trast ansiosos

7/25/2019 trast ansiosos

1/15

Ansiedad y trastornos de ansiedad

Departamento de Psiquiatra y Salud Mental Sur. 1 Universidad de Chile


Introduccin: ansiedad normal y patolgica

Ansiedad normal

La ansiedad es una vivencia universal. La ansiedadnormal surge en respuesta a exigencias de la vidacotidiana como tener que rendir un examen, o ante unaoperacin quirrgica; frente a la amenaza de un

despido laboral, o por el riesgo de reprobar unsemestre acadmico, etc. En casos como los nombradosla ansiedad opera como seal para buscar laadaptacin, suele ser transitoria y la persona la percibecomo nerviosismo y desasosiego. En una situacinpeligrosa con riesgo inminente de dao, la ansiedadpuede alcanzar la intensidad del terror o del pnico, porejemplo en un accidente de trnsito, frente a un asalto oen medio de una catstrofe como un terremoto. Pasadoel perodo de exigencia o de peligro la persona vuelve asu condicin basal.

Ansiedad patolgica

Si la ansiedad se hace persistente, intensa, autnomacon respecto a los estmulos medio ambientales,desproporcionada a los eventos que la causan y generaconductas evitativas o retraimiento se la incluye entrelos trastornos mentales (13).

Tabla 1. Ansiedad normal y ansiedad patolgica

Normal Patolgica

Semejante al miedo Semejante al miedo

Se origina en estmulos

externos reconocibles

Se origina en un estmulo

interno desconocido

Cesa al terminar el estmuloque la origina

Es persistente e inadecuadaal estmulo o al momento en

que aparece

Clasificaciones clnicas de la ansiedadpatolgicaHay dos sistemas clasificatorios difundidos queordenan la ansiedad patolgica clasificndola encuadros clnicos.

La OMS ofrece la Clasificacin Internacional delas Enfermedades, CIE 10, y dedica el Captulo V a losTrastornos Mentales y del Comportamiento. En este

captulo la ansiedad clnica se ubica junto losestresantes y somatomorfos, (F40-F48, trastornosneurticos, secundarios a situaciones estresantes ysomatomorfos; la palabra neurtico en muchos sitiosse ha abandonado porque es imprecisa y tiene un origenpsicoanaltico con el que no todos estn de acuerdo; apesar de eso esta denominacin sigue estando en laclasificacin de la OMS).

Los trastornos de ansiedad son sindromes en que lossntomas de ansiedad, fsicos y mentales, son importantesy persistentes y causan una alteracin funcionalsignificativa en el sujeto, no siendo secundarios a ningnotro trastorno. Los sntomas son significativamenteparecidos entre los diferentes cuadros (al final, son todosmanifestacin de la angustia), pero varan en cuanto a lacircunstancia y a la historia de cada uno. Hay trastornosansiosos con sntomas continuos(trastorno por ansiedadgeneralizada) y otros con sntomas episdicos.

Los cuadros de ansiedad ante situaciones biendefinidas o ante objetos externos, que no representan unpeligro verdadero, son denominados trastornos de

ansiedad fbica (F40); en otros trastornos de ansiedad(F41) se incluyen el trastorno de pnico, el trastorno deansiedad generalizada y el trastorno mixto ansioso-depresivo. En F42 se describen los cuadros obsesivo-compulsivos que, como los cuadros de F41, estn menosrelacionados con situaciones especficas o con estmulosparticulares. Situaciones de estrs pueden causartrastornos adaptativos o postraumticos (F43).

En los trastornos disociativos (F44) y somatomor-fos (F45), la ansiedad es menos relevante y por lo mismomenos distinguible (4).

Por su parte la Asociacin Psiquitrica Americana,APA, ha creado el Manual Diagnstico y Estadstico de

los Trastornos Mentales, DSM. La versin ms recientede este manual, el DSM-IV-TR, se public en ingls en2000 y en espaol el 2002 y reconoce doce trastornos de

Tabla 2.Prevalencia de vida de trastornosansiosos en Chile (2002)

hombres(%)

mujeres(%)

total(%)

pnico 0,7 2,5 1,6

ansiedadgeneralizada

0,9 4,1 2,6

agorafobia 6,0 15,9 11,1


2/15



ansiedad. A los trastornos disociativos, somatomorfosy adaptativos les asigna captulos propios (5, 6).

La CIE 10 enfatiza la presencia de la agorafobia yel DSM-IV-TR enfatiza la presencia del pnico. De allsurgen algunas diferencias de nomenclatura. La clasifi-cacin OMS habla de agorafobia sin pnico y de agora-fobia con pnico. En cambio el DSM IV-TR habla depnico sin agorafobia y de pnico con agorafobia.

Esto se entiende porque el pnico y la agorafobia

pueden estar presentes en todos los trastornos deansiedad, as como el dolor y la fiebre pueden estar encualquier cuadro infeccioso. Hay algunas otrasdiferencias entre ambas clasificaciones pero msimportante que destacarlas mejor es sealar que ambastienden a homogenizarse, como que el DSM IV-TRincluye los cdigos de la CIE 10.

La Tabla 3 menciona los trastornos de ansiedadincluidas en una y otra clasificacin.

Semiologa de la ansiedad

En general una persona ansiosa se ve muscularmentetensa y sus movimientos se perciben como si

estuvieran restringidos. Comparemos a un grupo dejvenes en un pub disfrutando su descanso de fin desemana con un grupo de jvenes universitariosesperando su turno para pasar a rendir un examenimportante. Los primeros estiran sus piernas buscandola mejor posicin, apoyan relajadamente los brazos enel respaldo de la silla del camarada prximo, inclinan eltronco al hablar y lo hacen con soltura y a toda voz; larisa es frecuente y las bromas se suceden, alguno selevanta con presteza y se abre camino para ir al bao,por ejemplo. Los jvenes que esperan el examencarecen de esta soltura de movimientos, pueden estarcon los hombros levantados, interactan poco entre s,tienden a permanecer en silencio, la voz no tiene todaslas tonalidades sino tiende a hacerse aguda. Laexpresividad facial est tambin limitada.

El joven delpubest abierto a todos los estmulos, sipasa un amigo lo ve y lo llama. El joven ante el examenest concentrado en su conocimiento, en qu irn apreguntarle, en qu temas est fuerte o dbil; carece de ladisposicin para interesarse en los estmulos delambiente, s va al bao puede ser por la poliuria que laansiedad de la situacin le provoca. La piel est plida, elcabello ha perdido su docilidad.

Para fines prcticos conviene tratar la ansiedad

como sinnimo de la angustia y relacionarla con elmiedo. Si aceptamos el miedo como una emocin bsicapodemos describir la ansiedad con los atributos propiosde toda emocin: un componente neurovegetativo, uncomponente motor y un aspecto cognitivo.

Naturalmente no todos los sntomas se dan en unmismo sujeto sino ciertas constelaciones. Segn quconstelacin de sntomas y signos se encuentre, quintensidad alcancen, cunto persistan y qu relacintengan con los estmulos ambientales o internos podrdecidirse si se trata de ansiedad normal o patolgica y deser este el caso, el nombre que reciba el cuadro sersegn la constelacin sintomtica que predomine. En la

medida que la ansiedad aumenta de intensidad, estossignos se marcan an ms alcanzando su mximaexpresin en el pnico.

Quien sufre de ansiedad es capaz de reconocer que laexperimenta y denominarla adecuadamente si se lepregunta si siente angustia; puede tambin comprender elcarcter mental o psicolgico del fenmeno y relacionarlas molestias fsicas con la ansiedad. Pero a menudoocurre que la persona que se siente nerviosa no escapaz de asociar el malestar psicolgico y las manifesta-ciones corporales de la ansiedad, y desagregando ambosinterprete las molestias somticas como sntomassugerentes de enfermedad fsica o como una enfermedadcorporal configurada, y busque que se le diagnostique ytrate una enfermedad mdica del cerebro, del corazn,del sistema digestivo, etc. La consecuencia de esto es que

Tabla 3. Cuadros de ansiedad incluidos en la clasificaciones de la OMS y de la APA.

CIE 10 DSM-IV-TRF40. Trastornos de ansiedad fbica

Agorafobia: Trastorno de angustia sin agorafobiaSin trastorno de pnico Trastorno de angustia con agorafobiaCon trastorno de pnico Agorafobia sin historia de trastorno por angustia

Fobias sociales Fobia especficaFobias especficas Fobia social

Otros trastornos de ansiedad fbica Trastorno obsesivo compulsivoTrastorno de ansiedad fbica sin especificacin Trastorno por estrs postraumticoF41. Otros trastornos de ansiedad Trastorno por estrs agudo

Trastorno de pnico Trastorno de ansiedad generalizadaTrastorno de ansiedad generalizada Trastornos de ansiedad debidos aTrastorno mixto ansioso-depresivo enfermedad mdicaOtro trastorno mixto de ansiedad Trastornos de ansiedad inducido por sustanciasOtros trastornos de ansiedad especificados Trastorno de ansiedad no especificadoTrastorno de ansiedad sin especificacin

F42. Trastorno obsesivo-compulsivoCon predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivosCon predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos)Con mezcla de pensamientos y actos obsesivosOtros trastornos obsesivo-compulsivosTrastorno obsesivo-compulsivo sin especificacin

F43. Reacciones a estrs grave y trastornos de adaptacinReaccin a estrs agudoTrastorno de estrs postraumticoReaccin mixta de ansiedad y depresin


3/15



muchos, sino la mayora de los pacientes con ansiedadintensa consultan al mdico general o a especialistascomo gastroenterlogos, cardilogos, neurlogos, etc.y solicitan que se les practique exmenes delaboratorio, radiolgicos, electrocardiogramas oelectroencefalogramas para que se establezca conprecisin qu tienen.

Si el mdico no conoce bien las manifestaciones delos cuadros ansiosos, el cuadro mental puede permane-cer sin diagnstico y sin tratamiento, o se diagnosticamal y recibe tratamiento equivocado, parcial oinsuficiente.

Este captulo tratar de los trastornos de ansiedadgeneralizada, pnico, fobias especficas, social yagorafobia. Los trastornos adaptativos, as como lostrastornos por estrs agudo y postraumtico sernvistos en captulo aparte.

Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)

El TAG es un trastorno de ansiedad continuo (noepisdico) que puede iniciarse generalmente en laadolescencia y podra persistir toda la vida, con etapasde mayor o menor intensidad sintomtica.

