rehidratacion oral y parenteral actualizacion- dr ulises reyes gomez
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REHIDRATACION ORAL Y PARENTERAL EN NIÑOS CON DIARREA AGUDA
Congreso Tamazulapam Mixe, Oaxaca 16-17 agosto 2014
DR ULISES REYES GOMEZ
ACADEMIA MEXICANA DE PEDIATRIA
(DAI) diarrea aguda infecciosa CONCEPTO
Disminución de la consistencia de las heces (blandas o líquidas) y/o un aumento en la frecuencia de las evacuaciones, con o sin fiebre o vómitos.
Diarrea aguda.- menos de 7 días y no más de 14 días.
En los primeros meses de la vida, un cambio en la consistencia de las heces es más indicativo de diarrea que el número de deposiciones.
Tener en cuenta que en niños con DAI los vómitos por lo general tiene una duración de 1-2 días, y en la mayoría se detiene en un plazo de 3 días.
EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA
• EL ROTAVIRUS AGENTE CAUSAL PRINCIPAL
• LAS BACTERIAS MÁS FRECUENTES SON CAMPYLOBACTER, E. COLI Y SALMONELLA.
EL CRYPTOSPORIDIUM FUE EL PROTOZOARIO MÁS DETECTADO.
LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL PACIENTE Y/O LAS MACROSCÓPICAS NO SON DE UTILIDAD PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA DAI.
UN PACIENTE CON DIARREA DISENTÉRICA TIENE ALTA PROBABILIDAD DE SER PORTADOR DE UNA DIARREA DE ETIOLOGÍA BACTERIANA, ES CIERTO QUE NO TODA DIARREA ACUOSA ES DE ETIOLOGÍA VIRAL.
EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA:
LA INVESTIGACIÓN MICROBIOLÓGICA EN HECES PARA EL DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO ESTÁ INDICADO EN LAS SIGUIENTES CONDICIONES:
-Si hay sangre y/o moco en las heces,
-Si el paciente tiene menos de 3 meses (por riesgo de bacteriemia),
-Si existe sospecha de sepsis de origen gastrointestinal mas BHC, PCR, EGO, ES, CULTIVOS.
-Si hay incertidumbre en el diagnostico etiológico de DAI. (rotavirus vs e. coli)
-Si se sospecha de brote de DAI (en guarderías y salas de hospitalización),
-para identificar el germen y conocer la epidemiologia,
-Si el niño es inmunocomprometido, si la diarrea no ha mejorado a los 7 días, si el niño ha estado en zona endémica de DAI.
FISIOPATOLOGIALas fuerzas que determinan la distribución de los líquidos entre los compartimientos vascular e intersticial
fueron formulados por Starling en 1986
la presión final de filtración es de 10-15mmHg.
Las paredes de los capilares, solo permeables a sustancias con peso molecular menor a 40000
Dalton, impiden la libre salida de
proteínas
se produzca el paso de liquido intersticial al espacio vascular.
ARTERIOLA VENULA
CASADO FLORES-URGENCIAS Y TRATAMIENTO DE NIÑO GRAVE. 2007
Fisiopatología de la diarrea:
Al dañarse la pared intestinal:- Daña la absorción- Se pierden líquidos, en grandes cantidades - Ocurre hipotensión, choque y daño renal- Finalmente la muerte de más de 2 mil niños en América Latina, Asia y Africa.
Invasiva
Secretora
DIAGNÓSTICO CLÍNICA: GRADO DE
DESHIDRATACIÓN, HOSPITALIZACIÓN Y SEVERIDAD
En pacientes con DAI, los signos para diagnosticar deshidratación son:
1. Mucosa oral seca,
2. Ojos hundidos,
3. Presencia del pliegue cutáneo,
4. Llenado capilar
5. Alteración del estado de conciencia.
6. Dos o más signos hacen el diagnóstico.
DIAGNÓSTICO Está indicada la hospitalización en cualquiera de las
siguientes condiciones:
1. Shock
2. Deshidratación severa (mayor de 9% de pérdida de peso corporal),
3. Alteración del estado de conciencia (letargia, convulsiones, etc.).
4. Vómitos intratables o biliares,
5. Falla en la terapia de rehidratación oral,
6. Si los familiares no pueden proporcionar adecuado cuidado en casa y si en sospecha de patología quirúrgica.
DIAGNÓSTICO
En los pacientes con DAI, son criterios de severidad:
1. El llenado capilar prolongado,
2. El signo del pliegue positivo,
3. Hipotensión arterial,
4. Las alteraciones del patrón respiratorio,
5. y del estado de conciencia.
TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIÓN
Está indicado iniciar la terapia de rehidratación oral en pacientes con DAI y en presencia de al menos dos signos clínicos de deshidratación.
En pacientes con DAI y deshidratación, se recomienda hidratar por VO o por sonda nasogástrica (gastroclisis).
Está indicada la terapia de hidratación IV en pacientes pediátricos con DAI y deshidratación que presentan:
1. Deshidratación severa/Deshidratación severa con Shock
2. Deshidratación moderada
3. Incapacidad de ser hidratado por vía enteral (VO o SNG) por vómitos persistentes.
TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIÓN plan C
4. Flujo de deposiciones "alto" (10mL/k/h),
5. Pacientes con co-morbilidades asociadas al tracto gastrointestinal (Intestino Corto, ostomías del intestino anterior),
6. Pacientes con íleo metabólico.
Cuando la hidratación IV está indicada, el volumen (cálculo de la pérdida de volumen de agua corporal), la solución y la duración de la hidratación (4 a 6 horas) son importantes para la recuperación del estado de hidratación del paciente.
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
La ciprofloxacina es la primera elección de terapia empírica de primera línea, pacientes con DAI por Shigella.
La eritromicina es el antibiótico de primera línea en pacientes con DAI por Campylobacter.
La azitromicina es el antibiótico de primera línea en pacientes con DAI por Vibrio cholerae.
No existe evidencia suficiente, para indicar de manera rutinaria, antibióticos en la DAI por Salmonella.
La terapia antibiótica es controversial en pacientes con DAI por E. coli enterohemorrágica.
TRATAMIENTO COADYUVANTE Existe evidencia suficiente para indicar Lactobacillus rhamnosus cepa GG
y Saccharomyces boulardii como coadyuvantes en el manejo de la DAI.
En zonas donde la mortalidad por DAI es importante, el zinc ha demostrado beneficios a dosis de 10 mg para menores de 6 meses y 20 mg en mayores, administrado por lo menos 14 días.
En pacientes con DAI y vómitos persistentes, la administración de ondansetrón disminuye los vómitos, la necesidad de hidratación por vía IV y la necesidad de hospitalización?
Los antihemeticos estan contraindicados por las complicaciones extrapiramidales y afectación al SNC. (Reyes GU. Rev Mex Ped 2013 )
SOPORTE NUTRICIONAL
En los pacientes con DAI no se debe restringir la alimentación (SMLD, leche con lactosa, alimentos sólidos) ni alterar la calidad de los alimentos.
PREVENCIÓN
El lavado de manos disminuye la prevalencia de diarrea en 50%, la mejora en la calidad del agua y otras medidas higiénicas, deben ser aconsejados a los padres y cuidadores para evitar la DAI.
La vacunación contra el rotavirus está aconsejada en los lactantes.
Se debe recomendar: alimentar con SMLD exclusiva los primeros seis meses de vida, mejorar las prácticas de manipulación de los alimentos y desechar las excretas de manera apropiada.
TRATAR CORRECTAMENTE AL PACIENTE DE ACUERDO A SU ESTADO DE HIDRATACION. El descubrimiento del transporte combinado de glucosa y sodio
en el intestino delgado, dio elrespaldo cientifico a la Terapia de Hidrataciòn Oral.
“Vida Suero Oral”*
Se debe de disolver en un litro de agua, con un pH de 8 y Osmolaridad de 311mOsml/L.
Formula recomendada por la OMS y UNICEF*
Ingredientes Cantidad Mmol/L
Glucosa 20.0grs (2%) 111
Cloruro de Sodio 3.5grs 90
Citrato trisódico, dihidratado
2.9grs 10
Cloruro de potasio 1.5grs 20
FORMULA DEL SUERO ORAL HIPOTONICO:
El contenido se disuelve en un litro de agua, con una Osmolaridad 245mOsm/L, hipotonica con relacion al plasma.
Ingredientes Cantidad mmol/L
Glucosa anhidra 13.5grs(1.35%)
75
Cloruro de Sodio 2.6grs 75
Citrato trisódico, dehidratado
2.9grs 10
Cloruro de potasio 1.5grs 20
USAR EL TRATAMIENTO ADECUADO
Con base en el estado de hidrataciòn, se selecciona uno de los planes siguientes:
Plan A de Tratamiento: Para prevenir la deshidratación, y desnutrición.
