emergencias pediátricas

1. Parada cardiorrespiratoria 3

2. Difi cultad respiratoria grave 17

3. Shock 21

4. Coma 33

5. Hipertensión intracraneal 37

Emergencias pediátricas

Coordinador: J. J. Menéndez Suso

PARTE I

• Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP): http://www.seup.org/

• Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos (SECIP): http://www.secip.com

• Protocolos de Urgencias Pediátricas de la Asociación Española de Pediatría (AEP): http://www.aeped.es/documentos/protocolos-urgencias-pediatricas

• Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal (GERCPPYN): http://www.rcppediatrica.org/

• Pediatric Emergency Medicine. Clinical Guidelines: https://pediatrics.uchicago.edu/PEM-clinical-guidelines

• The Pediatric Emergency Medicine Database: http://www.pemdatabase.org/. Compendio de los artículos más relevantes sobre emergencias pediátricas

• Scores clínicos: https://www.mdcalc.com/

WEBS DE INTERÉS

01 Parte 01.indd 101 Parte 01.indd 1 02/06/17 12:2002/06/17 12:20

Capítulo 1 ■ Parada cardiorrespiratoriaCapítulo 1 ■ Parada cardiorrespiratoria

La parada cardiorrespiratoria (PCR) se define como la interrupción brusca, gene-ralmente inesperada, y potencialmente reversible, de la ventilación y la circulación espontáneas.

BASES CONCEPTUALES

Las causas más frecuentes de PCR en la infancia son:

• En el niño previamente sano: el síndrome de la muerte súbita del lactante en menores de 1 año, y los accidentes en los mayores de 1 año.

• En el niño con enfermedades previas conocidas: patología respiratoria o cardiocircula-toria.

Lo más frecuente es que la causa de la parada sea primariamente respiratoria, que con-diciona hipoxia, y secundariamente a esta, parada cardíaca. La PCR de origen cardíaco se observa casi exclusivamente en niños con cardiopatías congénitas, o en el postoperatorio de una cirugía cardiovascular.

Los factores más importantes que determinan supervivencia y calidad de vida tras una PCR son:

• El estado clínico previo del paciente y la causa que desencadenó la PCR.• El tiempo transcurrido hasta iniciar maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP)

básica (mejor dentro de los 4 min post-PCR) y avanzada (mejor en los 8 min post-PCR), su duración (mejor si dura menos de 20 min) y su calidad (mejor si se realiza por un equipo entrenado).

• La parada de origen respiratorio y la hipotermia del paciente mejoran el pronóstico, así como la necesidad de menos dosis de adrenalina durante la reanimación cardiorespira-toria (RCP) (menos de 2 dosis, mejor pronóstico).

REANIMACIÓN CARDIORRESPIRATORIA BÁSICA

Conjunto de maniobras y pautas estandarizadas que permiten identificar la situación de PCR y sustituir transitoriamente las funciones respiratoria y circulatoria sin ningún equipamiento específico.

Secuencia de la RCP básica (Algoritmo 1-1):

• Asegurar el lugar donde se va a hacer la RCP: siempre debemos asegurarnos de que no hay riesgo para el reanimador ni para la víctima.

• Comprobar la inconsciencia: estimular al paciente en busca de respuesta con estimu-lación suave (pequeñas sacudidas, pellizcos, llamarle o hablar en voz alta), con cuidado de no producir trauma cervical. Si el niño responde, se dejará tal y como está, valorando

A. Molina García y M. A. Delgado Domínguez

1Parada cardiorrespiratoria

3


4 PARTE I ■ Emergencias pediátricas

la necesidad de pedir ayuda si se considera necesaria la intervención sanitaria, debién-dose revaluar periódicamente. Si el niño no responde, continuaremos con la RCP.

• Pedir socorro: siempre que sea posible (gritando «ayuda»). Si hay un solo reanima-dor, antes de abandonar al paciente en busca de ayuda deberá realizar por lo menos 1 minuto de RCP.

• Optimizar la posición del paciente: procurar que se apoye sobre una superficie dura, no inclinada, en supino, bien alineado y con las extremidades pegadas al cuerpo.

• Abrir la vía aérea. Existen diferentes maniobras:

– Maniobra frente-mentón: la de elección siempre que no haya sospecha de trauma-tismo cervical. Se realiza la extensión del cuello con la mano sobre la frente (extensión moderada en el niño pequeño, neutra en lactantes). Levantamos el mentón con la punta de los dedos de la otra mano debajo de él, intentando mantener la boca abierta (Fig. 1-1).

