Alimentacin parenteral1.Introduccin. La alimentacin parenteral es una tcnica de soporte nutricional artificial cuyo objetivo es mantener el estado nutricional correcto del paciente cuando la va enteral es inadecuada o insuficiente. Inicialmente, su uso se haba restringido a las unidades de cuidados intensivos debido al estado de los pacientes y a los cuidados y complicaciones que conlleva este procedimiento, pero la necesidad creciente en pacientes con patologa crnica (oncolgicos, trastornos intestinales) y el desarrolllo de equipos expertos en soporte nutricional, ha extendido su campo a la asistencia domiciliaria mejorando as la calidad de estos enfermos. En muchos pacientes peditricos, la NP ha sido el recurso que les ha provisto de energa para su crecimiento y para la reparacin de los tejidos mientras no han podido usar la va digestiva, especialmente en el caso de pretrminos o neonatos de muy bajo peso, los cuales representan un alto porcentaje de la poblacin peditrica que requiere NP. La indicacin de una alimentacin parenteral se rige por determinados criterios, ya sean digestivos o extradigestivos, y engloba un equipo multidisciplinar (personal mdico, servicio de farmacia y enfermeras especializadas) para su prescripcin, instauracin del catter adecuado, preparacin de la frmula, administracin, control y mantenimiento. Existen frmulas estandarizadas que facilitan la prescripcin, garantizan la estabilidad y aportan mayor seguridad con costes ms bajos que las frmulas individualizadas, pero tanto el paciente peditrico como el recin nacido prematuro o a trmino presentan cambios importantes y distintos tanto en crecimiento como en gasto energtico que, en muchas ocasiones, no permiten la estandarizacin de la NP. Es importante contar con equipos de profesionales especializados que aseguren las condiciones de preparacin, la estabilidad de la mezcla y minimicen el riesgo de contaminacin, factores que repercutiran gravemente en el paciente. El seguimiento de un protocolo meticuloso que abarque elementos de control y manipulacin ayudar a detectar precozmente cualquier tipo de complicacin que pueda afectar al paciente, y es en este aspecto donde la enfermera tiene una funcin determinante.2.Definicin. La nutricin parenteral consiste en la administracin de nutrientes por va venosa a travs de catteres especficos, para cubrir las necesidades energticas y mantener un estado nutricional adecuado en aquellos pacientes en los que la va enteral es inadecuada, insuficiente o est contraindicada. Si el aporte de nutrientes es total se trata de una NPTotal; si slo constituye un complemento nutricional a la va enteral hablaremos de NPParcial.Indicaciones de la NP: Digestivas: Patologas neonatales, congnitas o adquiridas: leo meconial, atresia intestinal, gastroquisis, onfalocele, enfermedad de Hirschprung complicada, hernia diafragmtica, pseudoobstruccin intestinal, enterocolitis necrotizante... Intervenciones quirrgicas: resecciones intestinales, peritonitis infecciosa, malrotacin y vlvulo, trasplantes... Malabsorcin intestinal: sndrome del intestino corto, diarrea grave prolongada, enfermedad inflamatoria intestinal grave, fstulas digestivas, enterostoma proximal, linfangiectasia intestinal, algunas inmunodeficiencias, enteritis por radiacin... Otros: pancreatitis aguda grave, postquimioterapia, postirradiacin, pseudoobstruccin intestinal, vmitos irreversibles, ascitis quilosa, quilotrax... Extradigestivas: Estados hipercatablicos: sepsis, politraumatismos, quemados, neoplasias, trasplantes, caquexia cardaca... Recin nacidos pretrmino de muy bajo peso. Fallo visceral: insuficiencia heptica o renal aguda. Oncologa: mucositis grave. La composicin de las mezclas de NPdebe cubrir las necesidades energticas individuales de cada paciente teniendo en cuenta su estado clnico y los resultados de los controles de laboratorio. Es importante valorar el volumen final (principalmente en el prematuro de muy bajo peso) y la osmolaridad resultante a la hora de administrar la NP. Los requerimientos calricos son aportados por los tres macronutrientes principales: hidratos de carbono, grasas