manejo de politraumatismo

EVALUACIN Y ANESTESIAEVALUACIN Y ANESTESIA EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Dra. Carolina Ferrer Gmez Dra. Rosa Sanchis Martn

ServicioServicio de Anestesia Reanimacin y Tratamiento del Dolorde Anestesia Reanimacin y Tratamiento del DolorConsorcio Hospital General Universitario Consorcio Hospital General Universitario

ValenciaValencia

SartdSartd--CHGUV Sesin de Formacin ContinuadaCHGUV Sesin de Formacin ContinuadaValencia Valencia Fecha 13/04/2010Fecha 13/04/2010

PolitraumatismoPolitraumatismo

Definicin: asociacin de mltiples lesiones traumticas producidas por un mismo accidente y que suponen, aunque solo sea una de ellas, riesgo vital para el paciente

Principal causa mundial de prdida de aos potenciales de vida 5 causa de muerte en Espaa

para el paciente.

5 causa de muerte en Espaa 1 causa de muerte en 40 a

50% mortalidad se produce de inmediato tras traumatismo 30% en primeras horas Hora dorada


Evaluacin politraumatizadoEvaluacin politraumatizado


PolitraumatismoPolitraumatismo

1. Valoracin primaria y reanimacin inicial. Box 1.2 V l i d i P b di l i2. Valoracin secundaria. Pruebas radiolgicas3. Tratamiento definitivo. UCC/Quirfano


Vista rpidaDiferenciar paciente estable, inestable,Moribundo y exitus

BOX 1Valoracin primaria y resucitacin inicial

A) AirwayA) AirwayB) Breathing

C) CirculacinD) Funcin neurolgicaD) Funcin neurolgica

E) ExposicinPruebas de laboratorio, GSA y examen Rx esencial

Valoracin secundariaValoracin exhaustiva

y resucitacin si precisa

QuirfanoIQ U t

RadiologaTAC t i f

y p

ObservacinURG UCIIQ.Urgente TAC, arteriografa URG o UCI

QuirfanoSartdSartd--CHGUV Sesin de Formacin ContinuadaCHGUV Sesin de Formacin Continuada

Valencia Valencia Fecha 13/04/2010Fecha 13/04/2010

Quirfano

1. VALORACIN PRIMARIA Y REANIMACIN INICIAL BOX 1BOX 1

Mantenimiento funciones vitalesABC

A-Airway: mantenimiento va area y control c.cervical B-Breathing: respiracin, ventilacin,oxigenacin. C Circulation: Circulacin y control de la hemorragia C-Circulation: Circulacin y control de la hemorragia D-Disability (Incapacidad): Valoracin estado neurolgico Exposure: Exposicin del paciente, desnudarlo p p p

completamente, prevenir la hipotermia


1.1.VALORACIN PRIMARIA Y REANIMACIN INICIAL

ESTUDIOS RADIOLGICOS INICIALES

Rx simple trax Enfisema, hemoneumotrax, fx , ensanchamiento mediastnico

Rx pelvis. Rx cervical: AP, lateral, transoral. Eco FAST (inestable): dirigida a buscar signos de Eco FAST (inestable): dirigida a buscar signos de sangrado peritoneal. Debe incluir valoracin pericrdica y pleural.

Subxifoidea: Lquido pericrdico? Subxifoidea: Lquido pericrdico? Fosa hepato-renal Fosa espleno-renal // Area suprapbica: ocupacin saco de douglas // contorno vesical//Liquido libre


1.1. VALORACIN PRIMARIA Y REANIMACIN INICIAL

Control va area

AIRWAY A

Control va area

1. Medidas iniciales: Obstruccin va area? Explorar boca: retirar sangre, vmitos, cuerpos extraos O2

2. Medidas mantenimiento: Maniobra traccin mandibular hacia arriba Maniobra frente-mentn si sospecha lesin cervical evitar

hiperextensin Cnulas oro y nasofarngeas Cnulas oro y nasofarngeas

3. Va area definitiva: IOT INT V dfi il INT Dispositivos supraglticos ( ATLS 8, Temporal) Puncin cricotiroidea con aguja Cricotiroidotoma ( No + de 3 das traqueostoma reglada)

Va area dficil


Cricotiroidotoma ( No + de 3 das, traqueostoma reglada)

1.1.VALORACIN PRIMARIA Y REANIMACIN INICIAL AIRWAY

A Control columna cervical

Considerar todo politraumatizado como lesin medular cervical hasta que se demuestre lo contrarioq

Inmovilizacin manual en linea entre cabeza-cuello-trax Preferible por 2 personas

> riesgo de inestabilidad columna cervical: Dolor cuello, sobre todo por traccin Signos/ sntomas neurolgicosg g Intoxicacin Prdida de consciencia en lugar accidente


