diarrea y rehidratacion

DIARREAY REHIDRATACIN ORAL

Juana Bened GonzlezDra. en Farmacia. Profesora titular de Farmacologa

Departamento de Farmacologa. Facultad de FarmaciaUniversidad Complutense de Madrid

Juan del Arco Ortiz de ZrateLicenciado en Farmacia

Fernando Garca RubioLicenciado en Farmacia

ngel Martn ReyesLicenciado en Farmacia

Carlos Raposo SimnLicenciado en Farmacia

Licenciado en Medicina y CirugaDiplomado en ptica / Diplomado en Sanidad

2002 by J. Bened Gonzlez, J. del Arco Ortiz de Zrate,F. Garca Rubio, A. Martn Reyes y C. Raposo Simn

2002 by Laboratorios Casen-Fleet, S. A.

Presentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

1. Agua y electrolitos. Consideraciones fisiolgicas . . . . . . . 132. Deshidratacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313. Tratamiento por va oral de la deshidratacin . . . . . . . . . . 434. Gastroenteritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575. Vmitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 676. Diarrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 737. Soluciones de Rehidratacin Oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . 998. Educacin sanitaria (recomendaciones tiles sobre la dia-

rrea y la deshidratacin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1139. Algoritmos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

10. Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131I. ESPGHAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132II. Comparacin entre las soluciones de rehidratacin oral

con baja osmolaridad y las soluciones estndar recomen-dada por la OMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

III. UNICEF. Campaa Para la Vida . . . . . . . . . . . . . . . . 149

11. Catlogo de productos para la rehidratacin oral . . . . . . . 157

12. Direcciones de inters en Internet . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

13. Apndice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179Consejos tiles en situaciones de deshidratacin . . . . . . . 180Consideraciones generales en situaciones de diarrea aguda . . 181Cuestiones prcticas en rehidratacin oral . . . . . . . . . . . . 185

SUMARIO

PRESENTACIN 5

Es un honor para m introducir en unas breves lneas la publica-cin Diarrea y rehidratacin oral, que, una vez ms, demuestra la in-quietud de la comunidad cientfica en el mbito farmacutico por laformacin continuada de los profesionales en materias en las que laoficina de farmacia, por su papel de puerta de entrada al sistema sani-tario, puede contribuir de una manera muy eficaz a orientar el trata-miento de los pacientes en aquellos casos en que no sea necesaria laintervencin de los facultativos mdicos.

Es sta una materia en la que existen criterios internacionales,que si bien estn muy consolidados, peridicamente son sometidos,como ocurre habitualmente en el mundo cientfico, a revisin y ac-tualizacin. Pero no nos debemos quedar ah: tenemos que ser cons-cientes de que cuatro millones de personas, fundamentalmente nios,mueren al ao a consecuencia de deshidratacin causada por proce-sos diarreicos agudos en pases en vas de desarrollo, por lo que esimportante difundir al mximo estos criterios y poner los medios paraque los mismos se cumplan. Por ello, animo a los editores y patroci-nadores a que esta publicacin no slo se extienda por Espaa, sinoque, aprovechando los lazos histricos, culturales y de lengua conIberoamrica, pueda llegar a aquellos pases donde la difusin deestos conocimientos estoy convencido que ser de gran utilidad.

Entiendo que es fundamental que los farmacuticos, y especial-mente aquellos que desempean su actividad en la oficina de farma-cia, accedan a informacin actualizada, objetiva e independiente so-bre medicamentos, y en especial, como sucede en esta parcela de lateraputica, en aquellas reas donde es muy frecuente la intervencinde estos profesionales de la salud en su contacto cotidiano con lospacientes.

PRESENTACIN

La obra parte ya con la ventaja de la calidad que acredita al De-partamento de Farmacologa de la Facultad de Farmacia de la Univer-sidad Complutense de Madrid y el perfil cientfico y profesional delos autores, donde se conjuga con gran acierto la aportacin delmundo acadmico con la slida experiencia profesional de los farma-cuticos comunitarios.

Por otra parte, obras con una orientacin tan prctica como stason de gran utilidad para el desarrollo de ese nuevo papel del farma-cutico de oficina que se asienta sobre la atencin farmacutica y querequiere necesariamente la participacin activa del farmacutico, sucooperacin con otros profesionales de la salud y su implicacin enactividades de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad.

De todos es conocida la Resolucin que public el Consejo deEuropa en marzo del pasado ao y que se refiere especialmente al pa-pel del farmacutico en el marco de la seguridad sanitaria, en la quese pretende comprometer ms a los farmacuticos en tareas que su-pongan un valor aadido en la atencin de los pacientes, al ser stos,segn indica dicho documento, los profesionales sanitarios ms ac-cesibles y que contribuyen en gran medida a personalizar la atencinal usuario. Esto es particularmente importante cuando estamos abor-dando patologas, como la diarrea aguda, que pueden afectar en todoel mundo a ms de mil millones de personas cada ao. Las posibili-dades de intervencin del farmacutico comunitario son enormes, ysta es una va de desarrollo de la atencin farmacutica en la que seconjuga la educacin al paciente con la integracin efectiva del far-macutico en el equipo asistencial.

Animo a los autores a seguir trabajando en esta lnea y con estafilosofa de trabajo eminentemente cientfica, pero muy orientada a laprctica asistencial. Tambin quiero estimular a los receptores de estavaliosa publicacin, fundamentalmente farmacuticos de oficina,para que utilicen activamente sus contenidos en el quehacer coti-diano de su actividad. De esto depende la consolidacin de la utili-dad sanitaria y social de la atencin farmacutica. Estoy convencidode que potencialmente es mucha, pero hay que seguir avanzando enllevar a la prctica del da a da estos conocimientos, con la seguridadde que ello tendr el reconocimiento profesional y social que merecela oficina de farmacia.