y protenas mezclados con una solucin de micronutrientes (agua con vitaminas, electrolitos y oligoelementos).1. Hidratos de carbono: se administran en forma de glucosa y es la principal fuente de energa, constituyendo el 50-60% del aporte calrico total, de osmolaridad variable. (Disponibles en soluciones de dextrosa con concentraciones desde el 2,5% hasta el 70% y cuya osmolaridad se calcula multiplicando por 55 la concentracin de glucosa en gr/dl).2. Emulsiones de lpidos: proporcionan cidos grasos esenciales y forman parte importante del aporte global de energa no proteica, se recomienda del 30% al 40% del aporte calrico total. Son de baja osmolaridad (de 280 y 340 mosm/l y concentraciones al 10%, 20% y 30%).3. Protenas: se aportan en forma de aminocidos esenciales y no esenciales y son necesarios para el mantenimiento de los tejidos. Los requerimientos proteicos (entre el 8- 15% de las kilocaloras totales) varan segn las necesidades de cada tipo de paciente, ya sea recin nacido, lactante o nio mayor. Se recomienda en recin nacidos prematuros mayor proporcin de AA esenciales y que se incluya cistena, taurina y tirosina, para favorecer un adecuado crecimiento global y cerebral.4. Lquidos: todas las sustancias esenciales deben ir disueltas en agua cuyo volumen depender de las necesidades de mantenimiento y la sustitucin de las prdidas.5. Vitaminas: los aportes se adaptarn a los requerimientos y edad del nio. Los preparados contienen vitaminas lipo e hidrosolubles, excepto vitamina K que se administrar por separado.6. Electrlitos: se administran los minerales como el sodio, potasio, calcio, fsforo y magnesio segn necesidades. Son importantes a nivel de metabolismo celular y formacin sea. Las cantidades totales de calcio y fsforo estn limitadas por su solubilidad y el riesgo de precipitacin, por este motivo, en ocasiones, parte de la dosis total del calcio requerido se administrar por separado.7. Oligoelementos: las soluciones de oligoelementos contienen zinc, cobre, manganeso, selenio y cromo y forman parte de muchos enzimas. La adicin de hierro es controvertida por la mayora de autores.3.Objetivos. Objetivo principal de la administracin de NP: Mantener o restaurar el estado nutricional del paciente. Objetivos de enfermera en el paciente seleccionado para NP: Seleccionar la va de acceso venoso adecuada a la durabilidad de la NP y al estado del paciente. Conservar y administrar la frmula de NP segn protocolo de la unidad consensuado o procedimiento que se describe en este captulo. Monitorizar factores de riesgo para prevenir complicaciones. 4.Desarrollo del captulo.4.1. Procedimiento:4.1.1.- Equipo y material: Para la instauracin del acceso venoso:Equipo: depender del tipo de va a canalizar (ver tabla I): Vas venosas perifricas: 1 enfermera y una auxiliar para la sujecin del nio. Vas venosas centrales: 1 2 enfermeras y 1 auxiliar en catteres centrales de abordaje perifrico; 1 enfermera y 1 pediatra 1 cirujano peditrico para catteres instaurados en la unidad; 1 cirujano peditrico, 1 anestesista peditrico y equipo de enfermera para catteres de larga duracin o con reservorio subcutneo canalizados quirrgicamente.Material para catteres no quirrgicos(centrales de abordaje perifrico): Gorro, mascarilla y guantes estriles. Mesa de mayo desinfectada para depositar el material. Equipo de ropa estril: 2 batas, 2 tallas, 2 toallas. Catter adecuado al tipo de va a canalizar (drum, epicutneo, umbilical, catteres multilumen). Equipo de instrumental estril: dependiendo del catter que se instaure deber componerse de tijeras, pinzas Addson sin dientes y kocher si el abordaje es perifrico. Adems se precisar de pinzas iris, dilatador, portaagujas y bistur si es central o umbilical. Instrumental especial de diseccin de vena si se diera el caso. Material fungible: jeringas, agujas, compresor estril si fuera preciso y gasas estriles. Cordonete umbilical si se trata de un acceso umbilical. Seda, apsito oclusivo. Solucin heparinizada. Antisptico (clorhexidina alcohlica al 0,5%) para la piel.TABLA ICARACTERSTICAS DE LOS ACCESOS VASCULARES PARA NPACCESOINDICACIONESVENTAJASDESVENTAJAS

