alimentacion parenteral

Alimentación por Alimentación por Vías de ExcepciónVías de Excepción

Dra. Zulema B. StolarzaDra. Zulema B. Stolarza

Apoyo nutricionalApoyo nutricional

Consiste en la implementación de medidas Consiste en la implementación de medidas especiales para tratar la desnutrición en pacientes especiales para tratar la desnutrición en pacientes con diversas patologías o para evitar la con diversas patologías o para evitar la desnutrición en pacientes en riesgo nutricional.desnutrición en pacientes en riesgo nutricional.

Abarca una serie de técnicas escalonadas según Abarca una serie de técnicas escalonadas según las necesidades de cada paciente, comenzando las necesidades de cada paciente, comenzando por una adecuación oral, o bien la implementación por una adecuación oral, o bien la implementación de vías alternativas por sonda (de vías alternativas por sonda (alimentación alimentación enteralenteral) o a través de catéteres endovenosos ) o a través de catéteres endovenosos ((alimentación parenteralalimentación parenteral).).

Endocrinol Nutr 2004;51(4):149-57

Dra. Zulema StolarzaDra. Zulema Stolarza

Alimentación por vías de Alimentación por vías de excepciónexcepción

A) Alimentación enteral (por sonda)A) Alimentación enteral (por sonda)

1)1) Intubación no quirúrgica Intubación no quirúrgica

Sonda naso u orogástricaSonda naso u orogástrica

Sonda naso u orogastroyeyunalSonda naso u orogastroyeyunal

2)2) Intubación quirúrgica Intubación quirúrgica

GastrostomíaGastrostomía

Yeyunostomía Yeyunostomía

3)3) Intubación endoscópica percutánea Intubación endoscópica percutánea

B) Alimentación parenteral (intravenosa)B) Alimentación parenteral (intravenosa)

Por punción venosa directa a través de un Por punción venosa directa a través de un catéter.catéter.

Alimentación enteralAlimentación enteral

Consiste en la llegada de Consiste en la llegada de alimentos a algún sector alimentos a algún sector

del aparato digestivo del aparato digestivo a través de una sonda.a través de una sonda.

Por esta razón sólo podrán Por esta razón sólo podrán utilizarse dietas líquidasutilizarse dietas líquidas

Alimentación por vía Alimentación por vía enteralenteral

Reduce morbilidad y mortalidad del paciente.Reduce morbilidad y mortalidad del paciente. Disminuye la permanencia en el hospital.Disminuye la permanencia en el hospital. Con la función del sistema digestivo Con la función del sistema digestivo

completo.completo. Previene complicaciones.Previene complicaciones. Da una nutrición sostenida, más conveniente Da una nutrición sostenida, más conveniente

y menos costosa que la parenteral.y menos costosa que la parenteral. Puede continuarse en el domicilio.Puede continuarse en el domicilio.

IndicacionesIndicaciones

Desde la infancia hasta la geriatría. Desde la infancia hasta la geriatría. Incluyen la lesión al nacer y el retardo Incluyen la lesión al nacer y el retardo

psicomotor en niños y accidente psicomotor en niños y accidente cerebrovascular (ACV), demencia senil, cerebrovascular (ACV), demencia senil, trauma y secuelas neuroquirúrgicas en trauma y secuelas neuroquirúrgicas en adultos.adultos.

Los prerrequisitos importantes incluyen Los prerrequisitos importantes incluyen un tracto gastrointestinal funcional y un tracto gastrointestinal funcional y longevidad significativa.longevidad significativa.