– Elevación o tracción mandibular: de elección si hay dos o más reanimadores y sospecha de lesión cervical. Con las manos en el ángulo mandibular, se levanta y se desplaza hacia delante y al mismo tiempo se abrirá la boca deprimiendo la barbilla con los pulgares (útil si hay 2 reanimadores).

• Comprobar la respiración: se aproximan el oído y la mejilla a la boca del niño para escuchar la existencia de ruidos respiratorios, sentir si hay movimiento de aire caliente en nuestra mejilla y ver si se mueve la caja torácica. Máximo durante 10 segundos.

Asegurar lugar

Comprobarinconsciencia

Pedir ayuda

Optimizar posición

Abrir vía aérea(comprobar respiración)

Administrar 5 insufl aciones

Comprobar pulso

Masaje cardíaco

Comprobar pulso

Consciente

Respira

No ventila

Vigilar

Posición de seguridad

Recolocar vía aérea y 5 insufl aciones

Obstrucción vía aérea

Continuarinsufl aciones

Inconsciente

No respira

NO o <60 lpm

NO o <60 lpm

Ventila

Cada 2 minutos

A

B

C

No ventila> 60 lpm

Algoritmo 1-1. Algoritmo de RCP básica.


5Capítulo 1 ■ Parada cardiorrespiratoria

– Si el paciente respira, se colocará en posición de seguridad, salvo si se sospecha lesión cervical. En este caso se seguirá manteniendo la vía aérea abierta.

– Si existe movimiento toracoabdominal sin detectar entrada o salida de aire, se pensará en obstrucción de la vía aérea.

– Si está en apnea, continuar la RCP.

• Ventilar: si el paciente está inconsciente y en apnea, se deberán administrar 5 insufla-ciones de la siguiente manera:

– Lactantes (<1 año): ventilación boca a boca-nariz. – Niños (>1 año): ventilación boca a boca, pinzando la nariz con los dedos índice y pulgar.

Inicialmente 5 respiraciones lentas (rescate) de alrededor de 1 segundo de duración, debiendo observar el ascenso y el descenso del tórax. Durante la ventilación es funda-mental mantener una adecuada apertura de la vía aérea y un buen sellado de la boca del reanimador con el paciente.

– Si, a pesar de una correcta insuflación, el tórax no se mueve, sospecharemos obs-trucción o una incorrecta técnica de apertura de la vía aérea (procederemos a las maniobras de desobstrucción o de adecuada apertura).

– Si al menos 2 de las 5 insuflaciones administradas consiguen expandir el tórax, con-tinuamos con la RCP.

• Comprobar pulso: una vez realizadas las 5 insuflaciones, se deberá comprobar la pre-sencia de pulso arterial, palpando la arteria braquial en lactantes y la arteria carótida en niños (Fig. 1-2). La búsqueda del pulso debe durar máximo 10 segundos.

– Si se palpa pulso arterial a un ritmo superior a 60 lpm, se continuará ventilando al paciente a ritmo de 12-20 rpm, en función de la edad del niño, hasta que se recupere la ventilación espontánea (chequear pulso periódicamente).

– Si no se palpa pulso, se duda si hay pulso pero no hay signos vitales (respiración, tos, movimientos) o hay pulso pero a un ritmo inferior a 60 lpm a cualquier edad en un paciente inconsciente, en apnea y con mala perfusión periférica, se deberá comenzar el masaje cardíaco.

Figura 1-1. Maniobra frente-mentón y ventilación boca a boca y boca a boca-nariz.



• Masaje cardíaco. La técnica correcta es la siguiente:

– Punto de masaje: la compresión será en el tercio inferior del esternón, por encima del apéndice xifoides.

– Técnica de masaje (Fig. 1-2):

Recién nacido y lactante: abarcando el tórax con las dos manos y colocando los pulgares en el tercio inferior del esternón (indicada si hay 2 reanimadores), o bien colocando los dedos medio e índice en el tercio inferior del esternón (indicada si hay un reanimador). Se debe deprimir al menos 1/3 del diámetro anteroposterior del tórax.

Niños: se coloca el brazo en posición vertical sobre el tórax y se realiza la compre-sión con el talón de la mano, deprimiendo al menos 1/3 del diámetro anteropos-terior del tórax. En niños mayores, se colocan ambos brazos en posición vertical y con las dos manos entrelazadas se realiza la compresión.

