trastornos de conciencia 6xp byn

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Trastornos de Trastornos de ConcienciaConcienciaAntero Peralta MestasAntero Peralta MestasNeurólogo AsistenteNeurólogo Asistente

H.N.C.A.S.E. H.N.C.A.S.E. -- EsSALUDEsSALUD

¿Qué es Conciencia?¿Qué es Conciencia?

Tarea históricamente elusivaTarea históricamente elusivaDefiniciones:Definiciones:

PlumPlum y y PosnerPosner (2007): Capacidad de darse cuenta de (2007): Capacidad de darse cuenta de si mismo y del entornosi mismo y del entorno


¿Qué es “Darse cuenta”¿Qué es “Darse cuenta”¿Cuánto “Darse cuenta” es necesario para un ¿Cuánto “Darse cuenta” es necesario para un Darse cuenta conciente?Darse cuenta conciente?L i i d d d l id d l i lL i i d d d l id d l i l¿La conciencia depende de la cantidad o el nivel ¿La conciencia depende de la cantidad o el nivel

de complejidad de proceso cognitivo? ode complejidad de proceso cognitivo? o¿Hay cualidades particulares de cognición que ¿Hay cualidades particulares de cognición que constituyen la esencia de la conciencia?constituyen la esencia de la conciencia?


Definiciones:Definiciones:HobsonHobson (1997): Habilidad del cerebro para formar (1997): Habilidad del cerebro para formar una representación unificada del mundo, nuestro una representación unificada del mundo, nuestro cuerpo y nosotros mismoscuerpo y nosotros mismosSearleSearle (1992), (1992), NagelNagel (1986), (1986), DamacioDamacio (1999):(1999):

Aspecto personal: único al punto de vista de conciencia Aspecto personal: único al punto de vista de conciencia personalpersonalConstantemente cambiante: sólo estable por corto tiempoConstantemente cambiante: sólo estable por corto tiempoContinuidad: unión de la conciencia del pasado con la c. Continuidad: unión de la conciencia del pasado con la c. presentepresenteSelectividad y finitud: capacidad de atender a un número Selectividad y finitud: capacidad de atender a un número de estímulos de cualquier momentode estímulos de cualquier momento

Complejidad de ProcesamientoComplejidad de Procesamiento

Varía desde las sensaciones básicas hasta la cognición Varía desde las sensaciones básicas hasta la cognición de si y del entorno en el contexto del tiempode si y del entorno en el contexto del tiempoVaría considerablemente desde los animales inferiores Varía considerablemente desde los animales inferiores hasta el humano, de lactantes a adultos, e incluso en hasta el humano, de lactantes a adultos, e incluso en diferentes momentos en un humano adulto totalmentediferentes momentos en un humano adulto totalmentediferentes momentos en un humano adulto totalmente diferentes momentos en un humano adulto totalmente concienteconciente¿Son los lactantes o los animales totalmente concientes?¿Son los lactantes o los animales totalmente concientes?

Aproximación JerárquicaAproximación Jerárquica

Niveles Jerárquicos de Conciencia y VigiliaNiveles Jerárquicos de Conciencia y Vigilia

Vigilia gruesaVigilia gruesa

Percepción elemental

Conciencia crudaConciencia cruda

Conciencia fenoménica Percepción elemental

Percepción multimodal integrada con sensación de si mismo en el tiempo

Conciencia fenoménica

Conciencia de acceso

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Aproximación JerárquicaAproximación Jerárquica

Damasio (1999):Damasio (1999):Conciencia de si y de objetos entorno son Conciencia de si y de objetos entorno son neurobiológicamente indivisibles e interrelacionadosneurobiológicamente indivisibles e interrelacionados

Conciencia CentralConciencia Central Conocimiento proporciona un sentido

Conciencia ExtendidaConciencia Extendida

del yo al individuo en el aquí y ahora.Es la forma más simple del sentido del yo dentro del entorno, sin sentido del pasado o futuro, y sin ningún requerimiento de lenguaje o memoria

Se refiere a una elaborada sensación de si y del mundo, dentro del contexto de la historia del individuo y su futuro

Componentes de la concienciaComponentes de la conciencia

Estado de conciencia normal Estado de conciencia normal Entendimiento (contenido): comprensión y comunicación Entendimiento (contenido): comprensión y comunicación con el medio que lo rodea. Suma de todas las funciones con el medio que lo rodea. Suma de todas las funciones mentalesmentalesVi ili ( i ió )Vi ili ( i ió )Vigilia (activación) Vigilia (activación)

Dependen respectivamente deDependen respectivamente deCorteza: frontal principalmenteCorteza: frontal principalmenteTronco: mesencéfalo y protuberancia (Sistema Activador Tronco: mesencéfalo y protuberancia (Sistema Activador Ascendente)Ascendente)

Mecanismos de retroalimentación positivos entre Mecanismos de retroalimentación positivos entre tronco y corteza determinan conciencia normaltronco y corteza determinan conciencia normal

Corteza cerebralCorteza cerebral

Masivo procesador en paraleloMasivo procesador en paraleloFracciona la experiencia sensorialFracciona la experiencia sensorialAmplia gama de abstracciones Amplia gama de abstracciones Se analizan independientemente Se analizan independientemente

I

III

II

y en paraleloy en paraleloIV

V

VI N. Reticular del Tálamo

Corteza

N. Estriado

Tallo y

Médula

Sólo un proceso Sólo un proceso a la veza la vez

Acción 2

Acción 1

Masivo procesador en paraleloMasivo procesador en paraleloFracciona la experiencia sensorialFracciona la experiencia sensorialAmplia gama de abstracciones Amplia gama de abstracciones Se analizan independientemente Se analizan independientemente

