Facultad de Ciencias Medicas y Biológicas

“Dr. Ignacio Chávez”

Ciencias Clínico-patológicas

Clínica Quirúrgica III y terapéutica

“Trasplante Hepático”

Profesor: Dr. Luis Felipe Maciel Moreno

Alumno: José Carlos Gasca A.

Sección:05 5° año

OBJETIVOS

Conocer aspectos históricos.Donación de órganos en México.Evaluación de candidato a trasplante hepático.indicaciones del trasplante hepático.contraindicaciones del trasplante hepático.Complicaciones intrahepaticas y extrahepaticas.Cuidados pre-trans y postoperatorios.

Aspectos Historicos

1963. Primer trasplante hepático Dr.Starlz.

1976 Primer Trasplante en AL.

1980 Ciclosporina.(Dr. Calne).

1983 “Realidad Clinica”.

1986 Programa de trasplante del “INCMNSZ”

Introducción

EUA : 6000 trasplantes por año supervivencia del 90% al año y 75% a los 5 años.

México: 105 trasplantes en 2011. 4 en el curso de 2012.

Actualmente 324 en espera de trasplante hepático supervivencia del 66.1% al año y 53.3%

Perez-Rodriguez E. et al. Trasplante Hepatico. Experiencia en el HU, Monterrey N.L . Rev Invest Clin 2011;63 (supl.1): 79-84

Historia de Trasplante Hepatico En México

Donadores de Órganos y Tejidos por entidad federativa

Costos

60-70 mil USD en México

Tasa de trasplante 4 por millón de habitantes

400mil USD en USA

Trasplante Hepático

Tratamiento de elección en la Enfermedad hepática terminal de cualquier etiología y para las enfermedades hepáticas agudas con alta tasa de mortalidad.

Si se estima que la sobrevida a un año sin trasplante es <90%

Aumenta la supervivencia y calidad de vida del paciente.

ESCALA DE CHILD-PUG

A> 90% B: 85-90% C: 50-85%

“Modelo para la hepatopatía en etapa terminal”

MELD Score = 9,57 Ln(Creat) + 3,78 Ln(Bili) + 11,2 Ln(INR) + 6,4

Limitado uso en México por la Cantidad tan baja de trasplantes. El beneficio seria minimo.

Predice la supervivencia y riesgo de muerte.

MELD

Criterios Clinicos y de calidad de Vida

la espectativa de vida A un año de la

encefalopatia es <45%

La ascitis refractaria <20%.

Sindrome hepatorrenal < 2 semanas

PBE 30-50%

Momento de realizarlo

Cuanto más temprano se realiza el trasplante en el curso evolutivo de

una enfermedad hepática progresiva, mejor es la evolución mejor es la evolución

operatoria y post- operatoria inmediataoperatoria y post- operatoria inmediata

Indicaciones

1. Enfermedades hepáticas crónicas (cirrosis)

2. Insuficiencia Hepática Aguda Grave

3. Enfermedades Metabólicas

4. Tumores Hepáticos

Enfermedades hepáticas crónicas (cirrosis)

Insuficiencia Hepatica Aguda Grave

Falla de la funcion hepatica y se caracteriza por encefalopatía 12 semanas despues del primer sintoma y deterioro de la coagulación.

IHAG HIPERAGUDA <1semana

IHAG AGUDA: 8-28 dias

El THO es el unico tratamiento curativo

Mortalidad de 80%

Criterios del Hospital King´s College en fallo hepático fulminante

Enfermedades Metabólicas

Tumores Hepáticos

Hepatocarcinoma.

Hepatoblastoma.

Hemangioendotelioma epiteloide

Metastasis hepaticas de tumores neuroendocrinos.

Contraindicaciones Absolutas

• Infección extrahepatobiliar no erradicada• Sepsis activa• Anomalías congénitas no corregibles• Toxicomanías• Sida• Colangiocarcinoma

Contraindicaciones Absolutas

• Canceres extrahepaticos y/o metástasis en el Hígado.

