politraumatismo abdominal

8/19/2019 Politraumatismo Abdominal

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Manejo del TraumaAbdominal

Elaborado por:María Gabriela PulidoMaría Gabriela TostaElias Salazar

Republica Bolivariana de Venezuelaniversidad !entral de Venezuela"ospital #os$ Gre%orio "ern&ndez

'acultad de MedicinaEscuela ()uis Razetti*


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+e,nici-n


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(Podemos de,nir el traumatismo abdominal como la

lesi-n or%&nica producida por la suma de la acci-n de un

a%ente e.terno junto a las reacciones locales / %enerales0ue provoca el or%anismo ante dic1a a%resi-n*

(Se denomina trauma abdominal cuando2 $ste

compartimento or%&nico su3re la acci-n violenta de

a%entes 0ue producen lesiones de di3erente ma%nitud /%ravedad2 en los elementos 0ue constitu/en la cavidad

abdominal2 sean $stos de continente2 de contenido o de

ambos a la vez*


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Epidemiolo%ia


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Mortalidad Global por Trauma 4 AT)S


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!ausas de mortalidad portrauma 4 AT)S


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Mortalidad

DiagnosticadaPorcentajes (1)

1 Enfermedade de! "#ra$%n &I0'-I0(, I11, I1), I21-I'1* )0.'+ 21,)

Infarto agudo del miocardio (I21) 20.265 14,1!

"nfermedad cardiaca #i$ertensi%a (I11) &.02 2,15!

"nfermedad is'uemica crnica del coran (I25) 2.*2* 2,05!

2 C/n"er. &C00-C(* 22.)2 1',1 +umores malignos de los rganos digesti%os. (15-26) 6.10 4,2!

+umores malignos de los rganos res$iratorios e intratorcicos inclu/e odo medio. (&0-&*) &.6 2,65!

+umores malignos de los rganos genitales masculinos. (60-6&) 2.5&* 1,!

) Enfermedade Cerer#a"3!are. &I0-I(* 11.0'2 ,)

3tras enfermedades cerero%asculares (I6) &.54& 2,4!

emorragia intraencefalica (I61) 2.*& 2,0!

ccidente %ascular enceflico agudo, no es$ecificado como #emorrgico o is'u7mico (I64) 1.6*5 1,1*!

+ D4ae5e. &E10-E1+* (.'+ ,(

Diaetes mellitus no insulinode$endiente ("11) .1&* 4,**!

Diaetes mellitus no es$ecificada ("14) 2.42* 1,0!

Diaetes mellitus insulinode$endiente ("10) 26 0,1*!

' S34"4d4# 6 7#m4"4d4#. &80-90(*. &2* (.) ,

omicidios. (85-90*). (2) .5 6,24!

:uicidios. (860-84). (2) 6& 0,54!

A""4den5e de T#d# T4:#. &V01-8'(*. &2* .(0 ,)0

ccidentes de +rafico de ;e#culos de Motor. (;01-;*). (2) 5.*& 4,20!

3tros ccidentes. (;*0-85*). (2) 2.* 2,10!

C4er5a afe""4#ne #r4;4nada en e! :er


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VENEZUELA. DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTEDIAGNOSTICADAS 9 ESPECIICADAS POR SE8O, 2011

Mortalidad


VARONES1 Enfermedade de! "#ra$%n &I0'-I0(, I11, I1), I21-I'1* 1.'' 20,+1

Infarto agudo del miocardio (I21) 12.&5 14,&1!

"nfermedad is'uemica crnica del coran (I25) 1.5*5 1,4!

"nfermedad cardiaca #i$ertensi%a (I11) 1.46& 1,6*!

2 C/n"er. &C00-C(* 11.+22 1),20

+umores malignos de los rganos digesti%os. (15-26) &.&5& &,!

+umores malignos de los rganos genitales masculinos. (60-6&) 2.5&* 2,*4!

+umores malignos de los rganos res$iratorios e intratorcicos inclu/e odo medio. (&0-&*) 2.424 2,0!

) S34"4d4# 6 7#m4"4d4#. &80-90(*. &2* (.011 10,+'

omicidios. (85-90*). (2) .&6 *,1!

:uicidios. (860-84). (2) 64& 0,5!

+ A""4den5e de T#d# T4:#. &V01-8'(*. &2* .0)' ,1

ccidentes de +rafico de ;e#culos de Motor. (;01-;*). (2) 4.1 5,66!

3tros ccidentes. (;*0-85*). (2) 2.154 2,50!

' Enfermedade Cerer#a"3!are. &I0-I(* '.'+ ,+1

3tras enfermedades cerero%asculares (I6) 1.6* 2,04!

emorragia intraencefalica (I61) 1.622 1,!

ccidente %ascular enceflico agudo, no es$ecificado como #emorrgico o is'u7mico (I64) 25 0,*5!

FEP3 D" ::

Mortalidad


VARONES1 Enfermedade de! "#ra$%n &I0'-I0(, I11, I1), I21-I'1* 1.'' 20,+1

Infarto agudo del miocardio (I21) 12.&5 14,&1!

"nfermedad is'uemica crnica del coran (I25) 1.5*5 1,4!

"nfermedad cardiaca #i$ertensi%a (I11) 1.46& 1,6*!

2 C/n"er. &C00-C(* 11.+22 1),20

+umores malignos de los rganos digesti%os. (15-26) &.&5& &,!

+umores malignos de los rganos genitales masculinos. (60-6&) 2.5&* 2,*4!

+umores malignos de los rganos res$iratorios e intratorcicos inclu/e odo medio. (&0-&*) 2.424 2,0!

) S34"4d4# 6 7#m4"4d4#. &80-90(*. &2* (.011 10,+'

omicidios. (85-90*). (2) .&6 *,1!

:uicidios. (860-84). (2) 64& 0,5!

+ A""4den5e de T#d# T4:#. &V01-8'(*. &2* .0)' ,1

ccidentes de +rafico de ;e#culos de Motor. (;01-;*). (2) 4.1 5,66!

3tros ccidentes. (;*0-85*). (2) 2.154 2,50!

' Enfermedade Cerer#a"3!are. &I0-I(* '.'+ ,+1

3tras enfermedades cerero%asculares (I6) 1.6* 2,04!

emorragia intraencefalica (I61) 1.622 1,!

ccidente %ascular enceflico agudo, no es$ecificado como #emorrgico o is'u7mico (I64) 25 0,*5!

FEP3 D" ::


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VENEZUELA. DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTEDIAGNOSTICADAS 9 ESPECIICADAS POR SE8O, 2011

Mortalidad

DiagnosticadaPorcentajes (1)FEP3 D" ,6:6:

7EMFRAS

1 Enfermedade de! "#ra$%n &I0'-I0(, I11, I1), I21-I'1* 12.() 22,1

Infarto agudo del miocardio (I21) .*0 1&,*6!

"nfermedad cardiaca #i$ertensi%a (I11) 1.60* 2,5!

"nfermedad is'uemica crnica del coran (I25) 1.&&4 2,&6!

2 C/n"er. &C00-C(* 10.(0' 1(,)0

+umores malignos de los rganos digesti%os. (15-26) 2.54 4,!

+umores malignos de los rganos genitales femeninos. (51-5) 2.41& 4,2!

+umor maligno de la mama (50) 1.*42 &,44!

) Enfermedade Cerer#a"3!are. &I0-I(* '.'0' (,+ 3tras enfermedades cerero%asculares (I6) 1.4 &,14!

emorragia intraencefalica (I61) 1.&51 2,&*!

ccidente %ascular enceflico agudo, no es$ecificado como #emorrgico o is'u7mico (I64) 0 1,54!

+ D4ae5e. &E10-E1+* +.(( ,

Diaetes mellitus no insulinode$endiente ("11) &.56 6,&1!

Diaetes mellitus no es$ecificada ("14) 1.1*2 2,11!

Diaetes mellitus insulinode$endiente ("10) 1&& 0,24!

' C4er5a afe""4#ne #r4;4nada en e! :er


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Politraumatizado


11/74

(El paciente politraumatizado es todo a0uel 0ue presenta

lesiones de ori%en traum&tico2 0ue a3ectan a dos o m&s de

los si%uientes sistemas: 8ervioso2 Respiratorio2 !irculatorio2

Musculoes0uel$tico2 +i%estivo o rinario2 de las cuales al

menos una de ellas puede comprometer la vida*


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9mportancia del papel delm$dico 4 Trauma

casiona tanto patolo%ías invalidantes como morbilidades0ue aumentan la mortalidad2 tiempo intra1ospitalario /recursos econ-micos Respiratorias: 8eumonía2 abscesos2 TEP

"ematol-%icas: !9+2 Trombocitopenia 9n3ecciosas: Sepsis2 Peritonitis

'allo multior%anico2 muerte

Es suma importancia el papel del medico / el

buen desenvolvimiento2 actuando de maneraco1erente / sistematica


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+ivisi-n delabdomen en trauma


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+ivisi-n Anat-mica ; TraumaAbdominal

7< Abdomen anterior

G. )imite superior

G )ínea 0ue cruzaambos pezones

G. )imite in3erior:G )i%amento in%uinal /

sín,sis del pubis

G. )imite lateralG Ambas líneas

a.ilares anteriores


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5< 'lancos

.Area entre ambaslíneas a.ilaresanteriores /posteriores con V9 E9!1asta las crestasiliacasanterosuperiores


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=< Espalda.Punta de la escapula

1asta las crestasiliacas


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Relaci-n alco1ol>dro%as/ traumatismos


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Relaci-n Alco1ol>+ro%as 4 Traumatismos

Traumatismos

+ro%asAlco1ol

G 7>= de los pacientes 4? Alco1ol>+ro%as

G El consumo de alco1ol />o dro%as sonel :r4n"4:a! fa"5#r de r4e;# desu3rir un traumatismo %rave al volante

G Alta tasa de reincidencia @CD

G +eterminaci-n rutinaria de dro%asG 'alta de medios

G +esconocimiento

G Posible implicaci-n le%aldro%as>paciente

G +ro%as mas 3recuentes @7 pacientesDG Alco1ol @=CD

G !annabis @75CD

G !ocaína @CD


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!lasi,caci-n detraumasabdominales


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!lasi,caci-n de TraumatismosAbdominales

Traumatismoabdominal

!errado

Abierto

Síndromeretroperitone

al


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Traumatismo abierto


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Traumatismo abierto

Penetrantes• cuando 1a/ soluci-n de continuidad en la 3ascia

de Scarpa

8o penetrantes• cuando no e.iste duda de 0ue el peritoneo est&

ínte%ro


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Traumatismo cerrado


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Mec< Producci-n ; Traumatismo !errado

Aumento dela presi-nintraabdominal• Ruptura de

vísceras1ueca>des%arr

o de -r%anossolidos

!ompresi-n delas víscerasabdominalesentre lasparedes delabdomen

• Aplastamient

o visceral

Movimientos dedesaceleraci-n2caída o e/ecci-n

• )aceraci-nvisceral

H


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Hr%anos )esionados ; Traumatismo !errado

Traumatismo

!errado

Bazo @5ICD "í%ado@7ICD

Retroperitoneo

@7=CD

RiF-n@75CD

9ntestinodel%ado

@CD

!)J89!A SJ8TMAS K


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!)J89!A: SJ8TMAS KS9G8S<

+olor<

Palidez mucocut&nea<

Sudoraci-n<

"ipotensi-n<

"ipotermia<

Ta0uipnea<

Ta0uicardia<

A%itaci-n<

Alteraci-n de la conciencia<

"emorra%ia interna<

Si%nos de irritaci-n peritoneal<


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MA8E# +E TRAMAT9SM: AB!+EA< Vía A$rea / protecci-n de la !olumna !ervical


31/74

MA8E# +E TRAMAT9SM:AB!+E


32/74

MA8E# +E TRAMAT9SM: AB!+EB< Respiraci-n: Ventilaci-n / .i%enaci-n<


33/74

MA8E# +E TRAMAT9SM: AB!+EB< Respiraci-n: Ventilaci-n / .i%enaci-n<


34/74

MA8E# +E TRAMAT9SM:AB!+E

!< !irculaci-n con !ontrol de"emorra%ia


35/74

MA8E# +E TRAMAT9SM: AB!+E!< !irculaci-n con !ontrol de "emorra%ia


36/74

MA8E# +E TRAMAT9SM: AB!+E+< +$,cit neurol-%ico: E.ploraci-n

8eurol-%ica Breve


37/74

MA8E# +E TRAMAT9SM: AB!+EE< E.posici-n>Ambiente<

+esvestir por completo al paciente2previniendo la 1ipotermia


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MA8E# +E TRAMAT9SMAB+M98A): AB!+E

