República bolivariana de VenezuelaMinisterio del poder popular para la educación universitaria

Universidad experimental de los llanos centrales Rómulo Gallegos3er año sección 2

Calabozo, febrero 2017

Tema 3,

tema 5 y

tema 6

Mamas y axilas

Anamnesis: síntomas principales y secundarios (tumo, secreciones, dolor antecedentes (personales y familiares)

Las mamas deben ser examinadas como parte de cualquier examen físico regular y periódico, a fin de detectar precozmente cualquier lesión que bien pudiera corresponder a un carcinoma/ y aunque son órganos accesibles situados en la superficie del cuerpo y su examen es relativamente simple, los médicos no siempre aprovechan la oportunidad que tienen de buscar enfermedad mamaria insospechada. A medida que se avanza en edad, este examen debe ser realizado cada seis meses.

Metodología el examen de la glándula mamaria comprende: la elaboración de la historia clínica, el examen físico, los métodos auxiliares de diagnóstico y la clasificación clínica por estadios (TNM).

• Elaboración de la historia clínica La mayoría de las pacientes que consultan por problemas mamarios, lo hacen porque creen que han descubierto una enfermedad de las mamas. De esa mayoría, un porcentaje muy bajo consulta atemorizada, impulsada por una amiga o por pacientes con problemas mamarios. El interrogatorio hace posible descartar a las pacientes que probablemente no tienen la enfermedad mamaria, de aquellas que puedan tenerla. Es importante señalar que el grupo más numeroso de consulta lo constituye aquel en el cual se presenta ingurgitación excesiva e irregular de las mamas, que produce dolor y cierta sensibilidad dolorosa con aumento de nódulos; y, por lo general, la anamnesis demuestra la relación de estos fenómenos con el ciclo menstrual.

Cuando se elabora la historia clínica y se define el síntoma mamario inicial, deben precisarse los siguientes aspectos: cuándo se notó el síntoma por primera vez, cómo fue descubierto, cómo ha evolucionado, cuánto tiempo ha transcurrido desde el descubrimiento hasta la consulta médica. Además, deben precisarse los síntomas secundarios.

Los síntomas habituales en enfermedades mamarias suelen ser: tumores, fenómenos de retracción (principal¬ mente del pezón), dolores y flujo por el pezón.

En caso de tumor, debe averiguarse si éste ha cambiado o no desde que se notó, y si se modifica con el ciclo menstrual.

En caso de dolor, hay que precisar cuál es su relación con el ciclo menstrual,- si es bilateral o unilateral, y cuál es su carácter (sordo o agudo, constante o intermitente).

El dolor per se desempeña escaso papel en el diagnóstico diferencial de las enfermedades mamarias: tanto los tumores benignos (por ejemplo, los fibroadenomas), como los malignos (por ejemplo, los carcinomas), por lo general, son indoloros. En cambio, los quistes —si son de crecimiento rápido— determinan aparición de dolor.

El flujo por el pezón (galactorrea) no es un síntoma frecuente. En este caso, debe recordarse: que el flujo puede ser fisiológico e inocuo, o patológico e indicador de inflamación o proliferación epitelial,- que el flujo que debe ser provocado, generalmente no tiene significación patológica,- que el carcinoma es causa de flujo por el pezón en un porcentaje relativamente pequeño, y no tiene significación diagnóstica que sea seroso o sanguinolento.

Las características de la secreción constituyen un rasgo distintivo importante. Existen dos tipos de flujos que son los más comunes: seroso y sanguinolento. Con menos frecuencia, el flujo puede ser delgado y acuoso, espeso y amarillento, verdoso, semejante al pus o lechoso.

El flujo seroso es fluido, translúcido y amarillento. Se observa en varios casos: mujeres que han tomado anticonceptivos durante largo tiempo, presencia de papiloma intracanalicular y, con menor frecuencia, de carcinoma, y en tumores hipofisarios productores de prolactina.

El flujo sanguinolento es de color castaño o rojo, debido a la presencia de un número suficiente de eritrocitos. El hecho de que sea sanguinolento no tiene significación especial, generalmente se produce por lesiones benignas como papiloma intracanalicular y ectasia de los conductos mamarios. Muy raramente se observa en casos de carcinoma.

Aparte de los datos anteriores, el médico debe investigar sobre la posible historia previa de enfermedad mamaria de la paciente, su historia ginecoobstétrica, y posible historia familiar de enfermedad mamaria.

En lo referente a la historia giñecoobstétrica, debe interrogarse sobre la menarquía, las características de la menstruación, los embarazos (número, fechas, evolución), la menopausia, y tratamientos hormonales (anticonceptivos, por menopausia o a través de cremas faciales).

En cuanto a la historia familiar de enfermedad mamaria, si ella existiese, debe averiguarse si su carácter fue benigno o maligno, la edad de aparición y el grado de consanguinidad de la familiar con la paciente.

2) Examen físico de la mama: inspección, palpación, maniobras para evidenciar retracción

El examen adecuado debe consistir en un procedimiento estudiado y metódico que requiere varios cambios en la posición del paciente, e incluye la inspección y pal¬ pación cuidadosa de las mamas en toda su extensión, complementadas con el examen de las regiones axilares y supra- claviculares.