Plan B de Tratamiento: Para tratar la deshidratación por via oral.
Plan C de Tratamiento: Para tratar rápido el estado de choque hipovolémico.
Cuadro clínico
Plan A: <3% PC
Atención en el hogar:
Continuar con la alimentación habitual;
Aumentar la ingesta de los líquidos
Vida Suero Oral:
< 1año edad, ½ tz (75 ml)
> 1año 1tz (150 ml)
después de cada evacuación.
Informar de los signos de deshidratación
La estrategia mejor:Reposición de líquidos y electrolitos
Plan A, hidratación vía oral:
El líquido ofrecido debe tener las sales que se pierden en mayor proporción durante la diarrea.
Administrar en cantidad adecuada al volumen de pérdida (1 tasa por c/evacuación, con una cucharita).
Debe ser administrado desde el comienzo y mientras continúe la diarrea.
Plan B: 3-9% PC Administrar Vida Suero Oral :
100 ml /kg de peso, en dosis fraccionadas c/30 minutos (4hrs)
Vómito, esperar 10 minutos e intentar otra vez la hidratación oral,
Mejora = Plan A.
No mejora = repetir el Plan B (4hrs)
Empeora= Plan C
Indicaciones de Sonda Nasogastrica Vómitos persistentes
Rechazo vía oral
Gasto fecal elevado ( +10 g/kg/hora o +3 evacuaciones /hr)
Se hidratará con sonda nasogástrica, a razón de 20 a 30 ml VSO/kg de peso/hr.
Plan C: > 9%PCPRIMERA HORA
50 ml/kgSEGUNDA HORA
25 ml/kgTERCERA HORA
25 ml/kg
· Evalúe al paciente continuamente. Si no mejora, aumente la velocidad de infusión.
· Cuando pueda beber (usualmente en dos a tres horas), administre VSO, a dosis de 25 ml/kg/hora; mientras sigue líquidos IV.
· Al completar la dosis IV, evalúe al paciente para seleccionar Plan A o B, y retirar venoclisis, o repetir Plan C.
· Si selecciona el Plan A, observe durante dos horas para asegurarse de que el responsable encargado del paciente puede mantenerlo hidratado con VSO y además, alimentarlo en su domicilio.
Solución oral:
Para prevenir y tratar la deshidratación por diarrea de cualquier etiología y a cualquier edad.
La OMS, UNICEF y todos los servicios de salud recomiendan hidratación con fórmula a base de: agua, electrolitos (sodio, potasio, cloro,
bicarbonatos, citratos) y glucosa (como facilitador del transporte de sodio),
En México: Vida Suero Oral. Existe la capacidad médica para que todas las personas tengan acceso.
En caso contrario, para un litro de agua hervida: ½ cucharadita de sal ½ cucharadita de bicarbonato 3-4 cucharadas soperas de azúcar Jugo de dos limones o naranjas
(fuente de citrato)
Transportar al niño a ver un médico si. . .
Existen Signos Graves:
1. No puede o no quiere tomar líquidos.
2. Si está vomitando bastante.
3. Ausencia de orina durante 6 horas.
4. Presencia de sangre en la diarrea, y fiebre alta.
5. Si la diarrea dura más de 2 días.
Hay muchas causas de diarrea. Si el niño sigue mal, debe ver a un médico, en forma urgente.
Distribución del agua corporal a distintas edades
Perdidas insensibles de agua
El liquido de sostén es la cantidad que necesita el cuerpo para restituir las perdidas diarias ordinarias a causa de las funciones normales de aparato respiratorio, piel y vías urinarias digestivas.
Cerca de dos terceras partes de perdidas insensibles diarias de agua del lactante ocurren por la piel, y la tercera parte ocurre en el aparato respiratorio.
Tratamiento de líquidos y electrolitos-Clinicas pediátricas de pediatria
Cuando sea preciso aumentar el volumen vascular se ha de tener en cuenta:
La presión oncótica de la sustancia a infundir, ya que va a determinar la filtración.
El peso molecular para que no se escape al espacio extravascular y pueda ejercer efecto osmótico vascular.
