atencion inicial al politraumatismo 2015
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ATENCION INICIAL POLITRAUMATIZADO
2015
INTRODUCCIÓN
El politraumatismo es hoy una entidad relativamente frecuente, en particular en las grandes ciudades
Ante esta realidad, la atención del paciente con lesiones múltiples constituye un desafío para todos los sistemas de atención de la salud.
No obstante, el Sistema de Atención de Emergencias es, quizás, el espacio donde mayor importancia ha cobrado en los últimos años.
En este sentido, los avances más notorios se han dado en la atención médica prehospitalaria y en la reanimación inicial en el área de emergencias.
En la Argentina, casi 40 muertos y más del doble de discapacitados graves cada día dan cuenta de la magnitud con la que el trauma sigue azotando a la población, independientemente de los esfuerzos preventivos.
MORTALIDAD POR TRAUMA: CURVA TRIMODAL
UTILIZACIÓN DE LA HORA DE ORO
La insuficiencia respiratoria aguda en el paciente con trauma obedece a múltiples mecanismos. Entre ellos, los provocados por una alteración mecánica ventilatoria -como el neumotórax a tensión y hemotórax masivo- requieren del correspondiente tratamiento de drenaje.
Una adecuada y eficaz atención del paciente sólo será posible si el procedimiento de recepción inicial se dirige a la estabilización y resucitación del paciente, en muchos casos sin conocer en ese momento la causa precisa que produce este cuadro.
RECEPCIÓN INICIAL: INSTANCIA CLAVE DE LA ATENCIÓN
La etapa de la atención inicial del paciente politraumatizado se caracteriza por su dinamismo.
En muchos casos, la evaluación y reanimación inicial permiten clarificar la indicación quirúrgica del enfermo
En todos los casos, la actuación coordinada del recurso humano interviniente en la recepción inicial es determinante para la evolución del paciente.
La normatización de la atención inicial hospitalaria del paciente traumatizado funciona como una herramienta de trabajo que permita resolver rápida y efectivamente la mayor parte de las situaciones que se puedan presentar.
Cuanto más rápida y de manera más completa se actúe con el paciente, menos complicaciones van a ocurrir De este modo, se producirá una disminución de la mortalidad tardía (tercera curva), frecuente en la Unidad de Cuidados Intensivos.
PROGRAMA AVANZADO DE APOYO VITAL EN TRAUMA
La evaluación y reanimación inicial rápida del paciente con trauma en la Central de Emergencias debe seguir los lineamientos del Programa ATLS -Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma, curso dictado desde 1978.
El abordaje sistematizado recibe el nombre de atención inicial y está integrado por las siguientes etapas:
1. Preparación
2. Evaluación primaria (ABCDE). Incluye:
A. Evaluación de la vía aérea con control de la columna cervical
B. Respiración y ventilación con oxígeno
C. Circulación y control de hemorragias
D. Evaluación déficit neurológico
E. Exposición/Control ambiental.
3. Reanimación
4. Auxiliares de la evaluación primaria y reanimación
5. Evaluación secundaria
6. Auxiliares de la evaluación secundaria
7. Reevaluación y monitoreo continuos después de la reanimación
8. Tratamiento definitivo
9. Registros y aspectos legales
ATENCIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMA
Todas las maniobras de evaluación y reanimación se realizan de manera simultánea por el equipo actuante.
PREPARACIÓN
prehospitalario
intrahospitalario (Central de Emergencias)
Escenario prehospitalario
El sistema prehospitalario debe estar coordinado con el sistema intrahospitalario, de tal manera que antes de que el paciente sea evacuado del sitio del accidente, la central de emergencias sea alertada de la llegada de un accidentado.
Escenario intrahospitalario (Central de Emergencias)
En este escenario podemos distinguir las siguientes etapas de trabajo:
preparación de todos los materiales, aparatos y dispositivos para la evaluación y reanimación del paciente traumatizado
organización del personal que formará el equipo de trauma (TEAM).
Medidas de protección del equipo de salud
Todo el personal que entra en contacto con el paciente accidentado debe implementar medidas de protección (precauciones universales) para evitar contraer una enfermedad infectocontagiosa. Entre ellas se encuentran la hepatitis y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida).