La inspección se realiza con la enferma sentada, primero con los brazos a sus lados, y luego con los brazos elevados por encima de la cabeza (véase la figura 1 3.1 A, B, C y D). En esta parte del examen, el médico deberá observar: el contorno de las mamas, la piel de las mismas, los pezones y las aréolas.

1. El contorno de las dos mamas debe observarse siguiendo éstas desde el pliegue axilar anterior hasta la línea media. Cualquier depresión o abultamiento precisa el sitio de la lesión.

2. La piel de las mamas debe ser inspeccionada cuida¬ dosamente en busca de venas dilatadas, enroje¬ cimiento, edema o retracción.

Si las venas subcutáneas dilatadas son bilaterales, no tienen importancia diagnóstica, pero si se ven en un solo lado, indican lesión activa de tipo neoplásico, benigna o maligna. Los cistosarcomas tienen especial tendencia a provocar agrandamiento de las venas importante.

El enrojecimiento no es patognomónico de ninguna lesión. Puede observarse en infecciones agudas y crónicas y, a veces, en algunas neoplasias como el carcinoma inflamatorio, el cual genera enrojecimiento extenso. También puede ser localizado, como sucede en el caso de algunos carcinomas.

El edema (piel de naranja) es causado por bloqueo de los vasos linfáticos subdérmicos, y se desarrolla, tanto en infecciones mamarias como en el carcinoma avanzado. Puede ser generalizado o localizado. En este último caso, sucede ser de utilidad el uso de una lupa para ponerlo en evidencia, el

hecho de también pellizcar suavemente la piel, o su búsqueda en la parte más inclinada de la mama.

Retracción: Es fácil de apreciar. Generalmente traduce la existencia de tumor maligno con invasión de dermis o, menos frecuente, fibrosis por procesos infecciosos crónicos.

Pezones

a. El nivel de los mismos. Recuérdese que la mama izquierda cuelga algo más que la derecha. El pezón normal apunta hacia abajo y hacia afuera.

b. Su forma y su número.

c. La retracción, la cual debe ser diferenciada del pezón con signos de umbilicación o invertido. Hay que precisar si es reciente o antigua, puesto que la reciente es más importante, ya que por lo general sugiere neoplasia maligna; y raramente, inflamación.

d. Es preciso observar, también, las grietas y/o fisuras, pues el eccema seco sugiere enfermedad de Paget, la cual es una forma de carcinoma mamario de crecimiento lento.

4. En las aréolas debe observarse el grado de pigmentación, y posibles lesiones de glándulas de Montgomery (quistes, abscesos, etc).

La palpación se realiza, de preferencia, con la paciente acostada, aunque en situaciones particulares es preciso practicarla con la paciente sentada.

Con la paciente acostada (en decúbito dorsal), se coloca una almohadilla debajo del hombro del lado que se va a examinar, con la finalidad de elevar el hombro, para así desviar la mama en dirección medial y aplanarla sobre el tórax. La palpación debe realizarse de manera suave, precisa y ordenada, utilizando el pulpejo de los dedos.

Es conveniente comenzar con la mitad medial, para lo cual se levanta el brazo por encima de la cabeza, para poner en tensión los músculos pectorales. Luego de palpar los cuadrantes internos superior e inferior, se palpa la mitad lateral (externa) colocando el brazo al lado de la paciente.

La posición erecta no es aconsejable para examinar las mamas, salvo para la palpación de la región retroareolar.

En resumen, debe hacerse palpación suave, sistemática por cuadrante (superointerno, inferointerno; superoexterno y prolongación axilar, e inferoexterno) finalizando con la región retroareolar, y observando si existe alguna clase de secreción. Por último debe examinarse la axila.

Si existe una tumoración, debe determinarse: la posición, la consistencia, la forma, la delimitación, el tamaño, el grado de adherencia a la piel, el grado de movilidad y los fenómenos de retracción.

1. Posición: Hay que determinar en qué cuadrante de la mama está el tumor.

2. Consistencia: Aunque ésta no es una guía en la cual siempre se puede confiar, ella orienta hacia la naturaleza del tumor. La mayor parte de los carcinomas tiene consistencia leñosa, mientras que los quistes por lo general son elásticos (aunque los que son muy tensos, son firmes). Los fibroadenomas son firmes, y la adenosis puede ser tan firme como el carcinoma.

3. Forma: Debe registrarse si es redondeada, discoidal, regular o irregular.

4. Delimitación: Es menester averiguar si los bordes son nítidos, como sucede en quistes y fibroadenomas, o si están difuminados en el tejido mamario, como ocurre en los carcinomas, la adenosis y la enfermedad quística de la mama. (Claro que no debe olvidarse que hay excepciones a esta generalización).

5. Tamaño: Este debe ser determinado en centímetros, y se deben registrar todos los diámetros.

6. Grado de adherencia a la piel: Este se demuestra pellizcando suavemente la piel suprayacente en toda la superficie del tumor. Cuando es positiva la adherencia debe pensarse en malignidad, a menos que el tumor se encuentre inmediatamente detrás del pezón.

7. Grado de movilidad: Este grado es quizás la mejor guía para determinar la naturaleza del tumor. Los fibroadenomas y los quistes tienen el mayor grado de movilidad, se mueven libremente y puede notarse que se "escurren" de los dedos del examinador. En cambio, la adenosis, la enfermedad fibrosa y el

carcinoma están relativamente fijos en el tejido en el que se asientan, y no pueden moverse demasiado debido a su naturaleza infiltrativa.

