HERNIA NUCLEO PULPOSO LUMBAR

GUIA CLINICA

TRATAMIENTO KINESICO POST QUIRURGICO

GES. MINSAL

Klgo.Ricardo Urrutia Q

La hernia del núcleo pulposo ( HNP) es la protrusión del material gelatinoso central ( núcleo pulposo) de un disco intervertebral a través de una fisura en el anillo fibroso externo que la rodea.

El anillo puede romperse completamente con salida del disco o puede permanecer intacto pero estirarse y dar lugar a una protrusión del disco.

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► Dicho proceso se puede asociar a dolor lumbar por activación de las terminaciones dolorosas y dolor radicular derivados de la inflamación y/o compresión de la raíz nerviosa y su ganglio,asociado a parestesias o debilidad de la pierna.

► Las raíces nerviosas en la duramadre carecen de epi y perineuro ,lo que explicaría su susceptibilidad a la deformación mecánica.

► La compresión puede producir disfunción vascular (alteración de la microcirculación del tejido neural por éstasis venular y capilar ).

► Las fibras sensitivas son más vulnerables a la compresión que las fibras motoras.

► Hernias Núcleo Pulposo:

Protruidas o Contenidas Cuadros irritativos

Extruidas o no Contenidas : - centrales - póstero - laterales - receso lateral - foraminales - migradas - secuestradas

Cuadros irritativos,deficitarios.

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Factores Etiológicos de HNP

► CONGENITOS

► DEGENERATIVOS

► MECANICOS

► METABOLICOS

► TRAUMATICOS

Disminución de la respuesta celular

Envejecimiento

alteración en expresión y trascripción genética

Apoptosis

Cambios de la placa terminal

Disminución de vascularidad y porosidad por calcificacion de la placa terminal

Eleva el nivel de H+ y reducción del pH

Apoptosis celular

Adelgazamiento o micro fractura placa terminal

Aumento en la permeabilidad y alteración de propiedades hidráulicas

Transferencia de carga no uniforme e incremento en las fuerzas de cizalla

Degeneración discal y daño anular

Procesos Bioquímicos

Desbalance Catabolismo-Anabolismo

Inhibidor de las Metaloproteinasas

TIMP Interleukina – 1, Factor de Necrosis Tumoral

(Mediadores catabólicos)

Disminución de Proteoglicanos

Alteración en Composción Proteica

Disminución de Puentes Cruzados de

Colágeno

Disminución de Capacidad de

Sintetizar nuevas moléculas

Metaloproteinasas

MMP

(Degradador de la Matriz)

(-)

(++)

Ashok Biyani. MD, and Gunnar B.J. Andersson, MD, Phd. 2004. Low Back Pain: Pathophysiology and Management. Journal of the American Academy of Orthopedics Surgeons

La composición histológica de los fragmentos discales herniarios estaría relacionada con el dolor y la clínica. Altos porcentajes de cartílagode la placa cartilaginosa y núcleo pulposo secorrelacionan con dolor de mayor intensidad.

Roland E.Wilburger et al . “ Clinical Symptons in Lumbar Disc Herniations and Their Correlation toThe Histological Composition of the extruded disc material “ .

Spine Vol 29,N°15(1655-1661).2004

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Epidemiología

► La prevalencia de vida de dolor a lo largo de la pierna asociado a lumbago podría llegar hasta un 40% pero si se aplican criterios clínicos estrictos para “ ciáticas “ radiculares la cifra baja a 4%-5%.

► La prevalencia de HNP sintomática es alrededor de 1-3% de la población en países europeos y no se disponen de datos en población chilena.

► La mayor prevalencia es en personas entre 30 y 50 años.

En las personas de entre 22 y 55 años ,el 95% de las HNP ocurren en el nivel L4-L5 y L5-S1.

En los mayores de 60 años aumenta el porcentaje de hernias de L3-L4 y L2-L3.

Alcance de la guía

► La HNP considerada en la Guía es aquella que produce conflicto de espacio dentro del canal raquídeo con las estructuras nerviosas, y que determina un cuadro de dolor radicular refractario a tratamiento médico y fisiokinésico y que se asocia a déficit neurológico motor y sensitivo significativo y que probablemente requiere de resección quirúrgica.

► Incluye el sindrome de cauda equina

► Excluye los cuadros a nivel cervical y dorsal.

Extrusión + estenosisRUQ

Escenarios Clínicos

1. Paciente que debuta con un sindrome doloroso radicular (lumbocrural o lumbociático ) de características irritativas o compresivas.

2. Paciente con sindrome doloroso radicular ( lumbocrural o lumbociático ), con compromiso neurológico ( sensitivo y/o motor ) cuya etiología más probable es una HNP,con pobre respuesta al tratamiento médico-fisiokinésico bien formulado y realizado.

