Caratulandice IntroduccinProblemaJustificacinMarco teoricoObjetivos (general y especifico)VariablesMetodologa (tcnicas, materiales, tiempo, costo, asesora)tica en investigacin (consentimiento informado y comprendido)BibliografaAnexosNombres completos y firmas

Diagnstico temprano de condiciones asociadas a sndrome metablico en pacientes mayores de 35 aos en tratamiento en las clnicas dentales de la facultad de odontologa de la Universidad de San Carlos de Guatemala.

Introduccin

Existen diversas afecciones de salud que predisponen a un paciente a desencadenar complicaciones en la consulta dental. Tal es el caso de afecciones cardacas, problemas pulmonares, diabetes, hipertensin, hipotiroidismo, hipertiroidismo, enfermedades infecciosas. Algunas de estas pueden llegar a comprometer la vida del paciente mientras que otras pueden afectar el proceso de recuperacin del paciente.Al odontlogo general le interesa conocer el estado de salud de los pacientes que atiende, con el fin de prevenir consecuencias indeseables en el consultorio dental.A la facultad de odontologa de la Universidad de San Carlos de Guatemala, asisten personas a consulta odontolgica integral, estas personas representan la heterogeneidad de la poblacin guatemalteca y el estado de salud de la poblacin guatemalteca en general, es por ello que se ha decidido realizar el presente estudio en este lugar.En Guatemala no existen estadsticas del Sndrome Metablico y hay muy poca informacin acerca del sndrome en la poblacin guatemalteca, por ello nace la necesidad de hacer un diagnstico temprano de dicho sndrome, pues en el caso del paciente odontolgico tiene implicaciones al momento de realizar tratamientos en la clnica dental, por tanto el odontlogo puede hacer un diagnstico precoz al observar ciertas seales de alerta en el paciente, para luego referirlo al mdico para ser diagnosticado y tratado.Planteamiento del problemaEl sndrome metablico tiene aproximadamente ochenta aos de haber sido identificado, anteriormente se le conoca como Sndrome X, hoy aunque est definido y ha sido catalogado como tal por La Asociacin Americana del Corazn, Federacin Internacional de Diabetes Corazn y Pulmn, Instituto de Sangre) la American Heart Association, International Diabetes Federation y Heart, Lung and Blood Institute. Quiz por la poca informacin acerca de este sndrome en los pases en vas de desarrollo estn incluidas individualmente las patologas que lo componen dentro de las estadsticas de enfermedades crnicas no transmisibles, esto porque su prevalencia no haba alcanzado los niveles actuales, es entonces que con el incremento de ingesta de alimentos altos en caloras y bajos en fibra, el estrs, el sedentarismo y cambio en el estilo de vida, en los pases en vas de desarrollo, el sndrome metablico est aumentando de manera alarmante. (4)En Guatemala no existen estadsticas precisas acerca del sndrome metablico, sin embargo, segn la OMS en El Salvador, que es una poblacin cercana y similar a la de Guatemala hay una prevalencia de sndrome metablico de 28.8%. En Amrica Latina diferentes encuestas realizadas revelan que la prevalencia de los componentes del sndrome metablico como la hipertensin arterial van en aumento, estudios locales nos muestran que el sndrome metablico en adultos oscila entre el 25 al 45% con diferencias que se pueden considerar importantes entre zonas urbanas y rurales. Segn el Consenso Latinoamericano de Hipertensin en pacientes con sndrome metablico, mostr que la prevalencia general (media ponderada) de Sndrome Metablico (SM) fue del 24.9%. El SM fue ligeramente mas frecuente en mujeres (25.3%) y el grupo de edad con mayor prevalencia fue el de mayores de 50 aos. A nivel mundial mil millones de adultos tienen sobrepeso, y ms de 300 millones son obesos. Cada ao mueren, como mnimo, 2,6 millones de personas a causa de la obesidad o sobrepeso y sus consecuencias. Aunque anteriormente se consideraba un problema limitado a los pases de altos ingresos, en la actualidad la obesidad tambin es prevalente en los pases de ingresos bajos y medianos, se estima que el sobrepeso y la obesidad son el quinto factor principal de riesgo de defuncin en el mundo; adems, el 44% de la carga de diabetes, el 23% de la carga de cardiopatas isqumicas, son atribuibles al sobrepeso y obesidad. (2). El estudio CARMELA realizado en pases de Amrica del sur en el ao 2005 reporta hallazgos similares, y tambin demuestra que en los pases o zonas con nivel socio-econmico bajo la prevalencia de diabetes incremente entre 5 y 8% haciendo ms urgente la necesidad de realizar investigaciones en nuestro pas. Estas encuestas demostraron que el sobrepeso y la obesidad prevalecen segn el ndice de masa corporal (IMC) En Guatemala existen estadsticas de enfermedades asociadas al Sndrome Metablico como enfermedades individuales y no como Sndrome Metablico especficamente, entre estas tenemos diabetes, hipertensin, obesidad, enfermedades cardiacas, las que se presentan en el siguiente cuadro:

INCIDENCIAPOBLACION PROYECTADA INE 2012PRIMERAS CONSULTAS RECONSULTAS Y EMERGENCIASPREVALENCIA PUNTUAL

DIABETES 19,827 2,188,759 36,312 16.59

HIPERTENSION 25,691 2,188,759 45,199 20.65

OBESIDAD 694 2,188,759 861 0.39

ENF. CARDIACAS 30,136 2,188,759 51,366 23.47

Fuente: Unidad de Verificacin de Datos / Solicitudes SIGSA. Sistema de Informacin Gerencial de Salud - SIGSA, Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social - MSPAS.

Se considera al sndrome metablico como un conjunto de factores de riesgo lipdicos y no lipdicos que pueden aparecer de forma simultnea o secuencial en un mismo individuo, como manifestaciones de un estado de resistencia a la insulina, teniendo en cuenta que no se trata de una simple enfermedad, sino de un grupo de condiciones o problemas de salud que son causados por la combinacin de factores genticos y factores asociados al estilo de vida, especficamente a la sobrealimentacin y el sedentarismo. (5)Este sndrome comprende factores de riesgo que pueden desencadenar el sndrome coronario agudo, siendo la obesidad el factor que generalmente desencadena resto de factores presentes en el sndrome. Este sndrome se caracteriza por la presencia de obesidad, diabetes, hipertensin arterial y dislipidemia. Los factores de riesgo son caractersticas o circunstancias personales, ambientales o sociales que al actuar en forma persistente o combinada sobre los individuos, aumentan la probabilidad de desarrollarlo. (4)En la poblacin atendida en las clnicas de la Facultad de Odontologa, que probablemente no es distinta a la poblacin guatemalteca en general, el odontlogo tiene la oportunidad de hacer un diagnstico precoz del sndrome metablico a travs de determinaciones iniciales de las condiciones involucradas con este. Una vez identificadas, su conducta a seguir sera referir a los pacientes al especialista para su control y tratamiento.Por tanto, surgen las interrogantes objeto de estudio: Cuntos pacientes mayores de 35 aos que estn en tratamiento en las clnicas de la Facultad de Odontologa, presentan sobrepeso u obesidad y al menos dos de las siguientes condiciones: diabetes, hipertensin, aumento de niveles de colesterol o descenso de HDL en sangre (dislipidemia), y sedentarismo asociadas a sndrome metablico? Cuntos pacientes poseen algn conocimiento sobre el sndrome metablico?JUSTIFICACINComo odontlogos generales es importante conocer la frecuencia del sndrome metablico en los pacientes que requieren atencin odontolgica, ya que este sndrome incluye una asociacin de condiciones de salud (diabetes, hipertensin, sobrepeso u obesidad, dislipidemia, sedentarismo) en forma secuencial o simultnea, lo que puede repercutir de forma negativa al momento de realizar tratamientos odontolgicos. De ah la importancia de conocerlo a fondo y hacer el diagnstico temprano de las condiciones asociadas al sndrome metablico, ya sea interrogando al paciente o realizando pruebas clnicas bsicas que orienten al profesional de la odontologa a sospechar que alguno de ellos, est en riesgo de padecer o padece del mismo, para poder referirlo con el especialista quien podr diagnosticarlo y controlarlo.As mismo, y tomando en cuenta que es a travs del diagnstico temprano, oportuno y control adecuado que podemos tomar medidas de prevencin en relacin al manejo del paciente sistmicamente comprometido y, disminuir tanto para el paciente como para el odontlogo los riesgos de complicaciones no deseadas al momento de realizar el tratamiento odontolgico, entre las que se pueden citar: La conducta clnica ante un paciente hipertenso que no est recibiendo tratamiento mdico es remitirlo y no realizar ningn tratamiento hasta que cumpla con una evaluacin cardiolgica que culmine con la instauracin de un tratamiento y control adecuado.El manejo odontolgico de los pacientes hipertensos controlados pasa por el control ptimo del dolor, la reduccin del stress y la ansiedad en la consulta, el uso adecuado de vasoconstrictores y el manejo de los efectos adversos de la medicacin antihipertensiva como lo es la hipotensin ortosttica y el sndrome de boca seca.Uno de los aspectos ms importantes que el odontlogo debe tomar en cuenta es el control ptimo del dolor a la hora de minimizar la elevacin de la presin sangunea en aquellos pacientes hipertensos controlados. Los procedimientos quirrgicos, periodontales, y otros procedimientos odontolgicos deben realizarse con todas las medidas que sean necesarias para prevenir el dolor.El estrs y la ansiedad pueden aumentar la presin sangunea. La reduccin del estrs y la ansiedad que puede asociarse a ciertos procedimientos odontolgicos es otro importante aspecto en el manejo odontolgico de los pacientes hipertensos controlados.Est claro que la epinefrina puede usarse con precaucin en pacientes hipertensos controlados. Una dosis excesiva de estos agentes pueden causar arritmia y elevar la presin sangunea en algunos pacientes.Algunos antihipertensivos pueden aumentar el reflejo nauseoso del paciente. Esto puede producir vmitos en ciertos procedimientos odontolgicos que deben ser realizados con sumo cuidado (Ej. Tomas de impresin, de radiografas, operatoria, etc.). (12)En general las manifestaciones clnicas de la diabetes mellitus varan de un enfermo a otro, incluso en ocasiones, la primera manifestacin puede ser consecuencia de una complicacin degenerativa, sin que exista hiperglucemia sintomtica.Las lesiones orales de la diabetes mellitus aparecen sobre todo en diabticos de larga evolucin o mal controlados metablicamente. De entre ellas podemos citar: la enfermedad periodontal, xerostoma, hipertrofia parotdea, incremento en la prevalencia de caries, candidiasis, glosodinia o sndrome de boca ardiente, liquen plano, tendencia a las infecciones orales y cicatrizacin retardada. Otras complicaciones menos frecuentes seran: granuloma piognico, odontalgia atpica, alveolitis seca y lceras en mucosa, estas tres ltimas como consecuencia de alteraciones vasculares degenerativas. (13)Consecuentemente, tener informacin oportuna acerca de la ocurrencia de este sndrome es fundamental tanto para el paciente, como para el odontlogo y en este caso particular para la Facultad de Odontologa.Adems contribuir como profesionales de la salud a informar y concientizar a la poblacin que asiste a la consulta odontolgica, acerca de los signos, sntomas y riesgos asociados al sndrome metablico que sigue aumentando de acuerdo a estadsticas a nivel mundial, debe ser parte importante del quehacer cotidiano del odontlogo.

