Toxicologa: aciertos y errores en el uso de antdotosIntroduccinEl manejo del paciente con intoxicacin aguda, en primer lugar, requiere una cuidadosa atencin teniendo en cuenta los principios bsicos de la medicina de urgencias. Las vas areas del paciente, la respiracin y la circulacin deben ser evaluadas y tratadas sistemticamente, y la atencin de apoyo debe hacerse con rapidez. Con pocas excepciones, la atencin de apoyo solo ser tratar con eficacia la mayora de los pacientes que se presentan con la intoxicacin aguda. En 2008, segn la asociacin americana del centro de toxicologa del sistema de vigilancia de exposicin a sustancias txica (TESS), adems de la descontaminacin, la terapia especfica ms comnmente establecida en la intoxicacin aguda fue la administracin de lquidos por va intravenosa, seguido de la administracin de oxgeno. En ciertas circunstancias, sin embargo, puede ser necesaria la administracin inmediata de un antdoto especfico, la falta de identificacin de estas condiciones puede conducir a una significativa morbilidad o mortalidad. Este artculo tiene como objetivo describir los diferentes antdotos, y discutir sus indicaciones y las posibles dificultades con su uso.Terapia de euglicemia con altas dosis de insulina para el tratamiento de la sobredosis de bloqueadores de canales de calcio.Sobredosis agudas de bloqueadores de canales de calcio (CCB) se asocia con significativa morbilidad y mortalidad. En 2008, la asociacin americana del centro de toxicologa TESS inform 10.048 exposiciones a CCB, de los cuales 2.232 recibieron tratamiento en centros de salud. Los resultados se definieron como moderados en 361 casos y graves en 74 casos, y 17 muertes. Las caractersticas clnicas de toxicidad grave por CCB son el resultado del bloqueo excesivo en los canales de calcio de tipo L localizados en clulas miocrdicas, clulas musculares lisas de la vasculatura perifrica, y clulas beta en el pncreas. El antagonismo de estos canales produce disminucin del inotropismo, bradicardia, trastornos de conduccin del miocardio, vasodilatacin perifrica, y hipoinsuilinemia, dando como resultado la hiperglucemia. La combinacin de estos efectos puede dar lugar a acidosis metablica e hipotensin refractaria y shock.Ingestiones de CCB importantes pueden representar un desafo particular para el mdico de urgencias, ya que aunque el paciente puede parecer inicialmente bien, la descompensacin hemodinmica puede aparecer rpidamente. Adems, los tratamientos convencionales producen respuestas variables, y a menudo no logran restablecer la estabilidad hemodinmica. Estos tratamientos incluyen la administracin de lquidos por va intravenosa para aumentar el volumen intravascular, sales de calcio, tales como gluconato de calcio o cloruro de calcio para aumentar el flujo de calcio transmembranal, atropina para disminuir el tono vagal y aumentar la frecuencia cardaca y la administracin de agentes vasoactivos o glucagn. En algunos casos, la estimulacin intravenosa o una bomba intra-artica pueden ser necesarias. La terapia euglucemica con alta dosis de insulina (HIET) consiste en la infusin de altas dosis de insulina regular, ms comnmente como un bolo de 1 UI / kg seguido de una infusin de 0,5 UI / kg por hora, junto con la administracin de glucosa suplementaria para mantener la euglucemia (Tabla 1). HIET requiere monitoreo frecuente de glucosa en sangre (cada 30 minutos), y el potasio srico tambin debe ser monitoreado y reportado como sea necesario. La duracin del tratamiento debe adaptarse a la respuesta clnica, en particular a los parmetros hemodinmicos.El mecanismo propuesto por el cual HIET invierte el colapso hemodinmico en mnimos efectos metablicos directos sobre las clulas del miocardio. Se plantea la hiptesis que en un estado de shock, el cambio de miocitos en la utilizacin de cidos grasos libres en glucosa tiene como fin satisfacer las demandas metablicas. Los CCBs inducen un estado de hiperinsulinemia, la prevencin de la captacin de glucosa por los miocitos causa una prdida de inotropismo, una disminucin de la resistencia vascular perifrica, y shock. Altas dosis de insulina podran, ser capaz de revertir estas alteraciones metablicas.Los estudios en animales sugieren que la administracin de HIET puede ser ms eficaz que las terapias convencionales. En una serie de estudios de caninos con verapamilo-envenenado realizadas por Kline y sus colegas, HIET superaron la epinefrina, glucagn, y cloruro de calcio en el aumento de la contractilidad miocrdica, esto result en una mejora en la supervivencia. Aunque no existen ensayos controlados aleatorios en los seres humanos, hay numerosos informes de casos humanos en la literatura que demuestran la eficacia de HIET en la mejora de la presin arterial y en el colapso hemodinmico en pacientes refractarios a otras intervenciones, entre ellas la atropina, cloruro de calcio, glucagn y agentes vasoactivos.No debe pasarse por alto, sin embargo, que hay muchos informes de casos publicados que demuestran el fracaso de HIET para revertir el colapso hemodinmico inducido por CCB. Algunos de estos informes tienen en comn el tardo inicio de HIET, tras el desarrollo de sntomas graves, y puede indicar que HIET se debe considerar a principios de toxicidad grave por CCB no como terapia de "ltimo recurso". Dado el pequeo nmero de pacientes que acuden a una institucin determinada con sobredosis de CCB y la variabilidad de la ingesta individual, es poco probable que los datos prospectivos aleatorizados sobre la eficacia de HIET esten siempre disponible. Sin embargo, esta limitacin es compartida por todas las terapias convencionales utilizados actualmente en el tratamiento de la sobredosis con CCB. Tanto los datos de animales y los informes de casos humanos proporcionan alguna evidencia de que el tratamiento temprano con HIET conjuntamente con medidas convencionales pueden ser beneficiosas. Dado el considerable potencial de la cada precipitada hemodinmica en pacientes con sobredosis de CCB, los mdicos de urgencias probablemente deberan estar preparados para iniciar temprano una terapia agresiva que incluye a HIET.

