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Un Programa de Medicare Advantage y Medicaid Advantage

RESUMEN DE BENEFICIOS PARA 2018

VNSNY CHOICE Medicare

VNSNY CHOICE Medicare Maximum (HMO SNP)

VNSNY CHOICE Medicare Preferred (HMO SNP)

H5549_2018 SB 002_006 SP AF 09222017

VNSNY CHOICE Medicare Preferred y Maximum: Resumen de beneficios 2018

ÍNDICE

Breve descripción de sus beneficios ............................................................................... 2

Introducción al Resumen de beneficios......................................................................... 3

Opciones de beneficios de Medicare.............................................................................. 3

Elegir un plan Medicare ....................................................................................................... 3

Perspectiva general de VNSNY CHOICE Medicare (HMO SNP) .............................. 4

Elegibilidad ............................................................................................................................... 4

Área de servicios .................................................................................................................... 4

Red de proveedores .............................................................................................................. 5

Perspectiva general de los Medicamentos con receta médica ............................. 5

Beneficios cubiertos por Medicare y Medicaid ........................................................... 5

Ayuda financiera adicional ................................................................................................. 6

Contactos útiles ...................................................................................................................... 8

Información útil ....................................................................................................................... 9

Resumen de beneficios cubiertos por Medicare ......................................................10

Prima mensual, deducible y límites sobre el monto que usted paga por los servicios cubiertos ..............................................................................................10

Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos .................................................13

Beneficios en cuanto a Medicamentos con receta médica .......................31

Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos adicionales .........................33

Información adicional sobre VNSNY CHOICE .............................................................35

Resumen de beneficios cubiertos por Medicaid ......................................................36

Resumen de beneficios no cubiertos por Medicaid ................................................61

Definiciones útiles ................................................................................................................ 63

Exención de responsabilidad ...........................................................................................64

Aviso de no discriminación...............................................................................................65

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Planes Medicare que otorgan los beneficios ADICIONALES

que los habitantes de Nueva York se merecen.

Estas opciones de planes incluyen cobertura de medicamentos con receta médica, médicos, hospitales, más los beneficios ADICIONALES que comprenden:

$0 primas mensuales del plan*

$0 copagos para consultas médicas de atención primaria*

$0 deducible para cobertura de medicamentos con receta médica*

$0 copagos para exámenes oftalmológicos anuales hasta $200 para marcos de lentes

Artículos de venta libre (over-the-counter, OTC) Hasta $840 por año

¡Y más! El plan de Medicare Advantage de Visiting Nurse Service of New York

*Según su nivel de elegibilidad en Medicaid. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para obtener más información. Pueden aplicarse ciertas limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1.º de enero de cada año. Debe seguir pagando la prima de la Parte B de su plan Medicare, a menos que Medicaid o cualquier otro tercero pague su prima. Estos planes están disponibles para cualquier persona que reciba asistencia médica de parte del Estado y, a la vez, de Medicare. Las primas, los copagos, los coseguros y los deducibles pueden variar, sobre la base del nivel de Ayuda Adicional que usted recibe. Contacte al plan para conocer más detalles.

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Introducción al Resumen de beneficios VNSNY CHOICE Medicare (HMO SNP) se complace en proveer el presente folleto con el Resumen de beneficios para brindarle una perspectiva general de los beneficios para el año 2018. Muestra lo que cubrimos y lo que usted tiene que pagar por algunos de los servicios más importantes. Tenga en cuenta que este resumen no incluye todos los servicios, limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, consulte la "Evidencia de cobertura”, que se puede encontrar en línea en el siguiente enlace: www.vnsnychoice.org o llame a Servicios al Miembro al 1-866-783-1444 (TTY: 711).

Opciones de beneficios de Medicare • Una opción es recibir los beneficios que le ofrece Medicare a través de la “tarifa de

servicios Medicare” del plan “Original Medicare”. El plan Original Medicare es gestionado directamente por el gobierno federal.

• Otra opción es obtener los beneficios que brinda Medicare inscribiéndose en un plan de salud Medicare ofrecido por una empresa privada, tal como VNSNY CHOICE Medicare, que es ofrecido por el Servicio de enfermería a domicilio (Visiting Nurse Service) de Nueva York.

Elegir un plan Medicare Este folleto con el Resumen de beneficios le brinda una síntesis de lo que cubren los planes VNSNY CHOICE Medicare Preferred y VNSNY CHOICE Medicare Maximum, así como el detalle de lo que usted tendrá que pagar.

• Puede comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare solicitando a los otros planes folletos con su Resumen de beneficios. O usar el Buscador de planes Medicare (Medicare Plan Finder) en línea en el siguiente enlace: www.medicare.gov.

• Para comparar nuestros planes con Original Medicare, lea su actual manual "Medicare y usted" para conocer más detalles sobre la cobertura y los costos de Original Medicare. Para conocer más, consulte la página 9 de este folleto.

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http://www.medicare.gov

http://www.vnsnychoice.org


Perspectiva general de VNSNY CHOICE Medicare (HMO SNP) Como todos los planes de salud Medicare, VNSNY CHOICE Medicare cubre todo lo que cubre Original Medicare, y más.

• Los miembros de nuestro plan obtienen todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Por algunos de estos beneficios, usted puede pagar más en nuestro plan que lo que pagaría en Original Medicare. Por otros, usted puede pagar menos.

• Los miembros de nuestro plan también obtienen más beneficios de los que cubre Original Medicare. Algunos de esos beneficios adicionales se detallan en este folleto.

Nosotros cubrimos los medicamentos de la Parte D. También cubrimos los medicamentos de la Parte B, tales como tratamiento de quimioterapia y demás medicamentos administrados por su proveedor.

• En nuestro sitio web, vnsnychoice.org, puede consultar el Formulario completo del plan (lista de medicamentos con receta médica de la Parte D) junto con algunas limitaciones.

• O llámenos y le enviaremos una copia del Formulario.

Elegibilidad Para inscribirse en el plan VNSNY CHOICE Medicare Preferred (HMO SNP) o VNSNY CHOICE Medicare Maximum (HMO SNP), usted debe tener derecho al plan Medicare Parte A, estar inscripto en el plan Medicare Parte B, contar con el plan Medicaid del estado de Nueva York (New York State Medicaid) y vivir en nuestra área de servicios.

Área de Servicios

El área de servicios de VNSNY CHOICE Medicare Preferred incluye los siguientes condados de Nueva York: Albany, Bronx, Kings, Nassau, New York, Queens, Rensselaer, Richmond, Saratoga, Schenectady, Suffolk y Westchester.

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http://vnsnychoice.org


El área de servicios de VNSNY CHOICE Medicare Maximum incluye los siguientes condados de Nueva York: Bronx, Kings, Nassau, New York, Queens, Richmond, Suffolk y Westchester.

Red de Proveedores VNSNY CHOICE Medicare cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y demás proveedores. Usted debería saber que si usa proveedores que no están en nuestra red, el plan puede no cubrir el costo de dichos servicios. En general usted debe usar las farmacias de la red para surtir sus medicamentos con receta médica con cobertura de la Parte D.

Para revisar el directorio de proveedores y farmacias del plan, visite el siguiente sitio web: www.vnsnychoice.org. O llámenos y le enviaremos una copia del directorio de proveedores y farmacias.

Perspectiva general de los Medicamentos con receta médica El monto que usted paga depende de los medicamentos que toma y de qué etapa del beneficio ha alcanzado: Cobertura inicial, Brecha en la cobertura y Cobertura catastrófica. Más adelante en este documento explicaremos estas etapas de beneficios que se dan luego de que usted ha alcanzado su deducible: Cobertura inicial, Brecha en la cobertura y Cobertura catastrófica.