1.1.VALORACIN PRIMARIA Y REANIMACIN INICIAL AIRWAYAIRWAY

ANONO

SI



AIntubacin en lesin cervical

HDM estables y ventilacin espontneaApnea HDM estables y ventilacin espontnea fibroscopio

INT ( excepto fx base crneo o mediofaciales)

ApneaIOT + inmovilizacin en lnea

Actualmente no hay datos que sugieran que la laringoscopia con i ili i li i f i t t i d l ilid dinmovilizacin en linea sea inferior a otras tcnicas que reduzcan la movilidad

cervical. Airway management and initial resuscitation. Current opinion in critical care2009, 15;542



A


1.VALORACIN PRIMARIA Y REANIMACIN INICIAL AIRWAYAIRWAY

A Aislamiento va areaRetirada puntual collarn + Inmovilizacin manual

p

i

d

a

Retirada puntual collarn + Inmovilizacin manual Midazolam (15 mg), Pentotal (3.5-5 mg), etomidato, propofol,

ketamina

c

u

e

n

c

i

a

r

Morfina 10 mg, Relajacin

Succinilcolina 1, 1,5 mg/kg salvo CI:

I

O

T

s

e

c K >5 mEq/L: rabdomiolisis, sd aplastamiento, IRenal terminal, lesin medular, quemados

Rocuronio 1-1.5 mg/kg // Sugamadex si precisa reversin TCE:

Lidocaina, Elgadil, labetalol ( Evitar PIC) Efedrina, fenilefrina

Anaesthesia in haemodynamycally Compromised patients: does ketamine represent the best choice of induccion agent?Anaesthesia 2009 64 532-539

, Succinilcolina y ketamina clsicamente CI


Anaesthesia 2009, 64, 532-539

1.2.VALORACIN PRIMARIA Y REANIMACIN INICIAL BREATHING

Inspeccin trax palpacin percusin y auscultacin

BREATHING B

Inspeccin trax, palpacin, percusin y auscultacin. Alteracin ventilacin:

Causa neurolgicaEtiologa p lmonar Etiologa pulmonar

Alteraciones pared torcica o diafragma. Indicaciones IOT: vistas antes

A l i i t t Analgesia importante

Tto inmediato: Neumotorax a tensin Neumotrax abierto Neumotrax abierto Hemotrax masivo

Taponamiento cardiaco SartdSartd--CHGUV Sesin de Formacin ContinuadaCHGUV Sesin de Formacin Continuada



NEUMOTRAX CERRADO

BREATHINGB

Neumotorax simple:

NEUMOTRAX CERRADO

Hipoxemia, hiperresonancia, ruidos respiratorios Tubo de trax 4-5 espacio intercostal, x delante LAM.

Persiste fuga. lesin bronquial? VM!!! N. a tensin

Neumotrax a tensin: Colapso total , desplazamiento mediastino al lado

contrario: I.Resp severa, distensin venas del cuello?, inestabilidad hemodinmica.Diagnstico clnico Diagnstico clnico

Abb 14 2 espacio intercostal linea clavicular mediaN abierto

Tubo de trax ( Aqu si antes confirmacin Rx)SartdSartd--CHGUV Sesin de Formacin ContinuadaCHGUV Sesin de Formacin Continuada


Tubo de trax ( Aqu si antes confirmacin Rx)

1.2.VALORACIN PRIMARIA Y REANIMACIN INICIAL BREATHINGBREATHING

B


1.2.VALORACIN PRIMARIA Y REANIMACIN INICIAL BREATHINGBREATHING

BNEUMOTRAX ABIERTO

Solucin de continuidad entre la pared torcica y la atmosfera Solucin de continuidad entre la pared torcica y la atmosfera. Riesgo efecto vlvula unidireccional N. a tensin Cerrar defecto con apsito estril slo cerrado por tres de sus p p

lados Cierre definitivo herida y tubo de trax en sitio distinto a herida

paredpared.

Parche de Asherman



HEMOTRAX

BREATHINGB

HEMOTRAX

Inspeccin: +/- IYInspeccin: / IY AR: silencio Percusin: matidez Hipoxia: sg en parnquima + desplazamiento

mediastnico Masivo: >1500 cc Shock hipovolmicoMasivo: >1500 cc Shock hipovolmico Tto:

Infusin cristaloides, coloides y sangre, autotransfusor?? Tubo de trax 32 F 4-5 EI medio-axilar. >1500-2000 inicial ( st si inestable) toracotoma urgente >200-400 ml/h 4 horas toracotoma urgente



Dt l i

BREATHING

Volet costal

B

Dtco clnico: Movimiento paradjico de un segmento pared costal.

Hipoxemia:

Volet costal

Hipoxemia: Dolor, atelectasia, contusin pulmonar, neumotrax

Tratamiento: Analgesia epidural + FTR IRA severa IOT + VM,

E t bili i i t t b i i h t d Estabilizacin interna y estab. quirrgica no se han mostrado eficaces.