8. Fenómenos de Retracción: Estos no deben buscarse sólo en los casos de tumor mamario, sino también en aquellos pacientes en quienes no existe ninguna indicación de enfermedad mamaria.

Los signos de retracción incluyen una serie de manifestaciones clínicas que van desde un simple hoyuelo o depresión de la piel que cubre el tumor, hasta la retracción de toda la mama. Esto se debe a la proliferación de fibroblastos con formación de tejido cicatrizal no sólo dentro de la lesión, sino en el tejido circulante, el cual se contrae a medida que envejece, y empuja hacia adentro al tejido y a la grasa mamarios. Estos fenómenos de retracción no son exclusivos de los tumores malignos, también pueden presentarse en casos de infección aguda bacteriana o de necrosis grasa. La retracción puede afectar a la piel, como se señaló anteriormente, o bien puede presentarse por adherencia a estructuras profundas, específicamente, a la fascia pectoral.

Las maniobras que deben realizarse para poner en evidencia la retracción son las siguientes:

a. Se le manda a la paciente a levantar los brazos, elevando la fascia pectoral; en este caso, el carcinoma y la piel que lo cubre, son empujados hacia arriba y hacia adentro produciendo asimetría.

b. Se levanta la mama con la mano. Cuando la lesión está en la mitad superior de la mama, esta maniobra pondrá de manifiesto un hoyuelo en la piel que la cubre, el cual no es evidente cuando las mamas penden.

Una variante de esta maniobra es el moldeamiento de la mama alrededor del tumor, elevando al mismo tiempo la mama. Esta maniobra es útil cuando el tumor está en la mitad inferior, y debe ser realizada —en este caso— en posición supina.

c. Se le pide a la paciente que realice un movimiento de contracción pectoral. Cuando existe fibrosis o invasión tumoral que fijen la mama a la fascia pectoral y se hace contraer el músculo pectoral mayor, se podrá observar elevación anormal de la mama o del sector en el que se asienta el tumor, así como también desviación del pezón hacia el tumor, y estrías y hoyuelos en la piel que lo cubre.

d. Se le solicita a la paciente que realice una maniobra de inclinación anterior, que se ponga de pie y se incline hacia adelante todo lo posible desde las caderas, con los brazos extendidos hacia el examinador que se ubica delante de ella. En esta posición, las mamas normales caen libremente, separándose de la pared torácica, y son perfectamente simétricas.

En caso de existir alguna lesión que genere retracción, se producirá una asimetría que podrá ser fácilmente detectada desde un lado o desde el frente. (Debe recordarse siempre que, aunque la retracción es debida generalmente a carcinoma, las lesiones benignas también pueden producirla).

Es importante que el examinador sea objetivo respecto a los hallazgos obtenidos en el curso de la palpación de la mama. Una forma práctica de lograrlo consiste en examinar las mamas sin que la paciente le señale en qué parte se encuentra el tumor, a fin de ver si el médico palpa el tumor y coincide con el que ha palpado la paciente. En caso de no percibir tumor, debe pedírsele a la paciente que indique donde está.

Otro punto importante en relación con la palpación, es tomar en cuenta el día del ciclo menstrual en el cual se está realizando el examen, puesto que puede ser factor de error en la interpretación de los resultados (si, por ejemplo, se realiza en la fase premenstrual, cuando hay gran ingurgitación). En casos dudosos, debe repetirse e tan pronto haya finalizado la menstruación.

3) anormalidades de la mama: tumor, mastitis, mamas supernumeraria secreción patológicas por el pezón

Fibroadenoma: Se presenta por lo general en mujeres menores de 30 años, como tumor pequeño (menor de 2,5 centímetros), indoloro, de consistencia firme, redondeada, con mucha movilidad (resbala entre los dedos), unilateral, único y bien delimitado.

Quiste: Es un tumor redondeado, liso, único o múltiple, de consistencia renitente o firme (si el líquido se encuentra a tensión), de menor movilidad que el fibroadenoma, pero sin llegar a tener adherencias profundas.

Displasia: Por lo general, se presenta en forma bilateral, afectando todo el parénquima mamario, destacándose en ocasiones, en alguna zona de la mama, una zona "tumoral" de superficie irregular, multinodular, de consistencia variable (firme o "quística"), de bordes poco precisos, poco móvil, precisándose dos diámetros. Es importante destacar, dentro de esta zona "displásica", si existe alguna zona de mayor consistencia, o algún "nódulo dominante".

Cistosarcoma filoides (Fibroadenoma gigante de la mama): Es un tumor raro, pero no tan maligno como su nombre podría suponer. Histológicamente, la mayoría de las veces es absolutamente benigna, pero si no se realiza una extirpación completa con margen de tejido sano alrededor, las recidivas son frecuentes, y con el tiempo— pueden presentarse imágenes francamente malignas.

La característica clínica más sobresaliente es su tendencia a crecer rápidamente y a alcanzar gran tamaño. Es un tumor encapsulado, de consistencia firme y superficie abollonada con áreas de reblandecimiento. La piel que lo cubre está a tensión y adelgazada, y se visualizan venas dilatadas. Por lo general, el tumor no se adhiere ni a la piel ni a las estructuras profundas.

Mastitis aguda: Es más frecuente durante la lactancia. La mama presenta aumento de tamaño, mucho dolor, piel roja y caliente, e induración (y zona de fluctuación en caso de formación de absceso).

