sangrado digestivo
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SANGRADO DIGESTIVO
Clasificación
Cantidad
Visibilidad
Localización Bajo
Alto
Oculta
Visible
Localización proximal al ligamento de Treitz
Origen distal al ligamento de Treitz
Sangrado que se puede producir en cualquier localización del tubo digestivo.
Grado IGrado IIGrado IIIGrado IV
La intensidad de la hemorragia puede ser desde masiva (en raras ocasiones, y normalmente del tracto digestivo alto), hasta oculta (cuya única manifestación puede ser una anemia ferropénica).
DEFINICIÓN
Las diferentes formas de manifestación del sangrado, orientan sobre la localización del tracto digestivo donde se ha originado, y de forma indirecta, de la gravedad del mismo.
ETIOLOGIA
Es habitualmente benigna.
Varía en función de la edad, dato
fundamental para la orientación diagnóstica
10% de los casos, la hemorragia será secundaria a una
enfermedad sistémica
(trastornos hematológicos,
septicemias, enfermedades graves, etc.)
En el resto, habitualmente se
comprueba la existencia de
lesiones locales en el tubo digestivo,
siendo más frecuentes las
lesiones a nivel distal (10% hemorragia
digestiva alta, 30% en intestino
delgado, 50% en región ano-rectal).
HEMATEMESIS• Ingestion de sangre
materna durante el parto
Primeros días de
vida• Ingestión de sangre
procedente de grietas y erosiones en los pezones
Lactantes
El test de Apt-Downey confirma la etiología materna del sangrado.
Mezclar una parte de la sangre con cinco
partes de agua
Filtrar el sobrenadante y se mezclan 5 ml del
mismo con 1 ml de hidróxido sódico al
1%.
Centrifugar durante 1 o 2 min a 2.000
rev/minEsperar 2min y
observa la coloración
rosada la sangre procederá del niño
color amarillo-marrón se trata de
hemoglobina adulta
Test de Apt-DowneyIndicará si la sangre pertenece al niño o a la madre.
No debe realizarse con sangre desnaturalizada
(melena o sangre en poso de café), la
oxihemoglobina ha sido convertida en hematina y puede ser falsamente
interpretada como hemoglobina adulta.
Enfermedad hemorrágica del recién nacido
• Poco frecuente por la administración profiláctica de vitamina K.
• Existen situaciones que pueden contribuir a su desarrollo:– Lactancia materna exclusiva: leche materna
deficiente en vitamina K 15 µg/L, más aún si la madre ingiere alimentos pobres en vitamina K.
– Alteración de la flora intestinal por tratamiento antibiótico.* Principalmente la variante llamada “tardía”.
Déficit de vitamina K Temprana: poco común. Ocurre durante las primeras horas del
nacimiento y dentro de las 24 horas siguientes. El uso de fármacos anticonvulsivos anticoagulantes durante el embarazo es una causa común.
La enfermedad clásica: más frecuente en RNPT. se presenta entre las 24 horas y los 7 días después del nacimiento. Se puede observar en bebés lactantes que no recibieron una inyección de vitamina K dentro de la primera semana después de nacer.
Tardía: se ve en los bebés entre 2 semanas y 2 meses. Es más común en los niños que no recibieron una inyección de vitamina K.
Blood Disorders. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, eds. Nelson Textbook of Pediatrics.19th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011.
Alergia alimentariaPuede producir hemorragia gastrointestinal por varios
mecanismos:
• Síndrome enterocolítico *Vómitos y diarrea sanguinolenta en lactantes <3 meses. *En las 48 horas después de administrada la fórmula. *Puede ocurrir en lactancia materna por las proteínas de leche de vaca ingeridas por la madre. *Reacción cruzada con las proteínas de la soja en 25%.
• Colitis*En el primer mes de vida por hipersensibilidad a las proteínas de la leche de vaca o la soja.
Gastroenteritis alérgica eosinofílica*Infiltración del tracto gastrointestinal con eosinófilos.
