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VNSNY CHOICE Medicare Ultra (HMO-POS) RESUMEN DE BENEFICIOS PARA 2016 VNSNY CHOICE Medicare H5549_2016_SB_009_rv_Sp Accepted 10012015 Un Plan Medicare Advantage

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VNSNY CHOICE Medicare ultra (HMO-POS)

RESuMEN dE BENEfICIOS PaRa 2016

VNSNY CHOICE Medicare

H5549_2016_SB_009_rv_Sp Accepted 10012015

¿Tiene preguntas? Llámenos gratis al:1-866-783-1444 (TTY para personas con discapacidad auditiva 711)

8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes

1250 Broadway, 11th Floor, New York, NY 10001www.vnsnychoice.org

Un Plan Medicare Advantage

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VNSNY CHOICE Medicare Ultra: Resumen de Beneficios

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RESUMEN DE BENEFICIOS Del 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016

Este folleto le proporciona un resumen de lo que cubrimos y de lo que usted paga. No lista cada servicio que cubrimos ni lista cada limitación o exclusion. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la “Evidencia de Cobertura.”

Usted tiene opciones acerca de cómo obtener sus Beneficios de Medicare Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (tarifa por servicio

de Medicare). Medicare Original es operado directamente por el Gobierno Federal.

Otra opción es obtener los beneficios de Medicare incribiendose en un plan de salud de Medicare (tal como VNSNY CHOICE Medicare Ultra (HMO-POS).

Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este folleto de Resumen de Beneficios proporciona un resumen de lo que VNSNY CHOICE Medicare Ultra (HMO-POS) cubre y lo que usted paga.

Si usted quiere comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite a los otros planes sus folletos de Resumen de Beneficios. O, use el Medicare Plan Finder (Buscador de Planes de Medicare) en http://www.medicare.gov.

Si desea saber más acerca de la cobertura y los costos de Medicare Original, dé un vistazo al manual vigente "Medicare y usted". Véalo en línea en http://www.medicare.gov o consiga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

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VNSNY CHOICE Medicare Ultra: Resumen de Beneficios

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Secciones en este folleto Cosas para saber acerca de VNSNY CHOICE Medicare Ultra (HMO-POS)

Prima Mensual, Deducible y Límites de Cuánto debe Pagar por Servicios Cubiertos.

Beneficios Médicos y Hospital Cubiertos

Beneficios de Recetas Médicas

Este documento está disponible en otros formatos tales como Braille y letra grande.

Este documento puede estar disponible en otro idioma que no sea el inglés. Para información adicional, llámenos al, 1-866-783-1444, 7 días a la semana de 8 AM a 8PM. (TTY es 711). La llamada es gratuita.

Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea inglés. Para obtener información adicional, llame a Servicios al Afiliado al número de teléfono indicado anteriormente.

COSAS QUE DEBE SABER ACERCA DE VNSNY CHOICE MEDICARE ULTRA (HMO-POS)

Horario de actividad

Del 1 de octubre al 14 de febrero, usted nos puede llamar 7 días a la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Hora del Este.

Del 15 de Febrero al 30 de Septiembre, usted nos puede llamar de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Hora del Este.

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VNSNY CHOICE Medicare Ultra: Resumen de Beneficios

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Números de teléfono y sitios web de VNSNY CHOICE Medicare

Si usted es un miembro de este plan, llame gratuitamente al 1-866-783-1444.

Si usted no es un miembro de este plan, llame gratuitamente al 1-866-867-0047.

Nuestro sitio web: http://www.vnsnychoice.org

¿Quién puede inscribirse? Para inscribirse en VNSNY CHOICE Medicare Ultra (HMO-POS), usted debe tener derecho a la parte A de Medicare y/o estar inscrito en la parte B de Medicare y vivir en una área de servicio.

Nuestra área de servicio para VNSNY CHOICE Medicare Ultra incluye los siguientes condados en Nueva York: Albany, Bronx, Kings, Nassau, Nueva York, Queens, Rensselaer, Richmond, Saratoga, Schenectady, Suffolk, and Westchester.