Objetivo GeneralEstablecer un diagnstico temprano de las condiciones asociadas al Sndrome Metablico en los pacientes mayores de 35 aos que ingresaron durante el ao 2013 y que asisten a las clnicas dentales de la facultad de odontologa de la Universidad de San Carlos de Guatemala.Objetivos EspecficosEn pacientes mayores de 35 aos que reciben tratamiento en las clnicas de la facultad de odontologa, se desea determinar: 1. El nmero que padece o refiere haber padecido hipertensin.2. La cantidad que padece o refiere haber padecido diabetes. 3. Cuntos padecen o refieren haber padecido aumento de colesterol o disminucin de las lipoprotenas de alta densidad HDL en sangre.4. El nmero que padece o refiere haber padecido sobrepeso u obesidad.5. Cuntos padecen o han padecido dos o ms condiciones relacionadas con el Sndrome Metablico.6. La cantidad que no realizan actividad fsica mnima y por lo tanto pueden ser catalogados como sedentarios.7. Cuntos tienen algn conocimiento acerca del sndrome metablico.VARIABLESSe definirn las variables incluidas en el estudio de la siguiente manera:Hipertensin:Se define como el aumento sostenido de la presin arterial, por arriba de los 140 mmHg para la presin sistlica y superior a los 90 mmHg para la diastlica.Diabetes:Se considerar como paciente diabtico, en quien al realizar la prueba de glucosa prepandial, esta tenga un resultado igual o menor a 100 mg/dl de glucosa en sangre. Colesterol Total Elevado Se considerar que un paciente padece dislipidemia cuando sus valores de colesterol total sean iguales o mayores a 150 mg/dl.DislipidemiaCuando sus valores de triglicridos HDL sean iguales o menores a 40 mg/dl en hombres e iguales o menores a 50 mg/dl en mujeres.Sobrepeso u Obesidad:Para este estudio el parmetro que definir sobrepeso u obesidad, es el ndice de masa corporal (IMC) de acuerdo a los parmetros siguientes: Un IMC igual a 18.5 y menor a 25 determina un peso normal Un IMC igual o superior a 25 determina sobrepeso. Un IMC igual o superior a 30 determina obesidad.Para complementar el IMC, se medir la circunferencia abdominal, de acuerdo a los parmetros para clasificar obesidad, propuestos por la Asociacion Americana del Corazn para Centro y Sur Amrica: a 90 cm en hombres a 80 cm en mujeresSndrome MetablicoSe considerar que un paciente padece de sndrome metablico siempre que tenga o haya tenido obesidad y al menos dos condiciones de las incluidas en el presente estudio asociadas al sndrome.SedentarismoSe considerar que un paciente es sedentario cuando no realice al menos 150 minutos de ejercicio a la semana, y se considerar como ejercicio a la variedad de actividad fsica planificada, estructurada, repetitiva y realizada con un objetivo relacionado con la mejora o el mantenimiento de uno o ms componentes de la aptitud fsica, con base a lo recomendado por la OMS. Conocimientos sobre el Sndrome Metablico:Se considerar que un paciente posee algn conocimiento sobre sndrome Metablico cuando responda adecuadamente a por lo menos dos de las tres preguntas que se le formularn al respecto. Operacin de las variables:Las variables incluidas en el estudio se estimarn de la siguiente manera:Hipertensin:

Se harn preguntas al paciente para determinar si padece o padeci de hipertensin y si est siendo controlado. Tambin se harn tres tomas con una semana de diferencia entre cada una, las que se harn cuando el paciente est en reposo y en un lugar cmodo, con un esfigmomanmetro (manual) y estetoscopio. Los resultados sern anotados en la hoja de registro elaborada para el efecto.

Diabetes:

Se interrogar al paciente para saber si padeci o padece de diabetes y si est siendo controlado y se har una prueba de laboratorio (con glucmetro) preprandial. Los resultados sern anotados en la hoja de registro elaborada para el efecto.

Dislipidemia:Se preguntar al paciente si le han hecho algn examen de perfil de lpidos o si su doctor le ha manifestado padecer de colesterol en la sangre, se pedir tambin al paciente que provea de una copia de sus pruebas de laboratorio de perfil de lpidos (las pruebas sern consideradas vlidas seis meses despus de haber sido realizadas), cuando refiera tenerlos. En aquellos pacientes que refieran no tener estos exmenes, no saber los resultados, o que no puedan proporcionar una copia de los mismos por cualquier motivo, se les ofrecer la oportunidad de realizarles esta prueba sangunea sin costo para ellos.Sobrepeso u Obesidad:

Se medir el ndice de masa corporal (IMC) dividiendo el peso de una persona en kilos por el cuadrado de su talla en metros (kg/m2). Segn la Organizacin Mundial de la Salud el peso se establecer utilizando una balanza digital y en caso de ser necesario se hora la conversin de libras a kilogramos; la talla se medir con una cinta mtrica adaptada para medir altura, adems se utilizar una cinta mtrica para medir la circunferencia abdominal.

Sndrome metablico:

Se contabilizar el nmero de pacientes que tienen obesidad y al menos dos condiciones asociadas a Sndrome Metablico.

Sedentarismo:

Se preguntar cuntos minutos de ejercicio realiza durante la semana.Conocimientos: Se interrogar al paciente para saber si tiene conocimiento de lo que es el sndrome metablico.

MARCO TEORICO

SINDROME METABOLICOComo resultado de varios anlisis el Instituto del Corazn, Pulmones y Sangre en colaboracin con la Asociacin Americana del Corazn, presentaron en una conferencia para examinar los asuntos cientficos relacionados con la definicin de sndrome metablico, logrando unificar algunos criterios . La evidencia cientfica relacionada con la definicin fue revisada y considerada desde diversas perspectivas: 1. Resultados clnicos 2. Componentes metablicos3. Patognesis4. Criterios clnicos de diagnstico5. Riesgos para resultados clnicos 6. Intervenciones teraputicasFuente: http://circ.ahajournals.org/content/109/3/433.full?sid=6cc01252-3e71-479c-8319-c7938ade260c Por lo tanto el sndrome metablico como factor de riesgo cardiovascular, se puede definir como una constelacin de factores de riesgo tradicional y no tradicional que aumentan la probabilidad de que ocurran complicaciones cardiovasculares, estrechamente relacionadas con la resistencia a la insulina. La enfermedad cardiovascular (ECV) es la mayor causa de morbilidad y mortalidad en el SM y este se considera frecuentemente como el precursor de la diabetes mellitus tipo 2.

El sndrome metablico es un conjunto de factores de riesgo dependientes de la edad, que puedan desarrollar el Sndrome coronario agudo. Se caracteriza por la intolerancia a la glucosa, hipertensin arterial, obesidad abdominal y dislipidemia. Los factores de riesgo son caractersticas o circunstancias personales, ambientales o sociales que al actuar en forma persistente sobre los individuos aumentan la probabilidad de desarrollar el sndrome.TESIS Frecuencia de SM en mujeres con edades comprendidas entre 45 y 60 aos . Huego Estuardo Teni Estrada, Sully Jaqueline Rosales Gaborit, Ingrid Soleil Hernandez Caracn,. Qumicos Bilogos, Guatemala Octubre 2012.Pineda CA. Sindrome Metabolico: Definicin, historia, criterios . Colombia Mdica (revista en linea) 2008 Jul (accesado 19 de Julio 2013 ) ; 88 (4): 837- 846. Disponoble en: http://Colombiamedica.univalle.edu.co/vol39No1/htmlv39n1/v39n1a13.pdf

El Sndrome Metablico (SM) conocido tambin como sndrome plurimetabolico, sndrome de resistencia a la insulina o sndrome X; para este estudio lo definiremos como una asociacin de problemas de salud que pueden aparecer en forma secuencial o simultnea en un individuo, esto causado por una combinacin de factores genticos, metablicos y ambientales; est caracterizado por: obesidad, hipertensin, diabetes y dislipidemia, cada una de estas enfermedades afecta otros rganos del cuerpo, aumentando la probabilidad de padecer una enfermedad cardaca, lo que a su vez puede causar la muerte del individuo.

Para este estudio se considerar el sndrome metablico, como la presencia de obesidad y la presencia de al menos dos enfermedades relacionadas (diabetes, hipertensin, dislipidemia).

FISIOPATOLOGIA DEL SINDROME METABOLICOLa fisiopatologa del Sndrome Metablico an est en estudio. Se propone que la mayor actividad lipoltica de la grasa abdominal provoca aumento de la sntesis de triacilglicridos. La acumulacin de cidos grasos de cadena larga en el hgado, msculo y algunas reas cerebrales sumada a la toxicidad pancretica ejercida por estos cidos grasos constituye factores fundamentales en las modificaciones metablicas que permiten la aparicin de este sndrome.Como parte del modelo se sugiere que el aumento de los cidos grasos puede provocar: disminucin de la captacin perifrica de glucosa al inhibir la unin de los transportadores Glut-4 a la membrana celular, disminucin de la secrecin de insulina por las clulas del pncreas (efecto lipotxico) y aumento de la sntesis de triglicridos hepticos y VLDL que condicionan la generacin de LDL pequeas y densas.Fuente:http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S0798-07522007000200006&script=sci_arttext46. Flordellis CS, Ilias I, Papavassiliou AG. New therapeutic options for the metabolic syndrome: whats next? Trends Endocrinol Metab. 2005;16 (6):254-60.Segn la Asociacin Americana del Corazn: el sndrome metablico parece tener tres categoras potenciales:1. Obesidad y desrdenes del tejido adiposo2. Resistencia a la insulina3. Una constelacin de factores independientes (estilo de vida, factores vasculares y de origen inmunolgico)Estos son los mediadores especficos del sndrome metablico. Otros factores como edad, estado proinflamatorio y cambios hormonales han sido implicados como contribuyentes tambin.

