nutricion y control de enfermedades diarreicas
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FORO INTERNACIONAL DE PLANIFICADORES EN NUTRICION
NUTRICION Y CONTROL DE
ENFERMEDADES DIARREICAS
INFORME DE UNA CONFERENCIA INTERNACIONAL EFFECTUA EN EL CENTRO DE CONFERENCIAS WEST DEAN
WEST SUSSEX INGLATERRA AGOSTO 12-16 1985
FORO INTERNACIONAL DE PLANIIFICADORES EN NUTRICION
NUTRICION Y CONTROL DE
ENFERMEDADES DIARREICAS
INFORME DE UNA CONFERENCIA INTERNACIONAL EFFECTUA EN EL CENTRO DE CONFERENCIAS WEST DEAN
WEST SUSSEX INGLATERRA AGOSTO 12-16 1985
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EL FORO INTERNACIONAL DE PLANIFICADORES EN NUTRICION
El Foro Internacional de Planificadores en Nutrici6n es una organizaci6n informal de funcionarios de alto nivel de paises en via de desarrollo con responsabilidades en la formulaci6n de politicas y programas de nutrici6n Sus miembros no son representantes de los gobiernos Su participacion es de caracter individual como profesionales El foro tiene como objetivo proveer mayores oportunidades para que los profesionales de nutrici6n de los paises en via de desarrollo puedan intercambiar ideas y experiencias aprender mutuamente y exponer temas importantes de nutrici6n Su programa consiste en actividades tales como visitas de intercambio y estudio elaboracion y publicaci6n de estudios de caso en planificaci6nnutricional y realizaci6n de foros sobre temas de importancia en nutrici6n Los participantes en el foro son en su mayoriade paises en via de desarrollo por consiguiente las conclusiones y recomendaciones que se publican representan los puntos de vista del mundo en desarrollo
COMITE ORGANIZADOR
Presidentes
Dr Shanti Ghosh Asesor en Salud Maternoinfaltil Organizaci6n Mundial de la
Salud Oficina Regional del Sudeste Asiatico
New Delhi India
Dr Demissie Habte Profesor y Jefe Departamento de Pediatria y
Salud Infantil Universidad de Addis Ababa Addis Ababa Etiopia
Moderadores de los Grupos de Trabajo
Dr Abraham Horwitz Director Emerito Organizaci6n Panamericana de
la Salud OPSOMS Washington DC USA
Dr Stephen N Kinoti Director Centro de Investigaciones Medicas
Nairobi Kenya
Dr Florentino Solon Director Ejecutivo Centro
de Nutrici6n Manila Filipinas
Otros miembros del Comitd Organizador
Dr Walter J Santos Secretario Ejecutivo Foro Internacional de Planificadores en Nutrici6n
Rio de Janeiro Brasil
Dr Mamdouh Gabr Presidente Uni6n Internacional
de Ciencias Nutricionales El Cairo Egipto
Dr Martin J Forman Director Oficina de Nutrici6n Divisi6n de Ciencia y Tecnologia USAID
Washington DC USA
Dr Jose 0 Mora Coordinador de la Conferencia Unidad Internacional de
Nutrici6n LTS-OIHDHHS Rockville Maryland USA
AGRADECIMIENTOS
Esta publicaci6n resume las discusiones de los grupos de trabajo durante la Conferencia Internacional sobre Nutrici6n yControl de Enfermedades Diarreicas Incluye las anotaciones ycomentarios de los relatores de los tres grupos de trabajo -Politicas y planificaci6n (Dres Michael Gurney y Vinodini Reddy) Implementaci6n (Dres Oscar Brunser y Roger Shrimpton) e Investigaci6n (Dres Magdalena Araya y Belen de Paredes) - asi como las de los moderadores y demas participantes La integraci6n de los informes de los grupos de trabajo en este informe general estuvo a cargo del Coordinador General de la Conferencia Dr Jose 0 Mora El sehor Jim McEuen realiz6 el trabajo editorial Las sefioras Ann Dyer y Hazel Kassebaum se encargaron de la coordinaci6n logistica y administrativa de la Conferencia La financiaci6n estuvo a cargo de la Oficina de Nutrici6n Divisi6n de Ciencia y Tecnologia Agencia para el Desarrollo Internacional de los Estados Unidos mediante un acuerdo con la Oficina de Salud Internacional Departamento de Salud y Servicics Humanos y con Logical Technical Services Corporation Tambien aportaron apoyo financiero UNICEF la Organizaci6n Mundial de la Salud el Proyecto CCCD del Centro para el Control de Enfermedades en Atlanta Georgia USA yalgunas Misiones de la AID
GLOSARIO DE ABREVIATURAS
CED Control de Enfermedades Diarreicas SRO Soluciones de Rehidrataci6n Oral TRO Terapia de Rehidrataci6n Oral APS Atenci6n Primaria de Salud
INDICE
INTRODUCCION Y RESUMEN 1
BASES CIENTIFICAS PARA EL CONTROL INTEGRADO DE LA DESNUTRICION Y LA ENFERMEDAD DIARREICA 5
LIMITACIONES Y ENFOQITES PARA LA INTEGRACION DE POLITICAS PLANIFICACION Y EjECUCION 7
1 Focalizaci6n a travds de la Atenci6n Primaria de Salud 8
2 Compromiso Politico 10
3 Participaci6n Comunitaria ii
4 Integraci6n de Rehidrataci6n y Nutrici6n 11
5 Coordinaci6n Informaci6n y Control y Evaluaci6n 12
6 Cambios en el Comportamiento 13
61 Cambios en las Actitudes y el Comportamiento del Personal de Salud 14
62 Cambios en el Comportamiento de la Comunidad 15
7 Ejecuci6n Coordinada 16
8 Supervisi6n Comprensiva 17
9 Prevenci6n de la Diarrea y de la Desnutrici6n en el Hogar 17
10 El papel de las Agencias Internacionales Bilaterales y Multilaterales 19
NECESIDADES DE INVESTIGACION Y RECOMENDACIONES 20
1 Areas Prioritarias para Investigaci6n Adicional 20
2 Limitaciones Actuales a la Investigaci6n en Paises en via de Desarrollo 22
3 Recomendaciones de Investigaci6n 23
ANEXOS
1 Lista de participantes 24
2 Resimenes de los Trabajos Presentados 28
INTRODUCCION Y RESUMEN
La ejecuci6n de acciones concretas en nutrici6n junto con otras intervenciones constituye parte integral de un enfoque comprensivo para el control de las enfermedades diarreicas en los niios a traves de la atenci6n primaria de salud (APS) Las intervenciones nutricionales no solamente son por si mismas medios efectivos de prevenci6n de la enfermedad sino quetambien representan elementos claves en el manejo de los casos con el fin de prevenir yo recuperar la deficiencia nutricional que acompaha a la diarrea y mejorar el estado nutricional de los sobrevivientes a la enfermedad Desafortunadamente en los programas para el control de las enfermedades diarreicas (CED) con frecuencia se confia exclusivamente en la distribuci6n selectiva y aislada y el uso de soluciones de rehidrataci6n oral (SRO) descuidando los aspectos nutricionales
En reconocimiento de este problema el Foro Internacional de Planificadores en Nutrici6n convoc6 su III Conferencia Internacional sobre el tema Nutrici6n y Control de Enfermedades Diarreicas La reuni6n intent6 concentrar la atenci6n de expertos seleccionados de las areas de nutrici6n y control de enfermedades diarreicas de paises en via de desarrollo en relaci6n con el estado actual de la ejecuci6n de estos programas la identificaci6n de las limitaciones existentes para una integraci6n efectiva de acciones y la formulaci6n de recomendaciones prdcticas para un enfoque mas comprensivo del control de la enfermedad diarreica a traves de la APS
Asistieron a la Conferencia veintisiete expertos de veinte paises en via de desarrollo y cinco representantes de tres organizaciones internacionales (OMS UNICEF y USAID) quienes se reunieron en el Centro de Conferencias West Dean en West Sussex Inglaterra entre Agosto 12 y 16 de 1985 Los prop6sitos de la reuni6n fueron
o Identificar los problemas mas importantes para la ejecuci6n de acciones nutricionales como parte del control de las enfermedades diarreicas en los nifios
o Intercambiar informaci6n sobre las actividades que se ejecutan actualmente en los paises en via de desarrollo para satisfacer las necesidades nutricionales de los nifios durante y despues de los episodios agudos de diarrea y para prevenir su deterioro nutricional
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o Identificar las dificultades para la integraci6n de acciones de nutrici6n y de CED y revisar los factores criticos relacionados con el exito o el fracaso de dicha integraci6n
o Formular recomendaciones prdcticas para una efectiva integraci6n de las acciones de nutrici6n y CED con enfasis en APS
La reuni6n adopt6 la forma de un Taller de Trabajo Primero se presentaron tres trabajos de actualizaci6n uno sobre el conocimiento cientifico actual el otro sibre la tecnologiadisponible para el manejo alimentario de la enfermedad diarreica y el tercero sobre limitaciones y enfoquespromisorios de integraci6n de acciones de nutrici6n y CED Luego se conformaron tres grupos de rabajo Jos cuales analizaron una serie de problemas relacionados con politicas yplanificaci6n ejecuci6n e investigaci6n siguiendo guiasdetalladas de discusi6n A continuaci6n se presenta un resumen de las conclusiones y recomendaciones principales de la Conferencia
Debido al deterioro acumulativo del estado nutricional asociado con episodios repetidos de enfermedad diarreica agudalos nifos sobrevivientes tienden a sufrir un proceso progresivode desnutrici6n si sus necesidades nutricionales durante ydespues de la enfermedad no se satisfacen adecuadamente Asila prevenci6n de muertes causadas por la deshidrataci6n en la diarrea por medio de la terapia de rehidrataci6n oral (TRO) no es sificiente para asegurar beneficios duraderos para la salud yuna reducci6n significativa de la mortalidad infantil generalLos ninos que se salvan de la muerte por deshidratacion puedencontinuar en proceso de desnutrici6n y estar expuestos luego a alto riesgo de morbilidad y mortalidad por otras infecciones o por la diarrea misma Por consiguiente la integraci6n de acciones alimentarias con la rehidrataci6n oral y otras intervenciones para el CED es fundamental para una prevenci6n ycontrol efectivos tanto de la diarrea como de la desnutrici6n cal6rico-proteinica
Las principales intervenciones que deben hacer parte de un enfoque comprensivo para el control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica a traves de la APS son
a Uso oportuno de soluciones de rehidrataci6n oral paraprevenir yo corregir la deshidrataci6n
a Alimentaci6n continuada especialmente lactancia materna sin interrupci6n o realimentaci6n temprana yalimentaci6n compensatoria con alimentos de alta densidad nutricional durante la convalescencia
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o Terapia especifica cuidadosa cuando este indicado
o Promoci6n de la lactancia materna y mejoramiento de las prdcticas del destete
o Uso sistematico de tecnologias simples para la prevenci6n de la diarrea en el hogar a traves de la preparaci6n preservaci6n y uso higienico de los alimentos
Las principales lintitacones para la ejecuci6n de dste
enfoque comprensivo son
o Debil compromiso politico hacia la APS
o Deficiente ejecui6n de la APS
o Tendencia hacia la atenci6n selectiva en salud con verticalizaci6n de los programas
o Deficientes coordinaci6n informaci6n control y evaluaci6n
o Falta de normas concretas culturalmente congruentes y de recomendaciones especificas para la alimentaci6n durante y despues de la diarrea
o Actitudes y comportamientos inadecuados por parte del personal de salud
o Barreras culturales y resistencia al cambio por parte de la comunidad
Se recomendaron los siguientes enfoques para la integraci6n de acciones de nutricion y CED
o Promoci6n de un compromiso politico hacia la APS por todos los medios apropiados
o Apoyo a la planificaci6n y ejecuci6n de un enfoque comprensivo de APS en vez de un enfoque de cuidado selectivo con adecuadas coordinaci6n informaci6n control y evaluac6n asi como ejecuci6n y supervisi6n integradas a nivel local
o Mejoramiento de la capacidad gerencial de los administradores de la APS con enfasis en el manejo orientado hacia los problemas
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o Promoci6n de la participaci6n comunitaria a traves de su concientizaci6n y su integraci6n activa a la APS
o Desarrollo de orientaciones y recomendaciones mas concretas especificas y relevantes para las condiciones locales en reaci6n con la alimentaci6n durante y despues de la diarrea (esto podria requeririnvestigaci6n aplicada de campo sobre prdcticas del destete alimentos locales y esquemas alimentarios efectivos)
o Promoci6n y apoyo a la investigaci6n aplicada yoperacional localmente relevante sobre nutrici6n y CEDasi como fortalecimiento de la capacidad local de investigaci6n y estimulo a la cooperaci6n tdcnica entre paises en via de desarrollo
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud en el enfoque comprenbivo de la APS en nutrici6n y en CED
o Optimizaci6n de los enfoques educativos para inducir cambios de comportamiento en la ccrmunidad a traves de medios masivos y de contacto interpersonal paraproinover la prevenci6n de la diarrea y un enfoquecomprensivo en el manejo de los casos
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BASES CIENTIFICAS PARA EL CONTROL INTEGRADO DE LA DESNUTRICION Y LAS ENFERMEDADES DIARREICAS
La diarrea es la causa principal de mortalidad infantil en los paises en via de desarrollo Los ataques repetidos yprolongados de diarrea tambien conducen a desnutrici6n calorico-proteinica entre los sobrevivientes La diarrea disminuye el consumo de alimentos (a traves de la anorexia y de las restricciones en la oferta de alimentos al niho) altera la absorci6n y utilizaci6n de los nutrientes y aumenta las perdidas catab6licas
Los efectos adversos de la enfermedad diarreica se acentlan si el niho ya esta desnutrido y si ocurren infecciones secundarias u otras complicaciones La desnutrici6n altera las defensas del huesped y empeora las manifestaciones clinicas incrementando el riesgo de morir por la enfermedad diarreica u otras infecciones Los nihos desnutridos estan mas propensos a tener episodios de diarrea mas severos y prolongados Los problemas de la enfermedad diarreica y la desnuzrici6n estan interrelacinados su soluci6n tambien debe ser integral
Los efectos nocivos de la diarrea y de la desnutrici6n sobre el crecimiento y el desarrollo del nifio pueden afectar a la comunidad como un todo e interferir en el desarrollo nacional Cada vez se reconoce mais la necesidad de un enfoque integradohacia la desnutrici6n y la enfermedad diarreica de los nifos en los paises en via de desarrollo El control simultaneo de la diarrea y la desnutrici6n es una manera practica econ6mica yefectiva de promover la nutrici6n y la salud infantil y la estrategia de la APS representa la mejor oportunidad para la ejecuci6n de estas medidas de control
Las acciones recomendadas para la prevencion y el control de la diarrea y la desnutricifn dentro de la estrategia de APS son
o Uso de las SRO durante la diarrea para la prevencion de las perdidas de liquidos y electrolitos 6 reemplazo rdpido de los mismos (esto puede lograrse mediante el uso de SRO estandar de SRO basadas en cereales o de otras soluciones apropiadas disponibles en el hogar)
o Alimentaci6n continuada durante y despues de la diarrea para prevenir el deterioro nutricional (esto incluye la lactancia materna sin interrupci6n y la alimentaci6n frecuente con otros alimentos en aquellos nifios que reciben una dieta mixta)
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o Consumo de cantidades adicionales de alimentos de preparaciones con una alta densidad de nutrientes o de ambos durante la convalescencia para promover la recuperaci6n del crecimiento
o Terapia especifica cuidadosa de la diarrea cuando estd indicada
o Promoci6n de la lactanci materna e introducci6n apropiada de alimentos complementarios para asegurar una buena nutrici6n
o Alimentaci6n en condiciones higienicas adecuadas para prevenir la contaminaci6n y la diarrea asi como otras medidas caseras simples como el lavado de manos la manipulaci6n adecuada de los alimentos y el agua y la preparaci6n y conservacion apropiada de los alimentos
Tanto la rehidrataci6n oportuna como el manejo alimentario apropiado son esenciales para reducir la morbilidad y mortalidad del nifio debidas a diarrea y desnutrici6n El uso exclusivo de SRO constituye un tratamiento inadecuado si no se acompafia del apoyo nutricional
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LIMITACIONES Y ENFOQUES PARA LA INTEGRACION DE POLITICAS PLANIFICACION Y EJECUCION
El exito de la rehidrataci6n oral en la reducci6n de la mortalidad asociada con la diarrea infecciosa aguda en los nihos ha estimulado cierto descuido en la atenci6n a la necesidad reconocida de mantener un adecuado estado nutricional durante la enferedad A medida que sobreviven mas nifios desnutridos se hace mas importante la necesidad de reforzar los aspectosnutricionales del CED Un enfoque integrado del CED que incluyael componente nutricional requiere tiempo planificaci6n y recursos para asegurar que todos los niveles del sistema de salud esten adecuadamente coordinados con un flujo eficiente de informaci6n y capacidad de retroalimentacion apoyo mutuo yevaluaci6n constante
La integracion del CED con el control de la desnutrici6n se puede hacer mas efectivamente dentro del contexto del plangeneral de salud y particularmente dentro de la APS Se deben resistir las presiones para desarrollar planes especificos de CED que esten por fuera de este contexto En algunos paises las responsabilidades para el control de la diarrea y la desnutricion estan ubicadas en diferentes secciones del Ministerio de Salud o aun en diferentes Ministerios (SeguridadSocial y Salud por ejemplo) qc deben desarrollar metodos apropiados para asegurar una planificaci6n integrada (ointerministerial) en cada caso El primer paso debe ser un reconocimiento conjunto del problema nuevamente la estrategiade APS es la mas adecuada para esta integraci6n El procesomismo de planificaci6n debe estar basado en prioridades reales mas que en los intere~es de los sectores o de los subsectores Si la planificaci6n se enfoca hacia las necesidades y acciones coRunitarias entonces la integraci6n horizontal se torna mas factible
Las acciones para el control de la diarrea y la desnutrici6n no deben supeditarse al progreso econ6mico No es cientificamente valido ni econ6micamente conveniente confiar solamente en el desarrollo ccon6mico en la expectativa de quela diarrea y la desnutrici6n declinaran automaticamente con el crecimiento economico La experiencia indica que en ausencia de programas efectivos de control la declinaci6n en la morbilidad y en la mortalidad es mucho mAs lenta que el crecimiento economico El incremento del ingreso o el aumento de la industrializaci6n por si mismos no necesariamente conducen a una rapida reduccion de la mortalidad infantil o a mejor salud en los nihos
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La integraci6n del control de la desnutrici6n y de la enfermedad diarreica no implica un incremento significativo en los costos de atenci6n de salud Los materiales adicionales que se requieren son muy pocos (es preferible utilizar alimentos disponibles en la familia en vez de alimentos extrahos) Los principales costos adicionales corresponden a la reestructuraci6n de la capacitacion del personal de salud (locual es de relativo bajo costo) y a la educaci6n de la comunidad (la cual debe cubrir otros t6picos adem~s de la diarrea y la desnutrici6n) El costo de la extensi6n de la APS no se relaciona especificamente con el problema de la diarrea y la desnutrici6n sino que tiene beneficios mas amplios como una inversi6n en el mejoramiento de la salud en general
El Cuadro No 1 presenta un esquema de las limitaciones para una integraci6n efectiva de acciones para el control de los problemas interrelacionados de diarrea y desnutrici6n Tambien plantea enfoques generales requeridos para solucionar estas limitaciones Estos ejemplos son necesariamente ilustrativos mas que exhaustivos cada pais deberia elaborar su propia lista de limitaciones y soluciones de acuerdo con las condiciones especificas Muchas de las limitaciones para la integraci6n que se enumeran en el Cuadro se relacionan tambien con otras areas de la APS que no estan adecuadamente cubiertas en muchos de los paises pero se han incluido para ayudar en la definici6n de las limitaciones especificas en cada pais
En los subcapitulos que siguen se discute una serie de enfoques promisorios para solucionaz las limitaciones a dicha integraci6n Las limitaciones a la investigaci6n y los enfoques para solucionarlas ( iltima columna del Cuadro No 1) se consideran en detalle en el siguiente capitulo
1 Focalizaci6n a traves de la atenci6n primaria de salud
En muchos paises el sistema de APS no esta todavia completamente desarrollado ni es funcional AUn es estos casos las medidas para reducir el problema de la diarrea y la desnutrici6n deben ejecutarse sin demora Aun mxns la supervivencia de los niilos y el desarrollo del pais demandan que se acelere la implantaci6n de la APS y que todo programa parael control de la diarrea y la desnutrici6n se desarrolle dentro del contexto de la APS sin permitir que se afecte su expansion Si esto no ocurre el desarrollo se sacrifica porlas ganancias a corto plazo La extensi6n de la infraestructura de los servicios de salud es una prioridad si se quiere obtener un impacto a largo plazo
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CUADRO No 1 - LIMITACIONES Y ENFOCUES PARA LA INTEGRACION DE ACCIONES DE NUTRICION Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD DIARREICA
ECONOMICAS
1 Distribuci6n inadecuada de Los recursos
2 Recursos insuficientes
3 Deficiente utiLizaci6n de Los recursos
1 Cambios de prioridades
2 Incremento de recursos ecomneicos
3 Utitizaci6n mds eficiente
de Los recursos
SOCIALES Y FAMILIARES
1 Pr~cticas y actitudes inadecuadas
2 Pasividad y fatta de
concientizaci6n 3 Deficiente higiene de
Los aLimentos
4 Baja utiLizaci6n de Los servicios de satud
5 Supresi6n de aLimentos en enfermedad
Cambios en patrones de coaportamiento nocivos para La saLud mediante I Educaci6n focaLizada
2 Motivaci6n y participaci6n de La ccrunidad
3 Atenci6n Primaria de Satud
GERENCIALES
Limitaciones Especfficas
1 Inadecuada entrega de servicif
2 Fatta de personaL
3 ProbLenas Logisticos 4 Enfoques verticaLes
seLectivos
Enfoques reccmendados
1 Atenci6n Primaria de Salud
2 Capacitaci6n y motivaci6n
3 Sistemas de informaci6n
4 Gerencia orientada hacia ta soLuci6n de probLemas
Punto especiaLmente importante para acciones integradas de controL
POLITICAS
1 FaLta de concientizaci6n sobre el probterna y sus consecuencias
2 FaLta de concientizaci6n sobre eL enfoque correcto
3 Preferencia por
soLuciones sirmptisticas 4 Falta de inter6s 5 FaLta de copromiso y
participaci6n
1 Creaci6n de conciencia entre Lideres poLiticos a travs informaci6n
2 Demostraci6n de modeLos
exitosos
3 Creaci6n de demanda desde La base manda
comunitaria 4 Promnoci6n y asesoria de
agencias internacionaLes a travs de entidades gubernamentaLes
CIENTIFICAS Y TECNOLOGICAS
1 Escasez de recursos humanos y financieros
2 Poco acceso a informaci6n y
tecnologia 3 Baja prioridad Local a La
investigaci6n
4 Deficientes conunicaci6n y cooperaci6n entre paises en via de desarrolto
5 PoLiticas y prioridades inadecuadas de Las agencias financiadoras
1 Incremento de Los recursos econ6nicos LocaLes
2 Mejoras en La contJnicaci6n 3 Incremento deL personal
capacitado en invesgicaci6n 4 Promoci6n de La cooperaci6n
tdcnica entre paises en via
de desarroLLo 5 Reorientaci6n de Las poLticas
de Las agencias financiadoras
No es beneficioso para las madres y los nihos ni eficiente en relaci6n con su costo desarrollar programas para combatir la diarrea en forma aislada de los programas de nutrici6n yviceversa Ambos deben considerarse en forma conjunta y dentro del contexto de otras medidas dirigidas a mejoramiento de la salud (atenci6n materna vigilancia del crecimientoinmunizaciones etc) Dentro del contexto de su politica de APS cada pais debe tomar las decisiones relacionadas con la integraci6n del control de la diarrea tanto con las actividades de nutrici6n como con otras actividades de salud y con los otros sectores sociales Dichas decisiones implican grandesresponsabilidades y coordinaci6n a los diferentes niveles sin olvidar que la responsabilidad iltima y la coordinaci6n deben concentrarse a nivel de la familia en donde la desnutrici6n yla diarrea amenazan la vida y Ja salud Un enfoque asi integrado debe considerarse como una inversi6n incluyendo los recursos locales m~s que como un gasto
La importancia de la integraci6n de las acciones de apoyonutricional y del control de la enfermedad diarreica es mucho mayor a nivel de campo especialmente dentro del contexto de la APS Esto no implica que los programas deban ser integradosverticalmente desde el nivel central sino que cada nivel de los recursos humanos de salud asi como la comunidad debe participar en su Eormulaci6n y ejecuci6n
2 Compromiso politico
Para que tales decisiones puedan ser adoptadas y ejecutadas se requiere un compromiso politico Este compromiso implicautilizar el poder politico para garantizar que se tomen acciones coordinadas para reducir la mortalidad y la incapacidadasociadas con la diarrea y la desnutrici6n Tambidn implica quelos recursos se distribuyan de acuerdo con este compromiso a travds del proceso de planificaci6n
El compromiso politico puede ser sin embargo un elemento incierto y por si mismo podria ser insuficiente Para tener exito se requiere tambien que la comunidad sea informaa y queparticipe concientemente en la integraci6n y en la continuidad de los programas contra la diarrea y la desnutrici6n Si se desarrolla conjuntamente un compromiso politico y la demanda yparticipaci6n de la comunidad para apoyar un enfoque racional el exito es mas probable
Los cambios necesarios en el estado nutricional y econ6mico de los estratos m~s bajos de los paises en via de desarrollo requieren un compromiso politico por parte de los gobiernosAdems de la determinaci6n politica de estimular las actividades
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generadoras de ingreso en esas comunidades las inversiones en salud son esenciales para alcanzar los objetivos de los programas de control de diarreas y desnutrici6n
3 Participaci6n comunitaria
La participaci6n comunitaria es uno de los elementos claves de la estrategia de APS La concientizaci6n a traves de la educaci6n de la comunidad es un primer paso necesario para asegurar su participaci6n activa esto permitira la identificaci6n conjunta de las necesidades de la comunidad y de sus prioridades y la ejecuci6n de acciones realistas para las condiciones existentes La educaci6n a la comunidad tambien es necesaria para la modificaci6n de los patrones de comportamiento que afectan la salud asi como para estimular su participaci6n en la planificaci6n y ejecuci6n de la APS
El papel de las mujeres en la acci6n comunitaria tiene importancia especial Se sabe que la educaci6n de la mujer es fundamental para la toma de decisiones adecuadas conducentes al mejoramiento de la salud en las familias Asi tanto la educaci6n formal como la educaci6n funcional de la mujer deben tener una alta prioridad Se ha demostrado que el mayor nivel educativo de la mujer se asocia con menores tasas de mortalidad en plusmna infancia A pesar de que la educaci6n de las madres es de importancia especia deberia promoverse la educaci6n de la familia como un todo
4 Integraci6n de rehidrataci6n y nutrici6n
La terapia de rehidrataci6n oral (TRO) es uno de los grandes avances de la medicina en el presente siglo Sin embargo si no existe un compromiso real hacia el desarrollo y una comprensi6n de las causas de la diarrea y de la desnutrici6n la TRO puede convertirse solamente en un medio para prevenir la muerte inmediata a tiempo que se descuida la meta de promover una calidad 6ptima de vida y mejorar el estado de salud de los sobrevivientes Tanto la prevenci6n como la rehabilitaci6n a largo plazo deben ser tan importantes dentro de las politicas y programas contra la diarrea y la desnutrici6n como lo es el tratamiento inmediato
Asi pues la atenci6n nutricional el cambio de actitudes en los trabajadores de salud a traves de su capacitacion antes y durante el servicio en los enfoques apropiados el mejoramiento de las condiciones ambientales y la educaci6n de la comunidad deben ser aspectos importantes de todo programa contra la enfermedad diarreica Puesto que la alimentaci6n continuada durante el tratamiento es vital en todo episodio de diarrea los alimentos deben estar disponibles Estos alimentos con
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frecuencia provienen de los propios recursos de la familia o de lo contrario deben tratar de suministrarse a travds del sistema de salud cuando sea posible
Una de las causas probables de la diferencia que se observa en la ejecuci6n de los dos elementos basicos de la TRO (rehidrataci6n oral y alimentaci6n) es su relativa facilidad deejecuci6n Mientras que los procedimientos para corregir las pdrdidas de liquidos y electrolitos pueden unificarse internacionalmente el manejo nutricional tiene que considerar los factores locales de tipo sociocultural y econ6-ico y por lo tanto no se puede formular universalmente
5 Coordinaci6n informacion control y evaluaci6n
Hay dos problemas importantes presentes en muchos de losactuales servicios de salud que deben ser manejados a nivel de politicas y programas uno es la tendencia hacia un enfoqueselectivo el otro es la falta de informaci6n Los dos se relacionan puesto que la disponibilidad de mejor informaci6n atodos los niveles facilita el rompimiento de las barreras artificiales que impone la especializaci6n La tendencia hacia un enfoque selectivo se puede combatir a traves de la capacitaci6n comprensiva antes y durante el servicio y mediante arreglos administrativos que procuran reunir al personal parasolucionar los problemas conjuntamente
Se necesita difundir cierta informaci6n basica sobre la naturaleza las causas y la magnitud de los problemas de diarrea y desnutrici6n con el objeto de lograr el compromisopolitico y la concientizaci6n de la comunidad sin los cuales muy poco se puede hacer Sin embargo es posible comenzar alln cuando la informaci6n sea insuficiente Es muy importantedesarrollar un sistema de informaci6n eficiente y relativamente simple que asegure un programa efectivo con buena coordinaci6n
El control y evaluaci6n de los programas de nutricion y delas acciones para el control de la diarrea deben planearsecuidadosamente desde el comienzo Se debe recolectar informici6n sobre la prestaci6n de los servicios tal como el nimero de consultas a nifios con deshidrataci6n el nUmero de paquetes de hidrataci6n oral que se distribuyen etc La evaluaci6n del impacto nutricional y de salud de los programasde control de diarreas necesita elaboraci6n mds cuidadosa yalguna investigaci6n operacional Se debe intentar un registrocontinuo simple siempre que sea posible de tal modo que se pueda controlar la ocurrencia de diarrea en la comunidad
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Los datos sobre la vigilancia del crecimiento de los nifios tambidn pueden ser citiles para la evaluaci6n de proceso y de impacto La recolecci6n y tabulaci6n de informaci6n sobre las actividades de vigilancia del crecimiento llevadas a cabo en o por la comunidad puede permitir el seguimiento de la situaci6n en relaci6n con la diarrea y la desnutrici6n Dicha informaci6n debe ponerse rdpidamente a disposici6n de la comunidad y de los trabajadores de salud para mejorar su motivaci6n y reorientar los programas cuando sea necesario Otra opci6n posible que merece explorarse para la evaluaci6n y el control es la posibilidad de utilizar encuestas peri6dicas simples sobre conocimientos actitudes y pr~cticas (CAP) para detectar cambios en el comportamiento de la poblaci6n en relaci6n con la alimentaci6n durante y despuds de la diarrea
La evaluaci6n comprensiva que deben llevar a cabo los equipos nacionales o regionales deberd incluir los datos comunes de mortalidad v morbilidad y las encuestas de tratamiento sugeridas por la Organizaci6n Mundial de la Saludutilizando muestreo por conglomerados u otras tecnicas apropiadas Dichas encuestas podrian ser modificadas parafortalecer aquellos aspectos relacionados con la evaluaci6ni nutricienal Se debe estimular tambien el desarrollo yaplicaci6n de sistemas integrados de vigilancia nutricional y de salud Se puede recolectar informaci6n basal mediante la combinaci6n de las encuestas nutricionales y Oe control de diarreas con el Curso de habilidades de supervisi6n propuesto por la OMS para los supervisores de CED
6 Cambios en el comportamiento
La superaci6n de las barreras sociales y culturales queimpiden el mejoramiento de las practicas de salud constituye uno de los pasos mas importantes para asegurar la integraci6nexitosa de acciones apropiadas de nutrici6n y control de la diarrea Esto se refiere no solamente a la poblaci6n generalsino tambien a los fuxicionarios de salud algunos de los cuales han adquirido actitudes inapropiadas durante la capacitaci6n o pueden tenerlas como resultado de sus antecedentes socioculturales El mensaje mas importante es la necesidad de continuar la alimentaci6n durante la fase aguda de la diarrea independientemente de si se tienen conocimientos detallados sobre las prdcticas locales de alimentaci6n infantil A medida que se dispone de mayor informaci6n se pueden desarrollar mensajes educativos mas especificos y adecuados Posteriormente se harA necesario desarrollar tdcnicas mas focalizadas yelaboradas para la capacitacion del personal de salud Al mismo tiempo se deben desarrollar tecnologias adecuadas para la preparaci6n y el consumo de alimentos que sean aceptables para la poblaci6n
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En un esfuerzo integrado de esta magnitud se deben considerar otras barreras tales como la influencia de las creencias familiares y tradicionales la influencia de la superstici6n los mitos y conceptos mdgicos etc Los curanderos tradicionales deberian ser incorporados al procesointegral de prevenci6n y tratamiento que enfatiza el control conjunto de la diarrea y la desnutrici6n Se debe evitar el uso de medicamentos supuestamente antidiarreicos o de f6rmulas de alimentos especiales no sufiuicntemente probadas y la industria farmaceutica debe suspender el mercadeo de productos de dudosa efectividad
61 Cambios en las actitudes y el comportamiento del personal de salud
Entre los mayores obstaculos para la integraci6n de las acciones de control de la desnutrici6n y la diarrea estd la falta de conocimiento sobre conceptos bdsicos nutricionales dentro de los profesionales de salud asi como la creencia de que nutrici6n significa distribuci6n de alimentos Esta falta de conocimiento es una de las limitaciones mas importantes no obstante que su soluci6n es de costo relativamente bajo Esta incluye disefios curriculares y su introducci6n en la capacitaci6n formal y en servicio y en el reentrenamiento modificando los programas actuales de capacitaci6n yreorientando al personal de salud incluyendo medicos enfermeras trabajadores comunitarios farmaceutas y curanderos tradicionales
La capacitacion en nutrici6n debe ser parte integral del curriculum de las profesiones paramedicas y del personal auxiliar y debe enfocarse no solamente en la nutrici6n terapeftica sino tambien y muy especialmente en los aspectos preventivos que incluyen la lactancia materna las prdcticasadecuadas del destete la alimentaci6n durante y despuds de los episodios de diarrea el tratamiento de los nihos desnutridos la alimentaci6n adecuada durante el embarazo y la lactancia etc Se debe hacer enfasis en la importancia del control de las enfermedades infecciosas como una actividad de promoci6n de la rnutrici6n y viceversa
Una de las bases mds importantes para el exito de estas actividades es el apoyo adecuado de la profesi6n medica Se debe abrir un didlogo positivo para explorar formas de implementaci6n de acciones efectivas para modificar ideas err6neas y para capacit-r y reentrenar el personal Uno de los obstdculos mds serios para convencer a los profesionales mddicos sobre la necesidad de continuar la alimentaci6n durante la diarrea aguda en los nihos son las recomendaciones de las
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sociedades profesionales formuladas en los libros de texto de los paises industrializados Dichas recomendaciones tienen muy poca relevancia para las necesidades de la mayoria de los nifios en los paises en desarrollo quienes estdn mucho mas expuestos a las diarreas infecciosas a tiempo que consumen dietas que pueden ser inadecuadas en cantidad o caiidad
Ademds de la necesidad de cambiar el curriculum de los profesionales de salud con el fin de mejorar los conocimientos nutricionales preventivos y sus habilidades a largo plazo se debe asegurar tambien el apoyo de los profesionales mddicos a estos programas Esto se puede lograr involucrando profesoresde las escuelas de medicina en investigaci6n de campo altamente relevante en revisiones sobre tecnologias actualizadas y en la preparaci6n de manuales de capacitaci6n para pregrado ypostgrado Asi mismo se debe buscar la participaci6n de las sociedades profesionales en la capacitaci6n y recapacitaci6n Las organizaciones internacionales deben prestar apoyo a traves de programas estructurados que incluyan visitas de expertos cursos financiaci6n para investigaciones etc
Con los otros miembros del equipo de salud se puede lograr un enfasis creciente en los aspectos nutricionales del control de la diarrea mediante su capacitaci6n en servicio y a trav~s de cursos de actualizaci6n a i como mediante la adaptaci6n o modificaci6n de los manuales de capacitaci6n actualmente existentes
62 Cambios en el comportamiento de la comunidad
Se pueden lograr cambios positivos en el comportamiento de la comunidad a traves de la educaci6n por medios masivos o de tipo interpersonal El desarrollo de un enfoque educativo de medios masivos podria lograrse mejor utilizando las tecnicas yconocimientos disponibles a traves del llamado mercadeo social Esto implica investigacion de campo para comprenderlas pr~cticas existentes en el tratamiento de la diarrea como un paso importante para el disefio de programas educativos dirigidos a lograr cambios en el comportamiento Con base en estos estudios se puede determinar el contenido de los mensajeseducacionales dando enfasis tanto a la hidrataci6n oral como a los aspectos nutricionales del control de la diarrea Se debe tener cuidado de no confundir a la comunidad o de alguna manera sugerir que la alimentaci6n durante la diarrea puede podria o deberia ser reemplazada por las soluciones de rehidrataci6n oral o viceversa Ningun mejoramiento de las soluciones de rehidrataci6n oral incluyendo las soluciones preparadas con base en alimentos puede ser sustituto para una alimentaci6n adecuada
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La educaci6n interpersonal requiere la capacitaci6n del personal de salud en tdcnicas educativas Con este fin son muydtiles los ejercicios prdcticos enfocados hacia las situaciones que se van a encontrar con mds frecuencia en la poblaci6n de un drea geogrdfica determinada Es importante incorporar a la comunidad en el proceso de prevenci6n y tratamiento de la diarrea aguda y en la prevenci6n de la desnutrici6n Los maestros pueden jugar un papel importante en este sentido ydeberian involucrarse en la popularizaci6n de los conceptos de salud y nutrici6n incluyendo las actividades de promoci6n de la nutrici6n asociadas con el CED Tambien es deseable la cooperaci6n de los lideres civicos y religiosos y en especialde las organizaciones privadas no gubernamentales Mediante esta amplia colaboraci6n se puede crear una situaci6n en la cual la poblaci6n se expone sistematicamente a informaci6n estructurada con el fin de introducir o modificar formas de comportamiento en los grupos objetivo Sobra decir que se debe tener en cuenta que si como resultado de estas campaas se genera una demanda de servicios de salud rehidrataci6n oral o algrn tipo de apoyo nutricional el sistema de salud debe estar preparado para satisfacer esta demanda en las mejores condici6nes posibles
7 Ejecuci6n coordinada
La ejecuci6n coordinada del CED y de las actividades de promoci6n de la nutrici6n a nivel de la APS se ha recomendado en publicaciones tecnicas y manuales de la OMS y de UNICEF En la mayoria de los paises en desarrollo sin embargo el irregulardesarrollo y aplicaci6n de estas orientaciones ha generado la necesidad de restablecer y fortalecer sus aspectos nutricionales mediante la formulaci6n de recomendaciones mas concretas yespecificas sobre el uso de los alimentos localmente disponibles A nivel de campo los esquemas recomendados parael tratamiento de la enfermedad diarreica deben incluir tanto la hidrataci6n oral como los aspectos alimentarios Se deben establecer procedimientos uniformes para ambos teniendo en cuenta las difere)tes situaciones y etapas de la enfermedad los niveles variables le complejidad en los servicios de salud el desarrollo del area o el pals y el estado nutricional y los patrones de alimentaci6n de la poblacion
Las actividades educativas a nivel de la APS deben estimular la hidrataci6n preventiva en el hogar (con las soluciones preempacadas o las tradicionales preparadas en el hogar) y la alimentaci6n continua En casos de deshidrataci6n es necesario el uso de las soluciones de rehidrataci6n oral la lactancia materna debe mantenerse siempre y si no es posible la alimentaci6n continuada debido a la anorexia o al v6mito la
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realimentaci6n debe iniciarse tan pronto como el nifio estd en condiciones de aceptar alimentos Se ha observado que la hidrataci6n oportuna y adecuada reduce o elimina la anorexia y el v6mito facilitando asi la alimentaci6n Tanto las soluciones de rehidrataci6n como los esquemas adecuados de alimentaci6n son importantes en la fase de mantenimiento En la convalescencia se debe enfatizar la necesidad de consumir alimentos en cantidades mayores que las usuales Con el fin de que sean aceptables las recomendaciones alimentarias para el apoyo nutricional durante la diarrea deben ser compatibles con las costumbres y las creencias locales Dichas recomendaciones deben ser no solamente prdcticas sino factibles dentro de las actividades diarias de las madres y para establecerlas se puede requerir alguna investigacion de campo
En las demostraciones prdcticas sobre la administraci6n de las soluciones de rehidrataci6n oral se debe incluir tambien informaci6n sobre acciones relacionadas con el martenimiento de la alimentaci6n Se pueden desarrollar materiales grdficos que faciliten la aplicaci6n integral de la soluci6n de hidrataci6n oral y de las recomendaciones diet4ticas incluyendo la necesidad de continuar la lactancia materna Dichos materiales pueden tambien ayudar a la madre a recordar c6mo debe orientar el tratamiento del nifo en sucesivos episodios de aiarrea Al utilizar las gr~ficas de crecimiento (por ejemplo el camino de la salud) en los programas de control del crecimiento se debe enfatizar el concepto de que las infecciones especialmente las enfermedades diarreicas causan retardo en el crecimiento que puede ser prevenido o corregido mediante practicas alimentarias adecuadas durante y despues de la enfermedad
8 Supervisi6n comprensiva
Es necesario que haya una adecuada articulaci6n y coordinaci6n entre el CED y los programas de nutrici6n en todos los niveles del sistema de salud Se debe evitar la duplicaci6n de sistemas de informaci6n y supervisi6n El fortalecimiento del componente nutricional del CED requiere una capacitaci6n mas intensiva en nutrici6n a todos los niveles del sistema de salud Las habilidades de supervisi6n del personal del CED deben incluir conocimientos nutricionales basicos y viceversa Ain mds el proceso de supervisi6n se debe desar2ollar como una extensi6n y un seguimiento de las actividades de capacitaci6n
9 Prevenci6n de la diarrea y de la desnutrici6n en el hogar
Los esfuerzos educativos no deben concentrarse solamente en lo que se debe hacer cuando el niho tiene diarrea Se debe tambien enfatizar la educaci6n preventiva para reducir la frecuencia de los ataques de diarrea y para mejorar el estado
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nutricional de los nifios Aun cuando las medidas preventivasb~sicas estAri descritas en muchos documentos debido a su importancia se recuerdan aqui brevemente
Lactancia materna y prActicas adecuadas de destete Es bien conocida la protecci6n que la lactancia materna ofrece contra as enfermedades diarreicas Se debe estimular la lactancia exclus-iva durante los cuatro a seis primeros meses de vida A partir de esta -dad se deben introducir mezclas de alimentos localmente disponibles con alta densidad de nutrientes y deenergia para complementar la leche materna La introducci6n dealimentos complementarios debe hacerse sin interrumpir la lactancia materna Es conveniente advertir sobre el riesgo de que los alimentos complementarios puedan transportar agentespat6genos y formular recomendaciones concretas para evitar dicho riesgo
Calidad del aqua y los alimentos Sobra insistir en la necesidad de disponer de suficiente cantidad de agua potable entodos los hogares Siempre que la calidad del agua sea dudosa se debe estimular a las madres para hervir el agua de bebidaespecialmente para los niios pequefios siempre que sea posiblesi no lo es se deberia usar la fuente de agua disponible demejor calidad El agua utilizada para beber o para preparar losalimentos debe almacenarse en forma adecuada Las preparacionesde alimentos para el destete se contaminan facilmente por lo tanto deben suministrarse al niho recien preparadas y protegerseadecuadamente para prevenir su contaminacion Las verduras y lasfrutas deben lavarse o pelarse antes de darselas al niho Tantolos alimentos como los utensilios usados para prepararlos deben protegerse de las moscas y cucarachas y del contacto con animales domesticos
Practicas de higiene personal El lavado de manos (conjab6n siempre que sea posible) despues de hacer deposici6n yantes de la preparaci6n y el consumo de alimentos asi como lalimpieza en el hogar deben enfatizarse sistematicamente en los programas de CED de tal manera que se conviertan en una prActica rutinaria en toda la poblaci6n
Saneamiento ambiental La aplicaci6n de medidas efectivas de control para el manejo de los casos de diarrea y para su prevencion a traves del mejoramiento de las practicashigienicas no debe convertirse en una excusa para subestimar lanecesidad de medidas sanitarias especificas tales como el suministro de agua potable y los sistemas sanitarios de disposici6n de excretas y basuras los cuales pueden tener un impacto mAs permanente en la prevenci6n de la diarrea
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10 El papel de las agencias internacionales bilaterales y multilaterales
Las agencias internacionales estdn cooperando actualmente con los gobiernos en la ejecuci6n de varios programas de intervenci6n a traves de la APS (CED Nutrici6n Inmunizaciones etc) Sin embargo con frecuencia estos programas se ejecutan en forma vertical patrocinados por diferentes agencias o por departamentos separados dentro de las agencias Algunos de los programas de CED se concentran casi exclusivamente en la producci6n y distribuci6n de soluciones de -ehidrataci6n oral Los organismos que estan patrocinando programas de CED deben esforzarse por incluir componentes nutricionales para lograr 6ptimos beneficios y la entrega de estos servicios conjuntos debe considerarse dentro del contexto de la estrategia de APS Son inconvenientes los intentos de promover enfoques de atenci6n selectiva
La cooperaci6n entre los organismos y la formulaci6n de recomendaciones conjuntas serian de gran ayuda a los paises que est~n ejecutando programas integrados Deben organizarse reuniones conjuntas para discutir estos programas por las agencias internacionales con el fin de desarrollar una estrategia integral para el control de la diarrea y la desnutrici6n Estos organismos tambien deberian desarrollar formatos uniformes para la evaluaci6n de programas a nivel de los paises
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NECESIDADES DE INVESTIGACION Y RECOMENDACIONES
Existe actualmente una gran cantldad de conocimientos sobrenutrici6n y enfermedades diarreicas Tambien estan disponiblestecnologias apropiadas relacionadas con los aspectos principalesde la prevenci6n y tratamiento de la diarrea Esto ha permitidoel diseho de actividades exitosas dirigidas a la disminuci6n de la mortalidad por diarrea en la nifiez
Con el fin de que so puedan ejecutar acciones mas efectivas para mejorar el manejo nutricional de la diarrea en los nifios ypara prevenir la desnutrici6n concomitante es posible que se requieran algunos conocimientos adicionales asi como el desarrollo de tecnologias especificas para el manejoalimentario Se necesita especialmente investigaci6noperacional en algunas areas para una mds efectiva integraci6nde las acciones de nutricion y CED
En general la investigaci6n debe seguir la siguientesecuencia desde la generacion del conocimiento basico hasta la ejecuci6n de programas
Investigaci6n bdsica
Desarrollo y prueba de tecnologias(Estudios clinicos y pruebas de campo)
Investigaci6n operacional (Proyectos de demostraci6n)
Ejecuci6n y evaluacion de programas
Con base en esta secuencia a continuaci6n se analizan tres aspectos principales en relaci6n con la investigaci6n en nutrici6n y diarrea en los paises en via de desarrollo
a dreas prioritarias para investigacion adicional
a limitaciones actuales a la investigaci6n en en via de desarrollo
los paises
0 recomendaciones de investigaci6n
1 Areas prioritarias para investigaci6n adicional
Se cuenta actualmente con un gran volumen de conocimientos que ha permitido la formulaci6n de recomendaciones generales y
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algunas especificas para el manejo alimentario de la diarrea aguda en los nifios() Sin embargo se han identificado algunas areas de investigaci6n que son relevantes para el mejoramiento oposterior ejecuci6n de programas de prevenci6n y control La siguiente lista de temas altamente relevantes no debe tomarse como exhaustiva sino como una base itil para la definici6n de las prioridades locales de investigaci6n
o Investigaci6n biomedica
(a) Patofisiologia de la funci6n intestinal en la enfermedad diarreica en nifios bien nutridos y en desnutridos
causas y mecanismos de la anorexia e identificaci6n de metodos para prevenirla o disminuirla
perdidas de nutrientes e implicaciones nutricionales de acuerdo con el tipo de diarrea
(b) Epidemiologia de la diarrea prolongada
- causas e identificaci6n de factores de riesgo
- contribuci6n a la mortalidad y a la desnutrici6n
prevenci6n y tratamiento con dnfasis en el manejo nutricional
o Desarrollo de tecnologias e investigacion operacional
(a) Desarrollo de tecnologia para la alimentaci6n durante y despues de la diarrea
Digestibilidad de alimentos y absorci6n de nutrientes durante y despues de la diarrea
() Ver por ejemplo Nutritional Management of Acute Diarrhea in Infants and Children un informe del Subcomite de Nutrici6n y Control de Enfermedades Diarreicas Comite Internacional de Programas de Nutrici6n Consejo Nacional de Investigaci6nAcademia Nacional de Ciencias WashingtonDC 1985 y Recent Advances in Research on Feeding During
and After Acute Drrhea un informe del Grupo Cientifico de Trabajo sobre esarrollo de Drogas y Manejo de la Diarrea Aguda WHOCDDDL V852l85
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- Composici6n y uso de alimentos locales
Importancia de la intolerancia a la lactosa en la diarrea
Uso y preservaci6n de la leche y los alimentos del destete
Regimenes y tecnicas de alimentaci6n durante y despuds de la diarrea
(b) Determinantes socioculturales de las prdcticas de alimentaci6n habitual y en caso de enfermedad como una base para el desarrollo de programas educativos
(c) Desarrollo de tecnicas educativas para lograr modificaciones del comportamiento dentro de la comunidad y para la capacitaci6n del personal de salud
(d) Terapia de Rehidratacion Oral
Mejoramiento de la actual soluci6n estandar de rehidrataci6n oral para disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de los episodios diarreicos (soluciones de hidrataci6n oral a base de cereales super SRO etc)
Utilidad de las soluciones caseras actualmente en uso
2 Limitaciones actuales a la investigaci6n en paises en via de desarrollo
La investigaci6n en los paises en via de desarrollo enfrenta varios problemas cuya importancia relativa puede variar de un pais o regi6n a otro Los principales son
o Limitaciones relacionadas con recursos humanos y financieros
Son escasos los fondos para investigaci6n en los paises en via de desarrollo Esto hace que los investigadores a menudo dependan de fondos internacionales que tambidn son cada vez mas restringidos
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Hay escasez de personal capacitado en investigaci6n Los profesionales de salud est~n mas motivados para la atenci6n curativa de pacientes que para desarrollar investigaciones
o Dificil acceso a informaci6n y tecnologia Esto se refiere tanto a la literatura cientifica como al conocimiento sobre los recursos disponibles para investigaci6n
o En los paises en desarrollo con frecuencia se subestima la importancia de la investigaci6n Las decisiones en materia de salud muchas veces se toman por razones politicas mas que con criterio cientifico Los resultados y conclusiones de la investigaci6n no siempre se ponen a disposici6n de los planificadores y de quienes deciden sobre politicas y estos asi mismo con frecuencia no utilizan la informaci6n que se les tranrmite
o Hay una alarmante falta de comunicaci6n y cooperaci6n dentro y entre los paises en via de desarrollo para el intercambio y aplicaci6n de informaci6n cientifica y tecnol6gica
o Las politicas y pricridades de algunas agencias internacionales quE patrocinan investigaciones en paises en via de desarrolo no siempre son relevantes para las necesidades locales y con frecuencia no conducen al desarrollo de la capacidad local de investigaci6n y a una transferencia activa de ciencia ytecnologia Esto resulta ser tanto causa como consecuencia de las dificultades previamente mencionadas
3 Recomendaciones de investigaci6n
o Se deben incrementar hasta donde sea posible los zecursos disponibles localmente para investigaci6n incluyendo recursos monetarios Cierta proporci6n del presupuesto para programas de nutrici6n y de control de enfermedades diarreicas se deberia dedicar a la investigaci6n y desarrollo de tecnologias con el fin de avanzar en el conocimiento cientifico fortalecer las capacidades de invstigaci6n y establecer puentes de comunicaci6n entre la investigaci6n y la ejecuci6n de programas
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o La capacitaci6n de personal en investigaci6n debe tener una prioridad mas alta y debe enfocarse hacia areas relevantes a las necesidades del pais asi mismo el personal capacitado debe recibir apoyo tdcnico continuado Se debe hacer enfasis en la capacitaci6n a corto plazo en tdcnicas y metodologias especificas
o Debe promoverse mejor comunicaci6n y cooperaci6n entre los investigadores y las autoridades gubernamentales Esto puede lograrse a traves de la participaci6n conjunta de los investigadores y los administradores de programas en investigaci6n operacional asi como en talleres para la discusi6n y diseminaci6n de los resultados de la investigaci6n y la promoci6n de su aplicaci6n
o Se debe estimular la cooperaci6n tdcnica entre las paises en via de desarrollo para el intercambio de informaci6n cientifica y de tecnologias con el fin de mejorar la calidad relevancia y aplicaci6n de la investigaci6n Los organismos internacionales pueden facilitar y patrocinar esta cooperaci6n a travds de reuniones intercambio de cientificos y expertos y publicaciones
o A tiempo que se reconocen los cambios positivos en las politicas de investigaci6n en paises en via de desarrollo que algunos organismos internacionales han formulado (entre ellos la OMS) se recomienda que otras entidades patrocinadoras consideren el establecimiento de politicas con orientaciones similares dirigidas a promover la investigaci6n local relevante la transferencia activa de ciencia y tecnologia y el fortalecimiento de la capacidad de investigaci6n en los paises en via de desarrollo Este es el enfoque mcs promisoria para solucionar muchas de las actuales limitaciones a la investigaci6n
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ANEXO 1 LISTA DE PARTICIPANTES
Magdalena Araya co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Oscar Brunser co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Chifumbe Chintu Profesor de Pediatria Hospital Universitario Lusaka Zambia
Martin J Forman Director Oficina de Nutrici6n Divisi6n de Ciencia y Tecnologia
Agencia Internacional de Desarrollo de los Estados Unidos
Washington DC 20523 USA
Mamdouh Gabr 162 Tahrir Street El Cairo Egipto
Shanti Ghosh Asesora en Salud Maternoinfantil
Organizaci6n Mundial de la Salud
Oficina Regional del Sudeste Asidtico
ndraprastha Estate New Delhi India Direcci6n Postal Al18 Panchshila Enclave New Delhi India
Rodolgo Giugliano Departamento de Patologia
Tropical Instituto Nacional
Investigaci6n de la Amazonia Caixa Postal 478 68000 Manaus AM Brasil
Michael Gurney Unidad de Nutrici6n Organizaci6n Mundial de la
Salud 1211 Ginebra 27 Suiza
Demissie Habte Profesor y Jefe Departamento de Pediatria
y Salud Infantil Universidad de Addis Ababa PO Box 1176 Addis Ababa Etiopia
Abraham Horwitz Director Emdrito Organizaci6n Panamericana de
la Salud OPSOMS 525 2 rd Street NW Of 1008 Washington DC 20037 USA
Souad Khadraoui Coordinador Nacional de
Programas de Nutrici6n y Rehidrataci6n Oral
Instituto Nacional de Salud Infantil
4 rue de Chypre Mutelleville 1002 Tunis Tunez
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Stephen N Kinoti Director Centro de Investigaciones Mddicas
PO Box 20752 Nairobi Kenya
Claudio Lanata Instituto de Investigaci6n Nutricional
Apt 55 Miraflores Lima 18 Perd
Bjorn G Ljunggvist UNICEF Oficial de Proyectos PO Box 4076 Dar Es Salaam Tanzania
Mambu Ma-Disu Jefe Operaciones Technica Proyecto CCCD PEV - BO 9638 Kinshasa 1 RepUblia de Zaire
Dilip Mahalanabis Programa de Control de Enfermedades Diarreicas
Organizaci6n Mundial de la Salud
1211 Ginebra 27 Suiza
Leonardo Mata Director Instituto de Investigaciones
en Salud Universidad de Costa Rica Ciudad Universitaria
Rodrigo Facio San Jose Costa Rica
Michael Mbvundula Servicios Jefe de Pediatria Hospital Central de Kamuzu Ministerio de Salud PO Box 149 Lilongwe Malawi
Ayesha Molla Centro Internacional de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Majid Molla Centro Internacioral de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Jose 0 Mora Asesor Medico en Nutrici6n Unidad Internacional de
Nutrici6n (LTSOIHDHHS) 121 Congressional Lane 304 Rockville Maryland 20852 USA
Belen de Paredes Director Programa de Nutrici6n Universidad Javeriana Cra 10 No 65-48 Of 409 Bogotd Colombia
Enoch Posanai Oficial Encargado de Nutrici6n Administracion de Servicios de
Salud Departamento de Salud PO Box 3991 Boroko Papua New Guinea
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Abdul Karim Rassa Jefe Control de
Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Replblica Arabe de
Yemen
Vinodini Reddy Director Adjunto (Clinico) Instituto Nacional de Nutrici6n
Jamar Osmania PO Hyderabad 500-007 India
Gaafer M Saeed Director Unidad Tdcnica de Nutrici6n
Direcci6n General de Servicios Mddicos y Salud
Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Repdblica Arabe de Yemen
Walter Santos Rua Visconde de Piraja 156 Sala 605 CEP 20020 Rio de Janeiro Brasil
Paul Sekeito Director Programa de Control
de Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 7047 Kampala Uganda
Observadora
Dra Katherine Elliott Editora Cientifica Di~logo sobre Diarrea The Wellcome Tropical Institute 200 Euston Road Londres NWI Inglaterra
Roger Shrimpton Oficial de Nutrici6n UNICEF Ed Seguradoras 13 Andar SBS Brasilia DF 70072 Brasil
Florentino Solon Director Ejecutivo
Centro de Nutrici6n San Ldzaro Compound Rizal Avenue Manila Filipinas
Puangthong Tantivong Director Divisi6n de Nutrici6n Departamento de Salud Ministerio de Salud PIblica Bangkok 10200 Tailandia
Ignatius Tarwotjo Director de Nutrici6n Divisi6n de Servicios Comunitarios de Salud
Direcci6n General de Salud Comunitaria
Ministerio de Salud Jl Prapatan 10 Jakarta Indonesia
Direcci6n Postal 24 Street Georges Court Gloucester Road Londres SW7 40Z Inglaterra
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ANEXO 2 RESUMENES DE LOS TRABAJOS PRESENTADOS
1 Bases cientificas para la integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Dr Leonardo Mata
Las enfermedades infecciosas especialmente la diarreaconstitvyen una causa primaria o secundaria de desnutrici6n y de retardo en el crecimiento la desnutrici6n a su turno empeorala respuesta clinica a la infecci6n Estd perfectamenteestablecido actualmente que la mayoria de las diarreas en la infancia son de tipo infeccioso y que se adquieren por la ingesti6n de alimentos o agua contaminada con agentespatogenicos entericos o por contacto directo o indirecto con los dedos o con utensilios contaminados con materias fecales
Tas consecuencias metab6licq de la infecci6n mediadas porel interleukin 1 incluyen la presencia de fiebre y anorexiaasi como el catabolismo de masa muscular que conduce a pdrdidasde peso de celulas y de nutrientes depositados en el organismo Las perdidas de nitr6geno son especialmenteimportantes En la diarrea aguda la perdida de agua yelectrolitos conduce a la deshidrataci6n y al desequilibrioelectrolitico con manifestaciones clinicas severas El costo nutricional de la infecci6n es muy serio particularmente en la diarrea tambien es importante en el sarampi6n y en la tos ferina
La diarrea aguda conduce a desnutrici6n severa aguda a traves de las perdidas metab6licas la disminuci6n en la absorci6n de nutrientes el aumento de la excreci6n y la reducci6n en el consumo de alimentos El resultado final de este balance negativo de nutrientes son las alteraciones en el crecimiento y el desarrollo La diarrea produce perdida agudade peso y afecta el crecimiento linear
Se ha demostrado que la diarrea es relativamente rara y el crecimientoes adecuado durante el periodo de lactancia materna exclusiva hasta los cuatro o seis meses pero el destete es con frecuencia un proceso negativo asociado con infecciones especialmente diarrea (hasta nueve episodios por aho entre los seis y los treinta y seis meses) y (on alteraciones en el crecimiento (tanto en peso como en talla) El efecto negativode la diarrea sobre el crecimiento se ha demostrado en muchos estudios los nihos con p~rdida de peso o con retardo en la talla a su vez estdn mds propensos a sufrir de diarrea mas severa y de mayor duraci6n
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El impacto de la infecci6n sobre el crecimiento se puedeminimizar mediante medidas preventivas (educaci6n en saludinmunizaciones) terapia oportuna y adecuada (TROantimicrobianos) y acciones alimentarias (alimentaci6ncontinuada o realimentaci6n temprana y mejoramiento de la cantidad y calidad de la alimentaci6n despues de la diarrea y de otras enfermedades) La alimentaci6n durante las enfermedades infecciosas y en la convalescencia es especialmente importantepuesto que se ha demostrado que es beneficiosa a pesar de las alteraciones en la absorci6n y utilizaci6n de los nutrientes Con frecuencia el consumo alimentario de los nifios sanos en comunidades pobres es adecuado pero disminuye dramaticamente durante las enfermedades infecciosas por lo menos en un 17 Debe evitarse la supresi6n de alimentos y el nifio enfermo debe ser alimentado siempre que su apetito lo permita
La principal limitaci6n para el control y la prevenci6n de la desnutrici6n esta constituida por las altisimas tasas de infecci6n en los paises en via de desarrollo Otra limitaci6n importante es la educaci6n materna inadecuada Los fracasos para alcanzar resultados positivos con la APS parecen ser debidos a la deficiente educaci6n y capacidad de decisi6n de las mujeres y a la poca participaci6n comunitaria Los exitos se pueden atribuir a un considerable mejoramiento en la educaci6n en la tecnologia y en la participaci6n de la mujer El mejoramiento de la educaci6n en la mujer es crucial para la aplicaci6n de intervenciones adecuadas como la rehidrataci6n oral la educaci6n en salud y los programas de alimentaci6n
Muy relacionada con la deficiente educaci6n de la mujer es la falta de conocimiento suficiente sobre que cuando y c6mo se deben alimentar los nifios tanto cuando estan sanos como cuando estdn enfermos especialmente entre las mujeres pobres Se tienen datos insuficientes sobre los alimentos del destete los alimentos locales y su valor nutricional las combinaciones ypreparaciones mas apropiadas las recetas y esquemas con alimentos trddicionales para la alimentaci6n durante la enfermedad y en la convalescencia y las tecnicas para la educaci6n de la mujer urbana y rural pobre en la tecnologia parala alimentaci6n de sus ninos Esta tecnologia materna para la promoci6n de la buena nutrici6n y la salud parece ser la clave del exito y dentro de ella la lactancia materna es imprescindible
El mejoramiento de la nutrici6n se puede lograr mediante el mejor uso de los alimentos del destete localmente disponibles y sus combinaciones en mezclas basicas simples y multimezclas yevitando la contaminaci6n de los alimentos mediante su manipulaci6n preparaci6n y conservaci6n higienicas Las
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intervenciones para la prevenci6n del ciclo de la desnutrici6n y la infecci6n incluyen la planificaci6n familiar y la atenci6n prenatal la lactancia materna la optimizaci6n de las prActicas del destete el tratamiento apropiado de las infecciones la educaci6n materna y el mejoramiento de la tecnologia materna para la alimentaci6n infantil y para la prevenci6n de la infecci6n
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2 Manejo alimentario de la diarrea aguda en los nihos Situaci6n actual Dres A Majid Molla y Ayesha Molla
La diarrea aguda en la nifiez es uno de los problemas de salud mas serios en los paises en via de desarrollo debido a su alta frecuencia (cerca de 15 millones de episodios por aho) y a su contribuci6n a la mortalidad (las muertes por diarrea representan entre 15 y 70 de todas las defunciones en nifios menores de cinco afios)
El resultado directo de la diarrea aguda es la perdida de agua y electrolitos (deshidrataci6n y desequilibrio electrolitico) inducida por una serie de mecanismos quedependen de la etiologia especifica Por consiguiente el reemplazo oportuno del agua y las sales es crucial para prevenirla muerte Este reemplazo se ha facilitado con el descubrimiento de que la glucosa a una cierta concentraci6n incrementa la absorci6n de sales y agua desde la luz intestinal hacia la sangre lo cual constituy6 la base para el desarrollo de las SRO
Se ha continuado la investigaci6n para la simplificaci6n yel mejoramiento de las SRO y se han alcanzado progresos muy importantes Uno de los objetivos es lograr una SRO suficientemente simple para que pueda ser preparada por las madres con ingredientes disponibles facilmente en el hogar En Bangladesh se ha desarrollado una SRO a base de arroz que se ha usado exitosamente para el tratamiento de la diarrea aguda El volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea se han reducido en 50 y el v6mito en 60 a 70 en comparacion con la SRO a base de glucosa El arroz es de bajo costo esta disponible en todos los hogares en los paises consumidores de arroz y siendo un alimento es facilmente aceptable porconsiguiente esto puede incrementar el uso de la SRO
Mediante ensayos clinicos se ha demostrado que la SRO a base de arroz puede ser mas efectiva que la SRO a base de glucosa en la reducci6n de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea y en la promoci6n de la ganancia de peso en los nifios Actualmente se adelantan estudios de campo mas amplios en Bangladesh para evaluar la eficacia aceptabilidadfactibilidad e impacto nutricional de la SRO a base de arroz en comparaci6n con la SRO de glucosa Los resultados hasta ahora disponibles indican que las madres prefieren la SRO preparada en el hogar en comparaci6n con la SRO pre-empacada y que la ganancia de peso mensual de los nihos es mayor cuando se usa la SRO a base de cereales
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Se han iniciado investigaciones similares con otros cereales como el maiz el sorgo el trigo y otros alimentos como el pldtano la yuca y la papa que son la base de la alimentaci6n en muchos paises en desarrollo La SRO a base de cereales tiene un gran potencial Los nifios alimentados con dietas a base de cereales durante periodos de buena salud podrian tomar luego SRO a base de cereales durante la diarrea mientras que coni-inian su patr6n normal de alimentacion
Los principales mecanismos responsables del costo nutricional de la diarrea son disminuci6n de la ingesta de alimentos debido a la anorexia y a las restricciones dieteticas perdidas directas o mala absorci6n de nutrientes y aumento del catabolismo debido a la infecci6n La reducci6n del consumo alimentario se ha demostrado consistentemente y ha sido cuantificada puede oscilar entre 20 y 40 de la ingesta cal6rica total y afecta a los alimentos del destete mucho mas que a la leche materna Tambien se ha demostrado la mala absorci6n de macro y micro nutrientes incluyendo carbohidratos grasas y a~in proteinas
La resistencia a la alimentaci6n durante la diarrea se debe generalmente al temor a la mala absorci6n asi como al aumento del volumen de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea En general la absorci6n de carbohidratos se mantiene a niveles bastante eficientes (80 a 85) mientras que la absorci6n de proteinas y grasas se reduce mas y la de proteinas puede durar varias semanas Sin embargo es claro que a pesar de cierta proporci6n de mala absorcion la alimentaci6n durante la diarrea es beneficiosa desde el punto de vista nutricional y adn puede ayudar a disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea Una alimentaci6n adecuada no debe afectar el volumen de las evacuaciones en forma negativa El aumento del apetito en la fase de recuperaci6n de la diarrea facilita el incremento de la cantidad de ingesta
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3 Integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Principales limitaciones y enfogues promisorios Dr Jose 0 Mora
Se espera que el incremento en la aplicaci6n de la TRO disminuya la tasa de letalidad de la diarrea en los nifios pordebajo de su nivel actual de cerca de 5 por 1000 Asi mismo se espera que aumente el ndmero de sobrevivientes y si estos no se protegen adecuadamente de los efectos de la diarrea sobre el estado nutricional muchos van a estar progresivamentedesnutridos y mas propensos a enfermedades severas y muerte por otras infecciones o por la misma diarrea
La mayoria de los episoios de diarrea no conducen a la muerte sino a la desnutrici6n progresiva Por consiguiente la atenci6n nutricional es tan importante como la rehidrataci6n yel manejo alimentario adecuado durante y despues de la diarrea debe convertirse en un elemento clave en el CED Las intervenciones nutricionales (promoci6n de la lactancia materna mejoramiento de las practicas del destete etc) pueden tambien jugar un papel muy importante en la prevencion de la infecci6n y la diarrea
La integraci6n debe ser posible tanto a nivel preventivo como en el manejo de los casos Sin embargo no siempre se incluyen acciones alimentarias como parte de la TRO y asi la integraci6n de nutrici6n y el CED estd lejos de ser una realidad Se pueden identificar algunas de las limitaciones mds importantes tanto desde el punto de vista de la comunidad (lasfamilias las madres) como desde la perspectiva del sector salud
En la comunidad los conocimientos y las creencias tradicionales sobre las causas y las implicaciones de la diarrea determinan las actitudes y practicas especificas que conducen a la supresi6n del consumo de alimentos (agravada por la anorexia del niho) asi como al usc de preparaciones antidiarr icas yantibi6ticos con el fin de reducir el volumen de las evacuaciones pues esta es la preocupaci6n mas importante de las madres Dichas practicas han sido reforzadas por profesionalesmddicos que recomiendan dietas prolongadas y el uso de sustancias antidiarreicas
Las limitaciones relacionadas con el sector salud se refieren tanto a la formulaci6n de politicas y planes como a la ejecuci6n de programas y a los conocimientos y desarrollos tecnol6gicos actuales Algunas de las limitaciones en la formulaci6n de politicas y planes son
a Deficiente compromiso politico hacia la APS
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o Baja motivaci6n de los lideres por la salud y la nutrici6n como resultado de poca informaci6n y concientizaci6n
o La planificaci6n convencional de salud ptblica estd basada en el enfoque mddico tradicional de la epidemiologia cldsica enfocada hacia categorias de enfermedad y hacia programas especificos de salud para resolverlas lo cual conduce a la verticalizaci6n de programas aislados de salud y se refleja en la estructura del sector salud como una serie de compartimentos por enfermedades especificas
o Las agencias internacionales han tenido la tendencia a apoyar programas de salud y nutrici6n independientes para la aplicaci6n de tecnologias seleccionadas (enfoques de atenci6n selectiva)
Las limitaciones en la ejecuci6n reflejan lon problemas atrds mencionados las mds importantes son
o Poca concientizaci6n y motivaci6n del personal de salud sobre la importancia de la nutrici6n en la salud y de las acciones alimentarias en el CED
o Sesgo tecnocrdtico en la educaci6n medica hacia la practica clinica curativa enfatizando soluciones tecnol6gicas para problemas de salud derivados de las condiciones sociales y subestimando la atenci6n primaria de salud el contexto social de la enfermedad la atenci6n de salud preventiva comunitaria y las prampcticas tradicionales
o Deficiente ejecuci6n de los programas de salud incluyendo su planificaci6n manejo fjecuci6n supervision control y evaluaci6n e inadecuados servicios ds apoyo administrativo y logistico
o Disponibilidad de pocas opciones suficientemente probadas y orientaciones simples y especificas para el Ianejo alimentario de la diarrea para la prevenci6n de a enfermedad y para lograr modificaciones en el comportamiento de las personas
Algunas de las limitaciones se refieren a la disponibilidad de conocimientos cientificos y ttcnicos basados en investigaci6n seria Los mayores vacios en el conocimiento se relacionan con la comprensi6n del comportamiento en salud y de las prdcticas tradicionales asi como con el desarrollo de esquemas
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alimentarios apropiados y estrategias eficientes para su diseminaci6n y aplicaci6n Esto es debido principalmente a la escasez de recursos tecnicos y econ6micos para el desarrollo local de investigaci6n aplicada u operacional y de tecnologias aut6ctonas
Los enfoques mds promisorios para solucionar las limitaciones arriba mencionadas son
o Promoci6n de un compromiso politico para la ejecuci6nintegral de la estrategia de APS enfatizando la planificaci6n conjunta del sector salud y del desarrollo socioecon6mico la promoci6n de la autosuficiencia en salud hasta donde sea posible la participaci6n activa de la comunidad y la reestructuraci6n del sector salud para apoyar las actividades prioritarias en el nivel primario (tantopreventivs como curativas) de acuerdo con principiosde justicia social mas que siguiendo categorias de enfermedad
o Aumento de la concientizaci6n y motivaci6n de los politicos los grupos dirigentes y los planificadores para asignar mayores prioridades y recursos a la salud y a la nutrici6n
o Promoci6n de legislaci6n relacionada con la APS especialmente el establecimiento de sistemas nacionales de salud la institucionalizaci6n de una efectiva participaci6n comunitaria la democratizaci6n de las decisiones en salud y politicas para mejorar la educaci6n de la mujer y su participaci6n en el desarrollo
o Programacion coordinada a los niveles nacional regionpl y local asi como coordinaci6n o integraci6n de la supervisi6n los sistemas de informaci6n el control y la evaluaci6n
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud asi como de los curanderos tradicionales en aspectosbdsicos de salud y nutrici6n (esto incluye reformas en el curriculum educativo de las escuelas de medicina yde otras ciencias de la salud)
o Educaci6n mas intensa a traves de medios masivos y de tipo interpersonal haciendo mayor uso de las tecnicas de mercadeo social para enfocar conjuntamente los problemas de salud y nutrici6n
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Investigaci6n bdsica adicional en dreas relevantes para el desarrollo de tecnologias e investigaci6n aplicada y operacional para el disefio y aplicaci6n de tecnologias simples y de bajo costo dirigidas a cubrir las necesidades nutricionales de los nifios durante y despuds de la diarrea a traves del uso de alimentos locales El desarrollo de SRO basadas en cereales y de metodolocfias para la capacitaci6n de trabajadores de salud constituyen tambien areas importantes de investigaci6n de campo Todo esto requiere fortalecer la capacidad de investigaci6n de los paises en desarrollo y ofrecer mayor apoyo a la investigaci6n local aplicada y operacional
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FORO INTERNACIONAL DE PLANIIFICADORES EN NUTRICION
NUTRICION Y CONTROL DE
ENFERMEDADES DIARREICAS
INFORME DE UNA CONFERENCIA INTERNACIONAL EFFECTUA EN EL CENTRO DE CONFERENCIAS WEST DEAN
WEST SUSSEX INGLATERRA AGOSTO 12-16 1985
euro61
EL FORO INTERNACIONAL DE PLANIFICADORES EN NUTRICION
El Foro Internacional de Planificadores en Nutrici6n es una organizaci6n informal de funcionarios de alto nivel de paises en via de desarrollo con responsabilidades en la formulaci6n de politicas y programas de nutrici6n Sus miembros no son representantes de los gobiernos Su participacion es de caracter individual como profesionales El foro tiene como objetivo proveer mayores oportunidades para que los profesionales de nutrici6n de los paises en via de desarrollo puedan intercambiar ideas y experiencias aprender mutuamente y exponer temas importantes de nutrici6n Su programa consiste en actividades tales como visitas de intercambio y estudio elaboracion y publicaci6n de estudios de caso en planificaci6nnutricional y realizaci6n de foros sobre temas de importancia en nutrici6n Los participantes en el foro son en su mayoriade paises en via de desarrollo por consiguiente las conclusiones y recomendaciones que se publican representan los puntos de vista del mundo en desarrollo
COMITE ORGANIZADOR
Presidentes
Dr Shanti Ghosh Asesor en Salud Maternoinfaltil Organizaci6n Mundial de la
Salud Oficina Regional del Sudeste Asiatico
New Delhi India
Dr Demissie Habte Profesor y Jefe Departamento de Pediatria y
Salud Infantil Universidad de Addis Ababa Addis Ababa Etiopia
Moderadores de los Grupos de Trabajo
Dr Abraham Horwitz Director Emerito Organizaci6n Panamericana de
la Salud OPSOMS Washington DC USA
Dr Stephen N Kinoti Director Centro de Investigaciones Medicas
Nairobi Kenya
Dr Florentino Solon Director Ejecutivo Centro
de Nutrici6n Manila Filipinas
Otros miembros del Comitd Organizador
Dr Walter J Santos Secretario Ejecutivo Foro Internacional de Planificadores en Nutrici6n
Rio de Janeiro Brasil
Dr Mamdouh Gabr Presidente Uni6n Internacional
de Ciencias Nutricionales El Cairo Egipto
Dr Martin J Forman Director Oficina de Nutrici6n Divisi6n de Ciencia y Tecnologia USAID
Washington DC USA
Dr Jose 0 Mora Coordinador de la Conferencia Unidad Internacional de
Nutrici6n LTS-OIHDHHS Rockville Maryland USA
AGRADECIMIENTOS
Esta publicaci6n resume las discusiones de los grupos de trabajo durante la Conferencia Internacional sobre Nutrici6n yControl de Enfermedades Diarreicas Incluye las anotaciones ycomentarios de los relatores de los tres grupos de trabajo -Politicas y planificaci6n (Dres Michael Gurney y Vinodini Reddy) Implementaci6n (Dres Oscar Brunser y Roger Shrimpton) e Investigaci6n (Dres Magdalena Araya y Belen de Paredes) - asi como las de los moderadores y demas participantes La integraci6n de los informes de los grupos de trabajo en este informe general estuvo a cargo del Coordinador General de la Conferencia Dr Jose 0 Mora El sehor Jim McEuen realiz6 el trabajo editorial Las sefioras Ann Dyer y Hazel Kassebaum se encargaron de la coordinaci6n logistica y administrativa de la Conferencia La financiaci6n estuvo a cargo de la Oficina de Nutrici6n Divisi6n de Ciencia y Tecnologia Agencia para el Desarrollo Internacional de los Estados Unidos mediante un acuerdo con la Oficina de Salud Internacional Departamento de Salud y Servicics Humanos y con Logical Technical Services Corporation Tambien aportaron apoyo financiero UNICEF la Organizaci6n Mundial de la Salud el Proyecto CCCD del Centro para el Control de Enfermedades en Atlanta Georgia USA yalgunas Misiones de la AID
GLOSARIO DE ABREVIATURAS
CED Control de Enfermedades Diarreicas SRO Soluciones de Rehidrataci6n Oral TRO Terapia de Rehidrataci6n Oral APS Atenci6n Primaria de Salud
INDICE
INTRODUCCION Y RESUMEN 1
BASES CIENTIFICAS PARA EL CONTROL INTEGRADO DE LA DESNUTRICION Y LA ENFERMEDAD DIARREICA 5
LIMITACIONES Y ENFOQITES PARA LA INTEGRACION DE POLITICAS PLANIFICACION Y EjECUCION 7
1 Focalizaci6n a travds de la Atenci6n Primaria de Salud 8
2 Compromiso Politico 10
3 Participaci6n Comunitaria ii
4 Integraci6n de Rehidrataci6n y Nutrici6n 11
5 Coordinaci6n Informaci6n y Control y Evaluaci6n 12
6 Cambios en el Comportamiento 13
61 Cambios en las Actitudes y el Comportamiento del Personal de Salud 14
62 Cambios en el Comportamiento de la Comunidad 15
7 Ejecuci6n Coordinada 16
8 Supervisi6n Comprensiva 17
9 Prevenci6n de la Diarrea y de la Desnutrici6n en el Hogar 17
10 El papel de las Agencias Internacionales Bilaterales y Multilaterales 19
NECESIDADES DE INVESTIGACION Y RECOMENDACIONES 20
1 Areas Prioritarias para Investigaci6n Adicional 20
2 Limitaciones Actuales a la Investigaci6n en Paises en via de Desarrollo 22
3 Recomendaciones de Investigaci6n 23
ANEXOS
1 Lista de participantes 24
2 Resimenes de los Trabajos Presentados 28
INTRODUCCION Y RESUMEN
La ejecuci6n de acciones concretas en nutrici6n junto con otras intervenciones constituye parte integral de un enfoque comprensivo para el control de las enfermedades diarreicas en los niios a traves de la atenci6n primaria de salud (APS) Las intervenciones nutricionales no solamente son por si mismas medios efectivos de prevenci6n de la enfermedad sino quetambien representan elementos claves en el manejo de los casos con el fin de prevenir yo recuperar la deficiencia nutricional que acompaha a la diarrea y mejorar el estado nutricional de los sobrevivientes a la enfermedad Desafortunadamente en los programas para el control de las enfermedades diarreicas (CED) con frecuencia se confia exclusivamente en la distribuci6n selectiva y aislada y el uso de soluciones de rehidrataci6n oral (SRO) descuidando los aspectos nutricionales
En reconocimiento de este problema el Foro Internacional de Planificadores en Nutrici6n convoc6 su III Conferencia Internacional sobre el tema Nutrici6n y Control de Enfermedades Diarreicas La reuni6n intent6 concentrar la atenci6n de expertos seleccionados de las areas de nutrici6n y control de enfermedades diarreicas de paises en via de desarrollo en relaci6n con el estado actual de la ejecuci6n de estos programas la identificaci6n de las limitaciones existentes para una integraci6n efectiva de acciones y la formulaci6n de recomendaciones prdcticas para un enfoque mas comprensivo del control de la enfermedad diarreica a traves de la APS
Asistieron a la Conferencia veintisiete expertos de veinte paises en via de desarrollo y cinco representantes de tres organizaciones internacionales (OMS UNICEF y USAID) quienes se reunieron en el Centro de Conferencias West Dean en West Sussex Inglaterra entre Agosto 12 y 16 de 1985 Los prop6sitos de la reuni6n fueron
o Identificar los problemas mas importantes para la ejecuci6n de acciones nutricionales como parte del control de las enfermedades diarreicas en los nifios
o Intercambiar informaci6n sobre las actividades que se ejecutan actualmente en los paises en via de desarrollo para satisfacer las necesidades nutricionales de los nifios durante y despues de los episodios agudos de diarrea y para prevenir su deterioro nutricional
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o Identificar las dificultades para la integraci6n de acciones de nutrici6n y de CED y revisar los factores criticos relacionados con el exito o el fracaso de dicha integraci6n
o Formular recomendaciones prdcticas para una efectiva integraci6n de las acciones de nutrici6n y CED con enfasis en APS
La reuni6n adopt6 la forma de un Taller de Trabajo Primero se presentaron tres trabajos de actualizaci6n uno sobre el conocimiento cientifico actual el otro sibre la tecnologiadisponible para el manejo alimentario de la enfermedad diarreica y el tercero sobre limitaciones y enfoquespromisorios de integraci6n de acciones de nutrici6n y CED Luego se conformaron tres grupos de rabajo Jos cuales analizaron una serie de problemas relacionados con politicas yplanificaci6n ejecuci6n e investigaci6n siguiendo guiasdetalladas de discusi6n A continuaci6n se presenta un resumen de las conclusiones y recomendaciones principales de la Conferencia
Debido al deterioro acumulativo del estado nutricional asociado con episodios repetidos de enfermedad diarreica agudalos nifos sobrevivientes tienden a sufrir un proceso progresivode desnutrici6n si sus necesidades nutricionales durante ydespues de la enfermedad no se satisfacen adecuadamente Asila prevenci6n de muertes causadas por la deshidrataci6n en la diarrea por medio de la terapia de rehidrataci6n oral (TRO) no es sificiente para asegurar beneficios duraderos para la salud yuna reducci6n significativa de la mortalidad infantil generalLos ninos que se salvan de la muerte por deshidratacion puedencontinuar en proceso de desnutrici6n y estar expuestos luego a alto riesgo de morbilidad y mortalidad por otras infecciones o por la diarrea misma Por consiguiente la integraci6n de acciones alimentarias con la rehidrataci6n oral y otras intervenciones para el CED es fundamental para una prevenci6n ycontrol efectivos tanto de la diarrea como de la desnutrici6n cal6rico-proteinica
Las principales intervenciones que deben hacer parte de un enfoque comprensivo para el control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica a traves de la APS son
a Uso oportuno de soluciones de rehidrataci6n oral paraprevenir yo corregir la deshidrataci6n
a Alimentaci6n continuada especialmente lactancia materna sin interrupci6n o realimentaci6n temprana yalimentaci6n compensatoria con alimentos de alta densidad nutricional durante la convalescencia
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o Terapia especifica cuidadosa cuando este indicado
o Promoci6n de la lactancia materna y mejoramiento de las prdcticas del destete
o Uso sistematico de tecnologias simples para la prevenci6n de la diarrea en el hogar a traves de la preparaci6n preservaci6n y uso higienico de los alimentos
Las principales lintitacones para la ejecuci6n de dste
enfoque comprensivo son
o Debil compromiso politico hacia la APS
o Deficiente ejecui6n de la APS
o Tendencia hacia la atenci6n selectiva en salud con verticalizaci6n de los programas
o Deficientes coordinaci6n informaci6n control y evaluaci6n
o Falta de normas concretas culturalmente congruentes y de recomendaciones especificas para la alimentaci6n durante y despues de la diarrea
o Actitudes y comportamientos inadecuados por parte del personal de salud
o Barreras culturales y resistencia al cambio por parte de la comunidad
Se recomendaron los siguientes enfoques para la integraci6n de acciones de nutricion y CED
o Promoci6n de un compromiso politico hacia la APS por todos los medios apropiados
o Apoyo a la planificaci6n y ejecuci6n de un enfoque comprensivo de APS en vez de un enfoque de cuidado selectivo con adecuadas coordinaci6n informaci6n control y evaluac6n asi como ejecuci6n y supervisi6n integradas a nivel local
o Mejoramiento de la capacidad gerencial de los administradores de la APS con enfasis en el manejo orientado hacia los problemas
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o Promoci6n de la participaci6n comunitaria a traves de su concientizaci6n y su integraci6n activa a la APS
o Desarrollo de orientaciones y recomendaciones mas concretas especificas y relevantes para las condiciones locales en reaci6n con la alimentaci6n durante y despues de la diarrea (esto podria requeririnvestigaci6n aplicada de campo sobre prdcticas del destete alimentos locales y esquemas alimentarios efectivos)
o Promoci6n y apoyo a la investigaci6n aplicada yoperacional localmente relevante sobre nutrici6n y CEDasi como fortalecimiento de la capacidad local de investigaci6n y estimulo a la cooperaci6n tdcnica entre paises en via de desarrollo
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud en el enfoque comprenbivo de la APS en nutrici6n y en CED
o Optimizaci6n de los enfoques educativos para inducir cambios de comportamiento en la ccrmunidad a traves de medios masivos y de contacto interpersonal paraproinover la prevenci6n de la diarrea y un enfoquecomprensivo en el manejo de los casos
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BASES CIENTIFICAS PARA EL CONTROL INTEGRADO DE LA DESNUTRICION Y LAS ENFERMEDADES DIARREICAS
La diarrea es la causa principal de mortalidad infantil en los paises en via de desarrollo Los ataques repetidos yprolongados de diarrea tambien conducen a desnutrici6n calorico-proteinica entre los sobrevivientes La diarrea disminuye el consumo de alimentos (a traves de la anorexia y de las restricciones en la oferta de alimentos al niho) altera la absorci6n y utilizaci6n de los nutrientes y aumenta las perdidas catab6licas
Los efectos adversos de la enfermedad diarreica se acentlan si el niho ya esta desnutrido y si ocurren infecciones secundarias u otras complicaciones La desnutrici6n altera las defensas del huesped y empeora las manifestaciones clinicas incrementando el riesgo de morir por la enfermedad diarreica u otras infecciones Los nihos desnutridos estan mas propensos a tener episodios de diarrea mas severos y prolongados Los problemas de la enfermedad diarreica y la desnuzrici6n estan interrelacinados su soluci6n tambien debe ser integral
Los efectos nocivos de la diarrea y de la desnutrici6n sobre el crecimiento y el desarrollo del nifio pueden afectar a la comunidad como un todo e interferir en el desarrollo nacional Cada vez se reconoce mais la necesidad de un enfoque integradohacia la desnutrici6n y la enfermedad diarreica de los nifos en los paises en via de desarrollo El control simultaneo de la diarrea y la desnutrici6n es una manera practica econ6mica yefectiva de promover la nutrici6n y la salud infantil y la estrategia de la APS representa la mejor oportunidad para la ejecuci6n de estas medidas de control
Las acciones recomendadas para la prevencion y el control de la diarrea y la desnutricifn dentro de la estrategia de APS son
o Uso de las SRO durante la diarrea para la prevencion de las perdidas de liquidos y electrolitos 6 reemplazo rdpido de los mismos (esto puede lograrse mediante el uso de SRO estandar de SRO basadas en cereales o de otras soluciones apropiadas disponibles en el hogar)
o Alimentaci6n continuada durante y despues de la diarrea para prevenir el deterioro nutricional (esto incluye la lactancia materna sin interrupci6n y la alimentaci6n frecuente con otros alimentos en aquellos nifios que reciben una dieta mixta)
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o Consumo de cantidades adicionales de alimentos de preparaciones con una alta densidad de nutrientes o de ambos durante la convalescencia para promover la recuperaci6n del crecimiento
o Terapia especifica cuidadosa de la diarrea cuando estd indicada
o Promoci6n de la lactanci materna e introducci6n apropiada de alimentos complementarios para asegurar una buena nutrici6n
o Alimentaci6n en condiciones higienicas adecuadas para prevenir la contaminaci6n y la diarrea asi como otras medidas caseras simples como el lavado de manos la manipulaci6n adecuada de los alimentos y el agua y la preparaci6n y conservacion apropiada de los alimentos
Tanto la rehidrataci6n oportuna como el manejo alimentario apropiado son esenciales para reducir la morbilidad y mortalidad del nifio debidas a diarrea y desnutrici6n El uso exclusivo de SRO constituye un tratamiento inadecuado si no se acompafia del apoyo nutricional
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LIMITACIONES Y ENFOQUES PARA LA INTEGRACION DE POLITICAS PLANIFICACION Y EJECUCION
El exito de la rehidrataci6n oral en la reducci6n de la mortalidad asociada con la diarrea infecciosa aguda en los nihos ha estimulado cierto descuido en la atenci6n a la necesidad reconocida de mantener un adecuado estado nutricional durante la enferedad A medida que sobreviven mas nifios desnutridos se hace mas importante la necesidad de reforzar los aspectosnutricionales del CED Un enfoque integrado del CED que incluyael componente nutricional requiere tiempo planificaci6n y recursos para asegurar que todos los niveles del sistema de salud esten adecuadamente coordinados con un flujo eficiente de informaci6n y capacidad de retroalimentacion apoyo mutuo yevaluaci6n constante
La integracion del CED con el control de la desnutrici6n se puede hacer mas efectivamente dentro del contexto del plangeneral de salud y particularmente dentro de la APS Se deben resistir las presiones para desarrollar planes especificos de CED que esten por fuera de este contexto En algunos paises las responsabilidades para el control de la diarrea y la desnutricion estan ubicadas en diferentes secciones del Ministerio de Salud o aun en diferentes Ministerios (SeguridadSocial y Salud por ejemplo) qc deben desarrollar metodos apropiados para asegurar una planificaci6n integrada (ointerministerial) en cada caso El primer paso debe ser un reconocimiento conjunto del problema nuevamente la estrategiade APS es la mas adecuada para esta integraci6n El procesomismo de planificaci6n debe estar basado en prioridades reales mas que en los intere~es de los sectores o de los subsectores Si la planificaci6n se enfoca hacia las necesidades y acciones coRunitarias entonces la integraci6n horizontal se torna mas factible
Las acciones para el control de la diarrea y la desnutrici6n no deben supeditarse al progreso econ6mico No es cientificamente valido ni econ6micamente conveniente confiar solamente en el desarrollo ccon6mico en la expectativa de quela diarrea y la desnutrici6n declinaran automaticamente con el crecimiento economico La experiencia indica que en ausencia de programas efectivos de control la declinaci6n en la morbilidad y en la mortalidad es mucho mAs lenta que el crecimiento economico El incremento del ingreso o el aumento de la industrializaci6n por si mismos no necesariamente conducen a una rapida reduccion de la mortalidad infantil o a mejor salud en los nihos
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La integraci6n del control de la desnutrici6n y de la enfermedad diarreica no implica un incremento significativo en los costos de atenci6n de salud Los materiales adicionales que se requieren son muy pocos (es preferible utilizar alimentos disponibles en la familia en vez de alimentos extrahos) Los principales costos adicionales corresponden a la reestructuraci6n de la capacitacion del personal de salud (locual es de relativo bajo costo) y a la educaci6n de la comunidad (la cual debe cubrir otros t6picos adem~s de la diarrea y la desnutrici6n) El costo de la extensi6n de la APS no se relaciona especificamente con el problema de la diarrea y la desnutrici6n sino que tiene beneficios mas amplios como una inversi6n en el mejoramiento de la salud en general
El Cuadro No 1 presenta un esquema de las limitaciones para una integraci6n efectiva de acciones para el control de los problemas interrelacionados de diarrea y desnutrici6n Tambien plantea enfoques generales requeridos para solucionar estas limitaciones Estos ejemplos son necesariamente ilustrativos mas que exhaustivos cada pais deberia elaborar su propia lista de limitaciones y soluciones de acuerdo con las condiciones especificas Muchas de las limitaciones para la integraci6n que se enumeran en el Cuadro se relacionan tambien con otras areas de la APS que no estan adecuadamente cubiertas en muchos de los paises pero se han incluido para ayudar en la definici6n de las limitaciones especificas en cada pais
En los subcapitulos que siguen se discute una serie de enfoques promisorios para solucionaz las limitaciones a dicha integraci6n Las limitaciones a la investigaci6n y los enfoques para solucionarlas ( iltima columna del Cuadro No 1) se consideran en detalle en el siguiente capitulo
1 Focalizaci6n a traves de la atenci6n primaria de salud
En muchos paises el sistema de APS no esta todavia completamente desarrollado ni es funcional AUn es estos casos las medidas para reducir el problema de la diarrea y la desnutrici6n deben ejecutarse sin demora Aun mxns la supervivencia de los niilos y el desarrollo del pais demandan que se acelere la implantaci6n de la APS y que todo programa parael control de la diarrea y la desnutrici6n se desarrolle dentro del contexto de la APS sin permitir que se afecte su expansion Si esto no ocurre el desarrollo se sacrifica porlas ganancias a corto plazo La extensi6n de la infraestructura de los servicios de salud es una prioridad si se quiere obtener un impacto a largo plazo
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CUADRO No 1 - LIMITACIONES Y ENFOCUES PARA LA INTEGRACION DE ACCIONES DE NUTRICION Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD DIARREICA
ECONOMICAS
1 Distribuci6n inadecuada de Los recursos
2 Recursos insuficientes
3 Deficiente utiLizaci6n de Los recursos
1 Cambios de prioridades
2 Incremento de recursos ecomneicos
3 Utitizaci6n mds eficiente
de Los recursos
SOCIALES Y FAMILIARES
1 Pr~cticas y actitudes inadecuadas
2 Pasividad y fatta de
concientizaci6n 3 Deficiente higiene de
Los aLimentos
4 Baja utiLizaci6n de Los servicios de satud
5 Supresi6n de aLimentos en enfermedad
Cambios en patrones de coaportamiento nocivos para La saLud mediante I Educaci6n focaLizada
2 Motivaci6n y participaci6n de La ccrunidad
3 Atenci6n Primaria de Satud
GERENCIALES
Limitaciones Especfficas
1 Inadecuada entrega de servicif
2 Fatta de personaL
3 ProbLenas Logisticos 4 Enfoques verticaLes
seLectivos
Enfoques reccmendados
1 Atenci6n Primaria de Salud
2 Capacitaci6n y motivaci6n
3 Sistemas de informaci6n
4 Gerencia orientada hacia ta soLuci6n de probLemas
Punto especiaLmente importante para acciones integradas de controL
POLITICAS
1 FaLta de concientizaci6n sobre el probterna y sus consecuencias
2 FaLta de concientizaci6n sobre eL enfoque correcto
3 Preferencia por
soLuciones sirmptisticas 4 Falta de inter6s 5 FaLta de copromiso y
participaci6n
1 Creaci6n de conciencia entre Lideres poLiticos a travs informaci6n
2 Demostraci6n de modeLos
exitosos
3 Creaci6n de demanda desde La base manda
comunitaria 4 Promnoci6n y asesoria de
agencias internacionaLes a travs de entidades gubernamentaLes
CIENTIFICAS Y TECNOLOGICAS
1 Escasez de recursos humanos y financieros
2 Poco acceso a informaci6n y
tecnologia 3 Baja prioridad Local a La
investigaci6n
4 Deficientes conunicaci6n y cooperaci6n entre paises en via de desarrolto
5 PoLiticas y prioridades inadecuadas de Las agencias financiadoras
1 Incremento de Los recursos econ6nicos LocaLes
2 Mejoras en La contJnicaci6n 3 Incremento deL personal
capacitado en invesgicaci6n 4 Promoci6n de La cooperaci6n
tdcnica entre paises en via
de desarroLLo 5 Reorientaci6n de Las poLticas
de Las agencias financiadoras
No es beneficioso para las madres y los nihos ni eficiente en relaci6n con su costo desarrollar programas para combatir la diarrea en forma aislada de los programas de nutrici6n yviceversa Ambos deben considerarse en forma conjunta y dentro del contexto de otras medidas dirigidas a mejoramiento de la salud (atenci6n materna vigilancia del crecimientoinmunizaciones etc) Dentro del contexto de su politica de APS cada pais debe tomar las decisiones relacionadas con la integraci6n del control de la diarrea tanto con las actividades de nutrici6n como con otras actividades de salud y con los otros sectores sociales Dichas decisiones implican grandesresponsabilidades y coordinaci6n a los diferentes niveles sin olvidar que la responsabilidad iltima y la coordinaci6n deben concentrarse a nivel de la familia en donde la desnutrici6n yla diarrea amenazan la vida y Ja salud Un enfoque asi integrado debe considerarse como una inversi6n incluyendo los recursos locales m~s que como un gasto
La importancia de la integraci6n de las acciones de apoyonutricional y del control de la enfermedad diarreica es mucho mayor a nivel de campo especialmente dentro del contexto de la APS Esto no implica que los programas deban ser integradosverticalmente desde el nivel central sino que cada nivel de los recursos humanos de salud asi como la comunidad debe participar en su Eormulaci6n y ejecuci6n
2 Compromiso politico
Para que tales decisiones puedan ser adoptadas y ejecutadas se requiere un compromiso politico Este compromiso implicautilizar el poder politico para garantizar que se tomen acciones coordinadas para reducir la mortalidad y la incapacidadasociadas con la diarrea y la desnutrici6n Tambidn implica quelos recursos se distribuyan de acuerdo con este compromiso a travds del proceso de planificaci6n
El compromiso politico puede ser sin embargo un elemento incierto y por si mismo podria ser insuficiente Para tener exito se requiere tambien que la comunidad sea informaa y queparticipe concientemente en la integraci6n y en la continuidad de los programas contra la diarrea y la desnutrici6n Si se desarrolla conjuntamente un compromiso politico y la demanda yparticipaci6n de la comunidad para apoyar un enfoque racional el exito es mas probable
Los cambios necesarios en el estado nutricional y econ6mico de los estratos m~s bajos de los paises en via de desarrollo requieren un compromiso politico por parte de los gobiernosAdems de la determinaci6n politica de estimular las actividades
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generadoras de ingreso en esas comunidades las inversiones en salud son esenciales para alcanzar los objetivos de los programas de control de diarreas y desnutrici6n
3 Participaci6n comunitaria
La participaci6n comunitaria es uno de los elementos claves de la estrategia de APS La concientizaci6n a traves de la educaci6n de la comunidad es un primer paso necesario para asegurar su participaci6n activa esto permitira la identificaci6n conjunta de las necesidades de la comunidad y de sus prioridades y la ejecuci6n de acciones realistas para las condiciones existentes La educaci6n a la comunidad tambien es necesaria para la modificaci6n de los patrones de comportamiento que afectan la salud asi como para estimular su participaci6n en la planificaci6n y ejecuci6n de la APS
El papel de las mujeres en la acci6n comunitaria tiene importancia especial Se sabe que la educaci6n de la mujer es fundamental para la toma de decisiones adecuadas conducentes al mejoramiento de la salud en las familias Asi tanto la educaci6n formal como la educaci6n funcional de la mujer deben tener una alta prioridad Se ha demostrado que el mayor nivel educativo de la mujer se asocia con menores tasas de mortalidad en plusmna infancia A pesar de que la educaci6n de las madres es de importancia especia deberia promoverse la educaci6n de la familia como un todo
4 Integraci6n de rehidrataci6n y nutrici6n
La terapia de rehidrataci6n oral (TRO) es uno de los grandes avances de la medicina en el presente siglo Sin embargo si no existe un compromiso real hacia el desarrollo y una comprensi6n de las causas de la diarrea y de la desnutrici6n la TRO puede convertirse solamente en un medio para prevenir la muerte inmediata a tiempo que se descuida la meta de promover una calidad 6ptima de vida y mejorar el estado de salud de los sobrevivientes Tanto la prevenci6n como la rehabilitaci6n a largo plazo deben ser tan importantes dentro de las politicas y programas contra la diarrea y la desnutrici6n como lo es el tratamiento inmediato
Asi pues la atenci6n nutricional el cambio de actitudes en los trabajadores de salud a traves de su capacitacion antes y durante el servicio en los enfoques apropiados el mejoramiento de las condiciones ambientales y la educaci6n de la comunidad deben ser aspectos importantes de todo programa contra la enfermedad diarreica Puesto que la alimentaci6n continuada durante el tratamiento es vital en todo episodio de diarrea los alimentos deben estar disponibles Estos alimentos con
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frecuencia provienen de los propios recursos de la familia o de lo contrario deben tratar de suministrarse a travds del sistema de salud cuando sea posible
Una de las causas probables de la diferencia que se observa en la ejecuci6n de los dos elementos basicos de la TRO (rehidrataci6n oral y alimentaci6n) es su relativa facilidad deejecuci6n Mientras que los procedimientos para corregir las pdrdidas de liquidos y electrolitos pueden unificarse internacionalmente el manejo nutricional tiene que considerar los factores locales de tipo sociocultural y econ6-ico y por lo tanto no se puede formular universalmente
5 Coordinaci6n informacion control y evaluaci6n
Hay dos problemas importantes presentes en muchos de losactuales servicios de salud que deben ser manejados a nivel de politicas y programas uno es la tendencia hacia un enfoqueselectivo el otro es la falta de informaci6n Los dos se relacionan puesto que la disponibilidad de mejor informaci6n atodos los niveles facilita el rompimiento de las barreras artificiales que impone la especializaci6n La tendencia hacia un enfoque selectivo se puede combatir a traves de la capacitaci6n comprensiva antes y durante el servicio y mediante arreglos administrativos que procuran reunir al personal parasolucionar los problemas conjuntamente