Carcinoma: Es importante tener en cuenta que cualquier signo de enfermedad en la mama puede ser producido por cáncer,- sin embargo, también es importante precisar que la mayoría de las quejas referidas a las mamas no están relacionadas con cáncer, sino más bien son producidas por enfermedad benigna. El cáncer mamario es una enfermedad de las mujeres, ya que menos del 1 por ciento ocurre en varones. Toda mujer sintomática es sospechosa, pero son particularmente propensas las siguientes:

Las mujeres blancas. Aquellas con historia familiar de enfermedad mamaria. Mujeres nulíparas o con un primer embarazo tardío. Aquellas con biopsia previa de enfermedad mamaria.

La localización más frecuente del carcinoma mamario es el cuadrante superoexterno, y la menos frecuente, el cuadrante inferointerno.

El rasgo más frecuente en el examen clínico es la presencia de un nódulo, generalmente indoloro, de consistencia firme, superficie irregular y límites pocos definidos, en el cual debe precisarse si hay adherencia a la piel o a la fasda pectoral, puesto que aun cuando los fenómenos de fijación no son exclusivos del cáncer— apoyan el diagnóstico en un porcentaje más alto de casos.

El examen debe complementarse siempre con un examen de los ganglios axilares y supraclaviculares.

Si bien el cuadro clínico es usualmente diagnóstico, éste no debe afirmarse hasta tanto no se haya practicado biopsia de la lesión.

4) Aspectos anatómicos de la axila y de los ganglios linfáticos axilares

La axila o región axilar (Regio axilares) es una cavidad de forma piramidal que limita por la parte superior con la fascia axilar, por la parte inferior con la articulación glenohumeral. Está ubicada entre la pared lateral del tórax y el brazo.

Los ganglios linfáticos axilares esta estación constituye uno de los grupos ganglionares más importantes del cuerpo humano; está formada por unos treinta ganglios linfáticos situados en la cavidad de la axila y en relación con los órganos en ella contenidos, es decir con la vena axilar, con la arteria axilar y con los ramos nerviosos del plexo braquial. Los nódulos linfáticos axilares se distinguen en cinco grupos:

1) braquial, constituido por cuatro o cinco ganglios linfáticos situados a nivel del borde inferior del músculo pectoral mayor al lado de la arteria y de la vena axilar;

2) mamario externo o torácico, formado por cuatro u ocho nódulos adosados a la pared lateral del tórax a lo largo del curso de la arteria mamaria externa, rama de la arteria axilar; algunos de estos nódulos están situados a la altura del segundo espacio intercostal, otro del cuarto espacio;

3) escapular o subescapular; está constituido por seis o siete nódulos colocados a lo largo de la arteria escapular inferior, rama de la arteria axilar, y en relación con el borde inferior del músculo subescapular;

4) grupo subclavicular, que comprende de seis a doce nódulos, situados cerca de la clavícula y de la apófisis coracoides de la escápula, medialmente a la vena axilar, en la fosa subclavicular;

5) grupo central, denominado también intermediario porque ocupa una zona entre los grupos braquiales, escapulares y torácicos; está formado por un número de nódulos variables de tres a cinco aponeurosis de la base de la axila

5) Examen físico de la axila: inspección, palpación característica de los ganglios palpables

Examen de los ganglios linfáticos regionales Los ganglios linfáticos regionales comprenden los ganglios supraclaviculares, los infraclaviculares, los axilares y los mamarios internos. Los ganglios infraclaviculares son, en realidad, ganglios axilares apicales que cuando están agrandados pueden ser palpados en el triángulo pectoral.

Los ganglios mamarios internos no pueden ser palpados, ya que están localizados dentro del tórax óseo, entre la pleura y los músculos intercostales. El grupo axilar es un sitio primario para metástasis, mientras que los ganglios supraclaviculares se ven afectados en segunda instancia.

El examen de los ganglios (axilares, supraclaviculares e infra claviculares) se realiza con la enferma sentada.

Examen de los ganglios axilares: La axila derecha se palpa con la mano izquierda, y viceversa. En la axila pueden distinguirse cuatro grupos ganglionares

1. Grupo central: Este está ubicado en el "hueco" axilar, a media distancia entre las líneas axilares anterior y posterior.

2. Grupo axilar externo: Está situado junto a la vena axilar, y son accesibles los ganglios más externos que están ubicados junto al músculo pectoral menor.

3. Grupo pectoral: Este está ubicado por detrás y por fuera del músculo pectoral mayor.

4. Grupo subescapular: Está situado junto al pliegue posterior de la axila.

Grupo central: Se examina levantando el brazo de la paciente y colocando los dedos de la mano extendidos en la parte más alta, junto al vértice de la axila, dirigiendo la mano hacia la pared torácica lateral. Luego se deja caer el brazo de la paciente contra su costado y el antebrazo descansa en el antebrazo del médico. En esta posición, con el brazo colgando suavemente, se aplican los pulpejos contra la pared lateral del tórax y se deslizan hacia abajo hasta rebasar el límite de la axila.

2. Grupo axilar externo: Se examina levantando el brazo lentamente, y mientras se levanta, se palpa alrededor y por debajo de la inserción del músculo pectoral mayor.

