Síndrome de Túnel Carpiano

Dra. M. Cecilia Cuéllar L.Sección Reumatología Hospital Clínico Regional de Concepción

Definición

Neuropatía compresiva sintomática delnervio mediano a nivel de la muñeca

Caracterizado fisiológicamente poraumento de la presión dentro del túneldel carpo, y mediante esto, isquemia delnervio mediano resultando en alteración enla conducción nerviosa, parestesias ydolor

Fisiopatología

Aumento de presión en canal intracarpal

9 tendones flexores pasan a través del canal del carpoa lo largo del mediano (inflamación o engrosamiento)

Compresión puede resultar de fibrosis no inflamatoriaque afecta el tejido conectivo que rodea los tendonesflexores

Otras: espacio anatómico congénitamente pequeño,masas (quistes, neoplasias, arteria media persistente) yedema o condiciones inflamatorias que resultan deenfermedad sistémica como AR

Epidemiología

Desorden común. Edad media de la vida

Incidencia estimada anual por 100000:– 324 a 542 mujeres– 125 a 303 hombres

Prevalencia estimada en población general es 1 a5%

En 2 grandes estudios, razón mujer/ hombre fue 3/1

Factores de riesgo

Obesidad Género femenino Embarazo Diabetes Fractura de Colles Amiloidosis Acromegalia Uso de corticoides y estrógenos Artritis reumatoidea Hipotiroidismo Enfermedades del tejido conectivo Mononeuropatía preexistente del mediano Predisposición genética Uso de inhibidor de aromatasa (anastrozole) Factores del lugar de trabajo

– Procesamiento y manufactura de comidas, explotación forestal, y construcción

Hallazgos clínicos

Clásico: dolor o parestesias en distribución que comprende el territorio delnervio mediano

Síntomas generalmente empeoran por la noche y al despertar

Amplia gama de variabilidad

Síntomas a menudo son provocados por actividades que impliquen laflexión o extensión de la muñeca o levantar los brazos

Compromiso bilateral es común en la primera presentación, afecta hasta aun 65% de los pacientes

Períodos de remisión y exacerbación

Progresión de intermitente a persistentes síntomas sensoriales, y mástarde desarrollo de síntomas motores de la mano

Casos más graves: debilidad de la abducción y oposición del pulgar, yatrofia de la eminencia tenar

Diagnóstico

Clínico

Pruebas de electrodiagnóstico: confirmar odescartar cuando el diagnóstico clínico es incierto.También es útil para medir la gravedad de lacompresión del nervio y para ayudar en lasdecisiones relativas a la intervención quirúrgica

Examen físico

Déficits sensoriales y motores que corresponden almediano, su ausencia no excluye el diagnóstico

Atrofia tenar

Pérdida de la discriminación de dos puntos

Maniobras provocadorasManiobras de Phalen, Tinel, compresión manual del carpo, y pruebas de elevación de la mano

Meta-análisis: sensibilidad media 68% y especificidad 73%para una prueba positiva de Phalen. Estudio prospectivo :correlación con la gravedad CTS

Un signo de Tinel positivo puede ser menos sensible (50%)que el signo de Phalen, pero tiene una especificidad similar(77%)

Prueba manual de compresión carpiana: aplicación de presiónsobre el ligamento transverso del carpo, es positivo si hayparestesias a los 30 segundos. Sensibilidad y especificidad es64 y 83%

Prueba de elevación de la mano: elevar las manos por encimade la cabeza durante un minuto. Es positiva si se reproducenlos síntomas. Sensibilidad y especificidad similares a Phalen y

Diagnóstico: Imágenes

US (sensibilidad 44–95% y especificidad 57–100%)

RNM

TAC

US: el óptimo de la sección transversal de corte de área para eldiagnóstico, así como la sensibilidad y la especificidad de esta técnica,ha variado ampliamente

RM puede detectar anormalidades del nervio mediano, tendonesflexores, estructuras vasculares, y ligamento carpiano transverso en laregión del túnel carpiano.Reservada para casos inusuales, para descartar una lesión de masa

• Estudios de conducción nerviosa (ECN) tienen mejorsensibilidad en el diagnóstico de STC