Se necesita difundir cierta informaci6n basica sobre la naturaleza las causas y la magnitud de los problemas de diarrea y desnutrici6n con el objeto de lograr el compromisopolitico y la concientizaci6n de la comunidad sin los cuales muy poco se puede hacer Sin embargo es posible comenzar alln cuando la informaci6n sea insuficiente Es muy importantedesarrollar un sistema de informaci6n eficiente y relativamente simple que asegure un programa efectivo con buena coordinaci6n
El control y evaluaci6n de los programas de nutricion y delas acciones para el control de la diarrea deben planearsecuidadosamente desde el comienzo Se debe recolectar informici6n sobre la prestaci6n de los servicios tal como el nimero de consultas a nifios con deshidrataci6n el nUmero de paquetes de hidrataci6n oral que se distribuyen etc La evaluaci6n del impacto nutricional y de salud de los programasde control de diarreas necesita elaboraci6n mds cuidadosa yalguna investigaci6n operacional Se debe intentar un registrocontinuo simple siempre que sea posible de tal modo que se pueda controlar la ocurrencia de diarrea en la comunidad
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Los datos sobre la vigilancia del crecimiento de los nifios tambidn pueden ser citiles para la evaluaci6n de proceso y de impacto La recolecci6n y tabulaci6n de informaci6n sobre las actividades de vigilancia del crecimiento llevadas a cabo en o por la comunidad puede permitir el seguimiento de la situaci6n en relaci6n con la diarrea y la desnutrici6n Dicha informaci6n debe ponerse rdpidamente a disposici6n de la comunidad y de los trabajadores de salud para mejorar su motivaci6n y reorientar los programas cuando sea necesario Otra opci6n posible que merece explorarse para la evaluaci6n y el control es la posibilidad de utilizar encuestas peri6dicas simples sobre conocimientos actitudes y pr~cticas (CAP) para detectar cambios en el comportamiento de la poblaci6n en relaci6n con la alimentaci6n durante y despuds de la diarrea
La evaluaci6n comprensiva que deben llevar a cabo los equipos nacionales o regionales deberd incluir los datos comunes de mortalidad v morbilidad y las encuestas de tratamiento sugeridas por la Organizaci6n Mundial de la Saludutilizando muestreo por conglomerados u otras tecnicas apropiadas Dichas encuestas podrian ser modificadas parafortalecer aquellos aspectos relacionados con la evaluaci6ni nutricienal Se debe estimular tambien el desarrollo yaplicaci6n de sistemas integrados de vigilancia nutricional y de salud Se puede recolectar informaci6n basal mediante la combinaci6n de las encuestas nutricionales y Oe control de diarreas con el Curso de habilidades de supervisi6n propuesto por la OMS para los supervisores de CED
6 Cambios en el comportamiento
La superaci6n de las barreras sociales y culturales queimpiden el mejoramiento de las practicas de salud constituye uno de los pasos mas importantes para asegurar la integraci6nexitosa de acciones apropiadas de nutrici6n y control de la diarrea Esto se refiere no solamente a la poblaci6n generalsino tambien a los fuxicionarios de salud algunos de los cuales han adquirido actitudes inapropiadas durante la capacitaci6n o pueden tenerlas como resultado de sus antecedentes socioculturales El mensaje mas importante es la necesidad de continuar la alimentaci6n durante la fase aguda de la diarrea independientemente de si se tienen conocimientos detallados sobre las prdcticas locales de alimentaci6n infantil A medida que se dispone de mayor informaci6n se pueden desarrollar mensajes educativos mas especificos y adecuados Posteriormente se harA necesario desarrollar tdcnicas mas focalizadas yelaboradas para la capacitacion del personal de salud Al mismo tiempo se deben desarrollar tecnologias adecuadas para la preparaci6n y el consumo de alimentos que sean aceptables para la poblaci6n
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En un esfuerzo integrado de esta magnitud se deben considerar otras barreras tales como la influencia de las creencias familiares y tradicionales la influencia de la superstici6n los mitos y conceptos mdgicos etc Los curanderos tradicionales deberian ser incorporados al procesointegral de prevenci6n y tratamiento que enfatiza el control conjunto de la diarrea y la desnutrici6n Se debe evitar el uso de medicamentos supuestamente antidiarreicos o de f6rmulas de alimentos especiales no sufiuicntemente probadas y la industria farmaceutica debe suspender el mercadeo de productos de dudosa efectividad
61 Cambios en las actitudes y el comportamiento del personal de salud
Entre los mayores obstaculos para la integraci6n de las acciones de control de la desnutrici6n y la diarrea estd la falta de conocimiento sobre conceptos bdsicos nutricionales dentro de los profesionales de salud asi como la creencia de que nutrici6n significa distribuci6n de alimentos Esta falta de conocimiento es una de las limitaciones mas importantes no obstante que su soluci6n es de costo relativamente bajo Esta incluye disefios curriculares y su introducci6n en la capacitaci6n formal y en servicio y en el reentrenamiento modificando los programas actuales de capacitaci6n yreorientando al personal de salud incluyendo medicos enfermeras trabajadores comunitarios farmaceutas y curanderos tradicionales
La capacitacion en nutrici6n debe ser parte integral del curriculum de las profesiones paramedicas y del personal auxiliar y debe enfocarse no solamente en la nutrici6n terapeftica sino tambien y muy especialmente en los aspectos preventivos que incluyen la lactancia materna las prdcticasadecuadas del destete la alimentaci6n durante y despuds de los episodios de diarrea el tratamiento de los nihos desnutridos la alimentaci6n adecuada durante el embarazo y la lactancia etc Se debe hacer enfasis en la importancia del control de las enfermedades infecciosas como una actividad de promoci6n de la rnutrici6n y viceversa
Una de las bases mds importantes para el exito de estas actividades es el apoyo adecuado de la profesi6n medica Se debe abrir un didlogo positivo para explorar formas de implementaci6n de acciones efectivas para modificar ideas err6neas y para capacit-r y reentrenar el personal Uno de los obstdculos mds serios para convencer a los profesionales mddicos sobre la necesidad de continuar la alimentaci6n durante la diarrea aguda en los nihos son las recomendaciones de las
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sociedades profesionales formuladas en los libros de texto de los paises industrializados Dichas recomendaciones tienen muy poca relevancia para las necesidades de la mayoria de los nifios en los paises en desarrollo quienes estdn mucho mas expuestos a las diarreas infecciosas a tiempo que consumen dietas que pueden ser inadecuadas en cantidad o caiidad
Ademds de la necesidad de cambiar el curriculum de los profesionales de salud con el fin de mejorar los conocimientos nutricionales preventivos y sus habilidades a largo plazo se debe asegurar tambien el apoyo de los profesionales mddicos a estos programas Esto se puede lograr involucrando profesoresde las escuelas de medicina en investigaci6n de campo altamente relevante en revisiones sobre tecnologias actualizadas y en la preparaci6n de manuales de capacitaci6n para pregrado ypostgrado Asi mismo se debe buscar la participaci6n de las sociedades profesionales en la capacitaci6n y recapacitaci6n Las organizaciones internacionales deben prestar apoyo a traves de programas estructurados que incluyan visitas de expertos cursos financiaci6n para investigaciones etc
Con los otros miembros del equipo de salud se puede lograr un enfasis creciente en los aspectos nutricionales del control de la diarrea mediante su capacitaci6n en servicio y a trav~s de cursos de actualizaci6n a i como mediante la adaptaci6n o modificaci6n de los manuales de capacitaci6n actualmente existentes
62 Cambios en el comportamiento de la comunidad
Se pueden lograr cambios positivos en el comportamiento de la comunidad a traves de la educaci6n por medios masivos o de tipo interpersonal El desarrollo de un enfoque educativo de medios masivos podria lograrse mejor utilizando las tecnicas yconocimientos disponibles a traves del llamado mercadeo social Esto implica investigacion de campo para comprenderlas pr~cticas existentes en el tratamiento de la diarrea como un paso importante para el disefio de programas educativos dirigidos a lograr cambios en el comportamiento Con base en estos estudios se puede determinar el contenido de los mensajeseducacionales dando enfasis tanto a la hidrataci6n oral como a los aspectos nutricionales del control de la diarrea Se debe tener cuidado de no confundir a la comunidad o de alguna manera sugerir que la alimentaci6n durante la diarrea puede podria o deberia ser reemplazada por las soluciones de rehidrataci6n oral o viceversa Ningun mejoramiento de las soluciones de rehidrataci6n oral incluyendo las soluciones preparadas con base en alimentos puede ser sustituto para una alimentaci6n adecuada
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La educaci6n interpersonal requiere la capacitaci6n del personal de salud en tdcnicas educativas Con este fin son muydtiles los ejercicios prdcticos enfocados hacia las situaciones que se van a encontrar con mds frecuencia en la poblaci6n de un drea geogrdfica determinada Es importante incorporar a la comunidad en el proceso de prevenci6n y tratamiento de la diarrea aguda y en la prevenci6n de la desnutrici6n Los maestros pueden jugar un papel importante en este sentido ydeberian involucrarse en la popularizaci6n de los conceptos de salud y nutrici6n incluyendo las actividades de promoci6n de la nutrici6n asociadas con el CED Tambien es deseable la cooperaci6n de los lideres civicos y religiosos y en especialde las organizaciones privadas no gubernamentales Mediante esta amplia colaboraci6n se puede crear una situaci6n en la cual la poblaci6n se expone sistematicamente a informaci6n estructurada con el fin de introducir o modificar formas de comportamiento en los grupos objetivo Sobra decir que se debe tener en cuenta que si como resultado de estas campaas se genera una demanda de servicios de salud rehidrataci6n oral o algrn tipo de apoyo nutricional el sistema de salud debe estar preparado para satisfacer esta demanda en las mejores condici6nes posibles
7 Ejecuci6n coordinada
La ejecuci6n coordinada del CED y de las actividades de promoci6n de la nutrici6n a nivel de la APS se ha recomendado en publicaciones tecnicas y manuales de la OMS y de UNICEF En la mayoria de los paises en desarrollo sin embargo el irregulardesarrollo y aplicaci6n de estas orientaciones ha generado la necesidad de restablecer y fortalecer sus aspectos nutricionales mediante la formulaci6n de recomendaciones mas concretas yespecificas sobre el uso de los alimentos localmente disponibles A nivel de campo los esquemas recomendados parael tratamiento de la enfermedad diarreica deben incluir tanto la hidrataci6n oral como los aspectos alimentarios Se deben establecer procedimientos uniformes para ambos teniendo en cuenta las difere)tes situaciones y etapas de la enfermedad los niveles variables le complejidad en los servicios de salud el desarrollo del area o el pals y el estado nutricional y los patrones de alimentaci6n de la poblacion
Las actividades educativas a nivel de la APS deben estimular la hidrataci6n preventiva en el hogar (con las soluciones preempacadas o las tradicionales preparadas en el hogar) y la alimentaci6n continua En casos de deshidrataci6n es necesario el uso de las soluciones de rehidrataci6n oral la lactancia materna debe mantenerse siempre y si no es posible la alimentaci6n continuada debido a la anorexia o al v6mito la
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realimentaci6n debe iniciarse tan pronto como el nifio estd en condiciones de aceptar alimentos Se ha observado que la hidrataci6n oportuna y adecuada reduce o elimina la anorexia y el v6mito facilitando asi la alimentaci6n Tanto las soluciones de rehidrataci6n como los esquemas adecuados de alimentaci6n son importantes en la fase de mantenimiento En la convalescencia se debe enfatizar la necesidad de consumir alimentos en cantidades mayores que las usuales Con el fin de que sean aceptables las recomendaciones alimentarias para el apoyo nutricional durante la diarrea deben ser compatibles con las costumbres y las creencias locales Dichas recomendaciones deben ser no solamente prdcticas sino factibles dentro de las actividades diarias de las madres y para establecerlas se puede requerir alguna investigacion de campo
En las demostraciones prdcticas sobre la administraci6n de las soluciones de rehidrataci6n oral se debe incluir tambien informaci6n sobre acciones relacionadas con el martenimiento de la alimentaci6n Se pueden desarrollar materiales grdficos que faciliten la aplicaci6n integral de la soluci6n de hidrataci6n oral y de las recomendaciones diet4ticas incluyendo la necesidad de continuar la lactancia materna Dichos materiales pueden tambien ayudar a la madre a recordar c6mo debe orientar el tratamiento del nifo en sucesivos episodios de aiarrea Al utilizar las gr~ficas de crecimiento (por ejemplo el camino de la salud) en los programas de control del crecimiento se debe enfatizar el concepto de que las infecciones especialmente las enfermedades diarreicas causan retardo en el crecimiento que puede ser prevenido o corregido mediante practicas alimentarias adecuadas durante y despues de la enfermedad
8 Supervisi6n comprensiva
Es necesario que haya una adecuada articulaci6n y coordinaci6n entre el CED y los programas de nutrici6n en todos los niveles del sistema de salud Se debe evitar la duplicaci6n de sistemas de informaci6n y supervisi6n El fortalecimiento del componente nutricional del CED requiere una capacitaci6n mas intensiva en nutrici6n a todos los niveles del sistema de salud Las habilidades de supervisi6n del personal del CED deben incluir conocimientos nutricionales basicos y viceversa Ain mds el proceso de supervisi6n se debe desar2ollar como una extensi6n y un seguimiento de las actividades de capacitaci6n
9 Prevenci6n de la diarrea y de la desnutrici6n en el hogar
Los esfuerzos educativos no deben concentrarse solamente en lo que se debe hacer cuando el niho tiene diarrea Se debe tambien enfatizar la educaci6n preventiva para reducir la frecuencia de los ataques de diarrea y para mejorar el estado
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nutricional de los nifios Aun cuando las medidas preventivasb~sicas estAri descritas en muchos documentos debido a su importancia se recuerdan aqui brevemente
Lactancia materna y prActicas adecuadas de destete Es bien conocida la protecci6n que la lactancia materna ofrece contra as enfermedades diarreicas Se debe estimular la lactancia exclus-iva durante los cuatro a seis primeros meses de vida A partir de esta -dad se deben introducir mezclas de alimentos localmente disponibles con alta densidad de nutrientes y deenergia para complementar la leche materna La introducci6n dealimentos complementarios debe hacerse sin interrumpir la lactancia materna Es conveniente advertir sobre el riesgo de que los alimentos complementarios puedan transportar agentespat6genos y formular recomendaciones concretas para evitar dicho riesgo
Calidad del aqua y los alimentos Sobra insistir en la necesidad de disponer de suficiente cantidad de agua potable entodos los hogares Siempre que la calidad del agua sea dudosa se debe estimular a las madres para hervir el agua de bebidaespecialmente para los niios pequefios siempre que sea posiblesi no lo es se deberia usar la fuente de agua disponible demejor calidad El agua utilizada para beber o para preparar losalimentos debe almacenarse en forma adecuada Las preparacionesde alimentos para el destete se contaminan facilmente por lo tanto deben suministrarse al niho recien preparadas y protegerseadecuadamente para prevenir su contaminacion Las verduras y lasfrutas deben lavarse o pelarse antes de darselas al niho Tantolos alimentos como los utensilios usados para prepararlos deben protegerse de las moscas y cucarachas y del contacto con animales domesticos
Practicas de higiene personal El lavado de manos (conjab6n siempre que sea posible) despues de hacer deposici6n yantes de la preparaci6n y el consumo de alimentos asi como lalimpieza en el hogar deben enfatizarse sistematicamente en los programas de CED de tal manera que se conviertan en una prActica rutinaria en toda la poblaci6n
Saneamiento ambiental La aplicaci6n de medidas efectivas de control para el manejo de los casos de diarrea y para su prevencion a traves del mejoramiento de las practicashigienicas no debe convertirse en una excusa para subestimar lanecesidad de medidas sanitarias especificas tales como el suministro de agua potable y los sistemas sanitarios de disposici6n de excretas y basuras los cuales pueden tener un impacto mAs permanente en la prevenci6n de la diarrea
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10 El papel de las agencias internacionales bilaterales y multilaterales
Las agencias internacionales estdn cooperando actualmente con los gobiernos en la ejecuci6n de varios programas de intervenci6n a traves de la APS (CED Nutrici6n Inmunizaciones etc) Sin embargo con frecuencia estos programas se ejecutan en forma vertical patrocinados por diferentes agencias o por departamentos separados dentro de las agencias Algunos de los programas de CED se concentran casi exclusivamente en la producci6n y distribuci6n de soluciones de -ehidrataci6n oral Los organismos que estan patrocinando programas de CED deben esforzarse por incluir componentes nutricionales para lograr 6ptimos beneficios y la entrega de estos servicios conjuntos debe considerarse dentro del contexto de la estrategia de APS Son inconvenientes los intentos de promover enfoques de atenci6n selectiva
La cooperaci6n entre los organismos y la formulaci6n de recomendaciones conjuntas serian de gran ayuda a los paises que est~n ejecutando programas integrados Deben organizarse reuniones conjuntas para discutir estos programas por las agencias internacionales con el fin de desarrollar una estrategia integral para el control de la diarrea y la desnutrici6n Estos organismos tambien deberian desarrollar formatos uniformes para la evaluaci6n de programas a nivel de los paises
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NECESIDADES DE INVESTIGACION Y RECOMENDACIONES
Existe actualmente una gran cantldad de conocimientos sobrenutrici6n y enfermedades diarreicas Tambien estan disponiblestecnologias apropiadas relacionadas con los aspectos principalesde la prevenci6n y tratamiento de la diarrea Esto ha permitidoel diseho de actividades exitosas dirigidas a la disminuci6n de la mortalidad por diarrea en la nifiez
Con el fin de que so puedan ejecutar acciones mas efectivas para mejorar el manejo nutricional de la diarrea en los nifios ypara prevenir la desnutrici6n concomitante es posible que se requieran algunos conocimientos adicionales asi como el desarrollo de tecnologias especificas para el manejoalimentario Se necesita especialmente investigaci6noperacional en algunas areas para una mds efectiva integraci6nde las acciones de nutricion y CED
En general la investigaci6n debe seguir la siguientesecuencia desde la generacion del conocimiento basico hasta la ejecuci6n de programas
Investigaci6n bdsica
Desarrollo y prueba de tecnologias(Estudios clinicos y pruebas de campo)
Investigaci6n operacional (Proyectos de demostraci6n)
Ejecuci6n y evaluacion de programas
Con base en esta secuencia a continuaci6n se analizan tres aspectos principales en relaci6n con la investigaci6n en nutrici6n y diarrea en los paises en via de desarrollo
a dreas prioritarias para investigacion adicional
a limitaciones actuales a la investigaci6n en en via de desarrollo
los paises
0 recomendaciones de investigaci6n
1 Areas prioritarias para investigaci6n adicional
Se cuenta actualmente con un gran volumen de conocimientos que ha permitido la formulaci6n de recomendaciones generales y
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algunas especificas para el manejo alimentario de la diarrea aguda en los nifios() Sin embargo se han identificado algunas areas de investigaci6n que son relevantes para el mejoramiento oposterior ejecuci6n de programas de prevenci6n y control La siguiente lista de temas altamente relevantes no debe tomarse como exhaustiva sino como una base itil para la definici6n de las prioridades locales de investigaci6n
o Investigaci6n biomedica
(a) Patofisiologia de la funci6n intestinal en la enfermedad diarreica en nifios bien nutridos y en desnutridos
causas y mecanismos de la anorexia e identificaci6n de metodos para prevenirla o disminuirla
perdidas de nutrientes e implicaciones nutricionales de acuerdo con el tipo de diarrea
(b) Epidemiologia de la diarrea prolongada
- causas e identificaci6n de factores de riesgo
- contribuci6n a la mortalidad y a la desnutrici6n
prevenci6n y tratamiento con dnfasis en el manejo nutricional
o Desarrollo de tecnologias e investigacion operacional
(a) Desarrollo de tecnologia para la alimentaci6n durante y despues de la diarrea
Digestibilidad de alimentos y absorci6n de nutrientes durante y despues de la diarrea
() Ver por ejemplo Nutritional Management of Acute Diarrhea in Infants and Children un informe del Subcomite de Nutrici6n y Control de Enfermedades Diarreicas Comite Internacional de Programas de Nutrici6n Consejo Nacional de Investigaci6nAcademia Nacional de Ciencias WashingtonDC 1985 y Recent Advances in Research on Feeding During
and After Acute Drrhea un informe del Grupo Cientifico de Trabajo sobre esarrollo de Drogas y Manejo de la Diarrea Aguda WHOCDDDL V852l85
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- Composici6n y uso de alimentos locales
Importancia de la intolerancia a la lactosa en la diarrea
Uso y preservaci6n de la leche y los alimentos del destete
Regimenes y tecnicas de alimentaci6n durante y despuds de la diarrea
(b) Determinantes socioculturales de las prdcticas de alimentaci6n habitual y en caso de enfermedad como una base para el desarrollo de programas educativos
(c) Desarrollo de tecnicas educativas para lograr modificaciones del comportamiento dentro de la comunidad y para la capacitaci6n del personal de salud
(d) Terapia de Rehidratacion Oral
Mejoramiento de la actual soluci6n estandar de rehidrataci6n oral para disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de los episodios diarreicos (soluciones de hidrataci6n oral a base de cereales super SRO etc)
Utilidad de las soluciones caseras actualmente en uso
2 Limitaciones actuales a la investigaci6n en paises en via de desarrollo
La investigaci6n en los paises en via de desarrollo enfrenta varios problemas cuya importancia relativa puede variar de un pais o regi6n a otro Los principales son
o Limitaciones relacionadas con recursos humanos y financieros
Son escasos los fondos para investigaci6n en los paises en via de desarrollo Esto hace que los investigadores a menudo dependan de fondos internacionales que tambidn son cada vez mas restringidos
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Hay escasez de personal capacitado en investigaci6n Los profesionales de salud est~n mas motivados para la atenci6n curativa de pacientes que para desarrollar investigaciones
o Dificil acceso a informaci6n y tecnologia Esto se refiere tanto a la literatura cientifica como al conocimiento sobre los recursos disponibles para investigaci6n
o En los paises en desarrollo con frecuencia se subestima la importancia de la investigaci6n Las decisiones en materia de salud muchas veces se toman por razones politicas mas que con criterio cientifico Los resultados y conclusiones de la investigaci6n no siempre se ponen a disposici6n de los planificadores y de quienes deciden sobre politicas y estos asi mismo con frecuencia no utilizan la informaci6n que se les tranrmite
o Hay una alarmante falta de comunicaci6n y cooperaci6n dentro y entre los paises en via de desarrollo para el intercambio y aplicaci6n de informaci6n cientifica y tecnol6gica
o Las politicas y pricridades de algunas agencias internacionales quE patrocinan investigaciones en paises en via de desarrolo no siempre son relevantes para las necesidades locales y con frecuencia no conducen al desarrollo de la capacidad local de investigaci6n y a una transferencia activa de ciencia ytecnologia Esto resulta ser tanto causa como consecuencia de las dificultades previamente mencionadas
3 Recomendaciones de investigaci6n
o Se deben incrementar hasta donde sea posible los zecursos disponibles localmente para investigaci6n incluyendo recursos monetarios Cierta proporci6n del presupuesto para programas de nutrici6n y de control de enfermedades diarreicas se deberia dedicar a la investigaci6n y desarrollo de tecnologias con el fin de avanzar en el conocimiento cientifico fortalecer las capacidades de invstigaci6n y establecer puentes de comunicaci6n entre la investigaci6n y la ejecuci6n de programas
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o La capacitaci6n de personal en investigaci6n debe tener una prioridad mas alta y debe enfocarse hacia areas relevantes a las necesidades del pais asi mismo el personal capacitado debe recibir apoyo tdcnico continuado Se debe hacer enfasis en la capacitaci6n a corto plazo en tdcnicas y metodologias especificas
o Debe promoverse mejor comunicaci6n y cooperaci6n entre los investigadores y las autoridades gubernamentales Esto puede lograrse a traves de la participaci6n conjunta de los investigadores y los administradores de programas en investigaci6n operacional asi como en talleres para la discusi6n y diseminaci6n de los resultados de la investigaci6n y la promoci6n de su aplicaci6n
o Se debe estimular la cooperaci6n tdcnica entre las paises en via de desarrollo para el intercambio de informaci6n cientifica y de tecnologias con el fin de mejorar la calidad relevancia y aplicaci6n de la investigaci6n Los organismos internacionales pueden facilitar y patrocinar esta cooperaci6n a travds de reuniones intercambio de cientificos y expertos y publicaciones
o A tiempo que se reconocen los cambios positivos en las politicas de investigaci6n en paises en via de desarrollo que algunos organismos internacionales han formulado (entre ellos la OMS) se recomienda que otras entidades patrocinadoras consideren el establecimiento de politicas con orientaciones similares dirigidas a promover la investigaci6n local relevante la transferencia activa de ciencia y tecnologia y el fortalecimiento de la capacidad de investigaci6n en los paises en via de desarrollo Este es el enfoque mcs promisoria para solucionar muchas de las actuales limitaciones a la investigaci6n
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ANEXO 1 LISTA DE PARTICIPANTES
Magdalena Araya co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Oscar Brunser co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Chifumbe Chintu Profesor de Pediatria Hospital Universitario Lusaka Zambia
Martin J Forman Director Oficina de Nutrici6n Divisi6n de Ciencia y Tecnologia
Agencia Internacional de Desarrollo de los Estados Unidos
Washington DC 20523 USA
Mamdouh Gabr 162 Tahrir Street El Cairo Egipto
Shanti Ghosh Asesora en Salud Maternoinfantil
Organizaci6n Mundial de la Salud
Oficina Regional del Sudeste Asidtico
ndraprastha Estate New Delhi India Direcci6n Postal Al18 Panchshila Enclave New Delhi India
Rodolgo Giugliano Departamento de Patologia
Tropical Instituto Nacional
Investigaci6n de la Amazonia Caixa Postal 478 68000 Manaus AM Brasil
Michael Gurney Unidad de Nutrici6n Organizaci6n Mundial de la
Salud 1211 Ginebra 27 Suiza
Demissie Habte Profesor y Jefe Departamento de Pediatria
y Salud Infantil Universidad de Addis Ababa PO Box 1176 Addis Ababa Etiopia
Abraham Horwitz Director Emdrito Organizaci6n Panamericana de
la Salud OPSOMS 525 2 rd Street NW Of 1008 Washington DC 20037 USA
Souad Khadraoui Coordinador Nacional de
Programas de Nutrici6n y Rehidrataci6n Oral
Instituto Nacional de Salud Infantil
4 rue de Chypre Mutelleville 1002 Tunis Tunez
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Stephen N Kinoti Director Centro de Investigaciones Mddicas
PO Box 20752 Nairobi Kenya
Claudio Lanata Instituto de Investigaci6n Nutricional
Apt 55 Miraflores Lima 18 Perd
Bjorn G Ljunggvist UNICEF Oficial de Proyectos PO Box 4076 Dar Es Salaam Tanzania
Mambu Ma-Disu Jefe Operaciones Technica Proyecto CCCD PEV - BO 9638 Kinshasa 1 RepUblia de Zaire
Dilip Mahalanabis Programa de Control de Enfermedades Diarreicas
Organizaci6n Mundial de la Salud
1211 Ginebra 27 Suiza
Leonardo Mata Director Instituto de Investigaciones
en Salud Universidad de Costa Rica Ciudad Universitaria
Rodrigo Facio San Jose Costa Rica
Michael Mbvundula Servicios Jefe de Pediatria Hospital Central de Kamuzu Ministerio de Salud PO Box 149 Lilongwe Malawi
Ayesha Molla Centro Internacional de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Majid Molla Centro Internacioral de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Jose 0 Mora Asesor Medico en Nutrici6n Unidad Internacional de
Nutrici6n (LTSOIHDHHS) 121 Congressional Lane 304 Rockville Maryland 20852 USA
Belen de Paredes Director Programa de Nutrici6n Universidad Javeriana Cra 10 No 65-48 Of 409 Bogotd Colombia
Enoch Posanai Oficial Encargado de Nutrici6n Administracion de Servicios de
Salud Departamento de Salud PO Box 3991 Boroko Papua New Guinea
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Abdul Karim Rassa Jefe Control de
Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Replblica Arabe de
Yemen
Vinodini Reddy Director Adjunto (Clinico) Instituto Nacional de Nutrici6n
Jamar Osmania PO Hyderabad 500-007 India
Gaafer M Saeed Director Unidad Tdcnica de Nutrici6n
Direcci6n General de Servicios Mddicos y Salud
Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Repdblica Arabe de Yemen
Walter Santos Rua Visconde de Piraja 156 Sala 605 CEP 20020 Rio de Janeiro Brasil
Paul Sekeito Director Programa de Control
de Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 7047 Kampala Uganda
Observadora
Dra Katherine Elliott Editora Cientifica Di~logo sobre Diarrea The Wellcome Tropical Institute 200 Euston Road Londres NWI Inglaterra
Roger Shrimpton Oficial de Nutrici6n UNICEF Ed Seguradoras 13 Andar SBS Brasilia DF 70072 Brasil
Florentino Solon Director Ejecutivo
Centro de Nutrici6n San Ldzaro Compound Rizal Avenue Manila Filipinas
Puangthong Tantivong Director Divisi6n de Nutrici6n Departamento de Salud Ministerio de Salud PIblica Bangkok 10200 Tailandia
Ignatius Tarwotjo Director de Nutrici6n Divisi6n de Servicios Comunitarios de Salud
Direcci6n General de Salud Comunitaria
Ministerio de Salud Jl Prapatan 10 Jakarta Indonesia
Direcci6n Postal 24 Street Georges Court Gloucester Road Londres SW7 40Z Inglaterra
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ANEXO 2 RESUMENES DE LOS TRABAJOS PRESENTADOS
1 Bases cientificas para la integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Dr Leonardo Mata
Las enfermedades infecciosas especialmente la diarreaconstitvyen una causa primaria o secundaria de desnutrici6n y de retardo en el crecimiento la desnutrici6n a su turno empeorala respuesta clinica a la infecci6n Estd perfectamenteestablecido actualmente que la mayoria de las diarreas en la infancia son de tipo infeccioso y que se adquieren por la ingesti6n de alimentos o agua contaminada con agentespatogenicos entericos o por contacto directo o indirecto con los dedos o con utensilios contaminados con materias fecales
Tas consecuencias metab6licq de la infecci6n mediadas porel interleukin 1 incluyen la presencia de fiebre y anorexiaasi como el catabolismo de masa muscular que conduce a pdrdidasde peso de celulas y de nutrientes depositados en el organismo Las perdidas de nitr6geno son especialmenteimportantes En la diarrea aguda la perdida de agua yelectrolitos conduce a la deshidrataci6n y al desequilibrioelectrolitico con manifestaciones clinicas severas El costo nutricional de la infecci6n es muy serio particularmente en la diarrea tambien es importante en el sarampi6n y en la tos ferina
La diarrea aguda conduce a desnutrici6n severa aguda a traves de las perdidas metab6licas la disminuci6n en la absorci6n de nutrientes el aumento de la excreci6n y la reducci6n en el consumo de alimentos El resultado final de este balance negativo de nutrientes son las alteraciones en el crecimiento y el desarrollo La diarrea produce perdida agudade peso y afecta el crecimiento linear
Se ha demostrado que la diarrea es relativamente rara y el crecimientoes adecuado durante el periodo de lactancia materna exclusiva hasta los cuatro o seis meses pero el destete es con frecuencia un proceso negativo asociado con infecciones especialmente diarrea (hasta nueve episodios por aho entre los seis y los treinta y seis meses) y (on alteraciones en el crecimiento (tanto en peso como en talla) El efecto negativode la diarrea sobre el crecimiento se ha demostrado en muchos estudios los nihos con p~rdida de peso o con retardo en la talla a su vez estdn mds propensos a sufrir de diarrea mas severa y de mayor duraci6n
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El impacto de la infecci6n sobre el crecimiento se puedeminimizar mediante medidas preventivas (educaci6n en saludinmunizaciones) terapia oportuna y adecuada (TROantimicrobianos) y acciones alimentarias (alimentaci6ncontinuada o realimentaci6n temprana y mejoramiento de la cantidad y calidad de la alimentaci6n despues de la diarrea y de otras enfermedades) La alimentaci6n durante las enfermedades infecciosas y en la convalescencia es especialmente importantepuesto que se ha demostrado que es beneficiosa a pesar de las alteraciones en la absorci6n y utilizaci6n de los nutrientes Con frecuencia el consumo alimentario de los nifios sanos en comunidades pobres es adecuado pero disminuye dramaticamente durante las enfermedades infecciosas por lo menos en un 17 Debe evitarse la supresi6n de alimentos y el nifio enfermo debe ser alimentado siempre que su apetito lo permita
La principal limitaci6n para el control y la prevenci6n de la desnutrici6n esta constituida por las altisimas tasas de infecci6n en los paises en via de desarrollo Otra limitaci6n importante es la educaci6n materna inadecuada Los fracasos para alcanzar resultados positivos con la APS parecen ser debidos a la deficiente educaci6n y capacidad de decisi6n de las mujeres y a la poca participaci6n comunitaria Los exitos se pueden atribuir a un considerable mejoramiento en la educaci6n en la tecnologia y en la participaci6n de la mujer El mejoramiento de la educaci6n en la mujer es crucial para la aplicaci6n de intervenciones adecuadas como la rehidrataci6n oral la educaci6n en salud y los programas de alimentaci6n
Muy relacionada con la deficiente educaci6n de la mujer es la falta de conocimiento suficiente sobre que cuando y c6mo se deben alimentar los nifios tanto cuando estan sanos como cuando estdn enfermos especialmente entre las mujeres pobres Se tienen datos insuficientes sobre los alimentos del destete los alimentos locales y su valor nutricional las combinaciones ypreparaciones mas apropiadas las recetas y esquemas con alimentos trddicionales para la alimentaci6n durante la enfermedad y en la convalescencia y las tecnicas para la educaci6n de la mujer urbana y rural pobre en la tecnologia parala alimentaci6n de sus ninos Esta tecnologia materna para la promoci6n de la buena nutrici6n y la salud parece ser la clave del exito y dentro de ella la lactancia materna es imprescindible
El mejoramiento de la nutrici6n se puede lograr mediante el mejor uso de los alimentos del destete localmente disponibles y sus combinaciones en mezclas basicas simples y multimezclas yevitando la contaminaci6n de los alimentos mediante su manipulaci6n preparaci6n y conservaci6n higienicas Las
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intervenciones para la prevenci6n del ciclo de la desnutrici6n y la infecci6n incluyen la planificaci6n familiar y la atenci6n prenatal la lactancia materna la optimizaci6n de las prActicas del destete el tratamiento apropiado de las infecciones la educaci6n materna y el mejoramiento de la tecnologia materna para la alimentaci6n infantil y para la prevenci6n de la infecci6n
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2 Manejo alimentario de la diarrea aguda en los nihos Situaci6n actual Dres A Majid Molla y Ayesha Molla
La diarrea aguda en la nifiez es uno de los problemas de salud mas serios en los paises en via de desarrollo debido a su alta frecuencia (cerca de 15 millones de episodios por aho) y a su contribuci6n a la mortalidad (las muertes por diarrea representan entre 15 y 70 de todas las defunciones en nifios menores de cinco afios)
El resultado directo de la diarrea aguda es la perdida de agua y electrolitos (deshidrataci6n y desequilibrio electrolitico) inducida por una serie de mecanismos quedependen de la etiologia especifica Por consiguiente el reemplazo oportuno del agua y las sales es crucial para prevenirla muerte Este reemplazo se ha facilitado con el descubrimiento de que la glucosa a una cierta concentraci6n incrementa la absorci6n de sales y agua desde la luz intestinal hacia la sangre lo cual constituy6 la base para el desarrollo de las SRO
Se ha continuado la investigaci6n para la simplificaci6n yel mejoramiento de las SRO y se han alcanzado progresos muy importantes Uno de los objetivos es lograr una SRO suficientemente simple para que pueda ser preparada por las madres con ingredientes disponibles facilmente en el hogar En Bangladesh se ha desarrollado una SRO a base de arroz que se ha usado exitosamente para el tratamiento de la diarrea aguda El volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea se han reducido en 50 y el v6mito en 60 a 70 en comparacion con la SRO a base de glucosa El arroz es de bajo costo esta disponible en todos los hogares en los paises consumidores de arroz y siendo un alimento es facilmente aceptable porconsiguiente esto puede incrementar el uso de la SRO
Mediante ensayos clinicos se ha demostrado que la SRO a base de arroz puede ser mas efectiva que la SRO a base de glucosa en la reducci6n de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea y en la promoci6n de la ganancia de peso en los nifios Actualmente se adelantan estudios de campo mas amplios en Bangladesh para evaluar la eficacia aceptabilidadfactibilidad e impacto nutricional de la SRO a base de arroz en comparaci6n con la SRO de glucosa Los resultados hasta ahora disponibles indican que las madres prefieren la SRO preparada en el hogar en comparaci6n con la SRO pre-empacada y que la ganancia de peso mensual de los nihos es mayor cuando se usa la SRO a base de cereales
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Se han iniciado investigaciones similares con otros cereales como el maiz el sorgo el trigo y otros alimentos como el pldtano la yuca y la papa que son la base de la alimentaci6n en muchos paises en desarrollo La SRO a base de cereales tiene un gran potencial Los nifios alimentados con dietas a base de cereales durante periodos de buena salud podrian tomar luego SRO a base de cereales durante la diarrea mientras que coni-inian su patr6n normal de alimentacion
Los principales mecanismos responsables del costo nutricional de la diarrea son disminuci6n de la ingesta de alimentos debido a la anorexia y a las restricciones dieteticas perdidas directas o mala absorci6n de nutrientes y aumento del catabolismo debido a la infecci6n La reducci6n del consumo alimentario se ha demostrado consistentemente y ha sido cuantificada puede oscilar entre 20 y 40 de la ingesta cal6rica total y afecta a los alimentos del destete mucho mas que a la leche materna Tambien se ha demostrado la mala absorci6n de macro y micro nutrientes incluyendo carbohidratos grasas y a~in proteinas
La resistencia a la alimentaci6n durante la diarrea se debe generalmente al temor a la mala absorci6n asi como al aumento del volumen de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea En general la absorci6n de carbohidratos se mantiene a niveles bastante eficientes (80 a 85) mientras que la absorci6n de proteinas y grasas se reduce mas y la de proteinas puede durar varias semanas Sin embargo es claro que a pesar de cierta proporci6n de mala absorcion la alimentaci6n durante la diarrea es beneficiosa desde el punto de vista nutricional y adn puede ayudar a disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea Una alimentaci6n adecuada no debe afectar el volumen de las evacuaciones en forma negativa El aumento del apetito en la fase de recuperaci6n de la diarrea facilita el incremento de la cantidad de ingesta
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3 Integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Principales limitaciones y enfogues promisorios Dr Jose 0 Mora
Se espera que el incremento en la aplicaci6n de la TRO disminuya la tasa de letalidad de la diarrea en los nifios pordebajo de su nivel actual de cerca de 5 por 1000 Asi mismo se espera que aumente el ndmero de sobrevivientes y si estos no se protegen adecuadamente de los efectos de la diarrea sobre el estado nutricional muchos van a estar progresivamentedesnutridos y mas propensos a enfermedades severas y muerte por otras infecciones o por la misma diarrea
La mayoria de los episoios de diarrea no conducen a la muerte sino a la desnutrici6n progresiva Por consiguiente la atenci6n nutricional es tan importante como la rehidrataci6n yel manejo alimentario adecuado durante y despues de la diarrea debe convertirse en un elemento clave en el CED Las intervenciones nutricionales (promoci6n de la lactancia materna mejoramiento de las practicas del destete etc) pueden tambien jugar un papel muy importante en la prevencion de la infecci6n y la diarrea
La integraci6n debe ser posible tanto a nivel preventivo como en el manejo de los casos Sin embargo no siempre se incluyen acciones alimentarias como parte de la TRO y asi la integraci6n de nutrici6n y el CED estd lejos de ser una realidad Se pueden identificar algunas de las limitaciones mds importantes tanto desde el punto de vista de la comunidad (lasfamilias las madres) como desde la perspectiva del sector salud
En la comunidad los conocimientos y las creencias tradicionales sobre las causas y las implicaciones de la diarrea determinan las actitudes y practicas especificas que conducen a la supresi6n del consumo de alimentos (agravada por la anorexia del niho) asi como al usc de preparaciones antidiarr icas yantibi6ticos con el fin de reducir el volumen de las evacuaciones pues esta es la preocupaci6n mas importante de las madres Dichas practicas han sido reforzadas por profesionalesmddicos que recomiendan dietas prolongadas y el uso de sustancias antidiarreicas
Las limitaciones relacionadas con el sector salud se refieren tanto a la formulaci6n de politicas y planes como a la ejecuci6n de programas y a los conocimientos y desarrollos tecnol6gicos actuales Algunas de las limitaciones en la formulaci6n de politicas y planes son
a Deficiente compromiso politico hacia la APS
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o Baja motivaci6n de los lideres por la salud y la nutrici6n como resultado de poca informaci6n y concientizaci6n
o La planificaci6n convencional de salud ptblica estd basada en el enfoque mddico tradicional de la epidemiologia cldsica enfocada hacia categorias de enfermedad y hacia programas especificos de salud para resolverlas lo cual conduce a la verticalizaci6n de programas aislados de salud y se refleja en la estructura del sector salud como una serie de compartimentos por enfermedades especificas
o Las agencias internacionales han tenido la tendencia a apoyar programas de salud y nutrici6n independientes para la aplicaci6n de tecnologias seleccionadas (enfoques de atenci6n selectiva)
Las limitaciones en la ejecuci6n reflejan lon problemas atrds mencionados las mds importantes son
o Poca concientizaci6n y motivaci6n del personal de salud sobre la importancia de la nutrici6n en la salud y de las acciones alimentarias en el CED
o Sesgo tecnocrdtico en la educaci6n medica hacia la practica clinica curativa enfatizando soluciones tecnol6gicas para problemas de salud derivados de las condiciones sociales y subestimando la atenci6n primaria de salud el contexto social de la enfermedad la atenci6n de salud preventiva comunitaria y las prampcticas tradicionales
o Deficiente ejecuci6n de los programas de salud incluyendo su planificaci6n manejo fjecuci6n supervision control y evaluaci6n e inadecuados servicios ds apoyo administrativo y logistico
o Disponibilidad de pocas opciones suficientemente probadas y orientaciones simples y especificas para el Ianejo alimentario de la diarrea para la prevenci6n de a enfermedad y para lograr modificaciones en el comportamiento de las personas
Algunas de las limitaciones se refieren a la disponibilidad de conocimientos cientificos y ttcnicos basados en investigaci6n seria Los mayores vacios en el conocimiento se relacionan con la comprensi6n del comportamiento en salud y de las prdcticas tradicionales asi como con el desarrollo de esquemas
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alimentarios apropiados y estrategias eficientes para su diseminaci6n y aplicaci6n Esto es debido principalmente a la escasez de recursos tecnicos y econ6micos para el desarrollo local de investigaci6n aplicada u operacional y de tecnologias aut6ctonas
Los enfoques mds promisorios para solucionar las limitaciones arriba mencionadas son
o Promoci6n de un compromiso politico para la ejecuci6nintegral de la estrategia de APS enfatizando la planificaci6n conjunta del sector salud y del desarrollo socioecon6mico la promoci6n de la autosuficiencia en salud hasta donde sea posible la participaci6n activa de la comunidad y la reestructuraci6n del sector salud para apoyar las actividades prioritarias en el nivel primario (tantopreventivs como curativas) de acuerdo con principiosde justicia social mas que siguiendo categorias de enfermedad
o Aumento de la concientizaci6n y motivaci6n de los politicos los grupos dirigentes y los planificadores para asignar mayores prioridades y recursos a la salud y a la nutrici6n
o Promoci6n de legislaci6n relacionada con la APS especialmente el establecimiento de sistemas nacionales de salud la institucionalizaci6n de una efectiva participaci6n comunitaria la democratizaci6n de las decisiones en salud y politicas para mejorar la educaci6n de la mujer y su participaci6n en el desarrollo
o Programacion coordinada a los niveles nacional regionpl y local asi como coordinaci6n o integraci6n de la supervisi6n los sistemas de informaci6n el control y la evaluaci6n
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud asi como de los curanderos tradicionales en aspectosbdsicos de salud y nutrici6n (esto incluye reformas en el curriculum educativo de las escuelas de medicina yde otras ciencias de la salud)
o Educaci6n mas intensa a traves de medios masivos y de tipo interpersonal haciendo mayor uso de las tecnicas de mercadeo social para enfocar conjuntamente los problemas de salud y nutrici6n
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Investigaci6n bdsica adicional en dreas relevantes para el desarrollo de tecnologias e investigaci6n aplicada y operacional para el disefio y aplicaci6n de tecnologias simples y de bajo costo dirigidas a cubrir las necesidades nutricionales de los nifios durante y despuds de la diarrea a traves del uso de alimentos locales El desarrollo de SRO basadas en cereales y de metodolocfias para la capacitaci6n de trabajadores de salud constituyen tambien areas importantes de investigaci6n de campo Todo esto requiere fortalecer la capacidad de investigaci6n de los paises en desarrollo y ofrecer mayor apoyo a la investigaci6n local aplicada y operacional
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EL FORO INTERNACIONAL DE PLANIFICADORES EN NUTRICION
El Foro Internacional de Planificadores en Nutrici6n es una organizaci6n informal de funcionarios de alto nivel de paises en via de desarrollo con responsabilidades en la formulaci6n de politicas y programas de nutrici6n Sus miembros no son representantes de los gobiernos Su participacion es de caracter individual como profesionales El foro tiene como objetivo proveer mayores oportunidades para que los profesionales de nutrici6n de los paises en via de desarrollo puedan intercambiar ideas y experiencias aprender mutuamente y exponer temas importantes de nutrici6n Su programa consiste en actividades tales como visitas de intercambio y estudio elaboracion y publicaci6n de estudios de caso en planificaci6nnutricional y realizaci6n de foros sobre temas de importancia en nutrici6n Los participantes en el foro son en su mayoriade paises en via de desarrollo por consiguiente las conclusiones y recomendaciones que se publican representan los puntos de vista del mundo en desarrollo
COMITE ORGANIZADOR
Presidentes
Dr Shanti Ghosh Asesor en Salud Maternoinfaltil Organizaci6n Mundial de la
Salud Oficina Regional del Sudeste Asiatico
New Delhi India
Dr Demissie Habte Profesor y Jefe Departamento de Pediatria y
Salud Infantil Universidad de Addis Ababa Addis Ababa Etiopia
Moderadores de los Grupos de Trabajo
Dr Abraham Horwitz Director Emerito Organizaci6n Panamericana de
la Salud OPSOMS Washington DC USA
Dr Stephen N Kinoti Director Centro de Investigaciones Medicas
Nairobi Kenya
Dr Florentino Solon Director Ejecutivo Centro
de Nutrici6n Manila Filipinas
Otros miembros del Comitd Organizador
Dr Walter J Santos Secretario Ejecutivo Foro Internacional de Planificadores en Nutrici6n
Rio de Janeiro Brasil
Dr Mamdouh Gabr Presidente Uni6n Internacional
de Ciencias Nutricionales El Cairo Egipto
Dr Martin J Forman Director Oficina de Nutrici6n Divisi6n de Ciencia y Tecnologia USAID
Washington DC USA
Dr Jose 0 Mora Coordinador de la Conferencia Unidad Internacional de
Nutrici6n LTS-OIHDHHS Rockville Maryland USA
AGRADECIMIENTOS
Esta publicaci6n resume las discusiones de los grupos de trabajo durante la Conferencia Internacional sobre Nutrici6n yControl de Enfermedades Diarreicas Incluye las anotaciones ycomentarios de los relatores de los tres grupos de trabajo -Politicas y planificaci6n (Dres Michael Gurney y Vinodini Reddy) Implementaci6n (Dres Oscar Brunser y Roger Shrimpton) e Investigaci6n (Dres Magdalena Araya y Belen de Paredes) - asi como las de los moderadores y demas participantes La integraci6n de los informes de los grupos de trabajo en este informe general estuvo a cargo del Coordinador General de la Conferencia Dr Jose 0 Mora El sehor Jim McEuen realiz6 el trabajo editorial Las sefioras Ann Dyer y Hazel Kassebaum se encargaron de la coordinaci6n logistica y administrativa de la Conferencia La financiaci6n estuvo a cargo de la Oficina de Nutrici6n Divisi6n de Ciencia y Tecnologia Agencia para el Desarrollo Internacional de los Estados Unidos mediante un acuerdo con la Oficina de Salud Internacional Departamento de Salud y Servicics Humanos y con Logical Technical Services Corporation Tambien aportaron apoyo financiero UNICEF la Organizaci6n Mundial de la Salud el Proyecto CCCD del Centro para el Control de Enfermedades en Atlanta Georgia USA yalgunas Misiones de la AID
GLOSARIO DE ABREVIATURAS
CED Control de Enfermedades Diarreicas SRO Soluciones de Rehidrataci6n Oral TRO Terapia de Rehidrataci6n Oral APS Atenci6n Primaria de Salud
INDICE
INTRODUCCION Y RESUMEN 1
BASES CIENTIFICAS PARA EL CONTROL INTEGRADO DE LA DESNUTRICION Y LA ENFERMEDAD DIARREICA 5
LIMITACIONES Y ENFOQITES PARA LA INTEGRACION DE POLITICAS PLANIFICACION Y EjECUCION 7
1 Focalizaci6n a travds de la Atenci6n Primaria de Salud 8
2 Compromiso Politico 10
3 Participaci6n Comunitaria ii
4 Integraci6n de Rehidrataci6n y Nutrici6n 11
5 Coordinaci6n Informaci6n y Control y Evaluaci6n 12
6 Cambios en el Comportamiento 13
61 Cambios en las Actitudes y el Comportamiento del Personal de Salud 14
62 Cambios en el Comportamiento de la Comunidad 15
7 Ejecuci6n Coordinada 16
8 Supervisi6n Comprensiva 17
9 Prevenci6n de la Diarrea y de la Desnutrici6n en el Hogar 17
10 El papel de las Agencias Internacionales Bilaterales y Multilaterales 19
NECESIDADES DE INVESTIGACION Y RECOMENDACIONES 20
1 Areas Prioritarias para Investigaci6n Adicional 20
2 Limitaciones Actuales a la Investigaci6n en Paises en via de Desarrollo 22
3 Recomendaciones de Investigaci6n 23
ANEXOS
1 Lista de participantes 24
2 Resimenes de los Trabajos Presentados 28
INTRODUCCION Y RESUMEN
La ejecuci6n de acciones concretas en nutrici6n junto con otras intervenciones constituye parte integral de un enfoque comprensivo para el control de las enfermedades diarreicas en los niios a traves de la atenci6n primaria de salud (APS) Las intervenciones nutricionales no solamente son por si mismas medios efectivos de prevenci6n de la enfermedad sino quetambien representan elementos claves en el manejo de los casos con el fin de prevenir yo recuperar la deficiencia nutricional que acompaha a la diarrea y mejorar el estado nutricional de los sobrevivientes a la enfermedad Desafortunadamente en los programas para el control de las enfermedades diarreicas (CED) con frecuencia se confia exclusivamente en la distribuci6n selectiva y aislada y el uso de soluciones de rehidrataci6n oral (SRO) descuidando los aspectos nutricionales
En reconocimiento de este problema el Foro Internacional de Planificadores en Nutrici6n convoc6 su III Conferencia Internacional sobre el tema Nutrici6n y Control de Enfermedades Diarreicas La reuni6n intent6 concentrar la atenci6n de expertos seleccionados de las areas de nutrici6n y control de enfermedades diarreicas de paises en via de desarrollo en relaci6n con el estado actual de la ejecuci6n de estos programas la identificaci6n de las limitaciones existentes para una integraci6n efectiva de acciones y la formulaci6n de recomendaciones prdcticas para un enfoque mas comprensivo del control de la enfermedad diarreica a traves de la APS
Asistieron a la Conferencia veintisiete expertos de veinte paises en via de desarrollo y cinco representantes de tres organizaciones internacionales (OMS UNICEF y USAID) quienes se reunieron en el Centro de Conferencias West Dean en West Sussex Inglaterra entre Agosto 12 y 16 de 1985 Los prop6sitos de la reuni6n fueron
o Identificar los problemas mas importantes para la ejecuci6n de acciones nutricionales como parte del control de las enfermedades diarreicas en los nifios
o Intercambiar informaci6n sobre las actividades que se ejecutan actualmente en los paises en via de desarrollo para satisfacer las necesidades nutricionales de los nifios durante y despues de los episodios agudos de diarrea y para prevenir su deterioro nutricional
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o Identificar las dificultades para la integraci6n de acciones de nutrici6n y de CED y revisar los factores criticos relacionados con el exito o el fracaso de dicha integraci6n
o Formular recomendaciones prdcticas para una efectiva integraci6n de las acciones de nutrici6n y CED con enfasis en APS
La reuni6n adopt6 la forma de un Taller de Trabajo Primero se presentaron tres trabajos de actualizaci6n uno sobre el conocimiento cientifico actual el otro sibre la tecnologiadisponible para el manejo alimentario de la enfermedad diarreica y el tercero sobre limitaciones y enfoquespromisorios de integraci6n de acciones de nutrici6n y CED Luego se conformaron tres grupos de rabajo Jos cuales analizaron una serie de problemas relacionados con politicas yplanificaci6n ejecuci6n e investigaci6n siguiendo guiasdetalladas de discusi6n A continuaci6n se presenta un resumen de las conclusiones y recomendaciones principales de la Conferencia
Debido al deterioro acumulativo del estado nutricional asociado con episodios repetidos de enfermedad diarreica agudalos nifos sobrevivientes tienden a sufrir un proceso progresivode desnutrici6n si sus necesidades nutricionales durante ydespues de la enfermedad no se satisfacen adecuadamente Asila prevenci6n de muertes causadas por la deshidrataci6n en la diarrea por medio de la terapia de rehidrataci6n oral (TRO) no es sificiente para asegurar beneficios duraderos para la salud yuna reducci6n significativa de la mortalidad infantil generalLos ninos que se salvan de la muerte por deshidratacion puedencontinuar en proceso de desnutrici6n y estar expuestos luego a alto riesgo de morbilidad y mortalidad por otras infecciones o por la diarrea misma Por consiguiente la integraci6n de acciones alimentarias con la rehidrataci6n oral y otras intervenciones para el CED es fundamental para una prevenci6n ycontrol efectivos tanto de la diarrea como de la desnutrici6n cal6rico-proteinica
Las principales intervenciones que deben hacer parte de un enfoque comprensivo para el control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica a traves de la APS son
a Uso oportuno de soluciones de rehidrataci6n oral paraprevenir yo corregir la deshidrataci6n
a Alimentaci6n continuada especialmente lactancia materna sin interrupci6n o realimentaci6n temprana yalimentaci6n compensatoria con alimentos de alta densidad nutricional durante la convalescencia
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o Terapia especifica cuidadosa cuando este indicado
o Promoci6n de la lactancia materna y mejoramiento de las prdcticas del destete
o Uso sistematico de tecnologias simples para la prevenci6n de la diarrea en el hogar a traves de la preparaci6n preservaci6n y uso higienico de los alimentos
Las principales lintitacones para la ejecuci6n de dste
enfoque comprensivo son
o Debil compromiso politico hacia la APS
o Deficiente ejecui6n de la APS
o Tendencia hacia la atenci6n selectiva en salud con verticalizaci6n de los programas
o Deficientes coordinaci6n informaci6n control y evaluaci6n
o Falta de normas concretas culturalmente congruentes y de recomendaciones especificas para la alimentaci6n durante y despues de la diarrea
o Actitudes y comportamientos inadecuados por parte del personal de salud
o Barreras culturales y resistencia al cambio por parte de la comunidad
Se recomendaron los siguientes enfoques para la integraci6n de acciones de nutricion y CED
o Promoci6n de un compromiso politico hacia la APS por todos los medios apropiados
o Apoyo a la planificaci6n y ejecuci6n de un enfoque comprensivo de APS en vez de un enfoque de cuidado selectivo con adecuadas coordinaci6n informaci6n control y evaluac6n asi como ejecuci6n y supervisi6n integradas a nivel local
o Mejoramiento de la capacidad gerencial de los administradores de la APS con enfasis en el manejo orientado hacia los problemas
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o Promoci6n de la participaci6n comunitaria a traves de su concientizaci6n y su integraci6n activa a la APS
o Desarrollo de orientaciones y recomendaciones mas concretas especificas y relevantes para las condiciones locales en reaci6n con la alimentaci6n durante y despues de la diarrea (esto podria requeririnvestigaci6n aplicada de campo sobre prdcticas del destete alimentos locales y esquemas alimentarios efectivos)
o Promoci6n y apoyo a la investigaci6n aplicada yoperacional localmente relevante sobre nutrici6n y CEDasi como fortalecimiento de la capacidad local de investigaci6n y estimulo a la cooperaci6n tdcnica entre paises en via de desarrollo
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud en el enfoque comprenbivo de la APS en nutrici6n y en CED
o Optimizaci6n de los enfoques educativos para inducir cambios de comportamiento en la ccrmunidad a traves de medios masivos y de contacto interpersonal paraproinover la prevenci6n de la diarrea y un enfoquecomprensivo en el manejo de los casos
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BASES CIENTIFICAS PARA EL CONTROL INTEGRADO DE LA DESNUTRICION Y LAS ENFERMEDADES DIARREICAS
La diarrea es la causa principal de mortalidad infantil en los paises en via de desarrollo Los ataques repetidos yprolongados de diarrea tambien conducen a desnutrici6n calorico-proteinica entre los sobrevivientes La diarrea disminuye el consumo de alimentos (a traves de la anorexia y de las restricciones en la oferta de alimentos al niho) altera la absorci6n y utilizaci6n de los nutrientes y aumenta las perdidas catab6licas
Los efectos adversos de la enfermedad diarreica se acentlan si el niho ya esta desnutrido y si ocurren infecciones secundarias u otras complicaciones La desnutrici6n altera las defensas del huesped y empeora las manifestaciones clinicas incrementando el riesgo de morir por la enfermedad diarreica u otras infecciones Los nihos desnutridos estan mas propensos a tener episodios de diarrea mas severos y prolongados Los problemas de la enfermedad diarreica y la desnuzrici6n estan interrelacinados su soluci6n tambien debe ser integral
Los efectos nocivos de la diarrea y de la desnutrici6n sobre el crecimiento y el desarrollo del nifio pueden afectar a la comunidad como un todo e interferir en el desarrollo nacional Cada vez se reconoce mais la necesidad de un enfoque integradohacia la desnutrici6n y la enfermedad diarreica de los nifos en los paises en via de desarrollo El control simultaneo de la diarrea y la desnutrici6n es una manera practica econ6mica yefectiva de promover la nutrici6n y la salud infantil y la estrategia de la APS representa la mejor oportunidad para la ejecuci6n de estas medidas de control
Las acciones recomendadas para la prevencion y el control de la diarrea y la desnutricifn dentro de la estrategia de APS son
o Uso de las SRO durante la diarrea para la prevencion de las perdidas de liquidos y electrolitos 6 reemplazo rdpido de los mismos (esto puede lograrse mediante el uso de SRO estandar de SRO basadas en cereales o de otras soluciones apropiadas disponibles en el hogar)
o Alimentaci6n continuada durante y despues de la diarrea para prevenir el deterioro nutricional (esto incluye la lactancia materna sin interrupci6n y la alimentaci6n frecuente con otros alimentos en aquellos nifios que reciben una dieta mixta)
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o Consumo de cantidades adicionales de alimentos de preparaciones con una alta densidad de nutrientes o de ambos durante la convalescencia para promover la recuperaci6n del crecimiento
o Terapia especifica cuidadosa de la diarrea cuando estd indicada
o Promoci6n de la lactanci materna e introducci6n apropiada de alimentos complementarios para asegurar una buena nutrici6n
o Alimentaci6n en condiciones higienicas adecuadas para prevenir la contaminaci6n y la diarrea asi como otras medidas caseras simples como el lavado de manos la manipulaci6n adecuada de los alimentos y el agua y la preparaci6n y conservacion apropiada de los alimentos
Tanto la rehidrataci6n oportuna como el manejo alimentario apropiado son esenciales para reducir la morbilidad y mortalidad del nifio debidas a diarrea y desnutrici6n El uso exclusivo de SRO constituye un tratamiento inadecuado si no se acompafia del apoyo nutricional
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LIMITACIONES Y ENFOQUES PARA LA INTEGRACION DE POLITICAS PLANIFICACION Y EJECUCION
El exito de la rehidrataci6n oral en la reducci6n de la mortalidad asociada con la diarrea infecciosa aguda en los nihos ha estimulado cierto descuido en la atenci6n a la necesidad reconocida de mantener un adecuado estado nutricional durante la enferedad A medida que sobreviven mas nifios desnutridos se hace mas importante la necesidad de reforzar los aspectosnutricionales del CED Un enfoque integrado del CED que incluyael componente nutricional requiere tiempo planificaci6n y recursos para asegurar que todos los niveles del sistema de salud esten adecuadamente coordinados con un flujo eficiente de informaci6n y capacidad de retroalimentacion apoyo mutuo yevaluaci6n constante
La integracion del CED con el control de la desnutrici6n se puede hacer mas efectivamente dentro del contexto del plangeneral de salud y particularmente dentro de la APS Se deben resistir las presiones para desarrollar planes especificos de CED que esten por fuera de este contexto En algunos paises las responsabilidades para el control de la diarrea y la desnutricion estan ubicadas en diferentes secciones del Ministerio de Salud o aun en diferentes Ministerios (SeguridadSocial y Salud por ejemplo) qc deben desarrollar metodos apropiados para asegurar una planificaci6n integrada (ointerministerial) en cada caso El primer paso debe ser un reconocimiento conjunto del problema nuevamente la estrategiade APS es la mas adecuada para esta integraci6n El procesomismo de planificaci6n debe estar basado en prioridades reales mas que en los intere~es de los sectores o de los subsectores Si la planificaci6n se enfoca hacia las necesidades y acciones coRunitarias entonces la integraci6n horizontal se torna mas factible
Las acciones para el control de la diarrea y la desnutrici6n no deben supeditarse al progreso econ6mico No es cientificamente valido ni econ6micamente conveniente confiar solamente en el desarrollo ccon6mico en la expectativa de quela diarrea y la desnutrici6n declinaran automaticamente con el crecimiento economico La experiencia indica que en ausencia de programas efectivos de control la declinaci6n en la morbilidad y en la mortalidad es mucho mAs lenta que el crecimiento economico El incremento del ingreso o el aumento de la industrializaci6n por si mismos no necesariamente conducen a una rapida reduccion de la mortalidad infantil o a mejor salud en los nihos
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La integraci6n del control de la desnutrici6n y de la enfermedad diarreica no implica un incremento significativo en los costos de atenci6n de salud Los materiales adicionales que se requieren son muy pocos (es preferible utilizar alimentos disponibles en la familia en vez de alimentos extrahos) Los principales costos adicionales corresponden a la reestructuraci6n de la capacitacion del personal de salud (locual es de relativo bajo costo) y a la educaci6n de la comunidad (la cual debe cubrir otros t6picos adem~s de la diarrea y la desnutrici6n) El costo de la extensi6n de la APS no se relaciona especificamente con el problema de la diarrea y la desnutrici6n sino que tiene beneficios mas amplios como una inversi6n en el mejoramiento de la salud en general
El Cuadro No 1 presenta un esquema de las limitaciones para una integraci6n efectiva de acciones para el control de los problemas interrelacionados de diarrea y desnutrici6n Tambien plantea enfoques generales requeridos para solucionar estas limitaciones Estos ejemplos son necesariamente ilustrativos mas que exhaustivos cada pais deberia elaborar su propia lista de limitaciones y soluciones de acuerdo con las condiciones especificas Muchas de las limitaciones para la integraci6n que se enumeran en el Cuadro se relacionan tambien con otras areas de la APS que no estan adecuadamente cubiertas en muchos de los paises pero se han incluido para ayudar en la definici6n de las limitaciones especificas en cada pais
En los subcapitulos que siguen se discute una serie de enfoques promisorios para solucionaz las limitaciones a dicha integraci6n Las limitaciones a la investigaci6n y los enfoques para solucionarlas ( iltima columna del Cuadro No 1) se consideran en detalle en el siguiente capitulo
1 Focalizaci6n a traves de la atenci6n primaria de salud
En muchos paises el sistema de APS no esta todavia completamente desarrollado ni es funcional AUn es estos casos las medidas para reducir el problema de la diarrea y la desnutrici6n deben ejecutarse sin demora Aun mxns la supervivencia de los niilos y el desarrollo del pais demandan que se acelere la implantaci6n de la APS y que todo programa parael control de la diarrea y la desnutrici6n se desarrolle dentro del contexto de la APS sin permitir que se afecte su expansion Si esto no ocurre el desarrollo se sacrifica porlas ganancias a corto plazo La extensi6n de la infraestructura de los servicios de salud es una prioridad si se quiere obtener un impacto a largo plazo
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CUADRO No 1 - LIMITACIONES Y ENFOCUES PARA LA INTEGRACION DE ACCIONES DE NUTRICION Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD DIARREICA
ECONOMICAS
1 Distribuci6n inadecuada de Los recursos
2 Recursos insuficientes
3 Deficiente utiLizaci6n de Los recursos
1 Cambios de prioridades
2 Incremento de recursos ecomneicos
3 Utitizaci6n mds eficiente
de Los recursos
SOCIALES Y FAMILIARES
1 Pr~cticas y actitudes inadecuadas
2 Pasividad y fatta de
concientizaci6n 3 Deficiente higiene de
Los aLimentos
4 Baja utiLizaci6n de Los servicios de satud
5 Supresi6n de aLimentos en enfermedad
Cambios en patrones de coaportamiento nocivos para La saLud mediante I Educaci6n focaLizada
2 Motivaci6n y participaci6n de La ccrunidad
3 Atenci6n Primaria de Satud
GERENCIALES
Limitaciones Especfficas
1 Inadecuada entrega de servicif
2 Fatta de personaL
3 ProbLenas Logisticos 4 Enfoques verticaLes
seLectivos
Enfoques reccmendados
1 Atenci6n Primaria de Salud
2 Capacitaci6n y motivaci6n
3 Sistemas de informaci6n
4 Gerencia orientada hacia ta soLuci6n de probLemas
Punto especiaLmente importante para acciones integradas de controL
POLITICAS
1 FaLta de concientizaci6n sobre el probterna y sus consecuencias
2 FaLta de concientizaci6n sobre eL enfoque correcto
3 Preferencia por
soLuciones sirmptisticas 4 Falta de inter6s 5 FaLta de copromiso y
participaci6n
1 Creaci6n de conciencia entre Lideres poLiticos a travs informaci6n
2 Demostraci6n de modeLos
exitosos
3 Creaci6n de demanda desde La base manda
comunitaria 4 Promnoci6n y asesoria de
agencias internacionaLes a travs de entidades gubernamentaLes
CIENTIFICAS Y TECNOLOGICAS
1 Escasez de recursos humanos y financieros
2 Poco acceso a informaci6n y
tecnologia 3 Baja prioridad Local a La
investigaci6n
4 Deficientes conunicaci6n y cooperaci6n entre paises en via de desarrolto
5 PoLiticas y prioridades inadecuadas de Las agencias financiadoras
1 Incremento de Los recursos econ6nicos LocaLes
2 Mejoras en La contJnicaci6n 3 Incremento deL personal
capacitado en invesgicaci6n 4 Promoci6n de La cooperaci6n
tdcnica entre paises en via
de desarroLLo 5 Reorientaci6n de Las poLticas
de Las agencias financiadoras
No es beneficioso para las madres y los nihos ni eficiente en relaci6n con su costo desarrollar programas para combatir la diarrea en forma aislada de los programas de nutrici6n yviceversa Ambos deben considerarse en forma conjunta y dentro del contexto de otras medidas dirigidas a mejoramiento de la salud (atenci6n materna vigilancia del crecimientoinmunizaciones etc) Dentro del contexto de su politica de APS cada pais debe tomar las decisiones relacionadas con la integraci6n del control de la diarrea tanto con las actividades de nutrici6n como con otras actividades de salud y con los otros sectores sociales Dichas decisiones implican grandesresponsabilidades y coordinaci6n a los diferentes niveles sin olvidar que la responsabilidad iltima y la coordinaci6n deben concentrarse a nivel de la familia en donde la desnutrici6n yla diarrea amenazan la vida y Ja salud Un enfoque asi integrado debe considerarse como una inversi6n incluyendo los recursos locales m~s que como un gasto
La importancia de la integraci6n de las acciones de apoyonutricional y del control de la enfermedad diarreica es mucho mayor a nivel de campo especialmente dentro del contexto de la APS Esto no implica que los programas deban ser integradosverticalmente desde el nivel central sino que cada nivel de los recursos humanos de salud asi como la comunidad debe participar en su Eormulaci6n y ejecuci6n
2 Compromiso politico
Para que tales decisiones puedan ser adoptadas y ejecutadas se requiere un compromiso politico Este compromiso implicautilizar el poder politico para garantizar que se tomen acciones coordinadas para reducir la mortalidad y la incapacidadasociadas con la diarrea y la desnutrici6n Tambidn implica quelos recursos se distribuyan de acuerdo con este compromiso a travds del proceso de planificaci6n
El compromiso politico puede ser sin embargo un elemento incierto y por si mismo podria ser insuficiente Para tener exito se requiere tambien que la comunidad sea informaa y queparticipe concientemente en la integraci6n y en la continuidad de los programas contra la diarrea y la desnutrici6n Si se desarrolla conjuntamente un compromiso politico y la demanda yparticipaci6n de la comunidad para apoyar un enfoque racional el exito es mas probable
Los cambios necesarios en el estado nutricional y econ6mico de los estratos m~s bajos de los paises en via de desarrollo requieren un compromiso politico por parte de los gobiernosAdems de la determinaci6n politica de estimular las actividades
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generadoras de ingreso en esas comunidades las inversiones en salud son esenciales para alcanzar los objetivos de los programas de control de diarreas y desnutrici6n
3 Participaci6n comunitaria
La participaci6n comunitaria es uno de los elementos claves de la estrategia de APS La concientizaci6n a traves de la educaci6n de la comunidad es un primer paso necesario para asegurar su participaci6n activa esto permitira la identificaci6n conjunta de las necesidades de la comunidad y de sus prioridades y la ejecuci6n de acciones realistas para las condiciones existentes La educaci6n a la comunidad tambien es necesaria para la modificaci6n de los patrones de comportamiento que afectan la salud asi como para estimular su participaci6n en la planificaci6n y ejecuci6n de la APS
El papel de las mujeres en la acci6n comunitaria tiene importancia especial Se sabe que la educaci6n de la mujer es fundamental para la toma de decisiones adecuadas conducentes al mejoramiento de la salud en las familias Asi tanto la educaci6n formal como la educaci6n funcional de la mujer deben tener una alta prioridad Se ha demostrado que el mayor nivel educativo de la mujer se asocia con menores tasas de mortalidad en plusmna infancia A pesar de que la educaci6n de las madres es de importancia especia deberia promoverse la educaci6n de la familia como un todo
4 Integraci6n de rehidrataci6n y nutrici6n
La terapia de rehidrataci6n oral (TRO) es uno de los grandes avances de la medicina en el presente siglo Sin embargo si no existe un compromiso real hacia el desarrollo y una comprensi6n de las causas de la diarrea y de la desnutrici6n la TRO puede convertirse solamente en un medio para prevenir la muerte inmediata a tiempo que se descuida la meta de promover una calidad 6ptima de vida y mejorar el estado de salud de los sobrevivientes Tanto la prevenci6n como la rehabilitaci6n a largo plazo deben ser tan importantes dentro de las politicas y programas contra la diarrea y la desnutrici6n como lo es el tratamiento inmediato
Asi pues la atenci6n nutricional el cambio de actitudes en los trabajadores de salud a traves de su capacitacion antes y durante el servicio en los enfoques apropiados el mejoramiento de las condiciones ambientales y la educaci6n de la comunidad deben ser aspectos importantes de todo programa contra la enfermedad diarreica Puesto que la alimentaci6n continuada durante el tratamiento es vital en todo episodio de diarrea los alimentos deben estar disponibles Estos alimentos con
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frecuencia provienen de los propios recursos de la familia o de lo contrario deben tratar de suministrarse a travds del sistema de salud cuando sea posible
Una de las causas probables de la diferencia que se observa en la ejecuci6n de los dos elementos basicos de la TRO (rehidrataci6n oral y alimentaci6n) es su relativa facilidad deejecuci6n Mientras que los procedimientos para corregir las pdrdidas de liquidos y electrolitos pueden unificarse internacionalmente el manejo nutricional tiene que considerar los factores locales de tipo sociocultural y econ6-ico y por lo tanto no se puede formular universalmente
5 Coordinaci6n informacion control y evaluaci6n
Hay dos problemas importantes presentes en muchos de losactuales servicios de salud que deben ser manejados a nivel de politicas y programas uno es la tendencia hacia un enfoqueselectivo el otro es la falta de informaci6n Los dos se relacionan puesto que la disponibilidad de mejor informaci6n atodos los niveles facilita el rompimiento de las barreras artificiales que impone la especializaci6n La tendencia hacia un enfoque selectivo se puede combatir a traves de la capacitaci6n comprensiva antes y durante el servicio y mediante arreglos administrativos que procuran reunir al personal parasolucionar los problemas conjuntamente
Se necesita difundir cierta informaci6n basica sobre la naturaleza las causas y la magnitud de los problemas de diarrea y desnutrici6n con el objeto de lograr el compromisopolitico y la concientizaci6n de la comunidad sin los cuales muy poco se puede hacer Sin embargo es posible comenzar alln cuando la informaci6n sea insuficiente Es muy importantedesarrollar un sistema de informaci6n eficiente y relativamente simple que asegure un programa efectivo con buena coordinaci6n
El control y evaluaci6n de los programas de nutricion y delas acciones para el control de la diarrea deben planearsecuidadosamente desde el comienzo Se debe recolectar informici6n sobre la prestaci6n de los servicios tal como el nimero de consultas a nifios con deshidrataci6n el nUmero de paquetes de hidrataci6n oral que se distribuyen etc La evaluaci6n del impacto nutricional y de salud de los programasde control de diarreas necesita elaboraci6n mds cuidadosa yalguna investigaci6n operacional Se debe intentar un registrocontinuo simple siempre que sea posible de tal modo que se pueda controlar la ocurrencia de diarrea en la comunidad
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Los datos sobre la vigilancia del crecimiento de los nifios tambidn pueden ser citiles para la evaluaci6n de proceso y de impacto La recolecci6n y tabulaci6n de informaci6n sobre las actividades de vigilancia del crecimiento llevadas a cabo en o por la comunidad puede permitir el seguimiento de la situaci6n en relaci6n con la diarrea y la desnutrici6n Dicha informaci6n debe ponerse rdpidamente a disposici6n de la comunidad y de los trabajadores de salud para mejorar su motivaci6n y reorientar los programas cuando sea necesario Otra opci6n posible que merece explorarse para la evaluaci6n y el control es la posibilidad de utilizar encuestas peri6dicas simples sobre conocimientos actitudes y pr~cticas (CAP) para detectar cambios en el comportamiento de la poblaci6n en relaci6n con la alimentaci6n durante y despuds de la diarrea
La evaluaci6n comprensiva que deben llevar a cabo los equipos nacionales o regionales deberd incluir los datos comunes de mortalidad v morbilidad y las encuestas de tratamiento sugeridas por la Organizaci6n Mundial de la Saludutilizando muestreo por conglomerados u otras tecnicas apropiadas Dichas encuestas podrian ser modificadas parafortalecer aquellos aspectos relacionados con la evaluaci6ni nutricienal Se debe estimular tambien el desarrollo yaplicaci6n de sistemas integrados de vigilancia nutricional y de salud Se puede recolectar informaci6n basal mediante la combinaci6n de las encuestas nutricionales y Oe control de diarreas con el Curso de habilidades de supervisi6n propuesto por la OMS para los supervisores de CED
6 Cambios en el comportamiento
La superaci6n de las barreras sociales y culturales queimpiden el mejoramiento de las practicas de salud constituye uno de los pasos mas importantes para asegurar la integraci6nexitosa de acciones apropiadas de nutrici6n y control de la diarrea Esto se refiere no solamente a la poblaci6n generalsino tambien a los fuxicionarios de salud algunos de los cuales han adquirido actitudes inapropiadas durante la capacitaci6n o pueden tenerlas como resultado de sus antecedentes socioculturales El mensaje mas importante es la necesidad de continuar la alimentaci6n durante la fase aguda de la diarrea independientemente de si se tienen conocimientos detallados sobre las prdcticas locales de alimentaci6n infantil A medida que se dispone de mayor informaci6n se pueden desarrollar mensajes educativos mas especificos y adecuados Posteriormente se harA necesario desarrollar tdcnicas mas focalizadas yelaboradas para la capacitacion del personal de salud Al mismo tiempo se deben desarrollar tecnologias adecuadas para la preparaci6n y el consumo de alimentos que sean aceptables para la poblaci6n
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En un esfuerzo integrado de esta magnitud se deben considerar otras barreras tales como la influencia de las creencias familiares y tradicionales la influencia de la superstici6n los mitos y conceptos mdgicos etc Los curanderos tradicionales deberian ser incorporados al procesointegral de prevenci6n y tratamiento que enfatiza el control conjunto de la diarrea y la desnutrici6n Se debe evitar el uso de medicamentos supuestamente antidiarreicos o de f6rmulas de alimentos especiales no sufiuicntemente probadas y la industria farmaceutica debe suspender el mercadeo de productos de dudosa efectividad
61 Cambios en las actitudes y el comportamiento del personal de salud
Entre los mayores obstaculos para la integraci6n de las acciones de control de la desnutrici6n y la diarrea estd la falta de conocimiento sobre conceptos bdsicos nutricionales dentro de los profesionales de salud asi como la creencia de que nutrici6n significa distribuci6n de alimentos Esta falta de conocimiento es una de las limitaciones mas importantes no obstante que su soluci6n es de costo relativamente bajo Esta incluye disefios curriculares y su introducci6n en la capacitaci6n formal y en servicio y en el reentrenamiento modificando los programas actuales de capacitaci6n yreorientando al personal de salud incluyendo medicos enfermeras trabajadores comunitarios farmaceutas y curanderos tradicionales
La capacitacion en nutrici6n debe ser parte integral del curriculum de las profesiones paramedicas y del personal auxiliar y debe enfocarse no solamente en la nutrici6n terapeftica sino tambien y muy especialmente en los aspectos preventivos que incluyen la lactancia materna las prdcticasadecuadas del destete la alimentaci6n durante y despuds de los episodios de diarrea el tratamiento de los nihos desnutridos la alimentaci6n adecuada durante el embarazo y la lactancia etc Se debe hacer enfasis en la importancia del control de las enfermedades infecciosas como una actividad de promoci6n de la rnutrici6n y viceversa
Una de las bases mds importantes para el exito de estas actividades es el apoyo adecuado de la profesi6n medica Se debe abrir un didlogo positivo para explorar formas de implementaci6n de acciones efectivas para modificar ideas err6neas y para capacit-r y reentrenar el personal Uno de los obstdculos mds serios para convencer a los profesionales mddicos sobre la necesidad de continuar la alimentaci6n durante la diarrea aguda en los nihos son las recomendaciones de las
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sociedades profesionales formuladas en los libros de texto de los paises industrializados Dichas recomendaciones tienen muy poca relevancia para las necesidades de la mayoria de los nifios en los paises en desarrollo quienes estdn mucho mas expuestos a las diarreas infecciosas a tiempo que consumen dietas que pueden ser inadecuadas en cantidad o caiidad
Ademds de la necesidad de cambiar el curriculum de los profesionales de salud con el fin de mejorar los conocimientos nutricionales preventivos y sus habilidades a largo plazo se debe asegurar tambien el apoyo de los profesionales mddicos a estos programas Esto se puede lograr involucrando profesoresde las escuelas de medicina en investigaci6n de campo altamente relevante en revisiones sobre tecnologias actualizadas y en la preparaci6n de manuales de capacitaci6n para pregrado ypostgrado Asi mismo se debe buscar la participaci6n de las sociedades profesionales en la capacitaci6n y recapacitaci6n Las organizaciones internacionales deben prestar apoyo a traves de programas estructurados que incluyan visitas de expertos cursos financiaci6n para investigaciones etc
Con los otros miembros del equipo de salud se puede lograr un enfasis creciente en los aspectos nutricionales del control de la diarrea mediante su capacitaci6n en servicio y a trav~s de cursos de actualizaci6n a i como mediante la adaptaci6n o modificaci6n de los manuales de capacitaci6n actualmente existentes
62 Cambios en el comportamiento de la comunidad
Se pueden lograr cambios positivos en el comportamiento de la comunidad a traves de la educaci6n por medios masivos o de tipo interpersonal El desarrollo de un enfoque educativo de medios masivos podria lograrse mejor utilizando las tecnicas yconocimientos disponibles a traves del llamado mercadeo social Esto implica investigacion de campo para comprenderlas pr~cticas existentes en el tratamiento de la diarrea como un paso importante para el disefio de programas educativos dirigidos a lograr cambios en el comportamiento Con base en estos estudios se puede determinar el contenido de los mensajeseducacionales dando enfasis tanto a la hidrataci6n oral como a los aspectos nutricionales del control de la diarrea Se debe tener cuidado de no confundir a la comunidad o de alguna manera sugerir que la alimentaci6n durante la diarrea puede podria o deberia ser reemplazada por las soluciones de rehidrataci6n oral o viceversa Ningun mejoramiento de las soluciones de rehidrataci6n oral incluyendo las soluciones preparadas con base en alimentos puede ser sustituto para una alimentaci6n adecuada
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La educaci6n interpersonal requiere la capacitaci6n del personal de salud en tdcnicas educativas Con este fin son muydtiles los ejercicios prdcticos enfocados hacia las situaciones que se van a encontrar con mds frecuencia en la poblaci6n de un drea geogrdfica determinada Es importante incorporar a la comunidad en el proceso de prevenci6n y tratamiento de la diarrea aguda y en la prevenci6n de la desnutrici6n Los maestros pueden jugar un papel importante en este sentido ydeberian involucrarse en la popularizaci6n de los conceptos de salud y nutrici6n incluyendo las actividades de promoci6n de la nutrici6n asociadas con el CED Tambien es deseable la cooperaci6n de los lideres civicos y religiosos y en especialde las organizaciones privadas no gubernamentales Mediante esta amplia colaboraci6n se puede crear una situaci6n en la cual la poblaci6n se expone sistematicamente a informaci6n estructurada con el fin de introducir o modificar formas de comportamiento en los grupos objetivo Sobra decir que se debe tener en cuenta que si como resultado de estas campaas se genera una demanda de servicios de salud rehidrataci6n oral o algrn tipo de apoyo nutricional el sistema de salud debe estar preparado para satisfacer esta demanda en las mejores condici6nes posibles
7 Ejecuci6n coordinada
La ejecuci6n coordinada del CED y de las actividades de promoci6n de la nutrici6n a nivel de la APS se ha recomendado en publicaciones tecnicas y manuales de la OMS y de UNICEF En la mayoria de los paises en desarrollo sin embargo el irregulardesarrollo y aplicaci6n de estas orientaciones ha generado la necesidad de restablecer y fortalecer sus aspectos nutricionales mediante la formulaci6n de recomendaciones mas concretas yespecificas sobre el uso de los alimentos localmente disponibles A nivel de campo los esquemas recomendados parael tratamiento de la enfermedad diarreica deben incluir tanto la hidrataci6n oral como los aspectos alimentarios Se deben establecer procedimientos uniformes para ambos teniendo en cuenta las difere)tes situaciones y etapas de la enfermedad los niveles variables le complejidad en los servicios de salud el desarrollo del area o el pals y el estado nutricional y los patrones de alimentaci6n de la poblacion
Las actividades educativas a nivel de la APS deben estimular la hidrataci6n preventiva en el hogar (con las soluciones preempacadas o las tradicionales preparadas en el hogar) y la alimentaci6n continua En casos de deshidrataci6n es necesario el uso de las soluciones de rehidrataci6n oral la lactancia materna debe mantenerse siempre y si no es posible la alimentaci6n continuada debido a la anorexia o al v6mito la
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realimentaci6n debe iniciarse tan pronto como el nifio estd en condiciones de aceptar alimentos Se ha observado que la hidrataci6n oportuna y adecuada reduce o elimina la anorexia y el v6mito facilitando asi la alimentaci6n Tanto las soluciones de rehidrataci6n como los esquemas adecuados de alimentaci6n son importantes en la fase de mantenimiento En la convalescencia se debe enfatizar la necesidad de consumir alimentos en cantidades mayores que las usuales Con el fin de que sean aceptables las recomendaciones alimentarias para el apoyo nutricional durante la diarrea deben ser compatibles con las costumbres y las creencias locales Dichas recomendaciones deben ser no solamente prdcticas sino factibles dentro de las actividades diarias de las madres y para establecerlas se puede requerir alguna investigacion de campo
En las demostraciones prdcticas sobre la administraci6n de las soluciones de rehidrataci6n oral se debe incluir tambien informaci6n sobre acciones relacionadas con el martenimiento de la alimentaci6n Se pueden desarrollar materiales grdficos que faciliten la aplicaci6n integral de la soluci6n de hidrataci6n oral y de las recomendaciones diet4ticas incluyendo la necesidad de continuar la lactancia materna Dichos materiales pueden tambien ayudar a la madre a recordar c6mo debe orientar el tratamiento del nifo en sucesivos episodios de aiarrea Al utilizar las gr~ficas de crecimiento (por ejemplo el camino de la salud) en los programas de control del crecimiento se debe enfatizar el concepto de que las infecciones especialmente las enfermedades diarreicas causan retardo en el crecimiento que puede ser prevenido o corregido mediante practicas alimentarias adecuadas durante y despues de la enfermedad
8 Supervisi6n comprensiva
Es necesario que haya una adecuada articulaci6n y coordinaci6n entre el CED y los programas de nutrici6n en todos los niveles del sistema de salud Se debe evitar la duplicaci6n de sistemas de informaci6n y supervisi6n El fortalecimiento del componente nutricional del CED requiere una capacitaci6n mas intensiva en nutrici6n a todos los niveles del sistema de salud Las habilidades de supervisi6n del personal del CED deben incluir conocimientos nutricionales basicos y viceversa Ain mds el proceso de supervisi6n se debe desar2ollar como una extensi6n y un seguimiento de las actividades de capacitaci6n
9 Prevenci6n de la diarrea y de la desnutrici6n en el hogar
Los esfuerzos educativos no deben concentrarse solamente en lo que se debe hacer cuando el niho tiene diarrea Se debe tambien enfatizar la educaci6n preventiva para reducir la frecuencia de los ataques de diarrea y para mejorar el estado
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nutricional de los nifios Aun cuando las medidas preventivasb~sicas estAri descritas en muchos documentos debido a su importancia se recuerdan aqui brevemente
Lactancia materna y prActicas adecuadas de destete Es bien conocida la protecci6n que la lactancia materna ofrece contra as enfermedades diarreicas Se debe estimular la lactancia exclus-iva durante los cuatro a seis primeros meses de vida A partir de esta -dad se deben introducir mezclas de alimentos localmente disponibles con alta densidad de nutrientes y deenergia para complementar la leche materna La introducci6n dealimentos complementarios debe hacerse sin interrumpir la lactancia materna Es conveniente advertir sobre el riesgo de que los alimentos complementarios puedan transportar agentespat6genos y formular recomendaciones concretas para evitar dicho riesgo
Calidad del aqua y los alimentos Sobra insistir en la necesidad de disponer de suficiente cantidad de agua potable entodos los hogares Siempre que la calidad del agua sea dudosa se debe estimular a las madres para hervir el agua de bebidaespecialmente para los niios pequefios siempre que sea posiblesi no lo es se deberia usar la fuente de agua disponible demejor calidad El agua utilizada para beber o para preparar losalimentos debe almacenarse en forma adecuada Las preparacionesde alimentos para el destete se contaminan facilmente por lo tanto deben suministrarse al niho recien preparadas y protegerseadecuadamente para prevenir su contaminacion Las verduras y lasfrutas deben lavarse o pelarse antes de darselas al niho Tantolos alimentos como los utensilios usados para prepararlos deben protegerse de las moscas y cucarachas y del contacto con animales domesticos
Practicas de higiene personal El lavado de manos (conjab6n siempre que sea posible) despues de hacer deposici6n yantes de la preparaci6n y el consumo de alimentos asi como lalimpieza en el hogar deben enfatizarse sistematicamente en los programas de CED de tal manera que se conviertan en una prActica rutinaria en toda la poblaci6n
Saneamiento ambiental La aplicaci6n de medidas efectivas de control para el manejo de los casos de diarrea y para su prevencion a traves del mejoramiento de las practicashigienicas no debe convertirse en una excusa para subestimar lanecesidad de medidas sanitarias especificas tales como el suministro de agua potable y los sistemas sanitarios de disposici6n de excretas y basuras los cuales pueden tener un impacto mAs permanente en la prevenci6n de la diarrea
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10 El papel de las agencias internacionales bilaterales y multilaterales
Las agencias internacionales estdn cooperando actualmente con los gobiernos en la ejecuci6n de varios programas de intervenci6n a traves de la APS (CED Nutrici6n Inmunizaciones etc) Sin embargo con frecuencia estos programas se ejecutan en forma vertical patrocinados por diferentes agencias o por departamentos separados dentro de las agencias Algunos de los programas de CED se concentran casi exclusivamente en la producci6n y distribuci6n de soluciones de -ehidrataci6n oral Los organismos que estan patrocinando programas de CED deben esforzarse por incluir componentes nutricionales para lograr 6ptimos beneficios y la entrega de estos servicios conjuntos debe considerarse dentro del contexto de la estrategia de APS Son inconvenientes los intentos de promover enfoques de atenci6n selectiva
La cooperaci6n entre los organismos y la formulaci6n de recomendaciones conjuntas serian de gran ayuda a los paises que est~n ejecutando programas integrados Deben organizarse reuniones conjuntas para discutir estos programas por las agencias internacionales con el fin de desarrollar una estrategia integral para el control de la diarrea y la desnutrici6n Estos organismos tambien deberian desarrollar formatos uniformes para la evaluaci6n de programas a nivel de los paises
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NECESIDADES DE INVESTIGACION Y RECOMENDACIONES
Existe actualmente una gran cantldad de conocimientos sobrenutrici6n y enfermedades diarreicas Tambien estan disponiblestecnologias apropiadas relacionadas con los aspectos principalesde la prevenci6n y tratamiento de la diarrea Esto ha permitidoel diseho de actividades exitosas dirigidas a la disminuci6n de la mortalidad por diarrea en la nifiez
Con el fin de que so puedan ejecutar acciones mas efectivas para mejorar el manejo nutricional de la diarrea en los nifios ypara prevenir la desnutrici6n concomitante es posible que se requieran algunos conocimientos adicionales asi como el desarrollo de tecnologias especificas para el manejoalimentario Se necesita especialmente investigaci6noperacional en algunas areas para una mds efectiva integraci6nde las acciones de nutricion y CED
En general la investigaci6n debe seguir la siguientesecuencia desde la generacion del conocimiento basico hasta la ejecuci6n de programas
Investigaci6n bdsica
Desarrollo y prueba de tecnologias(Estudios clinicos y pruebas de campo)
Investigaci6n operacional (Proyectos de demostraci6n)
Ejecuci6n y evaluacion de programas
Con base en esta secuencia a continuaci6n se analizan tres aspectos principales en relaci6n con la investigaci6n en nutrici6n y diarrea en los paises en via de desarrollo
a dreas prioritarias para investigacion adicional
a limitaciones actuales a la investigaci6n en en via de desarrollo
los paises
0 recomendaciones de investigaci6n
1 Areas prioritarias para investigaci6n adicional
Se cuenta actualmente con un gran volumen de conocimientos que ha permitido la formulaci6n de recomendaciones generales y
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algunas especificas para el manejo alimentario de la diarrea aguda en los nifios() Sin embargo se han identificado algunas areas de investigaci6n que son relevantes para el mejoramiento oposterior ejecuci6n de programas de prevenci6n y control La siguiente lista de temas altamente relevantes no debe tomarse como exhaustiva sino como una base itil para la definici6n de las prioridades locales de investigaci6n
o Investigaci6n biomedica
(a) Patofisiologia de la funci6n intestinal en la enfermedad diarreica en nifios bien nutridos y en desnutridos
causas y mecanismos de la anorexia e identificaci6n de metodos para prevenirla o disminuirla
perdidas de nutrientes e implicaciones nutricionales de acuerdo con el tipo de diarrea
(b) Epidemiologia de la diarrea prolongada
- causas e identificaci6n de factores de riesgo
- contribuci6n a la mortalidad y a la desnutrici6n
prevenci6n y tratamiento con dnfasis en el manejo nutricional
o Desarrollo de tecnologias e investigacion operacional
(a) Desarrollo de tecnologia para la alimentaci6n durante y despues de la diarrea
Digestibilidad de alimentos y absorci6n de nutrientes durante y despues de la diarrea
() Ver por ejemplo Nutritional Management of Acute Diarrhea in Infants and Children un informe del Subcomite de Nutrici6n y Control de Enfermedades Diarreicas Comite Internacional de Programas de Nutrici6n Consejo Nacional de Investigaci6nAcademia Nacional de Ciencias WashingtonDC 1985 y Recent Advances in Research on Feeding During
and After Acute Drrhea un informe del Grupo Cientifico de Trabajo sobre esarrollo de Drogas y Manejo de la Diarrea Aguda WHOCDDDL V852l85
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- Composici6n y uso de alimentos locales
Importancia de la intolerancia a la lactosa en la diarrea
Uso y preservaci6n de la leche y los alimentos del destete
Regimenes y tecnicas de alimentaci6n durante y despuds de la diarrea
(b) Determinantes socioculturales de las prdcticas de alimentaci6n habitual y en caso de enfermedad como una base para el desarrollo de programas educativos
(c) Desarrollo de tecnicas educativas para lograr modificaciones del comportamiento dentro de la comunidad y para la capacitaci6n del personal de salud
(d) Terapia de Rehidratacion Oral
Mejoramiento de la actual soluci6n estandar de rehidrataci6n oral para disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de los episodios diarreicos (soluciones de hidrataci6n oral a base de cereales super SRO etc)
Utilidad de las soluciones caseras actualmente en uso
2 Limitaciones actuales a la investigaci6n en paises en via de desarrollo
La investigaci6n en los paises en via de desarrollo enfrenta varios problemas cuya importancia relativa puede variar de un pais o regi6n a otro Los principales son
o Limitaciones relacionadas con recursos humanos y financieros
Son escasos los fondos para investigaci6n en los paises en via de desarrollo Esto hace que los investigadores a menudo dependan de fondos internacionales que tambidn son cada vez mas restringidos
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Hay escasez de personal capacitado en investigaci6n Los profesionales de salud est~n mas motivados para la atenci6n curativa de pacientes que para desarrollar investigaciones
o Dificil acceso a informaci6n y tecnologia Esto se refiere tanto a la literatura cientifica como al conocimiento sobre los recursos disponibles para investigaci6n
o En los paises en desarrollo con frecuencia se subestima la importancia de la investigaci6n Las decisiones en materia de salud muchas veces se toman por razones politicas mas que con criterio cientifico Los resultados y conclusiones de la investigaci6n no siempre se ponen a disposici6n de los planificadores y de quienes deciden sobre politicas y estos asi mismo con frecuencia no utilizan la informaci6n que se les tranrmite
o Hay una alarmante falta de comunicaci6n y cooperaci6n dentro y entre los paises en via de desarrollo para el intercambio y aplicaci6n de informaci6n cientifica y tecnol6gica
o Las politicas y pricridades de algunas agencias internacionales quE patrocinan investigaciones en paises en via de desarrolo no siempre son relevantes para las necesidades locales y con frecuencia no conducen al desarrollo de la capacidad local de investigaci6n y a una transferencia activa de ciencia ytecnologia Esto resulta ser tanto causa como consecuencia de las dificultades previamente mencionadas
3 Recomendaciones de investigaci6n
o Se deben incrementar hasta donde sea posible los zecursos disponibles localmente para investigaci6n incluyendo recursos monetarios Cierta proporci6n del presupuesto para programas de nutrici6n y de control de enfermedades diarreicas se deberia dedicar a la investigaci6n y desarrollo de tecnologias con el fin de avanzar en el conocimiento cientifico fortalecer las capacidades de invstigaci6n y establecer puentes de comunicaci6n entre la investigaci6n y la ejecuci6n de programas
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o La capacitaci6n de personal en investigaci6n debe tener una prioridad mas alta y debe enfocarse hacia areas relevantes a las necesidades del pais asi mismo el personal capacitado debe recibir apoyo tdcnico continuado Se debe hacer enfasis en la capacitaci6n a corto plazo en tdcnicas y metodologias especificas
o Debe promoverse mejor comunicaci6n y cooperaci6n entre los investigadores y las autoridades gubernamentales Esto puede lograrse a traves de la participaci6n conjunta de los investigadores y los administradores de programas en investigaci6n operacional asi como en talleres para la discusi6n y diseminaci6n de los resultados de la investigaci6n y la promoci6n de su aplicaci6n
o Se debe estimular la cooperaci6n tdcnica entre las paises en via de desarrollo para el intercambio de informaci6n cientifica y de tecnologias con el fin de mejorar la calidad relevancia y aplicaci6n de la investigaci6n Los organismos internacionales pueden facilitar y patrocinar esta cooperaci6n a travds de reuniones intercambio de cientificos y expertos y publicaciones
o A tiempo que se reconocen los cambios positivos en las politicas de investigaci6n en paises en via de desarrollo que algunos organismos internacionales han formulado (entre ellos la OMS) se recomienda que otras entidades patrocinadoras consideren el establecimiento de politicas con orientaciones similares dirigidas a promover la investigaci6n local relevante la transferencia activa de ciencia y tecnologia y el fortalecimiento de la capacidad de investigaci6n en los paises en via de desarrollo Este es el enfoque mcs promisoria para solucionar muchas de las actuales limitaciones a la investigaci6n
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ANEXO 1 LISTA DE PARTICIPANTES
Magdalena Araya co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Oscar Brunser co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Chifumbe Chintu Profesor de Pediatria Hospital Universitario Lusaka Zambia
Martin J Forman Director Oficina de Nutrici6n Divisi6n de Ciencia y Tecnologia
Agencia Internacional de Desarrollo de los Estados Unidos
Washington DC 20523 USA
Mamdouh Gabr 162 Tahrir Street El Cairo Egipto
Shanti Ghosh Asesora en Salud Maternoinfantil
Organizaci6n Mundial de la Salud
Oficina Regional del Sudeste Asidtico
ndraprastha Estate New Delhi India Direcci6n Postal Al18 Panchshila Enclave New Delhi India
Rodolgo Giugliano Departamento de Patologia
Tropical Instituto Nacional
Investigaci6n de la Amazonia Caixa Postal 478 68000 Manaus AM Brasil
Michael Gurney Unidad de Nutrici6n Organizaci6n Mundial de la
Salud 1211 Ginebra 27 Suiza
Demissie Habte Profesor y Jefe Departamento de Pediatria
y Salud Infantil Universidad de Addis Ababa PO Box 1176 Addis Ababa Etiopia
Abraham Horwitz Director Emdrito Organizaci6n Panamericana de
la Salud OPSOMS 525 2 rd Street NW Of 1008 Washington DC 20037 USA
Souad Khadraoui Coordinador Nacional de
Programas de Nutrici6n y Rehidrataci6n Oral
Instituto Nacional de Salud Infantil
4 rue de Chypre Mutelleville 1002 Tunis Tunez
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Stephen N Kinoti Director Centro de Investigaciones Mddicas
PO Box 20752 Nairobi Kenya
Claudio Lanata Instituto de Investigaci6n Nutricional
Apt 55 Miraflores Lima 18 Perd
Bjorn G Ljunggvist UNICEF Oficial de Proyectos PO Box 4076 Dar Es Salaam Tanzania
Mambu Ma-Disu Jefe Operaciones Technica Proyecto CCCD PEV - BO 9638 Kinshasa 1 RepUblia de Zaire
Dilip Mahalanabis Programa de Control de Enfermedades Diarreicas
Organizaci6n Mundial de la Salud
1211 Ginebra 27 Suiza
Leonardo Mata Director Instituto de Investigaciones
en Salud Universidad de Costa Rica Ciudad Universitaria
Rodrigo Facio San Jose Costa Rica
Michael Mbvundula Servicios Jefe de Pediatria Hospital Central de Kamuzu Ministerio de Salud PO Box 149 Lilongwe Malawi
Ayesha Molla Centro Internacional de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Majid Molla Centro Internacioral de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Jose 0 Mora Asesor Medico en Nutrici6n Unidad Internacional de
Nutrici6n (LTSOIHDHHS) 121 Congressional Lane 304 Rockville Maryland 20852 USA
Belen de Paredes Director Programa de Nutrici6n Universidad Javeriana Cra 10 No 65-48 Of 409 Bogotd Colombia
Enoch Posanai Oficial Encargado de Nutrici6n Administracion de Servicios de
Salud Departamento de Salud PO Box 3991 Boroko Papua New Guinea
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Abdul Karim Rassa Jefe Control de
Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Replblica Arabe de
Yemen
Vinodini Reddy Director Adjunto (Clinico) Instituto Nacional de Nutrici6n
Jamar Osmania PO Hyderabad 500-007 India
Gaafer M Saeed Director Unidad Tdcnica de Nutrici6n
