Profilaxis y tratamiento de la infección nosocomial en el paciente cirrótico

XV Jornadas de Avances en Hepatología Málaga, 20-21 de mayo de 2016

Ramon Planas Unidad Hepatología, CIBERehd Hospital Germans Trias i Pujol

Badalona

Málaga: Siempre un reto!!!

2002. Aspectos actuales del tratamiento de la peritonitis bacteriana espontánea 2003. Tratamiento farmacológico de la retención hidrosalina en la cirrosis 2004. Indicaciones para la expansión plasmática y nuevos fármacos acuaréticos en la cirrosis con ascitis 2005. Venezuela 2006. Tratamiento de la ascitis refractaria 2007. Insuficiencia renal en el paciente con ascitis 2008. Predictores de descompensación en el paciente con cirrosis compensada 2009. Insuficiencia renal aguda en el paciente cirrótico 2010. Historia natural de la cirrosis ¿Qué hay de nuevo? 2011. República Dominicana 2012. Hepatitis viral y carcinoma hepatocelular 2013. Estados Unidos 2014. Hepatitis alcohólica aguda 2015. Determinantes de riesgo de infección en pacientes con cirrosis 2016. Profilaxis y tratamiento de la infección nosocomial en el paciente cirrótico

Introducción • Las infecciones bacterianas están presentes en el momento de ingreso o aparecen durante el mismo en el 25-35% de pacientes cirróticos • Constituyen la primera causa que desencadena una agudización de una hepatopatía crónica (acute-on-chronic liver failure)

• La infección bacteriana aumenta 3,75 veces el riesgo de muerte en los pacientes cirróticos descompensados, alcanzando una mortalidad del 30% al mes y del 63% al año

• Infecciones más frecuentes: PBE, ITU, neumonía, infecciones cutáneas

• La cirrosis es un factor predisponente de desarrollar infección nosocomial (RR: 2,6; IC95%: 1,9-3,3)

Indicaciones actuales de profilaxis antibiótica en la cirrosis

Fernández J, et al. Hepatology 2015. Nov 3. doi:10.1002/hep.28330

Los recientes cambios en el perfil microbiológico de las infecciones bacterianas en la cirrosis es probable que comporte una menor eficacia de las estrategias de los antibióticos

actualmente recomendados

Profilaxis durante episodio hemorragia digestiva Meta-análisis: Efecto en la mortalidad global

Chavez Tapia NC et al, Aliment Pharmacol Ther 2011

12 RCT (n=1.241)

Fernández et al. Gastroenterology 2007

RCT Ceftriaxona vs Norfloxacino (n=111)

Criterios inclusión • HDA • Cirrosis avanzada (> 2 criterios) - Ascitis - Encefalopatía - Malnutrición - Bilirrubina T>3 mg/dL Duración tratamiento 1 semana - Norfloxacino 400mg/12h vo - Ceftriaxona 1g/24 iv

Objectivo principal: prevención infección en los primeros 10 días

26% (norflo) vs 11% ( ceftriaxona)

Profilaxis durante episodio hemorragia digestiva

Profilaxis antibiótica

Pacientes cirróticos con hemorragia digestiva alta

• Norfloxacino 400 mg/12h vo durante 5-7 días • Ceftriaxona 1g/24 iv 5-7 días

o Cirrosis avanzada (Si >2: Ascitis; EH; Malnutrición; BT>3mg/dL ) o Infección reciente por gérmenes resistentes a quinolonas o Pacientes en profilaxis con quinolonas

• Meropenem 1 g/8h iv o Nitrofurantoina 50 mg/6h vo 5-7d en pacientes con

antecedente infección per BLEA en los 6 meses previos

Profilaxis antibiótica

Pacientes cirróticos sin hemorragia digestiva alta y ascitis

1. Pacientes con episodio previo de PBE (profilaxis secundaria)

• Norfloxacino 400 mg/24h de por vida • Alternativas: - ciprofloxacino 750 mg/semana/vo - cotrimoxazol (800/160)mg/día/vo

2. Pacientes sin episodio previo de PBE (profilaxis primaria)

• Norfloxacino 400mg/24h si Proteínas LA < 15gr/L + Child B>9 con BT>3mg/dl ó I. renal: creat >1.2mg/dL ó BUN > 25mg/dL ó Hiponatremia <130mEq/L