Entre los materiales de protección mínima podemos mencionar: barbijo, antiparras, guantes, camisolines con pechera impermeable y botas impermeables.
EVALUACIÓN PRIMARIA
La evaluación primaria también se conoce como evaluación inicial, revisión primaria o examen primario.
Al realizarla, nuestro objetivo es identificar las lesiones que llevan a la muerte inmediata del paciente.
De este modo, podremos establecer las prioridades de tratamiento en función de las características de las lesiones sufridas, la alteración de las funciones vitales y el mecanismo de la lesión.
La evaluación primaria “va de la mano” con la reanimación.
Toda reanimación se continúa con una reevaluación, para constatar la recuperación de la función alterada.
ABCDE DE LA ATENCIÓN DEL TRAUMA
El examen total del paciente debe ser rápido, superficial y fundamentalmente, semiológico. No es necesario un inventario detallado de las lesiones.
Cuadro N° 1 - ABCDE del Trauma: secuencia
A. Mantenimiento de vía aérea permeable y control de la columna cervical
B. Respiración y ventilación con oxígeno suplementario
C. Circulación y control de hemorragias
D. Evaluación de déficit neurológico
E. Exposición/Control ambiental. Desvestir y completar el examen corporal, previniendo la hipotermia
El líder del equipo debe tener la secuencia definida con claridad, primero A, luego B y C, para controlar las conductas tomadas de acuerdo con las funciones alteradas.
Siempre debemos recordar que a cada conducta tomada durante la evaluación inicial, le debe seguir una reevaluación.
Primera impresión (vista rápida del paciente)
Una mirada rápida nos permite determinar si ventila, si nos mira y si su columna está inmovilizada correctamente (si hay indicios de trauma por encima de las clavículas y nivel de conciencia alterado, se debe indicar su inmovilización inmediata).
EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL En la evaluación del paciente traumatizado siempre debemos
comenzar con la revisión de la vía aérea superior para determinar si se encuentra permeable.
Es conveniente recordar que, debido a la potencial o real lesión de la columna cervical, siempre debe permanecer inmobilizada y alineada.
Algoritmo universal para el manejo de la vía aérea
En el esquema que presentamos a continuación en forma global podemos observar las tres situaciones principales que pueden presentarse en la Central de Emergencias:
paciente en apnea o con respiración agónica
Probable vía aérea dificultosa
que no presenta ninguna de las situaciones anteriores pero puede ser candidatos a una Intubación con Secuencia Rápida de Drogas.
Esquema de manejo de la vía aérea (Colegio Americano de Cirujanos – ATLS)
Evaluación de la vía aérea con control de la columna cervical
La manera más sencilla de evaluar la vía aérea es tratar de obtener una respuesta del paciente, lo que nos ayuda a conocer no solo la permeabilidad de la vía aérea, sino que también nos brinda información sobre su estado de conciencia.
A tener en cuenta: Una voz clara, una respiración tranquila y un estado mental no alterado descartan una obstrucción de la vía aérea. Sin embargo, siempre es prudente repetir la evaluación de la permeabilidad de la vía aérea.
Veamos un ejemplo con el que nos podemos encontrar en la Central de Emergencias:
Al evaluar la permeabilidad de la vía aérea, nos encontramos con un paciente que nos responde cuando le hablamos, pero con una sensación de falta de aire, tono de voz áspera y/o ausente.
Causas comunes de obstrucción de la vía aérea
Las causas más comunes de obstrucción son:
Caída posterior de la lengua provocando obstrucción de la hipofaringe
tejidos blandos edematosos
sangre
cuerpos extraños
dientes
vómitos
Evaluación de la vía aérea: ¿cómo proceder con el paciente inconsciente?
Cuando nos hallamos ante un paciente inconsciente es imprescindible asegurarnos la permeabilidad de la vía aérea, que generalmente se obstruye por lengua hipotónica.
En estos casos, pueden resultar útiles las maniobras básicas de levantamiento del mentón y tracción de la mandíbula sin hiper-extender el cuello.