Emulsin de lpidos INTRAVENOSALa administracin intravenosa de la emulsin de lpidos (ILE) ha surgido rpidamente como posible antdoto para una variedad de medicamentos cardiotxicos lipfilos. ILE proporciona convencionalmente caloras en forma de cidos grasos libres a los pacientes que requieren nutricin parenteral total. Adems, estudios en animales han sugerido su eficacia en la reanimacin de los efectos cardiotxicos de bupivacana, clorpromazina, clomipramina, propranolol y verapamilo. El primer caso de la utilizacin de ILE en los seres humanos aparecido en la literatura anestesia en relacin con la rara ocurrencia de colapso cardiovascular en el contexto de la anestesia regional con ropivacana. Desde entonces, numerosos informes de casos han surgido demostrando su eficacia en colapso cardiovascular inducida por bupivacana.En los ltimos aos, el uso de ILE en los seres humanos se ha informado de sobredosis de otras toxinas cardacas solubles en lpidos. En un reporte de caso de una sobredosis de bupropin y la lamotrigina combinado en el que el paro cardiaco haba demostrado ser refractario al tratamiento convencional, la ILE se asoci con el retorno de la circulacin espontnea y una buena evolucin del paciente. En un informe de una sobredosis de quetiapina y la sertralina combinadas se ha demostrado para revertir el coma, lo que permite a los mdicos que tratan de evitar la intubacin. Finalmente, en un caso de sobredosis de verapamil de liberacin sostenida resultando en un choque, su administracin se asoci temporalmente con una mejora dramtica en la presin arterial y el cese de vasopresores y glucagn. Aunque no existe un protocolo estndar para la ILE, un 1,5 ml / kg en bolo de Intralipidico 20%, seguido por una infusin de 0,25 ml / kg / min durante 30 a 60 minutos (ver Tabla 1).Se han sugerido varios mecanismos de accin. Una teora es que ILE acta como '' disipador de lpido '', ampliando el compartimento de lpidos dentro del espacio intravascular, y el secuestro de frmacos solubles en lpidos de los tejidos. El xito de ILE en el tratamiento de la intoxicacin por frmacos liposolubles tales como bupivacana, propranolol, verapamil y apoya esta teora. Otra explicacin sugiere que su eficacia est relacionada con efectos metablicos en el miocardio, especficamente su capacidad para mejorar el transporte intracelular de cidos grasos en las clulas del miocardio.Quedan muchas preguntas, incluyendo la identificacin de los riesgos potenciales de seguridad. ILE est contraindicado en pacientes con alergias conocidas al huevo, trastornos del metabolismo de las grasas, y la enfermedad heptica. En pacientes que reciben nutricin parenteral total (NPT), triglicridos elevados resultantes de la infusin ILE pueden alterar la inmunidad, la funcin pulmonar, y la hemodinmica. Sin embargo, los pacientes reciben por TPN emulsin de lpidos por va intravenosa durante un perodo prolongado de tiempo, en lugar de como la dosificacin de rescate a corto plazo. Con la administracin en bolo y en dosis altas, ILE potencialmente puede dar lugar a embolias pulmonares y la grasa. Por ltimo, tambin hay evidencia que sugiera que ILE est contraindicado en el infarto de miocardio agudo, ya que los cidos grasos libres administrados durante la isquemia pueden aumentar el dao miocrdico a travs de la peroxidacin lipdica.EL USO DE HIDROXICOBALAMINA EN VCTIMAS QUE INHALAN HUMO.La inhalacin de humo representa ms morbilidad y mortalidad asociada a los incendios que las quemaduras. El humo del fuego contiene una mezcla compleja de gases liberados por la combustin de materiales naturales y sintticos, que contribuyen a la muerte por inhalacin del humo asociado a estos. Entre ellos se encuentran el monxido de carbono (CO) y cianuro de hidrgeno (HCN). El CO se une a la hemoglobina con 250 veces la afinidad del oxgeno y desplaza la curva de disociacin de la hemoglobina oxgeno a la izquierda. Esto se traduce en una disminucin de la capacidad de carga de la hemoglobina por el oxgeno (anemia funcional) y deficientes suministro de oxgeno a los tejidos vitales, dando como resultado hipoxia celular, colapso cardiovascular, y la muerte. HCN inhibe la fosforilacin oxidativa mediante la unin a citocromo oxidasa en la cadena de transporte de electrones. El resultado final es similar al CO, en que la hipoxia celular se produce, causando acidosis lctica, colapso cardiovascular y la muerte.Los estudios sobre las vctimas que se exponen al humo indican que el CO y HCN estn a menudo ambos presentes. Considerando que el CO se puede detectar rpidamente en sangre venosa o arterial con el uso de COoximetra, los niveles de cianuro no se pueden obtener rpidamente en la mayora de los hospitales. Un marcador sustituto, acidosis lctica, puede ser elevado en la exposicin a cianuro, pero