Obesidad:Mil millones de adultos tienen sobrepeso, y ms de 300 millones son obesos. Cada ao mueren, como mnimo, 2,6 millones de personas a causa de la obesidad o sobrepeso. Aunque anteriormente se consideraba un problema limitado a los pases de altos ingresos, en la actualidad la obesidad tambin es prevalente en los pases de ingresos bajos y medianos.El 65% de la poblacin mundial vive en pases donde el sobrepeso y la obesidad causan ms muertes que la insuficiencia ponderal. Entre esos pases se incluyen todos los de ingresos altos y medianos. El 44% de los casos mundiales de diabetes, el 23% de cardiopata isqumica y el 741% de determinados cnceres son atribuibles al sobrepeso y la obesidad.El aumento del consumo de alimentos muy ricos en caloras sin un aumento proporcional de la actividad fsica produce un aumento de peso. La disminucin de la actividad fsica produce igualmente un desequilibrio energtico que desemboca en el aumento de peso.El Plan de Accin de la Estrategia Mundial para la Prevencin y el Control de las Enfermedades no Transmisibles constituye una hoja de ruta para el establecimiento y fortalecimiento de iniciativas de vigilancia, prevencin y tratamiento de las enfermedades no transmisibles, entre ellas la obesidad.http://www.who.int/features/factfiles/obesity/facts/es/

HIPERTENSIN:La HTA (hipertensin arterial) es la enfermedad sistmica ms comn en la poblacin adulta. Se define como el aumento sostenido de la presin arterial, por arriba de los 140 mm/hg para la presin sistlica y superior a los 90mm/hg para la diastlica. Para su diagnstico se requiere de 3 o ms lecturas mayores de 140/90 mm/hg ; aunque en su inicio es asintomtica, la hipertensin arterial con el tiempo daa otros tejidos y rganos y puede ser mortal.Las enfermedades cardiovasculares incluyendo la HTA es la principal causa de muerte en los adultos, se calcula que el 20% de la poblacin mundial padece HTA y va en aumento conforme la edad. Del 20 al 60% de los hipertensos ignoran su enfermedad segn Castellanos Surez (Medicina en Odontologa, pag. 217) ODONTOLOGIA EN PACIENTES ESPECIALES, Francisco J. Silvestre, Andres PlazaLa hipertensin arterial (HTA) es un problema de salud importante debido a su alta incidencia y prevalencia en la poblacin general y por ser uno de los factores de riesgo cardiovascular ms importantes. La HTA es el aumento de los valores de presin arterial (PA), en dos o ms mediciones, tomadas en dos o ms ocasiones separadas por varias semanas. Los valores considerados normales se establecieron por convenio en cifras debajo de 90 mmHg, para la presin diastlica y debajo de 140 mmHg para la presin sistlica. Las causas de HTA pueden ser secundarias a un origen renal o renovascular 5% o en un 95% se trata de una hipertensin esencial, primaria o idioptica. La HTA esencial es un trastorno multifuncional y polignico, encontrndose afectados determinados factores ambientales sobre la expresin de un nmero indeterminado de genes. Debido a esto, los antecedentes familiares son un claro factor de riesgo para padecer HTA esencial. Entre los factores ambientales pueden encontrarse: factores ambientales tempranos, condicionantes nutricionales, estilos de vida y factores psicosociales.Entre los factores ambientales tempranos, se ha descrito la relacin inversa entre el peso al nacer y los niveles de PA en la edad adulta. Tambin se ha mencionado la lactancia materna en los casos de prematuridad como un factor que influir en la PA en la adolescencia.Los factores nutricionales son muy importantes. Respecto al contenido de la sal en la alimentacin, existen sujetos sensibles a la misma, produciendo aumento de la PA si el consumo de sal es alto y una disminucin de esta cuando el consumo se reduce, debido a una respuesta compensadora del sistema renina-angiotensina. Parece ser que en edades avanzadas se observa mayor sensibilidad a la sal. As mismo, el alcohol es una determinante en el nivel de PA aumentada, en poblaciones con una ingesta elevada. Hay tambin una clara relacin entre el nivel de PA y el ndice de masa corporal, que empieza a detectarse en la infancia y la adolescencia.En cuanto a los factores psicosociales que pueden influir en la hipertensin, parece que existe una relacin inversa, entre la situacin socioeconmica y la prevalencia de HTA. Aunque se ha mencionado mucho el estrs como causa directa, es difcil definirlo y cuantificar su relacin con la HTA.Se debe realizar un diagnstico hipertensivo exhaustivo para descartar la HTA secundaria. En un 4% esta se relaciona con causas renales, como las parenquimatosas o la enfermedad renal vascular, mientras que en un 1% estar relacionada a causas menos comunes de origen endocrino como hiperaldosteronismo, hipertiroidismo, sndrome de Cushing, empleo de corticoesteroides o anticonceptivos orales, feocromocitoma y durante el embarazo, la coartacin aortica, la de causa neurolgica por estrs agudo y por determinados frmacos o txicos.La HTA crnica lesiona con el tiempo las arterias y provoca complicaciones como la cardiopata isqumica, el accidente cerebrovascular, la insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca congestiva y la ceguera. Adems, 1% de los pacientes hipertensos desarrollan la hipertensin maligna, que supone una situacin grave y urgente, caracterizada por elevaciones graves de PA con papiledema (El trmino edema de papila se utiliza en medicina para designar la existencia de hinchazn o tumefaccin en la papila ptica, debida generalmente a un aumento de la presin intracraneal. La papila ptica est situada en el fondo del ojo y es el lugar por el cual el nervio ptico abandona el globo ocular e inicia su camino hasta el cerebro), hemorragias, exudados retinianos y encefalopata, por lo que requiere tratamiento mdico inmediato.A la hora de valorar la PA, hay que considerar que presenta una variabilidad intrnseca relacionada con las fluctuaciones de los mecanismos de ajuste de presin, y una extrnseca debido a la influencia de factores externos, como realizar cualquier tipo de actividad. De este modo la PA deber medirse tratando de colocar al sujeto en una situacin de reposo fsico y mental. La OMS recomienda medir la PA en tres visitas diferentes antes de diagnosticar HTA. La PA se mide mediante un mtodo indirecto, usando un esfigmomanmetro de mercurio o un manmetro aneroide para ocluir la arteria braquial con un manguito, y evaluando mediante los sonidos arteriales de Kortkoff en auscultacin en la fosa antecubital. Aunque cada vez ms, se aconseja la utilizacin de dispositivos automticos debidamente calibrados y validados.La toma de PA deber realizarse con el paciente en una situacin cmoda y con condiciones ambientales comfortables. Debe permanecer sentado, con la espalda apoyada y el brazo a nivel del corazn. No deber haber ingerido cafena durante la hora previa, ni haber fumado durante los 15 minutos anteriores a la prueba, as como no haber recibido estimulantes adrenrgicos exgenos. Al menos realizaremos dos tomas separadas por ms de dos minutos. Para el diagnostico se realizaran tres pruebas separadas por ms de una semana. Se proceder a insuflar el manguito rpidamente hasta alcanzar una presin de 20 mmHg por arriba de la diastlica, lo que se reconoce por la desaparicin del pulso radial. A continuacin se ir desinflando el manguito a 2 mmHg por segundo, hasta que escuchamos el pulso radial y desaparece. Los niveles espordicos altos de pacientes que han permanecido en reposo durante cinco minutos, sugieren una labilidad no habitual de la PA que puede preceder a una hipertensin sostenida.

Manejo Medico Actualmente los cambios inducidos en el estilo de vida de los pacientes hipertensos y el arsenal teraputico disponible inciden muy favorablemente en mantener unas cifras tensionales normales y en los rganos dianas daados por la HTA.Existen seis grupos de frmacos para el tratamiento de HTA:1. Los diurticos2. Los betabloqueantes3. Los calcio antagonistas 4. IECA 5. ARAII6. Alfa adrenrgicosSe recomiendan, como primer escaln teraputico, los diurticos y los betabloqueantes, siempre que no estn contraindicados, sean ineficaces o exista una especial contraindicacin de otro tipo de frmaco. Tambin puede utilizarse inhibidores de la enzima inhibidora angiotensina, bloqueadores de los canales de calcio y bloqueadores de los receptores -1 y bloqueadores de -1 . Se van aadiendo gradualmente medicamentos si no se observan reducciones en las cifras de PA. En los pacientes catalogados como con presin arterial normal alta hasta la etapa 2 de hipertensin, se recomienda modificaciones profundas en el estilo de vida, para eliminar los factores contribuyentes, por lo que los obesos y personas con sobrepeso deben someterse a un rgimen de prdida de peso, con dieta y ejercicio. La eliminacin de tabaco, alcohol y lpidos son tiles para el control hipertensivo.Los esquemas teraputicos se modifican para ser individualizados, generalmente se inicia el esquema de acuerdo a la edad del paciente, esperando que este responda favorablemente, tambin se recomienda incrementar la ingesta de potasio y calcio en la dieta, ya que la deficiencia de ambos puede incrementar la PA, en tanto la reduccin de peso mejora la respuesta del paciente a los medicamentos hipertensivos.

CONSIDERACIONES EN EL CUIDADO ODONTOLOGICO DE PACIENTES HIPERTENSOSSegn la revisa Acta Odontolgica, ao2007, la HTA es una enfermedad prevalente en personas mayores de 40 aos, silenciosa y una de las ms comunes entre las personas que solicitan atencin dental, es importante que el odontlogo participe en si diagnostico precoz. Tomar la presin arterial por lo menos una vez al ao a toda persona adulta, y en cada consulta si es que el paciente se identifica como hipertenso, es una prctica de enorme valor preventivo; ya que en sus inicios no presenta sintomatologa, la lectura de la PA es el nico medio con que se cuenta para el diagnstico temprano. Cuando se observan manifestaciones clnicas generalmente es que ya tiene largo tiempo establecida de manera silenciosa. Tardamente se presentan cefalea, mareos, nuseas, vomito, acufenos, fosfenos y disneas. Las complicaciones orgnicas ms frecuentes se observan en corazn y riones, ocasionando insuficiencia cardiaca congestiva (hipertrofia del ventrculo izquierdo), angina de pecho (por un incremento en la demanda de oxigeno por el miocardio) e insuficiencia renal. En otros rganos puede producir de igual manera hemorragias retinianas y trastornos cerebrales como mareos, acufenos, fosfenos y cefalea occipital matutina.Generalmente, la HTA no controlada es causante de muerte por infarto al miocardio, hemorragia cerebral e insuficiencia renal, en especial cuando se asocia a otros factores de riesgo cardiovascular, como sexo masculino (o femenino despus de la menopausia), tabaquismo, dislipidemias, diabetes mellitus, sobrepeso, e historia familiar de HTA. Todos los pacientes que no diagnosticados como hipertensos que cursen con cifras mayores de 140/90 mmHg deben ser remitidos al mdico para su confirmacin. Si el paciente refiere dificultad al respirar o subir gradas y dormir con ms de dos almohadas pueden ser indicios de insuficiencia cardiaca secundaria a HTA. El edema en miembros inferiores y facial matutino nos puede indicar insuficiencia renal crnica, derivada tambin de la HTA.Para efectos de manejo dental los pacientes hipertensos pueden ser clasificados de acuerdo a su control mdico, pero es muy importante tener contacto con el mdico del paciente, ya que l puede proporcionar informacin que permita conocer la evolucin de la enfermedad, el estado de salud actual, el tipo de HTA, la etapa en la cual clasifica al paciente, la terapia que ha recibido y las cifras de PA que son de esperarse en la persona.Podemos clasificar a los pacientes hipertensos en relacin con el control mdico que se tenga sobre sus cifras tensinales y el tipo de comportamiento frente a la enfermedad, segn los siguientes cuadros:TIPOPRESION ARTERIALCARACTERISTICAS DE CONTROL MEDICO