Podemos colocar una cánula de mayo o nasofaríngea, siempre y cuando no existan contraindicaciones.
La máscara a utilizar es facial con bolsa reservorio.
En caso de que el paciente inconsciente ventile superficialmente o no respire, (Crush de Vìa Aérea), debemos indicar intubación traqueal.
Indicaciones para la intubación endotraqueal de urgencia
Paro respiratorio o apnea
Insuficiencia respiratoria, incluyendo hipoventilación severa o hipoxemia a pesar del aporte de oxígeno
Trauma encefalocraneano severo (Escala de coma de Glasgow <8) o un score superior o normal con un deterioro de 2 puntos de Glasgow entre 2 evaluaciones consecutivas.
Incapacidad de proteger la vía aérea superior (falta de reflejo tusígeno, depresión del nivel de conciencia)
Lesiones torácicas (tórax flotante, contusión pulmonar, trauma penetrante)
Lesiones asociadas con obstrucción potencial de la vía aérea (trauma facial o lesiones del cuello)
quemaduras faciales con signos de quemadura de la vía aérea alta (quemaduras de cejas, pestañas, barba o bigote)
esputo carbonáceo
En estos pacientes esta indicada la evaluación precoz de la vía aérea e intubación orotraqueal temprana si corresponde. También pueden ser pacientes combativos que necesiten una vía aérea segura.
En estos casos, la indicación es la Intubación de Secuencia Rápida (ISR) con el uso de agentes químicos paralizantes.
En caso de no poder realizar la intubación traqueal (“No puedo Ventilar no puedo Intubar”), es importante evaluar y considerar la presencia de hemorragia o la existencia una lesión maxilo-facial con alteración de la anatomía (Vía Aérea Dificultosa).
En estos casos debemos recurrir a la vía aérea quirúrgica con procedimientos de crico-laringotomía percútanea y/o quirúrgico.
Punción de la membrana cricotiroidea
La punción de la membrana cricotiroidea se realiza con un catéter sobre aguja número 14/16, seguida de ventilación tipo jet, conectando el catéter a una fuente de oxígeno en tubo en Y. Se debe mantener presionada la entrada del oxígeno 1 segundo y liberarlo durante 4 segundos.
RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN CON OXÍGENO
Una vez obtenida la permeabilidad de la vía aérea, debemos lograr una adecuada oxigenación de los tejidos.
Según el estado del paciente existen dos formas de ventilación:
Activa: el paciente respira por sí mismo gracias a la actividad de sus músculos respiratorios que generan una presión negativa intratorácica
Pasiva: el paciente respira pasivamente gracias a la utilización de dispositivos de ventilación a presión positiva (dispositivo máscara-bolsa o a través de un respirador mecánico)
Examen de pulmones, pared torácica y diafragma
El examen se comienza desde el cuello, buscando signos que no hagan sospechar la presencia de lesiones torácicas que comprometen la ventilación:
Neumotórax hipertensivo
Neumotórax abierto o herida abierta en tórax
Contusión pulmonar severa con o sin tórax móvil
Hemotórax masivo
Neumotórax hipertensivo
Este cuadro es emergente, por lo que se debe tratar de inmediato, descomprimiendo el tórax afectado con un catéter sobre aguja 14-16 en el segundo espacio intercostal línea medio clavicular, transformado el Neumotórax Hipertensivo en Normotensivo.
Posteriormente, debemos tratar en forma definitiva, con la colocación de un avenamiento pleuropulmonar en el 4°-5° espacio intercostal línea medio axilar. el diagnóstico debe ser clínico y nunca radiológico.
Traumatismo en la pared torácica La presencia de un importante traumatismo en la pared torácica puede producir
una falta de continuidad de la misma, produciendo un neumotórax abierto.
Si el diámetro de la lesión es de gran magnitud, puede ocasionar un intercambio gaseoso a través de la brecha. Este cuadro se conoce como traumatopnea y descompensa rápidamente al enfermo.
El tratamiento inicial consiste en un taponaje parcial con una gasa ocluyendo la herida en tres bordes. Se completa con la colocación de un tubo de avenamiento pleural por una brecha distinta a la apertura traumática.