¿Cuáles doctores, hospitales y farmacias puedo usar? VNSNY CHOICE Medicare tiene una red de doctores, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usted usa un proveedor que no esté en nuestra red, el plan puede no pagar por estos servicios.

Usted generalmente debe usar farmacias de la red para surtir sus recetas médicas de los medicamentos de la Parte D.

Usted puede mirar nuestros proveedores del plan y el directorio de farmacias en nuestro sitio web (http://www.vnsnychoice.org).

O, llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias.

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VNSNY CHOICE Medicare Ultra: Resumen de Beneficios

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¿Qué cubrimos? Como todos los planes de salud de Medicare, nosotros cubrimos todo lo que Medicare Original cubre y más.

Los miembros de nuestro plan obtienen todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Por algunos de estos beneficios, usted puede pagar más en nuestro plan de lo que pagaría en Medicare Original. Por otros usted puede pagar menos.

Los miembros de nuestro plan también obtienen más de lo que está cubierto por Medicare Original. Algunos de los beneficios están enumerados en este folleto.

Nosotros cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B tales como quimioterapia y algunos medicamentos suministrados por su proveedor.

Usted puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos de receta médica de la Parte D) y cualquier restricción en nuestro sitio web, www.vnsnychoice.org/.

O, llámenos y le enviaremos una copia del formulario.

¿Cómo determinaré los costos de mis medicamentos? La cantidad que usted paga por medicamentos depende del medicamento que usted esté tomando y la etapa del beneficio que haya alcanzado. Más adelante en este documento discutimos las etapas de beneficios que ocurren después de que usted cumple con el pago de su deducible: Cobertura Inicial, Etapa sin Período de Cobertura y Cobertura Catastrófica.

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SECCIÓN II – RESUMEN DE BENEFICIOS De 1 de enero de 2016 a 31 de Diciembre de 2016

PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE, Y LIMITES DE CUÁNTO PAGA POR SUS SERVICIOS CUBIERTOS

VNSNY CHOICE Medicare Ultra (HMO-POS)

¿Cuánto es la prima mensual?

$96.40 por mes. Además, usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare.

¿Cuánto es el deducible? Este Plan no tiene deducible.

¿Hay algún límite sobre cuánto pagaré por mis servicios cubiertos?

Si. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan le protege por medio de límites anuales sobre los costos de su bolsillo por cuidado médico y de hospital.

Su límite(s) annual en este plan:

$6.700 por servicios que reciba de proveedores de la red.

$10.000 por servicios que reciba de proveedores de fuera de la red. Si usted llega al límite de los costos de su bolsillo, usted continua recibiendo cobertura de hospital y de servicios médicos y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año. Por favor note que aun deberá pagar su prima mensual y el costo compartido por sus medicamentos de receta médica de la Parte D.

¿Hay un límite sobre cuánto pagará el plan?

Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para algunos beneficios de la red. Comuníquese con nostros para los servicios que se aplican.

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BENEFICIOS MÉDICO Y DE HOSPITAL CUBIERTOS

AVISO: • LOS SERVICIOS CON A 1 PUEDEN REQUERIR UNA AUTORIZACIÓN PREVIA. • LOS SERVICIOS CON A 2 PUEDEN REQUERIR UNA REFERENCIA DE SU DOCTOR.

Servicios y cuidados para pacientes externos

VNSNY CHOICE Medicare Ultra (HMO-POS)

Acupuntura1 De la red: Usted no paga nada. Usted está cubierto por hasta 12 visitas cada año.

Ambulancia1 De la red: $150 copago

Fuera de la red: $150 copago

Cuidado Quiropráctico1 Manipulación de la espina para corregir una subluxación (cuando uno o más de los huesos de la espina se mueven fuera de lugar):

De la red: Usted no paga nada

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BENEFICIOS MÉDICO Y DE HOSPITAL CUBIERTOS

AVISO: • LOS SERVICIOS CON A 1 PUEDEN REQUERIR UNA AUTORIZACIÓN PREVIA. • LOS SERVICIOS CON A 2 PUEDEN REQUERIR UNA REFERENCIA DE SU DOCTOR.

