28. urgencias pediátricas

8/3/2019 28. Urgencias peditricas

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MD. LEONIDAS J. CHAVERA RONDN


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ACCIDENTES MS FRECUENTES

DEFINICIN:

Acontecimiento fortuito, independiente de lavoluntad humana, provocado por una fuerza exterior,

que acta rpidamente y que se manifiesta por undao corporal o mental


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FACTORES:

Un sujeto con determinada predisposicin

Un ambiente fsico y humano que favorece elevento

Un agente exterior: mecnica, trmica,elctrica, qumica


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A. ASFIXIA POR INMERSIN

ASFIXIA: Supresin de la respiracin y estado emuerte aparente por la sumersin,

estrangulacin o accin de gases no respirables.


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CLASIFICACIN:

Hay 3 posibilidades: Que sobreviva.

Que muera sin haberse recuperado.

Que muera despus de haberse recuperado. En cada uno hay 2 variables:

Que la asfixia se produzca por entrada de

agua a los pulmones. Que sea ocasionada por espasmo de cuerdas

vocales (10%).


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EPIDEMIOLOGA:

Es cada vez ms frecuente: Porpiscinas, playas, ros, etc.

FACTORES:

1. Edad

2. Deportes Acuticos

3. Ingestin de alcohol (adolescentes)


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CUADRO CLNICO:

Vara segn tipo de inmersin, duracin, tipo de aguasalada o dulce, etc.

En agua salada hay mayor intensidad de edema pulmonar.

Alteraciones de la Volemia (pasajera)

Tendencia a la Hipermatremia (agua salada) Tendencia a la Hiperkalemia (por hemlisis, en agua dulce)

Son mortales despus de 2 a 3 minutos: Paro respiratorio ydesaparicin de tono muscular. En el minuto cuatro paro

Cardiaco con lesin del SNC. La hipoxia, acidosis y Shock son los mayores problemas.


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TRATAMIENTO:

Primero establecer si el paciente respira Ventilacin boca a boca, previa extraccin de material extrao de

orofaringe.

Rpidamente efectuar el masaje cariaco cuando no se perciberuidos cardiacos

Traslado a centro hospitalario, manteniendo resucitacincardiopulmonar.

Agregar intubacin traqueal si no ventila

Canalizar una vena para administrar drogas y lquidos necesarios

Medir peridicamente los gases en sangre, Hb, electrolitos, balancehdrico y temperatura corporal

Oxigenar adecuadamente (ventilacin Mecnica).

Controlar el edema cerebral: Hiperventilacin controlada,

restriccin de lquidos, etc.


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B.- CUERPOS EXTRAOS

Cualquier objeto o parte de l, sea de tipoorgnico o inorgnico, alojado en un orificionatural o que ingresa a vas areas (o

digestivas), es un cuerpo extrao. Agentes:

Segn diversas caractersticas: origen, tamao, forma,vitalidad, opacidad a los Rx, etc.

Segn su naturaleza: Inorgnicos: piedras, metales (pilas), plsticos, etc.

Orgnicos: Animados: Insectos; Inanimados:Granos


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1.- Cuerpos Extraos en el odo:

Los sntomas y signos son variables: dolor, secrecinacuosa o purulenta, hipoacusia, prurito, hemorragia.

Usar otoscopio para el diagnstico si es necesario

Si pas el tmpano: Rx o Tomografa

Tratamiento:

Lavado de conducto con agua tibia

Usando pinzas de caimn

Derivar a especialista En caso de insectos vivos, introducir alcohol

diluido. Si es garrapata instilar gotas de ter.


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2.- Cuerpos Extraos en la Nariz:

Puede pasar inadvertido al principio. Se confundecon manifestaciones catarrales.

Posteriormente presenta secrecin mucosa y luegopurulenta o hemopurulenta (de origen vegetal).

El cuerpo extrao se ve por rinoscopa anterior oposterior.