Tórax móvil
Ante múltiples fracturas costales en dos segmentos y al menos tres costillas consecutivas, debemos sospechar la presencia de un tórax móvil, cuadro que complica la dinámica ventilatoria, principalmente por dolor y el seguro daño pulmonar subyacente (contusión pulmonar severa)
Hemotórax masivo
Si el paciente presenta disnea asociada a un cuadro de shock severo no explicado por otro foco de sangrado, debemos sospechar un hemotórax masivo, lo que se confirma con una matidez torácica a la percusión.
El tratamiento consta de un avenamiento pleural en el quinto espacio, línea axilar anterior o media.
Si se obtiene inicialmente la salida de 1500 ml. de sangre, o débito persistente de 200 ml/hora por 4 horas consecutivas, se indica una toracotomía.
Ventilación de pacientes con trauma: peligros latentes
En algunas oportunidades resulta difícil diferenciar entre “problemas ventilatorios” y un compromiso de la vía aérea. Por eso, debemos tener en cuenta los siguientes aspectos:
El neumotórax simple acompañado de avidez de aire y falta de respiración puede ser confundido con una vía aérea dañada. La intubación traqueal y la ventilación asistida pueden convertirlo en neumotórax hipertensivo.
En un paciente inconsciente que necesita intubación y ventilación debemos rápidamente descartar un neumotórax a través del examen.
CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LAS HEMORRAGIAS
La hemorragia y la hipovolemia son las causas de muerte prevenible secundaria al trauma más importantes.
Es fundamental diagnosticar y tratar el shock, definido como perfusión de órganos y oxigenación tisular inadecuados.
El shock hemorrágico es el más común en el paciente traumatizado. No obstante, también pueden presentarse otros tipos de shock:
shock cardiogénico (taponamiento cardiaco y lesiones cardiacas contusas)
shock neurogénico (lesión de la médula espinal)
shock séptico (a menudo tardío por infección)
Shock mecànico ( neumotòrax a tension)
Circulación y control de hemorragias: datos de observación clínica
Los datos de observación clínica que en segundos nos proveen de información clave son:
Estado de conciencia
Color y temperatura de la piel. Relleno capilar
Frecuencia y características del pulso
Otros parámetros
Observación clínica: estado de conciencia
El estado mental normal del paciente implica una perfusión cerebral adecuada y una probable ausencia de lesión intracraneal significativa.
En cambio, la disminución de los procesos mentales en presencia de taquicardia e hipotensión -por disminución del volumen circulante- se re-laciona con shock, acompañado o no de lesión intracraneal.
La reducción de más del 50 por ciento de volumen circulante origina pérdida de la conciencia.
Observación clínica: color y temperatura de la piel. Relleno capilar
La vasoconstricción de los vasos de la piel y de los músculos inducida por catecolamina es una de las compensaciones más tempranas de la hipovolemia. Produce palidez, piel fría y sudoración.
El relleno capilar retardado indica redistribución de flujo sanguíneo y se determina comprimiendo la piel (de la frente, manubrio esternal, lecho ungueal) durante cinco segundos. Luego, debe regresar el color antes de los dos segundos.
Observación clínica: frecuencia y características del pulso
La frecuencia y las características del pulso son las mejores medidas del gasto cardiaco que podemos establecer a través del examen físico:
Un pulso regular, de baja frecuencia y lleno es signo de buen pronóstico.
El hallazgo de pulsos centrales, carotídeos o femorales indica volemia de por lo menos el 50 por ciento de lo normal.
Un pulso rápido y débil sugiere hipovolemia.
No obstante, en el paciente traumatizado la taquicardia siempre sugiere shock hipovolémico.
Observación clínica: otros parámetros
Otros parámetros que podemos evaluar son:
presión arterial
gasto urinario
presión venosa central (cuando se dispone de vía central)
ruidos cardíacos presentes
Hemorragias internas y externas
Las hemorragias externas deben controlarse con compresión directa de la herida, presión digital en los puntos arteriales correspondientes o, si se dispone de ellas, férulas inflables, particularmente para las hemorragias en fracturas.