Federico Plaza PiolViceconsejero de Ordenacin Sanitaria

y Salud PblicaConsejera de Sanidad

Comunidad Autnoma de Madrid

PRLOGO 7

Tradicionalmente los sndromes diarreicos se consideraban unproblema farmacolgico ligado en principio, e independientementede su etiologa, a una hipermotilidad intestinal, por lo que se solantratar con relajantes de la musculatura de fibra lisa (anticolinrgicos ono) e incluso con verdaderos paralizantes del trnsito intestinal comosucede con los diversos derivados opiceos. La interrupcin del ciclonormal del proceso diarreico, si es de origen bacteriano puede dar lu-gar a acantonar y agravar el proceso infeccioso y, en casos no bacte-rianos, a no resolverse el problema de forma satisfactoria. Por ello,como medida general plantearemos no tanto la detencin de la moti-lidad sino principalmente, y en todos los casos, la reposicin de losprocesos de absorcin y secrecin y, en definitiva la normalizacindel equilibrio hidro-salino y evitar el peligro de deshidratacin.

El problema de la deshidratacin sigue teniendo una prevalenciauniversal si tenemos en cuenta que a su causa se atribuye la muertede ms de cuatro millones de personas al ao, la mayora nios y so-bre todo en pases subdesarrollados. Se puede resolver el problemasin excesivos gastos, por lo que es una necesidad la sensibilizacin,informacin y formacin de los distintos protagonistas sanitarios a lavez que hay que tender a elevar el conocimiento sanitario e higinicode la poblacin en general.

Una capacidad de la sociedad moderna es la de identificarse conlos signos de su tiempo y as la profesin farmacutica, en su facetaasistencial, est necesariamente cambiando en la prctica del ejer-cicio profesional, teniendo que adquirir un papel protagonista en larealidad teraputica (teraputica no significa solo curacin, sino tam-bin servicio y cuidado) de los medicamentos que dispensa con-siderando no solo el medicamento sino, y principalmente, al pacientey a ese medicamento en el organismo del paciente a quien va pres-crito, adquiriendo en principio una responsabilidad moral y profesio-nal en sus consecuencias y resultados. Son vlidas las palabras deGoethe: Sea lo que fuere lo que os han dejado vuestros padres, ha-bris de ganarlo si queris poseerlo. Esta prctica e inquietud viene

PRLOGO

recogida recientemente por unas recomendaciones del ParlamentoEuropeo que indica la conveniencia y necesidad de un mayor com-promiso del farmacutico en el hecho teraputico.

Recientemente la ha hecho suya nuestro Ministerio de Sanidadcon su contribucin y padrinazgo en el desarrollo y aprobacin delDocumento denominado: Consenso sobre Atencin Farmacuticaque, recientemente, se present en la Real Academia Nacional de Far-macia del Instituto de Espaa, en el que se trata de las normas genera-les recomendables para la implantacin de la atencin farmacutica.

Por lo indicado anteriormente me parece de gran oportunidad ynecesidad estudiar en profundidad el problema de la deshidratacin ysu tratamiento con Soluciones Rehidratantes Orales (SRO) como sehace en la obra que presentamos.

En los distintos captulos se trata:1) Del Agua y Electrolitos as como su funcin fisiolgica, propor-

cionando datos del contenido en agua; compartimentos con su impor-tancia, necesidad de agua, de electrolitos y su regulacin fisiolgica; esapropiado el recuerdo de conceptos generales, formulas y conversin deunidades, incluyendo los conceptos de tonicidad y osmolaridad. 2) Esteotro captulo trata especficamente del problema de deshidratacin, cu-yas causas ms frecuentes son los problemas diarreicos en los pases sub-desarrollados, pero que tambin constituyen un problema de primeramagnitud en pases desarrollados, por todo ello es necesario prestarles laatencin adecuada. 3) Se estudian con profundidad los trastornos gas-trointestinales como causas principales de los procesos de deshidrata-cin. 4) Los captulos anteriores proporcionan las bases para tratar mono-grficamente el tema de las soluciones de rehidratacin con un estudiomuy completo justificando las distintas formulaciones.

Completan la obra una serie de aspectos como son: Consejos tilesen situaciones de deshidratacin; Algoritmos; Catlogo de productospara la rehidratacin; y las direcciones de Internet mas interesantes.

Constituye tambin un acierto de los Laboratorios Casen-Fleetpatrocinadores de la obra el que vaya preferentemente dirigida alos sanitarios en general y muy en particular a los farmacuticos queejercen su profesin en Farmacias Comunitarias, hacindose eco de laimprescindible formacin continuada tan necesaria dada la irreversibleorientacin de las Oficinas de Farmacia a la atencin farmacutica.

Se trata de una publicacin que llena un vaco por lo que, comoDirector del Departamento de Farmacologa, me congratulo y felicito alos autores porque han conseguido un libro sumamente prctico sin pres-cindir de los ltimos avances ni de las bases cientficas que lo sustentan.

ngel Mara Villar del FresnoDirector del Departamento de Farmacologa

Facultad de FarmaciaUniversidad Complutense de Madrid

INTRODUCCIN 9

Durante los ltimos cien aos se han producido importantesavances mdicos que han contribuido a disminuir las tasas de morta-lidad derivadas de enfermedades con amplia distribucin geogrfica,elevada incidencia y alta prevalencia entre la poblacin.

El efecto devastador de muchas enfermedades infecciosas quediezmaba a la poblacin mundial de forma implacable hasta hace nomuchos aos tuvo un punto de inflexin con el descubrimiento de lapenicilina, el desarrollo de la antibioterapia y los avances en medi-cina preventiva, especialmente la inmunizacin y vacunacin siste-mtica de la poblacin.