– Frecuencia del masaje: aproximadamente de 100 compresiones por minuto. – Relación masaje-ventilación:

Población general: relación 30 compresiones/2 ventilaciones en lactantes, niños o adultos, ya sean uno o más reanimadores.

Figura 1-2. Palpación de pulsos y técnica de masaje cardíaco en lactantes (izquierda) y niños (derecha).



Personal sanitario: relación 15 compresiones/2 ventilaciones tanto en lactantes como en niños y con independencia de que haya 1 o 2 reanimadores. Si solo hay un reanimador, puede utilizar la secuencia 30/2 para evitar fatiga.

• Comprobación de la respuesta a las maniobras de RCP: la eficacia global de la RCP se valorará cada 2 minutos, parando durante unos segundos para comprobar si se ha recuperado el pulso o la respiración espontánea. Si hay más de un reanimador uno de ellos pedirá ayuda. Si solo hay un reanimador, este efectuará RCP durante 1 minuto antes de abandonar momentáneamente al paciente para pedir ayuda (llamar al 112), excepto si se sospecha enfermedad cardíaca, dado que es necesario un desfibrilador cuanto antes.

Maniobras de desobstrucción de la vía aérea

Es importante recordar que el objetivo fundamental no es expulsar el cuerpo extraño, sino desobstruir la vía aérea para conseguir una respiración adecuada. Se pueden distin-guir tres situaciones (Algoritmo 1-2):

1. Lactante o niño consciente con tos y respiración eficaces: se colocará al niño en posición incorporada, animándole a que siga tosiendo. Se observará al niño, vigilando si expulsa el cuerpo extraño y mejora la respiración o si, por el contrario, la tos se hace inefectiva, deja de respirar o se deteriora el estado de conciencia.

2. Lactante o niño consciente con tos no eficaz: se debe solicitar rápidamente ayuda e iniciar inmediatamente las maniobras de desobstrucción de la vía aérea, como se describe a continuación:

– Examinar la boca y eliminar cualquier cuerpo extraño visible: si el cuerpo extraño es claramente visible, se realiza la «maniobra de gancho», introduciendo un dedo por el lateral de la boca y después utilizarlo como si fuera un gancho para extraer el cuerpo extraño.

Algoritmo 1-2. Algoritmo de desobstrucción de la vía aérea.

Inconsciente

1. Pedir ayuda2. Abrir vía aérea y extraer

CE si accesible3. 5 insufl aciones4. Si no expande tórax:

masaje y ventilación5. Cada 2 minutos

comprobar

1. 5 compresiones interescapulares

2. 5 compresiones torácicas (<1a) o abdominales (>1a)

3. Comprobar expulsión CE o deterioro paciente

Animar a toser

Vigilar expulsión CE o deterioro

paciente

Tos no efectiva Tos efectiva

Sospecha obstrucción vía aérea

Consciente



– Maniobras de desobstrucción (Fig. 1-3):

Lactantes: se colocará sobre el antebrazo del reanimador, con la cabeza más baja, y:

•• Dar 5 golpes interescapulares: para ello, se sujetará al lactante en decúbito prono colocándolo sobre el antebrazo, el cual a su vez se puede apoyar sobre el muslo. Se dan 5 golpes con el talón de la otra mano en la zona interescapular.

•• Dar 5 compresiones torácicas: sujetando la cabeza del lactante en decúbito supino apoyándolo sobre el otro antebrazo. Se darán 5 compresiones torácicas con dos dedos (índice y medio) en tercio inferior del esternón, pero más fuertes y más lentas que en el masaje de la RCP.

Niños: •• Dar 5 golpes interescapulares: con el niño en bipedestación y ligeramente incli-

nado hacia delante. •• Dar 5 compresiones abdominales (maniobra de Heimlich): el reanimador se

situará de pie detrás de la víctima y lo sujetará pasando los brazos por debajo de las axilas. Colocará la mano derecha en forma de puño en la línea media del epigastrio y, ayudándose con la otra mano, realizará un movimiento de presión dirigido al mismo tiempo hacia atrás y arriba.

Golpes interescapulares lactantes

Golpes en esternón lactantes

Expulsión de cuerpo extraño, niño consciente

Expulsión de cuerpo extraño, niño inconsciente

Figura 1-3. Maniobras de desobstrucción de la vía aérea.