En circunstancias normales, no pasan al espacio intersticial las sustancias con PM por encima de 40 000 Dalton, pero en la sepsis esta alterada la pared endotelial por efecto de los mediadores por vasodilatación y contracción celular, pudiendo pasar al espacio intersticial sustancias con mayor PM, y esa alteración va aumentando conforme progresa el shock.
CASADO FLORES-URGENCIAS Y TRATAMIENTO DE NIÑO GRAVE. 2007
ESTIMACION DE LAS NECESIDADES DE LIQUIDOS PARENTERALES
La estimación de las necesidades de liquidos parenterales se basa en las perdidas ordinarias de agua y electrolitos que se producen bajo condiciones normales
Los cambios de los compartimientos de agua se producen conforme crece el niño.
Ocurre una disminución rápida del agua corporal total como porcentaje del peso del cuerpo durante el primer año de la vida: 75% al nace 70% a los seis meses 60% al año de edad.
Tratamiento de líquidos y electrolitos-Clinicas pediátricas de pediatria
CRISTALOIDES - COLOIDES
CRISTALOIDES
Son todas las soluciones para uso intravenoso que contengan distintas concentraciones de glucosa y electrolitos, caracterizándose todas ellas por tener un peso molecular inferior a 40 000 Dalton.
Tanto el suero salino como el Ringer lactato, usados como expansores, poseen un factor de equivalencia volemica de 4. se precisa 4 veces mas volumen de suero salino que de albumina para un determinado efecto expansor.
Los cristaloides no requieren especial conservación y tiene bajo precio
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COLOIDES
Tienen todos un peso molecular superior a 40 000 Dalton hasta 450 000Dalton existen dos tipos Naturales o proteicos de origen humano (albumina) Sinteticos o no proteicos (dextranos, gelatinas y almidones
hidroxietilados.
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Albumina
Solución estéril obtenida a partir de un pool de sangre venosa PM es de 69 000 Dalton Tiene carga eléctrica negativa y pH fisiológico. Es el expansor natural, responsable en un 80% de la presión
oncotica plasmática. Existe en presentacionesal 5 y 20% pudiendo esta ultima diluirse en glucosa. Ambas preparaciones contienen 130-160 mmol/L de Na y menos de 2 mmol/L de K (diluyendo la albumina al 20% se reduce esa proporción de Na)
Vida media de 15-17 dias. Como inconvenientes sebe reseñarse la necesidad de
conservación en frigorífico para la albumina al 20%, la posibilidad aunque remota de transmisión infecciosa y su elevado coste.
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Dextranos
Son polímeros de glucosa con distinto PM 40000 y 70000 Dalton, que consiguen una expansión de volumen ligeramente superior al infundido, con un máximo volumen plasmático alcanzando tras unos minutos, volumen que con función renal normal disminuye rápidamente durante la primera hora y luego mas lentamente hasta eliminarse el 70% en 24 hrs.
Pueden producir alteraciones hematológicas, reacciones urticariales y mas raramente anafilaxia.
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Coloides y cristaloides mas utilizados y coeficiente de equivalencia volemica (CEV)
Solución Fisiológica
Cada 100 ml contienen:
Cloruro de sodio 0.9 g
Agua inyectable 100 ml
Solución Hartman
Cada envase de 1000ml contiene:
Sodio 3 000 mg
Potasio 157 mg
Calcio 54.5 mg
Cloruro 3 880 mg
Lactato 2 460 mg
Agua inyectable 1 000 ml
Solución Mixta
Cada 100 ml contienen:
Cloruro de sodio 0.9 g
Glucosa anhidra 5.0 g
Agua inyectable 100 ml
SIGNOS CLINICOS EN EL SHOCK ESTABLECIDO
Piel fría Piel marmórea con cianosis acra.
Oliguria cada vez mas marcada
pudiendo llegar a la anuria.
Disminución del sensorio, oscilando
desde estupor o coma.
Taquicardia
Pulsos débiles o filiformes,
existiendo ya hipotensión arterial
Taquipnea e hipernea.
Insuficiencia renal aguda, disfunción
hepática, ileo paralitico,
hemorragia digestiva.
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La elevación de la urea y creatinina son indicativas de fallo prerrenal o renal secundarias al shock.
Los trastornos bioquímicos son frecuentes en el shock.CASADO FLORES-URGENCIAS Y TRATAMIENTO DE NIÑO GRAVE. 2007
DIAGNOSTICO DE SHOCK HIPOVOLEMICO Y VALORACION DE GRAVEDAD
El shock hipovolémico no hemorrágico puede pasar mas desapercibido en la pase inicial, siendo muy importante detectarlo cuanto antes ya que ello mejorara el pronostico.