Servicios y cuidados para pacientes externos

VNSNY CHOICE Medicare Ultra (HMO-POS)

Servicios Dentales Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios en conección con cuidado, tratamiento, rellenos, extracción o reemplazo de dientes):

De la red: Usted no paga nada Una única visita al consultorio que incluye:

De la red: $5 de copago

Limpieza (por hasta 2 cada año)

Radiografías Dentales (por hasta 2 cada año)

Tratamiento con Fluoruro (por hasta 2 cada año)

Examen Bucal (por hasta 2 cada año) Nuestro plan paga hasta $1.000 cada año por servicios dentales preventivos de un proveedor de la red. Los servicios dentales integrales cubren servicios de restauración: rellenos normales, coronas, pines, dentaduras postizas; se cubren las extracciones y la anestesia local con un beneficio máximo de $1000 al año para la atención integral y preventiva, combinada.

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BENEFICIOS MÉDICO Y DE HOSPITAL CUBIERTOS

AVISO: • LOS SERVICIOS CON A 1 PUEDEN REQUERIR UNA AUTORIZACIÓN PREVIA. • LOS SERVICIOS CON A 2 PUEDEN REQUERIR UNA REFERENCIA DE SU DOCTOR.

Servicios y cuidados para pacientes externos

VNSNY CHOICE Medicare Ultra (HMO-POS)

Suministros y Servicios para la Diabetes1

Suministros para el control de la Diabetes:

De la red: 20% del costo

Adiestramiento para el auto control de la Diabetes:

De la red: Usted no paga nada

Fuera de la red: Usted no paga nada

Plantillas y zapatos terapéuticos:

De la red: 20% del costo

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BENEFICIOS MÉDICO Y DE HOSPITAL CUBIERTOS

AVISO: • LOS SERVICIOS CON A 1 PUEDEN REQUERIR UNA AUTORIZACIÓN PREVIA. • LOS SERVICIOS CON A 2 PUEDEN REQUERIR UNA REFERENCIA DE SU DOCTOR.

Servicios y cuidados para pacientes externos

VNSNY CHOICE Medicare Ultra (HMO-POS)

Pruebas de Diagnóstico, Laboratorio y Servicios de Radiología y Rayos-X1

Servicios radiológicos de diagnóstico (tales como MRIs, CT scans): De la red: 20% del costo Fuera de la red: 20% del costo

Pruebas de diagnóstico y procedimientos: De la red: Usted no paga nada Fuera de la red: 20% del costo

Servicios de Laboratorio: De la red: Usted no paga nada Fuera de la red: Usted no paga nada

Rayos-x para pacientes ambulatorios: De la red: 20% del costo Fuera de la red: 20% del costo

Servicios radiológicos terapéuticos (tales como tratamiento de radiación para el cancer): De la red: 20% del costo Fuera de la red: 20% del costo

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BENEFICIOS MÉDICO Y DE HOSPITAL CUBIERTOS

AVISO: • LOS SERVICIOS CON A 1 PUEDEN REQUERIR UNA AUTORIZACIÓN PREVIA. • LOS SERVICIOS CON A 2 PUEDEN REQUERIR UNA REFERENCIA DE SU DOCTOR.

Servicios y cuidados para pacientes externos

VNSNY CHOICE Medicare Ultra (HMO-POS)

Visitas al consultorio del médico1

Visita al médico de cuidado primario:

De la red: Usted no paga nada Fuera de la red: $30 copago

Visita al especialista:

De la red: $10 copago Fuera de la red: $50 copago

Equipo Médico Durable (sillas de ruedas, oxígeno, etc.)1

De la red: 20% del costo

Cuidado de Emergencia $65 copago Si usted es ingresado en un hospital dentro de 24 horas, usted no tiene que pagar su parte del costo de cuidado de emergencia. Consulte la sección “Cuidado de hospital para pacientes internos” de este folleto para otros costos. Cobertura mundial incluye cualquier país fuera de los Estados Unidos y sus territorios. La cobertura incluye cuidado de emergencia y urgente y está limitado a $50.000 US por año. Comuníquese con el plan para más información.