Proceso Sensorial

Estímulo

Acción 3

2

Ganglios Basales

PPROGRAMAROGRAMA

MMOTOROTOR

y en paraleloy en paraleloEl cerebro puede seguir sólo una El cerebro puede seguir sólo una línea de pensamiento a la vezlínea de pensamiento a la vez

Si hay queSi hay que hacer dos tareas a la hacer dos tareas a la vez son alternadas más que vez son alternadas más que simsimultáneasultáneas

ControlControl por N. Estriado de C. por N. Estriado de C. PrefrontalPrefrontal: visión unitaria del Yo: visión unitaria del Yo

Sistema Activador AscendenteSistema Activador Ascendente Estados de conciencia alteradaEstados de conciencia alterada

Reflejo de alteración de las Reflejo de alteración de las funciones superiores difuso o funciones superiores difuso o bilateral o insuficiencia del SAA bilateral o insuficiencia del SAA del tallo o ambosdel tallo o ambosSe valora aplicando estímulos Se valora aplicando estímulos dolorosas, táctiles, verbales, dolorosas, táctiles, verbales, visualesvisuales

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Dos componentes de la ConcienciaDos componentes de la Conciencia

Activación: Generado por la SAAActivación: Generado por la SAAContenido: Generado por la CortezaContenido: Generado por la Corteza

CC EE

Conciencia N

ormal

Conciencia N

ormal

Com

a, Sueño, Anestesia

Com

a, Sueño, Anestesia

Estado VegetativoEstado Vegetativo

E. de Mínim

a Conciencia

E. de Mínim

a Conciencia

Síndrome del C

autivoSíndrom

e del Cautivo

A C A C A C A C A C

Somnolencia, Obnubilación y EstuporSomnolencia, Obnubilación y Estupor

Usados para describir alteraciones de la despertabilidad Usados para describir alteraciones de la despertabilidad y vigiliay vigiliaNo definen niveles de concienciaNo definen niveles de concienciaDescriben simplemente el estado de vigilia en un Describen simplemente el estado de vigilia en un momentomomentoNo son definitivos respecto a la capacidad de vigilia No son definitivos respecto a la capacidad de vigilia concienteconcienteNo son intercambiables con los términos que definen No son intercambiables con los términos que definen concienciaconciencia

Alteraciones de la ConcienciaAlteraciones de la Conciencia

Coma

S. del Cautivo Estado Vegetativo Coma crónico Muerte cerebral

Injuria Cerebral Aguda

Estado de Mínima Conciencia

Estado Confusional

Independencia creciente

Estado VegetativoPermanente(>3 m. Trauma

>1 a. No trauma)

MuerteLaureys S., Owen A., and Schiff, N. Brain function in coma, vegetative state, and related disorders. Lancet Neurol 2004; 3: 537–46

ComaComa

Inconciente, No despertableInconciente, No despertable


Coma


Laureys S., Owen A., and Schiff, N. Brain function in coma, vegetative state, and related disorders. Lancet Neurol 2004; 3: 537–46

ComaComa

Estado de falta de respuesta y ausencia de Estado de falta de respuesta y ausencia de actividadactividadLesiones bilaterales que afecta al sistema Lesiones bilaterales que afecta al sistema activador reticular dan comaactivador reticular dan comaactivador reticular dan comaactivador reticular dan comaAlteración severa de las funciones superiores o Alteración severa de las funciones superiores o insuficiencia del SARA del tallo o ambosinsuficiencia del SARA del tallo o ambos

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Fisiopatología del ComaFisiopatología del Coma

Coma por lesiones Coma por lesiones supratentorialessupratentoriales

Afectación bihemisféricaPor lesión secundaria tegmento ponto-mesencefálico por herniación

Causas supratentoriales de comaCausas supratentoriales de coma

Debido a falta de glucosa, oxigeno o cofactores Debido a falta de glucosa, oxigeno o cofactores metabólicosmetabólicosDebido a disfunción de órgano periféricoDebido a disfunción de órgano periféricoD bid ó i i f iD bid ó i i f iDebido a tóxicos o infeccionesDebido a tóxicos o infecciones


Debido a falta de glucosa, oxigeno o cofactores Debido a falta de glucosa, oxigeno o cofactores metabólicosmetabólicos

HipoglicemiaHipoglicemiaIsquemiaIsquemiaIsquemiaIsquemiaHipoxiaHipoxiaHipercarbiaHipercarbiaDeficiencias de vitaminas, enf. genéticas o Deficiencias de vitaminas, enf. genéticas o neuroendocrinasneuroendocrinas


Debido a disfunción de órgano periféricoDebido a disfunción de órgano periféricoEncefalopatía hepáticaEncefalopatía hepáticaEncefalopatía urémica y diálisisEncefalopatía urémica y diálisis

D bid ó iD bid ó iDebido a tóxicosDebido a tóxicosExposición a metales pesadosExposición a metales pesadosExposición a solventes orgánicosExposición a solventes orgánicosEtanol: en cantidad y tiempo excesivos puede llegar Etanol: en cantidad y tiempo excesivos puede llegar a daño permanente en asociación a avitaminosis y a daño permanente en asociación a avitaminosis y malnutriciónmalnutrición

Causas supratentoriales por Causas supratentoriales por herniaciónherniación

Traumatismos craneoencefálicosTraumatismos craneoencefálicosHematomas extra e intracerebralesHematomas extra e intracerebralesNeoplasiasNeoplasiasAbscesos, empiemaAbscesos, empiemaInfarto cerebral extensoInfarto cerebral extenso