– Comprobar respuesta a maniobras de desobstrucción: tras cada ciclo de 5 com-presiones interescapulares y torácicas/abdominales se debe revaluar al paciente (revi-sar vía aérea, conciencia y esfuerzo respiratorio). Si no se consigue desobstruir la vía aérea, se repetirán estas maniobras, siempre que el paciente permanezca consciente.

3. Lactante o niño inconsciente: se actuará como si estuvieran en parada cardiorrespira-toria:

– Pedir ayuda. – Abrir vía aérea: observar si existe cuerpo extraño. Intentar extraerlo solo si está

accesible. – Comprobar respiración. – Ventilar: si no respira, realizar 5 insuflaciones de rescate comprobando si expande el

tórax.

Si el tórax se expande, no existe una obstrucción completa de la vía aérea. Se comprobarán entonces los signos de circulación o el pulso y, si no existen, se continuará con la RCP.

Si el tórax no se expande, se asumirá una obstrucción completa de la vía aérea y se realizarán, directamente, compresiones torácicas.

– Compresiones torácicas: si no se ha conseguido expandir el tórax, se realizarán compresiones torácicas (técnica igual que para el masaje cardíaco) alternando con ventilaciones (15/2 para personal sanitario, 30/2 para no sanitario) sin ser necesaria la valoración del pulso arterial ni de signos de circulación.

– Comprobar respuesta a las maniobras de desobstrucción: cada dos minutos se examinará la boca para ver si existe cuerpo extraño y se comprobará la respiración y la presencia de signos vitales.

Uso del desfibrilador externo semiautomático (DESA)

Este tipo de desfibrilador analiza el ritmo del paciente y determina si está indicado o no realizar una descarga eléctrica si reconoce un ritmo desfibrilable, permitiendo llevarla a cabo. Actualmente, su uso está recomendado en niños mayores de 1 año. Según el peso del niño, se pueden emplear un DESA de adulto (>25 kg o >8 años) o un DESA con atenua-dor de dosis de descarga (niños de 1 a 8 años). Procedimiento: tras episodio de parada car-diorrespiratoria, se asegura la zona y se inician maniobras de RCP básica mencionadas anteriormente. No se debe retrasar la RCP para colocar el desfibrilador. Posteriormente:

• Si solo hay un reanimador, este pedirá ayuda y traerá el DESA tras haber realizado 1 min de RCP. Si hay dos o más reanimadores, uno realizará la RCP mientras que el otro pedirá ayuda y traerá el DESA. Modo de empleo:

– Encender DESA y colocar parches (uno a la derecha del esternón debajo de la clavícula y el segundo en la línea medioaxilar izquierda del tórax, en posición longitudinal).

– Seguir instrucciones del DESA. Mientras el desfibrilador analiza el ritmo, evitar con-tacto con el paciente.

• Si se indica la administración de una descarga, hay que asegurarse de nuevo de que nadie toque a la víctima, después se apretará el botón de descarga y, posteriormente, se administrarán 2 minutos de RCP hasta la siguiente comprobación del ritmo.

• Si no se indica una descarga, reanudar la RCP básica y seguir las instrucciones del DESA.



• Continuar realizando RCP hasta que llegue la ayuda y tome el relevo, el paciente inicie respiraciones espontáneas o el reanimador se agote.

RCP AVANZADA

Conjunto de medidas que deben aplicarse para el tratamiento definitivo de la PCR, restaurando definitivamente la circulación y la respiración espontáneas y minimizando la lesión cerebral anóxica. Es la que se realiza cuando se dispone de material adecuado y personal entrenado. Pasos de la RCP avanzada:

• Optimización de la vía aérea y ventilación.• Accesos vasculares, fármacos y líquidos.• Monitorización ECG. Diagnóstico y tratamiento de arritmias.

Estos pasos deben realizarse, si es posible, de forma simultánea. Mientras tanto, es fundamental mantener siempre la optimización de la RCP básica.

Optimización de la vía aérea y ventilación

• Apertura manual de la vía aérea. • Introducción de una cánula orofaríngea (Guedel). Longitud de cánula = distancia

entre los incisivos superiores y el ángulo de la mandíbula.• Aspiración de secreciones y extracción de cuerpos extraños.• Ventilación con bolsa y mascarilla.

– Objetivo: optimizar la ventilación lograda con la RCP básica, suministrando oxígeno a la más alta concentración posible.

– Métodos: con bolsa autoinflable con reservorio, conectada a un flujo de 15 L/min, es posible administrar una FiO2 del 90 %.