Fernández J, et al. Gastroenterology 2007;133:818-24

Profilaxis primaria reduce el riesgo de PBE y de SHR y aumenta la supervivencia

• Peritonitis bacteriana espontánea (10-30%) • Empiema pleural espontáneo (1-2%) • Bacteriemia (espontánea/secundaria) (4-13%) • Otras: - Peritonitis bacteriana secundaria (4-10%) - Infecciones urinarias (12-29%) - Neumonía (6-14%) - Celulitis (11%)

Etiología

Infecciones más frecuentes

Gérmenes más frecuentes

2000

Enterobacteriaceae Streptococcus no enterococcus

Gérmenes multirresistentes Enterococcus

1980 2016

Infecciones por gérmenes multirresistentes (MR)

Definición: Patógenos resistentes a >3 familias antibióticos incluyendo β lactámicos

- Enterobacteriaceae productores de βlactamasa amplio espectro (BLEA) - Bacilos Gram Negativos ( BGN) no fermentadores Pseudomona Aeruginosa Stenotrophomona maltophila Acinetobacter Baumanii - Staphilococcus Aureus Meticilin Resistentes (MRSA) - Enterococcus resistentes a vancomicina

- Nosocomial: 23-39% - Health care assocated 14-41% - Comunidad 0-16%

Patógenos:

Incidencia:

Fernández J, et al. Hepatology 2012

Infecciones por gérmenes multirresistentes (MR) Prevalencia e impacto clínico en diferentes áreas geográficas

Mortalidad nosocomial 24-48% vs. 7-21% comunitaria Mayor shock séptico (26 vs. 10%) Mayor mortalidad hospitalaria (25 vs. 12%)

Prevalencia y factores de riesgo de infección por gérmenes multiresistentes en la cirrosis: estudio prospectivo

Factores de riesgo independientes de infección por bacteria MRR:

1. Infección nosocomial

2. Profilaxis con norfloxacino

3. Uso betalactámicos los 3 meses

previos

4. Infección por bacterias MRR los 6

meses previos

Fernández J, et al. Hepatology 2012;55:1551-61

Tratamiento

• Debe iniciarse de forma inmediata. El retraso aumenta la mortalidad • La elección del tratamiento antibiótico empírico depende de: - Tipo de infección - Gravedad - Presencia o ausencia de factores de riesgo de desarrollar gémenes MRR - Origen: Comunidad Nosocomial Asociadas al sistema sanitario - Epidemiología local • Una vez identificado el microorganismo con antibiograma: ajustar tratamiento • Duración del tratamiento. Es importante definirlo para evitar resistencias

Peritonitis bacteriana espontánea

• Infección líquido ascítico (LA) sin foco séptico intrabdominal • Prevalencia - 1,5-3,5% no hospitalizados - 10-30% hospitalizados (50% en ingreso) • Mortalidad 15% • Recidiva 70% el primer año

Peritonitis bacteriana espontánea

• Medidas generales de apoyo o Colocar vías ev (periférica y recomendable una central) o Fármacos vasoactivos si inestabilidad hemodinámica o Evitar fármacos nefrotóxicos o Sólo paracentesis aliviadoras

• Expansión con albúmina:

o 1,5 g/Kg al diagnóstico y 1g/Kg al 3er día o Reduce la insuficiencia renal y aumenta supervivencia

• Antibióticos

Tratamiento (I)

Peritonitis bacteriana espontánea

**En el caso de positividad a micoorganismos MRR ajustar según antibiograma

*incluyendo infecciones adquiridas en la comunidad pero que presenten los siguientes factores: 1) Antecedente antibioterapia previa>7 días 3 meses previos excluyendo profilaxis quinolonas 2) Antecedente colonización/infección microorganismo MRR en los últimos 6 meses

Comunitaria Nosocomial* De elección -Ceftriaxona 2gr/24h iv Alergia a betalactámicos - Aztreonam 2gr/8h iv + Vanco 15mg/Kg/12h iv