Control adecuadoCifras normales o cercanas a lo normalVisitas peridicas al mdico y toma sus medicamentos

Mal controlCifras superiores a lo normalVisitas peridicas al mdico y toma sus medicamentos

Control ErraticoCifras altas en presin arterialVisitas eventuales al mdico y no tiene apego a un rgimen teraputico

Abondono el tratamientoCifras altas en presin arterialNo visita al medico y ha suspendido terapia farmacolgica

No controladoCifras altas en presin arterialNo ha sido identificado como hipertenso y no ha iniciado tratamiento

PLAN DE TRATAMIENTO DENTAL E HIPERTENSIONCATEGORIASTRATAMIENTO DENTAL

Etapa 1 (140 a 159/ 90 a 99)Sin modificaciones en plan de tratamiento, informar al paciente, referir al mdico o ambos

Etapa 2 (160 a 179/ 100 a 109)Tratamiento dental selectivo: restauraciones, profilaxis, terapia periodontal no quirrgica, tratamiento endodntico no quirrgico. Referir al paciente con el mdico.

Etapa 3 (180 a209/ 110 a119)Procedimientos de emergencia no estresantes: alivio del dolor, tratamiento para infecciones, disfunciones masticatorias, consulta. Referir inmediatamente al paciente con el mdico.

Etapa 4 (>210 / > 120)Procedimientos de emergencia no estresantes: alivio del dolor, tratamiento para infecciones, disfunciones masticatorias, consulta. Referir inmediatamente al paciente con el mdico.

En el cuadro anterior se recomienda el cuidado del paciente hipertenso en la clnica dental con respecto a los valores obtenidos de la toma de PA. Si es necesario algn procedimiento quirrgico de emergencia, este deber llevarse a cabo en un ambiente hospitalario con asistencia del mdico responsable y apoyo de los especialistas que este determine. Dado que la ansiedad y el dolor estn ligados de manera directa con el aumento de la PA, el odontlogo debe tratar de reducir tratamientos estresantes, si fuera necesario prescribir ansiolticos la noche anterior y cuarenta y cinco minutos antes de la cita, diacepam 2 mg por va oral. Se ha comprobado que existe un incremento de la PA al despertar, por lo que parece recomendable atender pacientes hipertensos durante la tarde, y evitando sesiones prolongadas.Terapia medicamentosa. La terapia comienza frecuentemente con una sola droga, a baja dosis, y luego se aumenta progresivamente hasta alcanzar el nivel ptimo de presin arterial (1). La dosificacin depende del paciente; edad, nivel de presin y respuesta a la droga.

La terapia medicamentosa ptima es aquella que provee 24 horas de eficacia con una sola dosis manteniendo al menos el 50% del efecto al final de esas 24 horas. La suma de dos clases diferente de drogas para administrar dosis ms bajas, ha mostrado ser excelente para aumentar la eficacia y minimizar los efectos adversos de cada droga (3).

Los medicamentos antihipertensivos se pueden clasificar como sigue: DIURTICOS: Tiazidas, Furosemide (Lasix), Bumetadina (Bumex), cido etacrnico (edecrin), Torsemida (Demadex), Triamterene (Dyrenium, Maxzide), Amiloride (Miramor). INHIBIDORES ADRENRGICOS: Prazosin (Minipres), Metildopa (Aldomet), Propanolol, Atenolol (Atenoval), Labetalol (Trandate). VASODILATADORES DIRECTOS: Hidralazina (Apresolina), Monoxidil (Guayaten), Ketanserina (Sufrexal). ANTAGONISTAS DEL CALCIO: Nifedipina (Adalat), Nitrendipina (Baypress), Amlodipina (Norvasc), Diltiazem (Corazem). INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA: Captopril, Enalapril. ANTAGONISTAS DE LA ANGIOTENSINA II: Losartn (Cozaar, Cormac), Valasartn (Diovan), Telmisartn (Micardis). BLOQUEANTES DE LA ENDAZOLINA: Rilmenidina (Hyperium).Las combinaciones de drogas ms comunes incluyen betabloqueadores y diurticos. Inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina y diurticos, y antagonistas del calcio con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (1).

Los pacientes con diabetes tipo I usualmente son tratados con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Los pacientes con insuficiencia cardiaca se tratan preferiblemente con una combinacin de diurticos e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

Los adultos de edad avanzada con hipertensin sistlica aislada son inicialmente tratados con diurticos. Si la droga elegida inicialmente no tiene o tiene un efecto inadecuado, o causa severos efectos adversos, un medicamento de una familia diferente se selecciona para el uso. Si la droga inicial produce una respuesta inadecuada y no causa efectos adversos severos en el paciente; un segundo agente se puede adicionar a la terapia. En aquellos pacientes que an con sumacin de drogas no alcanzan la presin deseada por el clnico, la eleccin de un medicamento antihipertensivo de una familia o clase diferente se hace necesaria (1).

Manejo odontolgico de pacientes con hipertensin no controlada. Desde un punto de vista odontolgico, la conducta clnica ante un paciente hipertenso (especialmente los estadios 2 y 3) que no est recibiendo tratamiento mdico es remitirlo y no realizar ningn tratamiento hasta que cumpla con una evaluacin cardiolgica que culmine con la instauracin de un tratamiento adecuado (3).

Es importante destacar que las complicaciones que se pueden presentar en el consultorio odontolgico al tratar a este tipo de pacientes, pueden poner en riesgo la vida del mismo. Esto sin mencionar las implicaciones legales que representa atender a un paciente susceptible a sufrir complicaciones sistmicas graves ante procedimientos odontolgicos generalmente considerados de rutina (3, 15). Por supuesto, un monitoreo constante de la presin arterial de todo paciente que acude al consultorio, permite al odontlogo realizar hallazgos que muchas veces el paciente no conoce, y as, contribuir de manera significativa a reducir el nmero de pacientes no-diagnosticados (3). Menos del 50% de los hipertensos que reciben tratamiento poseen una tensin bien controlada (2). El no cumplimiento con el tratamiento indicado por el cardilogo es una causa comn de este fenmeno. Se estima que solo un tercio de los pacientes toman regularmente su medicacin (2). Estos pacientes son identificados fcilmente en la consulta odontolgica mediante la anamnsis y el monitoreo de la presin arterial. Una vez que el paciente es identificado como "no-colaborador" con el tratamiento, el odontlogo debe hacer todo lo posible para que el paciente retorne al mdico tratante. Muchos pacientes detienen la terapia antihipertensiva debido a los muchos efectos adversos de la misma (disminucin de la libido, sndrome de boca seca, debilidad, etc.) el odontlogo puede hacer una referencia al cardilogo, indicando las razones por las cuales el paciente ha abandonado la terapia y recomendando el cambio de medicamento por una clase que no produzca tal o cual efecto adverso. El costo del tratamiento tambin es causa frecuente de abandono del tratamiento. El odontlogo tambin puede sugerir al cardilogo el cambio hacia un antihipertensivo menos costoso que el indicado al paciente.

En fin, como profesionales de la salud el odontlogo tiene el deber de recurrir a todos los medios para contribuir de alguna manera a que el paciente hipertenso reciba un tratamiento adecuado. Esto incluye informarle acerca de las complicaciones asociadas a la hipertensin: enfermedad cardaca y renal, infartos retinopatas y enfermedad arterial perifrica. Debe quedarle claro al paciente que estos cambios en su salud pueden ocurrir incluso cuando se siente en buen estado.

Aquellos pacientes que han perdido la confianza en su mdico tratante, deben buscar otro. El objetivo final: contribuir como profesionales de la salud a la disminucin de los alarmantes ndices de esta enfermedad en nuestras sociedades.

Manejo odontolgico de hipertensos controlados. El manejo odontolgico de los pacientes hipertensos controlados pasa por el control ptimo del dolor, la reduccin del stress y la ansiedad en la consulta, el uso adecuado de vasoconstrictores, el conocimiento de las interacciones farmacolgicas que tienen las drogas antihipertensivas que el odontlogo puede recetar y el manejo de los efectos adversos de la medicacin antihipertensiva como lo son; la hipotensin ortosttica y el sndrome de boca seca. Uno de los aspectos ms importantes que el odontlogo debe tomar en cuenta es el control ptimo del dolor a la hora de minimizar la elevacin de la presin sangunea en aquellos pacientes hipertensos controlados. Los procedimientos quirrgicos, periodontales, y otros procedimientos odontolgicos deben realizarse con todas las medidas que sean necesarias para prevenir el dolor (17, 18).

El estrs y la ansiedad pueden aumentar la presin sangunea. La reduccin del stress y la ansiedad que puede asociarse a ciertos procedimientos odontolgicos es otro importante aspecto en el manejo odontolgico de los pacientes hipertensos controlados. El primer paso para la reduccin del stress y la ansiedad por parte del odontlogo es el establecimiento de una relacin honesta y de soporte con el paciente desde el primer momento que acude en busca de ayuda para su problema de salud bucal. El profesional debe discutir con el paciente su condicin odontolgica, cmo va a ser tratado y todo lo referente a los miedos que el paciente pueda tener con respecto al tratamiento. El paciente debe ser convidado a realizar preguntas y el odontlogo debe responder de manera abierta y directa. El paciente debera ser informado acerca de las medidas que el odontlogo va a tomar para prevenir la aparicin del dolor y hacer ms confortable la consulta. Si va a existir cierta molestia en algn momento del procedimiento, el paciente debe ser informado en que punto va a ocurrir. Los pacientes muy ansiosos pueden ser medicados con una pequea dosis de diazepam (5 mg) u oxazepam (30 mg) la noche antes y una hora antes de la cita. En los casos de ansiedad extrema se puede requerir la presencia del anestesilogo que nos permita utilizar oxido nitroso o cualquier agente para anestesia general (17). Las citas largas deben evitarse en este tipo de pacientes.