1.VALORACIN PRIMARIA Y REANIMACIN INICIAL BREATHING

Ot t ti t i

BREATHING B

Otros traumatismos torcicos:

Hemoptisis masiva y lesiones bronquiales grandes: IOT p y q gselectiva y aislamiento pulmn afecto.

Hemomediastino

Fx costales

Contusin pulmonar: hipoxia que empeora en 48-72hContusin pulmonar: hipoxia que empeora en 48 72h


1.3.VALORACIN PRIMARIA Y REANIMACIN INICIAL CIRCULACIN

V l l i d d f i ti l

CIRCULACIN c Valorar volemia y adecuada perfusin tisular. PA, Fc, pulso central y perfrico, ingurgitacin yugular

Si palpacin p carotideo PAS> 60mmHg Si palpacin p.carotideo PAS> 60mmHg Si palpacin p. femoral PAS> 70mmHg Si palpacin p.radial PAS> 80 mmHg

Piel: color , T y llenado capilar Nivel de conciencia

Shock?? Shock hipovolmico hasta que se demuestre lo contrario. Shock hipovolmico hasta que se demuestre lo contrario. Otros: Neumotrax a tensin, hemotrax masivo, taponamiento cardiaco,

shock cardiognico, shock neurognico.


1.VALORACIN PRIMARIA Y REANIMACIN INICIAL CIRCULACIN

Tipos de shock en el trauma Shock hemorrgico:

cShock hemorrgico: el + frecuente en traumatismos. Descartar focos.

Sh k b t ti Shock obstructivo: Gc insuficiente x causa mecnica, Neumotorax a tensin , taponamiento cardiaco, p

Shock neurognico: Hipotensin + bradicardia,

L i d l i l Lesin mdula espinal Shock cardiognico:

Contusin, rotura o infarto x traumatismo torcico, dtco exclusin, , , ,arritmias

Shock spticoPerforacin clon


Perforacin clon.


Vas2 if i 14 16G// I t d t lib

CIRCULACIN c 2 vas perifricas gruesas. 14-16G// Introductor gran calibre < 6 aos: cnula intrasea tibial proximal o fmur distal

Pruebas cruzadas de sangre // Analtica // GSA // HCGFl id t i Fluidoterapia: RL(1), SF 0.9%. SSHipertnico ( alternativa): no ha mostrado >

supervivencia. ( ltima revisin ATLS ,8)Perfusin rpida R L y si no respuesta: inicio sangre Perfusin rpida R.L y si no respuesta: inicio sangre.

Trauma penetrante: demorar fluidoterapia agresiva hasta el control definitivo puede prevenir resangrado. (ATLS 8)

Resucitacin controlada. Administrar fluidos para mantener PA lmite bajo normalidad. (ATLS 8)

Evitar coagulopata dilucionalEvitar coagulopata dilucionalEvitar prdida de sangre antes de control quirrgico


1.3.VALORACIN PRIMARIA Y REANIMACIN INICIAL CIRCULACIN c

HEMORRAGIA MASIVA

Hemorragia externa

Examen fsico

Hemorragia Rx plvica

Resucitacin hemosttica. Empleo hemoderivados con >

b d d ibl CH PFCHemorragia plvica

Rx plvica

Hemorragia abdominal

FAST/DLP

brevedad posible CH: PFC: plaquetas: fibringeno 1:1:1:1 ???

Considerar FVIIaE t bili i Fabdominal

Hemorragia torcica

Rx trax

F t h E f i

Estabilizacin Fx Ciruga precoz : damage control

surgeryFracturas huesos

largosExamen fsico Angioembolizacin

Emerging therapies in traumatic hemorrhage controlChitra N. Sambasivana and Martin A. Schreiber Current Opinion in Critical Care 2009,15p ,



COAGULOPATIA

CIRCULACIN c

Coagulopata Mortalidad hasta 8 veces > en 1as 24h Pacientes con hemorragia elevado riesgoPacientes con hemorragia elevado riesgo Presente al ingreso en algunos pacientes

Hipotermia: TRIADALETAL Retirar ropas hmedas

Infusin caliente Recalentamiento activo externo e interno

LETAL

Acidosis: Resucitacin del shock

C i id i Correccin acidosis Uso limitado de salino.

Emerging therapies in traumatic hemorrhage control Chitra N. Sambasivana and Martin A. Schreiber Current Opinion in CriticalCare2009,15Damage control resuscitation for patients with major trauma Jansen et al BMJ 2009; 338: b1778Damage control resuscitation for patients with major trauma Jansen et al. BMJ.2009; 338: b1778



TAPONAMIENTO CARDIACO

CIRCULACIN c

Rotura cardiaca, grandes vasos, vasos coronarios. Dtco:

PVC, hipotensin arterial, TC apagados. (Triada de Beck) Otros: Pulso paradjico

ECG: bajo voltaje Alt ST T ECG: bajo voltaje, Alt ST, T Sospechar si se descarta N. a tensin e hipovolemia Dco imagen: ecocardio si hay tiempo.g y p Tto:

Precarga. Pericardiocentesis subxifoidea + Toracotoma (ATLS 8th) Toracotoma (ATLS 8th)

Shock + sospecha lesin cardiaca penetrante.

