trast. hipert. emb
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TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL
EMBARAZO
DR. SERGIO MEJIA ANGELESRESIDENTE DE SEGUNDO AÑO DE LA ESPECIALIDAD DE “GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA.
HOSPITAL JUAREZ DE MEXICO
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
CLASIFICACION
I. Preeclampsia-eclampsia.
II. Hipertensión crónica
III. Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada
IV. Hipertensión gestacional.
ALSO ADVANCED LIFE SUPPORT IN OBSTETRICS 2010US National High Blood Pressure Education Program (US NHBPEP)
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
• Trastornos hipertensivos del embarazo 7 – 14%
12-22% en MEXICO
70% Preeclampsia 30% Hta crónica
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
CLASIFICACION Trastorno exclusivo del embarazo Preeclampsia Eclampsia
Síndrome de HELLP
Leve
Severa
HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO
PA 140/90PA 140/90 PROTEINURIAPROTEINURIA
Mayor de 300 mg/24h
EDEMAEDEMA
Edema no gravitacional
FISIOLOGIA EMBARAZO NORMAL
• ADAPTACION CARDIOVASCULAR• TEORIA INMUNOLOGICA• INVASION TROFOBLASTICA• INTEGRIDAD DEL ENDOTELIO VASCULAR• BALANCE BIOQUIMICO (PG²-TX²)• CAMBIOS FISIOLOGICOS A NIVEL RENAL
(REFRACTARIEDAD SIST RENINA-ANGIOT II)
HIPERTENSION INDUCIDA EMBARAZO
TEORIA INMUNOLOGICA INVASION TROFOBLASTICA INADECUADA DESBALANCE BIOQUIMICO (PG²-TX²) ISQUEMIA UTERO-PLACENTARIA PERDIDA REFRACTARIEDAD SIST RENINA-
ANGIOT II
TEORIASTEORIAS
Daño del endotelio vascular
EMBARAZO NORMAL
ADAPTACION DEL SISTEMA INMUNE MATERNO
CRECIMIENTO DEL TROFOBLASTO ENDOVASCULAR
SINTESIS AUMENTADA
DE PG² y EDRF
DESTRUCCION CAPA MUSCULAR DE A.
ESPIRALES
DENERVACION DE A. ESPIRALES
VASODILATACION DE LA CIRCULACION UTERO-PLAC
American Journal of Obstetrics & Gynecology 481/ Mayo 2009
HIPERTENSION INDUCIDA EMBARAZOTEORIA INMUNOLOGICA
Ausencia de anticuerpos bloqueadoresAumento de la respuesta inmunológica
mediada por célulasActivación de neutrófilosParticipación de citokinasPredisposición genética (autosómica
recesiva) Primer embarazo Nueva pareja, planificación barrera
Desbalance entre la carga Ag fetal y Ac maternos
Impide la invasión trofoblástica normal
FISIOLOGIA DEL EMBARAZO NORMALPLACENTACION
InvasiInvasión ón trofoblástica trofoblástica
primariaprimaria
Semana 10-16Semana 16-22
2da oleada
InvasiInvasión ón trofoblástica trofoblástica secundariasecundaria
Porción decidual arterias espirales
Porción miometrial arterias espirales
SISTEMA BAJA
RESISTENCIA
BAJA PRESION
ALTO FLUJO SANGUINEO
FISIOPATOLOGIA DEL DAÑO ENDOTELIAL
FISIOPATOLOGIA DEL DAÑO ENDOTELIAL
