Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo

El PACIENTE POLITRAUMATIZADO EN SITUACIÓN CRÍTICA

DefiniciónDefinición

Politrauma: ISS>16 (Dresing 2007)

Politrauma: Dos o más cavidades corporales

Politrauma: Una cavidad y dos o más huesos largos (Aldrian 2007)

Politrauma: Lesión simultanea de diferentes regiones del cuerpo, alguna vital (Krettek 1998, Matthes 2006)

Politrauma. ISS>17 (Pape 2002)

Politrauma: Dos huesos largos, una lesión grave y al menos otra, o TCS más otra lesión (Pape 2006)

Lesión generada en el organismo -tras la aplicación de una fuerza sobre el cuerpo- que supera la capacidad de este de absorción de energía

Enfermedad traumática

OBJETIVOSOBJETIVOS

EpidemiologíaEpidemiología ABCDE+ + ATLS + RCPABCDE+ + ATLS + RCP Scores y TriageScores y Triage TrasladoTraslado Patologías de Compromiso VitalPatologías de Compromiso Vital Muerte Evitable y Tardía Muerte Evitable y Tardía

(SIRS/SDMO)(SIRS/SDMO)

Magnitud del problemaMagnitud del problema

10 millones de heridos y 300.000 muertos/año en el mundo en accidentes de tráfico (OMS)

Mortalidad por traumatismo: primera causa de muerte en menores de 45 años en países industrializados

El 12-26 %: “evitables”

Edad media de los exitus: 28 años

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

No trauma (28,8 %)Tráfico (30,6 %)

Caídas (15,8 %)

Aplastado (13,7 %)

Quemado (4,6 %)

924.213 accidentes/año924.213 accidentes/año

1000 muertes laborales/año1000 muertes laborales/año

6000 siniestros x 106000 siniestros x 105 5 afiliadosafiliados

La lesión principal es el La lesión principal es el TCETCE, seguido de los casos , seguido de los casos con con dos o mas lesionesdos o mas lesiones que que comprometen la vidacomprometen la vida

MORTALIDADMORTALIDAD

Distribución por causas de la mortalidad debida a lesiones (OMS)

Muertes por lesión debida a accidente de tráfico, violencia accidente de tráfico, violencia y caídacaída,

dependiendo de la edadedad

Distribución de las lesiones potencialmente mortaleslesiones potencialmente mortales(debido a los pacientes con múltiples traumatismos, los porcentajes totales son > 100%)

MORTALIDAD: Trimodal

Primer pico: mortalidad INMEDIATA“in situ” (50%). Prevención

Segundo pico: mortalidad PRECOZ, 3-4 horas a 2-3 días (30%). Sistema de atención integral al traumatizado

Tercer pico: muertes TARDÍAS, días-semanas (20-30%). Calidad y rapidez de las medidas de resucitación iniciales

MORTALIDAD: modo y causas

INMEDIATA: Exanguinación, TCE grave, LM Alta

PRECOZ: TCE (epi-subdural), Hemorragia

interna

TARDÍA: Sepsis, SDMO

Muertes evitables

12-26 %12-26 %

Falta de control de la vía aérea Retraso o no realización de cirugía No inserción de tubos de toracotomía

Diagnóstico no realizado:» LESIÓN COLUMNA CERVICAL» TRAUMA ESPLÉNICO O INTESTINAL

Mala práctica: » NO EXPLORACIÓN DEL CUELLO» RETRASO EN LA TRANSFUSIÓN

ACTUACIÓNACTUACIÓN

ACTUACIÓN PREHOSPITALARIAACTUACIÓN PREHOSPITALARIA

Identificar y tratar alteraciones de riesgo vitalIdentificar y tratar alteraciones de riesgo vital

PRIORIZACIÓN

EVALUACIÓN ACTUACIÓN

FORMA RÁPIDA, PROGRESIVA Y EFICIENTEFORMA RÁPIDA, PROGRESIVA Y EFICIENTE

EVALUACIÓN INICIAL Y RESUCITACIÓNEVALUACIÓN INICIAL Y RESUCITACIÓN

ABCDE+

Evaluación secundariaEvaluación secundariaexamen del paciente

evaluación diagnóstica¡¡¡ lesiones asociadas !!!!

destino y tratamiento definitivodestino y tratamiento definitivo

Sucesión continuada de medidas “en cadena”Sucesión continuada de medidas “en cadena”

– Prevención– Asistencia prehospitalaria con tiempos cortos de

respuesta.– Preparación del Hospital (comunicación)– Evaluación de la gravedad: Indices, extensión,

mecanismo, otros

– Asistencia adecuada “in situ” : ABCDE+

SISTEMAS DE EMERGENCIAS MÉDICAS SISTEMAS DE EMERGENCIAS MÉDICAS EXTRAHOSPITALARIASEXTRAHOSPITALARIAS

INFORMACIÓN: Mecanismo

coche-moto > 75 km/h caída > 5 metros eyección aplastamiento; atrapamiento (>20´) muertes asociadas arrollamiento tiempo accidente-actuación temperatura ambiente (31-33º)