3. Grupo pectoral: Se examina levantando el brazo de la paciente e insinuando los dedos por debajo del pectoral mayor dirigiendo los pulpejos hacia delante,- se baja el brazo, y entre los músculos pectorales se ubican los ganglios.

4. Grupo subscapular: Se examina mejor desde atrás, colocándose de pie, palpando la superficie anterointerna del dorsal ancho. Si existen ganglios, cuyo tamaño esté aumentado, se encontrarán en el fondo del pliegue.

El examen de los ganglios linfáticos concluye con la palpación de la región infraclavicular y de la fosa supraclavicular. El grupo ganglionar infraclavicular se palpa con el médico y la paciente ubicados frente a frente.

Para el examen del grupo supraclavicular, el examinador se ubica detrás de la paciente, examinando ambas fosas supraclaviculares simultáneamente, e indicando a la paciente que levante los hombros y los incline hacia delante a fin de que los dedos se hundan bien por debajo de las clavículas.

Cuando uno o más ganglios linfáticos se encuentran aumentados de tamaño debe anotarse el número, el tamaño, la consistencia, la movilidad o la fijeza entre sí, y con respecto a los tejidos superficiales y profundos.

Luego de realizar el examen de las mamas y los ganglios linfáticos regionales, si se ha encontrado que la lesión puede corresponder a lesión maligna, debe complementarse el examen clínico en búsqueda de posibles metástasis.

6) cáncer de mama: clasificación clínica de los estadios

La Clasificación del Cáncer, que fue en realidad el que aplicó la denominación TNM. Debe recordarse que la clasificación se aplica sola mente a carcinomas. A continuación se presenta la clasificación TNM (1977):

T: Tumor Primario To: Tumor mamario no palpable. TiS: Enfermedad de Paget del pezón sin tumor demostra¬ ble.

T1: Tumor menor de 2 cm en su diámetro mayor. Tía: Sin fijación a fascia o músculo pectoral subyacente.

T1 b: Con fijación a fascia subyacente y/o músculo

T2: Tumor mayor de 2 cm, pero menor de 5 cm, en su diámetro mayor.

T2a: Sin fijación a fascia o músculo subyacente.

T2b: Con fijación a fascia subyacente y/o músculo.

T3: Tumor mayor de 5 cm en su diámetro mayor. T3a: Sin fijación a fascia o músculo pectoral sub yacente T3b: Con fijación a fascia y/o músculo pectoral. T4. Tumor de cualquier tamaño, con extensión directa a la piel o a la pared torácica. T4a: Con fijación a pared costal. T4b: Con edema, infiltración o ulceración de la piel (incluye piel de naranja), o nodulos cutáneos confinados a la misma mama. T4c: Combinación de los dos anteriores. T4d: Carcinoma inflamatorio.

N: Compromiso Ganglionar Nx Ganglios linfáticos regionales que no pueden ser evaluados clínicamente. NO: No hay ganglio axilar homolateral palpable. N1: Ganglio axilar homolateral palpable móvil. Nía: No sospechoso clínicamente de tener tumor. N1 b: Sospechoso clínicamente de tener tumor. N2: Ganglio axilar homolateral fijo a otro ganglio o a otras estructuras.

N3: Ganglio homolateral supraclavicular o inflaclavicular y edema del brazo. M: Metástasis a distancia

Mx: No evaluada. MO: Sin evidencia de metástasis a distancia. M1: Evidencia de metástasis a distancia. Clínica, radiológica, etc.

• Clasificación clínica por estadios Con los tres elementos T - N - M, se elaboran los estadios clínicos que expresan de conjunto la extensión local, regional y a distancia del tumor.

Estadio I: T1a NO ó N1a MO T2b NO ó N1a MO

Estadio II: TO N1b MO T1a T1b N1b MO T2a T2b NO ó Nía MO T2a N1b MO T2b N1b MO

Estadio III: T3 con cualquier N. T4 con cualquier N. Cualquier T con N2. Cualquier T con N3.

Estadio IV: Cualquier T ó N con M1.

Los hoyuelos en la piel, la retracción del pezón o cualquier otro cambio cutáneo, excepto los de T4b, pueden ocurrir en T1, T2, ó T3, sin alterar la clasificación.

Procedimientos especiales

Toracocentesis

Es la punción quirúrgica de la pared torácica para evacuar por aspiración el líquido acumulado en la cavidad pleural. También se denomina: "toracentesis", "paracentesis pleural", "paracentesis torácica" o "pleurocentesis". Este procedimiento quirúrgico fue descrito por primera vez en 1852. Es una técnica que aporta ventajas terapéuticas (permite eliminar el líquido de la cavidad pleural) y diagnósticas (posteriormente se analiza dicho líquido).

Técnica

La toracocentesis es un procedimiento invasivo para extraer líquido o aire del espacio pleural con fines diagnósticos o terapéuticos. Se realiza mediante una cánula, o aguja hueca, introducida cuidadosamente en el tórax a través de la piel, generalmente después de la administración de anestesia local. Cuando el estado cardiopulmonar se ve comprometido (es decir, cuando el líquido o el aire tienen repercusión en la función del corazón y los pulmones), debido al aire (neumotórax significativo), líquido (derrame pleural) o sangre (hemotórax) fuera del pulmón, a continuación, este procedimiento suele ser reemplazado con tubo de toracotomía (la colocación de un tubo más grande en el espacio pleural para facilitar el drenaje).