Sin embargo, a pesar de los incuestionables avances mdicos,cientficos y sociales de los ltimos aos, la humanidad no ha conse-guido librarse totalmente de ciertas plagas que continan abatin-dola terriblemente. El desigual reparto de la riqueza a nivel mundialconfigura tambin una desigualdad sanitaria y una polarizacin de lamorbimortalidad hacia las zonas econmicamente deprimidas. En laactualidad estamos asistiendo a una reconfiguracin del panoramade enfermedades que ms afectan a la poblacin mundial: en elmundo desarrollado percibimos un control razonable de las enfer-medades infecciosas y un repunte de enfermedades degenerativas,tumorales y geritricas, quiz derivado del aumento de la esperanzade vida. Los pases en vas de desarrollo continan librando la batallacontra las viejas epidemias, motivadas por la baja o nula implanta-cin de polticas de salud pblica, higiene, alimentacin e infraes-tructuras. Como siempre, los desequilibrios econmicos representanla piedra angular de la situacin.

En este contexto, es imprescindible hacer una referencia espe-cial a la incorporacin a la teraputica de las soluciones de rehidra-

INTRODUCCIN

DIARREA Y REHIDRATACIN ORAL10

tacin oral. Hay autores que sitan este hecho como el principalavance sanitario del siglo XX. Las Soluciones de Rehidratacin Oral sehan convertido en la manera ms eficaz, segura y econmica de co-rregir estados de deshidratacin que ponen en peligro la vida de lapersona. Prueba de ello es que las organizaciones internacionalesdedicadas al cuidado de la salud siguen recomendando como actua-cin preferente en materia de poltica sanitaria mundial la expan-sin, difusin y accesibilidad a estos preparados.

En la nueva forma de concebir la medicina del siglo XXI, dondeavanza la profundizacin de los conocimientos sobre ingeniera ge-ntica, biotecnologa o anticuerpos monoclonales, arrastramos unaasignatura pendiente: ms de cuatro millones de nios mueren anual-mente en el mundo a causa de las deshidrataciones producidas pordiarreas de diferente etiologa.

Si las Soluciones de Rehidratacin Oral son la manera eficaz, se-gura y econmica de evitar esta situacin, cul es la causa para quesiga existiendo esta asignatura pendiente? La respuesta no es fcil, yaque junto a componentes sociales, culturales, econmicos y de des-igualdad en el reparto de la riqueza que representan factores verte-bradores del problema, se encuentran otros de ndole sanitario quecontribuyen a perpetuar la situacin: carencias en salud pblica,desinformacin de muchos profesionales sanitarios, falta de educa-cin sanitaria de la poblacin, trivializacin del problema desde laptica del mundo desarrollado, por falta de informacin sobre elmismo.

El objetivo del presente trabajo es ofrecer una visin generalacerca de un importante problema de salud: los estados de deshidra-tacin y la manera de corregirlos. Esta situacin patolgica, de m-xima importancia sanitaria, no es correctamente conocida por la po-blacin y a veces tampoco por los propios profesionales sanitarios.

La justificacin de una publicacin sobre la terapia de rehidrata-cin es obvia: ms de cuatro millones de personas mueren al ao porcausa de la deshidratacin, generalmente provocada por procesosdiarreicos agudos. Ms de cuatro millones, y la mayora de ellos co-rresponden a poblacin infantil! (En el ao 2000 la mortalidad portodas las causas en nios menores de cinco aos alcanz la cifra de11 millones, la mayora en frica subsahariana y Asia septentrional.)La distribucin geogrfica de tales muertes se presenta focalizada ha-cia los pases del Tercer Mundo, en vas de desarrollo o sumidos enepidemias infecciosas que cursan con importantes diarreas, como esel caso del clera.

Quiz este alejamiento geogrfico del foco del problema haceque en los pases desarrollados se pierda el inters por este trascen-dental problema sanitario, sin reparar en que incluso en el mundo oc-

INTRODUCCIN 11

cidental los problemas sanitarios derivados de situaciones de deshi-dratacin originan una elevada morbilidad.

La dimensin del problema queda de manifiesto cuando la propiaUNICEF desde la Cumbre Mundial en Favor de la Infancia se propusocomo objetivo para la dcada 1990 a 2000 intentar reducir el 50% delas muertes como consecuencia de la diarrea en los nios menores decinco aos y del 25% en la tasa de incidencia de la diarrea.

Los resultados obtenidos son esperanzadores: Al comienzo deldecenio, la diarrea era la enfermedad que causaba ms muertes demenores de cinco aos. En el ao 2000 se alcanz la meta al descen-der la mortalidad debida a la diarrea en un 50%. Se calcula que cadaao se han evitado un milln de muertes infantiles. Es preciso atribuireste xito a la promocin y el uso de la terapia de rehidratacin oral.

Pero, a pesar del descenso en la mortalidad derivada de la diarrea,sta sigue costando demasiadas vidas. El mantenimiento en la reduc-cin de la mortalidad depender en primera instancia del incrementoen el acceso al agua pura y de la mejora en el saneamiento. Los cono-cimientos y el comportamiento de las familias para practicar un trata-miento efectivo de la diarrea en el hogar y el uso apropiado de los ser-vicios de salud cuando los menores necesitan un cuidado adicional,contribuirn tambin a reducir las enfermedades diarreicas.

El presente trabajo est dirigido a los profesionales sanitarios engeneral y especialmente a los farmacuticos, que desde sus oficinasde farmacia se enfrentan en muchas ocasiones a consultas de los pa-

DONDE MUEREN LOS MENORES DE CINCO AOSMortalidad de menores de cinco aos por regin (ao 2000)

Pases industrializados 1%

ECO/CEI 2%

Amrica Latina/Caribe 4%

Oriente Medio/frica septentrional 6%

Asia oriental/Pacfico 13%

Asia meridional 34%

frica subsahariana 40%

Fuente: UNICEF, 2001.

ECO/CEI: Armenia, Bosnia y Herzegovina, Croacia, Estonia, Macedonia, Letonia, Lituania,Polonia, Repblica Checa, Turkmenistn, etc.Pases industrializados: Alemania, Blgica, Espaa, Francia, Grecia, Irlanda, Islandia, Israel,Italia, Japn, Liechtenstein, Luxemburgo, Nueva Zelanda, Portugal, San Marino, etc.

cientes, aparentemente banales, pero que pueden encerrar un riesgocierto de deshidratacin, como por ejemplo las diarreas agudas infan-tiles. La adecuada formacin permitir centrar la actuacin profesio-nal en solucionar el autntico problema de salud, en lugar de dis-traerse en otros signos o sntomas acompaantes.