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BENEFICIOS MÉDICO Y DE HOSPITAL CUBIERTOS

AVISO: • LOS SERVICIOS CON A 1 PUEDEN REQUERIR UNA AUTORIZACIÓN PREVIA. • LOS SERVICIOS CON A 2 PUEDEN REQUERIR UNA REFERENCIA DE SU DOCTOR.

Servicios y cuidados para pacientes externos

VNSNY CHOICE Medicare Ultra (HMO-POS)

Cuidado de los pies (servicios de podología)1

Exámenes y tratamiento de los pies si usted tiene daños de nervios relacionados con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: De la red: Usted no paga nada Fuera de la red: $50 copago

Cuidado de rutina de los pies:

De la red: Usted no paga nada. Usted está cubierto por hasta 4 veces cada año.

Servicios Auditivos1 Examen para diagnosticar y tartar cuestiones de equilibrio y audición: De la red: Usted no paga nada

Examen de audición de rutina: De la red: Usted no paga nada. Usted está cubierto por hasta 1 cada año.

Prueba de audífono/evaluación: De la red: Useted no paga nada. Usted está cubierto por hasta 1 cada año.

Audífono: De la red: Usted no paga nada.

Nuestro plan paga hasta $1,000 cada tres años por audífonos de un proveedor de la red.

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BENEFICIOS MÉDICO Y DE HOSPITAL CUBIERTOS

AVISO: • LOS SERVICIOS CON A 1 PUEDEN REQUERIR UNA AUTORIZACIÓN PREVIA. • LOS SERVICIOS CON A 2 PUEDEN REQUERIR UNA REFERENCIA DE SU DOCTOR.

Servicios y cuidados para pacientes externos

VNSNY CHOICE Medicare Ultra (HMO-POS)

Atención Médica en el Hogar1

De la red: Usted no paga nada

Cuidado de Salud Mental1 Visita a Paciente Interno: Nuestro plan cubre un límite vitalicio de hasta 190 días para cuidados de salud mental para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico. El límite de cuidado de hospital de pacientes hospitalizados no se aplica para servicios mentales de pacientes hospitalizados provistos en un hospital general. Los copagos para un hospital y beneficios para un centro de cuidados especializados (SNF) están basados en peridos de beneficios. El period de beneficios comienza el día que usted es ingresado como un paciente interno y termina cuando usted no ha recibido ningún cuidado de paciente interno (o cuidado especializado en un SNF) por 60 días consecutivos. Si usted ingresa en un hospital o un SNF después que un periodo de beneficios ha terminado, un nuevo periodo de beneficios comienza. Usted debe pagar el deducible de paciente interno de hospital por cada periodo de beneficio. No hay un número límite de periodos de beneficio. Nuestro plan cubre 90 días por una estadia como paciente interno en un hospital.

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BENEFICIOS MÉDICO Y DE HOSPITAL CUBIERTOS

AVISO: • LOS SERVICIOS CON A 1 PUEDEN REQUERIR UNA AUTORIZACIÓN PREVIA. • LOS SERVICIOS CON A 2 PUEDEN REQUERIR UNA REFERENCIA DE SU DOCTOR.

Servicios y cuidados para pacientes externos

VNSNY CHOICE Medicare Ultra (HMO-POS)

Cuidado de Salud Mental 1

(continuación) Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva vitalicia.” Estos son días “adicionales” que nosotros cubrimos. Si su estadia en el hospital es de más de 90 días, usted puede usar estos días adicionales. Pero una vez que usted haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura de paciente interno se limitará a 90 días.