DECIDUA
ARTS.ESPIRALES
ARTS.BASALES
ARTS.RADIALES
MIOMETRO
NORMAL PRE-ECLAMPSIA
SEGMENTOMIOMETRIAL
ESTRECHOARTS. ESPIRALES
BIOQUIMICA NORMAL DEL EMBARAZO
VASODILATADORES:
PGI² VASODILATADOR POTENTE Y ANTIAGREGANTE PK
EDRF FACTOR RELAJANTE DERIVADO DEL ENDOTELIO
VASOCONSTRICTORES
EDCF FACTOR CONTRACTIL DERIVADO DEL ENDOTELIO
TX² POTENTE VASOCONSTRICTORENDOTELINA ( INACTIVA AL EDRF)
BIOQUIMICA DE LA HIE
+/ -
TROMBOXANOEDCF Factor constrictor derivado del endotelio (ac araquidónico)
PROSTACICLINA
EDRF Factor relajante derivado del endotelio (oxido nítrico)
VASOCONTRICCION
ORGANOS MULT
IPLES
LECHO PLA
CENTARIO
DAÑO ENDOTELIO VASCULAR
ENDOTELINA:
SECRETADA POR LA CELULA ENDOTELIAL DAÑADAPOTENTE VASOCONSTRICTOR LOCAL (equiparable con la
angiotensinaII, norepinefrina y la vasopresina)EFECTO LOCAL VASOCONSTRICTOR (ENDOCRINO) EFECTO SISTEMICO VASOCONSTRICTOR (PARACRINO) A NIVEL SISTEMICO SU EFECTO ES ELIMINADO POR LA
PRESENCIA DE LA PROSTACICLINAS Y LA EDRF.NIVELES AUMENTAN EN PRE-ECLAMPSIA ( muy elevados en
Sdme HELLP)
DAÑO ENDOTELIO VASCULARRADICALES LIBRES O²
MALA ADAPTACION INMUNE MADRE-FETO
Activación neutrófilos, macrófagos, cell T
Incremento peroxidación lípidos placenta
AMBIENTE ISQUEMICO LECHO VASCULAR PLACENTARIO
AUMENTO DE RADICALES LIBRES O² A NIVEL SANGUINEO
DADAÑO ÑO ENDOTELIO ENDOTELIO VASCULARVASCULAR
FISIOLOGIA RENAL
Volumen plasmático aumenta en un 50%Gasto cardíaco aumenta un 50%Caída de la PA ( II trimestre principalmente)Flujo plasmático renal aumenta un 75%Tasa de filtración glomerular aumenta en un 50%Tasa de depuración de la creatinina aumenta un
50%
FISIOPATOLOGIA RENAL EN LA HIE
DAÑO ENDOTELIO RENAL
GLOMERULO ENDOTELIOSIS CAPILAR
PERMEABILIDAD CAPILAR ALTERADA
EDEMA
PROTEINURIA
HEMOCONCENTRACION
HIPERURICEMIA
PERMEABILIDAD
VASCULAR
DAÑO ENDOTELIALDAÑO ENDOTELIAL
Placenta Sangre SNC Hígado Riñón Vaso- Hipo- constricción volemia
RCIU CID Eclampsia Necrosis GEC HTA Edema Proteinuria Hiperuricemia
CID + DEPOSITO DE FIBRINAPROSTACICLINA
TROMBOXANO
CONCLUSION
DAÑO ENDOTELIO
PREDISPOSICION GENETICA PLACENTACION
ANORMALRESPUESTA INMUNOLOGICA
INADECUADA
DESBALANCE BIOQUIMICO
TROMBOSIS INTRAVASCULAR HIE
HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO
DIAGNOSTICO Y MANEJO
ALSO ADVANCED LIFE SUPPORT IN OBSTETRICS 2010US National High Blood Pressure Education Program (US NHBPEP)
HIPERTENSION INDUCIDA EMBARAZOFactores de riesgo
Nuliparidad: 6-8 veces más frecuente en primigestas
Edad: mayor frecuencia en edades extremas (menores de 20 y mayores de 35 años)
Primipaternidad en emb subsecuentes: cambio de pareja ( teoría de antigenecidad paterna)