tambin puede estar presente en el envenenamiento por CO.El manejo por inhalacin de humo consiste en la extraccin de la vctima de mayor exposicin, el apoyo de las vas respiratorias, y la administracin de suplementos de oxgeno. El envenenamiento por CO se trata generalmente con alto flujo de oxgeno, y el oxgeno hiperbrico veces, mientras que el envenenamiento HCN requiere la administracin de un antdoto especfico.El kit de antdoto contra el cianuro convencional (que consta de nitrito de amilo, nitrito de sodio, y tiosulfato de sodio) puede ser inadecuado para el tratamiento emprico de la vctima indiferenciada por inhalacin de humo. El nitrito de amilo y el nitrito de sodio trabajan a travs de la induccin de la metahemoglobinemia. El cianuro se une preferentemente a metahemoglobina, previene o retrasa su unin a la citocromo oxidasa en la cadena de transporte de electrones.Sin embargo, la metahemoglobinemia tambin reduce la capacidad de transporte de oxgeno de la sangre, y por lo tanto puede exacerbar la toxicidad de CO e hipoxemia de una lesin pulmonar por inhalacin de humo. Adems, tanto el nitrito de amilo y el nitrito de sodio pueden provocar vasodilatacin y exacerbar la hipotensin. Por lo tanto, no se recomienda el uso emprico de estos agentes en las vctimas de inhalacin de humo. El tercer componente del kit, tiosulfato de sodio, no induce la metahemoglobinemia, pero mejora la eliminacin de cianuro, al actuar como un donante sulfhidrilo en la conversin de cianuro en tiocianato.Aunque tiosulfato de sodio puede administrarse solo, se ha sugerido que su retraso en la aparicin de la accin, y la penetracin limitada en el cerebro y las mitocondrias, pueden hacer que sea un antdoto menos eficaz.Un antdoto alternativo, la hidroxocobalamina, se ha utilizado en Francia desde la dcada de 1980. La hidroxocobalamina es la forma natural de la vitamina B12a, que se une directamente al cianuro para formar cianocobalamina no txica (vitamina B12). En varios modelos animales, la hidroxocobalamina era un antdoto eficaz incluso cuando se administra despus de la exposicin al cianuro y no como profilaxis. La eficacia de la hidroxocobalamina se compar con la de la solucin salina en los perros a los cuales se les administr cianuro de potasio por va intravenosa. En los perros tratados con solucin salina, la tasa de mortalidad global fue del 82% (14/17), mientras que el 79% (15/19) y el 100% (18/18) de los perros tratados con 75 mg / kg o 150 mg / kg , respectivamente, sobrevivi.Aunque no se dispone de datos de eficacia en humanos (debido a los problemas ticos de un ensayo controlado con placebo), un ensayo no comparativo prospectivo en vctimas de la exposicin a inhalacin de humo de fuego y cianuro documentado demostraron una tasa de supervivencia del 72% (50/69) en pacientes tratados con 5 a 15 g por va intravenosa. Adems, el 82% (41/50) de los sobrevivientes no mostr secuelas neuropsiquitricas. En muchos de los pacientes de este estudio tambin se demostr la presencia de exposicin concomitante al CO, lo que sugiere que el antdoto es seguro para la administracin en el marco de la exposicin concomitante al CO. Una revisin retrospectiva de 101 vctimas de inhalacin de humo tratados con hidroxicobalamina mostr una tasa de supervivencia del 41,7%, y de 38 pacientes que se encuentran en paro cardaco, 21 tena retorno de la circulacin espontnea.La dosificacin recomendada para hidroxocobalamina (Cyanokit) es una infusin intravenosa inicial de 5 g durante 15 minutos (vase la Tabla 1). Dependiendo de la gravedad de la intoxicacin y de la respuesta clnica, una segunda dosis de 5 g puede ser administrada. El efecto adverso ms frecuentemente notificado de hidroxicobalamina es la coloracin roja de la orina y la piel que no parece ser de importancia clnica, pero puede durar varios das. Esta decoloracin roja tambin puede afectar a algunas pruebas de laboratorio que dependen de ensayos colorimtricos. Los aumentos temporales en la presin arterial, dolor de cabeza, nuseas y reacciones en el lugar de inyeccin tambin se han reportado. Se ha observado en un pequeo nmero de individuos reacciones alrgicas, pero son relativamente leves y han respondido rpidamente al tratamiento estndar.La Hidroxocobalamina parece ser una terapia segura y eficaz en la vctima indiferenciada por inhalacin de humo, y tiene un perfil limitado de efectos secundarios. De importancia es que el uso de tiosulfato de sodio por s solo tambin puede ser una opcin eficaz y ms barata, pero no han llevado a cabo ensayos que compararen directamente los 2 antdotos. Hasta entonces, ambos frmacos se deben considerar las opciones para el tratamiento de esta poblacin de pacientes.N-ACETILCISTEINA INTRAVENOSA PARA EL TRATAMIENTO DE INTOXICACION POR ACETAMINOFEN Y TERAPIA DE CORTO-CURSO