Tumor que destruye el

Coma por lesiones Coma por lesiones diencefálicadiencefálica

q yhipotálamo

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Daño de la porción paramediana del

Lesiones Lesiones infratentorialesinfratentoriales

mesecéfalo superior y diencéfalo caudal: S. de punta de Basilar


Lesión pontina alta y mesencefálica baja (Punta de Basilar)Hemorragia pontinaHemorragia pontina que comprime el tallo

Lesiones subtentorialesLesiones subtentoriales

Alteraciones Alteraciones vascularesvasculares

Oclusión de la arteria Oclusión de la arteria basilar con infarto basilar con infarto

Lesiones destructivas Lesiones destructivas no vasculares del tallono vasculares del tallo

Abscesos del talloAbscesos del talloGranulomasGranulomas

mesencefálico pontinomesencefálico pontinoHemorragia Hemorragia subtentorial subtentorial Angiomas del talloAngiomas del tallo

NeoplasiasNeoplasiasOtras causasOtras causas

Lesiones comprensivas Lesiones comprensivas no vasculares no vasculares Lesión desmielinizanteLesión desmielinizante

Mielinolisis pontina Mielinolisis pontina central central

Compresión del tallo cerebral Compresión del tallo cerebral

Comprensión directaComprensión directaHerniación transtentorial hacia arribaHerniación transtentorial hacia arribaHerniación hacia abajo dentro del foramen Herniación hacia abajo dentro del foramen magnun magnun

Lesiones que no causan comaLesiones que no causan coma

Mesencefálicas, pontinas y bulbaresIncluso extensasIncluso extensas si no toman la porción dorsolateral de protuberancia y paramediana de mesencéfalo

ESCALASESCALAS

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Escalas en usoEscalas en uso

AVPUAVPU

¿¿El paciente esta:El paciente esta:Alerta y orientado?Alerta y orientado?

ACDUACDU

¿El paciente está:¿El paciente está:Alerta y orientado?Alerta y orientado?

Respondiendo a la Respondiendo a la voz?voz?Respondiendo al Respondiendo al dolor?dolor?Sin respuesta?Sin respuesta?

Confuso?Confuso?Somnoliento?Somnoliento?Sin respuesta?Sin respuesta?

Escala de Coma de GlasgowEscala de Coma de Glasgow

A la ordenA la orden 66 RespondeResponde 55LocalizaLocaliza 55 LentaLenta 44RetiraRetira 44 ConfusaConfusa 33DecorticaciónDecorticación 33 IncomprensibleIncomprensible 22DescerebraciónDescerebración 22 NulaNula 11NulaNula 11 EspontaneaEspontanea 44LeveLeve >13>13 A la vozA la voz 33ModeradoModerado 99--1313 Al dolorAl dolor 22GraveGrave <9<9 NulaNula 11Calificación: Lesión Calificación: Lesión cerebralcerebral

Apert

Apert. O

cular. O

cular

Escala FOUREscala FOUR(Full (Full OutlineOutline of of UnresponsivenessUnresponsiveness))

Respuesta Ocular

4 = Párpados abiertos o se abren, dirige la mirada o parpadea a la orden

3 = Párpados abiertos pero no dirige la mirada

2 = Párpados cerrados pero se abren a la

Respuesta motora

4 = Signo de pulgar arriba, o puño3 = Localiza el dolor2 = Respuesta flexora al dolor1 = Respuesta de extensión al dolor0 = No respuesta al dolor o estado2 Párpados cerrados pero se abren a la

voz potente1 = Párpados cerrados, se abren al dolor0 = Ojos permanecen cerrados al dolor

0 No respuesta al dolor o estado mioclónico generalizado

Reflejos del Tallo Cerebral

4 = Reflejo corneal y pupilar presentes3 = Una pupila dilatada y fija2 = Reflejo corneal y pupilar ausentes1 = Reflejo corneal o pupilar ausentes0 = Reflejo pupilar, corneal y de tos

ausentes

Respiración

4 = No intubado, patrón respiratorio regular

3 = No intubado, patrón Cheyne-Stokes2 = No intubado, patrón irregular1 = Respiración mayor que frecuencia del

ventilador0 = Respira con el ventilador o ápnea

Abra los

ojos

Mire arriba, mire abajo, parpadee 2

veces

SEMIOLOGÍASEMIOLOGÍA

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Elementos semiológicosElementos semiológicos

Alteraciones Alteraciones CardiovascularesCardiovascularesPatrón respiratorioPatrón respiratorio

Cheyne Cheyne -- StokesStokesHi il ióHi il ió

Motilidad ocularMotilidad ocularReacción pupilarReacción pupilar

Isocoria reactivaIsocoria reactivaMidrasis arreactivaMidrasis arreactivaAAHiperventilación Hiperventilación

Neurógena CentralNeurógena CentralApnéusticaApnéusticaAtáxicaAtáxicaEn racimoEn racimo

AnisocoriaAnisocoriaMiosis puntiformeMiosis puntiforme

Función motoraFunción motoraRespuestas corticalesRespuestas corticalesDecorticaciónDecorticaciónDescerebraciónDescerebración

Alteraciones CardiovascularesAlteraciones Cardiovasculares

Efecto de KocherEfecto de Kocher--Cushing (Hipertensión Cushing (Hipertensión arterial, Bradicardia)arterial, Bradicardia)O d TO d T “ b l ” (T i d“ b l ” (T i d