Parada cardiaca con taponamiento pericrdico.SartdSartd--CHGUV Sesin de Formacin ContinuadaCHGUV Sesin de Formacin Continuada


p p


Lesiones cardiacas

CIRCULACIN c Lesiones cardiacas

Contusin miocrdica

Mecanismo: compresin corazn entre esternn y columna. p y Clnica: asintomtico, arritmias, shock Alteraciones enzimticas: no especificidad. Ecocardio+++ til. Arritmias importantes UCI Monitorizacin Monitorizacin


1.3. VALORACIN PRIMARIA Y REANIMACIN INICIAL CIRCULACINCIRCULACIN

cTraumatismo de grandes vasos

IAo aguda, hemopericardio, diseccin de arterias coronarias. Lugar de ruptura + frec: arco artico, distal a subclavia izqda

M i t ti d l i Mecanismo traumtico desaceleracin Rx trax: ensanchamiento mediastnico, casquete apical

izquierdo, fx costales altas, hemotorax izq, desviacin traqueal AngioTAC + ECOTEtraqueal AngioTAC + ECOTE

Tto Ciruga inmediata Estable y otras lesiones muy graves tto antihipertensivo y ciruga Estable y otras lesiones muy graves tto antihipertensivo y ciruga

diferida. Radiologa intervencionista?


1.3. VALORACIN PRIMARIA Y REANIMACIN INICIAL CIRCULACIN

Ot t ti t i

CIRCULACINc

Otros traumatismos torcicos:

Trauma penetrante sin pulso se podra valorar toracotoma Trauma penetrante sin pulso, se podra valorar toracotomaresucitadora. (ATLS 8th)

Trauma torcico no penetrante sin pulso, con actividad elctrica: no candidatos a toracotoma resucitadora (ATLS 8th)elctrica: no candidatos a toracotoma resucitadora (ATLS 8th)


1.4. VALORACIN PRIMARIA Y REANIMACIN INICIAL D: DISABILITY (Valoracin neurolgica)D: DISABILITY (Valoracin neurolgica)

D

Escala AVPU: A: Awake,

V: respuesta verbal V: respuesta verbal P: respueta al dolor U: Unresponsive.p

Glasgow Repetir al ingreso Puntuar siempre la mejor respuesta

Tamao y reactividad pupilar


1.5.VALORACIN PRIMARIA Y REANIMACIN INICIAL E: EXPOSURE

Desvestir al paciente Valoracin de lesiones

E: EXPOSURE E Desvestir al paciente. Valoracin de lesiones. Cubrir para evitar hipotermia.

C l i d d i i Colocacin de sonda urinaria Salvo si sospecha lesin uretral Indicador de volemia.

Txicos / Test de embarazo Txicos / Test de embarazo

Colocacin SNG presin gstrica y riesgo broncoaspiracin presin gstrica y riesgo broncoaspiracin

Valora existencia de sangrado Orogstrica en TCE base craneo.

Quemados Intoxicacin por CO


1.5.VALORACIN PRIMARIA Y REANIMACIN INICIAL E: EXPOSUREQUEMADOS

Fi i t l

E: EXPOSURE E

Profundidad 1r grado: epidermis 2grado: dermis, ampollas,

Fisiopatologa

Zona quemada: Edema: muy dolorosas

3r grado: subdermis. Indoloras

Max 24h. vasodilatacin, permeabilid capilar

Zona no quemada: edema x entrada agua en cels musc. ( Pr onctica)

Sistmico: Hipovolemia, Ht SIRS hi t i

Extensin: Regla del 9

Hto, SIRS, hiperpotasemia Va area:

Lesin x inhalacin: St VRS VRI: atelectasia, shunts

Quemaduras gravesAlt permeabilidad SDRA Alt permeabilidad, SDRA


1.5.VALORACIN PRIMARIA Y REANIMACIN INICIAL E: EXPOSUREE: EXPOSURE

QUEMADOSE

Va area? Monitorizacin completa Canalizacin CVC en zona no quemada Reposicin hdrica:

Brooke, Parkland2 x peso (Kg) x % superficie corporal quemada= ml

( RL o SF 0.9%)La mitad en 8 h , el resto en 16 h.

