Dr. Ernesto José López c.HMEDADB

INTRODUCCIONINTRODUCCION

El dolor, es el síntoma más frecuente delas enfermedades abdominales yginecológicas.

Se clasifica como crónico, recurrente oagudo.

El error mas frecuente es establecer un dx rápido. el medico debe saber que cadaabdomen agudo es un fenómeno en evolución.

ABDOMEN AGUDO

El 50% de los px que sufren dolor abdominal, se recuperan espontáneamente, el 25% se dx como casos de trastornos crónicos que cura la medicina y el 25% requieren intervenciones qx para sobrevivir.

El síndrome abdominal agudo atañe a todas las especialidades medicas

ABDOMEN AGUDO

DEFINICIONDEFINICIONEs todo proceso patológico intra

abdominal de inicio reciente que cursa con dolor en repercusión sistémica, de comienzo brusco, intenso, que generalmente se acompaña de signos de afectación peritoneal.

todo ello suele ser la expresión clínica de un proceso que habitualmente va a exigir un dx y tx quirúrgico.

ABDOMEN AGUDO

ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICA

Inflamación del órgano afectado (apendicitis, salpingitis, diverticulitis y colescititis) hasta la presencia de alteraciones complejas como en la pancreatitis aguda o bien necrosis de la pared intestinal secundaria a la enfermedad vascular obstructiva del mesenterio.

ABDOMEN AGUDO

ETIOLOGIA:Procesos abdominales que según su evoluciónque pueden requerir o no cirugía.

Procesos extra abdominales: enfermedadessistémicas que pueden dar un cuadro

semejantea un abdomen agudo

ABDOMEN AGUDO

Síntomas son manifestaciones subjetivas de un problema en la función, y representan estados fisiopatológicos mas que enfermedades especificas.

dolor abdominalDisfagiaAnorexiaperdida de pesonauseas y vómitosEstreñimiento/diarrea

ABDOMEN AGUDO

MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS

SIGNOS DE ENFERMEDAD SON LA DEMOSTRACION OBJETIVA DE UN PROCESO PATOLOGICO.◦ SENSIBILIDAD◦ RIGIDEZ◦ MASAS◦ ALTERACION DE LOS SONIDOS INTESTINALES◦ SANGRADO◦ MALNUTRICION◦ ICTERICIA

ABDOMEN AGUDO

Clasificación del abdomen agudo quirúrgico

HemorrágicoUlcus péptico hemorrágicoTraumatismo abdominalEmbarazo ectópico rotoTumores vasculares

Perforativo

Ulcus péptico perforadoTraumatismo abdominalTumores de intestino delgado y gruesoDiverticulitis perforada

Vascular

Rotura o fisura de aneurisma aorta abdominalFístula aortoentéricaAngiodisplasiaIsquemia aguda mesentérica

Obstructivo

HerniasBridas quirúrgicasNeoplasiasInvaginación intestinalVólvulo intestinalIleo biliarEstenosis hipertrófica del píloro.

Inflamatorio

Apendicitis agudaColecistitis agudaColangitis agudaDiverticulitis aguda del colonDiverticulitis de Meckel

 

ABDOMEN AGUDO HEMORRAGICO•Dolor abdominal agudo CONTUSIONES

Shock hipovolémico HERIDAS PENETRANTES

Hemorragia interna

TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN

Paciente inestable paciente estable

par radiografico de abdomen y torax

positivo negativo

alto índice de sospecha

ecografía

TAC dinámica

positivo negativo

lavado peritoneal diagnóstico

positivo negativo

Laparotomía exploradora observación

HERIDAS POR ARMA BLANCAHERIDAS POR ARMA BLANCA

inestableinestable estableestable

laparoscopia diagnósticalaparoscopia diagnóstica

mide grado de penetración peritonealmide grado de penetración peritoneal

positivopositivo negativonegativo

lavado peritoneal diagnósticolavado peritoneal diagnóstico

positivopositivo negativonegativo

Laparatomia exploradoraLaparatomia exploradora observaciónobservación egresoegreso

Abdomen agudo perforativoAbdomen agudo perforativoCausas:

1. Esofágicas: instrumentales, cuerpos extraños, ERGE con o sin hernia hiatal.

2. Gástricas: lesiones agudas, úlcera pépticas, medicamentosas. Cara anterior.

3. Duodenales: ulceras pépticas o medicamentosas.

4. Yeyunoileales: cuerpos extraños, gangrenas parietales, divertículos yeyunales, divertículo de Meckel, enf. Tromboembólica de art. Mesentérica superior.