La ubicación recomendada de la punción varía dependiendo de la localización del líquido o aire acumulado, generalmente se realiza en la línea axilar media entre el sexto y el octavo espacio intercostal, debido a que se

corre el riesgo de lesionar vísceras. Es crítico que el paciente mantenga su respiración, para evitar la perforación del pulmón.

Indicaciones

Este procedimiento está indicado cuando se acumula inexplicablemente un fluido en la cavidad pleural, por fuera de los pulmones. En más de 90% de los casos el análisis del líquido pleural produce información clínicamente útil. Si una gran cantidad de líquido está presente, entonces este procedimiento también se puede utilizar terapéuticamente para eliminar el fluido y mejorar el estado del paciente y su función pulmonar.

Las causas más frecuentes de los derrames pleurales son neumonía, insuficiencia cardíaca congestiva, cirugía reciente y cáncer. En los países donde la tuberculosis es endémica, también es una causa común de derrame pleural.

Contraindicaciones

La aspiración de líquido pleural no debe exceder de un litro, ya que existe un riesgo de desarrollo de edema pulmonar.

Contraindicaciones absolutas: paciente que no coopera, o con alteración de la coagulación que no se pueda corregir.

Contraindicaciones relativas:

- enfisema en la zona de punción

- ventilación mecánica a presiones elevadas.

- Cantidad mínima de derrame o neumotórax sin repercusión respiratoria.

- Diátesis hemorrágica.

- Sangrado.

- Insuficiencia cardíaca conocida.

- Enfermedad cutánea en el punto de punción.

- Empiema tuberculoso

Complicaciones

El uso de la ecografía para guiar aguja puede reducir al mínimo la tasa de complicaciones.

Las complicaciones más frecuentes son neumotórax (3-30%), hemoneumotórax, hemotórax ( hemorragia), hipotensión (presión arterial baja debido a una respuesta vasovagal) y reexpansión edema pulmonar.

Las complicaciones menos frecuentes incluyen la "punción seca" (sin extracción de líquido), hematoma o seroma subcutáneos, ansiedad, disnea, y tos (después de la eliminación de gran volumen de fluido).

Pericardiocentesis

Es un procedimiento en el que se emplea una aguja para extraer líquido del saco pericárdico. Este es el tejido que rodea el corazón.

Técnica

1. Conectar al paciente las derivaciones para los miembros del electrocardiógrafo.

2. Utilizar mascarilla, bata y guantes.

3. Preparación del campo. Sobre el abdomen y parte inferior del tórax. Lavado y desinfección.

4. Inyectar anestesia local. Usar lidocaína al 1 por 100. Inyectar en el ángulo costo-xifoides izquierdo 1-2 cm por debajo del reborde costal. Infiltrar profundamente en dirección al arco costal. Después de que la aguja haya avanzado, aspirar cuidadosamente (puede existir líquido pericárdico).

5. Insertar la aguja de pericardiocentesis.

Conectar la aguja metálica (del instrumental para cateterismo yugular/subclavia o al trocar de pericardiocentesis si se dispone de él) a la derivación V y colocar en la aguja una jeringa de 10 cc.

Insertar la aguja en la zona anestesiada (algunos autores recomiendan que sea guiada por ECO).

Cuando la aguja haya penetrado hasta el arco costal, presionar sobre el pabellón de la aguja, haciéndola avanzar en dirección al hombro izquierdo (hay autores que recomiendan hacia el hombro derecho), aspirando suavemente mientras se avanza. Controlar continuamente la derivación V del

electrocardiógrafo para detectar indicadores de lesión. Si existe contacto con el epicardio ventricular, aparecen segmentos S-T elevados. Si existe contacto con el epicardio auricular, aparecen segmentos P-Relevados.

Detenerse al conseguir aspiración de líquido.

Al puncionar el pericardio puede producirse súbitamente una «eyección» o un «chasquido».

El contacto con el epicardio se nota como una sensación de roce trasmitido por la aguja.

Al establecer contacto con el epicardio, retirar ligeramente la aguja y volverla a colocar para obtener líquido pericárdico. Si no se obtiene líquido, cambiar la dirección de la aguja hacia la cabeza o hacia el hombro derecho.

Siempre procuraremos que el bisel de la aguja esté lo más próximo a la superficie interna de la caja torácica.

6. Extraer líquido pericárdico.

Asegurarse de la posición intrapericárdica extrayendo líquido.

Quitar la jeringa.

Deslizar el catéter por el interior de la aguja hasta que penetre en el espacio pericárdico; retirar la aguja deslizándola sobre el catéter (tros sistemas de punción utilizan una guía metálica para introducir el catéter).

Conectar jeringa de 50 cc y válvula con llave de tres pasos. Extraer líquido.

Ante la obtención de sangre roja habrá que asegurarse de que es pericárdica y no intracardiaca. Para ello suele bastar con la observación de dicha sangre, ya que si es pericárdica no poseerá fibrina y, por tanto, no coagulará.

Enviar el líquido al laboratorio para que se realicen los siguientes estudios: recuento celular, proteínas, citología, cultivo, extensión y tinción con Gram.

Si se deja el catéter en posición para drenaje, aplicar pomada de povidona yodada, apósitoestéril y esparadrapo.

7. Retirar el catéter.

8. Aplicar apósito.

Gasa estéril y esparadrapo.

