trauma de torax psf
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PMD: CARLOS ANDRES SAMBONI
El trauma continúa siendo una de las principales causas de mortalidad en el mundo, y dentro de él, el trauma de tórax representa aproximadamente el 20%-25% de las muertes.
Dentro de las causas mas comunes son los accidentes de transito, caídas de alturas, peleas a puñal, caídas de objetos pesados sobre el tórax, heridas penetrantes por disparos por arma de fuego, empalamiento por objetos entre otros.
El conocimiento de la anatomía de el tórax es indispensable para ubicar las posibles lesiones a órganos de la caja torácica, el trauma de tórax en general puede afectar tanto al sistema respiratorio como al circulatorio.
El tórax es un cilindro hueco conformado por estructuras óseas, 12 costillas, columna dorsal en la parte posterior, músculos de la respiración como el diafragma y los músculos intercostales, corazón y vasos sanguíneos.
La función principal de la caja torácica es proteger todos los órganos que se encuentran dentro de ella.
Las lesiones mas comunes en trauma torácico son:
o LESIONES PENETRANTES.o TRAUMATISMOS CONTUSOS O CERRADOS.o TORAX INESTABLE O VOLET COSTAL.o CONTUSION PULMONAR.o NEUMOTORAX.o HEMOTORAX.o TRAUMATISMO CARDIACO CERRADO.o TAPONAMIENTO CARDIACO.o CONMOCION CARDIACA.o RUPTURA TRAUMATICA DE LA AORTA.oRUPTURA DIAFRAGMATICA.
En este tipo de lesiones algún objeto atraviesa el tórax y puede o no permanecer empalado, lesiona algún órgano o estructura del interior del tórax, por lo general pueden causar neumotórax, hemotórax, lesiones cardiacas entre otras. Si el objeto continua empalado no debe retirarse de ninguna manera, este deberá ser inmovilizado.
El tratamiento deberá ser enfocado en mantener una buena oxigenación y volemia, manejo y diagnostico de otras lesiones como neumotórax u otras.
Los traumatismos cerrados de tórax son ocasionados por contusiones o golpes que no rompen la piel pero aun así pueden generarse daños internos como fracturas de costillas, lesiones pulmonares, lesiones cardiacas, lesiones de vasos sanguíneos esto dependiendo de la fuerza con la que la victima sufre la contusión en el tórax.
Debe realizarse una evaluación minuciosa del tórax con las técnicas de evaluación (observación, palpación, percusión, auscultación) además de los signos vitales y manejo enfocado enmantener una buena oxigenación y volemia.
Sucede cuando hay presencia de 2 o mas costillas fracturadas las cuales producen mucho dolor con los movimientos respiratorios (la inspiración y expiración) lo cual puede llevar a alteraciones respiratorias serias puede aparecer la hipoxia, se puede presentar una contusión pulmonar.
El tratamiento prehospitalario se enfoca en disminuir el dolor torácico con analgesia, mejorar la ventilación puede ser necesaria la ventilación con VBM, administración de oxigeno y vigilar un posible deterioro. Esta contraindicado estabilizar la fractura con bolsas de arena u otros medios.
Cuando el tejido pulmonar se lacera o rompe por una fuerte contusión, la hemorragia o edema dentro de los espacios alveolares puede ocasionar una contusión pulmonar. La principal alteración es que se impide el intercambio de gases porque no entra aire en estos alvéolos.
La contusión pulmonar aparece casi siempre en los pacientes con un tórax inestable. La contusión pulmonar es una complicación frecuente en los traumatismos torácicos, Se puede producir un deterioro hasta la insuficiencia respiratoria evidente en las primeras 24 horas después de la lesión y puede provocar la muerte.
El tratamiento va encaminado a apoyar la ventilación con VBM, administrar oxigeno con el fin de mantener la saturación de oxigeno por encima del 90%, no deben administrarse líquidos endovenosos si el paciente esta normovolemico ya que podría aumentar mas el edema pulmonar.