– Mascarilla: del tamaño idóneo para asegurar el sellado hermético de boca y nariz. Fre-cuencia respiratoria: recién nacido, 30-40 rpm; lactante, 20-25 rpm; niños, 15-20 rpm.

• Control instrumental de la vía aérea: intubación endotraqueal (IOT). Secuencia (Tabla 1-1):

– Ventilar con bolsa y mascarilla y oxígeno al 100 %. – Monitorizar ECG y pulsioximetría.

PrematuroRN

y < 6 m6 m-1 a 1-2 a 2-6 a 6-8 a > 8 a

Guedel 00 0 1 2 3 4 4-5

Tubo endotraqueal 2,5-3 3,5-4 4 4-4,5 4+(edad/4)

4+(edad/4)

4+(edad/4)

Distancia tubo (cm) 7-9 10-12 12 13-14 14-16 16-18 18-22

Sonda aspiración 6 6-8 8-10 8-10 10-12 12-14 12-14

Laringo 0 (recta) 1 (recta/ curva)

1 (recta/ curva)

1-2 (curva)

2 (curva)

2-3 (curva)

2-3 (curva)

TABLA 1-1. Material para la optimización de la vía aérea y la ventilación



– Elegir el calibre adecuado de tubo endotraqueal: diámetro interno TET = diámetro dedo meñique del paciente. Según edad: menores de 6 meses: 3,5 mm; entre 6 meses y 1 año: 3,5-4 mm; mayores de 1 año: 4 + (edad en años/4).

– Técnica (si el niño está en parada cardiorrespiratoria, no requiere sedación ni analge-sia para la intubación): alinear al paciente con la cabeza en extensión moderada, intro-ducir el laringoscopio, traccionar verticalmente hasta visualizar la glotis, introducir el tubo por la comisura labial derecha [longitud que introducir (cm) = n.° de tubo ¥ 3, o en niños mayores de 2 años = 12 + (edad/2)]. Comprobar posición correcta del tubo (auscultar, vaho en el tubo en espiración) y fijarlo para evitar su desplazamiento (v. Cap. 220). Cada intento de intubación debe durar menos de 30 segundos.

Soporte circulatorio

La comprobación del pulso y el masaje cardíaco externo se realizarán según se ha des-crito en la RCP básica, teniendo en cuenta que si el paciente está intubado no es necesaria la sincronización entre el masaje y la ventilación. Se puede controlar su eficacia mediante monitorización de la TA en pacientes con arteria canalizada o de la etCO2 a través del tubo endotraqueal.

Vías de infusión, fármacos y líquidos

Vías de infusión

• Vía venosa periférica: de elección inicialmente, eligiendo la más gruesa, accesible y cuya canalización interfiera menos con el resto de maniobras de RCP. No demorar más de 30 segundos en una vía (en lactantes valorar la vía intraósea como la primera opción, por la dificultad de obtención de vías periféricas). Las vías alternativas son:

– Vía intraósea: en meseta tibial (<6 años) o en maléolo tibial interno (>6 años) (v. Cap. 235).

– Vía intratraqueal: solo útil para lidocaína, adrenalina, naloxona y atropina (regla LANA). Se impulsará el fármaco por el tubo endotraqueal seguido de una gran cámara de aire en la propia jeringa. A continuación, se realizarán 5 hiperinsuflaciones con bolsa autoinflable.

• Vía venosa central: solo si el reanimador es experimentado y tiene colaboración para no interrumpir las maniobras de RCP durante la canalización. De elección la vena femoral. Su ventaja es que permite una expansión más rápida y consigue mayor eficacia de las medicaciones.

Fármacos

• Fármacos esenciales en RCP: aquellos que son útiles para la puesta en marcha de la actividad cardíaca.

– Adrenalina: 1 ampolla (1/1.000) = 1 mL = 1 mg.

Indicaciones: asistolia, actividad eléctrica sin pulso, bradicardia severa, fibrilación ventricular refractaria a tres descargas eléctricas, hipotensión por anafilaxia.

Preparación: para administración por vía i.v. o i.o., siempre se debe diluir 1 amp = 1 mL con 9 mL de SSF (dilución 1/10.000).



Dosis por vía i.v. o i.o.: todas las dosis serán de 10 µg/kg, administrando siempre 0,1 mL/kg de la adrenalina diluida (1 + 9). Máximo: 1 mg/dosis. Se puede repetir dosis cada 3-5 minutos.