Catteres umbilicalesNP de corta duracin(inferior a 7 das)Fcil acceso en elneonato crtico enlos primeros das de vidaElevado riesgo detrombosisMayor nmero decomplicaciones

Va perifricaNP de corta duracinNP con baja osmolaridad( hasta 900 mosm/l yconcentracionesde glucosa hasta 12,5%)Acceso fcil(EESS,EEII, epicraneales)Bajo costeMenor riesgo decomplicacionesFcil extravasacin conflebitis e infiltracin detejidosNo solucioneshipertnicas

Catter venoso centralde abordaje perifrico(epicutneo,drum)NP de duracin cortaintermedia (inferiora 4 semanas)Acceso a una venacentral por venopuncinperifricaMenor riesgo deinfeccin respectoa los catteres venososclsicosInsercin con escasascomplicacionesIdeal en neonatosSe colocan a pie decamaPersonal de enfermeraexperimentado para sucolocacinAnticiparse a suinsercin antes de laprdida de vasperifricas por puncinSe obstruyen confacilidad

Catter venoso centralPercutneoNP de duracin cortaintermediaCatteres de 1 a 3 lucesque permitenadministracinsimultnea de variassolucionesSe colocan a pie de camaSu insercin en venayugular interna, subclaviao femoral aumentan losriesgos en la colocaciny de la tasa de infeccin

Catter venosotunelizado (tipoHickman o Broviac) ocon reservoriosubcutneoNP de larga duracin opermanente ( ms de4 semanas)Ideal para NP domiciliariaMenor riesgo detrombosis e infeccinInsercin en quirfanoPrecisan heparinizacinpara su mantenimientoElevado coste

Tomado de C. Martnez Costa, referencia 15 en la bibliografa. Para la preparacin de la NP: la elaboracin de la mezcla se realiza en las unidades de farmacia de cada hospital, que nos garantizarn las condiciones de preparacin (cabina estril con campana de flujo laminar), la estabilidad y la compatibilidad de los componentes.(imagen1:farmacia)

imagen1: farmacia Equipo: validacin y supervisin de la formulacin por el farmacutico, 1 tcnico o enfermera especializados y con competencia evaluada para realizar el proceso. Material: Polainas, gorro, mascarilla, bata estril y guantes estriles. Componentes de la mezcla: frascos con los macronutrientes y micronutrientes previamente desinfectados con alcohol de 70%. Equipos de transferencia adaptados a la bolsa seleccionada. Bolsa o contenedor de la NP, tipo EVA (de plstico, multicapa, con baja permeabilidad al oxgeno). Jeringas y agujas necesarias para adicionar electrlitos, vitaminas y oligoelementos. Bolsa exterior fotoprotectora para preservar la NP de la luz UV, para evitar la peroxidacin, hasta finalizar su administracin. Para la administracin de la NP:Equipo: 1 enfermera y una auxiliar.Material: Gorro, mascarilla, guantes estriles. Talla estril para hacer campo. Bombas de infusin: en general se deben usar bombas de infusin volumtricas que administran cantidades determinadas de fluido a velocidad constante. La utilizacin de bombas con jeringa puede ser til cuando hay volmenes pequeos, y en neonatos (imagen2: bombas_de_infusin)

imagen2: bombas de infusin Sistemas de infusin adecuados al tipo de bomba utilizada: se recomienda que sean de tipo opaco para evitar la peroxidacin con la exposicin a la luz. Conector en Y, en los casos donde los lpidos se administran separadamente de los dems nutrientes, pero por la misma va venosa. Bateria de llaves, slo en casos muy especiales (sobre todo en neonatos por la dificultad en la canalizacin de vas) se utilizar en el caso de administrar otros frmacos por la va de la NP previa verificacin de la compatibilidad de todas las sustancias. En este caso, se colocarn vlvulas de intermitencia para todos los puertos de las llaves para evitar la exposicin directa al exterior de la luz de la va. En todo caso, se recomienda poner alargaderas (tipo pulpo) mejor que batera de llaves. (imagen3: octopus comercializado por casa comercial vygon).