Este sucede cuando el espacio interpleural normalmente con liquido en su interior se llena de aire lo cual produce cambio en la presión dentro del pulmón que colapsa o se reprime en su tamaño llevando a la disnea, hipoxia y posterior muerte del paciente. Hay tres grados de gravedad del neumotórax estos son:
• NEUMOTÓRAX SIMPLE.• NEUMOTÓRAX A TENSIÓN.• NEUMOTÓRAX ABIERTO O COMUNICANTE.
El aire contenido en la cavidad pleural fuerza a los pulmones hacia el interior, reduciendo la cantidad de tejido pulmonar que puede ventilarse y disminuyendo así la oxigenación de la sangre que sale de los pulmones.
Es la acumulación de aire en el espacio pleural en pequeña cantidad que puede provocar dolor pleurítico y disnea moderada. Este puede progresar a neumotórax a tensión.
Los signos son disnea, dolor pleurítico, disminución del murmullo vesicular en el lado lesionado y una percusión timpánica. Se debe asumir que cualquier paciente con dificultad respiratoria y disminución del murmullo vesicular sufre un neumotórax.
Dentro del tratamiento esta reconocer queel neumotórax simple se puede convertir en uno a tensión en cualquier momento, Además de vigilar y prepararse para descomprimir un neumotórax a tensión, el profesional debe administrar oxígeno, colocar una vía IV y estar dispuesto a tratarel shock, si se desarrolla. Es fundamentaltrasladarlo con rapidez.
El neumotórax a tensión es la acumulación de gran cantidad de aire en el espacio interpleural es una emergencia por riesgo vital. Si sigue entrando aire al espacio pleural y no sale, la presión intratorácica aumentará. Esto determina dos consecuencias devastadoras: dificultad respiratoria, ,insuficiencia respiratoria, hipoxia y shock.
Cuando se colapsa el pulmón lesionado suele desplazarse el mediastino hacia el lado sano lo cual genera dificultad y limitación para expandirse también en el lado sano y como consecuencia el shock.
Neumotórax a tensión. Si la cantidad de aire respirado atrapado en el espacio pleural continúa aumentando, no sólo se colapsará el pulmón del lado afectado, sino que el mediastino se desviará hacia el lado opuesto.
El pulmón contralateral se colapsará y la presión intratorácica aumentará, disminuyendo el flujo sanguíneo capilar y desviando la vena cava.
En los casos graves puede encontrarse apnea y cianosis. Los hallazgos clásicos son desviación de la tráquea hacia el lado opuesto al lesionado suele ser un signo tardío, venas yugulares distendidas, cianosis, reducción del murmullo vesicular, timpanismo en el lado afectado, asimetría torácica, agitación o agresividad del paciente (paciente hipóxico), ortopnea (dificultad para respirar en posición supina que mejora en posición semifowler).
La primera prioridad del tratamiento es descomprimir el neumotórax a tensión por medio de una aguja con válvula unidireccional (descompresión torácica). Debe realizarse en el momento que se presenten estas 3 alteraciones: 1 agravamiento de la dificultad respiratoria, 2 ausencia o reducción del murmullo vesicular unilateral, 3. shock descompensado (TA <90mmhg).
Con aguja de grueso calibre (N 14) a 90 grados se realiza la punción en el segundo o tercer espacio intercostal con línea media clavicular justo encima de la costilla para evitar dañar el paquete neurovascular que pasa debajo de la costilla. Hasta que salga el aire y hay no se avanza mas con la aguja, finalmente se fija el catéter.
Dentro del tratamiento también debe administrarse oxigeno a alto flujo (fio2 > 85%) El paciente debe ser trasladado con rapidez a un centro adecuado. Se debe coger una vía intravenosa, salvo que el tiempo de traslado sea especialmente corto.
El paciente debe ser vigiladode Forma estrecha para detectar un posible deterioro. La descompresiónrepetida y la intubación endotraquealpueden ser medidas necesarias. Como medida final a nivel hospitalariose introduce un tubo a tórax (toracostomía).
