Tipos de Shock

Luis Pérez calderón

Tipos de Shock

Shock hipovolémico

Shock distributivo

Shock carcinogénico

Schok obstructivo

s. neurogénico

s. anafiláctico

s. séptico

Shock Hipovolémico:

• El shock hipovolémico es una afección de emergencia en la cual la pérdida severa de sangre y líquido hace que el corazón sea incapaz de bombear suficiente sangre al cuerpo. Este tipo de shock puede hacer que muchos órganos dejen de funcionar.

Shock Hipovolémico

• Shock hipovolémico es el tipo de mas tipo mas común de shock encontrado en niños, dando cuenta de millones de muertos en el mundo cada año.

• La mayor causa de muerte de niños por shock hipovolémico en países de desarrollo es la diarrea.

• El shock hipovolemico resulta de la disminución de la precarga.

• Porque la precarga es uno de los determinantes del volumen de eyección, el debito cardiaco falla cuando la precarga cae.

• Según su etiología el s. hipovolémico puede ser divido en dos grandes categorías:

- Por pedidas de liquido o no hemorrágico.- Por hemorragia.

Shock hipovolémico No Hemorrágico

Perdida de liquidos:

• Diarrea.• Vómitos.• Golpes de calor.• Diuresis osmótico. (ej:

hiperglicemia)• Quemaduras.• Insuficiencia suprarrenal.

• Además también, el liquido en el tercer espacio debido a la permeabilidad capilar aumentada, es la causa mas común de hipovolemia en pacientes con:

• Sepsis• Pancreatitis • Peritonitis• Inflamación sistémica de

cualquier causa

Shock hipovolémico hemorrágico

• El trauma mayor es la causa mas común de shock hemorrágico.

• Otras causas menores incluyen:- Sangrado gastrointestinal.- Sangrado post cirugía.

¿Cuándo un paciente esta en shock hipovolemico?

• Como principio práctico: “todo paciente hipotenso (sistólica < 90 mm Hg.) está en shock hasta que se demuestre lo contrario”

Fisiopatología: respuesta a la hemorragia

• Etapa I: en la primera hora hay transferencia de liquido desde el intersticio hacia el capilar.

• Etapa II: activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, con reabsorción de sodio, que se distribuye principalmente en el espacio intersticial, para recuperar el volumen intersticial. Vasoconstricción esplacnica.

• Etapa III: recuperación de glóbulos rojos.

• Hay que recordar que el flujo se distribuye de manera diferencial después de una pérdida aguda de volumen; pudiendo el flujo renal normal por ejemplo; mantenerse hasta con pérdidas del 40% de la volemia.

Sintomas:• Ansiedad o agitación• Piel fría y pegajosa• Confusión• Disminución o ausencia de la diuresis (oliguria o

anuria)• Debilidad general• Piel de color pálido (palidez)• Respiración rápida• Sudoración, piel húmeda• Pérdida del conocimiento (alteración de la conciencia,

estupor, coma)

Examen clínico

• Presión arterial baja• Temperatura corporal baja• Pulso rápido

¿ que mas debo de hacer?• Pedir ayuda• Mantenga a la persona caliente y cómoda para evitar la hipotermia.• Hacer que la persona se acueste horizontalmente y que levante los pies

unos 30 cm, para incrementar la circulación. Pero si ésta presenta alguna lesión en la cabeza, el cuello, la espalda o la pierna, no la cambie de posición, a menos que esté en peligro inmediato.

• No administrar líquidos por vía oral.• El objetivo del tratamiento hospitalario es reponer los líquidos y la sangre.

Se coloca una vía intravenosa en el brazo de la persona para permitir la administración de sangre o hemoderivados.

• Medicamentos como dopamina, dobutamina, epinefrina y norepinefrina pueden ser necesarios para incrementar la presión arterial y la cantidad de sangre bombeada del corazón (gasto cardíaco).

Otros métodos que se pueden utilizar para controlar el shock pueden ser:• Monitoreo cardíaco.• Sonda vesical para recolectar y vigilar la cantidad de orina producida

¿Cuánto volumen repongo?

• La reposición de volumen implica una monitorización cercana de sus efectos.

• La cantidad de volumen a reponer dependerá de las pérdidas estimadas y del fluido.

• En general, la reposición con cristaloide se hará en una relación 3:1 (por cada unidad de volumen perdido se repondrán tres de cristaloides) o bien se puede intentar cargas de 20 ml ml/Kg repitiendo hasta tres veces, seguido de sangre o sus derivados según necesidad.

• El objetivo es el restablecer una presión arterial normal.

¿Qué vía uso para la reposición?

• La velocidad de infusión no depende de la vena que se escoja. Las venas son estructuras vasculares de capacitancia

• La velocidad de infusión dependerá más bien del calibre y longitud del catéter venoso.

• (Mayor diámetro y menor longitud = mayor flujo y menor resistencia)

• Es de elección la vía antecubital con el teflón de mayor grosor que se disponga o técnicamente pueda insertarse. (14 o 16)

• De fallar esta aproximación puede accederse a la circulación central por la vía que el operador tenga mayor destreza y la situación del paciente permita.

• capacitancia.