Siguientes 24 h asociar coloides Siguientes 24 h asociar coloides Analgesia. Cl Mrfico Tto local heridas

P fil i TVP Profilaxis TVP Vacuna y gammaglobulina antitetnica si hay dudas vacunacin

reciente.R i i t i li d


Remisin a centro especializado

1.5.VALORACIN PRIMARIA Y REANIMACIN INICIAL E: EXPOSUREE: EXPOSURE E

INHALACIN DE CO

Lesin v.resp x humos D l ih l bi i S t iHb

INHALACIN DE CO

Desplaza curva oxihemoglobina a izq. Sat oxiHb. Acidosis lctica, PO2 y PCO2 normal.

Clnica: Edema y obstruccin v.area casos graves. Puede edematizarse

tardamente. Cefalea, disnea, coma

Diagnstico de sospecha Diagnstico de sospecha Diagnsico de confirmacin: carboxiHb> 10% Tto: O2 100% +/- IOT.

Hi i ibl Hipoxemia no corregible Secreciones abundantes Edema VRsup importante CI succinilcolina 24h a 2 aos dp requieren > dosis de RMND


CI succinilcolina 24h a 2 aos dp, requieren > dosis de RMND.

2. VALORACIN SECUNDARIA

V l i h ti Ot l i ? Valoracin exhaustiva Otras lesiones? Exploracin: de la cabeza a los pies!!! Pruebas de imagenPruebas de imagen

TAC craneal TAC torcico TAC abdominal con contraste TAC abdominal con contraste Body TAC Arteriografa

ECOTE ECOTE

Valoracin por especialistas Responde a la terapia inicial? Precisa ciruga u observacin?


Vista rpidaDiferenciar paciente estable, inestable,Moribundo y exitus

BOX 1Valoracin primaria y resucitacin inicial

A) AirwayA) AirwayB) Breathing

C) CirculacinD) Funcin neurolgica) g

E) ExposicinPruebas de laboratorio, GSA y examen Rx esencial

Valoracin secundariaValoracin exhaustiva

y resucitacin si precisa

QuirfanoIQ Urgente

RadiologaTAC arteriografa

ObservacinURG o UCIIQ.Urgente TAC, arteriografa URG o UCI

QuirfanoSartdSartd--CHGUV Sesin de Formacin ContinuadaCHGUV Sesin de Formacin Continuada


Q

3 VALORACIN TERCIARIA

UCC

3.VALORACIN TERCIARIA

UCC Tras 1as 24h Revisin pruebas realizadas Valorar necesidad de ttos o IQ


4. VALORACIN SECUNDARIA Y TERCIARIAEvaluacin sistemticaEvaluacin sistemtica


4.1. TCE

Gravedad segn escala GlasgowTCE GSC 8 TCE grave: GSC 8

TCE moderado: GSC 8-12 TCE leve: GSC >13

+ focalidad IOT + VM

Evitar lesin 2 . Evitar hipoxia, hipoTA, acidosis, anemia e hiperventilacin.

Estabilizacin hemodinmica: Evitar hipotnicos y glucosados. Hto >30%

PPC PAM PIC SF acidosis hiperclormica, RL edema cerebral Manitol:

Slo si PIC o deterioro neurolgico agudo ( BTF),

PPC= PAM - PIC

0.25-1 g/ kg, dosis prolongadas efecto rebote?? Manitol y SSH posible edema en zonas lesionadas cerebrales.

TAC craneo-cervical urgente. ( Marshall)


4.1. TCE

Ciruga urgente:g g

Hematoma epidural Hematoma subdural agudo Lesin cerebral penetrante

F h di i t Fx con hundimiento crneo

Posible necesidad IQ lesin cerebral + otra lesin no Posible necesidad IQ lesin cerebral + otra lesin no cerebral simultneamente

Si ciruga no cerebral urgente Monitorizar PIC


Monitorizar PIC

4.1. TCE

Monitorizacin: Monitorizacin: ECG, PAI, PVC, SatpO2, ETCO2, diuresis PIC, SjO2, INVOS (si no se pone SjO2), j , ( p j )

Colocacin PICGlasgow < 8 Objetivos tto

Hto>30%TAC anormalGSC>9 y TAC normal y 2 o +

> 40 a.

Hto>30%PAS 120 (PAM 80), PVC 5-8PIC < 20, PPC > 70Sj02 55 75% D ( j) 5 7 l%Mov anormales

PAS< 90Sj02 55-75%. D (a-j) 5-7 vl%

PPC= PAM - PIC


4.1. TCE

TRATAMIENTO

Fluidoterapia: cristaloides (evitar hipotnicos y glucosados) y

Drogas vasoactivas para PPC>60 Control diuresis (Ojo Manitol)hipotnicos y glucosados) y

coloides. N Enteral precoz. Procinticos

Control diuresis (Ojo Manitol) Corticoides No beneficio en

TCE severoProcinticos

ProfilaxisTVP: Vendaje compresivo mmii/AVIS. HBPM si no hemorragia cerebral en 7-10d

Anticonvulsivantes: Profilaxis con Fenitoina 7 das Convulsiones poterior al 7 da tto

Sedacin : Propofol( no > 4.5 mg/kg/h) //

MDZ 0.1-0.3mg/kg/hCl M fi 1 2 /h

Convulsiones poterior al 7 da tto como epilepsia.