Direcci6n General de Servicios Mddicos y Salud
Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Repdblica Arabe de Yemen
Walter Santos Rua Visconde de Piraja 156 Sala 605 CEP 20020 Rio de Janeiro Brasil
Paul Sekeito Director Programa de Control
de Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 7047 Kampala Uganda
Observadora
Dra Katherine Elliott Editora Cientifica Di~logo sobre Diarrea The Wellcome Tropical Institute 200 Euston Road Londres NWI Inglaterra
Roger Shrimpton Oficial de Nutrici6n UNICEF Ed Seguradoras 13 Andar SBS Brasilia DF 70072 Brasil
Florentino Solon Director Ejecutivo
Centro de Nutrici6n San Ldzaro Compound Rizal Avenue Manila Filipinas
Puangthong Tantivong Director Divisi6n de Nutrici6n Departamento de Salud Ministerio de Salud PIblica Bangkok 10200 Tailandia
Ignatius Tarwotjo Director de Nutrici6n Divisi6n de Servicios Comunitarios de Salud
Direcci6n General de Salud Comunitaria
Ministerio de Salud Jl Prapatan 10 Jakarta Indonesia
Direcci6n Postal 24 Street Georges Court Gloucester Road Londres SW7 40Z Inglaterra
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ANEXO 2 RESUMENES DE LOS TRABAJOS PRESENTADOS
1 Bases cientificas para la integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Dr Leonardo Mata
Las enfermedades infecciosas especialmente la diarreaconstitvyen una causa primaria o secundaria de desnutrici6n y de retardo en el crecimiento la desnutrici6n a su turno empeorala respuesta clinica a la infecci6n Estd perfectamenteestablecido actualmente que la mayoria de las diarreas en la infancia son de tipo infeccioso y que se adquieren por la ingesti6n de alimentos o agua contaminada con agentespatogenicos entericos o por contacto directo o indirecto con los dedos o con utensilios contaminados con materias fecales
Tas consecuencias metab6licq de la infecci6n mediadas porel interleukin 1 incluyen la presencia de fiebre y anorexiaasi como el catabolismo de masa muscular que conduce a pdrdidasde peso de celulas y de nutrientes depositados en el organismo Las perdidas de nitr6geno son especialmenteimportantes En la diarrea aguda la perdida de agua yelectrolitos conduce a la deshidrataci6n y al desequilibrioelectrolitico con manifestaciones clinicas severas El costo nutricional de la infecci6n es muy serio particularmente en la diarrea tambien es importante en el sarampi6n y en la tos ferina
La diarrea aguda conduce a desnutrici6n severa aguda a traves de las perdidas metab6licas la disminuci6n en la absorci6n de nutrientes el aumento de la excreci6n y la reducci6n en el consumo de alimentos El resultado final de este balance negativo de nutrientes son las alteraciones en el crecimiento y el desarrollo La diarrea produce perdida agudade peso y afecta el crecimiento linear
Se ha demostrado que la diarrea es relativamente rara y el crecimientoes adecuado durante el periodo de lactancia materna exclusiva hasta los cuatro o seis meses pero el destete es con frecuencia un proceso negativo asociado con infecciones especialmente diarrea (hasta nueve episodios por aho entre los seis y los treinta y seis meses) y (on alteraciones en el crecimiento (tanto en peso como en talla) El efecto negativode la diarrea sobre el crecimiento se ha demostrado en muchos estudios los nihos con p~rdida de peso o con retardo en la talla a su vez estdn mds propensos a sufrir de diarrea mas severa y de mayor duraci6n
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El impacto de la infecci6n sobre el crecimiento se puedeminimizar mediante medidas preventivas (educaci6n en saludinmunizaciones) terapia oportuna y adecuada (TROantimicrobianos) y acciones alimentarias (alimentaci6ncontinuada o realimentaci6n temprana y mejoramiento de la cantidad y calidad de la alimentaci6n despues de la diarrea y de otras enfermedades) La alimentaci6n durante las enfermedades infecciosas y en la convalescencia es especialmente importantepuesto que se ha demostrado que es beneficiosa a pesar de las alteraciones en la absorci6n y utilizaci6n de los nutrientes Con frecuencia el consumo alimentario de los nifios sanos en comunidades pobres es adecuado pero disminuye dramaticamente durante las enfermedades infecciosas por lo menos en un 17 Debe evitarse la supresi6n de alimentos y el nifio enfermo debe ser alimentado siempre que su apetito lo permita
La principal limitaci6n para el control y la prevenci6n de la desnutrici6n esta constituida por las altisimas tasas de infecci6n en los paises en via de desarrollo Otra limitaci6n importante es la educaci6n materna inadecuada Los fracasos para alcanzar resultados positivos con la APS parecen ser debidos a la deficiente educaci6n y capacidad de decisi6n de las mujeres y a la poca participaci6n comunitaria Los exitos se pueden atribuir a un considerable mejoramiento en la educaci6n en la tecnologia y en la participaci6n de la mujer El mejoramiento de la educaci6n en la mujer es crucial para la aplicaci6n de intervenciones adecuadas como la rehidrataci6n oral la educaci6n en salud y los programas de alimentaci6n
Muy relacionada con la deficiente educaci6n de la mujer es la falta de conocimiento suficiente sobre que cuando y c6mo se deben alimentar los nifios tanto cuando estan sanos como cuando estdn enfermos especialmente entre las mujeres pobres Se tienen datos insuficientes sobre los alimentos del destete los alimentos locales y su valor nutricional las combinaciones ypreparaciones mas apropiadas las recetas y esquemas con alimentos trddicionales para la alimentaci6n durante la enfermedad y en la convalescencia y las tecnicas para la educaci6n de la mujer urbana y rural pobre en la tecnologia parala alimentaci6n de sus ninos Esta tecnologia materna para la promoci6n de la buena nutrici6n y la salud parece ser la clave del exito y dentro de ella la lactancia materna es imprescindible
El mejoramiento de la nutrici6n se puede lograr mediante el mejor uso de los alimentos del destete localmente disponibles y sus combinaciones en mezclas basicas simples y multimezclas yevitando la contaminaci6n de los alimentos mediante su manipulaci6n preparaci6n y conservaci6n higienicas Las
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intervenciones para la prevenci6n del ciclo de la desnutrici6n y la infecci6n incluyen la planificaci6n familiar y la atenci6n prenatal la lactancia materna la optimizaci6n de las prActicas del destete el tratamiento apropiado de las infecciones la educaci6n materna y el mejoramiento de la tecnologia materna para la alimentaci6n infantil y para la prevenci6n de la infecci6n
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2 Manejo alimentario de la diarrea aguda en los nihos Situaci6n actual Dres A Majid Molla y Ayesha Molla
La diarrea aguda en la nifiez es uno de los problemas de salud mas serios en los paises en via de desarrollo debido a su alta frecuencia (cerca de 15 millones de episodios por aho) y a su contribuci6n a la mortalidad (las muertes por diarrea representan entre 15 y 70 de todas las defunciones en nifios menores de cinco afios)
El resultado directo de la diarrea aguda es la perdida de agua y electrolitos (deshidrataci6n y desequilibrio electrolitico) inducida por una serie de mecanismos quedependen de la etiologia especifica Por consiguiente el reemplazo oportuno del agua y las sales es crucial para prevenirla muerte Este reemplazo se ha facilitado con el descubrimiento de que la glucosa a una cierta concentraci6n incrementa la absorci6n de sales y agua desde la luz intestinal hacia la sangre lo cual constituy6 la base para el desarrollo de las SRO
Se ha continuado la investigaci6n para la simplificaci6n yel mejoramiento de las SRO y se han alcanzado progresos muy importantes Uno de los objetivos es lograr una SRO suficientemente simple para que pueda ser preparada por las madres con ingredientes disponibles facilmente en el hogar En Bangladesh se ha desarrollado una SRO a base de arroz que se ha usado exitosamente para el tratamiento de la diarrea aguda El volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea se han reducido en 50 y el v6mito en 60 a 70 en comparacion con la SRO a base de glucosa El arroz es de bajo costo esta disponible en todos los hogares en los paises consumidores de arroz y siendo un alimento es facilmente aceptable porconsiguiente esto puede incrementar el uso de la SRO
Mediante ensayos clinicos se ha demostrado que la SRO a base de arroz puede ser mas efectiva que la SRO a base de glucosa en la reducci6n de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea y en la promoci6n de la ganancia de peso en los nifios Actualmente se adelantan estudios de campo mas amplios en Bangladesh para evaluar la eficacia aceptabilidadfactibilidad e impacto nutricional de la SRO a base de arroz en comparaci6n con la SRO de glucosa Los resultados hasta ahora disponibles indican que las madres prefieren la SRO preparada en el hogar en comparaci6n con la SRO pre-empacada y que la ganancia de peso mensual de los nihos es mayor cuando se usa la SRO a base de cereales
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Se han iniciado investigaciones similares con otros cereales como el maiz el sorgo el trigo y otros alimentos como el pldtano la yuca y la papa que son la base de la alimentaci6n en muchos paises en desarrollo La SRO a base de cereales tiene un gran potencial Los nifios alimentados con dietas a base de cereales durante periodos de buena salud podrian tomar luego SRO a base de cereales durante la diarrea mientras que coni-inian su patr6n normal de alimentacion
Los principales mecanismos responsables del costo nutricional de la diarrea son disminuci6n de la ingesta de alimentos debido a la anorexia y a las restricciones dieteticas perdidas directas o mala absorci6n de nutrientes y aumento del catabolismo debido a la infecci6n La reducci6n del consumo alimentario se ha demostrado consistentemente y ha sido cuantificada puede oscilar entre 20 y 40 de la ingesta cal6rica total y afecta a los alimentos del destete mucho mas que a la leche materna Tambien se ha demostrado la mala absorci6n de macro y micro nutrientes incluyendo carbohidratos grasas y a~in proteinas
La resistencia a la alimentaci6n durante la diarrea se debe generalmente al temor a la mala absorci6n asi como al aumento del volumen de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea En general la absorci6n de carbohidratos se mantiene a niveles bastante eficientes (80 a 85) mientras que la absorci6n de proteinas y grasas se reduce mas y la de proteinas puede durar varias semanas Sin embargo es claro que a pesar de cierta proporci6n de mala absorcion la alimentaci6n durante la diarrea es beneficiosa desde el punto de vista nutricional y adn puede ayudar a disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea Una alimentaci6n adecuada no debe afectar el volumen de las evacuaciones en forma negativa El aumento del apetito en la fase de recuperaci6n de la diarrea facilita el incremento de la cantidad de ingesta
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3 Integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Principales limitaciones y enfogues promisorios Dr Jose 0 Mora
Se espera que el incremento en la aplicaci6n de la TRO disminuya la tasa de letalidad de la diarrea en los nifios pordebajo de su nivel actual de cerca de 5 por 1000 Asi mismo se espera que aumente el ndmero de sobrevivientes y si estos no se protegen adecuadamente de los efectos de la diarrea sobre el estado nutricional muchos van a estar progresivamentedesnutridos y mas propensos a enfermedades severas y muerte por otras infecciones o por la misma diarrea
La mayoria de los episoios de diarrea no conducen a la muerte sino a la desnutrici6n progresiva Por consiguiente la atenci6n nutricional es tan importante como la rehidrataci6n yel manejo alimentario adecuado durante y despues de la diarrea debe convertirse en un elemento clave en el CED Las intervenciones nutricionales (promoci6n de la lactancia materna mejoramiento de las practicas del destete etc) pueden tambien jugar un papel muy importante en la prevencion de la infecci6n y la diarrea
La integraci6n debe ser posible tanto a nivel preventivo como en el manejo de los casos Sin embargo no siempre se incluyen acciones alimentarias como parte de la TRO y asi la integraci6n de nutrici6n y el CED estd lejos de ser una realidad Se pueden identificar algunas de las limitaciones mds importantes tanto desde el punto de vista de la comunidad (lasfamilias las madres) como desde la perspectiva del sector salud
En la comunidad los conocimientos y las creencias tradicionales sobre las causas y las implicaciones de la diarrea determinan las actitudes y practicas especificas que conducen a la supresi6n del consumo de alimentos (agravada por la anorexia del niho) asi como al usc de preparaciones antidiarr icas yantibi6ticos con el fin de reducir el volumen de las evacuaciones pues esta es la preocupaci6n mas importante de las madres Dichas practicas han sido reforzadas por profesionalesmddicos que recomiendan dietas prolongadas y el uso de sustancias antidiarreicas
Las limitaciones relacionadas con el sector salud se refieren tanto a la formulaci6n de politicas y planes como a la ejecuci6n de programas y a los conocimientos y desarrollos tecnol6gicos actuales Algunas de las limitaciones en la formulaci6n de politicas y planes son
a Deficiente compromiso politico hacia la APS
- 33 shy
o Baja motivaci6n de los lideres por la salud y la nutrici6n como resultado de poca informaci6n y concientizaci6n
o La planificaci6n convencional de salud ptblica estd basada en el enfoque mddico tradicional de la epidemiologia cldsica enfocada hacia categorias de enfermedad y hacia programas especificos de salud para resolverlas lo cual conduce a la verticalizaci6n de programas aislados de salud y se refleja en la estructura del sector salud como una serie de compartimentos por enfermedades especificas
o Las agencias internacionales han tenido la tendencia a apoyar programas de salud y nutrici6n independientes para la aplicaci6n de tecnologias seleccionadas (enfoques de atenci6n selectiva)
Las limitaciones en la ejecuci6n reflejan lon problemas atrds mencionados las mds importantes son
o Poca concientizaci6n y motivaci6n del personal de salud sobre la importancia de la nutrici6n en la salud y de las acciones alimentarias en el CED
o Sesgo tecnocrdtico en la educaci6n medica hacia la practica clinica curativa enfatizando soluciones tecnol6gicas para problemas de salud derivados de las condiciones sociales y subestimando la atenci6n primaria de salud el contexto social de la enfermedad la atenci6n de salud preventiva comunitaria y las prampcticas tradicionales
o Deficiente ejecuci6n de los programas de salud incluyendo su planificaci6n manejo fjecuci6n supervision control y evaluaci6n e inadecuados servicios ds apoyo administrativo y logistico
o Disponibilidad de pocas opciones suficientemente probadas y orientaciones simples y especificas para el Ianejo alimentario de la diarrea para la prevenci6n de a enfermedad y para lograr modificaciones en el comportamiento de las personas
Algunas de las limitaciones se refieren a la disponibilidad de conocimientos cientificos y ttcnicos basados en investigaci6n seria Los mayores vacios en el conocimiento se relacionan con la comprensi6n del comportamiento en salud y de las prdcticas tradicionales asi como con el desarrollo de esquemas
- 34 shy
alimentarios apropiados y estrategias eficientes para su diseminaci6n y aplicaci6n Esto es debido principalmente a la escasez de recursos tecnicos y econ6micos para el desarrollo local de investigaci6n aplicada u operacional y de tecnologias aut6ctonas
Los enfoques mds promisorios para solucionar las limitaciones arriba mencionadas son
o Promoci6n de un compromiso politico para la ejecuci6nintegral de la estrategia de APS enfatizando la planificaci6n conjunta del sector salud y del desarrollo socioecon6mico la promoci6n de la autosuficiencia en salud hasta donde sea posible la participaci6n activa de la comunidad y la reestructuraci6n del sector salud para apoyar las actividades prioritarias en el nivel primario (tantopreventivs como curativas) de acuerdo con principiosde justicia social mas que siguiendo categorias de enfermedad
o Aumento de la concientizaci6n y motivaci6n de los politicos los grupos dirigentes y los planificadores para asignar mayores prioridades y recursos a la salud y a la nutrici6n
o Promoci6n de legislaci6n relacionada con la APS especialmente el establecimiento de sistemas nacionales de salud la institucionalizaci6n de una efectiva participaci6n comunitaria la democratizaci6n de las decisiones en salud y politicas para mejorar la educaci6n de la mujer y su participaci6n en el desarrollo
o Programacion coordinada a los niveles nacional regionpl y local asi como coordinaci6n o integraci6n de la supervisi6n los sistemas de informaci6n el control y la evaluaci6n
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud asi como de los curanderos tradicionales en aspectosbdsicos de salud y nutrici6n (esto incluye reformas en el curriculum educativo de las escuelas de medicina yde otras ciencias de la salud)
o Educaci6n mas intensa a traves de medios masivos y de tipo interpersonal haciendo mayor uso de las tecnicas de mercadeo social para enfocar conjuntamente los problemas de salud y nutrici6n
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Investigaci6n bdsica adicional en dreas relevantes para el desarrollo de tecnologias e investigaci6n aplicada y operacional para el disefio y aplicaci6n de tecnologias simples y de bajo costo dirigidas a cubrir las necesidades nutricionales de los nifios durante y despuds de la diarrea a traves del uso de alimentos locales El desarrollo de SRO basadas en cereales y de metodolocfias para la capacitaci6n de trabajadores de salud constituyen tambien areas importantes de investigaci6n de campo Todo esto requiere fortalecer la capacidad de investigaci6n de los paises en desarrollo y ofrecer mayor apoyo a la investigaci6n local aplicada y operacional
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COMITE ORGANIZADOR
Presidentes
Dr Shanti Ghosh Asesor en Salud Maternoinfaltil Organizaci6n Mundial de la
Salud Oficina Regional del Sudeste Asiatico
New Delhi India
Dr Demissie Habte Profesor y Jefe Departamento de Pediatria y
Salud Infantil Universidad de Addis Ababa Addis Ababa Etiopia
Moderadores de los Grupos de Trabajo
Dr Abraham Horwitz Director Emerito Organizaci6n Panamericana de
la Salud OPSOMS Washington DC USA
Dr Stephen N Kinoti Director Centro de Investigaciones Medicas
Nairobi Kenya
Dr Florentino Solon Director Ejecutivo Centro
de Nutrici6n Manila Filipinas
Otros miembros del Comitd Organizador
Dr Walter J Santos Secretario Ejecutivo Foro Internacional de Planificadores en Nutrici6n
Rio de Janeiro Brasil
Dr Mamdouh Gabr Presidente Uni6n Internacional
de Ciencias Nutricionales El Cairo Egipto
Dr Martin J Forman Director Oficina de Nutrici6n Divisi6n de Ciencia y Tecnologia USAID
Washington DC USA
Dr Jose 0 Mora Coordinador de la Conferencia Unidad Internacional de
Nutrici6n LTS-OIHDHHS Rockville Maryland USA
AGRADECIMIENTOS
Esta publicaci6n resume las discusiones de los grupos de trabajo durante la Conferencia Internacional sobre Nutrici6n yControl de Enfermedades Diarreicas Incluye las anotaciones ycomentarios de los relatores de los tres grupos de trabajo -Politicas y planificaci6n (Dres Michael Gurney y Vinodini Reddy) Implementaci6n (Dres Oscar Brunser y Roger Shrimpton) e Investigaci6n (Dres Magdalena Araya y Belen de Paredes) - asi como las de los moderadores y demas participantes La integraci6n de los informes de los grupos de trabajo en este informe general estuvo a cargo del Coordinador General de la Conferencia Dr Jose 0 Mora El sehor Jim McEuen realiz6 el trabajo editorial Las sefioras Ann Dyer y Hazel Kassebaum se encargaron de la coordinaci6n logistica y administrativa de la Conferencia La financiaci6n estuvo a cargo de la Oficina de Nutrici6n Divisi6n de Ciencia y Tecnologia Agencia para el Desarrollo Internacional de los Estados Unidos mediante un acuerdo con la Oficina de Salud Internacional Departamento de Salud y Servicics Humanos y con Logical Technical Services Corporation Tambien aportaron apoyo financiero UNICEF la Organizaci6n Mundial de la Salud el Proyecto CCCD del Centro para el Control de Enfermedades en Atlanta Georgia USA yalgunas Misiones de la AID
GLOSARIO DE ABREVIATURAS
CED Control de Enfermedades Diarreicas SRO Soluciones de Rehidrataci6n Oral TRO Terapia de Rehidrataci6n Oral APS Atenci6n Primaria de Salud
INDICE
INTRODUCCION Y RESUMEN 1
BASES CIENTIFICAS PARA EL CONTROL INTEGRADO DE LA DESNUTRICION Y LA ENFERMEDAD DIARREICA 5
LIMITACIONES Y ENFOQITES PARA LA INTEGRACION DE POLITICAS PLANIFICACION Y EjECUCION 7
1 Focalizaci6n a travds de la Atenci6n Primaria de Salud 8
2 Compromiso Politico 10
3 Participaci6n Comunitaria ii
4 Integraci6n de Rehidrataci6n y Nutrici6n 11
5 Coordinaci6n Informaci6n y Control y Evaluaci6n 12
6 Cambios en el Comportamiento 13
61 Cambios en las Actitudes y el Comportamiento del Personal de Salud 14
62 Cambios en el Comportamiento de la Comunidad 15
7 Ejecuci6n Coordinada 16
8 Supervisi6n Comprensiva 17
9 Prevenci6n de la Diarrea y de la Desnutrici6n en el Hogar 17
10 El papel de las Agencias Internacionales Bilaterales y Multilaterales 19
NECESIDADES DE INVESTIGACION Y RECOMENDACIONES 20
1 Areas Prioritarias para Investigaci6n Adicional 20
2 Limitaciones Actuales a la Investigaci6n en Paises en via de Desarrollo 22
3 Recomendaciones de Investigaci6n 23
ANEXOS
1 Lista de participantes 24
2 Resimenes de los Trabajos Presentados 28
INTRODUCCION Y RESUMEN
La ejecuci6n de acciones concretas en nutrici6n junto con otras intervenciones constituye parte integral de un enfoque comprensivo para el control de las enfermedades diarreicas en los niios a traves de la atenci6n primaria de salud (APS) Las intervenciones nutricionales no solamente son por si mismas medios efectivos de prevenci6n de la enfermedad sino quetambien representan elementos claves en el manejo de los casos con el fin de prevenir yo recuperar la deficiencia nutricional que acompaha a la diarrea y mejorar el estado nutricional de los sobrevivientes a la enfermedad Desafortunadamente en los programas para el control de las enfermedades diarreicas (CED) con frecuencia se confia exclusivamente en la distribuci6n selectiva y aislada y el uso de soluciones de rehidrataci6n oral (SRO) descuidando los aspectos nutricionales
En reconocimiento de este problema el Foro Internacional de Planificadores en Nutrici6n convoc6 su III Conferencia Internacional sobre el tema Nutrici6n y Control de Enfermedades Diarreicas La reuni6n intent6 concentrar la atenci6n de expertos seleccionados de las areas de nutrici6n y control de enfermedades diarreicas de paises en via de desarrollo en relaci6n con el estado actual de la ejecuci6n de estos programas la identificaci6n de las limitaciones existentes para una integraci6n efectiva de acciones y la formulaci6n de recomendaciones prdcticas para un enfoque mas comprensivo del control de la enfermedad diarreica a traves de la APS
Asistieron a la Conferencia veintisiete expertos de veinte paises en via de desarrollo y cinco representantes de tres organizaciones internacionales (OMS UNICEF y USAID) quienes se reunieron en el Centro de Conferencias West Dean en West Sussex Inglaterra entre Agosto 12 y 16 de 1985 Los prop6sitos de la reuni6n fueron
o Identificar los problemas mas importantes para la ejecuci6n de acciones nutricionales como parte del control de las enfermedades diarreicas en los nifios
o Intercambiar informaci6n sobre las actividades que se ejecutan actualmente en los paises en via de desarrollo para satisfacer las necesidades nutricionales de los nifios durante y despues de los episodios agudos de diarrea y para prevenir su deterioro nutricional
- 1 shy
o Identificar las dificultades para la integraci6n de acciones de nutrici6n y de CED y revisar los factores criticos relacionados con el exito o el fracaso de dicha integraci6n
o Formular recomendaciones prdcticas para una efectiva integraci6n de las acciones de nutrici6n y CED con enfasis en APS
La reuni6n adopt6 la forma de un Taller de Trabajo Primero se presentaron tres trabajos de actualizaci6n uno sobre el conocimiento cientifico actual el otro sibre la tecnologiadisponible para el manejo alimentario de la enfermedad diarreica y el tercero sobre limitaciones y enfoquespromisorios de integraci6n de acciones de nutrici6n y CED Luego se conformaron tres grupos de rabajo Jos cuales analizaron una serie de problemas relacionados con politicas yplanificaci6n ejecuci6n e investigaci6n siguiendo guiasdetalladas de discusi6n A continuaci6n se presenta un resumen de las conclusiones y recomendaciones principales de la Conferencia
Debido al deterioro acumulativo del estado nutricional asociado con episodios repetidos de enfermedad diarreica agudalos nifos sobrevivientes tienden a sufrir un proceso progresivode desnutrici6n si sus necesidades nutricionales durante ydespues de la enfermedad no se satisfacen adecuadamente Asila prevenci6n de muertes causadas por la deshidrataci6n en la diarrea por medio de la terapia de rehidrataci6n oral (TRO) no es sificiente para asegurar beneficios duraderos para la salud yuna reducci6n significativa de la mortalidad infantil generalLos ninos que se salvan de la muerte por deshidratacion puedencontinuar en proceso de desnutrici6n y estar expuestos luego a alto riesgo de morbilidad y mortalidad por otras infecciones o por la diarrea misma Por consiguiente la integraci6n de acciones alimentarias con la rehidrataci6n oral y otras intervenciones para el CED es fundamental para una prevenci6n ycontrol efectivos tanto de la diarrea como de la desnutrici6n cal6rico-proteinica
Las principales intervenciones que deben hacer parte de un enfoque comprensivo para el control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica a traves de la APS son
a Uso oportuno de soluciones de rehidrataci6n oral paraprevenir yo corregir la deshidrataci6n
a Alimentaci6n continuada especialmente lactancia materna sin interrupci6n o realimentaci6n temprana yalimentaci6n compensatoria con alimentos de alta densidad nutricional durante la convalescencia
- 2 shy
o Terapia especifica cuidadosa cuando este indicado
o Promoci6n de la lactancia materna y mejoramiento de las prdcticas del destete
o Uso sistematico de tecnologias simples para la prevenci6n de la diarrea en el hogar a traves de la preparaci6n preservaci6n y uso higienico de los alimentos
Las principales lintitacones para la ejecuci6n de dste
enfoque comprensivo son
o Debil compromiso politico hacia la APS
o Deficiente ejecui6n de la APS
o Tendencia hacia la atenci6n selectiva en salud con verticalizaci6n de los programas
o Deficientes coordinaci6n informaci6n control y evaluaci6n
o Falta de normas concretas culturalmente congruentes y de recomendaciones especificas para la alimentaci6n durante y despues de la diarrea
o Actitudes y comportamientos inadecuados por parte del personal de salud
o Barreras culturales y resistencia al cambio por parte de la comunidad
Se recomendaron los siguientes enfoques para la integraci6n de acciones de nutricion y CED
o Promoci6n de un compromiso politico hacia la APS por todos los medios apropiados
o Apoyo a la planificaci6n y ejecuci6n de un enfoque comprensivo de APS en vez de un enfoque de cuidado selectivo con adecuadas coordinaci6n informaci6n control y evaluac6n asi como ejecuci6n y supervisi6n integradas a nivel local
o Mejoramiento de la capacidad gerencial de los administradores de la APS con enfasis en el manejo orientado hacia los problemas
- degshy3
o Promoci6n de la participaci6n comunitaria a traves de su concientizaci6n y su integraci6n activa a la APS
o Desarrollo de orientaciones y recomendaciones mas concretas especificas y relevantes para las condiciones locales en reaci6n con la alimentaci6n durante y despues de la diarrea (esto podria requeririnvestigaci6n aplicada de campo sobre prdcticas del destete alimentos locales y esquemas alimentarios efectivos)
o Promoci6n y apoyo a la investigaci6n aplicada yoperacional localmente relevante sobre nutrici6n y CEDasi como fortalecimiento de la capacidad local de investigaci6n y estimulo a la cooperaci6n tdcnica entre paises en via de desarrollo
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud en el enfoque comprenbivo de la APS en nutrici6n y en CED
o Optimizaci6n de los enfoques educativos para inducir cambios de comportamiento en la ccrmunidad a traves de medios masivos y de contacto interpersonal paraproinover la prevenci6n de la diarrea y un enfoquecomprensivo en el manejo de los casos
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BASES CIENTIFICAS PARA EL CONTROL INTEGRADO DE LA DESNUTRICION Y LAS ENFERMEDADES DIARREICAS
La diarrea es la causa principal de mortalidad infantil en los paises en via de desarrollo Los ataques repetidos yprolongados de diarrea tambien conducen a desnutrici6n calorico-proteinica entre los sobrevivientes La diarrea disminuye el consumo de alimentos (a traves de la anorexia y de las restricciones en la oferta de alimentos al niho) altera la absorci6n y utilizaci6n de los nutrientes y aumenta las perdidas catab6licas
Los efectos adversos de la enfermedad diarreica se acentlan si el niho ya esta desnutrido y si ocurren infecciones secundarias u otras complicaciones La desnutrici6n altera las defensas del huesped y empeora las manifestaciones clinicas incrementando el riesgo de morir por la enfermedad diarreica u otras infecciones Los nihos desnutridos estan mas propensos a tener episodios de diarrea mas severos y prolongados Los problemas de la enfermedad diarreica y la desnuzrici6n estan interrelacinados su soluci6n tambien debe ser integral
Los efectos nocivos de la diarrea y de la desnutrici6n sobre el crecimiento y el desarrollo del nifio pueden afectar a la comunidad como un todo e interferir en el desarrollo nacional Cada vez se reconoce mais la necesidad de un enfoque integradohacia la desnutrici6n y la enfermedad diarreica de los nifos en los paises en via de desarrollo El control simultaneo de la diarrea y la desnutrici6n es una manera practica econ6mica yefectiva de promover la nutrici6n y la salud infantil y la estrategia de la APS representa la mejor oportunidad para la ejecuci6n de estas medidas de control
Las acciones recomendadas para la prevencion y el control de la diarrea y la desnutricifn dentro de la estrategia de APS son
o Uso de las SRO durante la diarrea para la prevencion de las perdidas de liquidos y electrolitos 6 reemplazo rdpido de los mismos (esto puede lograrse mediante el uso de SRO estandar de SRO basadas en cereales o de otras soluciones apropiadas disponibles en el hogar)
o Alimentaci6n continuada durante y despues de la diarrea para prevenir el deterioro nutricional (esto incluye la lactancia materna sin interrupci6n y la alimentaci6n frecuente con otros alimentos en aquellos nifios que reciben una dieta mixta)
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o Consumo de cantidades adicionales de alimentos de preparaciones con una alta densidad de nutrientes o de ambos durante la convalescencia para promover la recuperaci6n del crecimiento
o Terapia especifica cuidadosa de la diarrea cuando estd indicada
o Promoci6n de la lactanci materna e introducci6n apropiada de alimentos complementarios para asegurar una buena nutrici6n
o Alimentaci6n en condiciones higienicas adecuadas para prevenir la contaminaci6n y la diarrea asi como otras medidas caseras simples como el lavado de manos la manipulaci6n adecuada de los alimentos y el agua y la preparaci6n y conservacion apropiada de los alimentos
Tanto la rehidrataci6n oportuna como el manejo alimentario apropiado son esenciales para reducir la morbilidad y mortalidad del nifio debidas a diarrea y desnutrici6n El uso exclusivo de SRO constituye un tratamiento inadecuado si no se acompafia del apoyo nutricional
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LIMITACIONES Y ENFOQUES PARA LA INTEGRACION DE POLITICAS PLANIFICACION Y EJECUCION
El exito de la rehidrataci6n oral en la reducci6n de la mortalidad asociada con la diarrea infecciosa aguda en los nihos ha estimulado cierto descuido en la atenci6n a la necesidad reconocida de mantener un adecuado estado nutricional durante la enferedad A medida que sobreviven mas nifios desnutridos se hace mas importante la necesidad de reforzar los aspectosnutricionales del CED Un enfoque integrado del CED que incluyael componente nutricional requiere tiempo planificaci6n y recursos para asegurar que todos los niveles del sistema de salud esten adecuadamente coordinados con un flujo eficiente de informaci6n y capacidad de retroalimentacion apoyo mutuo yevaluaci6n constante
La integracion del CED con el control de la desnutrici6n se puede hacer mas efectivamente dentro del contexto del plangeneral de salud y particularmente dentro de la APS Se deben resistir las presiones para desarrollar planes especificos de CED que esten por fuera de este contexto En algunos paises las responsabilidades para el control de la diarrea y la desnutricion estan ubicadas en diferentes secciones del Ministerio de Salud o aun en diferentes Ministerios (SeguridadSocial y Salud por ejemplo) qc deben desarrollar metodos apropiados para asegurar una planificaci6n integrada (ointerministerial) en cada caso El primer paso debe ser un reconocimiento conjunto del problema nuevamente la estrategiade APS es la mas adecuada para esta integraci6n El procesomismo de planificaci6n debe estar basado en prioridades reales mas que en los intere~es de los sectores o de los subsectores Si la planificaci6n se enfoca hacia las necesidades y acciones coRunitarias entonces la integraci6n horizontal se torna mas factible
Las acciones para el control de la diarrea y la desnutrici6n no deben supeditarse al progreso econ6mico No es cientificamente valido ni econ6micamente conveniente confiar solamente en el desarrollo ccon6mico en la expectativa de quela diarrea y la desnutrici6n declinaran automaticamente con el crecimiento economico La experiencia indica que en ausencia de programas efectivos de control la declinaci6n en la morbilidad y en la mortalidad es mucho mAs lenta que el crecimiento economico El incremento del ingreso o el aumento de la industrializaci6n por si mismos no necesariamente conducen a una rapida reduccion de la mortalidad infantil o a mejor salud en los nihos
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La integraci6n del control de la desnutrici6n y de la enfermedad diarreica no implica un incremento significativo en los costos de atenci6n de salud Los materiales adicionales que se requieren son muy pocos (es preferible utilizar alimentos disponibles en la familia en vez de alimentos extrahos) Los principales costos adicionales corresponden a la reestructuraci6n de la capacitacion del personal de salud (locual es de relativo bajo costo) y a la educaci6n de la comunidad (la cual debe cubrir otros t6picos adem~s de la diarrea y la desnutrici6n) El costo de la extensi6n de la APS no se relaciona especificamente con el problema de la diarrea y la desnutrici6n sino que tiene beneficios mas amplios como una inversi6n en el mejoramiento de la salud en general
El Cuadro No 1 presenta un esquema de las limitaciones para una integraci6n efectiva de acciones para el control de los problemas interrelacionados de diarrea y desnutrici6n Tambien plantea enfoques generales requeridos para solucionar estas limitaciones Estos ejemplos son necesariamente ilustrativos mas que exhaustivos cada pais deberia elaborar su propia lista de limitaciones y soluciones de acuerdo con las condiciones especificas Muchas de las limitaciones para la integraci6n que se enumeran en el Cuadro se relacionan tambien con otras areas de la APS que no estan adecuadamente cubiertas en muchos de los paises pero se han incluido para ayudar en la definici6n de las limitaciones especificas en cada pais
En los subcapitulos que siguen se discute una serie de enfoques promisorios para solucionaz las limitaciones a dicha integraci6n Las limitaciones a la investigaci6n y los enfoques para solucionarlas ( iltima columna del Cuadro No 1) se consideran en detalle en el siguiente capitulo
1 Focalizaci6n a traves de la atenci6n primaria de salud
En muchos paises el sistema de APS no esta todavia completamente desarrollado ni es funcional AUn es estos casos las medidas para reducir el problema de la diarrea y la desnutrici6n deben ejecutarse sin demora Aun mxns la supervivencia de los niilos y el desarrollo del pais demandan que se acelere la implantaci6n de la APS y que todo programa parael control de la diarrea y la desnutrici6n se desarrolle dentro del contexto de la APS sin permitir que se afecte su expansion Si esto no ocurre el desarrollo se sacrifica porlas ganancias a corto plazo La extensi6n de la infraestructura de los servicios de salud es una prioridad si se quiere obtener un impacto a largo plazo
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CUADRO No 1 - LIMITACIONES Y ENFOCUES PARA LA INTEGRACION DE ACCIONES DE NUTRICION Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD DIARREICA
ECONOMICAS
1 Distribuci6n inadecuada de Los recursos
2 Recursos insuficientes
3 Deficiente utiLizaci6n de Los recursos
1 Cambios de prioridades
2 Incremento de recursos ecomneicos
3 Utitizaci6n mds eficiente
de Los recursos
SOCIALES Y FAMILIARES
1 Pr~cticas y actitudes inadecuadas
2 Pasividad y fatta de
concientizaci6n 3 Deficiente higiene de
Los aLimentos
4 Baja utiLizaci6n de Los servicios de satud
5 Supresi6n de aLimentos en enfermedad
Cambios en patrones de coaportamiento nocivos para La saLud mediante I Educaci6n focaLizada
2 Motivaci6n y participaci6n de La ccrunidad
3 Atenci6n Primaria de Satud
GERENCIALES
Limitaciones Especfficas
1 Inadecuada entrega de servicif
2 Fatta de personaL
3 ProbLenas Logisticos 4 Enfoques verticaLes
seLectivos
Enfoques reccmendados
1 Atenci6n Primaria de Salud
2 Capacitaci6n y motivaci6n
3 Sistemas de informaci6n
4 Gerencia orientada hacia ta soLuci6n de probLemas
Punto especiaLmente importante para acciones integradas de controL
POLITICAS
1 FaLta de concientizaci6n sobre el probterna y sus consecuencias
2 FaLta de concientizaci6n sobre eL enfoque correcto
3 Preferencia por
soLuciones sirmptisticas 4 Falta de inter6s 5 FaLta de copromiso y
participaci6n
1 Creaci6n de conciencia entre Lideres poLiticos a travs informaci6n
2 Demostraci6n de modeLos
exitosos
3 Creaci6n de demanda desde La base manda
comunitaria 4 Promnoci6n y asesoria de
agencias internacionaLes a travs de entidades gubernamentaLes
CIENTIFICAS Y TECNOLOGICAS
1 Escasez de recursos humanos y financieros
2 Poco acceso a informaci6n y
tecnologia 3 Baja prioridad Local a La
investigaci6n
4 Deficientes conunicaci6n y cooperaci6n entre paises en via de desarrolto
5 PoLiticas y prioridades inadecuadas de Las agencias financiadoras
1 Incremento de Los recursos econ6nicos LocaLes
2 Mejoras en La contJnicaci6n 3 Incremento deL personal
capacitado en invesgicaci6n 4 Promoci6n de La cooperaci6n
tdcnica entre paises en via
de desarroLLo 5 Reorientaci6n de Las poLticas
de Las agencias financiadoras
No es beneficioso para las madres y los nihos ni eficiente en relaci6n con su costo desarrollar programas para combatir la diarrea en forma aislada de los programas de nutrici6n yviceversa Ambos deben considerarse en forma conjunta y dentro del contexto de otras medidas dirigidas a mejoramiento de la salud (atenci6n materna vigilancia del crecimientoinmunizaciones etc) Dentro del contexto de su politica de APS cada pais debe tomar las decisiones relacionadas con la integraci6n del control de la diarrea tanto con las actividades de nutrici6n como con otras actividades de salud y con los otros sectores sociales Dichas decisiones implican grandesresponsabilidades y coordinaci6n a los diferentes niveles sin olvidar que la responsabilidad iltima y la coordinaci6n deben concentrarse a nivel de la familia en donde la desnutrici6n yla diarrea amenazan la vida y Ja salud Un enfoque asi integrado debe considerarse como una inversi6n incluyendo los recursos locales m~s que como un gasto
La importancia de la integraci6n de las acciones de apoyonutricional y del control de la enfermedad diarreica es mucho mayor a nivel de campo especialmente dentro del contexto de la APS Esto no implica que los programas deban ser integradosverticalmente desde el nivel central sino que cada nivel de los recursos humanos de salud asi como la comunidad debe participar en su Eormulaci6n y ejecuci6n
2 Compromiso politico
Para que tales decisiones puedan ser adoptadas y ejecutadas se requiere un compromiso politico Este compromiso implicautilizar el poder politico para garantizar que se tomen acciones coordinadas para reducir la mortalidad y la incapacidadasociadas con la diarrea y la desnutrici6n Tambidn implica quelos recursos se distribuyan de acuerdo con este compromiso a travds del proceso de planificaci6n
El compromiso politico puede ser sin embargo un elemento incierto y por si mismo podria ser insuficiente Para tener exito se requiere tambien que la comunidad sea informaa y queparticipe concientemente en la integraci6n y en la continuidad de los programas contra la diarrea y la desnutrici6n Si se desarrolla conjuntamente un compromiso politico y la demanda yparticipaci6n de la comunidad para apoyar un enfoque racional el exito es mas probable
Los cambios necesarios en el estado nutricional y econ6mico de los estratos m~s bajos de los paises en via de desarrollo requieren un compromiso politico por parte de los gobiernosAdems de la determinaci6n politica de estimular las actividades
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generadoras de ingreso en esas comunidades las inversiones en salud son esenciales para alcanzar los objetivos de los programas de control de diarreas y desnutrici6n
3 Participaci6n comunitaria
La participaci6n comunitaria es uno de los elementos claves de la estrategia de APS La concientizaci6n a traves de la educaci6n de la comunidad es un primer paso necesario para asegurar su participaci6n activa esto permitira la identificaci6n conjunta de las necesidades de la comunidad y de sus prioridades y la ejecuci6n de acciones realistas para las condiciones existentes La educaci6n a la comunidad tambien es necesaria para la modificaci6n de los patrones de comportamiento que afectan la salud asi como para estimular su participaci6n en la planificaci6n y ejecuci6n de la APS
El papel de las mujeres en la acci6n comunitaria tiene importancia especial Se sabe que la educaci6n de la mujer es fundamental para la toma de decisiones adecuadas conducentes al mejoramiento de la salud en las familias Asi tanto la educaci6n formal como la educaci6n funcional de la mujer deben tener una alta prioridad Se ha demostrado que el mayor nivel educativo de la mujer se asocia con menores tasas de mortalidad en plusmna infancia A pesar de que la educaci6n de las madres es de importancia especia deberia promoverse la educaci6n de la familia como un todo
4 Integraci6n de rehidrataci6n y nutrici6n
La terapia de rehidrataci6n oral (TRO) es uno de los grandes avances de la medicina en el presente siglo Sin embargo si no existe un compromiso real hacia el desarrollo y una comprensi6n de las causas de la diarrea y de la desnutrici6n la TRO puede convertirse solamente en un medio para prevenir la muerte inmediata a tiempo que se descuida la meta de promover una calidad 6ptima de vida y mejorar el estado de salud de los sobrevivientes Tanto la prevenci6n como la rehabilitaci6n a largo plazo deben ser tan importantes dentro de las politicas y programas contra la diarrea y la desnutrici6n como lo es el tratamiento inmediato
Asi pues la atenci6n nutricional el cambio de actitudes en los trabajadores de salud a traves de su capacitacion antes y durante el servicio en los enfoques apropiados el mejoramiento de las condiciones ambientales y la educaci6n de la comunidad deben ser aspectos importantes de todo programa contra la enfermedad diarreica Puesto que la alimentaci6n continuada durante el tratamiento es vital en todo episodio de diarrea los alimentos deben estar disponibles Estos alimentos con
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frecuencia provienen de los propios recursos de la familia o de lo contrario deben tratar de suministrarse a travds del sistema de salud cuando sea posible
Una de las causas probables de la diferencia que se observa en la ejecuci6n de los dos elementos basicos de la TRO (rehidrataci6n oral y alimentaci6n) es su relativa facilidad deejecuci6n Mientras que los procedimientos para corregir las pdrdidas de liquidos y electrolitos pueden unificarse internacionalmente el manejo nutricional tiene que considerar los factores locales de tipo sociocultural y econ6-ico y por lo tanto no se puede formular universalmente
5 Coordinaci6n informacion control y evaluaci6n
Hay dos problemas importantes presentes en muchos de losactuales servicios de salud que deben ser manejados a nivel de politicas y programas uno es la tendencia hacia un enfoqueselectivo el otro es la falta de informaci6n Los dos se relacionan puesto que la disponibilidad de mejor informaci6n atodos los niveles facilita el rompimiento de las barreras artificiales que impone la especializaci6n La tendencia hacia un enfoque selectivo se puede combatir a traves de la capacitaci6n comprensiva antes y durante el servicio y mediante arreglos administrativos que procuran reunir al personal parasolucionar los problemas conjuntamente
Se necesita difundir cierta informaci6n basica sobre la naturaleza las causas y la magnitud de los problemas de diarrea y desnutrici6n con el objeto de lograr el compromisopolitico y la concientizaci6n de la comunidad sin los cuales muy poco se puede hacer Sin embargo es posible comenzar alln cuando la informaci6n sea insuficiente Es muy importantedesarrollar un sistema de informaci6n eficiente y relativamente simple que asegure un programa efectivo con buena coordinaci6n
El control y evaluaci6n de los programas de nutricion y delas acciones para el control de la diarrea deben planearsecuidadosamente desde el comienzo Se debe recolectar informici6n sobre la prestaci6n de los servicios tal como el nimero de consultas a nifios con deshidrataci6n el nUmero de paquetes de hidrataci6n oral que se distribuyen etc La evaluaci6n del impacto nutricional y de salud de los programasde control de diarreas necesita elaboraci6n mds cuidadosa yalguna investigaci6n operacional Se debe intentar un registrocontinuo simple siempre que sea posible de tal modo que se pueda controlar la ocurrencia de diarrea en la comunidad
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Los datos sobre la vigilancia del crecimiento de los nifios tambidn pueden ser citiles para la evaluaci6n de proceso y de impacto La recolecci6n y tabulaci6n de informaci6n sobre las actividades de vigilancia del crecimiento llevadas a cabo en o por la comunidad puede permitir el seguimiento de la situaci6n en relaci6n con la diarrea y la desnutrici6n Dicha informaci6n debe ponerse rdpidamente a disposici6n de la comunidad y de los trabajadores de salud para mejorar su motivaci6n y reorientar los programas cuando sea necesario Otra opci6n posible que merece explorarse para la evaluaci6n y el control es la posibilidad de utilizar encuestas peri6dicas simples sobre conocimientos actitudes y pr~cticas (CAP) para detectar cambios en el comportamiento de la poblaci6n en relaci6n con la alimentaci6n durante y despuds de la diarrea
La evaluaci6n comprensiva que deben llevar a cabo los equipos nacionales o regionales deberd incluir los datos comunes de mortalidad v morbilidad y las encuestas de tratamiento sugeridas por la Organizaci6n Mundial de la Saludutilizando muestreo por conglomerados u otras tecnicas apropiadas Dichas encuestas podrian ser modificadas parafortalecer aquellos aspectos relacionados con la evaluaci6ni nutricienal Se debe estimular tambien el desarrollo yaplicaci6n de sistemas integrados de vigilancia nutricional y de salud Se puede recolectar informaci6n basal mediante la combinaci6n de las encuestas nutricionales y Oe control de diarreas con el Curso de habilidades de supervisi6n propuesto por la OMS para los supervisores de CED
6 Cambios en el comportamiento
La superaci6n de las barreras sociales y culturales queimpiden el mejoramiento de las practicas de salud constituye uno de los pasos mas importantes para asegurar la integraci6nexitosa de acciones apropiadas de nutrici6n y control de la diarrea Esto se refiere no solamente a la poblaci6n generalsino tambien a los fuxicionarios de salud algunos de los cuales han adquirido actitudes inapropiadas durante la capacitaci6n o pueden tenerlas como resultado de sus antecedentes socioculturales El mensaje mas importante es la necesidad de continuar la alimentaci6n durante la fase aguda de la diarrea independientemente de si se tienen conocimientos detallados sobre las prdcticas locales de alimentaci6n infantil A medida que se dispone de mayor informaci6n se pueden desarrollar mensajes educativos mas especificos y adecuados Posteriormente se harA necesario desarrollar tdcnicas mas focalizadas yelaboradas para la capacitacion del personal de salud Al mismo tiempo se deben desarrollar tecnologias adecuadas para la preparaci6n y el consumo de alimentos que sean aceptables para la poblaci6n
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En un esfuerzo integrado de esta magnitud se deben considerar otras barreras tales como la influencia de las creencias familiares y tradicionales la influencia de la superstici6n los mitos y conceptos mdgicos etc Los curanderos tradicionales deberian ser incorporados al procesointegral de prevenci6n y tratamiento que enfatiza el control conjunto de la diarrea y la desnutrici6n Se debe evitar el uso de medicamentos supuestamente antidiarreicos o de f6rmulas de alimentos especiales no sufiuicntemente probadas y la industria farmaceutica debe suspender el mercadeo de productos de dudosa efectividad
61 Cambios en las actitudes y el comportamiento del personal de salud
Entre los mayores obstaculos para la integraci6n de las acciones de control de la desnutrici6n y la diarrea estd la falta de conocimiento sobre conceptos bdsicos nutricionales dentro de los profesionales de salud asi como la creencia de que nutrici6n significa distribuci6n de alimentos Esta falta de conocimiento es una de las limitaciones mas importantes no obstante que su soluci6n es de costo relativamente bajo Esta incluye disefios curriculares y su introducci6n en la capacitaci6n formal y en servicio y en el reentrenamiento modificando los programas actuales de capacitaci6n yreorientando al personal de salud incluyendo medicos enfermeras trabajadores comunitarios farmaceutas y curanderos tradicionales
La capacitacion en nutrici6n debe ser parte integral del curriculum de las profesiones paramedicas y del personal auxiliar y debe enfocarse no solamente en la nutrici6n terapeftica sino tambien y muy especialmente en los aspectos preventivos que incluyen la lactancia materna las prdcticasadecuadas del destete la alimentaci6n durante y despuds de los episodios de diarrea el tratamiento de los nihos desnutridos la alimentaci6n adecuada durante el embarazo y la lactancia etc Se debe hacer enfasis en la importancia del control de las enfermedades infecciosas como una actividad de promoci6n de la rnutrici6n y viceversa
Una de las bases mds importantes para el exito de estas actividades es el apoyo adecuado de la profesi6n medica Se debe abrir un didlogo positivo para explorar formas de implementaci6n de acciones efectivas para modificar ideas err6neas y para capacit-r y reentrenar el personal Uno de los obstdculos mds serios para convencer a los profesionales mddicos sobre la necesidad de continuar la alimentaci6n durante la diarrea aguda en los nihos son las recomendaciones de las
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sociedades profesionales formuladas en los libros de texto de los paises industrializados Dichas recomendaciones tienen muy poca relevancia para las necesidades de la mayoria de los nifios en los paises en desarrollo quienes estdn mucho mas expuestos a las diarreas infecciosas a tiempo que consumen dietas que pueden ser inadecuadas en cantidad o caiidad
Ademds de la necesidad de cambiar el curriculum de los profesionales de salud con el fin de mejorar los conocimientos nutricionales preventivos y sus habilidades a largo plazo se debe asegurar tambien el apoyo de los profesionales mddicos a estos programas Esto se puede lograr involucrando profesoresde las escuelas de medicina en investigaci6n de campo altamente relevante en revisiones sobre tecnologias actualizadas y en la preparaci6n de manuales de capacitaci6n para pregrado ypostgrado Asi mismo se debe buscar la participaci6n de las sociedades profesionales en la capacitaci6n y recapacitaci6n Las organizaciones internacionales deben prestar apoyo a traves de programas estructurados que incluyan visitas de expertos cursos financiaci6n para investigaciones etc
Con los otros miembros del equipo de salud se puede lograr un enfasis creciente en los aspectos nutricionales del control de la diarrea mediante su capacitaci6n en servicio y a trav~s de cursos de actualizaci6n a i como mediante la adaptaci6n o modificaci6n de los manuales de capacitaci6n actualmente existentes
62 Cambios en el comportamiento de la comunidad
Se pueden lograr cambios positivos en el comportamiento de la comunidad a traves de la educaci6n por medios masivos o de tipo interpersonal El desarrollo de un enfoque educativo de medios masivos podria lograrse mejor utilizando las tecnicas yconocimientos disponibles a traves del llamado mercadeo social Esto implica investigacion de campo para comprenderlas pr~cticas existentes en el tratamiento de la diarrea como un paso importante para el disefio de programas educativos dirigidos a lograr cambios en el comportamiento Con base en estos estudios se puede determinar el contenido de los mensajeseducacionales dando enfasis tanto a la hidrataci6n oral como a los aspectos nutricionales del control de la diarrea Se debe tener cuidado de no confundir a la comunidad o de alguna manera sugerir que la alimentaci6n durante la diarrea puede podria o deberia ser reemplazada por las soluciones de rehidrataci6n oral o viceversa Ningun mejoramiento de las soluciones de rehidrataci6n oral incluyendo las soluciones preparadas con base en alimentos puede ser sustituto para una alimentaci6n adecuada
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La educaci6n interpersonal requiere la capacitaci6n del personal de salud en tdcnicas educativas Con este fin son muydtiles los ejercicios prdcticos enfocados hacia las situaciones que se van a encontrar con mds frecuencia en la poblaci6n de un drea geogrdfica determinada Es importante incorporar a la comunidad en el proceso de prevenci6n y tratamiento de la diarrea aguda y en la prevenci6n de la desnutrici6n Los maestros pueden jugar un papel importante en este sentido ydeberian involucrarse en la popularizaci6n de los conceptos de salud y nutrici6n incluyendo las actividades de promoci6n de la nutrici6n asociadas con el CED Tambien es deseable la cooperaci6n de los lideres civicos y religiosos y en especialde las organizaciones privadas no gubernamentales Mediante esta amplia colaboraci6n se puede crear una situaci6n en la cual la poblaci6n se expone sistematicamente a informaci6n estructurada con el fin de introducir o modificar formas de comportamiento en los grupos objetivo Sobra decir que se debe tener en cuenta que si como resultado de estas campaas se genera una demanda de servicios de salud rehidrataci6n oral o algrn tipo de apoyo nutricional el sistema de salud debe estar preparado para satisfacer esta demanda en las mejores condici6nes posibles
7 Ejecuci6n coordinada
La ejecuci6n coordinada del CED y de las actividades de promoci6n de la nutrici6n a nivel de la APS se ha recomendado en publicaciones tecnicas y manuales de la OMS y de UNICEF En la mayoria de los paises en desarrollo sin embargo el irregulardesarrollo y aplicaci6n de estas orientaciones ha generado la necesidad de restablecer y fortalecer sus aspectos nutricionales mediante la formulaci6n de recomendaciones mas concretas yespecificas sobre el uso de los alimentos localmente disponibles A nivel de campo los esquemas recomendados parael tratamiento de la enfermedad diarreica deben incluir tanto la hidrataci6n oral como los aspectos alimentarios Se deben establecer procedimientos uniformes para ambos teniendo en cuenta las difere)tes situaciones y etapas de la enfermedad los niveles variables le complejidad en los servicios de salud el desarrollo del area o el pals y el estado nutricional y los patrones de alimentaci6n de la poblacion
Las actividades educativas a nivel de la APS deben estimular la hidrataci6n preventiva en el hogar (con las soluciones preempacadas o las tradicionales preparadas en el hogar) y la alimentaci6n continua En casos de deshidrataci6n es necesario el uso de las soluciones de rehidrataci6n oral la lactancia materna debe mantenerse siempre y si no es posible la alimentaci6n continuada debido a la anorexia o al v6mito la
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realimentaci6n debe iniciarse tan pronto como el nifio estd en condiciones de aceptar alimentos Se ha observado que la hidrataci6n oportuna y adecuada reduce o elimina la anorexia y el v6mito facilitando asi la alimentaci6n Tanto las soluciones de rehidrataci6n como los esquemas adecuados de alimentaci6n son importantes en la fase de mantenimiento En la convalescencia se debe enfatizar la necesidad de consumir alimentos en cantidades mayores que las usuales Con el fin de que sean aceptables las recomendaciones alimentarias para el apoyo nutricional durante la diarrea deben ser compatibles con las costumbres y las creencias locales Dichas recomendaciones deben ser no solamente prdcticas sino factibles dentro de las actividades diarias de las madres y para establecerlas se puede requerir alguna investigacion de campo
En las demostraciones prdcticas sobre la administraci6n de las soluciones de rehidrataci6n oral se debe incluir tambien informaci6n sobre acciones relacionadas con el martenimiento de la alimentaci6n Se pueden desarrollar materiales grdficos que faciliten la aplicaci6n integral de la soluci6n de hidrataci6n oral y de las recomendaciones diet4ticas incluyendo la necesidad de continuar la lactancia materna Dichos materiales pueden tambien ayudar a la madre a recordar c6mo debe orientar el tratamiento del nifo en sucesivos episodios de aiarrea Al utilizar las gr~ficas de crecimiento (por ejemplo el camino de la salud) en los programas de control del crecimiento se debe enfatizar el concepto de que las infecciones especialmente las enfermedades diarreicas causan retardo en el crecimiento que puede ser prevenido o corregido mediante practicas alimentarias adecuadas durante y despues de la enfermedad
8 Supervisi6n comprensiva
Es necesario que haya una adecuada articulaci6n y coordinaci6n entre el CED y los programas de nutrici6n en todos los niveles del sistema de salud Se debe evitar la duplicaci6n de sistemas de informaci6n y supervisi6n El fortalecimiento del componente nutricional del CED requiere una capacitaci6n mas intensiva en nutrici6n a todos los niveles del sistema de salud Las habilidades de supervisi6n del personal del CED deben incluir conocimientos nutricionales basicos y viceversa Ain mds el proceso de supervisi6n se debe desar2ollar como una extensi6n y un seguimiento de las actividades de capacitaci6n
9 Prevenci6n de la diarrea y de la desnutrici6n en el hogar
Los esfuerzos educativos no deben concentrarse solamente en lo que se debe hacer cuando el niho tiene diarrea Se debe tambien enfatizar la educaci6n preventiva para reducir la frecuencia de los ataques de diarrea y para mejorar el estado
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nutricional de los nifios Aun cuando las medidas preventivasb~sicas estAri descritas en muchos documentos debido a su importancia se recuerdan aqui brevemente
Lactancia materna y prActicas adecuadas de destete Es bien conocida la protecci6n que la lactancia materna ofrece contra as enfermedades diarreicas Se debe estimular la lactancia exclus-iva durante los cuatro a seis primeros meses de vida A partir de esta -dad se deben introducir mezclas de alimentos localmente disponibles con alta densidad de nutrientes y deenergia para complementar la leche materna La introducci6n dealimentos complementarios debe hacerse sin interrumpir la lactancia materna Es conveniente advertir sobre el riesgo de que los alimentos complementarios puedan transportar agentespat6genos y formular recomendaciones concretas para evitar dicho riesgo
Calidad del aqua y los alimentos Sobra insistir en la necesidad de disponer de suficiente cantidad de agua potable entodos los hogares Siempre que la calidad del agua sea dudosa se debe estimular a las madres para hervir el agua de bebidaespecialmente para los niios pequefios siempre que sea posiblesi no lo es se deberia usar la fuente de agua disponible demejor calidad El agua utilizada para beber o para preparar losalimentos debe almacenarse en forma adecuada Las preparacionesde alimentos para el destete se contaminan facilmente por lo tanto deben suministrarse al niho recien preparadas y protegerseadecuadamente para prevenir su contaminacion Las verduras y lasfrutas deben lavarse o pelarse antes de darselas al niho Tantolos alimentos como los utensilios usados para prepararlos deben protegerse de las moscas y cucarachas y del contacto con animales domesticos
Practicas de higiene personal El lavado de manos (conjab6n siempre que sea posible) despues de hacer deposici6n yantes de la preparaci6n y el consumo de alimentos asi como lalimpieza en el hogar deben enfatizarse sistematicamente en los programas de CED de tal manera que se conviertan en una prActica rutinaria en toda la poblaci6n
Saneamiento ambiental La aplicaci6n de medidas efectivas de control para el manejo de los casos de diarrea y para su prevencion a traves del mejoramiento de las practicashigienicas no debe convertirse en una excusa para subestimar lanecesidad de medidas sanitarias especificas tales como el suministro de agua potable y los sistemas sanitarios de disposici6n de excretas y basuras los cuales pueden tener un impacto mAs permanente en la prevenci6n de la diarrea
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10 El papel de las agencias internacionales bilaterales y multilaterales
Las agencias internacionales estdn cooperando actualmente con los gobiernos en la ejecuci6n de varios programas de intervenci6n a traves de la APS (CED Nutrici6n Inmunizaciones etc) Sin embargo con frecuencia estos programas se ejecutan en forma vertical patrocinados por diferentes agencias o por departamentos separados dentro de las agencias Algunos de los programas de CED se concentran casi exclusivamente en la producci6n y distribuci6n de soluciones de -ehidrataci6n oral Los organismos que estan patrocinando programas de CED deben esforzarse por incluir componentes nutricionales para lograr 6ptimos beneficios y la entrega de estos servicios conjuntos debe considerarse dentro del contexto de la estrategia de APS Son inconvenientes los intentos de promover enfoques de atenci6n selectiva
La cooperaci6n entre los organismos y la formulaci6n de recomendaciones conjuntas serian de gran ayuda a los paises que est~n ejecutando programas integrados Deben organizarse reuniones conjuntas para discutir estos programas por las agencias internacionales con el fin de desarrollar una estrategia integral para el control de la diarrea y la desnutrici6n Estos organismos tambien deberian desarrollar formatos uniformes para la evaluaci6n de programas a nivel de los paises
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NECESIDADES DE INVESTIGACION Y RECOMENDACIONES
Existe actualmente una gran cantldad de conocimientos sobrenutrici6n y enfermedades diarreicas Tambien estan disponiblestecnologias apropiadas relacionadas con los aspectos principalesde la prevenci6n y tratamiento de la diarrea Esto ha permitidoel diseho de actividades exitosas dirigidas a la disminuci6n de la mortalidad por diarrea en la nifiez
Con el fin de que so puedan ejecutar acciones mas efectivas para mejorar el manejo nutricional de la diarrea en los nifios ypara prevenir la desnutrici6n concomitante es posible que se requieran algunos conocimientos adicionales asi como el desarrollo de tecnologias especificas para el manejoalimentario Se necesita especialmente investigaci6noperacional en algunas areas para una mds efectiva integraci6nde las acciones de nutricion y CED
En general la investigaci6n debe seguir la siguientesecuencia desde la generacion del conocimiento basico hasta la ejecuci6n de programas
Investigaci6n bdsica
Desarrollo y prueba de tecnologias(Estudios clinicos y pruebas de campo)
Investigaci6n operacional (Proyectos de demostraci6n)
Ejecuci6n y evaluacion de programas
Con base en esta secuencia a continuaci6n se analizan tres aspectos principales en relaci6n con la investigaci6n en nutrici6n y diarrea en los paises en via de desarrollo
a dreas prioritarias para investigacion adicional
a limitaciones actuales a la investigaci6n en en via de desarrollo
los paises
0 recomendaciones de investigaci6n
1 Areas prioritarias para investigaci6n adicional
Se cuenta actualmente con un gran volumen de conocimientos que ha permitido la formulaci6n de recomendaciones generales y
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algunas especificas para el manejo alimentario de la diarrea aguda en los nifios() Sin embargo se han identificado algunas areas de investigaci6n que son relevantes para el mejoramiento oposterior ejecuci6n de programas de prevenci6n y control La siguiente lista de temas altamente relevantes no debe tomarse como exhaustiva sino como una base itil para la definici6n de las prioridades locales de investigaci6n
o Investigaci6n biomedica
(a) Patofisiologia de la funci6n intestinal en la enfermedad diarreica en nifios bien nutridos y en desnutridos
causas y mecanismos de la anorexia e identificaci6n de metodos para prevenirla o disminuirla
perdidas de nutrientes e implicaciones nutricionales de acuerdo con el tipo de diarrea
(b) Epidemiologia de la diarrea prolongada
- causas e identificaci6n de factores de riesgo
- contribuci6n a la mortalidad y a la desnutrici6n
prevenci6n y tratamiento con dnfasis en el manejo nutricional
o Desarrollo de tecnologias e investigacion operacional
(a) Desarrollo de tecnologia para la alimentaci6n durante y despues de la diarrea
Digestibilidad de alimentos y absorci6n de nutrientes durante y despues de la diarrea
() Ver por ejemplo Nutritional Management of Acute Diarrhea in Infants and Children un informe del Subcomite de Nutrici6n y Control de Enfermedades Diarreicas Comite Internacional de Programas de Nutrici6n Consejo Nacional de Investigaci6nAcademia Nacional de Ciencias WashingtonDC 1985 y Recent Advances in Research on Feeding During
and After Acute Drrhea un informe del Grupo Cientifico de Trabajo sobre esarrollo de Drogas y Manejo de la Diarrea Aguda WHOCDDDL V852l85
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- Composici6n y uso de alimentos locales
Importancia de la intolerancia a la lactosa en la diarrea
Uso y preservaci6n de la leche y los alimentos del destete
Regimenes y tecnicas de alimentaci6n durante y despuds de la diarrea
(b) Determinantes socioculturales de las prdcticas de alimentaci6n habitual y en caso de enfermedad como una base para el desarrollo de programas educativos
(c) Desarrollo de tecnicas educativas para lograr modificaciones del comportamiento dentro de la comunidad y para la capacitaci6n del personal de salud
(d) Terapia de Rehidratacion Oral
Mejoramiento de la actual soluci6n estandar de rehidrataci6n oral para disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de los episodios diarreicos (soluciones de hidrataci6n oral a base de cereales super SRO etc)
Utilidad de las soluciones caseras actualmente en uso
2 Limitaciones actuales a la investigaci6n en paises en via de desarrollo
La investigaci6n en los paises en via de desarrollo enfrenta varios problemas cuya importancia relativa puede variar de un pais o regi6n a otro Los principales son
o Limitaciones relacionadas con recursos humanos y financieros
Son escasos los fondos para investigaci6n en los paises en via de desarrollo Esto hace que los investigadores a menudo dependan de fondos internacionales que tambidn son cada vez mas restringidos
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Hay escasez de personal capacitado en investigaci6n Los profesionales de salud est~n mas motivados para la atenci6n curativa de pacientes que para desarrollar investigaciones
o Dificil acceso a informaci6n y tecnologia Esto se refiere tanto a la literatura cientifica como al conocimiento sobre los recursos disponibles para investigaci6n
o En los paises en desarrollo con frecuencia se subestima la importancia de la investigaci6n Las decisiones en materia de salud muchas veces se toman por razones politicas mas que con criterio cientifico Los resultados y conclusiones de la investigaci6n no siempre se ponen a disposici6n de los planificadores y de quienes deciden sobre politicas y estos asi mismo con frecuencia no utilizan la informaci6n que se les tranrmite
o Hay una alarmante falta de comunicaci6n y cooperaci6n dentro y entre los paises en via de desarrollo para el intercambio y aplicaci6n de informaci6n cientifica y tecnol6gica
o Las politicas y pricridades de algunas agencias internacionales quE patrocinan investigaciones en paises en via de desarrolo no siempre son relevantes para las necesidades locales y con frecuencia no conducen al desarrollo de la capacidad local de investigaci6n y a una transferencia activa de ciencia ytecnologia Esto resulta ser tanto causa como consecuencia de las dificultades previamente mencionadas
3 Recomendaciones de investigaci6n
o Se deben incrementar hasta donde sea posible los zecursos disponibles localmente para investigaci6n incluyendo recursos monetarios Cierta proporci6n del presupuesto para programas de nutrici6n y de control de enfermedades diarreicas se deberia dedicar a la investigaci6n y desarrollo de tecnologias con el fin de avanzar en el conocimiento cientifico fortalecer las capacidades de invstigaci6n y establecer puentes de comunicaci6n entre la investigaci6n y la ejecuci6n de programas
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o La capacitaci6n de personal en investigaci6n debe tener una prioridad mas alta y debe enfocarse hacia areas relevantes a las necesidades del pais asi mismo el personal capacitado debe recibir apoyo tdcnico continuado Se debe hacer enfasis en la capacitaci6n a corto plazo en tdcnicas y metodologias especificas
o Debe promoverse mejor comunicaci6n y cooperaci6n entre los investigadores y las autoridades gubernamentales Esto puede lograrse a traves de la participaci6n conjunta de los investigadores y los administradores de programas en investigaci6n operacional asi como en talleres para la discusi6n y diseminaci6n de los resultados de la investigaci6n y la promoci6n de su aplicaci6n
o Se debe estimular la cooperaci6n tdcnica entre las paises en via de desarrollo para el intercambio de informaci6n cientifica y de tecnologias con el fin de mejorar la calidad relevancia y aplicaci6n de la investigaci6n Los organismos internacionales pueden facilitar y patrocinar esta cooperaci6n a travds de reuniones intercambio de cientificos y expertos y publicaciones
o A tiempo que se reconocen los cambios positivos en las politicas de investigaci6n en paises en via de desarrollo que algunos organismos internacionales han formulado (entre ellos la OMS) se recomienda que otras entidades patrocinadoras consideren el establecimiento de politicas con orientaciones similares dirigidas a promover la investigaci6n local relevante la transferencia activa de ciencia y tecnologia y el fortalecimiento de la capacidad de investigaci6n en los paises en via de desarrollo Este es el enfoque mcs promisoria para solucionar muchas de las actuales limitaciones a la investigaci6n
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ANEXO 1 LISTA DE PARTICIPANTES
Magdalena Araya co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Oscar Brunser co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Chifumbe Chintu Profesor de Pediatria Hospital Universitario Lusaka Zambia
Martin J Forman Director Oficina de Nutrici6n Divisi6n de Ciencia y Tecnologia
Agencia Internacional de Desarrollo de los Estados Unidos
Washington DC 20523 USA
Mamdouh Gabr 162 Tahrir Street El Cairo Egipto
Shanti Ghosh Asesora en Salud Maternoinfantil
Organizaci6n Mundial de la Salud
Oficina Regional del Sudeste Asidtico
ndraprastha Estate New Delhi India Direcci6n Postal Al18 Panchshila Enclave New Delhi India
Rodolgo Giugliano Departamento de Patologia
Tropical Instituto Nacional
Investigaci6n de la Amazonia Caixa Postal 478 68000 Manaus AM Brasil
Michael Gurney Unidad de Nutrici6n Organizaci6n Mundial de la
Salud 1211 Ginebra 27 Suiza
Demissie Habte Profesor y Jefe Departamento de Pediatria
y Salud Infantil Universidad de Addis Ababa PO Box 1176 Addis Ababa Etiopia
Abraham Horwitz Director Emdrito Organizaci6n Panamericana de
la Salud OPSOMS 525 2 rd Street NW Of 1008 Washington DC 20037 USA
Souad Khadraoui Coordinador Nacional de
Programas de Nutrici6n y Rehidrataci6n Oral
Instituto Nacional de Salud Infantil
4 rue de Chypre Mutelleville 1002 Tunis Tunez
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Stephen N Kinoti Director Centro de Investigaciones Mddicas
PO Box 20752 Nairobi Kenya
Claudio Lanata Instituto de Investigaci6n Nutricional
Apt 55 Miraflores Lima 18 Perd
Bjorn G Ljunggvist UNICEF Oficial de Proyectos PO Box 4076 Dar Es Salaam Tanzania
Mambu Ma-Disu Jefe Operaciones Technica Proyecto CCCD PEV - BO 9638 Kinshasa 1 RepUblia de Zaire
Dilip Mahalanabis Programa de Control de Enfermedades Diarreicas
Organizaci6n Mundial de la Salud
1211 Ginebra 27 Suiza
Leonardo Mata Director Instituto de Investigaciones
en Salud Universidad de Costa Rica Ciudad Universitaria
Rodrigo Facio San Jose Costa Rica
Michael Mbvundula Servicios Jefe de Pediatria Hospital Central de Kamuzu Ministerio de Salud PO Box 149 Lilongwe Malawi
Ayesha Molla Centro Internacional de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Majid Molla Centro Internacioral de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Jose 0 Mora Asesor Medico en Nutrici6n Unidad Internacional de
Nutrici6n (LTSOIHDHHS) 121 Congressional Lane 304 Rockville Maryland 20852 USA
Belen de Paredes Director Programa de Nutrici6n Universidad Javeriana Cra 10 No 65-48 Of 409 Bogotd Colombia
Enoch Posanai Oficial Encargado de Nutrici6n Administracion de Servicios de
Salud Departamento de Salud PO Box 3991 Boroko Papua New Guinea
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Abdul Karim Rassa Jefe Control de
Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Replblica Arabe de
Yemen
Vinodini Reddy Director Adjunto (Clinico) Instituto Nacional de Nutrici6n
Jamar Osmania PO Hyderabad 500-007 India
Gaafer M Saeed Director Unidad Tdcnica de Nutrici6n
Direcci6n General de Servicios Mddicos y Salud
Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Repdblica Arabe de Yemen
Walter Santos Rua Visconde de Piraja 156 Sala 605 CEP 20020 Rio de Janeiro Brasil
Paul Sekeito Director Programa de Control
de Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 7047 Kampala Uganda
Observadora
Dra Katherine Elliott Editora Cientifica Di~logo sobre Diarrea The Wellcome Tropical Institute 200 Euston Road Londres NWI Inglaterra
Roger Shrimpton Oficial de Nutrici6n UNICEF Ed Seguradoras 13 Andar SBS Brasilia DF 70072 Brasil
Florentino Solon Director Ejecutivo
Centro de Nutrici6n San Ldzaro Compound Rizal Avenue Manila Filipinas
Puangthong Tantivong Director Divisi6n de Nutrici6n Departamento de Salud Ministerio de Salud PIblica Bangkok 10200 Tailandia
Ignatius Tarwotjo Director de Nutrici6n Divisi6n de Servicios Comunitarios de Salud
Direcci6n General de Salud Comunitaria
Ministerio de Salud Jl Prapatan 10 Jakarta Indonesia
Direcci6n Postal 24 Street Georges Court Gloucester Road Londres SW7 40Z Inglaterra
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ANEXO 2 RESUMENES DE LOS TRABAJOS PRESENTADOS
1 Bases cientificas para la integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Dr Leonardo Mata
Las enfermedades infecciosas especialmente la diarreaconstitvyen una causa primaria o secundaria de desnutrici6n y de retardo en el crecimiento la desnutrici6n a su turno empeorala respuesta clinica a la infecci6n Estd perfectamenteestablecido actualmente que la mayoria de las diarreas en la infancia son de tipo infeccioso y que se adquieren por la ingesti6n de alimentos o agua contaminada con agentespatogenicos entericos o por contacto directo o indirecto con los dedos o con utensilios contaminados con materias fecales
Tas consecuencias metab6licq de la infecci6n mediadas porel interleukin 1 incluyen la presencia de fiebre y anorexiaasi como el catabolismo de masa muscular que conduce a pdrdidasde peso de celulas y de nutrientes depositados en el organismo Las perdidas de nitr6geno son especialmenteimportantes En la diarrea aguda la perdida de agua yelectrolitos conduce a la deshidrataci6n y al desequilibrioelectrolitico con manifestaciones clinicas severas El costo nutricional de la infecci6n es muy serio particularmente en la diarrea tambien es importante en el sarampi6n y en la tos ferina
La diarrea aguda conduce a desnutrici6n severa aguda a traves de las perdidas metab6licas la disminuci6n en la absorci6n de nutrientes el aumento de la excreci6n y la reducci6n en el consumo de alimentos El resultado final de este balance negativo de nutrientes son las alteraciones en el crecimiento y el desarrollo La diarrea produce perdida agudade peso y afecta el crecimiento linear
Se ha demostrado que la diarrea es relativamente rara y el crecimientoes adecuado durante el periodo de lactancia materna exclusiva hasta los cuatro o seis meses pero el destete es con frecuencia un proceso negativo asociado con infecciones especialmente diarrea (hasta nueve episodios por aho entre los seis y los treinta y seis meses) y (on alteraciones en el crecimiento (tanto en peso como en talla) El efecto negativode la diarrea sobre el crecimiento se ha demostrado en muchos estudios los nihos con p~rdida de peso o con retardo en la talla a su vez estdn mds propensos a sufrir de diarrea mas severa y de mayor duraci6n
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El impacto de la infecci6n sobre el crecimiento se puedeminimizar mediante medidas preventivas (educaci6n en saludinmunizaciones) terapia oportuna y adecuada (TROantimicrobianos) y acciones alimentarias (alimentaci6ncontinuada o realimentaci6n temprana y mejoramiento de la cantidad y calidad de la alimentaci6n despues de la diarrea y de otras enfermedades) La alimentaci6n durante las enfermedades infecciosas y en la convalescencia es especialmente importantepuesto que se ha demostrado que es beneficiosa a pesar de las alteraciones en la absorci6n y utilizaci6n de los nutrientes Con frecuencia el consumo alimentario de los nifios sanos en comunidades pobres es adecuado pero disminuye dramaticamente durante las enfermedades infecciosas por lo menos en un 17 Debe evitarse la supresi6n de alimentos y el nifio enfermo debe ser alimentado siempre que su apetito lo permita
La principal limitaci6n para el control y la prevenci6n de la desnutrici6n esta constituida por las altisimas tasas de infecci6n en los paises en via de desarrollo Otra limitaci6n importante es la educaci6n materna inadecuada Los fracasos para alcanzar resultados positivos con la APS parecen ser debidos a la deficiente educaci6n y capacidad de decisi6n de las mujeres y a la poca participaci6n comunitaria Los exitos se pueden atribuir a un considerable mejoramiento en la educaci6n en la tecnologia y en la participaci6n de la mujer El mejoramiento de la educaci6n en la mujer es crucial para la aplicaci6n de intervenciones adecuadas como la rehidrataci6n oral la educaci6n en salud y los programas de alimentaci6n
Muy relacionada con la deficiente educaci6n de la mujer es la falta de conocimiento suficiente sobre que cuando y c6mo se deben alimentar los nifios tanto cuando estan sanos como cuando estdn enfermos especialmente entre las mujeres pobres Se tienen datos insuficientes sobre los alimentos del destete los alimentos locales y su valor nutricional las combinaciones ypreparaciones mas apropiadas las recetas y esquemas con alimentos trddicionales para la alimentaci6n durante la enfermedad y en la convalescencia y las tecnicas para la educaci6n de la mujer urbana y rural pobre en la tecnologia parala alimentaci6n de sus ninos Esta tecnologia materna para la promoci6n de la buena nutrici6n y la salud parece ser la clave del exito y dentro de ella la lactancia materna es imprescindible
El mejoramiento de la nutrici6n se puede lograr mediante el mejor uso de los alimentos del destete localmente disponibles y sus combinaciones en mezclas basicas simples y multimezclas yevitando la contaminaci6n de los alimentos mediante su manipulaci6n preparaci6n y conservaci6n higienicas Las
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intervenciones para la prevenci6n del ciclo de la desnutrici6n y la infecci6n incluyen la planificaci6n familiar y la atenci6n prenatal la lactancia materna la optimizaci6n de las prActicas del destete el tratamiento apropiado de las infecciones la educaci6n materna y el mejoramiento de la tecnologia materna para la alimentaci6n infantil y para la prevenci6n de la infecci6n
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2 Manejo alimentario de la diarrea aguda en los nihos Situaci6n actual Dres A Majid Molla y Ayesha Molla
La diarrea aguda en la nifiez es uno de los problemas de salud mas serios en los paises en via de desarrollo debido a su alta frecuencia (cerca de 15 millones de episodios por aho) y a su contribuci6n a la mortalidad (las muertes por diarrea representan entre 15 y 70 de todas las defunciones en nifios menores de cinco afios)
El resultado directo de la diarrea aguda es la perdida de agua y electrolitos (deshidrataci6n y desequilibrio electrolitico) inducida por una serie de mecanismos quedependen de la etiologia especifica Por consiguiente el reemplazo oportuno del agua y las sales es crucial para prevenirla muerte Este reemplazo se ha facilitado con el descubrimiento de que la glucosa a una cierta concentraci6n incrementa la absorci6n de sales y agua desde la luz intestinal hacia la sangre lo cual constituy6 la base para el desarrollo de las SRO
Se ha continuado la investigaci6n para la simplificaci6n yel mejoramiento de las SRO y se han alcanzado progresos muy importantes Uno de los objetivos es lograr una SRO suficientemente simple para que pueda ser preparada por las madres con ingredientes disponibles facilmente en el hogar En Bangladesh se ha desarrollado una SRO a base de arroz que se ha usado exitosamente para el tratamiento de la diarrea aguda El volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea se han reducido en 50 y el v6mito en 60 a 70 en comparacion con la SRO a base de glucosa El arroz es de bajo costo esta disponible en todos los hogares en los paises consumidores de arroz y siendo un alimento es facilmente aceptable porconsiguiente esto puede incrementar el uso de la SRO
Mediante ensayos clinicos se ha demostrado que la SRO a base de arroz puede ser mas efectiva que la SRO a base de glucosa en la reducci6n de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea y en la promoci6n de la ganancia de peso en los nifios Actualmente se adelantan estudios de campo mas amplios en Bangladesh para evaluar la eficacia aceptabilidadfactibilidad e impacto nutricional de la SRO a base de arroz en comparaci6n con la SRO de glucosa Los resultados hasta ahora disponibles indican que las madres prefieren la SRO preparada en el hogar en comparaci6n con la SRO pre-empacada y que la ganancia de peso mensual de los nihos es mayor cuando se usa la SRO a base de cereales
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Se han iniciado investigaciones similares con otros cereales como el maiz el sorgo el trigo y otros alimentos como el pldtano la yuca y la papa que son la base de la alimentaci6n en muchos paises en desarrollo La SRO a base de cereales tiene un gran potencial Los nifios alimentados con dietas a base de cereales durante periodos de buena salud podrian tomar luego SRO a base de cereales durante la diarrea mientras que coni-inian su patr6n normal de alimentacion
Los principales mecanismos responsables del costo nutricional de la diarrea son disminuci6n de la ingesta de alimentos debido a la anorexia y a las restricciones dieteticas perdidas directas o mala absorci6n de nutrientes y aumento del catabolismo debido a la infecci6n La reducci6n del consumo alimentario se ha demostrado consistentemente y ha sido cuantificada puede oscilar entre 20 y 40 de la ingesta cal6rica total y afecta a los alimentos del destete mucho mas que a la leche materna Tambien se ha demostrado la mala absorci6n de macro y micro nutrientes incluyendo carbohidratos grasas y a~in proteinas
La resistencia a la alimentaci6n durante la diarrea se debe generalmente al temor a la mala absorci6n asi como al aumento del volumen de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea En general la absorci6n de carbohidratos se mantiene a niveles bastante eficientes (80 a 85) mientras que la absorci6n de proteinas y grasas se reduce mas y la de proteinas puede durar varias semanas Sin embargo es claro que a pesar de cierta proporci6n de mala absorcion la alimentaci6n durante la diarrea es beneficiosa desde el punto de vista nutricional y adn puede ayudar a disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea Una alimentaci6n adecuada no debe afectar el volumen de las evacuaciones en forma negativa El aumento del apetito en la fase de recuperaci6n de la diarrea facilita el incremento de la cantidad de ingesta
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3 Integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Principales limitaciones y enfogues promisorios Dr Jose 0 Mora
Se espera que el incremento en la aplicaci6n de la TRO disminuya la tasa de letalidad de la diarrea en los nifios pordebajo de su nivel actual de cerca de 5 por 1000 Asi mismo se espera que aumente el ndmero de sobrevivientes y si estos no se protegen adecuadamente de los efectos de la diarrea sobre el estado nutricional muchos van a estar progresivamentedesnutridos y mas propensos a enfermedades severas y muerte por otras infecciones o por la misma diarrea
La mayoria de los episoios de diarrea no conducen a la muerte sino a la desnutrici6n progresiva Por consiguiente la atenci6n nutricional es tan importante como la rehidrataci6n yel manejo alimentario adecuado durante y despues de la diarrea debe convertirse en un elemento clave en el CED Las intervenciones nutricionales (promoci6n de la lactancia materna mejoramiento de las practicas del destete etc) pueden tambien jugar un papel muy importante en la prevencion de la infecci6n y la diarrea
La integraci6n debe ser posible tanto a nivel preventivo como en el manejo de los casos Sin embargo no siempre se incluyen acciones alimentarias como parte de la TRO y asi la integraci6n de nutrici6n y el CED estd lejos de ser una realidad Se pueden identificar algunas de las limitaciones mds importantes tanto desde el punto de vista de la comunidad (lasfamilias las madres) como desde la perspectiva del sector salud
En la comunidad los conocimientos y las creencias tradicionales sobre las causas y las implicaciones de la diarrea determinan las actitudes y practicas especificas que conducen a la supresi6n del consumo de alimentos (agravada por la anorexia del niho) asi como al usc de preparaciones antidiarr icas yantibi6ticos con el fin de reducir el volumen de las evacuaciones pues esta es la preocupaci6n mas importante de las madres Dichas practicas han sido reforzadas por profesionalesmddicos que recomiendan dietas prolongadas y el uso de sustancias antidiarreicas
Las limitaciones relacionadas con el sector salud se refieren tanto a la formulaci6n de politicas y planes como a la ejecuci6n de programas y a los conocimientos y desarrollos tecnol6gicos actuales Algunas de las limitaciones en la formulaci6n de politicas y planes son
a Deficiente compromiso politico hacia la APS
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o Baja motivaci6n de los lideres por la salud y la nutrici6n como resultado de poca informaci6n y concientizaci6n
o La planificaci6n convencional de salud ptblica estd basada en el enfoque mddico tradicional de la epidemiologia cldsica enfocada hacia categorias de enfermedad y hacia programas especificos de salud para resolverlas lo cual conduce a la verticalizaci6n de programas aislados de salud y se refleja en la estructura del sector salud como una serie de compartimentos por enfermedades especificas
o Las agencias internacionales han tenido la tendencia a apoyar programas de salud y nutrici6n independientes para la aplicaci6n de tecnologias seleccionadas (enfoques de atenci6n selectiva)
Las limitaciones en la ejecuci6n reflejan lon problemas atrds mencionados las mds importantes son
o Poca concientizaci6n y motivaci6n del personal de salud sobre la importancia de la nutrici6n en la salud y de las acciones alimentarias en el CED
o Sesgo tecnocrdtico en la educaci6n medica hacia la practica clinica curativa enfatizando soluciones tecnol6gicas para problemas de salud derivados de las condiciones sociales y subestimando la atenci6n primaria de salud el contexto social de la enfermedad la atenci6n de salud preventiva comunitaria y las prampcticas tradicionales
o Deficiente ejecuci6n de los programas de salud incluyendo su planificaci6n manejo fjecuci6n supervision control y evaluaci6n e inadecuados servicios ds apoyo administrativo y logistico
o Disponibilidad de pocas opciones suficientemente probadas y orientaciones simples y especificas para el Ianejo alimentario de la diarrea para la prevenci6n de a enfermedad y para lograr modificaciones en el comportamiento de las personas
Algunas de las limitaciones se refieren a la disponibilidad de conocimientos cientificos y ttcnicos basados en investigaci6n seria Los mayores vacios en el conocimiento se relacionan con la comprensi6n del comportamiento en salud y de las prdcticas tradicionales asi como con el desarrollo de esquemas
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alimentarios apropiados y estrategias eficientes para su diseminaci6n y aplicaci6n Esto es debido principalmente a la escasez de recursos tecnicos y econ6micos para el desarrollo local de investigaci6n aplicada u operacional y de tecnologias aut6ctonas
Los enfoques mds promisorios para solucionar las limitaciones arriba mencionadas son
o Promoci6n de un compromiso politico para la ejecuci6nintegral de la estrategia de APS enfatizando la planificaci6n conjunta del sector salud y del desarrollo socioecon6mico la promoci6n de la autosuficiencia en salud hasta donde sea posible la participaci6n activa de la comunidad y la reestructuraci6n del sector salud para apoyar las actividades prioritarias en el nivel primario (tantopreventivs como curativas) de acuerdo con principiosde justicia social mas que siguiendo categorias de enfermedad
o Aumento de la concientizaci6n y motivaci6n de los politicos los grupos dirigentes y los planificadores para asignar mayores prioridades y recursos a la salud y a la nutrici6n
o Promoci6n de legislaci6n relacionada con la APS especialmente el establecimiento de sistemas nacionales de salud la institucionalizaci6n de una efectiva participaci6n comunitaria la democratizaci6n de las decisiones en salud y politicas para mejorar la educaci6n de la mujer y su participaci6n en el desarrollo
o Programacion coordinada a los niveles nacional regionpl y local asi como coordinaci6n o integraci6n de la supervisi6n los sistemas de informaci6n el control y la evaluaci6n
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud asi como de los curanderos tradicionales en aspectosbdsicos de salud y nutrici6n (esto incluye reformas en el curriculum educativo de las escuelas de medicina yde otras ciencias de la salud)
o Educaci6n mas intensa a traves de medios masivos y de tipo interpersonal haciendo mayor uso de las tecnicas de mercadeo social para enfocar conjuntamente los problemas de salud y nutrici6n
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Investigaci6n bdsica adicional en dreas relevantes para el desarrollo de tecnologias e investigaci6n aplicada y operacional para el disefio y aplicaci6n de tecnologias simples y de bajo costo dirigidas a cubrir las necesidades nutricionales de los nifios durante y despuds de la diarrea a traves del uso de alimentos locales El desarrollo de SRO basadas en cereales y de metodolocfias para la capacitaci6n de trabajadores de salud constituyen tambien areas importantes de investigaci6n de campo Todo esto requiere fortalecer la capacidad de investigaci6n de los paises en desarrollo y ofrecer mayor apoyo a la investigaci6n local aplicada y operacional
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AGRADECIMIENTOS
Esta publicaci6n resume las discusiones de los grupos de trabajo durante la Conferencia Internacional sobre Nutrici6n yControl de Enfermedades Diarreicas Incluye las anotaciones ycomentarios de los relatores de los tres grupos de trabajo -Politicas y planificaci6n (Dres Michael Gurney y Vinodini Reddy) Implementaci6n (Dres Oscar Brunser y Roger Shrimpton) e Investigaci6n (Dres Magdalena Araya y Belen de Paredes) - asi como las de los moderadores y demas participantes La integraci6n de los informes de los grupos de trabajo en este informe general estuvo a cargo del Coordinador General de la Conferencia Dr Jose 0 Mora El sehor Jim McEuen realiz6 el trabajo editorial Las sefioras Ann Dyer y Hazel Kassebaum se encargaron de la coordinaci6n logistica y administrativa de la Conferencia La financiaci6n estuvo a cargo de la Oficina de Nutrici6n Divisi6n de Ciencia y Tecnologia Agencia para el Desarrollo Internacional de los Estados Unidos mediante un acuerdo con la Oficina de Salud Internacional Departamento de Salud y Servicics Humanos y con Logical Technical Services Corporation Tambien aportaron apoyo financiero UNICEF la Organizaci6n Mundial de la Salud el Proyecto CCCD del Centro para el Control de Enfermedades en Atlanta Georgia USA yalgunas Misiones de la AID
GLOSARIO DE ABREVIATURAS
CED Control de Enfermedades Diarreicas SRO Soluciones de Rehidrataci6n Oral TRO Terapia de Rehidrataci6n Oral APS Atenci6n Primaria de Salud
INDICE
INTRODUCCION Y RESUMEN 1
BASES CIENTIFICAS PARA EL CONTROL INTEGRADO DE LA DESNUTRICION Y LA ENFERMEDAD DIARREICA 5
LIMITACIONES Y ENFOQITES PARA LA INTEGRACION DE POLITICAS PLANIFICACION Y EjECUCION 7
1 Focalizaci6n a travds de la Atenci6n Primaria de Salud 8
2 Compromiso Politico 10
3 Participaci6n Comunitaria ii
4 Integraci6n de Rehidrataci6n y Nutrici6n 11
5 Coordinaci6n Informaci6n y Control y Evaluaci6n 12
6 Cambios en el Comportamiento 13
61 Cambios en las Actitudes y el Comportamiento del Personal de Salud 14
62 Cambios en el Comportamiento de la Comunidad 15
7 Ejecuci6n Coordinada 16
8 Supervisi6n Comprensiva 17
9 Prevenci6n de la Diarrea y de la Desnutrici6n en el Hogar 17
10 El papel de las Agencias Internacionales Bilaterales y Multilaterales 19
NECESIDADES DE INVESTIGACION Y RECOMENDACIONES 20
1 Areas Prioritarias para Investigaci6n Adicional 20
2 Limitaciones Actuales a la Investigaci6n en Paises en via de Desarrollo 22
3 Recomendaciones de Investigaci6n 23
ANEXOS
1 Lista de participantes 24
2 Resimenes de los Trabajos Presentados 28
INTRODUCCION Y RESUMEN
La ejecuci6n de acciones concretas en nutrici6n junto con otras intervenciones constituye parte integral de un enfoque comprensivo para el control de las enfermedades diarreicas en los niios a traves de la atenci6n primaria de salud (APS) Las intervenciones nutricionales no solamente son por si mismas medios efectivos de prevenci6n de la enfermedad sino quetambien representan elementos claves en el manejo de los casos con el fin de prevenir yo recuperar la deficiencia nutricional que acompaha a la diarrea y mejorar el estado nutricional de los sobrevivientes a la enfermedad Desafortunadamente en los programas para el control de las enfermedades diarreicas (CED) con frecuencia se confia exclusivamente en la distribuci6n selectiva y aislada y el uso de soluciones de rehidrataci6n oral (SRO) descuidando los aspectos nutricionales
En reconocimiento de este problema el Foro Internacional de Planificadores en Nutrici6n convoc6 su III Conferencia Internacional sobre el tema Nutrici6n y Control de Enfermedades Diarreicas La reuni6n intent6 concentrar la atenci6n de expertos seleccionados de las areas de nutrici6n y control de enfermedades diarreicas de paises en via de desarrollo en relaci6n con el estado actual de la ejecuci6n de estos programas la identificaci6n de las limitaciones existentes para una integraci6n efectiva de acciones y la formulaci6n de recomendaciones prdcticas para un enfoque mas comprensivo del control de la enfermedad diarreica a traves de la APS
Asistieron a la Conferencia veintisiete expertos de veinte paises en via de desarrollo y cinco representantes de tres organizaciones internacionales (OMS UNICEF y USAID) quienes se reunieron en el Centro de Conferencias West Dean en West Sussex Inglaterra entre Agosto 12 y 16 de 1985 Los prop6sitos de la reuni6n fueron
o Identificar los problemas mas importantes para la ejecuci6n de acciones nutricionales como parte del control de las enfermedades diarreicas en los nifios
o Intercambiar informaci6n sobre las actividades que se ejecutan actualmente en los paises en via de desarrollo para satisfacer las necesidades nutricionales de los nifios durante y despues de los episodios agudos de diarrea y para prevenir su deterioro nutricional
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o Identificar las dificultades para la integraci6n de acciones de nutrici6n y de CED y revisar los factores criticos relacionados con el exito o el fracaso de dicha integraci6n
o Formular recomendaciones prdcticas para una efectiva integraci6n de las acciones de nutrici6n y CED con enfasis en APS
La reuni6n adopt6 la forma de un Taller de Trabajo Primero se presentaron tres trabajos de actualizaci6n uno sobre el conocimiento cientifico actual el otro sibre la tecnologiadisponible para el manejo alimentario de la enfermedad diarreica y el tercero sobre limitaciones y enfoquespromisorios de integraci6n de acciones de nutrici6n y CED Luego se conformaron tres grupos de rabajo Jos cuales analizaron una serie de problemas relacionados con politicas yplanificaci6n ejecuci6n e investigaci6n siguiendo guiasdetalladas de discusi6n A continuaci6n se presenta un resumen de las conclusiones y recomendaciones principales de la Conferencia
Debido al deterioro acumulativo del estado nutricional asociado con episodios repetidos de enfermedad diarreica agudalos nifos sobrevivientes tienden a sufrir un proceso progresivode desnutrici6n si sus necesidades nutricionales durante ydespues de la enfermedad no se satisfacen adecuadamente Asila prevenci6n de muertes causadas por la deshidrataci6n en la diarrea por medio de la terapia de rehidrataci6n oral (TRO) no es sificiente para asegurar beneficios duraderos para la salud yuna reducci6n significativa de la mortalidad infantil generalLos ninos que se salvan de la muerte por deshidratacion puedencontinuar en proceso de desnutrici6n y estar expuestos luego a alto riesgo de morbilidad y mortalidad por otras infecciones o por la diarrea misma Por consiguiente la integraci6n de acciones alimentarias con la rehidrataci6n oral y otras intervenciones para el CED es fundamental para una prevenci6n ycontrol efectivos tanto de la diarrea como de la desnutrici6n cal6rico-proteinica
Las principales intervenciones que deben hacer parte de un enfoque comprensivo para el control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica a traves de la APS son
a Uso oportuno de soluciones de rehidrataci6n oral paraprevenir yo corregir la deshidrataci6n
a Alimentaci6n continuada especialmente lactancia materna sin interrupci6n o realimentaci6n temprana yalimentaci6n compensatoria con alimentos de alta densidad nutricional durante la convalescencia
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o Terapia especifica cuidadosa cuando este indicado
o Promoci6n de la lactancia materna y mejoramiento de las prdcticas del destete
o Uso sistematico de tecnologias simples para la prevenci6n de la diarrea en el hogar a traves de la preparaci6n preservaci6n y uso higienico de los alimentos
Las principales lintitacones para la ejecuci6n de dste
enfoque comprensivo son
o Debil compromiso politico hacia la APS
o Deficiente ejecui6n de la APS
o Tendencia hacia la atenci6n selectiva en salud con verticalizaci6n de los programas
o Deficientes coordinaci6n informaci6n control y evaluaci6n
o Falta de normas concretas culturalmente congruentes y de recomendaciones especificas para la alimentaci6n durante y despues de la diarrea
o Actitudes y comportamientos inadecuados por parte del personal de salud
o Barreras culturales y resistencia al cambio por parte de la comunidad
Se recomendaron los siguientes enfoques para la integraci6n de acciones de nutricion y CED
o Promoci6n de un compromiso politico hacia la APS por todos los medios apropiados
o Apoyo a la planificaci6n y ejecuci6n de un enfoque comprensivo de APS en vez de un enfoque de cuidado selectivo con adecuadas coordinaci6n informaci6n control y evaluac6n asi como ejecuci6n y supervisi6n integradas a nivel local
o Mejoramiento de la capacidad gerencial de los administradores de la APS con enfasis en el manejo orientado hacia los problemas
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o Promoci6n de la participaci6n comunitaria a traves de su concientizaci6n y su integraci6n activa a la APS
o Desarrollo de orientaciones y recomendaciones mas concretas especificas y relevantes para las condiciones locales en reaci6n con la alimentaci6n durante y despues de la diarrea (esto podria requeririnvestigaci6n aplicada de campo sobre prdcticas del destete alimentos locales y esquemas alimentarios efectivos)
o Promoci6n y apoyo a la investigaci6n aplicada yoperacional localmente relevante sobre nutrici6n y CEDasi como fortalecimiento de la capacidad local de investigaci6n y estimulo a la cooperaci6n tdcnica entre paises en via de desarrollo
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud en el enfoque comprenbivo de la APS en nutrici6n y en CED
o Optimizaci6n de los enfoques educativos para inducir cambios de comportamiento en la ccrmunidad a traves de medios masivos y de contacto interpersonal paraproinover la prevenci6n de la diarrea y un enfoquecomprensivo en el manejo de los casos
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BASES CIENTIFICAS PARA EL CONTROL INTEGRADO DE LA DESNUTRICION Y LAS ENFERMEDADES DIARREICAS
La diarrea es la causa principal de mortalidad infantil en los paises en via de desarrollo Los ataques repetidos yprolongados de diarrea tambien conducen a desnutrici6n calorico-proteinica entre los sobrevivientes La diarrea disminuye el consumo de alimentos (a traves de la anorexia y de las restricciones en la oferta de alimentos al niho) altera la absorci6n y utilizaci6n de los nutrientes y aumenta las perdidas catab6licas
Los efectos adversos de la enfermedad diarreica se acentlan si el niho ya esta desnutrido y si ocurren infecciones secundarias u otras complicaciones La desnutrici6n altera las defensas del huesped y empeora las manifestaciones clinicas incrementando el riesgo de morir por la enfermedad diarreica u otras infecciones Los nihos desnutridos estan mas propensos a tener episodios de diarrea mas severos y prolongados Los problemas de la enfermedad diarreica y la desnuzrici6n estan interrelacinados su soluci6n tambien debe ser integral
Los efectos nocivos de la diarrea y de la desnutrici6n sobre el crecimiento y el desarrollo del nifio pueden afectar a la comunidad como un todo e interferir en el desarrollo nacional Cada vez se reconoce mais la necesidad de un enfoque integradohacia la desnutrici6n y la enfermedad diarreica de los nifos en los paises en via de desarrollo El control simultaneo de la diarrea y la desnutrici6n es una manera practica econ6mica yefectiva de promover la nutrici6n y la salud infantil y la estrategia de la APS representa la mejor oportunidad para la ejecuci6n de estas medidas de control
Las acciones recomendadas para la prevencion y el control de la diarrea y la desnutricifn dentro de la estrategia de APS son
o Uso de las SRO durante la diarrea para la prevencion de las perdidas de liquidos y electrolitos 6 reemplazo rdpido de los mismos (esto puede lograrse mediante el uso de SRO estandar de SRO basadas en cereales o de otras soluciones apropiadas disponibles en el hogar)
o Alimentaci6n continuada durante y despues de la diarrea para prevenir el deterioro nutricional (esto incluye la lactancia materna sin interrupci6n y la alimentaci6n frecuente con otros alimentos en aquellos nifios que reciben una dieta mixta)
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o Consumo de cantidades adicionales de alimentos de preparaciones con una alta densidad de nutrientes o de ambos durante la convalescencia para promover la recuperaci6n del crecimiento
o Terapia especifica cuidadosa de la diarrea cuando estd indicada
o Promoci6n de la lactanci materna e introducci6n apropiada de alimentos complementarios para asegurar una buena nutrici6n
o Alimentaci6n en condiciones higienicas adecuadas para prevenir la contaminaci6n y la diarrea asi como otras medidas caseras simples como el lavado de manos la manipulaci6n adecuada de los alimentos y el agua y la preparaci6n y conservacion apropiada de los alimentos
Tanto la rehidrataci6n oportuna como el manejo alimentario apropiado son esenciales para reducir la morbilidad y mortalidad del nifio debidas a diarrea y desnutrici6n El uso exclusivo de SRO constituye un tratamiento inadecuado si no se acompafia del apoyo nutricional
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LIMITACIONES Y ENFOQUES PARA LA INTEGRACION DE POLITICAS PLANIFICACION Y EJECUCION
El exito de la rehidrataci6n oral en la reducci6n de la mortalidad asociada con la diarrea infecciosa aguda en los nihos ha estimulado cierto descuido en la atenci6n a la necesidad reconocida de mantener un adecuado estado nutricional durante la enferedad A medida que sobreviven mas nifios desnutridos se hace mas importante la necesidad de reforzar los aspectosnutricionales del CED Un enfoque integrado del CED que incluyael componente nutricional requiere tiempo planificaci6n y recursos para asegurar que todos los niveles del sistema de salud esten adecuadamente coordinados con un flujo eficiente de informaci6n y capacidad de retroalimentacion apoyo mutuo yevaluaci6n constante
La integracion del CED con el control de la desnutrici6n se puede hacer mas efectivamente dentro del contexto del plangeneral de salud y particularmente dentro de la APS Se deben resistir las presiones para desarrollar planes especificos de CED que esten por fuera de este contexto En algunos paises las responsabilidades para el control de la diarrea y la desnutricion estan ubicadas en diferentes secciones del Ministerio de Salud o aun en diferentes Ministerios (SeguridadSocial y Salud por ejemplo) qc deben desarrollar metodos apropiados para asegurar una planificaci6n integrada (ointerministerial) en cada caso El primer paso debe ser un reconocimiento conjunto del problema nuevamente la estrategiade APS es la mas adecuada para esta integraci6n El procesomismo de planificaci6n debe estar basado en prioridades reales mas que en los intere~es de los sectores o de los subsectores Si la planificaci6n se enfoca hacia las necesidades y acciones coRunitarias entonces la integraci6n horizontal se torna mas factible
Las acciones para el control de la diarrea y la desnutrici6n no deben supeditarse al progreso econ6mico No es cientificamente valido ni econ6micamente conveniente confiar solamente en el desarrollo ccon6mico en la expectativa de quela diarrea y la desnutrici6n declinaran automaticamente con el crecimiento economico La experiencia indica que en ausencia de programas efectivos de control la declinaci6n en la morbilidad y en la mortalidad es mucho mAs lenta que el crecimiento economico El incremento del ingreso o el aumento de la industrializaci6n por si mismos no necesariamente conducen a una rapida reduccion de la mortalidad infantil o a mejor salud en los nihos
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La integraci6n del control de la desnutrici6n y de la enfermedad diarreica no implica un incremento significativo en los costos de atenci6n de salud Los materiales adicionales que se requieren son muy pocos (es preferible utilizar alimentos disponibles en la familia en vez de alimentos extrahos) Los principales costos adicionales corresponden a la reestructuraci6n de la capacitacion del personal de salud (locual es de relativo bajo costo) y a la educaci6n de la comunidad (la cual debe cubrir otros t6picos adem~s de la diarrea y la desnutrici6n) El costo de la extensi6n de la APS no se relaciona especificamente con el problema de la diarrea y la desnutrici6n sino que tiene beneficios mas amplios como una inversi6n en el mejoramiento de la salud en general
El Cuadro No 1 presenta un esquema de las limitaciones para una integraci6n efectiva de acciones para el control de los problemas interrelacionados de diarrea y desnutrici6n Tambien plantea enfoques generales requeridos para solucionar estas limitaciones Estos ejemplos son necesariamente ilustrativos mas que exhaustivos cada pais deberia elaborar su propia lista de limitaciones y soluciones de acuerdo con las condiciones especificas Muchas de las limitaciones para la integraci6n que se enumeran en el Cuadro se relacionan tambien con otras areas de la APS que no estan adecuadamente cubiertas en muchos de los paises pero se han incluido para ayudar en la definici6n de las limitaciones especificas en cada pais
En los subcapitulos que siguen se discute una serie de enfoques promisorios para solucionaz las limitaciones a dicha integraci6n Las limitaciones a la investigaci6n y los enfoques para solucionarlas ( iltima columna del Cuadro No 1) se consideran en detalle en el siguiente capitulo
1 Focalizaci6n a traves de la atenci6n primaria de salud
En muchos paises el sistema de APS no esta todavia completamente desarrollado ni es funcional AUn es estos casos las medidas para reducir el problema de la diarrea y la desnutrici6n deben ejecutarse sin demora Aun mxns la supervivencia de los niilos y el desarrollo del pais demandan que se acelere la implantaci6n de la APS y que todo programa parael control de la diarrea y la desnutrici6n se desarrolle dentro del contexto de la APS sin permitir que se afecte su expansion Si esto no ocurre el desarrollo se sacrifica porlas ganancias a corto plazo La extensi6n de la infraestructura de los servicios de salud es una prioridad si se quiere obtener un impacto a largo plazo
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CUADRO No 1 - LIMITACIONES Y ENFOCUES PARA LA INTEGRACION DE ACCIONES DE NUTRICION Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD DIARREICA
ECONOMICAS
1 Distribuci6n inadecuada de Los recursos
2 Recursos insuficientes
3 Deficiente utiLizaci6n de Los recursos
1 Cambios de prioridades
2 Incremento de recursos ecomneicos
3 Utitizaci6n mds eficiente
de Los recursos
SOCIALES Y FAMILIARES
1 Pr~cticas y actitudes inadecuadas
2 Pasividad y fatta de
concientizaci6n 3 Deficiente higiene de
Los aLimentos
4 Baja utiLizaci6n de Los servicios de satud
5 Supresi6n de aLimentos en enfermedad
Cambios en patrones de coaportamiento nocivos para La saLud mediante I Educaci6n focaLizada
2 Motivaci6n y participaci6n de La ccrunidad
3 Atenci6n Primaria de Satud
GERENCIALES
Limitaciones Especfficas
1 Inadecuada entrega de servicif
2 Fatta de personaL
3 ProbLenas Logisticos 4 Enfoques verticaLes
seLectivos
Enfoques reccmendados
1 Atenci6n Primaria de Salud
2 Capacitaci6n y motivaci6n
3 Sistemas de informaci6n
4 Gerencia orientada hacia ta soLuci6n de probLemas
Punto especiaLmente importante para acciones integradas de controL
POLITICAS
1 FaLta de concientizaci6n sobre el probterna y sus consecuencias
2 FaLta de concientizaci6n sobre eL enfoque correcto
3 Preferencia por
soLuciones sirmptisticas 4 Falta de inter6s 5 FaLta de copromiso y
participaci6n
1 Creaci6n de conciencia entre Lideres poLiticos a travs informaci6n
2 Demostraci6n de modeLos
exitosos
3 Creaci6n de demanda desde La base manda
comunitaria 4 Promnoci6n y asesoria de
agencias internacionaLes a travs de entidades gubernamentaLes
CIENTIFICAS Y TECNOLOGICAS
1 Escasez de recursos humanos y financieros
2 Poco acceso a informaci6n y
tecnologia 3 Baja prioridad Local a La
investigaci6n
4 Deficientes conunicaci6n y cooperaci6n entre paises en via de desarrolto
5 PoLiticas y prioridades inadecuadas de Las agencias financiadoras
1 Incremento de Los recursos econ6nicos LocaLes
2 Mejoras en La contJnicaci6n 3 Incremento deL personal
capacitado en invesgicaci6n 4 Promoci6n de La cooperaci6n
tdcnica entre paises en via
de desarroLLo 5 Reorientaci6n de Las poLticas
de Las agencias financiadoras
No es beneficioso para las madres y los nihos ni eficiente en relaci6n con su costo desarrollar programas para combatir la diarrea en forma aislada de los programas de nutrici6n yviceversa Ambos deben considerarse en forma conjunta y dentro del contexto de otras medidas dirigidas a mejoramiento de la salud (atenci6n materna vigilancia del crecimientoinmunizaciones etc) Dentro del contexto de su politica de APS cada pais debe tomar las decisiones relacionadas con la integraci6n del control de la diarrea tanto con las actividades de nutrici6n como con otras actividades de salud y con los otros sectores sociales Dichas decisiones implican grandesresponsabilidades y coordinaci6n a los diferentes niveles sin olvidar que la responsabilidad iltima y la coordinaci6n deben concentrarse a nivel de la familia en donde la desnutrici6n yla diarrea amenazan la vida y Ja salud Un enfoque asi integrado debe considerarse como una inversi6n incluyendo los recursos locales m~s que como un gasto
La importancia de la integraci6n de las acciones de apoyonutricional y del control de la enfermedad diarreica es mucho mayor a nivel de campo especialmente dentro del contexto de la APS Esto no implica que los programas deban ser integradosverticalmente desde el nivel central sino que cada nivel de los recursos humanos de salud asi como la comunidad debe participar en su Eormulaci6n y ejecuci6n
2 Compromiso politico
Para que tales decisiones puedan ser adoptadas y ejecutadas se requiere un compromiso politico Este compromiso implicautilizar el poder politico para garantizar que se tomen acciones coordinadas para reducir la mortalidad y la incapacidadasociadas con la diarrea y la desnutrici6n Tambidn implica quelos recursos se distribuyan de acuerdo con este compromiso a travds del proceso de planificaci6n
El compromiso politico puede ser sin embargo un elemento incierto y por si mismo podria ser insuficiente Para tener exito se requiere tambien que la comunidad sea informaa y queparticipe concientemente en la integraci6n y en la continuidad de los programas contra la diarrea y la desnutrici6n Si se desarrolla conjuntamente un compromiso politico y la demanda yparticipaci6n de la comunidad para apoyar un enfoque racional el exito es mas probable
Los cambios necesarios en el estado nutricional y econ6mico de los estratos m~s bajos de los paises en via de desarrollo requieren un compromiso politico por parte de los gobiernosAdems de la determinaci6n politica de estimular las actividades
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generadoras de ingreso en esas comunidades las inversiones en salud son esenciales para alcanzar los objetivos de los programas de control de diarreas y desnutrici6n
3 Participaci6n comunitaria
La participaci6n comunitaria es uno de los elementos claves de la estrategia de APS La concientizaci6n a traves de la educaci6n de la comunidad es un primer paso necesario para asegurar su participaci6n activa esto permitira la identificaci6n conjunta de las necesidades de la comunidad y de sus prioridades y la ejecuci6n de acciones realistas para las condiciones existentes La educaci6n a la comunidad tambien es necesaria para la modificaci6n de los patrones de comportamiento que afectan la salud asi como para estimular su participaci6n en la planificaci6n y ejecuci6n de la APS
El papel de las mujeres en la acci6n comunitaria tiene importancia especial Se sabe que la educaci6n de la mujer es fundamental para la toma de decisiones adecuadas conducentes al mejoramiento de la salud en las familias Asi tanto la educaci6n formal como la educaci6n funcional de la mujer deben tener una alta prioridad Se ha demostrado que el mayor nivel educativo de la mujer se asocia con menores tasas de mortalidad en plusmna infancia A pesar de que la educaci6n de las madres es de importancia especia deberia promoverse la educaci6n de la familia como un todo
4 Integraci6n de rehidrataci6n y nutrici6n
La terapia de rehidrataci6n oral (TRO) es uno de los grandes avances de la medicina en el presente siglo Sin embargo si no existe un compromiso real hacia el desarrollo y una comprensi6n de las causas de la diarrea y de la desnutrici6n la TRO puede convertirse solamente en un medio para prevenir la muerte inmediata a tiempo que se descuida la meta de promover una calidad 6ptima de vida y mejorar el estado de salud de los sobrevivientes Tanto la prevenci6n como la rehabilitaci6n a largo plazo deben ser tan importantes dentro de las politicas y programas contra la diarrea y la desnutrici6n como lo es el tratamiento inmediato
Asi pues la atenci6n nutricional el cambio de actitudes en los trabajadores de salud a traves de su capacitacion antes y durante el servicio en los enfoques apropiados el mejoramiento de las condiciones ambientales y la educaci6n de la comunidad deben ser aspectos importantes de todo programa contra la enfermedad diarreica Puesto que la alimentaci6n continuada durante el tratamiento es vital en todo episodio de diarrea los alimentos deben estar disponibles Estos alimentos con
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frecuencia provienen de los propios recursos de la familia o de lo contrario deben tratar de suministrarse a travds del sistema de salud cuando sea posible
Una de las causas probables de la diferencia que se observa en la ejecuci6n de los dos elementos basicos de la TRO (rehidrataci6n oral y alimentaci6n) es su relativa facilidad deejecuci6n Mientras que los procedimientos para corregir las pdrdidas de liquidos y electrolitos pueden unificarse internacionalmente el manejo nutricional tiene que considerar los factores locales de tipo sociocultural y econ6-ico y por lo tanto no se puede formular universalmente
5 Coordinaci6n informacion control y evaluaci6n
Hay dos problemas importantes presentes en muchos de losactuales servicios de salud que deben ser manejados a nivel de politicas y programas uno es la tendencia hacia un enfoqueselectivo el otro es la falta de informaci6n Los dos se relacionan puesto que la disponibilidad de mejor informaci6n atodos los niveles facilita el rompimiento de las barreras artificiales que impone la especializaci6n La tendencia hacia un enfoque selectivo se puede combatir a traves de la capacitaci6n comprensiva antes y durante el servicio y mediante arreglos administrativos que procuran reunir al personal parasolucionar los problemas conjuntamente
Se necesita difundir cierta informaci6n basica sobre la naturaleza las causas y la magnitud de los problemas de diarrea y desnutrici6n con el objeto de lograr el compromisopolitico y la concientizaci6n de la comunidad sin los cuales muy poco se puede hacer Sin embargo es posible comenzar alln cuando la informaci6n sea insuficiente Es muy importantedesarrollar un sistema de informaci6n eficiente y relativamente simple que asegure un programa efectivo con buena coordinaci6n
El control y evaluaci6n de los programas de nutricion y delas acciones para el control de la diarrea deben planearsecuidadosamente desde el comienzo Se debe recolectar informici6n sobre la prestaci6n de los servicios tal como el nimero de consultas a nifios con deshidrataci6n el nUmero de paquetes de hidrataci6n oral que se distribuyen etc La evaluaci6n del impacto nutricional y de salud de los programasde control de diarreas necesita elaboraci6n mds cuidadosa yalguna investigaci6n operacional Se debe intentar un registrocontinuo simple siempre que sea posible de tal modo que se pueda controlar la ocurrencia de diarrea en la comunidad
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Los datos sobre la vigilancia del crecimiento de los nifios tambidn pueden ser citiles para la evaluaci6n de proceso y de impacto La recolecci6n y tabulaci6n de informaci6n sobre las actividades de vigilancia del crecimiento llevadas a cabo en o por la comunidad puede permitir el seguimiento de la situaci6n en relaci6n con la diarrea y la desnutrici6n Dicha informaci6n debe ponerse rdpidamente a disposici6n de la comunidad y de los trabajadores de salud para mejorar su motivaci6n y reorientar los programas cuando sea necesario Otra opci6n posible que merece explorarse para la evaluaci6n y el control es la posibilidad de utilizar encuestas peri6dicas simples sobre conocimientos actitudes y pr~cticas (CAP) para detectar cambios en el comportamiento de la poblaci6n en relaci6n con la alimentaci6n durante y despuds de la diarrea
La evaluaci6n comprensiva que deben llevar a cabo los equipos nacionales o regionales deberd incluir los datos comunes de mortalidad v morbilidad y las encuestas de tratamiento sugeridas por la Organizaci6n Mundial de la Saludutilizando muestreo por conglomerados u otras tecnicas apropiadas Dichas encuestas podrian ser modificadas parafortalecer aquellos aspectos relacionados con la evaluaci6ni nutricienal Se debe estimular tambien el desarrollo yaplicaci6n de sistemas integrados de vigilancia nutricional y de salud Se puede recolectar informaci6n basal mediante la combinaci6n de las encuestas nutricionales y Oe control de diarreas con el Curso de habilidades de supervisi6n propuesto por la OMS para los supervisores de CED
6 Cambios en el comportamiento
La superaci6n de las barreras sociales y culturales queimpiden el mejoramiento de las practicas de salud constituye uno de los pasos mas importantes para asegurar la integraci6nexitosa de acciones apropiadas de nutrici6n y control de la diarrea Esto se refiere no solamente a la poblaci6n generalsino tambien a los fuxicionarios de salud algunos de los cuales han adquirido actitudes inapropiadas durante la capacitaci6n o pueden tenerlas como resultado de sus antecedentes socioculturales El mensaje mas importante es la necesidad de continuar la alimentaci6n durante la fase aguda de la diarrea independientemente de si se tienen conocimientos detallados sobre las prdcticas locales de alimentaci6n infantil A medida que se dispone de mayor informaci6n se pueden desarrollar mensajes educativos mas especificos y adecuados Posteriormente se harA necesario desarrollar tdcnicas mas focalizadas yelaboradas para la capacitacion del personal de salud Al mismo tiempo se deben desarrollar tecnologias adecuadas para la preparaci6n y el consumo de alimentos que sean aceptables para la poblaci6n
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En un esfuerzo integrado de esta magnitud se deben considerar otras barreras tales como la influencia de las creencias familiares y tradicionales la influencia de la superstici6n los mitos y conceptos mdgicos etc Los curanderos tradicionales deberian ser incorporados al procesointegral de prevenci6n y tratamiento que enfatiza el control conjunto de la diarrea y la desnutrici6n Se debe evitar el uso de medicamentos supuestamente antidiarreicos o de f6rmulas de alimentos especiales no sufiuicntemente probadas y la industria farmaceutica debe suspender el mercadeo de productos de dudosa efectividad
61 Cambios en las actitudes y el comportamiento del personal de salud
Entre los mayores obstaculos para la integraci6n de las acciones de control de la desnutrici6n y la diarrea estd la falta de conocimiento sobre conceptos bdsicos nutricionales dentro de los profesionales de salud asi como la creencia de que nutrici6n significa distribuci6n de alimentos Esta falta de conocimiento es una de las limitaciones mas importantes no obstante que su soluci6n es de costo relativamente bajo Esta incluye disefios curriculares y su introducci6n en la capacitaci6n formal y en servicio y en el reentrenamiento modificando los programas actuales de capacitaci6n yreorientando al personal de salud incluyendo medicos enfermeras trabajadores comunitarios farmaceutas y curanderos tradicionales
La capacitacion en nutrici6n debe ser parte integral del curriculum de las profesiones paramedicas y del personal auxiliar y debe enfocarse no solamente en la nutrici6n terapeftica sino tambien y muy especialmente en los aspectos preventivos que incluyen la lactancia materna las prdcticasadecuadas del destete la alimentaci6n durante y despuds de los episodios de diarrea el tratamiento de los nihos desnutridos la alimentaci6n adecuada durante el embarazo y la lactancia etc Se debe hacer enfasis en la importancia del control de las enfermedades infecciosas como una actividad de promoci6n de la rnutrici6n y viceversa
Una de las bases mds importantes para el exito de estas actividades es el apoyo adecuado de la profesi6n medica Se debe abrir un didlogo positivo para explorar formas de implementaci6n de acciones efectivas para modificar ideas err6neas y para capacit-r y reentrenar el personal Uno de los obstdculos mds serios para convencer a los profesionales mddicos sobre la necesidad de continuar la alimentaci6n durante la diarrea aguda en los nihos son las recomendaciones de las
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sociedades profesionales formuladas en los libros de texto de los paises industrializados Dichas recomendaciones tienen muy poca relevancia para las necesidades de la mayoria de los nifios en los paises en desarrollo quienes estdn mucho mas expuestos a las diarreas infecciosas a tiempo que consumen dietas que pueden ser inadecuadas en cantidad o caiidad
Ademds de la necesidad de cambiar el curriculum de los profesionales de salud con el fin de mejorar los conocimientos nutricionales preventivos y sus habilidades a largo plazo se debe asegurar tambien el apoyo de los profesionales mddicos a estos programas Esto se puede lograr involucrando profesoresde las escuelas de medicina en investigaci6n de campo altamente relevante en revisiones sobre tecnologias actualizadas y en la preparaci6n de manuales de capacitaci6n para pregrado ypostgrado Asi mismo se debe buscar la participaci6n de las sociedades profesionales en la capacitaci6n y recapacitaci6n Las organizaciones internacionales deben prestar apoyo a traves de programas estructurados que incluyan visitas de expertos cursos financiaci6n para investigaciones etc
Con los otros miembros del equipo de salud se puede lograr un enfasis creciente en los aspectos nutricionales del control de la diarrea mediante su capacitaci6n en servicio y a trav~s de cursos de actualizaci6n a i como mediante la adaptaci6n o modificaci6n de los manuales de capacitaci6n actualmente existentes
62 Cambios en el comportamiento de la comunidad
Se pueden lograr cambios positivos en el comportamiento de la comunidad a traves de la educaci6n por medios masivos o de tipo interpersonal El desarrollo de un enfoque educativo de medios masivos podria lograrse mejor utilizando las tecnicas yconocimientos disponibles a traves del llamado mercadeo social Esto implica investigacion de campo para comprenderlas pr~cticas existentes en el tratamiento de la diarrea como un paso importante para el disefio de programas educativos dirigidos a lograr cambios en el comportamiento Con base en estos estudios se puede determinar el contenido de los mensajeseducacionales dando enfasis tanto a la hidrataci6n oral como a los aspectos nutricionales del control de la diarrea Se debe tener cuidado de no confundir a la comunidad o de alguna manera sugerir que la alimentaci6n durante la diarrea puede podria o deberia ser reemplazada por las soluciones de rehidrataci6n oral o viceversa Ningun mejoramiento de las soluciones de rehidrataci6n oral incluyendo las soluciones preparadas con base en alimentos puede ser sustituto para una alimentaci6n adecuada
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La educaci6n interpersonal requiere la capacitaci6n del personal de salud en tdcnicas educativas Con este fin son muydtiles los ejercicios prdcticos enfocados hacia las situaciones que se van a encontrar con mds frecuencia en la poblaci6n de un drea geogrdfica determinada Es importante incorporar a la comunidad en el proceso de prevenci6n y tratamiento de la diarrea aguda y en la prevenci6n de la desnutrici6n Los maestros pueden jugar un papel importante en este sentido ydeberian involucrarse en la popularizaci6n de los conceptos de salud y nutrici6n incluyendo las actividades de promoci6n de la nutrici6n asociadas con el CED Tambien es deseable la cooperaci6n de los lideres civicos y religiosos y en especialde las organizaciones privadas no gubernamentales Mediante esta amplia colaboraci6n se puede crear una situaci6n en la cual la poblaci6n se expone sistematicamente a informaci6n estructurada con el fin de introducir o modificar formas de comportamiento en los grupos objetivo Sobra decir que se debe tener en cuenta que si como resultado de estas campaas se genera una demanda de servicios de salud rehidrataci6n oral o algrn tipo de apoyo nutricional el sistema de salud debe estar preparado para satisfacer esta demanda en las mejores condici6nes posibles
7 Ejecuci6n coordinada
La ejecuci6n coordinada del CED y de las actividades de promoci6n de la nutrici6n a nivel de la APS se ha recomendado en publicaciones tecnicas y manuales de la OMS y de UNICEF En la mayoria de los paises en desarrollo sin embargo el irregulardesarrollo y aplicaci6n de estas orientaciones ha generado la necesidad de restablecer y fortalecer sus aspectos nutricionales mediante la formulaci6n de recomendaciones mas concretas yespecificas sobre el uso de los alimentos localmente disponibles A nivel de campo los esquemas recomendados parael tratamiento de la enfermedad diarreica deben incluir tanto la hidrataci6n oral como los aspectos alimentarios Se deben establecer procedimientos uniformes para ambos teniendo en cuenta las difere)tes situaciones y etapas de la enfermedad los niveles variables le complejidad en los servicios de salud el desarrollo del area o el pals y el estado nutricional y los patrones de alimentaci6n de la poblacion
Las actividades educativas a nivel de la APS deben estimular la hidrataci6n preventiva en el hogar (con las soluciones preempacadas o las tradicionales preparadas en el hogar) y la alimentaci6n continua En casos de deshidrataci6n es necesario el uso de las soluciones de rehidrataci6n oral la lactancia materna debe mantenerse siempre y si no es posible la alimentaci6n continuada debido a la anorexia o al v6mito la
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realimentaci6n debe iniciarse tan pronto como el nifio estd en condiciones de aceptar alimentos Se ha observado que la hidrataci6n oportuna y adecuada reduce o elimina la anorexia y el v6mito facilitando asi la alimentaci6n Tanto las soluciones de rehidrataci6n como los esquemas adecuados de alimentaci6n son importantes en la fase de mantenimiento En la convalescencia se debe enfatizar la necesidad de consumir alimentos en cantidades mayores que las usuales Con el fin de que sean aceptables las recomendaciones alimentarias para el apoyo nutricional durante la diarrea deben ser compatibles con las costumbres y las creencias locales Dichas recomendaciones deben ser no solamente prdcticas sino factibles dentro de las actividades diarias de las madres y para establecerlas se puede requerir alguna investigacion de campo
En las demostraciones prdcticas sobre la administraci6n de las soluciones de rehidrataci6n oral se debe incluir tambien informaci6n sobre acciones relacionadas con el martenimiento de la alimentaci6n Se pueden desarrollar materiales grdficos que faciliten la aplicaci6n integral de la soluci6n de hidrataci6n oral y de las recomendaciones diet4ticas incluyendo la necesidad de continuar la lactancia materna Dichos materiales pueden tambien ayudar a la madre a recordar c6mo debe orientar el tratamiento del nifo en sucesivos episodios de aiarrea Al utilizar las gr~ficas de crecimiento (por ejemplo el camino de la salud) en los programas de control del crecimiento se debe enfatizar el concepto de que las infecciones especialmente las enfermedades diarreicas causan retardo en el crecimiento que puede ser prevenido o corregido mediante practicas alimentarias adecuadas durante y despues de la enfermedad
8 Supervisi6n comprensiva
Es necesario que haya una adecuada articulaci6n y coordinaci6n entre el CED y los programas de nutrici6n en todos los niveles del sistema de salud Se debe evitar la duplicaci6n de sistemas de informaci6n y supervisi6n El fortalecimiento del componente nutricional del CED requiere una capacitaci6n mas intensiva en nutrici6n a todos los niveles del sistema de salud Las habilidades de supervisi6n del personal del CED deben incluir conocimientos nutricionales basicos y viceversa Ain mds el proceso de supervisi6n se debe desar2ollar como una extensi6n y un seguimiento de las actividades de capacitaci6n
9 Prevenci6n de la diarrea y de la desnutrici6n en el hogar
Los esfuerzos educativos no deben concentrarse solamente en lo que se debe hacer cuando el niho tiene diarrea Se debe tambien enfatizar la educaci6n preventiva para reducir la frecuencia de los ataques de diarrea y para mejorar el estado
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nutricional de los nifios Aun cuando las medidas preventivasb~sicas estAri descritas en muchos documentos debido a su importancia se recuerdan aqui brevemente
Lactancia materna y prActicas adecuadas de destete Es bien conocida la protecci6n que la lactancia materna ofrece contra as enfermedades diarreicas Se debe estimular la lactancia exclus-iva durante los cuatro a seis primeros meses de vida A partir de esta -dad se deben introducir mezclas de alimentos localmente disponibles con alta densidad de nutrientes y deenergia para complementar la leche materna La introducci6n dealimentos complementarios debe hacerse sin interrumpir la lactancia materna Es conveniente advertir sobre el riesgo de que los alimentos complementarios puedan transportar agentespat6genos y formular recomendaciones concretas para evitar dicho riesgo
Calidad del aqua y los alimentos Sobra insistir en la necesidad de disponer de suficiente cantidad de agua potable entodos los hogares Siempre que la calidad del agua sea dudosa se debe estimular a las madres para hervir el agua de bebidaespecialmente para los niios pequefios siempre que sea posiblesi no lo es se deberia usar la fuente de agua disponible demejor calidad El agua utilizada para beber o para preparar losalimentos debe almacenarse en forma adecuada Las preparacionesde alimentos para el destete se contaminan facilmente por lo tanto deben suministrarse al niho recien preparadas y protegerseadecuadamente para prevenir su contaminacion Las verduras y lasfrutas deben lavarse o pelarse antes de darselas al niho Tantolos alimentos como los utensilios usados para prepararlos deben protegerse de las moscas y cucarachas y del contacto con animales domesticos
Practicas de higiene personal El lavado de manos (conjab6n siempre que sea posible) despues de hacer deposici6n yantes de la preparaci6n y el consumo de alimentos asi como lalimpieza en el hogar deben enfatizarse sistematicamente en los programas de CED de tal manera que se conviertan en una prActica rutinaria en toda la poblaci6n
Saneamiento ambiental La aplicaci6n de medidas efectivas de control para el manejo de los casos de diarrea y para su prevencion a traves del mejoramiento de las practicashigienicas no debe convertirse en una excusa para subestimar lanecesidad de medidas sanitarias especificas tales como el suministro de agua potable y los sistemas sanitarios de disposici6n de excretas y basuras los cuales pueden tener un impacto mAs permanente en la prevenci6n de la diarrea
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10 El papel de las agencias internacionales bilaterales y multilaterales
Las agencias internacionales estdn cooperando actualmente con los gobiernos en la ejecuci6n de varios programas de intervenci6n a traves de la APS (CED Nutrici6n Inmunizaciones etc) Sin embargo con frecuencia estos programas se ejecutan en forma vertical patrocinados por diferentes agencias o por departamentos separados dentro de las agencias Algunos de los programas de CED se concentran casi exclusivamente en la producci6n y distribuci6n de soluciones de -ehidrataci6n oral Los organismos que estan patrocinando programas de CED deben esforzarse por incluir componentes nutricionales para lograr 6ptimos beneficios y la entrega de estos servicios conjuntos debe considerarse dentro del contexto de la estrategia de APS Son inconvenientes los intentos de promover enfoques de atenci6n selectiva
La cooperaci6n entre los organismos y la formulaci6n de recomendaciones conjuntas serian de gran ayuda a los paises que est~n ejecutando programas integrados Deben organizarse reuniones conjuntas para discutir estos programas por las agencias internacionales con el fin de desarrollar una estrategia integral para el control de la diarrea y la desnutrici6n Estos organismos tambien deberian desarrollar formatos uniformes para la evaluaci6n de programas a nivel de los paises
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NECESIDADES DE INVESTIGACION Y RECOMENDACIONES
Existe actualmente una gran cantldad de conocimientos sobrenutrici6n y enfermedades diarreicas Tambien estan disponiblestecnologias apropiadas relacionadas con los aspectos principalesde la prevenci6n y tratamiento de la diarrea Esto ha permitidoel diseho de actividades exitosas dirigidas a la disminuci6n de la mortalidad por diarrea en la nifiez
Con el fin de que so puedan ejecutar acciones mas efectivas para mejorar el manejo nutricional de la diarrea en los nifios ypara prevenir la desnutrici6n concomitante es posible que se requieran algunos conocimientos adicionales asi como el desarrollo de tecnologias especificas para el manejoalimentario Se necesita especialmente investigaci6noperacional en algunas areas para una mds efectiva integraci6nde las acciones de nutricion y CED
En general la investigaci6n debe seguir la siguientesecuencia desde la generacion del conocimiento basico hasta la ejecuci6n de programas
Investigaci6n bdsica
Desarrollo y prueba de tecnologias(Estudios clinicos y pruebas de campo)
Investigaci6n operacional (Proyectos de demostraci6n)
Ejecuci6n y evaluacion de programas
Con base en esta secuencia a continuaci6n se analizan tres aspectos principales en relaci6n con la investigaci6n en nutrici6n y diarrea en los paises en via de desarrollo
a dreas prioritarias para investigacion adicional
a limitaciones actuales a la investigaci6n en en via de desarrollo
los paises
0 recomendaciones de investigaci6n
1 Areas prioritarias para investigaci6n adicional
Se cuenta actualmente con un gran volumen de conocimientos que ha permitido la formulaci6n de recomendaciones generales y
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algunas especificas para el manejo alimentario de la diarrea aguda en los nifios() Sin embargo se han identificado algunas areas de investigaci6n que son relevantes para el mejoramiento oposterior ejecuci6n de programas de prevenci6n y control La siguiente lista de temas altamente relevantes no debe tomarse como exhaustiva sino como una base itil para la definici6n de las prioridades locales de investigaci6n
o Investigaci6n biomedica
(a) Patofisiologia de la funci6n intestinal en la enfermedad diarreica en nifios bien nutridos y en desnutridos
causas y mecanismos de la anorexia e identificaci6n de metodos para prevenirla o disminuirla
perdidas de nutrientes e implicaciones nutricionales de acuerdo con el tipo de diarrea
(b) Epidemiologia de la diarrea prolongada
- causas e identificaci6n de factores de riesgo
- contribuci6n a la mortalidad y a la desnutrici6n
prevenci6n y tratamiento con dnfasis en el manejo nutricional
o Desarrollo de tecnologias e investigacion operacional
(a) Desarrollo de tecnologia para la alimentaci6n durante y despues de la diarrea
Digestibilidad de alimentos y absorci6n de nutrientes durante y despues de la diarrea
() Ver por ejemplo Nutritional Management of Acute Diarrhea in Infants and Children un informe del Subcomite de Nutrici6n y Control de Enfermedades Diarreicas Comite Internacional de Programas de Nutrici6n Consejo Nacional de Investigaci6nAcademia Nacional de Ciencias WashingtonDC 1985 y Recent Advances in Research on Feeding During
and After Acute Drrhea un informe del Grupo Cientifico de Trabajo sobre esarrollo de Drogas y Manejo de la Diarrea Aguda WHOCDDDL V852l85
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- Composici6n y uso de alimentos locales
Importancia de la intolerancia a la lactosa en la diarrea
Uso y preservaci6n de la leche y los alimentos del destete
Regimenes y tecnicas de alimentaci6n durante y despuds de la diarrea
(b) Determinantes socioculturales de las prdcticas de alimentaci6n habitual y en caso de enfermedad como una base para el desarrollo de programas educativos
(c) Desarrollo de tecnicas educativas para lograr modificaciones del comportamiento dentro de la comunidad y para la capacitaci6n del personal de salud
(d) Terapia de Rehidratacion Oral
Mejoramiento de la actual soluci6n estandar de rehidrataci6n oral para disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de los episodios diarreicos (soluciones de hidrataci6n oral a base de cereales super SRO etc)
Utilidad de las soluciones caseras actualmente en uso
2 Limitaciones actuales a la investigaci6n en paises en via de desarrollo
La investigaci6n en los paises en via de desarrollo enfrenta varios problemas cuya importancia relativa puede variar de un pais o regi6n a otro Los principales son
o Limitaciones relacionadas con recursos humanos y financieros
Son escasos los fondos para investigaci6n en los paises en via de desarrollo Esto hace que los investigadores a menudo dependan de fondos internacionales que tambidn son cada vez mas restringidos
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Hay escasez de personal capacitado en investigaci6n Los profesionales de salud est~n mas motivados para la atenci6n curativa de pacientes que para desarrollar investigaciones
o Dificil acceso a informaci6n y tecnologia Esto se refiere tanto a la literatura cientifica como al conocimiento sobre los recursos disponibles para investigaci6n
o En los paises en desarrollo con frecuencia se subestima la importancia de la investigaci6n Las decisiones en materia de salud muchas veces se toman por razones politicas mas que con criterio cientifico Los resultados y conclusiones de la investigaci6n no siempre se ponen a disposici6n de los planificadores y de quienes deciden sobre politicas y estos asi mismo con frecuencia no utilizan la informaci6n que se les tranrmite
o Hay una alarmante falta de comunicaci6n y cooperaci6n dentro y entre los paises en via de desarrollo para el intercambio y aplicaci6n de informaci6n cientifica y tecnol6gica
o Las politicas y pricridades de algunas agencias internacionales quE patrocinan investigaciones en paises en via de desarrolo no siempre son relevantes para las necesidades locales y con frecuencia no conducen al desarrollo de la capacidad local de investigaci6n y a una transferencia activa de ciencia ytecnologia Esto resulta ser tanto causa como consecuencia de las dificultades previamente mencionadas
3 Recomendaciones de investigaci6n
o Se deben incrementar hasta donde sea posible los zecursos disponibles localmente para investigaci6n incluyendo recursos monetarios Cierta proporci6n del presupuesto para programas de nutrici6n y de control de enfermedades diarreicas se deberia dedicar a la investigaci6n y desarrollo de tecnologias con el fin de avanzar en el conocimiento cientifico fortalecer las capacidades de invstigaci6n y establecer puentes de comunicaci6n entre la investigaci6n y la ejecuci6n de programas
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o La capacitaci6n de personal en investigaci6n debe tener una prioridad mas alta y debe enfocarse hacia areas relevantes a las necesidades del pais asi mismo el personal capacitado debe recibir apoyo tdcnico continuado Se debe hacer enfasis en la capacitaci6n a corto plazo en tdcnicas y metodologias especificas
o Debe promoverse mejor comunicaci6n y cooperaci6n entre los investigadores y las autoridades gubernamentales Esto puede lograrse a traves de la participaci6n conjunta de los investigadores y los administradores de programas en investigaci6n operacional asi como en talleres para la discusi6n y diseminaci6n de los resultados de la investigaci6n y la promoci6n de su aplicaci6n
o Se debe estimular la cooperaci6n tdcnica entre las paises en via de desarrollo para el intercambio de informaci6n cientifica y de tecnologias con el fin de mejorar la calidad relevancia y aplicaci6n de la investigaci6n Los organismos internacionales pueden facilitar y patrocinar esta cooperaci6n a travds de reuniones intercambio de cientificos y expertos y publicaciones
o A tiempo que se reconocen los cambios positivos en las politicas de investigaci6n en paises en via de desarrollo que algunos organismos internacionales han formulado (entre ellos la OMS) se recomienda que otras entidades patrocinadoras consideren el establecimiento de politicas con orientaciones similares dirigidas a promover la investigaci6n local relevante la transferencia activa de ciencia y tecnologia y el fortalecimiento de la capacidad de investigaci6n en los paises en via de desarrollo Este es el enfoque mcs promisoria para solucionar muchas de las actuales limitaciones a la investigaci6n
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ANEXO 1 LISTA DE PARTICIPANTES
Magdalena Araya co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Oscar Brunser co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Chifumbe Chintu Profesor de Pediatria Hospital Universitario Lusaka Zambia
Martin J Forman Director Oficina de Nutrici6n Divisi6n de Ciencia y Tecnologia
Agencia Internacional de Desarrollo de los Estados Unidos
Washington DC 20523 USA
Mamdouh Gabr 162 Tahrir Street El Cairo Egipto
Shanti Ghosh Asesora en Salud Maternoinfantil
Organizaci6n Mundial de la Salud
Oficina Regional del Sudeste Asidtico
ndraprastha Estate New Delhi India Direcci6n Postal Al18 Panchshila Enclave New Delhi India
Rodolgo Giugliano Departamento de Patologia
Tropical Instituto Nacional
Investigaci6n de la Amazonia Caixa Postal 478 68000 Manaus AM Brasil
Michael Gurney Unidad de Nutrici6n Organizaci6n Mundial de la
Salud 1211 Ginebra 27 Suiza
Demissie Habte Profesor y Jefe Departamento de Pediatria
y Salud Infantil Universidad de Addis Ababa PO Box 1176 Addis Ababa Etiopia
Abraham Horwitz Director Emdrito Organizaci6n Panamericana de
la Salud OPSOMS 525 2 rd Street NW Of 1008 Washington DC 20037 USA
Souad Khadraoui Coordinador Nacional de
Programas de Nutrici6n y Rehidrataci6n Oral
Instituto Nacional de Salud Infantil
4 rue de Chypre Mutelleville 1002 Tunis Tunez
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Stephen N Kinoti Director Centro de Investigaciones Mddicas
PO Box 20752 Nairobi Kenya
Claudio Lanata Instituto de Investigaci6n Nutricional
Apt 55 Miraflores Lima 18 Perd
Bjorn G Ljunggvist UNICEF Oficial de Proyectos PO Box 4076 Dar Es Salaam Tanzania
Mambu Ma-Disu Jefe Operaciones Technica Proyecto CCCD PEV - BO 9638 Kinshasa 1 RepUblia de Zaire
Dilip Mahalanabis Programa de Control de Enfermedades Diarreicas
Organizaci6n Mundial de la Salud
1211 Ginebra 27 Suiza
Leonardo Mata Director Instituto de Investigaciones
en Salud Universidad de Costa Rica Ciudad Universitaria
Rodrigo Facio San Jose Costa Rica
Michael Mbvundula Servicios Jefe de Pediatria Hospital Central de Kamuzu Ministerio de Salud PO Box 149 Lilongwe Malawi
Ayesha Molla Centro Internacional de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Majid Molla Centro Internacioral de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Jose 0 Mora Asesor Medico en Nutrici6n Unidad Internacional de
Nutrici6n (LTSOIHDHHS) 121 Congressional Lane 304 Rockville Maryland 20852 USA
Belen de Paredes Director Programa de Nutrici6n Universidad Javeriana Cra 10 No 65-48 Of 409 Bogotd Colombia
Enoch Posanai Oficial Encargado de Nutrici6n Administracion de Servicios de
Salud Departamento de Salud PO Box 3991 Boroko Papua New Guinea
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Abdul Karim Rassa Jefe Control de
Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Replblica Arabe de
Yemen
Vinodini Reddy Director Adjunto (Clinico) Instituto Nacional de Nutrici6n
Jamar Osmania PO Hyderabad 500-007 India
Gaafer M Saeed Director Unidad Tdcnica de Nutrici6n
Direcci6n General de Servicios Mddicos y Salud
Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Repdblica Arabe de Yemen
Walter Santos Rua Visconde de Piraja 156 Sala 605 CEP 20020 Rio de Janeiro Brasil
Paul Sekeito Director Programa de Control
de Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 7047 Kampala Uganda
Observadora
Dra Katherine Elliott Editora Cientifica Di~logo sobre Diarrea The Wellcome Tropical Institute 200 Euston Road Londres NWI Inglaterra
Roger Shrimpton Oficial de Nutrici6n UNICEF Ed Seguradoras 13 Andar SBS Brasilia DF 70072 Brasil
Florentino Solon Director Ejecutivo
Centro de Nutrici6n San Ldzaro Compound Rizal Avenue Manila Filipinas
Puangthong Tantivong Director Divisi6n de Nutrici6n Departamento de Salud Ministerio de Salud PIblica Bangkok 10200 Tailandia
Ignatius Tarwotjo Director de Nutrici6n Divisi6n de Servicios Comunitarios de Salud
Direcci6n General de Salud Comunitaria
Ministerio de Salud Jl Prapatan 10 Jakarta Indonesia
Direcci6n Postal 24 Street Georges Court Gloucester Road Londres SW7 40Z Inglaterra
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ANEXO 2 RESUMENES DE LOS TRABAJOS PRESENTADOS
1 Bases cientificas para la integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Dr Leonardo Mata
Las enfermedades infecciosas especialmente la diarreaconstitvyen una causa primaria o secundaria de desnutrici6n y de retardo en el crecimiento la desnutrici6n a su turno empeorala respuesta clinica a la infecci6n Estd perfectamenteestablecido actualmente que la mayoria de las diarreas en la infancia son de tipo infeccioso y que se adquieren por la ingesti6n de alimentos o agua contaminada con agentespatogenicos entericos o por contacto directo o indirecto con los dedos o con utensilios contaminados con materias fecales
Tas consecuencias metab6licq de la infecci6n mediadas porel interleukin 1 incluyen la presencia de fiebre y anorexiaasi como el catabolismo de masa muscular que conduce a pdrdidasde peso de celulas y de nutrientes depositados en el organismo Las perdidas de nitr6geno son especialmenteimportantes En la diarrea aguda la perdida de agua yelectrolitos conduce a la deshidrataci6n y al desequilibrioelectrolitico con manifestaciones clinicas severas El costo nutricional de la infecci6n es muy serio particularmente en la diarrea tambien es importante en el sarampi6n y en la tos ferina
La diarrea aguda conduce a desnutrici6n severa aguda a traves de las perdidas metab6licas la disminuci6n en la absorci6n de nutrientes el aumento de la excreci6n y la reducci6n en el consumo de alimentos El resultado final de este balance negativo de nutrientes son las alteraciones en el crecimiento y el desarrollo La diarrea produce perdida agudade peso y afecta el crecimiento linear
Se ha demostrado que la diarrea es relativamente rara y el crecimientoes adecuado durante el periodo de lactancia materna exclusiva hasta los cuatro o seis meses pero el destete es con frecuencia un proceso negativo asociado con infecciones especialmente diarrea (hasta nueve episodios por aho entre los seis y los treinta y seis meses) y (on alteraciones en el crecimiento (tanto en peso como en talla) El efecto negativode la diarrea sobre el crecimiento se ha demostrado en muchos estudios los nihos con p~rdida de peso o con retardo en la talla a su vez estdn mds propensos a sufrir de diarrea mas severa y de mayor duraci6n
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El impacto de la infecci6n sobre el crecimiento se puedeminimizar mediante medidas preventivas (educaci6n en saludinmunizaciones) terapia oportuna y adecuada (TROantimicrobianos) y acciones alimentarias (alimentaci6ncontinuada o realimentaci6n temprana y mejoramiento de la cantidad y calidad de la alimentaci6n despues de la diarrea y de otras enfermedades) La alimentaci6n durante las enfermedades infecciosas y en la convalescencia es especialmente importantepuesto que se ha demostrado que es beneficiosa a pesar de las alteraciones en la absorci6n y utilizaci6n de los nutrientes Con frecuencia el consumo alimentario de los nifios sanos en comunidades pobres es adecuado pero disminuye dramaticamente durante las enfermedades infecciosas por lo menos en un 17 Debe evitarse la supresi6n de alimentos y el nifio enfermo debe ser alimentado siempre que su apetito lo permita
La principal limitaci6n para el control y la prevenci6n de la desnutrici6n esta constituida por las altisimas tasas de infecci6n en los paises en via de desarrollo Otra limitaci6n importante es la educaci6n materna inadecuada Los fracasos para alcanzar resultados positivos con la APS parecen ser debidos a la deficiente educaci6n y capacidad de decisi6n de las mujeres y a la poca participaci6n comunitaria Los exitos se pueden atribuir a un considerable mejoramiento en la educaci6n en la tecnologia y en la participaci6n de la mujer El mejoramiento de la educaci6n en la mujer es crucial para la aplicaci6n de intervenciones adecuadas como la rehidrataci6n oral la educaci6n en salud y los programas de alimentaci6n
Muy relacionada con la deficiente educaci6n de la mujer es la falta de conocimiento suficiente sobre que cuando y c6mo se deben alimentar los nifios tanto cuando estan sanos como cuando estdn enfermos especialmente entre las mujeres pobres Se tienen datos insuficientes sobre los alimentos del destete los alimentos locales y su valor nutricional las combinaciones ypreparaciones mas apropiadas las recetas y esquemas con alimentos trddicionales para la alimentaci6n durante la enfermedad y en la convalescencia y las tecnicas para la educaci6n de la mujer urbana y rural pobre en la tecnologia parala alimentaci6n de sus ninos Esta tecnologia materna para la promoci6n de la buena nutrici6n y la salud parece ser la clave del exito y dentro de ella la lactancia materna es imprescindible
El mejoramiento de la nutrici6n se puede lograr mediante el mejor uso de los alimentos del destete localmente disponibles y sus combinaciones en mezclas basicas simples y multimezclas yevitando la contaminaci6n de los alimentos mediante su manipulaci6n preparaci6n y conservaci6n higienicas Las
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intervenciones para la prevenci6n del ciclo de la desnutrici6n y la infecci6n incluyen la planificaci6n familiar y la atenci6n prenatal la lactancia materna la optimizaci6n de las prActicas del destete el tratamiento apropiado de las infecciones la educaci6n materna y el mejoramiento de la tecnologia materna para la alimentaci6n infantil y para la prevenci6n de la infecci6n
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2 Manejo alimentario de la diarrea aguda en los nihos Situaci6n actual Dres A Majid Molla y Ayesha Molla
La diarrea aguda en la nifiez es uno de los problemas de salud mas serios en los paises en via de desarrollo debido a su alta frecuencia (cerca de 15 millones de episodios por aho) y a su contribuci6n a la mortalidad (las muertes por diarrea representan entre 15 y 70 de todas las defunciones en nifios menores de cinco afios)
El resultado directo de la diarrea aguda es la perdida de agua y electrolitos (deshidrataci6n y desequilibrio electrolitico) inducida por una serie de mecanismos quedependen de la etiologia especifica Por consiguiente el reemplazo oportuno del agua y las sales es crucial para prevenirla muerte Este reemplazo se ha facilitado con el descubrimiento de que la glucosa a una cierta concentraci6n incrementa la absorci6n de sales y agua desde la luz intestinal hacia la sangre lo cual constituy6 la base para el desarrollo de las SRO
Se ha continuado la investigaci6n para la simplificaci6n yel mejoramiento de las SRO y se han alcanzado progresos muy importantes Uno de los objetivos es lograr una SRO suficientemente simple para que pueda ser preparada por las madres con ingredientes disponibles facilmente en el hogar En Bangladesh se ha desarrollado una SRO a base de arroz que se ha usado exitosamente para el tratamiento de la diarrea aguda El volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea se han reducido en 50 y el v6mito en 60 a 70 en comparacion con la SRO a base de glucosa El arroz es de bajo costo esta disponible en todos los hogares en los paises consumidores de arroz y siendo un alimento es facilmente aceptable porconsiguiente esto puede incrementar el uso de la SRO
Mediante ensayos clinicos se ha demostrado que la SRO a base de arroz puede ser mas efectiva que la SRO a base de glucosa en la reducci6n de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea y en la promoci6n de la ganancia de peso en los nifios Actualmente se adelantan estudios de campo mas amplios en Bangladesh para evaluar la eficacia aceptabilidadfactibilidad e impacto nutricional de la SRO a base de arroz en comparaci6n con la SRO de glucosa Los resultados hasta ahora disponibles indican que las madres prefieren la SRO preparada en el hogar en comparaci6n con la SRO pre-empacada y que la ganancia de peso mensual de los nihos es mayor cuando se usa la SRO a base de cereales
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Se han iniciado investigaciones similares con otros cereales como el maiz el sorgo el trigo y otros alimentos como el pldtano la yuca y la papa que son la base de la alimentaci6n en muchos paises en desarrollo La SRO a base de cereales tiene un gran potencial Los nifios alimentados con dietas a base de cereales durante periodos de buena salud podrian tomar luego SRO a base de cereales durante la diarrea mientras que coni-inian su patr6n normal de alimentacion
Los principales mecanismos responsables del costo nutricional de la diarrea son disminuci6n de la ingesta de alimentos debido a la anorexia y a las restricciones dieteticas perdidas directas o mala absorci6n de nutrientes y aumento del catabolismo debido a la infecci6n La reducci6n del consumo alimentario se ha demostrado consistentemente y ha sido cuantificada puede oscilar entre 20 y 40 de la ingesta cal6rica total y afecta a los alimentos del destete mucho mas que a la leche materna Tambien se ha demostrado la mala absorci6n de macro y micro nutrientes incluyendo carbohidratos grasas y a~in proteinas
La resistencia a la alimentaci6n durante la diarrea se debe generalmente al temor a la mala absorci6n asi como al aumento del volumen de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea En general la absorci6n de carbohidratos se mantiene a niveles bastante eficientes (80 a 85) mientras que la absorci6n de proteinas y grasas se reduce mas y la de proteinas puede durar varias semanas Sin embargo es claro que a pesar de cierta proporci6n de mala absorcion la alimentaci6n durante la diarrea es beneficiosa desde el punto de vista nutricional y adn puede ayudar a disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea Una alimentaci6n adecuada no debe afectar el volumen de las evacuaciones en forma negativa El aumento del apetito en la fase de recuperaci6n de la diarrea facilita el incremento de la cantidad de ingesta
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3 Integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Principales limitaciones y enfogues promisorios Dr Jose 0 Mora
Se espera que el incremento en la aplicaci6n de la TRO disminuya la tasa de letalidad de la diarrea en los nifios pordebajo de su nivel actual de cerca de 5 por 1000 Asi mismo se espera que aumente el ndmero de sobrevivientes y si estos no se protegen adecuadamente de los efectos de la diarrea sobre el estado nutricional muchos van a estar progresivamentedesnutridos y mas propensos a enfermedades severas y muerte por otras infecciones o por la misma diarrea
La mayoria de los episoios de diarrea no conducen a la muerte sino a la desnutrici6n progresiva Por consiguiente la atenci6n nutricional es tan importante como la rehidrataci6n yel manejo alimentario adecuado durante y despues de la diarrea debe convertirse en un elemento clave en el CED Las intervenciones nutricionales (promoci6n de la lactancia materna mejoramiento de las practicas del destete etc) pueden tambien jugar un papel muy importante en la prevencion de la infecci6n y la diarrea
La integraci6n debe ser posible tanto a nivel preventivo como en el manejo de los casos Sin embargo no siempre se incluyen acciones alimentarias como parte de la TRO y asi la integraci6n de nutrici6n y el CED estd lejos de ser una realidad Se pueden identificar algunas de las limitaciones mds importantes tanto desde el punto de vista de la comunidad (lasfamilias las madres) como desde la perspectiva del sector salud
En la comunidad los conocimientos y las creencias tradicionales sobre las causas y las implicaciones de la diarrea determinan las actitudes y practicas especificas que conducen a la supresi6n del consumo de alimentos (agravada por la anorexia del niho) asi como al usc de preparaciones antidiarr icas yantibi6ticos con el fin de reducir el volumen de las evacuaciones pues esta es la preocupaci6n mas importante de las madres Dichas practicas han sido reforzadas por profesionalesmddicos que recomiendan dietas prolongadas y el uso de sustancias antidiarreicas
Las limitaciones relacionadas con el sector salud se refieren tanto a la formulaci6n de politicas y planes como a la ejecuci6n de programas y a los conocimientos y desarrollos tecnol6gicos actuales Algunas de las limitaciones en la formulaci6n de politicas y planes son
a Deficiente compromiso politico hacia la APS
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o Baja motivaci6n de los lideres por la salud y la nutrici6n como resultado de poca informaci6n y concientizaci6n
o La planificaci6n convencional de salud ptblica estd basada en el enfoque mddico tradicional de la epidemiologia cldsica enfocada hacia categorias de enfermedad y hacia programas especificos de salud para resolverlas lo cual conduce a la verticalizaci6n de programas aislados de salud y se refleja en la estructura del sector salud como una serie de compartimentos por enfermedades especificas
o Las agencias internacionales han tenido la tendencia a apoyar programas de salud y nutrici6n independientes para la aplicaci6n de tecnologias seleccionadas (enfoques de atenci6n selectiva)
Las limitaciones en la ejecuci6n reflejan lon problemas atrds mencionados las mds importantes son
o Poca concientizaci6n y motivaci6n del personal de salud sobre la importancia de la nutrici6n en la salud y de las acciones alimentarias en el CED
o Sesgo tecnocrdtico en la educaci6n medica hacia la practica clinica curativa enfatizando soluciones tecnol6gicas para problemas de salud derivados de las condiciones sociales y subestimando la atenci6n primaria de salud el contexto social de la enfermedad la atenci6n de salud preventiva comunitaria y las prampcticas tradicionales
o Deficiente ejecuci6n de los programas de salud incluyendo su planificaci6n manejo fjecuci6n supervision control y evaluaci6n e inadecuados servicios ds apoyo administrativo y logistico
o Disponibilidad de pocas opciones suficientemente probadas y orientaciones simples y especificas para el Ianejo alimentario de la diarrea para la prevenci6n de a enfermedad y para lograr modificaciones en el comportamiento de las personas
Algunas de las limitaciones se refieren a la disponibilidad de conocimientos cientificos y ttcnicos basados en investigaci6n seria Los mayores vacios en el conocimiento se relacionan con la comprensi6n del comportamiento en salud y de las prdcticas tradicionales asi como con el desarrollo de esquemas
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alimentarios apropiados y estrategias eficientes para su diseminaci6n y aplicaci6n Esto es debido principalmente a la escasez de recursos tecnicos y econ6micos para el desarrollo local de investigaci6n aplicada u operacional y de tecnologias aut6ctonas
Los enfoques mds promisorios para solucionar las limitaciones arriba mencionadas son
o Promoci6n de un compromiso politico para la ejecuci6nintegral de la estrategia de APS enfatizando la planificaci6n conjunta del sector salud y del desarrollo socioecon6mico la promoci6n de la autosuficiencia en salud hasta donde sea posible la participaci6n activa de la comunidad y la reestructuraci6n del sector salud para apoyar las actividades prioritarias en el nivel primario (tantopreventivs como curativas) de acuerdo con principiosde justicia social mas que siguiendo categorias de enfermedad
o Aumento de la concientizaci6n y motivaci6n de los politicos los grupos dirigentes y los planificadores para asignar mayores prioridades y recursos a la salud y a la nutrici6n
o Promoci6n de legislaci6n relacionada con la APS especialmente el establecimiento de sistemas nacionales de salud la institucionalizaci6n de una efectiva participaci6n comunitaria la democratizaci6n de las decisiones en salud y politicas para mejorar la educaci6n de la mujer y su participaci6n en el desarrollo
o Programacion coordinada a los niveles nacional regionpl y local asi como coordinaci6n o integraci6n de la supervisi6n los sistemas de informaci6n el control y la evaluaci6n
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud asi como de los curanderos tradicionales en aspectosbdsicos de salud y nutrici6n (esto incluye reformas en el curriculum educativo de las escuelas de medicina yde otras ciencias de la salud)
o Educaci6n mas intensa a traves de medios masivos y de tipo interpersonal haciendo mayor uso de las tecnicas de mercadeo social para enfocar conjuntamente los problemas de salud y nutrici6n
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Investigaci6n bdsica adicional en dreas relevantes para el desarrollo de tecnologias e investigaci6n aplicada y operacional para el disefio y aplicaci6n de tecnologias simples y de bajo costo dirigidas a cubrir las necesidades nutricionales de los nifios durante y despuds de la diarrea a traves del uso de alimentos locales El desarrollo de SRO basadas en cereales y de metodolocfias para la capacitaci6n de trabajadores de salud constituyen tambien areas importantes de investigaci6n de campo Todo esto requiere fortalecer la capacidad de investigaci6n de los paises en desarrollo y ofrecer mayor apoyo a la investigaci6n local aplicada y operacional
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INDICE
INTRODUCCION Y RESUMEN 1
BASES CIENTIFICAS PARA EL CONTROL INTEGRADO DE LA DESNUTRICION Y LA ENFERMEDAD DIARREICA 5
LIMITACIONES Y ENFOQITES PARA LA INTEGRACION DE POLITICAS PLANIFICACION Y EjECUCION 7
1 Focalizaci6n a travds de la Atenci6n Primaria de Salud 8
2 Compromiso Politico 10
3 Participaci6n Comunitaria ii
4 Integraci6n de Rehidrataci6n y Nutrici6n 11
5 Coordinaci6n Informaci6n y Control y Evaluaci6n 12
6 Cambios en el Comportamiento 13
61 Cambios en las Actitudes y el Comportamiento del Personal de Salud 14
62 Cambios en el Comportamiento de la Comunidad 15
7 Ejecuci6n Coordinada 16
8 Supervisi6n Comprensiva 17
9 Prevenci6n de la Diarrea y de la Desnutrici6n en el Hogar 17
10 El papel de las Agencias Internacionales Bilaterales y Multilaterales 19
NECESIDADES DE INVESTIGACION Y RECOMENDACIONES 20
1 Areas Prioritarias para Investigaci6n Adicional 20
2 Limitaciones Actuales a la Investigaci6n en Paises en via de Desarrollo 22
3 Recomendaciones de Investigaci6n 23
ANEXOS
1 Lista de participantes 24
2 Resimenes de los Trabajos Presentados 28
INTRODUCCION Y RESUMEN
La ejecuci6n de acciones concretas en nutrici6n junto con otras intervenciones constituye parte integral de un enfoque comprensivo para el control de las enfermedades diarreicas en los niios a traves de la atenci6n primaria de salud (APS) Las intervenciones nutricionales no solamente son por si mismas medios efectivos de prevenci6n de la enfermedad sino quetambien representan elementos claves en el manejo de los casos con el fin de prevenir yo recuperar la deficiencia nutricional que acompaha a la diarrea y mejorar el estado nutricional de los sobrevivientes a la enfermedad Desafortunadamente en los programas para el control de las enfermedades diarreicas (CED) con frecuencia se confia exclusivamente en la distribuci6n selectiva y aislada y el uso de soluciones de rehidrataci6n oral (SRO) descuidando los aspectos nutricionales
En reconocimiento de este problema el Foro Internacional de Planificadores en Nutrici6n convoc6 su III Conferencia Internacional sobre el tema Nutrici6n y Control de Enfermedades Diarreicas La reuni6n intent6 concentrar la atenci6n de expertos seleccionados de las areas de nutrici6n y control de enfermedades diarreicas de paises en via de desarrollo en relaci6n con el estado actual de la ejecuci6n de estos programas la identificaci6n de las limitaciones existentes para una integraci6n efectiva de acciones y la formulaci6n de recomendaciones prdcticas para un enfoque mas comprensivo del control de la enfermedad diarreica a traves de la APS
Asistieron a la Conferencia veintisiete expertos de veinte paises en via de desarrollo y cinco representantes de tres organizaciones internacionales (OMS UNICEF y USAID) quienes se reunieron en el Centro de Conferencias West Dean en West Sussex Inglaterra entre Agosto 12 y 16 de 1985 Los prop6sitos de la reuni6n fueron
o Identificar los problemas mas importantes para la ejecuci6n de acciones nutricionales como parte del control de las enfermedades diarreicas en los nifios
o Intercambiar informaci6n sobre las actividades que se ejecutan actualmente en los paises en via de desarrollo para satisfacer las necesidades nutricionales de los nifios durante y despues de los episodios agudos de diarrea y para prevenir su deterioro nutricional
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o Identificar las dificultades para la integraci6n de acciones de nutrici6n y de CED y revisar los factores criticos relacionados con el exito o el fracaso de dicha integraci6n
o Formular recomendaciones prdcticas para una efectiva integraci6n de las acciones de nutrici6n y CED con enfasis en APS
La reuni6n adopt6 la forma de un Taller de Trabajo Primero se presentaron tres trabajos de actualizaci6n uno sobre el conocimiento cientifico actual el otro sibre la tecnologiadisponible para el manejo alimentario de la enfermedad diarreica y el tercero sobre limitaciones y enfoquespromisorios de integraci6n de acciones de nutrici6n y CED Luego se conformaron tres grupos de rabajo Jos cuales analizaron una serie de problemas relacionados con politicas yplanificaci6n ejecuci6n e investigaci6n siguiendo guiasdetalladas de discusi6n A continuaci6n se presenta un resumen de las conclusiones y recomendaciones principales de la Conferencia
Debido al deterioro acumulativo del estado nutricional asociado con episodios repetidos de enfermedad diarreica agudalos nifos sobrevivientes tienden a sufrir un proceso progresivode desnutrici6n si sus necesidades nutricionales durante ydespues de la enfermedad no se satisfacen adecuadamente Asila prevenci6n de muertes causadas por la deshidrataci6n en la diarrea por medio de la terapia de rehidrataci6n oral (TRO) no es sificiente para asegurar beneficios duraderos para la salud yuna reducci6n significativa de la mortalidad infantil generalLos ninos que se salvan de la muerte por deshidratacion puedencontinuar en proceso de desnutrici6n y estar expuestos luego a alto riesgo de morbilidad y mortalidad por otras infecciones o por la diarrea misma Por consiguiente la integraci6n de acciones alimentarias con la rehidrataci6n oral y otras intervenciones para el CED es fundamental para una prevenci6n ycontrol efectivos tanto de la diarrea como de la desnutrici6n cal6rico-proteinica
Las principales intervenciones que deben hacer parte de un enfoque comprensivo para el control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica a traves de la APS son
a Uso oportuno de soluciones de rehidrataci6n oral paraprevenir yo corregir la deshidrataci6n
a Alimentaci6n continuada especialmente lactancia materna sin interrupci6n o realimentaci6n temprana yalimentaci6n compensatoria con alimentos de alta densidad nutricional durante la convalescencia
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o Terapia especifica cuidadosa cuando este indicado
o Promoci6n de la lactancia materna y mejoramiento de las prdcticas del destete
o Uso sistematico de tecnologias simples para la prevenci6n de la diarrea en el hogar a traves de la preparaci6n preservaci6n y uso higienico de los alimentos
Las principales lintitacones para la ejecuci6n de dste
enfoque comprensivo son
o Debil compromiso politico hacia la APS
o Deficiente ejecui6n de la APS
o Tendencia hacia la atenci6n selectiva en salud con verticalizaci6n de los programas
o Deficientes coordinaci6n informaci6n control y evaluaci6n
o Falta de normas concretas culturalmente congruentes y de recomendaciones especificas para la alimentaci6n durante y despues de la diarrea
o Actitudes y comportamientos inadecuados por parte del personal de salud
o Barreras culturales y resistencia al cambio por parte de la comunidad
Se recomendaron los siguientes enfoques para la integraci6n de acciones de nutricion y CED
o Promoci6n de un compromiso politico hacia la APS por todos los medios apropiados
o Apoyo a la planificaci6n y ejecuci6n de un enfoque comprensivo de APS en vez de un enfoque de cuidado selectivo con adecuadas coordinaci6n informaci6n control y evaluac6n asi como ejecuci6n y supervisi6n integradas a nivel local
o Mejoramiento de la capacidad gerencial de los administradores de la APS con enfasis en el manejo orientado hacia los problemas
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o Promoci6n de la participaci6n comunitaria a traves de su concientizaci6n y su integraci6n activa a la APS
o Desarrollo de orientaciones y recomendaciones mas concretas especificas y relevantes para las condiciones locales en reaci6n con la alimentaci6n durante y despues de la diarrea (esto podria requeririnvestigaci6n aplicada de campo sobre prdcticas del destete alimentos locales y esquemas alimentarios efectivos)
o Promoci6n y apoyo a la investigaci6n aplicada yoperacional localmente relevante sobre nutrici6n y CEDasi como fortalecimiento de la capacidad local de investigaci6n y estimulo a la cooperaci6n tdcnica entre paises en via de desarrollo
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud en el enfoque comprenbivo de la APS en nutrici6n y en CED
o Optimizaci6n de los enfoques educativos para inducir cambios de comportamiento en la ccrmunidad a traves de medios masivos y de contacto interpersonal paraproinover la prevenci6n de la diarrea y un enfoquecomprensivo en el manejo de los casos
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BASES CIENTIFICAS PARA EL CONTROL INTEGRADO DE LA DESNUTRICION Y LAS ENFERMEDADES DIARREICAS
La diarrea es la causa principal de mortalidad infantil en los paises en via de desarrollo Los ataques repetidos yprolongados de diarrea tambien conducen a desnutrici6n calorico-proteinica entre los sobrevivientes La diarrea disminuye el consumo de alimentos (a traves de la anorexia y de las restricciones en la oferta de alimentos al niho) altera la absorci6n y utilizaci6n de los nutrientes y aumenta las perdidas catab6licas
Los efectos adversos de la enfermedad diarreica se acentlan si el niho ya esta desnutrido y si ocurren infecciones secundarias u otras complicaciones La desnutrici6n altera las defensas del huesped y empeora las manifestaciones clinicas incrementando el riesgo de morir por la enfermedad diarreica u otras infecciones Los nihos desnutridos estan mas propensos a tener episodios de diarrea mas severos y prolongados Los problemas de la enfermedad diarreica y la desnuzrici6n estan interrelacinados su soluci6n tambien debe ser integral
Los efectos nocivos de la diarrea y de la desnutrici6n sobre el crecimiento y el desarrollo del nifio pueden afectar a la comunidad como un todo e interferir en el desarrollo nacional Cada vez se reconoce mais la necesidad de un enfoque integradohacia la desnutrici6n y la enfermedad diarreica de los nifos en los paises en via de desarrollo El control simultaneo de la diarrea y la desnutrici6n es una manera practica econ6mica yefectiva de promover la nutrici6n y la salud infantil y la estrategia de la APS representa la mejor oportunidad para la ejecuci6n de estas medidas de control
Las acciones recomendadas para la prevencion y el control de la diarrea y la desnutricifn dentro de la estrategia de APS son
o Uso de las SRO durante la diarrea para la prevencion de las perdidas de liquidos y electrolitos 6 reemplazo rdpido de los mismos (esto puede lograrse mediante el uso de SRO estandar de SRO basadas en cereales o de otras soluciones apropiadas disponibles en el hogar)
o Alimentaci6n continuada durante y despues de la diarrea para prevenir el deterioro nutricional (esto incluye la lactancia materna sin interrupci6n y la alimentaci6n frecuente con otros alimentos en aquellos nifios que reciben una dieta mixta)
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o Consumo de cantidades adicionales de alimentos de preparaciones con una alta densidad de nutrientes o de ambos durante la convalescencia para promover la recuperaci6n del crecimiento
o Terapia especifica cuidadosa de la diarrea cuando estd indicada
o Promoci6n de la lactanci materna e introducci6n apropiada de alimentos complementarios para asegurar una buena nutrici6n
o Alimentaci6n en condiciones higienicas adecuadas para prevenir la contaminaci6n y la diarrea asi como otras medidas caseras simples como el lavado de manos la manipulaci6n adecuada de los alimentos y el agua y la preparaci6n y conservacion apropiada de los alimentos
Tanto la rehidrataci6n oportuna como el manejo alimentario apropiado son esenciales para reducir la morbilidad y mortalidad del nifio debidas a diarrea y desnutrici6n El uso exclusivo de SRO constituye un tratamiento inadecuado si no se acompafia del apoyo nutricional
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LIMITACIONES Y ENFOQUES PARA LA INTEGRACION DE POLITICAS PLANIFICACION Y EJECUCION
El exito de la rehidrataci6n oral en la reducci6n de la mortalidad asociada con la diarrea infecciosa aguda en los nihos ha estimulado cierto descuido en la atenci6n a la necesidad reconocida de mantener un adecuado estado nutricional durante la enferedad A medida que sobreviven mas nifios desnutridos se hace mas importante la necesidad de reforzar los aspectosnutricionales del CED Un enfoque integrado del CED que incluyael componente nutricional requiere tiempo planificaci6n y recursos para asegurar que todos los niveles del sistema de salud esten adecuadamente coordinados con un flujo eficiente de informaci6n y capacidad de retroalimentacion apoyo mutuo yevaluaci6n constante
La integracion del CED con el control de la desnutrici6n se puede hacer mas efectivamente dentro del contexto del plangeneral de salud y particularmente dentro de la APS Se deben resistir las presiones para desarrollar planes especificos de CED que esten por fuera de este contexto En algunos paises las responsabilidades para el control de la diarrea y la desnutricion estan ubicadas en diferentes secciones del Ministerio de Salud o aun en diferentes Ministerios (SeguridadSocial y Salud por ejemplo) qc deben desarrollar metodos apropiados para asegurar una planificaci6n integrada (ointerministerial) en cada caso El primer paso debe ser un reconocimiento conjunto del problema nuevamente la estrategiade APS es la mas adecuada para esta integraci6n El procesomismo de planificaci6n debe estar basado en prioridades reales mas que en los intere~es de los sectores o de los subsectores Si la planificaci6n se enfoca hacia las necesidades y acciones coRunitarias entonces la integraci6n horizontal se torna mas factible
Las acciones para el control de la diarrea y la desnutrici6n no deben supeditarse al progreso econ6mico No es cientificamente valido ni econ6micamente conveniente confiar solamente en el desarrollo ccon6mico en la expectativa de quela diarrea y la desnutrici6n declinaran automaticamente con el crecimiento economico La experiencia indica que en ausencia de programas efectivos de control la declinaci6n en la morbilidad y en la mortalidad es mucho mAs lenta que el crecimiento economico El incremento del ingreso o el aumento de la industrializaci6n por si mismos no necesariamente conducen a una rapida reduccion de la mortalidad infantil o a mejor salud en los nihos
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La integraci6n del control de la desnutrici6n y de la enfermedad diarreica no implica un incremento significativo en los costos de atenci6n de salud Los materiales adicionales que se requieren son muy pocos (es preferible utilizar alimentos disponibles en la familia en vez de alimentos extrahos) Los principales costos adicionales corresponden a la reestructuraci6n de la capacitacion del personal de salud (locual es de relativo bajo costo) y a la educaci6n de la comunidad (la cual debe cubrir otros t6picos adem~s de la diarrea y la desnutrici6n) El costo de la extensi6n de la APS no se relaciona especificamente con el problema de la diarrea y la desnutrici6n sino que tiene beneficios mas amplios como una inversi6n en el mejoramiento de la salud en general
El Cuadro No 1 presenta un esquema de las limitaciones para una integraci6n efectiva de acciones para el control de los problemas interrelacionados de diarrea y desnutrici6n Tambien plantea enfoques generales requeridos para solucionar estas limitaciones Estos ejemplos son necesariamente ilustrativos mas que exhaustivos cada pais deberia elaborar su propia lista de limitaciones y soluciones de acuerdo con las condiciones especificas Muchas de las limitaciones para la integraci6n que se enumeran en el Cuadro se relacionan tambien con otras areas de la APS que no estan adecuadamente cubiertas en muchos de los paises pero se han incluido para ayudar en la definici6n de las limitaciones especificas en cada pais
En los subcapitulos que siguen se discute una serie de enfoques promisorios para solucionaz las limitaciones a dicha integraci6n Las limitaciones a la investigaci6n y los enfoques para solucionarlas ( iltima columna del Cuadro No 1) se consideran en detalle en el siguiente capitulo
1 Focalizaci6n a traves de la atenci6n primaria de salud
En muchos paises el sistema de APS no esta todavia completamente desarrollado ni es funcional AUn es estos casos las medidas para reducir el problema de la diarrea y la desnutrici6n deben ejecutarse sin demora Aun mxns la supervivencia de los niilos y el desarrollo del pais demandan que se acelere la implantaci6n de la APS y que todo programa parael control de la diarrea y la desnutrici6n se desarrolle dentro del contexto de la APS sin permitir que se afecte su expansion Si esto no ocurre el desarrollo se sacrifica porlas ganancias a corto plazo La extensi6n de la infraestructura de los servicios de salud es una prioridad si se quiere obtener un impacto a largo plazo
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CUADRO No 1 - LIMITACIONES Y ENFOCUES PARA LA INTEGRACION DE ACCIONES DE NUTRICION Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD DIARREICA
ECONOMICAS
1 Distribuci6n inadecuada de Los recursos
2 Recursos insuficientes
3 Deficiente utiLizaci6n de Los recursos
1 Cambios de prioridades
2 Incremento de recursos ecomneicos
3 Utitizaci6n mds eficiente
de Los recursos
SOCIALES Y FAMILIARES
1 Pr~cticas y actitudes inadecuadas
2 Pasividad y fatta de
concientizaci6n 3 Deficiente higiene de
Los aLimentos
4 Baja utiLizaci6n de Los servicios de satud
5 Supresi6n de aLimentos en enfermedad
Cambios en patrones de coaportamiento nocivos para La saLud mediante I Educaci6n focaLizada
2 Motivaci6n y participaci6n de La ccrunidad
3 Atenci6n Primaria de Satud
GERENCIALES
Limitaciones Especfficas
1 Inadecuada entrega de servicif
2 Fatta de personaL
3 ProbLenas Logisticos 4 Enfoques verticaLes
seLectivos
Enfoques reccmendados
1 Atenci6n Primaria de Salud
2 Capacitaci6n y motivaci6n
3 Sistemas de informaci6n
4 Gerencia orientada hacia ta soLuci6n de probLemas
Punto especiaLmente importante para acciones integradas de controL
POLITICAS
1 FaLta de concientizaci6n sobre el probterna y sus consecuencias
2 FaLta de concientizaci6n sobre eL enfoque correcto
3 Preferencia por
soLuciones sirmptisticas 4 Falta de inter6s 5 FaLta de copromiso y
participaci6n
1 Creaci6n de conciencia entre Lideres poLiticos a travs informaci6n
2 Demostraci6n de modeLos
exitosos
3 Creaci6n de demanda desde La base manda
comunitaria 4 Promnoci6n y asesoria de
agencias internacionaLes a travs de entidades gubernamentaLes
CIENTIFICAS Y TECNOLOGICAS
1 Escasez de recursos humanos y financieros
2 Poco acceso a informaci6n y
tecnologia 3 Baja prioridad Local a La
investigaci6n
4 Deficientes conunicaci6n y cooperaci6n entre paises en via de desarrolto
5 PoLiticas y prioridades inadecuadas de Las agencias financiadoras
1 Incremento de Los recursos econ6nicos LocaLes
2 Mejoras en La contJnicaci6n 3 Incremento deL personal
capacitado en invesgicaci6n 4 Promoci6n de La cooperaci6n
tdcnica entre paises en via
de desarroLLo 5 Reorientaci6n de Las poLticas
de Las agencias financiadoras
No es beneficioso para las madres y los nihos ni eficiente en relaci6n con su costo desarrollar programas para combatir la diarrea en forma aislada de los programas de nutrici6n yviceversa Ambos deben considerarse en forma conjunta y dentro del contexto de otras medidas dirigidas a mejoramiento de la salud (atenci6n materna vigilancia del crecimientoinmunizaciones etc) Dentro del contexto de su politica de APS cada pais debe tomar las decisiones relacionadas con la integraci6n del control de la diarrea tanto con las actividades de nutrici6n como con otras actividades de salud y con los otros sectores sociales Dichas decisiones implican grandesresponsabilidades y coordinaci6n a los diferentes niveles sin olvidar que la responsabilidad iltima y la coordinaci6n deben concentrarse a nivel de la familia en donde la desnutrici6n yla diarrea amenazan la vida y Ja salud Un enfoque asi integrado debe considerarse como una inversi6n incluyendo los recursos locales m~s que como un gasto
La importancia de la integraci6n de las acciones de apoyonutricional y del control de la enfermedad diarreica es mucho mayor a nivel de campo especialmente dentro del contexto de la APS Esto no implica que los programas deban ser integradosverticalmente desde el nivel central sino que cada nivel de los recursos humanos de salud asi como la comunidad debe participar en su Eormulaci6n y ejecuci6n
2 Compromiso politico
Para que tales decisiones puedan ser adoptadas y ejecutadas se requiere un compromiso politico Este compromiso implicautilizar el poder politico para garantizar que se tomen acciones coordinadas para reducir la mortalidad y la incapacidadasociadas con la diarrea y la desnutrici6n Tambidn implica quelos recursos se distribuyan de acuerdo con este compromiso a travds del proceso de planificaci6n
El compromiso politico puede ser sin embargo un elemento incierto y por si mismo podria ser insuficiente Para tener exito se requiere tambien que la comunidad sea informaa y queparticipe concientemente en la integraci6n y en la continuidad de los programas contra la diarrea y la desnutrici6n Si se desarrolla conjuntamente un compromiso politico y la demanda yparticipaci6n de la comunidad para apoyar un enfoque racional el exito es mas probable
Los cambios necesarios en el estado nutricional y econ6mico de los estratos m~s bajos de los paises en via de desarrollo requieren un compromiso politico por parte de los gobiernosAdems de la determinaci6n politica de estimular las actividades
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generadoras de ingreso en esas comunidades las inversiones en salud son esenciales para alcanzar los objetivos de los programas de control de diarreas y desnutrici6n
3 Participaci6n comunitaria
La participaci6n comunitaria es uno de los elementos claves de la estrategia de APS La concientizaci6n a traves de la educaci6n de la comunidad es un primer paso necesario para asegurar su participaci6n activa esto permitira la identificaci6n conjunta de las necesidades de la comunidad y de sus prioridades y la ejecuci6n de acciones realistas para las condiciones existentes La educaci6n a la comunidad tambien es necesaria para la modificaci6n de los patrones de comportamiento que afectan la salud asi como para estimular su participaci6n en la planificaci6n y ejecuci6n de la APS
El papel de las mujeres en la acci6n comunitaria tiene importancia especial Se sabe que la educaci6n de la mujer es fundamental para la toma de decisiones adecuadas conducentes al mejoramiento de la salud en las familias Asi tanto la educaci6n formal como la educaci6n funcional de la mujer deben tener una alta prioridad Se ha demostrado que el mayor nivel educativo de la mujer se asocia con menores tasas de mortalidad en plusmna infancia A pesar de que la educaci6n de las madres es de importancia especia deberia promoverse la educaci6n de la familia como un todo
4 Integraci6n de rehidrataci6n y nutrici6n
La terapia de rehidrataci6n oral (TRO) es uno de los grandes avances de la medicina en el presente siglo Sin embargo si no existe un compromiso real hacia el desarrollo y una comprensi6n de las causas de la diarrea y de la desnutrici6n la TRO puede convertirse solamente en un medio para prevenir la muerte inmediata a tiempo que se descuida la meta de promover una calidad 6ptima de vida y mejorar el estado de salud de los sobrevivientes Tanto la prevenci6n como la rehabilitaci6n a largo plazo deben ser tan importantes dentro de las politicas y programas contra la diarrea y la desnutrici6n como lo es el tratamiento inmediato
Asi pues la atenci6n nutricional el cambio de actitudes en los trabajadores de salud a traves de su capacitacion antes y durante el servicio en los enfoques apropiados el mejoramiento de las condiciones ambientales y la educaci6n de la comunidad deben ser aspectos importantes de todo programa contra la enfermedad diarreica Puesto que la alimentaci6n continuada durante el tratamiento es vital en todo episodio de diarrea los alimentos deben estar disponibles Estos alimentos con
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frecuencia provienen de los propios recursos de la familia o de lo contrario deben tratar de suministrarse a travds del sistema de salud cuando sea posible
Una de las causas probables de la diferencia que se observa en la ejecuci6n de los dos elementos basicos de la TRO (rehidrataci6n oral y alimentaci6n) es su relativa facilidad deejecuci6n Mientras que los procedimientos para corregir las pdrdidas de liquidos y electrolitos pueden unificarse internacionalmente el manejo nutricional tiene que considerar los factores locales de tipo sociocultural y econ6-ico y por lo tanto no se puede formular universalmente
5 Coordinaci6n informacion control y evaluaci6n
Hay dos problemas importantes presentes en muchos de losactuales servicios de salud que deben ser manejados a nivel de politicas y programas uno es la tendencia hacia un enfoqueselectivo el otro es la falta de informaci6n Los dos se relacionan puesto que la disponibilidad de mejor informaci6n atodos los niveles facilita el rompimiento de las barreras artificiales que impone la especializaci6n La tendencia hacia un enfoque selectivo se puede combatir a traves de la capacitaci6n comprensiva antes y durante el servicio y mediante arreglos administrativos que procuran reunir al personal parasolucionar los problemas conjuntamente
Se necesita difundir cierta informaci6n basica sobre la naturaleza las causas y la magnitud de los problemas de diarrea y desnutrici6n con el objeto de lograr el compromisopolitico y la concientizaci6n de la comunidad sin los cuales muy poco se puede hacer Sin embargo es posible comenzar alln cuando la informaci6n sea insuficiente Es muy importantedesarrollar un sistema de informaci6n eficiente y relativamente simple que asegure un programa efectivo con buena coordinaci6n
El control y evaluaci6n de los programas de nutricion y delas acciones para el control de la diarrea deben planearsecuidadosamente desde el comienzo Se debe recolectar informici6n sobre la prestaci6n de los servicios tal como el nimero de consultas a nifios con deshidrataci6n el nUmero de paquetes de hidrataci6n oral que se distribuyen etc La evaluaci6n del impacto nutricional y de salud de los programasde control de diarreas necesita elaboraci6n mds cuidadosa yalguna investigaci6n operacional Se debe intentar un registrocontinuo simple siempre que sea posible de tal modo que se pueda controlar la ocurrencia de diarrea en la comunidad
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Los datos sobre la vigilancia del crecimiento de los nifios tambidn pueden ser citiles para la evaluaci6n de proceso y de impacto La recolecci6n y tabulaci6n de informaci6n sobre las actividades de vigilancia del crecimiento llevadas a cabo en o por la comunidad puede permitir el seguimiento de la situaci6n en relaci6n con la diarrea y la desnutrici6n Dicha informaci6n debe ponerse rdpidamente a disposici6n de la comunidad y de los trabajadores de salud para mejorar su motivaci6n y reorientar los programas cuando sea necesario Otra opci6n posible que merece explorarse para la evaluaci6n y el control es la posibilidad de utilizar encuestas peri6dicas simples sobre conocimientos actitudes y pr~cticas (CAP) para detectar cambios en el comportamiento de la poblaci6n en relaci6n con la alimentaci6n durante y despuds de la diarrea
La evaluaci6n comprensiva que deben llevar a cabo los equipos nacionales o regionales deberd incluir los datos comunes de mortalidad v morbilidad y las encuestas de tratamiento sugeridas por la Organizaci6n Mundial de la Saludutilizando muestreo por conglomerados u otras tecnicas apropiadas Dichas encuestas podrian ser modificadas parafortalecer aquellos aspectos relacionados con la evaluaci6ni nutricienal Se debe estimular tambien el desarrollo yaplicaci6n de sistemas integrados de vigilancia nutricional y de salud Se puede recolectar informaci6n basal mediante la combinaci6n de las encuestas nutricionales y Oe control de diarreas con el Curso de habilidades de supervisi6n propuesto por la OMS para los supervisores de CED
6 Cambios en el comportamiento
La superaci6n de las barreras sociales y culturales queimpiden el mejoramiento de las practicas de salud constituye uno de los pasos mas importantes para asegurar la integraci6nexitosa de acciones apropiadas de nutrici6n y control de la diarrea Esto se refiere no solamente a la poblaci6n generalsino tambien a los fuxicionarios de salud algunos de los cuales han adquirido actitudes inapropiadas durante la capacitaci6n o pueden tenerlas como resultado de sus antecedentes socioculturales El mensaje mas importante es la necesidad de continuar la alimentaci6n durante la fase aguda de la diarrea independientemente de si se tienen conocimientos detallados sobre las prdcticas locales de alimentaci6n infantil A medida que se dispone de mayor informaci6n se pueden desarrollar mensajes educativos mas especificos y adecuados Posteriormente se harA necesario desarrollar tdcnicas mas focalizadas yelaboradas para la capacitacion del personal de salud Al mismo tiempo se deben desarrollar tecnologias adecuadas para la preparaci6n y el consumo de alimentos que sean aceptables para la poblaci6n
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En un esfuerzo integrado de esta magnitud se deben considerar otras barreras tales como la influencia de las creencias familiares y tradicionales la influencia de la superstici6n los mitos y conceptos mdgicos etc Los curanderos tradicionales deberian ser incorporados al procesointegral de prevenci6n y tratamiento que enfatiza el control conjunto de la diarrea y la desnutrici6n Se debe evitar el uso de medicamentos supuestamente antidiarreicos o de f6rmulas de alimentos especiales no sufiuicntemente probadas y la industria farmaceutica debe suspender el mercadeo de productos de dudosa efectividad
61 Cambios en las actitudes y el comportamiento del personal de salud
Entre los mayores obstaculos para la integraci6n de las acciones de control de la desnutrici6n y la diarrea estd la falta de conocimiento sobre conceptos bdsicos nutricionales dentro de los profesionales de salud asi como la creencia de que nutrici6n significa distribuci6n de alimentos Esta falta de conocimiento es una de las limitaciones mas importantes no obstante que su soluci6n es de costo relativamente bajo Esta incluye disefios curriculares y su introducci6n en la capacitaci6n formal y en servicio y en el reentrenamiento modificando los programas actuales de capacitaci6n yreorientando al personal de salud incluyendo medicos enfermeras trabajadores comunitarios farmaceutas y curanderos tradicionales
La capacitacion en nutrici6n debe ser parte integral del curriculum de las profesiones paramedicas y del personal auxiliar y debe enfocarse no solamente en la nutrici6n terapeftica sino tambien y muy especialmente en los aspectos preventivos que incluyen la lactancia materna las prdcticasadecuadas del destete la alimentaci6n durante y despuds de los episodios de diarrea el tratamiento de los nihos desnutridos la alimentaci6n adecuada durante el embarazo y la lactancia etc Se debe hacer enfasis en la importancia del control de las enfermedades infecciosas como una actividad de promoci6n de la rnutrici6n y viceversa
Una de las bases mds importantes para el exito de estas actividades es el apoyo adecuado de la profesi6n medica Se debe abrir un didlogo positivo para explorar formas de implementaci6n de acciones efectivas para modificar ideas err6neas y para capacit-r y reentrenar el personal Uno de los obstdculos mds serios para convencer a los profesionales mddicos sobre la necesidad de continuar la alimentaci6n durante la diarrea aguda en los nihos son las recomendaciones de las
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sociedades profesionales formuladas en los libros de texto de los paises industrializados Dichas recomendaciones tienen muy poca relevancia para las necesidades de la mayoria de los nifios en los paises en desarrollo quienes estdn mucho mas expuestos a las diarreas infecciosas a tiempo que consumen dietas que pueden ser inadecuadas en cantidad o caiidad
Ademds de la necesidad de cambiar el curriculum de los profesionales de salud con el fin de mejorar los conocimientos nutricionales preventivos y sus habilidades a largo plazo se debe asegurar tambien el apoyo de los profesionales mddicos a estos programas Esto se puede lograr involucrando profesoresde las escuelas de medicina en investigaci6n de campo altamente relevante en revisiones sobre tecnologias actualizadas y en la preparaci6n de manuales de capacitaci6n para pregrado ypostgrado Asi mismo se debe buscar la participaci6n de las sociedades profesionales en la capacitaci6n y recapacitaci6n Las organizaciones internacionales deben prestar apoyo a traves de programas estructurados que incluyan visitas de expertos cursos financiaci6n para investigaciones etc
Con los otros miembros del equipo de salud se puede lograr un enfasis creciente en los aspectos nutricionales del control de la diarrea mediante su capacitaci6n en servicio y a trav~s de cursos de actualizaci6n a i como mediante la adaptaci6n o modificaci6n de los manuales de capacitaci6n actualmente existentes
62 Cambios en el comportamiento de la comunidad
Se pueden lograr cambios positivos en el comportamiento de la comunidad a traves de la educaci6n por medios masivos o de tipo interpersonal El desarrollo de un enfoque educativo de medios masivos podria lograrse mejor utilizando las tecnicas yconocimientos disponibles a traves del llamado mercadeo social Esto implica investigacion de campo para comprenderlas pr~cticas existentes en el tratamiento de la diarrea como un paso importante para el disefio de programas educativos dirigidos a lograr cambios en el comportamiento Con base en estos estudios se puede determinar el contenido de los mensajeseducacionales dando enfasis tanto a la hidrataci6n oral como a los aspectos nutricionales del control de la diarrea Se debe tener cuidado de no confundir a la comunidad o de alguna manera sugerir que la alimentaci6n durante la diarrea puede podria o deberia ser reemplazada por las soluciones de rehidrataci6n oral o viceversa Ningun mejoramiento de las soluciones de rehidrataci6n oral incluyendo las soluciones preparadas con base en alimentos puede ser sustituto para una alimentaci6n adecuada
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La educaci6n interpersonal requiere la capacitaci6n del personal de salud en tdcnicas educativas Con este fin son muydtiles los ejercicios prdcticos enfocados hacia las situaciones que se van a encontrar con mds frecuencia en la poblaci6n de un drea geogrdfica determinada Es importante incorporar a la comunidad en el proceso de prevenci6n y tratamiento de la diarrea aguda y en la prevenci6n de la desnutrici6n Los maestros pueden jugar un papel importante en este sentido ydeberian involucrarse en la popularizaci6n de los conceptos de salud y nutrici6n incluyendo las actividades de promoci6n de la nutrici6n asociadas con el CED Tambien es deseable la cooperaci6n de los lideres civicos y religiosos y en especialde las organizaciones privadas no gubernamentales Mediante esta amplia colaboraci6n se puede crear una situaci6n en la cual la poblaci6n se expone sistematicamente a informaci6n estructurada con el fin de introducir o modificar formas de comportamiento en los grupos objetivo Sobra decir que se debe tener en cuenta que si como resultado de estas campaas se genera una demanda de servicios de salud rehidrataci6n oral o algrn tipo de apoyo nutricional el sistema de salud debe estar preparado para satisfacer esta demanda en las mejores condici6nes posibles
7 Ejecuci6n coordinada
La ejecuci6n coordinada del CED y de las actividades de promoci6n de la nutrici6n a nivel de la APS se ha recomendado en publicaciones tecnicas y manuales de la OMS y de UNICEF En la mayoria de los paises en desarrollo sin embargo el irregulardesarrollo y aplicaci6n de estas orientaciones ha generado la necesidad de restablecer y fortalecer sus aspectos nutricionales mediante la formulaci6n de recomendaciones mas concretas yespecificas sobre el uso de los alimentos localmente disponibles A nivel de campo los esquemas recomendados parael tratamiento de la enfermedad diarreica deben incluir tanto la hidrataci6n oral como los aspectos alimentarios Se deben establecer procedimientos uniformes para ambos teniendo en cuenta las difere)tes situaciones y etapas de la enfermedad los niveles variables le complejidad en los servicios de salud el desarrollo del area o el pals y el estado nutricional y los patrones de alimentaci6n de la poblacion
Las actividades educativas a nivel de la APS deben estimular la hidrataci6n preventiva en el hogar (con las soluciones preempacadas o las tradicionales preparadas en el hogar) y la alimentaci6n continua En casos de deshidrataci6n es necesario el uso de las soluciones de rehidrataci6n oral la lactancia materna debe mantenerse siempre y si no es posible la alimentaci6n continuada debido a la anorexia o al v6mito la
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realimentaci6n debe iniciarse tan pronto como el nifio estd en condiciones de aceptar alimentos Se ha observado que la hidrataci6n oportuna y adecuada reduce o elimina la anorexia y el v6mito facilitando asi la alimentaci6n Tanto las soluciones de rehidrataci6n como los esquemas adecuados de alimentaci6n son importantes en la fase de mantenimiento En la convalescencia se debe enfatizar la necesidad de consumir alimentos en cantidades mayores que las usuales Con el fin de que sean aceptables las recomendaciones alimentarias para el apoyo nutricional durante la diarrea deben ser compatibles con las costumbres y las creencias locales Dichas recomendaciones deben ser no solamente prdcticas sino factibles dentro de las actividades diarias de las madres y para establecerlas se puede requerir alguna investigacion de campo
En las demostraciones prdcticas sobre la administraci6n de las soluciones de rehidrataci6n oral se debe incluir tambien informaci6n sobre acciones relacionadas con el martenimiento de la alimentaci6n Se pueden desarrollar materiales grdficos que faciliten la aplicaci6n integral de la soluci6n de hidrataci6n oral y de las recomendaciones diet4ticas incluyendo la necesidad de continuar la lactancia materna Dichos materiales pueden tambien ayudar a la madre a recordar c6mo debe orientar el tratamiento del nifo en sucesivos episodios de aiarrea Al utilizar las gr~ficas de crecimiento (por ejemplo el camino de la salud) en los programas de control del crecimiento se debe enfatizar el concepto de que las infecciones especialmente las enfermedades diarreicas causan retardo en el crecimiento que puede ser prevenido o corregido mediante practicas alimentarias adecuadas durante y despues de la enfermedad
8 Supervisi6n comprensiva
Es necesario que haya una adecuada articulaci6n y coordinaci6n entre el CED y los programas de nutrici6n en todos los niveles del sistema de salud Se debe evitar la duplicaci6n de sistemas de informaci6n y supervisi6n El fortalecimiento del componente nutricional del CED requiere una capacitaci6n mas intensiva en nutrici6n a todos los niveles del sistema de salud Las habilidades de supervisi6n del personal del CED deben incluir conocimientos nutricionales basicos y viceversa Ain mds el proceso de supervisi6n se debe desar2ollar como una extensi6n y un seguimiento de las actividades de capacitaci6n
9 Prevenci6n de la diarrea y de la desnutrici6n en el hogar
Los esfuerzos educativos no deben concentrarse solamente en lo que se debe hacer cuando el niho tiene diarrea Se debe tambien enfatizar la educaci6n preventiva para reducir la frecuencia de los ataques de diarrea y para mejorar el estado
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nutricional de los nifios Aun cuando las medidas preventivasb~sicas estAri descritas en muchos documentos debido a su importancia se recuerdan aqui brevemente
Lactancia materna y prActicas adecuadas de destete Es bien conocida la protecci6n que la lactancia materna ofrece contra as enfermedades diarreicas Se debe estimular la lactancia exclus-iva durante los cuatro a seis primeros meses de vida A partir de esta -dad se deben introducir mezclas de alimentos localmente disponibles con alta densidad de nutrientes y deenergia para complementar la leche materna La introducci6n dealimentos complementarios debe hacerse sin interrumpir la lactancia materna Es conveniente advertir sobre el riesgo de que los alimentos complementarios puedan transportar agentespat6genos y formular recomendaciones concretas para evitar dicho riesgo
Calidad del aqua y los alimentos Sobra insistir en la necesidad de disponer de suficiente cantidad de agua potable entodos los hogares Siempre que la calidad del agua sea dudosa se debe estimular a las madres para hervir el agua de bebidaespecialmente para los niios pequefios siempre que sea posiblesi no lo es se deberia usar la fuente de agua disponible demejor calidad El agua utilizada para beber o para preparar losalimentos debe almacenarse en forma adecuada Las preparacionesde alimentos para el destete se contaminan facilmente por lo tanto deben suministrarse al niho recien preparadas y protegerseadecuadamente para prevenir su contaminacion Las verduras y lasfrutas deben lavarse o pelarse antes de darselas al niho Tantolos alimentos como los utensilios usados para prepararlos deben protegerse de las moscas y cucarachas y del contacto con animales domesticos
Practicas de higiene personal El lavado de manos (conjab6n siempre que sea posible) despues de hacer deposici6n yantes de la preparaci6n y el consumo de alimentos asi como lalimpieza en el hogar deben enfatizarse sistematicamente en los programas de CED de tal manera que se conviertan en una prActica rutinaria en toda la poblaci6n
Saneamiento ambiental La aplicaci6n de medidas efectivas de control para el manejo de los casos de diarrea y para su prevencion a traves del mejoramiento de las practicashigienicas no debe convertirse en una excusa para subestimar lanecesidad de medidas sanitarias especificas tales como el suministro de agua potable y los sistemas sanitarios de disposici6n de excretas y basuras los cuales pueden tener un impacto mAs permanente en la prevenci6n de la diarrea
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10 El papel de las agencias internacionales bilaterales y multilaterales
Las agencias internacionales estdn cooperando actualmente con los gobiernos en la ejecuci6n de varios programas de intervenci6n a traves de la APS (CED Nutrici6n Inmunizaciones etc) Sin embargo con frecuencia estos programas se ejecutan en forma vertical patrocinados por diferentes agencias o por departamentos separados dentro de las agencias Algunos de los programas de CED se concentran casi exclusivamente en la producci6n y distribuci6n de soluciones de -ehidrataci6n oral Los organismos que estan patrocinando programas de CED deben esforzarse por incluir componentes nutricionales para lograr 6ptimos beneficios y la entrega de estos servicios conjuntos debe considerarse dentro del contexto de la estrategia de APS Son inconvenientes los intentos de promover enfoques de atenci6n selectiva
La cooperaci6n entre los organismos y la formulaci6n de recomendaciones conjuntas serian de gran ayuda a los paises que est~n ejecutando programas integrados Deben organizarse reuniones conjuntas para discutir estos programas por las agencias internacionales con el fin de desarrollar una estrategia integral para el control de la diarrea y la desnutrici6n Estos organismos tambien deberian desarrollar formatos uniformes para la evaluaci6n de programas a nivel de los paises
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NECESIDADES DE INVESTIGACION Y RECOMENDACIONES
Existe actualmente una gran cantldad de conocimientos sobrenutrici6n y enfermedades diarreicas Tambien estan disponiblestecnologias apropiadas relacionadas con los aspectos principalesde la prevenci6n y tratamiento de la diarrea Esto ha permitidoel diseho de actividades exitosas dirigidas a la disminuci6n de la mortalidad por diarrea en la nifiez
Con el fin de que so puedan ejecutar acciones mas efectivas para mejorar el manejo nutricional de la diarrea en los nifios ypara prevenir la desnutrici6n concomitante es posible que se requieran algunos conocimientos adicionales asi como el desarrollo de tecnologias especificas para el manejoalimentario Se necesita especialmente investigaci6noperacional en algunas areas para una mds efectiva integraci6nde las acciones de nutricion y CED
En general la investigaci6n debe seguir la siguientesecuencia desde la generacion del conocimiento basico hasta la ejecuci6n de programas
Investigaci6n bdsica
Desarrollo y prueba de tecnologias(Estudios clinicos y pruebas de campo)
Investigaci6n operacional (Proyectos de demostraci6n)
Ejecuci6n y evaluacion de programas
Con base en esta secuencia a continuaci6n se analizan tres aspectos principales en relaci6n con la investigaci6n en nutrici6n y diarrea en los paises en via de desarrollo
a dreas prioritarias para investigacion adicional
a limitaciones actuales a la investigaci6n en en via de desarrollo
los paises
0 recomendaciones de investigaci6n
1 Areas prioritarias para investigaci6n adicional
Se cuenta actualmente con un gran volumen de conocimientos que ha permitido la formulaci6n de recomendaciones generales y
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algunas especificas para el manejo alimentario de la diarrea aguda en los nifios() Sin embargo se han identificado algunas areas de investigaci6n que son relevantes para el mejoramiento oposterior ejecuci6n de programas de prevenci6n y control La siguiente lista de temas altamente relevantes no debe tomarse como exhaustiva sino como una base itil para la definici6n de las prioridades locales de investigaci6n
o Investigaci6n biomedica
(a) Patofisiologia de la funci6n intestinal en la enfermedad diarreica en nifios bien nutridos y en desnutridos
causas y mecanismos de la anorexia e identificaci6n de metodos para prevenirla o disminuirla
perdidas de nutrientes e implicaciones nutricionales de acuerdo con el tipo de diarrea
(b) Epidemiologia de la diarrea prolongada
- causas e identificaci6n de factores de riesgo
- contribuci6n a la mortalidad y a la desnutrici6n
prevenci6n y tratamiento con dnfasis en el manejo nutricional
o Desarrollo de tecnologias e investigacion operacional
(a) Desarrollo de tecnologia para la alimentaci6n durante y despues de la diarrea
Digestibilidad de alimentos y absorci6n de nutrientes durante y despues de la diarrea
() Ver por ejemplo Nutritional Management of Acute Diarrhea in Infants and Children un informe del Subcomite de Nutrici6n y Control de Enfermedades Diarreicas Comite Internacional de Programas de Nutrici6n Consejo Nacional de Investigaci6nAcademia Nacional de Ciencias WashingtonDC 1985 y Recent Advances in Research on Feeding During
and After Acute Drrhea un informe del Grupo Cientifico de Trabajo sobre esarrollo de Drogas y Manejo de la Diarrea Aguda WHOCDDDL V852l85
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- Composici6n y uso de alimentos locales
Importancia de la intolerancia a la lactosa en la diarrea
Uso y preservaci6n de la leche y los alimentos del destete
Regimenes y tecnicas de alimentaci6n durante y despuds de la diarrea
(b) Determinantes socioculturales de las prdcticas de alimentaci6n habitual y en caso de enfermedad como una base para el desarrollo de programas educativos
(c) Desarrollo de tecnicas educativas para lograr modificaciones del comportamiento dentro de la comunidad y para la capacitaci6n del personal de salud
(d) Terapia de Rehidratacion Oral
Mejoramiento de la actual soluci6n estandar de rehidrataci6n oral para disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de los episodios diarreicos (soluciones de hidrataci6n oral a base de cereales super SRO etc)
Utilidad de las soluciones caseras actualmente en uso
2 Limitaciones actuales a la investigaci6n en paises en via de desarrollo
La investigaci6n en los paises en via de desarrollo enfrenta varios problemas cuya importancia relativa puede variar de un pais o regi6n a otro Los principales son
o Limitaciones relacionadas con recursos humanos y financieros
Son escasos los fondos para investigaci6n en los paises en via de desarrollo Esto hace que los investigadores a menudo dependan de fondos internacionales que tambidn son cada vez mas restringidos
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Hay escasez de personal capacitado en investigaci6n Los profesionales de salud est~n mas motivados para la atenci6n curativa de pacientes que para desarrollar investigaciones
o Dificil acceso a informaci6n y tecnologia Esto se refiere tanto a la literatura cientifica como al conocimiento sobre los recursos disponibles para investigaci6n
o En los paises en desarrollo con frecuencia se subestima la importancia de la investigaci6n Las decisiones en materia de salud muchas veces se toman por razones politicas mas que con criterio cientifico Los resultados y conclusiones de la investigaci6n no siempre se ponen a disposici6n de los planificadores y de quienes deciden sobre politicas y estos asi mismo con frecuencia no utilizan la informaci6n que se les tranrmite
o Hay una alarmante falta de comunicaci6n y cooperaci6n dentro y entre los paises en via de desarrollo para el intercambio y aplicaci6n de informaci6n cientifica y tecnol6gica
o Las politicas y pricridades de algunas agencias internacionales quE patrocinan investigaciones en paises en via de desarrolo no siempre son relevantes para las necesidades locales y con frecuencia no conducen al desarrollo de la capacidad local de investigaci6n y a una transferencia activa de ciencia ytecnologia Esto resulta ser tanto causa como consecuencia de las dificultades previamente mencionadas
3 Recomendaciones de investigaci6n
o Se deben incrementar hasta donde sea posible los zecursos disponibles localmente para investigaci6n incluyendo recursos monetarios Cierta proporci6n del presupuesto para programas de nutrici6n y de control de enfermedades diarreicas se deberia dedicar a la investigaci6n y desarrollo de tecnologias con el fin de avanzar en el conocimiento cientifico fortalecer las capacidades de invstigaci6n y establecer puentes de comunicaci6n entre la investigaci6n y la ejecuci6n de programas
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o La capacitaci6n de personal en investigaci6n debe tener una prioridad mas alta y debe enfocarse hacia areas relevantes a las necesidades del pais asi mismo el personal capacitado debe recibir apoyo tdcnico continuado Se debe hacer enfasis en la capacitaci6n a corto plazo en tdcnicas y metodologias especificas
o Debe promoverse mejor comunicaci6n y cooperaci6n entre los investigadores y las autoridades gubernamentales Esto puede lograrse a traves de la participaci6n conjunta de los investigadores y los administradores de programas en investigaci6n operacional asi como en talleres para la discusi6n y diseminaci6n de los resultados de la investigaci6n y la promoci6n de su aplicaci6n
o Se debe estimular la cooperaci6n tdcnica entre las paises en via de desarrollo para el intercambio de informaci6n cientifica y de tecnologias con el fin de mejorar la calidad relevancia y aplicaci6n de la investigaci6n Los organismos internacionales pueden facilitar y patrocinar esta cooperaci6n a travds de reuniones intercambio de cientificos y expertos y publicaciones
o A tiempo que se reconocen los cambios positivos en las politicas de investigaci6n en paises en via de desarrollo que algunos organismos internacionales han formulado (entre ellos la OMS) se recomienda que otras entidades patrocinadoras consideren el establecimiento de politicas con orientaciones similares dirigidas a promover la investigaci6n local relevante la transferencia activa de ciencia y tecnologia y el fortalecimiento de la capacidad de investigaci6n en los paises en via de desarrollo Este es el enfoque mcs promisoria para solucionar muchas de las actuales limitaciones a la investigaci6n
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ANEXO 1 LISTA DE PARTICIPANTES
Magdalena Araya co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Oscar Brunser co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Chifumbe Chintu Profesor de Pediatria Hospital Universitario Lusaka Zambia
Martin J Forman Director Oficina de Nutrici6n Divisi6n de Ciencia y Tecnologia
Agencia Internacional de Desarrollo de los Estados Unidos
Washington DC 20523 USA
Mamdouh Gabr 162 Tahrir Street El Cairo Egipto
Shanti Ghosh Asesora en Salud Maternoinfantil
Organizaci6n Mundial de la Salud
Oficina Regional del Sudeste Asidtico
ndraprastha Estate New Delhi India Direcci6n Postal Al18 Panchshila Enclave New Delhi India
Rodolgo Giugliano Departamento de Patologia
Tropical Instituto Nacional
Investigaci6n de la Amazonia Caixa Postal 478 68000 Manaus AM Brasil
Michael Gurney Unidad de Nutrici6n Organizaci6n Mundial de la
Salud 1211 Ginebra 27 Suiza
Demissie Habte Profesor y Jefe Departamento de Pediatria
y Salud Infantil Universidad de Addis Ababa PO Box 1176 Addis Ababa Etiopia
Abraham Horwitz Director Emdrito Organizaci6n Panamericana de
la Salud OPSOMS 525 2 rd Street NW Of 1008 Washington DC 20037 USA
Souad Khadraoui Coordinador Nacional de
Programas de Nutrici6n y Rehidrataci6n Oral
Instituto Nacional de Salud Infantil
4 rue de Chypre Mutelleville 1002 Tunis Tunez
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Stephen N Kinoti Director Centro de Investigaciones Mddicas
PO Box 20752 Nairobi Kenya
Claudio Lanata Instituto de Investigaci6n Nutricional
Apt 55 Miraflores Lima 18 Perd
Bjorn G Ljunggvist UNICEF Oficial de Proyectos PO Box 4076 Dar Es Salaam Tanzania
Mambu Ma-Disu Jefe Operaciones Technica Proyecto CCCD PEV - BO 9638 Kinshasa 1 RepUblia de Zaire
Dilip Mahalanabis Programa de Control de Enfermedades Diarreicas
Organizaci6n Mundial de la Salud
1211 Ginebra 27 Suiza
Leonardo Mata Director Instituto de Investigaciones
en Salud Universidad de Costa Rica Ciudad Universitaria
Rodrigo Facio San Jose Costa Rica
Michael Mbvundula Servicios Jefe de Pediatria Hospital Central de Kamuzu Ministerio de Salud PO Box 149 Lilongwe Malawi
Ayesha Molla Centro Internacional de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Majid Molla Centro Internacioral de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Jose 0 Mora Asesor Medico en Nutrici6n Unidad Internacional de
Nutrici6n (LTSOIHDHHS) 121 Congressional Lane 304 Rockville Maryland 20852 USA
Belen de Paredes Director Programa de Nutrici6n Universidad Javeriana Cra 10 No 65-48 Of 409 Bogotd Colombia
Enoch Posanai Oficial Encargado de Nutrici6n Administracion de Servicios de
Salud Departamento de Salud PO Box 3991 Boroko Papua New Guinea
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Abdul Karim Rassa Jefe Control de
Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Replblica Arabe de
Yemen
Vinodini Reddy Director Adjunto (Clinico) Instituto Nacional de Nutrici6n
Jamar Osmania PO Hyderabad 500-007 India
Gaafer M Saeed Director Unidad Tdcnica de Nutrici6n
Direcci6n General de Servicios Mddicos y Salud
Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Repdblica Arabe de Yemen
Walter Santos Rua Visconde de Piraja 156 Sala 605 CEP 20020 Rio de Janeiro Brasil
Paul Sekeito Director Programa de Control
de Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 7047 Kampala Uganda
Observadora
Dra Katherine Elliott Editora Cientifica Di~logo sobre Diarrea The Wellcome Tropical Institute 200 Euston Road Londres NWI Inglaterra
Roger Shrimpton Oficial de Nutrici6n UNICEF Ed Seguradoras 13 Andar SBS Brasilia DF 70072 Brasil
Florentino Solon Director Ejecutivo
Centro de Nutrici6n San Ldzaro Compound Rizal Avenue Manila Filipinas
Puangthong Tantivong Director Divisi6n de Nutrici6n Departamento de Salud Ministerio de Salud PIblica Bangkok 10200 Tailandia
Ignatius Tarwotjo Director de Nutrici6n Divisi6n de Servicios Comunitarios de Salud
Direcci6n General de Salud Comunitaria
Ministerio de Salud Jl Prapatan 10 Jakarta Indonesia
Direcci6n Postal 24 Street Georges Court Gloucester Road Londres SW7 40Z Inglaterra
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ANEXO 2 RESUMENES DE LOS TRABAJOS PRESENTADOS
1 Bases cientificas para la integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Dr Leonardo Mata
Las enfermedades infecciosas especialmente la diarreaconstitvyen una causa primaria o secundaria de desnutrici6n y de retardo en el crecimiento la desnutrici6n a su turno empeorala respuesta clinica a la infecci6n Estd perfectamenteestablecido actualmente que la mayoria de las diarreas en la infancia son de tipo infeccioso y que se adquieren por la ingesti6n de alimentos o agua contaminada con agentespatogenicos entericos o por contacto directo o indirecto con los dedos o con utensilios contaminados con materias fecales
Tas consecuencias metab6licq de la infecci6n mediadas porel interleukin 1 incluyen la presencia de fiebre y anorexiaasi como el catabolismo de masa muscular que conduce a pdrdidasde peso de celulas y de nutrientes depositados en el organismo Las perdidas de nitr6geno son especialmenteimportantes En la diarrea aguda la perdida de agua yelectrolitos conduce a la deshidrataci6n y al desequilibrioelectrolitico con manifestaciones clinicas severas El costo nutricional de la infecci6n es muy serio particularmente en la diarrea tambien es importante en el sarampi6n y en la tos ferina
La diarrea aguda conduce a desnutrici6n severa aguda a traves de las perdidas metab6licas la disminuci6n en la absorci6n de nutrientes el aumento de la excreci6n y la reducci6n en el consumo de alimentos El resultado final de este balance negativo de nutrientes son las alteraciones en el crecimiento y el desarrollo La diarrea produce perdida agudade peso y afecta el crecimiento linear
Se ha demostrado que la diarrea es relativamente rara y el crecimientoes adecuado durante el periodo de lactancia materna exclusiva hasta los cuatro o seis meses pero el destete es con frecuencia un proceso negativo asociado con infecciones especialmente diarrea (hasta nueve episodios por aho entre los seis y los treinta y seis meses) y (on alteraciones en el crecimiento (tanto en peso como en talla) El efecto negativode la diarrea sobre el crecimiento se ha demostrado en muchos estudios los nihos con p~rdida de peso o con retardo en la talla a su vez estdn mds propensos a sufrir de diarrea mas severa y de mayor duraci6n
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El impacto de la infecci6n sobre el crecimiento se puedeminimizar mediante medidas preventivas (educaci6n en saludinmunizaciones) terapia oportuna y adecuada (TROantimicrobianos) y acciones alimentarias (alimentaci6ncontinuada o realimentaci6n temprana y mejoramiento de la cantidad y calidad de la alimentaci6n despues de la diarrea y de otras enfermedades) La alimentaci6n durante las enfermedades infecciosas y en la convalescencia es especialmente importantepuesto que se ha demostrado que es beneficiosa a pesar de las alteraciones en la absorci6n y utilizaci6n de los nutrientes Con frecuencia el consumo alimentario de los nifios sanos en comunidades pobres es adecuado pero disminuye dramaticamente durante las enfermedades infecciosas por lo menos en un 17 Debe evitarse la supresi6n de alimentos y el nifio enfermo debe ser alimentado siempre que su apetito lo permita
La principal limitaci6n para el control y la prevenci6n de la desnutrici6n esta constituida por las altisimas tasas de infecci6n en los paises en via de desarrollo Otra limitaci6n importante es la educaci6n materna inadecuada Los fracasos para alcanzar resultados positivos con la APS parecen ser debidos a la deficiente educaci6n y capacidad de decisi6n de las mujeres y a la poca participaci6n comunitaria Los exitos se pueden atribuir a un considerable mejoramiento en la educaci6n en la tecnologia y en la participaci6n de la mujer El mejoramiento de la educaci6n en la mujer es crucial para la aplicaci6n de intervenciones adecuadas como la rehidrataci6n oral la educaci6n en salud y los programas de alimentaci6n
Muy relacionada con la deficiente educaci6n de la mujer es la falta de conocimiento suficiente sobre que cuando y c6mo se deben alimentar los nifios tanto cuando estan sanos como cuando estdn enfermos especialmente entre las mujeres pobres Se tienen datos insuficientes sobre los alimentos del destete los alimentos locales y su valor nutricional las combinaciones ypreparaciones mas apropiadas las recetas y esquemas con alimentos trddicionales para la alimentaci6n durante la enfermedad y en la convalescencia y las tecnicas para la educaci6n de la mujer urbana y rural pobre en la tecnologia parala alimentaci6n de sus ninos Esta tecnologia materna para la promoci6n de la buena nutrici6n y la salud parece ser la clave del exito y dentro de ella la lactancia materna es imprescindible
El mejoramiento de la nutrici6n se puede lograr mediante el mejor uso de los alimentos del destete localmente disponibles y sus combinaciones en mezclas basicas simples y multimezclas yevitando la contaminaci6n de los alimentos mediante su manipulaci6n preparaci6n y conservaci6n higienicas Las
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intervenciones para la prevenci6n del ciclo de la desnutrici6n y la infecci6n incluyen la planificaci6n familiar y la atenci6n prenatal la lactancia materna la optimizaci6n de las prActicas del destete el tratamiento apropiado de las infecciones la educaci6n materna y el mejoramiento de la tecnologia materna para la alimentaci6n infantil y para la prevenci6n de la infecci6n
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2 Manejo alimentario de la diarrea aguda en los nihos Situaci6n actual Dres A Majid Molla y Ayesha Molla
La diarrea aguda en la nifiez es uno de los problemas de salud mas serios en los paises en via de desarrollo debido a su alta frecuencia (cerca de 15 millones de episodios por aho) y a su contribuci6n a la mortalidad (las muertes por diarrea representan entre 15 y 70 de todas las defunciones en nifios menores de cinco afios)
El resultado directo de la diarrea aguda es la perdida de agua y electrolitos (deshidrataci6n y desequilibrio electrolitico) inducida por una serie de mecanismos quedependen de la etiologia especifica Por consiguiente el reemplazo oportuno del agua y las sales es crucial para prevenirla muerte Este reemplazo se ha facilitado con el descubrimiento de que la glucosa a una cierta concentraci6n incrementa la absorci6n de sales y agua desde la luz intestinal hacia la sangre lo cual constituy6 la base para el desarrollo de las SRO
Se ha continuado la investigaci6n para la simplificaci6n yel mejoramiento de las SRO y se han alcanzado progresos muy importantes Uno de los objetivos es lograr una SRO suficientemente simple para que pueda ser preparada por las madres con ingredientes disponibles facilmente en el hogar En Bangladesh se ha desarrollado una SRO a base de arroz que se ha usado exitosamente para el tratamiento de la diarrea aguda El volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea se han reducido en 50 y el v6mito en 60 a 70 en comparacion con la SRO a base de glucosa El arroz es de bajo costo esta disponible en todos los hogares en los paises consumidores de arroz y siendo un alimento es facilmente aceptable porconsiguiente esto puede incrementar el uso de la SRO
Mediante ensayos clinicos se ha demostrado que la SRO a base de arroz puede ser mas efectiva que la SRO a base de glucosa en la reducci6n de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea y en la promoci6n de la ganancia de peso en los nifios Actualmente se adelantan estudios de campo mas amplios en Bangladesh para evaluar la eficacia aceptabilidadfactibilidad e impacto nutricional de la SRO a base de arroz en comparaci6n con la SRO de glucosa Los resultados hasta ahora disponibles indican que las madres prefieren la SRO preparada en el hogar en comparaci6n con la SRO pre-empacada y que la ganancia de peso mensual de los nihos es mayor cuando se usa la SRO a base de cereales
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Se han iniciado investigaciones similares con otros cereales como el maiz el sorgo el trigo y otros alimentos como el pldtano la yuca y la papa que son la base de la alimentaci6n en muchos paises en desarrollo La SRO a base de cereales tiene un gran potencial Los nifios alimentados con dietas a base de cereales durante periodos de buena salud podrian tomar luego SRO a base de cereales durante la diarrea mientras que coni-inian su patr6n normal de alimentacion
Los principales mecanismos responsables del costo nutricional de la diarrea son disminuci6n de la ingesta de alimentos debido a la anorexia y a las restricciones dieteticas perdidas directas o mala absorci6n de nutrientes y aumento del catabolismo debido a la infecci6n La reducci6n del consumo alimentario se ha demostrado consistentemente y ha sido cuantificada puede oscilar entre 20 y 40 de la ingesta cal6rica total y afecta a los alimentos del destete mucho mas que a la leche materna Tambien se ha demostrado la mala absorci6n de macro y micro nutrientes incluyendo carbohidratos grasas y a~in proteinas
La resistencia a la alimentaci6n durante la diarrea se debe generalmente al temor a la mala absorci6n asi como al aumento del volumen de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea En general la absorci6n de carbohidratos se mantiene a niveles bastante eficientes (80 a 85) mientras que la absorci6n de proteinas y grasas se reduce mas y la de proteinas puede durar varias semanas Sin embargo es claro que a pesar de cierta proporci6n de mala absorcion la alimentaci6n durante la diarrea es beneficiosa desde el punto de vista nutricional y adn puede ayudar a disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea Una alimentaci6n adecuada no debe afectar el volumen de las evacuaciones en forma negativa El aumento del apetito en la fase de recuperaci6n de la diarrea facilita el incremento de la cantidad de ingesta
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3 Integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Principales limitaciones y enfogues promisorios Dr Jose 0 Mora
Se espera que el incremento en la aplicaci6n de la TRO disminuya la tasa de letalidad de la diarrea en los nifios pordebajo de su nivel actual de cerca de 5 por 1000 Asi mismo se espera que aumente el ndmero de sobrevivientes y si estos no se protegen adecuadamente de los efectos de la diarrea sobre el estado nutricional muchos van a estar progresivamentedesnutridos y mas propensos a enfermedades severas y muerte por otras infecciones o por la misma diarrea
La mayoria de los episoios de diarrea no conducen a la muerte sino a la desnutrici6n progresiva Por consiguiente la atenci6n nutricional es tan importante como la rehidrataci6n yel manejo alimentario adecuado durante y despues de la diarrea debe convertirse en un elemento clave en el CED Las intervenciones nutricionales (promoci6n de la lactancia materna mejoramiento de las practicas del destete etc) pueden tambien jugar un papel muy importante en la prevencion de la infecci6n y la diarrea
La integraci6n debe ser posible tanto a nivel preventivo como en el manejo de los casos Sin embargo no siempre se incluyen acciones alimentarias como parte de la TRO y asi la integraci6n de nutrici6n y el CED estd lejos de ser una realidad Se pueden identificar algunas de las limitaciones mds importantes tanto desde el punto de vista de la comunidad (lasfamilias las madres) como desde la perspectiva del sector salud
En la comunidad los conocimientos y las creencias tradicionales sobre las causas y las implicaciones de la diarrea determinan las actitudes y practicas especificas que conducen a la supresi6n del consumo de alimentos (agravada por la anorexia del niho) asi como al usc de preparaciones antidiarr icas yantibi6ticos con el fin de reducir el volumen de las evacuaciones pues esta es la preocupaci6n mas importante de las madres Dichas practicas han sido reforzadas por profesionalesmddicos que recomiendan dietas prolongadas y el uso de sustancias antidiarreicas
Las limitaciones relacionadas con el sector salud se refieren tanto a la formulaci6n de politicas y planes como a la ejecuci6n de programas y a los conocimientos y desarrollos tecnol6gicos actuales Algunas de las limitaciones en la formulaci6n de politicas y planes son
a Deficiente compromiso politico hacia la APS
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o Baja motivaci6n de los lideres por la salud y la nutrici6n como resultado de poca informaci6n y concientizaci6n
o La planificaci6n convencional de salud ptblica estd basada en el enfoque mddico tradicional de la epidemiologia cldsica enfocada hacia categorias de enfermedad y hacia programas especificos de salud para resolverlas lo cual conduce a la verticalizaci6n de programas aislados de salud y se refleja en la estructura del sector salud como una serie de compartimentos por enfermedades especificas
o Las agencias internacionales han tenido la tendencia a apoyar programas de salud y nutrici6n independientes para la aplicaci6n de tecnologias seleccionadas (enfoques de atenci6n selectiva)
Las limitaciones en la ejecuci6n reflejan lon problemas atrds mencionados las mds importantes son
o Poca concientizaci6n y motivaci6n del personal de salud sobre la importancia de la nutrici6n en la salud y de las acciones alimentarias en el CED
o Sesgo tecnocrdtico en la educaci6n medica hacia la practica clinica curativa enfatizando soluciones tecnol6gicas para problemas de salud derivados de las condiciones sociales y subestimando la atenci6n primaria de salud el contexto social de la enfermedad la atenci6n de salud preventiva comunitaria y las prampcticas tradicionales
o Deficiente ejecuci6n de los programas de salud incluyendo su planificaci6n manejo fjecuci6n supervision control y evaluaci6n e inadecuados servicios ds apoyo administrativo y logistico
o Disponibilidad de pocas opciones suficientemente probadas y orientaciones simples y especificas para el Ianejo alimentario de la diarrea para la prevenci6n de a enfermedad y para lograr modificaciones en el comportamiento de las personas
Algunas de las limitaciones se refieren a la disponibilidad de conocimientos cientificos y ttcnicos basados en investigaci6n seria Los mayores vacios en el conocimiento se relacionan con la comprensi6n del comportamiento en salud y de las prdcticas tradicionales asi como con el desarrollo de esquemas
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alimentarios apropiados y estrategias eficientes para su diseminaci6n y aplicaci6n Esto es debido principalmente a la escasez de recursos tecnicos y econ6micos para el desarrollo local de investigaci6n aplicada u operacional y de tecnologias aut6ctonas
Los enfoques mds promisorios para solucionar las limitaciones arriba mencionadas son
o Promoci6n de un compromiso politico para la ejecuci6nintegral de la estrategia de APS enfatizando la planificaci6n conjunta del sector salud y del desarrollo socioecon6mico la promoci6n de la autosuficiencia en salud hasta donde sea posible la participaci6n activa de la comunidad y la reestructuraci6n del sector salud para apoyar las actividades prioritarias en el nivel primario (tantopreventivs como curativas) de acuerdo con principiosde justicia social mas que siguiendo categorias de enfermedad
o Aumento de la concientizaci6n y motivaci6n de los politicos los grupos dirigentes y los planificadores para asignar mayores prioridades y recursos a la salud y a la nutrici6n
o Promoci6n de legislaci6n relacionada con la APS especialmente el establecimiento de sistemas nacionales de salud la institucionalizaci6n de una efectiva participaci6n comunitaria la democratizaci6n de las decisiones en salud y politicas para mejorar la educaci6n de la mujer y su participaci6n en el desarrollo
o Programacion coordinada a los niveles nacional regionpl y local asi como coordinaci6n o integraci6n de la supervisi6n los sistemas de informaci6n el control y la evaluaci6n
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud asi como de los curanderos tradicionales en aspectosbdsicos de salud y nutrici6n (esto incluye reformas en el curriculum educativo de las escuelas de medicina yde otras ciencias de la salud)
o Educaci6n mas intensa a traves de medios masivos y de tipo interpersonal haciendo mayor uso de las tecnicas de mercadeo social para enfocar conjuntamente los problemas de salud y nutrici6n
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Investigaci6n bdsica adicional en dreas relevantes para el desarrollo de tecnologias e investigaci6n aplicada y operacional para el disefio y aplicaci6n de tecnologias simples y de bajo costo dirigidas a cubrir las necesidades nutricionales de los nifios durante y despuds de la diarrea a traves del uso de alimentos locales El desarrollo de SRO basadas en cereales y de metodolocfias para la capacitaci6n de trabajadores de salud constituyen tambien areas importantes de investigaci6n de campo Todo esto requiere fortalecer la capacidad de investigaci6n de los paises en desarrollo y ofrecer mayor apoyo a la investigaci6n local aplicada y operacional
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INTRODUCCION Y RESUMEN
La ejecuci6n de acciones concretas en nutrici6n junto con otras intervenciones constituye parte integral de un enfoque comprensivo para el control de las enfermedades diarreicas en los niios a traves de la atenci6n primaria de salud (APS) Las intervenciones nutricionales no solamente son por si mismas medios efectivos de prevenci6n de la enfermedad sino quetambien representan elementos claves en el manejo de los casos con el fin de prevenir yo recuperar la deficiencia nutricional que acompaha a la diarrea y mejorar el estado nutricional de los sobrevivientes a la enfermedad Desafortunadamente en los programas para el control de las enfermedades diarreicas (CED) con frecuencia se confia exclusivamente en la distribuci6n selectiva y aislada y el uso de soluciones de rehidrataci6n oral (SRO) descuidando los aspectos nutricionales
En reconocimiento de este problema el Foro Internacional de Planificadores en Nutrici6n convoc6 su III Conferencia Internacional sobre el tema Nutrici6n y Control de Enfermedades Diarreicas La reuni6n intent6 concentrar la atenci6n de expertos seleccionados de las areas de nutrici6n y control de enfermedades diarreicas de paises en via de desarrollo en relaci6n con el estado actual de la ejecuci6n de estos programas la identificaci6n de las limitaciones existentes para una integraci6n efectiva de acciones y la formulaci6n de recomendaciones prdcticas para un enfoque mas comprensivo del control de la enfermedad diarreica a traves de la APS
Asistieron a la Conferencia veintisiete expertos de veinte paises en via de desarrollo y cinco representantes de tres organizaciones internacionales (OMS UNICEF y USAID) quienes se reunieron en el Centro de Conferencias West Dean en West Sussex Inglaterra entre Agosto 12 y 16 de 1985 Los prop6sitos de la reuni6n fueron
o Identificar los problemas mas importantes para la ejecuci6n de acciones nutricionales como parte del control de las enfermedades diarreicas en los nifios
o Intercambiar informaci6n sobre las actividades que se ejecutan actualmente en los paises en via de desarrollo para satisfacer las necesidades nutricionales de los nifios durante y despues de los episodios agudos de diarrea y para prevenir su deterioro nutricional
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o Identificar las dificultades para la integraci6n de acciones de nutrici6n y de CED y revisar los factores criticos relacionados con el exito o el fracaso de dicha integraci6n
o Formular recomendaciones prdcticas para una efectiva integraci6n de las acciones de nutrici6n y CED con enfasis en APS
La reuni6n adopt6 la forma de un Taller de Trabajo Primero se presentaron tres trabajos de actualizaci6n uno sobre el conocimiento cientifico actual el otro sibre la tecnologiadisponible para el manejo alimentario de la enfermedad diarreica y el tercero sobre limitaciones y enfoquespromisorios de integraci6n de acciones de nutrici6n y CED Luego se conformaron tres grupos de rabajo Jos cuales analizaron una serie de problemas relacionados con politicas yplanificaci6n ejecuci6n e investigaci6n siguiendo guiasdetalladas de discusi6n A continuaci6n se presenta un resumen de las conclusiones y recomendaciones principales de la Conferencia
Debido al deterioro acumulativo del estado nutricional asociado con episodios repetidos de enfermedad diarreica agudalos nifos sobrevivientes tienden a sufrir un proceso progresivode desnutrici6n si sus necesidades nutricionales durante ydespues de la enfermedad no se satisfacen adecuadamente Asila prevenci6n de muertes causadas por la deshidrataci6n en la diarrea por medio de la terapia de rehidrataci6n oral (TRO) no es sificiente para asegurar beneficios duraderos para la salud yuna reducci6n significativa de la mortalidad infantil generalLos ninos que se salvan de la muerte por deshidratacion puedencontinuar en proceso de desnutrici6n y estar expuestos luego a alto riesgo de morbilidad y mortalidad por otras infecciones o por la diarrea misma Por consiguiente la integraci6n de acciones alimentarias con la rehidrataci6n oral y otras intervenciones para el CED es fundamental para una prevenci6n ycontrol efectivos tanto de la diarrea como de la desnutrici6n cal6rico-proteinica
Las principales intervenciones que deben hacer parte de un enfoque comprensivo para el control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica a traves de la APS son
a Uso oportuno de soluciones de rehidrataci6n oral paraprevenir yo corregir la deshidrataci6n
a Alimentaci6n continuada especialmente lactancia materna sin interrupci6n o realimentaci6n temprana yalimentaci6n compensatoria con alimentos de alta densidad nutricional durante la convalescencia
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o Terapia especifica cuidadosa cuando este indicado
o Promoci6n de la lactancia materna y mejoramiento de las prdcticas del destete
o Uso sistematico de tecnologias simples para la prevenci6n de la diarrea en el hogar a traves de la preparaci6n preservaci6n y uso higienico de los alimentos
Las principales lintitacones para la ejecuci6n de dste
enfoque comprensivo son
o Debil compromiso politico hacia la APS
o Deficiente ejecui6n de la APS
o Tendencia hacia la atenci6n selectiva en salud con verticalizaci6n de los programas
o Deficientes coordinaci6n informaci6n control y evaluaci6n
o Falta de normas concretas culturalmente congruentes y de recomendaciones especificas para la alimentaci6n durante y despues de la diarrea
o Actitudes y comportamientos inadecuados por parte del personal de salud
o Barreras culturales y resistencia al cambio por parte de la comunidad
Se recomendaron los siguientes enfoques para la integraci6n de acciones de nutricion y CED
o Promoci6n de un compromiso politico hacia la APS por todos los medios apropiados
o Apoyo a la planificaci6n y ejecuci6n de un enfoque comprensivo de APS en vez de un enfoque de cuidado selectivo con adecuadas coordinaci6n informaci6n control y evaluac6n asi como ejecuci6n y supervisi6n integradas a nivel local
o Mejoramiento de la capacidad gerencial de los administradores de la APS con enfasis en el manejo orientado hacia los problemas
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o Promoci6n de la participaci6n comunitaria a traves de su concientizaci6n y su integraci6n activa a la APS
o Desarrollo de orientaciones y recomendaciones mas concretas especificas y relevantes para las condiciones locales en reaci6n con la alimentaci6n durante y despues de la diarrea (esto podria requeririnvestigaci6n aplicada de campo sobre prdcticas del destete alimentos locales y esquemas alimentarios efectivos)
o Promoci6n y apoyo a la investigaci6n aplicada yoperacional localmente relevante sobre nutrici6n y CEDasi como fortalecimiento de la capacidad local de investigaci6n y estimulo a la cooperaci6n tdcnica entre paises en via de desarrollo
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud en el enfoque comprenbivo de la APS en nutrici6n y en CED
o Optimizaci6n de los enfoques educativos para inducir cambios de comportamiento en la ccrmunidad a traves de medios masivos y de contacto interpersonal paraproinover la prevenci6n de la diarrea y un enfoquecomprensivo en el manejo de los casos
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BASES CIENTIFICAS PARA EL CONTROL INTEGRADO DE LA DESNUTRICION Y LAS ENFERMEDADES DIARREICAS
La diarrea es la causa principal de mortalidad infantil en los paises en via de desarrollo Los ataques repetidos yprolongados de diarrea tambien conducen a desnutrici6n calorico-proteinica entre los sobrevivientes La diarrea disminuye el consumo de alimentos (a traves de la anorexia y de las restricciones en la oferta de alimentos al niho) altera la absorci6n y utilizaci6n de los nutrientes y aumenta las perdidas catab6licas
Los efectos adversos de la enfermedad diarreica se acentlan si el niho ya esta desnutrido y si ocurren infecciones secundarias u otras complicaciones La desnutrici6n altera las defensas del huesped y empeora las manifestaciones clinicas incrementando el riesgo de morir por la enfermedad diarreica u otras infecciones Los nihos desnutridos estan mas propensos a tener episodios de diarrea mas severos y prolongados Los problemas de la enfermedad diarreica y la desnuzrici6n estan interrelacinados su soluci6n tambien debe ser integral
Los efectos nocivos de la diarrea y de la desnutrici6n sobre el crecimiento y el desarrollo del nifio pueden afectar a la comunidad como un todo e interferir en el desarrollo nacional Cada vez se reconoce mais la necesidad de un enfoque integradohacia la desnutrici6n y la enfermedad diarreica de los nifos en los paises en via de desarrollo El control simultaneo de la diarrea y la desnutrici6n es una manera practica econ6mica yefectiva de promover la nutrici6n y la salud infantil y la estrategia de la APS representa la mejor oportunidad para la ejecuci6n de estas medidas de control
Las acciones recomendadas para la prevencion y el control de la diarrea y la desnutricifn dentro de la estrategia de APS son
o Uso de las SRO durante la diarrea para la prevencion de las perdidas de liquidos y electrolitos 6 reemplazo rdpido de los mismos (esto puede lograrse mediante el uso de SRO estandar de SRO basadas en cereales o de otras soluciones apropiadas disponibles en el hogar)
o Alimentaci6n continuada durante y despues de la diarrea para prevenir el deterioro nutricional (esto incluye la lactancia materna sin interrupci6n y la alimentaci6n frecuente con otros alimentos en aquellos nifios que reciben una dieta mixta)
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o Consumo de cantidades adicionales de alimentos de preparaciones con una alta densidad de nutrientes o de ambos durante la convalescencia para promover la recuperaci6n del crecimiento
o Terapia especifica cuidadosa de la diarrea cuando estd indicada
o Promoci6n de la lactanci materna e introducci6n apropiada de alimentos complementarios para asegurar una buena nutrici6n
o Alimentaci6n en condiciones higienicas adecuadas para prevenir la contaminaci6n y la diarrea asi como otras medidas caseras simples como el lavado de manos la manipulaci6n adecuada de los alimentos y el agua y la preparaci6n y conservacion apropiada de los alimentos
Tanto la rehidrataci6n oportuna como el manejo alimentario apropiado son esenciales para reducir la morbilidad y mortalidad del nifio debidas a diarrea y desnutrici6n El uso exclusivo de SRO constituye un tratamiento inadecuado si no se acompafia del apoyo nutricional
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LIMITACIONES Y ENFOQUES PARA LA INTEGRACION DE POLITICAS PLANIFICACION Y EJECUCION
El exito de la rehidrataci6n oral en la reducci6n de la mortalidad asociada con la diarrea infecciosa aguda en los nihos ha estimulado cierto descuido en la atenci6n a la necesidad reconocida de mantener un adecuado estado nutricional durante la enferedad A medida que sobreviven mas nifios desnutridos se hace mas importante la necesidad de reforzar los aspectosnutricionales del CED Un enfoque integrado del CED que incluyael componente nutricional requiere tiempo planificaci6n y recursos para asegurar que todos los niveles del sistema de salud esten adecuadamente coordinados con un flujo eficiente de informaci6n y capacidad de retroalimentacion apoyo mutuo yevaluaci6n constante
La integracion del CED con el control de la desnutrici6n se puede hacer mas efectivamente dentro del contexto del plangeneral de salud y particularmente dentro de la APS Se deben resistir las presiones para desarrollar planes especificos de CED que esten por fuera de este contexto En algunos paises las responsabilidades para el control de la diarrea y la desnutricion estan ubicadas en diferentes secciones del Ministerio de Salud o aun en diferentes Ministerios (SeguridadSocial y Salud por ejemplo) qc deben desarrollar metodos apropiados para asegurar una planificaci6n integrada (ointerministerial) en cada caso El primer paso debe ser un reconocimiento conjunto del problema nuevamente la estrategiade APS es la mas adecuada para esta integraci6n El procesomismo de planificaci6n debe estar basado en prioridades reales mas que en los intere~es de los sectores o de los subsectores Si la planificaci6n se enfoca hacia las necesidades y acciones coRunitarias entonces la integraci6n horizontal se torna mas factible
Las acciones para el control de la diarrea y la desnutrici6n no deben supeditarse al progreso econ6mico No es cientificamente valido ni econ6micamente conveniente confiar solamente en el desarrollo ccon6mico en la expectativa de quela diarrea y la desnutrici6n declinaran automaticamente con el crecimiento economico La experiencia indica que en ausencia de programas efectivos de control la declinaci6n en la morbilidad y en la mortalidad es mucho mAs lenta que el crecimiento economico El incremento del ingreso o el aumento de la industrializaci6n por si mismos no necesariamente conducen a una rapida reduccion de la mortalidad infantil o a mejor salud en los nihos
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La integraci6n del control de la desnutrici6n y de la enfermedad diarreica no implica un incremento significativo en los costos de atenci6n de salud Los materiales adicionales que se requieren son muy pocos (es preferible utilizar alimentos disponibles en la familia en vez de alimentos extrahos) Los principales costos adicionales corresponden a la reestructuraci6n de la capacitacion del personal de salud (locual es de relativo bajo costo) y a la educaci6n de la comunidad (la cual debe cubrir otros t6picos adem~s de la diarrea y la desnutrici6n) El costo de la extensi6n de la APS no se relaciona especificamente con el problema de la diarrea y la desnutrici6n sino que tiene beneficios mas amplios como una inversi6n en el mejoramiento de la salud en general
El Cuadro No 1 presenta un esquema de las limitaciones para una integraci6n efectiva de acciones para el control de los problemas interrelacionados de diarrea y desnutrici6n Tambien plantea enfoques generales requeridos para solucionar estas limitaciones Estos ejemplos son necesariamente ilustrativos mas que exhaustivos cada pais deberia elaborar su propia lista de limitaciones y soluciones de acuerdo con las condiciones especificas Muchas de las limitaciones para la integraci6n que se enumeran en el Cuadro se relacionan tambien con otras areas de la APS que no estan adecuadamente cubiertas en muchos de los paises pero se han incluido para ayudar en la definici6n de las limitaciones especificas en cada pais
En los subcapitulos que siguen se discute una serie de enfoques promisorios para solucionaz las limitaciones a dicha integraci6n Las limitaciones a la investigaci6n y los enfoques para solucionarlas ( iltima columna del Cuadro No 1) se consideran en detalle en el siguiente capitulo
1 Focalizaci6n a traves de la atenci6n primaria de salud
En muchos paises el sistema de APS no esta todavia completamente desarrollado ni es funcional AUn es estos casos las medidas para reducir el problema de la diarrea y la desnutrici6n deben ejecutarse sin demora Aun mxns la supervivencia de los niilos y el desarrollo del pais demandan que se acelere la implantaci6n de la APS y que todo programa parael control de la diarrea y la desnutrici6n se desarrolle dentro del contexto de la APS sin permitir que se afecte su expansion Si esto no ocurre el desarrollo se sacrifica porlas ganancias a corto plazo La extensi6n de la infraestructura de los servicios de salud es una prioridad si se quiere obtener un impacto a largo plazo
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CUADRO No 1 - LIMITACIONES Y ENFOCUES PARA LA INTEGRACION DE ACCIONES DE NUTRICION Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD DIARREICA
ECONOMICAS
1 Distribuci6n inadecuada de Los recursos
2 Recursos insuficientes
3 Deficiente utiLizaci6n de Los recursos
1 Cambios de prioridades
2 Incremento de recursos ecomneicos
3 Utitizaci6n mds eficiente
de Los recursos
SOCIALES Y FAMILIARES
1 Pr~cticas y actitudes inadecuadas
2 Pasividad y fatta de
concientizaci6n 3 Deficiente higiene de
Los aLimentos
4 Baja utiLizaci6n de Los servicios de satud
5 Supresi6n de aLimentos en enfermedad
Cambios en patrones de coaportamiento nocivos para La saLud mediante I Educaci6n focaLizada
2 Motivaci6n y participaci6n de La ccrunidad
3 Atenci6n Primaria de Satud
GERENCIALES
Limitaciones Especfficas
1 Inadecuada entrega de servicif
2 Fatta de personaL
3 ProbLenas Logisticos 4 Enfoques verticaLes
seLectivos
Enfoques reccmendados
1 Atenci6n Primaria de Salud
2 Capacitaci6n y motivaci6n
3 Sistemas de informaci6n
4 Gerencia orientada hacia ta soLuci6n de probLemas
Punto especiaLmente importante para acciones integradas de controL
POLITICAS
1 FaLta de concientizaci6n sobre el probterna y sus consecuencias
2 FaLta de concientizaci6n sobre eL enfoque correcto
3 Preferencia por
soLuciones sirmptisticas 4 Falta de inter6s 5 FaLta de copromiso y
participaci6n
1 Creaci6n de conciencia entre Lideres poLiticos a travs informaci6n
2 Demostraci6n de modeLos
exitosos
3 Creaci6n de demanda desde La base manda
comunitaria 4 Promnoci6n y asesoria de
agencias internacionaLes a travs de entidades gubernamentaLes
CIENTIFICAS Y TECNOLOGICAS
1 Escasez de recursos humanos y financieros
2 Poco acceso a informaci6n y
tecnologia 3 Baja prioridad Local a La
investigaci6n
4 Deficientes conunicaci6n y cooperaci6n entre paises en via de desarrolto
5 PoLiticas y prioridades inadecuadas de Las agencias financiadoras
1 Incremento de Los recursos econ6nicos LocaLes
2 Mejoras en La contJnicaci6n 3 Incremento deL personal
capacitado en invesgicaci6n 4 Promoci6n de La cooperaci6n
tdcnica entre paises en via
de desarroLLo 5 Reorientaci6n de Las poLticas
de Las agencias financiadoras
No es beneficioso para las madres y los nihos ni eficiente en relaci6n con su costo desarrollar programas para combatir la diarrea en forma aislada de los programas de nutrici6n yviceversa Ambos deben considerarse en forma conjunta y dentro del contexto de otras medidas dirigidas a mejoramiento de la salud (atenci6n materna vigilancia del crecimientoinmunizaciones etc) Dentro del contexto de su politica de APS cada pais debe tomar las decisiones relacionadas con la integraci6n del control de la diarrea tanto con las actividades de nutrici6n como con otras actividades de salud y con los otros sectores sociales Dichas decisiones implican grandesresponsabilidades y coordinaci6n a los diferentes niveles sin olvidar que la responsabilidad iltima y la coordinaci6n deben concentrarse a nivel de la familia en donde la desnutrici6n yla diarrea amenazan la vida y Ja salud Un enfoque asi integrado debe considerarse como una inversi6n incluyendo los recursos locales m~s que como un gasto
La importancia de la integraci6n de las acciones de apoyonutricional y del control de la enfermedad diarreica es mucho mayor a nivel de campo especialmente dentro del contexto de la APS Esto no implica que los programas deban ser integradosverticalmente desde el nivel central sino que cada nivel de los recursos humanos de salud asi como la comunidad debe participar en su Eormulaci6n y ejecuci6n
2 Compromiso politico
Para que tales decisiones puedan ser adoptadas y ejecutadas se requiere un compromiso politico Este compromiso implicautilizar el poder politico para garantizar que se tomen acciones coordinadas para reducir la mortalidad y la incapacidadasociadas con la diarrea y la desnutrici6n Tambidn implica quelos recursos se distribuyan de acuerdo con este compromiso a travds del proceso de planificaci6n
El compromiso politico puede ser sin embargo un elemento incierto y por si mismo podria ser insuficiente Para tener exito se requiere tambien que la comunidad sea informaa y queparticipe concientemente en la integraci6n y en la continuidad de los programas contra la diarrea y la desnutrici6n Si se desarrolla conjuntamente un compromiso politico y la demanda yparticipaci6n de la comunidad para apoyar un enfoque racional el exito es mas probable
Los cambios necesarios en el estado nutricional y econ6mico de los estratos m~s bajos de los paises en via de desarrollo requieren un compromiso politico por parte de los gobiernosAdems de la determinaci6n politica de estimular las actividades
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generadoras de ingreso en esas comunidades las inversiones en salud son esenciales para alcanzar los objetivos de los programas de control de diarreas y desnutrici6n
3 Participaci6n comunitaria
La participaci6n comunitaria es uno de los elementos claves de la estrategia de APS La concientizaci6n a traves de la educaci6n de la comunidad es un primer paso necesario para asegurar su participaci6n activa esto permitira la identificaci6n conjunta de las necesidades de la comunidad y de sus prioridades y la ejecuci6n de acciones realistas para las condiciones existentes La educaci6n a la comunidad tambien es necesaria para la modificaci6n de los patrones de comportamiento que afectan la salud asi como para estimular su participaci6n en la planificaci6n y ejecuci6n de la APS
El papel de las mujeres en la acci6n comunitaria tiene importancia especial Se sabe que la educaci6n de la mujer es fundamental para la toma de decisiones adecuadas conducentes al mejoramiento de la salud en las familias Asi tanto la educaci6n formal como la educaci6n funcional de la mujer deben tener una alta prioridad Se ha demostrado que el mayor nivel educativo de la mujer se asocia con menores tasas de mortalidad en plusmna infancia A pesar de que la educaci6n de las madres es de importancia especia deberia promoverse la educaci6n de la familia como un todo
4 Integraci6n de rehidrataci6n y nutrici6n
La terapia de rehidrataci6n oral (TRO) es uno de los grandes avances de la medicina en el presente siglo Sin embargo si no existe un compromiso real hacia el desarrollo y una comprensi6n de las causas de la diarrea y de la desnutrici6n la TRO puede convertirse solamente en un medio para prevenir la muerte inmediata a tiempo que se descuida la meta de promover una calidad 6ptima de vida y mejorar el estado de salud de los sobrevivientes Tanto la prevenci6n como la rehabilitaci6n a largo plazo deben ser tan importantes dentro de las politicas y programas contra la diarrea y la desnutrici6n como lo es el tratamiento inmediato
Asi pues la atenci6n nutricional el cambio de actitudes en los trabajadores de salud a traves de su capacitacion antes y durante el servicio en los enfoques apropiados el mejoramiento de las condiciones ambientales y la educaci6n de la comunidad deben ser aspectos importantes de todo programa contra la enfermedad diarreica Puesto que la alimentaci6n continuada durante el tratamiento es vital en todo episodio de diarrea los alimentos deben estar disponibles Estos alimentos con
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frecuencia provienen de los propios recursos de la familia o de lo contrario deben tratar de suministrarse a travds del sistema de salud cuando sea posible
Una de las causas probables de la diferencia que se observa en la ejecuci6n de los dos elementos basicos de la TRO (rehidrataci6n oral y alimentaci6n) es su relativa facilidad deejecuci6n Mientras que los procedimientos para corregir las pdrdidas de liquidos y electrolitos pueden unificarse internacionalmente el manejo nutricional tiene que considerar los factores locales de tipo sociocultural y econ6-ico y por lo tanto no se puede formular universalmente
5 Coordinaci6n informacion control y evaluaci6n
Hay dos problemas importantes presentes en muchos de losactuales servicios de salud que deben ser manejados a nivel de politicas y programas uno es la tendencia hacia un enfoqueselectivo el otro es la falta de informaci6n Los dos se relacionan puesto que la disponibilidad de mejor informaci6n atodos los niveles facilita el rompimiento de las barreras artificiales que impone la especializaci6n La tendencia hacia un enfoque selectivo se puede combatir a traves de la capacitaci6n comprensiva antes y durante el servicio y mediante arreglos administrativos que procuran reunir al personal parasolucionar los problemas conjuntamente
Se necesita difundir cierta informaci6n basica sobre la naturaleza las causas y la magnitud de los problemas de diarrea y desnutrici6n con el objeto de lograr el compromisopolitico y la concientizaci6n de la comunidad sin los cuales muy poco se puede hacer Sin embargo es posible comenzar alln cuando la informaci6n sea insuficiente Es muy importantedesarrollar un sistema de informaci6n eficiente y relativamente simple que asegure un programa efectivo con buena coordinaci6n
El control y evaluaci6n de los programas de nutricion y delas acciones para el control de la diarrea deben planearsecuidadosamente desde el comienzo Se debe recolectar informici6n sobre la prestaci6n de los servicios tal como el nimero de consultas a nifios con deshidrataci6n el nUmero de paquetes de hidrataci6n oral que se distribuyen etc La evaluaci6n del impacto nutricional y de salud de los programasde control de diarreas necesita elaboraci6n mds cuidadosa yalguna investigaci6n operacional Se debe intentar un registrocontinuo simple siempre que sea posible de tal modo que se pueda controlar la ocurrencia de diarrea en la comunidad
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Los datos sobre la vigilancia del crecimiento de los nifios tambidn pueden ser citiles para la evaluaci6n de proceso y de impacto La recolecci6n y tabulaci6n de informaci6n sobre las actividades de vigilancia del crecimiento llevadas a cabo en o por la comunidad puede permitir el seguimiento de la situaci6n en relaci6n con la diarrea y la desnutrici6n Dicha informaci6n debe ponerse rdpidamente a disposici6n de la comunidad y de los trabajadores de salud para mejorar su motivaci6n y reorientar los programas cuando sea necesario Otra opci6n posible que merece explorarse para la evaluaci6n y el control es la posibilidad de utilizar encuestas peri6dicas simples sobre conocimientos actitudes y pr~cticas (CAP) para detectar cambios en el comportamiento de la poblaci6n en relaci6n con la alimentaci6n durante y despuds de la diarrea
La evaluaci6n comprensiva que deben llevar a cabo los equipos nacionales o regionales deberd incluir los datos comunes de mortalidad v morbilidad y las encuestas de tratamiento sugeridas por la Organizaci6n Mundial de la Saludutilizando muestreo por conglomerados u otras tecnicas apropiadas Dichas encuestas podrian ser modificadas parafortalecer aquellos aspectos relacionados con la evaluaci6ni nutricienal Se debe estimular tambien el desarrollo yaplicaci6n de sistemas integrados de vigilancia nutricional y de salud Se puede recolectar informaci6n basal mediante la combinaci6n de las encuestas nutricionales y Oe control de diarreas con el Curso de habilidades de supervisi6n propuesto por la OMS para los supervisores de CED
6 Cambios en el comportamiento
La superaci6n de las barreras sociales y culturales queimpiden el mejoramiento de las practicas de salud constituye uno de los pasos mas importantes para asegurar la integraci6nexitosa de acciones apropiadas de nutrici6n y control de la diarrea Esto se refiere no solamente a la poblaci6n generalsino tambien a los fuxicionarios de salud algunos de los cuales han adquirido actitudes inapropiadas durante la capacitaci6n o pueden tenerlas como resultado de sus antecedentes socioculturales El mensaje mas importante es la necesidad de continuar la alimentaci6n durante la fase aguda de la diarrea independientemente de si se tienen conocimientos detallados sobre las prdcticas locales de alimentaci6n infantil A medida que se dispone de mayor informaci6n se pueden desarrollar mensajes educativos mas especificos y adecuados Posteriormente se harA necesario desarrollar tdcnicas mas focalizadas yelaboradas para la capacitacion del personal de salud Al mismo tiempo se deben desarrollar tecnologias adecuadas para la preparaci6n y el consumo de alimentos que sean aceptables para la poblaci6n
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En un esfuerzo integrado de esta magnitud se deben considerar otras barreras tales como la influencia de las creencias familiares y tradicionales la influencia de la superstici6n los mitos y conceptos mdgicos etc Los curanderos tradicionales deberian ser incorporados al procesointegral de prevenci6n y tratamiento que enfatiza el control conjunto de la diarrea y la desnutrici6n Se debe evitar el uso de medicamentos supuestamente antidiarreicos o de f6rmulas de alimentos especiales no sufiuicntemente probadas y la industria farmaceutica debe suspender el mercadeo de productos de dudosa efectividad
61 Cambios en las actitudes y el comportamiento del personal de salud
Entre los mayores obstaculos para la integraci6n de las acciones de control de la desnutrici6n y la diarrea estd la falta de conocimiento sobre conceptos bdsicos nutricionales dentro de los profesionales de salud asi como la creencia de que nutrici6n significa distribuci6n de alimentos Esta falta de conocimiento es una de las limitaciones mas importantes no obstante que su soluci6n es de costo relativamente bajo Esta incluye disefios curriculares y su introducci6n en la capacitaci6n formal y en servicio y en el reentrenamiento modificando los programas actuales de capacitaci6n yreorientando al personal de salud incluyendo medicos enfermeras trabajadores comunitarios farmaceutas y curanderos tradicionales
La capacitacion en nutrici6n debe ser parte integral del curriculum de las profesiones paramedicas y del personal auxiliar y debe enfocarse no solamente en la nutrici6n terapeftica sino tambien y muy especialmente en los aspectos preventivos que incluyen la lactancia materna las prdcticasadecuadas del destete la alimentaci6n durante y despuds de los episodios de diarrea el tratamiento de los nihos desnutridos la alimentaci6n adecuada durante el embarazo y la lactancia etc Se debe hacer enfasis en la importancia del control de las enfermedades infecciosas como una actividad de promoci6n de la rnutrici6n y viceversa
Una de las bases mds importantes para el exito de estas actividades es el apoyo adecuado de la profesi6n medica Se debe abrir un didlogo positivo para explorar formas de implementaci6n de acciones efectivas para modificar ideas err6neas y para capacit-r y reentrenar el personal Uno de los obstdculos mds serios para convencer a los profesionales mddicos sobre la necesidad de continuar la alimentaci6n durante la diarrea aguda en los nihos son las recomendaciones de las
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sociedades profesionales formuladas en los libros de texto de los paises industrializados Dichas recomendaciones tienen muy poca relevancia para las necesidades de la mayoria de los nifios en los paises en desarrollo quienes estdn mucho mas expuestos a las diarreas infecciosas a tiempo que consumen dietas que pueden ser inadecuadas en cantidad o caiidad
Ademds de la necesidad de cambiar el curriculum de los profesionales de salud con el fin de mejorar los conocimientos nutricionales preventivos y sus habilidades a largo plazo se debe asegurar tambien el apoyo de los profesionales mddicos a estos programas Esto se puede lograr involucrando profesoresde las escuelas de medicina en investigaci6n de campo altamente relevante en revisiones sobre tecnologias actualizadas y en la preparaci6n de manuales de capacitaci6n para pregrado ypostgrado Asi mismo se debe buscar la participaci6n de las sociedades profesionales en la capacitaci6n y recapacitaci6n Las organizaciones internacionales deben prestar apoyo a traves de programas estructurados que incluyan visitas de expertos cursos financiaci6n para investigaciones etc
Con los otros miembros del equipo de salud se puede lograr un enfasis creciente en los aspectos nutricionales del control de la diarrea mediante su capacitaci6n en servicio y a trav~s de cursos de actualizaci6n a i como mediante la adaptaci6n o modificaci6n de los manuales de capacitaci6n actualmente existentes
62 Cambios en el comportamiento de la comunidad
Se pueden lograr cambios positivos en el comportamiento de la comunidad a traves de la educaci6n por medios masivos o de tipo interpersonal El desarrollo de un enfoque educativo de medios masivos podria lograrse mejor utilizando las tecnicas yconocimientos disponibles a traves del llamado mercadeo social Esto implica investigacion de campo para comprenderlas pr~cticas existentes en el tratamiento de la diarrea como un paso importante para el disefio de programas educativos dirigidos a lograr cambios en el comportamiento Con base en estos estudios se puede determinar el contenido de los mensajeseducacionales dando enfasis tanto a la hidrataci6n oral como a los aspectos nutricionales del control de la diarrea Se debe tener cuidado de no confundir a la comunidad o de alguna manera sugerir que la alimentaci6n durante la diarrea puede podria o deberia ser reemplazada por las soluciones de rehidrataci6n oral o viceversa Ningun mejoramiento de las soluciones de rehidrataci6n oral incluyendo las soluciones preparadas con base en alimentos puede ser sustituto para una alimentaci6n adecuada
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La educaci6n interpersonal requiere la capacitaci6n del personal de salud en tdcnicas educativas Con este fin son muydtiles los ejercicios prdcticos enfocados hacia las situaciones que se van a encontrar con mds frecuencia en la poblaci6n de un drea geogrdfica determinada Es importante incorporar a la comunidad en el proceso de prevenci6n y tratamiento de la diarrea aguda y en la prevenci6n de la desnutrici6n Los maestros pueden jugar un papel importante en este sentido ydeberian involucrarse en la popularizaci6n de los conceptos de salud y nutrici6n incluyendo las actividades de promoci6n de la nutrici6n asociadas con el CED Tambien es deseable la cooperaci6n de los lideres civicos y religiosos y en especialde las organizaciones privadas no gubernamentales Mediante esta amplia colaboraci6n se puede crear una situaci6n en la cual la poblaci6n se expone sistematicamente a informaci6n estructurada con el fin de introducir o modificar formas de comportamiento en los grupos objetivo Sobra decir que se debe tener en cuenta que si como resultado de estas campaas se genera una demanda de servicios de salud rehidrataci6n oral o algrn tipo de apoyo nutricional el sistema de salud debe estar preparado para satisfacer esta demanda en las mejores condici6nes posibles
7 Ejecuci6n coordinada
La ejecuci6n coordinada del CED y de las actividades de promoci6n de la nutrici6n a nivel de la APS se ha recomendado en publicaciones tecnicas y manuales de la OMS y de UNICEF En la mayoria de los paises en desarrollo sin embargo el irregulardesarrollo y aplicaci6n de estas orientaciones ha generado la necesidad de restablecer y fortalecer sus aspectos nutricionales mediante la formulaci6n de recomendaciones mas concretas yespecificas sobre el uso de los alimentos localmente disponibles A nivel de campo los esquemas recomendados parael tratamiento de la enfermedad diarreica deben incluir tanto la hidrataci6n oral como los aspectos alimentarios Se deben establecer procedimientos uniformes para ambos teniendo en cuenta las difere)tes situaciones y etapas de la enfermedad los niveles variables le complejidad en los servicios de salud el desarrollo del area o el pals y el estado nutricional y los patrones de alimentaci6n de la poblacion
Las actividades educativas a nivel de la APS deben estimular la hidrataci6n preventiva en el hogar (con las soluciones preempacadas o las tradicionales preparadas en el hogar) y la alimentaci6n continua En casos de deshidrataci6n es necesario el uso de las soluciones de rehidrataci6n oral la lactancia materna debe mantenerse siempre y si no es posible la alimentaci6n continuada debido a la anorexia o al v6mito la
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realimentaci6n debe iniciarse tan pronto como el nifio estd en condiciones de aceptar alimentos Se ha observado que la hidrataci6n oportuna y adecuada reduce o elimina la anorexia y el v6mito facilitando asi la alimentaci6n Tanto las soluciones de rehidrataci6n como los esquemas adecuados de alimentaci6n son importantes en la fase de mantenimiento En la convalescencia se debe enfatizar la necesidad de consumir alimentos en cantidades mayores que las usuales Con el fin de que sean aceptables las recomendaciones alimentarias para el apoyo nutricional durante la diarrea deben ser compatibles con las costumbres y las creencias locales Dichas recomendaciones deben ser no solamente prdcticas sino factibles dentro de las actividades diarias de las madres y para establecerlas se puede requerir alguna investigacion de campo
En las demostraciones prdcticas sobre la administraci6n de las soluciones de rehidrataci6n oral se debe incluir tambien informaci6n sobre acciones relacionadas con el martenimiento de la alimentaci6n Se pueden desarrollar materiales grdficos que faciliten la aplicaci6n integral de la soluci6n de hidrataci6n oral y de las recomendaciones diet4ticas incluyendo la necesidad de continuar la lactancia materna Dichos materiales pueden tambien ayudar a la madre a recordar c6mo debe orientar el tratamiento del nifo en sucesivos episodios de aiarrea Al utilizar las gr~ficas de crecimiento (por ejemplo el camino de la salud) en los programas de control del crecimiento se debe enfatizar el concepto de que las infecciones especialmente las enfermedades diarreicas causan retardo en el crecimiento que puede ser prevenido o corregido mediante practicas alimentarias adecuadas durante y despues de la enfermedad
8 Supervisi6n comprensiva
Es necesario que haya una adecuada articulaci6n y coordinaci6n entre el CED y los programas de nutrici6n en todos los niveles del sistema de salud Se debe evitar la duplicaci6n de sistemas de informaci6n y supervisi6n El fortalecimiento del componente nutricional del CED requiere una capacitaci6n mas intensiva en nutrici6n a todos los niveles del sistema de salud Las habilidades de supervisi6n del personal del CED deben incluir conocimientos nutricionales basicos y viceversa Ain mds el proceso de supervisi6n se debe desar2ollar como una extensi6n y un seguimiento de las actividades de capacitaci6n
9 Prevenci6n de la diarrea y de la desnutrici6n en el hogar
Los esfuerzos educativos no deben concentrarse solamente en lo que se debe hacer cuando el niho tiene diarrea Se debe tambien enfatizar la educaci6n preventiva para reducir la frecuencia de los ataques de diarrea y para mejorar el estado
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nutricional de los nifios Aun cuando las medidas preventivasb~sicas estAri descritas en muchos documentos debido a su importancia se recuerdan aqui brevemente
Lactancia materna y prActicas adecuadas de destete Es bien conocida la protecci6n que la lactancia materna ofrece contra as enfermedades diarreicas Se debe estimular la lactancia exclus-iva durante los cuatro a seis primeros meses de vida A partir de esta -dad se deben introducir mezclas de alimentos localmente disponibles con alta densidad de nutrientes y deenergia para complementar la leche materna La introducci6n dealimentos complementarios debe hacerse sin interrumpir la lactancia materna Es conveniente advertir sobre el riesgo de que los alimentos complementarios puedan transportar agentespat6genos y formular recomendaciones concretas para evitar dicho riesgo
Calidad del aqua y los alimentos Sobra insistir en la necesidad de disponer de suficiente cantidad de agua potable entodos los hogares Siempre que la calidad del agua sea dudosa se debe estimular a las madres para hervir el agua de bebidaespecialmente para los niios pequefios siempre que sea posiblesi no lo es se deberia usar la fuente de agua disponible demejor calidad El agua utilizada para beber o para preparar losalimentos debe almacenarse en forma adecuada Las preparacionesde alimentos para el destete se contaminan facilmente por lo tanto deben suministrarse al niho recien preparadas y protegerseadecuadamente para prevenir su contaminacion Las verduras y lasfrutas deben lavarse o pelarse antes de darselas al niho Tantolos alimentos como los utensilios usados para prepararlos deben protegerse de las moscas y cucarachas y del contacto con animales domesticos
Practicas de higiene personal El lavado de manos (conjab6n siempre que sea posible) despues de hacer deposici6n yantes de la preparaci6n y el consumo de alimentos asi como lalimpieza en el hogar deben enfatizarse sistematicamente en los programas de CED de tal manera que se conviertan en una prActica rutinaria en toda la poblaci6n
Saneamiento ambiental La aplicaci6n de medidas efectivas de control para el manejo de los casos de diarrea y para su prevencion a traves del mejoramiento de las practicashigienicas no debe convertirse en una excusa para subestimar lanecesidad de medidas sanitarias especificas tales como el suministro de agua potable y los sistemas sanitarios de disposici6n de excretas y basuras los cuales pueden tener un impacto mAs permanente en la prevenci6n de la diarrea
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10 El papel de las agencias internacionales bilaterales y multilaterales
Las agencias internacionales estdn cooperando actualmente con los gobiernos en la ejecuci6n de varios programas de intervenci6n a traves de la APS (CED Nutrici6n Inmunizaciones etc) Sin embargo con frecuencia estos programas se ejecutan en forma vertical patrocinados por diferentes agencias o por departamentos separados dentro de las agencias Algunos de los programas de CED se concentran casi exclusivamente en la producci6n y distribuci6n de soluciones de -ehidrataci6n oral Los organismos que estan patrocinando programas de CED deben esforzarse por incluir componentes nutricionales para lograr 6ptimos beneficios y la entrega de estos servicios conjuntos debe considerarse dentro del contexto de la estrategia de APS Son inconvenientes los intentos de promover enfoques de atenci6n selectiva
La cooperaci6n entre los organismos y la formulaci6n de recomendaciones conjuntas serian de gran ayuda a los paises que est~n ejecutando programas integrados Deben organizarse reuniones conjuntas para discutir estos programas por las agencias internacionales con el fin de desarrollar una estrategia integral para el control de la diarrea y la desnutrici6n Estos organismos tambien deberian desarrollar formatos uniformes para la evaluaci6n de programas a nivel de los paises
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NECESIDADES DE INVESTIGACION Y RECOMENDACIONES
Existe actualmente una gran cantldad de conocimientos sobrenutrici6n y enfermedades diarreicas Tambien estan disponiblestecnologias apropiadas relacionadas con los aspectos principalesde la prevenci6n y tratamiento de la diarrea Esto ha permitidoel diseho de actividades exitosas dirigidas a la disminuci6n de la mortalidad por diarrea en la nifiez
Con el fin de que so puedan ejecutar acciones mas efectivas para mejorar el manejo nutricional de la diarrea en los nifios ypara prevenir la desnutrici6n concomitante es posible que se requieran algunos conocimientos adicionales asi como el desarrollo de tecnologias especificas para el manejoalimentario Se necesita especialmente investigaci6noperacional en algunas areas para una mds efectiva integraci6nde las acciones de nutricion y CED
En general la investigaci6n debe seguir la siguientesecuencia desde la generacion del conocimiento basico hasta la ejecuci6n de programas
Investigaci6n bdsica
Desarrollo y prueba de tecnologias(Estudios clinicos y pruebas de campo)
Investigaci6n operacional (Proyectos de demostraci6n)
Ejecuci6n y evaluacion de programas
Con base en esta secuencia a continuaci6n se analizan tres aspectos principales en relaci6n con la investigaci6n en nutrici6n y diarrea en los paises en via de desarrollo
a dreas prioritarias para investigacion adicional
a limitaciones actuales a la investigaci6n en en via de desarrollo
los paises
0 recomendaciones de investigaci6n
1 Areas prioritarias para investigaci6n adicional
Se cuenta actualmente con un gran volumen de conocimientos que ha permitido la formulaci6n de recomendaciones generales y
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algunas especificas para el manejo alimentario de la diarrea aguda en los nifios() Sin embargo se han identificado algunas areas de investigaci6n que son relevantes para el mejoramiento oposterior ejecuci6n de programas de prevenci6n y control La siguiente lista de temas altamente relevantes no debe tomarse como exhaustiva sino como una base itil para la definici6n de las prioridades locales de investigaci6n
o Investigaci6n biomedica
(a) Patofisiologia de la funci6n intestinal en la enfermedad diarreica en nifios bien nutridos y en desnutridos
causas y mecanismos de la anorexia e identificaci6n de metodos para prevenirla o disminuirla
perdidas de nutrientes e implicaciones nutricionales de acuerdo con el tipo de diarrea
(b) Epidemiologia de la diarrea prolongada
- causas e identificaci6n de factores de riesgo
- contribuci6n a la mortalidad y a la desnutrici6n
prevenci6n y tratamiento con dnfasis en el manejo nutricional
o Desarrollo de tecnologias e investigacion operacional
(a) Desarrollo de tecnologia para la alimentaci6n durante y despues de la diarrea
Digestibilidad de alimentos y absorci6n de nutrientes durante y despues de la diarrea
() Ver por ejemplo Nutritional Management of Acute Diarrhea in Infants and Children un informe del Subcomite de Nutrici6n y Control de Enfermedades Diarreicas Comite Internacional de Programas de Nutrici6n Consejo Nacional de Investigaci6nAcademia Nacional de Ciencias WashingtonDC 1985 y Recent Advances in Research on Feeding During
and After Acute Drrhea un informe del Grupo Cientifico de Trabajo sobre esarrollo de Drogas y Manejo de la Diarrea Aguda WHOCDDDL V852l85
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- Composici6n y uso de alimentos locales
Importancia de la intolerancia a la lactosa en la diarrea
Uso y preservaci6n de la leche y los alimentos del destete
Regimenes y tecnicas de alimentaci6n durante y despuds de la diarrea
(b) Determinantes socioculturales de las prdcticas de alimentaci6n habitual y en caso de enfermedad como una base para el desarrollo de programas educativos
(c) Desarrollo de tecnicas educativas para lograr modificaciones del comportamiento dentro de la comunidad y para la capacitaci6n del personal de salud
(d) Terapia de Rehidratacion Oral
Mejoramiento de la actual soluci6n estandar de rehidrataci6n oral para disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de los episodios diarreicos (soluciones de hidrataci6n oral a base de cereales super SRO etc)
Utilidad de las soluciones caseras actualmente en uso
2 Limitaciones actuales a la investigaci6n en paises en via de desarrollo
La investigaci6n en los paises en via de desarrollo enfrenta varios problemas cuya importancia relativa puede variar de un pais o regi6n a otro Los principales son
o Limitaciones relacionadas con recursos humanos y financieros
Son escasos los fondos para investigaci6n en los paises en via de desarrollo Esto hace que los investigadores a menudo dependan de fondos internacionales que tambidn son cada vez mas restringidos
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Hay escasez de personal capacitado en investigaci6n Los profesionales de salud est~n mas motivados para la atenci6n curativa de pacientes que para desarrollar investigaciones
o Dificil acceso a informaci6n y tecnologia Esto se refiere tanto a la literatura cientifica como al conocimiento sobre los recursos disponibles para investigaci6n
o En los paises en desarrollo con frecuencia se subestima la importancia de la investigaci6n Las decisiones en materia de salud muchas veces se toman por razones politicas mas que con criterio cientifico Los resultados y conclusiones de la investigaci6n no siempre se ponen a disposici6n de los planificadores y de quienes deciden sobre politicas y estos asi mismo con frecuencia no utilizan la informaci6n que se les tranrmite
o Hay una alarmante falta de comunicaci6n y cooperaci6n dentro y entre los paises en via de desarrollo para el intercambio y aplicaci6n de informaci6n cientifica y tecnol6gica
o Las politicas y pricridades de algunas agencias internacionales quE patrocinan investigaciones en paises en via de desarrolo no siempre son relevantes para las necesidades locales y con frecuencia no conducen al desarrollo de la capacidad local de investigaci6n y a una transferencia activa de ciencia ytecnologia Esto resulta ser tanto causa como consecuencia de las dificultades previamente mencionadas
3 Recomendaciones de investigaci6n
o Se deben incrementar hasta donde sea posible los zecursos disponibles localmente para investigaci6n incluyendo recursos monetarios Cierta proporci6n del presupuesto para programas de nutrici6n y de control de enfermedades diarreicas se deberia dedicar a la investigaci6n y desarrollo de tecnologias con el fin de avanzar en el conocimiento cientifico fortalecer las capacidades de invstigaci6n y establecer puentes de comunicaci6n entre la investigaci6n y la ejecuci6n de programas
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o La capacitaci6n de personal en investigaci6n debe tener una prioridad mas alta y debe enfocarse hacia areas relevantes a las necesidades del pais asi mismo el personal capacitado debe recibir apoyo tdcnico continuado Se debe hacer enfasis en la capacitaci6n a corto plazo en tdcnicas y metodologias especificas
o Debe promoverse mejor comunicaci6n y cooperaci6n entre los investigadores y las autoridades gubernamentales Esto puede lograrse a traves de la participaci6n conjunta de los investigadores y los administradores de programas en investigaci6n operacional asi como en talleres para la discusi6n y diseminaci6n de los resultados de la investigaci6n y la promoci6n de su aplicaci6n
o Se debe estimular la cooperaci6n tdcnica entre las paises en via de desarrollo para el intercambio de informaci6n cientifica y de tecnologias con el fin de mejorar la calidad relevancia y aplicaci6n de la investigaci6n Los organismos internacionales pueden facilitar y patrocinar esta cooperaci6n a travds de reuniones intercambio de cientificos y expertos y publicaciones
o A tiempo que se reconocen los cambios positivos en las politicas de investigaci6n en paises en via de desarrollo que algunos organismos internacionales han formulado (entre ellos la OMS) se recomienda que otras entidades patrocinadoras consideren el establecimiento de politicas con orientaciones similares dirigidas a promover la investigaci6n local relevante la transferencia activa de ciencia y tecnologia y el fortalecimiento de la capacidad de investigaci6n en los paises en via de desarrollo Este es el enfoque mcs promisoria para solucionar muchas de las actuales limitaciones a la investigaci6n
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ANEXO 1 LISTA DE PARTICIPANTES
Magdalena Araya co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Oscar Brunser co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Chifumbe Chintu Profesor de Pediatria Hospital Universitario Lusaka Zambia
Martin J Forman Director Oficina de Nutrici6n Divisi6n de Ciencia y Tecnologia
Agencia Internacional de Desarrollo de los Estados Unidos
Washington DC 20523 USA
Mamdouh Gabr 162 Tahrir Street El Cairo Egipto
Shanti Ghosh Asesora en Salud Maternoinfantil
Organizaci6n Mundial de la Salud
Oficina Regional del Sudeste Asidtico
ndraprastha Estate New Delhi India Direcci6n Postal Al18 Panchshila Enclave New Delhi India
Rodolgo Giugliano Departamento de Patologia
Tropical Instituto Nacional
Investigaci6n de la Amazonia Caixa Postal 478 68000 Manaus AM Brasil
Michael Gurney Unidad de Nutrici6n Organizaci6n Mundial de la
Salud 1211 Ginebra 27 Suiza
Demissie Habte Profesor y Jefe Departamento de Pediatria
y Salud Infantil Universidad de Addis Ababa PO Box 1176 Addis Ababa Etiopia
Abraham Horwitz Director Emdrito Organizaci6n Panamericana de
la Salud OPSOMS 525 2 rd Street NW Of 1008 Washington DC 20037 USA
Souad Khadraoui Coordinador Nacional de
Programas de Nutrici6n y Rehidrataci6n Oral
Instituto Nacional de Salud Infantil
4 rue de Chypre Mutelleville 1002 Tunis Tunez
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Stephen N Kinoti Director Centro de Investigaciones Mddicas
PO Box 20752 Nairobi Kenya
Claudio Lanata Instituto de Investigaci6n Nutricional
Apt 55 Miraflores Lima 18 Perd
Bjorn G Ljunggvist UNICEF Oficial de Proyectos PO Box 4076 Dar Es Salaam Tanzania
Mambu Ma-Disu Jefe Operaciones Technica Proyecto CCCD PEV - BO 9638 Kinshasa 1 RepUblia de Zaire
Dilip Mahalanabis Programa de Control de Enfermedades Diarreicas
Organizaci6n Mundial de la Salud
1211 Ginebra 27 Suiza
Leonardo Mata Director Instituto de Investigaciones
en Salud Universidad de Costa Rica Ciudad Universitaria
Rodrigo Facio San Jose Costa Rica
Michael Mbvundula Servicios Jefe de Pediatria Hospital Central de Kamuzu Ministerio de Salud PO Box 149 Lilongwe Malawi
Ayesha Molla Centro Internacional de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Majid Molla Centro Internacioral de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Jose 0 Mora Asesor Medico en Nutrici6n Unidad Internacional de
Nutrici6n (LTSOIHDHHS) 121 Congressional Lane 304 Rockville Maryland 20852 USA
Belen de Paredes Director Programa de Nutrici6n Universidad Javeriana Cra 10 No 65-48 Of 409 Bogotd Colombia
Enoch Posanai Oficial Encargado de Nutrici6n Administracion de Servicios de
Salud Departamento de Salud PO Box 3991 Boroko Papua New Guinea
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Abdul Karim Rassa Jefe Control de
Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Replblica Arabe de
Yemen
Vinodini Reddy Director Adjunto (Clinico) Instituto Nacional de Nutrici6n
Jamar Osmania PO Hyderabad 500-007 India
Gaafer M Saeed Director Unidad Tdcnica de Nutrici6n
Direcci6n General de Servicios Mddicos y Salud
Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Repdblica Arabe de Yemen
Walter Santos Rua Visconde de Piraja 156 Sala 605 CEP 20020 Rio de Janeiro Brasil
Paul Sekeito Director Programa de Control
de Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 7047 Kampala Uganda
Observadora
Dra Katherine Elliott Editora Cientifica Di~logo sobre Diarrea The Wellcome Tropical Institute 200 Euston Road Londres NWI Inglaterra
Roger Shrimpton Oficial de Nutrici6n UNICEF Ed Seguradoras 13 Andar SBS Brasilia DF 70072 Brasil
Florentino Solon Director Ejecutivo
Centro de Nutrici6n San Ldzaro Compound Rizal Avenue Manila Filipinas
Puangthong Tantivong Director Divisi6n de Nutrici6n Departamento de Salud Ministerio de Salud PIblica Bangkok 10200 Tailandia
Ignatius Tarwotjo Director de Nutrici6n Divisi6n de Servicios Comunitarios de Salud
Direcci6n General de Salud Comunitaria
Ministerio de Salud Jl Prapatan 10 Jakarta Indonesia
Direcci6n Postal 24 Street Georges Court Gloucester Road Londres SW7 40Z Inglaterra
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ANEXO 2 RESUMENES DE LOS TRABAJOS PRESENTADOS
1 Bases cientificas para la integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Dr Leonardo Mata
Las enfermedades infecciosas especialmente la diarreaconstitvyen una causa primaria o secundaria de desnutrici6n y de retardo en el crecimiento la desnutrici6n a su turno empeorala respuesta clinica a la infecci6n Estd perfectamenteestablecido actualmente que la mayoria de las diarreas en la infancia son de tipo infeccioso y que se adquieren por la ingesti6n de alimentos o agua contaminada con agentespatogenicos entericos o por contacto directo o indirecto con los dedos o con utensilios contaminados con materias fecales
Tas consecuencias metab6licq de la infecci6n mediadas porel interleukin 1 incluyen la presencia de fiebre y anorexiaasi como el catabolismo de masa muscular que conduce a pdrdidasde peso de celulas y de nutrientes depositados en el organismo Las perdidas de nitr6geno son especialmenteimportantes En la diarrea aguda la perdida de agua yelectrolitos conduce a la deshidrataci6n y al desequilibrioelectrolitico con manifestaciones clinicas severas El costo nutricional de la infecci6n es muy serio particularmente en la diarrea tambien es importante en el sarampi6n y en la tos ferina
La diarrea aguda conduce a desnutrici6n severa aguda a traves de las perdidas metab6licas la disminuci6n en la absorci6n de nutrientes el aumento de la excreci6n y la reducci6n en el consumo de alimentos El resultado final de este balance negativo de nutrientes son las alteraciones en el crecimiento y el desarrollo La diarrea produce perdida agudade peso y afecta el crecimiento linear
Se ha demostrado que la diarrea es relativamente rara y el crecimientoes adecuado durante el periodo de lactancia materna exclusiva hasta los cuatro o seis meses pero el destete es con frecuencia un proceso negativo asociado con infecciones especialmente diarrea (hasta nueve episodios por aho entre los seis y los treinta y seis meses) y (on alteraciones en el crecimiento (tanto en peso como en talla) El efecto negativode la diarrea sobre el crecimiento se ha demostrado en muchos estudios los nihos con p~rdida de peso o con retardo en la talla a su vez estdn mds propensos a sufrir de diarrea mas severa y de mayor duraci6n
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El impacto de la infecci6n sobre el crecimiento se puedeminimizar mediante medidas preventivas (educaci6n en saludinmunizaciones) terapia oportuna y adecuada (TROantimicrobianos) y acciones alimentarias (alimentaci6ncontinuada o realimentaci6n temprana y mejoramiento de la cantidad y calidad de la alimentaci6n despues de la diarrea y de otras enfermedades) La alimentaci6n durante las enfermedades infecciosas y en la convalescencia es especialmente importantepuesto que se ha demostrado que es beneficiosa a pesar de las alteraciones en la absorci6n y utilizaci6n de los nutrientes Con frecuencia el consumo alimentario de los nifios sanos en comunidades pobres es adecuado pero disminuye dramaticamente durante las enfermedades infecciosas por lo menos en un 17 Debe evitarse la supresi6n de alimentos y el nifio enfermo debe ser alimentado siempre que su apetito lo permita
La principal limitaci6n para el control y la prevenci6n de la desnutrici6n esta constituida por las altisimas tasas de infecci6n en los paises en via de desarrollo Otra limitaci6n importante es la educaci6n materna inadecuada Los fracasos para alcanzar resultados positivos con la APS parecen ser debidos a la deficiente educaci6n y capacidad de decisi6n de las mujeres y a la poca participaci6n comunitaria Los exitos se pueden atribuir a un considerable mejoramiento en la educaci6n en la tecnologia y en la participaci6n de la mujer El mejoramiento de la educaci6n en la mujer es crucial para la aplicaci6n de intervenciones adecuadas como la rehidrataci6n oral la educaci6n en salud y los programas de alimentaci6n
Muy relacionada con la deficiente educaci6n de la mujer es la falta de conocimiento suficiente sobre que cuando y c6mo se deben alimentar los nifios tanto cuando estan sanos como cuando estdn enfermos especialmente entre las mujeres pobres Se tienen datos insuficientes sobre los alimentos del destete los alimentos locales y su valor nutricional las combinaciones ypreparaciones mas apropiadas las recetas y esquemas con alimentos trddicionales para la alimentaci6n durante la enfermedad y en la convalescencia y las tecnicas para la educaci6n de la mujer urbana y rural pobre en la tecnologia parala alimentaci6n de sus ninos Esta tecnologia materna para la promoci6n de la buena nutrici6n y la salud parece ser la clave del exito y dentro de ella la lactancia materna es imprescindible
El mejoramiento de la nutrici6n se puede lograr mediante el mejor uso de los alimentos del destete localmente disponibles y sus combinaciones en mezclas basicas simples y multimezclas yevitando la contaminaci6n de los alimentos mediante su manipulaci6n preparaci6n y conservaci6n higienicas Las
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intervenciones para la prevenci6n del ciclo de la desnutrici6n y la infecci6n incluyen la planificaci6n familiar y la atenci6n prenatal la lactancia materna la optimizaci6n de las prActicas del destete el tratamiento apropiado de las infecciones la educaci6n materna y el mejoramiento de la tecnologia materna para la alimentaci6n infantil y para la prevenci6n de la infecci6n
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2 Manejo alimentario de la diarrea aguda en los nihos Situaci6n actual Dres A Majid Molla y Ayesha Molla
La diarrea aguda en la nifiez es uno de los problemas de salud mas serios en los paises en via de desarrollo debido a su alta frecuencia (cerca de 15 millones de episodios por aho) y a su contribuci6n a la mortalidad (las muertes por diarrea representan entre 15 y 70 de todas las defunciones en nifios menores de cinco afios)
El resultado directo de la diarrea aguda es la perdida de agua y electrolitos (deshidrataci6n y desequilibrio electrolitico) inducida por una serie de mecanismos quedependen de la etiologia especifica Por consiguiente el reemplazo oportuno del agua y las sales es crucial para prevenirla muerte Este reemplazo se ha facilitado con el descubrimiento de que la glucosa a una cierta concentraci6n incrementa la absorci6n de sales y agua desde la luz intestinal hacia la sangre lo cual constituy6 la base para el desarrollo de las SRO
Se ha continuado la investigaci6n para la simplificaci6n yel mejoramiento de las SRO y se han alcanzado progresos muy importantes Uno de los objetivos es lograr una SRO suficientemente simple para que pueda ser preparada por las madres con ingredientes disponibles facilmente en el hogar En Bangladesh se ha desarrollado una SRO a base de arroz que se ha usado exitosamente para el tratamiento de la diarrea aguda El volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea se han reducido en 50 y el v6mito en 60 a 70 en comparacion con la SRO a base de glucosa El arroz es de bajo costo esta disponible en todos los hogares en los paises consumidores de arroz y siendo un alimento es facilmente aceptable porconsiguiente esto puede incrementar el uso de la SRO
Mediante ensayos clinicos se ha demostrado que la SRO a base de arroz puede ser mas efectiva que la SRO a base de glucosa en la reducci6n de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea y en la promoci6n de la ganancia de peso en los nifios Actualmente se adelantan estudios de campo mas amplios en Bangladesh para evaluar la eficacia aceptabilidadfactibilidad e impacto nutricional de la SRO a base de arroz en comparaci6n con la SRO de glucosa Los resultados hasta ahora disponibles indican que las madres prefieren la SRO preparada en el hogar en comparaci6n con la SRO pre-empacada y que la ganancia de peso mensual de los nihos es mayor cuando se usa la SRO a base de cereales
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Se han iniciado investigaciones similares con otros cereales como el maiz el sorgo el trigo y otros alimentos como el pldtano la yuca y la papa que son la base de la alimentaci6n en muchos paises en desarrollo La SRO a base de cereales tiene un gran potencial Los nifios alimentados con dietas a base de cereales durante periodos de buena salud podrian tomar luego SRO a base de cereales durante la diarrea mientras que coni-inian su patr6n normal de alimentacion
Los principales mecanismos responsables del costo nutricional de la diarrea son disminuci6n de la ingesta de alimentos debido a la anorexia y a las restricciones dieteticas perdidas directas o mala absorci6n de nutrientes y aumento del catabolismo debido a la infecci6n La reducci6n del consumo alimentario se ha demostrado consistentemente y ha sido cuantificada puede oscilar entre 20 y 40 de la ingesta cal6rica total y afecta a los alimentos del destete mucho mas que a la leche materna Tambien se ha demostrado la mala absorci6n de macro y micro nutrientes incluyendo carbohidratos grasas y a~in proteinas
La resistencia a la alimentaci6n durante la diarrea se debe generalmente al temor a la mala absorci6n asi como al aumento del volumen de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea En general la absorci6n de carbohidratos se mantiene a niveles bastante eficientes (80 a 85) mientras que la absorci6n de proteinas y grasas se reduce mas y la de proteinas puede durar varias semanas Sin embargo es claro que a pesar de cierta proporci6n de mala absorcion la alimentaci6n durante la diarrea es beneficiosa desde el punto de vista nutricional y adn puede ayudar a disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea Una alimentaci6n adecuada no debe afectar el volumen de las evacuaciones en forma negativa El aumento del apetito en la fase de recuperaci6n de la diarrea facilita el incremento de la cantidad de ingesta
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3 Integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Principales limitaciones y enfogues promisorios Dr Jose 0 Mora
Se espera que el incremento en la aplicaci6n de la TRO disminuya la tasa de letalidad de la diarrea en los nifios pordebajo de su nivel actual de cerca de 5 por 1000 Asi mismo se espera que aumente el ndmero de sobrevivientes y si estos no se protegen adecuadamente de los efectos de la diarrea sobre el estado nutricional muchos van a estar progresivamentedesnutridos y mas propensos a enfermedades severas y muerte por otras infecciones o por la misma diarrea
La mayoria de los episoios de diarrea no conducen a la muerte sino a la desnutrici6n progresiva Por consiguiente la atenci6n nutricional es tan importante como la rehidrataci6n yel manejo alimentario adecuado durante y despues de la diarrea debe convertirse en un elemento clave en el CED Las intervenciones nutricionales (promoci6n de la lactancia materna mejoramiento de las practicas del destete etc) pueden tambien jugar un papel muy importante en la prevencion de la infecci6n y la diarrea
La integraci6n debe ser posible tanto a nivel preventivo como en el manejo de los casos Sin embargo no siempre se incluyen acciones alimentarias como parte de la TRO y asi la integraci6n de nutrici6n y el CED estd lejos de ser una realidad Se pueden identificar algunas de las limitaciones mds importantes tanto desde el punto de vista de la comunidad (lasfamilias las madres) como desde la perspectiva del sector salud
En la comunidad los conocimientos y las creencias tradicionales sobre las causas y las implicaciones de la diarrea determinan las actitudes y practicas especificas que conducen a la supresi6n del consumo de alimentos (agravada por la anorexia del niho) asi como al usc de preparaciones antidiarr icas yantibi6ticos con el fin de reducir el volumen de las evacuaciones pues esta es la preocupaci6n mas importante de las madres Dichas practicas han sido reforzadas por profesionalesmddicos que recomiendan dietas prolongadas y el uso de sustancias antidiarreicas
Las limitaciones relacionadas con el sector salud se refieren tanto a la formulaci6n de politicas y planes como a la ejecuci6n de programas y a los conocimientos y desarrollos tecnol6gicos actuales Algunas de las limitaciones en la formulaci6n de politicas y planes son
a Deficiente compromiso politico hacia la APS
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o Baja motivaci6n de los lideres por la salud y la nutrici6n como resultado de poca informaci6n y concientizaci6n
o La planificaci6n convencional de salud ptblica estd basada en el enfoque mddico tradicional de la epidemiologia cldsica enfocada hacia categorias de enfermedad y hacia programas especificos de salud para resolverlas lo cual conduce a la verticalizaci6n de programas aislados de salud y se refleja en la estructura del sector salud como una serie de compartimentos por enfermedades especificas
o Las agencias internacionales han tenido la tendencia a apoyar programas de salud y nutrici6n independientes para la aplicaci6n de tecnologias seleccionadas (enfoques de atenci6n selectiva)
Las limitaciones en la ejecuci6n reflejan lon problemas atrds mencionados las mds importantes son
o Poca concientizaci6n y motivaci6n del personal de salud sobre la importancia de la nutrici6n en la salud y de las acciones alimentarias en el CED
o Sesgo tecnocrdtico en la educaci6n medica hacia la practica clinica curativa enfatizando soluciones tecnol6gicas para problemas de salud derivados de las condiciones sociales y subestimando la atenci6n primaria de salud el contexto social de la enfermedad la atenci6n de salud preventiva comunitaria y las prampcticas tradicionales
o Deficiente ejecuci6n de los programas de salud incluyendo su planificaci6n manejo fjecuci6n supervision control y evaluaci6n e inadecuados servicios ds apoyo administrativo y logistico
o Disponibilidad de pocas opciones suficientemente probadas y orientaciones simples y especificas para el Ianejo alimentario de la diarrea para la prevenci6n de a enfermedad y para lograr modificaciones en el comportamiento de las personas
Algunas de las limitaciones se refieren a la disponibilidad de conocimientos cientificos y ttcnicos basados en investigaci6n seria Los mayores vacios en el conocimiento se relacionan con la comprensi6n del comportamiento en salud y de las prdcticas tradicionales asi como con el desarrollo de esquemas
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alimentarios apropiados y estrategias eficientes para su diseminaci6n y aplicaci6n Esto es debido principalmente a la escasez de recursos tecnicos y econ6micos para el desarrollo local de investigaci6n aplicada u operacional y de tecnologias aut6ctonas
Los enfoques mds promisorios para solucionar las limitaciones arriba mencionadas son
o Promoci6n de un compromiso politico para la ejecuci6nintegral de la estrategia de APS enfatizando la planificaci6n conjunta del sector salud y del desarrollo socioecon6mico la promoci6n de la autosuficiencia en salud hasta donde sea posible la participaci6n activa de la comunidad y la reestructuraci6n del sector salud para apoyar las actividades prioritarias en el nivel primario (tantopreventivs como curativas) de acuerdo con principiosde justicia social mas que siguiendo categorias de enfermedad
o Aumento de la concientizaci6n y motivaci6n de los politicos los grupos dirigentes y los planificadores para asignar mayores prioridades y recursos a la salud y a la nutrici6n
o Promoci6n de legislaci6n relacionada con la APS especialmente el establecimiento de sistemas nacionales de salud la institucionalizaci6n de una efectiva participaci6n comunitaria la democratizaci6n de las decisiones en salud y politicas para mejorar la educaci6n de la mujer y su participaci6n en el desarrollo
o Programacion coordinada a los niveles nacional regionpl y local asi como coordinaci6n o integraci6n de la supervisi6n los sistemas de informaci6n el control y la evaluaci6n
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud asi como de los curanderos tradicionales en aspectosbdsicos de salud y nutrici6n (esto incluye reformas en el curriculum educativo de las escuelas de medicina yde otras ciencias de la salud)
o Educaci6n mas intensa a traves de medios masivos y de tipo interpersonal haciendo mayor uso de las tecnicas de mercadeo social para enfocar conjuntamente los problemas de salud y nutrici6n
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Investigaci6n bdsica adicional en dreas relevantes para el desarrollo de tecnologias e investigaci6n aplicada y operacional para el disefio y aplicaci6n de tecnologias simples y de bajo costo dirigidas a cubrir las necesidades nutricionales de los nifios durante y despuds de la diarrea a traves del uso de alimentos locales El desarrollo de SRO basadas en cereales y de metodolocfias para la capacitaci6n de trabajadores de salud constituyen tambien areas importantes de investigaci6n de campo Todo esto requiere fortalecer la capacidad de investigaci6n de los paises en desarrollo y ofrecer mayor apoyo a la investigaci6n local aplicada y operacional
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o Identificar las dificultades para la integraci6n de acciones de nutrici6n y de CED y revisar los factores criticos relacionados con el exito o el fracaso de dicha integraci6n
o Formular recomendaciones prdcticas para una efectiva integraci6n de las acciones de nutrici6n y CED con enfasis en APS
La reuni6n adopt6 la forma de un Taller de Trabajo Primero se presentaron tres trabajos de actualizaci6n uno sobre el conocimiento cientifico actual el otro sibre la tecnologiadisponible para el manejo alimentario de la enfermedad diarreica y el tercero sobre limitaciones y enfoquespromisorios de integraci6n de acciones de nutrici6n y CED Luego se conformaron tres grupos de rabajo Jos cuales analizaron una serie de problemas relacionados con politicas yplanificaci6n ejecuci6n e investigaci6n siguiendo guiasdetalladas de discusi6n A continuaci6n se presenta un resumen de las conclusiones y recomendaciones principales de la Conferencia
Debido al deterioro acumulativo del estado nutricional asociado con episodios repetidos de enfermedad diarreica agudalos nifos sobrevivientes tienden a sufrir un proceso progresivode desnutrici6n si sus necesidades nutricionales durante ydespues de la enfermedad no se satisfacen adecuadamente Asila prevenci6n de muertes causadas por la deshidrataci6n en la diarrea por medio de la terapia de rehidrataci6n oral (TRO) no es sificiente para asegurar beneficios duraderos para la salud yuna reducci6n significativa de la mortalidad infantil generalLos ninos que se salvan de la muerte por deshidratacion puedencontinuar en proceso de desnutrici6n y estar expuestos luego a alto riesgo de morbilidad y mortalidad por otras infecciones o por la diarrea misma Por consiguiente la integraci6n de acciones alimentarias con la rehidrataci6n oral y otras intervenciones para el CED es fundamental para una prevenci6n ycontrol efectivos tanto de la diarrea como de la desnutrici6n cal6rico-proteinica
Las principales intervenciones que deben hacer parte de un enfoque comprensivo para el control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica a traves de la APS son
a Uso oportuno de soluciones de rehidrataci6n oral paraprevenir yo corregir la deshidrataci6n
a Alimentaci6n continuada especialmente lactancia materna sin interrupci6n o realimentaci6n temprana yalimentaci6n compensatoria con alimentos de alta densidad nutricional durante la convalescencia
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o Terapia especifica cuidadosa cuando este indicado
o Promoci6n de la lactancia materna y mejoramiento de las prdcticas del destete
o Uso sistematico de tecnologias simples para la prevenci6n de la diarrea en el hogar a traves de la preparaci6n preservaci6n y uso higienico de los alimentos
Las principales lintitacones para la ejecuci6n de dste
enfoque comprensivo son
o Debil compromiso politico hacia la APS
o Deficiente ejecui6n de la APS
o Tendencia hacia la atenci6n selectiva en salud con verticalizaci6n de los programas
o Deficientes coordinaci6n informaci6n control y evaluaci6n
o Falta de normas concretas culturalmente congruentes y de recomendaciones especificas para la alimentaci6n durante y despues de la diarrea
o Actitudes y comportamientos inadecuados por parte del personal de salud
o Barreras culturales y resistencia al cambio por parte de la comunidad
Se recomendaron los siguientes enfoques para la integraci6n de acciones de nutricion y CED
o Promoci6n de un compromiso politico hacia la APS por todos los medios apropiados
o Apoyo a la planificaci6n y ejecuci6n de un enfoque comprensivo de APS en vez de un enfoque de cuidado selectivo con adecuadas coordinaci6n informaci6n control y evaluac6n asi como ejecuci6n y supervisi6n integradas a nivel local
o Mejoramiento de la capacidad gerencial de los administradores de la APS con enfasis en el manejo orientado hacia los problemas
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o Promoci6n de la participaci6n comunitaria a traves de su concientizaci6n y su integraci6n activa a la APS
o Desarrollo de orientaciones y recomendaciones mas concretas especificas y relevantes para las condiciones locales en reaci6n con la alimentaci6n durante y despues de la diarrea (esto podria requeririnvestigaci6n aplicada de campo sobre prdcticas del destete alimentos locales y esquemas alimentarios efectivos)
o Promoci6n y apoyo a la investigaci6n aplicada yoperacional localmente relevante sobre nutrici6n y CEDasi como fortalecimiento de la capacidad local de investigaci6n y estimulo a la cooperaci6n tdcnica entre paises en via de desarrollo
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud en el enfoque comprenbivo de la APS en nutrici6n y en CED
o Optimizaci6n de los enfoques educativos para inducir cambios de comportamiento en la ccrmunidad a traves de medios masivos y de contacto interpersonal paraproinover la prevenci6n de la diarrea y un enfoquecomprensivo en el manejo de los casos
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BASES CIENTIFICAS PARA EL CONTROL INTEGRADO DE LA DESNUTRICION Y LAS ENFERMEDADES DIARREICAS
La diarrea es la causa principal de mortalidad infantil en los paises en via de desarrollo Los ataques repetidos yprolongados de diarrea tambien conducen a desnutrici6n calorico-proteinica entre los sobrevivientes La diarrea disminuye el consumo de alimentos (a traves de la anorexia y de las restricciones en la oferta de alimentos al niho) altera la absorci6n y utilizaci6n de los nutrientes y aumenta las perdidas catab6licas
