Diapositiva 1

21- 11 - 2013Dr. Ariel E. BluaServicio de Neumonologa Hospital PrivadoReunin Casustica SONECO

Antecedentes Hombre 49 aos de edad Reside en Ciudad de San Francisco (Crdoba) Miocardiopata Dilatada idioptica Trasplante cardaco ortotpico 2003 EVI con deterioro severo funcin del injerto e ICC terminal. Baln de contrapulsacin artica (previo a retrasplante) Re-trasplante 05/2012Antecedentes IRC Anemia crnica (normoctica, normocrmica)Hospitalizado 25 das previos x rechazo agudo celular CD4 negativoMedicacin Habitual Micofenolato 360 mg c/ 24 hs. Prednisona 20 mg c/24 hs. Ciclosporina 100 mg c/12 hs. Everolimus 0.75 mg c/12 hs. (inicio 01/2013) Furosemida 40 mg c/12 hs. ENL 2.5 mg c/12 hs. Carvedilol 3.125 mg c/12 hs.

Motivo de Consulta Tos con esputo hemoptoico 10 das previos Disnea progresiva 24 hs evolucin Clase funcional III IV No tolera decbito Sudoracin profusa Niega fiebreExamen Taquipneico Palabra entrecortada Ortopnea TA 150/90 FC 130 lat/min T 36 CSatura 91 % (respirando aire ambiente)Rales crepitantes dispersos ambos campos pulmonaresR1 R2 hipofonticos. R3 +No edema Ulceras en mucosa bucal y lengua

LaboratorioLeucocitos: 29.5 k/ulEritrocitos: 4.79 M/ulHemoglobina: 12.9 g/dlHematocrito: 38.2 %PLAQUETAS: 202 k/ulSodio: 135 mmol/lPotasio: 3.2 mmol/lCloro: 102 mmol/lCreatinina: 1.39 mg/dlUrea: 155 mg/dlBil. D.: 0.46 mg/dlBil. I.: 0.60 mg/dlBil.T.: 1.06 mg/dlGOT (AST): 16 U/lGPT (ALT): 22 U/lGGT: 77 U/lAc. Lctico: 2.5 mmol/lGlucosa: 116 mg/dlProt.C React.: 0.18 mg/dlT.P.: 12.0 seg.TTPK: 31 seg

PH: 7.43 .PCO2: 28 mmHgHCO3-: 18.3 mmol/lEB: -4.5 .PO2: 58 mmHgETT Dilatacin severa de aurcula izquierda. VI en el lmite mximo de la normalidad con hipoquinesia global Deterioro severo de la funcin sistlica (FE 28 %)Insuficiencia mitral leve a moderada. Hipertensin pulmonar leve (PSAP 40 45 mmHg)Signos de precarga baja (vena cava inferior con colapso inspiratorio).

9En que piensa ?Que hara ?Opciones Diagnsticas: Deterioro Severo Funcin implante

Infiltrados pulmonares en HIC + hemoptisis Infecciones oportunistas: bacteriana? PCP? Hongos? HSV o CMV? Infeccin intranosocomial ? ICC / EAP ? Toxicidad pulmonar por drogas ? Sd. Hemorragia Alveolar Difusa ?

Insuficiencia respiratoria tipo IConducta Internacin en Unidad Coronaria. PancultivosTratamiento para ICCVNI intermitenteATB: TMS/SMX + ceftriaxona + azitromicina

Internacin da + 1 Hb (1 punto) GB. PCRPCT 0.50 mg/mlBNP: 2263TAC de Trax

En que piensa ?Que hara ?Opciones Diagnsticas: Deterioro Severo Funcin implante

Infiltrados pulmonares en HIC + hemoptisis Infecciones oportunistas: bacteriana? PCP? Hongos? HSV o CMV? Infeccin intranosocomial ? ICC / EAP ? Toxicidad pulmonar por drogas ? Sd. Hemorragia Alveolar Difusa ?

