1

Edgar Sanhueza Bravo

TRASPLANTE DE HIGADO(THO)

07 octubre de 2005

Historia del Trasplante

1954 Primer Trasplante renal exitoso (Boston)1967 Primer Trasplante hepático exitoso humano

(Colorado)1968 Primer Tx cardíaco exitoso (Stanford)

Primer Tx Pulmonar exitoso (Toronto)1985 Primer trasplante exitoso en Chile ( Dr. Hepp)1989 Primer Tx exitoso con Donante vivo (Chicago)

2

TRASPLANTE HEPATICO

¿cuando?

¿donde?¿donde?

¿A quién?¿A quién?

¿cuánto debo esperar?¿cuánto debo esperar?

¿qué pasa tras el Tx?¿qué pasa tras el Tx?

¿costos?¿costos?

TRASPLANTE HEPATICO

•• Conferencia Consenso NIH/USA 1983Conferencia Consenso NIH/USA 1983 : declar: declaróó que el que el

Trasplante HepTrasplante Hepáático era la teraptico era la terapééutica de elecciutica de eleccióón en las n en las

enfermedades hepenfermedades hepááticas graves y progresivamente mortales.ticas graves y progresivamente mortales.

•• Consenso NIH/USA 1997Consenso NIH/USA 1997 : define : define “criterios racionales y

uniformes para enlistar para Tx hepático”. Principio general:

“incluir pacientes cuyo pronóstico de sobrevida por una

enfermedad hepática es < a 90% a 1 año. : : Child Child B (>7 B (>7 ptosptos ))

3

07 octubre de 2005

OBJETIVO

� Prolongar la vida y mejorar su calidad en pacientes con enfermedad hepática avanzada aguda o crónica.

07 octubre de 2005

¿CUANDO?

� Cuando el pronostico de la enfermedad hepática es peor que el pronostico del trasplante

� No demasiado pronto

� No demasiado tarde

4

07 octubre de 2005

A QUIENES

• Enfermedad hepática crónica avanzada (Child B >7 puntos)

• Falla hepática fulminante

• Enfermedad metabólica de origen hepatico

• REQUISITOS :

• No haber otra alternativa de terapia

• Sin contraindicación absoluta

• Deseo y capacidad para aceptar THO y adherencia a controles post-operatorios

• Capacidad para suplir los costos del THO y su manejo post-operatorio (Isapre/seguros/FONASA)

07 octubre de 2005

FALLA HEPATICA FULMINATE

� Alteracion súbita de la función hepática seguida de encefalopatia dentro de 8 semanas del inicio en ausencia de enfermedad hepatica previa

5

07 octubre de 2005

INDICACIONES DE THO EN FHF

INDICACION DE TRASPLANTE EN FALLA HEPATICA FULMINAN TE CRITERIOS DE KING`S COLLEGE

• POR PARACETAMO L - PH < de 7.3 (independiente del grado de encefalopat’a ) - INR > de 6.5 y creatinina en plasma > de 3.4 mg/ dl si est‡n en encefalopat’a III-IV

• DE CAUSA DISTINTA AL PARACETAMO L - INR > de 6.5

- Tres o m‡s de los siguientes criterios 1.-Etiolog’a: NoANoB, indeterminada, halotano o por reacci—n idiosincr‡sic

a f‡rmacos 2.-Edad: < de 10 o > 40 a–os 3.-Intervalo entre inicio de ictericia y aparici—n de encefalopat’a mayor de d’as 4.-INR > 3.5 5.- Bilirrubina plasm‡tica > 17.6 mg/dl

07 octubre de 2005

INDICACIONES DE THOENFERMEDADES HEPATICAS CRONICAS NO COLESTASICAS

� La indicación está determinada por: - Score Child-Pugh mayor o igual a 7 (Child B o C)-Aparición de complicaciones :

– Ascitis de difícil manejo o refractaria a tratamiento médico.

– Encefalopatía hepática crónica y/o recurrente.– Peritonitis bacteriana espontánea.– Hemorragia digestiva alta de origen portal en pacientes

con marcado deterioro de la función hepática (> B-7) o hemorragia recurrente

� En cirrosis por alcohol debe existir abstinencia de al menos 6 meses y un informe psiquiátrico favorable con respe cto al grado de dependencia del alcohol

6

07 octubre de 2005

INDICACIONES DE THOEnfermedades colestasicas crónicas no congénitas

� a) Cirrosis biliar primaria: Modelo matemático de Clínica Mayo. Un valor mayor d e

7.5 es indicación de

Criterios clínicos: – bilirrubina mayor de 6 mg/dl – complicaciones:

� prurito intratable e invalidante, � osteopenia grave, � ascitis de difícil manejo o refractaria a tratamien to médico.,� encefalopatía hepática crónica y/o recurrente, � peritonitis bacteriana espontánea,� hemorragia digestiva alta de origen portal en pacie ntes con

marcado deterioro de la función hepática (> B-7) o hemorragia recurrente

07 octubre de 2005

� COLANGITIS ESCLEROSANTE� Criterios clínicos :

� Bilirrubina mayor de 6 mg/dl, � Prurito intratable o invalidante� Osteodistrofia, � Desnutrición, � Astenia invalidante � Colangitis a repetición

� *debe descartarse la presencia de colangiocarcinoma, y en pacientes con colitis ulcerosa asociada, debe descartarse neoplasia de colon.

INDICACIONES DE THOEnfermedades colestasicas crónicas no congénitas

7

07 octubre de 2005

C.- TUMORES

� Hepatocarcinoma: Se ha validado el uso de los criterios de Mazzaferro.