Historia familiar: autosómico recesivo madre: 26% riesgo hermana: 37% riesgo nieta: 16%
HIPERTENSION INDUCIDA EMBARAZOFactores de riesgo
Embarazo múltiple: aumenta x 5 veces riesgo
Obesidad: aumenta x 4 veces riesgo
Diabetes gestacional o mellitus: 50%
Hta crónica: 17-25% HIE sobreagregada
Preeclampsia previa: HIE III trimestre: 37% riesgo repetirHIE II trimestre: 64% riesgo repetir
HIPERTENSION INDUCIDA EMBARAZOFactores de riesgo
Sdme antifosfolípido: asocia 35-40% casos
ETG : HIE antes de la semana 20
Hidrops no inmune: se asocia hasta 50%
Raza: raza negra aumenta 3 veces riesgo
HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO
CLASIFICACION
HIPERTENSION INDUCIDA EMBARAZO
CLASIFICACION SEGUN TIEMPO DE APARICION
• Anteparto : 50%• Intraparto : 25%• Postparto : 25%
HIPERTENSION INDUCIDA EMBARAZO
CLASIFICACION según severidad
• Preeclampsia leve
• Preeclampsia severa
• Eclampsia
• Síndrome de HELLP
HIPERTENSION INDUCIDA EMBARAZOCriterios para Clasificación
Preeclampsia leve
• PA sistólica entre 140-160 mmHg• PA diastólica entre 90-110 mmHg• Pa media entre 90-105 mmHg• Edema en cara o manos asociado a un
aumento de peso de al menos 2 Kg/mes• Proteinuria 0.3- 5 gr en orina de 24 horas• Cefalea sin escotomas ni fosfenos• No epigastralgia• Plaquetas normales
HIPERTENSION INDUCIDA EMBARAZOCriterios Clínicos para Clasificación
Preeclampsia severa
Se clasifica como severa si uno o más criterios están presentes:
• PA sistólica mayor o igual a 160 mmHg
• PA diastólica mayor o igual a 110 mmHg (al menos 2 tomas con una diferencia de 6 horas con reposo en cama)
• Oliguria menor de 500 cc en 24 horas (Diuresis menor de 30 cc/hora)
• Trastornos visuales y/o deterioro neurológico progresivo
• Edema pulmonar o cianosis
• Epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho
• Edema generalizado
HIPERTENSION INDUCIDA EMBARAZOCriterios Bioquímicos para Clasificación
Preeclampsia severa
• Proteinuria mayor de 5 grs en 24 horas• Alteración en las pruebas de función
hepática (DHL mayor de 600 U)• Trombocitopenia menor de 100.000 pk• Creatinina mayor de 1.2 mg• Acido úrico mayor de 6 mg
• RCIU• Oligoamnios
HIPERTENSION INDUCIDA EMBARAZOCriterios Fetales para Clasificación
Preeclampsia severa
HIPERTENSION INDUCIDA EMBARAZO
CUADRO CLINICO
HIPERTENSION INDUCIDA EMBARAZOCUADRO CLINICO
TENSIÓN ARTERIAL
140/90
Semana 20
HIPERTENSION INDUCIDA EMBARAZOCUADRO CLINICO
• EDEMA:
• Edema manos y cara: signo más fiable
• 10-15% normotensas tienen edema
HIPERTENSION INDUCIDA EMBARAZOCUADRO CLINICO
• PROTEINURIA• Mayor de 300 mg/ orina 24
horas
• Su presencia aumenta 3 veces riesgo de RCIU y muerte fetal.
• Glomeruloendoteliosis capilar
• Oliguria menor de 500 cc/24 horas
• Hematuria, hemoglobinuria
HIPERTENSION INDUCIDA EMBARAZOCUADRO CLINICO
RETINA:
• Visión borrosa, diplopia, escotomas, amaurosis
• Hasta 50% cambios a nivel de arteriolas
• Proceso transitorio, (esclerosis arteriolar)
• Correlaciona con los hallazgos histopatológicos del riñón
HIPERTENSION INDUCIDA EMBARAZOCUADRO CLINICO
SNC: • Cefalea y confusión
mental (hipoperfusión
cerebral)• Edema cerebral• AVC
ROT: • La hiperreflexia es un
signo importante pero no obligatorio en la HIE
• Clonus
HIPERTENSION INDUCIDA EMBARAZOCUADRO CLINICO
CORAZON:
• Ingurgitación yugular • Hidrotórax• Ascitis• Ritmo de galope• Dolor precordial• Taquicardia• IAM
ICC
HIPERTENSION INDUCIDA EMBARAZOCUADRO CLINICO
PULMON:
• Edema agudo pulmonar
• Cianosis
• Crépitos pulmonares
HIPERTENSION INDUCIDA EMBARAZOCUADRO CLINICO
HIGADO:
• Hepatomegalia dolorosa dolor epigástrico (penetrante irradiado a la espalda)
• Distensión de la cápsula de Glisson (signo ominoso).
• Ruptura hepática
HIPERTENSION INDUCIDA EMBARAZOCUADRO CLINICO
CID:
• Petequias • Sangrado anormal• Plaquetopenia
HIPERTENSION INDUCIDA EMBARAZOECLAMPSIA INMINENTE
SINTOMAS
Cefalea Epigastralgia Alteraciones
visuales.
SIGNOS
Hiperreflexia Alteración del estado de la
consciencia Deterioro acelerado
Cianosis
Porcentaje PresentaciPorcentaje PresentaciónónCefaleaCefalea 83%83%Hiperreflexia.Hiperreflexia. 80%80%ClonusClonus 46%46%ProteinuriaProteinuria 80%80%Signos visualesSignos visuales 45% 45%Dolor epigastricoDolor epigastrico
20%20%
ECLAMPSIA
• Se define como la presencia de convulsiones tónico-clónicas asociadas a un cuadro de HIE.
• Debe ser una condición no asociada a patología neurológica de fondo
• Incidencia 1 / 1600 embarazos
• 50% pre-parto y 50% post parto
SINDROME DE HELLP2-12%
SINDROME HELLPDEFINICION
HEMOLISIS
TROMBOCITOPENIAPRUEBAS DE FUNCIONHEPATICA
HIE
SINDROME HELLPNOMENCLATURA
H E L L P
HEMOLISIS
ENZ. HEPATICAS
ALTERADASPLAQUETAS BAJAS
WEINSTEIN 1983
HIPERTENSION INDUCIDA EMBARAZO
MANEJO
El único tratamiento curativo y definitivo para la HIE es la interrupción
del embarazo.
HIPERTENSION INDUCIDA EMBARAZOMANEJO
Identificación de la EnfermedadIdentificación de la Enfermedad
Clasificación en Leve o SeveraClasificación en Leve o Severa
Determinación de Edad Determinación de Edad GestacionalGestacional
Evaluación de Madurez FetalEvaluación de Madurez Fetal
HIPERTENSION INDUCIDA EMBARAZOMANEJOPreeclampsia leve
EVALUACION MATERNA Y FETAL
PARTO
EMBARAZO MAYOR DE 37 SEMANAS
CONDICIONES CERVICALES FAVORABLESLABOR DE PARTO EN PROCESO