Numerosas investigaciones han demostrado que la inyeccin de 1.8 ml de lidocana al 2% con epinefrina al 1:100,000 (1 carple) en los pacientes sanos no afecta de manera significativamente el gasto cardaco o la presin sangunea. En contraste, 5,4 ml (3 carples) resultan en un incremento del gasto y de la presin sangunea, pero sin sntomas adversos (22). Estos y otros hallazgos han llevado a Little y col. a bajar la cantidad de anestesia con epinefrina al 1:100,000 recomendada en pacientes hipertensos de 3 a 2 carples. Sin embargo, si la anestesia resultante es inadecuada el profesional debe sopesar la posibilidad de utilizar otro carple o detener el procedimiento, tomando en cuenta que las catecolaminas endgenas que se segregan por el dolor operatorio pueden incrementar la presin sangunea en mayor medida de lo que lo hace la epinefrina de un carple de anestesia. Est claro que la epinefrina puede usarse con precaucin en pacientes hipertensos controlados (25). Una dosis excesiva de estos agentes pueden causar arritmia y elevar la presin sangunea en algunos pacientes. Pero la mayora de los hipertensos controlados pueden recibir una dosis de 2 carples de lidocana al 2% con 1: 100,000 de epinefrina (0.036 mg de epinefrina). Los pacientes en estadio 3 de hipertensin no deben recibir ni siquiera una pequea dosis de anestsico que contenga epinefrina.

Es preferible evitar el uso de norepinefrina y levonordefrina como vasoconstrictores en pacientes con hipertensin estos pacientes causan elevacin de presin arterial debido a que se facilita la estimulacin de los receptores alfa. La epinefrina es un potente estimulador de los receptores tanto alfa como beta, especialmente los 2. A pequeas dosis, la epinefrina puede resultar en un ligero incremento de la presin debido a que la activacin de los 2 puede generar la dilatacin de las arteriolas en el msculo esqueltico. Puede existir una interaccin farmacolgica entre la epinefrina y algunos bloqueadores adrenrgicos, especialmente los beta-bloqueadores no-selectivos como el propanolol, dando lugar a un aumento de la presin sangunea (26). Sin embargo la experiencia clnica ha demostrado que 1: 100, 000 de epinefrina (no mas de 0.036 mg de epinefrina) en la anestesia local puede ser usada de manera segura en la mayora de estos pacientes. En caso de presentarse una crisis hipertensiva durante la atencin odontolgica, se recomienda utilizar Nifedipino de 10 20 mg en adultos y de 0.25 a 0.50 mg/Kg en nios en primera instancia. El otro medicamento utilizado en etapa aguda es el Captopril de 25-50 mg y en nios de 0.05-0.1 mg/Kg. Si fracasan los tratamientos anteriores, se usa Clonidina en una dosis de 0.150 mg cada 6 horas con dosis mxima de0.7mg/da.

La actividad de algunos antihipertensivos puede disminuir con el uso prolongado de drogas antiinflamatorias (3). Algunos antihipertensivos pueden potenciar la accin de barbitricos y otros sedantes. Estas drogas pueden ser usadas por el paciente odontolgico hipertenso pero la dosis debe ajustarse dependiendo del antihipertensivo que est tomando el paciente. El Odontlogo debe revisar las interacciones que pueden ocurrir entre la droga que va a prescribir y el antihipertensivo que el paciente est tomando, o en todo caso consultar con el cardilogo tratante (17). Algunos antihipertensivos pueden aumentar el reflejo nauseoso del paciente. Esto puede producir vmitos en ciertos procedimientos odontolgicos que deben ser realizados con sumo cuidado (Ej. Tomas de impresin, de radiografas, operatoria, etc.). El sndrome de boca seca es un efecto adverso de algunos antihipertensivos. El Odontlogo debe realizar la interconsulta con cardiologa para sugerir el cambio del antihipertensivo por otro que no produzca ese efecto adverso, si esto no es posible, el odontlogo o el estomatlogo debe proveer tratamiento para la xerostoma en caso que esta se presente (saliva artificial y/o sialagogos) para hacer ms confortable la vida del paciente y minimizar las complicaciones odontolgicas de la xerostoma como caries y ulceraciones. Muchos de las drogas antihipertensivas predisponen al paciente a eventos de hipotensin ortosttica, sobre todo al variar repentinamente la posicin de la unidad odontolgica. Por este motivo, este procedimiento rutinario debe hacerse de manera lenta en aquellos pacientes que estn tomando antihipertensivos, y siempre se debe prestar apoyo a estos pacientes al momento de bajar de la unidad, esto evitar desmayos frecuentes y cualquier lesin que se pueda presentar como consecuencia.

Lesiones liquenoides se han reportado como consecuencia de la administracin crnica de ciertos antihipertensivos (tiazidas, metildopa, propanolol, labetalol). Los pacientes con Liquen Plano que estn tomando estos antihipertensivos deberan ser referidos al cardilogo con una sugerencia para cambiar (si es posible) el medicamento por otro que no produzca ese efecto adverso. Si la lesin liquenoide est asociada al medicamento, la misma desaparecer con la suspensin del tratamiento. En ese caso, est indicado el cambio de la droga antihipertensiva. Si no desaparece, es decir si se diagnostica Liquen Plano Bucal, el medicamento original debe retomarse e instaurarse una terapia tendiente a disminuir la sintomatologa (ardor y/o dolor) en caso de que esta se presente. Los antagonistas del calcio, en especial la nifedipina, pueden causar hiperplasia gingival. Del mismo modo anterior, el odontlogo tiene la responsabilidad de sugerir al cardilogo el cambio de medicamento antihipertensivo por otro que no posea esta reaccin adversa. En algunos casos puede ser necesaria la ciruga gingivoplstica para devolver a la enca su contorno normal. (17, 27, 28).Los pacientes con periodontitis tienen ms riesgos de sufrir complicaciones cardacas que el resto de los pacientes odontolgicos. Si a esto le sumamos el problema de la hipertensin, es importante para el profesional de la odontologa el manejo cuidadoso de estos pacientes a la hora de medicarlos y aplicar el anestsico local (29).

CONSIDERACIONES FARMACOLOGICASLos medicamentos hipertensivos puede producir en los pacientes que los reciben una serie de reacciones secundarias o de interacciones medicamentosas con las drogas prescritas por el odontlogo, que pueden requerir modificaciones MANIFESTACIONES SECUNDARIAS AL USO DE HIPERTENSIVOSCONDICIONFARAMACO HIPERTENSIVO

HiposalivacionDiureticos. Furosemida, Clortalidona, Inhibidores de ECA: Captopril, Entre otros antagonistas centrales: metildopaBloqueadores de los receptores adrenrgicos: Metoprolol, Timolol, Nadolol, Atenolol

Reacciones liquenoidesAntagonistas centrales: Metildopa

Hiperplasia gingivalBloqueadores de los canales de calcio: Nifedipino

Ulceras aftosasInhibidores de ECA: Captopril y otros

Lengua negraAntagonistas de centrales: Metildopa

Penfigo bulboso, penfigoide y lesiones reversibles que semejan penfigoideInhibidores de ECA: Captopril y otros

Eritema multiformeDiureticos: furosemida

UrticariaDiureticos: Clortalidona

SialodenitisAntagonistas centrales: metildopa

ALTERACIONES SENSORIALESCONDICIONFARMACO HIPERTENSIVO

ParestesiaAntagonistas de centrales: MetildopaDiuretico: Clortalidona

Paralisis de BellAntagonistas de centrales: Metildopa

HipogeusiaBloqueador de los canales de calcio: DiltiazemInhibidores de ECA: Captopril

Disgeusia o CacogeusiaBloqueador de los canales de calcio: NifedipinaInhibidores de ECA: Captopril, Enalapril (sabor metalico)

AgeusiaDiuretico: EspironolactonaInhibidores de ECA: Enalapril

Diabetes:La diabetes mellitus (DM) es un sndrome caracterizado por una alteracin en el metabolismo de la glucosa con presencia de hiperglucemia resultante, de defectos en la secrecin o aumento de la resistencia a la accin de la insulina en las clulas diana. Aunque tambin es cierto, que ambos hechos pueden coexistir con frecuencia en el mismo paciente.Los efectos tisulares de los estados hiperglucmicos son la base de sus mltiples complicaciones tanto agudas como crnicas: accidentes cardiovasculares, cerebrovasculares, retinopata, nefropata, neuropata, coma, si bien el pronstico de las mismas estar condicionado en buena parte por el diagnstico precoz y el tratamiento especfico del desorden endocrinolgico. Aunque las manifestaciones orales de esta enfermedad son inespecficas, se han descrito ciertas alteraciones en el territorio estomatolgico, cuya prevalencia en pacientes diabticos se considera mayor que en individuos sanos. Su importancia radica en que pueden constituir un sntoma o signo inicial de diabetes en pacientes de cierta evolucin no diagnosticados o ser indicadores de descompensacin metablica en enfermos conocidos y tratados.La diabetes mellitus es una enfermedad sistmica cuyas complicaciones pueden afectar a mltiples rganos. Aunque no existen manifestaciones orales especficas de la misma, se justifica un mejor conocimiento de estas alteraciones por parte de los facultativos de Atencin Primaria, al poder ser el primer signo o sntoma de una hiperglucemia no diagnosticada o diabetes no controlada. Algunas de ellas, que son motivo frecuente de consulta, como la periodontitis generalizada o el sndrome de boca seca, podran justificar su despistaje. Especial atencin merece la enfermedad periodontal presente en pacientes diabticos, por existir entre ambas alteraciones una relacin bidireccional que cierra un crculo vicioso. De esta forma podemos decir que los estados hiperglucmicos favorecern la progresin de la enfermedad periodontal, mientras que la periodontitis a su vez empeorar el control metablico de la diabetes mellitus, lo que nos obliga a recomendar el tratamiento combinado de ambas patologas.CLASIFICACIONLa diabetes mellitus se clasifica en cuatro grandes grupos especificados a continuacin:Diabetes mellitus tipo 1: la padecen un 5%-10% de todos los diabticos, siendo ms frecuente antes de los 30 aos. Se caracteriza por hipoproduccin de insulina, consecuencia de la destruccin de las clulas beta del pncreas por mecanismos autoinmunes, lo que debe suplirse con tratamiento insulnico.Diabetes mellitus tipo 2: es la categora ms frecuente, afectando al 90%-95% de los casos diagnosticados. Aparece sobre todo tras los 40 aos de edad y asociada a obesidad en un 80% de los casos. Expresa una resistencia tisular a la insulina con produccin generalmente normal. Su tratamiento precisa dieta y ejercicio, de forma aislada o asociados a antidiabticos orales y/o insulina.Otros tipos de diabetes: de etiologa secundaria a otras condiciones patolgicas, tales como enfermedades pancreticas, alteraciones hormonales, DM inducida por frmacos.Diabetes gestacional: diagnosticada durante el embarazo y que ocurre en el 1%-14% de embarazadas. Se asocia a mayor riesgo de complicaciones obsttricas y perinatales.Dependiendo del propsito y accin a realizar estarn indicados los exmenes complementarios de un diabtico o paciente sospechoso de diabetes, por lo que se tienen exmenes complementarios para diagnstico, para control y vigilancia.Paciente Sospechoso y Grupo de RiesgoEsta indicado un examen de glucosa dos horas postprandial, la mecnica consiste en hacer dos tomas de glucosa, una en ayunas y la segunda dos horas despus de haber desayunado con una dieta rica en carbohidratos. Tcnicamente un paciente debe presentar cifras normales de glucosa dos horas despus de haber ingerido alimentos.TIPO DE PRUEBACIFRA EN Mg/DLINTERPRETACION