El neumotórax abierto, igual que el simple, se produce por la entrada de aire al espacio pleural pero en este hay comunicación desde el exterior hacia la parte interna de los pulmones a través de un herida que los comunica ya sea por herida por arma de fuego o puñal (dicho común respira por la herida).
Suele presentarse una evidente disnea, taquipnea, taquicardia, suele ser audible los sonidos en la inspiración y burbujeo durante la expiración,
El tratamiento inicial de un neumotórax abierto consiste en cerrar el defecto de la pared torácica (válvula de heimlich), administrar oxígeno. El paciente debe ser trasladado con rapidez a un centro adecuado y debe ser vigilado de Forma estrecha para detectar un posible deterioro.
Si estas medidas no consiguen mantener al paciente de forma adecuada, se puede necesitar una intubación endotraqueal con ventilación con presión positiva, Si se aplica presión positiva, el profesional prehospitalario deberá monitorizar al paciente con cuidado por si desarrolla un neumotórax a tensión.
Pegar un trozo de plástico o papel de aluminio a la pared torácica en tres puntos genera un efecto de válvula aletean te, que permite al aire salir del espacio pleural, pero no volver a entrar.
Con la expiración el aire sale por la válvula. Con la inspiración la válvula se cierra y no dejaque el aire del exterior ingrese.
Se produce un hemotórax cuando entra sangre al espacio pleural. Como este espacio puede acoger entre 2500 y 3000 mI, el hemotórax puede ser una fuente importante de pérdida de sangre.
En el hemotórax también se produce el colapso del pulmón afectado. La hemorragia puede originarse en los músculos de la pared torácica, los vasos intercostales, el parénquima pulmonar, los vasos pulmonares o los grandes vasos torácicos.
Los signos que puede presentar el paciente son malestar. Destaca el dolor torácico y la disnea. Se debe buscar de forma activa signos de shock: palidez, confusión, taquicardia, taquipnea e hipotensión. El murmullo vesicular del lado afectado estará reducido, pero el tono de la percusión es mate (sonido seco poco sonoro).
Se debe administrar oxígeno en concentraciones altas y apoyar la ventilación si es preciso con BVM o técnicas más avanzadas si se cuenta con ellas y están indicadas. Se debe monitorizar de forma estrecha el estado hemodinámico, canalizar vena.
Se debe realizar El traslado rápido a un centro adecuado capaz de realizar de forma inmediata una cirugía completa.
Se produce un taponamiento cardíaco cuando se acumula líquido de forma aguda entre el saco pericárdico y el corazón. Este se presenta por sangre que se acumula en el pericardio y aumenta progresivamente evitando la normal relajación del corazón por el espacio que se le reduce.
En condiciones normales hay muy poco líquido dentro de este saco, igual que en el espacio pleural, como se ha descrito antes. Como el pericardio es inelástico, la presión empieza a aumentar con rapidez en cuanto se acumula líquido. Este incremento de la presión pericárdica dificulta el retorno venoso al corazón y reduce el gasto cardíaco y la presión arterial.
Esta alteración puede llegar a ser lo bastante grave como para precipitar una actividad eléctrica sin pulso (AESP) y se trata de una lesión con riesgo para la vida
Se utiliza la triada de beck para tener alta sospecha de taponamiento cardiaco, esta comprende los siguientes tres signos:
1) Ruidos cardíacos velados o disminuidos (el líquido que rodea al corazón dificulta la auscultación del sonido.
2) distensión de la vena yugular (causada por el incremento de presión dentro del pericardio, que fuerza el retorno de la sangre hacia las venas del cuello).
3) hipotensión arterial. Otro hallazgo físico en el taponamiento cardíaco es el pulso paradójico (pulsos desiguales de una extremidad a otra).
El tratamiento exige un traslado rápido y bajo monitorización a un centro que pueda realizar la reparación quirúrgica urgente.
Se debe identificar rápidamente un probable taponamiento cardíaco e informar al centro receptor para que vayan preparando la cirugía urgente.
Se debería administrar oxígeno en altas concentraciones y colocar una víaIV para iniciar el tratamiento con líquidos para el manejo de la hipotensión.