Sucesión continuada de medidas “en Sucesión continuada de medidas “en cadena”cadena”

– Reconocimiento secundario– Transporte rápido al “hospital útil”– Cuidados hospitalarios protocolizados– Prioridades Quirúrgicas:

– lesiones intracraneales– lesiones torácicas y/o abdominales– lesiones vasculares periféricas– lesiones músculo-esqueléticas– lesiones maxilofaciales

PRIORIZACIÓN: Lesiones

TA < 100 Torr Respiración inadecuada/dificultuosa Fracturas múltiples: pelvis o > 2 huesos largos Heridas penetrantes (cabeza-cuello-tórax-abd) Bajo nivel de conciencia (GCS < 8-9) Quemadura : > 20 % TBSA o 10 % + inhalación Pérdida de extremidades LMA

(niño-anciano-embarazada)

Situaciones PRIORITARIAS

• TCE graveTCE graveConsiderar urgencia respiratoriaControl vía aéreaEvitar daño secundario (c cervical)

• Hemorragia graveHemorragia graveColocación de vías, Aporte de volumenControl de hemorragia externaMAST-PASG

• Insuficiencia Respiratoria AgudaInsuficiencia Respiratoria AgudaIOT-INT. Drenaje torácico. Oxigenoterapia

SCOOP AND RUN STAY AND PLAYSCOOP AND RUN STAY AND PLAY

PLATINUM 10 MINUTES GOLDEN HOURPLATINUM 10 MINUTES GOLDEN HOUR

SPEND AND SAVESPEND AND SAVE

SCOOP AND RUN STAY AND PLAYSCOOP AND RUN STAY AND PLAY

PLATINUM 10 MINUTES GOLDEN HOURPLATINUM 10 MINUTES GOLDEN HOUR

SPEND AND SAVESPEND AND SAVE

A: Airway

B: Breathing

C: Circulation

D: Disability

E+: Exposure/Environement

DOLOR

SHOCK

COLLARÍN

OXIGENACIÓN/VENTILACIÓN

• Métodos manuales:Métodos manuales: Elevación de barbilla; Maniobra

Frente-Mentón Tracción del maxilar inferior: Triple maniobra

• Métodos instrumentales:Métodos instrumentales:- Cánula orofaríngea- Cánula nasofaríngea- Intubación oronasotraqueal

• Métodos quirúrgicosMétodos quirúrgicos

A. A. MANEJO DE LA VÍA AÉREAMANEJO DE LA VÍA AÉREA

• Oxigenoterapia• Neumo-hemotórax• IO(N)T y VM• Dolor

B. B. VENTILACIÓN-RESPIRACIÓNVENTILACIÓN-RESPIRACIÓN

Indicación para vía aérea externa

Inconsciente

Fractura maxilo-facial grave

Riesgo de aspiración: sangrado/vómito

Riesgo de obstrucción: hematoma del cuello, laríngeo, traqueal, estridor

Apnea: Parálisis neuromuscular/inconsciente

Esfuerzo respiratorio inadecuado: taquipnea, hipoxia, hipercapnia, cianosis

Hiperventilación x TCE grave

C. C. CIRCULACIÓN-HEMODINÁMICACIRCULACIÓN-HEMODINÁMICA

• Frecuencia cardíaca

• Tensión arterial

• TA corregida (FC y PVC)

• Perfusión

Dos vías venosas periféricas 14-16 G, o dilatador femoral

Analítica completa: Hemograma, iones, creatinina y urea, coagulación, gases, PRUEBAS CRUZADAS.

Volumen: Cristaloides & Coloides. Bicarbonato.... Concentrado de hematíes

• Valoración de las pupilas y focalidad

• Valoración del Nivel de Conciencia:

GCS (escala de Glasgow)

D.D. DISFUNCIÓN DEL SNC DISFUNCIÓN DEL SNC

EE:EE: EXPOSICIÓN-AMBIENTE EXPOSICIÓN-AMBIENTE

TRASLADOTRASLADO

TRAUMA GRAVE/POTENCIALMENTE GRAVE

Elección medio de transporte

Personal & Equipo

Información

Centro

PRINCIPALES ERRORES EN EL PRINCIPALES ERRORES EN EL TRASLADOTRASLADO

No intubación No estabilizar al paciente antes del

transporte No valorar la presencia de hemorragia activa No valorar el neumotórax a tensión -tardío- No considerar lesiones cerebrales

secundarias

NO CONSIDERAR EL TRASLADONO CONSIDERAR EL TRASLADO

Sistemas de clasificación Sistemas de clasificación en el Politraumatizadoen el Politraumatizado

EVALUACION SECUNDARIAEVALUACION SECUNDARIA

hospitalaria o de extensión de hospitalaria o de extensión de lesioneslesiones

Historia

A A Allergies

MM Medication currently used

P P Past illness/ Pregnancy

L L Last Meal

EE Events/Environment related to the injury

*blunt trauma/penetrating trauma/injuries due to cold & burn/hazardous environment

CABEZACABEZA

1) Estado neurológico

2) Ojos

3) Base de cráneo

4) Scalps

5) Cara

• Valoración de las pupilas y focalidad

• Valoración del Nivel de Conciencia: Escala de Glasgow

• TAC cerebral

PIC

Eco-doppler

¿Sat bulbo yugular?