La caracterstica esencial del TAG es la experienciade ansiedad y preocupaciones excesivas y recurrentesacerca de una serie casi infinita de acontecimientos enla vida de un sujeto, (acontecimientos que nonecesariamente se materializan), como enfermedades oaccidentes propios o de familiares y otras

preocupaciones mltiples y presentimientos. Estoconstituye la expectacin ansiosa(siento como si mefuera a pasar algo, pero no s qu es). El estado de

preocupacin persistente es experimen-tado como algo difcil de controlar, y noest limitado ni predomina en ningunasituacin particular (como en el caso delas fobias, o en la preocupacin portener una crisis de pnico). Estaspreocupaciones se asocian a otrossntomas psquicos y fsicos, como

sensacin de inquietud o impaciencia(nerviosismo), una fcil fatigabilidad,problemas en la concentracin(sensacin de tener la mente enblanco), irritabilidad variable, tensinmuscular (lo que lleva con frecuencia adolor de cabeza) y alteraciones delsueo. Adems hay quejas porsudoracin, mareos, palpitaciones. Elpaciente con un TAG se muestrainquieto, tenso, tal vez se apreciensignos fsicos como palidez ysudoracin. Es posible que llore, pero el

llanto refleja temor y no tristeza, lo quehace una diferencia con la depresin.

Los sntomas somticos de untrastorno por ansiedad generalizada sonel resultado de la hiperactividad delsistema simptico y al aumento de latensin muscular. El meteorismo sedebe a la ingestin de aire; en lostrastornos ansiosos existe una dificultadpara inspirar, y no para espirar, como en

el asma; la hiperventilacin agrega adems sensacin demareo, lo que contribuye al malestar del cuadro. Elmareo es ms bien una sensacin de inestabilidad (y no

crisis rotatorias). Algunos pacientes refieren visinborrosa aunque su agudeza visual sea normal. La cefaleatoma la forma de constriccin o presin, en generalbilateral y frontal u occipital. El dolor lumbar, en loshombros o en las piernas es parte de las molestiasfrecuentes.

Los pacientes muchas veces llegan a consultarprecisamente por estos sntomas fsicos, por lo que hayque descartar cualquier patologa orgnica y enseguidaexplorar los sntomas ms psquicos.

En el TAG se produce un insomnio de conciliacin,en donde los pacientes suelen quedarse pensando en laspreocupaciones (reales o fantaseadas) que tienen. A

veces el sueo tambin es intermitente.No es raro que refieran pesadillas; a veces aparecencrisis de despertar angustiantes, que si se exacerbanpuede entonces calificarse como crisis de pnico. En esecaso el diagnstico cambia. Es raro el despertar precozcon incapacidad para volver a conciliar el sueo. Esto esms propio de la depresin, por lo que, si existe, debeninvestigarse sntomas depresivos (y hacer el diagnstico).Aunque los otros sntomas de la Tabla 4 no soncaractersticas importantes del sindrome, pueden sertambin los sntomas inicialmente referidos por lospacientes con trastornos de ansiedad.

Informacin relevante.Los tres componentes de la ansiedad o angustia

La ansiedad o angustia es similar al miedo y tiene tres componentes:neurovegetativo, motor y cognitivo.

El componente neurovegetativo se expresa por un conjunto de manifestacionesfsicas como palpitaciones, taquicardia, dolor torcico, opresin al pecho,sensacin de nudo en la garganta; molestias respiratorias comohiperventilacin, sensacin de asfixia o falta de aire, disnea; molestias

digestivas como alteracin del trnsito intestinal, dolor de estmago, diarrea,vmitos o sensacin nauseosa; sntomas genitourinarios como poliuria oamenorrea. Los sntomas pueden ser tambin cefalea o ms difusos comomareos, sensacin de inestabilidad en la marcha, sensacin de debilidadcorporal, anorexia, parestesias, rubor o palidez de la piel. La ansiedad puedeperturbar y dar lugar al llanto con poco estmulo.

En la esfera motora puede haber tensin muscular, incapacidad paramantenerse relajado en el mismo sitio, temblor de las manos y en la cara unextenso conjunto de sutiles movimientos como aumento del parpadeo o latidode los prpados, cambio en la tensin de los labios etc., que le dan a la carauna expresin particular que nos permite reconocer el miedo y la ansiedad.Todos hemos tenido o visto situaciones de relativa tensin y, ms comnmenteen los hombres, ese movimiento repetitivo y rpido, como tembloroso, de lasrodillas que se separan y juntan o suben y bajan. A veces ese movimiento yotros operan como reductores de la angustia.

En el plano cognitivo la persona con ansiedad est primeramente orientada asus preocupaciones, vicisitudes y temores internos y pierde fluidez pararelacionarse con el entorno, le cuesta interactuar adecuadamente con otros,organizar y ejecutar sus actividades con xito, recoger datos y estmulos delentorno y almacenarlos adecuadamente, etc. De ah que los pacientes sequejen de que piensan mucho, que no pueden concentrarse en nada, queolvidan, que est fallando su memoria, que no estn como antes. La sensacinde desasosiego o inquietud puede expresarse como deseos de huir lejos, de noquerer que nadie les hable, de querer estar a solas, de volver a su ambientehabitual si se encuentran fuera de l.


4/15



Tabla 4. Sntomas del trastorno de ansiedadgeneralizada

1. Psicolgicos expectacin ansiosa preocupacin excesiva fatigabilidad irritabilidad Inquietud o impaciencia (nerviosismo)

Falta de concentracin o mente en blanco2. Somticos Sistema neuromuscular

o Tembloro Parestesiaso Tinnituso Mareoo Cefaleao Dolores musculares

Gastrointestinaleso Sequedad de bocao Dificultad para tragaro Molestias epigstricaso Meteorismoo Aumento de las deposiciones o

deposiciones blandas Respiratorios

o Opresin torcicao Dificultad para la inspiracino Hiperventilacin

Cardiovasculareso Palpitacioneso Molestias precordialeso Percepcin del latido cardaco

Genitourinarioso Miccin frecuente o urgenteo Disfuncin erctilo Molestias menstrualeso Amenorrea

3. Trastornos del sueo

Insomnio4. Otros sntomas

Depresin Obsesiones Despersonalizacin

Es importante investigar la hiperventilacin, que esuna respiracin rpida y profunda que ocasiona undescenso de la concentracin de dixido de carbono enla sangre, lo que provoca una sintomatologa tpica ydesagradable (aunque es mucho ms tpico deltrastorno de pnico) que el paciente interpreta como unagravamiento de su condicin. Los sntomas somticosinexplicables de un paciente es posible que seanconsecuencia de la hiperventilacin.

Algunos pacientes con trastorno por ansiedadgeneralizada experimentan ocasionalmente ataques deangustia (o pnico), esto es episodios sbitos deansiedad extrema. Sin embargo, los ataques de pnicoson tambin ms tpicos del trastorno de pnico.

La duracin de los sntomas se ha definido porconsenso. El trastorno por ansiedad generalizada sediagnostica slo cuando los sntomas han estado pre-sentes durante varios meses (en el DSM-IV seespecifica que seis meses).

Tabla 5. Criterios diagnsticos del trastorno deansiedad generalizada (CIE-10, OMS)

El afectado debe tener sntomas de ansiedad la mayor parte delos das durante al menos varias semanas seguidas*. Entre ellosdeben estar presentes rasgos de:

a) Aprensin (preocupaciones acerca de calamidadesvenideras, sentirse "al lmite", dificultades de

concentracin, etc.).b) Tensin muscular (agitacin e inquietud psicomotrices,

cefaleas de tensin, temblores, incapacidad de relajarse).c) Hiperactividad vegetativa (mareos, sudoracin, taquicardia

o taquipnea, molestias epigstricas, vrtigo, sequedad deboca, etc.).

En los nios suelen ser llamativas la necesidad constante deseguridad y las quejas somticas recurrentes.La presencia transitoria (durante pocos das seguidos) de otrossntomas, en particular de depresin, no descarta un diagnsticoprincipal de trastorno de ansiedad generalizada, pero no debensatisfacerse las pautas de episodio depresivo (F32.-), trastornode ansiedad fbica (F40.-), trastorno de pnico (F41.0) otrastorno obsesivo-compulsivo (F42.-).

*: el DSM-IV exige que sean ms de 6 meses.

Ejemplo1Una mujer de 36 aos consulta por dolor de cabeza. Sealadolor a la nuca que se prolonga a la parte posterior del cuello ya los hombros. Suspira con frecuencia como si ello le sirvierapara eliminar una sensacin de ahogo casi permanente. Sueletener dificultades para concentrarse en sus actividades diariasde duea de casa porque piensa en desgracias que pudieranocurrir a sus hijos en la escuela o a su marido en el trabajo.Cualquier carta o impreso que reciba la atemoriza porque lehacen pensar que anuncian problemas. Aunque desempea susroles de madre y esposa abnegadamente, con frecuencia dudade si es una buena madre y esposa. Tambin le preocupaexcesivamente la salud de su propia madre y se afligeintensamente por el temor a perderla a pesar de que la seoragoza de buena salud. Reconoce que estos sentimientos ypreocupaciones son infundados pero no puede dejar de sentir lapreocupacin. El dolor de cabeza y sntomas como mareos yacfenos la han llevado a consultar temerosa de tener algo alcerebro o al odo. Cuando se le pregunta si se siente tensaseala que casi siempre y que con frecuencia se sobresalta conestmulos mnimos. Lleva varios aos con estos sntomas yquisiera saber que tiene en definitiva. No teme a lasenfermedades y aunque evita el contacto social prefiriendomantenerse en casa, cumple con concurrir a reunionesfamiliares o del colegio de sus hijos sin inconvenientes. Disfrutasu hogar y a su familia, le gusta jardinear y escuchar msica.

Prevalencia

En Chile Vicente et al (7) han informado una prevalencia

de vida de 2,6% (4,1% en la mujer y 0,9 % en elhombre), y de seis meses de 1,2% (2,0% en la mujer y0,4% en el hombre). Es decir, es un cuadro con una claradiferenciacin sexual, con una proporcin mujer/hombrede 4/1.

Diagnstico diferencial

El trastorno por ansiedad generalizada tiene quediferenciarse de otros cuadros en los que la ansiedadpuede ser un sntoma importante, as como deenfermedades fsicas que producen sntomas similares. El trastorno depresivopuede distinguirse del trastornode ansiedad por el mayor peso de los sntomasdepresivos en relacin con los ansiosos, y por elmomento de aparicin, en que la ansiedad precede a la

Sntomas claves


5/15



depresin en los trastornos por ansiedad generalizada.Es importante en estos casos la entrevista a un familiar.