Por su parte, las hemorragias internas pueden localizarse en las cavidades torácica y abdominal y en focos fracturarios, en especial a nivel pelviano y de huesos largos.
Veamos que volumen de sangre en ml pueden albergar diferentes compartimentos corporales y diferentes tipos de fracturas:
la cavidad pleural puede albergar 2.500 ml de sangre
la peritoneal puede albergar 2.000 ml. cuando el abdomen se distiende 1 cm y 4.000 ml cuando se distiende 2 cm
una fractura grave de pelvis puede albergar 2.500 ml
una fractura de fémur puede albergar 1.000 a 1.500 ml
una fractura de tibia y peroné puede albergar 500 ml
una fractura de húmero, 300 ml
cada costilla, 200 ml
Algoritmo de tratamiento agudo del shock traumático
Situaciones especiales
Existen tres situaciones especiales que siempre debemos tener en cuenta:
Taponamiento cardiaco
Neumotórax hipertensivo
Traumatismo cardiaco: se comportan como shock no hemorrágico. La bomba cardiaca puede presentar una falla aguda seguida de muerte.
Acceso al sistema venoso
Es necesario utilizar catéteres cortos y gruesos de calibre 16 o mayor.
Debemos colocar varias vías (2 a 4) según la gravedad del cuadro.
En caso de exanguinación, si estamos entrenados, podemos colocar introductores de 8 French en las venas femorales, lo que permite una infusión máxima de volumen.
Recordemos que es importante postergar la colocación de vías centrales hasta el momento en que el paciente se encuentre completamente resucitado.
Por la primera vía venosa, debemos extraer y enviar por lo menos 20 ml de sangre para tipificar el grupo y factor sanguíneo y obtener un perfil básico de laboratorio (Hemograma, Glucemia, Uremia, Ionograma y Coagulograma, estado acido base y amilasemia en trauma abdominal), screenig de drogas, también agregar un test de embarazo en mujeres en edad gestacional.
De acuerdo con la respuesta del paciente, indicaremos sangre y consulta quirúrgica.
EVALUACIÓN DEL DÉFICIT NEUROLÓGICO
El examen neurológico completo quizá no se requiera hasta que el paciente se halle hemodinámicamente estable. Tampoco es prudente practicarlo durante los esfuerzos extensos de reanimación.
El “mini examen neurológico” supone valorar la calificación de la escala de coma de Glasgow, así como el tamaño y la reacción pupilar.
Escala de coma de Glasgow
La escala de coma de Glasgow es una evaluación del grado de conciencia y se calcula durante el examen primario. Se repite durante el examen secundario, dependiendo del estado hemodinámico del paciente.
Asimismo, es la suma de calificaciones de tres áreas de valoración:
la apertura ocular
la respuesta verbal
la mejor respuesta motriz
El tamaño pupilar, la simetría y la reacción a la luz son elementos diagnósticos importantes que ayudan en la lateralización de la lesión intracraneal.
EXPOSICIÓN / CONTROL AMBIENTAL
Cuando nos hallamos ante un paciente politraumatizado, debemos desvestirlo por completo para poder ver las lesiones externas obvias.
Para inspeccionar el dorso, con la participación de tres o cuatro operadores, debemos rotar en bloque al paciente siempre con el control estricto de todo el raquis.
Es necesario cubrir al paciente para controlar su temperatura, con el fin de no generar o empeorar un cuadro de hipotermia, complicación grave, que debemos sospechar, caracterizado por su difícil terapéutica cuándo se instala.
REANIMACIÓN
La reanimación y el examen primario se efectúan al mismo tiempo.
a) Proteger y asegurar la vía aérea b) Ventilar y oxigenar c) Detener el sangrado d) Realizar tratamiento agresivo del shock e) Evitar la hipotermia
Clasificación del paciente politraumatizado
Clasificación del paciente politraumatizado por su pronóstico
Paciente estable No está en shock, tiene la conciencia preservada y puede pasar a un segundo examen sin sobresaltos.
Paciente inestable Presenta nivel de conciencia disminuida, anormalidades neurológicas y/o insuficiencia respiratoria y/o estado shock inminente o instalado.