Para realizar un diagnostico precoz se debe:Vigilar la aparición de signos de shock en las situaciones que pueden producirlo: deshidratación, cetoacidosis diabética, traumatismos graves.
Exploracion cuidadosa de los signos clínicos mencionados de shock
Control de la diuresis horaria; una diuresis <1ml/kg/h es indicativa de hipoperfusion renal.
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La taquicardia constituye el mecanismo de compensación mas importante para mejorar el gasto cardiaco en niños: la FC superior a 180 lpm son anormales a cualquier edad y superiores a 140-160 lpm en los niños mayores, siendo en este contexto indicativo de shock.
El shock establecido es mas fácil de diagnosticar ya que hay una mayor expresión de los signos de
hipoperfusion periférica, existe hipotensión arterial, pulsos débiles y taquicardia muy importante.
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En el shock hemorrágico existe una correlación entre la intensidad de los signos clínicos y la cuantificación de las perdidas del
volumen sanguíneo, que pueden ser estimadas por la valoración clínica.
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Datos clínicos según pérdidas estimadas de volumen sanguíneo
Causas de shock hipovolémico
Shock por perdida de fluidos y electrolitos• Vomito • Diarrea • Trastornos endocrinos
• Cetoacídosis diabética, diabetes insípida, insuficiencia suprarrenal
Shock por perdida de proteínas y fluidos• Quemaduras • Peritonitis, pancreatitis.
Shock hemorrágico• Traumatismos• Cirugía• Hemorragia gastrointestinal
INDICACIONES DE REPOSICION HIDRICA
En todas aquellas situaciones en que se ha producido una pérdida, absoluta o relativa, del volumen intravascular
Se debe asegurar una buena perfusión tisular y adecuado aporte de O2 a los tejidos, lo que puede en principio realizarse con cristaloides o con coloides.
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La utilización de coloides por su mayor tamaño molecular y su paso mas difícil al espacio intersticial, evitando la sobrecarga y posible edema pulmonar al conseguir con menor volumen mas efecto expansor.
Los cristaloides puede reemplazar hasta el 50% del volumen sanguíneo sin que se produzca una expansión y en situaciones de hipovolemia siempre existe un cierto grado, no deseable, de depleción intersticial, proponiendo que en el caso de precisar administrar volumen por encima de estas cifras, se realice con solución de salina hipertónica.
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Solo un reciente metaanalisis encuentra un aumento de la mortalidad asociado al uso de la albumina en enfermos traumatizados, probablemente en relación a hipertensión intracraneal; por el contrario, se halla una tendencia a la reducción de mortalidad en paciente sépticos con su utilización.
En adultos, se acepta la utilización de cristaloides en un primer escalón terapéutico en todas las situaciones de hipovolemia (salvo en el shock hemorrágico en que se utiliza sangre), posteriormente coloides no proteicos; en la mayoría de las guías se recomienda almidón hidroetilado.
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COLOIDES O CRISTALOIDES EN EL NIÑO
Las condiciones generales sobre la consecuencia del objetivo de restaurar un volumen plasmático con la mayor eficacia posible en tiempo, volumen y costo en lo posible sin efectos secundarios indeseables como el edema pulmonar.
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ADMINISTRACION
Se debe realizar punción intraósea o venotomia en casos de difícil acceso.
La guía de la perfusión debe ser la normalización de frecuencia cardiaca, gasto cardiaco y acido láctico circulante. Una PVC de 12-15mmHg una presión capilar pulmonar entre 7-10mmHg GC >3.3L/min
**se consideran objetivos adecuados para una buena perfusión y oxigenación tisular, minimizando el riesgo de edema pulmonar,
La pauta generalmente aceptada supone la utilización primeramente de cristaloides, y si tras la transfusión de 20-50ml/kg de ellos no se produce mejoría, administrar coloides. Si es posible albumina.