Sin embargo, hay que destacar que el TAG esfrecuentemente comrbido con la depresin, y alremitir la depresin, suele permanecer el TAG. El TAGcomrbido con depresin, por otra parte, es mucho msincapacitante que cuando se presenta puro. Esquizofrenia.La ansiedad es un sntoma corriente

en la esquizofrenia. Por lo general se descubrepreguntando por la causa de la ansiedad, que en elpaciente con esquizofrenia va a ser atribuida a unacondicin delirante (percepcin delirante de dao). En la demenciapresenil o senil la ansiedad puede serun sntoma precoz del que hay que estar alerta. En todopaciente mayor que consulte por ansiedad hay quehacer pruebas de memoria. La abstinencia de drogas o alcohol o el abuso decafena pueden provocar ansiedad. La abstinencia dealcohol provoca diversos grados de ansiedad, enespecial por la maana. Hay cuadros somticos que cursan con ansiedad. Son

ejemplos la tirotoxicosis, que produce irritabilidad,inquietud, temblor y taquicardia; el feocromocitomayla hipoglicemia, que puede dar un cuadro muy similara una crisis de angustia. Un cuadro netamente somtico puede cursar con unaimportante ansiedad si el paciente est temeroso de laevolucin, sobre todo si tiene familiares que hayanmuerto por esa misma causa. Hay que tener en cuenta que los sntomas ansiososson muy variables y comprometen una gran cantidadde sistemas orgnicos. No es raro que el mdicoexplore en forma poco razonable cada uno de lossistemas comprometidos, lo que suele aumentar la

ansiedad del paciente porque cree que no se logradescubrir la causa de sus sntomas (puede ser elgatillante de un cuadro hipocondraco). En estos casoslo ms valioso es una evaluacin psiquitrica detalladaantes de emprender una batera de exmenesinnecesarios.

Etiologa

Factores predisponentes1. La contribucin exacta de los factores genticos esdifcil de precisar. La mayor parte de los trastornos deansiedad afectan a familias. Entrevistas diagnsticasestructuradas realizadas en familiares de pacientes con

TAG confirman que alrededor del 20% padeca de lamisma afeccin. Las proporciones aproximadasrespectivas de trastorno por pnico, fobia especfica yfobia social son 50, 31 y 7%. Los pocos estudios degemelos disponibles sealan una predisposicingentica menos importante y probablemente diferente ala del pnico. En un estudio con gemelos, el cambio delcriterio de duracin de 1 a 6 meses redujo an ms laimportancia de los factores genticos en el TAG, perola tasa de concordancia de ansiedad clnica es alrededorde 4 veces ms elevada en gemelos monocigotos queen dicigotos. La ausencia de ataques de pnico enpacientes con TAG elimina las diferencias de las tasas

de concordancia entre gemelos monocigotos (17%) ydicigotos (20%).

2. Es probable que el tipo de creencias de peligro oinseguridad que estn en la base del trastorno se hayanoriginado en los tipos de vinculacin familiar en lainfancia, pero no se ha logrado demostrar alguna causaespecfica. La ansiedad es frecuente en la infancia, perola gran mayora de los nios ansiosos no llegan a seradultos ansiosos, y entre los pacientes adultos ansiososno todos han tenido sndromes ansiosos en la infancia.

3. Las personalidades de tipo evitativo (temerosos delcontacto y la evaluacin social) y obsesivo (rgidos,autoexigentes) son con frecuencia un elementopredisponerte para los cuadros ansiosos.4. La eficacia de las benzodiazepinas en el TAG indujo aalgunos autores a postular la participacin de posiblesalteraciones del sistema de receptores benzodiazepnicoscerebrales en la gnesis de la ansiedad. Los antagonistasde la BZ como el flumazenil y los agonistas inversoscomo la beta-carbalinas son ansigenos en animales yhumanos. La eficacia de las azopironas, una nueva clasede ansiolticos no relacionada con las BZ, indica que elsistema serotoninrgico cumple un papel importante en el

TAG. La buspirona, azopirona disponible en la actualidad,acta a nivel del sistema 5-hidroxitriptamina (5-HT) comoagonista de 5-HT1A. Es necesario continuar investigandolos sistemas serotoninrgicos, noradrenrgico, de cido L-glutmico y de colecistoquinina en pacientes con TAG.Algunas evidencias comprometen a otros sistemasneurotransmisores en la biologa del pnico, del TOC y dela ansiedad relacionada con estrs postraumtico.

Factores precipitantesEs frecuente que un TAG sea consecuencia de un trastornoadaptativo o de un estrs agudo de variados orgenes(enfermedades graves, crisis en relaciones personales,conflictos laborales).

Factores de mantencinLos trastornos por ansiedad generalizada suelen hacersecrnicos por la persistencia de los acontecimientosestresantes que los han provocado. En la mantencin de laansiedad hay tres procesos cognitivos: atencin selectivaalos signos ambientales que se perciben como peligrosos,sobrevaloracin de los riesgosy utilizacin de estrategias(innecesarias) de autoproteccin (como la evitacin).Aunque as la ansiedad se controla en forma inmediata, alargo plazo estos procesos contribuyen a la cronificacinde la ansiedad. Por ejemplo, un sujeto puede examinar alas personas que le rodean buscando seas de rechazo,

percibir alguna expresin que le sugiere el rechazo yfinalmente alejarse por completo de la situacin, antes dehaber hecho nada.

Tratamiento del TAG

Es lgico utilizar los ansiolticos como tratamiento deprimera lnea. Aunque son altamente eficaces en el cortoplazo, no es claro que lo sean en el largo plazo. Por logeneral los pacientes recaen cuando se interrumpe lamedicacin. Por otro lado, se ha observado que eltratamiento psicolgico tiene mejores resultados(disminuye las recadas) y es tan rpido como lamedicacin. Por eso, los MG deberan conocer los

principios bsicos de este tratamiento.


6/15



Tratamiento inicial

Dado que la ansiedad es un componente esencial en la

depresin, debe hacerse todo el esfuerzo por descartaren primer lugar este diagnstico.Cuando el tiempo de evolucin del TAG es

pequeo (por ejemplo, menos de 6 meses), suele bastarcomo tratamiento un apoyo que se traduce por escucharlas quejas del paciente y explorar y resolver las dudasque tenga. Por ejemplo, explicarle el origen yconsecuencias de los sntomas somticos que tenga.

Si los sntomas son muy intensos, debe indicarseuna benzodiazepina por un tiempo limitado, tal vez nomayor a tres meses.

Tratamiento a largo plazo

La causa principal de cronificacin es la incertidumbreacerca de lo que pueda ocurrir. La planificacin deltratamiento puede ser por s misma una manera dereducir la incertidumbre y mejorar el pronstico.

Tratamiento de la hiperventilacinUn factor importante de mantencin de los sntomas esla hiperventilacin. Una manera prctica de controlarlaes respirar dentro de una bolsa por un rato. Hay queofrecerle una explicacin muy clara al paciente paraque lo haga. Por ejemplo, se puede realizar unexperimento conductual, pidindole al paciente quehiperventile mientras est en la consulta misma. Estotiene dos objetivos: demostrarle que no le va a pasar

nada cuando se sienta mareado, y probar que lahiperventilacin es causa de variados sntomas.

Manejo de la ansiedadAnalizando los episodios recientes de preocupacin, sepuede demostrar cmo el paciente las aumenta en uncrculo vicioso. (Cuando se not preocupado yansioso, pens que algo malo poda ocurrirle Qu eslo peor que le podra ocurrir? Qu hizo entonces?Con eso que hizo, se le pas la preocupacin o laaument? Qu hubiera pasado si no hubiera hechonada?). Tpicamente las tentativas de control mentalode evitacin de situaciones que hace el paciente (porejemplo, al tratar de no pensaren determinadas cosas,

o al evitarver las noticias para no exponerse a hechos

negativos) slo logran empeorar las cosas. Con esto elsujeto se priva de practicar estrategias alternativas,como por ejemplo analizar qu pasara si no hicieranada.

La preocupacin por algunos sntomas (metapreocu-pacin) es una causa esencial de la cronificacin deltrastorno. Por ejemplo, el temor a que los sntomas seanseales de un trastorno grave, o prdida de control, o quelos dems puedan detectar estos sntomas, lo que trae unasensacin de ridculo. Las bases de estas tcnicas decontrol de la ansiedad consisten en el cuestionamiento delas bases lgicas que estn detrs de las preocupaciones,sobre todo de las metapreocupaciones. Se puedecuestionar la evidencia que apoya la preocupacin,cuestionar las evaluaciones de incontrolabilidad o detrayectoria catastrfica, cuestionar la idea de que lapreocupacin es daina (Porqu podra hacerle dao lapreocupacin?). En suma, se trata de normalizar elfenmeno de la preocupacin.

Naturalmente, la ansiedad tambin puede manejarsecon medicamentos, haciendo la salvedad que no parecentiles en el largo plazo.

Benzodiazepinas: Las BZP estn indicadas a cortoplazo o como primera eleccin en el alivio de laansiedad. No deben usarse en la depresin, ni en lostrastornos de personalidad. El diazepam es la BZPestndar de larga accin. Ha mostrado ser eficaz en la

ansiedad, aunque no todos los estudios muestran unefecto importante. Si se opta por una BZP, tal vez lamejor eleccin sea esta.

Tricclicos:Pueden ser tiles en la ansiedad persistente eincapacitante que no forma parte de una reaccin deestrs o de adaptacin. Necesitan varias semanas paramostrar su efecto, pero este puede ser muy potente. Unensayo a doble ciego controlado con placebo con 230pacientes en 8 semanas, mostr que la imipramina eratan efectiva como el diazepam o la trazodona en laansiedad generalizada aunque los antidepresivos tenanms efectos secundarios como la acatisia.

Factores cognitivos en la mantencin delTAG

Los tres principales factores de tipo cognitivo quemantienen el TAG son:

Atencin selectivaa los signos ambientales o aspectosde la situacin que se consideran seales de peligroinminente (aunque no lo sean).

Evaluacin inadecuadade la informacin recogida, quesobredimensiona los potenciales peligros y subestima lascapacidades del sujeto para enfrentarlo.

Conducta de autoproteccin, evitando la situacintanto desde un punto de vista cognitivo (no tengo quepensar en eso), emocional (voy a pensar en otra cosaque me haga sentir bien) y conductual (alejarse).

Estas estrategias funcionan y por eso el sujeto las sigueutilizando. Sin embargo, en el largo plazo slo ayudan amantener la situacin sin cambios.