Imagen3: octopus comercializado por casa comercial vygon Filtros: son recomendables ya que retienen la entrada de aire, partculas y bacterias. Se emplean de 1,2 micras para las soluciones ternarias (soluciones con lpidos) que permiten el paso de las gotas de grasa pero no de partculas mayores o microprecipitados; o se utilizarn de 0,22 micras en las mezclas binarias (soluciones con dextrosa y aminocidos) (imagen4: filtros).

imagen4: filtros Pomada antisptica (gel de povidona yodada) para la proteccin de las conexiones. Gasas y tijeras estriles y esparadrapo.4.1.2. Descripcin del procedimiento:Preparacin de la mezcla de NP: la preparacin debe ser realizada por un equipo experto en soporte nutricional, bajo condiciones de mxima asepsia y con el conocimiento suficiente de la estabilidad y compatibilidad de los componentes de la mezcla. (imagen5:preparacin)

Imagen5:preparacin Para ver las directrices que recomienda la SENPE en el mtodo de elaboracin de las nutriciones parenterales se puede consultar la pgina de la Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria donde se resea que: debe estar perfectamente definido el orden de mezclado de los diferentes componentes ya que este punto es crucial para evitar incompatibilidades entre ellos y garantizar la seguridad y efectividad de la mezcla. Una vez preparadas, el personal de farmacia hace la distribucin de las bolsas de NP a las unidades correspondientes.Conservacin y mantenimiento: las mezclas de NP deben ser correctamente almacenadas, refrigeradas (a 4C) y protegidas de la luz hasta su administracin. Las soluciones preparadas con lpidos se pueden mantener almacenadas bajo una correcta refrigeracin hasta 72 horas.Conexin del equipo de infusin: Media hora antes de su administracin sacar de la nevera la bolsa de NP y los lpidos en el caso de que stos se administren por separado (en neonatos). Comprobar la etiqueta identificativa del paciente, los nutrientes que se aportan y el volumen final de toda la composicin. Observar las caractersticas de la solucin: que no haya posos ni precipitados. Limpiar la mesa de trabajo con alcohol 70%. Ponerse gorro, mascarilla. Realizar lavado de manos higinico. Preparar un campo estril con la talla, donde se dispensar todo el material descrito y necesario para la conexin del equipo.(imagen6: material)

Imagen6: material Lavado antisptico de manos y colocacin de guantes estriles. La auxiliar colaborar en la dispensacin del material y en la puncin de la bolsa. Montar la secuencia de material si se trata de una administracin en Y:equipo + filtro de 0,22 micras (para la bolsa con AA y dextrosa)

Conector en Y

lnea opaca + filtro de 1,2 micras (para la jeringa con los lpidos)

Pinchar la bolsa teniendo la llave del equipo cerrada, abrir la llave poco a poco purgando el equipo y procurar que no quede ninguna burbuja de aire en el sistema. Si los lpidos fueran separados mantener clampado previamente el conector en Y en direccin hacia la lnea de los lpidos, una vez purgado el sistema, seguir el proceso cerrando el conector en Y hacia el equipo y purgar la lnea de los lpidos, cerrando despus la llave hacia esta lnea (imagen7: montaje).

Imagen7:montaje Si la preparacin es para NP con otros frmacos : el procedimiento es el mismo, pero en vez de un conector en Y , colocaremos una batera de llaves con sus respectivas vlvulas antireflujo purgadas en los puertos libres, se montar la lnea de los lpidos en el puerto proximal de las llaves.(imagen8:batera_de_llaves)

Imagen8: batera de llaves Cortar las gasas a tiras e impregnarlas de pomada antisptica y proteger todas las conexiones guardando una para la posterior conexin al paciente. Proteger con esparadrapo.Conexin al paciente: cualquier manipulacin de un catter o de un equipo de infusin requiere lavado de manos antisptico y la utilizacin de guantes estriles Cerrar la llave del catter al paciente para evitar la entrada de aire, existen conexiones tipo Segur-lock que evitan el contacto de la luz del catter con el exterior. Quitar la proteccin de la NP anterior. Colocar la nueva infusin en las respectivas bombas y retirar la anterior. Ponerse guantes estriles (previo lavado antisptico de manos) y realizar la desconexin de una y conexin de la otra.(imagen9: conexin)