Tratamiento:

Extraer con pinzas, con sonda acanaladaangulada en la punta o succin

Mejor diferir al especialista


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3.- Cuerpos Extraos en Vas Digestivas:

Conducta a seguir:

1. Comprobar si realmente ingiri un cuerpo extrao

2. Conocer el sitio donde se encuentra

3. Saber si est atascado

4. Vigilar complicaciones5. Comprobar su expulsin o proceder a extraerlo

La certeza y ubicacin se logra con Radiografa simple ocon sustancia de contraste

Los sitios donde suelen quedar atrapados:

a. Esfago: Estrecho sup., medio (cayado artico), einferior (hiato esofgico)

b. Estmago: No pasa ploro


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c. Duodeno: Por poca movilidad y ngulos que posee

d. Ileo Terminal: En vlvula ileocecal Complicaciones:

Ulceracin, perforacin, obstruccin, hemorragias, etc. Sonraras

Son ms frecuentes cuando se atascan. Tratamiento:

En atascamiento: Por endoscopa, sonda imantada o ciruga.

En esfago actuar rpido por posibilidad de perforacin.

En intestino puede esperar Se recomienda comprobar la expulsin del cuerpo por el examen

de heces

Las pilas (Hg-Zn) pueden producir hemorragias, perforacin,

intoxicacin por Hg.


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4.- Cuerpo Extrao en las Vas Respiratorias:

Un cuerpo extrao en laringe, trquea o bronquio,produce sntomas y signos muy diferentes.

La mayora son expulsados con la tos refleja

Muchas veces pasa inadvertido el momento de laaspiracin y puede transcurrir, horas, das o semanasantes de sospechar en un cuerpo extrao.


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Cuadro clnico:

Edad ms frecuente: 6 meses a 2 aos y medio Las orgnicas producen mayor sintomatologa y no se

evidencia por Rx

En laringe: Tos ronca, disfona o afona, estridor

larngeo, tiraje supraesternal, disnea, ansiedad,cianosis variable.

En trquea o Bronquios principales (Derecho): tos,hipoventilacin, sibilancia Neumona, Asma.


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Las consecuencias del cuerpo extraoen bronquios son:a. Por reflejo

b. Por obstruccin

c. Por infeccin secundaria

La obstruccin puede ser de 3 tipos:a. Permite entrada y salida de aire

b. Deja entrar aire, pero dificulta su salidac. Produce bloqueo completo: Atelectasia


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El Dx lo da el interrogatorio: Inicio brusco

Ausencia de antecedentes de asma

Los sntomas no son especficos. Considerar launilateralidad y resistencia al tratamiento

La radiografa: Da signos Directos: Cuerpo radiopaco

Da signos Indirectos: Atelectasia, hiperinsuflacinlocalizada

La Endoscopa no debe demorarse cuando haysospecha de cuerpo extrao

La intervencin quirrgica es muy rara(traqueostoma)


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Tratamiento:

Sino puede hablar o toser, se colocar al nio bocaabajo sobre las rodillas y dar 4 a 5 palmadas.Vertical en ms pequeos

En nios mayores y adolescentes: Maniobra deHeimlich

En obstruccin absoluta insertar agujas (1 2)hipodrmicas gruesas en la trquea entre los anillos

tiroides y cricoides. Traslado urgente al hospital


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C.- INTOXICACIONES:

El diagnstico debe sospecharse en pacientes que presentan uncuadro abirragado, que no podemos encasillar en los sndromesclnicos clsicos, acompaado de signos extraos

El diagnstico debe basarse:

Anamnesis

Examen Fsico

Examen de Laboratorio:

Elicemia, pH, gases, hematocrito, nitrgeno ureico,transaminasas, bilirrubinaemia, pruebas de coagulacin

Rx de Trax

Tomar muestras de contenido gstrico, sangre, orina, etc.


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1.- Evitar la Absorcin del Txico:

Hecho el Dx iniciar el tratamiento. Evitar absorcin Vaciamiento gstrico:

Lavado gstrico: 15ml/kg

Jarabe de Ipeca: 10ml para 6m a 5 aos; 15ml para 6

aos a 10 aos; 30ml para ms de 10 aos; Vomita alos 18 minutos 6.

Apomorfina: Cuidado por ser depresor del SNC; Dosis0,1mg/kg; contar con Noloxona: 0,05ml/kg


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Contraindicaciones de induccin del vmito:

1. Compromiso de conciencia

2. Ingesta de sustancias custicas (cidos o lcalis)

3. Intoxicacin que comprometan rpidamente el SNC

4. Hidrocarburos alifticos.


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2.- Favorecer la Absorcin del Txico:

El carbn activado es el absorvente por excelencia Se administra por SNC, disuelto en agua o jugo: 2 a 3

gr/kg

Si se da en forma continua, se habla de la DilisisEnteral

Para eliminar el carbn agregar sulfato de MagnesioOral: 250mg/kg


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3.- Facilitar la eliminacin del Txico:

Quitar las vestiduras al paciente Lavar la piel y mucosas

Retirar al paciente del ambiente txico (gases,radiaciones, etc.)