Informacin adicional.Preocupaciones ymetapreocupaciones en la mantencin de la ansiedad

La ansiedad generalizada suele mantenerse a travs decircuitos retroalimentados, que se inician por lo general conalgn evento crtico precipitante, como por ejemplo, pensaren el hijo que se fue solo a la escuela en la maana (unevento que ocurre a diario y que no tiene porqu significaralgn problema). El hecho de preocuparse intensamente(con todos los sntomas concomitantes) a su vez esevaluado por el paciente en forma negativa, por ejemplo,pensando: me voy a volver loco de preocupacin, mehace mal preocuparme, no puedo dejar de preocuparme.Es esta segunda preocupacin (la preocupacin por lapreocupacin) la que resulta ser a la larga patolgica. Demanera tcnica se le llama metapreocupacin. La meta-preocupacin aumenta la ansiedad porque interpreta lossntomas (que son normales) como prdida de control, ocomo efecto daino de preocuparse. El paciente en estasituacin no es capaz de darse cuenta que la simplepreocupacin inicial es una respuesta aceptable y normal.


7/15



Trazodona: Se ha dicho que la trazodona tiene igualpotencia que el clorodiazepxido y el diazepam. Unensayo clnico, doble ciego controlado con placebo con230 pacientes durante 8 semanas, demostr que latrazodona era tan efectiva como el diazepam o laimipramina en la ansiedad generalizada, aunque losantidepresivos tenan ms efectos secundarios.Betabloquadores: Se usan ocasionalmente. El

propranolol, oxprenolol, etc., a dosis de 20-60 mg /dapuede ser til en los sntomas somticos de la ansiedadcomo taquicardia, sudoracin, temblor. Sin embargo,hay estudios que lo muestran menos eficaz que eldiazepam. Otro estudio demostr que el propranololretard era ms efectivo que un placebo. La mejorrespuesta parece producirse con la dosis suficiente parareducir el pulso en reposo en 7 latidos por minuto, y enpacientes con sntomas autonmicos. Los betabloquea-dores parecen ser no-adictivos pero podran aparecersntomas fsicos de abstinencia en el tratamiento alargo plazo.

Trastorno de angustia o de pnico

El trastorno de angustia o de pnico es un cuadro quese caracteriza por la presencia de crisis de angustia (opnico) repetidas o recurrentes, o bien, an cuando sehaya sufrido slo uno de estos ataques, existe unacentuado temor a tenerlo de nuevo, o hay unapreocupacin constante a perder el control, sufrir uninfarto del miocardio o a volverse loco. La CIE-10 lollama tambin ansiedad paroxstica episdica. Lascrisis no se limitan a ninguna situacin en particular yson por lo tanto imprevisibles (si las crisis aparecenante situaciones especficas, entonces se trata de unafobia).

Una crisis de angustia o ataque de pnico es laaparicin sbita de miedo intenso, pavoroso y aterradoracompaado de la sensacin de muerte inminente, quealcanza su mxima intensidad en los primerosminutos. Se acompaade la sensacin de sofocamientoo falta de aliento, palpitaciones, opresin o malestartorcico, sensacin de atragantamiento; nuseas omolestias abdominales; inestabilidad, mareo odesmayo; sensacin de irrealidad (desrealizacin) o deestar separado de uno mismo (despersonalizacin);miedo a perder el control o volverse loco; miedo amorir; sensacin de entumecimiento u hormigueo(parestesias); escalofros.

A medida que pasa el tiempo, las crisis que eranespontneas pueden volverse cada vez mssituacionales. Es frecuente que se complique con unaagorafobia.

Prevalencia

En Chile el trastorno de pnico tiene una prevalenciade un 1,6%, siendo muchsimo ms frecuente enmujeres (2,5%) que en hombres (0,7%).


Las crisis de angustia pueden ocurrir en muchas

condiciones, adems del trastorno de pnico. Hay quedescartar un TAG, una fobia especfica, un sindrome de

abstinencia al alcohol. Como en otros cuadros deansiedad, tambin hay que descartar condiciones mdicascorrientes, como la hipoglicemia o la tirotoxicosis. Lascrisis son frecuentes en la depresin, por lo que hay quebuscar sus sntomas.

Etiologa

Hay variadas hiptesis. Es probable que las crisis sean elresultado de un control deficiente de respuestas

autonmicas, pero es la evaluacin cognitiva catastrficala que perpeta el fenmeno.

Pronstico

Muchos pacientes se recuperan en el curso de unas pocassemanas. Los casos ms graves pueden demorar variosmeses. Un paciente que no se recupera antes de seismeses debe ser evaluado por psiquiatra.

Tratamiento

El principal objetivo del tratamiento inicial de una crisisde pnico es evitar que se convierta en un trastorno de

pnico. Los pacientes suelen consultar por primera vezen un servicio de urgencia. En ese lugar, una vezdescartada una patologa orgnica, la primera medida es

Gatillanteexterno / interno

Amenazapercibida

Ansiedad

Sntomascognitivos ysomticos

Interpretacinerrnea

Atencin selectivaConductas de evitacin y

aseguramiento.

Crculo del pnico. Quienes presentan crisis recurrentes depnico tienen una tendencia persistente a interpretar de modocatastrfico ciertos fenmenos corporales normales, tales comosensaciones normales de ansiedad, hipoglicemia, hipotensinpostural, efectos de la cafena o del alcohol, fatiga o emocionesintensas, los que adoptan el significado de inminente desastresomtico o mental (como ataque al corazn, hemorragiacerebral, prdida del control o de la razn). Cuando el sujeto hadesarrollado la tendencia a interpretar catastrficamente estassensaciones corporales, tres procesos contribuyen a mantenere intensificar el trastorno: Atencin selectiva a eventos corporales. Conductas de aseguramiento durante la situacin (sentarse,

apoyarse, respirar profundamente, tomar agua, tratar derelajarse).

Conductas de evitacin (evitar lugares, ejercicio, estar solo,automedicarse).


8/15



asegurarle al paciente que lo que siente no tieneninguna gravedad, y por muy desagradable que sea, deeso no se va a morir ni volver loco (que son los

temores habituales de los pacientes). Una mala medidaes decirle que no tiene nada, porque el paciente stiene algo (una crisis de angustia), y con eso puedeimpedirse la solucin del trastorno dado que el pacienteinsistir en que tiene alguna patologa grave que no seha estudiado bien (es frecuente la complicacin deltrastorno de pnico con la hipocondra). Si los sntomasson muy intensos, la siguiente medida es utilizar unabenzodiazepina. Lo habitual es el lorazepam inyectable(2 mg) o bien sublingual (igual). Para el tratamiento amediano plazo, lo habitual es el uso de alprazolam arazn de 0,5 mg tres veces al da. Para el largo plazo,se utilizan los antidepresivos. Generalmente se usa laimipramina, pero debe tenerse la precaucin de iniciarcon dosis pequeas (incluso 12,5 mg/d), porque esactivante y por s misma provocar sntomas que elpaciente interpreta como angustia.

Agorafobia

La CIE-10 la considera junto a las dems fobias. Laagorafobia tiene la caracterstica de aparecer ante unamultitud de estmulos (y no ante uno en especial).Originalmente se denominaba as a la fobia a lugaresabiertos (el gora o plaza pblica griega), peroactualmente se considera agorafobia a un conjunto defobias ms o menos relacionadas entre s, que consisten

en la aparicin de ansiedad o comportamientos deevitacin en lugares o situaciones donde escapar puederesultar difcil o embarazoso (multitudes ensupermercados, grandes tiendas, el Metro o los buses,el ascensor), o se evita concurrir a lugares donde seaimposible encontrar ayuda en el caso en que aparezcauna crisis de angustia o sntomas de angustia (engeneral cualquier sitio ms o menos lejos del hogar).

Repitamos que el pnico puede ser normal opatolgico y que la agorafobia y el pnico pueden estarpresentes en cualquier trastorno de ansiedad

La agorafobia puede acompaarse o no de crisis deangustia (pnico), de modo que en el diagnstico se

especificar esta condicin.

Ejemplos clnicos de crisis de angustia con y sin

agorafobia

Ejemplo 2Un hombre joven concurre al psiquiatra derivado desde elservicio de urgencia donde consult llevado por su esposa. Notiene antecedentes mrbidos. Le cuesta referir su historia pues

l considera que no es el lugar donde debera estar sino con elcardilogo y entrega los documentos que registran datos de laatencin brindada en la urgencia, una hoja de derivacin y unregistro ECG que habla de taquicardia sinusal. Refiere que demodo inesperado se sinti mal, empez a tener palpitaciones,dolor torcico, ahogo y la sensacin que morira de un instante aotro, temblaba y le costaba tenerse en pie. Senta que sisobreviva se volvera loco. Su brazo izquierdo le hormigueaba.Los que estaban con l tambin se alarmaron, buscandoapresuradamente asistencia mdica. Por el camino fueroncesando los sntomas hasta casi desaparecer, pero permaneciexhausto, plido y abatido. En la urgencia mdica le hicieronexmenes bsicos de la sangre y ECG. Resultaron negativos yle explicaron que haba sido un ataque de pnico y lodevolvieron a su casa con la indicacin de consultar unpsiquiatra. l no se convence que no tenga nada al corazn einsiste en que debe ser tratado por el cardilogo. Se mantiene

con un constante temor a que se le repita el ataque y vigila suslatidos cardacos.

Ejemplo 3Una mujer joven y soltera que trabaja como secretaria estandoen su oficina sufre un ataque de pnico. Consulta a psiquiatra einicia tratamiento. Luego de un perodo de licencia intentaretornar a su trabajo pero ya en el metro la angustia le impidecontinuar el viaje; teme que le sobrevenga un ataque y retorna asu casa. Al da siguiente teme salir de su domicilio y avisa a sutrabajo que no se encuentra en situacin de asistir. Temerosade quedarse sola en casa porque podra tener un ataque y nadieque le preste ayuda, solicita a su madre que le haga compaa.La situacin contina sin cambios notorios los das siguientes ysolicita de nuevo una licencia para no verse enfrentada a laobligacin de salir a la calle ni viajar en bus o Metro. Un

domingo sus padres, con el fin de estimularla, la invitan a ir decompras a un mall. Sabiendo que en compaa de ellos sesiente ms segura, con alguna reticencia acepta la invitacinpero ya en el centro comercial se siente atemorizada por lapresencia de tantas personas y solicita que vuelvan a casa.Cada vez se le hace ms difcil salir a la calle y visitar o estar enlugares concurridos. Restringe sus actividades a las que puedahacer cerca de su casa desde donde pueda volver rpidamentesi se siente angustiada. Slo visita al mdico, que se ubica enotro sector de la ciudad, si va acompaada.