Los efectos adversos de la enfermedad diarreica se acentlan si el niho ya esta desnutrido y si ocurren infecciones secundarias u otras complicaciones La desnutrici6n altera las defensas del huesped y empeora las manifestaciones clinicas incrementando el riesgo de morir por la enfermedad diarreica u otras infecciones Los nihos desnutridos estan mas propensos a tener episodios de diarrea mas severos y prolongados Los problemas de la enfermedad diarreica y la desnuzrici6n estan interrelacinados su soluci6n tambien debe ser integral
Los efectos nocivos de la diarrea y de la desnutrici6n sobre el crecimiento y el desarrollo del nifio pueden afectar a la comunidad como un todo e interferir en el desarrollo nacional Cada vez se reconoce mais la necesidad de un enfoque integradohacia la desnutrici6n y la enfermedad diarreica de los nifos en los paises en via de desarrollo El control simultaneo de la diarrea y la desnutrici6n es una manera practica econ6mica yefectiva de promover la nutrici6n y la salud infantil y la estrategia de la APS representa la mejor oportunidad para la ejecuci6n de estas medidas de control
Las acciones recomendadas para la prevencion y el control de la diarrea y la desnutricifn dentro de la estrategia de APS son
o Uso de las SRO durante la diarrea para la prevencion de las perdidas de liquidos y electrolitos 6 reemplazo rdpido de los mismos (esto puede lograrse mediante el uso de SRO estandar de SRO basadas en cereales o de otras soluciones apropiadas disponibles en el hogar)
o Alimentaci6n continuada durante y despues de la diarrea para prevenir el deterioro nutricional (esto incluye la lactancia materna sin interrupci6n y la alimentaci6n frecuente con otros alimentos en aquellos nifios que reciben una dieta mixta)
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o Consumo de cantidades adicionales de alimentos de preparaciones con una alta densidad de nutrientes o de ambos durante la convalescencia para promover la recuperaci6n del crecimiento
o Terapia especifica cuidadosa de la diarrea cuando estd indicada
o Promoci6n de la lactanci materna e introducci6n apropiada de alimentos complementarios para asegurar una buena nutrici6n
o Alimentaci6n en condiciones higienicas adecuadas para prevenir la contaminaci6n y la diarrea asi como otras medidas caseras simples como el lavado de manos la manipulaci6n adecuada de los alimentos y el agua y la preparaci6n y conservacion apropiada de los alimentos
Tanto la rehidrataci6n oportuna como el manejo alimentario apropiado son esenciales para reducir la morbilidad y mortalidad del nifio debidas a diarrea y desnutrici6n El uso exclusivo de SRO constituye un tratamiento inadecuado si no se acompafia del apoyo nutricional
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LIMITACIONES Y ENFOQUES PARA LA INTEGRACION DE POLITICAS PLANIFICACION Y EJECUCION
El exito de la rehidrataci6n oral en la reducci6n de la mortalidad asociada con la diarrea infecciosa aguda en los nihos ha estimulado cierto descuido en la atenci6n a la necesidad reconocida de mantener un adecuado estado nutricional durante la enferedad A medida que sobreviven mas nifios desnutridos se hace mas importante la necesidad de reforzar los aspectosnutricionales del CED Un enfoque integrado del CED que incluyael componente nutricional requiere tiempo planificaci6n y recursos para asegurar que todos los niveles del sistema de salud esten adecuadamente coordinados con un flujo eficiente de informaci6n y capacidad de retroalimentacion apoyo mutuo yevaluaci6n constante
La integracion del CED con el control de la desnutrici6n se puede hacer mas efectivamente dentro del contexto del plangeneral de salud y particularmente dentro de la APS Se deben resistir las presiones para desarrollar planes especificos de CED que esten por fuera de este contexto En algunos paises las responsabilidades para el control de la diarrea y la desnutricion estan ubicadas en diferentes secciones del Ministerio de Salud o aun en diferentes Ministerios (SeguridadSocial y Salud por ejemplo) qc deben desarrollar metodos apropiados para asegurar una planificaci6n integrada (ointerministerial) en cada caso El primer paso debe ser un reconocimiento conjunto del problema nuevamente la estrategiade APS es la mas adecuada para esta integraci6n El procesomismo de planificaci6n debe estar basado en prioridades reales mas que en los intere~es de los sectores o de los subsectores Si la planificaci6n se enfoca hacia las necesidades y acciones coRunitarias entonces la integraci6n horizontal se torna mas factible
Las acciones para el control de la diarrea y la desnutrici6n no deben supeditarse al progreso econ6mico No es cientificamente valido ni econ6micamente conveniente confiar solamente en el desarrollo ccon6mico en la expectativa de quela diarrea y la desnutrici6n declinaran automaticamente con el crecimiento economico La experiencia indica que en ausencia de programas efectivos de control la declinaci6n en la morbilidad y en la mortalidad es mucho mAs lenta que el crecimiento economico El incremento del ingreso o el aumento de la industrializaci6n por si mismos no necesariamente conducen a una rapida reduccion de la mortalidad infantil o a mejor salud en los nihos
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La integraci6n del control de la desnutrici6n y de la enfermedad diarreica no implica un incremento significativo en los costos de atenci6n de salud Los materiales adicionales que se requieren son muy pocos (es preferible utilizar alimentos disponibles en la familia en vez de alimentos extrahos) Los principales costos adicionales corresponden a la reestructuraci6n de la capacitacion del personal de salud (locual es de relativo bajo costo) y a la educaci6n de la comunidad (la cual debe cubrir otros t6picos adem~s de la diarrea y la desnutrici6n) El costo de la extensi6n de la APS no se relaciona especificamente con el problema de la diarrea y la desnutrici6n sino que tiene beneficios mas amplios como una inversi6n en el mejoramiento de la salud en general
El Cuadro No 1 presenta un esquema de las limitaciones para una integraci6n efectiva de acciones para el control de los problemas interrelacionados de diarrea y desnutrici6n Tambien plantea enfoques generales requeridos para solucionar estas limitaciones Estos ejemplos son necesariamente ilustrativos mas que exhaustivos cada pais deberia elaborar su propia lista de limitaciones y soluciones de acuerdo con las condiciones especificas Muchas de las limitaciones para la integraci6n que se enumeran en el Cuadro se relacionan tambien con otras areas de la APS que no estan adecuadamente cubiertas en muchos de los paises pero se han incluido para ayudar en la definici6n de las limitaciones especificas en cada pais
En los subcapitulos que siguen se discute una serie de enfoques promisorios para solucionaz las limitaciones a dicha integraci6n Las limitaciones a la investigaci6n y los enfoques para solucionarlas ( iltima columna del Cuadro No 1) se consideran en detalle en el siguiente capitulo
1 Focalizaci6n a traves de la atenci6n primaria de salud
En muchos paises el sistema de APS no esta todavia completamente desarrollado ni es funcional AUn es estos casos las medidas para reducir el problema de la diarrea y la desnutrici6n deben ejecutarse sin demora Aun mxns la supervivencia de los niilos y el desarrollo del pais demandan que se acelere la implantaci6n de la APS y que todo programa parael control de la diarrea y la desnutrici6n se desarrolle dentro del contexto de la APS sin permitir que se afecte su expansion Si esto no ocurre el desarrollo se sacrifica porlas ganancias a corto plazo La extensi6n de la infraestructura de los servicios de salud es una prioridad si se quiere obtener un impacto a largo plazo
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CUADRO No 1 - LIMITACIONES Y ENFOCUES PARA LA INTEGRACION DE ACCIONES DE NUTRICION Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD DIARREICA
ECONOMICAS
1 Distribuci6n inadecuada de Los recursos
2 Recursos insuficientes
3 Deficiente utiLizaci6n de Los recursos
1 Cambios de prioridades
2 Incremento de recursos ecomneicos
3 Utitizaci6n mds eficiente
de Los recursos
SOCIALES Y FAMILIARES
1 Pr~cticas y actitudes inadecuadas
2 Pasividad y fatta de
concientizaci6n 3 Deficiente higiene de
Los aLimentos
4 Baja utiLizaci6n de Los servicios de satud
5 Supresi6n de aLimentos en enfermedad
Cambios en patrones de coaportamiento nocivos para La saLud mediante I Educaci6n focaLizada
2 Motivaci6n y participaci6n de La ccrunidad
3 Atenci6n Primaria de Satud
GERENCIALES
Limitaciones Especfficas
1 Inadecuada entrega de servicif
2 Fatta de personaL
3 ProbLenas Logisticos 4 Enfoques verticaLes
seLectivos
Enfoques reccmendados
1 Atenci6n Primaria de Salud
2 Capacitaci6n y motivaci6n
3 Sistemas de informaci6n
4 Gerencia orientada hacia ta soLuci6n de probLemas
Punto especiaLmente importante para acciones integradas de controL
POLITICAS
1 FaLta de concientizaci6n sobre el probterna y sus consecuencias
2 FaLta de concientizaci6n sobre eL enfoque correcto
3 Preferencia por
soLuciones sirmptisticas 4 Falta de inter6s 5 FaLta de copromiso y
participaci6n
1 Creaci6n de conciencia entre Lideres poLiticos a travs informaci6n
2 Demostraci6n de modeLos
exitosos
3 Creaci6n de demanda desde La base manda
comunitaria 4 Promnoci6n y asesoria de
agencias internacionaLes a travs de entidades gubernamentaLes
CIENTIFICAS Y TECNOLOGICAS
1 Escasez de recursos humanos y financieros
2 Poco acceso a informaci6n y
tecnologia 3 Baja prioridad Local a La
investigaci6n
4 Deficientes conunicaci6n y cooperaci6n entre paises en via de desarrolto
5 PoLiticas y prioridades inadecuadas de Las agencias financiadoras
1 Incremento de Los recursos econ6nicos LocaLes
2 Mejoras en La contJnicaci6n 3 Incremento deL personal
capacitado en invesgicaci6n 4 Promoci6n de La cooperaci6n
tdcnica entre paises en via
de desarroLLo 5 Reorientaci6n de Las poLticas
de Las agencias financiadoras
No es beneficioso para las madres y los nihos ni eficiente en relaci6n con su costo desarrollar programas para combatir la diarrea en forma aislada de los programas de nutrici6n yviceversa Ambos deben considerarse en forma conjunta y dentro del contexto de otras medidas dirigidas a mejoramiento de la salud (atenci6n materna vigilancia del crecimientoinmunizaciones etc) Dentro del contexto de su politica de APS cada pais debe tomar las decisiones relacionadas con la integraci6n del control de la diarrea tanto con las actividades de nutrici6n como con otras actividades de salud y con los otros sectores sociales Dichas decisiones implican grandesresponsabilidades y coordinaci6n a los diferentes niveles sin olvidar que la responsabilidad iltima y la coordinaci6n deben concentrarse a nivel de la familia en donde la desnutrici6n yla diarrea amenazan la vida y Ja salud Un enfoque asi integrado debe considerarse como una inversi6n incluyendo los recursos locales m~s que como un gasto
La importancia de la integraci6n de las acciones de apoyonutricional y del control de la enfermedad diarreica es mucho mayor a nivel de campo especialmente dentro del contexto de la APS Esto no implica que los programas deban ser integradosverticalmente desde el nivel central sino que cada nivel de los recursos humanos de salud asi como la comunidad debe participar en su Eormulaci6n y ejecuci6n
2 Compromiso politico
Para que tales decisiones puedan ser adoptadas y ejecutadas se requiere un compromiso politico Este compromiso implicautilizar el poder politico para garantizar que se tomen acciones coordinadas para reducir la mortalidad y la incapacidadasociadas con la diarrea y la desnutrici6n Tambidn implica quelos recursos se distribuyan de acuerdo con este compromiso a travds del proceso de planificaci6n
El compromiso politico puede ser sin embargo un elemento incierto y por si mismo podria ser insuficiente Para tener exito se requiere tambien que la comunidad sea informaa y queparticipe concientemente en la integraci6n y en la continuidad de los programas contra la diarrea y la desnutrici6n Si se desarrolla conjuntamente un compromiso politico y la demanda yparticipaci6n de la comunidad para apoyar un enfoque racional el exito es mas probable
Los cambios necesarios en el estado nutricional y econ6mico de los estratos m~s bajos de los paises en via de desarrollo requieren un compromiso politico por parte de los gobiernosAdems de la determinaci6n politica de estimular las actividades
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generadoras de ingreso en esas comunidades las inversiones en salud son esenciales para alcanzar los objetivos de los programas de control de diarreas y desnutrici6n
3 Participaci6n comunitaria
La participaci6n comunitaria es uno de los elementos claves de la estrategia de APS La concientizaci6n a traves de la educaci6n de la comunidad es un primer paso necesario para asegurar su participaci6n activa esto permitira la identificaci6n conjunta de las necesidades de la comunidad y de sus prioridades y la ejecuci6n de acciones realistas para las condiciones existentes La educaci6n a la comunidad tambien es necesaria para la modificaci6n de los patrones de comportamiento que afectan la salud asi como para estimular su participaci6n en la planificaci6n y ejecuci6n de la APS
El papel de las mujeres en la acci6n comunitaria tiene importancia especial Se sabe que la educaci6n de la mujer es fundamental para la toma de decisiones adecuadas conducentes al mejoramiento de la salud en las familias Asi tanto la educaci6n formal como la educaci6n funcional de la mujer deben tener una alta prioridad Se ha demostrado que el mayor nivel educativo de la mujer se asocia con menores tasas de mortalidad en plusmna infancia A pesar de que la educaci6n de las madres es de importancia especia deberia promoverse la educaci6n de la familia como un todo
4 Integraci6n de rehidrataci6n y nutrici6n
La terapia de rehidrataci6n oral (TRO) es uno de los grandes avances de la medicina en el presente siglo Sin embargo si no existe un compromiso real hacia el desarrollo y una comprensi6n de las causas de la diarrea y de la desnutrici6n la TRO puede convertirse solamente en un medio para prevenir la muerte inmediata a tiempo que se descuida la meta de promover una calidad 6ptima de vida y mejorar el estado de salud de los sobrevivientes Tanto la prevenci6n como la rehabilitaci6n a largo plazo deben ser tan importantes dentro de las politicas y programas contra la diarrea y la desnutrici6n como lo es el tratamiento inmediato
Asi pues la atenci6n nutricional el cambio de actitudes en los trabajadores de salud a traves de su capacitacion antes y durante el servicio en los enfoques apropiados el mejoramiento de las condiciones ambientales y la educaci6n de la comunidad deben ser aspectos importantes de todo programa contra la enfermedad diarreica Puesto que la alimentaci6n continuada durante el tratamiento es vital en todo episodio de diarrea los alimentos deben estar disponibles Estos alimentos con
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frecuencia provienen de los propios recursos de la familia o de lo contrario deben tratar de suministrarse a travds del sistema de salud cuando sea posible
Una de las causas probables de la diferencia que se observa en la ejecuci6n de los dos elementos basicos de la TRO (rehidrataci6n oral y alimentaci6n) es su relativa facilidad deejecuci6n Mientras que los procedimientos para corregir las pdrdidas de liquidos y electrolitos pueden unificarse internacionalmente el manejo nutricional tiene que considerar los factores locales de tipo sociocultural y econ6-ico y por lo tanto no se puede formular universalmente
5 Coordinaci6n informacion control y evaluaci6n
Hay dos problemas importantes presentes en muchos de losactuales servicios de salud que deben ser manejados a nivel de politicas y programas uno es la tendencia hacia un enfoqueselectivo el otro es la falta de informaci6n Los dos se relacionan puesto que la disponibilidad de mejor informaci6n atodos los niveles facilita el rompimiento de las barreras artificiales que impone la especializaci6n La tendencia hacia un enfoque selectivo se puede combatir a traves de la capacitaci6n comprensiva antes y durante el servicio y mediante arreglos administrativos que procuran reunir al personal parasolucionar los problemas conjuntamente
Se necesita difundir cierta informaci6n basica sobre la naturaleza las causas y la magnitud de los problemas de diarrea y desnutrici6n con el objeto de lograr el compromisopolitico y la concientizaci6n de la comunidad sin los cuales muy poco se puede hacer Sin embargo es posible comenzar alln cuando la informaci6n sea insuficiente Es muy importantedesarrollar un sistema de informaci6n eficiente y relativamente simple que asegure un programa efectivo con buena coordinaci6n
El control y evaluaci6n de los programas de nutricion y delas acciones para el control de la diarrea deben planearsecuidadosamente desde el comienzo Se debe recolectar informici6n sobre la prestaci6n de los servicios tal como el nimero de consultas a nifios con deshidrataci6n el nUmero de paquetes de hidrataci6n oral que se distribuyen etc La evaluaci6n del impacto nutricional y de salud de los programasde control de diarreas necesita elaboraci6n mds cuidadosa yalguna investigaci6n operacional Se debe intentar un registrocontinuo simple siempre que sea posible de tal modo que se pueda controlar la ocurrencia de diarrea en la comunidad
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Los datos sobre la vigilancia del crecimiento de los nifios tambidn pueden ser citiles para la evaluaci6n de proceso y de impacto La recolecci6n y tabulaci6n de informaci6n sobre las actividades de vigilancia del crecimiento llevadas a cabo en o por la comunidad puede permitir el seguimiento de la situaci6n en relaci6n con la diarrea y la desnutrici6n Dicha informaci6n debe ponerse rdpidamente a disposici6n de la comunidad y de los trabajadores de salud para mejorar su motivaci6n y reorientar los programas cuando sea necesario Otra opci6n posible que merece explorarse para la evaluaci6n y el control es la posibilidad de utilizar encuestas peri6dicas simples sobre conocimientos actitudes y pr~cticas (CAP) para detectar cambios en el comportamiento de la poblaci6n en relaci6n con la alimentaci6n durante y despuds de la diarrea
La evaluaci6n comprensiva que deben llevar a cabo los equipos nacionales o regionales deberd incluir los datos comunes de mortalidad v morbilidad y las encuestas de tratamiento sugeridas por la Organizaci6n Mundial de la Saludutilizando muestreo por conglomerados u otras tecnicas apropiadas Dichas encuestas podrian ser modificadas parafortalecer aquellos aspectos relacionados con la evaluaci6ni nutricienal Se debe estimular tambien el desarrollo yaplicaci6n de sistemas integrados de vigilancia nutricional y de salud Se puede recolectar informaci6n basal mediante la combinaci6n de las encuestas nutricionales y Oe control de diarreas con el Curso de habilidades de supervisi6n propuesto por la OMS para los supervisores de CED
6 Cambios en el comportamiento
La superaci6n de las barreras sociales y culturales queimpiden el mejoramiento de las practicas de salud constituye uno de los pasos mas importantes para asegurar la integraci6nexitosa de acciones apropiadas de nutrici6n y control de la diarrea Esto se refiere no solamente a la poblaci6n generalsino tambien a los fuxicionarios de salud algunos de los cuales han adquirido actitudes inapropiadas durante la capacitaci6n o pueden tenerlas como resultado de sus antecedentes socioculturales El mensaje mas importante es la necesidad de continuar la alimentaci6n durante la fase aguda de la diarrea independientemente de si se tienen conocimientos detallados sobre las prdcticas locales de alimentaci6n infantil A medida que se dispone de mayor informaci6n se pueden desarrollar mensajes educativos mas especificos y adecuados Posteriormente se harA necesario desarrollar tdcnicas mas focalizadas yelaboradas para la capacitacion del personal de salud Al mismo tiempo se deben desarrollar tecnologias adecuadas para la preparaci6n y el consumo de alimentos que sean aceptables para la poblaci6n
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En un esfuerzo integrado de esta magnitud se deben considerar otras barreras tales como la influencia de las creencias familiares y tradicionales la influencia de la superstici6n los mitos y conceptos mdgicos etc Los curanderos tradicionales deberian ser incorporados al procesointegral de prevenci6n y tratamiento que enfatiza el control conjunto de la diarrea y la desnutrici6n Se debe evitar el uso de medicamentos supuestamente antidiarreicos o de f6rmulas de alimentos especiales no sufiuicntemente probadas y la industria farmaceutica debe suspender el mercadeo de productos de dudosa efectividad
61 Cambios en las actitudes y el comportamiento del personal de salud
Entre los mayores obstaculos para la integraci6n de las acciones de control de la desnutrici6n y la diarrea estd la falta de conocimiento sobre conceptos bdsicos nutricionales dentro de los profesionales de salud asi como la creencia de que nutrici6n significa distribuci6n de alimentos Esta falta de conocimiento es una de las limitaciones mas importantes no obstante que su soluci6n es de costo relativamente bajo Esta incluye disefios curriculares y su introducci6n en la capacitaci6n formal y en servicio y en el reentrenamiento modificando los programas actuales de capacitaci6n yreorientando al personal de salud incluyendo medicos enfermeras trabajadores comunitarios farmaceutas y curanderos tradicionales
La capacitacion en nutrici6n debe ser parte integral del curriculum de las profesiones paramedicas y del personal auxiliar y debe enfocarse no solamente en la nutrici6n terapeftica sino tambien y muy especialmente en los aspectos preventivos que incluyen la lactancia materna las prdcticasadecuadas del destete la alimentaci6n durante y despuds de los episodios de diarrea el tratamiento de los nihos desnutridos la alimentaci6n adecuada durante el embarazo y la lactancia etc Se debe hacer enfasis en la importancia del control de las enfermedades infecciosas como una actividad de promoci6n de la rnutrici6n y viceversa
Una de las bases mds importantes para el exito de estas actividades es el apoyo adecuado de la profesi6n medica Se debe abrir un didlogo positivo para explorar formas de implementaci6n de acciones efectivas para modificar ideas err6neas y para capacit-r y reentrenar el personal Uno de los obstdculos mds serios para convencer a los profesionales mddicos sobre la necesidad de continuar la alimentaci6n durante la diarrea aguda en los nihos son las recomendaciones de las
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sociedades profesionales formuladas en los libros de texto de los paises industrializados Dichas recomendaciones tienen muy poca relevancia para las necesidades de la mayoria de los nifios en los paises en desarrollo quienes estdn mucho mas expuestos a las diarreas infecciosas a tiempo que consumen dietas que pueden ser inadecuadas en cantidad o caiidad
Ademds de la necesidad de cambiar el curriculum de los profesionales de salud con el fin de mejorar los conocimientos nutricionales preventivos y sus habilidades a largo plazo se debe asegurar tambien el apoyo de los profesionales mddicos a estos programas Esto se puede lograr involucrando profesoresde las escuelas de medicina en investigaci6n de campo altamente relevante en revisiones sobre tecnologias actualizadas y en la preparaci6n de manuales de capacitaci6n para pregrado ypostgrado Asi mismo se debe buscar la participaci6n de las sociedades profesionales en la capacitaci6n y recapacitaci6n Las organizaciones internacionales deben prestar apoyo a traves de programas estructurados que incluyan visitas de expertos cursos financiaci6n para investigaciones etc
Con los otros miembros del equipo de salud se puede lograr un enfasis creciente en los aspectos nutricionales del control de la diarrea mediante su capacitaci6n en servicio y a trav~s de cursos de actualizaci6n a i como mediante la adaptaci6n o modificaci6n de los manuales de capacitaci6n actualmente existentes
62 Cambios en el comportamiento de la comunidad
Se pueden lograr cambios positivos en el comportamiento de la comunidad a traves de la educaci6n por medios masivos o de tipo interpersonal El desarrollo de un enfoque educativo de medios masivos podria lograrse mejor utilizando las tecnicas yconocimientos disponibles a traves del llamado mercadeo social Esto implica investigacion de campo para comprenderlas pr~cticas existentes en el tratamiento de la diarrea como un paso importante para el disefio de programas educativos dirigidos a lograr cambios en el comportamiento Con base en estos estudios se puede determinar el contenido de los mensajeseducacionales dando enfasis tanto a la hidrataci6n oral como a los aspectos nutricionales del control de la diarrea Se debe tener cuidado de no confundir a la comunidad o de alguna manera sugerir que la alimentaci6n durante la diarrea puede podria o deberia ser reemplazada por las soluciones de rehidrataci6n oral o viceversa Ningun mejoramiento de las soluciones de rehidrataci6n oral incluyendo las soluciones preparadas con base en alimentos puede ser sustituto para una alimentaci6n adecuada
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La educaci6n interpersonal requiere la capacitaci6n del personal de salud en tdcnicas educativas Con este fin son muydtiles los ejercicios prdcticos enfocados hacia las situaciones que se van a encontrar con mds frecuencia en la poblaci6n de un drea geogrdfica determinada Es importante incorporar a la comunidad en el proceso de prevenci6n y tratamiento de la diarrea aguda y en la prevenci6n de la desnutrici6n Los maestros pueden jugar un papel importante en este sentido ydeberian involucrarse en la popularizaci6n de los conceptos de salud y nutrici6n incluyendo las actividades de promoci6n de la nutrici6n asociadas con el CED Tambien es deseable la cooperaci6n de los lideres civicos y religiosos y en especialde las organizaciones privadas no gubernamentales Mediante esta amplia colaboraci6n se puede crear una situaci6n en la cual la poblaci6n se expone sistematicamente a informaci6n estructurada con el fin de introducir o modificar formas de comportamiento en los grupos objetivo Sobra decir que se debe tener en cuenta que si como resultado de estas campaas se genera una demanda de servicios de salud rehidrataci6n oral o algrn tipo de apoyo nutricional el sistema de salud debe estar preparado para satisfacer esta demanda en las mejores condici6nes posibles
7 Ejecuci6n coordinada
La ejecuci6n coordinada del CED y de las actividades de promoci6n de la nutrici6n a nivel de la APS se ha recomendado en publicaciones tecnicas y manuales de la OMS y de UNICEF En la mayoria de los paises en desarrollo sin embargo el irregulardesarrollo y aplicaci6n de estas orientaciones ha generado la necesidad de restablecer y fortalecer sus aspectos nutricionales mediante la formulaci6n de recomendaciones mas concretas yespecificas sobre el uso de los alimentos localmente disponibles A nivel de campo los esquemas recomendados parael tratamiento de la enfermedad diarreica deben incluir tanto la hidrataci6n oral como los aspectos alimentarios Se deben establecer procedimientos uniformes para ambos teniendo en cuenta las difere)tes situaciones y etapas de la enfermedad los niveles variables le complejidad en los servicios de salud el desarrollo del area o el pals y el estado nutricional y los patrones de alimentaci6n de la poblacion
Las actividades educativas a nivel de la APS deben estimular la hidrataci6n preventiva en el hogar (con las soluciones preempacadas o las tradicionales preparadas en el hogar) y la alimentaci6n continua En casos de deshidrataci6n es necesario el uso de las soluciones de rehidrataci6n oral la lactancia materna debe mantenerse siempre y si no es posible la alimentaci6n continuada debido a la anorexia o al v6mito la
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realimentaci6n debe iniciarse tan pronto como el nifio estd en condiciones de aceptar alimentos Se ha observado que la hidrataci6n oportuna y adecuada reduce o elimina la anorexia y el v6mito facilitando asi la alimentaci6n Tanto las soluciones de rehidrataci6n como los esquemas adecuados de alimentaci6n son importantes en la fase de mantenimiento En la convalescencia se debe enfatizar la necesidad de consumir alimentos en cantidades mayores que las usuales Con el fin de que sean aceptables las recomendaciones alimentarias para el apoyo nutricional durante la diarrea deben ser compatibles con las costumbres y las creencias locales Dichas recomendaciones deben ser no solamente prdcticas sino factibles dentro de las actividades diarias de las madres y para establecerlas se puede requerir alguna investigacion de campo
En las demostraciones prdcticas sobre la administraci6n de las soluciones de rehidrataci6n oral se debe incluir tambien informaci6n sobre acciones relacionadas con el martenimiento de la alimentaci6n Se pueden desarrollar materiales grdficos que faciliten la aplicaci6n integral de la soluci6n de hidrataci6n oral y de las recomendaciones diet4ticas incluyendo la necesidad de continuar la lactancia materna Dichos materiales pueden tambien ayudar a la madre a recordar c6mo debe orientar el tratamiento del nifo en sucesivos episodios de aiarrea Al utilizar las gr~ficas de crecimiento (por ejemplo el camino de la salud) en los programas de control del crecimiento se debe enfatizar el concepto de que las infecciones especialmente las enfermedades diarreicas causan retardo en el crecimiento que puede ser prevenido o corregido mediante practicas alimentarias adecuadas durante y despues de la enfermedad
8 Supervisi6n comprensiva
Es necesario que haya una adecuada articulaci6n y coordinaci6n entre el CED y los programas de nutrici6n en todos los niveles del sistema de salud Se debe evitar la duplicaci6n de sistemas de informaci6n y supervisi6n El fortalecimiento del componente nutricional del CED requiere una capacitaci6n mas intensiva en nutrici6n a todos los niveles del sistema de salud Las habilidades de supervisi6n del personal del CED deben incluir conocimientos nutricionales basicos y viceversa Ain mds el proceso de supervisi6n se debe desar2ollar como una extensi6n y un seguimiento de las actividades de capacitaci6n
9 Prevenci6n de la diarrea y de la desnutrici6n en el hogar
Los esfuerzos educativos no deben concentrarse solamente en lo que se debe hacer cuando el niho tiene diarrea Se debe tambien enfatizar la educaci6n preventiva para reducir la frecuencia de los ataques de diarrea y para mejorar el estado
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nutricional de los nifios Aun cuando las medidas preventivasb~sicas estAri descritas en muchos documentos debido a su importancia se recuerdan aqui brevemente
Lactancia materna y prActicas adecuadas de destete Es bien conocida la protecci6n que la lactancia materna ofrece contra as enfermedades diarreicas Se debe estimular la lactancia exclus-iva durante los cuatro a seis primeros meses de vida A partir de esta -dad se deben introducir mezclas de alimentos localmente disponibles con alta densidad de nutrientes y deenergia para complementar la leche materna La introducci6n dealimentos complementarios debe hacerse sin interrumpir la lactancia materna Es conveniente advertir sobre el riesgo de que los alimentos complementarios puedan transportar agentespat6genos y formular recomendaciones concretas para evitar dicho riesgo
Calidad del aqua y los alimentos Sobra insistir en la necesidad de disponer de suficiente cantidad de agua potable entodos los hogares Siempre que la calidad del agua sea dudosa se debe estimular a las madres para hervir el agua de bebidaespecialmente para los niios pequefios siempre que sea posiblesi no lo es se deberia usar la fuente de agua disponible demejor calidad El agua utilizada para beber o para preparar losalimentos debe almacenarse en forma adecuada Las preparacionesde alimentos para el destete se contaminan facilmente por lo tanto deben suministrarse al niho recien preparadas y protegerseadecuadamente para prevenir su contaminacion Las verduras y lasfrutas deben lavarse o pelarse antes de darselas al niho Tantolos alimentos como los utensilios usados para prepararlos deben protegerse de las moscas y cucarachas y del contacto con animales domesticos
Practicas de higiene personal El lavado de manos (conjab6n siempre que sea posible) despues de hacer deposici6n yantes de la preparaci6n y el consumo de alimentos asi como lalimpieza en el hogar deben enfatizarse sistematicamente en los programas de CED de tal manera que se conviertan en una prActica rutinaria en toda la poblaci6n
Saneamiento ambiental La aplicaci6n de medidas efectivas de control para el manejo de los casos de diarrea y para su prevencion a traves del mejoramiento de las practicashigienicas no debe convertirse en una excusa para subestimar lanecesidad de medidas sanitarias especificas tales como el suministro de agua potable y los sistemas sanitarios de disposici6n de excretas y basuras los cuales pueden tener un impacto mAs permanente en la prevenci6n de la diarrea
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10 El papel de las agencias internacionales bilaterales y multilaterales
Las agencias internacionales estdn cooperando actualmente con los gobiernos en la ejecuci6n de varios programas de intervenci6n a traves de la APS (CED Nutrici6n Inmunizaciones etc) Sin embargo con frecuencia estos programas se ejecutan en forma vertical patrocinados por diferentes agencias o por departamentos separados dentro de las agencias Algunos de los programas de CED se concentran casi exclusivamente en la producci6n y distribuci6n de soluciones de -ehidrataci6n oral Los organismos que estan patrocinando programas de CED deben esforzarse por incluir componentes nutricionales para lograr 6ptimos beneficios y la entrega de estos servicios conjuntos debe considerarse dentro del contexto de la estrategia de APS Son inconvenientes los intentos de promover enfoques de atenci6n selectiva
La cooperaci6n entre los organismos y la formulaci6n de recomendaciones conjuntas serian de gran ayuda a los paises que est~n ejecutando programas integrados Deben organizarse reuniones conjuntas para discutir estos programas por las agencias internacionales con el fin de desarrollar una estrategia integral para el control de la diarrea y la desnutrici6n Estos organismos tambien deberian desarrollar formatos uniformes para la evaluaci6n de programas a nivel de los paises
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NECESIDADES DE INVESTIGACION Y RECOMENDACIONES
Existe actualmente una gran cantldad de conocimientos sobrenutrici6n y enfermedades diarreicas Tambien estan disponiblestecnologias apropiadas relacionadas con los aspectos principalesde la prevenci6n y tratamiento de la diarrea Esto ha permitidoel diseho de actividades exitosas dirigidas a la disminuci6n de la mortalidad por diarrea en la nifiez
Con el fin de que so puedan ejecutar acciones mas efectivas para mejorar el manejo nutricional de la diarrea en los nifios ypara prevenir la desnutrici6n concomitante es posible que se requieran algunos conocimientos adicionales asi como el desarrollo de tecnologias especificas para el manejoalimentario Se necesita especialmente investigaci6noperacional en algunas areas para una mds efectiva integraci6nde las acciones de nutricion y CED
En general la investigaci6n debe seguir la siguientesecuencia desde la generacion del conocimiento basico hasta la ejecuci6n de programas
Investigaci6n bdsica
Desarrollo y prueba de tecnologias(Estudios clinicos y pruebas de campo)
Investigaci6n operacional (Proyectos de demostraci6n)
Ejecuci6n y evaluacion de programas
Con base en esta secuencia a continuaci6n se analizan tres aspectos principales en relaci6n con la investigaci6n en nutrici6n y diarrea en los paises en via de desarrollo
a dreas prioritarias para investigacion adicional
a limitaciones actuales a la investigaci6n en en via de desarrollo
los paises
0 recomendaciones de investigaci6n
1 Areas prioritarias para investigaci6n adicional
Se cuenta actualmente con un gran volumen de conocimientos que ha permitido la formulaci6n de recomendaciones generales y
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algunas especificas para el manejo alimentario de la diarrea aguda en los nifios() Sin embargo se han identificado algunas areas de investigaci6n que son relevantes para el mejoramiento oposterior ejecuci6n de programas de prevenci6n y control La siguiente lista de temas altamente relevantes no debe tomarse como exhaustiva sino como una base itil para la definici6n de las prioridades locales de investigaci6n
o Investigaci6n biomedica
(a) Patofisiologia de la funci6n intestinal en la enfermedad diarreica en nifios bien nutridos y en desnutridos
causas y mecanismos de la anorexia e identificaci6n de metodos para prevenirla o disminuirla
perdidas de nutrientes e implicaciones nutricionales de acuerdo con el tipo de diarrea
(b) Epidemiologia de la diarrea prolongada
- causas e identificaci6n de factores de riesgo
- contribuci6n a la mortalidad y a la desnutrici6n
prevenci6n y tratamiento con dnfasis en el manejo nutricional
o Desarrollo de tecnologias e investigacion operacional
(a) Desarrollo de tecnologia para la alimentaci6n durante y despues de la diarrea
Digestibilidad de alimentos y absorci6n de nutrientes durante y despues de la diarrea
() Ver por ejemplo Nutritional Management of Acute Diarrhea in Infants and Children un informe del Subcomite de Nutrici6n y Control de Enfermedades Diarreicas Comite Internacional de Programas de Nutrici6n Consejo Nacional de Investigaci6nAcademia Nacional de Ciencias WashingtonDC 1985 y Recent Advances in Research on Feeding During
and After Acute Drrhea un informe del Grupo Cientifico de Trabajo sobre esarrollo de Drogas y Manejo de la Diarrea Aguda WHOCDDDL V852l85
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- Composici6n y uso de alimentos locales
Importancia de la intolerancia a la lactosa en la diarrea
Uso y preservaci6n de la leche y los alimentos del destete
Regimenes y tecnicas de alimentaci6n durante y despuds de la diarrea
(b) Determinantes socioculturales de las prdcticas de alimentaci6n habitual y en caso de enfermedad como una base para el desarrollo de programas educativos
(c) Desarrollo de tecnicas educativas para lograr modificaciones del comportamiento dentro de la comunidad y para la capacitaci6n del personal de salud
(d) Terapia de Rehidratacion Oral
Mejoramiento de la actual soluci6n estandar de rehidrataci6n oral para disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de los episodios diarreicos (soluciones de hidrataci6n oral a base de cereales super SRO etc)
Utilidad de las soluciones caseras actualmente en uso
2 Limitaciones actuales a la investigaci6n en paises en via de desarrollo
La investigaci6n en los paises en via de desarrollo enfrenta varios problemas cuya importancia relativa puede variar de un pais o regi6n a otro Los principales son
o Limitaciones relacionadas con recursos humanos y financieros
Son escasos los fondos para investigaci6n en los paises en via de desarrollo Esto hace que los investigadores a menudo dependan de fondos internacionales que tambidn son cada vez mas restringidos
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Hay escasez de personal capacitado en investigaci6n Los profesionales de salud est~n mas motivados para la atenci6n curativa de pacientes que para desarrollar investigaciones
o Dificil acceso a informaci6n y tecnologia Esto se refiere tanto a la literatura cientifica como al conocimiento sobre los recursos disponibles para investigaci6n
o En los paises en desarrollo con frecuencia se subestima la importancia de la investigaci6n Las decisiones en materia de salud muchas veces se toman por razones politicas mas que con criterio cientifico Los resultados y conclusiones de la investigaci6n no siempre se ponen a disposici6n de los planificadores y de quienes deciden sobre politicas y estos asi mismo con frecuencia no utilizan la informaci6n que se les tranrmite
o Hay una alarmante falta de comunicaci6n y cooperaci6n dentro y entre los paises en via de desarrollo para el intercambio y aplicaci6n de informaci6n cientifica y tecnol6gica
o Las politicas y pricridades de algunas agencias internacionales quE patrocinan investigaciones en paises en via de desarrolo no siempre son relevantes para las necesidades locales y con frecuencia no conducen al desarrollo de la capacidad local de investigaci6n y a una transferencia activa de ciencia ytecnologia Esto resulta ser tanto causa como consecuencia de las dificultades previamente mencionadas
3 Recomendaciones de investigaci6n
o Se deben incrementar hasta donde sea posible los zecursos disponibles localmente para investigaci6n incluyendo recursos monetarios Cierta proporci6n del presupuesto para programas de nutrici6n y de control de enfermedades diarreicas se deberia dedicar a la investigaci6n y desarrollo de tecnologias con el fin de avanzar en el conocimiento cientifico fortalecer las capacidades de invstigaci6n y establecer puentes de comunicaci6n entre la investigaci6n y la ejecuci6n de programas
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o La capacitaci6n de personal en investigaci6n debe tener una prioridad mas alta y debe enfocarse hacia areas relevantes a las necesidades del pais asi mismo el personal capacitado debe recibir apoyo tdcnico continuado Se debe hacer enfasis en la capacitaci6n a corto plazo en tdcnicas y metodologias especificas
o Debe promoverse mejor comunicaci6n y cooperaci6n entre los investigadores y las autoridades gubernamentales Esto puede lograrse a traves de la participaci6n conjunta de los investigadores y los administradores de programas en investigaci6n operacional asi como en talleres para la discusi6n y diseminaci6n de los resultados de la investigaci6n y la promoci6n de su aplicaci6n
o Se debe estimular la cooperaci6n tdcnica entre las paises en via de desarrollo para el intercambio de informaci6n cientifica y de tecnologias con el fin de mejorar la calidad relevancia y aplicaci6n de la investigaci6n Los organismos internacionales pueden facilitar y patrocinar esta cooperaci6n a travds de reuniones intercambio de cientificos y expertos y publicaciones
o A tiempo que se reconocen los cambios positivos en las politicas de investigaci6n en paises en via de desarrollo que algunos organismos internacionales han formulado (entre ellos la OMS) se recomienda que otras entidades patrocinadoras consideren el establecimiento de politicas con orientaciones similares dirigidas a promover la investigaci6n local relevante la transferencia activa de ciencia y tecnologia y el fortalecimiento de la capacidad de investigaci6n en los paises en via de desarrollo Este es el enfoque mcs promisoria para solucionar muchas de las actuales limitaciones a la investigaci6n
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ANEXO 1 LISTA DE PARTICIPANTES
Magdalena Araya co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Oscar Brunser co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Chifumbe Chintu Profesor de Pediatria Hospital Universitario Lusaka Zambia
Martin J Forman Director Oficina de Nutrici6n Divisi6n de Ciencia y Tecnologia
Agencia Internacional de Desarrollo de los Estados Unidos
Washington DC 20523 USA
Mamdouh Gabr 162 Tahrir Street El Cairo Egipto
Shanti Ghosh Asesora en Salud Maternoinfantil
Organizaci6n Mundial de la Salud
Oficina Regional del Sudeste Asidtico
ndraprastha Estate New Delhi India Direcci6n Postal Al18 Panchshila Enclave New Delhi India
Rodolgo Giugliano Departamento de Patologia
Tropical Instituto Nacional
Investigaci6n de la Amazonia Caixa Postal 478 68000 Manaus AM Brasil
Michael Gurney Unidad de Nutrici6n Organizaci6n Mundial de la
Salud 1211 Ginebra 27 Suiza
Demissie Habte Profesor y Jefe Departamento de Pediatria
y Salud Infantil Universidad de Addis Ababa PO Box 1176 Addis Ababa Etiopia
Abraham Horwitz Director Emdrito Organizaci6n Panamericana de
la Salud OPSOMS 525 2 rd Street NW Of 1008 Washington DC 20037 USA
Souad Khadraoui Coordinador Nacional de
Programas de Nutrici6n y Rehidrataci6n Oral
Instituto Nacional de Salud Infantil
4 rue de Chypre Mutelleville 1002 Tunis Tunez
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Stephen N Kinoti Director Centro de Investigaciones Mddicas
PO Box 20752 Nairobi Kenya
Claudio Lanata Instituto de Investigaci6n Nutricional
Apt 55 Miraflores Lima 18 Perd
Bjorn G Ljunggvist UNICEF Oficial de Proyectos PO Box 4076 Dar Es Salaam Tanzania
Mambu Ma-Disu Jefe Operaciones Technica Proyecto CCCD PEV - BO 9638 Kinshasa 1 RepUblia de Zaire
Dilip Mahalanabis Programa de Control de Enfermedades Diarreicas
Organizaci6n Mundial de la Salud
1211 Ginebra 27 Suiza
Leonardo Mata Director Instituto de Investigaciones
en Salud Universidad de Costa Rica Ciudad Universitaria
Rodrigo Facio San Jose Costa Rica
Michael Mbvundula Servicios Jefe de Pediatria Hospital Central de Kamuzu Ministerio de Salud PO Box 149 Lilongwe Malawi
Ayesha Molla Centro Internacional de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Majid Molla Centro Internacioral de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Jose 0 Mora Asesor Medico en Nutrici6n Unidad Internacional de
Nutrici6n (LTSOIHDHHS) 121 Congressional Lane 304 Rockville Maryland 20852 USA
Belen de Paredes Director Programa de Nutrici6n Universidad Javeriana Cra 10 No 65-48 Of 409 Bogotd Colombia
Enoch Posanai Oficial Encargado de Nutrici6n Administracion de Servicios de
Salud Departamento de Salud PO Box 3991 Boroko Papua New Guinea
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Abdul Karim Rassa Jefe Control de
Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Replblica Arabe de
Yemen
Vinodini Reddy Director Adjunto (Clinico) Instituto Nacional de Nutrici6n
Jamar Osmania PO Hyderabad 500-007 India
Gaafer M Saeed Director Unidad Tdcnica de Nutrici6n
Direcci6n General de Servicios Mddicos y Salud
Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Repdblica Arabe de Yemen
Walter Santos Rua Visconde de Piraja 156 Sala 605 CEP 20020 Rio de Janeiro Brasil
Paul Sekeito Director Programa de Control
de Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 7047 Kampala Uganda
Observadora
Dra Katherine Elliott Editora Cientifica Di~logo sobre Diarrea The Wellcome Tropical Institute 200 Euston Road Londres NWI Inglaterra
Roger Shrimpton Oficial de Nutrici6n UNICEF Ed Seguradoras 13 Andar SBS Brasilia DF 70072 Brasil
Florentino Solon Director Ejecutivo
Centro de Nutrici6n San Ldzaro Compound Rizal Avenue Manila Filipinas
Puangthong Tantivong Director Divisi6n de Nutrici6n Departamento de Salud Ministerio de Salud PIblica Bangkok 10200 Tailandia
Ignatius Tarwotjo Director de Nutrici6n Divisi6n de Servicios Comunitarios de Salud
Direcci6n General de Salud Comunitaria
Ministerio de Salud Jl Prapatan 10 Jakarta Indonesia
Direcci6n Postal 24 Street Georges Court Gloucester Road Londres SW7 40Z Inglaterra
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ANEXO 2 RESUMENES DE LOS TRABAJOS PRESENTADOS
1 Bases cientificas para la integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Dr Leonardo Mata
Las enfermedades infecciosas especialmente la diarreaconstitvyen una causa primaria o secundaria de desnutrici6n y de retardo en el crecimiento la desnutrici6n a su turno empeorala respuesta clinica a la infecci6n Estd perfectamenteestablecido actualmente que la mayoria de las diarreas en la infancia son de tipo infeccioso y que se adquieren por la ingesti6n de alimentos o agua contaminada con agentespatogenicos entericos o por contacto directo o indirecto con los dedos o con utensilios contaminados con materias fecales
Tas consecuencias metab6licq de la infecci6n mediadas porel interleukin 1 incluyen la presencia de fiebre y anorexiaasi como el catabolismo de masa muscular que conduce a pdrdidasde peso de celulas y de nutrientes depositados en el organismo Las perdidas de nitr6geno son especialmenteimportantes En la diarrea aguda la perdida de agua yelectrolitos conduce a la deshidrataci6n y al desequilibrioelectrolitico con manifestaciones clinicas severas El costo nutricional de la infecci6n es muy serio particularmente en la diarrea tambien es importante en el sarampi6n y en la tos ferina
La diarrea aguda conduce a desnutrici6n severa aguda a traves de las perdidas metab6licas la disminuci6n en la absorci6n de nutrientes el aumento de la excreci6n y la reducci6n en el consumo de alimentos El resultado final de este balance negativo de nutrientes son las alteraciones en el crecimiento y el desarrollo La diarrea produce perdida agudade peso y afecta el crecimiento linear
Se ha demostrado que la diarrea es relativamente rara y el crecimientoes adecuado durante el periodo de lactancia materna exclusiva hasta los cuatro o seis meses pero el destete es con frecuencia un proceso negativo asociado con infecciones especialmente diarrea (hasta nueve episodios por aho entre los seis y los treinta y seis meses) y (on alteraciones en el crecimiento (tanto en peso como en talla) El efecto negativode la diarrea sobre el crecimiento se ha demostrado en muchos estudios los nihos con p~rdida de peso o con retardo en la talla a su vez estdn mds propensos a sufrir de diarrea mas severa y de mayor duraci6n
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El impacto de la infecci6n sobre el crecimiento se puedeminimizar mediante medidas preventivas (educaci6n en saludinmunizaciones) terapia oportuna y adecuada (TROantimicrobianos) y acciones alimentarias (alimentaci6ncontinuada o realimentaci6n temprana y mejoramiento de la cantidad y calidad de la alimentaci6n despues de la diarrea y de otras enfermedades) La alimentaci6n durante las enfermedades infecciosas y en la convalescencia es especialmente importantepuesto que se ha demostrado que es beneficiosa a pesar de las alteraciones en la absorci6n y utilizaci6n de los nutrientes Con frecuencia el consumo alimentario de los nifios sanos en comunidades pobres es adecuado pero disminuye dramaticamente durante las enfermedades infecciosas por lo menos en un 17 Debe evitarse la supresi6n de alimentos y el nifio enfermo debe ser alimentado siempre que su apetito lo permita
La principal limitaci6n para el control y la prevenci6n de la desnutrici6n esta constituida por las altisimas tasas de infecci6n en los paises en via de desarrollo Otra limitaci6n importante es la educaci6n materna inadecuada Los fracasos para alcanzar resultados positivos con la APS parecen ser debidos a la deficiente educaci6n y capacidad de decisi6n de las mujeres y a la poca participaci6n comunitaria Los exitos se pueden atribuir a un considerable mejoramiento en la educaci6n en la tecnologia y en la participaci6n de la mujer El mejoramiento de la educaci6n en la mujer es crucial para la aplicaci6n de intervenciones adecuadas como la rehidrataci6n oral la educaci6n en salud y los programas de alimentaci6n
Muy relacionada con la deficiente educaci6n de la mujer es la falta de conocimiento suficiente sobre que cuando y c6mo se deben alimentar los nifios tanto cuando estan sanos como cuando estdn enfermos especialmente entre las mujeres pobres Se tienen datos insuficientes sobre los alimentos del destete los alimentos locales y su valor nutricional las combinaciones ypreparaciones mas apropiadas las recetas y esquemas con alimentos trddicionales para la alimentaci6n durante la enfermedad y en la convalescencia y las tecnicas para la educaci6n de la mujer urbana y rural pobre en la tecnologia parala alimentaci6n de sus ninos Esta tecnologia materna para la promoci6n de la buena nutrici6n y la salud parece ser la clave del exito y dentro de ella la lactancia materna es imprescindible
El mejoramiento de la nutrici6n se puede lograr mediante el mejor uso de los alimentos del destete localmente disponibles y sus combinaciones en mezclas basicas simples y multimezclas yevitando la contaminaci6n de los alimentos mediante su manipulaci6n preparaci6n y conservaci6n higienicas Las
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intervenciones para la prevenci6n del ciclo de la desnutrici6n y la infecci6n incluyen la planificaci6n familiar y la atenci6n prenatal la lactancia materna la optimizaci6n de las prActicas del destete el tratamiento apropiado de las infecciones la educaci6n materna y el mejoramiento de la tecnologia materna para la alimentaci6n infantil y para la prevenci6n de la infecci6n
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2 Manejo alimentario de la diarrea aguda en los nihos Situaci6n actual Dres A Majid Molla y Ayesha Molla
La diarrea aguda en la nifiez es uno de los problemas de salud mas serios en los paises en via de desarrollo debido a su alta frecuencia (cerca de 15 millones de episodios por aho) y a su contribuci6n a la mortalidad (las muertes por diarrea representan entre 15 y 70 de todas las defunciones en nifios menores de cinco afios)
El resultado directo de la diarrea aguda es la perdida de agua y electrolitos (deshidrataci6n y desequilibrio electrolitico) inducida por una serie de mecanismos quedependen de la etiologia especifica Por consiguiente el reemplazo oportuno del agua y las sales es crucial para prevenirla muerte Este reemplazo se ha facilitado con el descubrimiento de que la glucosa a una cierta concentraci6n incrementa la absorci6n de sales y agua desde la luz intestinal hacia la sangre lo cual constituy6 la base para el desarrollo de las SRO
Se ha continuado la investigaci6n para la simplificaci6n yel mejoramiento de las SRO y se han alcanzado progresos muy importantes Uno de los objetivos es lograr una SRO suficientemente simple para que pueda ser preparada por las madres con ingredientes disponibles facilmente en el hogar En Bangladesh se ha desarrollado una SRO a base de arroz que se ha usado exitosamente para el tratamiento de la diarrea aguda El volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea se han reducido en 50 y el v6mito en 60 a 70 en comparacion con la SRO a base de glucosa El arroz es de bajo costo esta disponible en todos los hogares en los paises consumidores de arroz y siendo un alimento es facilmente aceptable porconsiguiente esto puede incrementar el uso de la SRO
Mediante ensayos clinicos se ha demostrado que la SRO a base de arroz puede ser mas efectiva que la SRO a base de glucosa en la reducci6n de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea y en la promoci6n de la ganancia de peso en los nifios Actualmente se adelantan estudios de campo mas amplios en Bangladesh para evaluar la eficacia aceptabilidadfactibilidad e impacto nutricional de la SRO a base de arroz en comparaci6n con la SRO de glucosa Los resultados hasta ahora disponibles indican que las madres prefieren la SRO preparada en el hogar en comparaci6n con la SRO pre-empacada y que la ganancia de peso mensual de los nihos es mayor cuando se usa la SRO a base de cereales
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Se han iniciado investigaciones similares con otros cereales como el maiz el sorgo el trigo y otros alimentos como el pldtano la yuca y la papa que son la base de la alimentaci6n en muchos paises en desarrollo La SRO a base de cereales tiene un gran potencial Los nifios alimentados con dietas a base de cereales durante periodos de buena salud podrian tomar luego SRO a base de cereales durante la diarrea mientras que coni-inian su patr6n normal de alimentacion
Los principales mecanismos responsables del costo nutricional de la diarrea son disminuci6n de la ingesta de alimentos debido a la anorexia y a las restricciones dieteticas perdidas directas o mala absorci6n de nutrientes y aumento del catabolismo debido a la infecci6n La reducci6n del consumo alimentario se ha demostrado consistentemente y ha sido cuantificada puede oscilar entre 20 y 40 de la ingesta cal6rica total y afecta a los alimentos del destete mucho mas que a la leche materna Tambien se ha demostrado la mala absorci6n de macro y micro nutrientes incluyendo carbohidratos grasas y a~in proteinas
La resistencia a la alimentaci6n durante la diarrea se debe generalmente al temor a la mala absorci6n asi como al aumento del volumen de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea En general la absorci6n de carbohidratos se mantiene a niveles bastante eficientes (80 a 85) mientras que la absorci6n de proteinas y grasas se reduce mas y la de proteinas puede durar varias semanas Sin embargo es claro que a pesar de cierta proporci6n de mala absorcion la alimentaci6n durante la diarrea es beneficiosa desde el punto de vista nutricional y adn puede ayudar a disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea Una alimentaci6n adecuada no debe afectar el volumen de las evacuaciones en forma negativa El aumento del apetito en la fase de recuperaci6n de la diarrea facilita el incremento de la cantidad de ingesta
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3 Integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Principales limitaciones y enfogues promisorios Dr Jose 0 Mora
Se espera que el incremento en la aplicaci6n de la TRO disminuya la tasa de letalidad de la diarrea en los nifios pordebajo de su nivel actual de cerca de 5 por 1000 Asi mismo se espera que aumente el ndmero de sobrevivientes y si estos no se protegen adecuadamente de los efectos de la diarrea sobre el estado nutricional muchos van a estar progresivamentedesnutridos y mas propensos a enfermedades severas y muerte por otras infecciones o por la misma diarrea
La mayoria de los episoios de diarrea no conducen a la muerte sino a la desnutrici6n progresiva Por consiguiente la atenci6n nutricional es tan importante como la rehidrataci6n yel manejo alimentario adecuado durante y despues de la diarrea debe convertirse en un elemento clave en el CED Las intervenciones nutricionales (promoci6n de la lactancia materna mejoramiento de las practicas del destete etc) pueden tambien jugar un papel muy importante en la prevencion de la infecci6n y la diarrea
La integraci6n debe ser posible tanto a nivel preventivo como en el manejo de los casos Sin embargo no siempre se incluyen acciones alimentarias como parte de la TRO y asi la integraci6n de nutrici6n y el CED estd lejos de ser una realidad Se pueden identificar algunas de las limitaciones mds importantes tanto desde el punto de vista de la comunidad (lasfamilias las madres) como desde la perspectiva del sector salud
En la comunidad los conocimientos y las creencias tradicionales sobre las causas y las implicaciones de la diarrea determinan las actitudes y practicas especificas que conducen a la supresi6n del consumo de alimentos (agravada por la anorexia del niho) asi como al usc de preparaciones antidiarr icas yantibi6ticos con el fin de reducir el volumen de las evacuaciones pues esta es la preocupaci6n mas importante de las madres Dichas practicas han sido reforzadas por profesionalesmddicos que recomiendan dietas prolongadas y el uso de sustancias antidiarreicas
Las limitaciones relacionadas con el sector salud se refieren tanto a la formulaci6n de politicas y planes como a la ejecuci6n de programas y a los conocimientos y desarrollos tecnol6gicos actuales Algunas de las limitaciones en la formulaci6n de politicas y planes son
a Deficiente compromiso politico hacia la APS
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o Baja motivaci6n de los lideres por la salud y la nutrici6n como resultado de poca informaci6n y concientizaci6n
o La planificaci6n convencional de salud ptblica estd basada en el enfoque mddico tradicional de la epidemiologia cldsica enfocada hacia categorias de enfermedad y hacia programas especificos de salud para resolverlas lo cual conduce a la verticalizaci6n de programas aislados de salud y se refleja en la estructura del sector salud como una serie de compartimentos por enfermedades especificas
o Las agencias internacionales han tenido la tendencia a apoyar programas de salud y nutrici6n independientes para la aplicaci6n de tecnologias seleccionadas (enfoques de atenci6n selectiva)
Las limitaciones en la ejecuci6n reflejan lon problemas atrds mencionados las mds importantes son
o Poca concientizaci6n y motivaci6n del personal de salud sobre la importancia de la nutrici6n en la salud y de las acciones alimentarias en el CED
o Sesgo tecnocrdtico en la educaci6n medica hacia la practica clinica curativa enfatizando soluciones tecnol6gicas para problemas de salud derivados de las condiciones sociales y subestimando la atenci6n primaria de salud el contexto social de la enfermedad la atenci6n de salud preventiva comunitaria y las prampcticas tradicionales
o Deficiente ejecuci6n de los programas de salud incluyendo su planificaci6n manejo fjecuci6n supervision control y evaluaci6n e inadecuados servicios ds apoyo administrativo y logistico
o Disponibilidad de pocas opciones suficientemente probadas y orientaciones simples y especificas para el Ianejo alimentario de la diarrea para la prevenci6n de a enfermedad y para lograr modificaciones en el comportamiento de las personas
Algunas de las limitaciones se refieren a la disponibilidad de conocimientos cientificos y ttcnicos basados en investigaci6n seria Los mayores vacios en el conocimiento se relacionan con la comprensi6n del comportamiento en salud y de las prdcticas tradicionales asi como con el desarrollo de esquemas
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alimentarios apropiados y estrategias eficientes para su diseminaci6n y aplicaci6n Esto es debido principalmente a la escasez de recursos tecnicos y econ6micos para el desarrollo local de investigaci6n aplicada u operacional y de tecnologias aut6ctonas
Los enfoques mds promisorios para solucionar las limitaciones arriba mencionadas son
o Promoci6n de un compromiso politico para la ejecuci6nintegral de la estrategia de APS enfatizando la planificaci6n conjunta del sector salud y del desarrollo socioecon6mico la promoci6n de la autosuficiencia en salud hasta donde sea posible la participaci6n activa de la comunidad y la reestructuraci6n del sector salud para apoyar las actividades prioritarias en el nivel primario (tantopreventivs como curativas) de acuerdo con principiosde justicia social mas que siguiendo categorias de enfermedad
o Aumento de la concientizaci6n y motivaci6n de los politicos los grupos dirigentes y los planificadores para asignar mayores prioridades y recursos a la salud y a la nutrici6n
o Promoci6n de legislaci6n relacionada con la APS especialmente el establecimiento de sistemas nacionales de salud la institucionalizaci6n de una efectiva participaci6n comunitaria la democratizaci6n de las decisiones en salud y politicas para mejorar la educaci6n de la mujer y su participaci6n en el desarrollo
o Programacion coordinada a los niveles nacional regionpl y local asi como coordinaci6n o integraci6n de la supervisi6n los sistemas de informaci6n el control y la evaluaci6n
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud asi como de los curanderos tradicionales en aspectosbdsicos de salud y nutrici6n (esto incluye reformas en el curriculum educativo de las escuelas de medicina yde otras ciencias de la salud)
o Educaci6n mas intensa a traves de medios masivos y de tipo interpersonal haciendo mayor uso de las tecnicas de mercadeo social para enfocar conjuntamente los problemas de salud y nutrici6n
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Investigaci6n bdsica adicional en dreas relevantes para el desarrollo de tecnologias e investigaci6n aplicada y operacional para el disefio y aplicaci6n de tecnologias simples y de bajo costo dirigidas a cubrir las necesidades nutricionales de los nifios durante y despuds de la diarrea a traves del uso de alimentos locales El desarrollo de SRO basadas en cereales y de metodolocfias para la capacitaci6n de trabajadores de salud constituyen tambien areas importantes de investigaci6n de campo Todo esto requiere fortalecer la capacidad de investigaci6n de los paises en desarrollo y ofrecer mayor apoyo a la investigaci6n local aplicada y operacional
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o Terapia especifica cuidadosa cuando este indicado
o Promoci6n de la lactancia materna y mejoramiento de las prdcticas del destete
o Uso sistematico de tecnologias simples para la prevenci6n de la diarrea en el hogar a traves de la preparaci6n preservaci6n y uso higienico de los alimentos
Las principales lintitacones para la ejecuci6n de dste
enfoque comprensivo son
o Debil compromiso politico hacia la APS
o Deficiente ejecui6n de la APS
o Tendencia hacia la atenci6n selectiva en salud con verticalizaci6n de los programas
o Deficientes coordinaci6n informaci6n control y evaluaci6n
o Falta de normas concretas culturalmente congruentes y de recomendaciones especificas para la alimentaci6n durante y despues de la diarrea
o Actitudes y comportamientos inadecuados por parte del personal de salud
o Barreras culturales y resistencia al cambio por parte de la comunidad
Se recomendaron los siguientes enfoques para la integraci6n de acciones de nutricion y CED
o Promoci6n de un compromiso politico hacia la APS por todos los medios apropiados
o Apoyo a la planificaci6n y ejecuci6n de un enfoque comprensivo de APS en vez de un enfoque de cuidado selectivo con adecuadas coordinaci6n informaci6n control y evaluac6n asi como ejecuci6n y supervisi6n integradas a nivel local
o Mejoramiento de la capacidad gerencial de los administradores de la APS con enfasis en el manejo orientado hacia los problemas
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o Promoci6n de la participaci6n comunitaria a traves de su concientizaci6n y su integraci6n activa a la APS
o Desarrollo de orientaciones y recomendaciones mas concretas especificas y relevantes para las condiciones locales en reaci6n con la alimentaci6n durante y despues de la diarrea (esto podria requeririnvestigaci6n aplicada de campo sobre prdcticas del destete alimentos locales y esquemas alimentarios efectivos)
o Promoci6n y apoyo a la investigaci6n aplicada yoperacional localmente relevante sobre nutrici6n y CEDasi como fortalecimiento de la capacidad local de investigaci6n y estimulo a la cooperaci6n tdcnica entre paises en via de desarrollo
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud en el enfoque comprenbivo de la APS en nutrici6n y en CED
o Optimizaci6n de los enfoques educativos para inducir cambios de comportamiento en la ccrmunidad a traves de medios masivos y de contacto interpersonal paraproinover la prevenci6n de la diarrea y un enfoquecomprensivo en el manejo de los casos
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BASES CIENTIFICAS PARA EL CONTROL INTEGRADO DE LA DESNUTRICION Y LAS ENFERMEDADES DIARREICAS
La diarrea es la causa principal de mortalidad infantil en los paises en via de desarrollo Los ataques repetidos yprolongados de diarrea tambien conducen a desnutrici6n calorico-proteinica entre los sobrevivientes La diarrea disminuye el consumo de alimentos (a traves de la anorexia y de las restricciones en la oferta de alimentos al niho) altera la absorci6n y utilizaci6n de los nutrientes y aumenta las perdidas catab6licas
Los efectos adversos de la enfermedad diarreica se acentlan si el niho ya esta desnutrido y si ocurren infecciones secundarias u otras complicaciones La desnutrici6n altera las defensas del huesped y empeora las manifestaciones clinicas incrementando el riesgo de morir por la enfermedad diarreica u otras infecciones Los nihos desnutridos estan mas propensos a tener episodios de diarrea mas severos y prolongados Los problemas de la enfermedad diarreica y la desnuzrici6n estan interrelacinados su soluci6n tambien debe ser integral
Los efectos nocivos de la diarrea y de la desnutrici6n sobre el crecimiento y el desarrollo del nifio pueden afectar a la comunidad como un todo e interferir en el desarrollo nacional Cada vez se reconoce mais la necesidad de un enfoque integradohacia la desnutrici6n y la enfermedad diarreica de los nifos en los paises en via de desarrollo El control simultaneo de la diarrea y la desnutrici6n es una manera practica econ6mica yefectiva de promover la nutrici6n y la salud infantil y la estrategia de la APS representa la mejor oportunidad para la ejecuci6n de estas medidas de control
Las acciones recomendadas para la prevencion y el control de la diarrea y la desnutricifn dentro de la estrategia de APS son
o Uso de las SRO durante la diarrea para la prevencion de las perdidas de liquidos y electrolitos 6 reemplazo rdpido de los mismos (esto puede lograrse mediante el uso de SRO estandar de SRO basadas en cereales o de otras soluciones apropiadas disponibles en el hogar)
o Alimentaci6n continuada durante y despues de la diarrea para prevenir el deterioro nutricional (esto incluye la lactancia materna sin interrupci6n y la alimentaci6n frecuente con otros alimentos en aquellos nifios que reciben una dieta mixta)
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o Consumo de cantidades adicionales de alimentos de preparaciones con una alta densidad de nutrientes o de ambos durante la convalescencia para promover la recuperaci6n del crecimiento
o Terapia especifica cuidadosa de la diarrea cuando estd indicada
o Promoci6n de la lactanci materna e introducci6n apropiada de alimentos complementarios para asegurar una buena nutrici6n
o Alimentaci6n en condiciones higienicas adecuadas para prevenir la contaminaci6n y la diarrea asi como otras medidas caseras simples como el lavado de manos la manipulaci6n adecuada de los alimentos y el agua y la preparaci6n y conservacion apropiada de los alimentos
Tanto la rehidrataci6n oportuna como el manejo alimentario apropiado son esenciales para reducir la morbilidad y mortalidad del nifio debidas a diarrea y desnutrici6n El uso exclusivo de SRO constituye un tratamiento inadecuado si no se acompafia del apoyo nutricional
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LIMITACIONES Y ENFOQUES PARA LA INTEGRACION DE POLITICAS PLANIFICACION Y EJECUCION
El exito de la rehidrataci6n oral en la reducci6n de la mortalidad asociada con la diarrea infecciosa aguda en los nihos ha estimulado cierto descuido en la atenci6n a la necesidad reconocida de mantener un adecuado estado nutricional durante la enferedad A medida que sobreviven mas nifios desnutridos se hace mas importante la necesidad de reforzar los aspectosnutricionales del CED Un enfoque integrado del CED que incluyael componente nutricional requiere tiempo planificaci6n y recursos para asegurar que todos los niveles del sistema de salud esten adecuadamente coordinados con un flujo eficiente de informaci6n y capacidad de retroalimentacion apoyo mutuo yevaluaci6n constante
La integracion del CED con el control de la desnutrici6n se puede hacer mas efectivamente dentro del contexto del plangeneral de salud y particularmente dentro de la APS Se deben resistir las presiones para desarrollar planes especificos de CED que esten por fuera de este contexto En algunos paises las responsabilidades para el control de la diarrea y la desnutricion estan ubicadas en diferentes secciones del Ministerio de Salud o aun en diferentes Ministerios (SeguridadSocial y Salud por ejemplo) qc deben desarrollar metodos apropiados para asegurar una planificaci6n integrada (ointerministerial) en cada caso El primer paso debe ser un reconocimiento conjunto del problema nuevamente la estrategiade APS es la mas adecuada para esta integraci6n El procesomismo de planificaci6n debe estar basado en prioridades reales mas que en los intere~es de los sectores o de los subsectores Si la planificaci6n se enfoca hacia las necesidades y acciones coRunitarias entonces la integraci6n horizontal se torna mas factible
Las acciones para el control de la diarrea y la desnutrici6n no deben supeditarse al progreso econ6mico No es cientificamente valido ni econ6micamente conveniente confiar solamente en el desarrollo ccon6mico en la expectativa de quela diarrea y la desnutrici6n declinaran automaticamente con el crecimiento economico La experiencia indica que en ausencia de programas efectivos de control la declinaci6n en la morbilidad y en la mortalidad es mucho mAs lenta que el crecimiento economico El incremento del ingreso o el aumento de la industrializaci6n por si mismos no necesariamente conducen a una rapida reduccion de la mortalidad infantil o a mejor salud en los nihos
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La integraci6n del control de la desnutrici6n y de la enfermedad diarreica no implica un incremento significativo en los costos de atenci6n de salud Los materiales adicionales que se requieren son muy pocos (es preferible utilizar alimentos disponibles en la familia en vez de alimentos extrahos) Los principales costos adicionales corresponden a la reestructuraci6n de la capacitacion del personal de salud (locual es de relativo bajo costo) y a la educaci6n de la comunidad (la cual debe cubrir otros t6picos adem~s de la diarrea y la desnutrici6n) El costo de la extensi6n de la APS no se relaciona especificamente con el problema de la diarrea y la desnutrici6n sino que tiene beneficios mas amplios como una inversi6n en el mejoramiento de la salud en general
El Cuadro No 1 presenta un esquema de las limitaciones para una integraci6n efectiva de acciones para el control de los problemas interrelacionados de diarrea y desnutrici6n Tambien plantea enfoques generales requeridos para solucionar estas limitaciones Estos ejemplos son necesariamente ilustrativos mas que exhaustivos cada pais deberia elaborar su propia lista de limitaciones y soluciones de acuerdo con las condiciones especificas Muchas de las limitaciones para la integraci6n que se enumeran en el Cuadro se relacionan tambien con otras areas de la APS que no estan adecuadamente cubiertas en muchos de los paises pero se han incluido para ayudar en la definici6n de las limitaciones especificas en cada pais
En los subcapitulos que siguen se discute una serie de enfoques promisorios para solucionaz las limitaciones a dicha integraci6n Las limitaciones a la investigaci6n y los enfoques para solucionarlas ( iltima columna del Cuadro No 1) se consideran en detalle en el siguiente capitulo
1 Focalizaci6n a traves de la atenci6n primaria de salud
En muchos paises el sistema de APS no esta todavia completamente desarrollado ni es funcional AUn es estos casos las medidas para reducir el problema de la diarrea y la desnutrici6n deben ejecutarse sin demora Aun mxns la supervivencia de los niilos y el desarrollo del pais demandan que se acelere la implantaci6n de la APS y que todo programa parael control de la diarrea y la desnutrici6n se desarrolle dentro del contexto de la APS sin permitir que se afecte su expansion Si esto no ocurre el desarrollo se sacrifica porlas ganancias a corto plazo La extensi6n de la infraestructura de los servicios de salud es una prioridad si se quiere obtener un impacto a largo plazo
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CUADRO No 1 - LIMITACIONES Y ENFOCUES PARA LA INTEGRACION DE ACCIONES DE NUTRICION Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD DIARREICA
ECONOMICAS
1 Distribuci6n inadecuada de Los recursos
2 Recursos insuficientes
3 Deficiente utiLizaci6n de Los recursos
1 Cambios de prioridades
2 Incremento de recursos ecomneicos
3 Utitizaci6n mds eficiente
de Los recursos
SOCIALES Y FAMILIARES
1 Pr~cticas y actitudes inadecuadas
2 Pasividad y fatta de
concientizaci6n 3 Deficiente higiene de
Los aLimentos
4 Baja utiLizaci6n de Los servicios de satud
5 Supresi6n de aLimentos en enfermedad
Cambios en patrones de coaportamiento nocivos para La saLud mediante I Educaci6n focaLizada
2 Motivaci6n y participaci6n de La ccrunidad
3 Atenci6n Primaria de Satud
GERENCIALES
Limitaciones Especfficas
1 Inadecuada entrega de servicif
2 Fatta de personaL
3 ProbLenas Logisticos 4 Enfoques verticaLes
seLectivos
Enfoques reccmendados
1 Atenci6n Primaria de Salud
2 Capacitaci6n y motivaci6n
3 Sistemas de informaci6n
4 Gerencia orientada hacia ta soLuci6n de probLemas
Punto especiaLmente importante para acciones integradas de controL
POLITICAS
1 FaLta de concientizaci6n sobre el probterna y sus consecuencias
2 FaLta de concientizaci6n sobre eL enfoque correcto
3 Preferencia por
soLuciones sirmptisticas 4 Falta de inter6s 5 FaLta de copromiso y
participaci6n
1 Creaci6n de conciencia entre Lideres poLiticos a travs informaci6n
2 Demostraci6n de modeLos
exitosos
3 Creaci6n de demanda desde La base manda
comunitaria 4 Promnoci6n y asesoria de
agencias internacionaLes a travs de entidades gubernamentaLes
CIENTIFICAS Y TECNOLOGICAS
1 Escasez de recursos humanos y financieros
2 Poco acceso a informaci6n y
tecnologia 3 Baja prioridad Local a La
investigaci6n
4 Deficientes conunicaci6n y cooperaci6n entre paises en via de desarrolto
5 PoLiticas y prioridades inadecuadas de Las agencias financiadoras
1 Incremento de Los recursos econ6nicos LocaLes
2 Mejoras en La contJnicaci6n 3 Incremento deL personal
capacitado en invesgicaci6n 4 Promoci6n de La cooperaci6n
tdcnica entre paises en via
de desarroLLo 5 Reorientaci6n de Las poLticas
de Las agencias financiadoras
No es beneficioso para las madres y los nihos ni eficiente en relaci6n con su costo desarrollar programas para combatir la diarrea en forma aislada de los programas de nutrici6n yviceversa Ambos deben considerarse en forma conjunta y dentro del contexto de otras medidas dirigidas a mejoramiento de la salud (atenci6n materna vigilancia del crecimientoinmunizaciones etc) Dentro del contexto de su politica de APS cada pais debe tomar las decisiones relacionadas con la integraci6n del control de la diarrea tanto con las actividades de nutrici6n como con otras actividades de salud y con los otros sectores sociales Dichas decisiones implican grandesresponsabilidades y coordinaci6n a los diferentes niveles sin olvidar que la responsabilidad iltima y la coordinaci6n deben concentrarse a nivel de la familia en donde la desnutrici6n yla diarrea amenazan la vida y Ja salud Un enfoque asi integrado debe considerarse como una inversi6n incluyendo los recursos locales m~s que como un gasto
La importancia de la integraci6n de las acciones de apoyonutricional y del control de la enfermedad diarreica es mucho mayor a nivel de campo especialmente dentro del contexto de la APS Esto no implica que los programas deban ser integradosverticalmente desde el nivel central sino que cada nivel de los recursos humanos de salud asi como la comunidad debe participar en su Eormulaci6n y ejecuci6n
2 Compromiso politico
Para que tales decisiones puedan ser adoptadas y ejecutadas se requiere un compromiso politico Este compromiso implicautilizar el poder politico para garantizar que se tomen acciones coordinadas para reducir la mortalidad y la incapacidadasociadas con la diarrea y la desnutrici6n Tambidn implica quelos recursos se distribuyan de acuerdo con este compromiso a travds del proceso de planificaci6n
El compromiso politico puede ser sin embargo un elemento incierto y por si mismo podria ser insuficiente Para tener exito se requiere tambien que la comunidad sea informaa y queparticipe concientemente en la integraci6n y en la continuidad de los programas contra la diarrea y la desnutrici6n Si se desarrolla conjuntamente un compromiso politico y la demanda yparticipaci6n de la comunidad para apoyar un enfoque racional el exito es mas probable
Los cambios necesarios en el estado nutricional y econ6mico de los estratos m~s bajos de los paises en via de desarrollo requieren un compromiso politico por parte de los gobiernosAdems de la determinaci6n politica de estimular las actividades
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generadoras de ingreso en esas comunidades las inversiones en salud son esenciales para alcanzar los objetivos de los programas de control de diarreas y desnutrici6n
3 Participaci6n comunitaria
La participaci6n comunitaria es uno de los elementos claves de la estrategia de APS La concientizaci6n a traves de la educaci6n de la comunidad es un primer paso necesario para asegurar su participaci6n activa esto permitira la identificaci6n conjunta de las necesidades de la comunidad y de sus prioridades y la ejecuci6n de acciones realistas para las condiciones existentes La educaci6n a la comunidad tambien es necesaria para la modificaci6n de los patrones de comportamiento que afectan la salud asi como para estimular su participaci6n en la planificaci6n y ejecuci6n de la APS
El papel de las mujeres en la acci6n comunitaria tiene importancia especial Se sabe que la educaci6n de la mujer es fundamental para la toma de decisiones adecuadas conducentes al mejoramiento de la salud en las familias Asi tanto la educaci6n formal como la educaci6n funcional de la mujer deben tener una alta prioridad Se ha demostrado que el mayor nivel educativo de la mujer se asocia con menores tasas de mortalidad en plusmna infancia A pesar de que la educaci6n de las madres es de importancia especia deberia promoverse la educaci6n de la familia como un todo
4 Integraci6n de rehidrataci6n y nutrici6n
La terapia de rehidrataci6n oral (TRO) es uno de los grandes avances de la medicina en el presente siglo Sin embargo si no existe un compromiso real hacia el desarrollo y una comprensi6n de las causas de la diarrea y de la desnutrici6n la TRO puede convertirse solamente en un medio para prevenir la muerte inmediata a tiempo que se descuida la meta de promover una calidad 6ptima de vida y mejorar el estado de salud de los sobrevivientes Tanto la prevenci6n como la rehabilitaci6n a largo plazo deben ser tan importantes dentro de las politicas y programas contra la diarrea y la desnutrici6n como lo es el tratamiento inmediato
Asi pues la atenci6n nutricional el cambio de actitudes en los trabajadores de salud a traves de su capacitacion antes y durante el servicio en los enfoques apropiados el mejoramiento de las condiciones ambientales y la educaci6n de la comunidad deben ser aspectos importantes de todo programa contra la enfermedad diarreica Puesto que la alimentaci6n continuada durante el tratamiento es vital en todo episodio de diarrea los alimentos deben estar disponibles Estos alimentos con
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frecuencia provienen de los propios recursos de la familia o de lo contrario deben tratar de suministrarse a travds del sistema de salud cuando sea posible
Una de las causas probables de la diferencia que se observa en la ejecuci6n de los dos elementos basicos de la TRO (rehidrataci6n oral y alimentaci6n) es su relativa facilidad deejecuci6n Mientras que los procedimientos para corregir las pdrdidas de liquidos y electrolitos pueden unificarse internacionalmente el manejo nutricional tiene que considerar los factores locales de tipo sociocultural y econ6-ico y por lo tanto no se puede formular universalmente
5 Coordinaci6n informacion control y evaluaci6n
Hay dos problemas importantes presentes en muchos de losactuales servicios de salud que deben ser manejados a nivel de politicas y programas uno es la tendencia hacia un enfoqueselectivo el otro es la falta de informaci6n Los dos se relacionan puesto que la disponibilidad de mejor informaci6n atodos los niveles facilita el rompimiento de las barreras artificiales que impone la especializaci6n La tendencia hacia un enfoque selectivo se puede combatir a traves de la capacitaci6n comprensiva antes y durante el servicio y mediante arreglos administrativos que procuran reunir al personal parasolucionar los problemas conjuntamente
Se necesita difundir cierta informaci6n basica sobre la naturaleza las causas y la magnitud de los problemas de diarrea y desnutrici6n con el objeto de lograr el compromisopolitico y la concientizaci6n de la comunidad sin los cuales muy poco se puede hacer Sin embargo es posible comenzar alln cuando la informaci6n sea insuficiente Es muy importantedesarrollar un sistema de informaci6n eficiente y relativamente simple que asegure un programa efectivo con buena coordinaci6n
El control y evaluaci6n de los programas de nutricion y delas acciones para el control de la diarrea deben planearsecuidadosamente desde el comienzo Se debe recolectar informici6n sobre la prestaci6n de los servicios tal como el nimero de consultas a nifios con deshidrataci6n el nUmero de paquetes de hidrataci6n oral que se distribuyen etc La evaluaci6n del impacto nutricional y de salud de los programasde control de diarreas necesita elaboraci6n mds cuidadosa yalguna investigaci6n operacional Se debe intentar un registrocontinuo simple siempre que sea posible de tal modo que se pueda controlar la ocurrencia de diarrea en la comunidad
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Los datos sobre la vigilancia del crecimiento de los nifios tambidn pueden ser citiles para la evaluaci6n de proceso y de impacto La recolecci6n y tabulaci6n de informaci6n sobre las actividades de vigilancia del crecimiento llevadas a cabo en o por la comunidad puede permitir el seguimiento de la situaci6n en relaci6n con la diarrea y la desnutrici6n Dicha informaci6n debe ponerse rdpidamente a disposici6n de la comunidad y de los trabajadores de salud para mejorar su motivaci6n y reorientar los programas cuando sea necesario Otra opci6n posible que merece explorarse para la evaluaci6n y el control es la posibilidad de utilizar encuestas peri6dicas simples sobre conocimientos actitudes y pr~cticas (CAP) para detectar cambios en el comportamiento de la poblaci6n en relaci6n con la alimentaci6n durante y despuds de la diarrea
La evaluaci6n comprensiva que deben llevar a cabo los equipos nacionales o regionales deberd incluir los datos comunes de mortalidad v morbilidad y las encuestas de tratamiento sugeridas por la Organizaci6n Mundial de la Saludutilizando muestreo por conglomerados u otras tecnicas apropiadas Dichas encuestas podrian ser modificadas parafortalecer aquellos aspectos relacionados con la evaluaci6ni nutricienal Se debe estimular tambien el desarrollo yaplicaci6n de sistemas integrados de vigilancia nutricional y de salud Se puede recolectar informaci6n basal mediante la combinaci6n de las encuestas nutricionales y Oe control de diarreas con el Curso de habilidades de supervisi6n propuesto por la OMS para los supervisores de CED
6 Cambios en el comportamiento
La superaci6n de las barreras sociales y culturales queimpiden el mejoramiento de las practicas de salud constituye uno de los pasos mas importantes para asegurar la integraci6nexitosa de acciones apropiadas de nutrici6n y control de la diarrea Esto se refiere no solamente a la poblaci6n generalsino tambien a los fuxicionarios de salud algunos de los cuales han adquirido actitudes inapropiadas durante la capacitaci6n o pueden tenerlas como resultado de sus antecedentes socioculturales El mensaje mas importante es la necesidad de continuar la alimentaci6n durante la fase aguda de la diarrea independientemente de si se tienen conocimientos detallados sobre las prdcticas locales de alimentaci6n infantil A medida que se dispone de mayor informaci6n se pueden desarrollar mensajes educativos mas especificos y adecuados Posteriormente se harA necesario desarrollar tdcnicas mas focalizadas yelaboradas para la capacitacion del personal de salud Al mismo tiempo se deben desarrollar tecnologias adecuadas para la preparaci6n y el consumo de alimentos que sean aceptables para la poblaci6n
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En un esfuerzo integrado de esta magnitud se deben considerar otras barreras tales como la influencia de las creencias familiares y tradicionales la influencia de la superstici6n los mitos y conceptos mdgicos etc Los curanderos tradicionales deberian ser incorporados al procesointegral de prevenci6n y tratamiento que enfatiza el control conjunto de la diarrea y la desnutrici6n Se debe evitar el uso de medicamentos supuestamente antidiarreicos o de f6rmulas de alimentos especiales no sufiuicntemente probadas y la industria farmaceutica debe suspender el mercadeo de productos de dudosa efectividad
61 Cambios en las actitudes y el comportamiento del personal de salud
Entre los mayores obstaculos para la integraci6n de las acciones de control de la desnutrici6n y la diarrea estd la falta de conocimiento sobre conceptos bdsicos nutricionales dentro de los profesionales de salud asi como la creencia de que nutrici6n significa distribuci6n de alimentos Esta falta de conocimiento es una de las limitaciones mas importantes no obstante que su soluci6n es de costo relativamente bajo Esta incluye disefios curriculares y su introducci6n en la capacitaci6n formal y en servicio y en el reentrenamiento modificando los programas actuales de capacitaci6n yreorientando al personal de salud incluyendo medicos enfermeras trabajadores comunitarios farmaceutas y curanderos tradicionales
La capacitacion en nutrici6n debe ser parte integral del curriculum de las profesiones paramedicas y del personal auxiliar y debe enfocarse no solamente en la nutrici6n terapeftica sino tambien y muy especialmente en los aspectos preventivos que incluyen la lactancia materna las prdcticasadecuadas del destete la alimentaci6n durante y despuds de los episodios de diarrea el tratamiento de los nihos desnutridos la alimentaci6n adecuada durante el embarazo y la lactancia etc Se debe hacer enfasis en la importancia del control de las enfermedades infecciosas como una actividad de promoci6n de la rnutrici6n y viceversa
Una de las bases mds importantes para el exito de estas actividades es el apoyo adecuado de la profesi6n medica Se debe abrir un didlogo positivo para explorar formas de implementaci6n de acciones efectivas para modificar ideas err6neas y para capacit-r y reentrenar el personal Uno de los obstdculos mds serios para convencer a los profesionales mddicos sobre la necesidad de continuar la alimentaci6n durante la diarrea aguda en los nihos son las recomendaciones de las
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sociedades profesionales formuladas en los libros de texto de los paises industrializados Dichas recomendaciones tienen muy poca relevancia para las necesidades de la mayoria de los nifios en los paises en desarrollo quienes estdn mucho mas expuestos a las diarreas infecciosas a tiempo que consumen dietas que pueden ser inadecuadas en cantidad o caiidad
Ademds de la necesidad de cambiar el curriculum de los profesionales de salud con el fin de mejorar los conocimientos nutricionales preventivos y sus habilidades a largo plazo se debe asegurar tambien el apoyo de los profesionales mddicos a estos programas Esto se puede lograr involucrando profesoresde las escuelas de medicina en investigaci6n de campo altamente relevante en revisiones sobre tecnologias actualizadas y en la preparaci6n de manuales de capacitaci6n para pregrado ypostgrado Asi mismo se debe buscar la participaci6n de las sociedades profesionales en la capacitaci6n y recapacitaci6n Las organizaciones internacionales deben prestar apoyo a traves de programas estructurados que incluyan visitas de expertos cursos financiaci6n para investigaciones etc
Con los otros miembros del equipo de salud se puede lograr un enfasis creciente en los aspectos nutricionales del control de la diarrea mediante su capacitaci6n en servicio y a trav~s de cursos de actualizaci6n a i como mediante la adaptaci6n o modificaci6n de los manuales de capacitaci6n actualmente existentes
62 Cambios en el comportamiento de la comunidad
Se pueden lograr cambios positivos en el comportamiento de la comunidad a traves de la educaci6n por medios masivos o de tipo interpersonal El desarrollo de un enfoque educativo de medios masivos podria lograrse mejor utilizando las tecnicas yconocimientos disponibles a traves del llamado mercadeo social Esto implica investigacion de campo para comprenderlas pr~cticas existentes en el tratamiento de la diarrea como un paso importante para el disefio de programas educativos dirigidos a lograr cambios en el comportamiento Con base en estos estudios se puede determinar el contenido de los mensajeseducacionales dando enfasis tanto a la hidrataci6n oral como a los aspectos nutricionales del control de la diarrea Se debe tener cuidado de no confundir a la comunidad o de alguna manera sugerir que la alimentaci6n durante la diarrea puede podria o deberia ser reemplazada por las soluciones de rehidrataci6n oral o viceversa Ningun mejoramiento de las soluciones de rehidrataci6n oral incluyendo las soluciones preparadas con base en alimentos puede ser sustituto para una alimentaci6n adecuada
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La educaci6n interpersonal requiere la capacitaci6n del personal de salud en tdcnicas educativas Con este fin son muydtiles los ejercicios prdcticos enfocados hacia las situaciones que se van a encontrar con mds frecuencia en la poblaci6n de un drea geogrdfica determinada Es importante incorporar a la comunidad en el proceso de prevenci6n y tratamiento de la diarrea aguda y en la prevenci6n de la desnutrici6n Los maestros pueden jugar un papel importante en este sentido ydeberian involucrarse en la popularizaci6n de los conceptos de salud y nutrici6n incluyendo las actividades de promoci6n de la nutrici6n asociadas con el CED Tambien es deseable la cooperaci6n de los lideres civicos y religiosos y en especialde las organizaciones privadas no gubernamentales Mediante esta amplia colaboraci6n se puede crear una situaci6n en la cual la poblaci6n se expone sistematicamente a informaci6n estructurada con el fin de introducir o modificar formas de comportamiento en los grupos objetivo Sobra decir que se debe tener en cuenta que si como resultado de estas campaas se genera una demanda de servicios de salud rehidrataci6n oral o algrn tipo de apoyo nutricional el sistema de salud debe estar preparado para satisfacer esta demanda en las mejores condici6nes posibles
7 Ejecuci6n coordinada
La ejecuci6n coordinada del CED y de las actividades de promoci6n de la nutrici6n a nivel de la APS se ha recomendado en publicaciones tecnicas y manuales de la OMS y de UNICEF En la mayoria de los paises en desarrollo sin embargo el irregulardesarrollo y aplicaci6n de estas orientaciones ha generado la necesidad de restablecer y fortalecer sus aspectos nutricionales mediante la formulaci6n de recomendaciones mas concretas yespecificas sobre el uso de los alimentos localmente disponibles A nivel de campo los esquemas recomendados parael tratamiento de la enfermedad diarreica deben incluir tanto la hidrataci6n oral como los aspectos alimentarios Se deben establecer procedimientos uniformes para ambos teniendo en cuenta las difere)tes situaciones y etapas de la enfermedad los niveles variables le complejidad en los servicios de salud el desarrollo del area o el pals y el estado nutricional y los patrones de alimentaci6n de la poblacion
Las actividades educativas a nivel de la APS deben estimular la hidrataci6n preventiva en el hogar (con las soluciones preempacadas o las tradicionales preparadas en el hogar) y la alimentaci6n continua En casos de deshidrataci6n es necesario el uso de las soluciones de rehidrataci6n oral la lactancia materna debe mantenerse siempre y si no es posible la alimentaci6n continuada debido a la anorexia o al v6mito la
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realimentaci6n debe iniciarse tan pronto como el nifio estd en condiciones de aceptar alimentos Se ha observado que la hidrataci6n oportuna y adecuada reduce o elimina la anorexia y el v6mito facilitando asi la alimentaci6n Tanto las soluciones de rehidrataci6n como los esquemas adecuados de alimentaci6n son importantes en la fase de mantenimiento En la convalescencia se debe enfatizar la necesidad de consumir alimentos en cantidades mayores que las usuales Con el fin de que sean aceptables las recomendaciones alimentarias para el apoyo nutricional durante la diarrea deben ser compatibles con las costumbres y las creencias locales Dichas recomendaciones deben ser no solamente prdcticas sino factibles dentro de las actividades diarias de las madres y para establecerlas se puede requerir alguna investigacion de campo
En las demostraciones prdcticas sobre la administraci6n de las soluciones de rehidrataci6n oral se debe incluir tambien informaci6n sobre acciones relacionadas con el martenimiento de la alimentaci6n Se pueden desarrollar materiales grdficos que faciliten la aplicaci6n integral de la soluci6n de hidrataci6n oral y de las recomendaciones diet4ticas incluyendo la necesidad de continuar la lactancia materna Dichos materiales pueden tambien ayudar a la madre a recordar c6mo debe orientar el tratamiento del nifo en sucesivos episodios de aiarrea Al utilizar las gr~ficas de crecimiento (por ejemplo el camino de la salud) en los programas de control del crecimiento se debe enfatizar el concepto de que las infecciones especialmente las enfermedades diarreicas causan retardo en el crecimiento que puede ser prevenido o corregido mediante practicas alimentarias adecuadas durante y despues de la enfermedad
8 Supervisi6n comprensiva
Es necesario que haya una adecuada articulaci6n y coordinaci6n entre el CED y los programas de nutrici6n en todos los niveles del sistema de salud Se debe evitar la duplicaci6n de sistemas de informaci6n y supervisi6n El fortalecimiento del componente nutricional del CED requiere una capacitaci6n mas intensiva en nutrici6n a todos los niveles del sistema de salud Las habilidades de supervisi6n del personal del CED deben incluir conocimientos nutricionales basicos y viceversa Ain mds el proceso de supervisi6n se debe desar2ollar como una extensi6n y un seguimiento de las actividades de capacitaci6n
9 Prevenci6n de la diarrea y de la desnutrici6n en el hogar
Los esfuerzos educativos no deben concentrarse solamente en lo que se debe hacer cuando el niho tiene diarrea Se debe tambien enfatizar la educaci6n preventiva para reducir la frecuencia de los ataques de diarrea y para mejorar el estado
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nutricional de los nifios Aun cuando las medidas preventivasb~sicas estAri descritas en muchos documentos debido a su importancia se recuerdan aqui brevemente
Lactancia materna y prActicas adecuadas de destete Es bien conocida la protecci6n que la lactancia materna ofrece contra as enfermedades diarreicas Se debe estimular la lactancia exclus-iva durante los cuatro a seis primeros meses de vida A partir de esta -dad se deben introducir mezclas de alimentos localmente disponibles con alta densidad de nutrientes y deenergia para complementar la leche materna La introducci6n dealimentos complementarios debe hacerse sin interrumpir la lactancia materna Es conveniente advertir sobre el riesgo de que los alimentos complementarios puedan transportar agentespat6genos y formular recomendaciones concretas para evitar dicho riesgo
Calidad del aqua y los alimentos Sobra insistir en la necesidad de disponer de suficiente cantidad de agua potable entodos los hogares Siempre que la calidad del agua sea dudosa se debe estimular a las madres para hervir el agua de bebidaespecialmente para los niios pequefios siempre que sea posiblesi no lo es se deberia usar la fuente de agua disponible demejor calidad El agua utilizada para beber o para preparar losalimentos debe almacenarse en forma adecuada Las preparacionesde alimentos para el destete se contaminan facilmente por lo tanto deben suministrarse al niho recien preparadas y protegerseadecuadamente para prevenir su contaminacion Las verduras y lasfrutas deben lavarse o pelarse antes de darselas al niho Tantolos alimentos como los utensilios usados para prepararlos deben protegerse de las moscas y cucarachas y del contacto con animales domesticos
Practicas de higiene personal El lavado de manos (conjab6n siempre que sea posible) despues de hacer deposici6n yantes de la preparaci6n y el consumo de alimentos asi como lalimpieza en el hogar deben enfatizarse sistematicamente en los programas de CED de tal manera que se conviertan en una prActica rutinaria en toda la poblaci6n
Saneamiento ambiental La aplicaci6n de medidas efectivas de control para el manejo de los casos de diarrea y para su prevencion a traves del mejoramiento de las practicashigienicas no debe convertirse en una excusa para subestimar lanecesidad de medidas sanitarias especificas tales como el suministro de agua potable y los sistemas sanitarios de disposici6n de excretas y basuras los cuales pueden tener un impacto mAs permanente en la prevenci6n de la diarrea
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10 El papel de las agencias internacionales bilaterales y multilaterales
Las agencias internacionales estdn cooperando actualmente con los gobiernos en la ejecuci6n de varios programas de intervenci6n a traves de la APS (CED Nutrici6n Inmunizaciones etc) Sin embargo con frecuencia estos programas se ejecutan en forma vertical patrocinados por diferentes agencias o por departamentos separados dentro de las agencias Algunos de los programas de CED se concentran casi exclusivamente en la producci6n y distribuci6n de soluciones de -ehidrataci6n oral Los organismos que estan patrocinando programas de CED deben esforzarse por incluir componentes nutricionales para lograr 6ptimos beneficios y la entrega de estos servicios conjuntos debe considerarse dentro del contexto de la estrategia de APS Son inconvenientes los intentos de promover enfoques de atenci6n selectiva
La cooperaci6n entre los organismos y la formulaci6n de recomendaciones conjuntas serian de gran ayuda a los paises que est~n ejecutando programas integrados Deben organizarse reuniones conjuntas para discutir estos programas por las agencias internacionales con el fin de desarrollar una estrategia integral para el control de la diarrea y la desnutrici6n Estos organismos tambien deberian desarrollar formatos uniformes para la evaluaci6n de programas a nivel de los paises
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NECESIDADES DE INVESTIGACION Y RECOMENDACIONES
Existe actualmente una gran cantldad de conocimientos sobrenutrici6n y enfermedades diarreicas Tambien estan disponiblestecnologias apropiadas relacionadas con los aspectos principalesde la prevenci6n y tratamiento de la diarrea Esto ha permitidoel diseho de actividades exitosas dirigidas a la disminuci6n de la mortalidad por diarrea en la nifiez
Con el fin de que so puedan ejecutar acciones mas efectivas para mejorar el manejo nutricional de la diarrea en los nifios ypara prevenir la desnutrici6n concomitante es posible que se requieran algunos conocimientos adicionales asi como el desarrollo de tecnologias especificas para el manejoalimentario Se necesita especialmente investigaci6noperacional en algunas areas para una mds efectiva integraci6nde las acciones de nutricion y CED
En general la investigaci6n debe seguir la siguientesecuencia desde la generacion del conocimiento basico hasta la ejecuci6n de programas
Investigaci6n bdsica
Desarrollo y prueba de tecnologias(Estudios clinicos y pruebas de campo)
Investigaci6n operacional (Proyectos de demostraci6n)
Ejecuci6n y evaluacion de programas
Con base en esta secuencia a continuaci6n se analizan tres aspectos principales en relaci6n con la investigaci6n en nutrici6n y diarrea en los paises en via de desarrollo
a dreas prioritarias para investigacion adicional
a limitaciones actuales a la investigaci6n en en via de desarrollo
los paises
0 recomendaciones de investigaci6n
1 Areas prioritarias para investigaci6n adicional
Se cuenta actualmente con un gran volumen de conocimientos que ha permitido la formulaci6n de recomendaciones generales y
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algunas especificas para el manejo alimentario de la diarrea aguda en los nifios() Sin embargo se han identificado algunas areas de investigaci6n que son relevantes para el mejoramiento oposterior ejecuci6n de programas de prevenci6n y control La siguiente lista de temas altamente relevantes no debe tomarse como exhaustiva sino como una base itil para la definici6n de las prioridades locales de investigaci6n
o Investigaci6n biomedica
(a) Patofisiologia de la funci6n intestinal en la enfermedad diarreica en nifios bien nutridos y en desnutridos
causas y mecanismos de la anorexia e identificaci6n de metodos para prevenirla o disminuirla
perdidas de nutrientes e implicaciones nutricionales de acuerdo con el tipo de diarrea
(b) Epidemiologia de la diarrea prolongada
- causas e identificaci6n de factores de riesgo
- contribuci6n a la mortalidad y a la desnutrici6n
prevenci6n y tratamiento con dnfasis en el manejo nutricional
o Desarrollo de tecnologias e investigacion operacional
(a) Desarrollo de tecnologia para la alimentaci6n durante y despues de la diarrea
Digestibilidad de alimentos y absorci6n de nutrientes durante y despues de la diarrea
() Ver por ejemplo Nutritional Management of Acute Diarrhea in Infants and Children un informe del Subcomite de Nutrici6n y Control de Enfermedades Diarreicas Comite Internacional de Programas de Nutrici6n Consejo Nacional de Investigaci6nAcademia Nacional de Ciencias WashingtonDC 1985 y Recent Advances in Research on Feeding During
and After Acute Drrhea un informe del Grupo Cientifico de Trabajo sobre esarrollo de Drogas y Manejo de la Diarrea Aguda WHOCDDDL V852l85
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- Composici6n y uso de alimentos locales
Importancia de la intolerancia a la lactosa en la diarrea
Uso y preservaci6n de la leche y los alimentos del destete
Regimenes y tecnicas de alimentaci6n durante y despuds de la diarrea
(b) Determinantes socioculturales de las prdcticas de alimentaci6n habitual y en caso de enfermedad como una base para el desarrollo de programas educativos
(c) Desarrollo de tecnicas educativas para lograr modificaciones del comportamiento dentro de la comunidad y para la capacitaci6n del personal de salud
(d) Terapia de Rehidratacion Oral
Mejoramiento de la actual soluci6n estandar de rehidrataci6n oral para disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de los episodios diarreicos (soluciones de hidrataci6n oral a base de cereales super SRO etc)
Utilidad de las soluciones caseras actualmente en uso
2 Limitaciones actuales a la investigaci6n en paises en via de desarrollo
La investigaci6n en los paises en via de desarrollo enfrenta varios problemas cuya importancia relativa puede variar de un pais o regi6n a otro Los principales son
o Limitaciones relacionadas con recursos humanos y financieros
Son escasos los fondos para investigaci6n en los paises en via de desarrollo Esto hace que los investigadores a menudo dependan de fondos internacionales que tambidn son cada vez mas restringidos
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Hay escasez de personal capacitado en investigaci6n Los profesionales de salud est~n mas motivados para la atenci6n curativa de pacientes que para desarrollar investigaciones
o Dificil acceso a informaci6n y tecnologia Esto se refiere tanto a la literatura cientifica como al conocimiento sobre los recursos disponibles para investigaci6n
o En los paises en desarrollo con frecuencia se subestima la importancia de la investigaci6n Las decisiones en materia de salud muchas veces se toman por razones politicas mas que con criterio cientifico Los resultados y conclusiones de la investigaci6n no siempre se ponen a disposici6n de los planificadores y de quienes deciden sobre politicas y estos asi mismo con frecuencia no utilizan la informaci6n que se les tranrmite
o Hay una alarmante falta de comunicaci6n y cooperaci6n dentro y entre los paises en via de desarrollo para el intercambio y aplicaci6n de informaci6n cientifica y tecnol6gica
o Las politicas y pricridades de algunas agencias internacionales quE patrocinan investigaciones en paises en via de desarrolo no siempre son relevantes para las necesidades locales y con frecuencia no conducen al desarrollo de la capacidad local de investigaci6n y a una transferencia activa de ciencia ytecnologia Esto resulta ser tanto causa como consecuencia de las dificultades previamente mencionadas
3 Recomendaciones de investigaci6n
o Se deben incrementar hasta donde sea posible los zecursos disponibles localmente para investigaci6n incluyendo recursos monetarios Cierta proporci6n del presupuesto para programas de nutrici6n y de control de enfermedades diarreicas se deberia dedicar a la investigaci6n y desarrollo de tecnologias con el fin de avanzar en el conocimiento cientifico fortalecer las capacidades de invstigaci6n y establecer puentes de comunicaci6n entre la investigaci6n y la ejecuci6n de programas
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o La capacitaci6n de personal en investigaci6n debe tener una prioridad mas alta y debe enfocarse hacia areas relevantes a las necesidades del pais asi mismo el personal capacitado debe recibir apoyo tdcnico continuado Se debe hacer enfasis en la capacitaci6n a corto plazo en tdcnicas y metodologias especificas
o Debe promoverse mejor comunicaci6n y cooperaci6n entre los investigadores y las autoridades gubernamentales Esto puede lograrse a traves de la participaci6n conjunta de los investigadores y los administradores de programas en investigaci6n operacional asi como en talleres para la discusi6n y diseminaci6n de los resultados de la investigaci6n y la promoci6n de su aplicaci6n
o Se debe estimular la cooperaci6n tdcnica entre las paises en via de desarrollo para el intercambio de informaci6n cientifica y de tecnologias con el fin de mejorar la calidad relevancia y aplicaci6n de la investigaci6n Los organismos internacionales pueden facilitar y patrocinar esta cooperaci6n a travds de reuniones intercambio de cientificos y expertos y publicaciones
o A tiempo que se reconocen los cambios positivos en las politicas de investigaci6n en paises en via de desarrollo que algunos organismos internacionales han formulado (entre ellos la OMS) se recomienda que otras entidades patrocinadoras consideren el establecimiento de politicas con orientaciones similares dirigidas a promover la investigaci6n local relevante la transferencia activa de ciencia y tecnologia y el fortalecimiento de la capacidad de investigaci6n en los paises en via de desarrollo Este es el enfoque mcs promisoria para solucionar muchas de las actuales limitaciones a la investigaci6n
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ANEXO 1 LISTA DE PARTICIPANTES
Magdalena Araya co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Oscar Brunser co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Chifumbe Chintu Profesor de Pediatria Hospital Universitario Lusaka Zambia
Martin J Forman Director Oficina de Nutrici6n Divisi6n de Ciencia y Tecnologia
Agencia Internacional de Desarrollo de los Estados Unidos
Washington DC 20523 USA
Mamdouh Gabr 162 Tahrir Street El Cairo Egipto
Shanti Ghosh Asesora en Salud Maternoinfantil
Organizaci6n Mundial de la Salud
Oficina Regional del Sudeste Asidtico
ndraprastha Estate New Delhi India Direcci6n Postal Al18 Panchshila Enclave New Delhi India
Rodolgo Giugliano Departamento de Patologia
Tropical Instituto Nacional
Investigaci6n de la Amazonia Caixa Postal 478 68000 Manaus AM Brasil
Michael Gurney Unidad de Nutrici6n Organizaci6n Mundial de la
Salud 1211 Ginebra 27 Suiza
Demissie Habte Profesor y Jefe Departamento de Pediatria
y Salud Infantil Universidad de Addis Ababa PO Box 1176 Addis Ababa Etiopia
Abraham Horwitz Director Emdrito Organizaci6n Panamericana de
la Salud OPSOMS 525 2 rd Street NW Of 1008 Washington DC 20037 USA
Souad Khadraoui Coordinador Nacional de
Programas de Nutrici6n y Rehidrataci6n Oral
Instituto Nacional de Salud Infantil
4 rue de Chypre Mutelleville 1002 Tunis Tunez
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Stephen N Kinoti Director Centro de Investigaciones Mddicas
PO Box 20752 Nairobi Kenya
Claudio Lanata Instituto de Investigaci6n Nutricional
Apt 55 Miraflores Lima 18 Perd
Bjorn G Ljunggvist UNICEF Oficial de Proyectos PO Box 4076 Dar Es Salaam Tanzania
Mambu Ma-Disu Jefe Operaciones Technica Proyecto CCCD PEV - BO 9638 Kinshasa 1 RepUblia de Zaire
Dilip Mahalanabis Programa de Control de Enfermedades Diarreicas
Organizaci6n Mundial de la Salud
1211 Ginebra 27 Suiza
Leonardo Mata Director Instituto de Investigaciones
en Salud Universidad de Costa Rica Ciudad Universitaria
Rodrigo Facio San Jose Costa Rica
Michael Mbvundula Servicios Jefe de Pediatria Hospital Central de Kamuzu Ministerio de Salud PO Box 149 Lilongwe Malawi
Ayesha Molla Centro Internacional de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Majid Molla Centro Internacioral de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Jose 0 Mora Asesor Medico en Nutrici6n Unidad Internacional de
Nutrici6n (LTSOIHDHHS) 121 Congressional Lane 304 Rockville Maryland 20852 USA
Belen de Paredes Director Programa de Nutrici6n Universidad Javeriana Cra 10 No 65-48 Of 409 Bogotd Colombia
Enoch Posanai Oficial Encargado de Nutrici6n Administracion de Servicios de
Salud Departamento de Salud PO Box 3991 Boroko Papua New Guinea
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Abdul Karim Rassa Jefe Control de
Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Replblica Arabe de
Yemen
Vinodini Reddy Director Adjunto (Clinico) Instituto Nacional de Nutrici6n
Jamar Osmania PO Hyderabad 500-007 India
Gaafer M Saeed Director Unidad Tdcnica de Nutrici6n
Direcci6n General de Servicios Mddicos y Salud
Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Repdblica Arabe de Yemen
Walter Santos Rua Visconde de Piraja 156 Sala 605 CEP 20020 Rio de Janeiro Brasil
Paul Sekeito Director Programa de Control
de Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 7047 Kampala Uganda
Observadora
Dra Katherine Elliott Editora Cientifica Di~logo sobre Diarrea The Wellcome Tropical Institute 200 Euston Road Londres NWI Inglaterra
Roger Shrimpton Oficial de Nutrici6n UNICEF Ed Seguradoras 13 Andar SBS Brasilia DF 70072 Brasil
Florentino Solon Director Ejecutivo
Centro de Nutrici6n San Ldzaro Compound Rizal Avenue Manila Filipinas
Puangthong Tantivong Director Divisi6n de Nutrici6n Departamento de Salud Ministerio de Salud PIblica Bangkok 10200 Tailandia
Ignatius Tarwotjo Director de Nutrici6n Divisi6n de Servicios Comunitarios de Salud
Direcci6n General de Salud Comunitaria
Ministerio de Salud Jl Prapatan 10 Jakarta Indonesia
Direcci6n Postal 24 Street Georges Court Gloucester Road Londres SW7 40Z Inglaterra
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ANEXO 2 RESUMENES DE LOS TRABAJOS PRESENTADOS
1 Bases cientificas para la integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Dr Leonardo Mata
Las enfermedades infecciosas especialmente la diarreaconstitvyen una causa primaria o secundaria de desnutrici6n y de retardo en el crecimiento la desnutrici6n a su turno empeorala respuesta clinica a la infecci6n Estd perfectamenteestablecido actualmente que la mayoria de las diarreas en la infancia son de tipo infeccioso y que se adquieren por la ingesti6n de alimentos o agua contaminada con agentespatogenicos entericos o por contacto directo o indirecto con los dedos o con utensilios contaminados con materias fecales
Tas consecuencias metab6licq de la infecci6n mediadas porel interleukin 1 incluyen la presencia de fiebre y anorexiaasi como el catabolismo de masa muscular que conduce a pdrdidasde peso de celulas y de nutrientes depositados en el organismo Las perdidas de nitr6geno son especialmenteimportantes En la diarrea aguda la perdida de agua yelectrolitos conduce a la deshidrataci6n y al desequilibrioelectrolitico con manifestaciones clinicas severas El costo nutricional de la infecci6n es muy serio particularmente en la diarrea tambien es importante en el sarampi6n y en la tos ferina
La diarrea aguda conduce a desnutrici6n severa aguda a traves de las perdidas metab6licas la disminuci6n en la absorci6n de nutrientes el aumento de la excreci6n y la reducci6n en el consumo de alimentos El resultado final de este balance negativo de nutrientes son las alteraciones en el crecimiento y el desarrollo La diarrea produce perdida agudade peso y afecta el crecimiento linear
Se ha demostrado que la diarrea es relativamente rara y el crecimientoes adecuado durante el periodo de lactancia materna exclusiva hasta los cuatro o seis meses pero el destete es con frecuencia un proceso negativo asociado con infecciones especialmente diarrea (hasta nueve episodios por aho entre los seis y los treinta y seis meses) y (on alteraciones en el crecimiento (tanto en peso como en talla) El efecto negativode la diarrea sobre el crecimiento se ha demostrado en muchos estudios los nihos con p~rdida de peso o con retardo en la talla a su vez estdn mds propensos a sufrir de diarrea mas severa y de mayor duraci6n
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El impacto de la infecci6n sobre el crecimiento se puedeminimizar mediante medidas preventivas (educaci6n en saludinmunizaciones) terapia oportuna y adecuada (TROantimicrobianos) y acciones alimentarias (alimentaci6ncontinuada o realimentaci6n temprana y mejoramiento de la cantidad y calidad de la alimentaci6n despues de la diarrea y de otras enfermedades) La alimentaci6n durante las enfermedades infecciosas y en la convalescencia es especialmente importantepuesto que se ha demostrado que es beneficiosa a pesar de las alteraciones en la absorci6n y utilizaci6n de los nutrientes Con frecuencia el consumo alimentario de los nifios sanos en comunidades pobres es adecuado pero disminuye dramaticamente durante las enfermedades infecciosas por lo menos en un 17 Debe evitarse la supresi6n de alimentos y el nifio enfermo debe ser alimentado siempre que su apetito lo permita
La principal limitaci6n para el control y la prevenci6n de la desnutrici6n esta constituida por las altisimas tasas de infecci6n en los paises en via de desarrollo Otra limitaci6n importante es la educaci6n materna inadecuada Los fracasos para alcanzar resultados positivos con la APS parecen ser debidos a la deficiente educaci6n y capacidad de decisi6n de las mujeres y a la poca participaci6n comunitaria Los exitos se pueden atribuir a un considerable mejoramiento en la educaci6n en la tecnologia y en la participaci6n de la mujer El mejoramiento de la educaci6n en la mujer es crucial para la aplicaci6n de intervenciones adecuadas como la rehidrataci6n oral la educaci6n en salud y los programas de alimentaci6n
Muy relacionada con la deficiente educaci6n de la mujer es la falta de conocimiento suficiente sobre que cuando y c6mo se deben alimentar los nifios tanto cuando estan sanos como cuando estdn enfermos especialmente entre las mujeres pobres Se tienen datos insuficientes sobre los alimentos del destete los alimentos locales y su valor nutricional las combinaciones ypreparaciones mas apropiadas las recetas y esquemas con alimentos trddicionales para la alimentaci6n durante la enfermedad y en la convalescencia y las tecnicas para la educaci6n de la mujer urbana y rural pobre en la tecnologia parala alimentaci6n de sus ninos Esta tecnologia materna para la promoci6n de la buena nutrici6n y la salud parece ser la clave del exito y dentro de ella la lactancia materna es imprescindible
El mejoramiento de la nutrici6n se puede lograr mediante el mejor uso de los alimentos del destete localmente disponibles y sus combinaciones en mezclas basicas simples y multimezclas yevitando la contaminaci6n de los alimentos mediante su manipulaci6n preparaci6n y conservaci6n higienicas Las
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intervenciones para la prevenci6n del ciclo de la desnutrici6n y la infecci6n incluyen la planificaci6n familiar y la atenci6n prenatal la lactancia materna la optimizaci6n de las prActicas del destete el tratamiento apropiado de las infecciones la educaci6n materna y el mejoramiento de la tecnologia materna para la alimentaci6n infantil y para la prevenci6n de la infecci6n
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2 Manejo alimentario de la diarrea aguda en los nihos Situaci6n actual Dres A Majid Molla y Ayesha Molla
La diarrea aguda en la nifiez es uno de los problemas de salud mas serios en los paises en via de desarrollo debido a su alta frecuencia (cerca de 15 millones de episodios por aho) y a su contribuci6n a la mortalidad (las muertes por diarrea representan entre 15 y 70 de todas las defunciones en nifios menores de cinco afios)
El resultado directo de la diarrea aguda es la perdida de agua y electrolitos (deshidrataci6n y desequilibrio electrolitico) inducida por una serie de mecanismos quedependen de la etiologia especifica Por consiguiente el reemplazo oportuno del agua y las sales es crucial para prevenirla muerte Este reemplazo se ha facilitado con el descubrimiento de que la glucosa a una cierta concentraci6n incrementa la absorci6n de sales y agua desde la luz intestinal hacia la sangre lo cual constituy6 la base para el desarrollo de las SRO
Se ha continuado la investigaci6n para la simplificaci6n yel mejoramiento de las SRO y se han alcanzado progresos muy importantes Uno de los objetivos es lograr una SRO suficientemente simple para que pueda ser preparada por las madres con ingredientes disponibles facilmente en el hogar En Bangladesh se ha desarrollado una SRO a base de arroz que se ha usado exitosamente para el tratamiento de la diarrea aguda El volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea se han reducido en 50 y el v6mito en 60 a 70 en comparacion con la SRO a base de glucosa El arroz es de bajo costo esta disponible en todos los hogares en los paises consumidores de arroz y siendo un alimento es facilmente aceptable porconsiguiente esto puede incrementar el uso de la SRO
Mediante ensayos clinicos se ha demostrado que la SRO a base de arroz puede ser mas efectiva que la SRO a base de glucosa en la reducci6n de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea y en la promoci6n de la ganancia de peso en los nifios Actualmente se adelantan estudios de campo mas amplios en Bangladesh para evaluar la eficacia aceptabilidadfactibilidad e impacto nutricional de la SRO a base de arroz en comparaci6n con la SRO de glucosa Los resultados hasta ahora disponibles indican que las madres prefieren la SRO preparada en el hogar en comparaci6n con la SRO pre-empacada y que la ganancia de peso mensual de los nihos es mayor cuando se usa la SRO a base de cereales
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Se han iniciado investigaciones similares con otros cereales como el maiz el sorgo el trigo y otros alimentos como el pldtano la yuca y la papa que son la base de la alimentaci6n en muchos paises en desarrollo La SRO a base de cereales tiene un gran potencial Los nifios alimentados con dietas a base de cereales durante periodos de buena salud podrian tomar luego SRO a base de cereales durante la diarrea mientras que coni-inian su patr6n normal de alimentacion
Los principales mecanismos responsables del costo nutricional de la diarrea son disminuci6n de la ingesta de alimentos debido a la anorexia y a las restricciones dieteticas perdidas directas o mala absorci6n de nutrientes y aumento del catabolismo debido a la infecci6n La reducci6n del consumo alimentario se ha demostrado consistentemente y ha sido cuantificada puede oscilar entre 20 y 40 de la ingesta cal6rica total y afecta a los alimentos del destete mucho mas que a la leche materna Tambien se ha demostrado la mala absorci6n de macro y micro nutrientes incluyendo carbohidratos grasas y a~in proteinas
La resistencia a la alimentaci6n durante la diarrea se debe generalmente al temor a la mala absorci6n asi como al aumento del volumen de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea En general la absorci6n de carbohidratos se mantiene a niveles bastante eficientes (80 a 85) mientras que la absorci6n de proteinas y grasas se reduce mas y la de proteinas puede durar varias semanas Sin embargo es claro que a pesar de cierta proporci6n de mala absorcion la alimentaci6n durante la diarrea es beneficiosa desde el punto de vista nutricional y adn puede ayudar a disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea Una alimentaci6n adecuada no debe afectar el volumen de las evacuaciones en forma negativa El aumento del apetito en la fase de recuperaci6n de la diarrea facilita el incremento de la cantidad de ingesta
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3 Integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Principales limitaciones y enfogues promisorios Dr Jose 0 Mora
Se espera que el incremento en la aplicaci6n de la TRO disminuya la tasa de letalidad de la diarrea en los nifios pordebajo de su nivel actual de cerca de 5 por 1000 Asi mismo se espera que aumente el ndmero de sobrevivientes y si estos no se protegen adecuadamente de los efectos de la diarrea sobre el estado nutricional muchos van a estar progresivamentedesnutridos y mas propensos a enfermedades severas y muerte por otras infecciones o por la misma diarrea
La mayoria de los episoios de diarrea no conducen a la muerte sino a la desnutrici6n progresiva Por consiguiente la atenci6n nutricional es tan importante como la rehidrataci6n yel manejo alimentario adecuado durante y despues de la diarrea debe convertirse en un elemento clave en el CED Las intervenciones nutricionales (promoci6n de la lactancia materna mejoramiento de las practicas del destete etc) pueden tambien jugar un papel muy importante en la prevencion de la infecci6n y la diarrea
La integraci6n debe ser posible tanto a nivel preventivo como en el manejo de los casos Sin embargo no siempre se incluyen acciones alimentarias como parte de la TRO y asi la integraci6n de nutrici6n y el CED estd lejos de ser una realidad Se pueden identificar algunas de las limitaciones mds importantes tanto desde el punto de vista de la comunidad (lasfamilias las madres) como desde la perspectiva del sector salud
En la comunidad los conocimientos y las creencias tradicionales sobre las causas y las implicaciones de la diarrea determinan las actitudes y practicas especificas que conducen a la supresi6n del consumo de alimentos (agravada por la anorexia del niho) asi como al usc de preparaciones antidiarr icas yantibi6ticos con el fin de reducir el volumen de las evacuaciones pues esta es la preocupaci6n mas importante de las madres Dichas practicas han sido reforzadas por profesionalesmddicos que recomiendan dietas prolongadas y el uso de sustancias antidiarreicas
Las limitaciones relacionadas con el sector salud se refieren tanto a la formulaci6n de politicas y planes como a la ejecuci6n de programas y a los conocimientos y desarrollos tecnol6gicos actuales Algunas de las limitaciones en la formulaci6n de politicas y planes son
a Deficiente compromiso politico hacia la APS
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o Baja motivaci6n de los lideres por la salud y la nutrici6n como resultado de poca informaci6n y concientizaci6n
o La planificaci6n convencional de salud ptblica estd basada en el enfoque mddico tradicional de la epidemiologia cldsica enfocada hacia categorias de enfermedad y hacia programas especificos de salud para resolverlas lo cual conduce a la verticalizaci6n de programas aislados de salud y se refleja en la estructura del sector salud como una serie de compartimentos por enfermedades especificas
o Las agencias internacionales han tenido la tendencia a apoyar programas de salud y nutrici6n independientes para la aplicaci6n de tecnologias seleccionadas (enfoques de atenci6n selectiva)
Las limitaciones en la ejecuci6n reflejan lon problemas atrds mencionados las mds importantes son
o Poca concientizaci6n y motivaci6n del personal de salud sobre la importancia de la nutrici6n en la salud y de las acciones alimentarias en el CED
o Sesgo tecnocrdtico en la educaci6n medica hacia la practica clinica curativa enfatizando soluciones tecnol6gicas para problemas de salud derivados de las condiciones sociales y subestimando la atenci6n primaria de salud el contexto social de la enfermedad la atenci6n de salud preventiva comunitaria y las prampcticas tradicionales
o Deficiente ejecuci6n de los programas de salud incluyendo su planificaci6n manejo fjecuci6n supervision control y evaluaci6n e inadecuados servicios ds apoyo administrativo y logistico
o Disponibilidad de pocas opciones suficientemente probadas y orientaciones simples y especificas para el Ianejo alimentario de la diarrea para la prevenci6n de a enfermedad y para lograr modificaciones en el comportamiento de las personas
Algunas de las limitaciones se refieren a la disponibilidad de conocimientos cientificos y ttcnicos basados en investigaci6n seria Los mayores vacios en el conocimiento se relacionan con la comprensi6n del comportamiento en salud y de las prdcticas tradicionales asi como con el desarrollo de esquemas
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alimentarios apropiados y estrategias eficientes para su diseminaci6n y aplicaci6n Esto es debido principalmente a la escasez de recursos tecnicos y econ6micos para el desarrollo local de investigaci6n aplicada u operacional y de tecnologias aut6ctonas
Los enfoques mds promisorios para solucionar las limitaciones arriba mencionadas son
o Promoci6n de un compromiso politico para la ejecuci6nintegral de la estrategia de APS enfatizando la planificaci6n conjunta del sector salud y del desarrollo socioecon6mico la promoci6n de la autosuficiencia en salud hasta donde sea posible la participaci6n activa de la comunidad y la reestructuraci6n del sector salud para apoyar las actividades prioritarias en el nivel primario (tantopreventivs como curativas) de acuerdo con principiosde justicia social mas que siguiendo categorias de enfermedad
o Aumento de la concientizaci6n y motivaci6n de los politicos los grupos dirigentes y los planificadores para asignar mayores prioridades y recursos a la salud y a la nutrici6n
o Promoci6n de legislaci6n relacionada con la APS especialmente el establecimiento de sistemas nacionales de salud la institucionalizaci6n de una efectiva participaci6n comunitaria la democratizaci6n de las decisiones en salud y politicas para mejorar la educaci6n de la mujer y su participaci6n en el desarrollo
o Programacion coordinada a los niveles nacional regionpl y local asi como coordinaci6n o integraci6n de la supervisi6n los sistemas de informaci6n el control y la evaluaci6n
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud asi como de los curanderos tradicionales en aspectosbdsicos de salud y nutrici6n (esto incluye reformas en el curriculum educativo de las escuelas de medicina yde otras ciencias de la salud)
o Educaci6n mas intensa a traves de medios masivos y de tipo interpersonal haciendo mayor uso de las tecnicas de mercadeo social para enfocar conjuntamente los problemas de salud y nutrici6n
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Investigaci6n bdsica adicional en dreas relevantes para el desarrollo de tecnologias e investigaci6n aplicada y operacional para el disefio y aplicaci6n de tecnologias simples y de bajo costo dirigidas a cubrir las necesidades nutricionales de los nifios durante y despuds de la diarrea a traves del uso de alimentos locales El desarrollo de SRO basadas en cereales y de metodolocfias para la capacitaci6n de trabajadores de salud constituyen tambien areas importantes de investigaci6n de campo Todo esto requiere fortalecer la capacidad de investigaci6n de los paises en desarrollo y ofrecer mayor apoyo a la investigaci6n local aplicada y operacional
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o Promoci6n de la participaci6n comunitaria a traves de su concientizaci6n y su integraci6n activa a la APS
o Desarrollo de orientaciones y recomendaciones mas concretas especificas y relevantes para las condiciones locales en reaci6n con la alimentaci6n durante y despues de la diarrea (esto podria requeririnvestigaci6n aplicada de campo sobre prdcticas del destete alimentos locales y esquemas alimentarios efectivos)
o Promoci6n y apoyo a la investigaci6n aplicada yoperacional localmente relevante sobre nutrici6n y CEDasi como fortalecimiento de la capacidad local de investigaci6n y estimulo a la cooperaci6n tdcnica entre paises en via de desarrollo
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud en el enfoque comprenbivo de la APS en nutrici6n y en CED
o Optimizaci6n de los enfoques educativos para inducir cambios de comportamiento en la ccrmunidad a traves de medios masivos y de contacto interpersonal paraproinover la prevenci6n de la diarrea y un enfoquecomprensivo en el manejo de los casos
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BASES CIENTIFICAS PARA EL CONTROL INTEGRADO DE LA DESNUTRICION Y LAS ENFERMEDADES DIARREICAS
La diarrea es la causa principal de mortalidad infantil en los paises en via de desarrollo Los ataques repetidos yprolongados de diarrea tambien conducen a desnutrici6n calorico-proteinica entre los sobrevivientes La diarrea disminuye el consumo de alimentos (a traves de la anorexia y de las restricciones en la oferta de alimentos al niho) altera la absorci6n y utilizaci6n de los nutrientes y aumenta las perdidas catab6licas
Los efectos adversos de la enfermedad diarreica se acentlan si el niho ya esta desnutrido y si ocurren infecciones secundarias u otras complicaciones La desnutrici6n altera las defensas del huesped y empeora las manifestaciones clinicas incrementando el riesgo de morir por la enfermedad diarreica u otras infecciones Los nihos desnutridos estan mas propensos a tener episodios de diarrea mas severos y prolongados Los problemas de la enfermedad diarreica y la desnuzrici6n estan interrelacinados su soluci6n tambien debe ser integral
Los efectos nocivos de la diarrea y de la desnutrici6n sobre el crecimiento y el desarrollo del nifio pueden afectar a la comunidad como un todo e interferir en el desarrollo nacional Cada vez se reconoce mais la necesidad de un enfoque integradohacia la desnutrici6n y la enfermedad diarreica de los nifos en los paises en via de desarrollo El control simultaneo de la diarrea y la desnutrici6n es una manera practica econ6mica yefectiva de promover la nutrici6n y la salud infantil y la estrategia de la APS representa la mejor oportunidad para la ejecuci6n de estas medidas de control
Las acciones recomendadas para la prevencion y el control de la diarrea y la desnutricifn dentro de la estrategia de APS son
o Uso de las SRO durante la diarrea para la prevencion de las perdidas de liquidos y electrolitos 6 reemplazo rdpido de los mismos (esto puede lograrse mediante el uso de SRO estandar de SRO basadas en cereales o de otras soluciones apropiadas disponibles en el hogar)
o Alimentaci6n continuada durante y despues de la diarrea para prevenir el deterioro nutricional (esto incluye la lactancia materna sin interrupci6n y la alimentaci6n frecuente con otros alimentos en aquellos nifios que reciben una dieta mixta)
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o Consumo de cantidades adicionales de alimentos de preparaciones con una alta densidad de nutrientes o de ambos durante la convalescencia para promover la recuperaci6n del crecimiento
o Terapia especifica cuidadosa de la diarrea cuando estd indicada
o Promoci6n de la lactanci materna e introducci6n apropiada de alimentos complementarios para asegurar una buena nutrici6n
o Alimentaci6n en condiciones higienicas adecuadas para prevenir la contaminaci6n y la diarrea asi como otras medidas caseras simples como el lavado de manos la manipulaci6n adecuada de los alimentos y el agua y la preparaci6n y conservacion apropiada de los alimentos
Tanto la rehidrataci6n oportuna como el manejo alimentario apropiado son esenciales para reducir la morbilidad y mortalidad del nifio debidas a diarrea y desnutrici6n El uso exclusivo de SRO constituye un tratamiento inadecuado si no se acompafia del apoyo nutricional
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LIMITACIONES Y ENFOQUES PARA LA INTEGRACION DE POLITICAS PLANIFICACION Y EJECUCION
El exito de la rehidrataci6n oral en la reducci6n de la mortalidad asociada con la diarrea infecciosa aguda en los nihos ha estimulado cierto descuido en la atenci6n a la necesidad reconocida de mantener un adecuado estado nutricional durante la enferedad A medida que sobreviven mas nifios desnutridos se hace mas importante la necesidad de reforzar los aspectosnutricionales del CED Un enfoque integrado del CED que incluyael componente nutricional requiere tiempo planificaci6n y recursos para asegurar que todos los niveles del sistema de salud esten adecuadamente coordinados con un flujo eficiente de informaci6n y capacidad de retroalimentacion apoyo mutuo yevaluaci6n constante
La integracion del CED con el control de la desnutrici6n se puede hacer mas efectivamente dentro del contexto del plangeneral de salud y particularmente dentro de la APS Se deben resistir las presiones para desarrollar planes especificos de CED que esten por fuera de este contexto En algunos paises las responsabilidades para el control de la diarrea y la desnutricion estan ubicadas en diferentes secciones del Ministerio de Salud o aun en diferentes Ministerios (SeguridadSocial y Salud por ejemplo) qc deben desarrollar metodos apropiados para asegurar una planificaci6n integrada (ointerministerial) en cada caso El primer paso debe ser un reconocimiento conjunto del problema nuevamente la estrategiade APS es la mas adecuada para esta integraci6n El procesomismo de planificaci6n debe estar basado en prioridades reales mas que en los intere~es de los sectores o de los subsectores Si la planificaci6n se enfoca hacia las necesidades y acciones coRunitarias entonces la integraci6n horizontal se torna mas factible
Las acciones para el control de la diarrea y la desnutrici6n no deben supeditarse al progreso econ6mico No es cientificamente valido ni econ6micamente conveniente confiar solamente en el desarrollo ccon6mico en la expectativa de quela diarrea y la desnutrici6n declinaran automaticamente con el crecimiento economico La experiencia indica que en ausencia de programas efectivos de control la declinaci6n en la morbilidad y en la mortalidad es mucho mAs lenta que el crecimiento economico El incremento del ingreso o el aumento de la industrializaci6n por si mismos no necesariamente conducen a una rapida reduccion de la mortalidad infantil o a mejor salud en los nihos
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La integraci6n del control de la desnutrici6n y de la enfermedad diarreica no implica un incremento significativo en los costos de atenci6n de salud Los materiales adicionales que se requieren son muy pocos (es preferible utilizar alimentos disponibles en la familia en vez de alimentos extrahos) Los principales costos adicionales corresponden a la reestructuraci6n de la capacitacion del personal de salud (locual es de relativo bajo costo) y a la educaci6n de la comunidad (la cual debe cubrir otros t6picos adem~s de la diarrea y la desnutrici6n) El costo de la extensi6n de la APS no se relaciona especificamente con el problema de la diarrea y la desnutrici6n sino que tiene beneficios mas amplios como una inversi6n en el mejoramiento de la salud en general
El Cuadro No 1 presenta un esquema de las limitaciones para una integraci6n efectiva de acciones para el control de los problemas interrelacionados de diarrea y desnutrici6n Tambien plantea enfoques generales requeridos para solucionar estas limitaciones Estos ejemplos son necesariamente ilustrativos mas que exhaustivos cada pais deberia elaborar su propia lista de limitaciones y soluciones de acuerdo con las condiciones especificas Muchas de las limitaciones para la integraci6n que se enumeran en el Cuadro se relacionan tambien con otras areas de la APS que no estan adecuadamente cubiertas en muchos de los paises pero se han incluido para ayudar en la definici6n de las limitaciones especificas en cada pais
En los subcapitulos que siguen se discute una serie de enfoques promisorios para solucionaz las limitaciones a dicha integraci6n Las limitaciones a la investigaci6n y los enfoques para solucionarlas ( iltima columna del Cuadro No 1) se consideran en detalle en el siguiente capitulo
1 Focalizaci6n a traves de la atenci6n primaria de salud
En muchos paises el sistema de APS no esta todavia completamente desarrollado ni es funcional AUn es estos casos las medidas para reducir el problema de la diarrea y la desnutrici6n deben ejecutarse sin demora Aun mxns la supervivencia de los niilos y el desarrollo del pais demandan que se acelere la implantaci6n de la APS y que todo programa parael control de la diarrea y la desnutrici6n se desarrolle dentro del contexto de la APS sin permitir que se afecte su expansion Si esto no ocurre el desarrollo se sacrifica porlas ganancias a corto plazo La extensi6n de la infraestructura de los servicios de salud es una prioridad si se quiere obtener un impacto a largo plazo
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CUADRO No 1 - LIMITACIONES Y ENFOCUES PARA LA INTEGRACION DE ACCIONES DE NUTRICION Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD DIARREICA
ECONOMICAS
1 Distribuci6n inadecuada de Los recursos
2 Recursos insuficientes
3 Deficiente utiLizaci6n de Los recursos
1 Cambios de prioridades
2 Incremento de recursos ecomneicos
3 Utitizaci6n mds eficiente
de Los recursos
SOCIALES Y FAMILIARES
1 Pr~cticas y actitudes inadecuadas
2 Pasividad y fatta de
concientizaci6n 3 Deficiente higiene de
Los aLimentos
4 Baja utiLizaci6n de Los servicios de satud
5 Supresi6n de aLimentos en enfermedad
Cambios en patrones de coaportamiento nocivos para La saLud mediante I Educaci6n focaLizada
2 Motivaci6n y participaci6n de La ccrunidad
3 Atenci6n Primaria de Satud
GERENCIALES
Limitaciones Especfficas
1 Inadecuada entrega de servicif
2 Fatta de personaL
3 ProbLenas Logisticos 4 Enfoques verticaLes
seLectivos
Enfoques reccmendados
1 Atenci6n Primaria de Salud
2 Capacitaci6n y motivaci6n
3 Sistemas de informaci6n
4 Gerencia orientada hacia ta soLuci6n de probLemas
Punto especiaLmente importante para acciones integradas de controL
POLITICAS
1 FaLta de concientizaci6n sobre el probterna y sus consecuencias
2 FaLta de concientizaci6n sobre eL enfoque correcto
3 Preferencia por
soLuciones sirmptisticas 4 Falta de inter6s 5 FaLta de copromiso y
participaci6n
1 Creaci6n de conciencia entre Lideres poLiticos a travs informaci6n
2 Demostraci6n de modeLos
exitosos
3 Creaci6n de demanda desde La base manda
comunitaria 4 Promnoci6n y asesoria de
agencias internacionaLes a travs de entidades gubernamentaLes
CIENTIFICAS Y TECNOLOGICAS
1 Escasez de recursos humanos y financieros
2 Poco acceso a informaci6n y
tecnologia 3 Baja prioridad Local a La
investigaci6n
4 Deficientes conunicaci6n y cooperaci6n entre paises en via de desarrolto
5 PoLiticas y prioridades inadecuadas de Las agencias financiadoras
1 Incremento de Los recursos econ6nicos LocaLes
2 Mejoras en La contJnicaci6n 3 Incremento deL personal
capacitado en invesgicaci6n 4 Promoci6n de La cooperaci6n
tdcnica entre paises en via
de desarroLLo 5 Reorientaci6n de Las poLticas
de Las agencias financiadoras
No es beneficioso para las madres y los nihos ni eficiente en relaci6n con su costo desarrollar programas para combatir la diarrea en forma aislada de los programas de nutrici6n yviceversa Ambos deben considerarse en forma conjunta y dentro del contexto de otras medidas dirigidas a mejoramiento de la salud (atenci6n materna vigilancia del crecimientoinmunizaciones etc) Dentro del contexto de su politica de APS cada pais debe tomar las decisiones relacionadas con la integraci6n del control de la diarrea tanto con las actividades de nutrici6n como con otras actividades de salud y con los otros sectores sociales Dichas decisiones implican grandesresponsabilidades y coordinaci6n a los diferentes niveles sin olvidar que la responsabilidad iltima y la coordinaci6n deben concentrarse a nivel de la familia en donde la desnutrici6n yla diarrea amenazan la vida y Ja salud Un enfoque asi integrado debe considerarse como una inversi6n incluyendo los recursos locales m~s que como un gasto
La importancia de la integraci6n de las acciones de apoyonutricional y del control de la enfermedad diarreica es mucho mayor a nivel de campo especialmente dentro del contexto de la APS Esto no implica que los programas deban ser integradosverticalmente desde el nivel central sino que cada nivel de los recursos humanos de salud asi como la comunidad debe participar en su Eormulaci6n y ejecuci6n
2 Compromiso politico
Para que tales decisiones puedan ser adoptadas y ejecutadas se requiere un compromiso politico Este compromiso implicautilizar el poder politico para garantizar que se tomen acciones coordinadas para reducir la mortalidad y la incapacidadasociadas con la diarrea y la desnutrici6n Tambidn implica quelos recursos se distribuyan de acuerdo con este compromiso a travds del proceso de planificaci6n
El compromiso politico puede ser sin embargo un elemento incierto y por si mismo podria ser insuficiente Para tener exito se requiere tambien que la comunidad sea informaa y queparticipe concientemente en la integraci6n y en la continuidad de los programas contra la diarrea y la desnutrici6n Si se desarrolla conjuntamente un compromiso politico y la demanda yparticipaci6n de la comunidad para apoyar un enfoque racional el exito es mas probable
Los cambios necesarios en el estado nutricional y econ6mico de los estratos m~s bajos de los paises en via de desarrollo requieren un compromiso politico por parte de los gobiernosAdems de la determinaci6n politica de estimular las actividades
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generadoras de ingreso en esas comunidades las inversiones en salud son esenciales para alcanzar los objetivos de los programas de control de diarreas y desnutrici6n
3 Participaci6n comunitaria
La participaci6n comunitaria es uno de los elementos claves de la estrategia de APS La concientizaci6n a traves de la educaci6n de la comunidad es un primer paso necesario para asegurar su participaci6n activa esto permitira la identificaci6n conjunta de las necesidades de la comunidad y de sus prioridades y la ejecuci6n de acciones realistas para las condiciones existentes La educaci6n a la comunidad tambien es necesaria para la modificaci6n de los patrones de comportamiento que afectan la salud asi como para estimular su participaci6n en la planificaci6n y ejecuci6n de la APS
El papel de las mujeres en la acci6n comunitaria tiene importancia especial Se sabe que la educaci6n de la mujer es fundamental para la toma de decisiones adecuadas conducentes al mejoramiento de la salud en las familias Asi tanto la educaci6n formal como la educaci6n funcional de la mujer deben tener una alta prioridad Se ha demostrado que el mayor nivel educativo de la mujer se asocia con menores tasas de mortalidad en plusmna infancia A pesar de que la educaci6n de las madres es de importancia especia deberia promoverse la educaci6n de la familia como un todo
4 Integraci6n de rehidrataci6n y nutrici6n
La terapia de rehidrataci6n oral (TRO) es uno de los grandes avances de la medicina en el presente siglo Sin embargo si no existe un compromiso real hacia el desarrollo y una comprensi6n de las causas de la diarrea y de la desnutrici6n la TRO puede convertirse solamente en un medio para prevenir la muerte inmediata a tiempo que se descuida la meta de promover una calidad 6ptima de vida y mejorar el estado de salud de los sobrevivientes Tanto la prevenci6n como la rehabilitaci6n a largo plazo deben ser tan importantes dentro de las politicas y programas contra la diarrea y la desnutrici6n como lo es el tratamiento inmediato
Asi pues la atenci6n nutricional el cambio de actitudes en los trabajadores de salud a traves de su capacitacion antes y durante el servicio en los enfoques apropiados el mejoramiento de las condiciones ambientales y la educaci6n de la comunidad deben ser aspectos importantes de todo programa contra la enfermedad diarreica Puesto que la alimentaci6n continuada durante el tratamiento es vital en todo episodio de diarrea los alimentos deben estar disponibles Estos alimentos con
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frecuencia provienen de los propios recursos de la familia o de lo contrario deben tratar de suministrarse a travds del sistema de salud cuando sea posible
Una de las causas probables de la diferencia que se observa en la ejecuci6n de los dos elementos basicos de la TRO (rehidrataci6n oral y alimentaci6n) es su relativa facilidad deejecuci6n Mientras que los procedimientos para corregir las pdrdidas de liquidos y electrolitos pueden unificarse internacionalmente el manejo nutricional tiene que considerar los factores locales de tipo sociocultural y econ6-ico y por lo tanto no se puede formular universalmente
5 Coordinaci6n informacion control y evaluaci6n
Hay dos problemas importantes presentes en muchos de losactuales servicios de salud que deben ser manejados a nivel de politicas y programas uno es la tendencia hacia un enfoqueselectivo el otro es la falta de informaci6n Los dos se relacionan puesto que la disponibilidad de mejor informaci6n atodos los niveles facilita el rompimiento de las barreras artificiales que impone la especializaci6n La tendencia hacia un enfoque selectivo se puede combatir a traves de la capacitaci6n comprensiva antes y durante el servicio y mediante arreglos administrativos que procuran reunir al personal parasolucionar los problemas conjuntamente
Se necesita difundir cierta informaci6n basica sobre la naturaleza las causas y la magnitud de los problemas de diarrea y desnutrici6n con el objeto de lograr el compromisopolitico y la concientizaci6n de la comunidad sin los cuales muy poco se puede hacer Sin embargo es posible comenzar alln cuando la informaci6n sea insuficiente Es muy importantedesarrollar un sistema de informaci6n eficiente y relativamente simple que asegure un programa efectivo con buena coordinaci6n
El control y evaluaci6n de los programas de nutricion y delas acciones para el control de la diarrea deben planearsecuidadosamente desde el comienzo Se debe recolectar informici6n sobre la prestaci6n de los servicios tal como el nimero de consultas a nifios con deshidrataci6n el nUmero de paquetes de hidrataci6n oral que se distribuyen etc La evaluaci6n del impacto nutricional y de salud de los programasde control de diarreas necesita elaboraci6n mds cuidadosa yalguna investigaci6n operacional Se debe intentar un registrocontinuo simple siempre que sea posible de tal modo que se pueda controlar la ocurrencia de diarrea en la comunidad
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Los datos sobre la vigilancia del crecimiento de los nifios tambidn pueden ser citiles para la evaluaci6n de proceso y de impacto La recolecci6n y tabulaci6n de informaci6n sobre las actividades de vigilancia del crecimiento llevadas a cabo en o por la comunidad puede permitir el seguimiento de la situaci6n en relaci6n con la diarrea y la desnutrici6n Dicha informaci6n debe ponerse rdpidamente a disposici6n de la comunidad y de los trabajadores de salud para mejorar su motivaci6n y reorientar los programas cuando sea necesario Otra opci6n posible que merece explorarse para la evaluaci6n y el control es la posibilidad de utilizar encuestas peri6dicas simples sobre conocimientos actitudes y pr~cticas (CAP) para detectar cambios en el comportamiento de la poblaci6n en relaci6n con la alimentaci6n durante y despuds de la diarrea
La evaluaci6n comprensiva que deben llevar a cabo los equipos nacionales o regionales deberd incluir los datos comunes de mortalidad v morbilidad y las encuestas de tratamiento sugeridas por la Organizaci6n Mundial de la Saludutilizando muestreo por conglomerados u otras tecnicas apropiadas Dichas encuestas podrian ser modificadas parafortalecer aquellos aspectos relacionados con la evaluaci6ni nutricienal Se debe estimular tambien el desarrollo yaplicaci6n de sistemas integrados de vigilancia nutricional y de salud Se puede recolectar informaci6n basal mediante la combinaci6n de las encuestas nutricionales y Oe control de diarreas con el Curso de habilidades de supervisi6n propuesto por la OMS para los supervisores de CED
6 Cambios en el comportamiento
La superaci6n de las barreras sociales y culturales queimpiden el mejoramiento de las practicas de salud constituye uno de los pasos mas importantes para asegurar la integraci6nexitosa de acciones apropiadas de nutrici6n y control de la diarrea Esto se refiere no solamente a la poblaci6n generalsino tambien a los fuxicionarios de salud algunos de los cuales han adquirido actitudes inapropiadas durante la capacitaci6n o pueden tenerlas como resultado de sus antecedentes socioculturales El mensaje mas importante es la necesidad de continuar la alimentaci6n durante la fase aguda de la diarrea independientemente de si se tienen conocimientos detallados sobre las prdcticas locales de alimentaci6n infantil A medida que se dispone de mayor informaci6n se pueden desarrollar mensajes educativos mas especificos y adecuados Posteriormente se harA necesario desarrollar tdcnicas mas focalizadas yelaboradas para la capacitacion del personal de salud Al mismo tiempo se deben desarrollar tecnologias adecuadas para la preparaci6n y el consumo de alimentos que sean aceptables para la poblaci6n
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En un esfuerzo integrado de esta magnitud se deben considerar otras barreras tales como la influencia de las creencias familiares y tradicionales la influencia de la superstici6n los mitos y conceptos mdgicos etc Los curanderos tradicionales deberian ser incorporados al procesointegral de prevenci6n y tratamiento que enfatiza el control conjunto de la diarrea y la desnutrici6n Se debe evitar el uso de medicamentos supuestamente antidiarreicos o de f6rmulas de alimentos especiales no sufiuicntemente probadas y la industria farmaceutica debe suspender el mercadeo de productos de dudosa efectividad
61 Cambios en las actitudes y el comportamiento del personal de salud
Entre los mayores obstaculos para la integraci6n de las acciones de control de la desnutrici6n y la diarrea estd la falta de conocimiento sobre conceptos bdsicos nutricionales dentro de los profesionales de salud asi como la creencia de que nutrici6n significa distribuci6n de alimentos Esta falta de conocimiento es una de las limitaciones mas importantes no obstante que su soluci6n es de costo relativamente bajo Esta incluye disefios curriculares y su introducci6n en la capacitaci6n formal y en servicio y en el reentrenamiento modificando los programas actuales de capacitaci6n yreorientando al personal de salud incluyendo medicos enfermeras trabajadores comunitarios farmaceutas y curanderos tradicionales
La capacitacion en nutrici6n debe ser parte integral del curriculum de las profesiones paramedicas y del personal auxiliar y debe enfocarse no solamente en la nutrici6n terapeftica sino tambien y muy especialmente en los aspectos preventivos que incluyen la lactancia materna las prdcticasadecuadas del destete la alimentaci6n durante y despuds de los episodios de diarrea el tratamiento de los nihos desnutridos la alimentaci6n adecuada durante el embarazo y la lactancia etc Se debe hacer enfasis en la importancia del control de las enfermedades infecciosas como una actividad de promoci6n de la rnutrici6n y viceversa
Una de las bases mds importantes para el exito de estas actividades es el apoyo adecuado de la profesi6n medica Se debe abrir un didlogo positivo para explorar formas de implementaci6n de acciones efectivas para modificar ideas err6neas y para capacit-r y reentrenar el personal Uno de los obstdculos mds serios para convencer a los profesionales mddicos sobre la necesidad de continuar la alimentaci6n durante la diarrea aguda en los nihos son las recomendaciones de las
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sociedades profesionales formuladas en los libros de texto de los paises industrializados Dichas recomendaciones tienen muy poca relevancia para las necesidades de la mayoria de los nifios en los paises en desarrollo quienes estdn mucho mas expuestos a las diarreas infecciosas a tiempo que consumen dietas que pueden ser inadecuadas en cantidad o caiidad
Ademds de la necesidad de cambiar el curriculum de los profesionales de salud con el fin de mejorar los conocimientos nutricionales preventivos y sus habilidades a largo plazo se debe asegurar tambien el apoyo de los profesionales mddicos a estos programas Esto se puede lograr involucrando profesoresde las escuelas de medicina en investigaci6n de campo altamente relevante en revisiones sobre tecnologias actualizadas y en la preparaci6n de manuales de capacitaci6n para pregrado ypostgrado Asi mismo se debe buscar la participaci6n de las sociedades profesionales en la capacitaci6n y recapacitaci6n Las organizaciones internacionales deben prestar apoyo a traves de programas estructurados que incluyan visitas de expertos cursos financiaci6n para investigaciones etc
Con los otros miembros del equipo de salud se puede lograr un enfasis creciente en los aspectos nutricionales del control de la diarrea mediante su capacitaci6n en servicio y a trav~s de cursos de actualizaci6n a i como mediante la adaptaci6n o modificaci6n de los manuales de capacitaci6n actualmente existentes
62 Cambios en el comportamiento de la comunidad
Se pueden lograr cambios positivos en el comportamiento de la comunidad a traves de la educaci6n por medios masivos o de tipo interpersonal El desarrollo de un enfoque educativo de medios masivos podria lograrse mejor utilizando las tecnicas yconocimientos disponibles a traves del llamado mercadeo social Esto implica investigacion de campo para comprenderlas pr~cticas existentes en el tratamiento de la diarrea como un paso importante para el disefio de programas educativos dirigidos a lograr cambios en el comportamiento Con base en estos estudios se puede determinar el contenido de los mensajeseducacionales dando enfasis tanto a la hidrataci6n oral como a los aspectos nutricionales del control de la diarrea Se debe tener cuidado de no confundir a la comunidad o de alguna manera sugerir que la alimentaci6n durante la diarrea puede podria o deberia ser reemplazada por las soluciones de rehidrataci6n oral o viceversa Ningun mejoramiento de las soluciones de rehidrataci6n oral incluyendo las soluciones preparadas con base en alimentos puede ser sustituto para una alimentaci6n adecuada
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La educaci6n interpersonal requiere la capacitaci6n del personal de salud en tdcnicas educativas Con este fin son muydtiles los ejercicios prdcticos enfocados hacia las situaciones que se van a encontrar con mds frecuencia en la poblaci6n de un drea geogrdfica determinada Es importante incorporar a la comunidad en el proceso de prevenci6n y tratamiento de la diarrea aguda y en la prevenci6n de la desnutrici6n Los maestros pueden jugar un papel importante en este sentido ydeberian involucrarse en la popularizaci6n de los conceptos de salud y nutrici6n incluyendo las actividades de promoci6n de la nutrici6n asociadas con el CED Tambien es deseable la cooperaci6n de los lideres civicos y religiosos y en especialde las organizaciones privadas no gubernamentales Mediante esta amplia colaboraci6n se puede crear una situaci6n en la cual la poblaci6n se expone sistematicamente a informaci6n estructurada con el fin de introducir o modificar formas de comportamiento en los grupos objetivo Sobra decir que se debe tener en cuenta que si como resultado de estas campaas se genera una demanda de servicios de salud rehidrataci6n oral o algrn tipo de apoyo nutricional el sistema de salud debe estar preparado para satisfacer esta demanda en las mejores condici6nes posibles
7 Ejecuci6n coordinada
La ejecuci6n coordinada del CED y de las actividades de promoci6n de la nutrici6n a nivel de la APS se ha recomendado en publicaciones tecnicas y manuales de la OMS y de UNICEF En la mayoria de los paises en desarrollo sin embargo el irregulardesarrollo y aplicaci6n de estas orientaciones ha generado la necesidad de restablecer y fortalecer sus aspectos nutricionales mediante la formulaci6n de recomendaciones mas concretas yespecificas sobre el uso de los alimentos localmente disponibles A nivel de campo los esquemas recomendados parael tratamiento de la enfermedad diarreica deben incluir tanto la hidrataci6n oral como los aspectos alimentarios Se deben establecer procedimientos uniformes para ambos teniendo en cuenta las difere)tes situaciones y etapas de la enfermedad los niveles variables le complejidad en los servicios de salud el desarrollo del area o el pals y el estado nutricional y los patrones de alimentaci6n de la poblacion
Las actividades educativas a nivel de la APS deben estimular la hidrataci6n preventiva en el hogar (con las soluciones preempacadas o las tradicionales preparadas en el hogar) y la alimentaci6n continua En casos de deshidrataci6n es necesario el uso de las soluciones de rehidrataci6n oral la lactancia materna debe mantenerse siempre y si no es posible la alimentaci6n continuada debido a la anorexia o al v6mito la
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realimentaci6n debe iniciarse tan pronto como el nifio estd en condiciones de aceptar alimentos Se ha observado que la hidrataci6n oportuna y adecuada reduce o elimina la anorexia y el v6mito facilitando asi la alimentaci6n Tanto las soluciones de rehidrataci6n como los esquemas adecuados de alimentaci6n son importantes en la fase de mantenimiento En la convalescencia se debe enfatizar la necesidad de consumir alimentos en cantidades mayores que las usuales Con el fin de que sean aceptables las recomendaciones alimentarias para el apoyo nutricional durante la diarrea deben ser compatibles con las costumbres y las creencias locales Dichas recomendaciones deben ser no solamente prdcticas sino factibles dentro de las actividades diarias de las madres y para establecerlas se puede requerir alguna investigacion de campo
En las demostraciones prdcticas sobre la administraci6n de las soluciones de rehidrataci6n oral se debe incluir tambien informaci6n sobre acciones relacionadas con el martenimiento de la alimentaci6n Se pueden desarrollar materiales grdficos que faciliten la aplicaci6n integral de la soluci6n de hidrataci6n oral y de las recomendaciones diet4ticas incluyendo la necesidad de continuar la lactancia materna Dichos materiales pueden tambien ayudar a la madre a recordar c6mo debe orientar el tratamiento del nifo en sucesivos episodios de aiarrea Al utilizar las gr~ficas de crecimiento (por ejemplo el camino de la salud) en los programas de control del crecimiento se debe enfatizar el concepto de que las infecciones especialmente las enfermedades diarreicas causan retardo en el crecimiento que puede ser prevenido o corregido mediante practicas alimentarias adecuadas durante y despues de la enfermedad
8 Supervisi6n comprensiva
Es necesario que haya una adecuada articulaci6n y coordinaci6n entre el CED y los programas de nutrici6n en todos los niveles del sistema de salud Se debe evitar la duplicaci6n de sistemas de informaci6n y supervisi6n El fortalecimiento del componente nutricional del CED requiere una capacitaci6n mas intensiva en nutrici6n a todos los niveles del sistema de salud Las habilidades de supervisi6n del personal del CED deben incluir conocimientos nutricionales basicos y viceversa Ain mds el proceso de supervisi6n se debe desar2ollar como una extensi6n y un seguimiento de las actividades de capacitaci6n
9 Prevenci6n de la diarrea y de la desnutrici6n en el hogar
Los esfuerzos educativos no deben concentrarse solamente en lo que se debe hacer cuando el niho tiene diarrea Se debe tambien enfatizar la educaci6n preventiva para reducir la frecuencia de los ataques de diarrea y para mejorar el estado
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nutricional de los nifios Aun cuando las medidas preventivasb~sicas estAri descritas en muchos documentos debido a su importancia se recuerdan aqui brevemente
Lactancia materna y prActicas adecuadas de destete Es bien conocida la protecci6n que la lactancia materna ofrece contra as enfermedades diarreicas Se debe estimular la lactancia exclus-iva durante los cuatro a seis primeros meses de vida A partir de esta -dad se deben introducir mezclas de alimentos localmente disponibles con alta densidad de nutrientes y deenergia para complementar la leche materna La introducci6n dealimentos complementarios debe hacerse sin interrumpir la lactancia materna Es conveniente advertir sobre el riesgo de que los alimentos complementarios puedan transportar agentespat6genos y formular recomendaciones concretas para evitar dicho riesgo
Calidad del aqua y los alimentos Sobra insistir en la necesidad de disponer de suficiente cantidad de agua potable entodos los hogares Siempre que la calidad del agua sea dudosa se debe estimular a las madres para hervir el agua de bebidaespecialmente para los niios pequefios siempre que sea posiblesi no lo es se deberia usar la fuente de agua disponible demejor calidad El agua utilizada para beber o para preparar losalimentos debe almacenarse en forma adecuada Las preparacionesde alimentos para el destete se contaminan facilmente por lo tanto deben suministrarse al niho recien preparadas y protegerseadecuadamente para prevenir su contaminacion Las verduras y lasfrutas deben lavarse o pelarse antes de darselas al niho Tantolos alimentos como los utensilios usados para prepararlos deben protegerse de las moscas y cucarachas y del contacto con animales domesticos
Practicas de higiene personal El lavado de manos (conjab6n siempre que sea posible) despues de hacer deposici6n yantes de la preparaci6n y el consumo de alimentos asi como lalimpieza en el hogar deben enfatizarse sistematicamente en los programas de CED de tal manera que se conviertan en una prActica rutinaria en toda la poblaci6n
Saneamiento ambiental La aplicaci6n de medidas efectivas de control para el manejo de los casos de diarrea y para su prevencion a traves del mejoramiento de las practicashigienicas no debe convertirse en una excusa para subestimar lanecesidad de medidas sanitarias especificas tales como el suministro de agua potable y los sistemas sanitarios de disposici6n de excretas y basuras los cuales pueden tener un impacto mAs permanente en la prevenci6n de la diarrea
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10 El papel de las agencias internacionales bilaterales y multilaterales
Las agencias internacionales estdn cooperando actualmente con los gobiernos en la ejecuci6n de varios programas de intervenci6n a traves de la APS (CED Nutrici6n Inmunizaciones etc) Sin embargo con frecuencia estos programas se ejecutan en forma vertical patrocinados por diferentes agencias o por departamentos separados dentro de las agencias Algunos de los programas de CED se concentran casi exclusivamente en la producci6n y distribuci6n de soluciones de -ehidrataci6n oral Los organismos que estan patrocinando programas de CED deben esforzarse por incluir componentes nutricionales para lograr 6ptimos beneficios y la entrega de estos servicios conjuntos debe considerarse dentro del contexto de la estrategia de APS Son inconvenientes los intentos de promover enfoques de atenci6n selectiva
La cooperaci6n entre los organismos y la formulaci6n de recomendaciones conjuntas serian de gran ayuda a los paises que est~n ejecutando programas integrados Deben organizarse reuniones conjuntas para discutir estos programas por las agencias internacionales con el fin de desarrollar una estrategia integral para el control de la diarrea y la desnutrici6n Estos organismos tambien deberian desarrollar formatos uniformes para la evaluaci6n de programas a nivel de los paises
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NECESIDADES DE INVESTIGACION Y RECOMENDACIONES
Existe actualmente una gran cantldad de conocimientos sobrenutrici6n y enfermedades diarreicas Tambien estan disponiblestecnologias apropiadas relacionadas con los aspectos principalesde la prevenci6n y tratamiento de la diarrea Esto ha permitidoel diseho de actividades exitosas dirigidas a la disminuci6n de la mortalidad por diarrea en la nifiez
Con el fin de que so puedan ejecutar acciones mas efectivas para mejorar el manejo nutricional de la diarrea en los nifios ypara prevenir la desnutrici6n concomitante es posible que se requieran algunos conocimientos adicionales asi como el desarrollo de tecnologias especificas para el manejoalimentario Se necesita especialmente investigaci6noperacional en algunas areas para una mds efectiva integraci6nde las acciones de nutricion y CED
En general la investigaci6n debe seguir la siguientesecuencia desde la generacion del conocimiento basico hasta la ejecuci6n de programas
Investigaci6n bdsica
Desarrollo y prueba de tecnologias(Estudios clinicos y pruebas de campo)
Investigaci6n operacional (Proyectos de demostraci6n)
Ejecuci6n y evaluacion de programas
Con base en esta secuencia a continuaci6n se analizan tres aspectos principales en relaci6n con la investigaci6n en nutrici6n y diarrea en los paises en via de desarrollo
a dreas prioritarias para investigacion adicional
a limitaciones actuales a la investigaci6n en en via de desarrollo
los paises
0 recomendaciones de investigaci6n
1 Areas prioritarias para investigaci6n adicional
Se cuenta actualmente con un gran volumen de conocimientos que ha permitido la formulaci6n de recomendaciones generales y
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algunas especificas para el manejo alimentario de la diarrea aguda en los nifios() Sin embargo se han identificado algunas areas de investigaci6n que son relevantes para el mejoramiento oposterior ejecuci6n de programas de prevenci6n y control La siguiente lista de temas altamente relevantes no debe tomarse como exhaustiva sino como una base itil para la definici6n de las prioridades locales de investigaci6n
o Investigaci6n biomedica
(a) Patofisiologia de la funci6n intestinal en la enfermedad diarreica en nifios bien nutridos y en desnutridos
causas y mecanismos de la anorexia e identificaci6n de metodos para prevenirla o disminuirla
perdidas de nutrientes e implicaciones nutricionales de acuerdo con el tipo de diarrea
(b) Epidemiologia de la diarrea prolongada
- causas e identificaci6n de factores de riesgo
- contribuci6n a la mortalidad y a la desnutrici6n
prevenci6n y tratamiento con dnfasis en el manejo nutricional
o Desarrollo de tecnologias e investigacion operacional
(a) Desarrollo de tecnologia para la alimentaci6n durante y despues de la diarrea
Digestibilidad de alimentos y absorci6n de nutrientes durante y despues de la diarrea
() Ver por ejemplo Nutritional Management of Acute Diarrhea in Infants and Children un informe del Subcomite de Nutrici6n y Control de Enfermedades Diarreicas Comite Internacional de Programas de Nutrici6n Consejo Nacional de Investigaci6nAcademia Nacional de Ciencias WashingtonDC 1985 y Recent Advances in Research on Feeding During
and After Acute Drrhea un informe del Grupo Cientifico de Trabajo sobre esarrollo de Drogas y Manejo de la Diarrea Aguda WHOCDDDL V852l85
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- Composici6n y uso de alimentos locales
Importancia de la intolerancia a la lactosa en la diarrea
Uso y preservaci6n de la leche y los alimentos del destete
Regimenes y tecnicas de alimentaci6n durante y despuds de la diarrea
(b) Determinantes socioculturales de las prdcticas de alimentaci6n habitual y en caso de enfermedad como una base para el desarrollo de programas educativos
(c) Desarrollo de tecnicas educativas para lograr modificaciones del comportamiento dentro de la comunidad y para la capacitaci6n del personal de salud
(d) Terapia de Rehidratacion Oral
Mejoramiento de la actual soluci6n estandar de rehidrataci6n oral para disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de los episodios diarreicos (soluciones de hidrataci6n oral a base de cereales super SRO etc)
Utilidad de las soluciones caseras actualmente en uso
2 Limitaciones actuales a la investigaci6n en paises en via de desarrollo
La investigaci6n en los paises en via de desarrollo enfrenta varios problemas cuya importancia relativa puede variar de un pais o regi6n a otro Los principales son
o Limitaciones relacionadas con recursos humanos y financieros
Son escasos los fondos para investigaci6n en los paises en via de desarrollo Esto hace que los investigadores a menudo dependan de fondos internacionales que tambidn son cada vez mas restringidos
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Hay escasez de personal capacitado en investigaci6n Los profesionales de salud est~n mas motivados para la atenci6n curativa de pacientes que para desarrollar investigaciones
o Dificil acceso a informaci6n y tecnologia Esto se refiere tanto a la literatura cientifica como al conocimiento sobre los recursos disponibles para investigaci6n
o En los paises en desarrollo con frecuencia se subestima la importancia de la investigaci6n Las decisiones en materia de salud muchas veces se toman por razones politicas mas que con criterio cientifico Los resultados y conclusiones de la investigaci6n no siempre se ponen a disposici6n de los planificadores y de quienes deciden sobre politicas y estos asi mismo con frecuencia no utilizan la informaci6n que se les tranrmite
o Hay una alarmante falta de comunicaci6n y cooperaci6n dentro y entre los paises en via de desarrollo para el intercambio y aplicaci6n de informaci6n cientifica y tecnol6gica
o Las politicas y pricridades de algunas agencias internacionales quE patrocinan investigaciones en paises en via de desarrolo no siempre son relevantes para las necesidades locales y con frecuencia no conducen al desarrollo de la capacidad local de investigaci6n y a una transferencia activa de ciencia ytecnologia Esto resulta ser tanto causa como consecuencia de las dificultades previamente mencionadas
3 Recomendaciones de investigaci6n
o Se deben incrementar hasta donde sea posible los zecursos disponibles localmente para investigaci6n incluyendo recursos monetarios Cierta proporci6n del presupuesto para programas de nutrici6n y de control de enfermedades diarreicas se deberia dedicar a la investigaci6n y desarrollo de tecnologias con el fin de avanzar en el conocimiento cientifico fortalecer las capacidades de invstigaci6n y establecer puentes de comunicaci6n entre la investigaci6n y la ejecuci6n de programas
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o La capacitaci6n de personal en investigaci6n debe tener una prioridad mas alta y debe enfocarse hacia areas relevantes a las necesidades del pais asi mismo el personal capacitado debe recibir apoyo tdcnico continuado Se debe hacer enfasis en la capacitaci6n a corto plazo en tdcnicas y metodologias especificas
o Debe promoverse mejor comunicaci6n y cooperaci6n entre los investigadores y las autoridades gubernamentales Esto puede lograrse a traves de la participaci6n conjunta de los investigadores y los administradores de programas en investigaci6n operacional asi como en talleres para la discusi6n y diseminaci6n de los resultados de la investigaci6n y la promoci6n de su aplicaci6n
o Se debe estimular la cooperaci6n tdcnica entre las paises en via de desarrollo para el intercambio de informaci6n cientifica y de tecnologias con el fin de mejorar la calidad relevancia y aplicaci6n de la investigaci6n Los organismos internacionales pueden facilitar y patrocinar esta cooperaci6n a travds de reuniones intercambio de cientificos y expertos y publicaciones
o A tiempo que se reconocen los cambios positivos en las politicas de investigaci6n en paises en via de desarrollo que algunos organismos internacionales han formulado (entre ellos la OMS) se recomienda que otras entidades patrocinadoras consideren el establecimiento de politicas con orientaciones similares dirigidas a promover la investigaci6n local relevante la transferencia activa de ciencia y tecnologia y el fortalecimiento de la capacidad de investigaci6n en los paises en via de desarrollo Este es el enfoque mcs promisoria para solucionar muchas de las actuales limitaciones a la investigaci6n
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ANEXO 1 LISTA DE PARTICIPANTES
Magdalena Araya co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Oscar Brunser co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Chifumbe Chintu Profesor de Pediatria Hospital Universitario Lusaka Zambia
Martin J Forman Director Oficina de Nutrici6n Divisi6n de Ciencia y Tecnologia
Agencia Internacional de Desarrollo de los Estados Unidos
Washington DC 20523 USA
Mamdouh Gabr 162 Tahrir Street El Cairo Egipto
Shanti Ghosh Asesora en Salud Maternoinfantil
Organizaci6n Mundial de la Salud
Oficina Regional del Sudeste Asidtico
ndraprastha Estate New Delhi India Direcci6n Postal Al18 Panchshila Enclave New Delhi India
Rodolgo Giugliano Departamento de Patologia
Tropical Instituto Nacional
Investigaci6n de la Amazonia Caixa Postal 478 68000 Manaus AM Brasil
Michael Gurney Unidad de Nutrici6n Organizaci6n Mundial de la
Salud 1211 Ginebra 27 Suiza
Demissie Habte Profesor y Jefe Departamento de Pediatria
y Salud Infantil Universidad de Addis Ababa PO Box 1176 Addis Ababa Etiopia
Abraham Horwitz Director Emdrito Organizaci6n Panamericana de
la Salud OPSOMS 525 2 rd Street NW Of 1008 Washington DC 20037 USA
Souad Khadraoui Coordinador Nacional de
Programas de Nutrici6n y Rehidrataci6n Oral
Instituto Nacional de Salud Infantil
4 rue de Chypre Mutelleville 1002 Tunis Tunez
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Stephen N Kinoti Director Centro de Investigaciones Mddicas
PO Box 20752 Nairobi Kenya
Claudio Lanata Instituto de Investigaci6n Nutricional
Apt 55 Miraflores Lima 18 Perd
Bjorn G Ljunggvist UNICEF Oficial de Proyectos PO Box 4076 Dar Es Salaam Tanzania
Mambu Ma-Disu Jefe Operaciones Technica Proyecto CCCD PEV - BO 9638 Kinshasa 1 RepUblia de Zaire
Dilip Mahalanabis Programa de Control de Enfermedades Diarreicas
Organizaci6n Mundial de la Salud
1211 Ginebra 27 Suiza
Leonardo Mata Director Instituto de Investigaciones
en Salud Universidad de Costa Rica Ciudad Universitaria
Rodrigo Facio San Jose Costa Rica
Michael Mbvundula Servicios Jefe de Pediatria Hospital Central de Kamuzu Ministerio de Salud PO Box 149 Lilongwe Malawi
Ayesha Molla Centro Internacional de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Majid Molla Centro Internacioral de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Jose 0 Mora Asesor Medico en Nutrici6n Unidad Internacional de
Nutrici6n (LTSOIHDHHS) 121 Congressional Lane 304 Rockville Maryland 20852 USA
Belen de Paredes Director Programa de Nutrici6n Universidad Javeriana Cra 10 No 65-48 Of 409 Bogotd Colombia
Enoch Posanai Oficial Encargado de Nutrici6n Administracion de Servicios de
Salud Departamento de Salud PO Box 3991 Boroko Papua New Guinea
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Abdul Karim Rassa Jefe Control de
Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Replblica Arabe de
Yemen
Vinodini Reddy Director Adjunto (Clinico) Instituto Nacional de Nutrici6n
Jamar Osmania PO Hyderabad 500-007 India
Gaafer M Saeed Director Unidad Tdcnica de Nutrici6n
Direcci6n General de Servicios Mddicos y Salud
Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Repdblica Arabe de Yemen
Walter Santos Rua Visconde de Piraja 156 Sala 605 CEP 20020 Rio de Janeiro Brasil
Paul Sekeito Director Programa de Control
de Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 7047 Kampala Uganda
Observadora
Dra Katherine Elliott Editora Cientifica Di~logo sobre Diarrea The Wellcome Tropical Institute 200 Euston Road Londres NWI Inglaterra
Roger Shrimpton Oficial de Nutrici6n UNICEF Ed Seguradoras 13 Andar SBS Brasilia DF 70072 Brasil
Florentino Solon Director Ejecutivo
Centro de Nutrici6n San Ldzaro Compound Rizal Avenue Manila Filipinas
Puangthong Tantivong Director Divisi6n de Nutrici6n Departamento de Salud Ministerio de Salud PIblica Bangkok 10200 Tailandia
Ignatius Tarwotjo Director de Nutrici6n Divisi6n de Servicios Comunitarios de Salud
Direcci6n General de Salud Comunitaria
Ministerio de Salud Jl Prapatan 10 Jakarta Indonesia
Direcci6n Postal 24 Street Georges Court Gloucester Road Londres SW7 40Z Inglaterra
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ANEXO 2 RESUMENES DE LOS TRABAJOS PRESENTADOS
1 Bases cientificas para la integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Dr Leonardo Mata
Las enfermedades infecciosas especialmente la diarreaconstitvyen una causa primaria o secundaria de desnutrici6n y de retardo en el crecimiento la desnutrici6n a su turno empeorala respuesta clinica a la infecci6n Estd perfectamenteestablecido actualmente que la mayoria de las diarreas en la infancia son de tipo infeccioso y que se adquieren por la ingesti6n de alimentos o agua contaminada con agentespatogenicos entericos o por contacto directo o indirecto con los dedos o con utensilios contaminados con materias fecales
Tas consecuencias metab6licq de la infecci6n mediadas porel interleukin 1 incluyen la presencia de fiebre y anorexiaasi como el catabolismo de masa muscular que conduce a pdrdidasde peso de celulas y de nutrientes depositados en el organismo Las perdidas de nitr6geno son especialmenteimportantes En la diarrea aguda la perdida de agua yelectrolitos conduce a la deshidrataci6n y al desequilibrioelectrolitico con manifestaciones clinicas severas El costo nutricional de la infecci6n es muy serio particularmente en la diarrea tambien es importante en el sarampi6n y en la tos ferina
La diarrea aguda conduce a desnutrici6n severa aguda a traves de las perdidas metab6licas la disminuci6n en la absorci6n de nutrientes el aumento de la excreci6n y la reducci6n en el consumo de alimentos El resultado final de este balance negativo de nutrientes son las alteraciones en el crecimiento y el desarrollo La diarrea produce perdida agudade peso y afecta el crecimiento linear
Se ha demostrado que la diarrea es relativamente rara y el crecimientoes adecuado durante el periodo de lactancia materna exclusiva hasta los cuatro o seis meses pero el destete es con frecuencia un proceso negativo asociado con infecciones especialmente diarrea (hasta nueve episodios por aho entre los seis y los treinta y seis meses) y (on alteraciones en el crecimiento (tanto en peso como en talla) El efecto negativode la diarrea sobre el crecimiento se ha demostrado en muchos estudios los nihos con p~rdida de peso o con retardo en la talla a su vez estdn mds propensos a sufrir de diarrea mas severa y de mayor duraci6n
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El impacto de la infecci6n sobre el crecimiento se puedeminimizar mediante medidas preventivas (educaci6n en saludinmunizaciones) terapia oportuna y adecuada (TROantimicrobianos) y acciones alimentarias (alimentaci6ncontinuada o realimentaci6n temprana y mejoramiento de la cantidad y calidad de la alimentaci6n despues de la diarrea y de otras enfermedades) La alimentaci6n durante las enfermedades infecciosas y en la convalescencia es especialmente importantepuesto que se ha demostrado que es beneficiosa a pesar de las alteraciones en la absorci6n y utilizaci6n de los nutrientes Con frecuencia el consumo alimentario de los nifios sanos en comunidades pobres es adecuado pero disminuye dramaticamente durante las enfermedades infecciosas por lo menos en un 17 Debe evitarse la supresi6n de alimentos y el nifio enfermo debe ser alimentado siempre que su apetito lo permita
La principal limitaci6n para el control y la prevenci6n de la desnutrici6n esta constituida por las altisimas tasas de infecci6n en los paises en via de desarrollo Otra limitaci6n importante es la educaci6n materna inadecuada Los fracasos para alcanzar resultados positivos con la APS parecen ser debidos a la deficiente educaci6n y capacidad de decisi6n de las mujeres y a la poca participaci6n comunitaria Los exitos se pueden atribuir a un considerable mejoramiento en la educaci6n en la tecnologia y en la participaci6n de la mujer El mejoramiento de la educaci6n en la mujer es crucial para la aplicaci6n de intervenciones adecuadas como la rehidrataci6n oral la educaci6n en salud y los programas de alimentaci6n
Muy relacionada con la deficiente educaci6n de la mujer es la falta de conocimiento suficiente sobre que cuando y c6mo se deben alimentar los nifios tanto cuando estan sanos como cuando estdn enfermos especialmente entre las mujeres pobres Se tienen datos insuficientes sobre los alimentos del destete los alimentos locales y su valor nutricional las combinaciones ypreparaciones mas apropiadas las recetas y esquemas con alimentos trddicionales para la alimentaci6n durante la enfermedad y en la convalescencia y las tecnicas para la educaci6n de la mujer urbana y rural pobre en la tecnologia parala alimentaci6n de sus ninos Esta tecnologia materna para la promoci6n de la buena nutrici6n y la salud parece ser la clave del exito y dentro de ella la lactancia materna es imprescindible
El mejoramiento de la nutrici6n se puede lograr mediante el mejor uso de los alimentos del destete localmente disponibles y sus combinaciones en mezclas basicas simples y multimezclas yevitando la contaminaci6n de los alimentos mediante su manipulaci6n preparaci6n y conservaci6n higienicas Las
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intervenciones para la prevenci6n del ciclo de la desnutrici6n y la infecci6n incluyen la planificaci6n familiar y la atenci6n prenatal la lactancia materna la optimizaci6n de las prActicas del destete el tratamiento apropiado de las infecciones la educaci6n materna y el mejoramiento de la tecnologia materna para la alimentaci6n infantil y para la prevenci6n de la infecci6n
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2 Manejo alimentario de la diarrea aguda en los nihos Situaci6n actual Dres A Majid Molla y Ayesha Molla
La diarrea aguda en la nifiez es uno de los problemas de salud mas serios en los paises en via de desarrollo debido a su alta frecuencia (cerca de 15 millones de episodios por aho) y a su contribuci6n a la mortalidad (las muertes por diarrea representan entre 15 y 70 de todas las defunciones en nifios menores de cinco afios)
El resultado directo de la diarrea aguda es la perdida de agua y electrolitos (deshidrataci6n y desequilibrio electrolitico) inducida por una serie de mecanismos quedependen de la etiologia especifica Por consiguiente el reemplazo oportuno del agua y las sales es crucial para prevenirla muerte Este reemplazo se ha facilitado con el descubrimiento de que la glucosa a una cierta concentraci6n incrementa la absorci6n de sales y agua desde la luz intestinal hacia la sangre lo cual constituy6 la base para el desarrollo de las SRO
Se ha continuado la investigaci6n para la simplificaci6n yel mejoramiento de las SRO y se han alcanzado progresos muy importantes Uno de los objetivos es lograr una SRO suficientemente simple para que pueda ser preparada por las madres con ingredientes disponibles facilmente en el hogar En Bangladesh se ha desarrollado una SRO a base de arroz que se ha usado exitosamente para el tratamiento de la diarrea aguda El volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea se han reducido en 50 y el v6mito en 60 a 70 en comparacion con la SRO a base de glucosa El arroz es de bajo costo esta disponible en todos los hogares en los paises consumidores de arroz y siendo un alimento es facilmente aceptable porconsiguiente esto puede incrementar el uso de la SRO
Mediante ensayos clinicos se ha demostrado que la SRO a base de arroz puede ser mas efectiva que la SRO a base de glucosa en la reducci6n de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea y en la promoci6n de la ganancia de peso en los nifios Actualmente se adelantan estudios de campo mas amplios en Bangladesh para evaluar la eficacia aceptabilidadfactibilidad e impacto nutricional de la SRO a base de arroz en comparaci6n con la SRO de glucosa Los resultados hasta ahora disponibles indican que las madres prefieren la SRO preparada en el hogar en comparaci6n con la SRO pre-empacada y que la ganancia de peso mensual de los nihos es mayor cuando se usa la SRO a base de cereales
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Se han iniciado investigaciones similares con otros cereales como el maiz el sorgo el trigo y otros alimentos como el pldtano la yuca y la papa que son la base de la alimentaci6n en muchos paises en desarrollo La SRO a base de cereales tiene un gran potencial Los nifios alimentados con dietas a base de cereales durante periodos de buena salud podrian tomar luego SRO a base de cereales durante la diarrea mientras que coni-inian su patr6n normal de alimentacion
Los principales mecanismos responsables del costo nutricional de la diarrea son disminuci6n de la ingesta de alimentos debido a la anorexia y a las restricciones dieteticas perdidas directas o mala absorci6n de nutrientes y aumento del catabolismo debido a la infecci6n La reducci6n del consumo alimentario se ha demostrado consistentemente y ha sido cuantificada puede oscilar entre 20 y 40 de la ingesta cal6rica total y afecta a los alimentos del destete mucho mas que a la leche materna Tambien se ha demostrado la mala absorci6n de macro y micro nutrientes incluyendo carbohidratos grasas y a~in proteinas
La resistencia a la alimentaci6n durante la diarrea se debe generalmente al temor a la mala absorci6n asi como al aumento del volumen de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea En general la absorci6n de carbohidratos se mantiene a niveles bastante eficientes (80 a 85) mientras que la absorci6n de proteinas y grasas se reduce mas y la de proteinas puede durar varias semanas Sin embargo es claro que a pesar de cierta proporci6n de mala absorcion la alimentaci6n durante la diarrea es beneficiosa desde el punto de vista nutricional y adn puede ayudar a disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea Una alimentaci6n adecuada no debe afectar el volumen de las evacuaciones en forma negativa El aumento del apetito en la fase de recuperaci6n de la diarrea facilita el incremento de la cantidad de ingesta
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3 Integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Principales limitaciones y enfogues promisorios Dr Jose 0 Mora
Se espera que el incremento en la aplicaci6n de la TRO disminuya la tasa de letalidad de la diarrea en los nifios pordebajo de su nivel actual de cerca de 5 por 1000 Asi mismo se espera que aumente el ndmero de sobrevivientes y si estos no se protegen adecuadamente de los efectos de la diarrea sobre el estado nutricional muchos van a estar progresivamentedesnutridos y mas propensos a enfermedades severas y muerte por otras infecciones o por la misma diarrea
La mayoria de los episoios de diarrea no conducen a la muerte sino a la desnutrici6n progresiva Por consiguiente la atenci6n nutricional es tan importante como la rehidrataci6n yel manejo alimentario adecuado durante y despues de la diarrea debe convertirse en un elemento clave en el CED Las intervenciones nutricionales (promoci6n de la lactancia materna mejoramiento de las practicas del destete etc) pueden tambien jugar un papel muy importante en la prevencion de la infecci6n y la diarrea
La integraci6n debe ser posible tanto a nivel preventivo como en el manejo de los casos Sin embargo no siempre se incluyen acciones alimentarias como parte de la TRO y asi la integraci6n de nutrici6n y el CED estd lejos de ser una realidad Se pueden identificar algunas de las limitaciones mds importantes tanto desde el punto de vista de la comunidad (lasfamilias las madres) como desde la perspectiva del sector salud
En la comunidad los conocimientos y las creencias tradicionales sobre las causas y las implicaciones de la diarrea determinan las actitudes y practicas especificas que conducen a la supresi6n del consumo de alimentos (agravada por la anorexia del niho) asi como al usc de preparaciones antidiarr icas yantibi6ticos con el fin de reducir el volumen de las evacuaciones pues esta es la preocupaci6n mas importante de las madres Dichas practicas han sido reforzadas por profesionalesmddicos que recomiendan dietas prolongadas y el uso de sustancias antidiarreicas
Las limitaciones relacionadas con el sector salud se refieren tanto a la formulaci6n de politicas y planes como a la ejecuci6n de programas y a los conocimientos y desarrollos tecnol6gicos actuales Algunas de las limitaciones en la formulaci6n de politicas y planes son
a Deficiente compromiso politico hacia la APS
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o Baja motivaci6n de los lideres por la salud y la nutrici6n como resultado de poca informaci6n y concientizaci6n
o La planificaci6n convencional de salud ptblica estd basada en el enfoque mddico tradicional de la epidemiologia cldsica enfocada hacia categorias de enfermedad y hacia programas especificos de salud para resolverlas lo cual conduce a la verticalizaci6n de programas aislados de salud y se refleja en la estructura del sector salud como una serie de compartimentos por enfermedades especificas
o Las agencias internacionales han tenido la tendencia a apoyar programas de salud y nutrici6n independientes para la aplicaci6n de tecnologias seleccionadas (enfoques de atenci6n selectiva)
Las limitaciones en la ejecuci6n reflejan lon problemas atrds mencionados las mds importantes son
o Poca concientizaci6n y motivaci6n del personal de salud sobre la importancia de la nutrici6n en la salud y de las acciones alimentarias en el CED
o Sesgo tecnocrdtico en la educaci6n medica hacia la practica clinica curativa enfatizando soluciones tecnol6gicas para problemas de salud derivados de las condiciones sociales y subestimando la atenci6n primaria de salud el contexto social de la enfermedad la atenci6n de salud preventiva comunitaria y las prampcticas tradicionales
o Deficiente ejecuci6n de los programas de salud incluyendo su planificaci6n manejo fjecuci6n supervision control y evaluaci6n e inadecuados servicios ds apoyo administrativo y logistico
o Disponibilidad de pocas opciones suficientemente probadas y orientaciones simples y especificas para el Ianejo alimentario de la diarrea para la prevenci6n de a enfermedad y para lograr modificaciones en el comportamiento de las personas
Algunas de las limitaciones se refieren a la disponibilidad de conocimientos cientificos y ttcnicos basados en investigaci6n seria Los mayores vacios en el conocimiento se relacionan con la comprensi6n del comportamiento en salud y de las prdcticas tradicionales asi como con el desarrollo de esquemas
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alimentarios apropiados y estrategias eficientes para su diseminaci6n y aplicaci6n Esto es debido principalmente a la escasez de recursos tecnicos y econ6micos para el desarrollo local de investigaci6n aplicada u operacional y de tecnologias aut6ctonas
Los enfoques mds promisorios para solucionar las limitaciones arriba mencionadas son
o Promoci6n de un compromiso politico para la ejecuci6nintegral de la estrategia de APS enfatizando la planificaci6n conjunta del sector salud y del desarrollo socioecon6mico la promoci6n de la autosuficiencia en salud hasta donde sea posible la participaci6n activa de la comunidad y la reestructuraci6n del sector salud para apoyar las actividades prioritarias en el nivel primario (tantopreventivs como curativas) de acuerdo con principiosde justicia social mas que siguiendo categorias de enfermedad
o Aumento de la concientizaci6n y motivaci6n de los politicos los grupos dirigentes y los planificadores para asignar mayores prioridades y recursos a la salud y a la nutrici6n
o Promoci6n de legislaci6n relacionada con la APS especialmente el establecimiento de sistemas nacionales de salud la institucionalizaci6n de una efectiva participaci6n comunitaria la democratizaci6n de las decisiones en salud y politicas para mejorar la educaci6n de la mujer y su participaci6n en el desarrollo
o Programacion coordinada a los niveles nacional regionpl y local asi como coordinaci6n o integraci6n de la supervisi6n los sistemas de informaci6n el control y la evaluaci6n
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud asi como de los curanderos tradicionales en aspectosbdsicos de salud y nutrici6n (esto incluye reformas en el curriculum educativo de las escuelas de medicina yde otras ciencias de la salud)
o Educaci6n mas intensa a traves de medios masivos y de tipo interpersonal haciendo mayor uso de las tecnicas de mercadeo social para enfocar conjuntamente los problemas de salud y nutrici6n
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Investigaci6n bdsica adicional en dreas relevantes para el desarrollo de tecnologias e investigaci6n aplicada y operacional para el disefio y aplicaci6n de tecnologias simples y de bajo costo dirigidas a cubrir las necesidades nutricionales de los nifios durante y despuds de la diarrea a traves del uso de alimentos locales El desarrollo de SRO basadas en cereales y de metodolocfias para la capacitaci6n de trabajadores de salud constituyen tambien areas importantes de investigaci6n de campo Todo esto requiere fortalecer la capacidad de investigaci6n de los paises en desarrollo y ofrecer mayor apoyo a la investigaci6n local aplicada y operacional
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BASES CIENTIFICAS PARA EL CONTROL INTEGRADO DE LA DESNUTRICION Y LAS ENFERMEDADES DIARREICAS
La diarrea es la causa principal de mortalidad infantil en los paises en via de desarrollo Los ataques repetidos yprolongados de diarrea tambien conducen a desnutrici6n calorico-proteinica entre los sobrevivientes La diarrea disminuye el consumo de alimentos (a traves de la anorexia y de las restricciones en la oferta de alimentos al niho) altera la absorci6n y utilizaci6n de los nutrientes y aumenta las perdidas catab6licas
Los efectos adversos de la enfermedad diarreica se acentlan si el niho ya esta desnutrido y si ocurren infecciones secundarias u otras complicaciones La desnutrici6n altera las defensas del huesped y empeora las manifestaciones clinicas incrementando el riesgo de morir por la enfermedad diarreica u otras infecciones Los nihos desnutridos estan mas propensos a tener episodios de diarrea mas severos y prolongados Los problemas de la enfermedad diarreica y la desnuzrici6n estan interrelacinados su soluci6n tambien debe ser integral
Los efectos nocivos de la diarrea y de la desnutrici6n sobre el crecimiento y el desarrollo del nifio pueden afectar a la comunidad como un todo e interferir en el desarrollo nacional Cada vez se reconoce mais la necesidad de un enfoque integradohacia la desnutrici6n y la enfermedad diarreica de los nifos en los paises en via de desarrollo El control simultaneo de la diarrea y la desnutrici6n es una manera practica econ6mica yefectiva de promover la nutrici6n y la salud infantil y la estrategia de la APS representa la mejor oportunidad para la ejecuci6n de estas medidas de control
Las acciones recomendadas para la prevencion y el control de la diarrea y la desnutricifn dentro de la estrategia de APS son
o Uso de las SRO durante la diarrea para la prevencion de las perdidas de liquidos y electrolitos 6 reemplazo rdpido de los mismos (esto puede lograrse mediante el uso de SRO estandar de SRO basadas en cereales o de otras soluciones apropiadas disponibles en el hogar)
o Alimentaci6n continuada durante y despues de la diarrea para prevenir el deterioro nutricional (esto incluye la lactancia materna sin interrupci6n y la alimentaci6n frecuente con otros alimentos en aquellos nifios que reciben una dieta mixta)
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o Consumo de cantidades adicionales de alimentos de preparaciones con una alta densidad de nutrientes o de ambos durante la convalescencia para promover la recuperaci6n del crecimiento
o Terapia especifica cuidadosa de la diarrea cuando estd indicada
o Promoci6n de la lactanci materna e introducci6n apropiada de alimentos complementarios para asegurar una buena nutrici6n
o Alimentaci6n en condiciones higienicas adecuadas para prevenir la contaminaci6n y la diarrea asi como otras medidas caseras simples como el lavado de manos la manipulaci6n adecuada de los alimentos y el agua y la preparaci6n y conservacion apropiada de los alimentos
Tanto la rehidrataci6n oportuna como el manejo alimentario apropiado son esenciales para reducir la morbilidad y mortalidad del nifio debidas a diarrea y desnutrici6n El uso exclusivo de SRO constituye un tratamiento inadecuado si no se acompafia del apoyo nutricional
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LIMITACIONES Y ENFOQUES PARA LA INTEGRACION DE POLITICAS PLANIFICACION Y EJECUCION
El exito de la rehidrataci6n oral en la reducci6n de la mortalidad asociada con la diarrea infecciosa aguda en los nihos ha estimulado cierto descuido en la atenci6n a la necesidad reconocida de mantener un adecuado estado nutricional durante la enferedad A medida que sobreviven mas nifios desnutridos se hace mas importante la necesidad de reforzar los aspectosnutricionales del CED Un enfoque integrado del CED que incluyael componente nutricional requiere tiempo planificaci6n y recursos para asegurar que todos los niveles del sistema de salud esten adecuadamente coordinados con un flujo eficiente de informaci6n y capacidad de retroalimentacion apoyo mutuo yevaluaci6n constante
La integracion del CED con el control de la desnutrici6n se puede hacer mas efectivamente dentro del contexto del plangeneral de salud y particularmente dentro de la APS Se deben resistir las presiones para desarrollar planes especificos de CED que esten por fuera de este contexto En algunos paises las responsabilidades para el control de la diarrea y la desnutricion estan ubicadas en diferentes secciones del Ministerio de Salud o aun en diferentes Ministerios (SeguridadSocial y Salud por ejemplo) qc deben desarrollar metodos apropiados para asegurar una planificaci6n integrada (ointerministerial) en cada caso El primer paso debe ser un reconocimiento conjunto del problema nuevamente la estrategiade APS es la mas adecuada para esta integraci6n El procesomismo de planificaci6n debe estar basado en prioridades reales mas que en los intere~es de los sectores o de los subsectores Si la planificaci6n se enfoca hacia las necesidades y acciones coRunitarias entonces la integraci6n horizontal se torna mas factible
Las acciones para el control de la diarrea y la desnutrici6n no deben supeditarse al progreso econ6mico No es cientificamente valido ni econ6micamente conveniente confiar solamente en el desarrollo ccon6mico en la expectativa de quela diarrea y la desnutrici6n declinaran automaticamente con el crecimiento economico La experiencia indica que en ausencia de programas efectivos de control la declinaci6n en la morbilidad y en la mortalidad es mucho mAs lenta que el crecimiento economico El incremento del ingreso o el aumento de la industrializaci6n por si mismos no necesariamente conducen a una rapida reduccion de la mortalidad infantil o a mejor salud en los nihos
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La integraci6n del control de la desnutrici6n y de la enfermedad diarreica no implica un incremento significativo en los costos de atenci6n de salud Los materiales adicionales que se requieren son muy pocos (es preferible utilizar alimentos disponibles en la familia en vez de alimentos extrahos) Los principales costos adicionales corresponden a la reestructuraci6n de la capacitacion del personal de salud (locual es de relativo bajo costo) y a la educaci6n de la comunidad (la cual debe cubrir otros t6picos adem~s de la diarrea y la desnutrici6n) El costo de la extensi6n de la APS no se relaciona especificamente con el problema de la diarrea y la desnutrici6n sino que tiene beneficios mas amplios como una inversi6n en el mejoramiento de la salud en general
El Cuadro No 1 presenta un esquema de las limitaciones para una integraci6n efectiva de acciones para el control de los problemas interrelacionados de diarrea y desnutrici6n Tambien plantea enfoques generales requeridos para solucionar estas limitaciones Estos ejemplos son necesariamente ilustrativos mas que exhaustivos cada pais deberia elaborar su propia lista de limitaciones y soluciones de acuerdo con las condiciones especificas Muchas de las limitaciones para la integraci6n que se enumeran en el Cuadro se relacionan tambien con otras areas de la APS que no estan adecuadamente cubiertas en muchos de los paises pero se han incluido para ayudar en la definici6n de las limitaciones especificas en cada pais
En los subcapitulos que siguen se discute una serie de enfoques promisorios para solucionaz las limitaciones a dicha integraci6n Las limitaciones a la investigaci6n y los enfoques para solucionarlas ( iltima columna del Cuadro No 1) se consideran en detalle en el siguiente capitulo
1 Focalizaci6n a traves de la atenci6n primaria de salud
En muchos paises el sistema de APS no esta todavia completamente desarrollado ni es funcional AUn es estos casos las medidas para reducir el problema de la diarrea y la desnutrici6n deben ejecutarse sin demora Aun mxns la supervivencia de los niilos y el desarrollo del pais demandan que se acelere la implantaci6n de la APS y que todo programa parael control de la diarrea y la desnutrici6n se desarrolle dentro del contexto de la APS sin permitir que se afecte su expansion Si esto no ocurre el desarrollo se sacrifica porlas ganancias a corto plazo La extensi6n de la infraestructura de los servicios de salud es una prioridad si se quiere obtener un impacto a largo plazo
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CUADRO No 1 - LIMITACIONES Y ENFOCUES PARA LA INTEGRACION DE ACCIONES DE NUTRICION Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD DIARREICA
ECONOMICAS
1 Distribuci6n inadecuada de Los recursos
2 Recursos insuficientes
3 Deficiente utiLizaci6n de Los recursos
1 Cambios de prioridades
2 Incremento de recursos ecomneicos
3 Utitizaci6n mds eficiente
de Los recursos
SOCIALES Y FAMILIARES
1 Pr~cticas y actitudes inadecuadas
2 Pasividad y fatta de
concientizaci6n 3 Deficiente higiene de
Los aLimentos
4 Baja utiLizaci6n de Los servicios de satud
5 Supresi6n de aLimentos en enfermedad
Cambios en patrones de coaportamiento nocivos para La saLud mediante I Educaci6n focaLizada
2 Motivaci6n y participaci6n de La ccrunidad
3 Atenci6n Primaria de Satud
GERENCIALES
Limitaciones Especfficas
1 Inadecuada entrega de servicif
2 Fatta de personaL
3 ProbLenas Logisticos 4 Enfoques verticaLes
seLectivos
Enfoques reccmendados
1 Atenci6n Primaria de Salud
2 Capacitaci6n y motivaci6n
3 Sistemas de informaci6n
4 Gerencia orientada hacia ta soLuci6n de probLemas
Punto especiaLmente importante para acciones integradas de controL
POLITICAS
1 FaLta de concientizaci6n sobre el probterna y sus consecuencias
2 FaLta de concientizaci6n sobre eL enfoque correcto
3 Preferencia por
soLuciones sirmptisticas 4 Falta de inter6s 5 FaLta de copromiso y
participaci6n
1 Creaci6n de conciencia entre Lideres poLiticos a travs informaci6n
2 Demostraci6n de modeLos
exitosos
3 Creaci6n de demanda desde La base manda
comunitaria 4 Promnoci6n y asesoria de
agencias internacionaLes a travs de entidades gubernamentaLes
CIENTIFICAS Y TECNOLOGICAS
1 Escasez de recursos humanos y financieros
2 Poco acceso a informaci6n y
tecnologia 3 Baja prioridad Local a La
investigaci6n
4 Deficientes conunicaci6n y cooperaci6n entre paises en via de desarrolto
5 PoLiticas y prioridades inadecuadas de Las agencias financiadoras
1 Incremento de Los recursos econ6nicos LocaLes
2 Mejoras en La contJnicaci6n 3 Incremento deL personal
capacitado en invesgicaci6n 4 Promoci6n de La cooperaci6n
tdcnica entre paises en via
de desarroLLo 5 Reorientaci6n de Las poLticas
de Las agencias financiadoras
No es beneficioso para las madres y los nihos ni eficiente en relaci6n con su costo desarrollar programas para combatir la diarrea en forma aislada de los programas de nutrici6n yviceversa Ambos deben considerarse en forma conjunta y dentro del contexto de otras medidas dirigidas a mejoramiento de la salud (atenci6n materna vigilancia del crecimientoinmunizaciones etc) Dentro del contexto de su politica de APS cada pais debe tomar las decisiones relacionadas con la integraci6n del control de la diarrea tanto con las actividades de nutrici6n como con otras actividades de salud y con los otros sectores sociales Dichas decisiones implican grandesresponsabilidades y coordinaci6n a los diferentes niveles sin olvidar que la responsabilidad iltima y la coordinaci6n deben concentrarse a nivel de la familia en donde la desnutrici6n yla diarrea amenazan la vida y Ja salud Un enfoque asi integrado debe considerarse como una inversi6n incluyendo los recursos locales m~s que como un gasto
La importancia de la integraci6n de las acciones de apoyonutricional y del control de la enfermedad diarreica es mucho mayor a nivel de campo especialmente dentro del contexto de la APS Esto no implica que los programas deban ser integradosverticalmente desde el nivel central sino que cada nivel de los recursos humanos de salud asi como la comunidad debe participar en su Eormulaci6n y ejecuci6n
2 Compromiso politico
Para que tales decisiones puedan ser adoptadas y ejecutadas se requiere un compromiso politico Este compromiso implicautilizar el poder politico para garantizar que se tomen acciones coordinadas para reducir la mortalidad y la incapacidadasociadas con la diarrea y la desnutrici6n Tambidn implica quelos recursos se distribuyan de acuerdo con este compromiso a travds del proceso de planificaci6n
El compromiso politico puede ser sin embargo un elemento incierto y por si mismo podria ser insuficiente Para tener exito se requiere tambien que la comunidad sea informaa y queparticipe concientemente en la integraci6n y en la continuidad de los programas contra la diarrea y la desnutrici6n Si se desarrolla conjuntamente un compromiso politico y la demanda yparticipaci6n de la comunidad para apoyar un enfoque racional el exito es mas probable
Los cambios necesarios en el estado nutricional y econ6mico de los estratos m~s bajos de los paises en via de desarrollo requieren un compromiso politico por parte de los gobiernosAdems de la determinaci6n politica de estimular las actividades
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generadoras de ingreso en esas comunidades las inversiones en salud son esenciales para alcanzar los objetivos de los programas de control de diarreas y desnutrici6n
3 Participaci6n comunitaria
La participaci6n comunitaria es uno de los elementos claves de la estrategia de APS La concientizaci6n a traves de la educaci6n de la comunidad es un primer paso necesario para asegurar su participaci6n activa esto permitira la identificaci6n conjunta de las necesidades de la comunidad y de sus prioridades y la ejecuci6n de acciones realistas para las condiciones existentes La educaci6n a la comunidad tambien es necesaria para la modificaci6n de los patrones de comportamiento que afectan la salud asi como para estimular su participaci6n en la planificaci6n y ejecuci6n de la APS
El papel de las mujeres en la acci6n comunitaria tiene importancia especial Se sabe que la educaci6n de la mujer es fundamental para la toma de decisiones adecuadas conducentes al mejoramiento de la salud en las familias Asi tanto la educaci6n formal como la educaci6n funcional de la mujer deben tener una alta prioridad Se ha demostrado que el mayor nivel educativo de la mujer se asocia con menores tasas de mortalidad en plusmna infancia A pesar de que la educaci6n de las madres es de importancia especia deberia promoverse la educaci6n de la familia como un todo
4 Integraci6n de rehidrataci6n y nutrici6n
La terapia de rehidrataci6n oral (TRO) es uno de los grandes avances de la medicina en el presente siglo Sin embargo si no existe un compromiso real hacia el desarrollo y una comprensi6n de las causas de la diarrea y de la desnutrici6n la TRO puede convertirse solamente en un medio para prevenir la muerte inmediata a tiempo que se descuida la meta de promover una calidad 6ptima de vida y mejorar el estado de salud de los sobrevivientes Tanto la prevenci6n como la rehabilitaci6n a largo plazo deben ser tan importantes dentro de las politicas y programas contra la diarrea y la desnutrici6n como lo es el tratamiento inmediato