Paciente potencialmente inestable
Ingresa con parámetros vitales codificados como estables, pero en su evolución inmediata se deterioran rápidamente. Es en general portador de fracturas de huesos largos proximales al tronco o traumatismos torácicos o abdominales no totalmente.
Todo paciente traumatizado debe ser considerado inestable hasta que después de varias evaluaciones se demuestre lo contrario.
AUXILIARES DE LA EVALUACIÓN PRIMARIA Y REANIMACIÓN
Rx columna cervical perfil
Rx pelvis panorámica
Rx tórax frente
También debemos colocar una sonda nasogástrica –cuando no hay contraindicación- para la evacuación del estómago y una sonda vesical para detectar hematuria y monitorear la diuresis.
EVALUACIÓN SECUNDARIA Y AUXILIARES
Persistencia de vía aérea permeable y segura
Respuesta a medidas de reposición volémica
Inspección y valoración de lesiones en los distintos territorios, incluido el dorso
Aparición de complicaciones de las patologías o del tratamiento
Profundización del examen neurológico, tamaño y respuesta pupilar, asimetrías motoras o sensitivas
Exploración radiográfica y de laboratorio que vayan siendo necesarias
Solicitud de estudios ecográficos (FAST), y/o TAC que sean necesarios
Intervención policial correspondiente.
Investigación nemotécnia SAMPLE.
El examen secundario consiste en la evaluación completa y detallada de todo el paciente, comenzando desde la cabeza hacia los pies.
Se inspeccionan todos los orificios y si no se encuentran contraindicados se colocan catéteres en ellos.
Para realizar el examen secundario el paciente debe estar estabilizado y haberse completado las maniobras y procedimientos antes mencionados.
REEVALUACIÓN Y MONITOREO CONTINUOS
Durante todas las fases de la atención del traumatizado, la reevaluación frecuente permite detectar y tratar cualquier deterioro en el estado del paciente.
Indudablemente, una vez que el examen secundario se ha completado, la reevaluación continua es necesaria para asegurar que las lesiones ocultas no hayan pasado inadvertidas.
LA ECOGRAFÍA EN LA EVALUACIÓN DEL PACIENTE CONTRAUMA
Es importante destacar que la ecografía a la cabecera del paciente tiene una serie
de ventajas para nuestra práctica:
es simple
tiene bajo costo
se puede repetir de forma regular
no genera perjuicio para el paciente
no requiere de transporte a otros sectores del hospital
no causa efectos adversos secundarios por radiación o por el uso de agentes de contraste.
PRINCIPIOS GENERALES DE LA ECOGRAFÍA
La ecografía es un procedimiento diagnóstico basado en imágenes obtenidas mediante el procesamiento de ecos, generados a través de la acción de pulsos de ondas ultrasónicas reflejados en las estructuras del cuerpo.
USO DE LA ECOGRAFÍA EN LA EVALUACIÓN DE VÍA AÉREA YRESPIRATORIA
A continuación describiremos cómo utilizar la ecografía pulmonar para
identificar amenazas como la presencia de sangre (hemotórax) o de aire
en el espacio pleural (neumotórax), contusión pulmonar y también para
confirmar la realización de la intubación selectiva pulmonar con un alto
grado de precisión.
Áreas a examinar en la ecografía de pulmón
Imagen ecográfica normal: características
Principales diagnósticos diferenciales de la falta de deslizamiento del pulmón
Cuadro Nº 1 – Diagnóstico diferencial de ausencia de deslizamiento pulmonar(lung sliding)
PneumotóraxIntubacion seletivaSíndrome de Distress Respiratorio del AdultoNeumoníaSinequias pleuralesFibrosis pulmonar
“Signo de la estratosfera”
"Punto pulmonar" y confirmación de neumotórax
Explicación del fenómeno de “punto pulmonar”
Detección del hemotórax: “signo sinusoidal” y “signo del plancton”
Figura Nº 7 - Hemotórax masivo – “Signo del plancton”
Contusión pulmonar
Patrón ecográfico de las lesiones
ECOGRAFÍA ABDOMINAL FOCALIZADA EN EL TRAUMA
La Ecografía Abdominal Focalizada en el Trauma se conoce también como
FAST - Focused Abdominal Sonography for Trauma.