Glucosa rpida en plasma 110Glucosa en ayunas normal

Glucosa dos horas postprandial 140Tolerancia normal a la glucosa

Glucosa rpida en plasma 110 < 120Intolerancia a glucosa en ayunas

Glucosa dos horas postprandial 140 18

Zona de peligro De 14 a 18

Falla en el control De 12 a 14

Buen control De 10 a 12

Excelente control De 8 a 10

Normal De 6 a 8

Hipoglucemia Menor de 6

Glicemias superiores a 180mg/dl de sangre, exponen a hipercoagulabilidad por hiperagragacin plaquetaria, por lo que pueden presentarse eventos hemorrgicos tardos, por lo tanto cifras mayores de este nivel pueden inducir a posponer un procedimiento quirrgico.CONSIDERACIONES FARMACOLOGICASLo ms importante es que el paciente no altere el balance entre el medicamento (insulina o hipoglucemiante) y su ingestin. La falta de vigilancia puede conducir a un choque insulnico o hipoglucmico que causa palidez, sudoracin, temblor o convulsiones alteraciones de juicio y conducta o llegar a la inconsciencia.En los pacientes que se encuentran en tratamiento con hipoglucemiante con base en las sulfonilureas, entre estas: Artosin, Rastinon, Euglucon, Daonil, Diabinese; deben evitar el uso de barbitricos y otros antiinflamatorios no esteroideos, ya que potencializan el efecto hipoglucemiante. Por el contrario existen frmacos que aumentan la glicemia, entre ellos: las tiacidas y otros diurticos, los cortico esteroides, anticonceptivos orales, anticonvulsionantes.Por la diabetes misma no hay restriccin en la eleccin de anestsicos en procedimientos bucales, pudiera convenir ser selectivos en el uso de vasoconstrictores adrenrgicos en caso de diabetes avanzada, enfermedad cardiovascular y renales (hipertensin) que en ocasiones la acompaan. La microangiopatia y otros cambios de tipo obstructivo que complican la irrigacin de extremidades causando necrosis, no se observa con la misma intensidad en la boca del diabtico, sin embargo el uso excesivo de vasoconstrictor aplicado localmente, puede causar: necrosis, problemas reparativos o ambos al complicar la irrigacin local. Adems la adrenalina tiene un efecto antagonista a la insulina, bloquea la secrecin y efecto de esta y estimula la liberacin de glucagn, por lo que aumenta la glicemia lo cual no contraindica su uso, simplemente previene y advierte sobre su empleo en dosis teraputicas: 11 cartuchos de 1.8 ml de Lidocaina al 2% con epinefrina 1:100,000.Para cuestiones de manejo dental a la epinefrina endgena crnica que produce ms descontrol, ya que el stress produce aumento de epinefrina, corticoesteroides y disminucin de la secrecin de insulina, lo cual a su vez aumenta la gluconeogenesis en el hgado, la liberacin de cidos grasos en el tejido adiposo y por tanto la lipolisis. Finalmente lo anterior se traduce en elevacin de la glicemia y cidos grasos libres, lo cual paradjicamente aumenta la demanda de insulina.PLAN DE TRATAMIENTOFase Sistmica:nfasis en autocontrol y manejo mdico farmacolgico estricto.1. Postergar cualquier tratamiento electivo si existe duda en cuanto a control.2. Local no dental: atender lesiones o condiciones caractersticas como hiposalivacin y candidiasis.3. Acondicionamiento: erradicar activa y enrgicamente focos de infeccin. nfasis en la fase preventiva.4. Rehabilitacin: Valorar minuciosamente el estado periodontal y soporte.Prtesis que promuevan su adecuado mantenimiento (higiene).En prtesis removible, valorar el estado de hidratacin mucosa para evitar desajuste, friccin, molestias, dolor o ulceraciones.Los implantes se contraindican en pacientes diabticos.5. Seguimiento: reforzar aspectos preventivos y de conservacin. Motivacin y autocontrol permanente.

REPERCUSIN ORAL DE LA DIABETES MELLITUSEn general las manifestaciones clnicas de la diabetes mellitus varan de un enfermo a otro, incluso en ocasiones, la primera manifestacin puede ser consecuencia de una complicacin degenerativa, sin que exista hiperglucemia sintomtica.Mientras que en la DM tipo 1 el inicio de los sntomas suele ser brusco, en la DM tipo 2 resultan ser ms graduales, incluso el diagnstico de la misma puede ser casual en una persona asintomtica, de ah la importancia de valorar las posibles manifestaciones orales que presenten estos pacientes.Las lesiones orales de la DM aparecen sobre todo en diabticos de larga evolucin o mal controlados metablicamente. De entre ellas podemos citar: la enfermedad periodontal, xerostoma, hipertrofia parotdea, incremento en la prevalencia de caries, candidiasis, glosodinia o sndrome de boca ardiente, liquen plano, tendencia a las infecciones orales y cicatrizacin retardada. Otras complicaciones menos frecuentes seran: granuloma piognico, odontalgia atpica, alveolitis seca y lceras en mucosa, estas tres ltimas como consecuencia de alteraciones vasculares degenerativas.Enfermedad periodontalPodemos definir el periodonto como el conjunto de tejidos de revestimiento y soporte del diente, formado por: ligamento periodontal, enca, cemento y hueso alveolar El ligamento periodontal ocupa el espacio periodontal. Es una estructura conectiva que rodea la raz del diente y que la conecta con el hueso. Posee fibras colgenas dispuestas en haces y constituye el sistema de sujecin y sostn principal del diente, actuando como aparato de adherencia fibrosa entre ambas estructuras.El cemento es considerado como parte del periodonto porque junto con el hueso sirve para la insercin de las fibras del ligamento periodontal. Es un tejido mesenquimtico calcificado que forma la cubierta externa de la raz anatmica.La porcin de los huesos maxilar superior e inferior que forman los alvolos de los dientes sera el proceso alveolar, constituido por hueso esponjoso encerrado por densas lminas corticales.Las enfermedades periodontales podemos definirlas como un grupo de cuadros clnicos de origen multifactorial que afectan a las estructuras del periodonto en forma de procesos inflamatorios nicos o asociados a procesos destructivos. Dichas enfermedades estn producidas por acumulacin de bacterias (placa dental), que actuaran sobre un husped susceptible.El trmino gingivitis implica afectacin del tejido gingival con inflamacin de la enca, sin la existencia de destruccin del periodonto de soporte (hueso, ligamento periodontal y cemento radicular). El trmino periodontitis implica adems, destruccin del aparato de soporte del diente con migracin en direccin al pice radicular del margen gingival, dejando visible parte de la raz dentaria.Las bacterias periodontopatgenas de la placa bacteriana provocaran una respuesta inflamatoria local especfica en cada individuo, que junto con los factores de riesgo de un paciente susceptible, y otros factores relacionados con el ambiente y el comportamiento (estrs, enfermedades sistmicas, falta de higiene, uso de tabaco,...) podran modificar la respuesta biolgica del sujeto a la agresin bacteriana y por tanto afectar al desarrollo de la enfermedad periodontal2.La periodontitis, es la complicacin intraoral ms frecuente de todas las observadas en los pacientes diabticos, pero clnicamente no diferir de la descrita en sujetos sanos, salvo, por la mayor incidencia de abscesos periodontales en los primeros.Los sujetos diabticos con mayor riesgo de padecer periodontitis sern aquellos que presenten mala higiene oral, una larga evolucin de su diabetes o un mal control de su alteracin metablica. En ellos suele observarse gingivitis y gingivorragias con encas tumefactas y enrojecidas, asociado o no al dao de los tejidos periodontales de soporte.La asociacin enfermedad periodontal-diabetes ha sido y es ampliamente estudiada. Se sabe que los pacientes diabticos peor controlados son los que desarrollan con mayor frecuencia y severidad procesos destructivos periodontales y que la severidad de la periodontitis se incrementa con la duracin de la diabetes. De hecho algunos autores defienden la inclusin de la periodontitis como una complicacin ms de la diabetes, debido a su alta prevalencia en estos enfermos. Sin embargo, a su vez, las bacterias periodontales pueden pasar a la circulacin sangunea e influir a nivel sistmico, afectando a diferentes rganos y sistemas. Por ello, adems de valorar a la diabetes como un factor de riesgo para la aparicin de periodontitis, hoy en da la evidencia cientfica disponible tambin plantea la relacin inversa, es decir, que la periodontitis sea un factor de riesgo en la diabetes. Fundamentalmente se ha demostrado que la severidad y progresin de la periodontitis influye en el grado de control metablico de la diabetes, tal es el caso de que con tratamiento periodontal adecuado en estos pacientes se produce una bajada de los niveles de HbA1cy de glucosa srica.Esta asociacin diabetes-periodontitis podra explicarse por los siguientes motivos:La hiperglucemia produce alteraciones estructurales de las protenas tisulares del periodonto (predominantemente colgeno) y microangiopata gingival, con degeneracin de los capilares, dejando un tejido con escasa vascularizacin y susceptible a las infecciones.En la diabetes aparece una alteracin funcional de los leucocitos polimorfonucleares con disminucin en su quimiotaxis e incluso anulacin en su capacidad de fagocitosis, lo que tambin incrementa la susceptibilidad a la infeccin.Adems, ante una agresin bacteriana, como puede ser la enfermedad periodontal, se produce mayor liberacin de mediadores pro-inflamatorios responsables de la reabsorcin de los tejidos periodontales.A su vez, la elevada produccin de mediadores de la inflamacin, junto con el proceso infeccioso, favorece una mayor resistencia perifrica a la insulina y un peor control de la glucemia. De hecho, los pacientes con periodontitis suelen ser los que tienen peor control metablico.Todo ello implica que la periodontitis en los diabticos sea de aparicin ms temprana, que evolucione ms rpida y severamente, con presencia de bolsas ms profundas, mayor frecuencia de abscesos, movilidad dentaria y prdida de insercin, con una peor respuesta al tratamiento y que por tanto la prdida dental sea ms precoz.En definitiva, el estado de hiperglucemia mantenida potencia las complicaciones de la diabetes, entre ellas la periodontitis, la cual a su vez por los mecanismos descritos anteriormente cierra un crculo vicioso, provocando un aumento en la resistencia perifrica a la insulina y un peor control metablico del paciente. Segn esto, sera recomendable que el control de la enfermedad periodontal formara parte del plan de tratamiento en los pacientes diabticos y que las revisiones peridicas del diabtico incluyeran una valoracin bucodental.