Forzar la diuresis y alcalinizar la orina (barbitricos,salicilatos)

Proceder a la Quelacin: Arsnico o Plomo (En

Hospitalizados)


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4.- Antagonizar el txico:

Slo hay antagonistas para contadas sustancias. stos antagonistas deben estar a la mano en los

servicios de emergencia.


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PREVENCIN DE LAS INTOXICACIONES

Para establecer el plan de prevencin, se debeconocer la epidemiologa de ellas en el mbito

de nuestras actividades. Se considera Tcnicas Activas y Pasivas

Tcnicas Activas: Respuesta apropiada de los padres o personas al

cuidado del nio que se intoxica

Aqu la educacin juega rol fundamental


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Tcnicas Pasivas: Promueve la dictacin de leyes que obliguen a los

fabricantes a explicar claramente la composicin

qumica de los productos y el antdoto en caso de queexista.

Regular la venta de productos Txicos.


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INTOXICACIN POR RGANOFOSFORADOS:Son los ms usados como insecticidas agrcolas:

Metilparation, etilparatin, etc.

Inactivan la Colinesterasa de las terminaciones

nerviosas, produciendo acumulacin deacetilcolina en los receptores.

La acetilcolina, al estimular los receptores

muscarnicos producen sntomas caractersticos:salivacin, lagrimeo, diarrea, miosis, aumento desecreciones bronquiales y broncoconstriccin


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A nivel cardiaco: Bradicardia bloqueo A-Vcompleto

Sntomas nicotnicos: Fasciculaciones, debilidadmuscular (respiratorios), palidez, hiperglicemia,taquicardia e hipertensin

A nivel SNC: Ansiedad, confusin, cefalea, ataxia,

convulsiones, depresin respiratoria ycardiovascular y coma.La muerte por suma de todo lo anterior Paro

Cardiorespiratorio

Diagnstico: Fcil generalmenteTratamiento: Atropina: 1mg EV, 0.5 s/c segngravedad y evolucin.


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INTOXICACIN POR HIDROCARBUROS

El manejo de la ingestin de hidrocarburospresenta controversias.

Clases:1. Aromticos: benceno, tolueno, xileno

2. Terpenos: Turpentina, derivados del aceite de pino

3. Alifticos: Parafina, gasolina, petrleo, solventes


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CLASIFICACIN SEGN SU TOXICIDAD

A. HIDROCARBUROS TXICOS: Aromticos, halogenados,canforados, los vehculos para pesticidas potentes u otrassustancias qumicas.

Los insecticidas Clorinado (DDT, Lindano), son H. Halogenadoscon gran capacidad Neurotxica: convulsiones, parestesias o

solo irritabilidad. Entre los aromticos, el benceno es el ms txico: Anemia

Aplstica y leucemia mieloblstica.

El tolueno (aromtico) usado como droga: Daa SNC, acidosis

tubular renal, alteraciones del ritmo cardiaco muerte. Aceite Alcanforado: Puede dar convulsiones. Una cucharadita

es letal para lactante.


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B. HIDROCARBUROS NO TXICOS:

El ms comn es la parafina o kerosene.Daa el Sistema Respiratorio.

La gasolina, petrleo son otros agentes.


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CLNICA DE LA INGESTIN DE HIDROCARBUROS:

Nos referiremos a los que son ingeridos y llegan alestmago o entran directamente a la va area

Sistema Respiratorio: Neumonitis

SNC: Laxitud, confusin, convulsiones, coma Sist. Gastrointestinal: Compromiso visceral, con

alteracin del tracto intestinal, miocardiopatas, daorenal y heptico.


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La ingestin de Kerosene: Causa irritacin de faringe, esfago, estmago e

intestino delgado con edema y ulceraciones de mucosaintestinal

Corazn: arritmias, altos de E.C.G. Rin: Glucosuria, albuminuria, hematuria, piuria.

Hgado: Dao celular SNC: Por aspirar gasolina en bolsa de plstico, da

depresin del SNC y somnolencia, temblor,convulsiones.

