CATHERINA ANDREA PINO CHIAPPAALUMNA DE QUINTO AÑO DE KINESIOLOGÍA

A S E S O R A T E M ÁT I C A : K L G A . C A R O L I N A A R E L L A N OC O M I S I Ó N D E R E V I S I Ó N : K L G O. O S C A R D Í A Z

K L G O. A R Q U Í M E D E S S ATA S

UNIV ERSIDA D DEL M A R SEDE LA SEREN A

2012

Portafolio de Titulación

Caso ClínicoQUIERO LO MEJOR PARA MI HIJO

JAVIER, MENOR DE 5 AÑOS, ES DERIVADO POR LA FISIATRA A TRATAMIENTO KINÉSICO DE RHB

POR SECUELA DE QUEMADURAS DEL 25%, SUFRIDAS HACE DOS MESES.

LA KINESIÓLOGA, AL TOMAR EL CASO, CONVERSA CON LA MADRE, QUIEN RELATA QUE

JAVIERITO, JUGANDO EN COCINA CON SU HERMANO MAYOR, SE QUEMÓ EL BRAZO Y EL

PECHITO AL DERRAMARSE UNA OLLA DE AGUA HIRVIENDO. COMENTA, ADEMÁS, HABERLE

RETIRADO LA ROPA Y PONER MANTEQUILLA EN LA ZONA, POR LO QUE EL DOCTOR LA RETÓ

MUCHO.

AL EVALUAR AL MENOR, LA KINESIOLOGA CONSTATA QUEMADURAS QUE COMPROMETIERON

PRINCIPALMENTE SU CUELLO, PARTE ANTERIOR DEL TORAX Y EXTREMIDAD SUPERIOR

DERECHA COMPLETA, LAS CUALES FUERON CLASIFICADAS POR LA FISIATRA COMO

QUEMADURAS AB-B. SIN EMBARGO, SU CABEZA TAMBIEN SE VIÓ AFECTADA POR

QUEMADURAS MENORES.

LA MAMÁ DE JAVIERITO MANIFIESTA ESTAR MUY PREOCUPADA POR LOS RESULTADOS

ESTÉTICOS Y FUNCIONALES QUE PODRÍA AFECTAR SU VIDA DE ADOLESCENTE Y ADULTO EL

DÍA DE MAÑANA. ES POR ESTO QUE TIENE PENSADO, ADEMAS, DE LLEVARLO A LAS TERAPIAS

EN EL CENTRO DE SALUD, CONTRATAR A UN KINESIOLOGO QUE LE HAGA TERAPIAS TODOS

LOS DÍAS A DOMICILIO. SIN EMBARGO PARA ESTO, DEBE DEJAR EL TRATAMIENTO CON LA

PSICOLOGA, YA QUE LOS HORARIOS LE COINCIDEN Y CREE QUE SU HIJO NO LA NECESITA.

Delimitación del Problema

Quemaduras en Población Infantil

Hipótesis

1. Hipótesis 1:

Los pacientes pediátricos tienen mayor probabilidad de sufrir secuelas después de sufrir quemaduras moderadas o graves.

2. Hipótesis 2:

La kinesioterapia oportuna en pacientes quemados pediátricos evita complicaciones funcionales y estéticas en el paciente, ya que mejora la elasticidad del tejido cicatrizal y evita secuelas mayores.

3. Hipótesis 3:

El apoyo familiar y social en el menor afectado por quemaduras, son factores positivos determinantes de un ajuste psicosocial del menor y familia tras el accidente.

Objetivos

Perspectiva de Aprendizaje: Biológica

1. Analizar la fisiopatología de las quemaduras a nivel local y sistémico.

2. Distinguir los tiempos de cicatrización de una quemadura y los tipos de cicatriz más comunes dentro de los pacientes quemados.

3. Analizar la importancia de los mecanismos de transmisión del dolor en pacientes pediátricos.

4. Distinguir las diferentes formas de valorar las quemaduras, en base a su extensión y profundidad, usadas en Chile.

Perspectiva de Aprendizaje: Profesional

1. Organizar las primeras medidas que se toman en caso de quemaduras en sala de urgencias.

2. Analizar la estadía del paciente quemado pediátrico en la Unidad de Pacientes Críticos.

3. Sintetizar el tratamiento médico quirúrgico a utilizar en pacientes quemados pediátricos.

4. Distinguir las diversas formas de valorar el dolor en pacientes quemados pediátricos

5. Organizar la evaluación kinésica a realizar a pacientes quemados pediátricos en etapa extrahospitalaria.

6. Proponer un plan de rehabilitación ambulatorio para pacientes quemados pediátricos, en base a los diversos objetivos terapéuticos planteados.

Perspectiva de Aprendizaje: Psicosocial

1. Analizar los cambios psicológicos y conductuales, tanto en los niños que han sufrido algún tipo de quemadura, como en sus familias.

2. Proponer estrategias de prevención de quemaduras pediátricas dentro del hogar y educación sobre las primeras medidas domésticas en caso de que ocurra una quemadura en infantes.

3. Distinguir las garantías en salud que se les da a pacientes quemados por programa GES.

Dilema Ético

Tratamiento Médico Kinésico

V/S Tratamiento de RHB integral

Fortalezas Fortalezas

+ Tratamiento enfocado a alteraciones funcionales y estéticas del paciente.+ Sesiones y horarios de atención con mayor flexibilidad.

+ Tratamiento con mayor cobertura de secuelas post quemaduras.

+ Trabajo Multidisciplinario.+ Mejores resultados del tratamiento en términos generales del paciente

Debilidades Debilidades

-Tratamiento enfocado a trabajar solamente las alteraciones funcionales y estéticas del paciente- Equipo de trabajo limitado.- Resultados obtenidos son sólo en ámbito físico del paciente.

- Se requiere de mayor tiempo para cumplir con las sesiones de todo el equipo de trabajo, ya sea Kinesiólogo, terapeuta ocupacional, Psicólogo o Médico

Desarrollo de

Objetivos

Biológico1.- Analizar la fisiopatología de las quemaduras a nivel local y sistémico.

A nivel Local Piel

Tres zonas de una quemadura:

-Zona de Coagulación destrucción celular por coagulación de proteínas.

- Zona de estasis déficit de perfusión

- Zona de hiperemia vasodilatación, sin muerte celular.

Magnitud de la lesión intensidad y exposición del agente térmico + grosor de la piel

A nivel Sistémico Respuesta Inflamatoria Sistémica

-Cardiovascular aumento de permeabilidad vascular, disminución ctx miocárdica , aumento de GC shock

- Respiratorio broncoconstricción, polipnea Sd. Distress Respiratorio

- Metabolismo inicialmente hipometabolismo post 24 hrs. Hipermetabolismo con I relacionada a la extensión de la quemadura + Catabolismo corporal destructivo

- Inmunidad desnutrición, trastorno metabólico, pérdida proteíca y toxinas bacterianas Influencia negativa sobre las defensas

Fase Aguda pérdida masica de electrolitos, proteínas, cel. sanguíneas y líquidos hacia el intersticio y ambiente shock hipovolémico en presencia de edema generalizado.

Fase Sub-Aguda anemia, hipercatabolismo, desequilibrio hidroelectrolítico, colapso circulatorio y finalmente perdida de funciones globales multiorgnánicas.

Biológico 2. Distinguir los tiempos de cicatrización de una quemadura y determinar los tipos de cicatriz patológicas más comunes dentro de los pacientes quemados.

Fase Inflamatoria De 1 a 4 días. Extravasación de elementos sanguíneos, edema y adhesión plaquetaria costra protectora provisoria

Fase proliferativa De 5 a 20 días.Tejido de granulación macrófagos, fibroblastos (miofibroblastos), red vascular capilar neoformada y cel. Inflamatorias. Miofibroblastos tracción centrípeta para cierre de la herida.Diferenciación y maduración de queratinocito en epitelio pluriestratificado reconstrucción de los diferentes tipos celulares de la epidermis.

