PMD: CARLOS ANDRES SAMBONI

Aunque existen muchas definiciones, el shock se suele definir como una situacin de hipoperfusin celular generalizada en la cual el aporte de oxgeno a nivel celular resulta inadecuado para satisfacer las demandas metablicas. Segn esta definicin, el shock se puede clasificar en funcin de los determinantes de la perfusin y oxigenacin tisular.

El lado derecho del corazn recibe y bombea hacia los pulmones sangre pobre en oxigeno.

El lado izquierdo del corazn recibe sangre oxigenada de los pulmones y la bombea al resto del cuerpo.

El agua constituye el 60% del peso del cuerpo. Esta agua se divide en lquido intracelular y extracelular. A su vez, el lquido extracelular se divide en intersticial e intravascular.

Es el componente lquido del sistema circulatorio, la sangre, contiene diferentes tipos de clulas como glbulos rojos, glbulos blancos, plaquetas, plasma, protenas, elementos nutritivos como la glucosa y otras sustancias necesarias para el metabolismo y la supervivencia (hormonas).

El pulso: Se produce por las ondas que hace la sangre al ser expulsada del corazn y al pasar por las arterias, sus valores de referencia se encuentran entre 60 y 100 latidos por minuto. Presin arterial sistlica: Representa la fuerza de la sangre generada por la contraccin ventricular (sstole). Presin arterial diastlica: representa la fuerza residual que queda en el sistema mientras el corazn vuelve a llenarse (distole).

Presin arterial media: es la presin media en el sistema vascular calculada segn la frmula siguiente: PAM = tensin diastlica + 1/3 de la presin del pulso Por ejemplo, la PAM de un paciente con una presin arterial de 120/80 mm Hg sera: PAM = 80 + ([120 80]/3) = 80 + (40/3) = 80 + 13,3 = 93,3 (redondeando, 93) Volumen sistlico: Es la cantidad de lquido impulsado hacia el sistema durante cada contraccin de los ventrculos. Gasto cardiaco: Es la cantidad de sangre que se impulsa hacia el sistema en 1 minuto, se calcula con la siguiente formula: Gasto cardaco (GC) = frecuencia cardaca (FC) x volumen sistlico (VS) Por ejemplo, el gasto cardiaco de un paciente con una frecuencia cardiaca de 80 sera: GC = 80 X 70 C/C GC = 5600 LTS/MIN

Los principales determinantes de la perfusin celular son: el corazn (que se comporta como una bomba o motor del sistema), el volumen de lquido (que se comporta como el lquido hidrulico), los vasos sanguneos (que son los conductos o caeras) y, por ltimo, las clulas del organismo.

Shock hipovolemico. Shock distributivo o vasogenico. Shock cardiogenico.

El shock hipovolmico es la causa ms frecuente de shock en los pacientes en situacin prehospitalaria y la hemorragia es, con mucho, la causa ms comn de shock en los pacientes traumatizados. El shock hemorrgico (shock hipovolmico provocado por prdida de sangre) puede dividirse en cuatro clases, segn la gravedad de la hemorragia.

El tratamiento definitivo de la prdida de volumen consiste en la reposicin de los lquidos perdidos. Los pacientes deshidratados deben recibir agua y sal (suero oral), mientras que en los traumatizados que han perdido sangre es necesario detener la hemorragia y reponer las prdidas. La deshidratacin leve o moderada puede tratarse con una solucin de electrlitos que un paciente consciente pueda beber. Los sujetos gravemente deshidratados o inconscientes deben recibir lquidos intravenosos.

Cristaloides relacin 1 a 3

Cololoides relacin 1 a 1

Canalizacin de 2 accesos venosos # 16

o 14

PNA Posicin

trendelemburg

En el shock distributivo la resistencia al flujo disminuye debido al tamao relativamente mayor de los vasos sanguneos. Esta disminucin de la resistencia provoca una reduccin de la presin arterial diastlica. Cuando el descenso de la resistencia se combina con la disminucin de la precarga y, por tanto, del gasto cardaco, el resultado final es una reduccin de la presin arterial tanto sistlica como diastlica. El shock distributivo puede obedecer a una prdida del control ejercido por el sistema nervioso autnomo sobre los msculos lisos de los que depende el tamao de los vasos sanguneos o a la liberacin de sustancias qumicas causantes de vasodilatacin perifrica. La causa de esta prdida de control puede ser un traumatismo de la mdula espinal, un simple desmayo, infecciones graves o reacciones alrgicas. El objetivo del tratamiento del shock distributivo consiste en mejorar la oxigenacin de la sangre y corregir o mantener el flujo sanguneo del encfalo y los rganos vitales. Este tipo de shock se puede presentar en varios tipos: sptico, neurogeno, psicognico, Anafilctico .

Shock sptico: El shock sptico, es el que se observa en pacientes con infecciones potencialmente mortales, es otra situacin en la que existe dilatacin vascular. Las citocinas, hormonas de accin local producidas por los leucocitos que responden a la infeccin, alteran las paredes de los vasos sanguneos y causan vaso dilatacin perifrica y salida de lquido desde los capilares al espacio intersticial.

Shock neurgeno (medular): Se produce cuando la lesin interrumpe las vas nerviosas simpticas en la mdula espinal. Esto suele suceder por lesiones en la columna toracolumbar. Debido a la prdida del control simptico del sistema vascular y, por tanto, del control del msculo liso de las paredes vasculares, los vasos perifricos se dilatan en las zonas situadas por debajo del nivel de la lesin.