No son específicas y son inconstantes

Ondas T Ondas T “cerebrales” (T negativa, grande, “cerebrales” (T negativa, grande, asimasimétricaétrica con QT largo)con QT largo)Taquicardia supraventricularTaquicardia supraventricularAleteo y fibrilación auricularAleteo y fibrilación auricularOtras: Ritmos de la unión, bloqueos, ondas Q Otras: Ritmos de la unión, bloqueos, ondas Q con depresión del STcon depresión del ST

Nu. Parabraquial

Ne. IX y X

Corteza

MesencéfaloProtuberancia

B lb

Hipotálamo

CortezaPrefrontal

Vías del Vías del Control Control

Respiratorio Respiratorio

y

o

o

o

Bulbo

Médula:Cervical

Torácica

Lumbar

Sacra

Neuronas Motorar Intercostales: T2-T12

Nu. Motor Frénico: C3-C5Nu. Motor Hipogloso

Grupo Ventral Respiratorio

Patrón RespiratorioPatrón Respiratorio

Lesión Telencéfalo (A)Apraxia de respiración forzadaÁpnea posthiperventilación

Lesión TegmentoProtuberancial inferior (D)

Resp. Apneústica

Resp. en racimosResp. de Cheyne-Stokes

Lesión Hipotalámica-Mesencefálica (B)

Hiperventilación NeurógenaCentral

Lesión base Protuberancia (C)Parálisis pseudo bulbar de control voluntario

Lesión de Bulbo (E)Respiración Atáxica

Resp. regular lenta“Boqueante”

Patrones de Respiración:Patrones de Respiración:CheyneCheyne -- StokesStokes

Respiración periódica con ciclos crecientes y decrecientesSe debe a:

Lesión supratentorialLesión supramesencefálicaComa metabólico

Patrones de Respiración:Patrones de Respiración:Hiperventilación Hiperventilación NeurógenaNeurógena CentralCentral

Respiración rápida, regular, duradera y amplia (F.R.: 40-60x’)No debe haber enfermedad pulmonarLesion mesencefálica-pontina o Encefalopatía Metabólica

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Patrones de Respiración:Patrones de Respiración:ApnéusticaApnéustica

Inspiraciones prolongadas de varios segundos hasta que llega la espiraciónLesiones pontinasmediales o caudales

Patrones de Respiración:Patrones de Respiración:AtáxicaAtáxica

Respiración irregular, anárquica, incoordinadaLesiones:

Unión Pontobulbar

Patrones de Respiración:Patrones de Respiración:ÁpneaÁpnea

Ausencia de esfuerzo ventilatorioLesión del Grupo ventilatorio ventral en el Bulbo ventrolateralbilateral

Motilidad ocularMotilidad ocularMovimientos oculares voluntariosMovimientos oculares voluntarios

Llamados sacádicosLlamados sacádicosDirigen la mirada hacia Dirigen la mirada hacia objetos según la voluntadobjetos según la voluntadCentro frontal de la Centro frontal de la

Su estimulación mueve Su estimulación mueve los ojos al lado opuesto los ojos al lado opuesto Lesiones supratentoriales Lesiones supratentoriales desvían los ojos hacia la desvían los ojos hacia la dd

mirada (8 Brodman)mirada (8 Brodman)Controla el MOE Controla el MOE contralateral, y por FLM contralateral, y por FLM el centro del RI del el centro del RI del mismo ladomismo lado

jjlesión, las infratentoriales lesión, las infratentoriales hacen lo contrariohacen lo contrario

Movimientos oculares voluntariosMovimientos oculares voluntariosMotilidad ocularMotilidad ocular

Movimientos oculares verticalesMovimientos oculares verticalesNo intervienen VI parNo intervienen VI parLos mecanismos de Los mecanismos de control están control están principalmente en el principalmente en el

Lesiones en la parte Lesiones en la parte ventral del tallo cerebral ventral del tallo cerebral afecta la mirada hacia afecta la mirada hacia abajoabajop pp p

mesencéfalo rostral en mesencéfalo rostral en los colículos superior e los colículos superior e inferiorinferior

Lesiones en el tronco Lesiones en el tronco dorsal afectan la mirada dorsal afectan la mirada hacia arriba (Parinaud) hacia arriba (Parinaud)

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Movimientos oculocefálicosMovimientos oculocefálicos

Examinan la integridad Examinan la integridad del tallo cerebraldel tallo cerebralConsisten en Consisten en movimientos de los ojos movimientos de los ojos

El control se hace con El control se hace con información del laberinto información del laberinto y núcleos vestibulares y y núcleos vestibulares y sensibilidad sensibilidad jj

en contra del en contra del movimiento de la cabezamovimiento de la cabeza

propioceptiva de los propioceptiva de los músculos del cuellomúsculos del cuello

Reflejos OculocefálicosReflejos Oculocefálicos

Reflejos OculocefálicosReflejos Oculocefálicos

Presentes Ausentes

Movimientos oculares Movimientos oculares patológicospatológicos

Movimiento oculares Movimiento oculares erráticoserráticos

Tallo integroTallo integroPueden ser conjugados o Pueden ser conjugados o desconjugadosdesconjugados

Anormalidades de la Anormalidades de la mirada lateralmirada lateral

Lesión hemisféricaLesión hemisféricaDeficitaria: mirada hacia el Deficitaria: mirada hacia el lado de la lesiónlado de la lesióndesconjugadosdesconjugados

NistagmoNistagmoDe convergencia: lesión De convergencia: lesión mesencefálicamesencefálica

Irritativa: mirada hacia lado Irritativa: mirada hacia lado sanosano

Lesión pontina: Lesión pontina: supranuclear luego de supranuclear luego de decusación de fibras decusación de fibras desviación contraria a la desviación contraria a la lesiónlesión