Dosis por vía intratraqueal: todas las dosis serán de 100 µg/kg, administrando siempre 0,1 mL/kg de la adrenalina pura. Actualmente se recomienda evitar esta vía de administración, en favor de la i.v. o i.o.

– Bicarbonato sódico: bicarbonato sódico 1 molar, 1 ampolla = 1 mL = 1 mEq. No es un medicamento de primera línea en el tratamiento de la PCR.

Indicaciones: PCR >10 minutos o acidosis metabólica demostrada con pH <7,10. Requisitos previos a la administración de bicarbonato: buena ventilación, masaje y adrenalina.

Preparación: diluir en suero salino fisiológico (SSF) al medio, para concentración final 1 mL = 0,5 mEq.

Dosis vía i.v. o i.o.: 1 mEq/kg i.v. o i.o. Repetir dosis cada 10 minutos si continúa la PCR. Nunca mezclar con adrenalina. Lavar la vía antes y después de la administración.

– Cloruro cálcico al 10 % (ClCa 10 %): 1 amp = 10 mL = 200 mg de Ca.

Indicación: hipocalcemia, hiperpotasemia, hipermagnesemia, sobredosis de blo-queantes de calcio.

Preparación: diluir al medio con SSF, infusión lenta (10-20 s). Dosis vía i.v. o i.o.: 0,1-0,2 mL/kg de ClCa 10 % (20 mg/kg). Máximo: 10 mL/dosis.

– Atropina: 1 amp = 1 cc = 1 mg.

Indicación: bradicardia de origen vagal con repercusión hemodinámica (siempre antes asegurar una buena ventilación y oxigenación e iniciar adrenalina; si con eso no mejora, utilizar atropina) y en el bloqueo auriculoventricular completo.

Preparación: administración directa de la ampolla. Dosis i.v. o i.o. o i.t.: 0,02 mg/kg-0,05 mg/kg, vía intravenosa, intraósea o endotra-

queal. Mínima dosis: 0,1 mg = 0,1 cc (independientemente del peso del paciente). Máxima dosis: 0,5 mg en niños, 1 mg en adolescentes. La dosis puede repetirse a los 5 minutos hasta dosis total de 1 mg en niños y 2 mg en adolescentes.

– Vasopresina-terlipresina: actualmente no hay evidencias suficientes para apoyar o rechazar su uso en la parada cardiorrespiratoria.

• Fármacos antiarrítmicos:

– Amiodarona: 1 ampolla = 3 mL = 150 mg.

Indicación: en situación de PCR con FV/TV sin pulso refractarias al tratamiento eléctrico (después de la tercera y quinta descargas y tras la administración de adre-nalina); taquicardias ventriculares y supraventriculares.

Preparación: diluir con SG 5 % si se precisa. Dosis vía i.v. o i.o.: en pacientes en situación de PCR 5 mg/kg en bolo rápido,

repetible cada 5 minutos hasta dosis total acumulada máxima de 15 mg/kg; en pacientes con pulso, la misma dosis, pero en infusión lenta de 15-20 minutos (riesgo de hipotensión).

– Lidocaína: 1 vial al 1 %, 10 mL = 100 mg.

Indicaciones: menos eficaz que amiodarona en el tratamiento de la FV/TVSP; también útil en las taquicardias y extrasístoles ventriculares.



Preparación: directa de la ampolla. En perfusión: 100 cc SSF + 180 mg lidocaína. Dosis vía i.v. o i.o.: 1 mg/kg en bolo, que se puede repetir hasta dosis máxima de

3 mg/kg. Si es eficaz, continuar con perfusión continua a 20-50 µg/kg/min.

• Fármacos utilizados para la estabilización hemodinámica: tras conseguir un ritmo cardíaco, deben de ser utilizados en perfusión i.v. continua (Tabla 1-2).

Líquidos

Se emplean para conseguir una expansión de volemia eficaz, siempre en actividad eléc-trica sin pulso (AESP) y para mantener las vías venosas o intraóseas permeables. En fases iniciales de la RCP están contraindicadas las soluciones glucosadas (salvo hipoglucemia documentada) porque son hipotónicas, inducen diuresis osmótica e hipopotasemia y empeoran las posibles lesiones isquémicas cerebrales. Se emplean soluciones cristaloides tales como el suero salino fisiológico o el Ringer lactato. Los volúmenes de carga deben ser de20 mL/kg, tan rápido como sea posible (en menos de 5-10 min). Si persisten los signosde shock, se repetirán los bolos de líquidos. La transfusión de hemoderivados está indicada en niños con hemorragia aguda severa en los que persiste el shock hipovolémico tras la administración de 40 mL/kg de cristaloides.