Indicaciones de la alimentación Indicaciones de la alimentación enteralenteral

A) No pueden comerA) No pueden comer

1)1)Estado de comaEstado de coma

2)2)Alteraciones de la mecánica deglutoriaAlteraciones de la mecánica deglutoria

3)3)Impedimento mecánico (estenosis del Impedimento mecánico (estenosis del esófago, esófago, síndrome pilórico) síndrome pilórico)

B) No deben comerB) No deben comer

1)1)Fístula digestiva de alto débitoFístula digestiva de alto débito

2)2)Pancreatitis agudaPancreatitis aguda

3)3)Resecciones extensas del intestino Resecciones extensas del intestino delgadodelgado

4)4)Malabsorción severaMalabsorción severa

5)5)Enfermedades inflamatorias crónicas del Enfermedades inflamatorias crónicas del intestino intestino en período agudo (Crohn y colitis ulcerosa) en período agudo (Crohn y colitis ulcerosa)


Indicaciones de la alimentación Indicaciones de la alimentación enteralenteral

C) No quieren comerC) No quieren comer

1)1)Motivos psiquiátricos (anorexia nerviosa)Motivos psiquiátricos (anorexia nerviosa)

2)2)Motivos sociopolíticos (huelga de hambre)Motivos sociopolíticos (huelga de hambre)

D) Comen pero no cubren sus requerimientosD) Comen pero no cubren sus requerimientos

1)1)Hipercatabólicos (quemados, sépticos, Hipercatabólicos (quemados, sépticos, traumatizados) traumatizados)

2)2)Anorexia (cáncer, sepsis, alteraciones Anorexia (cáncer, sepsis, alteraciones sensitivas y sensitivas y sensoriales) sensoriales)

3)3)Temor (comer produce dolor, o provoca Temor (comer produce dolor, o provoca diarrea, o diarrea, o incrementa un preexistente, etc.) incrementa un preexistente, etc.)

Métodos de Métodos de administraciónadministración

La La dieta líquidadieta líquida puede ser suministrada puede ser suministrada

a)a) Por gravedad puede en forma:Por gravedad puede en forma:• ContínuaContínua • DiscontínuaDiscontínua: 4 a 6 porciones de 500 ml y duración : 4 a 6 porciones de 500 ml y duración

de de aproximadamente 2 hs. c/u aproximadamente 2 hs. c/u

b)b) Por bomba infusora el método esPor bomba infusora el método es• ContínuoContínuo• CíclicoCíclico: : el alimento se suministra durante la noche y el alimento se suministra durante la noche y

se suspende durante el día. se suspende durante el día.

Vías de accesoVías de acceso En las alimentaciones a En las alimentaciones a yeyunoyeyuno es conveniente es conveniente

usar el usar el método contínuo con bomba infusoramétodo contínuo con bomba infusora.. En las que llegan al En las que llegan al estómagoestómago según evacuación según evacuación

gástrica:gástrica:• NormalNormal: método discontínuo: método discontínuo• AlternadoAlternado: método contínuo con bomba infusora: método contínuo con bomba infusora

Tolerancia gastrointestinal: en caso de dificultad Tolerancia gastrointestinal: en caso de dificultad digestoabsortiva se utilizará el digestoabsortiva se utilizará el método contínuo método contínuo con bomba infusoracon bomba infusora, comenzando con bajos , comenzando con bajos volúmenes.volúmenes.

Accesos a Corto Plazo:Accesos a Corto Plazo:

Vías de Vías de administraciónadministración

Colocación de la sonda:Colocación de la sonda:• Incruenta: utilizando los orificios naturales Incruenta: utilizando los orificios naturales

(nariz, boca)(nariz, boca)• Quirúrgica: mediante procedimientos Quirúrgica: mediante procedimientos

quirúrgicos realizados a nivel del estómago quirúrgicos realizados a nivel del estómago (gastrostomía), del intestino delgado (gastrostomía), del intestino delgado (yeyunostomía) o menos frecuente a nivel (yeyunostomía) o menos frecuente a nivel de la faringe (faringostomía) o el esófago de la faringe (faringostomía) o el esófago (esofagostomía).(esofagostomía).

Bombas para alimentación Bombas para alimentación enteralenteral

GastrostomíaGastrostomía

Sondas gastrostomíaSondas gastrostomía

Tipo de nutrientesTipo de nutrientes Una alimentación enteral completa debe suministrar la Una alimentación enteral completa debe suministrar la

cantidad de agua, calorías y proteínas que necesita cada cantidad de agua, calorías y proteínas que necesita cada enfermo enfermo ..

AguaAgua: hervida o mineral, o bien como caldo de cocción de : hervida o mineral, o bien como caldo de cocción de frutas y/o vegetales, o en infusiones.frutas y/o vegetales, o en infusiones.

CarbohidratosCarbohidratos: solubles mono o disacáridos ( utilizarlos en : solubles mono o disacáridos ( utilizarlos en concentraciones concentraciones << al 10-15% para evitar hiperosmolaridad). al 10-15% para evitar hiperosmolaridad).Oligosacáridos : maltodextrina.Oligosacáridos : maltodextrina.

ProteínasProteínas: caseinato de calcio, hidrolizados proteicos, : caseinato de calcio, hidrolizados proteicos, proteínas de soja o leche en polvo entera o descremada (en proteínas de soja o leche en polvo entera o descremada (en intolerancia a la lactosa: leche deslactosada)intolerancia a la lactosa: leche deslactosada)

GrasasGrasas: crema de leche o leche, donde ya están : crema de leche o leche, donde ya están emulsionadas.emulsionadas.

Vitaminas y mineralesVitaminas y minerales: como preparados farmacéuticos : como preparados farmacéuticos (jarabe o gotas pediátricas).(jarabe o gotas pediátricas).

Gastrostomía endoscopica Gastrostomía endoscopica percutánea percutánea

por un período de tiempo (2 por un período de tiempo (2 meses).meses).

La PEG es una técnica de acceso mínimo.La PEG es una técnica de acceso mínimo. Se realiza con anestesia local y sedación.Se realiza con anestesia local y sedación. Requiere de un gastroenterólogo y/o cirujano.Requiere de un gastroenterólogo y/o cirujano. En expertos es segura, rápida con muy baja morbi-En expertos es segura, rápida con muy baja morbi-mortalidad.mortalidad. El tubo original puede permanecer por 8–12 meses.El tubo original puede permanecer por 8–12 meses. No molesta al paciente, de fácil manejo y limpieza.No molesta al paciente, de fácil manejo y limpieza. Se puede ocultar bajo la ropa y reemplazarlo por un Se puede ocultar bajo la ropa y reemplazarlo por un botón.botón. Puede ser retirada en cualquier momento.Puede ser retirada en cualquier momento.


Métodos de acceso endoscópico Métodos de acceso endoscópico enteralenteral

Acceso nasal / oralAcceso nasal / oral

Sonda nasal/oral gástricaSonda nasal/oral gástricaAlimentación gástricaAlimentación gástrica

Descompresión Descompresión gástricagástrica

Menos de 1 mesMenos de 1 mes

Sonda nasal/oral Sonda nasal/oral gastroyeyunalgastroyeyunal

Alimentación gástricaAlimentación gástrica


Alimentación yeyunalAlimentación yeyunal

Menos de 1 mesMenos de 1 mes

Sonda nasal/oral intestino Sonda nasal/oral intestino delgadodelgado Alimentación yeyunalAlimentación yeyunal Menos de 1 mesMenos de 1 mes


Métodos de acceso endoscópico Métodos de acceso endoscópico enteralenteral Acceso percutáneo o Acceso percutáneo o

quirúrgicoquirúrgico Utilizado paraUtilizado para Tiempo Tiempo requeridorequerido

GastrostomíaGastrostomíaAlimentación gástricaAlimentación gástrica


1 mes y más1 mes y más

GastroyeyunostomíaGastroyeyunostomíaDescompresión Descompresión

gástricagástrica

Alimentación yeyunalAlimentación yeyunal6 meses y más6 meses y más

YeyunostomíaYeyunostomía Alimentación yeyunalAlimentación yeyunal 1 mes y más1 mes y más

ComplicacionesComplicaciones

Aspiración.Aspiración. Peritonitis.Peritonitis. Desplazamiento de la sonda.Desplazamiento de la sonda. Filtración alrededor del sitio.Filtración alrededor del sitio. Obstrucción de la sonda.Obstrucción de la sonda.


Complicaciones de la alimentación Complicaciones de la alimentación enteralenteral

ComplicaciComplicaciónón CausaCausa ControlControl

Obstrucción Obstrucción de la sondade la sonda

• Falta de mantenimiento.Falta de mantenimiento.• Pasaje de medicación mal Pasaje de medicación mal

diluida.diluida.

•Lavado cada 6 hs. de la Lavado cada 6 hs. de la sonda.sonda.

BrocoaspiraciBrocoaspiraciónón

• Vaciamiento gástrico Vaciamiento gástrico inadecuado.inadecuado.

• Reflujo gastroesofágico.Reflujo gastroesofágico.

•ProquinéticosProquinéticos

Lesiones por Lesiones por decúbitodecúbito

• Sondas inapropiadas.Sondas inapropiadas.• Larga permanencia de la Larga permanencia de la

sonda.sonda.

• Usar adecuadas.Usar adecuadas.• No más de 6 semanas.No más de 6 semanas.



MecánicasMecánicasComplicaciónComplicación CausaCausa ControlControl

•Relacionada con la Relacionada con la obstrucción de la sonda.obstrucción de la sonda.

• Falta de control Rx Falta de control Rx de la sondade la sonda

•Control Rx antes de Control Rx antes de infundir.infundir.

•Relacionada con la Relacionada con la ostomía.ostomía.

• Pérdida perisonda.Pérdida perisonda.

•Desplazamiento o salida Desplazamiento o salida accidental.accidental.

• Por tos o vómito.Por tos o vómito.• Cambiar por sonda Cambiar por sonda

más gruesamás gruesa



DigestivasDigestivasComplicaciónComplicación CausaCausa ControlControl

•DiarreaDiarrea

• Mezcla hiperosmolarMezcla hiperosmolar• Intolerancia a la lactosaIntolerancia a la lactosa• Contaminación del Contaminación del

preparadopreparado• Por antibióticosPor antibióticos• HipoalbuminemiaHipoalbuminemia

•Adecuada elaboración Adecuada elaboración de la mezcla alimentariade la mezcla alimentaria

•Usar bombaUsar bomba•Seguir alimentandoSeguir alimentando

•ConstipaciónConstipación• Falta de fibraFalta de fibra• Alteración de motilidadAlteración de motilidad

• Agregar fibrasAgregar fibras• ProquinéticosProquinéticos



DigestivasDigestivasComplicaciónComplicación CausaCausa ControlControl

•Náuseas y Náuseas y vómitosvómitos

• Velocidad del goteoVelocidad del goteo• Osmolaridad de la Osmolaridad de la

mezclamezcla

• Adecuar velocidadAdecuar velocidad• Modificar fórmulaModificar fórmula

•Distensión Distensión abdominalabdominal

• Pasaje de aire Pasaje de aire • OsmolaridadOsmolaridad• Mala digestiónMala digestión

• Evitar aire en Evitar aire en tubulaturatubulatura

• Modificar fórmulaModificar fórmula



InfecciosasInfecciosas

ComplicaciComplicaciónón CausaCausa ControlControl

•Neumonía Neumonía aspirativa aspirativa

• Mala evacuación Mala evacuación gástricagástrica

• Incompetencias del Incompetencias del cardiascardias

•ProquinéticosProquinéticos

•Relacionada Relacionada con con la ostomía la ostomía

• Infección del sitio Infección del sitio quirúrgicoquirúrgico

• PeritonitisPeritonitis

• Optimizar Optimizar cuidados durante cuidados durante la cirugíala cirugía



MetabólicasMetabólicasComplicaciónComplicación CausaCausa ControlControl

•HipergluceHiperglucemiamia

• DiabetesDiabetes• EstrésEstrés• Uso de corticoidesUso de corticoides

•InsulinaInsulina•Modificar tipo y cantidad Modificar tipo y cantidad

de H.de C.de H.de C.