Movimientos ocularesMovimientos oculares““BobingBobing””

Movimientos ocularesMovimientos oculares“Ping “Ping PongPong” ” –– ““RovingRoving””

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Vía pupilar simpáticaVía pupilar simpática

La función simpática es La función simpática es producir midriasisproducir midriasisEs una vía de tres Es una vía de tres neuronasneuronas

El segundo relevo es en El segundo relevo es en el ganglio cervical mayorel ganglio cervical mayorLas fibras llegan al ojo Las fibras llegan al ojo alrededor de la carótidaalrededor de la carótida

Se inicia en el hipotálamoSe inicia en el hipotálamoHace el primer relevo en Hace el primer relevo en C8C8--D1D1

Se lesionan por múltiples Se lesionan por múltiples causas dado su largo causas dado su largo recorridorecorrido

Vía simpática pupilarVía simpática pupilar

HipotálamoV

III

T1Centro cilio espinal de Budge

Ganglio cervical superior

Vía pupilar parasimpáticaVía pupilar parasimpática

Su función es provocar Su función es provocar miosismiosisSe inicia en los núcleos Se inicia en los núcleos de Edingerde Edinger--WestphalWestphal

El Reflejo pupilar se El Reflejo pupilar se inicia en retina y hace inicia en retina y hace sinapsis en cerca al sinapsis en cerca al cuerpo geniculado lateralcuerpo geniculado lateralgg pp

La fibras viajan con el III La fibras viajan con el III parparHacen relevo en el Hacen relevo en el ganglio ciliarganglio ciliar

El centro de El centro de convergencia recibe convergencia recibe aferencias de los núcleos aferencias de los núcleos de los rectos internosde los rectos internos

Vía pupilar parasimpáticaVía pupilar parasimpática

Examen de pupilasExamen de pupilas

Lesiones Lesiones supratentoriales, poca supratentoriales, poca alteraciónalteración

S. Claude B. Horner: S. Claude B. Horner: Ptosis con miosisPtosis con miosis

Reflejo fotomotor Reflejo fotomotor presente difícil de verpresente difícil de verLesiones laterales del Lesiones laterales del bulbo bulbo Ptosis con miosisPtosis con miosis

Lesión mesencefálicaLesión mesencefálicaPupilas intermedias o Pupilas intermedias o grandes arreactivas Lesión grandes arreactivas Lesión protuberancialprotuberancialPupilas mióticas Pupilas mióticas bilateralesbilaterales

Síndrome de HornerSíndrome de Horner

Lesiones periféricasLesiones periféricasHerniaciónHerniaciónMidriasis inicialMidriasis inicialLuego parálisis Luego parálisis oculomotoraoculomotora

Pequeñas, reactivas: Efecto de drogas, encefalopatía, etc.

Pequeñas, reactivas: Diencéfalo

Grandes, “fijas”, hippus: Pretectal

En “Punta de alfiler”Protuberancia

Medias, “fijas”Mesencéfalo

Dilatada, fija (uncal)III par

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Respuesta motora corticalRespuesta motora cortical

Se produce en lesiones Se produce en lesiones bihemisféricasbihemisféricasSe considera respuesta Se considera respuesta adecuada al estímulo adecuada al estímulo

Consisten en Consisten en movimientos de movimientos de localización y defensa o localización y defensa o retirada del miembro retirada del miembro

dolorosodoloroso estimuladoestimulado

No hay correlación directa entre la vía motora y los sistemas de la conciencia

Respuesta motora corticalRespuesta motora cortical

Función Motora:Función Motora:Rigidez de DecorticaciónRigidez de Decorticación

Flexión de los brazos, Flexión de los brazos, manos y dedos con manos y dedos con adducción en la adducción en la extremidad superiorextremidad superior

Lesión:Lesión:Cápsula internaCápsula internaHemisferio cerebralHemisferio cerebral

Durante la primeras Durante la primeras Extensión, rotación Extensión, rotación interna con flexión interna con flexión plantar en el miembro plantar en el miembro inferiorinferior

pphoras después de una horas después de una injuria cerebral agudainjuria cerebral agudaSe obtiene con estímulo Se obtiene con estímulo dolorosodoloroso

Función Motora:Función Motora:Rigidez de DecorticaciónRigidez de Decorticación

Función Motora:Función Motora:Rigidez de DescerebraciónRigidez de Descerebración

Posición clásica:Posición clásica:OpistótonosOpistótonosM. Superiores con M. Superiores con extensión, adducción e extensión, adducción e hi ióhi ió

Se encuentra en 3 Se encuentra en 3 circunstancias:circunstancias:

Deterioro rostroDeterioro rostro--caudal: caudal: diencéfalodiencéfalo--mesencéfalomesencéfalo

hiperpronaciónhiperpronaciónExtensión hipertónica de Extensión hipertónica de M. Inferiores con pies M. Inferiores con pies extendidosextendidos

Lesiones de fosa posterior Lesiones de fosa posterior que dañan el mesencéfalo que dañan el mesencéfalo y la protuberancia rostraly la protuberancia rostralDesordenes metabólicos Desordenes metabólicos severosseveros

Función Motora:Función Motora:Rigidez de DescerebraciónRigidez de Descerebración

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Estado vegetativoEstado vegetativo

Vigil, InconscienteVigil, Inconsciente


Coma

Estado Vegetativo



Estado VegetativoPermanente(>3 m. Trauma

>1 a. No trauma)