La acetaminofn es uno medicamentos ms comunes que causa intoxicaciones por todo el mundo. De acuerdo a la Asociacin Americana de Centros de Control de Envenenamiento TESS, en los Estados Unidos en el ao 2008, solo el acetaminofn fue responsable de ms de 26.000 visitas a las instalaciones de atencin de salud y aproximadamente causo 74 muertes. En sobredosis, el paracetamol es metabolizado por el sistema P450 del hgado para el metabolito txico, N-acetil-p-benzoquinona ( NAPQI ), que resulta en la destruccin de las clulas del hgado . N - acetilcistena (NAC) previene lesin heptica principalmente mediante la restauracin de glutatin heptico, que se une a NAPQI a formar metabolitos no txicos.

La N-acetilcisteina Intravenosa se sugiri por primera vez como un antdoto para la intoxicacin por paracetamol en 1974, NAC adems fue introducido por primera vez a los Estados Unidos como una preparacin oral con un protocolo de tratamiento de 72 horas . Tras su introduccin, un estudio multicntrico que implican 2.540 pacientes mayores de 9 aos mostraron que 6,1 % de los pacientes que recibieron NAC por va oral dentro de 10 horas de su ingestin desarrollaron hepatotoxicidad. Este resultado fue una mejora notable en comparacin con los controles histricos, y contribuy a la aceptacin generalizada de la NAC en el tratamiento de la sobredosis de paracetamol. Con los aos, los mdicos de urgencias se han familiarizado con el uso de la NAC. Cuando no hay formulacin intravenosa aprobada estaba disponible, los mdicos podran administrarla forma oral por va intravenosa despus de correr a travs de un filtro de microporos . En el ao 2004, la Administracin de Alimentos y Medicamentos ( FDA ) aprob una formulacin intravenosa de NAC (Acetadote). El rgimen de dosificacin de 20 horas aprobado para Acetadote es idntico a la que se utiliza desde hace muchos aos en Canad y Europa , y es considerablemente ms corto que el rgimen convencional de 72 horas por va oral NAC. Facilidad de uso y ms corto curso de Acetadote han hecho a NAC intravenosa en una opcin popular para el tratamiento sobredosis por paracetamol (acetaminofen). Segn los datos recogidos por la Asociacin Americana de Control de Envenenamiento Centros en los 4 aos a partir de 2004 a 2008, el uso de NAC intravenosa saltaron de 3807 a 11.895 casos y superaron el uso de NAC por va oral en aproximadamente 150.1,44 En este mismo perodo se vio el uso disminuido de NAC por va oral de 15 333 a 11.764 usos.