Control glucemias, no > 150.C t l l i ( il ) /4h Cl.Mrfico 1-2 mg/h

Antibioticoterapia Control neurolgico (pupilas)c/4h. Cabecera elevada 45 y centrada.


4.1 TCE

Tto escalonado HTIC. PIC>20

Medidas 2 nivel Hiperventilacin moderada (

pCO2 30 35 control sjO2)

Medidas 1r nivel Profundizar sedoanalgesia pCO2 30-35, control sjO2)

Hiperventilacin intensa optimizadaHipotermia (32-33C)

Profundizar sedoanalgesia RNM ( TOF 1 respuesta) Drenaje LCR ( 20 ml/h)

Hipotermia (32-33 C) Craneotoma descompresiva

(III y IV de Marshall) Terapia de Lund

Agentes Hiperosmolares Manitol 20% 1g/kg SSH: si Na

4.1. TCE

Actuacin segn SjO2P t d hi i SjO2 75% D( j) O2 4 PPC 85 H

4.1. TCE

Patrn de hiperemia: SjO2>75%; D(a-j) O2< 4; PPC>85 mmHgTto:

HiperventilacinProfundizar sedacinBolo barbitrico: 3.5-5 mg/Kg Volumen sanguneo cerebral g LCR: drenaje, furosemida.

P t d i i SjO2 55% D( j) 7 PPC 70 H Patrn de isquemia: SjO27, PPC80 mmHg, PPC>70 mmHgBolus Manitol 20%Bolus Manitol 20%


4.2 LESIN MEDULAR AGUDA

Diagnstico Exploracin neurolgicaExploracin neurolgica Clasificacin segn escala ASIA Rx cervical (odontoides y charnela c-d) y dorsolumbar Lesin cervical TAC craneocervical o RMN

M it i i ECG PAI S t O2 SNG d i l PVC Monitorizacin: ECG, PAI, SatpO2, SNG, sonda vesical, PVC

TratamientoEstabilizacin lesin:

Collar philadelphia (Estables) Halo, pinzas de Gardner-Wells o Crutchfield ( Inestables) Fijacin quirrgica ( Inestables con CI halo o def neurolgico prog)

Cambios posturales en bloque Cambios posturales en bloqueEvitar lesin secundaria: NASCIS ( II y III)

Slo si 8h siguientes a la lesin beneficioBOLO: 30 mg/Kg iv ( 15 min)

Las ltimas guas de prctica clnica de la AANS dicen que el tto con megabolo de corticoides + efectos adversos que beneficio clnico

BOLO: 30 mg/Kg iv ( 15 min)PERFUSION: 5.4 mg/kg/h iv (en 23h).


de corticoides + efectos adversos que beneficio clnico.

4.2 LESIN MEDULAR AGUDA

Complicacionesp Lesiones neurolgicas Insuficiencia respiratoria IOT si precisa.

Por encima de C5: IOT + VM (parlisis diafragma)(p g ) Mejor en supino

C5-C7: Musc. intercostal D5-D12: I. Respiratoria rara, slo si asociadas otras lesiones. Succinilcolina: riesgo hiperk

Inicia a los 3 das, Mx a los 10 das

Permanece hasta los 9 meses Permanece hasta los 9 meses. Shock medular: Hipotensin + bradicardia

Lesiones x encima de T5 Tto: Tto:

HipoTA: Lquidos con precaucin (PVC) , DA, NA Bradicardia: Atropina (max 3 mg), efedrina, aleudrina (0.5-2 g/min),

dopamina (1-5 g/kg/min), marcapasos provisional


4.3. TRAUMATISMO ABDOMINAL

Penetrantes y no penetrantes

Lesin visceral // lesin vascular retroperitoneal // fx de pelvis. Higado y bazo + frecuente afectados. (Tto conservador > ocasiones)

Posible necesidad transfusin masiva.

P.diagnsticas: HDM estable: TAC abdominal con contrasteInestable HDM: eco FAST + laparotoma URG

Damage control surgery: Ciruga rpido control hemorragia y cierre temporal

peco -, LPD +laparo. URG

Ciruga rpido control hemorragia y cierre temporal UCCRestaurar la estabilidad hemodinmica, recalentamiento,

correccin coagulopataReexploracin tto definitivo y cierre pared abdominal


Reexploracin, tto definitivo y cierre pared abdominal.