Shock septico

• Es una afección grave que ocurre cuando una infección devastadora lleva a que se presente hipotensión arterial potencialmente mortal; y ocurre con más frecuencia en las personas de edad muy avanzada y en las muy jóvenes, al igual que en personas que tienen otras enfermedades.

Causas:

• Su causa mas frecuente son las maniobras instrumentales o quirrugicas genitourinarias, que causan bacteriemias.

• 20% causadas por bacterias gram negativas.• 5% causadas por basterias gram positivas.• Abortos septicos tambien son causa y la edad

promedio son menores de 40 años.• La edad media de presentacion de shock

bacteriano es de 60 años.

¿Por qué?

• por acción directa de microorganismos que ingresan al torrente circulatorio o de sus toxinas; sumándose la respuesta inflamatoria del paciente. La superinfección produce liberación exagerada de mediadores que llevan al paciente rápidamente al shock.

• Los microorganismos más frecuentemente involucrados son los gram-negativos, siendo los más comunes: Echerichia coli, Klebsiella, Proteus y Pseudomonas.

• Igualmente los cocos grampositivas: Estafilacoco,Estreptococo.

• Del grupo de los anaerobios, el que con mayor frecuencia origina shock séptico es el Bacteroides fragilis.

PRINCIPALES MECANISMOS HEMODINÁMICOS

1.- SEPSIS:• Temperatura mayor a 38º C o menor de 36 oC,• Frecuencia cardiaca mayor de 90 por minuto,• Frecuencia respiratoria mayor de 20 por minuto,• PaCO2 menor de 32mmHg,• Leucocitos: más de 12000/mm3 o menor de 4000 por mm3; mas de 10% de

abastonados.2.- HIPOTENSIÓN ARTERIAL:• Presión sistólica menor de 90mmHg,• Disminución de la presión arterial sistólica mayor de 40mmHg.3.- HIPOPERFUSIÓN TISULAR:• Acidosis Láctica,• Oliguria,• Alteraciones del estado mental.

Fases evolutivas del shock• Estadio I: etapa inicial de desencadenamiento o no

progresivo.• Estadio II: se da la etapa de compensación por

mecanismos homeostáticos eficaces y la etapa de descompensación inicial que tiende a la progresión rápida.

• Estadio III: etapa de descompensación avanzada que conduce ineludiblemente a la muerte pese a los recursos terapéuticos actuales (fase refractaria o irreversible).

Manifestaciones clínicas: El shock séptico puede afectar a cualquier parte del cuerpo, incluyendo el

corazón, el cerebro, los riñones, el hígado y los intestinos. Los síntomas pueden abarcar:

• Extremidades frías y pálidas• Temperatura alta o muy baja, escalofríos• Sensación de mareo• Presión arterial baja, en especial al estar parado• Disminución o ausencia del gasto urinario• Palpitaciones• Frecuencia cardíaca rápida• Inquietud, agitación, letargo o confusión• Dificultad para respirar• Salpullido o cambio de color de la piel

Manejo farmacológico:• 1- La primera medida es la infusión de soluciones para expander el volumen

intravascular. Las soluciones cristaloides (Hartman, fisiológico) son suficientes en muchos casos. Si se requiere de una mayor velocidad de expansión se pueden usar coloides sintéticos con las precauciones ya descritas. Generalmente se aplican cargas de 100 a 200 ml cada 10 minutos hasta que los datos de hipoperfusión tisular y la tensión arterial mejoren.

2- Si el volumen administrado mejora los datos de perfusión periférica pero el enfermo sigue hipotenso y con datos de hipoperfusión central administrar dopamina a una dosis de 5 microgramos/kg. /min y titularla con incrementos de 2 microgramos cada 5 minutos hasta lograr una presión arterial sistólica por arriba de 90 a 100 mmHg y mejoría de los datos de hipoperfusión central. Frecuentemente es necesario monitorizar el gasto cardiaco y las presiones pulmonares para una toma de decisiones más objetiva.

• 3- Si las manifestaciones de hipodinamia persisten después de la infusión de volumen y antes de usar medicamentos vasoactivos, considerar que la reposición de volumen es insuficiente o que el enfermo presenta alguna causa de shock refractario: a)hipoxemia, b)hipercapnia, c)acidosis metabólica severa, d)insuficiencia suprarrenal, e)hipocalcemia, f)infarto de miocardio, g)neumotórax a tensión, h)tamponamiento cardiaco, i)tromboembolia pulmonar.

4- Si la dosis de dopamina sobrepasa los 20 microgramos/Kg. /min usar norepinefrina a 8 mcg/min y titularla cada 5 minutos en incrementos de 2 microgramos hasta lograr el efecto deseado. Entonces reducir la dosis de dopamina a menos de 5 microgramos/kg. /min para reducir el efecto vasoconstrictor de la norepinefrina sobre la circulación renal y esplácnica.

5- Desde el inicio se deberá asegurar una vía aérea permeable así como la ventilación. Debe administrarse oxígeno suplementario para mantener una PaO2 por arriba de 100 mmHg. Si las condiciones del enfermo lo ameritan podrá requerir ventilación mecánica y presión positiva al final de la espiración.

6- La selección de los antibióticos dependerá del origen real o probable de la infección. Habitualmente se requiere de una cubertura amplia contra gérmenes gram negativos y positivos.

Tratamiento Antibiótico: