trasplante cardiaco

TRASPLANTE TRASPLANTE CARDIACOCARDIACO

Esther Conejo JorgeMIR de Anestesiología y Reanimación

Hospital Clínico Universitario. Valladolid

JustificaciónJustificación

El tratamiento de los pacientes que padecen un fallo cardiaco terminal mediante trasplante cardiaco se basa en que su supervivencia y calidad de vida tras el trasplante será mejor que con tratamiento médico.

La supervivencia en caso de fallo cardiaco congestivo a los 5 años es menor del30%.

Levy D et al. The progression from hypertension to congestive heart failure. JAMA 1996; 275: 1557-62

Situación actualSituación actual

• Desde 1984 se han realizado en España 5.482 trasplantes cardiacos. El 94% aislados ortotópicos.

• Receptor: es un varón de 52 años con cardiopatía isquémica no revascularizable o miocardiopatía dilatada idiopática con disfunción ventricular grave y situación funcional avanzada.

• Tiempo de espera: es de unos 122 días y la mortalidad, en lista de espera, es del 10%.

Almenar Bonet L. Registro Español de Trasplante Cardiaco. XIX Informe Oficial (1984-2007) Rev Esp Cardiol. 2008;61:1178-90

Número de trasplantes por añoNúmero de trasplantes por año

Almenar Bonet L. Registro Español de Trasplante Cardiaco. XIX Informe Oficial (1984-2007) Rev Esp Cardiol. 2008;61:1178-90

Registro Español de Trasplante Cardiaco (1984-2007). Centros participantesRegistro Español de Trasplante Cardiaco (1984-2007). Centros participantes

• Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

• Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona. Navarra

• Clínica Puerta de Hierro. Madrid• Hospital Marqués de Valdecilla.

Santander. Cantabria• Hospital Reina Sofía. Córdoba• Hospital La Fe. Valencia• Hospital Gregorio Marañón.

Madrid• Fundación Jiménez Díaz. Madrid• Hospital Virgen del Rocío. Sevilla• Hospital 12 de Octubre. Madrid

• Hospital Juan Canalejo. A Coruña• Hospital de Bellvitge. L’Hospitalet

de Llobregat. Barcelona• Hospital La Paz. Madrid• Hospital Central de Asturias.

Oviedo. Asturias• Hospital Clínic. Barcelona• Hospital Virgen de la Arrixaca.

Murcia• Hospital Miguel Servet. Zaragoza• Hospital Clínico Universitario.

Valladolid• Hospital Vall d’Hebron. Barcelona

Almenar Bonet L. Registro Español de Trasplante Cardiaco.XIX Informe Oficial (1984-2007) Rev Esp Cardiol. 2008;61:1178-90

Porcentaje de trasplantes urgentesPorcentaje de trasplantes urgentes


SupervivenciaSupervivencia

Factores de mal pronóstico Causas de muerte


– Etiología de la cardiopatía: mayor supervivencia en la miocardiopatía dilatada idiopática.

– Retrasplante.– Edad: peor pronóstico por

encima de los 60 años.– Urgencia 0, peor pronóstico

(36% mortalidad en 2007).

Factores de riesgo de mortalidadFactores de riesgo de mortalidad

Tipos de trasplanteTipos de trasplante

Electivo: pacientes en lista de espera que no cumplen los requisitos para ser considerados urgencia 0.

Urgencia 0: 1. Grado I: pacientes con retrasplante por fallo primario del injerto (primeras 48 h).

1. Grado II: pacientes en shock cardiogénico y asistencia ventricular o soporte cardiopulmonar con ECMO (en caso de receptores infantiles).

2. Grado III: pacientes en shock cardiogénico que requieren fármacos vasoactivos y ventilación mecánica.

3. Grado IV: pacientes en shock cardiogénico con balón de contrapulsación.


Tipos de trasplanteTipos de trasplante

1. Ortotópico2. Heterotópico (menos del 1-2%):

Indicaciones:

Asistencia biológicaElevadas RVPCorazón donante

demasiado pequeño

Desventajas:

Elevada tasa de mortalidad operatoria

Necesidad de tratamiento médico del corazón nativo

Alteración de la función pulmonar

IndicacionesIndicaciones para trasplante cardíaco para trasplante cardíacoCrespo Leiro MG et al. Conferencia de Consenso de los Grupos Españoles de Trasplante Cardíaco. Rev Esp Cardiol Supl. 2007;7:4B-54B

Crespo Leiro MG et al. Conferencia de Consenso de los Grupos Españoles de Trasplante Cardíaco. Rev Esp Cardiol Supl. 2007;7:4B-54B

Hipertensión pulmonarHipertensión pulmonar

La HTP y la disfunción del VD son factores independientes de mal pronóstico en la insuficiencia cardiaca. La HTP también es predictor independiente de mortalidad postrasplante.

Las RVP se correlacionan de forma lineal con la mortalidad.

Si la HTP es reversible la morbimortalidad se reduce.

Evaluación preoperatoriaEvaluación preoperatoria

Situación de cardiopatía terminalValoración renal, pulmonar, hepática, etc.

mediante pruebas recientes.Régimen multifarmacológico:

◦ Inotrópicos◦Diuréticos y antiarrítmicos◦Anticoagulantes (warfarina)◦Vasodilatadores

Dispositivos mecánicos.Reintervenciones, aprotinina.

Previo al trasplantePrevio al trasplante

Estrecha coordinación entre ambos equipos para minimizar los tiempos de isquemia:

Isquemia óptima < 180 min Isquemia prolongada < 240 min Isquemia límite: 300 min

Los trasplantes con isquemia prolongada deben considerarse trasplantes de riesgo y la protección miocárdica debe optimizarse al máximo, evitando añadir otros factores de riesgo.

MonitorizaciónMonitorización

Habitual: capnografía, pulsioximetría, tensión arterial, frecuencia cardíaca, ECG.

Temperatura central.Diuresis. Tensión arterial cruenta.BIS.Catéter de arteria pulmonar.Ecocardiografía transesofágica.

Inducción Inducción

La inducción anestésica en el receptor se lleva a cabo cuando el equipo de extracción admite el corazón donante como válido.

Premedicación: debe realizarse cuidadosamente.Técnica aséptica.Valorar inducción de secuencia rápida versus lenta.Tratar agresivamente la hipotensión con agentes alfa

agonistas.Respuesta disminuida a fármacos beta-agonistas

(down regulation)Estabilidad hemodinámica

Corazón nativoCorazón nativo

Es muy sensible a las bradiarritmias inducidas por opioides.

El gasto cardiaco depende fundamentalmente de una adecuada precarga.

El mejor tratamiento es la combinación de líquidos, inotrópicos y vasoconstrictores.

Corazón trasplantadoCorazón trasplantado

Pérdida de distensibilidad y, en menor grado, de la contractilidad.

Patrón hemodinámico restrictivo. Aumento de la sensibilidad a la hiperpotasemia. Corazón denervado:

◦Pérdida del tono vagal.◦Ausencia de inervación simpática. El gasto cardíaco va a

depender de la precargal◦Protección antiarrítmical

Después de un trasplante cardíaco, más de un 25% de pacientes requiere un marcapasos permanente para tratar la bradicardia, secundaria a la disfunción del nódulo sinusal.

Fármacos de acción Fármacos de acción cardiovascularcardiovascular

AGENTE EFECTOS, comparado con un corazón no trasplantado

Isoprotenerol inalterado o aumenta el efecto inotrópico y cronotrópico

Dobutamina efecto inotrópico y cronotrópico inalterados

Adrenalina efecto inotrópico y cronotrópico inalterados

Noradrenalina efecto inotrópico y cronotrópico inalterados; no bradicardia refleja al incrementar la tensión arterial

Dopamina respuesta inotrópica disminuida

Efedrina respuesta inotrópica disminuida

Atropina no efecto en la conducción auriculoventricular

Digoxina no efecto agudo, puede tener ligero efecto crónicamente

Amrinona efecto inotrópico inalterado

Salida de CECSalida de CEC

Similar a cualquier cirugía cardiaca.

Objetivos: ◦Optimización de la frecuencia cardiaca mediante

isoprotenerol (0.01-0.1 mcg/kg/min)◦Optimización de la precarga: PVC entre 10 y 15 mmHg◦El uso de agentes inotrópicos es similar a otras cirugías

cardiacas según la situación del paciente.

El ventrículo derecho es valorado visualmente y el izquierdo mediante ecocardiografía transesofágica.

Objetivos hemodinámicosObjetivos hemodinámicos

TAM > 70 mmHg

SvO2 > 60%

PVC 10 - 15 mmHg

PAI 15 - 20 mmHg

Fracaso del ventrículo derechoFracaso del ventrículo derecho

Es la causa más común de fracaso cardiaco a la salida de CEC.

Se manifiesta por hipotensión, PVC alta, el VD se contrae mal y está dilatado, el VI se contrae vigorosamente y se observa un escaso llenado.

Son factores determinantes para su desarrollo el tiempo de isquemia del corazón donante y la hipertensión pulmonar previa.

Tratamiento:

1. Optimizar el tratamiento de la insuficiencia cardiaca preoperatoriamente.2. Mantener PVC > 10 mmHg.3. Administrar precozmente (antes de la salida de CEC)

tratamiento vasodilatador:

- Vasodilatadores: nitroglicerina o nitroprusiato.- Inhibidores de la fosfodiesteresa: amrinona o milrinona.- Agentes inhalados: óxido nítrico o iloprost.- Asistencias ventriculares.

iloprostiloprost

• Analogo de prostaciclina I2.

• Produce vasodilatación pulmonar selectiva con disminución de PAP media y RVP sin afectar a la circulación sistémica.• Se puede administrar mediante mascarilla facial.

Terapia inmunosupresoraTerapia inmunosupresora

Desde 1985 el régimen inmunosupresor más utilizado ha sido la triple terapiatriple terapia.

La triple terapia ha conseguido disminuir la severidad y frecuencia de los episodios de rechazo agudo pero conlleva importantes efectos secundarios.

En nuestro centro la inmunosupresión se basa en ciclosporina, corticoides, micofenolato-mofetil ciclosporina, corticoides, micofenolato-mofetil y basiliximab.

Ciclosporina: ha sido la base de la triple terapia, se administra en dosis de 2.5-5 mg/kg/día en dos dosis, manteniendo niveles por encima de 300 ng/ml. Sus efectos secundarios son nefrotoxicidad, que es dosis dependiente, hipertensión arterial, temblores y parestesias

Terapia inmunosupresoraTerapia inmunosupresora

Corticoides: tienen importantes efectos secundarios. Se ha propuesto la reducción progresiva y/o retirada en pacientes con bajo riesgo de rechazo que padezcan diabetes, obesidad, osteoporosis o infecciones oportunistas (Recomendación de clase IIb).

Micofenolato-mofetil: es un potente agente antiproliferativo. Se administra una dosis preoperatoria de 1.5 g oral y, a partir del primer día postrasplante, dosis de 1 g cada 12 horas. Ha demostrado ser superior a la azatioprina, con mayor reducción de la mortalidad, menor necesidad de tratamiento por rechazo, pero mayor incidencia de infecciones oportunistas.

Basiliximab: es un anticuerpo monoclonal quimérico que se une a la IL2. Se administran 2 dosis los días 0 y 4 postrasplante. Ha demostrado ser seguro y bien tolerado.

Bibliografía Bibliografía

Almenar Bonet L. Registro Español de Trasplante Cardiaco. XIX Informe Oficial (1984-2007). Rev Esp Cardiol. 2008; 61: 1178-90.

Crespo Leiro MG, et al. Conferencia de Consenso de los Grupos Españoles de Trasplante Cardíaco. Rev Esp Cardiol Supl. 2007 ;7: 4B-54B.

Cardiac transplantation. Anesthesiology Clin N Am. 2004; 22:753-765.

Buisán Garrido F, de la Fuente Galán L. Cuidados postquirúrgicos en el trasplante cardiaco. En: Buisán F, Herrero E, Ruiz N, Páez M, editores. Madrid: Arán Ediciones, S.L.; 2006. p. 395-408. Anaesthesia for heart transplantation. Current Anaesthesia and Critical Care. 1999, 10; 299-304

trasplante cardiaco

Documents