Imagen9: conexin Poner la proteccin a la conexin final. Si los lpidos estn separados, iniciar primero la infusin de la bolsa con dextrosa y AA. Despinzar catter y poner en funcionamiento la perfusin. Anotar en la grfica de control de NP: la hora del inicio o cambio de la mezcla, la va de administracin, el volumen de lquido a infundir y la velocidad de infusin, sta ltima depender si se trata de una perfusin continua que permanecer durante 24 horas o si se trata de una administracin cclica (12-18 horas) en la NP domiciliaria o en casos de esteatosis heptica.Monitorizacin del nio con NP: La administracin de la NP requiere de un personal especializado y conocedor tanto de la tcnica como de las complicaciones que se puedan producir durante su ejecucin. Es competencia de la enfermera la evaluacin diaria del paciente, el cuidado y mantenimiento del acceso venoso, y por ltimo, asegurar la administracin y manipulacin adecuadas de la solucin para prevenir situaciones que supondran un riesgo importante para el paciente. Todas las actividades relacionadas en el proceso de la NP deben registrarse en la historia clnica del paciente. Control clnico diario del paciente: Exploracin fsica (valoracin del estado de hidratacin del paciente y de los pliegues cutneos, edemas, color de la piel, actividad) Toma de constantes (FC, FR, T, TA, PVC, ) Balance hdrico diario. Antropometra: peso diario, permetro ceflico en neonatos semanal, talla mensual. Cuidado de la va de administracin de NP: La va de la NP es de vital importancia tanto en el momento de su insercin como en su mantenimiento posterior. Todo el procedimiento debe realizarse bajo rigurosa asepsia. Todo catter central para uso de NP debe ser previamente comprobado por radiologa. Utilizar una va nica para la infusin de la NP. Si es imprescindible administrar otras drogas en Y con la NP, comprobar siempre compatibilidades entre todos los componentes.(Anexo I) La manipulacin para el cambio de apsito se realizar de forma estril y entre dos personas. El tipo de apsito y la frecuencia de cambio dependern del protocolo de cada hospital teniendo en cuenta las caractersticas del paciente y la tasa de infeccin. El apsito ms aconsejado es el de gasa seca y apsito impermeable a la humedad, ligero y con las mnimas molestias para el paciente. Se recomienda que el punto de insercin quede visible para la valoracin ptima diaria. Cambio del apsito: en nios peditricos se realizar 2-3 veces a la semana coincidiendo con el cambio de la bolsa de NP. En neonatos, el cambio de apsito protocolizado supone un riesgo de contaminacin y de retirada total o parcial del catter, pero se aconseja cambiar cada 7 das, y cuando:. Est suelto. Si est sucio o mojado. Si el catter no es permeable y obliga a revisarlo. Cuando parte del catter exterior se haya salido accidentalmente del apsito Inspeccionar el punto de insercin para observar posibles signos inflamatorios sugestivos de infeccin, lo que obligara a la retirada del catter y cultivo del mismo. Se deben tener en cuenta algunos estudios que demuestran que la permanencia superior a tres semanas de un catter no permanente aumenta considerablemente el riesgo de infeccin relacionada con el catter, y resulta ms importante en el caso de recin nacidos pretrminos. Al finalizar el tratamiento es preciso cultivar todo catter por el que se haya infundido la solucin de NP. Cuidado en la administracin de la NP:. Almacenamiento de las bolsas asegurando la correcta refrigeracin.. Administrarla a temperatura ambiente.. Observar la posible existencia de partculas o precipitados.. Cambio del equipo de NP y de las llaves cada 24 horas.. Cambio del la bolsa de NP cada 24 horas, siempre a la misma hora.. Cambio de la jeringa y la lnea de los lpidos cada 24 horas.. Cambio de las jeringas y lneas de las drogas administradas en infusin continua en Y con la NP cada 24 horas.. Realizar la conexin con asepsia.. Controlar la velocidad de infusin y mantenerla uniforme durante el tiempo prescrito.. Si se trata de una perfusin para 24 horas y finalizara antes, se sustituir por suero glucosado al 10% hasta el inicio de la siguiente solucin parenteral. Consultar pediatra de referencia.. Si la infusin es cclica, el