Diagnóstico y tratamiento de las arritmias

Se pueden diagnosticar con las palas del desfibrilador o con electrodos autoadhesivos conectados a un monitor de ECG o desfibrilador (v. Cap. 33).

Las arritmias más importantes en pediatría, por orden de frecuencia, son:

• Asistolia y bradiarritmias. La asistolia es la arritmia más frecuente y con peor pronós-tico, y para su diagnóstico es necesaria la ausencia de actividad eléctrica en al menos dos derivaciones.

• Fibrilación ventricular (FV) y taquicardia ventricular sin pulso (TVSP). Ambas consisten en un ritmo ventricular rápido sin pulso arterial palpable, pero en la FV es un ritmo desorganizado.

• Actividad eléctrica sin pulso (AESP, o disociación electromecánica) y bloqueo A-V completo:

– AESP: se trata de un ritmo organizado que no produce pulso arterial palpable, exclu-yendo la bradicardia severa y la taquicardia ventricular sin pulso.

Dopamina Dobutamina Isoproterenol Adrenalina Noradrenalina

Dosis(μg/kg/min)

2,5-20 5-30 0,01-1 0,05-2 0,1-2

Diluyente SG5 % o SSF SG5 % o SSF SG5 % o SSF SG5 %

mg de fármaco en 100 mL suero

30 (Dil)300 (Con)

0,6 (Dil)2 (Con)

0,6 (Dil)6 (Con)

Concentración (Dil) 1 mL = 300 μg(Con) 1 mL = 3.000 μg

(Dil) 1 mL = 6 μg(Con) 1 mL = 20 μg

(Dil) 1 mL = 6 μg(Con) 1 mL = 60 μg

(Dil): diluido; (Con): concentrado.

TABLA 1-2. Fármacos vasomotores utilizados en la estabilización post-RCP



– Bloqueo AV completo: existe un ritmo auricular (ondas P) y un ritmo ventricular (com-plejos QRS), pero sin relación entre sí y sin que exista pulso arterial central palpable.

Para el manejo urgente de las arritmias en situación de RCP, conviene distinguir dos grandes grupos (Algoritmo 1-3):

1. Ritmos no desfibrilables (tratamiento farmacológico):

– Asistolia: realizar maniobras de RCP durante 2 minutos y administrar adrenalina 0,01 mg/kg en bolo i.v./i.o. (0,1 mL/kg de la dilución 1 + 9) cada 3-5 minutos. Después de cada dosis de adrenalina, realizar RCP durante 2 minutos, descartando posibles causas reversibles: hipoxia, hipovolemia, hipotermia, hipo/hiperpotasemia, neumotórax, taponamiento, tromboembolismo o tóxicos (4H y 4T). Comprobar el ritmo en el monitor y palpar el pulso solo si aparece en el monitor un ritmo organizado.

– AESP: realizar maniobras de RCP, administrar adrenalina y hacer el diagnóstico y tratamiento precoz de la causa subyacente (4H y 4T). Si se sospecha hipovolemia, administrar carga de cristaloides de 20 mL/kg i.v./i.o. tras inyección de adrenalina.

– Bradicardia grave: en el niño, se debe habitualmente a hipoxia, acidosis e hipo-tensión grave. Si es bradicardia con compromiso cardiorrespiratorio, lo primero es

Algoritmo 1-3. Algoritmo del tratamiento de las arritmias en la RCP.

Desfi brilable No desfi brilable

Desfi brilar (4 J/kg) Reanudar RCP

RCP 2 minutos

Comprobar ritmo

Desfi brilar (4 J/kg)

Desfi brilar (4 J/kg)

RCP 2 minutosy comprobar ritmo



Adrenalina(0,01 mg/kg)

Amiodarona(5 mg/kg)

¿Ritmo?

Ventilar con O2

Valorar intubaciónCanalizar vía

Ventilar con O2

Valorar intubaciónCanalizar vía

Adrenalinai.v./i.o.: 0,01 mg/kg

i.t.: 0,1 mg/kg



ventilar con oxígeno al 100 %. Si se debe a estimulación vagal, administrar además atropina a 0,02 mg/kg i.v./i.o.