De la red: $120 copago por día por los días 1 al 6 Usted no paga nada por día por los días 7 al 90

Fuera de la red:

$120 copago por día por los días 1 al 6 Usted no paga nada por día por los días 7 al 90

Visita de terapia de grupo como paciente externo:

De la red: $10 copago

Visita de terapia personal como paciente externo: De la red: $10 copago

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BENEFICIOS MÉDICO Y DE HOSPITAL CUBIERTOS

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Servicios y cuidados para pacientes externos

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Rehabilitación de Pacientes Externos1

Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día por hasta 36 sesiones en hasta 36 semanas):

De la red: $10 copago

Fuera de la red: $50 copago Visita de terapia ocupacional:

De la red: $10 copago Visita de terapia física y terapia del habla:

De la red: $10 copago

Abuso de Sustancias para Pacientes Externos1

Visita de terapia de grupo:

De la red: 20% del costo Visita de terapia personal:

De la red: 20% del costo

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BENEFICIOS MÉDICO Y DE HOSPITAL CUBIERTOS

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Servicios y cuidados para pacientes externos

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Cirugía Ambulatoria1 Centro quirúrgico ambulatorio:

De la red: $150 copago

Fuera de la red: $250 copago Hospital para paciente externo:

De la red: $150 copago

Fuera de la red: $250 copago

Artículos de Venta Libre No están cubiertos

Prótesis (frenillos, extremidades artificiales, etc.)1

Prótesis:

De la red: 20% del costo Suministros médicos relacionados:

De la red: 20% del costo

Diálisis Renal De la red: 20% del costo

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BENEFICIOS MÉDICO Y DE HOSPITAL CUBIERTOS

AVISO: • LOS SERVICIOS CON A 1 PUEDEN REQUERIR UNA AUTORIZACIÓN PREVIA. • LOS SERVICIOS CON A 2 PUEDEN REQUERIR UNA REFERENCIA DE SU DOCTOR.

Servicios y cuidados para pacientes externos

VNSNY CHOICE Medicare Ultra (HMO-POS)

Transporte1 Usted no paga nada por hasta 32 viajes de una via por año con un máximo de 4 viajes de ida y vuelta cada tres meses desde y hasta las ubicaciones aprobadas por el plan. Comuníquese con el plan para notificación, arreglos y detalles. Servicio de automóvil o furgoneta es el medio de transporte.

Servicios Urgentes $10 copago

La Cobertura Mundial incluye qualquier país fuera de los Estados Unidos y sus territorios. La Cobertura incluye emergencias y cuidado urgente y está limitado a $50.000 dólares por año. Comuníquese con el plan para más información.

Servicios de la Vista Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones de los ojos (incluyendo exámenes anuales para detectar el glaucoma): De la red: Usted no paga nada

Exámenes de rutina de la vista): De la red: Usted no paga nada. Usted está cubierto por hasta 1 cada año.

Lentes de contacto: De la red: Usted no paga nada. Usted está cubierto por 1 cada dos años.

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VNSNY CHOICE Medicare Ultra: Resumen de Beneficios

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BENEFICIOS MÉDICO Y DE HOSPITAL CUBIERTOS

AVISO: • LOS SERVICIOS CON A 1 PUEDEN REQUERIR UNA AUTORIZACIÓN PREVIA. • LOS SERVICIOS CON A 2 PUEDEN REQUERIR UNA REFERENCIA DE SU DOCTOR.

Servicios y cuidados para pacientes externos

VNSNY CHOICE Medicare Ultra (HMO-POS)

Servicios de la vista (continución)

Anteojos (marcos y lentes):

De la red: Usted no paga nada. Usted está cubierto por hasta 1 cada dos años.

Marcos para anteojos:

De la red: Usted no paga nada. Usted está cubierto por hasta 1 cada dos años.

Lentes para anteojos:

De la red: Usted no paga nada. Usted está cubierto por hasta 1 cada dos años.

Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas:

De la red: Usted no paga nada.Nuestro plan paga hasta $200 cada dos años por anteojos de un proveedor de la red. El beneficio es limitado a un par de anteojos o lentes de contacto pero no a ambos. Lentes estándar incluye, sencillo, bifocales, trifocales; no incluye lentes de especialidad. Lentes de contacto estándar incluye: de uso extendido diário, desechables, de uso diário estándar, tóricos o rigidos permeables.

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VNSNY CHOICE Medicare Ultra: Resumen de Beneficios

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BENEFICIOS MÉDICO Y DE HOSPITAL CUBIERTOS

AVISO: • LOS SERVICIOS CON A 1 PUEDEN REQUERIR UNA AUTORIZACIÓN PREVIA. • LOS SERVICIOS CON A 2 PUEDEN REQUERIR UNA REFERENCIA DE SU DOCTOR.

Servicios y cuidados para pacientes externos

VNSNY CHOICE Medicare Ultra (HMO-POS)

Cuidado Preventivo De la red: Usted no paga nada. Fuera de la red: Usted no paga nada

Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluyendo:

Detección de aneurisma de la aorta abdominal Terapia por uso de alcohol Densitometría ósea Detección de cancer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) Examen cardiovascular Detección de cancer cervical y vaginal Detección de cancer colorrectal (Colonoscopia, prueba de sangre oculta en heces,

sigmoidoscopía flexible) Detección de la depresión Detección de la diabetes Detección del VIH Servicios de terapia médica nutricional Asesoria y detección de la obesidad Detección de cancer de prostata (PSA)

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VNSNY CHOICE Medicare Ultra: Resumen de Beneficios

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BENEFICIOS MÉDICO Y DE HOSPITAL CUBIERTOS

AVISO: • LOS SERVICIOS CON A 1 PUEDEN REQUERIR UNA AUTORIZACIÓN PREVIA. • LOS SERVICIOS CON A 2 PUEDEN REQUERIR UNA REFERENCIA DE SU DOCTOR.

Servicios y cuidados para pacientes externos

VNSNY CHOICE Medicare Ultra (HMO-POS)

Cuidado Preventivo (continuación)

Asesoría y detección de infecciones de transmisión sexual Asesoría para dejar de fumar (asesoría para personas sin señales de enfermedad

relacionada con el tabaco) Vacunas, incluyendo la vacuna de la influenza, Hepatitis B, Neumococo “Bienvenido a Medicare” visita preventiva (una sola vez) Visita anual de “Bienestar” Cualquier servicio adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato será cubierto. Examen físico anual: Usted no paga nada El plan también cubre los siguientes programas suplementarios de educación/bienestar:

El beneficio de suplemento nutricional incluye 3 sesiones privadas de terapia nutricional por teléfono por nutricionistas certificados (RD).

Afiliación al gimnasio/Clases de ejercicios Línea directa de enfermeria

Centro de Cuidados Paliativos

Usted no paga nada por cuidados paliativos de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Usted puede tener que pagar parte del costo por medicamentos y por atención de relevo.

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VNSNY CHOICE Medicare Ultra: Resumen de Beneficios

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BENEFICIOS MÉDICOS Y DE HOSPITAL QUE SE CUBREN

NOTE: • SERVICES WITH A 1 MAY REQUIRE PRIOR AUTHORIZATION. • SERVICES WITH A 2 MAY REQUIRE A REFERRAL FROM YOUR DOCTOR.

Atención para pacientes hospitalizados

VNSNY CHOICE Medicare Ultra (HMO-POS)

Cuidado hospitalario para pacientes internos1

Los copagos por hospital y los beneficios de centros de cuidados especializados están basados en periodos de beneficios. Un periodo de beneficio comienza el día que es ingresado como paciente interno y termina cuando usted no ha recibido ningún cuidado de paciente interno (o cuidados especializados en un centro de cuidados especializados) por 60 días consecutivos. Si usted va a un hospital o un centro de cuidados especializados después que un period haya terminado, un periodo Nuevo cmienza. Usted debe pagar el deducible de paciente interno del hospital por cada periodo de beneficio. No hay un límite en el número de periodos de beneficios. Nuestro plan cubre un número ilimitado de días por una estadia como paciente interno de un hospital.