Eosinofilia periférica*Vómitos*Dolor abdominal*Diarrea con o sin sangreEn algunos casos: *ferropenia *retraso ponderal.
Intolerancia a la lactosa*Falta de la enzima lactasa en las vellocidades del intestino, la cual desdobla la lactosa contenida en la leche.*Provoca diarrea sanguinolenta y dolor abdominal.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
• Causa más común de gastritis en la infancia. • Más habitual, gastritis nodular.
Helicobacter pylori
• Post-quirúrgicos• Traumatismos• Grandes quemaduras• Sepsis• Fracaso multiorgánico
Estrés en pacientes graves
• En el 75% de los niños que toman AINES más de 2 meses.
• Tubos de gastrostomía• Ventilación mecánica• Cuerpo extraño.
Otras
Úlceras y gastritis
Más común, esofagitis péptica por reflujo gastroesofágico.
Menos frecuentes, y propias de pacientes inmunodeprimidos:
Esofagitis virales producidas por VIHcitomegalovirus
raramente virus varicela-zóster.
ESOFAGITIS
GASTROPATIA EOSINOFILICA
Enfermedad crónica en la que existe una inflamación de la mucosa
Localizada en estómago e intestino delgado, como consecuencia de una infiltración eosinofílica a estos niveles.
Clínicamente se manifiesta como una hemorragia digestiva y una enteropatía perdedora de proteínas
Varices gastroesofágicasPor hipertensión portal, originada por causas intra o
extrahepáticas, y raramente, por enfermedad cardiaca congestiva.
La causa más común la hepatitis crónica.
Catéter en vena umbilical para
exanguino-transfusión o reposición de
líquidos en neonatal, puede resultar en lesión endotelial y
trombosis
Otras causas trombosis vascular o esquistosomiasis.
La clínica hemorragia
digestiva alta, a menudo severa.Otros síntomas y
signos: esplenomegalia,
circulación colateral,hepatome
galia, etc.
El diagnóstico se realiza mediante
endoscopia.
Vasculitis
Pueden ser causa de hemorragia gastrointestinal.
Entidades como
síndrome hemolítico urémico
púrpura de Schönlein-
Henoch
Lupus eritematoso
sistémico
Poliarteritis nodosa
Síndrome de Mallory-Weiss
El aumento súbito de la presión intraabdominal por vómitos, produce laceraciones en la mucosa gástrica o esofágica distal.
Existirá una historia previa de náuseas y vómitos no hemáticos y posteriormente se presentará la hematemesis en grado variable
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
Infecciones
Amebiasis• Dolor abdominal,• La lesión típica que se produce son
úlceras extendidas, en "cuello de botella“
• Definidas por la extensión lateral de E. histolytica sobre la lámina basal.
Shigelosis• (E. Coli enteroinvasiva)• Diarrea mucosanguinolenta,
inodora, fiebre elevada y dolor abdominal agudo, vómitos y náuseas un día o dos después de infectarse.
• Penetran los enterocitos e inhiben la síntesis proteica por inactivación catalítica de los ribososomas.
• También desencadenan apoptosis en diversos tipos celulares.
Pólipos y tumoresPólipos juveniles Causa más frecuente de
sangrado rectal en la infancia. Son hamartomas benignos, no
hereditarios, máxima incidencia entre 5 y 11 años.
Se localizan en recto sigma y colon descendente
No malignizan. Rectorragia indolora.
Otros cuadros Síndrome de Peutz-Jeghers:
lesiones mucosas hiperpigmentadas con pólipos hamartomosos, en intestino delgado.
Síndrome de Gadner: pólipos adenomatosos con tumores óseos y de tejidos blandos.
Poliposis adenomatosa familiar: tienen alto grado de malignización y se sitúan en el colon.
Hiperplasia nodular linfoide
Se supone causa de sangrado rectal en aquellos niños en los que no se identifica otra causa.
Su etiología es desconocida. Se produce un adelgazamiento de la mucosa y
predispone a su ulceración, conduciendo a hematoquecia.