Riesgo bajo microorganismos MRR - Piperacilina-Tazobactam 4g/500mg/8h iv Alergia a betalactámicos - Aztreonam 1-2g/8h iv+ Vancomicina 15mg/kg/d

Riesgo alto microorganismos MRR Meropenem 1g/8h iv +/- Vancomicina 15mg/Kg/12h iv

(si cultivos +) Alergia a betalactámicos** - Aztreonam 1-2g/8h iv+ Vancomicina 15mg/kg/12h iv

Tratamiento (II)

Peritonitis bacteriana secundaria (PBS)

• Poco frecuente. Incidencia en cirrosis 4,5-10% • Diagnóstico diferencial con la PBE • Diagnóstico - criterios de Runyon en LA (2/3) (S 67% /E 90%) Glucosa <50mg/dL Proteínas >10g/L LDH (LA) /LDH (S) >1 - Técnicas imagen: TC abdomen - Cultivos positivos polimicrobianos • Tratamiento: Antibiótico y CIRUGIA • Mortalidad superior a la PBE (53-67%). Menor si IQ precoz

Peritonitis bacteriana secundaria Comunitaria Nosocomial*

De elección Amoxi-clavulánico 1g/8h iv

Riesgo bajo microorganismos MRR Piperacilina-Tazobactam 4g/500mg/8h iv

Riesgo alto microorganismos MRR

Meropenem 1g/8h iv +

Vancomicina 15mg/Kg/12h iv (si cultivos +)

Alérgia betalactámicos

Aztreonam 2g/8h iv +

Vancomicina 15mg/Kg/12h iv

Aztreonam 2g/8h iv +

Vancomicina 15mg/Kg/12h iv**

**independiente de alta y baja prevalencia a la espera de cultivos. En el caso de positividad a micoorganismos MRR ajustar según antibiograma

*incluyendo infecciones adquiridas en la comunidad pero que presenten los siguientes factores: 1) Antecedente antibioterapia previa>7 días 3 meses previos excluyendo profilaxis quinolonas 2) Antecedente colonización/infección microorganismo MRR últimos 6 meses

Infección urinaria Comunitaria Nosocomial

No complicada. Cistitis* - Cefuroxima 500mg/12h vo o - Forfomicina 3gr/DU o - Nitrofurantoïna 100mg/12h vo

No complicada - Nitrofurantoïna 100mg/12h vo o - Fosfomicina 3g/ DU

Sospecha enterococo (sondaje, diabetes, tratamiento previo cefalosporinas o aztreonam)* -Amoxi-clavulànic 875/125mg/8h vo Alergia betalactámicos - Añadir vancomicina 15mg/kg/d

PNA -Cefuroxima 750mg/8h iv

Alergia betalactámicos - Aztreonam 1-2gr/8h iv

PNA Bajo riesgo microorganismos MRR - Piperacilina-Tazobactam 4g/8h iv

Alergia betalactámicos - Aztreonam 1-2g/8h iv

Sospecha enterococo (sondaje, diabetes, tratamiento previo cefalosporinas o aztreonam)* -Cefuroxima 750mg/8h iv + ampicil.lina 1-2gr/6h iv Alergia betalactámicos - Aztreonam 1-2gr/8h iv+ vancomicina 15mg/kg/d

PNA. Alto riesgo microorganismos MRR - Meropenem 1g/8h iv Alergia betalactámicos - Aztreonam 1-2g/8h iv

* Duración tratamiento 3-5 días ( 5 en Amoxi-clav). Hombre, ITU recidivante, enfermedad basal grave, DM, IRC o alteraciones urológicas 7-10 días

Celulitis

Comunitaria Nosocomial*

De elección -Amoxi-clavulánico 1gr/8h iv 7d Alergia betalactámicos -Ciprofloxacino 200mg/12h iv 7d + clindamicina 600 mg/8h iv 7d

Bajo riesgo microorganismos MRR - Piperacilina-Tazobactam 4g/500mg/8h iv 7d Alergia betalactámicos - Aztreonam 1-2g/8h iv+ vancomicina 15mg/kg/d