• Enfermedad cardiopulmonar avanzada• Infección replicativa de hepatitis B• Trombosis portal y mesentérica completa

Contraindicaciones Relativas

• Edad > 70 años• Operaciones hepatobiliares extensas previas

• Trombosis de vena porta• Insuficiencia renal• Obesidad mórbida

• VIH +

Contraindicaciones Relativas

• Hipoxemia intensa• Hipertensión pulmonar

• Trastorno psíquico no controlado• Desnutrición

• Diabetes

Complicaciones

Disfunción primaria del injerto

Rechazo agudo o crónico

Complicaciones vasculares

Complicaciones biliares

Recidivas de la enfermedad pretrasplante

Hepatitis B de novo

Complicaciones Extrahépaticas

Infecciones: víricas, fúngicas, parasitarias, bacterianas.

Tumores de novo: inmunosupresión VEB.

HTA

IR

Complicaciones metabólicas:

DM, obesidad, sx metabólico, osteoporosis

Evaluación de candidato a trasplante hepático

• Hemograma • hemostasia• Serología para virus hepatotropos• Evaluación nutricional• Evaluación cardiológica• Gasometría arterial y ECG• Pruebas de función respiratoria• TAC toracoabdominal en hepatocarcinoma

CIRUGIA

Es una de las operaciones mas complejas y dificiles, con gran inestabilidad hemodinamica y metabolica.

Se definen tres fases:

FASE PREANHEPÁTICA: anestesia a hepatectomia        -   

FASE ANHEPÁTICA: hepatectomia a reperfusion

    - 

FASE POSTANHEPÁTICA: reperfusion al final de la cirugia

Liver Regeneration

Terapia nutricional

55-100% de los trasplantados tienen cierto grado de desnutricion, esto incide en la tasa de mortalidad post-trasplante

La desnutricion Se correlaciona con mayoy morbilidad y pronostico.

Pretransplante Transplante temprano

Trasplante tardio

energía 35kcal/kg 130% GEB Ajustar según actividad

proteínas 0.8-1g/kg 1.3-2g/kg 1g/kg

Lípidos 25-30% del valor energetico

Carbohidratos 50-80% VET

Na 2-4 g/dia

Hasse J. Nutritional aspects of adult liver transplantation. En Bussuttil RW, Kintmalm GB(eds) Transplant of the liver. WB Sounders Company USA 1996:354-367

Vigilancia anestesica

Objetivos son mantener el volumen circulante y disminuir complicaciones de coagulopatia

Monitoreo continua de PA, gases sanguineos

PVC, Presion de llenado ventricular.

“Es un continuo cuidado critico”

Vigilancia anestesica

“tromboelastograma”

Mantener un Hematocrito de 25 a 30 %

INR 1.5

PLAQUETAS >50,000/mm3

Cuidados Posoperatorios

a) Estabilizar el sistema cardovascular, pulmonar y renal.

b) Obtener la inmunosupresion adecuada

c) Vigilancia y tratamiento de complicaciones

d) En UCI con apoyo ventilatorio

Conclusiones

Es sorprendente el desarrollo de los programas de trasplante hepático en el mundo, paradójicamente en nuestro país este desarrollo parece lento, la falta de una cultura en la donación de órganos, los costos y los pocos centros especializados reduce mucho el numero de trasplantes.

Lamentablemente nos hemos acostumbrado a esperar la llegada de los últimos adelantos científicos y tecnológicos desde otras partes del mundo.

La evaluación adecuada de el receptor y el momento del trasplante son de vital importancia para la sobrevida del paciente.

Conclusiones

la gran agresión quirúrgica del ya debilitado paciente, nos obliga a una vigilancia exhaustiva y al manejo multidisciplinario para disminuir la mayoría de las complicaciones posoperatorias.

El tiempo en la lista de espera para un trasplante depende directamente del numero de donantes de órganos.

“La ciencia es el alma de la prosperidad de las naciones y la fuente de vida de todo progreso”

Louis Pasteur.

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