El sangrado generalmente es mínimo e indoloro pero se presenta en múltiples deposiciones. Se resuelve espontáneamente y es improbable que se presente en niños mayores de 7 años.
Divertículo de Meckel
Causa más frecuente de hemorragia digestiva grave en lactante previamente sano que no presenta síntomas de obstrucción intestinal.
Urgencia médica al presentarse como hemorragia masiva e indolora, shock y anemia aguda.
La sangre eliminada tiene características de hematoquecia o melena.
INVAGINACION INTESTINALCRITERIOS
Criterios Mayores◦ Evidencia de obstrucción intestinal
Vómito biliar Distensión abdominal y ausencia de ruidos intestinales Rx. Abdomen con niveles hidroaéreos y asas dilatadas
◦ Presentación de la invaginación intestinal Masa abdominal Masa rectal (al tacto) Prolapso Intestinal Rx. Abdomen y USG abdomianl o TAC abdominal
Evacuaciones en Grosella
La certeza Diagnóstica también se puede dividir en tres niveles: Inv. Intest Definitiva (Nivel 1)
Criterios Quirúrgicos La demostración de la invaginación durante el procedimiento
quirúrgico Criterios Radiológicos
Masa intraabdominal mediante un USG La demostración de la Inv. Intest mediante un enema
hidrostático y/o neumático
Foto Transoperatoria
Probable Invaginación Intestinal (Nivel 2) Dos criterios mayores Un criterio mayor y tres menores
Cuatro o más criterios menores (Nivel 3)
CRITERIOS◦ “ABDOMEN
AGUDO”◦ Tiempo (24 hrs ?)◦ Prolapso rectal◦ Patologías
Asociadas Trauma
◦ Pacientes PO
CONDICIONES◦ Centro Qx pediátrico◦ Listo un Quirófano◦ Radiólogo y cirujano
Pediatra◦ Equipo Fluoroscopio
funcionando o USG◦ Monitorización continua◦ Antibióticos◦ Vaciamiento Gástrico◦ Hidratación parenteral
¿ Cuáles son los criterios y condiciones para una reducción no quirurgica ?
Enema de bario Vs. Enema de Aire
Enema de Bario: Taza de éxito 54% Perforación intestinal 0.6% Recurrencia 12%
Reducción neumática Taza de éxito 84% Perforación Intestinal 0.5% Recurrencia 7%
¿Qué pacientes se deben operar?
Criterios Manejo No quirúrgico
Fallido Abdomen agudo Patologías Asociadas
◦ Trauma, cirugías previas, ausencia de apoyo diagnóstico
Antecedentes de cirugías Previas
Condiciones Equipo Quirúrgico
disponible Anestesiólogo pediatra Resucitación adecuada
◦ Hidratación◦ Control electrolitos
Invaginación Recurrente
Sospechar en una cabeza de invaginación: Parásitos Ileitis Terminal Pólipos >2 años (Linfoma) Invaginación ileo-ileal
Patología anal y perianal
La fisura anal es un trastorno común, que
se asocia al estreñimiento.
Defecación dolorosa, con rectorragia
escasa acompañando a las heces.
prolapso rectal
úlcera rectal
hemorroides
DIAGNÓSTICO
1º. Valoración de la situación clínica del paciente
4º. Establecimiento de la causa.
3º. Determinación del nivel intestinal donde se produce el sangrado.
2º. Confirmación de la hemorragia digestiva
Situación hemodinámica Signos de shock y anemia Taquicardia, hipotensión, llenado capilar.
1º Valoración de la situación clínica del paciente
2º Confirmación de la hemorragia digestiva•Descartar extradigestivos (hemoptisis, ingesta de sangre, faringitis)
•Sustancias: colorantes, remolachaFármacos: Ampicilina, fenobarbital, Fe
Hematemesis
Hematoquecia
Melena
•Nos orienta a una lesión proximal al ángulo de Treitz
•Sangrados desde el colon izquierdo hasta la región ano-rectal.•Hemorragias digestivas altas masivas, con transito acelerado.