Beneficios cubiertos por Medicare y Medicaid Además de los servicios cubiertos por Original Medicare y VNSNY CHOICE Medicare, detallados en la sección titulada Resumen de beneficios cubiertos por Medicare, los miembros elegibles para Medicaid reciben cobertura adicional para ciertos servicios de atención médica.

Para dichos miembros, además de los varios servicios cubiertos por VNSNY CHOICE Medicare, los beneficios de Medicaid continúan cubriendo los costos de sus deducibles y copagos. La sección titulada Resumen de beneficios cubiertos por Medicaid, brinda información útil sobre la cobertura de Medicaid y los servicios que los miembros pueden recibir cuando combinan sus beneficios Medicaid con los servicios que ofrece VNSNY CHOICE Medicare.

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• •

•

•

•

•

¿Necesita ayuda financiera adicional? Los Beneficiarios de Medicare cuya situación se encuadra dentro de ciertos límites en cuanto a ingresos y

recursos pueden calificar para ingresar en los siguientes programas de asistencia financiera:

Medicaid Administrado por el estado de NY

Programas de ahorros Medicare (Medicare Savings Programs, MSP) Administrado por el estado de NY

Ayuda adicional/Subsidi o por bajosingresos (Extra Help/Low Income Subsidy, LIS) Administrado por la Administración del Seguro Social

Programa de Cobertura de Seguro Farmacéutico para Adultos Mayores (Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage Program, EPIC) Administrado por el estado de NY

Cómo ayuda este programa a pagar sus costos médicos

Paga los copagos y coseguros de las Partes A y B del plan Medicare

Paga algunos servicios que no están cubiertos porMedicare, tal como controles de rutina dentales, de la visión y de la audición.

Todos los programas pagan la prima de la Parte B.

Algunos programas pagan la prima de la Parte A (en caso de ser necesario).

Algunos programas pagan los copagos y coseguros de Medicare.

•

•

Paga alguna o todas las primas mensuales de la Parte D de Medicare.

Ayuda a disminuir los copagos o coseguros de la Parte D de Medicare.

Paga algunas primas de la Parte D y ahorra más dinero de sus costos de medicamentos con receta médica.

¿Es usted elegible para otros programas?

Los beneficiarios de Medicare y Medicaid calificarían en forma automática para Ayuda adicional (Extra Help). Algunos beneficiarios de Medicare y Medicaid también tendrán ingresos que permitan incluirlos en el programa MSP (Medicare Secondary Payer, Pagador Secundario de Medicare).

Los beneficiarios de MSP calificarían en forma automática para Ayuda adicional (Extra Help).

Algunos beneficiarios de MSP también tendrán ingresos que permitan incluirlos en Medicaid.

Algunos beneficiarios que obtienen Ayuda adicional pueden ser incluidos en Medicaid o MSP.

Algunos beneficiarios de EPIC también tendrán ingresos que permitan incluirlos en Ayuda adicional (Extra Help).

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Para obtener más información, llame a VNSNY CHOICE Medicare (HMO SNP)

1-866-7831444 (TTY: 711)

De lunes a viernes

Administración de Recursos Humanos (Human Resources Administration, HRA) de la ciudad de Nueva York 1-718-557-1399 Departamento de Servicios Sociales de Westchester (Department of Social Services): 1-914-995-3333 Departamento de Servicios Sociales de Nassau (Department of Social Services):

1-516-227-8519

Administración del Seguro Social (Social Security Administration) 1-800-772-1213

EPIC 1-800-332-3742 (TTY: 1-800-290-9138)

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Contactos útiles

Nombre del plan

Fecha de vigencia del plan

Nombre del representante de ventas

Número de teléfono del representante de ventas

Proveedor de cuidados primarios:

Sitio web www.vnsnychoice.org

Servicios al Miembro

1-866-783-1444 (Los usuarios de TTY deben llamar al 711) 1.° de octubre al 14 de febrero: 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana 15 de febrero al 30 de septiembre: 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes

No miembros

1-866-867-0047 (Los usuarios de TTY deben llamar al 711) 1.° de octubre al 14 de febrero: 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana 15 de febrero al 30 de septiembre: 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes

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Información útil

Directorio de proveedores/farmacias

La mejor forma de encontrar un doctor o especialista en la red de VNSNY CHOICE es visitar el sitio web: www.vnsnychoice.org. Usted también puede llamar a Servicios al Miembro, al número que figura en la página 7.

Formulario

El Formulario es una lista de medicamentos con receta médica cubiertos por VNSNY CHOICE. Para encontrar el Formulario, visite www.vnsnychoice.org.

Medicare y usted

Visite www.medicare.gov para visualizar el manual en línea o solicite una copia llamando a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede descargar una copia visitando el siguiente enlace: https://www.medicare.gov/medicare-and-you/medicare-and-you.html.

Asistencia prolongada

Si usted califica para Medicaid y necesita ayuda continua con sus actividades cotidianas para vivir en su hogar, tenemos varios planes que pueden ayudarlo. Comuníquese con Servicios al Miembro para obtener más información llamando al 1-866-783-1444 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes.

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https://www.medicare.gov/medicare-and-you/medicare-and-you.html

http://www.medicare.gov



RESUMEN DE BENEFICIOS 1.° de enero de 2018 al 31 de diciembre de 2018

PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES SOBRE EL MONTO QUE USTED PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS

CHOICE Preferred CHOICE Maximum

¿Cuál es el monto de la prima mensual?

$0 por mes. Además, usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare.

$0 por mes.

¿Cuál es el monto del deducible?

Este plan no tiene un deducible para la Parte B.

$0 a $83 por año para los medicamentos con receta médica de la Parte D.

Este plan no tiene un deducible para la Parte B.

Este plan no tiene un deducible para los medicamentos con receta médica de la Parte D.

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¿Existe algún límite sobre el monto que usted pagará por los servicios cubiertos?

Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege al establecer límites anuales sobre los costos que usted debe pagar con dinero de su bolsillo para atención médica y hospitalaria.

En este plan usted puede no pagar nada por los servicios cubiertos por Medicare, dependiendo de su nivel de elegibilidad en el plan Medicaid del estado de Nueva York.

Sus límites anuales en este plan:

• $6,700 para losservicios que ustedrecibe de losproveedores dentrode la red.

Sí. Como todos los planesde salud de Medicare, nuestro plan lo protege al establecer límites anuales sobre los costos que usted debe pagar con dinero de su bolsillo para atención médica y hospitalaria.

En este plan, usted no pagará nada por los servicios cubiertos por Medicare.

Consulte el manual "Medicare y usted" para conocer los servicios cubiertos por Medicare. Para conocer los servicios cubiertos por Medicaid en el estado de Nueva York consulte la sección Cobertura de Medicaid en este documento.

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¿Existe algún límite sobre el monto que usted pagará por los servicios cubiertos? (continuación)


Si usted alcanza el límite de los costos que debe pagar con dinero de su bolsillo, seguirá teniendo cobertura para sus servicios médicos y hospitalarios, y pagaremos el costo total por lo que resta del año.

Consulte el manual "Medicare y usted" para conocer los servicios cubiertos por Medicare. Para conocer los servicios cubiertos por Medicaid en el estado de Nueva York consulte la sección Cobertura de Medicaid en este documento.

Tenga en cuenta que todavía deberá seguir pagando sus primas mensuales y los copagos de los medicamentos con receta médica de la Parte D.

Tenga en cuenta que todavía deberá seguir pagando sus primas mensuales y los copagos de los medicamentos con receta médica de la Parte D.

¿Existe un límite sobre el monto que pagará el plan?