4.3 TRAUMATISMO ABDOMINAL

DAMAGE CONTROL SURGERY Contaminacin fecaloidea

FiO2>60% intraop y al menos 6h despus. Cultivos + ATB intraop

Carbapenem, amox-clav, pipetazo Cefotaxima + metronidazol o clindamicinaCefotaxima + metronidazol o clindamicina

Edema intestinal progresivo cierre diferido en 48-72h

REA Monitorizacin PIA ( Si cierre) Sindrome compartimental!!

Fallo renal isquemia abdominal I Resp muerte Fallo renal, isquemia abdominal, I.Resp, muerte


4.4. FRACTURAS PLVICAS Diagnstico : RX y TAC Sangrado: (Venoso 90%)

Intrabdominal Eco FAST Retroperitoneal Eco FAST poco informacin. TAC

Fijacin temprana: j Fijacin no invasiva, F. externa, F. interna ( definitiva).

Fijacin externa plvica

G

I

A Fijacin externa plvica Angioembolizacin: escasa respuesta a resucitacin inicial

probabilidad de sangrado arterial Ausencia de otras causas de sangrado

M

O

R

R

A

G

Ausencia de otras causas de sangrado Fijacin externa + packing Fijacin externa + packing y arteriografa posterior con

angioembolizacinOL

H

E

M

angioembolizacin(Mientras se prepara la arteriografa, equipo y dems realizar una fijacin externa de la fractura y packing si necesario)

C

O

N

T

R

O


4.5. TRAUMATISMO DE EXTREMIDADES

Prdida importante de sangre. Shock hipovolmico!! +/ Lesiones vasculares y nerviosas +/- Lesiones vasculares y nerviosas Complicaciones

Sdme compartimental (antebrazo y pierna), rabdomiolisis, IR, embolia grasa

Damage control Orthopedics. < mediadores inflamatorios y < incidencia de lesiones pulmonares. > Riesgo I.Resp fresado ( no enclavado en si) y > fx mltiples

Paciente estable Fijacin precoz. ( Cuidado si + trauma torcico y TCE)j p ( y )Inestables Fijacin externa

Reimplantacin miembro:Reimplantacin miembro: 1as 6h Hasta 20h si se conserva en frio

Tcnica regionalSartdSartd--CHGUV Sesin de Formacin ContinuadaCHGUV Sesin de Formacin Continuada


Tcnica regional

5. PAPEL RADIOLOGA INTERVENCIONISTA5. PAPEL RADIOLOGA INTERVENCIONISTA

T i i bilid d HDM i Traumatismo no penetrante , inestabilidad HDM persistente a pesar de resucitacin con hemorragia intraperitoneal y retroperitoneal: 1)Laparotoma damage control 2)radiologa intervencionista de inmediato

Lesin heptica despus de damage control surgery

Sangrado postoperatorio inmediato(>2CH/h), acidosis no corregible: Relaparotoma o evaluacin angiogrfica ( segn hallazgos 1 IQ)Relaparotoma o evaluacin angiogrfica ( segn hallazgos 1 IQ)

J Nippon Med Sch 2009; 76. Damage control surgery


6. MANEJO ANESTSCO POLITRAUMA


6. 1 MANEJO ANESTSICO POLITRAUMA

Traslado a quirfano

6. 1 MANEJO ANESTSICO POLITRAUMA

Desestabilizacin PIC Dolor Dolor Posibilidad extubacin, prdida de vas

Previo a traslado sedacin y relajacin muscular (Ojo!! va area dificil)dificil)

Objetivos en quirfano Estabilidad hemodinmica, Correcta oxigenacin-ventilacin

Calentamiento fluidos Calentamiento fluidos Inicio correccin triada letal Analgesia


6.2. MANEJO ANESTSICO POLITRAUMA

Antes de IQ Obtencin informacin de los familiares

AP, alergias, tipo de accidente Revisin pruebas y comprobacin sangre cruzada y peticin de

sangresangre Preparacin quirfano

Material va area ( tubo, laringo, Eschman, ML, MLFastrach, set de i ti t ) i dcricotirotoma),respirador,

Sistemas de infusin rpida, bombas de infusin con drogas, preparados frmacos para RCP, desfibrilador



INTRAOPERATORIO Monitorizacin: ECG, SatpO2, capnografa, Diuresis, PANI o PAI,

PVC BISPVC, BIS Induccin :

ISR. ( Preoxigenacin, maniobra de Sellick, SCC o rocuronio) Inductores

Depresores resp, cardiov Hipovolmicos: ketamina etomidato Hipovolmicos: ketamina, etomidato Nivel de conciencia bajo (sin sedacin, o pequea dosis de

MDZ y fentanilo) Analgsicos: opiceos potentes venodilatadores tono vagal!! Analgsicos: opiceos potentes venodilatadores, tono vagal!!