•Pérdida sanguínea significativa, procedente también del tracto digestivo superior (> del 2% de la volemia)•Las bacterias de la flora intestinal pueden oxidar la hemoglobina
3º Localización y características del sangrado
4º Determinación de la causa de la hemorragia
Importante tener en cuenta las causas más frecuentes según la edad del niño.
Anamnesis
Estudios de laboratorio
Exploracion Fisica
Información sobre trastornos médicos
subyacentes
Interrogar sobre las características del
sangrado color, cantidad, duración
Hábito intestinal, si existe proctalgia, tenesmo o dolor
abdominal.
Antecedentes de esofagitis, ingesta de gastroerosivos
(acetilsalicílico, AINES, corticoides, ácido valproico,
fenitoína y tetraciclinas).
Reflujo gastrointestinal,
enfermedad hepática crónica, enfermedad
inflamatoria intestinal, insuficiencia renal, inmunodeficiencia
Antecedentes familiares de ulcus, poliposis,
coagulopatía, enfermedad inflamatoria intestinal,
hiperelasticidad y telangiectasias.
ANAMNESIS
Signos de hipertensión portal
Ascitis, hepatomegalia, distensión abdominal, arañas vasculares.
Algunas lesiones cutáneas pueden orientar hacia la causa del sangrado
Diátesis hemorrágica o vasculitis (petequias, púrpura, equimosis)Angiomas (malformaciones vasculares digestivas)Lesiones de pigmentación (Peutz-Jeghers)Lesiones de tejidos blandos o tumores óseos (síndrome de Gadner)Telangiectasias (síndrome de Rendu-Osler)Acantosis nígricans (tumores malignos intestinales).
DescartarPresencia de hemorroides, buscar fisuras anales, sangrado vaginal y tener en cuenta que la dermatitis del pañal con excoriaciones puede manchar las heces de sangre.
EXPLORACIÓN FÍSICA
PRUEBAS DE LABORATORIO
El descenso conjunto del hematocrito, la hemoglobina y el
volumen corpuscular, pueden indicar sangrado crónico.
La elevación del BUN sanguíneo con niveles normales de creatinina
(aumento del cociente BUN/creatinina > de 30) se produce por la
disminución de la volemia y la absorción de prote- ínas indicando
acumulación de sangre en el intestino delgado.
SONDA NASOGÁSTRICA
Cuando el origen del sangrado no está identificado, se colocará una sonda nasogástrica.
La aspiración del contenido gástrico generalmente confirma la localización (el aspirado claro o bilioso, descarta la existencia de un sangrado activo en nasofaringe, esófago, estómago, teniendo en cuenta que no descarta un sangrado post-pilórico)
La sonda previene la dilatación gástrica en las hemorragias masivas y contribuye a la preparación para la endoscopia.
TRATAMIENTO
Situación clínica Cuantía
Localización de la hemorragia
Posibilidades terapéuticas que
existan en función del diagnóstico
establecido.
Mantenimiento de una adecuada oxigenación.
Corrección de las alteraciones electrolíticas y metabólicas.
Expansión rápida de la volemia, inicialmente con líquidos isotónicos hasta disponer de hemoderivados. En los casos que sea preciso habrá que administrar plasma para corregir alteraciones de la coagulación, transfusión de plaquetas, etc
Extracción sanguínea para: hematimetría, recuento de plaquetas, pruebas de coagulación, electrolitos, BUN, creatinina, pruebas cruzadas, etc.
Canalización de 2 vías venosas o de vía central.
1. Valoración clínica del paciente y estabilización hemodinámica
2. Sondaje con lavado gástrico
Se realiza con suero salino fisiológico a temperatura ambiente.
El suero salino fisiológico frío está contraindicado porque puede producir un alargamiento del tiempo de protrombina, hipotermia y una disminución de la oxigenación de la mucosa.
En ocasiones detiene la hemorragia y nos permite determinar si estamos ante una hemorragia digestiva alta o baja, es útil como preparación pre-endoscópica y para prevenir la dilatación gástrica.