catter se sellar con solucin de heparina hasta la prxima administracin. Controles de laboratorio: dependern del estado clnico del nio. En el inicio de la NP los controles son ms frecuentes y se espaciarn una vez se haya alcanzado la estabilidad metablica. Se hace imprescindible el control diario de la glucemia capilar y la densidad urinaria; el resto de controles bioqumicos variar segn protocolo de la unidad y ser decisin del pediatra, inicialmente se realizan controles entre 2-3 veces/semana para pasar a controles semanales o mensuales si la NP es domiciliaria.4.1.3. Pensamiento crtico. La nutricin forma parte de los cuidados bsicos en enfermera, y es de nuestra competencia la actualizacin en el soporte nutricional del paciente. Conocer los riesgos y saber prevenirlos supone calidad en los cuidados, adems de reducir la morbilidad y das de estancia hospitalaria. En este procedimiento es primordial la formacin y la coordinacin de profesionales entrenados para reconocer y solventar con xito complicaciones, as que el seguimiento de un protocolo riguroso y controles microbiolgicos seriados son unos buenos indicadores para evaluar posibles problemas y corregirlos. Existen diversos estudios que sealan la funcin destacada de la enfermera, desde la instauracin del catter para la NP y su mantenimiento posterior hasta su retirada. En ellos queda demostrado que modificar pautas de actuacin incorrectas, como un buen lavado de manos o realizar manipulaciones con tcnica asptica y evitar la rutina, reduce de forma evidente la incidencia de sepsis (complicacin grave y la ms comn en este tipo de procedimiento).La enfermera puede conseguir un buen control de la infeccin y de sus causas mediante una hoja de registro especfica para el catter relacionado con la NP, en la cual queden registrados los datos del paciente, sistema de venoclisis instaurado y los factores de manipulacin relacionados con la va durante su permanencia. Esta informacin recopilada podr ser utilizada como estudio y revisin anual de la tasa de infeccin de la unidad, y nos ayudar a corregir o modificar intervenciones en los cuidados de este procedimiento. Con nuestro buen proceder no slo mejoraremos la calidad de cuidados del paciente sino que se reducen costos hospitalarios de forma significativa.4.1.4. Complicaciones. Como en todo procedimiento clnico, la alimentacin parenteral tiene riesgos, algunos no se podrn evitar y surgen de la propia tcnica, otros son potenciales y previsibles.La complicacin con ms incidencia es la infeccin, ya que desde el momento de su preparacin, la NP es un excelente caldo de cultivo para diversos microorganismos, sobre todo Gram negativos y hongos (ej.: Candida albicans). La complejidad de su preparacin as como la adicin de las diferentes sustancias con las consecuentes manipulaciones aumentan el riesgo de contaminacin, su posterior manejo y administracin son puntos clave indicadores de un seguimiento correcto o incorrecto del protocolo. Un catter se puede colonizar o infectar mediante tres mecanismos:va extraluminal(migracin de grmenes de la piel hacia la punta del catter por tcnica incorrecta en la manipulacin o insercin del catter);va intraluminal(por contaminacin de las soluciones administradas y/o manejo incorrecto de las conexiones); y el ltimo factor que puede influir, sera secundario aotros focos de infeccinrelacionados con la patologa del paciente. La infeccin puede ser local en el punto de insercin del catter o en su trayecto, o sistmica cuando el cultivo del catter o un hemocultivo positivo en sangre perifrica o extrada por el catter presentan el mismo germen. Los estafilococos y otros grmenes de la piel son los ms habituales, seguidos de los enterococos y flora entrica. Las complicaciones metablicas son de fcil resolucin en las NP a corto plazo si se sigue una pauta adecuada. En la actualidad, resulta ms preocupante las alteraciones hepatobiliares que se puedan producir en la administracin de una NP prolongada y que pueden llegar al fallo heptico. Se recomienda siempre que, debido al alto costo de la tcnica y a sus complicaciones, el paso a la va enteral sea lo ms rpido posible, ya que es la va ms fisiolgica y con menos inconvenientes.