Por consiguiente, son objetivos directos de la presente publica-cin:

Ofrecer la adecuada formacin en materia de deshidratacin yrehidratacin

Mostrar las lneas sanitarias de actuacin cuando se presentan situa-ciones con riesgo de deshidratacin, como es el caso de las gastro-enteritis, diarreas, vmitos, fiebre, intoxicaciones alimentarias, etc.

Contribuir a consolidar una actitud de comportamiento sanitario,siguiendo las directrices internacionales, sobre la importancia deinstaurar la adecuada rehidratacin y la realimentacin temprana,como eje del tratamiento de procesos diarreicos agudos.

Mejorar la salud de la poblacin, proporcionando las bases paradivulgar una correcta educacin sanitaria en materia de rehidra-tacin.

El trabajo se ha estructurado de la siguiente manera:

1. Estudio de las consideraciones fisiolgicas generales relacionadascon el contenido de agua del organismo, las sales en l disueltas ysus proporciones adecuadas que resultan imprescindibles para ga-rantizar el correcto metabolismo celular, la homeostasis y el fun-cionamiento del medio interno.

2. Estudio de la deshidratacin y la rehidratacin.3. Estudio de las principales causas que pueden provocar deshidrata-

cin: gastroenteritis, diarreas, vmitos, etc.4. Estudio de las Soluciones de Rehidratacin Oral como medio efi-

caz de tratamiento. Caractersticas y recomendaciones de las insti-tuciones sanitarias internacionales.

5. Consejos prcticos para profesionales sanitarios y padres.6. Resmenes, cuadros, algoritmos, etc.

Los profesionales sanitarios tenemos la responsabilidad de mante-nernos informados sobre la actitud teraputica correcta a aplicar en es-tas situaciones y a transmitir estos comportamientos a los ciudadanos.

Esperamos que este trabajo ayude a formar opinin sobre esteproblema de salud, en el que es tan importante la teraputica disponi-ble como la actitud de la poblacin hacia el mismo, fundamentadaen una adecuada educacin sanitaria.

AGUA Y ELECTROLITOS.CONSIDERACIONESFISIOLGICAS1


El agua es el compuesto ms abundante del cuerpo humano. Enel agua corporal se encuentran disueltos o suspendidos a proporcio-nes fijas los diferentes componentes orgnicos formando el medio in-terno. Las reacciones vitales del metabolismo celular tienen lugar eneste sustrato.

En el individuo sano, la composicin de agua y electrolitos delorganismo se mantiene dentro de unos lmites relativamente constan-tes, fluctuando tan slo ligeramente. Estas proporciones adecuadas deagua, electrolitos, protenas, carbohidratos, etc., son esenciales paragarantizar el funcionamiento del organismo, de manera que peque-as variaciones en la composicin hidrosalina representan un indica-dor patolgico.

El control de la concentracin de electrolitos y del contenido to-tal de agua lo realiza eficazmente el rin y secundariamente otrosmecanismos fisiolgicos relacionados.

El ajuste fino de la homeostasis funciona a pesar de las ampliasvariaciones en la ingesta diettica, la actividad metablica y las exi-gencias ambientales.

1. CONTENIDO DE AGUA DEL ORGANISMO

El contenido total de agua del organismo oscila entre un 50% yun 65% del peso corporal total (media 60%), dependiendo del sexo,edad y complexin del individuo.

Los nios tienen una mayor proporcin de agua que los adultos. Los ancianos tienen una menor proporcin de agua que los adultos.

AGUA Y ELECTROLITOS. CONSIDERACIONES FISIOLGICAS 15

Los individuos obesos tienen proporcionalmente menor cantidadde agua que los delgados.

Los varones adultos tienen proporcionalmente ms cantidad deagua que las mujeres adultas. Esta diferencia se atribuye al dis-tinto porcentaje de tejido adiposo que comparativamente tienenlos varones y las mujeres.

Adems, la distribucin del agua en el cuerpo no es uniforme,siendo caracterstico que ciertos rganos o tejidos posean una pro-porcin de agua diferente a otros (tabla I).

1.1. COMPARTIMENTOS DE DISTRIBUCIN DEL AGUA

A efectos prcticos, se acepta que el agua del organismo se distri-buye en dos grandes compartimentos o volmenes:

Lquido intracelular (LIC): Representa los 2/3 del agua corporaltotal y, en consecuencia, supone alrededor del 40% del peso delindividuo.

Lquido extracelular (LEC): Representa 1/3 del agua corporal to-tal y, en consecuencia, supone alrededor del 20% del peso delindividuo.

El lmite entre estos dos grandes compartimentos son las membra-nas celulares.

TABLA IContenido aproximado en agua de diversos rganos y tejidos

Rin 85

Sangre 85

Cerebro 85

Msculo esqueltico 75

Hgado 70

Piel 70

Hueso 25

Grasa/Tejido adiposo 10

TEJIDO CONTENIDO EN AGUA (%)


El lquido extracelular se divide a su vez en:

Lquido extravascular o intersticial (LE): Formado principalmentepor el fluido presente en los espacios intercelulares; representa 3/4del LEC (15% del peso corporal). Aqu tambin se incluyen los pe-queos volmenes de espacios como el cerebroespinal, pleural,peritoneal, sinovial, intraocular o las secreciones del tracto gas-trointestinal.

Lquido intravascular o agua del plasma (LI): en el torrente circula-torio representa 1/4 del LEC (5% del peso corporal).

El lmite entre estos dos ltimos compartimentos es el endoteliocapilar. Este endotelio permite el paso rpido de agua con iones debajo peso molecular entre LE y LI, ejerciendo de protector ante un po-sible cambio agudo del volumen plasmtico.