Ejemplo 4. Ansiedad normal en el mbito clnicoDesde el servicio de medicina solicitan que se preste asistenciapsiquitrica a un hombre de unos 25 aos ingresado paratratarlo de una colitis ulcerosa. Se le ofreci instilaciones de unmedicamento por va rectal y l lo ha rechazado terminante-mente. Su condicin mdica es severa. Su tratante refiere que

se ha hecho lo posible por convencerlo, se le han dado algunosprivilegios como cambiarlo a una sala ms cmoda y calientitapero no acepta el procedimiento. En la entrevista psiquitrica sele pregunta si tiene miedo de algo. l responde luego dealgunos titubeos que no puede aceptar que le introduzcan uninstrumento por el ano porque podra dar origen a homosexua-lidad. Se le pregunta por sus experiencias sexuales, suorientacin sexual, experiencias de abuso y responde que esheterosexual, que tiene bien definida esta preferencia y que noha tenido experiencias traumticas de esta clase. Se le explicaque si ello es as no debe temer a ningn cambio pues laorientacin sexual se establece definitivamente en la pubertad yl la tiene bien definida. Que el procedimiento que le hanpropuesto puede ser incmodo, algo vergonzoso, etc., pero ensu caso ni en ningn otro como el suyo va a dar lugar ahomosexualidad. Dice que se le saca un gran peso de encima y

que se someter al tratamiento.

Plan de tratamiento para una crisis deangustia

Explicar al paciente con claridad:

la ausencia de letalidad de los sntomas que percibe. el crculo del pnico: cmo la interpretacin errnea de

la gravedad de los sntomas provoca un aumento delos sntomas.

las consecuencias de las conductas de evitacin yaseguramiento.

Evaluar el uso de medicacin:

si los sntomas son muy intensos. si hay sntomas depresivos.

Contactar con salud mental para terapia cognitiva


9/15



Tratamiento de la agorafobia

Como en cualquier trastorno de ansiedad, la primeramedida es siempre descartar la existencia de unsndrome depresivo.

El principal factor de mantenimiento de laagorafobia es la evitacinde los sitios donde la personase siente en peligro. Por lo tanto, el tratamiento de base

consiste en exponer al paciente en forma progresiva ala situacin problemtica. Para hacerlo, primero sedebe tomar el cuidado de explicar cuidadosamente lasrazones del procedimiento, y el paciente tiene quecomprenderlo perfectamente, porque evidentemente laprimera reaccin es un aumento de la angustia. Porejemplo, se puede hacer una lista muy cuidadosa de lassituaciones que le provocan ansiedad, darles un valornominal (de 1 a 10, o algo as), y comenzar por aquellaque el paciente sienta que puede controlar mejor, o quepercibe como menos amenazadora (por ejemplo,caminar hasta la esquina de la casa). El elementofundamental para el xito del tratamiento es que el

paciente perciba la ansiedad y no que la evite. Paraeso, hay que interrumpir sus estrategias tpicas deaseguramiento (p.e. salir acompaado, llevar al perro,llevar un diazepam en el bolsillo). Una vez dentro de lasituacin amenazadora, el paciente tiene quepermanecer en ella hasta que la angustia cese. Si elpaciente se devuelve a la casa, o se toma unmedicamento antes de que cese la angustia, el ejerciciono tiene ningn valor. La angustia tiene que cesar pors misma.

Normalmente cuando los pacientes superan laprimera etapa (p.e. llegan hasta la esquina de la casa,sufren la angustia, comprueban que no les pasa nada, ysienten cmo desaparecen los sntomas) experimentanun alivio significativo a sus temores. Esta experienciapositiva permite pasar a otras etapas con mayorprobabilidad de xito, hasta llegar a las etapas difciles(marcadas con 10).

Los pacientes que presentan crisis de angustiaespontnea (pnico) durante la exposicin suelen tenerun peor resultado. Para estos casos est indicada lamedicacin, de preferencia con antidepresivos. Hayque considerar que los antidepresivos son lentos en suaccin, demorando hasta dos o tres semanas en hacerefecto. Entonces se puede intentar nuevamente laexposicin. Si con estas medidas no mejora, debesolicitarse ayuda especializada.

Para el tratamiento farmacolgico puede optarseentre los ISRS, como fluoxetina, paroxetina ycitalopram, y los tricclicos como la imipramina.Pueden ser necesarias dosis elevadas si las crisis sonmuy sintomticas.

La imipramina ha sido estudiada ampliamente.Hasta un 70% de los pacientes pueden responder, un30% abandonan el tratamiento debido a los efectossecundarios y un 20% puede empeorar con un aumentoen el nmero de los ataques de pnico

La clomipramina a dosis de hasta 300 mg/da hademostrado ser eficaz con una mejora durante muchassemanas. Dosis de 75 mg/da pueden ser eficaces. Los

efectos adversos de los tricclicos son tratados con

detalle en el captulo sobre tratamiento farmacolgico dela depresin.

Una vez controladas las crisis espontneas, y, depersistir la agorafobia, hay que realizar la exposicingraduada sistemtica hasta que el paciente quede libre desus temores.

Fobia especfica

Un sujeto fbico se pone nervioso en forma inapropiada

o evita ciertos objetos o situaciones especficos. Sussntomas son similares a los de cualquier otro trastornode ansiedad. Los estmulos que la originan son mltiples:animales, insectos, tormentas, precipicios, agua, sangre-inyecciones-dao (estos estmulos tendran msrelevancia en la poblacin mdica y la respuesta fbicasuele caracterizarse por una intensa respuesta vasovagal),transporte pblico, tneles, puentes, ascensores, aviones,lugares cerrados. La exposicin al estmulo provoca unainmediata respuesta de ansiedad que podra llegar a tenerlas caractersticas de una crisis de angustia (pnico).Algunas de estas situaciones se consideran parte de laagorafobia cuando se vinculan a los pensamientos de

inseguridad tpicos de la agorafobia. La persona que lasufre tiene conciencia de que se trata de una situacinirracional, y que el temor es excesivo. Aunque lamayora de las personas con una fobia no tengan un granproblema en su vida cotidiana, a veces los sntomas sonmuy importantes y llegan a ser realmente incapacitantes.Sin embargo, en la cultura en que estamos inmersos nohan penetrado con fuerza conceptos como la ubicuidad yuniversalidad de la ansiedad ni que suele expresarse enforma de cuadros clnicos diagnosticables y meritorios detratamiento, por lo que las personas evitan pedir ayuda.

Ejemplo 4Un hombre casado y estando su esposa embarazada acuerdacon ella y con el obstetra participar en el parto. No tieneantecedentes psiquitricos. El da correspondiente se pone traje

Afrontar la agorafobia

Slo afrontando la situacin problemtica sin susestrategias de evitacin y percibiendo la ansiedad, elpaciente podr mejorarse.En cambio, la evitacin o el uso de estrategiascompensadoras (como las BZP) por lo general cronifican elproblema.

Los pasos a seguir son: Explicar la lgica del procedimiento. Realizar una lista de las situaciones problemticas. Valorar la ansiedad de cada una de las situaciones,

ordenndolas de menor a mayor. Elegir la menos problemtica para empezar. Interrumpir las estrategias de aseguramiento tpicas

(incluye el estar sin medicacin ansioltica). Indicar la realizacin de la accin fbica permane-

ciendo en el lugar hasta que desaparezca la angustia. Evaluar el resultado.

Si el paciente no logr permanecer en la situacin fbicahasta su desaparicin, hay que analizar con cuidado lostemores que pueda tener, y repetirlo hasta tener xito.Puede utilizarse momentneamente otra situacin como

alternativa, pero finalmente se debe volver a la situacinoriginal.


10/15



de pabelln quirrgico y entra a la sala de parto a recibir a suhijo. Se ubica en el lugar que se le asigna. De pronto se sientemal y se desmaya. Hay que ofrecerle ayuda para evitarconsecuencias y conducirlo a otra sala donde se reponga. Enlas maternidades en que se permite la participacin del padrelos profesionales han aprendido que no es una situacininfrecuente e indagan si el progenitor sufre este tipo de fobia(sangre-inyecciones-dao) y estn alerta por si ocurre larespuesta fbica en un padre participante.

Ejemplo 5Una mujer de 30 aos vive en un departamento en un cuartopiso. Debe subir la escalera para llegar hasta su casa. Si porcasualidad descubre que en alguna de las paredes de la cajade la escalera hay una araa no puede continuar el trayecto,le viene un miedo incontrolable y se paraliza. Ella sabe que esabsurdo, que la araa no puede hacerle dao, pero tiene quellamar a otra persona para que se deshaga del arcnido y porningn motivo se atreve a hacerlo por s misma. A pesar devarias experiencias similares no logra superar la situacin.

Prevalencia

Con algunas controversias se ha estimado como el ms

frecuente de los trastornos de ansiedad con unaprevalencia prxima al 10% en la poblacin general,aunque son raros los sujetos que consultan por estacausa.


El principal diagnstico diferencial es la depresin,como ocurre con todos los trastornos de ansiedad.Suelen asociarse varias fobias especficas (p.e., fobia alas araas y a los lugares cerrados). Tambin se asocianal trastorno de angustia, al trastorno de ansiedadgeneralizada y a la fobia social. En todos estos casos sedebe hacer el diagnstico de mayor importancia por laincapacidad, y el que haya aparecido previamente.

Etiologa

Las fobias son muy frecuentes en la infancia y mejoranespontneamente, aunque no es claro el motivo que lasprovoca y las hace desaparecer (son frecuentes en nioslas fobias a animales y heridas). Algunas puedenpersistir hasta la vida adulta. Al comienzo de la edadadulta son ms frecuentes las situacionales (incluyendola agorafobia). Los motivos por los que se adquiere lafobia son principalmente por aprendizaje condicionado(una situacin angustiosa asociada al estmulo que era

neutro), por modelado (ver a otra personaexperimentando miedo ante el estmulo), y porinformacin o instruccin (saber que algo podra hacerdao). Entre el 10% y el 25% de los casos no se puedeidentificar el evento con el que comienzan.

Pronstico

Las fobias de la infancia tienen un buen pronstico ydesaparecen espontneamente (fobia al colegio, a losanimales). Las fobias en el adulto tienen una evolucinvariable. Hay fobias de carcter no asociativo (sincondicionamiento) que son ms difciles de erradicar.Muchas desaparecen espontneamente con el tiempo,

pero podran invalidar de manera importante a unapersona.

Tratamiento

Las fobias especficas adquieren significado clnico yrequieren ser tratadas cuando interfieren con la vidacotidiana del paciente o lo limitan en actividadesimportantes. Por ejemplo si una persona tuviera fobia avolar y eso la limitara en una ocupacin que incluyadesplazarse en aviones, debera tratarse.