Nuestro plan tiene un límite de cobertura para cada año para ciertos beneficios dentro de la red. Contáctenos para conocer los servicios que corresponden.

Nuestro plan tiene un límitede cobertura para cada año para ciertos beneficios dentro de la red. Contáctenos para conocer los servicios que corresponden.

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BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS

NOTA: LOS SERVICIOS MARCADOS CON 1 PUEDEN REQUERIR AUTORIZACIÓN PREVIA.

Beneficios Lo que usted debería saber sobre CHOICE Preferred

Lo que usted debería saber sobre CHOICE Maximum

Cuidados médicos de internación hospitalaria1

Dependiendo de su nivel de ingresos y elegibilidad en Medicaid, usted paga los siguientes montos por cada período de beneficio:

En el 2017, los montos para cada período de beneficio eran de $0 o: •

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$1,316 deducible para cada período de beneficio. Días 1-60: $0 de coseguro por día por cada período de beneficio. Días 61-90: $329 de coseguro por día por cada período de beneficio. Día 91 y posteriores: $658 de coseguro por cada día de reserva de por vida luego del día 90 para cada período de beneficio (hasta un máximo de 60 días durante todo su ciclo vital). Más allá de los días de reserva de por vida: todos los costos.

Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días deinternación hospitalaria.

Usted no debe pagar nada.

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Cuidados médicos de internación hospitalaria1

(continuación)





Estos montos pueden cambiar en el 2018. Un “período de beneficio” comienza el día en que usted ingresa al hospital o al centro de enfermería especializada. Finaliza cuando usted permanece por 60 días seguidos sin cuidados hospitalarios o de la institución de enfermería especializada. No existe límite para la cantidad de períodos de beneficio que usted puede tener. Si usted recibe cuidados médicos de internación hospitalaria en unhospital fuera de la red luego de que su situación de emergencia se haya estabilizado, su costo es el copago que usted debería pagar en un hospital de la red.

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Cuidados médicosde internación hospitalaria1

(continuación)




Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva de por vida". Estos son los días adicionales que cubrimos. Si su internación hospitalaria dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que ha consumido estos 60 días adicionales, su cobertura por internación hospitalaria se limitará a 90 días. *Se aplican las reglas de autorización. Contacte a VNSNY CHOICE Medicare para obtener más información.

Visitas al consultorio médico1

Cuidados primarios y especialistas

0 % o 20 % del costo

Su costo depende de su elegibilidad en Medicaid


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Cuidados preventivos


Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, entre los que se incluyen: • •

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Examen físico anual. Asesoramiento para prevenir el abuso de alcohol. Examen de densitometría ósea. Examen para detectar el cáncer de mama (mamografía). Examen para detectar el cáncer vaginal y de cuello de útero. Examen para detectar el cáncer colorrectal (colonoscopía, análisis de sangre oculta en materia fecal, sigmoidoscopía flexible). Examen para detectar la depresión. Examen de diabetes. Prueba de VIH. Examen para detectar el cáncer de pulmón con tomografía computarizadade baja dosis.


Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, entre los que se incluyen:

Examen físico anual. Asesoramiento para prevenir el abuso de alcohol. Examen de densitometría ósea. Examen para detectar el cáncer de mama (mamografía). Examen para detectar el cáncer vaginal y de cuello de útero. Examen para detectar el cáncer colorrectal (colonoscopía, análisis de sangre oculta en materia fecal, sigmoidoscopía flexible). Examen para detectar la depresión. Examen de diabetes. Prueba de VIH. Examen para detectar el cáncer de pulmón con tomografía computarizada de baja dosis.

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Cuidados preventivos (continuación)





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Examen de obesidad y asesoramiento. Vacunas, incluidas las aplicaciones para prevenir la gripe y la hepatitis B. Vacunación contra neumococo. Examen para detectar aneurisma de la aorta abdominal. Enfermedad cardiovascular (terapia conductual). Exámenes cardiovasculares. Servicios terapéuticos de nutrición médica. Examen para detectar el cáncer de próstata (PSA). Examen para detectar enfermedades de transmisión sexual y asesoramiento. Asesoramiento para prevenir el tabaquismo y dejar de fumar (asesoramiento para personas sin signos de tabaquismo).

Examen de obesidad y asesoramiento. Vacunas, incluidas las aplicaciones para prevenir la gripe y la hepatitis B. Vacunación contra neumococo. Examen para detectar aneurisma de la aorta abdominal. Enfermedad cardiovascular (terapia conductual). Exámenes cardiovasculares. Servicios terapéuticos de nutrición médica. Examen para detectar el cáncer de próstata (PSA). Examen para detectar enfermedades de transmisión sexual y asesoramiento. Asesoramiento para prevenir el tabaquismo y dejar de fumar (asesoramiento para personas sin signos de tabaquismo).

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Cuidados preventivos (continuación)

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Consulta preventiva “Bienvenido a Medicare” (por única vez). Chequeo anual de “Bienestar general”.

Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el contrato anual tendrá cobertura.

El plan también cubre los siguientes programas de bienestar/educativos complementarios:

Beneficio de suplementos nutricionales, que incluye 3 charlas de asesoramiento telefónico personalizado sobre nutrición con un nutricionista matriculado (registered dieticians, RD).

Membresía en un gimnasio/clases de gimnasia

Línea de asistencia telefónica de enfermería, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Consulta preventiva “Bienvenido a Medicare” (por única vez). Chequeo anual de “Bienestar general”.

Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el contrato anual tendrá cobertura.

El plan también cubre los siguientes programas de bienestar/educativos complementarios:

Beneficio de suplementos nutricionales, que incluye 3 charlas de asesoramiento telefónico personalizado sobre nutrición con un nutricionista matriculado (registered dieticians, RD).

Membresía en un gimnasio/clases de gimnasia

Línea de asistencia telefónica de enfermería, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

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Atención de emergencia Cobertura mundial, que incluye cualquier país fuera de los Estados Unidos y sus territorios. La cobertura incluye atención en caso de emergencias y urgencias, y se limita a USD 50,000 al año. Contacte al plan para obtener más información.

0 % o 20 % del costo (hasta un máximo de $75 por consulta)

Si usted es admitido en el hospital dentro de las 24 horas, no tiene que pagar su parte del costo en caso de atención por emergencia. Consulte la sección “Atención médica de internación hospitalaria” en este folleto para conocer otros costos.

Su costo depende de suelegibilidad en Medicaid


Servicios en casos de urgencia Cobertura mundial, que incluye cualquier país fuera de los Estados Unidos y sus territorios. La cobertura incluye atención en caso de emergencias y urgencias, y se limita a USD 50,000 al año. Contacte al plan para obtener más información.

0 % o 20 % del costo (hasta un máximo de $65 por consulta)



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Pruebas de diagnóstico, Servicios de laboratorio y radiología, y rayos X (Los costos de estos servicios pueden variar dependiendo del lugar donde se preste el servicio).1

Servicios de radiología diagnóstica (tales como RNM, TC, etc.):


Pruebas de diagnóstico y demás procedimientos:


Servicios de laboratorio: Usted no debe pagar nada.

Rayos X para pacientes ambulatorios:


Servicios de radiología terapéutica (tal como radioterapia para combatir el cáncer):



Servicios de radiología diagnóstica (tales como RNM, TC, etc.):


Pruebas de diagnóstico y demás procedimientos:


Servicios de laboratorio: Usted no debe pagar nada.

Rayos X para pacientes ambulatorios:


Servicios de radiología terapéutica (tal como radioterapia para combatir el cáncer):


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Servicios de audición1

Examen para diagnosticar y tratar problemas auditivos y de equilibrio:



Examen para diagnosticar y tratar problemas auditivos y de equilibrio:


Examen auditivo de rutina (hasta 1 por año):


Ajuste/evaluación de audífonos (hasta 2 cada tres años):


Audífonos: Usted no debe pagar nada.