•Hiper o Hiper o hiponatremiahiponatremia

• Exceso o déficit de agua Exceso o déficit de agua o sodioo sodio

• Modificar fórmula Modificar fórmula • Agregar sodioAgregar sodio

•Hipo o Hipo o hiperpotasemhiperpotasemiaia

• Exceso o déficit de Exceso o déficit de potasiopotasio

• DiarreaDiarrea• DiuréticosDiuréticos• HipopotasemiaHipopotasemia

• Modificar fórmulaModificar fórmula• Tratar diarreaTratar diarrea• Suspender diuréticos Suspender diuréticos • Suplemento de potasioSuplemento de potasio

•Síndrome Síndrome de de realimentaciórealimentaciónn

• Exceso de ingesta Exceso de ingesta calórico-proteicacalórico-proteica

• Adecuar valor calórico y Adecuar valor calórico y proteicoproteico

Preparados comercialesPreparados comerciales

Alimentación Alimentación parenteralparenteral

Consiste en aportar los nutrientes Consiste en aportar los nutrientes directamente en el torrente directamente en el torrente

circulatorio, sin pasar por el aparato circulatorio, sin pasar por el aparato digestivo, digestivo,

a través de un catéter insertado a través de un catéter insertado en una vena de abundante flujo.en una vena de abundante flujo.


Alimentación parenteralAlimentación parenteral FinalidadFinalidad:: Mantener o recuperar el estado Mantener o recuperar el estado

nutricional del paciente.nutricional del paciente. ObjetivosObjetivos::

a)a) cubrir los requerimientos o necesidades cubrir los requerimientos o necesidades nutricionales.nutricionales.

b)b)mantener en lo posible los balances mantener en lo posible los balances energético, proteico, hídrico, mineral y energético, proteico, hídrico, mineral y vitamínico.vitamínico.

c)c) tratar de recuperar las reservas tratar de recuperar las reservas consumidas a causa de la enfermedad.consumidas a causa de la enfermedad.


Tipos de alimentación Tipos de alimentación parenteralparenteral

a)a)Total o completaTotal o completa

b)b)ComplementariaComplementaria

c)c)ProlongadaProlongada

d)d)HipercalóricaHipercalórica

e)e)Cíclica.Cíclica.


Control y seguimiento del Control y seguimiento del paciente sometido a paciente sometido a

alimentación parenteralalimentación parenteralControl clínicoControl clínico::

Aspecto del paciente.Aspecto del paciente.

Signos vitales.Signos vitales.

Peso diario.Peso diario.

Control diario de ingresos y egresos de Control diario de ingresos y egresos de líquidos, electrolitos, calorías y proteínas.líquidos, electrolitos, calorías y proteínas.

Control de glucemia y glucosuria.Control de glucemia y glucosuria.

Vigilar la zona de inserción del catéter.Vigilar la zona de inserción del catéter.


Indicaciones frecuentes de Indicaciones frecuentes de alimentación parenteralalimentación parenteral

Hipermetabolismo.Hipermetabolismo.

Obstrucción intestinal.Obstrucción intestinal.

Intestino corto.Intestino corto.

Diarrea intensa.Diarrea intensa.

Fístulas o ileostomías de alto gasto.Fístulas o ileostomías de alto gasto.

Isquemia intestinal.Isquemia intestinal.

Sobrecrecimiento bacteriano.Sobrecrecimiento bacteriano.

Hemorragia grave de tubo digestivoHemorragia grave de tubo digestivo

Tipo de nutrientesTipo de nutrientes

Nutriente Tipo de soluciónNutriente Tipo de solución

H. de C.:H. de C.: Sol. Glucosada al 5;10; 25; 50%Sol. Glucosada al 5;10; 25; 50% Lípidos:Lípidos: Emulsión al 10; 20%.Emulsión al 10; 20%. Proteínas:Proteínas: Aminoácidos al Aminoácidos al

3,5;5;7;10;11,5%3,5;5;7;10;11,5%

Requerimientos de AguaRequerimientos de Agua

Según balance: ingresos y egresos.Según balance: ingresos y egresos.