Fase de Maduración De día 21 hasta 12 meses.Remodelación de matriz. Disminución de cel. Inflamatorias en la neodermis, red vascular se normaliza, producción de colágeno se estabiliza y luego disminuye. Miofibroblastos desaparecen.Cel. Tejido granulación apoptosis.

Cicatrices patológicas sobreproducción de tej. Cicatrizal desbalance entre síntesis y degradación de la matriz extracelular.

Cicatrices hipertróficas más comunes en pacientes quemados lesiones fibrosas, eritematosas, levantadas y pruriginosas dentro de los bordes iniciales de la herida Frec. En superficie de flexión.

Profesional1. Organizar la evaluación kinésica a realizar en pacientes quemados pediátricos en etapa extrahospitalaria.

1. Anamnesis remota: Edad, sexo, patología de base, cirugías,

antecedentes familiares y de cicatrización previa.

2. Anamnesis Actual:Cirugia realizada, cobertura cutánea, tiempo

de evolución, EVA y agente causal.3. Adherencia al Tratamiento.

4. Inspección:Posturas viciosas o antiálgicas, uso de sistema compresivo,

edema, cobertura cutánea (localización, características).Cicatriz: edema, líneas de tensión, bridas, retracciones.Localización y tamaño.Tipo (activa plana, queloidea, hipertrófica, hialina brida y

adheridas a planos subyacentes o estructuras vecinas (toracobraquiales o interdigitales))

Solevantamiento (mm o cm).PigmentaciónPruritoFragilidad cutánea: ulceraciones.

Escala de Vancouver

Pigmentación Vascularidad Flexibilidad Altura

0 Color normal Normal Normal Plana

1 Hipopigmentación Rosado Flexible con mínima resistencia

Menor a 2 mm

2 Pigmentación mixta

Rojo Elástica. Resistencia moderada al plegado

Desde 2-5 mm

3 Hiperpigmentación Purpúrico Firme, no permite plegamiento

Mayor de 5 mm

4 Adherente, cuerda. + 6 mm

5 Contractura

5. Palpación:Flexibilidad del tejido y coberturas cutáneas.Adherencias cicatrizales (Rolling test).Llene capilar de las cicatrices.6. Sensibilidad:Superficial y profunda. Propiocepción.7. Rangos de movimientos:Evaluación Goniométrica.8. Fuerza Muscular.9. Transferencias.

10. Hitos motores y desarrollo psicomotor.Evaluar en los diferentes planos y decúbitos, y

comprar en base a la edad del menor.11. Funcionalidad y AVD:Se puede evaluar a través del “Functional

Independence Measure” FIM indicador de discapacidad.

Mide intensidad de asistencia dada por una tercera persona al paciente discapacitado.

18 actividades escala de 7 niveles.

Profesional2. Proponer un plan de RHB ambulatorio para pacientes quemados pediátricos, en base a los diversos objetivos terapéuticos planteados.

Objetivo Principal RHBEvitar o disminuir las secuelas funcionales y/o estéticas para lograr una reinserción del paciente quemado pediátrico a sus

actividades de la vida diaria.

Objetivos Específicos Kinésicos

Objetivos Operacionales Kinésicos

1. Disminuir el Dolor2. Evitar y/o disminuir

cicatrices hipertróficas, retracciones y adherencias de las superficies corporales afectadas por la quemadura.

3. Favorecer la flexibilidad de los tejidos comprometidos.

1. Uso de TENS convencional.2. Uso de fisioterapia (US , Frec. 3 Mhz,

pulsatil, I baja 0,5 W/cm2)Masoterapia generando estiramientos,

amasamientos, fricciones y rolling.Elongación de tejidos blandos.Vendaje neuromuscular, tecnicas para

cicatriz y elongación muscular3. Movilizaciones pasivas mantenidas en

sentido inverso a la retracción.Masoterapia sup. Y prof.Elongación muscular y liberación

miofascial.

Objetivos Específicos Objetivos Operacionales

4. Mantener y/o mejorar rangos articulares

5. Mantener y/o mejores fuerza muscular.

6. Mantener y reeducar la propiocepción del paciente pediátrico.

7. Corregir cambios posturales desencadenados por la quemadura, tales como posturas viciosas articulares y alt. Musculares.