– - Tumor único menor de 5 cm.

– - Hasta 3 tumores menores de 3 cm.

– - Sin evidencias de metástasis y/o invasión vascular.

� Colangiocarcinoma: en casos especialmente seleccionados y utilizando criterios tipo

Clínica Mayo

� Metástasis: sólo tienen indicación las metástasis de tumores neuroendocrinos, con

resolución de la enfermedad extrahepatica.

TUMORES DE HÍGADO

07 octubre de 2005

PASOS PARA REFERIR A UN PACIENTE PARA UN THO

� Establecer la presencia de una enfermedad hepática avanzada (aguda o crónica), cuyo tratamiento definitivo sea el THO

� Evaluar la capacidad del THO de prolongar la sobrevida y/o mejorar la calidad de vida del paciente.

� Determinar el nivel de interés y comprensión del paciente con respecto al THO.

� Excluir la presencia de contraindicaciones

� Discutir con el paciente el lugar y equipo que se hará cargo del trasplante

� Contactar al equipo de THO.

8

07 octubre de 2005

EVALUACION-PRONOSTICO

07 octubre de 2005

¿COMO?

9

07 octubre de 2005

07 octubre de 2005

10

07 octubre de 2005

OperaciónTECNICA QUIRURGICA

07 octubre de 2005

PARA QUE

11

07 octubre de 2005

Para ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y deun descompresor TIFF (LZW).

07 octubre de 2005

SOBREVIDA TRASPLANTES

0

5

10

15

20

25

30

35

40

RIÑON HIGADO CORAZON PULMON

UNOS

AÑOS

12

07 octubre de 2005

LISTA DE ESPERA

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

80000

RIÑON HIGADO CORAZON PULMON TOTALSOURCE: UNOS 1999.

Num

ero

paci

ente

s

07 octubre de 2005

CAUSAS DE TRASPLANTE

18

7,5

4

5

1212

30

HCV

ETOH

ETOH+HCV

HBV

Crypto

PBC

OTRAS

CLINICA ALEMANA

En CA: (n=66)

(1992-2002)

-HCV : 18%

-CBP: 12%

-Cripto: 12%

-ETOH: 7,5%

-ReTx: 9%

-FHF: 10.6%

-Otras: 30%

13

07 octubre de 2005

D o n a n t e s d e ó r g a n o s p o r m i l l ó n d e h a b i t a n t e so b t e n i d o s e n 1 9 9 5 e n d i s t i n t o s p a í s e s

P a í s D o n a n t e s p o r 1 06 d e h a b .E s p a ñ aP o r t u g a lE s t a d o s U n i d o sU K T S S A *F r a n c i aS c a n d i a - T r a s p l a n t * *H u n g r í aC a n a d áS u i z aA u s t r a l i aI t a l i aG r e c i aP o l o n i a

2 72 02 11 5 . 81 5 . 11 4 . 71 4 . 41 4 . 41 31 0 . 31 0 . 15 . 65

* C o n s t i t u i d o p o r D i n a m a r c a , F i n l a n d i a , N o r u e g a y S u e c i a .* * C o n s t i t u i d o p o r e l R e i n o U n i d o e I r l a n d a .

Chile: 7 /100.000

TASA DONANTES CHILE : 9.5 POR M/H

07 octubre de 2005

• Tiempo de espera depende:

� Grupo sanguíneo

� Tamaño enfermo/injerto

�Tiempo de espera

�Urgencia médica (Status)

•USA: tiempos varían: 12-48 meses

•Chile: 12 meses (no urgencia)

LISTA DE ESPERA

14

07 octubre de 2005

CONTRAINDICACIONES DE T.H.O

� Absolutas:

� Cáncer fuera del sistema HB o hepático secundario avanzado

� Infecciones serias extrahepáticas incluyendo el VIH.

� Comorbilidad severa: cardiovacular, respiratoria, renal, neurológica

� Alcoholismo y drogadicción activos.

� No seguridad en adhesividad a la inmunosupresión y seguimiento.

� Relativas

� Edad superior a 65 años

� Trombosis portal

� HIV (+)

07 octubre de 2005

Cómo se enlista? ¿qué ocurre en la lista de espera?

� Presentación a reunión multidisciplinaria.� Inscripción lista espera

� Única� Nacional

� CA 2000-2002: Enlistados n= 68 pacientes 47% transplantados� 48 crónicos (Child 9.1 puntos, MELD 16,5 puntos)� Muerte en la lista espera.

� Electiva 15 % � urgencia: 40% (6/15) .

15

07 octubre de 2005

COSTOS

� USA: $200.000 USD� Chile: $50.000 USD (27.000.000 )� Fonasa :

� 50 Trasplantes año

� 19 Millones

� Costos inmunosupresión crónica: � $250.000 –400.000 /mensual

07 octubre de 2005

Donante vivo: Util …pero cuidado?

� Donación lóbulo derecho (izqdo en niños)

� Regeneración casi completa de la masa hepática en 1 mes.

� Mortalidad donante ~1:250 March 13, 2002:

“Hospital Mt Sinai, Is Fined

in Death of a Brother Who Donated a Liver

16

TRASPLANTE HEPATICO

¿cuando?

¿donde?¿donde?

¿A quién?¿A quién?

¿cuánto debo esperar?¿cuánto debo esperar?

¿qué pasa tras el Tx?¿qué pasa tras el Tx?

¿costos?¿costos?