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL ALTERADAS
RCIU
HIPERTENSION INDUCIDA EMBARAZOMANEJOPreeclampsia leve
EMBARAZO MENOR DE 37 SEMANAS
REPOSO EN CAMA
VIGILANCIA MATERNA ESTRICTA
VIGILANCIA FETAL ESTRICTA
HIPERTENSION INDUCIDA EMBARAZOMANEJO
Preeclampsia leve
MANEJO CONSERVADOR HASTA:
EMBARAZO ≥ A 37 SEMANAS
PRUEBAS BIENESTAR FETAL ALTERADAS
DETERIORO BIENESTAR MATERNO
ECLAMPSIA INMINENTE
HIPERTENSION INDUCIDA EMBARAZOMANEJOPreeclampsia severa
Ingreso hospitalario
Evaluación materna y fetal
Sulfato Magnesio iv
Antihipertensivo si PA ≥ 160 S
Y ≥110 D
Evaluación fetal:
Antropometría fetal
Perfil biofísico US
Perfil hemodinámico
NST
Evaluación materna:
Reposo
PA c/ 1h-2h-4h
Medir ingesta y excretas
Vigilancia por convulsiones
Vigilancia por ICC - IRA
HIPERTENSION INDUCIDA EMBARAZOMANEJOPreeclampsia severa
Evaluación materna Evaluación fetal
Madre estable
No inminencia de eclampsia
No hay labor de parto
Membranas integras
No datos de SFA
No hay sospecha de RCIU
Bienestar fetal corroborado
Maduración pulmonar
profiláctica
Vigilancia fetal x día
PARTO
Manejo conservador hasta que exista deterioro de la condición materna y/o fetal
HIPERTENSION INDUCIDA EMBARAZOPREVENCION Y MANEJO DE LAS CONVULSIONES
• Sulfato de Magnesio: tratamiento de elección
Dosis inicial: 4-6 gr en 100 cc SG5% en 20 minutos
Dosis mantenimiento: 1-2 gr iv/hora diluidos en SG5%
Mantener el tratamiento idealmente hasta las primeras 24 horas postparto
Vigilancia estricta por la toxicidad del medicamento
ACOG PRACTICE BULLETIN. Diagnosis and Treatment of Preeclampsia and Eclampsia. No 33, Enero 2002.
HIPERTENSION INDUCIDA EMBARAZOPREVENCION Y MANEJO DE LAS CONVULSIONES
EFECTO TOXICO NIVELES SERICOSAusencia de reflejos osteo-tendinosos Mayor 4-6 mEq/LSomnolencia Mayor 6 mEq/LDepresión respiratoria Mayor 8 mEq/LCardiotoxicidad Mayor 12 mEq/L
VIGILANCIA DE LA TOXICIDAD DEL SULFATO DE MAGNESIO
Reflejos patelares presentes.Frecuencia respiratoria mayor de 12.
Diuresis mayor a 30 cc / hr.
≈Niveles terapeúticos: 4 - 8 mEq / L.
HIPERTENSION INDUCIDA EMBARAZOMANEJO ANTIHIPERTENSIVO
Medicamento Inicio de Acción Dosis
Hidralazina 10-20 minutos 5-10 mg/iv cada 20 mDosis máxima: 30 mg
Labetalol
No disponible en CR
10-15 minutos 10-20 mg iv, luego 40-80 mg c/10 m
Dosis máxima: 400 mgInfusión: 1-2 mg/min
Nifedipina 5-10 minutos 10 mg vo, repetir en 30 m PRN y luego 10-20 mg
c/6hsDosis máxima: 240 mg/d
Nitroprusiato de sodio
0.5-5 minutos 0.2-5л/kg/min iv en infusión
No debe usarse en forma prolongada
Coppage, Sibai. Management of Preeclampsia Remote from Term. Postgraduate Obstetrics and Gynecology. Vol 23, No 14, Julio 2003.