• Se puede considerar US como test de screening,eliminando la necesidad de ECN en la mayoría de lospacientes con sospecha clínica y reservar estosestudios cuando el US es negativo

Historia natural

No está bien definida

– Un estudio de casi 200 pacientes con STC, informó que lossíntomas de los pacientes no tratados con compresiónmínima o leve tienden a empeorar en 10 a 15 meses,mientras que los que inicialmente eran moderados o conafectación grave tenían tendencia a mejorar

– Entre los factores que predicen la progresión fueron unaprueba de Phalen (+) y enfermedad bilateral

Historia natural

Estudio: 34% de STC idiopáticos tuvieronremisión dentro de 6 meses del diagnósticosin tratamiento

Mejoría espontánea es más frecuente enpersones jóvenes y con corta duración delos síntomas

Hand Surgery (1997) 2: 129-130

Global symptom score (GSS)

Indice de gravedad de los síntomas que se utiliza a menudocomo una herramienta de investigación para evaluar laeficacia del tratamiento en estudios clínicos

Uso de cuestionario estandarizado de síntomas

– 5 tipos cinco de síntomas (dolor, entumecimiento,parestesias, debilidad / torpeza y despertar nocturno)

– escala de 0 (sin síntomas) a 10 (síntomas severos)

– Suma total es la puntuación global de los síntomas (GSS),que va de 0 (sin síntomas) a 50 (peor de los síntomas)

Tratamiento

Gravedad, preferencia y disponibilidad

STC leve a moderado: terapia conservadora esgeneralmente considerada como una opción razonablecon resultados exitosos que van de 20 a 93%

– Férulas

– Glucocorticoides orales o infiltración

– Ultrasonido

– Ejercicios de deslizamiento del nervio

– Yoga

– Terapia combinada puede ser más eficaz que el uso de cualquiermodalidad única

Predictores asociados con fracaso de la terapia conservadora:

– Larga duración de los síntomas (> 10 meses)

– Edad superior a 50 años

– Parestesias constantes

– Deterioro discriminación de dos puntos (> 6mm)

– Signo positivo de Phalen <30 segundos

– Latencias motoras y sensoriales prolongadasdemostradas por pruebas de electrodiagnóstico

Férula de muñeca

Posición neutra

Puede retrasar o eliminar la necesidad de cirugía en pacientes levementesintomáticos

– Estudio concluyó que el uso nocturno de férulas es más efectiva queningún tratamiento para el beneficio de los síntomas a corto plazo

Características clínicas que favorecen respuesta clínica a largo plazo: máscorta duración de los síntomas (un año o menos) y parestesias nocturnasmenos graves

Férula, corticoides, síntomas de menos de tres meses, y ausencia dealteraciones sensitivas en la presentación, predictivo de respuestaduradera

Uso generalmente nocturno, pero se puede usar de forma continua

El uso nocturno de la férula por sí solo puede reducir la severidad de lossíntomas y mejorar la velocidad de conducción del nervio mediano

24 horas con férula no mejora los síntomas en comparación con férulasólo de noche

TratamientoFérulas

Férula vs Cirugía

Cirugía parece ser más eficaz que el uso de férula, evidenciaes limitada

Revisión sistemática en 2008:

– Férula de muñeca nocturna o descompresión quirúrgica

– A un mes: mejoría completa o marcada en 29% tratadocon cirugía frente a 42% tratado con férula

– A un año, la mejoría completa o marcada se observó en92% tratado con cirugía frente a 72% tratado con férula

Infiltración de corticoides

Reducir la inflamación

No hay estudios comparativos bien controlados, y no se vegran respuesta inflamatoria histológica en STC

Proximal o distal al túnel carpiano

Eficaces en la reducción de los síntomas subjetivos de uno atres meses en comparación con placebo

Pacientes que tienen síntomas recurrentes después de dosinyecciones, se sugiere otros tratamientos conservadores oevaluación quirúrgica

TratamientoInfiltración de corticoides

TratamientoInfiltración de corticoides

Infiltración de glucocorticoides vs cirugía

Cirugía parece ser más eficaz para el aliviosostenido de los síntomas que la inyecciónglucocorticoide local

