retinopatÍa diabÉtica. retinopatía diabética (rd) 1967: no prevención posible "enfermedad...
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RETINOPATÍA DIABÉTICA
Retinopatía Diabética (RD)
1967: No prevención posible"Enfermedad relativamente no tratable" (Duke Elder)
1976: "DRS"La pérdida visual en pacientes con determinadas formas de RD Proliferativa puede llegar a reducirse en un 60% con una adecuada fotocoagulación Laser.
1985-1991: "ETDRS"Fotocoagulación Laser eficaz en el tratamiento del edema macular diabético.
Oftalmoscopia Directa: Generalidades
• Para llevar a cabo una buena evaluación oftalmoscópica, la habitación deberá tener una iluminación tenue.
• El examen puede realizarse sin necesidad de dilatar la pupila del paciente. De ésta manera se puede llegar a visualizar la papila del nervio óptico, la mácula y los grandes vasos retinianos.
• En caso de proceder a una dilatación pupilar, se puede llegar a explorar hasta el área ecuatorial. Para examinar la periferia, es decir la retina comprendida entre el ecuador y la ora serrata, se requiere la utilización de un oftalmoscopio binocular indirecto.
Técnica de OFTALMOSCOPIA DIRECTA:
1. Para el examen del ojo derecho (OD), el examinador se ubica a la derecha del paciente.
2. Comenzar el examen con la apertura pequeña y la lente en OD.
3. Coger el oftalmoscopio con la mano derecha, en forma vertical, y colocarlo frente al ojo derecho del examinador, con el dedo índice sobre el borde del disco de lentes, para poder cambiarlos con facilidad, en caso de ser necesario.
4. Pedir al paciente que mire algún punto fijo ubicado a la distancia, por encima de su hombro derecho.
5. Colocar el oftalmoscopio a unos 15 cm del paciente y unos 20° hacia la derecha de éste. Dirija el haz de luz hacia la pupila del paciente; en ese momento debiera percibir un reflejo rojo a través de la pupila de éste.
Técnica de OFTALMOSCOPIA DIRECTA:
6. Colocar la mano izquierda sobre la cabeza del paciente y sostener con un dedo el párpado superior. Aproximarse hacia el paciente cuidadosamente. A una distancia de 3-5 cm se debería llegar a visualizar la papila del nervio óptico. Si no se lograra enfocar con claridad, rotar el disco de lentes con el dedo índice hasta divisar la papila con nitidez.
7. Examinar las características de la papila (color, bordes, superficie). edema de papila o atrofia de papila (color blanquecino) y excavación papilar (glaucoma).
8. Seguir cada vaso hasta el área más periférica que se pueda. Para localizar la mácula, pedir al paciente que mire directamente hacia la luz del oftalmoscopio.
9. Para examinar el ojo izquierdo repetir el procedimiento tomando el oftalmoscopio con la mano izquierda y colocándose a la izquierda del paciente.
RD: Incidencia
Una de las principales causas de ceguera
irreversible (países industrializados)
10 % de los nuevos casos de ceguera
20 % de los nuevos casos de ceguera
entre 45-75 a.
DM: Manifestaciones oculares
Riesgo de ceguera: 50-80 veces mayor con
respecto a la población general.
Múltiples manifestaciones oculares
Retinopatía diabética
RD: Factores de riesgo
Duración de la DM
(Factor determinante)
< 5 a. No RD
> 10 a. 27 %
30 a. 90-95 % (1/3 RD proliferativa)
RD: Factores de riesgo
Edad de diagnóstico
Menor a 30a.: > riesgo de padecer RD con tiempos similares de evolución.
Control glucemia
Hb A1C > 10 % Riesgo RD
RD: Factores de riesgo
Sistémicos
• Nefropatía diabética• Hipertensión arterial• Embarazo• Factores genéticos
RD: Factores de riesgo
Nefropatía diabética• Si presente existe riesgo elevado de desarrollar RD
Embarazo y DM• 10 % riesgo de desarrollar RD no proliferativa o de
agravamiento si ya está presente anteriormente.
• Normalmente mejoría postparto
RD: Clasificación clínica
Retinopatía diabética “de Fondo”• Característico: Patología intrarretiniana
Retinopatía diabética proliferativa• Característico: P. intrarretiniana + proliferación
fibrovascular epirretiniana-vítrea.
RD “de Fondo”
Signos oftalmoscópicos
• Microaneurismas
• Hemorragias intrarretinianas
• Exudados “duros”
• Edema macular
RD “de Fondo”
Microaneurismas
Primera alteración detectable (oftalmoscópicamente)
Dilataciones capilares
Estados avanzados: proliferación endotelial con acúmulos de fibrina (oclusión capilar)
A veces “Indistinguibles” de hemorragias retina ( útil AGF)
RD “Fondo”: Microaneurismas
RD “Fondo”: Microaneurismas
Angiografía fluoresceínica
RD “Fondo”: Microaneurismas
RD “de Fondo”
Hemorragias retinianas
Origen: Ruptura paredes capilares-microaneurismas
• Profundas (ovales-redondas)
• Superficiales (alargadas en “llama”, “canoa”)
RD “Fondo”: Hemorragias y Exudados
RD “de Fondo”
Exudados “duros”
• Acúmulos de lípidos en retina (CPE)
• Alteración grave de la permeabilidad capilar
• Formas de presentación Difusa
Localizada (microaneurismas, edema macular, áreas de “no perfusión”)
RD “Fondo”: Exudados duros
RD “de Fondo”
Edema macular
• Causa más frecuente de “ceguera” en DM
• Salida de líquidos a partir de capilares alterados
• Formas de presentación: Edema focal-difuso Edema Agudo: múltiples interfases (dispersión de
luz) y disminución de la transparencia retina. (fluctuación de agudeza visual)
Edema Crónico: Conlleva cambios degenerativos irreversibles
RD “Fondo”: E.M.