Shock psicgeno (vaso vagal): Depende de la accin del sistema nervioso parasimptico. La estimulacin del X par craneal (el nervio vago) produce bradicardia. El aumento de la actividad parasimptica puede dar lugar, adems, a una vaso dilatacin perifrica transitoria con hipotensin. Si la intensidad de la bradicardia y la vasodilatacin es suficiente, el gasto cardaco experimentar un descenso espectacular, haciendo que la cantidad de sangre que llega al encfalo sea insuficiente. El sndrome vasovagal (lipotimia) ocurre cuando un paciente pierde la conciencia. En este tipo de shock por lo general el organismo se recupera rpidamente, antes de que ocurra una alteracin importante de la perfusin sistmica.

Shock anafilctico: Este tipo de shock es consecuencia de una reaccin alrgica exagerada ante un antgeno. La exposicin al antgeno induce la produccin de una reaccin sobre basofilos y mastocitos mediada por Ig E que lleva a la liberacin de sustancias vasoactivas como histamina, prostaglandinas, factor activador plaquetario...... Estos mediadores liberados alteran la permeabilidad capilar tanto a nivel sistmico como pulmonar con formacin de edema intersticial y pulmonar. Hay adems, una vasodilatacin generalizada que provoca una disminucin de la presin arterial y una vasoconstriccin coronaria que causa isquemia miocrdica. Tambin se produce contraccin de la musculatura lisa de los bronquios (causando broncoespasmo) y de la pared intestinal (diarrea, nuseas, vmitos y dolor abdominal)

El shock cardigeno, o insuficiencia de la actividad de bomba del corazn, obedece a causas que pueden dividirse en intrnsecas (resultado de una alteracin directa del corazn) o extrnsecas (relacionadas con un problema extracardaco). Causas intrnsecas: Arritmias, IAM, Ruptura valvular, ICC. Causas extrnsecas: Taponamiento cardiaco, Neumotrax a tensin.

Inquietud y ansiedad. Sed extrema. Nauseas y vmitos. Piel plida, fra y sudorosa (diaforesis). Pulso rpido y dbil (taquicardia) Respiraciones rpidas y superficiales (taquipnea) Alteraciones en el estado de conciencia (confusin) Cada en la presin sangunea (hipotensin) Llenado capilar retardado (mayor de 2 segundos)

Nota: la cada en la presin sangunea es la ltima manifestacin.

El shock es un sndrome progresivo que pasa a travs de tres periodos: Shock compensado: Durante este perodo primero, el cuerpo usa sus mecanismos normales en un intento por mantener la funcin normal (vasoconstriccin perifrica, vaso dilatacin central, taquicardia, bradicardia). Shock descompensado: Es cuando los mecanismos compensatorios del cuerpo fallan y la funcin normal no puede ser mantenida, en este punto la vctima tendr una rpida declinacin. Shock irreversible: Si no se logra corregir el shock se entra finalmente en la fase irreversible en la que el paciente desarrolla un fallo multisistmico y muere. Si el sndrome de shock progresa a un punto en que las clulas en los rganos vitales comienzan a morir por una inadecuada provisin de oxgeno, el shock es irreversible, esto necesariamente implica que la vctima invariablemente morir.

Adems de asegurar la va area y ventilar al paciente para mantener la oxigenacin, los objetivos principales del tratamiento del shock incluyen identificar la causa, tratarla de forma lo ms especfica posible y apoyar la circulacin. A nivel prehospitalario es frecuente identificar la fuente de una hemorragia externa para poder controlarla de forma inmediata y directa. Las causas internas del shock en general no se pueden tratar de forma definitiva en el entorno prehospitalario; por tanto, la mejor aproximacin es trasladar al paciente con rapidez al lugar de tratamiento definitivo al tiempo que se mantiene la circulacin de la mejor forma posible. La reanimacin prehospitalaria incluye los siguientes aspectos:

Mejorar la oxigenacin de los hemates en los pulmones mediante un tratamiento adecuado de la va area. Proporcionar sostn respiratorio con un sistema de bolsa, vlvula y mascarilla (MVB) con aporte de oxgeno en concentraciones elevadas. Controlar tanto una hemorragia externa como una interna a nivel prehospitalario, en la medida de lo posible. Cada hemate cuenta. Mejorar la circulacin para lograr un mayor aporte de hemates oxigenados a los tejidos y favorecer la oxigenacin celular. Instaurar un tratamiento definitivo tan pronto como sea posible para controlar la hemorragia y reponer los hemates perdidos.

El shock determina un estado de hipo perfusin generalizada, que ocasiona hipoxia celular, metabolismo anaerobio, acidosis lctica y la muerte sin tratamiento adecuado. En los pacientes traumatizados, la hemorragia es la causa ms frecuente del estado de shock y el objetivo primario del tratamiento es identificar la causa de la misma y tratarla de forma especfica. En el entorno prehospitalario, este abordaje resulta ms eficaz cuando el origen de la hemorragia es externo. Las hemorragias internas slo se pueden tratar de forma definitiva en un hospital. En algunos casos es posible corregir de forma temporal causas no hemorrgicas del shock (p. ej., neumotrax a tensin). Sin embargo, todos los pacientes traumatizados en shock necesitan, adems de una oxigenacin adecuada, una extraccin rpida y un traslado veloz al centro de asistencia definitiva, en el que se pueda identificar y tratar de forma especfica la causa del shock. La instauracin de medidas como el acceso IV o la infusin de volumen no debera retrasar el traslado de estos pacientes y se deberan realizar en la ambulancia durante el mismo. Se debe evitar una infusin demasiado agresiva de lquidos para reducir las hemorragias posteriores en pacientes con un shock hemorrgico tras un traumatismo.