La muerte es fundamentalmente por dao pulmonar Sntomas respiratorios: Tos intensa, cianosis, sensacin

de sofocacin, polipnea, letargia. Fiebre (1/2 hora despus de accidente)


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Taquicardia, polipnea (grave)

Auscultacin de pulmn: Disminucin de ventilacin,estestores, sibilantes espiratorios prolongada

Pedir Rx de pulmn: reas de fino punteado ydensidades pequeas moteadas en zona perihiliar.

Imgenes de condensacin. Aire atrapado. Derramepleural ocasional , neumatoceles.

Manejo Teraputico:

Practicar vaciamiento gstrico si el hidrocarburo es

un txico sistmico (aromtico) o solvente de untxico (insecticida). Usar jarabe de Ipeca o Lavadogstrico.


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Conducta a seguir (kerosene):

1. La mayora no tiene signos de compromiso respiratorio. Slo observarlos

2. Si presentan compromiso inicial sugerente de compromiso respiratorio:

Rx de pulmn no antes de 2 horas

Si Rx. Es negativa pero tiene sntomas respiratorios debehospitalizarse, si despus de 8 horas est asintomtico = alta.

3. Si presentan compromiso respiratorio: se hospitaliza

Dar oxgeno humidificado

Monitorizar al paciente

Control de los sistemas que pueden afectarse

No usar corticoides, antibiticos, adrenalina (no encompromiso larngeo)

En caso obstructivo, usar Beta 2


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INTOXICACIN POR CUSTICOS

Afectan fundamentalmente el esfago

En USA ocurre entre 5000 a 15000 ingestas decusticos por ao ms en menores de 5 aos.


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Los agentes:a) Agentes Oxidantes: cido crmico y permanganatode potasio

b) Agentes Reductivos: c. Clorhdrico y c. Ntrico

c) Agentes Desecantes: c. Sulfricod) Agentes Corrosivos: Hidrxido de Na y K, Fsforo

Otras sustancias es el hipoclorito de Sodio: Da

irritacin gstrica por baja concentracin. En estecaso slo dar lquidos fros: agua, leche


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FISIOPATOOGA

Los cidos: Producen generalmente necrosis de coagulacin y

afectan ms el estmago

Son agentes desecantes y coagulantes de los tejidos, yla coagulacin previene la penetracin del agentecorrosivo.


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Los lcalis: Producen lesin por disolver las protenas y el tejido

lipdico de las membranas, permitiendo la penetracinde la substancia corrosiva a regiones profundas.

Histolgicamente: necrosis de licuefaccin


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Las lesiones por cidos o lcalis evolucionan en 3etapas:

a) Etapa 1: Trombosis vascular, muerte celular ynecrosis en 5 a 7 das formacin de lcera.

b) Etapa 2: Aparicin de tejido de granulacin en 2 a4 semanas posteriores a ingestin (mayordebilidad de pared esofgica)

c) Etapa 3: Fase Crnica con aparicin de tejido de

granulacin, fibroblastos y aparicin de zonas deestrechamiento.


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CUADRO CLNICO

Salivacin abundante, dolor y sensacin de ardor en laboca

Odinofagia, dolor retroesternal, disfona (daolarngeo)

Si hay perforacin Shock

Distress respiratorio por aspiracin de la sustancia.


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MANEJO Y TRATAMIENTO

Se debe hospitalizar y monitorizar

Estabilizado, tratar de estimar el grado de daoesofgico: Hacer esofagoscopa dentro de las primeras

48 horas (Bajo riesgo de perforacin) Contraindicado la emesis y uso de neutralizantes (dar

reacciones exotrmicas)

Contraindicado uso de antibiticos, slo si hay

evidencia de infeccin.


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Grados de Alteracin (Esofagoscopa):

Grado 0: Ausencia de dao

Grado 1: Quemaduras slo en mucosas: Eritema yedema

Grado 2: Quemadura penetrante bajo la mucosa:ulceracin

Grado 3: Presencia de perforacin


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Conducta a seguir: Grado 0: alta, etc.

Grado 1: alta, control esofagoscpico al mes

Grado 2:

Metilprednisolona: 2mg/kg/da por 2 a 3 semanas Usar bloqueadores H2 para evitar reflujo

gastroesofgico

Controlar a las 3 a 4 semanas con nuevaendoscopa

Grado 3: Practicar ciruga y desfuncionalizar elesfago.


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