Según ingesta calórica: adultos 1ml/cal,Según ingesta calórica: adultos 1ml/cal,

niños :1,5ml/calniños :1,5ml/cal

Según peso corporalSegún peso corporal


Alimentación parenteralAlimentación parenteral

Causas de las complicaciones Causas de las complicaciones infecciosasinfecciosas

1)1)Contaminación en el sitio de punciónContaminación en el sitio de punción

2)2)Manipulación durante la canalizaciónManipulación durante la canalización

3)3)Obtención de muestras de sangre por el Obtención de muestras de sangre por el catétercatéter

4)4)Administración de medicamentos por Administración de medicamentos por catéter centralcatéter central

5)5)Uso de soluciones contaminadasUso de soluciones contaminadas

6)6)Determinación de presión venosa centralDeterminación de presión venosa central

7)7)Conexiones con guías externasConexiones con guías externas


Complicaciones metabólicas de Complicaciones metabólicas de la alimentación parenteralla alimentación parenteral

A) A) En el metabolismo hidrocarbonadoEn el metabolismo hidrocarbonado

1)1)Hiperglucemia (la más frecuente)Hiperglucemia (la más frecuente)

2)2)Glucosuria. Diuresis osmóticaGlucosuria. Diuresis osmótica

3)3)Deshidratación hiperosmolar no acidótica.Deshidratación hiperosmolar no acidótica.

4)4)Cetoacidosis en el paciente diabético.Cetoacidosis en el paciente diabético.

5)5)Hipoglucemia reaccionalHipoglucemia reaccional


Complicaciones metabólicas de Complicaciones metabólicas de la alimentación parenteralla alimentación parenteralB) B) En el metabolismo proteicoEn el metabolismo proteico

1)1)HipoalbuminemiaHipoalbuminemia

2)2)Acidosis metabólica hiperclorémicaAcidosis metabólica hiperclorémica

3)3)Desequilibrios de los niveles séricos de Desequilibrios de los niveles séricos de aminoácidosaminoácidos

4)4)Hiperamoniemia. HiperazoemiaHiperamoniemia. Hiperazoemia

C) C) En el metabolismo grasoEn el metabolismo graso

1)1)HiperlipidemiaHiperlipidemia

2)2)Deficiencia de ácidos grasos esencialesDeficiencia de ácidos grasos esenciales

3)3)Alteraciones de la función hepáticaAlteraciones de la función hepática


Complicaciones metabólicas de Complicaciones metabólicas de la alimentación parenteralla alimentación parenteral

D) D) En el metabolismo de los minerales y las En el metabolismo de los minerales y las vitaminasvitaminas

1)1)Hipofosfatemia. Hiperfosfatemia.Hipofosfatemia. Hiperfosfatemia.

2)2)Hipocalcemia. Hipercalcemia.Hipocalcemia. Hipercalcemia.

3)3)Hiponatremia. Hipernatremia.Hiponatremia. Hipernatremia.

4)4)Hipokalemia. Hiperkalemia.Hipokalemia. Hiperkalemia.

5)5)Hipomagnesemia.Hipomagnesemia.

6)6)Carencias de oligoelementos (Zn, Cu, Mn, Se, Cr).Carencias de oligoelementos (Zn, Cu, Mn, Se, Cr).

7)7)Anemias (ácido fólico, vitamina B12, hierro).Anemias (ácido fólico, vitamina B12, hierro).

8)8)Manifestaciones óseas.Manifestaciones óseas.

9)9)Hipovitaminosis (vitaminas hidro y liposolubles). Hipovitaminosis (vitaminas hidro y liposolubles). 10)10) Hipervitaminosis (vitaminas liposolubles). Hipervitaminosis (vitaminas liposolubles).


LípidosLípidos

El beneficio es muchoel riesgo poco

y el costo está justificado

alimentacion parenteral

Documents