CASADO FLORES-URGENCIAS Y TRATAMIENTO DE NIÑO GRAVE. 2007
La albumina se administra de hasta 300 ml/kg en las primeras horas (media 80 ml/kg) la utilización de coloides no proteicos en esas cantidades aumentaría mucho su potencial lesivo, superando el limite recomendado para la utilización de coloides sintéticos (para los almidones de PM 130000 Dalton establecido en 50 ml/kg)
CASADO FLORES-URGENCIAS Y TRATAMIENTO DE NIÑO GRAVE. 2007
El objetivo de una expansión volumétrica en una reanimación es conseguirla en el menos
tiempo posible
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Tratamiento de la deshidratación en lactantes por medio de líquidos parenterales
El factor único de mayor importancia que dispone a la deshidratación del lactante es el recambio proporcional y
elevado de liquido corporal, en especial el liquido extracelular.
Kooh y Metcoff decían que el recambio de líquidos (ingestión y perdida diaria de líquidos), como proporción del liquido extracelular, es del doble que el del adulto. Salvo en el caso de una forma secretoria fulminante de diarrea, como el cólera.
Finberg L. Am J Dis Child
Se desarrollan signos de deshidratación cuando el efecto acumulativo del equilibrio negativo de
líquidos, durante varios días, empieza a pasar 5% del peso corporal inicial.
Finberg L. Am J Dis Child
TRATAMIENTO INICIAL
Antes de proceder, se supone que se ha elaborado una historia clínica cuidadosa con insistencia especial:
Frecuencia, consistencia y volumen estimado de las evacuaciones diarreicas
Composición y volumen de la ingestión oral Presencia o ausencia de fiebre Frecuencia de vómitos Medición reciente del peso corporal Frecuencia de la micción
Tratamiento de líquidos y electrolitos-Clinicas pediátricas de pediatria
Medidas terapéuticas de Shock hipovolemico
VALORACION DE LA DESHIDRATACION
¿Existe un déficit importante del volumen, y cual es la magnitud del mismo?
¿Existe un trastorno osmolar de los liquidos corporales?
¿Existe una alteración acido-base?
¿Existe un trastorno del metabolismo del potasio?
¿Cuál es el estado del funcionamiento renal?
¿Existe un déficit de volumen?
Algunos de los signos clásicos empleados para llegar a la estimación de lo grave que era la deshidratación, como ojos hundidos, boca seca y ausencia de lagrimas no fueron tan dignos de confianza como la observación de perfusión periférica y turgencia cutánea disminuida
Finberg L. Too Little wáter has become to much. Am J Dis Child
Deshidratación hiponatremica. <130 mEq por litro (5%)
Deshidratación isonatremica: 130-150 mEq por litro (80%)
Deshidratación hipernatremica: >150mEq por litro (15%)
Finberg L. Too Little wáter has become to much. Am J Dis Child
En caso de deshidratación hipernatrémica conforme se pierde agua en cantidades desproporcionalmente mayores que los solutos, la hipertonicidad de los liquidos corporales en los tejidos subcutáneos altera la retractilidad de la piel, lo que le produce la consistencia pastosa característica.
Los lactantes que experimentan deshidratación hiponatrémica tiene perdidas desproporcionalmente mayores de solutos con relación ala gua. El impacto inmediato de la perdida de iones extracelulares es alteración grave del volumen intravascular, puesto que pasa liquido hacia el compartimiento intracelular para conservar el equilibrio osmotico
Finberg L. Too Little wáter has become to much. Am J Dis Child
¿Existe un trastorno acido-base?
Hay varios factores los cuales originan este trastorno y que son acompañantes de la deshidratación diarreica (acidosis metabólica simple aguda). El efecto puro de la perdida de bicarbonatro en el excremento diarreico en acidosis metabólica con intervalo aniónico normal. (8-16 mEq/L), relacionado de manera típica con la hipercloremia.
Mas aun, en caso de la deshidratación grave e hipoperfusión renal complicara mas aun la acidosis la hiposecreción de acido con acumulación de aniones ácidos.
Finberg L. Too Little wáter has become to much. Am J Dis Child
¿Existe un trastorno del metabolismo del potasio?
El déficit de K en lactantes con deshidratación isotónica moderada, varian entre 8-10 mEq por Kg. Por que el excremento diarreico contiene cantidades importantes de K.
La acidosis metabólica puede oscurecer la hipopotasemia franca, que de otra manera habría reflejado la deficiencia corporal de K.
En el momento del ingreso al hospital si la concentración sérica de K esta elevada, brindara información anticipada sobre la posibilidad de insuficiencia renal aguda y la necesidad de proceder con precaución al restituir el potasio.
Finberg L. Too Little wáter has become to much. Am J Dis Child
¿Cuál es el estado de función renal?