El límite de cobertura de nuestros planes es de $1,000 para audífonos, limitado a $500 por año (uno derecho, uno izquierdo) cada tres años.

El ajuste/la evaluación se limitan a uno por año (uno derecho, uno izquierdo) cada tres años.

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Servicios de odontología1

Servicios de odontología limitados (esto no incluye los servicios relacionados con el cuidado, tratamiento, arreglos, extracciones o reemplazo de piezas dentales):

Usted no debe pagar nada. Servicios de odontología preventiva: •

•

•

•

Limpiezas (hasta 1 cada seis meses): Usted no debe pagar nada. Radiografías dentales (hasta1 cada seis meses): Usted no debe pagar nada. Tratamiento de flúor (hasta 1 cada seis meses): Usted no debe pagar nada. Examen bucal (hasta 1 cada seis meses): Usted no debe pagar nada.

Los Servicios de odontología integral incluyen: (Atención extraordinaria, diagnóstico, odontología restauradora, endodoncia/periodoncia/extracciones, prostodoncia, otras cirugías bucales/maxilofaciales, otros servicios) hasta $500 al año. Se requiere autorización.

Servicios de odontología limitados (esto no incluye los servicios relacionados con el cuidado, tratamiento, arreglos, extracciones o reemplazo de piezas dentales):

Usted no debe pagar nada. Servicios de odontología preventiva: •

•

•

•

Limpiezas (hasta 1 al año): Usted no debe pagar nada. Radiografías dentales (hasta 1 al año): Usted no debe pagar nada. Tratamiento de flúor (hasta 1 al año): Usted no debe pagar nada. Examen bucal (hasta 1 al año): Usted no debe pagar nada.

Cobertura adicional bajo Medicaid. Consulte la Sección IV: Resumen de beneficios cubiertos por Medicaid en este folleto.

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Servicios de oftalmología •

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•

Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y problemas en la vista (incluido un examen anual para detectar el glaucoma):

Usted no debe pagar nada. Usted no debe pagar nada.

Examen de vista de rutina (hasta 1 al año):


Lentes de contactoy anteojos (marcos y cristales) Hasta 1 al año:


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Servicios de oftalmología (continuación) •





Anteojos o lentes de contacto luego de una cirugía de cataratas:


El costo de los cristales y marcos estándar se limita a $200 por un par de lentes comunes o lentes de contacto, pero no ambos. Los cristales estándar incluyen monofocales, bifocales y trifocales; no incluye cristales especiales (es decir, transicionales, de colores, progresivos, de policarbonato). Los lentes de contacto estándar incluyen: uso cotidiano intensivo, descartables, uso cotidiano estándar o rígidos permeables al gas.


El costo de los cristales y marcos estándar se limita a $200 por un par de lentes comunes o lentes de contacto, pero no ambos. Los cristales estándar incluyen monofocales, bifocales y trifocales; no incluye cristales especiales (es decir, transicionales, de colores, progresivos, de policarbonato). Los lentes de contacto estándar incluyen: uso cotidiano intensivo, descartables, uso cotidiano estándar o rígidos permeables al gas.

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Atención de salud mental1

Dependiendo de su nivel de ingresos y elegibilidad en Medicaid, usted paga los siguientes montos por cada período de beneficio: En el 2017, los montos para cada período de beneficio eran de $0 o: •

•

•

•

$1,316 deducible para cada período de beneficio.

Días 1-60: $0 de coseguro por día por cada período de beneficio.

Días 61-90: $329 de coseguro por día por cada período de beneficio. Día 91 y posteriores: $658 de coseguro por cada día de reserva de por vida luego del día 90 para cada período de beneficio (hasta un máximo de 60 días durante todo su ciclo vital).

Consulta durante la internación:

Nuestro plan cubre 90 días de internación hospitalaria.


Consulta de terapia grupal para pacientes ambulatorios:


Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios:


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Atención de salud mental1

(continuación)

•

•

Más allá de los días de reserva de por vida: todos los costos. 20 % del monto aprobado por Medicare para los servicios de atención médica psiquiátrica que usted recibe de doctores y otros proveedores durante su internación hospitalaria.

Estos montos pueden cambiar en el 2018.

Centro de enfermería especializado (SNF) 1

Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.

En el 2017, los montos para cada período de beneficio son de $0 o:

•

•

•

Usted no paga nada durante los días 1 a 20

$164.50 de copago por día durante los días 21−100

Usted paga todos los costos para cada día luego del día 100 del período de beneficio.

Estos montos pueden cambiar en el 2018.

Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.


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Rehabilitación para pacientes ambulatorios1

Servicios de rehabilitación para pacientes con problemas cardíacos (de corazón) (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día, hasta un máximo de 36 sesiones y durante un período máximo de 36 semanas):


Consulta de terapia ocupacional:


Terapia física y terapia del habla y del lenguaje: 0 % o 20 % del costo


Servicios de rehabilitación para pacientes con problemas cardíacos (de corazón) (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día, hasta un máximo de 36 sesiones y durante un período máximo de 36 semanas): Usted no debe pagar nada.

Consulta de terapia ocupacional:


Terapia física y terapia del habla y del lenguaje:


Abuso de sustancias de pacientes ambulatorios1

Consulta de terapia grupal: 0 % o 20 % del costo

Consulta de terapia individual: 0 % o 20 % del costo


Consulta de terapia grupal: Usted no debe pagar nada.

Consulta de terapia individual:


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Ambulancias1

Casos de emergencia y no emergencia




Transporte Usted tiene cobertura para un máximo de 4 viajes de ida (o 2 viajes ida y vuelta) cada tres meses a sitios aprobados por el plan. Representa un total de 16 viajes de ida por año.

El modo de transporte es mediante el servicio de vehículos y camionetas para personas con discapacidad.

Para programar un traslado, llame a Servicios al Miembro con 48 horas de anticipación.

Ilimitado.

Su beneficio Medicare, combinado con el beneficio Medicaid, cubre el transporte programado requerido para obtener la atención médica que sea necesaria y demás servicios relacionados con el cuidado de la salud.

La cobertura incluye el servicio de vehículos, camioneta para personas con discapacidad y transporte público.


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Cuidado de los pies (servicios de podología)1

Exámenes y tratamiento de los pies, si usted sufre lesiones de tipo nervioso relacionadas con la diabetes o cumple con las siguientescondiciones:


Exámenes y tratamiento de los pies, si usted sufre lesiones de tipo nervioso relacionadas con la diabetes o cumple con las siguientescondiciones:


Cuidado de los pies de rutina (hasta 4 consultas al año):


Equipamiento médico duradero (sillas de rueda, oxígeno, etc.)1




Prótesis (férulas, aparatos ortopédicos, etc.)1

Prótesis: 0 % o 20 % del costo

Suministros médicos relacionados: 0 % o 20 % del costo


Prótesis: Usted no debe pagar nada.

Suministros médicos relacionados:


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Suministros y servicios para la diabetes1

Suministros para el monitoreo de la diabetes:


Ascensia/Bayer Diabetes Care es la marca elegida por el plan para los suministros para las pruebas y monitoreo de la diabetes cuando se adquieren en una farmacia de venta al público dentro de la red.

Los productos de cualquier otra marca requerirán la aprobación del plan en cuanto a su cobertura cuando se los adquiere en la farmacia.

Capacitación para la autogestión de la diabetes: Usted no debe pagar nada.

Calzado o plantillas ortopédicas:



Suministros para el monitoreo de la diabetes: Usted no debe pagar nada.