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VNSNY CHOICE Medicare Ultra: Resumen de Beneficios

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BENEFICIOS MÉDICOS Y DE HOSPITAL QUE SE CUBREN

NOTE: • SERVICES WITH A 1 MAY REQUIRE PRIOR AUTHORIZATION. • SERVICES WITH A 2 MAY REQUIRE A REFERRAL FROM YOUR DOCTOR.

Atención para pacientes hospitalizados

VNSNY CHOICE Medicare Ultra (HMO-POS)

Cuidado Hospitalario para pacientes internos1 (continución)

De la red: $120 copago por día por días 1 al 6 Usted no paga nada por día por los días 7 al 90 Usted no paga nada por día por los días 91 en adelante.

Fuera de la red: $120 copago por día por los días 1 al 6 Usted no paga nada por día por los días 7 al 90

Cuidado de salud mental para pacientes internos

Para el cuidado de salud mental par apacientes internos, consulte la sección “Cuidado de Salud Mental” en este folleto.

Centro de Cuidados Especializados (SNF) 1

Nuestro plan cubre hasta 100 días en un Centro de Cuidados Especializados SNF. De la red: Usted no paga nada por día por los días 1 a 20 $157 copago por día por los días 21 al 100

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VNSNY CHOICE Medicare Ultra: Resumen de Beneficios

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BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA

VNSNY CHOICE Medicare Ultra (HMO-POS)

¿Cuánto pago? Por los medicamentos de la Parte B tales como medicamentos para quimioterapia1: De la red: 20% del costo

Otros medicamentos de la Parte B1: De la red: 20% del costo

Cobertura Inicial Usted paga lo siguiente hasta que el total annual de su costo de medicamentos alcance $3.310. El costo total anual de medicamentos, son los costos totals pagados por ambos, usted y su plan de la Parte D. Usted puede adquirir los medicamentos en una farmacia al detallhe de la red y farmacias de pedidos por correo.

Costos Compartidos Minoristas Estándar Nivel Suministro para

un mes Suministro para tres meses

Nivel 1 (Genérico preferido) $0 $0

Nivel 2 (Genérico) $9 copago $27 copago

Nivel 3 (Marca preferida) $45 copago $135 copago

Nivel 4 (Marca no preferida) $95 copago $285 copago

Nivel 5 (Nivel especializado) 25% del costo 25% del costo

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VNSNY CHOICE Medicare Ultra: Resumen de Beneficios

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BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA

VNSNY CHOICE Medicare Ultra (HMO-POS)

Cobertura Inicial (continuación)

Costo Compartido Estándar de Pedidos por Correo Nivel Suministro de tres

meses Nivel 1 (Genérico Preferido)

$0

Nivel 2 (Genérico)

$27 copago

Nivel 3 (Marca preferida)

$135 copago

Nivel 4 (Marca no preferida)

$285 copago

Nivel 5 (Nivel especializado)

25% del costo

Si usted reside en un centro de cuidado a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia minoritaria. Usted puede obtener medicamentos de una farmacia de fuera de la red, pero puede pagar más que lo que paga en una farmacia de la red.

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BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA

VNSNY CHOICE Medicare Ultra (HMO-POS)

Período sin Cobertura La mayoria de los planes de medicamentos de Medicare tienen un período sin cobertura (también llamada como "el hoyo de la rosca"). Esto significa que hay un cambio temporal en lo que usted puede pagar por sus remedios. El período de cobertura comienza después de que el costo total anual de medicamentos (incluyendo lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcance $3.310.

Después de que usted entra en el período sin cobertura, usted paga 45% del costo del plan por remedios de marca cubiertos y 58% del costo del plan por remedios genéricos cubiertos hasta que sus costos llueguen a $4.850, el cual es el fin del período de cobertura. No todos entrarán en el período de cobertura.