HIPERTENSION INDUCIDA EMBARAZO
COMPLICACIONES
HIPERTENSION INDUCIDA EMBARAZOCOMPLICACIONES
• Eclampsia• AVC, coma• ICC• IAM• Edema agudo de pulmón• Ruptura hematoma hepático• Síndrome de HELLP• Desprendimiento prematuro de placenta• Insuficiencia renal aguda• Coagulación intravascular diseminada
HIPERTENSION INDUCIDA EMBARAZOMANEJO ANTIHIPERTENSIVO
Meta final con el tx anti-HTA: 90 – 100
PA menores de 80 : riesgo de riego útero-placentario
El uso de antihipertensivos no solventa el proceso fisiopatológico de fondo
HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO
DEFINICIONDEFINICION
ACOG 2009 US National High Blood Pressure Education Program (US NHBPEP)
− Hipertensión arterial previa al embarazo− Inicio de la hipertensión antes de la semana
20 de embarazo− Persistencia de la hipertensión después de las
6 semanas postparto
HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO
Leve: PA sistólica ≥ 140 mmHg PA diastólica ≥ 90 mmHg
Severa: PA sistólica ≥ 180 mmHg PA diastólica ≥ 110 mmHg
clasificaciónclasificación
MDZLACOG 2001 US National High Blood Pressure Education Program (US NHBPEP)
HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO
clasificacion de riesgo en la clasificacion de riesgo en la hipertensión arterial crónicahipertensión arterial crónica
Sibai, Baha. Chronic Hypertension in Pregnancy. Agosto 2002, Vol 100, No.2
Bajo riesgo
Alto riesgo
HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO
Criterios de riesgo leve en Criterios de riesgo leve en hipertensión arterial crónicahipertensión arterial crónica
Sibai, Baha. Chronic Hypertension in Pregnancy. Agosto 2002, Vol 100, No.2
1- Edad materna menor de 40 años
2- Hipertensión de corta duración
3- Hipertensión leve
4- Hipertensión esencial
5- Ausencia de datos de IUFP
6- Ausencia de lesiones en órganos blanco
HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO
Criterios de alto riesgo en Criterios de alto riesgo en hipertensión arterial crónicahipertensión arterial crónica
Sibai, Baha. Chronic Hypertension in Pregnancy. Agosto 2002, Vol 100, No.2
Edad materna mayor a 40 años
HTA de más de 15 años de duración
Antecedentes obstétricos desfavorables
Hipertensión severa al inicio del embarazo
Hipertensión secundaria
Datos de IUFP
Lesiones en órganos blanco
Sospecha de HIE sobreimpuesta
HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO
Complicaciones de la hipertensión Complicaciones de la hipertensión arterial crónica y embarazoarterial crónica y embarazo
Complicaciones maternas Complicaciones fetales
Médicas Obstétricas
HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO
Complicaciones maternas Complicaciones maternas médicasmédicas
Insuficiencia cardíaca congestiva
Edema agudo de pulmón
Infarto agudo del miocardio
Accidente vascular cerebral (hemorrágico)
Insuficiencia renal aguda
Muerte materna
HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO
Complicaciones maternasComplicaciones maternas
obstétricasobstétricas
HIE sobreimpuesta (25-50%)
DPPNI (0.7- 1.5% leve)
(5-10% severa)
Morbilidad materna
Muerte materna
HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO
Complicaciones fetalesComplicaciones fetales
Parto pretérmino
Prematuridad
RCIU
Mortalidad perinatal
HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO
MORTALIDAD PERINATAL
Embarazada sana vs Embarazada con HTA crónica
Aumenta 3 – 4 veces
HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO
Morbi - MORTALIDAD PERINATAL
Hta crónica severa en el I trimestre
Parto pretérmino 62 – 70%
HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO
1- Historia clínica completa
APP- AHF- AGO
2- Examen Físico completo
Fenotipo Peso
P arterial
3- Laboratorio básico
Hemograma, PFR (ácido úrico)