El LI se diferencia del LE en que el primero posee protenas en sucomposicin (principalmente albmina), lo que origina una distribu-cin asimtrica de iones y una diferencia de presin osmtica a am-bos lados del endotelio capilar (presin onctica), que contribuye amantener el volumen intravascular o plasmtico.

LIC (40%)Agua total = { + LE (15%)(60 % peso) LEC (20%) = { +LI (5%)

En condiciones normales el agua tiende a fluir libremente de unoscompartimentos a otros de una manera dinmica gracias a la totalpermeabilidad de las membranas celulares y capilares al agua. Sin

Proporciones de agua en el organismo

Membranas celulares

LIC(intracelular)

(40%)

LEC (LE)(intercelular)

(15%)

LEC (LI) (plasma) (5%)

Endotelio vascular


embargo, en su conjunto, el volumen de cada compartimento perma-nece constante, debido a que el movimiento hdrico est regido porla atraccin que sobre el mismo ejercen las concentraciones de so-lutos existentes en cada compartimento.

1.2. NECESIDADES DE AGUA

En el individuo sano, el promedio de ingesta diaria de agua paraasegurar el equilibrio hdrico ha de ser equivalente a las prdidas to-tales producidas. Aunque existe amplia variacin entre unos indivi-duos y otros, podemos estimar una media de unos dos a tres litrosdiarios.

La cantidad de agua ingerida puede variar considerablemente deun da a otro en funcin de factores culturales, acceso a las bebidas,costumbre o la sed.

La cantidad de agua y electrolitos que se necesita para reempla-zar las prdidas insensibles, mantener una perfusin adecuada de lamasa celular y mantener una diuresis fisiolgica vara con el tamaocorporal, de forma no lineal. Un clculo aproximado se puede reali-zar siguiendo lo sealado en la tabla II.

TABLA IIRequerimientos hdricos y de electrolitos en 24 horas

0-1,5 kg 150 ml/kg

1,5-2,5 kg 120 ml/kg

2,5-10 kg 100 ml/kg

10-20 kg 1.000 ml + 50 ml/kg por cada kg > 10

>20 kg 1.500 ml + 20 ml/kg por cada kg > 20

Na+ 3 mEq/100 ml de agua requerida

K+ 2 mEq/100 ml de agua requerida

Cl 2 mEq/100 ml de agua requerida

Ca2+ 0,05-0,1 mmol/kg

Mg2+ 0,05 mmol/kg

PO43 0,1 mmol/kg

Electrolitos

Peso Agua


Para un adulto esto supone unas necesidades de unos 35-40ml/kg/da (unos dos o tres litros al da). Se debe tener en cuenta quelas prdidas insensibles varan en gran medida por la fiebre, tempera-tura ambiente, humedad y sudor.

En cualquier caso ser el rin, con su funcin reguladora y sucapacidad para diluir o concentrar la orina, el que determinar la in-gesta mxima y mnima aceptable.

1.3. REGULACIN FISIOLGICA DEL CONTENIDO HDRICOEN EL ORGANISMO

En situacin de salud la ingestin diaria de agua supera las nece-sidades fisiolgicas de este lquido, lo cual se compensa con un sis-tema eficaz que regula las prdidas asociadas.

La ingesta de agua, aunque estimulada por la sed, tambin de-pende de la voluntad, mientras que la eliminacin est regulada porfactores fisiolgicos ajenos a la misma.

1.3.1. Ingesta de agua

La incorporacin de agua al organismo se produce directamentepor la bebida o bien a travs de los alimentos consumidos. Esta canti-dad representa tan slo una pequea fraccin del lquido que circuladiariamente por el tubo digestivo, merced a la importante secrecinintestinal complementaria.

El principal estmulo para la ingestin de agua es la sed, una sensa-cin que se despierta cuando aumenta la osmolaridad eficaz o cuandodisminuyen el LEC o la presin arterial. El umbral osmtico de la sed espor trmino medio de 295 mosmol/kg y vara de un individuo a otro.

Todo aumento de tonicidad estimula a los osmorreceptores, loca-lizados en la parte anterolateral del hipotlamo (centro de la sed). Lososmoles ineficaces, como la urea o la glucosa, no estimulan la sensa-cin de sed.

1.3.2. Prdidas de agua

En los individuos sanos las prdidas obligatorias de agua se pro-ducen por tres mecanismos:

Orina: Se elimina el agua necesaria para arrastrar el exceso de so-lutos y mantener el equilibrio corporal de los mismos (aproxima-damente 500 ml/da).


La cantidad de agua en la orina est regulada por la hormona anti-diurtica o vasopresina (ADH), hormona secretada en el lbuloposterior de la hipfisis en respuesta a un estado de hiperosmolari-dad o hipertonicidad. La ADH promueve la reabsorcin de aguadesde los tubos colectores y parte distal de la nefrona, provocandouna retencin de agua que pretende compensar la hipertonicidad.Consecuentemente se produce la eliminacin de orina ms con-centrada.Anlogamente, un estado de hipotonicidad o hipoosmolaridad pro-ducir la disminucin de la secrecin de ADH, eliminndose msagua con la orina, que estar ms diluida.El umbral osmtico para la liberacin de ADH es de 280 a 290mosmol/kg, y el mecanismo tiene sensibilidad suficiente para quela osmolaridad del plasma no vare ms de un 1 a 2%.Los osmorreceptores hipotalmicos son sensibles a cualquier au-mento o disminucin de la tonicidad, cambios que producen,respectivamente, disminucin o aumento del volumen celular, yesto desencadena un incremento o una inhibicin de la secre-cin de ADH. Aunque menos importantes, tambin existen otros factores no os-mticos que regulan la secrecin de ADH (volumen sanguneo, fr-macos, dolor, estrs, hipoglucemia, etc.).La secrecin de aldosterona por las glndulas suprarrenales es otroelemento de regulacin del agua corporal. La aldosterona acta in-crementando la reabsorcin de sodio por el rin. La liberacin deesta hormona ocurre en situaciones de hipovolemia y de un sodiocorporal total bajo.Por tanto, la ADH y la aldosterona son capaces de mantener elagua y el sodio corporal con pequeas fluctuaciones, aunquese produzcan amplias variaciones en la ingesta de lquidos yelectrolitos. En situaciones de volemias muy bajas, la ADH y al-dosterona actan juntas y pueden provocar que el rin reab-sorba casi la totalidad del agua y de la sal que transita por lasnefronas.