Cobertura Catastrófica Después de que los costos anuales de su bolsillo por remedios (incluyendo compras de remedios a través de una farmacia minorista y a través de pedidos por correo) alcance $4.850, usted paga la mayor parte dey:

5% del costo, o

$2.95 copago por remedios genéricos (incluyendo remedios de marca tratados como genéricos) y un copago de $7.40 por todos los demás remedios.

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SECCIÓN III – INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE VNSNY CHOICE

VNSNY CHOICE tiene cinco planes adicionales de Medicare los cuales incluyen cobertura de recetas médicas programas de cuidado administrado y coordenación de servicios de beneficios. Si usted no es elegible para VNSNY CHOICE Medicare Ultra, o si desea considerar otras opciones, abajo están breves descripciones de nuestros otros planes.

VNSNY CHOICE Medicare Classic (HMO): Para beneficiarios de Medicare que tienen ingresos y recursos limitados y obtienen ayuda financiera adicional.

VNSNY CHOICE Medicare Enhanced (HMO): Para beneficiarios de Medicare que no califican para obtener ayuda financiera adicional.

VNSNY CHOICE Medicare Preferred (HMO SNP): Para beneficiarios de Medicare que son elegibles para recibir algún nivel de ayuda de Medicaid del Estado de Nueva York.

VNSNY CHOICE Medicare Maximum (HMO SNP): Para beneficiarios de Medicare que cuentan con los beneficios completos de Medicaid a través del Estado de Nueva York.

VNSNY CHOICE Total (HMO-SNP) Un plan Medicaid Advantage Plus que ofrece Medicare y Medicaid, e incluye atención de largo plazo.

Por favor llame al 1-866-867-0047 para saber más.

VNSNY CHOICE Ultra es un plan de HMO POS con contrato de Medicare. La inscripción a VNSNY CHOICE Medicare depende de la renovación del contrato.

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Multi-language Interpreter Services

English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-866-783-1444. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service.

Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-866-783-1444. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.

Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务,帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问。如果您需要此翻译服务,请致电 1-866-783-1444。 我们的中文工作人员很乐意帮助您。这是一项免费服务。

Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問,為此我們提供免費的翻譯服務。如需翻譯服務,請致電 1-866-783-1444。 我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這是一項免費服務。

Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-866-783-1444. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.

French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-866-783-1444. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.

Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-866-783-1444 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí.

German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-866-783-1444. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.

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Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-866-783-1444번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다.

Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-866-783-1444. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная.

Arabic: ئل ن أي أس ة ع ة لإلجاب وري المجانی ترجم الف دمات الم دم خ ا نق ىإنن ول عل دینا. للحص ة ل دول األدوی حة أو ج ق بالص ة تتعلى ا عل ال بن وى االتص ك س س علی وري، لی ترجم ف 1م ة .866-783-1444- ذه خدم اعدتك. ھ ة بمس دث العربی ا یتح خص م یقوم ش س

ة .مجانی

Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-866-783-1444. Un nostro incaricato che parla Italiano vi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.

Português: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer pergunta que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-866-783-1444. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para ajudá-lo. Este serviço é gratuito.

French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-866-783-1444. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.

Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-866-783-1444. Ta usługa jest bezpłatna.

Hindi: हमारे वा य या दवा क योजना के बारे म आपके कसी भी न के जवाब देने के लए हमारे पास मु त दभुा षया सेवाएँ उपल ध ह. एक दभुा षया ा त करने के लए, बस हम 1-866-783-1444 पर फोन कर. कोई यि त जो ह द बोलता है आपक मदद कर सकता है. यह एक मु त सेवा है.

Japanese: 当社の健康 健康保険と薬品 処方薬プランに関するご質問にお答えするために、無料の通訳サー ビスがありますございます。通訳をご用命になるには、1-866-783-1444 にお電話ください。日本語を話す人 者 が支援いたします。これは無料のサービスです。

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¿Tiene preguntas? Llámenos gratis al: 1-866-783-1444 (TTY para personas con discapacidad auditiva 711)

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1250 Broadway, 11th Floor, New York, NY 10001 www.vnsnychoice.org

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