Inmovilizacin cervical en linea Posible va area dficil ( si no EMERG preparar fibroscopio)



INTRAOPERATORIO Consideraciones especialesConsideraciones especiales

Lesiones cerebrales y/o les. Oculares abiertas Evitar brusco PIO y PIC

Evitar anestesia ligera // evitar hipoTA brusca

Monitorizar PICTCE y Ciruga

Evitar anestesia ligera // evitar hipoTA brusca Uso RNM y opioide

Importancia dosis RNM cebado si uso SCCT i t di

no cerebral

Taponamiento cardiaco Anestesia ligera Evitar pr altas en v.area: Vol t y Fr

Quemados: reposicin volemia, analgesia, precaucin con SCC Traumatismo abdominal: precaucin al abrir abdomen, vas en

hemicuerpo superior Traumatismo torcico: TDL, Vol , Fr

Si no PIC Vigilancia pupilas anisocoria NUC Osmoterapa, hiperventilacin y TAC cerebral URG


Osmoterapa, hiperventilacin y TAC cerebral URG

6.5. MANEJO ANESTSCO POLITRAUMA

QUIRFANOM t i i t Mantenimiento:

TIVA ( Propofol + Remifentanilo) SevoraneSevorane

POSTOPERATORIO I.Renal aguda

Rabdomiolisis y deposito mioglobina, sdme compartimental Sdme compartimental abdominal

bolsa de bogot, PIA, relaparotomabolsa de bogot, PIA, relaparotoma Coagulopata I.Respiratoria:

VPP PEEP terapia postural NO VPP, PEEP, terapia postural, NO Sdme compartimental , sdme de aplastamiento Tromboembolismo, TEG


SNDROME DE APLASTAMIENTO

- La liberacin de la vctima acelera la aparicin del sndrome.- Rabdomiolisis :

Sistmico: Shock hipovolmico hiperpotasemia CPK mioglobinuria IRA- Sistmico: Shock hipovolmico, hiperpotasemia, CPK, mioglobinuria, IRA, acidosis mtb- Local: Lesiones bullosas, edema muscular masivo, parlisis flcida, pulsos presentespresentes.

-Tto: 1) Reposicin hipovolemia con cristaloides2) Cristaloides 1500/h y Bicarbonato? 22.4mEq/h3) Manitol ?1g/kg/6h si diuresis < 300 ml/h

PVC C Swan-Ganz3) Manitol ?1g/kg/6h si diuresis < 300 ml/h

4) Acetazolamida ( 250 mg) si alcalosis metablica 5) Ph urinario ( > de 6.5) y volumen / horario6) Monitorizar c/6h: electrolitos ( k!!, Ca), osmolaridad, gases

C Swan GanzPICCO

) ( , ), , g- K : tto con Ca , bicarbonato y resinas.

7) T. Sustitucin renal8) Tto conservador salvo heridas abiertas o isquemia distal.

Preventing renal failure in patients with rhabdomyolysis: do bicarbonate and mannitol make a difference?

Manitol y Bicarbonato mejora resultados cuando las CK>30.000


J Trauma. 2004 Jun;56(6):1191-

SINDROME COMPARTIMENTAL

Pr tisular compartimento muscular + compromiso circulacin y funcin tejidos del compartimento.

Etiologa: Por del compartimento muscular Por volumen y presin en el compartimento muscular

Clnica: a las 12-24 h tras la noxa. Dolor intenso, impotencia funcional, hiperestesisas/ parestesias Pulsos conservados CPK, mioglobina , orina colrica

Diagnstico: PIM > 40 mmHg confirma. DD: Isquemia arterial, lesin nerviosa, TV, tenosinovitis Tto: Eliminar yesos y vendajes, fasciotoma precoz, evitar infecciones, Tto

de soporte

Si se acompaa de shock, IRA y acidosis metablica x afectacin importante de grupos musculares sdme de aplastamiento


SINDROME DE EMBOLIA GRASASINDROME DE EMBOLIA GRASA

Fx huesos largos. 1as 72 h tras trauma (1as 24h + frec) Fisiopatologa:

Secundaria a la oclusin vascular por grasa, efecto txico ac graso libreac.graso libre.

Paso de grasa a sist. arterial x FOP o shunts Diagnstico: clnica + f de riesgog g

Clnica: disnea, confusin, petequias Rx trax: infiltrado bilateral ( intersticial o alveolar)

Tratamiento Tratamiento: Reduccin e inmovilizacin precoz, fijacin precoz,

corticoides???, tto de soporte.SartdSartd--CHGUV Sesin de Formacin ContinuadaCHGUV Sesin de Formacin Continuada


SINDROME DE EMBOLIA GRASAC it i d G d

Criterios Mayores Criterios Menores

Criterios de Gurd

Criterios Mayores Criterios MenoresPetequias axilar o conjuntival TQ > 110 lpm

Presentacin abrupta T> 38.5C

PaO2 y 4

manejo de politraumatismo

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