A corto plazo los resultados de la inyección deglucocorticoides pueden ser mejores que los quesiguen la cirugía de liberación del túnel carpiano, laventaja se pierde en el transcurso de un año,siguiendo el procedimiento

Glucocorticoides orales

Eficaces para mejoría a corto plazo

2 semanas de tratamiento con glucocorticoides orales seasoció con una reducción estadísticamente significativa de lossíntomas según lo medido por el SGS en comparación conplacebo

Otro ensayo clínico: pacientes tratados con prednisolona oral25 mg al día durante 10 días mostraron una mejoríasintomática a un máximo de ocho semanas. Sin embargo, laprednisolona oral fue menos eficaz que la inyección deglucocorticoides

Yoga

Evidencia limitada sugiere que el yoga puede ser beneficiosopara el control del dolor

42 pacientes a ocho semanas de tratamiento con yoga oférula de muñeca: yoga de 11 posturas diseñadas para elfortalecimiento, estiramiento y equilibrio de cada articulaciónen la parte superior del cuerpo junto con la relajación dadodos veces por semana

Los pacientes en el grupo de yoga tuvieron una reducciónestadísticamente significativa del dolor en comparación conlos pacientes en el grupo de férula de muñeca

“Movilización huesos del carpo”

Técnica de terapia física y ocupacional que implica elmovimiento de los huesos y las articulaciones de la muñeca

Datos son limitados, mejoró significativamente los síntomasdespués de tres semanas en comparación con ningúntratamiento

Sin embargo, no hay ningún beneficio significativo en lafunción de la mano

“Restauración de nervio”

Se basa en restaurar el movimiento normal del nervio mediano

Se cree que la compresión del nervio puede llevar a "inmovilización"del nervio mediano, resultando en excursión nervio y un incrementoen la tensión mecánica

Se ha observado reducción de deslizamiento del nervio mediano enlos planos transversal y longitudinal

36 pacientes: no proporcionó ningún beneficio estadísticamentesignificativo en ocho semanas, en comparación con férula

Terapia con ultrasonido

Ultrasonido y estimulación eléctrica han sido utilizados parapromover la recuperación después de lesiones del nervio ytendón

Promueve la curación del tejido blando

Menor intensidad, induce cambios en la permeabilidad celular,denominadas "microcorrientes", que se cree mejoran larespuesta de curación

Rango superior, el ultrasonido aumenta la temperatura deltejido, mientras reduce el dolor, aumenta la elasticidad de lostejidos y disminuye la viscosidad

AINEs y otros medicamentos orales

Una revisión sistemática de 2003:

– no demostró un beneficio significativo para los AINEs encomparación con placebo

– No hay beneficio con diuréticos o vitamina B6

Terapia eléctrica, magnética y con láser

No hay hipótesis claras

Sólo existe evidencia anecdótica con respecto a laestimulación eléctrica para el tratamiento de STC

Embarazo

STC puede desarrollarse durante el embarazo, especialmentedurante el tercer trimestre

Mayoría de los casos, los síntomas se resuelven gradualmentedurante un período de semanas después del parto

Recomendación: férula de muñeca nocturna

La descompresión quirúrgica rara vez está indicada durante elembarazo ya que la enfermedad suele desaparecer despuésdel parto

Cirugía

Tratamiento eficaz

Síntomas persistentes moderados a severos particularmenteaquellos con larga duración de los síntomas (mayor a seismeses) y pruebas de electrodiagnóstico confirmatorio delesión del nervio mediano

Cirugía antes de los seis meses puede ser razonable para lospacientes que no mejoran a pesar de los ensayos adecuadosde tratamiento conservador, o cuyos síntomas reaparecendespués de una mejoría inicial con tratamiento conservador

Cirugía

La liberación del túnel carpiano se puede realizar como unprocedimiento abierto o endoscópico

Complicación más frecuente de la cirugía del túnel carpiano esla liberación incompleta del ligamento transverso del carpo,que a menudo requiere reintervención

Resultados a largo plazo de la liberación del túnel carpianoabierta y endoscópica son equivalentes