Los regmenes de dosificacin en las formulaciones por via oral e intravenosa de NAC se enumeran en la Tabla 1. No existen estudios formales que comparan el uso de la va intravenosa versus oral de NAC, pero la experiencia sugiere que son igualmente eficaces. NAC por va intravenosa puede ser ventajosa en el paciente con una alteracin del nivel de conciencia, o cuando hay nuseas y vmitos por parte del paciente el cual imposibilita la administracin por va oral. Cabe sealar, que NAC por va oral es generalmente bien tolerado , especialmente cuando se administra en conjuncin con un antiemtico . Aunque ambos tratamientos son relativamente baratos, NAC intravenosa cuesta aproximadamente $ 470 por un curso de 20 horas en comparacin con $ 50 para un curso de 72 horas de NAC por va oral, y puede haber costos administrativos adicionales por su uso IV.El efecto secundario adverso ms frecuente de la NAC intravenosa son reacciones anafilcticas, que pueden ocurrir hasta en 15 % de los pacientes. La mayora de los sntomas son leves e incluir erupcin y prurito; Sin embargo, el 1% son graves y pueden incluir broncoespasmo, taquicardia e hipotensin. Dependiendo de la severidad de la reaccin, el tratamiento incluye la administracin de difenhidramina , corticoides y broncodilatadores. Aunque una disminucin en la velocidad de infusin de NAC intravenosa puede resultar en una menor incidencia de reacciones anafilactoides, los estudios han producido controversia. No obstante, el fabricante ha cambiado la velocidad de infusin inicial recomendada de 15 minutos a 60 minutos .