Va digestiva: Fisiolgicamente es la va por donde se elimina me-nos cantidad de agua. En condiciones normales, alrededor de 200ml/da por las heces. Sin embargo, en situaciones patolgicascomo la diarrea aguda o vmitos intensos, las prdidas digestivasde agua pueden llegar a ser importantes y producir deshidratacingrave.

Evaporacin a travs de la piel y del aparato respiratorio: Repre-sentan las prdidas insensibles de agua del organismo, y pueden


alcanzar los 500 ml/da. Es un mecanismo fisiolgico de regula-cin de la temperatura corporal.Estas prdidas insensibles de agua por la piel y respiracin puedenllegar a causar deshidratacin bajo determinadas circunstanciascomo la sudacin profusa, golpe de calor, fiebre, realizacin deactividad deportiva intensa, etc.

Las situaciones patolgicas de prdida de agua (diarreas, v-mitos, fiebre, etc.) sern tratadas de forma monogrfica en otroscaptulos.

2. SOLUTOS Y ELECTROLITOS

Los solutos disueltos en el agua corporal son los que aportan laosmolaridad y tonicidad al mismo.

La osmolaridad de un lquido hace referencia a la concentracinde solutos o partculas en el mismo. Se expresa en miliosmoles por ki-logramo de agua (mosmol/kg).

La osmolaridad srica normal es de 275-295 mosmol/kg (275-295mmol/l).

Los solutos con propiedades electrolticas son los que se encuen-tran ionizados o disociados en partculas cargadas elctricamente(iones). Son los principales responsables de la osmolaridad y tonici-dad de los fluidos corporales, debido a que presentan una concentra-cin diferente en unos compartimentos u otros.

Frmulas de conversin de unidades

mEq/l = (mg/l)/peso equivalente

mmol/l = (mg/l)/peso molecular

Peso equivalente = peso atmico/valencia del elemento

Conversin unidades

mEq/l mg/l mmol/l

Iones mEq/l mg/l mmol/l

Sodio 1 23 1

Potasio 1 39,1 1

Conversin unidades

mEq/l mg/l mmol/l


Los principales electrolitos orgnicos son:

Cationes: sodio (Na+), potasio (K+), calcio (Ca2+) y magnesio (Mg2+). Aniones: cloro (Cl), bicarbonato (CO3H

), fosfatos (PO43), prote-

nas, cidos orgnicos y sulfatos (SO42).

Los electrolitos extracelulares son cuantitativamente diferentes alos intracelulares. Esto es debido a dos razones fundamentales:

Diferente permeabilidad de las membranas celulares para unos uotros solutos.

Existencia de bombas metablicas ubicadas en todas lasmembranas celulares que incorporan o extraen especficamenteciertos solutos de la clula incluso contra gradiente de concen-tracin.

Sodio y potasio

La bomba ATPasa Na+/K+ situada en todas las membranas celula-res ejerce su accin extrayendo Na+ hacia el exterior celular, aco-plado a un intercambio de K+ que emigra hacia el interior. Este hecho,junto a la diferente permeabilidad de la membrana hacia estos catio-

Distribucin electroltica corporal aproximada (mEq/l)

Extracelular Intracelular

Plasma L. intersticial

Cationes

Sodio 142 144 10

Potasio 4 4 145

Calcio 5 3

Magnesio 3 2 40

Aniones

Cloro 103 114

Bicarbonato 27 30 10

Fosfato/Sulfatos 3 3 150

Protenas 16 1 40

c. orgnicos 5 5

EXTRACELULAR INTRACELULAR


nes, justifica que el Na+ sea fundamentalmente extracelular y el K+ in-tracelular.

Las concentraciones de sodio extracelular y potasio intracelularcontribuirn determinantemente a establecer la osmolaridad a cadalado de la membrana celular y, en consecuencia, determinarn elsentido del flujo del agua a travs de las mismas (vase ms ade-lante).

La concentracin media de Na+ extracelular es de 140 mEq/l.La concentracin intracelular de Na+ es mucho ms baja: de unos12 mEq/l.

La concentracin media de K+ intracelular es de 140 mEq/l. Laconcentracin de K+ extracelular, aunque es muy importante y estestrictamente regulada, es muy inferior: unos 3,5 a 5 mEq/l.

Comprobamos que en condiciones normales la concentracinde sodio extracelular es semejante a la de potasio intracelular, loque equilibra el paso de agua a travs de la membrana. Se entiende,pues, cmo las situaciones de hiper o hiponatremia o de hiper o hi-popotasemia provocarn secundariamente movimientos del aguaentre compartimentos orgnicos, con la correspondiente repercu-sin clnica.

3. OSMOLARIDAD Y TONICIDAD

La tonicidad de un compartimento est determinada por las part-culas en solucin restringidas o atrapadas en dicho comparti-mento y es, por lo tanto, la fuerza conductora del movimiento de agua

Valores normales orientativos segn la edad (sangre)

Osmolaridad 275-295 mosmol/kg

Recin nacido 134-146 mmol/l

Sodio Lactante 139-146 mmol/l

Nio 138-145 mmol/l

Adulto 136-146 mmol/l

Recin nacido 3,9-5,9 mmol/l

Potasio (suero) Lactante 4,1-5,3 mmol/l

Nio 3,4-4,7 mmol/l

Adulto 3,5-5,1 mmol/l

En el plasma 3,5-4,5 mmol/l

Osmolaridad 275-295 mosmol/kg


a travs de la membrana celular. En el caso que nos ocupa, la tonici-dad depender principalmente del Na+ y del K+.