Ascensia/Bayer Diabetes Care es la marca elegida por el plan para los suministros para las pruebas y monitoreo de la diabetes cuando se adquieren en una farmacia de venta al público dentro de la red.

Los productos de cualquier otra marca requerirán la aprobación del plan en cuanto a su cobertura cuando se los adquiere en la farmacia.

Capacitación para la autogestión de la diabetes: Usted no debe pagar nada.

Calzado o plantillas ortopédicas: Usted no debe pagar nada.

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BENEFICIOS EN CUANTO A MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA


¿Cuánto tengo que pagar?

Por los medicamentos de la Parte B, tal como la medicación para el tratamiento de quimioterapia1: 0 % o 20 % del costo

Otros medicamentos de la Parte B1: 0 % o 20 % del costo

Por los medicamentos de la Parte B, tal como la medicación para el tratamiento de quimioterapia1: Usted no debe pagar nada.

Otros medicamentos de la Parte B1: Usted no debe pagar nada.

Cobertura inicial Dependiendo de sus ingresos ydel estado institucional, usted paga lo siguiente:

Por medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos con marca tratados como genéricos), bien:

$0 de copago; o $1.25 de copago; o $3.35 de copago

Para todos los demás medicamentos, bien:


Usted puede obtener sus medicamentos en las farmacias de la red de venta directa al público o en las farmacias que trabajan con el sistema de pedidos por correo.

Dependiendo de sus ingresos y del estado institucional, usted paga lo siguiente:

Por medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos con marca tratados como genéricos), bien:


Para todos los demás medicamentos, bien:


Usted puede obtener sus medicamentos en las farmacias de la red de venta directa al público o en las farmacias que trabajan con el sistema de pedidos por correo.

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Cobertura inicial (continuación)

BENEFICIOS EN CUANTO A MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA


Si usted reside en una institución de asistencia prolongada, usted paga lo mismo que en una farmacia de venta directa al público.

Usted puede obtener sus medicamentos en una farmacia fuera de la red al mismo costo que ofrece una farmacia dentro de la red.

Si usted reside en una institución de asistencia prolongada, usted paga lo mismo que en una farmacia de venta directa al público.

Usted puede obtener sus medicamentos en una farmacia fuera de la red al mismo costo que ofrece una farmacia dentro de la red.

Cobertura catastrófica

Una vez que sus costos anuales por medicamentos que usted debe pagar con dinero de su bolsillo (incluidos los medicamentos comprados en nuestra red de farmacias y a través del sistema de pedidos por correo) alcancen los $5,000, usted no deberá pagar nada por todos los demás medicamentos.

En el caso de los beneficios quesean elegibles para el programa de Subsidio por Bajos Ingresos (Low income Subsidy, LIS), recibirán ayuda financiera para pagar por dichos gastos con dinero de su bolsillo.


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BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS ADICIONALES CUBIERTOS


Cuidados Médicos de Internación Hospitalaria


Acupuntura y otras terapias alternativas1

Hasta 12 consultas al año: Usted no debe pagar nada.

Hasta 12 consultas al año: Usted no debe pagar nada.

Servicios de quiropraxia1

Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando 1 o más de las vértebras de su columna se han desviado de su posición original):


Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando 1 o más de las vértebras de su columna se han desviado de su posición original):


Agencia de cuidado médico domiciliario1



Hospital de cuidados paliativos

Usted no pagará nada por la atención recibida en un hospital de cuidados paliativos habilitado por Medicare. Es probable que usted deba pagar parte de los costos por medicamentos y cuidados paliativos. Los hospitales de cuidados paliativos están cubiertos fuera de nuestro plan. Contáctenos para conocer más detalles.

Usted no pagará nada por la atención recibida en un hospital de cuidados paliativos habilitado por Medicare. Es probable que usted deba pagar parte de los costos por medicamentos y cuidados paliativos. Los hospitales de cuidados paliativos están cubiertos fuera de nuestro plan. Contáctenos para conocer más detalles.

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BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS ADICIONALES CUBIERTOS


Cuidados Médicos de Internación Hospitalaria


Cirugía de pacientes ambulatorios1

Centro quirúrgico ambulatorio: 0 % o 20 % del costo

Hospital para pacientes ambulatorios: 0 % o 20 % del costo


Centro quirúrgico ambulatorio: Usted no debe pagar nada.

Hospital para pacientes ambulatorios: Usted no debe pagar nada.

Suministros de venta libre (sin prescripción)

Usted no debe pagar nada por los productos de venta libre (OTC) cubiertos.

Pagaremos hasta un máximo de $70 por mes para productos de venta libre (OTC) cubiertos.

Su saldo no será acumulable de mes a mes.

Visite nuestro sitio web paraconsultar nuestra lista de productos de venta libre cubiertos.

Usted no debe pagar nada por los productos de venta libre (OTC) cubiertos.

Pagaremos hasta un máximo de $70 por mes para productos de venta libre (OTC) cubiertos.

Su saldo no será acumulable de mes a mes.

Visite nuestro sitio web para consultar nuestra lista de productos de venta libre cubiertos.

Diálisis renal 0 % o 20 % del costo



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INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE VNSNY CHOICE

VNSNY CHOICE desea que usted pueda elegir el mejor plan, por lo cual si nuestros planes Preferred o Maximum no satisfacen sus necesidades puede considerar alguno de nuestros otros planes Medicare. A continuación se incluye una breve descripción:

VNSNY CHOICE Medicare Classic (HMO) Para beneficiarios de Medicare que tienen ingresos y recursos limitados, y ya están recibiendo ayuda financiera adicional.

VNSNY CHOICE Total (HMO SNP) Un plan Medicaid Advantage Plus que ofrece tanto Medicare como Medicaid, incluida la asistencia prolongada.

Podemos ayudarlo a obtener lo mejor de CHOICE. Contáctese con VNSNY CHOICE al 1-866-867-0047 para conocer más. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711).

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RESUMEN DE BENEFICIOS CUBIERTOS POR MEDICAID

Los beneficios descriptos a continuación muestran la cobertura que ofrece Medicaid. Los beneficios descriptos en la sección titulada Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos, incluida en el Resumen de beneficios, corresponden a los beneficios cubiertos por Medicare. Para cada beneficio listado más abajo usted podrá ver cuál es la cobertura que ofrece el Plan Medicaid del estado de Nueva York y qué cubre nuestro plan. Lo que usted pague por los servicios cubiertos puede depender de su nivel de elegibilidad en Medicaid.

La cobertura de los beneficios descriptos más abajo depende de su nivel de elegibilidad en Medicaid. Sin importar su nivel de elegibilidad en Medicaid, los planes VNSNY CHOICE Medicare Preferred y Maximum (HMO SNP) cubrirán los beneficios descriptos en la sección Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos del Resumen de beneficios. Si tiene dudas sobre su elegibilidad en Medicaid y a qué beneficios tiene derecho, llame a: 1-866-783-1444 (Los usuarios de TTY deben llamar al 711)

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Beneficio Plan Medicaid del estado de Nueva York

CHOICE Preferred

CHOICE Maximum

Atención médica en Centros sanitarios de día para adultos mayores

Cubierto por Medicaid

No cubierto por el plan


Atención médica en Centros sanitarios de día para adultos con sida




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•

•

•

•



CHOICE Preferred

CHOICE Maximum

Ciertos servicios de salud mental, entre los que se incluyen:

Programas de tratamiento de rehabilitación psiquiátrica intensiva Tratamiento en Centro psiquiátrico de día Tratamiento en Centro psiquiátrico de día continuado Gestión de casos psiquiátricos serios y persistentes grado III (patrocinado por las unidades de salud mental locales y estatales)




38

Ciertos servicios de salud mental, entre los que se incluyen: (continuación)



CHOICE Preferred

CHOICE Maximum

•

•

•

Internación parcial Tratamiento Asertivo Comunitario (TAC) Servicios orientados de recuperación personalizada (PROS)




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CHOICE Preferred

CHOICE Maximum

Servicios de cuidados personalizados contratados directamente por el consumidor

El plan Medicaid del estado de Nueva York cubre servicios de cuidados en el hogar contratados por el beneficiario, incluidos los servicios de cuidados personalizados, servicios de asistencia sanitaria en el hogar o tareas de enfermería especializada. Los servicios son brindados por un asistente personal contratado directamente por el consumidor, bajo las instrucciones, supervisión y dirección del afiliado o del representante designado por el afiliado.