CUELLOCUELLO

1) 1) Inspección: Lesiones secundarias

2) Exploración motora y sensitiva

3) Tracción: Movimiento en bloque

4) Collarín

5) RX cervical lateral y del resto de la columna

Determinación del nivel de cuadriplegia

• Eleva el codo a nivel del hombro - Deltoides C5

• Flexiona el antebrazo - Biceps C6

• Extiende el antebrazo - Triceps C7

• Flexiona muñeca y dedos - C8

• Extiende los dedos - T1

Determinación del nivel de paraplegia

• Flexiona la cadera - Iliopsoas L2

• Extiende la rodilla - Cuadriceps L3

• Dorsiflexiona el tobillo - Tibialis anterior L4

• Flexiona el tobillo - Gastrocnemius S1

TÓRAXTÓRAX

1) Inspección

2) Oxigenoterapia

3) RX tórax-TAC

4) Analgesia

5) Contusión miocárdica-ECO

ABDOMEN y PERINÉABDOMEN y PERINÉ

• Inspección

• Sondaje urinario y nasogástrico

• Eco Fast-TAC

ABDOMENABDOMEN: Cirugía urgente: Cirugía urgente

Abdomen en tabla

Evisceración. Traumatismo penetrante

Evidencia de aire libre intraperitoneal. Bilis …

Rotura de diafragma

ABDOMEN-HUESOS-TÓRAXABDOMEN-HUESOS-TÓRAX

Radiología intervencionista:

Embolización

EXTREMIDADESEXTREMIDADES

• Inspección

• Valoración de pulsos

• Inmovilizaciones primarias

• RX

• Inmovilizaciones secundarias

PriorioridadesPriorioridades

en el politraumaen el politrauma

Trauma torácico o taponamiento

Hemorragia abdominal

Hemorragia pélvica

Hemorragia en extremidades

Lesión intra-craneal

Lesión espinal aguda

Beekley DAC Damage control resuscitation: A sensible approach to the exsanguinating surgical patient.

Crit Care Med 2008;36(suppl):S267-S274

Hipotensión permisiva

Tto agresivo hipotermia

Acidosis

Uso precoz hematies/plasma 1/1

Uso precoz de plaquetas

Procoagulantes

Damage ControlDamage ControlResuscitationResuscitation

Estrategias Damage control. Recomendaciones II/III

Aspectos básicos del PT en UCI

Control coagulopatía Monitorización perfusión tisular Neuromonitorización Ventilación mecánica protectora Nutrición Técnicas de sustitución Control SDRA Control SD/FMO

PUNTOS CLAVEPUNTOS CLAVE

En el manejo del paciente traumático En el manejo del paciente traumático la prioridad consiste en establecer un la prioridad consiste en establecer un

aporte de oxígeno adecuado a los aporte de oxígeno adecuado a los órganos vitales órganos vitales yy, en seguir una

secuencia establecida y adecuada de secuencia establecida y adecuada de prioridades prioridades para identificar y tratar las lesiones que ponen “potencialmente”

en peligro la vida

Control de vía aérea (fractura vertebral)

Neumotórax x clínica (TA, timpanismo …) no x RX

Vigilancia Respiratoria + Control dolor

RxTórax o TAC tórax + Topograma

Considerar contusión miocárdica

Shock traumático Hemorragia

Concentrado de hematíes si reposición volémica adecuada y persiste hipo TA

E de coagulación: plaquetas (< 50.000) + PFC

Sonda vesical

Considerar fracturas pélvicas

Evaluación abdominal continuada

y pensar en hemoperitoneo (localización, shock..)

Pielograma (hematuria). Arteriografía y embolización

Rx columna cervical “completa”

Exploración neurológica completa y continuada

TAC craneal

Control edema cerebral (PIC)

Tratamiento específico del shock neurogénico (vol + catecolaminas)

Tratamiento específico y precoz de la lesión medular

Evacuación a centro útil P de Embarazo + Tétanos

Alto nivel de cuidado en el traslado

Mortalidad EvitableMortalidad Evitable

Retraso o no realización de cirugía Falta de control de la vía aérea No inserción de tubos de toracotomía No exploración del cuello Retraso en la transfusión