RD “Fondo”: Edema Macular (E.M.)
Angiografía Fluoresceínica
Edema Macular Focal Edema Macular Quístico Difuso
RD “Preproliferativa”
Concepto• Estado avanzado de RD “de fondo”
• Intermedia entre RD “de fondo” y “proliferativa”
Característico
• Signos de isquemia
• Ausencia de proliferación
RD “Preproliferativa”
Signos de Hipoxia Retina
• Hemorragias intrarretinianas múltiples
• Exudados “blandos” (algodonosos)
• Calibre venoso irregular (arrosaramiento)
• Asas vasculares
• Anomalías Microvasculares Intrarretinianas (AMIR)
RD “Preproliferativa”
AMIR
Exudados duros
Exudados algodonosos
RD “Preproliferativa”
Predominio hemorrágico
RD “Preproliferativa”
Isquemia Retina
RD “Proliferativa”
Característico Neovasos
• Papilares
• Extrapapilares
• Papilares
• Extrapapilares
• Fenestrados (mayor permeabilidad vascular)
• Fragilidad extrema
• Crecimiento fibrovascular epirretina-vítreo
• Firme adherencia a hialoides posterior
Pueden dar lugar a: Hemorragias vítreasDesprendimientos de retina traccionales
RD “Proliferativa”
Hemorragia vítrea
RD “Proliferativa”
Hemorragia Prerretiniana Neovasos
RD “Proliferativa”
Desprendimientos traccionales de retina
Retinopatía Diabética
Clínica = Variable
• Disminución a.v. Progresiva Brusca
• Metamorfopsias
• Trastornos visión colores
• Alt. visión nocturna
Diabetes Mellitus
Exploración Ocular
• ¿Cuando?
• ¿Con qué frecuencia?
• ¿Cómo?
Exploración Ocular
¿Cuando?
• Diagnóstico DM
• Sospecha afectación ocular
• Evolución > 10 a.
Seguimiento
Variable según clínica y exploración
Exploración Ocular
Métodos
• Examen clínico ocular Función visual Biomicroscopía Oftalmoscopía
• Angiografía fluoresceínica.
RD: Utilidad AGF
Microaneurismas Isquemias
RD: Utilidad AGF
Neovasos Neovasos
RD: Tratamiento
Médico = Coadyuvante
Control estricto glucemia (Hb A1C)
Control HTA concomitante
Antiagregantes plaquetarios
“Protectores” microcirculación
RD “de Fondo”: Seguimiento-Tratamiento
• No Edema Macular (EM): Revisión 1 a.
• EM no clínico: Revisión 6 m.
• EM clínico:
Focal: fotocoagulación focal (AGF)
Difuso: fotocoagulación “rejilla”, otros..
(vitrectomía, triamcinolona intravítrea....)
RD “Proliferativa”: Tratamiento
Laser-Cirugía
• RD “proliferativa” (NVD-NVE): Fotocoagulación Panretiniana
• RD “proliferativa” (hemorragia prerretiniana-vítrea)
Vitrectomía, endolaser,
• RD “proliferativa” (Desprendimiento Traccional Retina):
Vitrectomía, resección membranas reaplicación retina, endolaser.
• RD “proliferativa” (NVD-NVE): Fotocoagulación Panretiniana
• RD “proliferativa” (hemorragia prerretiniana-vítrea)
Vitrectomía, endolaser,
• RD “proliferativa” (Desprendimiento Traccional Retina):
Vitrectomía, resección membranas reaplicación retina, endolaser.
Diabetes Mellitus: Frecuencia de Revisiones
Primera Revisión
• DM tipo 1: A los 5 años del Diagnóstico.
• DM tipo 2: Al Diagnóstico.
• Posteriormente: Revisiones anuales.
• DM tipo 2 sin RD en el momento de Dx: Cada 5 años ??.
• DM tipo 1: A los 5 años del Diagnóstico.
• DM tipo 2: Al Diagnóstico.
• Posteriormente: Revisiones anuales.
• DM tipo 2 sin RD en el momento de Dx: Cada 5 años ??.
Diabetes Mellitus: Frecuencia de Revisiones
Casos especiales
• Pacientes de “Alto Riesgo” (embarazo...):
Cada 3 meses
• Pacientes de “Bajo Riesgo”
(Dx en > 70 años ó < 12 años sin RD):
Cada 2 años
• Pacientes de “Alto Riesgo” (embarazo...):
Cada 3 meses
• Pacientes de “Bajo Riesgo”
(Dx en > 70 años ó < 12 años sin RD):
Cada 2 años