Los estudios han demostrado que los pacientes con antecedentes familiares de alergia y los asmticos son un mayor riesgo de reacciones anafilcticas a NAC. La muerte ha sido reportada en un paciente con antecedentes de asma y los mdicos deben ser especialmente cautelosos con la administracin de NAC intravenosa en esta poblacin de pacientes. Adems, una correlacin inversa se ha observado entre el suero N -acetil- para- aminofenol y reacciones anafilcticas, lo que sugiere que el acetaminofns tiene propiedades de proteccin contra los efectos adversos de la NAC . Este inesperado hallazgo sugiere que los mdicos deben utilizar la formulacin oral en pacientes con baja o la concentracin lmite de acetaminofeno. Finalmente, errores de dosificacin con la infusin intravenosa tambin han provocado muertes. La hiponatremia dilucional y convulsiones desarrollados en un nio que recibe el volumen de adultos de NAC intravenosa. Para los pacientes peditricos, los volmenes deben ajustarse con el peso corporal, y la solucin salina normal debera ser utilizado como diluyente.

El rgimen de NAC oral tiene una duracin recomendada de la terapia de 72 horas, mientras que la preparacin intravenosa tiene un protocolo recomendado de 20 horas.Esta discrepancia a menudo puede conducir a la confusin sobre cundo dejar el tratamiento. Evidencia apoya el uso de un protocolo acortado en pacientes con sobredosis aguda por paracetamol, quien recibe su primera dosis de la NAC (ya sea por va intravenosa o por va oral) en 8 horas de llegada a la sala de urgencias. Los pacientes deben tener repeticin en las mediciones de acetaminofeno y la prueba de funcin heptica realizada al final de la 20 hora, esto para asegurar la ausencia de daos en el hgado y los niveles no detectables del paracetamol. El cese prematuro de la terapia en este entorno se ha traducido en la hepatotoxicidad.

En resumen, NAC es una terapia segura y eficaz para el tratamiento de sobredosis con acetaminofeno, y ha sido utilizado por los mdicos de emergencia durante varias dcadas. La introduccin de una formulacin intravenosa aprobado por la FDA ha aumentado considerablemente este la va de administracin. Los mdicos deben ser conscientes del riesgo de reacciones anafilcticas, especialmente entre los asmticos y aquellos con bajos niveles de paracetamol en suero. Los errores de dosificacin, en particular entre los pacientes peditricos, han provocado la muerte. El protocolo ( 20 horas ) es apropiado para pacientes con ingestiones agudas , que reciben NAC dentro de las 8 horas de la ingestin, y tiene pruebas de funcin heptica normales e indetectables niveles de acetaminofn al final del tratamiento.