Ciertas sustancias como la urea y el etanol difunden libremente atravs de la membrana celular y su concentracin es siempre igual enel LIC y el LEC. Ambos contribuyen a la osmolaridad total medida (ocalculada) en cada compartimento; sin embargo, no tienen influenciaalguna en la tonicidad (osmolaridad efectiva) de un compartimento uotro. El intercambio hdrico entre compartimentos est regido por laosmolaridad efectiva.

En el plasma la tonicidad puede estimarse por la siguiente frmula:

4. MOVIMIENTO DEL AGUA ENTRE DISTINTOS COMPARTIMENTOS

Las membranas celulares representan el lmite entre los dos gran-des compartimentos anteriormente citados (LEC y LIC). Estas mem-branas son permeables al agua, por lo que, siguiendo las leyes de lafsica, el agua atravesar libremente las mismas hasta alcanzar elequilibrio osmtico (osmolaridad del LEC = osmolaridad del LIC).

Ya se ha indicado que los solutos u osmoles extracelulares sonmuy distintos de los intracelulares debido a sus diferencias de permea-bilidad y a la existencia de transportadores y de bombas que intervie-nen en los intercambios de solutos. Sin embargo, en un individuosano, las concentraciones de solutos a ambos lados de las membranascelulares son semejantes (275 a 295 mosmol/kg).

La osmolaridad normal del plasma se mantiene dentro de lmitesestrictos gracias a mecanismos capaces de percibir cambios de latonicidad del orden del 1 al 2%. Sin embargo, cuando existen altera-ciones patolgicas que rebasan estos mecanismos de control de lahomeostasis hdrica, aparecer hiponatremia o hipernatremia.

En definitiva, el agua migrar de un espacio a otro segn la osmo-laridad existente en cada lado de la membrana celular y siempredesde el lado ms diluido hacia el ms concentrado, para intentarequilibrar las concentraciones a ambos lados.

Si hay un aumento relativo de la concentracin de solutos en elespacio intracelular respecto al extracelular, el agua pasar desdeel exterior hacia el interior de las clulas.

Tonicidad= Osmolaridad total ([Urea]mmol/l + [Alcohol]mmol/l )

(osmolaridad efectiva)


Si hay un aumento relativo de la concentracin de solutos en elespacio extracelular respecto al intracelular, el agua pasar desdeel interior al exterior de las clulas.

Esta obvia migracin del agua entre compartimentos es la base fi-siopatolgica de los trastornos hidroelectrolticos que aparecen en lasdeshidrataciones.

5. EL AGUA Y LOS ELECTROLITOS EN EL TUBO DIGESTIVO

La principal funcin del aparato digestivo es incorporar al mediointerno todos aquellos nutrientes que el organismo necesita.

El intestino delgado es la parte del tubo digestivo especializadaen la digestin y absorcin de los alimentos; esta funcin se realizamerced a la conjuncin de dos factores perfectamente engarzados: ladisposicin anatmica del intestino delgado y el vertido a la luz intes-tinal de secreciones enzimticas que preparan los alimentos para suabsorcin.

Desde el punto de vista hdrico, el tubo digestivo se caracterizapor dos actividades complementarias y contrapuestas: la absorcin yla secrecin.

La secrecin se caracteriza por el vertido desde el epitelio hacia laluz intestinal de agua y electrolitos, necesarios para ayudar a man-tener la fluidez del contenido intestinal y servir como vehculo detransporte a las inmunoglobulinas hacia el resto de la superficieintestinal. Adems esta importante actividad secretora es impres-cindible para la correcta digestin de los alimentos.

La absorcin es la funcin complementaria, necesaria para incor-porar al medio interno los nutrientes ya preparados. En condicio-nes fisiolgicas se absorbe cerca del 99% del total de agua quecircula por el tubo digestivo (la ingerida ms la secretada).

Al intestino delgado llegan aproximadamente 9-10 litros de aguaal da, comprendiendo la ingesta de lquido de la dieta (de 2 a 3 li-tros/da) y la secrecin de los lquidos salival, gstrico, pancretico,biliar e intestinal (6 a 7 llitros/da). A travs de las heces se eliminantan slo 100-200 ml, lo que da idea de la gran capacidad de reabsor-cin del aparato gastrointestinal, que incorpora al medio interno msdel 98% del agua que pasa a su travs, proceso fundamental para elmantenimiento del balance hdrico.


La mayor parte del agua se reabsorbe en el duodeno y yeyunoproximal (ms de 8 litros/da) y va disminuyendo a medida que se pro-gresa en sentido distal, siendo la permeabilidad pasiva para el agua ylos iones mucho menor en el colon, al que llegan del orden de 1 litrode los lquidos residuales, reabsorbiendo 0,8 litros y produciendo unacantidad final de agua en heces de 0,2 a 0,3 litros/da.

No obstante, el colon posee una gran capacidad de reserva fun-cional, siendo capaz de compensar una hipottica disminucin deabsorcin de agua de los segmentos anteriores. La carga mxima delquidos que el colon puede absorber es de 5 litros/da; si sta es su-perada, aparece la diarrea.

5.1. INTERCAMBIO HIDROELECTROLTICO A TRAVSDEL EPITELIO INTESTINAL

La absorcin y la secrecin de agua son procesos pasivos, secun-darios al gradiente osmtico generado por el transporte de solutos eiones y dependientes de las caractersticas de las membranas celula-res en cada porcin del aparato gastrointestinal.

Absorcin > Secrecin Heces normales

SecrecinH2O - Electrolitos

SECRECIN/ABSORCIN EN EL TUBO DIGESTIVO

Alimentos

Enzimas

CotransportadorGlucosa Na+

AbsorcinH2O - Electrolitos

ProductosAbsorbibles

Villi

Criptas


Funcionalmente las microvellosidades intestinales tienen un com-portamiento caracterstico respecto al transporte de agua y electroli-tos: el proceso de absorcin se produce preferentemente en la zonaapical de las vellosidades, mientras que la secrecin hacia la luz in-testinal se realiza a nivel de las criptas.