5. Colónicas: diverticulitis complicada, apendicitis complicada, gangrena, enf Crohn, cuerpo extraño.

6. Traumatismos.

Abdomen agudo obstructivoAbdomen agudo obstructivo

Clasificación:

Fisiopatológicamente: Funcional: Espasmódico

paralítico

peritonitico

no peritonitico

mecanicos: sin estrangulación

con estrangulación

Abdomen agudo obstructivoAbdomen agudo obstructivo

Topograficamente:

Intestino delgado: alto

bajo

intestino grueso: con valvula cecal continente

con válvula cecal incontinente

Abdomen agudo obstructivoAbdomen agudo obstructivo

Causas:

Funcional: vascular

peritonitica

post operatoria

retroperitoneal

metabólico (médico)

Mecánico: Parietal

intraluminal

extrínseca

Abdomen agudo peritonealAbdomen agudo peritoneal

Presencia de gérmenes: sépticas y asépticas (químicas)

Patogenia: Primaria, secundaria, terciaria

Evolución : Aguda o crónicas

Extensión: localizado o generalizado

CLASIFICACION DE BOKUSCLASIFICACION DE BOKUS

GRUPO A: PADECIMIENTOS ABDOMINALES QUE REQUIEREN CIRUGIA INMEDIATA:

- APENDICITIS AGUDA COMPLICADA - PERFORACION DE VICERA HUECA - ALTERACIONES DE LA IRRIGACION - OBSTRUCCION INTESTINAL CON ESTRANGULACION - COLECISTITIS AGUDA COMPLICADA - PANCREATITIS GRAVE - ANEURISMA DISECANTE DE AORTA ABDOMINAL - TROMBOSIS MESENTERICA - TORSION TESTICULAR - GINECOLOGICAS

ABDOMEN AGUDO

GRUPO B: PADECIMIENTOS INTRA ABDOMINALES QUE NO REQUIEREN CIRUGIA:

- ENFERMEDAD ACIDO PEPTICA NO COMPLICADA- PADECIMENTOS HEPATICOS- PADECIMENTOS INTESTINALES - IVU, COLICONEFROURETERAL- PERITONITIS PRIMARIA ESPONTANEA- PADECIMENTOS GINECOLOGICOS- HEMORRAGIA INTRAMURAL DEL IG SECUNDARIA A

ANTICOAGULANTES

ABDOMEN AGUDO

GRUPO C: PADECIMIENTOS EXTRA ABDOMINALES QUE SIMULAN ABDOMEN AGUDO:

- IAM- PERICARDITIS AGUDA- CONGESTION PASIVA DEL HIGADO - NEUMONIA- CETOACIDOSIS DIABETICA- INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA- HEMATOLOGICAS

ABDOMEN AGUDO

Dolor Dolor referidoreferido

Nervio vago y frénico llevan fibras aferentes y eferentes, somáticas y viscerales.

Nervios aferentes viscerales entran a la médula junto con fibras de receptores somáticos, activando la misma vía espinotalámica.

Dolor referidoDolor referido

Estructura irritada LocalizaciónDiafragma Area supraclavicular

Ureteral Hipogastrio, teste, cara interna muslo

Cardiaco Epigastrio, mandibula, hombro

Apéndice Periumbilical

Duodeno Umbilical

Hernia hiatal Epigastrio

Páncreas o vesícula biliar Epigastrio

Vesícula y vías biliares Epigastrio, subescapular.

Dolor referido desde localizaciones extraabdominales:

a) Torax: neumonias, IAMb) Columna vertebral (radiculitis, AR)c) Torsión del testículo.3. Causas metabólicas:a) Exógenas: Picaduras de insectos o intox. Por

plomo.b) Endógenas: Uremia, coma diabetico, porfiria

edema angioneurótico, púrpuras.

Neurógenas: Orgánicas (tabes dorsal, H zoster)

Funcionales

ABDOMEN AGUDO

EXAMEN FISICO

Las Facies

Dolorosa: úlcera perforada, cólico intestinal.

Palida: Sudorosa, ansiosa, en las hemorragia Facies hipocrática: Afilada, con nariz prominente, ojos hundidos y color terroso, en la peritonitis.

ABDOMEN AGUDO

CARACTERISTICAS DEL DOLOR ABDOMINAL: ◦ LOCALIZACION PRINCIPAL◦ AREA DE REFERENCIA DEL DOLOR◦ CAMBIOS EN LA LOCALIZACION◦ LUGAR DE INICIO DEL DOLOR◦ TIEMPO DE INICIO DEL DOLOR◦ SEVERIDAD◦ FACTORES DESENCADENANTES Y QUE MEJORAN EL DOLOR◦ TIPO DE DOLOR◦ CAMBIOS EN EL HABITO DE LA DEFECACION◦ SINTOMAS ASOCIADOS◦ DOLOR CONSTANTE E INTERMITENTE◦ RELACION CON LA INGESTA DE ALIMENTOS

ABDOMEN AGUDO

La actitud del pacienteInmóvil, defendiendo su

abdomenMovedizo en el cólico renalFlexión del muslo derecho

sobre la pelvis en ciertas apendicitis agudas.

Incurvado "en ovillo”: crisis dolorosas pancreáticas.

ABDOMEN AGUDO

EL DOLOR ABDOMINAL PUEDE SER DIVIDIDO EN TRES CATEGORIAS:

DOLOR VICERALDOLOR PARIETAL O SOMATICODOLOR REFERIDO

ABDOMEN AGUDO

Correspondencias del dolor abdominal según su

localizaciónHipocondrio derecho Dolor somático

por irritación del peritoneo parietal Hígado Vesícula biliar Riñón derecho Suprarrenal derecha Ángulo hepático del colon

ABDOMEN AGUDO

Epigastrio Dolor visceral de órganos derivados del intestino anterior

Estómago Duodeno Vesícula biliar Páncreas Corazón y esófago inferior

ABDOMEN AGUDO

Hipocondrio izquierdo Dolor somático por irritación del peritoneo parietal

Estómago Bazo Riñón izquierdo

ABDOMEN AGUDO

Flanco derecho Dolor somático por irritación del peritoneo parietal

Riñón derecho: porción inferior

Colon ascendente

ABDOMEN AGUDO

Mesogastrio Dolor visceral de órganos derivados de intestino medio

Intestino delgado Apéndice Colon derecho y transverso

ABDOMEN AGUDO

Flanco izquierdo Dolor somático por irritación del peritoneo parietal

Riñón izquierdo: porción inferior

Colon descendente

ABDOMEN AGUDO

Fosa iliaca derecha Dolor somático por irritación del peritoneo parietal

Ciego , Apéndice, Íleon: extremo inferior

Uréter derecho (también irradia a genitales y raíz de miembro inferior)

Ovario derecho

ABDOMEN AGUDO

Hipogastrio Dolor visceral de órganos derivados de intestino posterior o estructuras pélvicas

Vejiga urinaria

Útero, trompas y ovarios

Colon sigmoide

ABDOMEN AGUDO

Fosa iliaca izquierda Dolor somático por irritación del peritoneo parietal

Colon sigmoide

Uréter izquierdo (también irradia a genitales y raíz de miembro inferior)

Ovario izquierdo

Cordón espermático

ABDOMEN AGUDO

Neumoperitoneo derechoNeumoperitoneo derecho

ABDOMEN AGUDO

Diagnostico:

◦ HISTORIA CLINICA◦ EXPLORACION FISICA◦ PRUEBAS DE LABORATORIO◦ ESTUDIOS RADIOLOGICOS Y ECOGRAFICOS

DiagnósticoDiagnóstico

Ancianos Enfermedades crónicas (diabetes, LES, hematológicas, intoxicación por plomo…)

HIV+

Embarazadas

Psiquiátricos

DIAGNOSTICO : EXAMEN FISICODIAGNOSTICO : EXAMEN FISICO

◦INSPECCION◦AUSCULTACION◦PALPACION◦PERCUSION

ABDOMEN AGUDO

SIGNOS DE ALERTASIGNOS DE ALERTAAnormalidad en signos

vitalesCambios en estado mentalResistencia muscular

involuntariaReboteAusencia de peristalsisDolor fuera de proporción

con el examen físico.