3. Paciente que presenta sindrome de cauda equina.

4. Paciente que presenta sindrome de dolor lumbar y banderas rojas.

Objetivos de la Guía

► Esta guía es una referencia para la atención de los pacientes con HNP lumbar sintomática,bajo el régimen de garantías explícitas (GES).

► En este contexto,sus objetivos son :

1. Mejorar la calidad del proceso diagnóstico y terapéutico de los pacientes portadores de una HNP lumbar sintomática.

2. Disminuir la variabilidad de la atención en el manejo de los pacientes portadores de una HNP lumbar sintomática.

3. Apoyar la identificación de estándares para la evaluación de las estructuras,procesos y resultados de las instituciones involucradas en el manejo de pacientes con HNP lumbar sintomática.

4. Apoyar la definición del régimen de garantías explícitas en salud en lo que a la HNP se refiere.

5. Aportar recomendaciones a los profesionales de la salud sobre el manejo de estos pacientes,basadas en la mejor evidencia científica disponible,el consenso de los expertos y adecuadas al contexto nacional.

Disectomías .-Tipos de cirugía

► PERCUTANEAS - núcleoplastias ( radiofrecuencia ) - nucleotomías percutáneas

► ABIERTAS CLASICAS : - hemisemi -laminectomías - microcirugía ( con microscopio) - + ARTRODESIS (intersomática /

pedicular ) en inestabilidades.

MINIMAMENTE INVASIVAS : vía lámina

PROTESIS DE NUCLEO

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RecomendacionesSíntesis de la evidencia

► Tratamiento quirúrgico . Disectomía : existe un ensayo que comparó la disectomía con el

tratamiento conservador en pacientes con indicación quirúrgica incierta, que mostró que en tales casos la cirugía es más efectiva a 1 año plazo ( buen resultado en 65% vs 35% de los casos ).

Otro ensayo aleatorio en pacientes con ciática de 6 a 12 semanas de

evolución, comparó el tratamiento quirúrgico precoz versus mantener un tratamiento conservador prolongado.

Si bien al año el porcentaje de recuperación fue igual entre los grupos, en el grupo intervenido la recuperación y alivio del dolor fueron más rápidos, en el grupo sometido a terapia conservadora un 40% requirió de todas formas cirugía.

► Rehabilitación post-operatoria

Rehabilitación precoz : Existen dos ECA que han mostrado resultados favorables en el corto y largo plazo, de la rehabilitación precoz ( iniciada inmediatamente o dentro de las 2 semanas siguientes de la cirugía) respecto de la que se inicia más tardíamente.

► Antecedentes relevantes para el diseño del tratamiento kinésico post-quirúrgico.

Cirugía y daño muscular

► En estudios realizados en modelos animales y humanos se encontraron lesiones musculares relacionadas directamente con el tiempo de retracción y la compresión externa producida por el instrumental quirúrgico ( el retractor ). La lesión producida puede deteriorar la calidad de la respuesta de la musculatura paraveretebral profunda y ser fuente de futuro dolor lumbar post operatorio.

Gejo R; Matsui H ;et al : Serial Changes in Trunk Performance After Posterior Lumbar Surgery.

Spine, Vol 24 ,Nº 10 ( 1023-1028 ), 1999.

RUQ

Alteración de la propiocepción y control motor .► Los procesos dolorosos e inflamatorios generan alteración

de la función muscular local por vía refleja con deterioro secundario de los procesos de retroalimentación y anticipatorios de la musculatura ,fenómeno tiempo-dependiente y con repercusión en la capacidad estabilizadora del sistema activo.

► Cada episodio doloroso produce inhibición y atrofia rápida de los multífidos con tardía y parcial recuperación una vez cesados los síntomas.

► La elongación prolongada o cíclica de los ligamentos del arco posterior produce disminución de la actividad EMG de los multífidos ( posición operatoria del paciente en flexión de tronco, caderas y rodillas).

Indahl,Solomonow,Panjabi y otros.

RUQ

Indahl,Solomonow y otros

Hides y cols.1994-1996

Objetivos de la activación post quirúgica precoz

► Minimizar el efecto deletéreo sobre las estructuras locales producidos por la manipulación y posturas quirúrgicas.

► Activación pronta de la musculatura de los sistemas de control local (propioceptiva y de sostén) y global ( postural) mediante la bipedestación que genera demandas de ambos mecanismos a nivel cintura pélvica y columna vertebral.

► “Reseteo” precoz de los mecanismos de reclutamiento muscular secuencial en las cadenas posterior , anterior y laterales.

► Refuerzo psicológico positivo sobre el paciente disminuyendo los niveles de temor al movimiento , ansiedad y sensación de discapacidad .