El intestino es sensible a diversos estmulos agresores, especialmentea las bacterias y las enterotoxinas bacterianas, que afectan principal-mente a la zona apical de las vellosidades y a su funcin absortiva, porlo que termina prevaleciendo la secrecin excesiva de lquido y electro-litos de las criptas indemnes, provocando con frecuencia diarrea.

5.2. EL SODIO EN EL TUBO DIGESTIVO

Los mecanismos que regulan el volumen normal de los lquidoscorporales mantienen el equilibrio entre las prdidas y las entradasdel Na+. Cuando no ocurre as, aparecen procesos patolgicos, porexceso o por defecto de Na+.

Los individuos que se alimentan con la dieta occidental sueleningerir aproximadamente 250 mEq de Na diarios, cantidad que nor-malmente supera las necesidades bsicas. La absorcin de sodio en elintestino es un proceso extraordinariamente eficaz. A los 250 mEq in-geridos se suman 250 mEq segregados y de todos ellos se absorbe el98%. Teniendo en cuenta que el volumen diario de agua en las heceses aproximadamente de 100-200 ml, y que la concentracin de sodioen ellas es de 40 mEq/l, la eliminacin de sodio por esta va es slode unos 4-8 mEq.

Como se ha indicado, el sodio es el principal catin extracelular;por tanto, la ingestin diaria de Na+ produce un aumento del volu-men del LEC, y esto a su vez estimula la eliminacin renal de Na+para mantener estable el equilibrio de este catin.

El sodio se absorbe desde el tubo digestivo por varios mecanis-mos:

Va paracelular en el yeyuno, mediante un mecanismo pasivo de-nominado arrastre por solvente que depende de la glucosa. Losiones sodio son lo bastante pequeos para atravesar los poros yser arrastrados al interior.

Asociado a otros solutos, para lo cual requiere un transporte ac-tivo especfico, como los aminocidos o la propia glucosa. El co-transporte glucosa-sodio favorecer secundariamente la absor-cin intestinal del agua.La absorcin intestinal de Na+ ligado a la glucosa representa elfundamento de las soluciones de rehidratacin oral.


La demostracin de este mecanismo fue la que condujo a la formula-cin de las soluciones hidroelectrolticas en el tratamiento oral de lasdiarreas, puesto que permanece indemne en las diarreas secretoras yno est sobrepasado en las diarreas por rotavirus. Los transportado-res especficos aumentan su afinidad por las molculas en presenciade sodio intraluminal. En el caso de la glucosa, sta se absorbe unin-dose a dos sodios, siendo incorporados al interior por la bomba desodio. La absorcin de ambos arrastra de forma pasiva al agua.Por otro lado, aumentando la presencia de molculas de monosa-cridos sin aumentar la carga osmtica se puede producir una ma-yor absorcin neta de sodio y agua en el enterocito y disminuir,por tanto, las prdidas por heces. Este efecto es el buscado con laintroduccin de polmeros de glucosa y aminocidos en las Solu-ciones de Rehidratacin Oral.

Por gradiente elctrico, mediante una bomba ATPasa-Na+/K+, si-tuada en la membrana basocelular, que incorpora el sodio intrace-lular hacia el interior del organismo intercambindolo por potasio.

Mediante intercambio acoplado anin-catin se absorbe sodiounido a la secrecin de hidrgeno. El bicarbonato y el hidrgenoreaccionan para dar cido carbnico, que se desdobla en anh-drido carbnico y agua. El agua se absorbe y el anhdrido carb-nico difunde a travs de la mucosa.

Cotransporte de cloro y sodio: a travs de un transportador espec-fico de membrana.

5.3. EL POTASIO EN EL TUBO DIGESTIVO

El potasio se absorbe principalmente en el yeyuno mediantetransporte pasivo. En el colon el potasio se excreta mediante un pro-ceso activo a cambio del sodio absorbido.

5.4. SECRECIN INTESTINAL

Ya se ha indicado que existe un proceso fisiolgico intenso de se-crecin intestinal de agua y electrolitos, compensado por la absor-cin correspondiente. Existe, por tanto, un equilibrio eficaz secre-cin-absorcin.

La secrecin intestinal se lleva a cabo en las clulas de las criptas.Se conocen varios mecanismos secretores intestinales:

Por mediadores qumicos como el cAMP, el cGMP o el calcio; elcAMP facilita la secrecin de agua y aniones, fundamentalmente


bicarbonato. Su produccin requiere energa de una enzima (ade-nilciclasa) situada en la porcin basolateral de la membrana celu-lar. El pptido intestinal vasoactivo (VIP), las prostaglandinas y latoxina del clera pueden estimular esta enzima.

Por mecanismos colinrgicos, puesto que la actividad parasimp-tica estimula la secrecin intestinal.

Por cambios en la presin hidrosttica de la mucosa. El aumentode la presin hidrosttica en los capilares de las vellosidades intes-tinales provoca filtracin de lquidos y, en ocasiones, prdidas im-portantes de protenas plasmticas a la luz intestinal.

Si se produce cualquier agresin que lesione la integridad delborde en cepillo de la porcin apical del epitelio intestinal, se limi-tar la capacidad de absorcin de ste, conservndose la capacidadde secrecin de las criptas. En definitiva, se producir diarrea.

ste el mecanismo de produccin de las diarreas infecciosas in-fantiles por rotavirus, ya que ste se fija y lesiona los villi epitelialesapicales.

Existen mecanismos fisiopatolgicos gastrointestinales que prote-gen frente a microorganismos patgenos:

El cido gstrico, que es un medio hostil para muchos microorga-nismos.

La motilidad intestinal, que dificulta la adherencia a la pared intes-tinal.

La inmunidad celular y humoral tanto sistmicas como locales.

Cuando los mecanismos defensivos no son capaces de evitar lalesin epitelial del tracto intestinal, se romper el equilibrio secre-cin-absorcin, producindose diarrea y alteraciones del equilibriohidroelectroltico.

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