XerostomaLa xerostoma (sensacin de sequedad oral) es otra de las alteraciones ms habituales que aparecen con la hiperglucemia mantenida. Esta hipoproduccin de saliva provoca dificultad para la formacin del bolo alimenticio, masticacin, deglucin y ciertas molestias en la fonacin. Asociado a ello, el paciente diabtico puede referirnos disminucin del sentido del gusto durante las comidas y sndrome de boca ardiente. La saliva se presenta viscosa, espesa y pegajosa, necesitando ingerir lquidos mientras se come e incluso durante todo el da. A la exploracin, la mucosa bucal aparece poco o nada lubrificada, con una lengua seca, rojiza o algo fisurada, en ocasiones con cierto grado de escozor y los labios descamados o con costras. La hiposialia provoca una disminucin de las defensas orales favoreciendo as la aparicin de caries, sobre todo de cuello, halitosis, mala tolerancia a las prtesis dentales removibles y cierta predisposicin a las enfermedades periodontales e infecciones, principalmente por colonizacin deCandida albicansdebido a una alteracin del pH oral y disminucin de los productos salivales antifngicos, como la lisozima y lactoperoxidasa. Como mecanismo de compensacin a este dficit de flujo salival no es infrecuente observar una inflamacin crnica, bilateral y asintomtica de las glndulas partidas, aunque tambin se ha sugerido que esta hipertrofia pueda responder a una neuropata de tipo autonmico.CandidiasisLa candidiasis se considera una complicacin bastante frecuente en la diabetes, aunque en la literatura aparecen algunos estudios que no corroboran este hecho16. Su mayor prevalencia en los diabticos sera debida al aumento de glucosa en saliva, que creara un sustrato adecuado para incrementar la capacidad de adhesin de la candida a la superficie oral y as poder colonizarla. La infeccin por candidas tambin se ve favorecida en estos pacientes, por el compromiso de su sistema inmunolgico y por la posible presencia de hiposialia, que al disminuir la accin limpiadora salival favorece la adhesin de los hongos. Las formas de presentacin ms frecuentes en la candidiasis oral del diabtico son: la estomatitis prottica, la queilitis angular y la glositis romboidal media.La estomatitis prottica es la forma ms comn de candidiasis oral, asociada a la presencia de una prtesis removible en la cavidad bucal. La mucosa se encuentra eritematosa y edematizada debajo de la prtesis, tpicamente en la arcada superior y normalmente no dolorosa, aunque puede referirse sensacin de quemazn o picor en el rea de soporte de la misma.La queilitis angular (queilitis comisural, perleche o estomatitis angular) consiste en un enrojecimiento intenso de las comisuras labiales, con presencia de grietas o fisuras dolorosas y formacin de costras. En su aparicin intervienen mltiples factores facilitadores como son: anomalas relacionadas con el envejecimiento, xerostoma, enfermedades generales como la diabetes...Por otra parte la glositis romboidal media resulta ser una alteracin benigna, no dolorosa y poco comn del dorso central de la lengua. Afecta al 1% de la poblacin general, pero es dos veces ms prevalente en varones adultos, fumadores y diabticos. Clsicamente este cuadro se caracteriza por la presencia de un rea eritematosa, romboidal y atrfica depapilada, aunque algunas veces se presenta como una lesin mamelonada con ligeros ndulos mucosos, en cuyo caso puede producir cierta cancerofobia al paciente. Se localiza en el centro del dorso de la lengua, en la unin de los dos tercios anteriores con el tercio posterior. Se ha postulado que sea la consecuencia de una infeccin crnica porC. albicans, lo que se vera favorecido por el hbito de fumar o por pequeos traumatismos.Sndrome de boca ardienteSe define como la percepcin subjetiva de una sensacin de ardor o escozor en la superficie lingual, aunque tambin es posible que aparezca en el resto de la cavidad bucal y labios, pudiendo ser una manifestacin oral de la diabetes mellitus. Su aparicin se vera favorecida por la posible existencia de una neuropata perifrica presente en estos pacientes y por cierto grado de xerostoma que a su vez se asociara a una sobreinfeccin por candida. Independientemente de que la glosodinia pueda ser secundaria a la diabetes, para la mayora de los autores sera tpico en estos pacientes, un eventual problema psicolgico en relacin con la ansiedad y depresin, y en tal caso habra que tratar estos trastornos.Liquen planoEnfermedad de etiologa desconocida con afectacin mucocutnea, de curso crnico, a brotes, que en ocasiones sufre degeneracin maligna. Las manifestaciones orales del liquen son muy frecuentes, e incluso es posible encontrar habitualmente lquenes exclusivamente orales. Se calcula que el 20%-30% de los pacientes con liquen plano presentan alteraciones del metabolismo hidrocarbonado16,19, siendo la gran mayora de estos lquenes de carcter erosivo. La presencia conjunta de diabetes, hipertensin y liquen se ha denominado "Sndrome de Grinspan", aunque actualmente se cuestiona dicha asociacin. Ante un paciente con liquen plano, sera conveniente descartar una diabetes mellitus, en muchos casos, desconocida por l mismo. Sin embargo, hay autores que consideran estas reacciones liquenoides el resultado de la accin de determinados frmacos (hipoglucemiantes, antihipertensivos, antiinflamatorios no esteroideos...) que actuaran como precipitantes de la enfermedad latente en individuos predispuestos, ms que como responsables nicos de sta. En tal caso el liquen se considerara reactivo a la medicacin. Hay multitud de frmacos que pueden producir reacciones liquenoides.

Odontalgia atpicaDolor dental, intenso, pulstil y continuo, que simula un dolor de origen pulpar, producido en el diente o en sus estructuras de soporte sin causa orgnica que lo justifique. Sera debida a una microangiopata intrapulpar o de las estructuras periodontales.Granuloma piognico, telangiectsico o botriomicomaLesin frecuente de la cavidad oral, localizada sobre todo en enca, entre caninos superiores, de crecimiento rpido pero que posteriormente se estabiliza en su tamao definitivo. Es una tumoracin, blanda, asintomtica, que sangra fcilmente y de color rojo brillante o rojo-violceo. Histolgicamente consiste en una hiperplasia granulomatosa muy vascularizada que surge como respuesta a factores irritativos locales. En su etiologa se le ha relacionado, ms que con la diabetes en s, con la teraputica antidiabtica, as como con tratamientos prolongados de corticoides y anticonceptivos orales21. Su tratamiento sera quirrgico.

OBESIDAD Y DISLIPIDEMIADislipidemias: Entre las causas ms frecuentes de dislipidemias secundarias destaca la obesidad. Ello se asocia al sndrome de resistencia insulnica frecuentemente observado con el exceso de tejido graso, ms aun cuando hay una distribucin toracoabdominal o visceral.Lo ms frecuente de observar es una hipertrigliceridemia, con aumento leve del colesterol total, pero con una notoria disminucin del colesterol de HDL (y por consiguiente un aumento de la relacin colesterol total / colesterol HDL). El incremento de triglicridos se debe a una mayor sntesis heptica (proveniente de un aumento de la oferta de cidos grasos libres en un estado de hiperinsulinemia por resistencia insulnica). Aumenta la secrecin de VLDL y por ello lo destacable es la hipertrigliceridemia. La reduccin del colesterol de HDL es explicable por la hipertrigliceridemia, ya que en estas circunstancias, y por transferencia intravascular de lpidos, las HDL reciben triglicridos y aceleran su catabolismo a travs de una mayor actividad de la lipasa heptica. Por otra parte, algo similar sucede con las LDL, que reciben triglicridos, son metabolizados parcialmente por la lipasa heptica y se transforman en LDL pequeas y densas, que tienen un mayor potencial aterognico (mayor susceptibilidad a la oxidacin y menor afinidad con los receptores apo B).Mucho se ha discutido en relacin a considerar a la hipertrigliceridemia como un factor de riesgo de ateroesclerosis. La mayora de los estudios muestran una relacin entreriesgo cardiovascular e hipertrigliceridemia, pero su impacto disminuye en los anlisis multivariados. Recientemente, estudios de metanlisis tienden a demostrar que los triglicridos elevados constituyen un riesgo en poblacin general y mayor an en diabticos y en mujeres. Independientemente de si los triglicridos son o no un factor de riesgo, su asociacin a dficit de HDL y produccin de LDL pequeas y densas con una interrelacin fisiopatolgica demostrada, explican el incremento de riesgo en estos pacientes.Un aumento del colesterol de LDL no es un hecho frecuente entre los obesos. Sin embargo, ello puede observarse en casos de una asociacin con una dislipidemia gentica (ejemplos: hipercolesterolemia familiar, dislipidemia familiar combinada) o secundaria a hipotiroidismo o a una dieta alta en grasas saturadas y colesterol.La reduccin de peso en los obesos dislipidmicos se asocia a una mejora notoria de la dislipidemia, con disminucin de los triglicridos y aumento del colesterol de HDL. Si la respuesta es parcial y ms an si hay otros factores de riesgo asociados, se debe plantear una terapia farmacolgica apropiada al tipo de dislipidemia presente. En el caso de hipertrigliceridemia con dficit de HDL, los fibratos siguen siendo una excelente alternativa y probablemente las thiazolidinedionas tambin sean efectivas, ya que el mecanismo fundamental subyacente es la resistencia insulnica con hiperinsulinemia.CONCLUSION:La obesidad es un factor muy relevante en la patogenia de la diabetes mellitus no insulino dependiente, de dislipidemias secundarias y de hipertensin arterial. El aumento del tejido graso, especialmente con distribucin traco-abdominal-visceral, genera o acenta una insulinorresistencia, con la consiguiente hiperinsulinemia, producindose un sndrome plurimetablico que es el nexo comn en un nmero significativo de pacientes que elevan as su riesgo cardiovascular (Figura 1). Esto se modifica sustancialmente con la correccin de la obesidad, teniendo en cuenta que en lo posible ella se debe evitar estimulando hbitos de vida saludable desde la edad infantil.