Los lactantes experimentan deshidratación diarreica manifiestan oliguria en el momento del ingreso. Este fenómeno se refleja a manudo por antecedentes de micción disminuida.
EGO: puede medirse su densidad, es posible examinar una gota de orina para investigar la presencia o ausencia de cilindros de células tubulares renales en el sedimento.
La creatinina sérica de 0.8 mg/dL en un lactante indicara una filtración glomerular que es cerca de la mitad de los normal.
Tratamiento de líquidos y electrolitos-Clinicas pediátricas de pediatria
TRATAMIENTO
¿Qué clase de solución debe administrarse?
¿Con que rapidez debe restituirse el déficit?
¿Qué cantidad de solución se requiere?
Finberg L. Too Little wáter has become to much. Am J Dis Child
¿Qué clase se solución?
1. Los volúmenes iguales de solución salina 0.9% y de solución salina a 0.33% (con 5% de glucosa) ofrecen concentración final de Na de 105 mEq/L en 2.5% de glucosa.
2. Añada 23ml de solución de bicarbonato 1.0 molar (8.4%) a 1000ml de solución salina a 0.45%, co glucosa para lograr una solucion que contenga cerca de 1000mEq de Na por litro, a 77 mEq de cloruro por litro y 23 mEq de bicarbonato por litro.
Tratamiento de líquidos y electrolitos-Clinicas pediátricas de pediatria
Aunque los déficit de K varían, según la duración, la gravedad y el tipo de deshidratación, son tres los principios que deben guiar la administración de K.1. No debe iniciarse la administración de K hasta que el lactante haya
orinado, y lo demás se cuente con garantías de que la función renal es suficiente.
2. La restitución de K debe efectuarse de manera gradual durante dos días por lo menos
3. La magnitud de la administración intravenosa de K no debe pasar de 4 mEq por Kg dia, ni exceder la captación celular de K limitada, y por tanto debe evitarse la hiperpotasemia.
Tratamiento de líquidos y electrolitos-Clinicas pediátricas de pediatria
¿Con que rapidez debe restituirse?
El ritmo de restitución debe ser mas gradual en lactantes con deshidratación hipertónica, según la recomendación e Finberg.
El raciocinio para el tratamiento de restitución mas gradual en caso de deshidratación hipertónica consiste en reducir los cambios indebidos de líquidos hacia las celular del SNC (intoxicación relativa con agua) si disminuye con mucha rapidez la concentración de Na extracelular, la guía de referencia ordinaria consiste en lograr un decremento del Na sérico de cerca de 0.5 mEq/l por hora, 12-15mEq/l/dia.
Tratamiento de líquidos y electrolitos-Clinicas pediátricas de pediatria
¿Qué solución necesita?
El componente de ingestión que cubre la necesidad del liquido de sostén suele ser de 100ml por Kg por dia para los lactantes que pesan menos de 10kg. Esta cifra de 100ml/Kg/dia, se deriva de los siguientes componentes separados de las necesidades totales de sostén: perdida insensible de agua (30ml/kg/dia), perdidas renales de agua (60 ml/kg/dia) y perdidas por el excremento (10 ml/kg/dia)
Tratamiento de líquidos y electrolitos-Clinicas pediátricas de pediatria
ESTUDIO SOBRE DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO
o Se realizo un estudio con 220 niños del 1º de enero de 2009 al 31 de diciembre 2013 de los cuales
o
Con una edad promedio de 2 años 3 meses (28 meses)
Un minimo de edad de 3 dias y un máximo de 18 años
Se realizo determinación de Na, K y Cl séricos a su ingreso
Se les inicio posteriormente terapia de restitución hídrica con Solución Hartman a 100ml/kg distribuidos de
la siguiente manera
99 mujeres (45%) 121 hombres (55%)
50% en la 1ª hora
50% en las siguientes 2
horas
Sodio Potasio0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
89.56%, (197)77.7% (171)
7.72% (17)20.9% (46)
2.72% (6) 1.4% (3)
ALTERACIONES DEL Na Y K SERICO AL INGRESO
AltoBajoNormal
Ninguno curso con alteraciones del cloro
Al finalizar la terapia de rehidratación parenteral con Sol Hartman se realizo nuevamente la determinación de Na, K y Cl.
La corrección electrolítica fue del 100% de los casos, y quienes se encontraban en parámetros normales continuaron en estos