PROCEDIMIENTOSPROCEDIMIENTOSTacto rectal

Examen ginecológico

Palpación bimanual

SNG, Sonda Foley

Analgesia

RE- EXAMINAR

Causas comunes de dolor abdominal.R. Scott Jones, M.D. and Jeffrey A. Claridge, M.D. Acute abdomen. Greenfield’s Surgery. 4th edition. LWW.2004.

Diagnóstico por imágenesRadiografías directas de pie y en

decúbito horizontal.Radiografías contrastadas

Se podrá veraire libre en cavidad peritonealdilatación de asas y niveles

hidroaereosOpacidad por colecciones o tumores.Ecografía abdominalTomografía Computada.

ABDOMEN AGUDO

Exámenes de laboratorio:BHC, EGO, TIPO Y Rh, AMILASAS,

LIPASA, BILIRRUBINAS, TGO, TGP...Otros: lavado peritoneal, laparoscopia

diagnóstica,CPRE, arteriografías selectivas.

ABDOMEN AGUDO

DIAGNOSTICO: TEST RADIOLOGICOSDIAGNOSTICO: TEST RADIOLOGICOS

CUATRO VISTAS RADIOLOGICAS DEL TORAX Y ABDOMEN SON ESENCIALES◦ RX SIMPLE DE ABDOMEN EN POSICION VERTICAL Y SUPINA.◦ RX, PA Y LATERAL DE TORAX EN POSICION VERTICAL◦ US PARA PATOLOGIAS DE ORGANOS PELVICOS FEMENINOS Y

DESCARTAR PATOLOGIAS DE ORIGEN BILIAR, POLIPOS Y CALCULOS EN VESICULA O EN COLEDOCO

HALLAZGOS:◦ NEUMOPERITONEO NIVELES HIDRO-AÉREOS◦ FECALITOS CALCULOS◦ ASCITIS BORRAMIENTO DEL PSOAS

ABDOMEN AGUDO

Indicaciones para laparotomía:

Exploración Física: 1.Rigidez muscular involuntaria 2.Dolor intenso 3.Distensión severa y progresiva 4.Dolor abdominal o masa rectal con fiebre alta o hipotensión 5.Sangrado rectal con shock o acidosis 6.Hallazgos de afección abdominal más septicemia, sangrado, isquemia o deterioro del paciente

Radiología: 1.       Pneumoperitoneo 2.       Distensión intestinal progresiva 3.       Extravasación del medio de contraste 4.       Masas ocupantes5.      Oclusión mesentérica demostrado por angiografía

Endoscopía: 1- Perforación

Parecentesis: 1- Sangre, bilis, pus, contenido fecal o orina

DOLOR ABDOMINAL INESPECIFICO YLAPAROSCOPIA.

VENTAJAS

EL METODO LAPAROSCOPICO ELIMINA LA NECESIDAD DE LARGOS PERIODOS DE OBSERVACION Y MONITOREO CON PRUEBAS DE LABORATORIO Y GABINETE COSTOSOS.

LA LAPAROSCOPIA ES MUY UTIL EN PACIENTES EN ESTADO CRITICO EN LOS QUE RESULTA ESENCIAL DESCARTAR PATOLOGIA ABDOMINAL

ABORDAJE ILIMITADO A TODOS LOS ORGANOS DE LA CAVIDAD ABDOMINAL MENOS PROBABILIDAD DE COMPLICACIONES POS OPERATORIAS MENOR ESTADIO INTRAHOSPITALARIO EXCELENTES RESULTADOS ESTETICOS

ABDOMEN AGUDO

DOLOR ABDOMINAL INESPECIFICO YLAPAROSCOPIA.

CONTRAINDICACIONES

INSUFICIENCIA CARDIORESPIRATORIA GRAVE COAGULOPATIAS SEVERAS ABDOMEN AGUDO TARDIO

- PERITONITIS SEVERA

- SHOCK SEPTICO GRAVE

- GRAN DISTENCION INTESTINAL

ABDOMEN AGUDO