3. Hemorragia digestiva alta
Hemorragia leve, el paciente deberá estar a dieta absoluta durante 48 horas y mantener un pH gástrico mayor de 4,5 mediante la administración de protectores de la mucosa gástrica o antiácidos.
Sangrado moderado o persistente, la endoscopia se puede utilizar como método diagnóstico y terapéutico, en cuyo caso se usa la electrocoagulación bipolar o la sonda de calor.
En hemorragias masivas (varices esofágicas o ulcus duodenal), tras la estabilización hemodinámica, y antes de actuaciones diagnósticas se puede iniciar el tratamiento con octeótrido, análogo de la somatostatina que disminuye la presión por disminución del flujo esplácnico.
El octeótrido, análogo a la somatostatina, es la droga de elección en esta patología.
Se administra IV iniciándose con una dosis de 1 µg/kg en bolo, seguido de una infusión de 1 g/kg/hora, incrementándose la dosis cada 8 horas si no hay reducción del sangrado, hasta 4- 5 g/kg/ hora en infusión continua.
Si no hay sangrado en las siguientes 24 horas, la dosis puede ser disminuida a la mitad cada 12 horas.
Los efectos secundarios incluyen náuseas, dolor abdominal, diarrea, bradicardia e hiperglicemia y suelen resolverse espontáneamente.
La dosis máxima es de 50 µg/hora. La vasopresina, se administra IV, en bolo de 0,3 U/kg, durante 20
minutos, y posteriormente a 0,3 U/kg/h en infusión continua.
Tratamiento endoscópico mediante la colocación de bandas elásticas para controlar las varices o la inyección de sustancias esclerosantes.
En situaciones de difícil control se puede utilizar la sonda de Sengstaken-Blakemore.
Es una alternativa muy limitada en el tratamiento de la hemorragia varicosa. Solo debe utilizarse cuando no ceda la hemorragia y el tratamiento endoscópico o quirúrgico no están disponibles inmediatamente. Requiere la internación en unidad de cuidados críticos.
No debe utilizarse por más de 24 hs. y preferentemente por no más de 10 hs. Se asocia con una alta tasa de complicaciones por desplazamiento de la sonda.
Es una sonda que se coloca en pacientes que están sangrando, y por lo tanto el equipo de salud debe actuar con rapidez y exactitud.
4. Hemorragia digestiva baja El tratamiento será el específico de cada entidad, en
ocasiones: Médico (intolerancia a las proteínas de leche de
vaca, enfermedad inflamatoria intestinal) Endoscópico (polipectomía, escleroterapia o
electrocauterio) Quirúrgico (divertículo de Meckel, mal rotación,
duplicación intestinal).
La causa más frecuente de hemorragia es la lesión erosiva de la mucosa del sistema GI.
Aunque las varices hemorrágicas secundarias a hipertensión portal son lo suficientemente frecuentes como para requerir su consideración en esta situación.
La gastropatía por prolapso produce hemorragias subepiteliales y las lesiones de Mallory-Weiss secundarias a desgarros de la mucosa asociados con los vómitos son causa de hemorragia intestinal superior.
En los niños, las malformaciones vasculares son causas poco frecuentes y difíciles de hallar.
La hemorragia intestinal superior se valora con esofagogastroduodenoscopia (EGD).
La evaluación del intestino delgado se ve facilitada por la endoscopia con cápsula.
La sangre oculta en heces se detecta con pruebas disponibles comercialmente, que se basan en una reacción química del guayaco y la acción oxidante de un sustrato (hemoglobina) que depara un color azul.
La hemorragia GI inferior se investiga con una colonoscopia.
En la hemorragia intestinal rápida de localización desconocida, una gammagrafía con eritrocitos marcados con Tc es útil para localizar su origen.
La prueba del guayaco es muy sensible, pero las pruebas efectuadas aleatoriamente pueden pasar por alto una pérdida hemática crónica, que puede asociarse a anemia ferropénica.