INMUNE FAB POLIVALENTE DE CROTALIDAE (OVINA; FabAV) y trombocitopeniaCada ao, hay aproximadamente 8.000 mordeduras de serpientes venenosas en los Estados Unidos, la mayora de las cuales son causadas por la familia Crotalidae (vbora). Los venenos de serpiente son mezclas complejas de sustancias que funcionan para inmovilizar, matar y pre-digerir presas. En los seres humanos estas sustancias precipitan la destruccin del tejido en el sitio de la mordedura, y tienen efectos sistmicos Hemotxicos, neurotxicos, y otros. El predominio relativo de estos efectos es variable y depende de la especie de serpiente, as como geogrfica y factores estacionales.La presentacin clnica despus de una mordedura de serpiente de cascabel significativa incluye dolor punzante y ardor en el sitio de la picadura, acompaado por hinchazn progresiva y eritema. Las petequias, equimosis y vesculas hemorrgicas se puede desarrollar en varias horas. El shock hipovolmico y sndrome compartimental local puede ser secundaria asecuestro de lquidos y sangre en la zona afectada. Efectos neurotxicos pueden causar nuseas, vmitos, debilidad, fasciculaciones musculares, un sabor metlico en la boca, y parestesias periorales y perifricos. Efectos hematolgicos inducidos por Veneno pueden incluir trombocitopenia y coagulopata.

La evaluacin de la vctima de mordedura de serpiente comienza con una evaluacin del sitio de la picadura y la identificacin de la toxicidad sistmica. El rea afectada debe ser medido, y el borde delantero de la hinchazn demarcada y reevaluarse con frecuencia. Hemograma completo, pruebas de coagulacin, el panel de la qumica y la creatina fosfoquinasa, junto con los niveles de fibringeno y dmero D se deben obtener. Cabe sealar que aproximadamente el 25% de las mordeduras de serpientes de cascabel son 'mordidas' 'en seco', en el que se ha producido ningn envenenamiento. En tales casos, habr un mnimo o ningn hinchazn en el sitio de la picadura, sin progresin de los sntomas con el tiempo y no hay sntomas sistmicos. Los pacientes con mordeduras secas aparentes deben ser observados durante al menos 12 horas para asegurar que no hay sntomas retardados desarrollan antes de ser enviado a casa. Los pacientes con signos o sntomas de envenenamiento se debe dar antiveneno.

Durante muchos aos, la nica antiveneno disponible era el antdoto Crotalidae polivalente derivado de equino (ACP), y una proporcin significativa de los pacientes que reciben este antdoto desarrollaron ambas reacciones de hipersensibilidad inmediata y de aparicin tarda. En estudios retrospectivos, la incidencia de reacciones alrgicas agudas de ACP (incluyendo hipotensin y anafilaxia) oscil entre el 23% y el 56%, y la enfermedad del suero prcticamente todos los pacientes que recibieron ms de 12 viales desarrollados.En 2000, Crotalidae inmune Fab polivalente (ovina; FabAV) se hizo disponible como una alternativa a la ACP. FabAV se deriva de ovejas inmunizadas con el veneno del 1 de 4 especies de serpiente de cascabel (Crotalus ATOX, Crotalus adamantus, Crotalus scutulatus y Agkistrodon piscivorus). La papana se utiliza para escindir el fragmento Fc inmunognica del anticuerpo IgG, la produccin de un antiveneno fragmento Fab purificado. Experiencia en el uso CroFab en comparacin con los pases ACP indica una incidencia sustancialmente reducida de reacciones alrgicas y la enfermedad del suero con aparentemente igual eficacia. Debido a su mejor perfil de seguridad, FabAV ha reemplazado esencialmente ACP para el tratamiento de las mordeduras de serpientes en los Estados Unidos (vase el cuadro 1 para una descripcin de los regmenes de dosificacin).

La adopcin de FabAV como el tratamiento de eleccin en las vctimas de mordeduras de serpientes ha coincidido con la documentacin de la trombocitopenia recurrente y refractaria trombocitopenia de dosis adicionales de antiveneno. Informes de casos publicados y la vigilancia post-comercializacin describen pacientes con trombocitopenia que es inicialmente sensible a antiveneno, pero refractarios a dosis adicionales de FabAV cuando se repite. Boyer y sus colegas realizaron un ensayo clnico multicntrico, prospectivo diseado para detectar anomalas de la coagulacin recurrentes y persistentes despus de la administracin FabAV. Estos investigadores demostraron que el 53% (20 de 38 pacientes) tena coagulopata recurrente, persistente o tarde de 2 a 14 das despus de envenenamiento. An ms preocupante son los informes de hemorragia clnicamente significativa en asociacin con trombocitopenia.