El tratamiento de las fobias es relativamentesencillo, aunque suele demandar algn tiempo. Parte poracoger al paciente informndole que se trata de uncuadro clnico, y no de una maa o de unacaracterstica personal. Si el estmulo debe enfrentarseuna o slo pocas veces, por ejemplo una persona queviajar en avin por vacaciones o a un congreso, puedeprescribrsele un ansioltico, una benzodiazepina (BZ)como diazepan o clonazepan o alprazolan antes de iniciarel viaje y a la mitad del vuelo si este ser de muchashoras.

El tratamiento en el resto de los casos es muy similaral de la agorafobia. Su elemento central es la exposicin

al estmulo y la interrupcin de los mecanismos deaseguramiento o de evitacin. Para eso, tal como en laagorafobia, el paciente tiene que tener una explicacinlgica comprensible del motivo por el que tiene queproceder as. Por ejemplo, partir examinando cul es elreal nivel de peligro que enfrenta con el estmulo (p.e. lasaraas, o pasar por un puente, o visitar al dentista),examinando la evidencia y dando respuestas racionales:la araa no puede hacerme nada si paso cerca de ella;las araas no saltan; la mayora de las araas soninofensivas. La exposicin al estmulo puede hacersecon imaginera (imaginando durante la consulta lasituacin temida), o bien planificando cuidadosamenteuna situacin real de exposicin en forma gradual (p.e.acercndose cada da un poco ms al estmulo). Laexposicin real es ms efectiva que la imaginera, pero aveces slo puede hacerse con imaginera (p.e. cuando elpaciente se niega a enfrentar el estmulo, cuando lasituacin no es frecuente, o cuando es riesgosa). Laexposicin gradual dentro de una jerarqua de situacionesde temor es esencial para el xito del tratamiento, perodebe hacerse exposiciones frecuentes, ojal diarias. Elmodelado a veces es una alternativa (el mdico opsiclogo realiza la exposicin al estmulo para que elpaciente observe que no pasa nada). Cuando estasprcticas no funcionan, debe requerirse ayudaespecializada. Normalmente los MG derivan estos

pacientes al equipo de salud mental porque el tratamientodemanda algn tiempo.

Ejemplo 6Una mujer era incapaz de tomar el ascensor y lo evitabasubiendo por la escalera hasta el duodcimo piso donde tena laoficina el psiquiatra que la trataba. Se le explic que era unafobia especfica. El psiquiatra le propuso tratrsela.

En uno de los controles la esper en el primer piso y subial ascensor con ella. Se sinti angustiada y en el tercer pisoabandonaron el ascensor. La mujer sigui por la escalera. En laprxima sesin la mujer acompaada por el psiquiatra hizo todoel trayecto sin sentir angustia. Entonces el psiquiatra la instig asubir sola hasta el tercer piso donde l subira al ascensor. As

se hizo y la mujer que haba adquirido una discreta angustia enel trayecto sola, se tranquiliz cuando se sinti acompaada porel psiquiatra y juntos llegaron al duodcimo piso. Despus


11/15



acordaron como meta que la mujer llegara sola hasta el sextopiso donde se incorporara el psiquiatra. La mujer se sentacmoda cuando el psiquiatra subi al ascensor en el sextopiso. Despus se program que la mujer llegara hasta el pisodoce sola y lo consigui sin problemas y sintindose cmodaen todo el trayecto. El psiquiatra la esperaba a la salida delascensor en el piso 12. Despus subi sola hasta el pisoduodcimo y cont al psiquiatra que la esperaba en laconsulta que no haba sentido angustia ni deseos de escapardel ascensor en ningn momento. Despus sigui subiendo y

bajando sola por el ascensor sin temor.Este procedimiento se inscribe en los tratamientos

conductuales de la ansiedad; en algunos textos aparece comoterapia de exposicin.

Fobia social (o trastorno de ansiedad social)

La fobia social es el temor marcado y persistente a serenjuiciado negativamente por otras personas ensituaciones sociales (exponer ante un auditorio, comeren pblico, asistir a una fiesta, conversar con alguiendel sexo opuesto).

La exposicin a la situacin temida provoca

ansiedad en forma invariable, con sntomas similares atodos los trastornos de ansiedad. Suele manifestarsecomo temor a ruborizarse, a que se le note quetiemblan las manos, sensacin nauseosa o necesidadimperiosa de miccin. Puede desembocar en una crisisde angustia. Generalmente se desarrolla una ansiedadanticipatoria y conductas de evitacin ante laposibilidad de afrontar una de estas situaciones. Laconducta de evitacin no tiene porqu ser absoluta. Sepuede manifestar slo como aislamiento dentro de unasituacin social, o simplemente como permanecer ensilencio. Sin embargo, la conducta de evitacin puedeser muy significativa y llegar en algunos casos a un

completo aislamiento social.Como en el resto de las fobias, la persona reconoceque se trata de una situacin no razonable, y que eltemor que experimenta es excesivo, provocndole unainterferencia significativa con las actividades de la vidacotidiana. Algunas fobias son hacia situaciones muypuntuales, como hablar en pblico, o tener algn tipode encuentro con personas del sexo opuesto. Pero hayfobias difusas que abarcan casi cualquier situacinsocial fuera del crculo familiar o de los amigos msdirectos. Las personas con esta fobia suelen tener unabaja autoestima. No es raro que haya algn grado deabuso de alcohol como una manera de evitar la

ansiedad en la situacin fbica.Prevalencia

Se estima una prevalencia de alrededor de 2,5%, demanera ms o menos similar en ambos sexos. Pero,siendo menos frecuente que la fobia especfica, estetipo de paciente consulta ms.


Se debe diferenciar del trastorno por ansiedadgeneralizada. En este las preocupaciones son variadas yno estn circunscritas a situaciones de enjuiciamiento

social. Tambin hay que distinguir si la fobia social seacompaa o es parte de un sndrome depresivo.

Un diagnstico diferencial importante es con eltrastorno de personalidad de tipo evitativo. En este, lafalta de confianza y timidez se inician sin que existansituaciones sociales conflictivas previas, y es dedesarrollo ms insidioso.

Etiologa

La causa no es bien conocida. Suele iniciarse durante laadolescencia al enfrentar situaciones de aceptacinsocial. Es probable que existan entonces situacionestraumticas (en diverso grado) que generen ansiedadsocial. De ah en adelante, se generan temores por laposibilidad de mostrar sntomas ante situacionessimilares, en un fenmeno parecido al de la ansiedadgeneralizada (se tiene temor de demostrar temor).Tambin se ha postulado la ausencia de modelosapropiados (padres u otras figuras), y una deficiencia dereforzamiento social en las conductas interpersonalesautoafirmativas. Los familiares de primer grado tienenun riesgo unas 10 veces mayor que el resto de la

poblacin.Pronstico

La fobia social tiende a ser un trastorno crnico queabarca toda la vida de un sujeto. Comparada con eltrastorno de angustia (pnico), es menos probable queremita. Tiene una alta comorbilidad, y en estos casos supronstico es peor.

Tratamiento

Los ansiolticos y los ISRS han demostrado eficacia en eltratamiento. La fenelcina (un inhibidor de MAO) se ha

demostrado altamente eficaz. El problema con lamayora de los tratamientos farmacolgicos, es la altatasa de recadas cuando se discontinan. Por eso espreferible la terapia cognitivo-conductual, que s hademostrado altas tasas de mejora (comparables a las deltratamiento farmacolgico) y con mucho menores tasasde recadas. Incluso, hay estudios que han demostradoque el tratamiento combinado es menos eficaz, lo que seexplica porque el uso de medicacin disminuye laansiedad ante las situaciones fbicas, y la ansiedad esrelevante para el tratamiento (recurdese que el pacientetiene que sentir ansiedad en la situacin que debeafrontar de modo teraputico).

La terapia usualmente parte de la base de que lapersona evala constantemente lo que piensan los otros(van a rerse, van a pensar que soy un tonto) y evalasimultneamente sus sensaciones y sntomas (me sientomal, estoy temblando y se va a notar, me puse colorado,se van a dar cuenta que tengo miedo). La ansiedadsocial vendra del deseo de generar una impresinfavorable en los dems, adems de creencias acerca delos riesgos:

Comportarse de modo inaceptable e inapropiado Como resultado, sufrir consecuencias desastrosas.

La terapia busca disminuir estas ideas desadaptativasy generar estrategias alternativas. Esta terapia esrelativamente compleja y de recurso de especialistas.


12/15



Ejemplo 7Un hombre de 50 aos, profesional empleado en una oficinade gobierno, soltero y sin hijos vive con su madre anciana yenferma. Es heterosexual, le gustan las mujeres pero solointent algunos noviazgos en su juventud. No tiene amigos ysu actividad social se limita a la familia. Es aficionado a lalectura y a la televisin que consumen su tiempo libre. En sutrabajo est bien conceptuado y se siente a gusto. Es de tratocordial aunque de discurso verbal algo parco. Le interesan laspersonas pero tiene dificultad para interactuar socialmente conellas; se siente cohibido sobre todo en grupos y ms si se tratade desconocidos. Por lo mismo no asiste a reuniones socialesy evita relaciones nuevas. Sufre cuando tiene que reportar losresultados de su trabajo a grupos o jefes. Se angustia variosdas antes y el dormir se le perturba. En el momento de darsus informes suda, tartamudea y quisiera salir arrancando dela reunin. Pero sabe que es parte de su trabajo y lo enfrentay lo saca adelante aceptablemente bien. S evita almorzar enel casino. No puede comer frente a otros. l lleva su colacin yla consume en su oficina. A veces al pasar frente al casino vea sus compaeros conversando y tomando un caf y legustara poder actuar como ellos, pero slo imaginarse quetendra que hablar y aceptar preguntas y dar opiniones loangustian y ni siquiera lo intenta. Lo que ms le gustara esdar sus reportes sin padecer tantas molestias, sentirse seguro,no escrutado, etc. Ha perdido oportunidades por su falta de

soltura. Maneja informacin importante y de inters, le hanofrecido dar clases, debera ser la voz de su oficina ante otrasinstituciones pero cede el derecho a otros no tan calificados.

En el curso de su vida ha consultado a variospsiquiatras y se le ofrecieron varios tratamientos incluyendolos cognitivo conductuales que no acept. Termin usandoAlprazolam 0,5 mg : 1-1-1 con lo que dice sentirse bastantealiviado. Con apoyo psicolgico de su ltimo tratante obtuvoalgunos avances como hacer sobremesa con algunoscompaeros en el casino despus de haber tomado sualmuerzo a solas en su oficina.