El Protocolo FAST no reemplaza la ecografía abdominal realizada por radiólogos, esta sólo tiene por objeto detectar hemoperitoneo, al tiempo que permite rastrear el origen de la lesión (desgarros o laceraciones del hígado o del bazo, por ejemplo)
Detección de derrame peritoneal
Un derrame peritoneal genera un patrón característico, hipoecogénico que se
identifica por su ubicación, forma y dinámica.
La hipoecogenicidad es una señal complementaria. La sangre también puede presentar un patrón semejante al puntillado, llamado "signo del plancton" o ser anecoicas.
Respecto de la ubicación, podemos señalar que en los pacientes en decúbito supino, la sangre se acumula por lo general en tres grandes regiones, que son los puntos más declives de la cavidad abdominal:
En el cuadrante superior derecho abdominal, se acumula en el receso
hepato-renal (espacio de Morrison).
En el cuadrante abdominal superior izquierda, encontramos el receso espleno-renal.
En el hipogastrio lo encontramos en el varón entre la vejiga y el recto y en la mujer entre el útero y recto ( Espacio de Douglas)
Líquido libre en el cuadrante superior derecho
Líquido libre en el cuadrante superior izquierdo
Evaluación de la zona de la pelvis
En la pelvis, la realización de un examen apresurado puede confundir la presencia de líquido libre con una vejiga a medio llenar.
Ventana longitudinal de pelvis
Ventana subxifoidea
Algoritmo de decisiones a partir del FAST
Examen FAST
Inestabilidad Hemodinámic
a
Estabilidad Hemodinámic
a
Examen Negativo
Examen Positivo
Examen Negativo
Examen Positivo
Considerar otro
diagnostico de
inestabilidad
LaparotomíaExamen
seriado y/o TC
TC o Laparotomía
ESTADO DE LA VOLEMIA EFECTIVA: EVALUACIÓN NOINVASIVA
Los pacientes en shock hipovolémico presentan un diámetro menor de la vena cava inferior en espiración cuando se los compara con pacientes hemodinámicamente estables.
OTRAS APLICACIONES DE LA ECOGRAFÍA
Ecografía ocular en la CEA
Se realiza con un transductor lineal de alta frecuencia y permite estimar la presión intracraneal mediante la medición del espesor de la capa del nervio óptico.
Punciones en venas centrales guiadas por ecografía.
La visualización del vaso permite guiar la punción venosa y la posterior colocación de la vía central.
Utilidad durante la Reanimación Cardio Pulmonar Avanzada
La ecografía puede establecer el diagnóstico de taponamiento o confirmar asistolia o Actividad Eléctrica sin Pulso (AESP) sin necesidad de interrumpir las compresiones torácicas.
TRATAMIENTO DEFINITIVO
Aquí nos referimos al tratamiento específico y, en principio, definitivo de cada uno de los sectores del organismo (sistema nervioso, tórax, abdomen, miembros, etc.).
Al llegar a esta etapa, el paciente debe estar estabilizado o con los sistemas vitales controlados y con una evaluación diagnóstica lo más adecuada y completa posible.
REGISTROS Y ASPECTOS LEGALES
Los registros de consentimiento informado para el tratamiento constituyen otra parte importante de la historia clínica.
En aquellos casos donde no podemos obtener el consentimiento informado por trastorno de la conciencia del paciente o ausencia de familiares o responsables durante la atención, es fundamental volcar en la historia clínica lo actuado, justificando la necesidad de realizar procedimientos terapéuticos o diagnósticos.
PARA CONCLUIR
La evolución final del paciente traumatizado está condicionada por las acciones tomadas durante la atención inicial.
Esta comienza en el lugar del trauma y continúa a lo largo del proceso prehospitalario, para finalizar en el hospital donde se realizarán las maniobras de tratamiento definitivo.
La utilización adecuada del tiempo, el entrenamiento, la capacitación y el trabajo en equipo son factores críticos.