Síndrome en busca de nombre 1Síndrome en busca de nombre 1

Jennet y Plum (1972) describieron el EV: síndrome con Jennet y Plum (1972) describieron el EV: síndrome con vigilia pero sin concienciavigilia pero sin concienciaDefinido para diagnóstico y pronóstico por MDefinido para diagnóstico y pronóstico por Multiulti--Society Task Force on PVS (1994) y American Society Task Force on PVS (1994) y American Academy of Neurology practice parameter (1995)Academy of Neurology practice parameter (1995)Distinguieron de Coma, MC, S. del cautivo y Mutismo Distinguieron de Coma, MC, S. del cautivo y Mutismo akinéticoakinéticoNo señalaron estados de vigilia parcialmente concienteNo señalaron estados de vigilia parcialmente conciente

CaracterísticasCaracterísticas

Estado sin signos de vigilia Estado sin signos de vigilia concienteconciente pero hay retorno pero hay retorno a la capacidad de despertar espontáneo o inducida por a la capacidad de despertar espontáneo o inducida por estímulo y ciclos aparentes de vigilia estímulo y ciclos aparentes de vigilia -- sueñosueñoHay preservación parcial o completa de funciones Hay preservación parcial o completa de funciones p p pp p phipotalámicas y del tallohipotalámicas y del talloCondición: Condición:

En progreso (Coma En progreso (Coma –– EV EV –– EMC EMC –– EC) o regresión EC) o regresión (Demencia (Demencia –– EV)EV)Prolongada o PermanenteProlongada o Permanente

Hallazgos clínicosHallazgos clínicos

Pueden moverse sin propósitoPueden moverse sin propósitoPuede sonreír, Puede sonreír, hacer muecas, rascarse, gruñir, gemir, hacer muecas, rascarse, gruñir, gemir, pero sin ninguna relación aparente con estímulos pero sin ninguna relación aparente con estímulos externos o internosexternos o internosN fij i bj i l ióN fij i bj i l ióNo fijan o siguen objetos: requiere alguna preservación No fijan o siguen objetos: requiere alguna preservación de la red visual corticode la red visual cortico--subcorticalsubcortical

A veces, fijación o seguimiento visual sostenido son signos A veces, fijación o seguimiento visual sostenido son signos tempranos de la transición a niveles bajos de vigilia concientetempranos de la transición a niveles bajos de vigilia concienteGiacino y Kalmar Giacino y Kalmar hallaron seguimiento visual en 20% de hallaron seguimiento visual en 20% de pacientes que cumplirían los criterios de EVpacientes que cumplirían los criterios de EV((Giacino JT, Kalmar K. The vegetative and minimally conscious states: a comparison of Giacino JT, Kalmar K. The vegetative and minimally conscious states: a comparison of clinical features and functional outcome. J Head Trauma Rehabil 1997; 12: 36clinical features and functional outcome. J Head Trauma Rehabil 1997; 12: 36--51.)51.)

Criterios diagnósticosCriterios diagnósticos

1.1. Sin evidencia de vigilia de si o del entornoSin evidencia de vigilia de si o del entorno2.2. Sin evidencia de comportamientos voluntarios, con Sin evidencia de comportamientos voluntarios, con

propósito, reproducibles o sostenidos en respuesta a propósito, reproducibles o sostenidos en respuesta a estímulos nocivos, tactiles, visuales o auditivosestímulos nocivos, tactiles, visuales o auditivosSi id i d ió ió d l l jSi id i d ió ió d l l j3.3. Sin evidencia de comprensión o expresión del lenguaje Sin evidencia de comprensión o expresión del lenguaje

4.4. Vigilia intermitente con ciclos de vigilia / sueñoVigilia intermitente con ciclos de vigilia / sueño5.5. Funciones hipotalámicas y del tallo autonómico Funciones hipotalámicas y del tallo autonómico

suficientes para permitir la supervivencia con cuidado suficientes para permitir la supervivencia con cuidado médico y de enfermeríamédico y de enfermería

6.6. Incontinencia vesical y rectalIncontinencia vesical y rectal7.7. Reflejos craneales y espinales preservados Reflejos craneales y espinales preservados

variablementevariablemente

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Permanente y PersistentePermanente y Persistente

Propuestos por Propuestos por Multisociety Task Force on PVS (1994)Multisociety Task Force on PVS (1994): : EV Permanente: probabilidad extremadamente baja de EV Permanente: probabilidad extremadamente baja de recuperar la concienciarecuperar la conciencia

12 meses en caso de TEC12 meses en caso de TEC3 meses en injuria cerebral no traumática3 meses en injuria cerebral no traumática

Término controversial por casos aislados de recuperaciónTérmino controversial por casos aislados de recuperación(Childs & Mercer, 1996)(Childs & Mercer, 1996)

EV Persistente: si dura más de 1 mesEV Persistente: si dura más de 1 mesMás controversial y confusor porque es usado de variadas Más controversial y confusor porque es usado de variadas formas, a diferentes intervalos post inicio o a veces implicando formas, a diferentes intervalos post inicio o a veces implicando permanenciapermanenciaDebiera ser evitado, indicando EV de x tiempoDebiera ser evitado, indicando EV de x tiempo (Aspen (Aspen Workgroup on Vegetative and Minimally Conscious States)Workgroup on Vegetative and Minimally Conscious States)

Alta del Estado VegetativoAlta del Estado Vegetativo

Dos criterios: Recuperación de la conciencia y capacidad Dos criterios: Recuperación de la conciencia y capacidad funcional según GOS (Jennett & Bond, 1975). funcional según GOS (Jennett & Bond, 1975). Datos: Datos:

434 adultos y 106 niños post TEC434 adultos y 106 niños post TECEn AdultosEn AdultosInconscientes por 1 mes: 33% recuperación conciencia a 3 meses, 52% Inconscientes por 1 mes: 33% recuperación conciencia a 3 meses, 52% al añoal añoInconscientes por 3 meses: 35% recuperaron conciencia al añoInconscientes por 3 meses: 35% recuperaron conciencia al añoEn niños: En niños: 62% recuperaron conciencia a 1 año post TEC62% recuperaron conciencia a 1 año post TEC11% recuperación conciencia a 3 meses, sólo 2% más entre los 6 y 12 11% recuperación conciencia a 3 meses, sólo 2% más entre los 6 y 12 mesesmeses

169 adultos y 45 niños No TEC: anoxia e infarto169 adultos y 45 niños No TEC: anoxia e infartoInconscientes por 1 mes: 11% recuperación conciencia a 3 meses, y Inconscientes por 1 mes: 11% recuperación conciencia a 3 meses, y hasta 15% a 6 meseshasta 15% a 6 meses

Estado de Mínima Estado de Mínima ConcienciaConciencia


Coma

Estado Vegetativo


Estado de Mínima Conciencia


Estado de Mínima ConcienciaEstado de Mínima Conciencia

Es ampliamente reconocido que muchos pacientes no Es ampliamente reconocido que muchos pacientes no cumplen los criterios para EV o comacumplen los criterios para EV o comaOcurre en la transición entre el coma o la vigiliaOcurre en la transición entre el coma o la vigiliaSíndrome en “busca de nombre”Síndrome en “busca de nombre”S d b sc d bS d b sc d b


CriteriosCriteriosObedece órdenes simplesObedece órdenes simplesRespuestas gestuales o verbales “si/no”, sin importar Respuestas gestuales o verbales “si/no”, sin importar la coherenciala coherenciala coherenciala coherenciaVebalización inteligibleVebalización inteligibleAcciones con propósito, incluyendo movimientos o Acciones con propósito, incluyendo movimientos o comportamientos afectivos que ocurren en relación a comportamientos afectivos que ocurren en relación a un estímulo ambiental relevante y no por actividad un estímulo ambiental relevante y no por actividad reflejarefleja

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Emergencia del EMCEmergencia del EMC

El límite clínico es de alguna manera arbitrario: proceso continuoEl límite clínico es de alguna manera arbitrario: proceso continuoNo hay una dimensión individual que separe niveles de No hay una dimensión individual que separe niveles de conciencia mínimos de superioresconciencia mínimos de superioresAspen Workgroup: Aspen Workgroup: Criterios de Emergencia (al menos 1)Criterios de Emergencia (al menos 1)

Comunicación funcional interactivaComunicación funcional interactiva: al menos, habilidad para : al menos, habilidad para Comunicación funcional interactivaComunicación funcional interactiva: al menos, habilidad para : al menos, habilidad para responder 6 de 6 preguntas responder 6 de 6 preguntas Si / NoSi / No en 2 ocasiones diferentes en 2 ocasiones diferentes referidas a la orientación personal o ambiental (por ej.: ¿Está referidas a la orientación personal o ambiental (por ej.: ¿Está Ud. sentado?) usando verbalización, escritura, señal o Ud. sentado?) usando verbalización, escritura, señal o aparatos de facilitación de la comunicaciónaparatos de facilitación de la comunicaciónUso funcional de objetosUso funcional de objetos: demostrando la habilidad para usar : demostrando la habilidad para usar apropiadamente 2 objetos diferentes en 2 evaluaciones apropiadamente 2 objetos diferentes en 2 evaluaciones consecutivas (por ej.: llevar el peine a la cabeza o escribir consecutivas (por ej.: llevar el peine a la cabeza o escribir sobre un papel)sobre un papel)

(Adaptados a compromiso motor o de lenguaje)(Adaptados a compromiso motor o de lenguaje)


Coma

Muerte cerebral


MuerteLaureys S., Owen A., and Schiff, N. Brain function in coma, vegetative state, and related disorders. Lancet Neurol 2004; 3: 537–46

Condición irreversible de ausencia completa de función Condición irreversible de ausencia completa de función cerebral, con ausencia de reflejos de tallo y respiración cerebral, con ausencia de reflejos de tallo y respiración espontáneaespontáneaAlguna preservación de reflejos de médula y ritmo Alguna preservación de reflejos de médula y ritmo

Muerte cerebralMuerte cerebral

g p jg p jcardiacocardiacoCriterios auxiliares: EEG, PET, hipotermia o Criterios auxiliares: EEG, PET, hipotermia o depresoresdepresores

Otras condicionesOtras condiciones

Mutismo akinéticoMutismo akinéticoDemenciaDemenciaSíndrome del CautivoSíndrome del CautivoMuerte CerebralMuerte Cerebral

Mutismo akinéticoMutismo akinético

Descrito originalmente por Descrito originalmente por Cairns (1941)Cairns (1941)Condición de vigilia con ausencia o escasez de lenguaje Condición de vigilia con ausencia o escasez de lenguaje y movimiento espontáneoy movimiento espontáneoHay alguna evidencia de comportamiento conciente, Hay alguna evidencia de comportamiento conciente, y g v d c d c p c c ,y g v d c d c p c c ,pero son inconstantes, incompletos e inefectivospero son inconstantes, incompletos e inefectivosAlterada la intención o conducción de hablar o moverseAlterada la intención o conducción de hablar o moversePuede ser incompleto y fluctuante, hay variantes Puede ser incompleto y fluctuante, hay variantes descritasdescritas