Trastorno obsesivo compulsivo

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) consiste en la

aparicin de ideas obsesivas, conductas compulsivas, ydiversos sntomas de ansiedad acompandolas. Lascaractersticas de las ideas obsesivas estn descritascon mayor detalle en el captulo El ProcesoDiagnstico Sntomas y Signos, pero en lo esencial,una idea obsesiva se experimenta como una intrusinen la mente del paciente que ocurre en contra de suvoluntad, con la que lucha constantemente, pero a pesarde eso no puede evitarla. El paciente sabe que se tratade una idea de su propia mente, que resulta absurda, yeso es un importante elemento de diferenciacin conuna idea delirante, en que el paciente no sabe si espropia, no lucha contra ella y tampoco le parece

irracional o absurda. En todo caso, lo ms significativode una idea obsesiva no es la intrusin en la mente delsujeto (esto tambin puede ocurrir en sujetosnormales), sino la incapacidad de desprendersede ella.Sin embargo, en los casos crnicos la resistencia vadisminuyendo y puede llegar a ser mnima.

Una compulsin es un acto que tiene las mismascaractersticas de la idea obsesiva: se trata de algoexperimentado como absurdo, contra lo que se luchapero no se puede evitar. Los actos compulsivos en sugran mayora derivan de ideas obsesivas. Los msfrecuentes son los actos que se ejecutan con la finalidadde evitar la ansiedad por una duda obsesiva. Por

ejemplo, una frecuente idea es la duda por algo que nose ha hecho correctamente o por tener las manos

realmente limpias y sin grmenes. La duda seexperimenta como intensa ansiedad y el sujeto tiene quedevolverse a revisar si apag la luz (un ritual decomprobacin), o lavarse las manos repetidas veces (unritual de limpieza). Sin embargo, lo caracterstico deestos rituales es que, aunque logran aplacar la angustiade la duda obsesiva, lo hacen a costa de una repeticinconstante. Por esto, el sujeto suele perder largo rato en

estos rituales. A la larga, estos mismos rituales son lacausa de la mantencin del trastorno (si no lo hago, laangustia ser insoportable).

En el captulo de Sntomas y Signos hay una lista delas ideas obsesivas y conductas compulsivas msfrecuentes.

Prevalencia

El TOC es mucho ms raro que el resto de los trastornosde ansiedad, alcanzando no ms de un 0,2% deprevalencia anual, con una distribucin similar entrehombres y mujeres.


Existen sntomas obsesivo-compulsivos en variostrastornos psiquitricos, por lo que debe hacerse unadiferenciacin precisa entre ellos.Trastornos de angustia (pnico). Los sntomasobsesivos tienen menor relevancia clnica que lossntomas angustiosos, y aparecen en etapas tardas deltrastorno.Episodio depresivo. Existen sntomas obsesivo-compulsivos con mucha frecuencia, pero aqu tambinlos sntomas propios de la depresin son ms relevantesy aparecen antes que los obsesivo-compulsivos.

Esquizofrenia. Tambin en la esquizofrenia aparecencon frecuencia ideas obsesivas. A la inversa, las ideasobsesivas o las conductas compulsivas pueden adoptarcaractersticas psicticas. La diferenciacin suele hacersegracias al resto de los sntomas caractersticos de laesquizofrenia, pero en ocasiones esto no resulta fcil. Engeneral, las ideas obsesivas en los esquizofrnicostienden a adoptar caractersticas de extraeza,extravagancia, o bien incongruencia entre la idea y elritual. El paciente esquizofrnico no desea desprendersede sus ideas obsesivas. A veces las ideas obsesivas sonparte del prodromo de una esquizofrenia.Demencia.Las ideas obsesivas son poco relevantes y s

lo son el resto de los sntomas de una demencia.

Etiologa

Factores predisponentes.Los familiares de un pacientecon TOC tienen un mayor riesgo de tenerlo. Los estudiosgenticos muestran una slida evidencia para uncomponente gentico, aunque todava no es claro qutipo de gen o genes estaran involucrados. Es muyprobable que la expresin fenotpica de un TOC se debaa interaccin de varios genes y de estos con el ambiente.

Neurobiologa. Existe evidencia de alteraciones en loscircuitos cerebrales fronto-subcorticales, que incluyen la

corteza orbitofrontal, ganglios basales y tlamo. Estudiosneuropsicolgicos muestran que los pacientes con TOCtienen dficits en las funciones ejecutivas y escasa


13/15



flexibilidad cognitivo-conductual, as como en losprocesos de toma de decisiones. Desde un punto devista evolutivo, se ha especulado que el TOC es unadisrregulacin de conductas normales que estninvolucradas en la percepcin de las amenazasambientales y en la proteccin contra el dao.

Factores precipitantes. Es frecuente encontrar algn

acontecimiento importante para el sujeto que precipitel trastorno. Sin embargo, no hay eventos especficosque puedan considerarse precipitantes por s mismos.

Factores de mantencin.Las conductas de comproba-cin y los rituales disminuyen en el corto plazo laangustia que provocan las ideas obsesivas, peroinevitablemente en el largo plazo son precisamenteestas conductas las que mantienen el trastorno. Este esun hecho clave para el tratamiento.

Pronstico

En el plazo de un ao con tratamiento, cerca de los 2/3

de los pacientes obtienen una mejora total o casi total.El tercio restante sigue un curso crnico, que pasa porperodos de remisiones y exacerbaciones. En algunoscasos los sntomas pueden llegar a ser muyincapacitantes.

Ejemplo 8Luis es un muchacho de algo ms de veinte aos. Trabaja enel sector poniente de Santiago y siempre lleva un radomaletn consigo. Dice que le pasan cosas raras de las que legustara librarse. Por ejemplo de la mana de usar siempre

ese maletn pasado de moda y maltratado. Pero no puede.Cada vez que lo deja se siente angustiado. Pero no es quenecesite cargar cualquier maletn. Se ha comprado otro y haintentado usarlo pero se angustia y lo deja porque no es sumaletn. El entiende que esto es absurdo, que su tranquilidadno puede depender de eso pero no puede evitarlo. Lo mismole ocurre con los viejos y destartalados zapatos que usa. Sumadre le recomienda usar zapatos acordes con su trabajo y sutraje -Luis viste terno y corbata-, y l le dice a su madre que slo har pero no lo cumple. Sabe que a muchos lugares nopuede ir con sus gastados zapatos y en esos casos echa ensu maletn unos zapatos ms nuevos para ponrselos en elmomento apropiado. Usa los zapatos buenos el tiempoestrictamente necesario se los quita y vuelve a calzarse loshabituales. Luis no ha contado a nadie lo que le ocurre portemor a que lo consideren loco. Tiene una novia con la quesale. Trata siempre de ir al paseo Ahumada. Su novia lereclama que porqu siempre al mismo lugar. l le respondeque es el paseo que ms le gusta. La verdad es, dice al psiquiatra, que a veces me pongo muy inquieto y la nicamanera de tranquilizarme es yndome a la vereda oriente deAhumada a caminar en zigzag por ciertas baldosas del piso.Para hacer esto sin que su novia se entere de su rareza lesugiere que vitrinee y l inventa cualquier motivo para irsediscretamente a cumplir su ritual de caminar en zigzag sobrelas baldosas del piso. Est interesado en su novia y teme quelo deje si le cuenta lo que le ocurre. A veces consiente ir conella a otro lugar pero en algn momento empieza a sentirseintensamente inquieto y la despacha sola a su casa y l se vaal Paseo Ahumada a hacer zigzag en las baldosas. A veces,para no tensar la relacin, va primero a dejar a su novia yluego vuelve a Ahumada a cumplir su ritual.

Ejemplo 9Otro paciente cuenta que en su mente se le imponen ciertaspalabras que no puede rechazar. El dice me atacan las

palabras. Como ejemplo da que se le repiten las palabrasmaldita-bendita. Es un vendedor exitoso. Si va a entrar a latienda de un cliente y las palabras lo han atacado tendr xitosi al traspasar el umbral de la entrada le cae bendita. Si esmaldita tiene que devolverse para que su ingreso coincida conbendita. Pero como los observadores podran sorprenderse desus extraos titubeos hace como si tuviera que ir a buscar algo asu vehculo o se agacha a atar el cordn de su zapato. Esto lomortifica y quisiera eliminarlo pero no puede. Su mujer sabe quele ocurren estos fenmenos porque en reuniones sociales l

puede sentir temor a que le pase algo malo a su hija que haquedado en casa y para sentirse tranquilo se acerca a su mujery le pide que diga Dios bendiga a la hija Carmen. Su esposadice al psiquiatra: Es molesto, doctor, porque a veces una estconversando con alguien y l sale con su tontera e insiste hastaque digo lo que quiere. Y l es un buen esposo, un excelentepadre y un buen trabajador, todos lo quieren pero son estas lascosas que nos llevan a tener problemas.

Tratamiento

El TOC es un trastorno que requiere por lo generalintervencin de un especialista, de manera que a nivel deAtencin Primaria se espera que el MG sepa

diagnosticarlo correctamente, que descarte otra patologatratable (como depresin) y que lo derive a nivelsecundario. Sin embargo, en casos leves en que lossntomas provocan slo una pequea incapacidad, esposible intervenir con un cierto grado de xito.

Manejo general.En primer lugar se requiere aclarar todotipo de dudas en el paciente. Es frecuente que lospacientes tengan temores de que el trastorno podra seruna seal de que se estn volviendo locos. Hay queexplicar que el trastorno no evoluciona as, que no esprobable que efecten los actos que temen hacer (p.e.gritar obscenidades en una reunin de trabajo) y que lamayora de los pacientes logran un control efectivo de suproblema con algunas medidas relativamente sencillas.En seguida debe analizarse el proceso de ideacin-compulsin, remarcando el hecho de que son los ritualeslos que mantienen el trastorno, y que no se derivaninguna complicacin del hecho de interrumpirlos. Esfrecuente que los pacientes muestren algn tipo deestresores ambientales que pueden estar gatillando lasideas y conductas compulsivas, por lo que hay queprocurar disminuir esos factores (para esto puedeintentarse la Terapia de Resolucin de Problemas,descrita en el captulo de Trastornos del nimo).

En todo esto es importante lograr la colaboracin dela familia, por ejemplo, al ayudar al paciente a evitar los

rituales, o al disminuir los factores estresantes.

Plan de manejo de un TOC leve

Aclarar todas las dudas acerca del trastorno, en especialque el paciente no se volver loco.

Insistir en la resistencia ante los rituales. Si hay factores estresantes, aplicar Resolucin de

Problemas (ver captulo Trastornos del nimo) parareducirlos.