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Protocolo Kinésico post-disectomía lumbar

I) Paciente dentro de las primeras 24 hrs post -cirugía (sin drenaje o con vol inf 20 cc)

Objetivos:1. Activación funcional precoz2. Disminución de la ansiedad y temor a la act física3. Prevenir complicaciones vasculares secundarias a la

inactividad4. Prevenir alteraciones de tejidos blandos secundarias a

la inactividad y posturas antiálgicas5. Educación en normas básicas de autocuidado en el

hogar en el post operatorio inmediato

- Supino: Ejercicio activo de EEII: dorsiflexión alternada de tobillos y flexoextensión alternada de rodillas y cadera (arrastrando talones en la superficie de la cama), con ambas rodillas flectadas y pies apoyados hacer extensión alternada de rodillas al máximo de la excursión posible. 10 repeticiones cada ejercicio.

Acciones:

- Con media elástica o vendaje compresivo elástico, adquirir posición sedente al borde de la cama, movilizar pelvis y tronco en bloque. Mantener posición con manos apoyadas detrás del tronco (inclinado hacia atrás en 60º).

- Adquisición de posición bípeda y realizar transferencia de carga sobre EEII en el plano sagital y coronal.

- Deambulación progresiva con menor asistencia e incrementando la tolerancia.

Instrucciones y educación en autocuidado al alta hospitalaria:

- Enseñanza de técnicas manejo y uso discrecional de cargas axiales y torsionales.

- Evitar posiciones sedentes con columna recta y sobretodo con flexión anterior, en sedente mantener columna con inclinación posterior aproximadamente en 120º y apoyo blando en región lumbar.

- Preferir posiciones bípeda o supina que sedente prolongadas.

II) Paciente en tratamiento ambulatorio:

PRIMERA SEMANA

Objetivos1) Evaluación condición física de ingreso (flexibilidad y

elasticidad básica)2) Incremento de la flexoelasticidad de tronco, pelvis y

EEII3) Toma de conciencia de la función y formas eficientes

de activación de la musculatura estabilizadora espinal y suelo pélvico

4) Reeducación de la musculatura espinal y piso pélvico

Acciones:

- Ejercicios de flexibilización y elongación progresiva de EEII y tronco, énfasis en Glúteo Mayor, Psoas Mayor, Piramidal, Isquiotibiales, Erectores Espinales, Cuadrado Lumbar y Banda Iliotibial.

- 10 repeticiones de 7 segundos.

Inicio de reeducación de musculatura estabilizadora de región lumbopélvica: énfasis en multífidos, transverso del abdomen y musculatura del piso pélvico.

-

SEGUNDA SEMANA

Objetivos:

1) Lograr flexibilidad y elasticidad de tronco, pelvis y extremidades en rangos funcionales

2) Evaluación de la resistencia de la musculatura anterior, posterior y lateral de tronco

3) Evaluación básica de la capacidad aeróbica4) Entrenamiento en resistencia de la musculatura de

tronco 5) Actividades con orientación al entrenamiento aeróbico

Acciones:

- Incremento de rango de flexibilización y elongación

- Control específico de la activación de musculatura estabilizadora lumbopélvica (mantener contracción por 10 segundos)

Inicio de reeducación en resistencia de musculatura de paredes anterior, posterior y lateral de tronco (contra gravedad 2 series 12 contracciones, manteniendo 7 segundos)

-

- Bicicleta estática a bajas cargas y tiempos progresivos (iniciar 15 minutos con cargas en nivel 1 de resistencia)

- Marcha de bajo impacto en cinta de marcha o similar por tiempo progresivamente crecientes

TERCERA SEMANA

Objetivos:1) Énfasis en mejoría de la flexoelasticidad global,

fuerza y resistencia de tronco y extremidades y capacidad aeróbica.

2) Adquisición y entrenamiento de habilidades y destrezas motrices acordes a las demandas físicas propias de la actividad laboral y social del paciente.

3) Incorporación de normas y técnicas de autocuidado

4) Evaluación de la condición física

Acciones:

- Se mantienen actividades señaladas en 2ª semana. Incremento del número de repeticiones de los ejercicios de la musculatura de tronco y carga en bicicleta estática (progresar a 3 series de 12 repeticiones manteniendo 7 seg. En bicicleta estática incrementar a 30 minutos con nivel 2 de resistencia).

Se agregan a las actividades ya descritas:

- Ejercicios de equilibrio y coordinación global en posición cuadrúpeda, bípeda y sobre pelotas suizas.

- Entrenamiento en capacidad de respuestas rápidas en tronco y extremidades manteniendo la región lumbopélvica estable. Ejercicios pliométricos según tolerancia.

- Trote en cinta de marcha o similar.

- Educación en técnicas de manejo y levantamiento de cargas, gestos y posiciones en actividades laborales, deportivas y otras relativas a la vida cotidiana.