Alto riesgo microorganismos MRR - Meropenem 1g/8h iv 7d +Vancomicina 15mg/Kg/12h iv (si antecedente MRSA) 7d.(Linezolid 600mg/12h iv si CMI vancomicina > 2mcr/ml ) Alergia betalactámicos - Aztreonam 1-2g/8h iv+ vancomicina 15mg/kg/d

• Fc predisponentes: edema maleolar o ascitis; mala higiene; heridas cutáneas • Gérmenes : S aureus y S pyogenes . Enterobacterias y anaerobios menos •Mortalidad 22%: - Mala función hepática (Child Pugh C) - Aparición bullas hemorrágicas piel

*incluyendo infecciones adquiridas en la comunidad pero que presenten los siguientes factores: 1) Antecedente antibioterapia previa>7 días 3 meses previos excluyendo profilaxis quinolonas 2) Antecedente colonización/infección microorganismo MRR últimos 6 meses

**independiente de alta y baja prevalencia a la espera de cultivos. En caso de positividad a micoorganismos MRR ajustar según antibiograma

Neumonía

*En Nosocomial duración 7 días excepto Pseudomona y S Aureus 14 días

Comunitaria Nosocomial De elección - Amoxicilina-clavulánico 1gr/200mg/8h iv ó -Ceftriaxona 2 g/d iv Alergia betalactámicos -Levofloxacino 500mg/12h iv hasta mejora, seguir 500mg/d iv

Bajo riesgo microorganismos MRR -Piperacilina-Tazobactam 4g/8 h iv +/- Levofloxacino 500 mg/12 h iv hasta mejora, seguir 24h iv (riesgo legionella) o amikacina 15mg/kg/d Alergia betalactámicos - Levofloxacino 500mg/12h iv y seguir 500mg/24h iv +Aztreonam 2g/8h iv

Si atípica o sospecha Legionella -Añadir Claritro 500mg/12h iv ó Azitro 500mg/d ó -Levo 500mg/12h hasta mejora, seguir 500mg/d iv

Alto riesgo microorganismos MRR - Meropenem 1g/8h iv +/- Levofloxacino 500mg/ 12 h iv hasta mejora, seguir 24h iv (riesgo legionella)

Factor riesgo SARM (portador nasal o inf. Resp. previa) - Añadir Vancomicina 15mg/kg/12h iv o Linezolid 600mg/12h iv si cultivo positivo para SARM o CMI Vancomicina >2mcr/mL

Riesgo anaerobios - Amoxicilina-clavulámico 2 g / 8 h iv Alergia betalactámicos - Clindamicina 600mg/8h iv + aztreonam 2gr/8h iv

Riesgo anaerobios -Piperacilina-Tazobactam 4g/8h iv

Alergia betalactámicos - Clindamicina iv 600mg/8h + aztreonam 2g/8h iv

Antibioterapia empírica en pacientes graves con el objetivo de prevenir el desarrollo de gérmenes MRR

Mortalidad hospitalaria ≥20%

Neumonía, PBS o riesgo alto meningitis

Correlación con carga bacteriana

y f. hepática

+ azitromicina si neumonía

comunitaria #Cambiar por daptomicina si riesgo alto bacteriemia (cateter, endocarditis) ## añadir 1 o más de estos según epidem. local o

tratº antibiótico previo (6 sem) ###añadir si Candidas, esteroides, nutr

parenteral, pancreatitis, diálisis

Fernández J, et al. Hepatology 2015. Nov 3. doi:10.1002/hep.28330

Colonización previa, en los últimos 3 m ≥ 5 d antibióticos o

hospitalización

Desescalamiento del tratamiento antibiótico empírico

Fernández J, et al. Hepatology 2015. Nov 3. doi:10.1002/hep.28330

* Los tratamiento de corta duración se recomiendan en la mayoría de pacientes, salvo en infecciones causadas por Staphyl. Aureus, hongos, abscesos, empiema o infecciones con duración de tratamiento predefinida

Estrategias de antibioterapia empírica y desescalamiento para prevenir la selección de gérmenes MRR

Fernández J, et al. Hepatology 2015. Nov 3. doi:10.1002/hep.28330

Dosis altas de antibióticos las primeras 48 h para conseguir un descenso rápido de la carga bacteriana y evitar la selección de

bacterias MRR

Muchas gracias !!!!