Lograr participacin de la familia para que colaboren tantoen reducir los factores estresantes como en interrumpir losrituales.

Indicar ISRS en dosis elevadas durante 6 meses. Si con estas medidas no mejora, derivar a psiquiatra (antes

si empeora).


14/15



Manejo farmacolgico.Hay evidencias suficientes deque la causa de esta enfermedad est relacionada conuna disfuncin del sistema serotoninrgico y se hademostrado que los ISRS (inhibidores selectivos de larecaptura de serotonina, 5-HT) son efectivos. Lapsicoterapia y otros tratamientos psicolgicos tambinson efectivos. Dos meta-anlisis de 36 ensayos clnicosa doble ciego destacaron las siguientes conclusiones: a)slo los antidepresivos que afectan el sistema serotoni-nrgico son eficaces a corto plazo. De estos laclomipramina es superior al placebo y solo 12% de lospacientes abandonan el tratamiento; b) los ISRS sontan efectivos como la clomipramina; c) no parece sernecesario que haya una depresin concomitante paraque se produzca mejora de los sntomas obsesivo-compulsivos; la recada es frecuente al interrumpir eltratamiento; d) generalmente se necesitan dosis altas:250 -300 mg de clomipramina (los comprimidos son de25 mg y 75 mg) o 60-80 mg de fluoxetina (loscomprimidos son de 20 mg). La respuesta es lenta ytarda varias semanas en producirse. A pesar de que lareduccin de los sntomas puede ser parcial, 30-60%,muchos pacientes consideran que esto es un beneficiosignificativo. Otros tratamientos son la terapiaconductual o cognitiva. Un meta-anlisis de estostratamientos demostr una diferencia pequea, exceptola combinacin de terapia conductual con los ISRS.

La neurociruga es un tratamiento en desarrollo

para el TOC.

Trastornos de ansiedad secundarios

a. Trastorno de ansiedad inducido por sustancias.

En este trastorno el hecho esencial es la presencia desntomas de ansiedad que se consideran secundarios alos efectos fisiolgicos directos de una sustancia:drogas, frmacos o txicos.

El cuadro sintomtico predominante puede ser: con ansiedad generalizada si hay ansiedad o

preocupacin excesivas centradas en mltiplesacontecimientos o actividades;

con crisis de angustia si predominan las crisis deangustia;

con sntomas obsesivo-compulsivos cuandopredominan las obsesiones o las compulsiones;

con sntomas fbicos si predominan sntomas fbicoso de evitacin;El contexto en que aparecen los sntomas de

ansiedad puede indicarse mediante las siguientesespecificaciones: de inicio durante la intoxicacin si es en esta fase del

consumo de la droga, frmaco o txico cuando semanifestaron los sntomas;

de inicio en la fase de abstinencia si se compruebaque los sntomas se hicieron presentes durante unsndrome de abstinencia o poco despus.Las sustancias involucradas pueden ser: alcohol,

anfetamina y similares, alucingenos, cafena,marihuana, fenciclidina y derivados, inhalantes y laabstinencia de alcohol, cocana, sedantes, hipnticos yansiolticos.

Debe tenerse tambin en cuenta una serie defrmacos capaces de provocar sntomas de ansiedad:anestsicos, analgsicos, simpaticomimticos y otrosbroncodilatadores anticolinrgicos, insulina, prepara-dostiroideos, anticonceptivos orales, antihistamnicos,antiparkinsonianos, corticosteroides, hipotensores,antiepilpticos, sales de litio, neurolpticas yantidepresivas.

Tambin debe ponerse atencin en sustanciasvoltiles como gasolina, pinturas, insecticidas organo-fosforados, gases con toxicidad sobre el sistemanervioso, monxido y dixido de carbono

b. Trastorno de ansiedad debido a enfermedadmdica.

En este trastorno el dato fundamental es la ansiedadpatolgica generalizada que surge como respuesta a losefectos fisiopatolgicos de una enfermedad mdica.Entre los sntomas se incluyen ansiedad prominente ygeneralizada, crisis de angustia y obsesiones ycompulsiones. Debe existir una historia clnica, signosfsicos y hallazgos de laboratorio que confirmen que laalteracin es consecuencia directa de la enfermedadmdica como por ejemplo asociacin temporal entre elinicio, la exacerbacin o la remisin de la enfermedadmdica y los sntomas de ansiedad. Debe descartarse lapresencia de un trastorno de ansiedad primario, untrastorno de ansiedad inducido por sustancias o un

trastorno adaptativo.Una amplia gama de enfermedades mdicas puedeproducir sntomas de ansiedad. Enfermedades endocrinascomo hiper e hipotiroidismo, feocromocitoma, hipoglice-mia, hiperadrenorticismo, enfermedades cardiovascularescomo insuficiencia cardaca congestiva, embolismopulmonar, arritmias, enfermedades respiratorias comoenfermedad pulmonar obstructiva crnica, neumona,hiperventilacin, enfermedades metablicas como dficitde vitamina B12, porfirias y enfermedades neurolgicascomo neoplasias, trastornos vestibulares y encefalitis.

El trastorno de ansiedad debido a enfermedadmdica se especifica como con ansiedad generalizada

cuando predomina ansiedad o preocupacin excesivascentradas en mltiples acontecimientos o actividades,con crisis de angustia si son estas las que predominan o

Informacin adicional. Intervencin psicolgicaen el TOC en casos leves

El objeto de las intervenciones en TOC es interrumpir losrituales que son la causa de la mantencin del cuadro. Enesto el tratamiento guarda relacin con el resto de lasintervenciones en trastornos de ansiedad. Los pasos en unaintervencin psicolgica son:

Analizar cada paso del ritual, comenzando por las ideas. Discutir la racionalidad de las ideas. Discutir los temores del paciente al no hacer el ritual. Mostrar que, aunque haya hecho el ritual, no se

desprende de su duda (Cuando se lava las manos, sele pasa la duda sobre su limpieza?).

Proponer una alternativa (Y qu le podra pasar si nose lava las manos?). Analizar las consecuenciasdesastrosas de la alternativa.

Proponer la realizacin de experimentos conductuales,para que el paciente practique la interrupcin de losrituales.


15/15


con sntomas obsesivo-compulsivos si predominan lasobsesiones o compulsiones.

Trastorno de ansiedad no especificado

En este cuadro la ansiedad es destacada o hay evitacinfbica pero no se encuentra una constelacinsintomtica que rena las caractersticas propias de

alguno de los trastornos antes mencionados.Formas de presentacin del trastorno de ansiedadno especificado:

a) Trastorno mixto ansioso-depresivo donde laansiedad y la depresin son relevantes pero no secumplen los criterios clnicos para diagnosticar untrastorno del nimo ni un trastorno de ansiedadespecficos.

b) Sntomas de fobia social relacionados con elimpacto social provocado por una enfermedad mdicacomo enfermedad de Parkinson, enfermedadesdermatolgicas, o mentales como tartamudez, anorexianervosa, trastorno dismrfico corporal.

c) El individuo no presenta el nmero suficientede sntomas para un diagnstico especifico pero laansiedad es relevante.

d) Hay un trastorno de ansiedad pero no puededeterminarse si se trata de un trastorno primario,debido a enfermedad mdica o inducido por sustancias.

Trastorno mixto ansioso-depresivo

Es probablemente el ms frecuente de los trastornos enAtencin Primaria y probablemente sea an msfrecuente en la poblacin general, pero es raro queestas personas demanden atencin mdica. En estetrastorno no predomina ninguno de los dos sistemas de

sntomas como para justificar un diagnstico porseparado. La OMS recomienda que, si ambascategoras de sntomas son intensas y son igualmenteperturbadoras de la funcionalidad del sujeto, deberapreferirse realizar dos diagnsticos y no slo uno. Sipor razones administrativas debe realizarse un solodiagnstico, la OMS recomienda utilizar el diagnsticode depresin. (Este tema est tratado ms ampliamenteen el captulo Trastornos del nimo).

Tratamiento del trastorno mixto ansioso-depresivo

ISRS: Dosis de hasta 300 mg/da de fluvoxaminapueden ser equivalentes al lorazepam en el trastornomixto ansioso-depresivo. La fluoxetina tienepropiedades parecidas. El prospecto de la paroxetinaincluye depresin con ansiedad.

Referencias

1. Caponi R. La angustia segn Freud, Klein y Bion. Rev Chil Neuro-Psiquiat 1994, 32: 151-154.

2. Gloger S, Ramrez C, Hernndez O, Rojas J,Hernndez L. Vnculos tempranos y trastornode pnico: un estudio controlado. Rev Chil

Neuro-Psiquiat 1994; 32:177-183.

3. Rosenbaun J, Pollack M, Otto M, Berstein J.Pacientes con ansiedad. En Cassem N, Ed.Manual de psiquiatra en hospitales generales.Harcourt Brace de Espaa, 1998; 179-220.

4. CIE 10. Trastornos mentales y del comportamiento:descripciones clnicas y pautas guas para eldiagnstico, f40-f48. OMS. Madrid: Meditor,

1992; 167-215.

5. DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales. Barcelona: Masson, 1995.

6. DSM IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales. Barcelona: Masson, 2002.

7. Vicente PB, Rioseco SP, Saldivio BS, et al. Estudiochileno de prevalencia de patologa psiquitrica(DSM-III-R/CIDI) (ECCP). Rev Med Chile2002; 130(5): 527-536.

8. DSM III-R Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales. Barcelona: Masson, 1985

9. Fyer A, Mannuzza S, Coplan J. Trastornos deansiedad, trastornos por pnico y agorafobia enKaplan H, Sadock B, eds. Tratado dePsiquiatra. Buenos Aires: Intermdica, 1997;1119-1131

10. Barlow D, Liebowitz M. Fobia especfica y social enKaplan H, Sadock B, eds. Tratado dePsiquiatra. Buenos Aires: Intermdica, 1997;1132-1145.

11. Gloger, S. Ataques de pnico, prolapso de la vlvulamitral y clomipramina.Rev Chil Neuro-Psiquiat1983; 21: 210-214.

12. Figueroa, G. El trastorno de angustia y la enfermedadde Freud.Rev Md Chile 1997; 125: 363-370.

13. Bazire, S. Directorio de frmacos psicotrpicos 2000:Manual del profesional. Quay Books.

Hernndez G, Vidal M, Gmez A, Ibez C, Prez J.

Edicin y redaccin final:

Juan M. Prez.

Documento para uso exclusivamente docente.

Departamento de Psiquiatra y Salud Mental Sur

Facultad de Medicina

Universidad de Chile

2008

trast ansiosos

Documents