Figura 1. Sndrome de resistencia insulnica y su relacin a obesidad.

http://escuela.med.puc.cl/publ/boletin/obesidad/ConsecuenciasPatologicas.html

La obesidad es una compleja enfermedad metablica crnica en cuya gnesis intervienen factores genticos y ambientales. Su componente gentico es de naturaleza polignica, es decir, las caractersticas fenotpicas del individuo obeso se deberan a la interaccin de varios genes, lo cual ha sido demostrado en el estudio de las familias de Quebec, donde la heredabilidad de los diversos fenotipos de obesidad vara entre 10 y 50%.Aun cuando no existe duda sobre su componente gentico, tambin es claro que la actual pandemia de obesidad no puede ser atribuida slo a factores genticos, sino que es primariamente el resultado de un ambiente rico en alimentos de alta densidad energtica y pobre en requerimientos energticos, lo que promueve el sedentarismo y el balance energtico positivo con la subsecuente ganancia de peso. Diversos estudios epidemiolgicos han aportado fuerte evidencia de una asociacin directa entre obesidad y riesgo cardiovascular. El seguimiento por 26 aos de ms de 5.000 sujetos en el estudio de Framingham mostr que los obesos tenan una incidencia ajustada significativamente mayor de enfermedad coronaria, cerebro vascular, insuficencia cardaca congestiva y muerte sbita que los sujetos normales. Se ha comunicado adems que, incluso un incremento moderado de peso durante la vida adulta, se asocia con un aumento de riesgo de enfermedad coronaria y de la mortalidad. El exceso de grasa corporal juega un papel destacado en la regulacin de la oxidacin de lpidos, presentando un efecto directo sobre la variacin de los niveles de lpidos plasmticos.Por otra parte, el estudio de ms de 100.000 enfermeras norteamericanas muestra que la mortalidad por enfermedad coronaria y enfermedades cardiovasculares en general es significativamente mayor en obesas que en normales. El riesgo de desarrollar diabetes, la comorbilidad ms comn de la obesidad, se correlaciona estrechamente con el ndice de masa corporal (IMC) y en obesos la prevalencia de intolerancia a la glucosa se sita entre el 50-70%. La distribucin de grasa y el grado de obesidad tienen un efecto independiente y aditivo sobre la glucosa plasmtica, los niveles de triglicridos y la presin sangunea. En estas asociaciones la hiperinsulinemia y la insulino-resistencia (IR), tienen un rol esencial. La obesidad es la primera condicin donde se describi la IR y la mayor o menor prevalencia de IR es funcin del grado y de la duracin de la obesidad.

Circulation.2004;109:433-438doi: 10.1161/01.CIR.0000111245.75752.C6 http://circ.ahajournals.org/content/109/3/433.full?sid=6cc01252-3e71-479c-8319-c7938ade260chttp://circ.ahajournals.org/content/109/3/433.full?sid=6cc01252-3e71-479c-8319-c7938ade260c

http://books.google.com.gt/books?id=cU3z1gGWl4oC&printsec=frontcover&dq=Odontolog%C3%ADa+en+pacientes+especiales++By+Andr%C3%A9s+Plaza+Costa,+Francisco+Javier+Silvestre+Donat+pdf&hl=es-419&sa=X&ei=Q8LpUbyWFZDm8wSksIHYCA&ved=0CCwQ6AEwAA#v=onepage&q&f=falseMedicina en Odontologia Jose Luis Castellanos Surez.

Revista mdica de ChileversinimpresaISSN 0034-9887Rev. md. Chilev.127n.10Santiagooct.1999http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98871999001000003 Prevalencia de obesidad , hipertensin arterial y dislipidemiaen grupos aborgenes rurales de Chilehttp://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98871999001000003&script=sci_arttext

MANEJO ODONTOLOGICO DEL PACIENTE HIPERTENSOHOME > EDICIONES > VOLUMEN 45 N 1 / 2007 >Od. Alven Jess A. Arreaza Indriago, Msc en Medicina Estomatolgica, Profesor Instructor de la Ctedra de Farmacologa de la Facultad de Odontologa de la Universidad Central de Venezuela. http://www.esecartagenadeindias.gov.co/archivoscalidad/Salud%20Oral/Guia%20%20de%20manejo%20paciente%20hipertenso%20en%20odontologia%20codificado.pdfEXAMENES COMPLEMENTARIOS medicina en odontologa, CastellanosMedicina en odontologa, Castellanos

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Tema a investigar

Diagnstico temprano de condiciones asociadas a sndrome metablico en pacientes mayores de 35 aos en tratamiento en las clnicas dentales de la facultad de odontologa dabe la Universidad de San Carlos de Guatemala.

Investigadoras

Ruth Nohemy Aldana Velsquez Carn: 9512465Ericka Tuyuc AbajCarn: 9219812

Presentacin:

Este es un estudio dirigido a pacientes que reciben tratamiento en las clnicas dentales de la facultad de odontologa de la Universidad de San Carlos de Guatemala. El propsito de este, es identificar de forma temprana el Sndrome Metablico, el cual esta relacionado con obesidad (aumento de peso), hipertensin (presin alta), diabetes mellitus (azcar elevada en sangre), dislipidemia (colesterol en la sangre). Esto se realizara para prevenir posibles complicaciones al momento de algn tratamiento odontolgico y tambin se har la referencia al mdico para que reciba tratamiento a fin de mejorar la salud del paciente

El Sndrome Metablico es una asociacin de problemas de salud que pueden aparecer en forma secuencial (uno despus del otro) o simultnea (al mismo tiempo) en un individuo, esto causado por una combinacin de factores genticos, metablicos y ambientales; est caracterizado por: obesidad, hipertensin, diabetes y dislipidemia, cada una de estas enfermedades afecta otros rganos del cuerpo, aumentando la probabilidad de padecer una enfermedad cardaca, lo que a su vez puede causar la muerte del individuo.

Se considerar que el paciente sufre el sndrome metablico cuando presenta obesidad y al menos dos condiciones de las mencionadas anteriormente.

Propsito del Estudio:

Realizar un diagnstico temprano del Sndrome Metablico en pacientes mayores de 35 aos que asisten a tratamiento a las clnicas de la facultad de odontologa de la Universidad de San Carlos de Guatemala, con el fin de hacer del conocimiento del paciente la necesidad de acudir al mdico para su tratamiento y prevenir complicaciones odontolgicas asociadas a este sndrome.

Procedimiento:

Se seleccionar a personas mayores de 35 aos que asistan a tratamiento a las clnicas de la facultad de odontologa de la Universidad de San Carlos de Guatemala que hayan ingresado durante el ao 2013.

Se realizar toma de la presin arterial, medicin de su cintura, peso, talla y una sola extraccin de sangre, la cual se realizar con material desechable (estril), la cual constar de 5 centmetros cbicos de sangre. Con esta prueba se medirn las grasas en las sangre y niveles de azcar en sangre, para lo cual debe haber un ayuno de 14 horas.

Se realizaran preguntas para llenar un cuestionario o encuesta para la recoleccin de datos.

Posibles molestias y riesgos:

Para la toma de la presin arterial se realizaran tres mediciones con al menos una semana de diferencia, puede sentir un poco de dolor en el brazo, pero esto no causara ningn dao a su salud. Se pesara con una pesa electrnica y se medir la altura con una cinta mtrica adaptada para tal propsito, la medicin del contorno cintura se realizar con una cinta mtrica, y esto no causara molestias ni dao alguno a su salud. La toma de muestra de sangre puede causar molestia al momento de extraerla de su brazo, pero esto es solo momentneo, puede quedar una pequea rea morada, la cual desaparecer al cabo de unos das.

Alternativas y beneficios:

La participacin en esta investigacin es totalmente voluntaria y confidencial, usted puede elegir participar o no. Tanto si decide participar o no, puede continuar con los tratamientos que recibe o recibir en las clnicas de la facultad de odontologa.

En este estudio no se le cobrar ni se le dar dinero a cambio de su participacin, por lo que es totalmente voluntario.

Los beneficios al participar en esta investigacin consistirn en que se har el diagnstico temprano de este sndrome, y al hacerlo, recibir las recomendaciones de donde recibir cuidado y tratamiento para mejorar su calidad de vida y evitar en un futuro problemas cardiacos.

Exclusiones:

No podr participar en el estudio mujeres que estn embarazadas.

Confidencialidad:

Los resultados del estudio sern exclusivamente conocidos por usted y por nosotros las investigadoras, los cuales sern entregados ya sean positivos o negativos de formaescrita.

http://biblioteca.usac.edu.gt/tesis/05/05_8780.pdf

CUESTIONARIOUNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALAFACULTAD DE ODONTOLOGIABOLETA DE RECOLECCIN DE DATOS

SINDROME METABOLICO EN PACIENTES MAYORES DE 35 AOS QUE ASISTEN A TRATAMIENTO A LAS CLINICAS DE ODONTOLOGIA DE LA UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

DATOS GENERALES

No. DE REGISTRO: ______________

1. Edad ____________________ 2. Sexo: Femenino Masculino

3. Realiza algun tipo de ejercicio, tal como caminata, deporte, al menos menos de 150minutos a la semana?

SI NO

4.Su mdico le ha diagnosticado diabetes?

SINO

5.Toma medicamentos para tratar la diabetes?

SINONO APLICA

En caso de haber respondido si, qu medicamento toma y cada cunto?_____________

____________________________________________________________________________

6.Su mdico le ha diagnosticado presin alta?

SINO

7.Toma medicamentos para tratar la presin alta?

SINO

En caso de haber respondido si, qu medicamento toma y cada cunto?_____________

____________________________________________________________________________

8.Le ha mencionado su doctor si usted padece de colesterol alto?

SI NO

En caso de haber respondido si, qu medicamento toma y cada cunto?_____________

9.Conoce o ha escuchado informacin acerca del sndrome metablico?

SI NO

10.Sabe que enfermedades comprende el sndrome metablico?

SI NO

11.Conoce las consecuencias de padecer el sdrome metablico?

SI NO

INFORMACIN CLINICA Y DE LABORATORIO

a)Circunferencia Abdominal (cm) ____ Femenino mayor de 80 cms. Masculino mayor de 90 cms.

b) Indice de Masa Corporal ______ Un IMC igual a 18.5 y menor a 25 determina un peso normal Un IMC igual o superior a 25 determina sobrepeso. Un IMC igual o superior a 30 determina obesidad.

c)Presin Arterial (mmHg) ______/______ (primera toma) (mmHg) ______/______ (segunda toma) (mmHg) ______/______ (tercera toma) Mayor o igual a 140/90 mmHgd)Triglicridos (mg/dL) ______ 40mg/dl en hombresIgual o menor a 50 mg/dl en mujeres

e)Glucometra ______ Mayor o igual a 100 mg/dL preprandial

MUESTRASe utilizara la frmula de proporciones n= p*q D2 + p.q/NTamao de la muestra: Procedimientos usuales para su determinacin. Victor Manuel Alvarez Cajas. Junio 1988.