Si no responde clínicamente y la frecuencia es <60 lpm, se considera asistolia. Si persiste la bradicardia, comprobar intubación y que la vía venosa esté permeable. Si la bradicardia persiste o responde solo transitoriamente y no está en PCR,

considerar perfusión de adrenalina o isoproterenol. Marcapasos endocavitario: solo es útil en casos de bloqueo AV o disfunción del

nodo sinusal.

2. Ritmos desfibrilables (tratamiento eléctrico):

– FV/TVSP:

Primera desfibrilación:

•• Si el niño presenta una PCR presenciada y una fibrilación ventricular (FV) o una taquicardia ventricular (TV) y el desfibrilador no está disponible, se puede aplicar un golpe precordial.

•• Si presenta FV o TVSP y está disponible el desfibrilador, se administra un cho-que de 4 J/kg, y se reanuda inmediatamente la RCP (15:2), comenzando por el masaje, durante 2 minutos.

Masaje y ventilación: comprobar ritmo a los 2 minutos de RCP (nunca antes). Si FV/TVSP, seguir algoritmo.

Segunda desfibrilación: administrar de nuevo (4 J/kg) y reanudar inmediata-mente RCP.

Masaje y ventilación: tras otros 2 minutos de RCP volver a comprobar ritmo. Si FV/TVSP, seguir algoritmo.

Tercera desfibrilación: 4 J/kg y reiniciar las maniobras de RCP durante 2 minutos. Administrar adrenalina (tras el reinicio de la RCP después de la tercera desfibri-

lación. Dosis: 0,01 mg/kg i.v./i.o) y amiodarona (5 mg/kg i.v.), sin interrumpir las compresiones torácicas.

Continuar con la RCP en ciclos de 2 minutos, con nuevas desfibrilaciones(4 J/kg) si el ritmo sigue siendo desfibrilable.

Administrar adrenalina y amiodarona cada 2 ciclos.

CUIDADOS POSTREANIMACIÓN

Ingresar al paciente en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para asegurar control y tratamiento a corto y medio plazo.

Monitorizar y prestar atención a:

• Aparato circulatorio: monitor de ECG, TA, FC, FR, PVC y T.ª diferencial.• Aparato respiratorio: valorar ventilación mecánica, control de pH y gases cada

30 minutos hasta normalización, luego horarios, control radiológico, control bacterio-lógico (valorar antibióticos).

• Sistema nervioso: medidas antiedema cerebral, exploración neurológica periódica, electroencefalograma (EEG) y TC craneal.

• Aparato urinario: balance hídrico y electrolítico, medir diuresis horaria, estudio de función renal.



• Hematológico: control de hemoglobina y hematocrito y estudio de coagulación.• Control de la temperatura: evitar fiebre central, pues empeora el pronóstico, inten-

tando mantener la normotermia central. La hipotermia terapéutica para mantener la temperatura central entre 32-34 °C ha sido evaluada basándose en la evidencia de adul-tos y neonatos sobre la mejoría de las secuelas neurológicas, y se precisan por tanto mayores estudios para iniciar dicho tratamiento.

• Control hiper/hipoglucemias: intentar mantener en la normoglucemia. • Analgesia y sedación: evitando el dolor y la agitación del paciente. • Fallo multiorgánico post-RCP: encefalopatía hipóxico-isquémica, daño isquémico

miocárdico, enfermedad pulmonar hipóxica, insuficiencia renal aguda, coagulopatía de consumo, hepatitis isquémica, lesión aguda de la mucosa gastroduodenal.

¿CUÁNDO FINALIZAR LA RCP?

• Cuando se recuperen la respiración y la circulación espontáneas.• Cuando llegue personal especializado o más preparado para continuar con la RCP. • Cuando, tras 30 minutos de RCP avanzada, no exista recuperación y sean evidentes los

signos de muerte biológica. Se deberá prolongar la RCP en casos de PCR por inmer-sión en agua fría (hipotermia) o por intoxicaciones (sobre todo, drogas depresoras del sistema nervioso central).

• Cuando el reanimador esté exhausto o en grave peligro.

BIBLIOGRAFÍA

Monsieurs K, Nolac J, Bossaert L, Greiff R, Maconochie I, Nikolau et al. European Resuscita-tion Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 1. Executive summary. Resuscitation. 2015;95:1-80.

Kleinman ME, de Caen AR, Chameides L et al. Pediatric basic and advanced life support: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Pediatrics. 2010;126:e1261.

Fleegler E, Kleinman M. Pediatric advanced life support (PALS). UpToDate, 2016.


emergencias pediátricas

Documents