Reunión de casuística SONECO29 de Noviembre 2012

C O R D O B A

Dra. Erica Ivana Cuestas

Unidad de Enfermedades RespiratoriasHospital Privado - Centro Médico de Córdoba

Varón de 62 años con

disnea, fiebre y tos.

Caso Clínico

Hombre de 62 años.

MC:

2 meses: Perdida de peso (5 Kg). Anorexia y Astenia

1 mes: Disnea CF II que progresa a CF III en las últimas 48 hs.

15 días: fiebre y tos seca.

Examen Físico:

TA: 130/60 FC: 98 FR: 32 T° 37.7 C. Sat. Hb 84% (FiO2 0.21)

Máculas pigmentadas en hemitórax derecho post herpéticas.

Crepitantes bilaterales difusos.

Antecedentes

Antecedentes: DBT II DLP HTA Hipotiroidismo Asma intermitente. Herpes zoster torácico derecho

(mayo/12) c/ neuralgia post herpética RGE

Ex. TBQ 15 p/y.

Empleado producción en VW. Hobby: carpintero.

Medicación

•Rosuvastatina

•Fenofibrato: suspendido por de enzimas hepáticas

•Indapamida

•Valsartán

•Amlodipina

•Levotiroxina.

•Pregabalina

•Carbamazepina

•Ac. Tióctico

•Pantoprazol

LABORATORIOGases arteriales

pH 7.46

PaCO2 35

HCO3- 24.1

PaO2 46 (FiO2 0.21%)

Parámetros inflamatorios

GB 10.600 (NS 73%)

VSG 50

Hepatograma

GOT 53

GPT 88

GGT 205

FAL 187

Hemo y urocultivo negativo

HIV negativo

Estudios al ingreso

Solicitarían algún otro estudio?

LO QUE EL GRUPO TRATANTE HIZO...

Serología

C. pneumoniae

IgG 1/1024 (VN 1/128)

IgM No reactivo

M. pneumoniae

IgG 1/512 (VN 1/32)

IgM Reactivo

Cual es su impresión diagnóstica?

Tratamiento y evolución:Claritromicina EV + Esteroides sistémicos(Hospitalizado 8 días, 3 en UTI con VNI por 24 hs al ingreso)

Al alta: Afebril, sin disnea. Sat. Hb 96% (FiO2 0.21)

Claritromicina 15 días en total.

IRA hipoxémica secundaria aNeumonía por Mycoplasma Pneumoniae

Como evoluciona?

10 días post alta: Disnea CF II

17 días post alta: tos seca y fiebre.

REINGRESA 18 DÍAS POST ALTA

Examen físico:

TA: 140/90 FC: 120 FR: 38 T°37.9°C. Sat Hb 86% (FiO2 0.21).

Mala mecánica con utilización de músculos accesorios.

Crepitantes secos bibasales.

LABORATORIO

Gases arteriales

pH 7.43

PaCO2 35

HCO3- 22.2

PaO2 44 (FiO2 0.21%)

Parámetros inflamatorios

GB 14.000 (NS 85 %)

PCR 0.93

Cultivos (Uro y hemocultivo)

negativos

2° ingreso (18 días post

alta)

1° Ingreso

HRCT inicialHRCT inicial

HRCT 26 díasHRCT 26 días

Cómo se interpreta esta evolución?Solicitarían algún otro estudio?

Serología

M. pneumoniae Ingreso A los 26 días

IgG 1/512 1/2048 (seroconversión)

IgM Reactivo Reactivo

Ac. anti Histoplasma No reactivo

Ag. Cryptococcus No reactivo

Ag. Aspergillus No reactivo

Otros estudios Espirometría: FVC 2.70 (64%) FEV1 67% FEV1/FVC 79% (sin cambios PBD)Ecocardiograma: normal. FE 64%

En resumen…• Alta: afebril, sin disnea y sin hipoxemia.• Tto con esteroides en internación y Claritromicina por 15 días.• Re-ingreso por fiebre, tos seca, disnea e IRA Hipoxémica.• Seroconversión de IgG para M. pneumoniae.• Imágenes…

HRCT

Patrón: nodulillar centrilobular.

Distribución: difusa, extensa.

Curso: subagudo.

Impresión: Tto insuficiente para neumonía por M. pneumoniae?Otros diagnósticos?

Se realizó un procedimiento diagnóstico…Cúal?.

Biopsia pulmonar por VATS

Tratamiento y evoluciónEsteroides. PTZ (7 días)Hospitalizado 11 días, 2 en UTI. VNI 12 hs al ingreso.Evolución favorable. Afebril. Sin disnea.

Al alta: GSA 7.43/PaCO2 39/25.5/1.2/147 Sat. Hb 95% (FiO2 0.21)

En resumen…

Fiebre, disnea y tos.

1° i

nte

rnac

ión

2° i

nte

rnac

ión

IRA hipoxémica

Día 26Día 0

Buena evoluciónTto con esteriodesy claritromicina (15 días)

Fiebre, disnea y tos.