No existe copago para los servicios cubiertos por Medicaid.



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CHOICE Preferred

CHOICE Maximum

Odontología Se cubren los deducibles, copagos y coseguros de Medicare.

Medicaid cubre los servicios odontológicos, incluidos los cuidados preventivos necesarios, profilácticos y otros cuidados, servicios y suministros odontológicos de rutina, y las prótesis y suministros odontológicos para tratar problemas dentales serios. Los servicios de odontocirugía ambulatoria o para pacientesinternados quedan sujetos a autorización previa.

Consulte la sección de “Resumen de beneficios cubiertos por Medicare”, en “Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos” de este folleto, para obtener más información.

$0 de copago para los servicios cubiertos.

Cubre los servicios odontológicos, incluidos los cuidados preventivos necesarios, profilácticos y otros cuidados, servicios y suministros odontológicos de rutina, y las prótesis y suministros odontológicos para tratar problemas dentales serios. Los servicios de odonto-cirugía ambulatoria o para pacientes internados quedan sujetos a autorización previa.

41



CHOICE Preferred

CHOICE Maximum

Equipamiento médico duradero (DME) y Suministros médicos

Se cubren los deducibles, copagos y coseguros de Medicare.

Equipamiento médico duradero cubierto por Medicaid, incluidos los dispositivos y demás equipos diferentes de los suministros médicos/ quirúrgicos, fórmulas enterales, prótesis o férulas, que tienen las siguientes características: pueden resistir el uso repetido por un período extendido; son utilizados principalmente y habitualmente con fines médicos; no son útiles en general para una persona que no padece enfermedad o lesiones,

Consulte la sección de “Resumen de beneficios cubiertos por Medicare”, en “Beneficios médicos y hospitalarios adicionales cubiertos” de este folleto, para obtener más información.


El plan cubre el equipamiento médico duradero cubierto por Medicaid, incluidos los dispositivos y demás equipos diferentes de los suministros médicos/ quirúrgicos, fórmulas enterales, prótesis o férulas, que tienen las siguientes características: pueden resistir el uso repetido por un período extendido; son utilizados principalmente y habitualmente con fines médicos; no son útiles en general para una persona que no padece enfermedad o lesiones,

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CHOICE Preferred

CHOICE Maximum

Equipamiento médico duradero (DME) y Suministros médicos (continuación)

y están usualmente adaptados, diseñados o hechos a medida para el uso por parte de un individuo en particular. Los DME deben ser solicitados por el médico tratante. No existe prerrequisito de convalecencia en el hogar o invalidez, e incluye el DME no cubierto por Medicare cubierto por Medicaid (tal como banqueta para bañera, barras de soporte, etc.). Suministros médicos/ quirúrgicos, fórmulas enterales/parenteral es y suplementos, y baterías para audífonos.

y están usualmenteadaptados, diseñados o hechos a medida para el uso por parte de un individuo en particular. Los DME deben ser solicitados por el médico tratante. No existe prerrequisito de convalecencia en el hogar o invalidez, e incluye el DME no cubierto por Medicare cubierto por Medicaid (tal como banqueta para bañera, barras de soporte, etc.). Suministros médicos/ quirúrgicos, fórmulas enterales/parenterale s y suplementos, y baterías para audífonos.

43

44




CHOICE Preferred

CHOICE Maximum


La cobertura de fórmulas enterales y suplementos nutricionales se limita a: individuos que son alimentados mediante vía nasogástrica, sonda de gastrostomía (sonda G) o sonda de yeyunostomía; individuos que han nacido con desórdenes metabólicos; adultos con un diagnóstico de infección por VIH, sida o enfermedades relacionadas con el VIH, u otras enfermedades o patologías, quienes se alimentan vía oral y quienes:

No existe copago para el Equipamientomédico duradero (DME) y los Suministros médicos.

La cobertura de las fórmulas enterales y los suplementos nutricionales se limita a: individuos que son alimentados mediante vía nasogástrica, sonda de gastrostomía (sonda G) o sonda de yeyunostomía; individuos que han nacido con desórdenes metabólicos; adultos con un diagnóstico de infección por VIH, sida o enfermedades relacionadas con el VIH, u otras enfermedades o patologías, quienes se alimentan vía oral y quienes:




CHOICE Preferred

CHOICE Maximum

requieren suplementos nutricionales y tienen un índice de masa corporal (IMC) por debajo de 18.5, o requieren suplementos nutricionales y tienen un índice de masa corporal por debajo de 22 junto con pérdida de pesoinvoluntaria del 5 % dentro de los pasados 6 meses o requieren apoyo nutricional vía oral en forma total cuando está contraindicada la colocación de una sonda de alimentación.

requieren suplementos nutricionales y tienenun índice de masa corporal (IMC) por debajo de 18.5, o requieren suplementos nutricionales y tienen un índice de masa corporal por debajo de 22 junto con pérdida de peso involuntaria del 5 % dentro de los pasados 6 meses o requieren apoyo nutricional vía oral en forma total cuando está contraindicada la colocación de una sonda de alimentación.

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CHOICE Preferred

CHOICE Maximum

Servicios de audición


Medicaid cubre los servicios y productos de audiología cuando sean médicamente necesarios para tratar una discapacidad causada por la pérdida o disminución de la audición. Los servicios incluyen:

selección de audífonos;

ajustes y entrega;

revisión de audífonos luego de su entrega;

evaluaciones de conformidad y reparación de audífonos;



Cubre los servicios y productos de audiología cuando sean médicamente necesarios para tratar una discapacidad causada por la pérdida o disminución de la audición.

Los servicios incluyen:

•

• •

•

selección de audífonos;

ajustes y entrega;

revisión de audífonos luego de su entrega;

evaluaciones de conformidad y reparación de audífonos;

•

• •

•

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Servicios de audición (continuación)

•

•

•



CHOICE Preferred

CHOICE Maximum

•

•

•

servicios de audiología, incluidos los exámenes y pruebas;

evaluaciones de audífonos y prescripción médica de audífonos;

productos audiológicos, incluidos los audífonos, moldes auditivos, ajustes especiales, baterías y piezas de reemplazo.


servicios de audiología, incluidos los exámenes y pruebas;

evaluaciones de audífonos y prescripción médica de audífonos;

productos audiológicos, incluidos los audífonos, moldes auditivos, ajustes especiales, baterías y piezas de reemplazo.

Comidas en comedores comunitarios yentregadas en domicilio

No cubierto por Medicaid



47



CHOICE Preferred

CHOICE Maximum

Agencia de cuidados médicos domiciliarios (Incluye cuidados de enfermería especializados esporádicos que sean médicamente necesarios, servicios de asistencia sanitaria en el hogar, servicios de rehabilitación, etc.)


Cubre los cuidados de enfermería especializados esporádicos que sean médicamente necesarios, servicios de asistencia sanitariaen el hogar y los servicios de rehabilitación. También incluye los servicios de cuidadosmédicos en el hogar no cubiertos por Medicare (es decir, servicios de cuidadosmédicos en el hogar con supervisión de una enfermera para personas médicamente inestables).