Orina 24 hs: proteinuria y AEC
EKG, FO, Rx tórax, Na,K,Cl
HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO
4- Ultrasonido base: establecer EG
5- Laboratorio especial: PRN
Ac Anticardiolipinas
Ac antinucleares
Anticoagulante lúpico
6- Especiales:
US Doppler arterias renales
TAC – RMI- ECO-
GRACIAS
HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO
Criterio HIE Hta crónica
Paridad GeneralmenteNulípara
Generalmente multípara
Inicio Después de la semana 20 Antes de la semana 20
APP Negativos PositivosHta en emb previos
Fondo de ojo Vasoespasmo arteriolarEdema retiniano
Alteraciones crónicas de arterioesclerosis
Función cardíaca Normal Hipertrofia ventricular en casos larga evolución
ROTS Aumentados Normales
Hb/ Hto Valores aumentados por hemoconcentración
Sin cambios
Diagnóstico Diferencial entre HTA Crónica e Hipertensión Inducida por el Embarazo
HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO
Criterio HIE Hta crónica
Frotis de sangre periférica Esquistocitos, cell Burr Sin cambios
Plaquetas Disminución significativa Sin cambios
Creatinina sérica Cifra anormal o en aumento Elevada en enfermedad de larga evolución
Proteinuria Elevada Ausente o mínima en HTA esencial
Acido úrico Elevado Normal
Función hepática Dolor hipocondrio DAlteración de las PFH
Normal
Diagnóstico Diferencial entre HTA Crónica e Hipertensión Inducida por el Embarazo
HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO
MANEJO
HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO
Evaluación pre-concepcional o antes semana 20
Evaluación inicial en la paciente con HTA crónica
Valorar etiología y severidad
Valorar la presencia de otras condiciones médicas de fondo y/o daño a órganos blanco
Valorar la historia obstétrica previa
Promover el control prenatal temprano con personal adecuado
Grado de severidad Complicaciones y Pronóstico
HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO
Valorar etiología y severidadValorar la presencia de otras condiciones médicas de fondo y/o daño a órganos blancoValorar la historia obstétrica previa
Hta art esencial no complicada
No pérdida perinatal anterior
PA sistólica menor de 180 mmHg
PA diastólica menor de 110 mmHg
Hipertensión secundaria
Lesiones a órgano blanco
Pérdida perinatal anterior
PA sistólica mayor de 180mmHg
PA diastólica mayor de 110 mmHg
Bajo Riesgo Alto Riesgo
Elevaciones de PA superiores a 180/110 mmHg
Preeclampsia
Hipertrofia ventricular izq
Retinopatía
Dislipidemia
Edad materna superior a los 40 años
Patología microvascular
HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO
MANEJO
1- No Farmacológico
2- Farmacológico
HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO
MANEJO NO FARMACOLOGICO
Recomendaciones nutricionales, ganancia de peso, ejercicio suave.
Dieta hiposódica ( menor 2.4 gr/24 hs)
Reposo en cama
Suspender cafeína
Suspender tabaco
Reposo en cama:
Aumenta retorno venoso
Mejora la diuresis
Disminuye el edema
Mejora la perfusión placentariaDL Izq
↓ 10 mmHg
HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO
• PA’s de 85/ 90 diastólica después de la sem 12
• Antecedente de Hta crónica severa en embarazo previo
• Antecedente de DPPNI en embarazo previo
• Antecedente de óbito fetal previo o muerte perinatal inexplicable
• Antecedente de producto PEG
• Edad materna superior a los 35 años
• Hta crónica de más de 15 años de evolución
• Obesidad mórbida
• Hipertensión arterial secundaria
Beneficio de antihipertensivos en riesgo leve
HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO
Beneficio de antihipertensivos en riesgo leve
Las pacientes con hipertensión arterial crónica leve y daño en órgano blanco se
benefician del uso de los antihipertensivos.