Estos hallazgos no se haba informado anteriormente despus de la administracin del antiveneno ACP. Algunos investigadores han planteado la hiptesis de que el peso molecular menor de FabAV en comparacin con el ACP permite aclaramiento renal ms rpida, lo que resulta en sntomas recurrentes. Esta teora, sin embargo, no explica por qu trombocitopenia recurrente de algunos pacientes es resistente a la administracin adicional FabAV. Otros sugieren que las anormalidades de coagulacin retardadas simplemente no fueron reconocidos con el uso de la ACP, porque los mdicos no repitieron los estudios de coagulacin despus de la descarga. En una revisin retrospectiva, Bogdan y sus colegas trataron de volver a evaluar los pacientes tratados con ACP para coagulopata recurrente. Por desgracia, en una revisin de 354 casos consecutivos, slo 31 con pruebas de seguimiento adecuada encontraron, pero 14 de estos 31 casos (45%) s revelaron coagulopata recurrente.

Ya sea recurrente y trombocitopenia refractaria es una funcin del nuevo antiveneno FabAV o simplemente un fenmeno recin reconocido, puede dar lugar a un riesgo real de hemorragia clnicamente significativa. Los mdicos deben ser conscientes de este riesgo, y deben seguir de cerca los parmetros de coagulacin despus de la interrupcin del tratamiento antiofdico. Trombocitopenia recurrente debera ser tratado con suero antiofdico adicional en consulta con un centro de control de envenenamiento o un mdico toxiclogo.

RESUMEN

Aunque la mayora de las intoxicaciones slo requieren atencin de apoyo, el mdico de urgencias debe reconocer cuando se requiere el uso de un antdoto, y entiendo los riesgos y beneficios del tratamiento rendido. Este artculo se centra en varios antdotos seleccionados, sus indicaciones y posibles dificultades en su uso. Tanto la terapia HIE para el tratamiento de la sobredosis de CCB y el uso de Iles para el tratamiento de las sobredosis de drogas cardiotxicos lipoflicas representan las terapias de vanguardia que sostienen la promesa de intoxicaciones que actualmente tienen opciones de tratamiento limitadas. Continuando el estudio puede arrojar luz sobre su eficacia y seguir definiendo sus perfiles de efectos secundarios. Hidroxicobalamina es un antdoto que tiene el potencial para reemplazar el kit de antdoto contra el cianuro para el tratamiento de exposicin al cianuro en el indiferenciado vctima inhalacin de humo. La evidencia preliminar sugiere que es eficaz y tiene efectos secundarios mnimos. El estudio adicional comparndolo con tiosulfato de sodio solo (una opcin ms barata y potencialmente igualmente eficaz) debe llevarse a cabo. NAC es un antdoto bien establecida, con una formulacin intravenosa recientemente aprobado por la FDA y los protocolos ms cortos para la administracin. Con su uso cada vez mayor, los mdicos deben ser conscientes de los riesgos asociados con reacciones anafilcticas y errores de dosificacin. Los mdicos tambin deben entender las limitadas indicaciones para el protocolo acortado, como el cese prematuro del tratamiento puede dar lugar a hepatotoxicidad irreversible. Por ltimo, varios aos en el uso del nuevo antiveneno de serpiente de cascabel, FabAV, retrasado y trombocitopenia refractaria y complicaciones hemorrgicas se han documentado en vctimas de mordedura de serpiente. Queda por ver si estas complicaciones son el resultado de la nueva terapia o representan una mayor deteccin de un mejor seguimiento.