Cubre los cuidados de enfermería especializados esporádicos que sean médicamente necesarios, servicios de asistencia sanitaria en el hogar y los servicios de rehabilitación. También incluye los servicios de cuidados médicos en el hogar no cubiertos porMedicare (es decir, servicios de cuidados médicos en el hogar con supervisión de una enfermera para personas médicamente inestables).

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CHOICE Preferred

CHOICE Maximum

Cuidados de salud por internación psiquiátrica (más allá del límite de un período de 190 días)


Cubre todos los servicios de salud mental para pacientes internados por problemas psiquiátricos, incluidas las internaciones voluntarias o involuntarias, para atención médica psiquiátrica más allá del límite de 190 días de Medicare.

$0 de copago para los servicios cubiertos hasta el límite de 190 días de Medicare.


Cubre todos los servicios de salud mental para pacientes internados por problemas psiquiátricos, incluidas las internaciones voluntarias o involuntarias, para atención médica psiquiátrica más allá del límite de 190 días de Medicare.

49



CHOICE Preferred

CHOICE Maximum

Servicios médicosociales

El plan Medicaid delestado de Nueva York cubre una evaluación, organización y prestación de asistencia por problemas sociales relacionados con el mantener a un individuo en su hogar.


No cubierto por elplan


Programas de tratamiento de mantenimiento con metadona




50



CHOICE Preferred

CHOICE Maximum

Nutrición El plan Medicaid delestado de Nueva York cubre una evaluación del estado/las necesidades nutricionales, desarrollo y evaluación de los planes de tratamiento, educación y asesoramiento nutricional, y capacitación en el trabajo. Incluye las consideraciones culturales.

No existe copagopara los servicios cubiertos por Medicaid.



Servicios de planificación familiar fuera de la red

Medicaid cubre los servicios de planificación familiar fuera de la red provistos bajo las disposiciones de acceso directo de la exención.


No cubierto por elplan

51



CHOICE Preferred

CHOICE Maximum

Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios


Las terapias ocupacional, física y del habla se limitan a veinte (20) consultas por terapia por año, salvo para los niños menores de 21 años, o si usted ha sido declarado una persona con discapacidad de desarrollo por la Oficina para Personas con Discapacidad de Desarrollo, o si usted tiene una lesión cerebral traumática.



Las terapias ocupacional, física y del habla se limitan a veinte (20) consultas por terapia por año, salvo para los niños menores de 21 años, o si usted ha sido declarado una persona con discapacidad de desarrollo por la Oficina para Personas con Discapacidad de Desarrollo, o si usted tiene una lesión cerebral traumática.

52



CHOICE Preferred

CHOICE Maximum

Medicamentos de venta libre

Ciertos medicamentos de venta libre están cubiertos.



Servicios de cuidados personalizados




53



CHOICE Preferred

CHOICE Maximum

Servicios de respuesta personalizados ante emergencias (Personal Emergency Response Services, PERS)

El plan Medicaid del estado de Nueva York cubre los dispositivos electrónicos que les permiten a los individuos asegurarse de recibir ayuda en caso de una emergencia física, emocional o ambiental.

No existe copagopara los servicioscubiertos por Medicaid.

No cubierto por el plan.

$0 de copago por Unidad PERS.

54



CHOICE Preferred

CHOICE Maximum

Medicamentos con receta médica

Medicaid no cubre los medicamentos con receta médica de la Parte D o copagos.

Beneficios farmacéuticos de Medicaid permitidos por la ley estatal (seleccionar las categorías de medicamentos excluidas del beneficio de la Parte D de Medicare). Medicaid también cubre ciertos suministros farmacéuticos y fórmulas enterales cuando no son cubiertos por Medicare

Cubre la mayoría de los medicamentos con receta médica Sus copagos están listados en la Sección de Beneficios de medicamentos con receta médica.


Beneficios farmacéuticos de Medicaid permitidos por la ley estatal (seleccionar las categorías de medicamentos excluidas del beneficio de la Parte D de Medicare); también ciertos suministros médicos y fórmulas enterales cuando no son cubiertos por Medicare.

Cubre la mayoría de los medicamentos con receta médica Sus copagos están listados en la Sección de Beneficios de medicamentos con receta médica.


Beneficios farmacéuticos de Medicaid permitidos por la ley estatal (seleccionar las categorías de medicamentos excluidas del beneficio de la Parte D de Medicare); también ciertos suministros médicos y fórmulas enterales cuando no son cubiertos por Medicare.

55



CHOICE Preferred

CHOICE Maximum

Servicios de enfermería privada

El plan cubre los servicios de enfermería privada mediante orden escrita del médico yuna evaluación que indique que el individuo necesita cuidados continuos de parte de una enfermera que están más allá del alcance de los cuidados disponibles por parte de una agencia de cuidados médicos domiciliarios habilitada (certified home health agency, CHHA) o cuando los servicios de enfermería esporádicos que normalmente brinda una CHHA no están disponibles. No existe copago para los servicios de enfermería privada que sean médicamente necesarios.


El plan cubre los servicios de enfermería privada mediante orden escrita del médico y una evaluación que indique que el individuo necesita cuidados continuos de parte de una enfermera que están más allá del alcance de los cuidados disponibles por parte de una agencia de cuidados médicos domiciliarios habilitada (certified home health agency, CHHA) o cuando los servicios de enfermería esporádicos que normalmente brinda una CHHA no están disponibles. No existe copago para los servicios de enfermería privada que sean médicamente necesarios.

56



CHOICE Preferred

CHOICE Maximum

Prótesis Se cubren los deducibles, copagos y coseguros de Medicare.

Prótesis, férulas y calzado ortopédicocubierto por Medicaid.


$0 de copago para los servicios cubiertos. Cubre las prótesis, férulas y calzado ortopédico cubierto por Medicaid.

Centro de enfermería especializado (SNF)


Cubre los días adicionales más allá del límite de 100 días estipulado por Medicare.

No se requiere hospitalización previa.


$0 de copago para los servicios cubiertos hasta el límite de 100 días de Medicare.

Apoyo social y ambiental




Centros sociales de día




57



CHOICE Preferred

CHOICE Maximum

Transporte (de rutina y no de emergencia)

Cubre el transporte esencial para obtener los cuidados y servicios médicos necesarios. Incluye camioneta para personas con discapacidad, autobús para personas con discapacidad, transporte público y demás medios adecuados al estado de salud del Afiliado y transporte para que un asistente acompañe al Afiliado, en caso de ser necesario


$0 de copago para los viajes a sitios aprobados por el plan. La cobertura incluye el servicio de vehículos, camioneta para personas con discapacidad y transporte público.


58



CHOICE Preferred

CHOICE Maximum

Servicios de oftalmología


Cubre los servicios de optometría, oftalmología y los suministros oftálmicos, incluidos anteojos, lentes de contacto que sean médicamente necesarios y lentes de policarbonato, ojos prostéticos (en stock o diseñados a la medida del cliente), accesorios para corregir la visión deficiente y servicios para el tratamiento de la visión deficiente. La cobertura incluye la reparación o reemplazo de piezas.



Cubre los servicios de optometría, oftalmología y los suministros oftálmicos, incluidos anteojos, lentes de contacto que sean médicamente necesarios y lentes de policarbonato, ojos prostéticos (en stock o diseñados a la medida del cliente), accesorios para corregir la visión deficiente y servicios para el tratamiento de la visión deficiente. La cobertura incluye la reparación o reemplazo de piezas.