Hta crónica y embarazo
TIAZIDAS
MECANISMO DE ACCION:
Disminuye volumen plasmático
Disminuye el gasto cardíaco
Aumenta la excresión urinaria de sodio
Ef 2dario:
Madre: Hiperuricemia
Trombocitopenia
Trastorno Electrolitos
Pancreatitis Hemorrágica
Fetal: Trombocitopenia
Dosis: 25 – 50 mg vo am
CI: PREECLAMPSIA Y/O RCIU
Hta crónica y embarazo
@METILDOPA (ALDOMET)Mecanismo de acción:
Falso neurotransmisor que actúa a nivel del SNC disminuyendo el efecto simpático
Disminuye las resistencias vasculares periféricas
No afecta el GC ni perfusión renalAntihipertensivo de elección en
embarazo (uso crónico)
Dosis: 250 – 500 mg bid-tid quid
Dosis máxima: 4 gr/ día
Ef 2darios:
Materno:
Hipotensión postural
Sedación
Resequedad de boca
Alteración PFH, hepatitis
Anemia hemolítica
Coombs +
Fetal: ninguno
Hta crónica y embarazo
HIDRALAZINA
Mecanismo de acción:
Vasodilatación arterial por efecto directa al músculo liso arterial
Aumenta el GC y Volumen plasmático
Antihipertensivo de elección en crisis aguda para uso iv.
Dosis: 5 – 10 mg iv c/ 5-10 min.
Dosis máxima: 30 mg
Dosis vo: 40 mg quid vo hasta 300 mg quid ☼
Ef 2darios:
Materno:
Cefalea, nauseas
Enrojecimiento, bochorno
Taquicardia, palpitaciones
Epigastralgia
Ansiedad
Disminución flujo U-Plac
Fetal: ninguno
Tratamiento de elección en manejo de crisis aguda.
Hta crónica y embarazo
MDZL
BETABLOQUEADORES:
ATENOLOL
PROPANOLOL
Mecanismo de acción:
β− bloqueador
Cardioselectivo: Atenolol
No cardioselectivo: Propanolol
Dosis Atenolol: 50 – 100 mg/ dia vo
Dosis Propanolol: 40-60 mg/ dia vo
Ef 2darios:
Materno:
Broncoespasmo (Propanolol)
Hipertono uterino (Propanolol)
Fatiga, insomnio
Atenolol: efectos mínimos
Fetal:
Disminución riego placentario
RCIU
Hipoglicemia neonatal
Hta cronica y embarazo
No usar drogas antihipertensivas
US 16 – 20 semanas
Repetir US 30 – 32 semanas
Repetir mensual c/ mes
1- Iniciar tx antihipertensivo si se desarrolla hipertensión severa.
2- Valoración seriada de madre-feto
Hospitalizar en cita inicial
Indicar tx antihipertensivo
Meta: 140/90
US 16 – 20 semanas
Repetir a las 28 semanas y
Repetir c/ 3 semanas hasta parto
Vigilancia fetal a partir 28 semanas
Bajo riesgo Alto riesgo
Manejo general
HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO
Hospitalizar y valorar interrupción del embarazo
Hipertensión severa
RCIU
HIE sobreimpuesta
≥ 37 semanas con Hta severa
Embarazo con Hta crónica leve sin complicaciones puede extenderse a 40 sem
HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO
Labor y Parto
Monitoreo fetal fijo
Antihipertensores ( PA ↓ 160/110 mmHg)
Vigilancia estricta por HIE y/o DPPNI
HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO
Post parto
Vigilancia estricta 48 hs post parto por encefalopatía hipertensiva, edema agudo de pulmón o falla renal.
Controlar la hipertensión arterial iv/vo
Descartar deterioro de la función renal o cardiaca
Uso de antihipertensivos descritos en general no se CI en la lactancia materna
1- Aparición de proteinuria (0.3 gr/orina 24 horas) en una paciente que previamente era negativa.
2- Elevación de la PA (180/110 o más) sin respuesta a los antihipertensores que usaba de rutina, especialmente si asocia cefalea, alteraciones visuales, dolor epigástrico, alteración de las PFH y/o descenso de las PK por debajo de 100.000/mm3
Diagnóstico de HIE Sobreimpuesta
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
Hipertensión transitoria, tardía o gestacional
PA elevada a término, sin otros sx agregados
Resolución inmediata en el
puerperio