8. Estimular el desarrollo psicomotor, basándose en su etapa de desarrollo.

4. Movilizaciones pasivas, activas asistidas y activas resistidas según progresión.

5. Ejercicios isométricos, activos libres y activos resistidos según progresión.

6. Texturas, presiones y temperaturas.

Carga de peso en las articulaciones afectadas.

7. Elongación de musculatura acortada. Activación de musculatura estabilizadora de las distintas articulaciones.

8. Trabajo en los distintos planos y decúbitos, transferencias y giros.

Objetivos Específicos Objetivos Operacionales

9. Entrenar transferencias según necesidad y compromiso funcional.

10.Entrenar el uso de adaptaciones y/o ayudas técnicas según corresponda.

11.Promover el uso de sistemas compresivos según la evolución de la cicatriz.

9. Trabajar y proporcionar capacidades para las trasnferencias, con y sin uso de adaptaciones y ayudas técnicas, a través de ejercicios donde se refuerce la musculatura y las adaptaciones necesarias en los puntos de apoyo para utilización de éstos y lograr desenvolverse en sus actividades cotidianas lo más normal posible.

10.Idem al anterior.

11.Educación al paciente y familia sobre beneficios del correcto uso de los sistemas compresivos y cuales son las consecuencias de no usarlos.

Terapeuta ocupacional se suma a la RHB mediante:

1. Diseño de sistemas compresivos según evolución de la cicatriz.

2. Diseño y entrenamiento del uso de adaptaciones y/o ayudas técnicas según corresponda.

3. Manejo de cicatrices activas planas, hipertróficas y queloides mediante presoterapia.

4. Apoyar reinserción social y educacional del paciente pediátrico.

Psicosocial1. Analizar los cambios psicológicos y conductuales, tanto en los niños que han sufrido algún tipo de quemadura, como en sus familias.

Piazza-Wagoner et al. (2005) perfil psicológico y conductual previo menores hiperactivos, ansiosos, agresivos y con problemas de atención.

Miedo y ansiedad ante las curas y personal médico “responsable del dolor experimentado” (Delgado, Moreno, Miralles y Gómes-Cía., 2008)

Tras la hospitalización depresión, ansiedad, miedo y alteración en la imagen corporal.

Norohna y Faust (2007) localización y extensión de la lesión, edad, funcionamiento psicológico pre-morbido del niño, secuelas visibles, variables sociodemográficas familiares, ajuste psicológico de padres y apoyo social influyen en el impacto psicológico del menor.

Entorno familiar se ve afectado Desequilibrio emocional familiar, presencia de

psicopatología de los padres, familiar desestructuradas y entorno familiar desfavorable con prácticas educativas.

(C. Van Aken, Junger, Verhoeven, Van aken y Dekovic, 2007).

Madre estrecha relación afectiva ansiedad y depresión se observan críticas y desconfiadas hacia la eficacia de los ttos médicos. (Phillips y Rumsey, 2008)

La normalización de reacciones familiares tras el accidente, el apoyo familiar al niño ante secuelas y apoyo social influencia positiva en ajuste psicosocial del menor y su familia. (Fussel y Rumsey, 2007).

Psicosocial2. Proponer estrategias de prevención de quemaduras pediátricas dentro del hogar y educación sobre las primeras medidas domésticas en caso de que ocurra una quemadura en infantes.

Comprensión del Problema

Problema de Salud Ocurren principalmente en el hogar, por escaldaduras. Cambios a nivel local y sistémicos si no son tratados a

tiempo aumento de profundidad puede llegar a ser fatal.

Manejo en UPC Infecciones, analgesia, nutricional, KTR, movilizaciones.

Manejo de herida post cicatriz elasticidad de ésta y de tejidos adheridos correcto crecimiento.

Rol de la familia madre Etapa extrahospitalaria Manejo y seguimiento integral. Hipotesis planteadas Afirmadas. Visión personal.

Mapa Conceptual

¡GRACIAS !

“La humanidad es como es. No se trata de cambiarla, sino de conocerla”. – Gustavo Flaubert