Involucra daño bilateral de Involucra daño bilateral de (Plum & Posner, 1980)(Plum & Posner, 1980)::Conexiones corticoConexiones cortico--reticulares o córticoreticulares o córtico--límbicas límbicas Áreas reticulares paramedianas del mesencéfalo y Áreas reticulares paramedianas del mesencéfalo y diencéfalo a las áreas frontales basales o medialesdiencéfalo a las áreas frontales basales o medialesd c s s s b s s d sd c s s s b s s d sDaño de las proyecciones dopaminergicas puede ser Daño de las proyecciones dopaminergicas puede ser la clave, mejora parcialmente con dopaminergicosla clave, mejora parcialmente con dopaminergicos

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Muchos pacientes pueden entrar en los criterios de Muchos pacientes pueden entrar en los criterios de EMCEMCLos que no, resaltan la posible discrepancia entre vigilia Los que no, resaltan la posible discrepancia entre vigilia conciente (conciencia) y la capacidad de moverse o conciente (conciencia) y la capacidad de moverse o pphablar (reactividad)hablar (reactividad)Puede haber un espectro de condiciones entre los que Puede haber un espectro de condiciones entre los que tienen déficit primaria de iniciación motora y aquellos tienen déficit primaria de iniciación motora y aquellos con déficit cognitivo y motorcon déficit cognitivo y motor

DemenciaDemencia

Deterioro persistente o progresivo de la función Deterioro persistente o progresivo de la función intelectual involucrando varias esferas cognitivasintelectual involucrando varias esferas cognitivasPacientes con compromiso crónico de Pacientes con compromiso crónico de conciencia puede ser considerado Dementeconciencia puede ser considerado Dementeconciencia puede ser considerado Demente, conciencia puede ser considerado Demente, pero no todos los pacientes con demencia tienen pero no todos los pacientes con demencia tienen compromiso de concienciacompromiso de conciencia

Síndrome del CautivoSíndrome del Cautivo

Pérdida de control motor voluntario con conciencia Pérdida de control motor voluntario con conciencia preservadapreservada

Vías corticoespinales y corticobulbares en la base del puenteVías corticoespinales y corticobulbares en la base del puenteCompromiso difuso de nervios periférico (S.G.B.) o unicón Compromiso difuso de nervios periférico (S.G.B.) o unicón neuromuscular (bloqueadores neuromusculares)neuromuscular (bloqueadores neuromusculares)neuromuscular (bloqueadores neuromusculares)neuromuscular (bloqueadores neuromusculares)

Considerar que muchos pacientes con EV o EMC tienen Considerar que muchos pacientes con EV o EMC tienen pérdida severa de la capacidad motora por lesión centralpérdida severa de la capacidad motora por lesión centralPuede ser difícil demostrar conciencia en pacientes que Puede ser difícil demostrar conciencia en pacientes que emergen de estos estados por el compromiso motoremergen de estos estados por el compromiso motorVigilar signos de vigilia conciente en pacientes con Vigilar signos de vigilia conciente en pacientes con limitación motora, puesto que puede aparecer y ser limitación motora, puesto que puede aparecer y ser enmascarada por el problema motorenmascarada por el problema motor

Estados de Conciencia AlteradaEstados de Conciencia Alterada

DespertarDespertar ConcienciaConciencia ComunicaciónComunicación

ComaComaNo abre ojos No abre ojos espontáneamente o espontáneamente o por estímulopor estímulo

Sin evidencia de Sin evidencia de percepción, habilidad percepción, habilidad de comunicación, o de comunicación, o actividad motora con actividad motora con propósitopropósito

Sin evidencia de Sin evidencia de respuesta Si/No, respuesta Si/No, verbalización o verbalización o gestosgestos

Abre ojos Abre ojos

Estado Estado VegetativoVegetativo

Abre ojos Abre ojos espontáneamenteespontáneamenteReaparecen ciclos Reaparecen ciclos vigiliavigilia--sueñosueñoD. lento, poco D. lento, poco sostenido o normalsostenido o normal

Sin evidencia de Sin evidencia de percepción, habilidad percepción, habilidad de comunicación, o de comunicación, o actividad motora con actividad motora con propósitopropósito

Sin evidencia de Sin evidencia de respuesta Si/No, respuesta Si/No, verbalización o verbalización o gestosgestos

Estado Estado Mínima Mínima

ConcienciaConciencia

Abre ojos Abre ojos espontáneamenteespontáneamenteCiclos vigiliaCiclos vigilia--sueñosueñoNivel de despertar Nivel de despertar varía de obnubilado a varía de obnubilado a normalnormal

Evidencia de percepEvidencia de percep--ción, comunicación, o ción, comunicación, o actividad motora actividad motora reproducible pero reproducible pero inconsistenteinconsistenteSeguimiento visual a Seguimiento visual a menudo intactomenudo intacto

Respuesta Si/No, Respuesta Si/No, verbalización o verbalización o gestos varían de gestos varían de Nada a Inestable / Nada a Inestable / InconsistenteInconsistente

Varios problemasVarios problemas

“Etiquetas” para un proceso aparentemente “Etiquetas” para un proceso aparentemente continuocontinuo

Nivel alto cognitivo con alteración de la vigilia concienteNivel alto cognitivo con alteración de la vigilia conciente

Se reconoce pueden ser límites arbitrariosSe reconoce pueden ser límites arbitrariosComaComa

Estado Confusional Estado Confusional


Estado VegetativoEstado Vegetativo

trastornos de conciencia 6xp byn

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