Insuficiencia respiratoria tipo IInternacin da + 3 Ig M CMV : POSITIVASe agrega ganciclovir BFC (BAL + BTB):BacteriologaAnatoma PatolgicaBiologa MolecularRecuento diferencial de clulas ??Internacin da + 4 Deterioro condicin respiratoriaDolor hemitrax izquierdoRx Trax con neumotrax grado III (izquierdo)Colocacin de tubo de drenaje pleuralColocacin catter SGPAP 62/26 (42)W: 25Sat. Venosa: 57.5GC: 5.6IC: 2.8Deterioro funcin renal

Internacin da + 5 Cultivos: NEGATIVOSPCR: NEGATIVAS Galactomanano: NEGATIVOCarga Viral CMV: < 750 copias de Hb 4 puntos (12.9 a 8.7 g/dl)

Diagnstico PresuntivoSd. Hemorragia Alveolar Difusa + Toxicidad pulmonar por everlimusEvolucinSe suspende EverolimusSe aumenta dosis de ciclosporinaSe suspende aciclovirResumen ATB: Azitromicina x 5 das TMS x 6 dasCeftriaxona x 7 das

Al 7mo daPulsos de metilprednisolona EvolucinDosis bajas de esteroides sistmicosDeterioro funcin renal multifactorial (diurticos, fallo bomba, contraste EV)Aumento presiones SG:PAP 53/33 (40)W: 29PVC 18Requerimientos de vasodilatadoresReaparece hemoptisisVNI intermitenteNeumotrax grado III izquierdo

Primera TACSegunda TACInternacin da + 18 Biopsia pulmonar: segmentectoma lbulo medio y superior derechoWeaning dificultoso Requerimiento de VNI Incremento de secreciones sanguinolentas Progresin infiltrados pulmonaresInternacin da + 20 Inestabilidad hemodinmica Signos de distres Requerimiento de ARM ATB emprico: PTZ + vanco (ajustado a funcin renal) EvolucinResultado Bx pulmonar:Neumonitis intersticial crnicaBOOP (COP)Hemorragia alveolarFibrosis intersticial leve a moderadaPCR + CMVCultivos NegativosInicia ganciclovir EVCarga viral CMV: negativaNueva serologa para HIV: negativa

EvolucinNeumotrax derechoCultivos negativosSuspende PTZ / Vanco luego de 72 hs> Deterioro renal : comienza hemodilisis

EvolucinFiebrePancultivosInicia meropenem

Klebsiella BLEE en uro y aspirado traqueobronquialFebril e hipotensoReinicia vancomicina

Internacin da + 39 Inestabilidad hemodinmica PCR c/ RCP avanzadobitoDiscusin: Manejo infiltrados pulmonares difusos en HIC

Sd. Hemorragia Alveolar Difusa

Toxicidad pulmonar por Everolimus

Discusin: Manejo infiltrados pulmonares difusos en HIC

Sd. Hemorragia Alveolar Difusa

Toxicidad pulmonar por Everolimus

Infiltrados pulmonares en HIC

Thorax 2000;55:51151737Infiltrados pulmonares en HIC30 % Superposicin25 % NO Infecciosa75 % InfecciosaAcute Respiratory Infecction- ORML - 2012

Infiltrados pulmonares en HICAcute Respiratory Infecction- ORML - 2012

Algoritmos de diagnsticoAcute Respiratory Infecction- ORML - 2012

Primera lnea Indicacin precozDiagnstico en > 70 %Bajo porcentaje de complicacionesPCP: sensibilidad 80 - 90 %CMV: sensibilidad 85 - 95 %Aspergillus: sensibilidad 50 % (con biologa molecular > 75 %)Siempre evaluar:CitologaBacteriologaPCRRecuento diferencial de clulasTest adicionales: galactomanano, antigeno criptococo, etcBAL

Am J Respir Crit Care Med 2012;185:1004-1014Discusin: Manejo infiltrados pulmonares difusos en HIC

Sd. Hemorragia Alveolar Difusa

Toxicidad pulmonar por Everolimus

El Sd. Hemorragia Alveolar Difusa (DAH) hace referencia al sndrome clnico resultante de la injuria de los capilares alveolares, arteriolas y vnulas, que llevan al sangrado dentro del espacio alveolar o areo distal. Esta es definida por la trada clnica de hemoptisis, anemia e hipoxmia progresiva , asociado a la aparicin de infiltrados pulmonares intersticiales en parches o difusos bilaterales.Sd. Hemorragia Alveolar DifusaDiffuse Parenchymal Lung Disease. Respir Res. Basel, Karger, 2007, vol 36, pp 250263

Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders. Fourth Edition. 2008

Cleveland Clinic Journal of Medicine 2008;75(4) 258 -280HAD en HICInjuria endotelial + injuria epitelial TrombocitopeniaEdema pulmonarInfecciones sobreagregadasNeumonitis intersticial inespecficaHAD subclnica en 1/3 de los HIC con infiltrados pulmonares

Chest 2010; 137(5):1164-1171Arch Bronconeumol. 2008;44(8):428-36Cleveland Clinic Journal of Medicine 2008;75(4) 258 -280

Diagnstico

Macrfagos de la luz alveolar cargados de hemosiderina (BAL)

Servicio de Neumonologa y Anatoma Patolgica - Hospital Privado49

Macrfagos de la pared alveolar cargados de hemosiderina (BTB)

Servicio de Neumonologa y Anatoma Patolgica - Hospital Privado50

Diffuse Parenchymal Lung Disease. Prog Respir Res. Basel, Karger, 2007, vol 36, pp 25026351Esteroides sistmicos:Metilprednisolona: 1.5 a 3 gramos EV (en 3 a 5 das)Esteroides VO (luego del tto. EV) 60 a 120 mg/da2) Inmunsupresores: Agresividad de DAHRespuesta a los esteroides Etiologa subyacentePlasmafresis: (cuando se asocia a fallo renal) Inmunoglobulinas EVTratamiento52

Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders. Fourth Edition. 200853Discusin: Manejo infiltrados pulmonares difusos en HIC

Sd. Hemorragia Alveolar Difusa

Toxicidad pulmonar por Everolimus

Toxicidad pulmonar por Drogas

Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders. Fourth Edition. 2008CaractersticasNo existe test especfico de diagnsticoReaccin idiosincrticaRara vez dependiente de la dosisFactores condicionantes: GenticaExposicin a medicamentos Factores ambientalesComorbilidadesMecanismos propuestosDao oxidativoLesin inmunolgica (mediada por inmunocomplejos)Interferencia con los procesos de reparacin celular

Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders. Fourth Edition. 2008

Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders. Fourth Edition. 2008Toxicidad pulmonar por EverolimusPneumonitis aguda o subaguda

Everolimus-related pulmonary toxicity in heart tranplant recipients. J Heart Lung Transplant. 2008;27;797-800.

Everolimus associated pneumonitis in 3 heart transplant recipients. J Heart Lung Transplant. 2009;28:104-106.

Noninfectious pneumonitis after everolimus therapy for advanced renal cell carcinoma. Am J Respir Crit Care Med 2010: 82(3):396-403.

Two cases of everolimus-associated interstitial pneumonia in patients with renal cell carcinoma. Intern Med. 2011;50(24):3013-3017.

Early everolimus-induced pneumonitis in a renal transplant recipient: A case report. Ann Transplant 2012;17(4):144-148.

COP / BOOPCase report of a kidney transplant recipient converted to everolimus due to malignancy: resolution of bronchiolitis obliterans organizing pneumonia without everolimus discontinuation. Transplant Proc. 2007;39:594-595.Toxicidad pulmonar por EverolimusDADFatal acute pulmonary injury associated with everolimus. Ann Pharmacother. 2012;46(3);e7

ILD con componente granulomatosoGranuloma-forming Intersticial Pneumonia occurring one year after the start of Everolimus theray. Intern Med. 2013;52(2):263-267.Progresin o exacerbacin de ILD preexistentePatterns of interstitial lung disease during everolimus treatment in patients with metastatic renal cell carcinoma. Jpn J Clin Oncol 2012;42(5):442-6.

An investigator-driven study of everolimus in surgical lung biopsy confirmed idiopathic pulmonary fibrosis. Respirology 2011;16(5):776-783.

Hemorragia alveolar difusaDiffuse alveolar hemorrhage induced by everolimus. Chest 2010;137;456-459.

Rechazo CardiacoICC / EAPToxicidad Pulmonar por EverolimusHemorragia Alveolar DifusaMuerte por causa multifactorialTto. mdico subptimoInjuria RecurrenteInfeccin por CMVNeumotrax recidivante Clnica ETT Hemodinamia BNP Correlacin temporal Sin infeccin inicial Contexto clnico Imgenes Patrn AP compatibleProgresin dao pulmonarNIH