Debe plantearse la intubación endotraqueal y la ventilación con presión positiva en pacientes hipotensos y con disnea severa.
Sucede cuando el corazón sufre lesiones a causa de un trauma cerrado de tórax, Un ejemplo podría ser el impacto entre el tórax del paciente y el volante del coche en un accidente de transito.
La presión ejercida contra el corazón durante el choque puede generar entre otras contusión cardiaca (puede llevar a arritmia cardiaca), ruptura valvular (válvulas mitral, tricúspide, aortica o pulmonar), ruptura cardiaca cerrada (ruptura de estructuras del corazón como cavidades, paredes, musculo), puede presentar un taponamiento cardiaco.
La estrategia clave de tratamiento es una valoración correcta de la posibilidad de que se haya producido una lesión cardíaca cerrada y transmitir este temor junto con los datos clínicos al hospital receptor.
se administra oxígeno a concentraciones altas y se pone una vía IV para administrar líquidos de forma juiciosa. El paciente se debe monitorizar para detectar arritmias y elevación del segmento ST si aparecen.
se deben aplicar medidas de soporte ventilatorio si están indicadas.
Es una situación que sucede cuando un golpe en la parte anterior del tórax (área precordial) y produce inmediatamente una arritmia cardiaca y un paro cardiaco súbito.
Este trastorno se produce con mayor frecuencia durante acontecimientos deportivos no profesionales en los que la víctima recibe un golpe con un proyectil, como sucede en el béisbol (el más frecuente), un palo de jockey hielo, una pelota de lacrosse o un balón. Sin embargo, también se han descrito casos de este cuadro tras un impacto corporal (golpes de karate).
Tras el impacto, las víctimas han caminado uno o dos pasos, para después desplomarse sobre el suelo en parada cardíaca. Típicamente no se encuentranlesiones en las costillas, el esternón o el corazón en la autopsia. La mayor parte de las víctimas no tienen antecedentes de cardiopatía conocida.
El ritmo de paro cardiaco más frecuente es la fibrilación ventricular (FV).
El tratamiento es seguir el protocolo de la reanimación cardiopulmonar (RCP).
El pronóstico es malo y la probabilidad de sobrevivir es un 15% o menos. Virtualmente todos los supervivientes recibieron una RCP rápida iniciada por los transeúntes con desfibrilación inmediataa menudo con un desfibrilador externo automático (DEA).
Esta lesión se produce en su mayoría por aceleraciones o desaceleraciones bruscas por ejemplo en choque de auto a gran velocidad contra una pared u objeto que lo detenga de forma inmediata.
Al momento del impacto en corazón se desplaza y como la aorta esta unida con la columna vertebral esto produce un sobre estiramiento de la aorta y ruptura de la misma.
tratamiento es una valoración correcta , traslado rápido al centro adecuado y aviso al hospital receptor.
se administra oxígeno a concentra-ciones altas y se pone una vía IV para administrar líquidos según necesidad de forma precavida ya que el exceso de líquidos puede empeorar la lesión.
se deben aplicar medidas de soporte ventilatorio si están indicadas.
Es una lesión grave de riesgo vital.
Se presenta cuando el diafragma (musculo de la respiración situado debajo de los pulmones) presenta ruptura o laceración que puede generar el paso de algún órgano del abdomen como intestino o estomago hacia la cavidad torácica a través de la herida del diafragma lo cual puede generar disnea moderada, ansiedad y palidez.
Dentro del tratamiento en atención prehospitalaria detectar esta lesión, se debe administrar oxigeno y apoyo ventilatorio según sea necesario, se debe trasladar con rapidez a un centro médico adecuado para que sea corregido quirúrgicamente el problema.
Dentro de los signos se pueden encontrarSonidos pulmonares disminuidos del lado afectado(murmullo vesicular disminuido).
Matidez a la percusión en pulmón afectado
Disnea moderada.
Ruidos de peristaltismo en cavidad torácica a la auscultación.
Referencias bibliográficas:Capitulo 11 traumatismos de tórax PHTLS 7ma edición 2012
PMD: CARLOS ANDRES [email protected]