Indicaciones

Alivio de emergencia en caso de taponamiento cardiaco. Drenaje de derrames pericárdicos. Diagnóstico etiológico de un derrame pericárdico.

Contraindicaciones

Alteraciones importantes de la hemostasia.

Deberían ser corregidas previamente, excepto en casos de emergencia.

Complicaciones

Punción ventricular o auricular: La aguja ha penetrado dentro de la cavidad ventricular. Para prevenir esta complicación debemos controlar el electrocardiógrafo para ver si existen trazados de lesión y avanzar la aguja lentamente girando el pabellón y aspirando. En caso de que se produzca esta complicación retiraremos la aguja hasta que no se obtenga sangre y/o hasta que desaparezcan las alteraciones del S-T. La mayoría de las punciones ventriculares no producen secuelas, pero se debe mantener vigilado al paciente y observar si se produce taponamiento.

Arritmias: Por irritación del miocardio ventricular o auricular producida por la aguja. Cuando se produzcan arritmias o cuando aparezcan desviaciones S-T debemos retirar la aguja. Utilizar un electrocardiógrafo aislado eléctricamente; con los aparatos antiguos hay riesgo de que pueda producirse un shock de importancia y pueden producirse arritmias ventriculares, acompañadas de fibrilación ventricular.

Hemopericardio: Drenado de sangre intracavitaria por punción inadvertida que acentuará el compromiso hemodinámico. Por ello se debe controlar constantemente la derivación V del electrocardiógrafo para ver si existen trazados de lesión (retirar la aguja) y avanzar la aguja muy lentamente.

Perforación de estómago o colon: La aguja ha penetrado dentro de una de estas vísceras huecas abdominales. Para prevenir esto avanzaremos la aguja procurando que en todo momento el bisel de la aguja esté lo más próximo a la superficie interna de la caja.

Punción de arteria coronaria: Complicación rara, pero que puede ser la causa de una muerte repentida durante la ejecución del procedimiento. El control constante del electrocardiógrafo reducirá la posibilidad de producir esta lesión.

Valvulopatías:

Son las enfermedades propias de las válvulas del corazón. La función de las válvulas del corazón es abrirse y cerrarse correctamente durante el ciclo cardiaco. Esto permite el paso de la sangre de una cavidad a otra y que pueda avanzar sin retroceder.

Las válvulas pueden estropearse por infecciones, por traumatismos, por envejecimiento, etc. Hace años la causa fundamental era la fiebre reumática, una enfermedad infrecuente ahora en los países desarrollados.

En la actualidad, como consecuencia del aumento de la esperanza de vida, han aparecido otras formas de valvulopatía, la más frecuente es la valvulopatía degenerativa en pacientes ancianos, que consiste en el envejecimiento, endurecimiento y calcificación de las válvulas, lo que limita su movilidad y afecta a su funcionamiento. Hay que tener en cuenta que las válvulas se abren y se cierran unas 60 veces por minuto, así que una persona de 70 años habrá realizado ese movimiento… ¡más de 2.000 millones de veces!

El diagnóstico más exacto de todas las valvulopatías se hace por ecocardiograma, una técnica de imagen que puede valorar exactamente qué válvula está enferma, cuál es la causa y la gravedad de la afectación.

Las cuatro válvulas del corazón que pueden tener enfermedades son:

Válvula mitral: separa la aurícula izquierda del ventrículo izquierdo Válvula aórtica: separa el ventrículo izquierdo de la arteria aorta Válvula pulmonar: separa el ventrículo derecho de la arteria pulmonar Válvula tricúspide: separa la aurícula derecha del ventrículo derecho

Clasificación:

La gravedad o severidad de las valvulopatías se clasifican en 3 grupos:

Ligera: afectación mínima que no requiere nunca tratamiento y solo un seguimiento.

Moderada: que requiere un seguimiento más estrecho y en algunas ocasiones requiere tratamiento.

Severa: que requerirá tratamiento quirúrgico siempre y cuando se cumplan una serie de requisitos asociados.

Estenosis e insuficiencia

Si el problema radica en una disminución permanente del diámetro del orificio valvular, se denomina (estenosis) valvular, cuando existe disminución de la capacidad de la válvula para cerrarse se llama insuficiencia valvular, si existe un movimiento de las valvas en sentido anómalo se designa como prolapso valvular.

La estenosis aórtica y la insuficiencia mitral son las enfermedades más frecuentes de las válvulas cardiacas en la población adulta. Las válvulas que más frecuentemente enferman son la mitral y la aórtica, siendo estas la puerta de entrada (la primera) y la puerta de salida (la segunda) del ventrículo izquierdo. Si las válvulas están dañadas, la sangre del ventrículo izquierdo no sigue su dirección habitual de flujo o lo hace con mayor dificultad.

El sentido normal de circulación de la sangre es: la sangre venosa con poco oxígeno llega a través de la vena cava inferior y de la vena cava superior hasta la aurícula derecha; de la aurícula derecha la sangre atraviesa la válvula tricúspide y pasa al ventrículo derecho; del ventrículo derecho la sangre sale por la válvula pulmonar hacia la arteria pulmonar, que lleva la sangre a los pulmones para que se oxigene; de los pulmones la sangre va a la aurícula izquierda por las venas pulmonares (que suelen ser 4); de la aurícula izquierda pasa al ventrículo izquierdo, atravesando la válvula mitral; y del ventrículo izquierdo la sangre pasa por la válvula aórtica hasta la arteria aorta, que es la arteria más grande de todo nuestro cuerpo y de la que surgen el resto de arterias más pequeñas que llevan la sangre a todos los órganos.