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Servicios de oftalmología (continuación)



CHOICE Preferred

CHOICE Maximum

La cobertura también incluye los exámenes para el diagnóstico y tratamiento de defectos visuales o enfermedades oculares. Los exámenes de refracción ocular se limitan a uno cada dos (2) años, salvo que médicamente se justifique lo contrario. Los anteojos no requieren cambio con mayor frecuencia que cada dos (2) años, salvo que sea médicamente necesario o que se pierdan, se dañen o se destruyan los lentes.

La coberturatambién incluye los exámenes para el diagnóstico y tratamiento de defectos visuales o enfermedades oculares.

Los exámenes de refracción ocular se limitan a uno cada dos (2) años, salvo que médicamente se justifique lo contrario. Los anteojos no requieren cambio con mayor frecuencia que cada dos (2) años, salvo que sea médicamente necesario o que se pierdan, se dañen o se destruyan loslentes.

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RESUMEN DE BENEFICIOS NO CUBIERTOS POR MEDICAID


CHOICE Preferred

CHOICE Maximum

Tratamiento de observación directa para la tuberculosis




Gestión de casos de VIH bajo la protección de la ley COBRA




Servicios ofrecidos a través de la Oficina de Atención para Personas con Discapacidad de Desarrollo (Office for People with Developmental Disabilities, OPWDD)




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RESUMEN DE BENEFICIOS NO CUBIERTOS POR MEDICAID


CHOICE Preferred

CHOICE Maximum

Servicios de rehabilitación provistos a residentes de las residencias comunitarias (Community Residences, CR) habilitadas de la Oficina de Salud Mental y por los programas de tratamiento con base en la familia




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DEFINICIONES ÚTILES

Atención de urgencia: si usted tiene una lesión menor o una enfermedad que no constituye una emergencia, y no puede conseguir una cita a tiempo con su médico de cuidados primarios, concurrir a un centro de atención de urgencia puede ser una buena opción.

Centro de enfermería especializado: luego de ser dado de alta en el hospital, usted puede necesitar recibir cuidados médicos altamente especializados que se encuentran fuera del alcance de lo que su familia o amigos pueden brindarle. Puede ser atendido en un centro de enfermería especializado para recibir cuidados específicos adicionales o servicios de rehabilitación. Para calificar, un doctor debe certificar que usted necesita cuidados diarios especializados; por ejemplo, inyecciones intravenosas o terapia física.

Cuidados paliativos: cuidados y atención recibida en sus últimos días de vida, que generalmente se brindan en el hogar o en otra institución en la que usted viva, como un hogar de ancianos. Para calificar, su doctor y un doctor del hospital de cuidados paliativos deben certificar que usted tiene una enfermedad terminal, con una expectativa de vida de seis meses o menos. Esto también cubre los cuidados paliativos de pacientes internados por un plazo de 5 días en la institución aprobada por Medicare, de forma tal que su cuidador habitual (familiar o amigo) pueda descansar.

Servicios de cuidados médicos en el hogar: incluye una amplia gama de servicios que se le pueden brindar en su domicilio por una enfermedad o lesión. Entre los ejemplos de estos servicios se incluyen: cuidados por parte de una enfermera especializada, terapia física, terapia del habla, terapia ocupacional y servicios médico-sociales. Un doctor debe certificar que usted necesita estos servicios a domicilio.

Servicios de emergencia: usted debería concurrir a una sala de emergencias cuando tiene una lesión seria, una enfermedad repentina o una enfermedad que está empeorando rápidamente.

63

VNSNY CHOICE Medicare es un plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en VNSNY CHOICE Medicare depende de la renovación del contrato.

Este documento está disponible sin cargo en español y chino.

ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Please call, 1-866-783-1444 (TTY: 711).

注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-866-783-1444 （TTY: 711）。

Este documento está disponible en otros formatos, tales como sistema Braille e impresión en letra más grande.

Esta información no constituye una descripción completa de los beneficios. Contacte al plan para obtener más información. Pueden aplicarse ciertas limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1.º de enero de cada año. Estos planes están disponibles para cualquier persona que reciba Asistencia Médica de parte del Estado y a la vez Medicare. Las primas, los copagos, los coseguros y los deducibles pueden variar, dependiendo del nivel de Ayuda adicional que usted recibe. Contacte al plan para conocer más detalles.

64

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AVISO DE NO DISCRIMINACIÓN

Los planes de salud de VNSNY CHOICE cumplen con las leyes federales de derechos civiles. VNSNY CHOICE no excluye a ninguna persona ni las trata diferentemente en base de raza, religión, color, país de origen, edad, discapacidad, sexo, orientación sexual, identidad sexual o expresión sexual.

VNSNY CHOICE le ofrece lo siguiente:

• Recursos y servicios gratuitos para personas con discapacidades para ayudarlesa comunicarse con nosotros, tales como:Intérpretes calificados en lenguaje a señas Información por escrito en otros formatos (en letras grandes, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos)

• Servicios gratuitos de idiomas para personas que hablan otros idiomas, tales como:Intérpretes calificados Información escrita en otros idiomas

Si necesita estos servicios, llámenos al 1-888-634-1558. Para servicios de TTY, llame al 711.

Si usted cree que VNSNY CHOICE no le ha dado estos servicios o le ha tratado de manera diferente debido a raza, religión, color, país de origen, edad, discapacidad, sexo, orientación sexual, identidad sexual o expresión sexual, puede presentar una queja ante VNSNY CHOICE:

• Por correo: VNSNY CHOICE Health Plans, 1250 Broadway 11th Floor, New York, NewYork 10001

• Por teléfono: 1-888-634-1558. Para servicios de TTY, llame al 711.• En persona: 1250 Broadway, Piso 11, New York, New York 10001• Por fax: 646-459-7729• Por correo electrónico: [email protected]• Por Internet: http://www.vnsny.ethicspoint.com

También puede presentar una queja de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU., por:

• Internet: Portal de Quejas de la Oficina de Derechos Civiles,en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

• Correo: U.S. Department of Health and Human Services200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201 Encontrará formularios de quejas en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

• Tel.: 1-800-368-1019 (TTY/TDD 800-537-7697) 65

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

http://www.vnsny.ethicspoint.com

mailto:[email protected]

ATTENTION: Language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-866-783-1444 (TTY: 711).

ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-866-783-1444 (TTY: 711).

注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電

1-866-783-1444 （TTY: 711）。

ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-866-783-1444 (телетайп: 711).

ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-866-783-1444 (TTY: 711).

주의: 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다. 1-866-783-1444 (TTY: 711)번으로전화해주십시오.

ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-866-783-1444 (TTY: 711).

זענען פארהאן פאר אייך שפראך הילף סערוויסעס פריי פון אפצאל . אויב איר רעדט אידיש , אויפמערקזאם :.(TTY: 711) 1-866-783-1444רופט

UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-866-783-1444 (TTY: 711).

ملحوظة : إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان . اتصل برقم 1- 866-783-1444 .( 711 ( رقم هاتف الصم والبكم:

ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-866-783-1444 (ATS : 711).

اگر آپ اردو بولتے ہيں، تو آپ کو زبان کی مدد کی خدمات مفت ميں دستياب ہيں ۔ کال کريں خبردار :1-866-783-1444 (TTY: 711).

PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-866-783-1444 (TTY: 711).

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ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης, οι οποίες παρέχονται δωρεάν. Καλέστε 1-866-783-1444 (TTY: 711).

KUJDES: Nëse flitni shqip, për ju ka në dispozicion shërbime të asistencës gjuhësore, pa pagesë. Telefononi në 1-866-783-1444 (TTY: 711).

CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-866-783-1444 (TTY: 711).

ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-866-783-1444 (TTY: 711).

ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para 1-866-783-1444 (TTY: 711).

注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。

1-866-783-1444 (TTY: 711)まで、お電話にてご連絡ください。

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