IRA hipoxémica

Buena evoluciónTto con esteroides y PTZ (7 días)

Día 56

An

ato

mía

pat

oló

gic

a (A

P)

Síntomas 10° día post alta

Biopsia pulmonar

Anatomía Patológica

En espacios aéreos fibroblastos jóvenes con fibrosis y tejido conectivo laxo. Leve fibrosis intersticial. PAS, Grocott, Metanamina plata y Ziehl Neelsen negativas. PCR + p/ Aspergillus. PCR - p/ TBC y Micobacterias, Histoplasma.

Que pasó después?....

Fiebre, disnea y tos.

1° i

nte

rnac

ión

2° i

nte

rnac

ión

IRA hipoxémica

Día 26Día 0

Buena evoluciónTto con esteriodesy claritromicina (15 días)

Fiebre, disnea y tos.

IRA hipoxémica

Buena evoluciónTto con esteroides y PTZ (7 días)

Día 56

AP

Síntomas 10° día post alta

Síntomas 5° día post alta

Día 57

3° i

nte

rnac

ión

Como evoluciona?

5 días post alta: Disnea CF II progresiva

18 días post alta: tos seca y fiebre.

REINGRESA 20 DÍAS POST ALTA

Examen físico:

TA: 140/70 FC: 112 FR: 32 T°38°C. Sat Hb 88% (FiO2 0.21).

Hipoventilación generalizada.

Subcrépitos bibasales, mas a derecha.

LABORATORIO

Gases arteriales

pH 7.46

PaCO2 36

HCO3- 24.5

PaO2 151 (FiO2 0.50%) PaFi 302

Parámetros inflamatorios

GB 7000 (NS 66%)

PCR 4.72

Cultivos (Uro y hemocultivo)

negativos

HRCT inicialHRCT inicial HRCT 26 díasHRCT 26 días HRCT 57 díasHRCT 57 días

A favor… En contra…

ABPA Asmático.FiebreNódulos centrilobularesPCR + para Aspergillus.

NO eosinofilia. NO aumento IgE séricaNO obstrucción.NO bronquiectasias centrales.NO predominio de LS.

NH Clínica.Exposición (carpintería).Nódulos centrilobulares.AP

AP: NO granulomas.NO predominio campos medios y superiores.

S. Churg-Strauss AsmaNódulos centrilobulares

NO pólipos, rinitis. AP: NO granulomas.NO eosinofilia.NO vasculitis sistémica.

Granulomatosis de Wegener

Nódulos centrilobulares NO compromiso vía aérea superior.NO GNNO consolidación, nódulos cavitados.AP: no granulomas

Diagnósticos diferenciales

A favor… En contra…

Panbronquiolitis Nódulos centrilobulares NO obstrucción.NO sinusitis crónica/ NO esputoNO bronquiectasias.AP

Bronquiolitis folicular Nódulos centrilobulares APNO Enf. Tejido Conectivo.

Bronquiolitis infecciosa.(viral, mycoplasma, aspergillus,

bacteriana, TBC)

Nódulos centrilobularesInfección por Mycoplasma.

NO obstrucción.

Enfermedad bronquiolar asociada al TBQ

Nódulos centrilobulares. NO TBQ activo.AP: macrófagos pigmentados

COP Hiporexia y pérdida de peso.Tos y disnea progresiva.Nódulos centrilobulares.Recurrencia al susp. esteroidesAP

HRCT no característica.

Diagnósticos diferenciales

Interpretación

Neumonía Organizante secundaria a infección Por Mycoplasma Pneumoniae.

Durante internaciones previas pronta mejoría clínica con esteroides y recaída al suspender los mismos.

Infección aguda por M. Pneumoniae.

COP en biopsia pulmonar.

Diagnóstico definitivo:

Bibliografía:

Mycoplasma pneumoniae associated organising pneumonia in a 10 year old boy. Arch Dis Child 2003; 88:270-272.

BOOP Associated with Acute Mucoplasma pneumoniae Infection.. Clinical Infectious Disease 1997; 25:1340-2.

Organizing pneumonia associated with Mycoplasma pneumoniae infection. . Jpn J Radiol. 2010 Nov;28(9):688-91.

COP y MycoplasmaTres reportes de casos:

Presentación: disnea, fiebre, tos seca, crepitantes difusos bilaterales, IRA hipoxémica.

Función pulmonar: patrón restrictivo leve- severo.

HRCT: nodulillos centrilobulares (manifestación inusual de infección por mycoplasma) consolidación segmentaria bilateral.

Diagnóstico de COP por biopsia pulmonar a cielo abierto y de infección por mycoplasma por serología (IgM reactiva y seroconversión).

Esteroides a largo plazo: mejoría sostenida clínica, funcional y resolución de infiltrados en las imágenes. Recaída con discontinuación de esteroides.

Inició esteroides. Voriconazol (PCR + para Aspergillus en biopsia pulmonar)

Hospitalizado 9 días, 1 en UTI. VNI intermitente por 12 hs al ingreso.

Al alta:

Sin disnea, afebril. Mejora oxigenación: Sat. Hb 96% (FiO2 0.21)

Esteroides. (Meprednisona 40 mg/día (7 días), luego 30 mg/día (7 días), luego

alternado 30/20 durante 7 días)

Voriconazol.

Control 15 días post alta:

Sin disnea, afebril, escasa tos seca. Sat. Hb 97% (FiO2 0.21). Pulmones limpios.

Continúa con esteroides…

Tratamiento y Evolución

MUCHAS GRACIAS!!!