Las válvulas son como puertas de un solo sentido, que dejan pasar la sangre de las aurículas a los ventrículos, pero que a la vez impiden que la sangre vaya al revés, de los ventrículos a las aurículas. Si una válvula no abre bien la sangre no puede pasar adecuadamente por ella (es como si una puerta estuviera atascada y no cupiéramos por ella). A esto se le llama “estenosis valvular” (válvula estrecha), como ocurre por ejemplo en la estenosis mitral (la sangre no pasa bien de la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo) o en la estenosis aórtica (la sangre no puede pasar con normalidad del ventrículo izquierdo a la arteria aorta

Si el problema no es que la válvula no abre bien sino todo lo contrario, que no cierra bien, la sangre entonces ira en sentido contrario al que debería, de los ventrículos a la aurículas. A esto se le llama “insuficiencia valvular”; así, por ejemplo, en la insuficiencia mitral la sangre pasa del ventrículo izquierdo a la aurícula izquierda, al revés de cómo debería circular, y en la insuficiencia tricúspide, del ventrículo derecho a la aurícula derecha. El ecocardiograma puede detectar con facilidad las estenosis y las insuficiencias de las cuatro válvulas cardiacas, así como otras alteraciones más complejas de su funcionamiento.

Tanto las estenosis como las insuficiencias valvulares pueden causar insuficiencia cardiaca. No es posible curar una estenosis o una insuficiencia valvular con fármacos, por lo que es necesaria la cirugía cardiaca. ¿Cuándo hay que operar una estenosis o una insuficiencia aórtica, mitral o tricúspide? En general, en dos situaciones: 1) cuando el paciente comienza a notar síntomas de insuficiencia cardiaca (disnea, astenia, edemas) o 2) cuando la alteración de la función de la válvula empiece a ser dañina para el ventrículo, produciendo dilatación o disminución de la fuerza del ventrículo.

Aspectos fisiopatológicos:

En forma esquemática, los defectos valvulares pueden producir incompetencia o estenosis: en el primer caso, la válvula no "contiene" adecuadamente la sangre durante el período del ciclo en que debe permanecer cerrada, produciéndose una "regurgitación" o retorno de sangre hacia la cámara precedente; en el segundo caso, el defecto valvular produce una resistencia al paso de la sangre entre dos cavidades.

Pueden afectar las cuatro válvulas del corazón, siendo en general más frecuentes y graves los de las válvula mitral y aórtica, que son las elegidas para analizar la fisiopatología de las valvulopatías. La revisión se limita a las lesiones valvulares "puras" (estenosis o insuficiencia) pero en la práctica, muchos pacientes presentan lesiones valvulares dobles (estenosis e insuficiencia) o múltiples (2 o más válvulas enfermas). Como veremos, una valvulopatía puede producir aumentos sostenidos o exagerados de la pre-carga o la post carga ("sobrecargas"), dificultar el llenado ventricular y determinar distintos grados de deterioro de la contractilidad o la distensibilidad.

Cuando las alteraciones son graves y de instalación brusca (v.gr. ruptura valvular) se produce una sobrecarga aguda y un cuadro clínico de Insuficiencia Cardíaca Aguda, habitualmente de curso progresivo y de mal pronóstico.

Lo más frecuente es que la sobrecarga y el deterioro de la función cardíaca sean de instalación lenta y que se acompañen de cambios adaptativos en el corazón, sistema circulatorio y sistema neurohormonal, que en la mayoría de los casos producirán un nuevo equilibrio entre las demandas periféricas y la función cardiaca.

Síntomas de las valvulopatias

Dependen de la válvula afectada y la gravedad de la afección. Si sus válvulas solo se encuentran levemente afectadas, puede que usted no tenga síntomas.

Los síntomas de la valvulopatía pueden ser:

Dificultad para respirar Cansancio o fatiga palpitaciones (sensación de latidos del corazón irregulares, como

aleteo o una frecuencia cardíaca rápido) Angina (dolor en el pecho) debido a que una válvula enferma hace

que su corazón trabaje mucho más. Tobillos o pies inflamados Mareos, desmayo o pérdida de conocimiento

Diagnóstico de la valvulopatia

Su médico de cabecera le preguntará cuáles son sus síntomas y le examinará. También le puede hacer preguntas sobre su historia clínica. Su médico escuchará su corazón con un estetoscopio para comprobar si hay un soplo, que es un ruido adicional a los sonidos normales del corazón. Un soplo puede ser causado por la sangre que pasa a través de una válvula dañada.

Si su médico sospecha que existe un problema con su corazón, es posible que le hagan otros exámenes en el hospital.

Ecocardiograma (exploración cardíaca con ultrasonido): muestra la acción de bombeo del corazón y la función de las válvulas del corazón.

Radiografía de tórax: permite descartar otras enfermedades que pueden estar causando los síntomas.

Electrocardiograma (ECG): mide la actividad eléctrica del corazón para saber cómo está funcionando.

TAC o IRM: proporciona imágenes detalladas de los músculos del corazón y las válvulas.

Angiograma (o cateterismo cardíaco): permite observar las válvulas del corazón y los músculos para saber si funcionan bienM y también para ver las arterias coronarias.