!< Percutir el abdomen buscando despertar dolorsutil a la descompresi-n<

+< Palpar el abdomen buscando dolor2 aumento enla resistencia muscular involuntaria2 3ranco dolor ala descompresi-n o Ltero %r&vido<


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E< btener una radio%ra3ía de pelvis<

'< Si es necesario2 realizar lavado peritonealdia%n-stico> ultrasonido abdominal<

G< Si el Paciente est& 1emodin&micamenteestable2 obtener tomo%ra3ía computarizada deabdomen<


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Tratamiento:

A< Si est& indicado2 trasladar al paciente al0uir-3ano<

B< Si est& indicado aplicar el pantal-n antic1o0ue2para controlar la 1emorra%ia de una 3racturap$lvica<

!A+RS !)J89!S +E)


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!A+RS !)J89!S +E) TRAMA !ERRA+<

SHNDROME 7EMORRGICO"emorra%ia e"ipovolemia<

"ematuria / oli%uria<

"ipotensi-n2 "ipotermia2 Ta0uicardia2 Ta0uipnea<

'ondo de saco de+ou%las abombado por

acumulaci-n de san%re<Palidez cut&neo4mucosa/ pie 3ría<

"ematoma2 e0uimosisperiumbilical2 si%no de!ullen<

"ipoe.pansibilidadtor&cica< "iperal%esia localizada odolor %eneralizado<

!olapso de la venas/u%ulares / disminuci-ndel pulso venoso<

Ausencia de los ruidos1idroa$reos<


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!A+RS !)J89!S +E) TRAMA!ERRA+<

PER'RA!9H8 +E V9S!ERAS AB+M98A)ES

PER9T89T9S JM9!A

J)EPARA)JT9!

TRAMA AB9ERT


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TRAMA AB9ERTPE8ETRA8TE

ET9)GJA:

7< Por Armas Blancas: "í%ado @=CD2 asa del%adas@=ICD2 !olon / recto @7ICD2 Est-ma%o @7=CD<

5< Por Armas de 'ue%o: Asas del%adas @I6CD2colon / recto @=5CD2 1í%ado @5NCD2 vasosabdominales<

TRAMA AB9ERT


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!línica:

Si%nos de irritaci-n peritoneal<

Evisceraci-n<

S1oc "ipovol$mico<

TRAMA AB9ERT


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+9AG8HST9!:

7< !línico:

E.amen 'ísico:

. Si%nos de irritaci-n peritoneal<

. "emorra%ia />o S1oc 1ipovol$mico<

.ri,cios de las armas punzopenetrantes<

.Evisceraci-n<

TRAMA AB9ERT


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+ia%n-stico:

5< Paraclínico:

)aboratorio: "emo%lobina /1ematocrito bajos2 1ematuria2dese0uilibrio 1idroelectrolítico<

Radiolo%ía<


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)avado Peritoneal+ia%n-stico

4Procedimiento 9nvasivo2 3alla endetecci-n de lesiones RP / dia3ra%ma<4Sensibilidad NC para san%radointraperitoneal

4Trauma abdominal cerrado

4M$todo dia%n-stico para determinar lesiones de víscerasintraabdominales2 3acilitando así la toma de decisiones<

4!onsiste en la introducci-n de soluci-n en cavidad peritoneal / su

posterior e.tracci-n para realizar e.amen macrosc-pico2microsc-pico / 0uímico<

4Sospec1a de san%rado intraabdominal secundario a un trauma<

)avado Peritoneal


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Ventajas

7< Simplicidad en su ejecuci-n2 rapidez

5< Permite la toma precoz de decisiones en cuanto a practicar

laparotomía<

=< !erteza / precisi-n dia%n-sticas<

O< Mínima morbilidad<

I< Bajo costo

< Permite determinar la presencia de lí0uido purulento2 san%re2

bilis / amilasa en cavidad abdominal2 con un bajo ran%o de error

de interpretaci-n



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7D Politraumatismo con 1ipotensi-n persistente no e.plicada por1emorra%ia e.terna2 intrator&.ica o es0uel$tica<

5D Politraumatismo con lesi-n craneoence3&lica / alteraciones de

conciencia @Estado comatoso2 de embria%uez o bajo acci-n dedro%asD

=D Traumatismo abdominal no penetrante con si%nos de lesi-n %rave

al nivel de la pared abdominal<

ID Politraumatismo con lesi-n de medula espinal / alteraciones de lasensibilidad2 E.amen 3ísico dudoso

)avado Peritoneal +ia%n-stico9ndicaciones


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D )esi-n %rave de la re%i-n in3erior del t-ra.< "eridas penetrantes de un1emit-ra.2 por debajo del 0uinto espacio intercostal2 con sospec1a delesi-n dia3ra%m&tica o visceral<

D !on ,nes terap$uticos2 como es el recalentamiento de en3ermos 0ue su3rende 1ipotermia

ND +aFos mLltiples ortop$dicos2 3racturas tor&cicas o lumbares2 p$lvicas2paraplejía o cuadriplejía secundaria al daFo2 aire libre peritoneal enradio%ra3ías

D Anticipaci-n de p$rdida prolon%ada de contacto clínico con el paciente

76D Paciente 1emodinamicamente estable pero no se cuenta con SAB o TA!

)avado Peritoneal +ia%n-stico9ndicaciones

)avado Peritoneal


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"allaz%os en )P 0ue indican laparotomía:

4Aspirado de san%re libre

4!ontenido %astrointestinal

4'ibras ve%etales

4Bilis


Si no son aspirados san%re libre @mas de 76mlD2 o contenido G92 serealiza el lavado con 7666cc de sol Rin%er lactato tibio< El li0uidodel lavado es enviado al laboratorio para an&lisis cuantitativo

)avado Peritoneal


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9nterpretaci-n: criterios de positividad

Aspiraci-n de ? de 76ml de san%re rutilante

Recuento de 1ematíes ?766ml en trauma cerrado /?Iml en trauma penetrante

Recuento de leucocitos ?I66cel>ml

Amilasa ?569>) / 3os3atasa alcalina ?=9>) es su%estiva delesi-n intestinal2 cuando la amilasa es?I9>) se sospec1a delesi-n pancre&tica

Presencia de bilis o bacterias2 1eces2 c$lulas ve%etales omiscellos

Retorno del lí0uido de lavado por un tubo de toracostomía2sonda 'ole/2 naso%&strica2 etc<

)avado Peritoneal


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T$cnica

5 m$todos: Abierto

!errado o Percut&neo

Previamente:

4El paciente debe evacuar la veji%a

)avado Peritoneal


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9ncisi-n

)ínea media2 a 5 - = cm2 por debajo del ombli%o<

Si el paciente tiene cicatrices 0uirLr%icas en la línea media2 debe evitarseeste acceso2 1aciendo la incisi-n a = cm por encima del ombli%o o sobre elborde lateral del Recto Abdominal2 a la altura del ombli%o<


)avado Peritoneal


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T$cnica abierta

7D Se introduce sonda vesical / se conecta drenaje<

5D Se introduce sonda naso%&strica / se aspira el est-ma%o<

=D Se prepara la pared anterior del abdomen2 ampliamente2 como parauna laparotomía2 / se colocan campos est$riles<

OD En un punto situado en la línea media2 5 a = cm por debajo delombli%o @ o paramediano a 7 cm lateral del ombli%oD2 se in,ltra anestesia

local<

ID Se incide la piel por una distancia de 5 a = cm< En pacientes obesospueden ser cm<

D Mediante separadores adecuados / 1aciendo meticulosa 1emostasia2se avanza a tejido subcut&neo / se separan los 1aces musculares<


)avado Peritoneal


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)avado Peritoneal


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D Se toma la 3ascia con (clamps* se incide la 3ascia / se atraviesa la %rasa

preperitoneal para e.poner el peritoneo2 el cual es tomado con pinzas / se procede aincidirlo<

ND Se introduce un cat$ter de di&lisis peritoneal al interior de la cavidad peritoneal

D Se conecta a una jerin%a / se aspira< si se tiene san%re2 bilis2 lí0uido intestinal2 orina omateria 3ecal2 el procedimiento es considerado P#454# 6 e :r#"ede a !a

rea!4$a"4%n de !a !a:ar#5#m


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)avado Peritoneal


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)TRAS89+4 )a ultrasono%ra3ía en3ocada en el abdomen es el m$todo dia%n-stico

de elecci-n para los pacientes 1emodin&micamente inestables

. Se utiliza para detectar lí0uido libre en la cavidad abdominal2 @puede

detectarse cantidades tan pe0ueFas como de 766ml de lí0uidointraperitoneal libreD<

. Tiene 3allas en detecci-n de lesiones de víscera 1ueca< peradordependiente

. SAB ne%ativo 8o contraindica realizar otra evaluaci-n como TA!


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9ndicaciones

4Pacientes con )P+ dudoso / con e.amen 3ísico no

con,able

4Pacientes con contraindicaci-n relativa de )P+

4Pacientes con probables lesiones retroperitoneales

TA!


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P!REPancreatocolan%io%ra3ía Retr-%rada Endosc-pica

49ndicado en paciente estable con sospec1a de trauma

pancreatico / amilasemia en ascenso

4!uando es imposible la realizaci-n de TA!2 o esta presentaresultados dudosos

49ntraoperatoria: sospec1a de lesi-n de conducto de Uirsun%


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A8G9GRA'9A4Aorto%ra,a abdominal4 Arterio%ra,a abdominal selectiva o

pelviana

4Arterio%ra,a selectiva renal: 9ndicada en paciente con 1ematuria

3ranca / uro%ra3ía anormal

4Arteri%ra,a de arterias lumbares: 1ematomas retroperitonealescon 3. de columna dorsolumbar

4Arterio%ra,a de ramas de iliaca interna2 %luteas superiores2pudendas internas / obturatrices: '. pelvicas


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)APARS!P9A4+ia%n-stica / terap$utica

4Se utiliza tanto en trauma cerrado2 como en 1eridas por armablanca

4En pacientes con con3usi-n mental2 1ipotensi-n ine.plicable2e.amen 3ísico dudoso<

4Su utilidad m&.ima reside en la identi,caci-n de lesionesdia3ra%m&ticas en casos de trauma penetrante toracoabdominal2así como en casos de 1eridas tan%enciales de la pared abdominal<

TRATAM9E8T: )APARTM9A


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TRATAM9E8T: )APARTM9AEP)RA+RA

)aparotomía e.ploradora: 9ndicaciones

4Trauma abdominal cerrado con 1ipotensi-n / evidencia clínica de 1emorra%iaintraperitoneal

4 +escenso del 1emat-crito en m&s de dos controles o descenso r&pido en un

solo control

4)P+ o Eco%ra3ía positiva< TA! demostrando lesi-n de -r%ano abdominal0ueamerite tratamiento 0uirLr%ico

4"ipotensi-n con 1erida abdominal penetrante

4Evisceraci-n

4 +e3ensa involuntaria por peritonitis o dolor persistente

48eumoperitoneo2 aire retroperitoneal o ruptura del dia3ra%ma despu$s detrauma cerrado

TRATAM9E8T: )APARTM9A


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In4"4#ne J34rKr;4"a de !a :aredad#m4na! an5er4#r

7< Supra umbilical

5< Pararectal superior derec1a e iz0uierda

=< Subcostal

O< 9n3ra umbilical

I< Pararectal in3erior derec1a e iz0uierda

< Mac Burne/

< P3annerstiel

TRATAM9E8T: )APARTM9AEP)RA+RA

)ES98ES MAS 'RE!E8TES


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En %eneral la lesi-n de las visceras macizas se distribu/e de lasi%uiente 3orma:

Bazo: 5IC

"í%ado: 7IC

Retroperitoneo: 7=C

RiF-n: 75C

9ntestino del%ado: C

W)esi-n de costillas in3eriores: producen lesi-n espl$nica en 56C delos pacientes2 / lesi-n 1ep&tica en 76C

)ES98ES MAS 'RE!E8TESE8 TRAMA AB+M98A)


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ME+9+AS A+KVA8TES Administraci-n de antibi-ticos / to.oide tet&nico precozmente<

)os anal%$sicos se administrar&n2 una vez dia%nosticada la lesi-n intraabdominal<

Antes del acto 0uirLr%ico2 se deber& lavar pro3usamente la re%i-n operatoria / las1eridas<

En caso de 1eridas por arma de 3ue%o o cortantes2 se colocar&n vendajes sobrelos ori,cios de entrada / salida

Si 1a/ evisceraci-n: deber&n cubrirse con material est$ril / vendajes2 /mantenerlas 1umedecidas con soluci-n salina< 8o tratar de reducir<


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GRA!9ASX

politraumatismo abdominal

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