Asi pues la atenci6n nutricional el cambio de actitudes en los trabajadores de salud a traves de su capacitacion antes y durante el servicio en los enfoques apropiados el mejoramiento de las condiciones ambientales y la educaci6n de la comunidad deben ser aspectos importantes de todo programa contra la enfermedad diarreica Puesto que la alimentaci6n continuada durante el tratamiento es vital en todo episodio de diarrea los alimentos deben estar disponibles Estos alimentos con
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frecuencia provienen de los propios recursos de la familia o de lo contrario deben tratar de suministrarse a travds del sistema de salud cuando sea posible
Una de las causas probables de la diferencia que se observa en la ejecuci6n de los dos elementos basicos de la TRO (rehidrataci6n oral y alimentaci6n) es su relativa facilidad deejecuci6n Mientras que los procedimientos para corregir las pdrdidas de liquidos y electrolitos pueden unificarse internacionalmente el manejo nutricional tiene que considerar los factores locales de tipo sociocultural y econ6-ico y por lo tanto no se puede formular universalmente
5 Coordinaci6n informacion control y evaluaci6n
Hay dos problemas importantes presentes en muchos de losactuales servicios de salud que deben ser manejados a nivel de politicas y programas uno es la tendencia hacia un enfoqueselectivo el otro es la falta de informaci6n Los dos se relacionan puesto que la disponibilidad de mejor informaci6n atodos los niveles facilita el rompimiento de las barreras artificiales que impone la especializaci6n La tendencia hacia un enfoque selectivo se puede combatir a traves de la capacitaci6n comprensiva antes y durante el servicio y mediante arreglos administrativos que procuran reunir al personal parasolucionar los problemas conjuntamente
Se necesita difundir cierta informaci6n basica sobre la naturaleza las causas y la magnitud de los problemas de diarrea y desnutrici6n con el objeto de lograr el compromisopolitico y la concientizaci6n de la comunidad sin los cuales muy poco se puede hacer Sin embargo es posible comenzar alln cuando la informaci6n sea insuficiente Es muy importantedesarrollar un sistema de informaci6n eficiente y relativamente simple que asegure un programa efectivo con buena coordinaci6n
El control y evaluaci6n de los programas de nutricion y delas acciones para el control de la diarrea deben planearsecuidadosamente desde el comienzo Se debe recolectar informici6n sobre la prestaci6n de los servicios tal como el nimero de consultas a nifios con deshidrataci6n el nUmero de paquetes de hidrataci6n oral que se distribuyen etc La evaluaci6n del impacto nutricional y de salud de los programasde control de diarreas necesita elaboraci6n mds cuidadosa yalguna investigaci6n operacional Se debe intentar un registrocontinuo simple siempre que sea posible de tal modo que se pueda controlar la ocurrencia de diarrea en la comunidad
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Los datos sobre la vigilancia del crecimiento de los nifios tambidn pueden ser citiles para la evaluaci6n de proceso y de impacto La recolecci6n y tabulaci6n de informaci6n sobre las actividades de vigilancia del crecimiento llevadas a cabo en o por la comunidad puede permitir el seguimiento de la situaci6n en relaci6n con la diarrea y la desnutrici6n Dicha informaci6n debe ponerse rdpidamente a disposici6n de la comunidad y de los trabajadores de salud para mejorar su motivaci6n y reorientar los programas cuando sea necesario Otra opci6n posible que merece explorarse para la evaluaci6n y el control es la posibilidad de utilizar encuestas peri6dicas simples sobre conocimientos actitudes y pr~cticas (CAP) para detectar cambios en el comportamiento de la poblaci6n en relaci6n con la alimentaci6n durante y despuds de la diarrea
La evaluaci6n comprensiva que deben llevar a cabo los equipos nacionales o regionales deberd incluir los datos comunes de mortalidad v morbilidad y las encuestas de tratamiento sugeridas por la Organizaci6n Mundial de la Saludutilizando muestreo por conglomerados u otras tecnicas apropiadas Dichas encuestas podrian ser modificadas parafortalecer aquellos aspectos relacionados con la evaluaci6ni nutricienal Se debe estimular tambien el desarrollo yaplicaci6n de sistemas integrados de vigilancia nutricional y de salud Se puede recolectar informaci6n basal mediante la combinaci6n de las encuestas nutricionales y Oe control de diarreas con el Curso de habilidades de supervisi6n propuesto por la OMS para los supervisores de CED
6 Cambios en el comportamiento
La superaci6n de las barreras sociales y culturales queimpiden el mejoramiento de las practicas de salud constituye uno de los pasos mas importantes para asegurar la integraci6nexitosa de acciones apropiadas de nutrici6n y control de la diarrea Esto se refiere no solamente a la poblaci6n generalsino tambien a los fuxicionarios de salud algunos de los cuales han adquirido actitudes inapropiadas durante la capacitaci6n o pueden tenerlas como resultado de sus antecedentes socioculturales El mensaje mas importante es la necesidad de continuar la alimentaci6n durante la fase aguda de la diarrea independientemente de si se tienen conocimientos detallados sobre las prdcticas locales de alimentaci6n infantil A medida que se dispone de mayor informaci6n se pueden desarrollar mensajes educativos mas especificos y adecuados Posteriormente se harA necesario desarrollar tdcnicas mas focalizadas yelaboradas para la capacitacion del personal de salud Al mismo tiempo se deben desarrollar tecnologias adecuadas para la preparaci6n y el consumo de alimentos que sean aceptables para la poblaci6n
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En un esfuerzo integrado de esta magnitud se deben considerar otras barreras tales como la influencia de las creencias familiares y tradicionales la influencia de la superstici6n los mitos y conceptos mdgicos etc Los curanderos tradicionales deberian ser incorporados al procesointegral de prevenci6n y tratamiento que enfatiza el control conjunto de la diarrea y la desnutrici6n Se debe evitar el uso de medicamentos supuestamente antidiarreicos o de f6rmulas de alimentos especiales no sufiuicntemente probadas y la industria farmaceutica debe suspender el mercadeo de productos de dudosa efectividad
61 Cambios en las actitudes y el comportamiento del personal de salud
Entre los mayores obstaculos para la integraci6n de las acciones de control de la desnutrici6n y la diarrea estd la falta de conocimiento sobre conceptos bdsicos nutricionales dentro de los profesionales de salud asi como la creencia de que nutrici6n significa distribuci6n de alimentos Esta falta de conocimiento es una de las limitaciones mas importantes no obstante que su soluci6n es de costo relativamente bajo Esta incluye disefios curriculares y su introducci6n en la capacitaci6n formal y en servicio y en el reentrenamiento modificando los programas actuales de capacitaci6n yreorientando al personal de salud incluyendo medicos enfermeras trabajadores comunitarios farmaceutas y curanderos tradicionales
La capacitacion en nutrici6n debe ser parte integral del curriculum de las profesiones paramedicas y del personal auxiliar y debe enfocarse no solamente en la nutrici6n terapeftica sino tambien y muy especialmente en los aspectos preventivos que incluyen la lactancia materna las prdcticasadecuadas del destete la alimentaci6n durante y despuds de los episodios de diarrea el tratamiento de los nihos desnutridos la alimentaci6n adecuada durante el embarazo y la lactancia etc Se debe hacer enfasis en la importancia del control de las enfermedades infecciosas como una actividad de promoci6n de la rnutrici6n y viceversa
Una de las bases mds importantes para el exito de estas actividades es el apoyo adecuado de la profesi6n medica Se debe abrir un didlogo positivo para explorar formas de implementaci6n de acciones efectivas para modificar ideas err6neas y para capacit-r y reentrenar el personal Uno de los obstdculos mds serios para convencer a los profesionales mddicos sobre la necesidad de continuar la alimentaci6n durante la diarrea aguda en los nihos son las recomendaciones de las
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sociedades profesionales formuladas en los libros de texto de los paises industrializados Dichas recomendaciones tienen muy poca relevancia para las necesidades de la mayoria de los nifios en los paises en desarrollo quienes estdn mucho mas expuestos a las diarreas infecciosas a tiempo que consumen dietas que pueden ser inadecuadas en cantidad o caiidad
Ademds de la necesidad de cambiar el curriculum de los profesionales de salud con el fin de mejorar los conocimientos nutricionales preventivos y sus habilidades a largo plazo se debe asegurar tambien el apoyo de los profesionales mddicos a estos programas Esto se puede lograr involucrando profesoresde las escuelas de medicina en investigaci6n de campo altamente relevante en revisiones sobre tecnologias actualizadas y en la preparaci6n de manuales de capacitaci6n para pregrado ypostgrado Asi mismo se debe buscar la participaci6n de las sociedades profesionales en la capacitaci6n y recapacitaci6n Las organizaciones internacionales deben prestar apoyo a traves de programas estructurados que incluyan visitas de expertos cursos financiaci6n para investigaciones etc
Con los otros miembros del equipo de salud se puede lograr un enfasis creciente en los aspectos nutricionales del control de la diarrea mediante su capacitaci6n en servicio y a trav~s de cursos de actualizaci6n a i como mediante la adaptaci6n o modificaci6n de los manuales de capacitaci6n actualmente existentes
62 Cambios en el comportamiento de la comunidad
Se pueden lograr cambios positivos en el comportamiento de la comunidad a traves de la educaci6n por medios masivos o de tipo interpersonal El desarrollo de un enfoque educativo de medios masivos podria lograrse mejor utilizando las tecnicas yconocimientos disponibles a traves del llamado mercadeo social Esto implica investigacion de campo para comprenderlas pr~cticas existentes en el tratamiento de la diarrea como un paso importante para el disefio de programas educativos dirigidos a lograr cambios en el comportamiento Con base en estos estudios se puede determinar el contenido de los mensajeseducacionales dando enfasis tanto a la hidrataci6n oral como a los aspectos nutricionales del control de la diarrea Se debe tener cuidado de no confundir a la comunidad o de alguna manera sugerir que la alimentaci6n durante la diarrea puede podria o deberia ser reemplazada por las soluciones de rehidrataci6n oral o viceversa Ningun mejoramiento de las soluciones de rehidrataci6n oral incluyendo las soluciones preparadas con base en alimentos puede ser sustituto para una alimentaci6n adecuada
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La educaci6n interpersonal requiere la capacitaci6n del personal de salud en tdcnicas educativas Con este fin son muydtiles los ejercicios prdcticos enfocados hacia las situaciones que se van a encontrar con mds frecuencia en la poblaci6n de un drea geogrdfica determinada Es importante incorporar a la comunidad en el proceso de prevenci6n y tratamiento de la diarrea aguda y en la prevenci6n de la desnutrici6n Los maestros pueden jugar un papel importante en este sentido ydeberian involucrarse en la popularizaci6n de los conceptos de salud y nutrici6n incluyendo las actividades de promoci6n de la nutrici6n asociadas con el CED Tambien es deseable la cooperaci6n de los lideres civicos y religiosos y en especialde las organizaciones privadas no gubernamentales Mediante esta amplia colaboraci6n se puede crear una situaci6n en la cual la poblaci6n se expone sistematicamente a informaci6n estructurada con el fin de introducir o modificar formas de comportamiento en los grupos objetivo Sobra decir que se debe tener en cuenta que si como resultado de estas campaas se genera una demanda de servicios de salud rehidrataci6n oral o algrn tipo de apoyo nutricional el sistema de salud debe estar preparado para satisfacer esta demanda en las mejores condici6nes posibles
7 Ejecuci6n coordinada
La ejecuci6n coordinada del CED y de las actividades de promoci6n de la nutrici6n a nivel de la APS se ha recomendado en publicaciones tecnicas y manuales de la OMS y de UNICEF En la mayoria de los paises en desarrollo sin embargo el irregulardesarrollo y aplicaci6n de estas orientaciones ha generado la necesidad de restablecer y fortalecer sus aspectos nutricionales mediante la formulaci6n de recomendaciones mas concretas yespecificas sobre el uso de los alimentos localmente disponibles A nivel de campo los esquemas recomendados parael tratamiento de la enfermedad diarreica deben incluir tanto la hidrataci6n oral como los aspectos alimentarios Se deben establecer procedimientos uniformes para ambos teniendo en cuenta las difere)tes situaciones y etapas de la enfermedad los niveles variables le complejidad en los servicios de salud el desarrollo del area o el pals y el estado nutricional y los patrones de alimentaci6n de la poblacion
Las actividades educativas a nivel de la APS deben estimular la hidrataci6n preventiva en el hogar (con las soluciones preempacadas o las tradicionales preparadas en el hogar) y la alimentaci6n continua En casos de deshidrataci6n es necesario el uso de las soluciones de rehidrataci6n oral la lactancia materna debe mantenerse siempre y si no es posible la alimentaci6n continuada debido a la anorexia o al v6mito la
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realimentaci6n debe iniciarse tan pronto como el nifio estd en condiciones de aceptar alimentos Se ha observado que la hidrataci6n oportuna y adecuada reduce o elimina la anorexia y el v6mito facilitando asi la alimentaci6n Tanto las soluciones de rehidrataci6n como los esquemas adecuados de alimentaci6n son importantes en la fase de mantenimiento En la convalescencia se debe enfatizar la necesidad de consumir alimentos en cantidades mayores que las usuales Con el fin de que sean aceptables las recomendaciones alimentarias para el apoyo nutricional durante la diarrea deben ser compatibles con las costumbres y las creencias locales Dichas recomendaciones deben ser no solamente prdcticas sino factibles dentro de las actividades diarias de las madres y para establecerlas se puede requerir alguna investigacion de campo
En las demostraciones prdcticas sobre la administraci6n de las soluciones de rehidrataci6n oral se debe incluir tambien informaci6n sobre acciones relacionadas con el martenimiento de la alimentaci6n Se pueden desarrollar materiales grdficos que faciliten la aplicaci6n integral de la soluci6n de hidrataci6n oral y de las recomendaciones diet4ticas incluyendo la necesidad de continuar la lactancia materna Dichos materiales pueden tambien ayudar a la madre a recordar c6mo debe orientar el tratamiento del nifo en sucesivos episodios de aiarrea Al utilizar las gr~ficas de crecimiento (por ejemplo el camino de la salud) en los programas de control del crecimiento se debe enfatizar el concepto de que las infecciones especialmente las enfermedades diarreicas causan retardo en el crecimiento que puede ser prevenido o corregido mediante practicas alimentarias adecuadas durante y despues de la enfermedad
8 Supervisi6n comprensiva
Es necesario que haya una adecuada articulaci6n y coordinaci6n entre el CED y los programas de nutrici6n en todos los niveles del sistema de salud Se debe evitar la duplicaci6n de sistemas de informaci6n y supervisi6n El fortalecimiento del componente nutricional del CED requiere una capacitaci6n mas intensiva en nutrici6n a todos los niveles del sistema de salud Las habilidades de supervisi6n del personal del CED deben incluir conocimientos nutricionales basicos y viceversa Ain mds el proceso de supervisi6n se debe desar2ollar como una extensi6n y un seguimiento de las actividades de capacitaci6n
9 Prevenci6n de la diarrea y de la desnutrici6n en el hogar
Los esfuerzos educativos no deben concentrarse solamente en lo que se debe hacer cuando el niho tiene diarrea Se debe tambien enfatizar la educaci6n preventiva para reducir la frecuencia de los ataques de diarrea y para mejorar el estado
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nutricional de los nifios Aun cuando las medidas preventivasb~sicas estAri descritas en muchos documentos debido a su importancia se recuerdan aqui brevemente
Lactancia materna y prActicas adecuadas de destete Es bien conocida la protecci6n que la lactancia materna ofrece contra as enfermedades diarreicas Se debe estimular la lactancia exclus-iva durante los cuatro a seis primeros meses de vida A partir de esta -dad se deben introducir mezclas de alimentos localmente disponibles con alta densidad de nutrientes y deenergia para complementar la leche materna La introducci6n dealimentos complementarios debe hacerse sin interrumpir la lactancia materna Es conveniente advertir sobre el riesgo de que los alimentos complementarios puedan transportar agentespat6genos y formular recomendaciones concretas para evitar dicho riesgo
Calidad del aqua y los alimentos Sobra insistir en la necesidad de disponer de suficiente cantidad de agua potable entodos los hogares Siempre que la calidad del agua sea dudosa se debe estimular a las madres para hervir el agua de bebidaespecialmente para los niios pequefios siempre que sea posiblesi no lo es se deberia usar la fuente de agua disponible demejor calidad El agua utilizada para beber o para preparar losalimentos debe almacenarse en forma adecuada Las preparacionesde alimentos para el destete se contaminan facilmente por lo tanto deben suministrarse al niho recien preparadas y protegerseadecuadamente para prevenir su contaminacion Las verduras y lasfrutas deben lavarse o pelarse antes de darselas al niho Tantolos alimentos como los utensilios usados para prepararlos deben protegerse de las moscas y cucarachas y del contacto con animales domesticos
Practicas de higiene personal El lavado de manos (conjab6n siempre que sea posible) despues de hacer deposici6n yantes de la preparaci6n y el consumo de alimentos asi como lalimpieza en el hogar deben enfatizarse sistematicamente en los programas de CED de tal manera que se conviertan en una prActica rutinaria en toda la poblaci6n
Saneamiento ambiental La aplicaci6n de medidas efectivas de control para el manejo de los casos de diarrea y para su prevencion a traves del mejoramiento de las practicashigienicas no debe convertirse en una excusa para subestimar lanecesidad de medidas sanitarias especificas tales como el suministro de agua potable y los sistemas sanitarios de disposici6n de excretas y basuras los cuales pueden tener un impacto mAs permanente en la prevenci6n de la diarrea
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10 El papel de las agencias internacionales bilaterales y multilaterales
Las agencias internacionales estdn cooperando actualmente con los gobiernos en la ejecuci6n de varios programas de intervenci6n a traves de la APS (CED Nutrici6n Inmunizaciones etc) Sin embargo con frecuencia estos programas se ejecutan en forma vertical patrocinados por diferentes agencias o por departamentos separados dentro de las agencias Algunos de los programas de CED se concentran casi exclusivamente en la producci6n y distribuci6n de soluciones de -ehidrataci6n oral Los organismos que estan patrocinando programas de CED deben esforzarse por incluir componentes nutricionales para lograr 6ptimos beneficios y la entrega de estos servicios conjuntos debe considerarse dentro del contexto de la estrategia de APS Son inconvenientes los intentos de promover enfoques de atenci6n selectiva
La cooperaci6n entre los organismos y la formulaci6n de recomendaciones conjuntas serian de gran ayuda a los paises que est~n ejecutando programas integrados Deben organizarse reuniones conjuntas para discutir estos programas por las agencias internacionales con el fin de desarrollar una estrategia integral para el control de la diarrea y la desnutrici6n Estos organismos tambien deberian desarrollar formatos uniformes para la evaluaci6n de programas a nivel de los paises
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NECESIDADES DE INVESTIGACION Y RECOMENDACIONES
Existe actualmente una gran cantldad de conocimientos sobrenutrici6n y enfermedades diarreicas Tambien estan disponiblestecnologias apropiadas relacionadas con los aspectos principalesde la prevenci6n y tratamiento de la diarrea Esto ha permitidoel diseho de actividades exitosas dirigidas a la disminuci6n de la mortalidad por diarrea en la nifiez
Con el fin de que so puedan ejecutar acciones mas efectivas para mejorar el manejo nutricional de la diarrea en los nifios ypara prevenir la desnutrici6n concomitante es posible que se requieran algunos conocimientos adicionales asi como el desarrollo de tecnologias especificas para el manejoalimentario Se necesita especialmente investigaci6noperacional en algunas areas para una mds efectiva integraci6nde las acciones de nutricion y CED
En general la investigaci6n debe seguir la siguientesecuencia desde la generacion del conocimiento basico hasta la ejecuci6n de programas
Investigaci6n bdsica
Desarrollo y prueba de tecnologias(Estudios clinicos y pruebas de campo)
Investigaci6n operacional (Proyectos de demostraci6n)
Ejecuci6n y evaluacion de programas
Con base en esta secuencia a continuaci6n se analizan tres aspectos principales en relaci6n con la investigaci6n en nutrici6n y diarrea en los paises en via de desarrollo
a dreas prioritarias para investigacion adicional
a limitaciones actuales a la investigaci6n en en via de desarrollo
los paises
0 recomendaciones de investigaci6n
1 Areas prioritarias para investigaci6n adicional
Se cuenta actualmente con un gran volumen de conocimientos que ha permitido la formulaci6n de recomendaciones generales y
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algunas especificas para el manejo alimentario de la diarrea aguda en los nifios() Sin embargo se han identificado algunas areas de investigaci6n que son relevantes para el mejoramiento oposterior ejecuci6n de programas de prevenci6n y control La siguiente lista de temas altamente relevantes no debe tomarse como exhaustiva sino como una base itil para la definici6n de las prioridades locales de investigaci6n
o Investigaci6n biomedica
(a) Patofisiologia de la funci6n intestinal en la enfermedad diarreica en nifios bien nutridos y en desnutridos
causas y mecanismos de la anorexia e identificaci6n de metodos para prevenirla o disminuirla
perdidas de nutrientes e implicaciones nutricionales de acuerdo con el tipo de diarrea
(b) Epidemiologia de la diarrea prolongada
- causas e identificaci6n de factores de riesgo
- contribuci6n a la mortalidad y a la desnutrici6n
prevenci6n y tratamiento con dnfasis en el manejo nutricional
o Desarrollo de tecnologias e investigacion operacional
(a) Desarrollo de tecnologia para la alimentaci6n durante y despues de la diarrea
Digestibilidad de alimentos y absorci6n de nutrientes durante y despues de la diarrea
() Ver por ejemplo Nutritional Management of Acute Diarrhea in Infants and Children un informe del Subcomite de Nutrici6n y Control de Enfermedades Diarreicas Comite Internacional de Programas de Nutrici6n Consejo Nacional de Investigaci6nAcademia Nacional de Ciencias WashingtonDC 1985 y Recent Advances in Research on Feeding During
and After Acute Drrhea un informe del Grupo Cientifico de Trabajo sobre esarrollo de Drogas y Manejo de la Diarrea Aguda WHOCDDDL V852l85
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- Composici6n y uso de alimentos locales
Importancia de la intolerancia a la lactosa en la diarrea
Uso y preservaci6n de la leche y los alimentos del destete
Regimenes y tecnicas de alimentaci6n durante y despuds de la diarrea
(b) Determinantes socioculturales de las prdcticas de alimentaci6n habitual y en caso de enfermedad como una base para el desarrollo de programas educativos
(c) Desarrollo de tecnicas educativas para lograr modificaciones del comportamiento dentro de la comunidad y para la capacitaci6n del personal de salud
(d) Terapia de Rehidratacion Oral
Mejoramiento de la actual soluci6n estandar de rehidrataci6n oral para disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de los episodios diarreicos (soluciones de hidrataci6n oral a base de cereales super SRO etc)
Utilidad de las soluciones caseras actualmente en uso
2 Limitaciones actuales a la investigaci6n en paises en via de desarrollo
La investigaci6n en los paises en via de desarrollo enfrenta varios problemas cuya importancia relativa puede variar de un pais o regi6n a otro Los principales son
o Limitaciones relacionadas con recursos humanos y financieros
Son escasos los fondos para investigaci6n en los paises en via de desarrollo Esto hace que los investigadores a menudo dependan de fondos internacionales que tambidn son cada vez mas restringidos
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Hay escasez de personal capacitado en investigaci6n Los profesionales de salud est~n mas motivados para la atenci6n curativa de pacientes que para desarrollar investigaciones
o Dificil acceso a informaci6n y tecnologia Esto se refiere tanto a la literatura cientifica como al conocimiento sobre los recursos disponibles para investigaci6n
o En los paises en desarrollo con frecuencia se subestima la importancia de la investigaci6n Las decisiones en materia de salud muchas veces se toman por razones politicas mas que con criterio cientifico Los resultados y conclusiones de la investigaci6n no siempre se ponen a disposici6n de los planificadores y de quienes deciden sobre politicas y estos asi mismo con frecuencia no utilizan la informaci6n que se les tranrmite
o Hay una alarmante falta de comunicaci6n y cooperaci6n dentro y entre los paises en via de desarrollo para el intercambio y aplicaci6n de informaci6n cientifica y tecnol6gica
o Las politicas y pricridades de algunas agencias internacionales quE patrocinan investigaciones en paises en via de desarrolo no siempre son relevantes para las necesidades locales y con frecuencia no conducen al desarrollo de la capacidad local de investigaci6n y a una transferencia activa de ciencia ytecnologia Esto resulta ser tanto causa como consecuencia de las dificultades previamente mencionadas
3 Recomendaciones de investigaci6n
o Se deben incrementar hasta donde sea posible los zecursos disponibles localmente para investigaci6n incluyendo recursos monetarios Cierta proporci6n del presupuesto para programas de nutrici6n y de control de enfermedades diarreicas se deberia dedicar a la investigaci6n y desarrollo de tecnologias con el fin de avanzar en el conocimiento cientifico fortalecer las capacidades de invstigaci6n y establecer puentes de comunicaci6n entre la investigaci6n y la ejecuci6n de programas
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o La capacitaci6n de personal en investigaci6n debe tener una prioridad mas alta y debe enfocarse hacia areas relevantes a las necesidades del pais asi mismo el personal capacitado debe recibir apoyo tdcnico continuado Se debe hacer enfasis en la capacitaci6n a corto plazo en tdcnicas y metodologias especificas
o Debe promoverse mejor comunicaci6n y cooperaci6n entre los investigadores y las autoridades gubernamentales Esto puede lograrse a traves de la participaci6n conjunta de los investigadores y los administradores de programas en investigaci6n operacional asi como en talleres para la discusi6n y diseminaci6n de los resultados de la investigaci6n y la promoci6n de su aplicaci6n
o Se debe estimular la cooperaci6n tdcnica entre las paises en via de desarrollo para el intercambio de informaci6n cientifica y de tecnologias con el fin de mejorar la calidad relevancia y aplicaci6n de la investigaci6n Los organismos internacionales pueden facilitar y patrocinar esta cooperaci6n a travds de reuniones intercambio de cientificos y expertos y publicaciones
o A tiempo que se reconocen los cambios positivos en las politicas de investigaci6n en paises en via de desarrollo que algunos organismos internacionales han formulado (entre ellos la OMS) se recomienda que otras entidades patrocinadoras consideren el establecimiento de politicas con orientaciones similares dirigidas a promover la investigaci6n local relevante la transferencia activa de ciencia y tecnologia y el fortalecimiento de la capacidad de investigaci6n en los paises en via de desarrollo Este es el enfoque mcs promisoria para solucionar muchas de las actuales limitaciones a la investigaci6n
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ANEXO 1 LISTA DE PARTICIPANTES
Magdalena Araya co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Oscar Brunser co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Chifumbe Chintu Profesor de Pediatria Hospital Universitario Lusaka Zambia
Martin J Forman Director Oficina de Nutrici6n Divisi6n de Ciencia y Tecnologia
Agencia Internacional de Desarrollo de los Estados Unidos
Washington DC 20523 USA
Mamdouh Gabr 162 Tahrir Street El Cairo Egipto
Shanti Ghosh Asesora en Salud Maternoinfantil
Organizaci6n Mundial de la Salud
Oficina Regional del Sudeste Asidtico
ndraprastha Estate New Delhi India Direcci6n Postal Al18 Panchshila Enclave New Delhi India
Rodolgo Giugliano Departamento de Patologia
Tropical Instituto Nacional
Investigaci6n de la Amazonia Caixa Postal 478 68000 Manaus AM Brasil
Michael Gurney Unidad de Nutrici6n Organizaci6n Mundial de la
Salud 1211 Ginebra 27 Suiza
Demissie Habte Profesor y Jefe Departamento de Pediatria
y Salud Infantil Universidad de Addis Ababa PO Box 1176 Addis Ababa Etiopia
Abraham Horwitz Director Emdrito Organizaci6n Panamericana de
la Salud OPSOMS 525 2 rd Street NW Of 1008 Washington DC 20037 USA
Souad Khadraoui Coordinador Nacional de
Programas de Nutrici6n y Rehidrataci6n Oral
Instituto Nacional de Salud Infantil
4 rue de Chypre Mutelleville 1002 Tunis Tunez
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Stephen N Kinoti Director Centro de Investigaciones Mddicas
PO Box 20752 Nairobi Kenya
Claudio Lanata Instituto de Investigaci6n Nutricional
Apt 55 Miraflores Lima 18 Perd
Bjorn G Ljunggvist UNICEF Oficial de Proyectos PO Box 4076 Dar Es Salaam Tanzania
Mambu Ma-Disu Jefe Operaciones Technica Proyecto CCCD PEV - BO 9638 Kinshasa 1 RepUblia de Zaire
Dilip Mahalanabis Programa de Control de Enfermedades Diarreicas
Organizaci6n Mundial de la Salud
1211 Ginebra 27 Suiza
Leonardo Mata Director Instituto de Investigaciones
en Salud Universidad de Costa Rica Ciudad Universitaria
Rodrigo Facio San Jose Costa Rica
Michael Mbvundula Servicios Jefe de Pediatria Hospital Central de Kamuzu Ministerio de Salud PO Box 149 Lilongwe Malawi
Ayesha Molla Centro Internacional de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Majid Molla Centro Internacioral de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Jose 0 Mora Asesor Medico en Nutrici6n Unidad Internacional de
Nutrici6n (LTSOIHDHHS) 121 Congressional Lane 304 Rockville Maryland 20852 USA
Belen de Paredes Director Programa de Nutrici6n Universidad Javeriana Cra 10 No 65-48 Of 409 Bogotd Colombia
Enoch Posanai Oficial Encargado de Nutrici6n Administracion de Servicios de
Salud Departamento de Salud PO Box 3991 Boroko Papua New Guinea
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Abdul Karim Rassa Jefe Control de
Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Replblica Arabe de
Yemen
Vinodini Reddy Director Adjunto (Clinico) Instituto Nacional de Nutrici6n
Jamar Osmania PO Hyderabad 500-007 India
Gaafer M Saeed Director Unidad Tdcnica de Nutrici6n
Direcci6n General de Servicios Mddicos y Salud
Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Repdblica Arabe de Yemen
Walter Santos Rua Visconde de Piraja 156 Sala 605 CEP 20020 Rio de Janeiro Brasil
Paul Sekeito Director Programa de Control
de Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 7047 Kampala Uganda
Observadora
Dra Katherine Elliott Editora Cientifica Di~logo sobre Diarrea The Wellcome Tropical Institute 200 Euston Road Londres NWI Inglaterra
Roger Shrimpton Oficial de Nutrici6n UNICEF Ed Seguradoras 13 Andar SBS Brasilia DF 70072 Brasil
Florentino Solon Director Ejecutivo
Centro de Nutrici6n San Ldzaro Compound Rizal Avenue Manila Filipinas
Puangthong Tantivong Director Divisi6n de Nutrici6n Departamento de Salud Ministerio de Salud PIblica Bangkok 10200 Tailandia
Ignatius Tarwotjo Director de Nutrici6n Divisi6n de Servicios Comunitarios de Salud
Direcci6n General de Salud Comunitaria
Ministerio de Salud Jl Prapatan 10 Jakarta Indonesia
Direcci6n Postal 24 Street Georges Court Gloucester Road Londres SW7 40Z Inglaterra
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ANEXO 2 RESUMENES DE LOS TRABAJOS PRESENTADOS
1 Bases cientificas para la integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Dr Leonardo Mata
Las enfermedades infecciosas especialmente la diarreaconstitvyen una causa primaria o secundaria de desnutrici6n y de retardo en el crecimiento la desnutrici6n a su turno empeorala respuesta clinica a la infecci6n Estd perfectamenteestablecido actualmente que la mayoria de las diarreas en la infancia son de tipo infeccioso y que se adquieren por la ingesti6n de alimentos o agua contaminada con agentespatogenicos entericos o por contacto directo o indirecto con los dedos o con utensilios contaminados con materias fecales
Tas consecuencias metab6licq de la infecci6n mediadas porel interleukin 1 incluyen la presencia de fiebre y anorexiaasi como el catabolismo de masa muscular que conduce a pdrdidasde peso de celulas y de nutrientes depositados en el organismo Las perdidas de nitr6geno son especialmenteimportantes En la diarrea aguda la perdida de agua yelectrolitos conduce a la deshidrataci6n y al desequilibrioelectrolitico con manifestaciones clinicas severas El costo nutricional de la infecci6n es muy serio particularmente en la diarrea tambien es importante en el sarampi6n y en la tos ferina
La diarrea aguda conduce a desnutrici6n severa aguda a traves de las perdidas metab6licas la disminuci6n en la absorci6n de nutrientes el aumento de la excreci6n y la reducci6n en el consumo de alimentos El resultado final de este balance negativo de nutrientes son las alteraciones en el crecimiento y el desarrollo La diarrea produce perdida agudade peso y afecta el crecimiento linear
Se ha demostrado que la diarrea es relativamente rara y el crecimientoes adecuado durante el periodo de lactancia materna exclusiva hasta los cuatro o seis meses pero el destete es con frecuencia un proceso negativo asociado con infecciones especialmente diarrea (hasta nueve episodios por aho entre los seis y los treinta y seis meses) y (on alteraciones en el crecimiento (tanto en peso como en talla) El efecto negativode la diarrea sobre el crecimiento se ha demostrado en muchos estudios los nihos con p~rdida de peso o con retardo en la talla a su vez estdn mds propensos a sufrir de diarrea mas severa y de mayor duraci6n
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El impacto de la infecci6n sobre el crecimiento se puedeminimizar mediante medidas preventivas (educaci6n en saludinmunizaciones) terapia oportuna y adecuada (TROantimicrobianos) y acciones alimentarias (alimentaci6ncontinuada o realimentaci6n temprana y mejoramiento de la cantidad y calidad de la alimentaci6n despues de la diarrea y de otras enfermedades) La alimentaci6n durante las enfermedades infecciosas y en la convalescencia es especialmente importantepuesto que se ha demostrado que es beneficiosa a pesar de las alteraciones en la absorci6n y utilizaci6n de los nutrientes Con frecuencia el consumo alimentario de los nifios sanos en comunidades pobres es adecuado pero disminuye dramaticamente durante las enfermedades infecciosas por lo menos en un 17 Debe evitarse la supresi6n de alimentos y el nifio enfermo debe ser alimentado siempre que su apetito lo permita
La principal limitaci6n para el control y la prevenci6n de la desnutrici6n esta constituida por las altisimas tasas de infecci6n en los paises en via de desarrollo Otra limitaci6n importante es la educaci6n materna inadecuada Los fracasos para alcanzar resultados positivos con la APS parecen ser debidos a la deficiente educaci6n y capacidad de decisi6n de las mujeres y a la poca participaci6n comunitaria Los exitos se pueden atribuir a un considerable mejoramiento en la educaci6n en la tecnologia y en la participaci6n de la mujer El mejoramiento de la educaci6n en la mujer es crucial para la aplicaci6n de intervenciones adecuadas como la rehidrataci6n oral la educaci6n en salud y los programas de alimentaci6n
Muy relacionada con la deficiente educaci6n de la mujer es la falta de conocimiento suficiente sobre que cuando y c6mo se deben alimentar los nifios tanto cuando estan sanos como cuando estdn enfermos especialmente entre las mujeres pobres Se tienen datos insuficientes sobre los alimentos del destete los alimentos locales y su valor nutricional las combinaciones ypreparaciones mas apropiadas las recetas y esquemas con alimentos trddicionales para la alimentaci6n durante la enfermedad y en la convalescencia y las tecnicas para la educaci6n de la mujer urbana y rural pobre en la tecnologia parala alimentaci6n de sus ninos Esta tecnologia materna para la promoci6n de la buena nutrici6n y la salud parece ser la clave del exito y dentro de ella la lactancia materna es imprescindible
El mejoramiento de la nutrici6n se puede lograr mediante el mejor uso de los alimentos del destete localmente disponibles y sus combinaciones en mezclas basicas simples y multimezclas yevitando la contaminaci6n de los alimentos mediante su manipulaci6n preparaci6n y conservaci6n higienicas Las
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intervenciones para la prevenci6n del ciclo de la desnutrici6n y la infecci6n incluyen la planificaci6n familiar y la atenci6n prenatal la lactancia materna la optimizaci6n de las prActicas del destete el tratamiento apropiado de las infecciones la educaci6n materna y el mejoramiento de la tecnologia materna para la alimentaci6n infantil y para la prevenci6n de la infecci6n
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2 Manejo alimentario de la diarrea aguda en los nihos Situaci6n actual Dres A Majid Molla y Ayesha Molla
La diarrea aguda en la nifiez es uno de los problemas de salud mas serios en los paises en via de desarrollo debido a su alta frecuencia (cerca de 15 millones de episodios por aho) y a su contribuci6n a la mortalidad (las muertes por diarrea representan entre 15 y 70 de todas las defunciones en nifios menores de cinco afios)
El resultado directo de la diarrea aguda es la perdida de agua y electrolitos (deshidrataci6n y desequilibrio electrolitico) inducida por una serie de mecanismos quedependen de la etiologia especifica Por consiguiente el reemplazo oportuno del agua y las sales es crucial para prevenirla muerte Este reemplazo se ha facilitado con el descubrimiento de que la glucosa a una cierta concentraci6n incrementa la absorci6n de sales y agua desde la luz intestinal hacia la sangre lo cual constituy6 la base para el desarrollo de las SRO
Se ha continuado la investigaci6n para la simplificaci6n yel mejoramiento de las SRO y se han alcanzado progresos muy importantes Uno de los objetivos es lograr una SRO suficientemente simple para que pueda ser preparada por las madres con ingredientes disponibles facilmente en el hogar En Bangladesh se ha desarrollado una SRO a base de arroz que se ha usado exitosamente para el tratamiento de la diarrea aguda El volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea se han reducido en 50 y el v6mito en 60 a 70 en comparacion con la SRO a base de glucosa El arroz es de bajo costo esta disponible en todos los hogares en los paises consumidores de arroz y siendo un alimento es facilmente aceptable porconsiguiente esto puede incrementar el uso de la SRO
Mediante ensayos clinicos se ha demostrado que la SRO a base de arroz puede ser mas efectiva que la SRO a base de glucosa en la reducci6n de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea y en la promoci6n de la ganancia de peso en los nifios Actualmente se adelantan estudios de campo mas amplios en Bangladesh para evaluar la eficacia aceptabilidadfactibilidad e impacto nutricional de la SRO a base de arroz en comparaci6n con la SRO de glucosa Los resultados hasta ahora disponibles indican que las madres prefieren la SRO preparada en el hogar en comparaci6n con la SRO pre-empacada y que la ganancia de peso mensual de los nihos es mayor cuando se usa la SRO a base de cereales
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Se han iniciado investigaciones similares con otros cereales como el maiz el sorgo el trigo y otros alimentos como el pldtano la yuca y la papa que son la base de la alimentaci6n en muchos paises en desarrollo La SRO a base de cereales tiene un gran potencial Los nifios alimentados con dietas a base de cereales durante periodos de buena salud podrian tomar luego SRO a base de cereales durante la diarrea mientras que coni-inian su patr6n normal de alimentacion
Los principales mecanismos responsables del costo nutricional de la diarrea son disminuci6n de la ingesta de alimentos debido a la anorexia y a las restricciones dieteticas perdidas directas o mala absorci6n de nutrientes y aumento del catabolismo debido a la infecci6n La reducci6n del consumo alimentario se ha demostrado consistentemente y ha sido cuantificada puede oscilar entre 20 y 40 de la ingesta cal6rica total y afecta a los alimentos del destete mucho mas que a la leche materna Tambien se ha demostrado la mala absorci6n de macro y micro nutrientes incluyendo carbohidratos grasas y a~in proteinas
La resistencia a la alimentaci6n durante la diarrea se debe generalmente al temor a la mala absorci6n asi como al aumento del volumen de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea En general la absorci6n de carbohidratos se mantiene a niveles bastante eficientes (80 a 85) mientras que la absorci6n de proteinas y grasas se reduce mas y la de proteinas puede durar varias semanas Sin embargo es claro que a pesar de cierta proporci6n de mala absorcion la alimentaci6n durante la diarrea es beneficiosa desde el punto de vista nutricional y adn puede ayudar a disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea Una alimentaci6n adecuada no debe afectar el volumen de las evacuaciones en forma negativa El aumento del apetito en la fase de recuperaci6n de la diarrea facilita el incremento de la cantidad de ingesta
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3 Integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Principales limitaciones y enfogues promisorios Dr Jose 0 Mora
Se espera que el incremento en la aplicaci6n de la TRO disminuya la tasa de letalidad de la diarrea en los nifios pordebajo de su nivel actual de cerca de 5 por 1000 Asi mismo se espera que aumente el ndmero de sobrevivientes y si estos no se protegen adecuadamente de los efectos de la diarrea sobre el estado nutricional muchos van a estar progresivamentedesnutridos y mas propensos a enfermedades severas y muerte por otras infecciones o por la misma diarrea
La mayoria de los episoios de diarrea no conducen a la muerte sino a la desnutrici6n progresiva Por consiguiente la atenci6n nutricional es tan importante como la rehidrataci6n yel manejo alimentario adecuado durante y despues de la diarrea debe convertirse en un elemento clave en el CED Las intervenciones nutricionales (promoci6n de la lactancia materna mejoramiento de las practicas del destete etc) pueden tambien jugar un papel muy importante en la prevencion de la infecci6n y la diarrea
La integraci6n debe ser posible tanto a nivel preventivo como en el manejo de los casos Sin embargo no siempre se incluyen acciones alimentarias como parte de la TRO y asi la integraci6n de nutrici6n y el CED estd lejos de ser una realidad Se pueden identificar algunas de las limitaciones mds importantes tanto desde el punto de vista de la comunidad (lasfamilias las madres) como desde la perspectiva del sector salud
En la comunidad los conocimientos y las creencias tradicionales sobre las causas y las implicaciones de la diarrea determinan las actitudes y practicas especificas que conducen a la supresi6n del consumo de alimentos (agravada por la anorexia del niho) asi como al usc de preparaciones antidiarr icas yantibi6ticos con el fin de reducir el volumen de las evacuaciones pues esta es la preocupaci6n mas importante de las madres Dichas practicas han sido reforzadas por profesionalesmddicos que recomiendan dietas prolongadas y el uso de sustancias antidiarreicas
Las limitaciones relacionadas con el sector salud se refieren tanto a la formulaci6n de politicas y planes como a la ejecuci6n de programas y a los conocimientos y desarrollos tecnol6gicos actuales Algunas de las limitaciones en la formulaci6n de politicas y planes son
a Deficiente compromiso politico hacia la APS
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o Baja motivaci6n de los lideres por la salud y la nutrici6n como resultado de poca informaci6n y concientizaci6n
o La planificaci6n convencional de salud ptblica estd basada en el enfoque mddico tradicional de la epidemiologia cldsica enfocada hacia categorias de enfermedad y hacia programas especificos de salud para resolverlas lo cual conduce a la verticalizaci6n de programas aislados de salud y se refleja en la estructura del sector salud como una serie de compartimentos por enfermedades especificas
o Las agencias internacionales han tenido la tendencia a apoyar programas de salud y nutrici6n independientes para la aplicaci6n de tecnologias seleccionadas (enfoques de atenci6n selectiva)
Las limitaciones en la ejecuci6n reflejan lon problemas atrds mencionados las mds importantes son
o Poca concientizaci6n y motivaci6n del personal de salud sobre la importancia de la nutrici6n en la salud y de las acciones alimentarias en el CED
o Sesgo tecnocrdtico en la educaci6n medica hacia la practica clinica curativa enfatizando soluciones tecnol6gicas para problemas de salud derivados de las condiciones sociales y subestimando la atenci6n primaria de salud el contexto social de la enfermedad la atenci6n de salud preventiva comunitaria y las prampcticas tradicionales
o Deficiente ejecuci6n de los programas de salud incluyendo su planificaci6n manejo fjecuci6n supervision control y evaluaci6n e inadecuados servicios ds apoyo administrativo y logistico
o Disponibilidad de pocas opciones suficientemente probadas y orientaciones simples y especificas para el Ianejo alimentario de la diarrea para la prevenci6n de a enfermedad y para lograr modificaciones en el comportamiento de las personas
Algunas de las limitaciones se refieren a la disponibilidad de conocimientos cientificos y ttcnicos basados en investigaci6n seria Los mayores vacios en el conocimiento se relacionan con la comprensi6n del comportamiento en salud y de las prdcticas tradicionales asi como con el desarrollo de esquemas
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alimentarios apropiados y estrategias eficientes para su diseminaci6n y aplicaci6n Esto es debido principalmente a la escasez de recursos tecnicos y econ6micos para el desarrollo local de investigaci6n aplicada u operacional y de tecnologias aut6ctonas
Los enfoques mds promisorios para solucionar las limitaciones arriba mencionadas son
o Promoci6n de un compromiso politico para la ejecuci6nintegral de la estrategia de APS enfatizando la planificaci6n conjunta del sector salud y del desarrollo socioecon6mico la promoci6n de la autosuficiencia en salud hasta donde sea posible la participaci6n activa de la comunidad y la reestructuraci6n del sector salud para apoyar las actividades prioritarias en el nivel primario (tantopreventivs como curativas) de acuerdo con principiosde justicia social mas que siguiendo categorias de enfermedad
o Aumento de la concientizaci6n y motivaci6n de los politicos los grupos dirigentes y los planificadores para asignar mayores prioridades y recursos a la salud y a la nutrici6n
o Promoci6n de legislaci6n relacionada con la APS especialmente el establecimiento de sistemas nacionales de salud la institucionalizaci6n de una efectiva participaci6n comunitaria la democratizaci6n de las decisiones en salud y politicas para mejorar la educaci6n de la mujer y su participaci6n en el desarrollo
o Programacion coordinada a los niveles nacional regionpl y local asi como coordinaci6n o integraci6n de la supervisi6n los sistemas de informaci6n el control y la evaluaci6n
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud asi como de los curanderos tradicionales en aspectosbdsicos de salud y nutrici6n (esto incluye reformas en el curriculum educativo de las escuelas de medicina yde otras ciencias de la salud)
o Educaci6n mas intensa a traves de medios masivos y de tipo interpersonal haciendo mayor uso de las tecnicas de mercadeo social para enfocar conjuntamente los problemas de salud y nutrici6n
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Investigaci6n bdsica adicional en dreas relevantes para el desarrollo de tecnologias e investigaci6n aplicada y operacional para el disefio y aplicaci6n de tecnologias simples y de bajo costo dirigidas a cubrir las necesidades nutricionales de los nifios durante y despuds de la diarrea a traves del uso de alimentos locales El desarrollo de SRO basadas en cereales y de metodolocfias para la capacitaci6n de trabajadores de salud constituyen tambien areas importantes de investigaci6n de campo Todo esto requiere fortalecer la capacidad de investigaci6n de los paises en desarrollo y ofrecer mayor apoyo a la investigaci6n local aplicada y operacional
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o Consumo de cantidades adicionales de alimentos de preparaciones con una alta densidad de nutrientes o de ambos durante la convalescencia para promover la recuperaci6n del crecimiento
o Terapia especifica cuidadosa de la diarrea cuando estd indicada
o Promoci6n de la lactanci materna e introducci6n apropiada de alimentos complementarios para asegurar una buena nutrici6n
o Alimentaci6n en condiciones higienicas adecuadas para prevenir la contaminaci6n y la diarrea asi como otras medidas caseras simples como el lavado de manos la manipulaci6n adecuada de los alimentos y el agua y la preparaci6n y conservacion apropiada de los alimentos
Tanto la rehidrataci6n oportuna como el manejo alimentario apropiado son esenciales para reducir la morbilidad y mortalidad del nifio debidas a diarrea y desnutrici6n El uso exclusivo de SRO constituye un tratamiento inadecuado si no se acompafia del apoyo nutricional
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LIMITACIONES Y ENFOQUES PARA LA INTEGRACION DE POLITICAS PLANIFICACION Y EJECUCION
El exito de la rehidrataci6n oral en la reducci6n de la mortalidad asociada con la diarrea infecciosa aguda en los nihos ha estimulado cierto descuido en la atenci6n a la necesidad reconocida de mantener un adecuado estado nutricional durante la enferedad A medida que sobreviven mas nifios desnutridos se hace mas importante la necesidad de reforzar los aspectosnutricionales del CED Un enfoque integrado del CED que incluyael componente nutricional requiere tiempo planificaci6n y recursos para asegurar que todos los niveles del sistema de salud esten adecuadamente coordinados con un flujo eficiente de informaci6n y capacidad de retroalimentacion apoyo mutuo yevaluaci6n constante
La integracion del CED con el control de la desnutrici6n se puede hacer mas efectivamente dentro del contexto del plangeneral de salud y particularmente dentro de la APS Se deben resistir las presiones para desarrollar planes especificos de CED que esten por fuera de este contexto En algunos paises las responsabilidades para el control de la diarrea y la desnutricion estan ubicadas en diferentes secciones del Ministerio de Salud o aun en diferentes Ministerios (SeguridadSocial y Salud por ejemplo) qc deben desarrollar metodos apropiados para asegurar una planificaci6n integrada (ointerministerial) en cada caso El primer paso debe ser un reconocimiento conjunto del problema nuevamente la estrategiade APS es la mas adecuada para esta integraci6n El procesomismo de planificaci6n debe estar basado en prioridades reales mas que en los intere~es de los sectores o de los subsectores Si la planificaci6n se enfoca hacia las necesidades y acciones coRunitarias entonces la integraci6n horizontal se torna mas factible
Las acciones para el control de la diarrea y la desnutrici6n no deben supeditarse al progreso econ6mico No es cientificamente valido ni econ6micamente conveniente confiar solamente en el desarrollo ccon6mico en la expectativa de quela diarrea y la desnutrici6n declinaran automaticamente con el crecimiento economico La experiencia indica que en ausencia de programas efectivos de control la declinaci6n en la morbilidad y en la mortalidad es mucho mAs lenta que el crecimiento economico El incremento del ingreso o el aumento de la industrializaci6n por si mismos no necesariamente conducen a una rapida reduccion de la mortalidad infantil o a mejor salud en los nihos
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La integraci6n del control de la desnutrici6n y de la enfermedad diarreica no implica un incremento significativo en los costos de atenci6n de salud Los materiales adicionales que se requieren son muy pocos (es preferible utilizar alimentos disponibles en la familia en vez de alimentos extrahos) Los principales costos adicionales corresponden a la reestructuraci6n de la capacitacion del personal de salud (locual es de relativo bajo costo) y a la educaci6n de la comunidad (la cual debe cubrir otros t6picos adem~s de la diarrea y la desnutrici6n) El costo de la extensi6n de la APS no se relaciona especificamente con el problema de la diarrea y la desnutrici6n sino que tiene beneficios mas amplios como una inversi6n en el mejoramiento de la salud en general
El Cuadro No 1 presenta un esquema de las limitaciones para una integraci6n efectiva de acciones para el control de los problemas interrelacionados de diarrea y desnutrici6n Tambien plantea enfoques generales requeridos para solucionar estas limitaciones Estos ejemplos son necesariamente ilustrativos mas que exhaustivos cada pais deberia elaborar su propia lista de limitaciones y soluciones de acuerdo con las condiciones especificas Muchas de las limitaciones para la integraci6n que se enumeran en el Cuadro se relacionan tambien con otras areas de la APS que no estan adecuadamente cubiertas en muchos de los paises pero se han incluido para ayudar en la definici6n de las limitaciones especificas en cada pais
En los subcapitulos que siguen se discute una serie de enfoques promisorios para solucionaz las limitaciones a dicha integraci6n Las limitaciones a la investigaci6n y los enfoques para solucionarlas ( iltima columna del Cuadro No 1) se consideran en detalle en el siguiente capitulo
1 Focalizaci6n a traves de la atenci6n primaria de salud
En muchos paises el sistema de APS no esta todavia completamente desarrollado ni es funcional AUn es estos casos las medidas para reducir el problema de la diarrea y la desnutrici6n deben ejecutarse sin demora Aun mxns la supervivencia de los niilos y el desarrollo del pais demandan que se acelere la implantaci6n de la APS y que todo programa parael control de la diarrea y la desnutrici6n se desarrolle dentro del contexto de la APS sin permitir que se afecte su expansion Si esto no ocurre el desarrollo se sacrifica porlas ganancias a corto plazo La extensi6n de la infraestructura de los servicios de salud es una prioridad si se quiere obtener un impacto a largo plazo
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CUADRO No 1 - LIMITACIONES Y ENFOCUES PARA LA INTEGRACION DE ACCIONES DE NUTRICION Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD DIARREICA
ECONOMICAS
1 Distribuci6n inadecuada de Los recursos
2 Recursos insuficientes
3 Deficiente utiLizaci6n de Los recursos
1 Cambios de prioridades
2 Incremento de recursos ecomneicos
3 Utitizaci6n mds eficiente
de Los recursos
SOCIALES Y FAMILIARES
1 Pr~cticas y actitudes inadecuadas
2 Pasividad y fatta de
concientizaci6n 3 Deficiente higiene de
Los aLimentos
4 Baja utiLizaci6n de Los servicios de satud
5 Supresi6n de aLimentos en enfermedad
Cambios en patrones de coaportamiento nocivos para La saLud mediante I Educaci6n focaLizada
2 Motivaci6n y participaci6n de La ccrunidad
3 Atenci6n Primaria de Satud
GERENCIALES
Limitaciones Especfficas
1 Inadecuada entrega de servicif
2 Fatta de personaL
3 ProbLenas Logisticos 4 Enfoques verticaLes
seLectivos
Enfoques reccmendados
1 Atenci6n Primaria de Salud
2 Capacitaci6n y motivaci6n
3 Sistemas de informaci6n
4 Gerencia orientada hacia ta soLuci6n de probLemas
Punto especiaLmente importante para acciones integradas de controL
POLITICAS
1 FaLta de concientizaci6n sobre el probterna y sus consecuencias
2 FaLta de concientizaci6n sobre eL enfoque correcto
3 Preferencia por
soLuciones sirmptisticas 4 Falta de inter6s 5 FaLta de copromiso y
participaci6n
1 Creaci6n de conciencia entre Lideres poLiticos a travs informaci6n
2 Demostraci6n de modeLos
exitosos
3 Creaci6n de demanda desde La base manda
comunitaria 4 Promnoci6n y asesoria de
agencias internacionaLes a travs de entidades gubernamentaLes
CIENTIFICAS Y TECNOLOGICAS
1 Escasez de recursos humanos y financieros
2 Poco acceso a informaci6n y
tecnologia 3 Baja prioridad Local a La
investigaci6n
4 Deficientes conunicaci6n y cooperaci6n entre paises en via de desarrolto
5 PoLiticas y prioridades inadecuadas de Las agencias financiadoras
1 Incremento de Los recursos econ6nicos LocaLes
2 Mejoras en La contJnicaci6n 3 Incremento deL personal
capacitado en invesgicaci6n 4 Promoci6n de La cooperaci6n
tdcnica entre paises en via
de desarroLLo 5 Reorientaci6n de Las poLticas
de Las agencias financiadoras
No es beneficioso para las madres y los nihos ni eficiente en relaci6n con su costo desarrollar programas para combatir la diarrea en forma aislada de los programas de nutrici6n yviceversa Ambos deben considerarse en forma conjunta y dentro del contexto de otras medidas dirigidas a mejoramiento de la salud (atenci6n materna vigilancia del crecimientoinmunizaciones etc) Dentro del contexto de su politica de APS cada pais debe tomar las decisiones relacionadas con la integraci6n del control de la diarrea tanto con las actividades de nutrici6n como con otras actividades de salud y con los otros sectores sociales Dichas decisiones implican grandesresponsabilidades y coordinaci6n a los diferentes niveles sin olvidar que la responsabilidad iltima y la coordinaci6n deben concentrarse a nivel de la familia en donde la desnutrici6n yla diarrea amenazan la vida y Ja salud Un enfoque asi integrado debe considerarse como una inversi6n incluyendo los recursos locales m~s que como un gasto
La importancia de la integraci6n de las acciones de apoyonutricional y del control de la enfermedad diarreica es mucho mayor a nivel de campo especialmente dentro del contexto de la APS Esto no implica que los programas deban ser integradosverticalmente desde el nivel central sino que cada nivel de los recursos humanos de salud asi como la comunidad debe participar en su Eormulaci6n y ejecuci6n
2 Compromiso politico
Para que tales decisiones puedan ser adoptadas y ejecutadas se requiere un compromiso politico Este compromiso implicautilizar el poder politico para garantizar que se tomen acciones coordinadas para reducir la mortalidad y la incapacidadasociadas con la diarrea y la desnutrici6n Tambidn implica quelos recursos se distribuyan de acuerdo con este compromiso a travds del proceso de planificaci6n
El compromiso politico puede ser sin embargo un elemento incierto y por si mismo podria ser insuficiente Para tener exito se requiere tambien que la comunidad sea informaa y queparticipe concientemente en la integraci6n y en la continuidad de los programas contra la diarrea y la desnutrici6n Si se desarrolla conjuntamente un compromiso politico y la demanda yparticipaci6n de la comunidad para apoyar un enfoque racional el exito es mas probable
Los cambios necesarios en el estado nutricional y econ6mico de los estratos m~s bajos de los paises en via de desarrollo requieren un compromiso politico por parte de los gobiernosAdems de la determinaci6n politica de estimular las actividades
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generadoras de ingreso en esas comunidades las inversiones en salud son esenciales para alcanzar los objetivos de los programas de control de diarreas y desnutrici6n
3 Participaci6n comunitaria
La participaci6n comunitaria es uno de los elementos claves de la estrategia de APS La concientizaci6n a traves de la educaci6n de la comunidad es un primer paso necesario para asegurar su participaci6n activa esto permitira la identificaci6n conjunta de las necesidades de la comunidad y de sus prioridades y la ejecuci6n de acciones realistas para las condiciones existentes La educaci6n a la comunidad tambien es necesaria para la modificaci6n de los patrones de comportamiento que afectan la salud asi como para estimular su participaci6n en la planificaci6n y ejecuci6n de la APS
El papel de las mujeres en la acci6n comunitaria tiene importancia especial Se sabe que la educaci6n de la mujer es fundamental para la toma de decisiones adecuadas conducentes al mejoramiento de la salud en las familias Asi tanto la educaci6n formal como la educaci6n funcional de la mujer deben tener una alta prioridad Se ha demostrado que el mayor nivel educativo de la mujer se asocia con menores tasas de mortalidad en plusmna infancia A pesar de que la educaci6n de las madres es de importancia especia deberia promoverse la educaci6n de la familia como un todo
4 Integraci6n de rehidrataci6n y nutrici6n
La terapia de rehidrataci6n oral (TRO) es uno de los grandes avances de la medicina en el presente siglo Sin embargo si no existe un compromiso real hacia el desarrollo y una comprensi6n de las causas de la diarrea y de la desnutrici6n la TRO puede convertirse solamente en un medio para prevenir la muerte inmediata a tiempo que se descuida la meta de promover una calidad 6ptima de vida y mejorar el estado de salud de los sobrevivientes Tanto la prevenci6n como la rehabilitaci6n a largo plazo deben ser tan importantes dentro de las politicas y programas contra la diarrea y la desnutrici6n como lo es el tratamiento inmediato
Asi pues la atenci6n nutricional el cambio de actitudes en los trabajadores de salud a traves de su capacitacion antes y durante el servicio en los enfoques apropiados el mejoramiento de las condiciones ambientales y la educaci6n de la comunidad deben ser aspectos importantes de todo programa contra la enfermedad diarreica Puesto que la alimentaci6n continuada durante el tratamiento es vital en todo episodio de diarrea los alimentos deben estar disponibles Estos alimentos con
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frecuencia provienen de los propios recursos de la familia o de lo contrario deben tratar de suministrarse a travds del sistema de salud cuando sea posible
Una de las causas probables de la diferencia que se observa en la ejecuci6n de los dos elementos basicos de la TRO (rehidrataci6n oral y alimentaci6n) es su relativa facilidad deejecuci6n Mientras que los procedimientos para corregir las pdrdidas de liquidos y electrolitos pueden unificarse internacionalmente el manejo nutricional tiene que considerar los factores locales de tipo sociocultural y econ6-ico y por lo tanto no se puede formular universalmente
5 Coordinaci6n informacion control y evaluaci6n
Hay dos problemas importantes presentes en muchos de losactuales servicios de salud que deben ser manejados a nivel de politicas y programas uno es la tendencia hacia un enfoqueselectivo el otro es la falta de informaci6n Los dos se relacionan puesto que la disponibilidad de mejor informaci6n atodos los niveles facilita el rompimiento de las barreras artificiales que impone la especializaci6n La tendencia hacia un enfoque selectivo se puede combatir a traves de la capacitaci6n comprensiva antes y durante el servicio y mediante arreglos administrativos que procuran reunir al personal parasolucionar los problemas conjuntamente
Se necesita difundir cierta informaci6n basica sobre la naturaleza las causas y la magnitud de los problemas de diarrea y desnutrici6n con el objeto de lograr el compromisopolitico y la concientizaci6n de la comunidad sin los cuales muy poco se puede hacer Sin embargo es posible comenzar alln cuando la informaci6n sea insuficiente Es muy importantedesarrollar un sistema de informaci6n eficiente y relativamente simple que asegure un programa efectivo con buena coordinaci6n
El control y evaluaci6n de los programas de nutricion y delas acciones para el control de la diarrea deben planearsecuidadosamente desde el comienzo Se debe recolectar informici6n sobre la prestaci6n de los servicios tal como el nimero de consultas a nifios con deshidrataci6n el nUmero de paquetes de hidrataci6n oral que se distribuyen etc La evaluaci6n del impacto nutricional y de salud de los programasde control de diarreas necesita elaboraci6n mds cuidadosa yalguna investigaci6n operacional Se debe intentar un registrocontinuo simple siempre que sea posible de tal modo que se pueda controlar la ocurrencia de diarrea en la comunidad
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Los datos sobre la vigilancia del crecimiento de los nifios tambidn pueden ser citiles para la evaluaci6n de proceso y de impacto La recolecci6n y tabulaci6n de informaci6n sobre las actividades de vigilancia del crecimiento llevadas a cabo en o por la comunidad puede permitir el seguimiento de la situaci6n en relaci6n con la diarrea y la desnutrici6n Dicha informaci6n debe ponerse rdpidamente a disposici6n de la comunidad y de los trabajadores de salud para mejorar su motivaci6n y reorientar los programas cuando sea necesario Otra opci6n posible que merece explorarse para la evaluaci6n y el control es la posibilidad de utilizar encuestas peri6dicas simples sobre conocimientos actitudes y pr~cticas (CAP) para detectar cambios en el comportamiento de la poblaci6n en relaci6n con la alimentaci6n durante y despuds de la diarrea
La evaluaci6n comprensiva que deben llevar a cabo los equipos nacionales o regionales deberd incluir los datos comunes de mortalidad v morbilidad y las encuestas de tratamiento sugeridas por la Organizaci6n Mundial de la Saludutilizando muestreo por conglomerados u otras tecnicas apropiadas Dichas encuestas podrian ser modificadas parafortalecer aquellos aspectos relacionados con la evaluaci6ni nutricienal Se debe estimular tambien el desarrollo yaplicaci6n de sistemas integrados de vigilancia nutricional y de salud Se puede recolectar informaci6n basal mediante la combinaci6n de las encuestas nutricionales y Oe control de diarreas con el Curso de habilidades de supervisi6n propuesto por la OMS para los supervisores de CED
6 Cambios en el comportamiento
La superaci6n de las barreras sociales y culturales queimpiden el mejoramiento de las practicas de salud constituye uno de los pasos mas importantes para asegurar la integraci6nexitosa de acciones apropiadas de nutrici6n y control de la diarrea Esto se refiere no solamente a la poblaci6n generalsino tambien a los fuxicionarios de salud algunos de los cuales han adquirido actitudes inapropiadas durante la capacitaci6n o pueden tenerlas como resultado de sus antecedentes socioculturales El mensaje mas importante es la necesidad de continuar la alimentaci6n durante la fase aguda de la diarrea independientemente de si se tienen conocimientos detallados sobre las prdcticas locales de alimentaci6n infantil A medida que se dispone de mayor informaci6n se pueden desarrollar mensajes educativos mas especificos y adecuados Posteriormente se harA necesario desarrollar tdcnicas mas focalizadas yelaboradas para la capacitacion del personal de salud Al mismo tiempo se deben desarrollar tecnologias adecuadas para la preparaci6n y el consumo de alimentos que sean aceptables para la poblaci6n
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En un esfuerzo integrado de esta magnitud se deben considerar otras barreras tales como la influencia de las creencias familiares y tradicionales la influencia de la superstici6n los mitos y conceptos mdgicos etc Los curanderos tradicionales deberian ser incorporados al procesointegral de prevenci6n y tratamiento que enfatiza el control conjunto de la diarrea y la desnutrici6n Se debe evitar el uso de medicamentos supuestamente antidiarreicos o de f6rmulas de alimentos especiales no sufiuicntemente probadas y la industria farmaceutica debe suspender el mercadeo de productos de dudosa efectividad
61 Cambios en las actitudes y el comportamiento del personal de salud
Entre los mayores obstaculos para la integraci6n de las acciones de control de la desnutrici6n y la diarrea estd la falta de conocimiento sobre conceptos bdsicos nutricionales dentro de los profesionales de salud asi como la creencia de que nutrici6n significa distribuci6n de alimentos Esta falta de conocimiento es una de las limitaciones mas importantes no obstante que su soluci6n es de costo relativamente bajo Esta incluye disefios curriculares y su introducci6n en la capacitaci6n formal y en servicio y en el reentrenamiento modificando los programas actuales de capacitaci6n yreorientando al personal de salud incluyendo medicos enfermeras trabajadores comunitarios farmaceutas y curanderos tradicionales
La capacitacion en nutrici6n debe ser parte integral del curriculum de las profesiones paramedicas y del personal auxiliar y debe enfocarse no solamente en la nutrici6n terapeftica sino tambien y muy especialmente en los aspectos preventivos que incluyen la lactancia materna las prdcticasadecuadas del destete la alimentaci6n durante y despuds de los episodios de diarrea el tratamiento de los nihos desnutridos la alimentaci6n adecuada durante el embarazo y la lactancia etc Se debe hacer enfasis en la importancia del control de las enfermedades infecciosas como una actividad de promoci6n de la rnutrici6n y viceversa
Una de las bases mds importantes para el exito de estas actividades es el apoyo adecuado de la profesi6n medica Se debe abrir un didlogo positivo para explorar formas de implementaci6n de acciones efectivas para modificar ideas err6neas y para capacit-r y reentrenar el personal Uno de los obstdculos mds serios para convencer a los profesionales mddicos sobre la necesidad de continuar la alimentaci6n durante la diarrea aguda en los nihos son las recomendaciones de las
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sociedades profesionales formuladas en los libros de texto de los paises industrializados Dichas recomendaciones tienen muy poca relevancia para las necesidades de la mayoria de los nifios en los paises en desarrollo quienes estdn mucho mas expuestos a las diarreas infecciosas a tiempo que consumen dietas que pueden ser inadecuadas en cantidad o caiidad
Ademds de la necesidad de cambiar el curriculum de los profesionales de salud con el fin de mejorar los conocimientos nutricionales preventivos y sus habilidades a largo plazo se debe asegurar tambien el apoyo de los profesionales mddicos a estos programas Esto se puede lograr involucrando profesoresde las escuelas de medicina en investigaci6n de campo altamente relevante en revisiones sobre tecnologias actualizadas y en la preparaci6n de manuales de capacitaci6n para pregrado ypostgrado Asi mismo se debe buscar la participaci6n de las sociedades profesionales en la capacitaci6n y recapacitaci6n Las organizaciones internacionales deben prestar apoyo a traves de programas estructurados que incluyan visitas de expertos cursos financiaci6n para investigaciones etc
Con los otros miembros del equipo de salud se puede lograr un enfasis creciente en los aspectos nutricionales del control de la diarrea mediante su capacitaci6n en servicio y a trav~s de cursos de actualizaci6n a i como mediante la adaptaci6n o modificaci6n de los manuales de capacitaci6n actualmente existentes
62 Cambios en el comportamiento de la comunidad
Se pueden lograr cambios positivos en el comportamiento de la comunidad a traves de la educaci6n por medios masivos o de tipo interpersonal El desarrollo de un enfoque educativo de medios masivos podria lograrse mejor utilizando las tecnicas yconocimientos disponibles a traves del llamado mercadeo social Esto implica investigacion de campo para comprenderlas pr~cticas existentes en el tratamiento de la diarrea como un paso importante para el disefio de programas educativos dirigidos a lograr cambios en el comportamiento Con base en estos estudios se puede determinar el contenido de los mensajeseducacionales dando enfasis tanto a la hidrataci6n oral como a los aspectos nutricionales del control de la diarrea Se debe tener cuidado de no confundir a la comunidad o de alguna manera sugerir que la alimentaci6n durante la diarrea puede podria o deberia ser reemplazada por las soluciones de rehidrataci6n oral o viceversa Ningun mejoramiento de las soluciones de rehidrataci6n oral incluyendo las soluciones preparadas con base en alimentos puede ser sustituto para una alimentaci6n adecuada
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La educaci6n interpersonal requiere la capacitaci6n del personal de salud en tdcnicas educativas Con este fin son muydtiles los ejercicios prdcticos enfocados hacia las situaciones que se van a encontrar con mds frecuencia en la poblaci6n de un drea geogrdfica determinada Es importante incorporar a la comunidad en el proceso de prevenci6n y tratamiento de la diarrea aguda y en la prevenci6n de la desnutrici6n Los maestros pueden jugar un papel importante en este sentido ydeberian involucrarse en la popularizaci6n de los conceptos de salud y nutrici6n incluyendo las actividades de promoci6n de la nutrici6n asociadas con el CED Tambien es deseable la cooperaci6n de los lideres civicos y religiosos y en especialde las organizaciones privadas no gubernamentales Mediante esta amplia colaboraci6n se puede crear una situaci6n en la cual la poblaci6n se expone sistematicamente a informaci6n estructurada con el fin de introducir o modificar formas de comportamiento en los grupos objetivo Sobra decir que se debe tener en cuenta que si como resultado de estas campaas se genera una demanda de servicios de salud rehidrataci6n oral o algrn tipo de apoyo nutricional el sistema de salud debe estar preparado para satisfacer esta demanda en las mejores condici6nes posibles
7 Ejecuci6n coordinada
La ejecuci6n coordinada del CED y de las actividades de promoci6n de la nutrici6n a nivel de la APS se ha recomendado en publicaciones tecnicas y manuales de la OMS y de UNICEF En la mayoria de los paises en desarrollo sin embargo el irregulardesarrollo y aplicaci6n de estas orientaciones ha generado la necesidad de restablecer y fortalecer sus aspectos nutricionales mediante la formulaci6n de recomendaciones mas concretas yespecificas sobre el uso de los alimentos localmente disponibles A nivel de campo los esquemas recomendados parael tratamiento de la enfermedad diarreica deben incluir tanto la hidrataci6n oral como los aspectos alimentarios Se deben establecer procedimientos uniformes para ambos teniendo en cuenta las difere)tes situaciones y etapas de la enfermedad los niveles variables le complejidad en los servicios de salud el desarrollo del area o el pals y el estado nutricional y los patrones de alimentaci6n de la poblacion
Las actividades educativas a nivel de la APS deben estimular la hidrataci6n preventiva en el hogar (con las soluciones preempacadas o las tradicionales preparadas en el hogar) y la alimentaci6n continua En casos de deshidrataci6n es necesario el uso de las soluciones de rehidrataci6n oral la lactancia materna debe mantenerse siempre y si no es posible la alimentaci6n continuada debido a la anorexia o al v6mito la
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realimentaci6n debe iniciarse tan pronto como el nifio estd en condiciones de aceptar alimentos Se ha observado que la hidrataci6n oportuna y adecuada reduce o elimina la anorexia y el v6mito facilitando asi la alimentaci6n Tanto las soluciones de rehidrataci6n como los esquemas adecuados de alimentaci6n son importantes en la fase de mantenimiento En la convalescencia se debe enfatizar la necesidad de consumir alimentos en cantidades mayores que las usuales Con el fin de que sean aceptables las recomendaciones alimentarias para el apoyo nutricional durante la diarrea deben ser compatibles con las costumbres y las creencias locales Dichas recomendaciones deben ser no solamente prdcticas sino factibles dentro de las actividades diarias de las madres y para establecerlas se puede requerir alguna investigacion de campo
En las demostraciones prdcticas sobre la administraci6n de las soluciones de rehidrataci6n oral se debe incluir tambien informaci6n sobre acciones relacionadas con el martenimiento de la alimentaci6n Se pueden desarrollar materiales grdficos que faciliten la aplicaci6n integral de la soluci6n de hidrataci6n oral y de las recomendaciones diet4ticas incluyendo la necesidad de continuar la lactancia materna Dichos materiales pueden tambien ayudar a la madre a recordar c6mo debe orientar el tratamiento del nifo en sucesivos episodios de aiarrea Al utilizar las gr~ficas de crecimiento (por ejemplo el camino de la salud) en los programas de control del crecimiento se debe enfatizar el concepto de que las infecciones especialmente las enfermedades diarreicas causan retardo en el crecimiento que puede ser prevenido o corregido mediante practicas alimentarias adecuadas durante y despues de la enfermedad
8 Supervisi6n comprensiva
Es necesario que haya una adecuada articulaci6n y coordinaci6n entre el CED y los programas de nutrici6n en todos los niveles del sistema de salud Se debe evitar la duplicaci6n de sistemas de informaci6n y supervisi6n El fortalecimiento del componente nutricional del CED requiere una capacitaci6n mas intensiva en nutrici6n a todos los niveles del sistema de salud Las habilidades de supervisi6n del personal del CED deben incluir conocimientos nutricionales basicos y viceversa Ain mds el proceso de supervisi6n se debe desar2ollar como una extensi6n y un seguimiento de las actividades de capacitaci6n
9 Prevenci6n de la diarrea y de la desnutrici6n en el hogar
Los esfuerzos educativos no deben concentrarse solamente en lo que se debe hacer cuando el niho tiene diarrea Se debe tambien enfatizar la educaci6n preventiva para reducir la frecuencia de los ataques de diarrea y para mejorar el estado
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nutricional de los nifios Aun cuando las medidas preventivasb~sicas estAri descritas en muchos documentos debido a su importancia se recuerdan aqui brevemente
Lactancia materna y prActicas adecuadas de destete Es bien conocida la protecci6n que la lactancia materna ofrece contra as enfermedades diarreicas Se debe estimular la lactancia exclus-iva durante los cuatro a seis primeros meses de vida A partir de esta -dad se deben introducir mezclas de alimentos localmente disponibles con alta densidad de nutrientes y deenergia para complementar la leche materna La introducci6n dealimentos complementarios debe hacerse sin interrumpir la lactancia materna Es conveniente advertir sobre el riesgo de que los alimentos complementarios puedan transportar agentespat6genos y formular recomendaciones concretas para evitar dicho riesgo
Calidad del aqua y los alimentos Sobra insistir en la necesidad de disponer de suficiente cantidad de agua potable entodos los hogares Siempre que la calidad del agua sea dudosa se debe estimular a las madres para hervir el agua de bebidaespecialmente para los niios pequefios siempre que sea posiblesi no lo es se deberia usar la fuente de agua disponible demejor calidad El agua utilizada para beber o para preparar losalimentos debe almacenarse en forma adecuada Las preparacionesde alimentos para el destete se contaminan facilmente por lo tanto deben suministrarse al niho recien preparadas y protegerseadecuadamente para prevenir su contaminacion Las verduras y lasfrutas deben lavarse o pelarse antes de darselas al niho Tantolos alimentos como los utensilios usados para prepararlos deben protegerse de las moscas y cucarachas y del contacto con animales domesticos
Practicas de higiene personal El lavado de manos (conjab6n siempre que sea posible) despues de hacer deposici6n yantes de la preparaci6n y el consumo de alimentos asi como lalimpieza en el hogar deben enfatizarse sistematicamente en los programas de CED de tal manera que se conviertan en una prActica rutinaria en toda la poblaci6n
Saneamiento ambiental La aplicaci6n de medidas efectivas de control para el manejo de los casos de diarrea y para su prevencion a traves del mejoramiento de las practicashigienicas no debe convertirse en una excusa para subestimar lanecesidad de medidas sanitarias especificas tales como el suministro de agua potable y los sistemas sanitarios de disposici6n de excretas y basuras los cuales pueden tener un impacto mAs permanente en la prevenci6n de la diarrea
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10 El papel de las agencias internacionales bilaterales y multilaterales
Las agencias internacionales estdn cooperando actualmente con los gobiernos en la ejecuci6n de varios programas de intervenci6n a traves de la APS (CED Nutrici6n Inmunizaciones etc) Sin embargo con frecuencia estos programas se ejecutan en forma vertical patrocinados por diferentes agencias o por departamentos separados dentro de las agencias Algunos de los programas de CED se concentran casi exclusivamente en la producci6n y distribuci6n de soluciones de -ehidrataci6n oral Los organismos que estan patrocinando programas de CED deben esforzarse por incluir componentes nutricionales para lograr 6ptimos beneficios y la entrega de estos servicios conjuntos debe considerarse dentro del contexto de la estrategia de APS Son inconvenientes los intentos de promover enfoques de atenci6n selectiva
La cooperaci6n entre los organismos y la formulaci6n de recomendaciones conjuntas serian de gran ayuda a los paises que est~n ejecutando programas integrados Deben organizarse reuniones conjuntas para discutir estos programas por las agencias internacionales con el fin de desarrollar una estrategia integral para el control de la diarrea y la desnutrici6n Estos organismos tambien deberian desarrollar formatos uniformes para la evaluaci6n de programas a nivel de los paises
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NECESIDADES DE INVESTIGACION Y RECOMENDACIONES
Existe actualmente una gran cantldad de conocimientos sobrenutrici6n y enfermedades diarreicas Tambien estan disponiblestecnologias apropiadas relacionadas con los aspectos principalesde la prevenci6n y tratamiento de la diarrea Esto ha permitidoel diseho de actividades exitosas dirigidas a la disminuci6n de la mortalidad por diarrea en la nifiez
Con el fin de que so puedan ejecutar acciones mas efectivas para mejorar el manejo nutricional de la diarrea en los nifios ypara prevenir la desnutrici6n concomitante es posible que se requieran algunos conocimientos adicionales asi como el desarrollo de tecnologias especificas para el manejoalimentario Se necesita especialmente investigaci6noperacional en algunas areas para una mds efectiva integraci6nde las acciones de nutricion y CED
En general la investigaci6n debe seguir la siguientesecuencia desde la generacion del conocimiento basico hasta la ejecuci6n de programas
Investigaci6n bdsica
Desarrollo y prueba de tecnologias(Estudios clinicos y pruebas de campo)
Investigaci6n operacional (Proyectos de demostraci6n)
Ejecuci6n y evaluacion de programas
Con base en esta secuencia a continuaci6n se analizan tres aspectos principales en relaci6n con la investigaci6n en nutrici6n y diarrea en los paises en via de desarrollo
a dreas prioritarias para investigacion adicional
a limitaciones actuales a la investigaci6n en en via de desarrollo
los paises
0 recomendaciones de investigaci6n
1 Areas prioritarias para investigaci6n adicional
Se cuenta actualmente con un gran volumen de conocimientos que ha permitido la formulaci6n de recomendaciones generales y
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algunas especificas para el manejo alimentario de la diarrea aguda en los nifios() Sin embargo se han identificado algunas areas de investigaci6n que son relevantes para el mejoramiento oposterior ejecuci6n de programas de prevenci6n y control La siguiente lista de temas altamente relevantes no debe tomarse como exhaustiva sino como una base itil para la definici6n de las prioridades locales de investigaci6n
o Investigaci6n biomedica
(a) Patofisiologia de la funci6n intestinal en la enfermedad diarreica en nifios bien nutridos y en desnutridos
causas y mecanismos de la anorexia e identificaci6n de metodos para prevenirla o disminuirla
perdidas de nutrientes e implicaciones nutricionales de acuerdo con el tipo de diarrea
(b) Epidemiologia de la diarrea prolongada
- causas e identificaci6n de factores de riesgo
- contribuci6n a la mortalidad y a la desnutrici6n
prevenci6n y tratamiento con dnfasis en el manejo nutricional
o Desarrollo de tecnologias e investigacion operacional
(a) Desarrollo de tecnologia para la alimentaci6n durante y despues de la diarrea
Digestibilidad de alimentos y absorci6n de nutrientes durante y despues de la diarrea
() Ver por ejemplo Nutritional Management of Acute Diarrhea in Infants and Children un informe del Subcomite de Nutrici6n y Control de Enfermedades Diarreicas Comite Internacional de Programas de Nutrici6n Consejo Nacional de Investigaci6nAcademia Nacional de Ciencias WashingtonDC 1985 y Recent Advances in Research on Feeding During
and After Acute Drrhea un informe del Grupo Cientifico de Trabajo sobre esarrollo de Drogas y Manejo de la Diarrea Aguda WHOCDDDL V852l85
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- Composici6n y uso de alimentos locales
Importancia de la intolerancia a la lactosa en la diarrea
Uso y preservaci6n de la leche y los alimentos del destete
Regimenes y tecnicas de alimentaci6n durante y despuds de la diarrea
(b) Determinantes socioculturales de las prdcticas de alimentaci6n habitual y en caso de enfermedad como una base para el desarrollo de programas educativos
(c) Desarrollo de tecnicas educativas para lograr modificaciones del comportamiento dentro de la comunidad y para la capacitaci6n del personal de salud
(d) Terapia de Rehidratacion Oral
Mejoramiento de la actual soluci6n estandar de rehidrataci6n oral para disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de los episodios diarreicos (soluciones de hidrataci6n oral a base de cereales super SRO etc)
Utilidad de las soluciones caseras actualmente en uso
2 Limitaciones actuales a la investigaci6n en paises en via de desarrollo
La investigaci6n en los paises en via de desarrollo enfrenta varios problemas cuya importancia relativa puede variar de un pais o regi6n a otro Los principales son
o Limitaciones relacionadas con recursos humanos y financieros
Son escasos los fondos para investigaci6n en los paises en via de desarrollo Esto hace que los investigadores a menudo dependan de fondos internacionales que tambidn son cada vez mas restringidos
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Hay escasez de personal capacitado en investigaci6n Los profesionales de salud est~n mas motivados para la atenci6n curativa de pacientes que para desarrollar investigaciones
o Dificil acceso a informaci6n y tecnologia Esto se refiere tanto a la literatura cientifica como al conocimiento sobre los recursos disponibles para investigaci6n
o En los paises en desarrollo con frecuencia se subestima la importancia de la investigaci6n Las decisiones en materia de salud muchas veces se toman por razones politicas mas que con criterio cientifico Los resultados y conclusiones de la investigaci6n no siempre se ponen a disposici6n de los planificadores y de quienes deciden sobre politicas y estos asi mismo con frecuencia no utilizan la informaci6n que se les tranrmite
o Hay una alarmante falta de comunicaci6n y cooperaci6n dentro y entre los paises en via de desarrollo para el intercambio y aplicaci6n de informaci6n cientifica y tecnol6gica
o Las politicas y pricridades de algunas agencias internacionales quE patrocinan investigaciones en paises en via de desarrolo no siempre son relevantes para las necesidades locales y con frecuencia no conducen al desarrollo de la capacidad local de investigaci6n y a una transferencia activa de ciencia ytecnologia Esto resulta ser tanto causa como consecuencia de las dificultades previamente mencionadas
3 Recomendaciones de investigaci6n
o Se deben incrementar hasta donde sea posible los zecursos disponibles localmente para investigaci6n incluyendo recursos monetarios Cierta proporci6n del presupuesto para programas de nutrici6n y de control de enfermedades diarreicas se deberia dedicar a la investigaci6n y desarrollo de tecnologias con el fin de avanzar en el conocimiento cientifico fortalecer las capacidades de invstigaci6n y establecer puentes de comunicaci6n entre la investigaci6n y la ejecuci6n de programas
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o La capacitaci6n de personal en investigaci6n debe tener una prioridad mas alta y debe enfocarse hacia areas relevantes a las necesidades del pais asi mismo el personal capacitado debe recibir apoyo tdcnico continuado Se debe hacer enfasis en la capacitaci6n a corto plazo en tdcnicas y metodologias especificas
o Debe promoverse mejor comunicaci6n y cooperaci6n entre los investigadores y las autoridades gubernamentales Esto puede lograrse a traves de la participaci6n conjunta de los investigadores y los administradores de programas en investigaci6n operacional asi como en talleres para la discusi6n y diseminaci6n de los resultados de la investigaci6n y la promoci6n de su aplicaci6n
o Se debe estimular la cooperaci6n tdcnica entre las paises en via de desarrollo para el intercambio de informaci6n cientifica y de tecnologias con el fin de mejorar la calidad relevancia y aplicaci6n de la investigaci6n Los organismos internacionales pueden facilitar y patrocinar esta cooperaci6n a travds de reuniones intercambio de cientificos y expertos y publicaciones
o A tiempo que se reconocen los cambios positivos en las politicas de investigaci6n en paises en via de desarrollo que algunos organismos internacionales han formulado (entre ellos la OMS) se recomienda que otras entidades patrocinadoras consideren el establecimiento de politicas con orientaciones similares dirigidas a promover la investigaci6n local relevante la transferencia activa de ciencia y tecnologia y el fortalecimiento de la capacidad de investigaci6n en los paises en via de desarrollo Este es el enfoque mcs promisoria para solucionar muchas de las actuales limitaciones a la investigaci6n
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ANEXO 1 LISTA DE PARTICIPANTES
Magdalena Araya co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Oscar Brunser co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Chifumbe Chintu Profesor de Pediatria Hospital Universitario Lusaka Zambia
Martin J Forman Director Oficina de Nutrici6n Divisi6n de Ciencia y Tecnologia
Agencia Internacional de Desarrollo de los Estados Unidos
Washington DC 20523 USA
Mamdouh Gabr 162 Tahrir Street El Cairo Egipto
Shanti Ghosh Asesora en Salud Maternoinfantil
Organizaci6n Mundial de la Salud
Oficina Regional del Sudeste Asidtico
ndraprastha Estate New Delhi India Direcci6n Postal Al18 Panchshila Enclave New Delhi India
Rodolgo Giugliano Departamento de Patologia
Tropical Instituto Nacional
Investigaci6n de la Amazonia Caixa Postal 478 68000 Manaus AM Brasil
Michael Gurney Unidad de Nutrici6n Organizaci6n Mundial de la
Salud 1211 Ginebra 27 Suiza
Demissie Habte Profesor y Jefe Departamento de Pediatria
y Salud Infantil Universidad de Addis Ababa PO Box 1176 Addis Ababa Etiopia
Abraham Horwitz Director Emdrito Organizaci6n Panamericana de
la Salud OPSOMS 525 2 rd Street NW Of 1008 Washington DC 20037 USA
Souad Khadraoui Coordinador Nacional de
Programas de Nutrici6n y Rehidrataci6n Oral
Instituto Nacional de Salud Infantil
4 rue de Chypre Mutelleville 1002 Tunis Tunez
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Stephen N Kinoti Director Centro de Investigaciones Mddicas
PO Box 20752 Nairobi Kenya
Claudio Lanata Instituto de Investigaci6n Nutricional
Apt 55 Miraflores Lima 18 Perd
Bjorn G Ljunggvist UNICEF Oficial de Proyectos PO Box 4076 Dar Es Salaam Tanzania
Mambu Ma-Disu Jefe Operaciones Technica Proyecto CCCD PEV - BO 9638 Kinshasa 1 RepUblia de Zaire
Dilip Mahalanabis Programa de Control de Enfermedades Diarreicas
Organizaci6n Mundial de la Salud
1211 Ginebra 27 Suiza
Leonardo Mata Director Instituto de Investigaciones
en Salud Universidad de Costa Rica Ciudad Universitaria
Rodrigo Facio San Jose Costa Rica
Michael Mbvundula Servicios Jefe de Pediatria Hospital Central de Kamuzu Ministerio de Salud PO Box 149 Lilongwe Malawi
Ayesha Molla Centro Internacional de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Majid Molla Centro Internacioral de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Jose 0 Mora Asesor Medico en Nutrici6n Unidad Internacional de
Nutrici6n (LTSOIHDHHS) 121 Congressional Lane 304 Rockville Maryland 20852 USA
Belen de Paredes Director Programa de Nutrici6n Universidad Javeriana Cra 10 No 65-48 Of 409 Bogotd Colombia
Enoch Posanai Oficial Encargado de Nutrici6n Administracion de Servicios de
Salud Departamento de Salud PO Box 3991 Boroko Papua New Guinea
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Abdul Karim Rassa Jefe Control de
Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Replblica Arabe de
Yemen
Vinodini Reddy Director Adjunto (Clinico) Instituto Nacional de Nutrici6n
Jamar Osmania PO Hyderabad 500-007 India
Gaafer M Saeed Director Unidad Tdcnica de Nutrici6n
Direcci6n General de Servicios Mddicos y Salud
Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Repdblica Arabe de Yemen
Walter Santos Rua Visconde de Piraja 156 Sala 605 CEP 20020 Rio de Janeiro Brasil
Paul Sekeito Director Programa de Control
de Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 7047 Kampala Uganda
Observadora
Dra Katherine Elliott Editora Cientifica Di~logo sobre Diarrea The Wellcome Tropical Institute 200 Euston Road Londres NWI Inglaterra
Roger Shrimpton Oficial de Nutrici6n UNICEF Ed Seguradoras 13 Andar SBS Brasilia DF 70072 Brasil
Florentino Solon Director Ejecutivo
Centro de Nutrici6n San Ldzaro Compound Rizal Avenue Manila Filipinas
Puangthong Tantivong Director Divisi6n de Nutrici6n Departamento de Salud Ministerio de Salud PIblica Bangkok 10200 Tailandia
Ignatius Tarwotjo Director de Nutrici6n Divisi6n de Servicios Comunitarios de Salud
Direcci6n General de Salud Comunitaria
Ministerio de Salud Jl Prapatan 10 Jakarta Indonesia
Direcci6n Postal 24 Street Georges Court Gloucester Road Londres SW7 40Z Inglaterra
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ANEXO 2 RESUMENES DE LOS TRABAJOS PRESENTADOS
1 Bases cientificas para la integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Dr Leonardo Mata
Las enfermedades infecciosas especialmente la diarreaconstitvyen una causa primaria o secundaria de desnutrici6n y de retardo en el crecimiento la desnutrici6n a su turno empeorala respuesta clinica a la infecci6n Estd perfectamenteestablecido actualmente que la mayoria de las diarreas en la infancia son de tipo infeccioso y que se adquieren por la ingesti6n de alimentos o agua contaminada con agentespatogenicos entericos o por contacto directo o indirecto con los dedos o con utensilios contaminados con materias fecales
Tas consecuencias metab6licq de la infecci6n mediadas porel interleukin 1 incluyen la presencia de fiebre y anorexiaasi como el catabolismo de masa muscular que conduce a pdrdidasde peso de celulas y de nutrientes depositados en el organismo Las perdidas de nitr6geno son especialmenteimportantes En la diarrea aguda la perdida de agua yelectrolitos conduce a la deshidrataci6n y al desequilibrioelectrolitico con manifestaciones clinicas severas El costo nutricional de la infecci6n es muy serio particularmente en la diarrea tambien es importante en el sarampi6n y en la tos ferina
La diarrea aguda conduce a desnutrici6n severa aguda a traves de las perdidas metab6licas la disminuci6n en la absorci6n de nutrientes el aumento de la excreci6n y la reducci6n en el consumo de alimentos El resultado final de este balance negativo de nutrientes son las alteraciones en el crecimiento y el desarrollo La diarrea produce perdida agudade peso y afecta el crecimiento linear
Se ha demostrado que la diarrea es relativamente rara y el crecimientoes adecuado durante el periodo de lactancia materna exclusiva hasta los cuatro o seis meses pero el destete es con frecuencia un proceso negativo asociado con infecciones especialmente diarrea (hasta nueve episodios por aho entre los seis y los treinta y seis meses) y (on alteraciones en el crecimiento (tanto en peso como en talla) El efecto negativode la diarrea sobre el crecimiento se ha demostrado en muchos estudios los nihos con p~rdida de peso o con retardo en la talla a su vez estdn mds propensos a sufrir de diarrea mas severa y de mayor duraci6n
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El impacto de la infecci6n sobre el crecimiento se puedeminimizar mediante medidas preventivas (educaci6n en saludinmunizaciones) terapia oportuna y adecuada (TROantimicrobianos) y acciones alimentarias (alimentaci6ncontinuada o realimentaci6n temprana y mejoramiento de la cantidad y calidad de la alimentaci6n despues de la diarrea y de otras enfermedades) La alimentaci6n durante las enfermedades infecciosas y en la convalescencia es especialmente importantepuesto que se ha demostrado que es beneficiosa a pesar de las alteraciones en la absorci6n y utilizaci6n de los nutrientes Con frecuencia el consumo alimentario de los nifios sanos en comunidades pobres es adecuado pero disminuye dramaticamente durante las enfermedades infecciosas por lo menos en un 17 Debe evitarse la supresi6n de alimentos y el nifio enfermo debe ser alimentado siempre que su apetito lo permita
La principal limitaci6n para el control y la prevenci6n de la desnutrici6n esta constituida por las altisimas tasas de infecci6n en los paises en via de desarrollo Otra limitaci6n importante es la educaci6n materna inadecuada Los fracasos para alcanzar resultados positivos con la APS parecen ser debidos a la deficiente educaci6n y capacidad de decisi6n de las mujeres y a la poca participaci6n comunitaria Los exitos se pueden atribuir a un considerable mejoramiento en la educaci6n en la tecnologia y en la participaci6n de la mujer El mejoramiento de la educaci6n en la mujer es crucial para la aplicaci6n de intervenciones adecuadas como la rehidrataci6n oral la educaci6n en salud y los programas de alimentaci6n
Muy relacionada con la deficiente educaci6n de la mujer es la falta de conocimiento suficiente sobre que cuando y c6mo se deben alimentar los nifios tanto cuando estan sanos como cuando estdn enfermos especialmente entre las mujeres pobres Se tienen datos insuficientes sobre los alimentos del destete los alimentos locales y su valor nutricional las combinaciones ypreparaciones mas apropiadas las recetas y esquemas con alimentos trddicionales para la alimentaci6n durante la enfermedad y en la convalescencia y las tecnicas para la educaci6n de la mujer urbana y rural pobre en la tecnologia parala alimentaci6n de sus ninos Esta tecnologia materna para la promoci6n de la buena nutrici6n y la salud parece ser la clave del exito y dentro de ella la lactancia materna es imprescindible
El mejoramiento de la nutrici6n se puede lograr mediante el mejor uso de los alimentos del destete localmente disponibles y sus combinaciones en mezclas basicas simples y multimezclas yevitando la contaminaci6n de los alimentos mediante su manipulaci6n preparaci6n y conservaci6n higienicas Las
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intervenciones para la prevenci6n del ciclo de la desnutrici6n y la infecci6n incluyen la planificaci6n familiar y la atenci6n prenatal la lactancia materna la optimizaci6n de las prActicas del destete el tratamiento apropiado de las infecciones la educaci6n materna y el mejoramiento de la tecnologia materna para la alimentaci6n infantil y para la prevenci6n de la infecci6n
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2 Manejo alimentario de la diarrea aguda en los nihos Situaci6n actual Dres A Majid Molla y Ayesha Molla
La diarrea aguda en la nifiez es uno de los problemas de salud mas serios en los paises en via de desarrollo debido a su alta frecuencia (cerca de 15 millones de episodios por aho) y a su contribuci6n a la mortalidad (las muertes por diarrea representan entre 15 y 70 de todas las defunciones en nifios menores de cinco afios)
El resultado directo de la diarrea aguda es la perdida de agua y electrolitos (deshidrataci6n y desequilibrio electrolitico) inducida por una serie de mecanismos quedependen de la etiologia especifica Por consiguiente el reemplazo oportuno del agua y las sales es crucial para prevenirla muerte Este reemplazo se ha facilitado con el descubrimiento de que la glucosa a una cierta concentraci6n incrementa la absorci6n de sales y agua desde la luz intestinal hacia la sangre lo cual constituy6 la base para el desarrollo de las SRO
Se ha continuado la investigaci6n para la simplificaci6n yel mejoramiento de las SRO y se han alcanzado progresos muy importantes Uno de los objetivos es lograr una SRO suficientemente simple para que pueda ser preparada por las madres con ingredientes disponibles facilmente en el hogar En Bangladesh se ha desarrollado una SRO a base de arroz que se ha usado exitosamente para el tratamiento de la diarrea aguda El volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea se han reducido en 50 y el v6mito en 60 a 70 en comparacion con la SRO a base de glucosa El arroz es de bajo costo esta disponible en todos los hogares en los paises consumidores de arroz y siendo un alimento es facilmente aceptable porconsiguiente esto puede incrementar el uso de la SRO
Mediante ensayos clinicos se ha demostrado que la SRO a base de arroz puede ser mas efectiva que la SRO a base de glucosa en la reducci6n de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea y en la promoci6n de la ganancia de peso en los nifios Actualmente se adelantan estudios de campo mas amplios en Bangladesh para evaluar la eficacia aceptabilidadfactibilidad e impacto nutricional de la SRO a base de arroz en comparaci6n con la SRO de glucosa Los resultados hasta ahora disponibles indican que las madres prefieren la SRO preparada en el hogar en comparaci6n con la SRO pre-empacada y que la ganancia de peso mensual de los nihos es mayor cuando se usa la SRO a base de cereales
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Se han iniciado investigaciones similares con otros cereales como el maiz el sorgo el trigo y otros alimentos como el pldtano la yuca y la papa que son la base de la alimentaci6n en muchos paises en desarrollo La SRO a base de cereales tiene un gran potencial Los nifios alimentados con dietas a base de cereales durante periodos de buena salud podrian tomar luego SRO a base de cereales durante la diarrea mientras que coni-inian su patr6n normal de alimentacion
Los principales mecanismos responsables del costo nutricional de la diarrea son disminuci6n de la ingesta de alimentos debido a la anorexia y a las restricciones dieteticas perdidas directas o mala absorci6n de nutrientes y aumento del catabolismo debido a la infecci6n La reducci6n del consumo alimentario se ha demostrado consistentemente y ha sido cuantificada puede oscilar entre 20 y 40 de la ingesta cal6rica total y afecta a los alimentos del destete mucho mas que a la leche materna Tambien se ha demostrado la mala absorci6n de macro y micro nutrientes incluyendo carbohidratos grasas y a~in proteinas
La resistencia a la alimentaci6n durante la diarrea se debe generalmente al temor a la mala absorci6n asi como al aumento del volumen de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea En general la absorci6n de carbohidratos se mantiene a niveles bastante eficientes (80 a 85) mientras que la absorci6n de proteinas y grasas se reduce mas y la de proteinas puede durar varias semanas Sin embargo es claro que a pesar de cierta proporci6n de mala absorcion la alimentaci6n durante la diarrea es beneficiosa desde el punto de vista nutricional y adn puede ayudar a disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea Una alimentaci6n adecuada no debe afectar el volumen de las evacuaciones en forma negativa El aumento del apetito en la fase de recuperaci6n de la diarrea facilita el incremento de la cantidad de ingesta
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3 Integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Principales limitaciones y enfogues promisorios Dr Jose 0 Mora
Se espera que el incremento en la aplicaci6n de la TRO disminuya la tasa de letalidad de la diarrea en los nifios pordebajo de su nivel actual de cerca de 5 por 1000 Asi mismo se espera que aumente el ndmero de sobrevivientes y si estos no se protegen adecuadamente de los efectos de la diarrea sobre el estado nutricional muchos van a estar progresivamentedesnutridos y mas propensos a enfermedades severas y muerte por otras infecciones o por la misma diarrea
La mayoria de los episoios de diarrea no conducen a la muerte sino a la desnutrici6n progresiva Por consiguiente la atenci6n nutricional es tan importante como la rehidrataci6n yel manejo alimentario adecuado durante y despues de la diarrea debe convertirse en un elemento clave en el CED Las intervenciones nutricionales (promoci6n de la lactancia materna mejoramiento de las practicas del destete etc) pueden tambien jugar un papel muy importante en la prevencion de la infecci6n y la diarrea
La integraci6n debe ser posible tanto a nivel preventivo como en el manejo de los casos Sin embargo no siempre se incluyen acciones alimentarias como parte de la TRO y asi la integraci6n de nutrici6n y el CED estd lejos de ser una realidad Se pueden identificar algunas de las limitaciones mds importantes tanto desde el punto de vista de la comunidad (lasfamilias las madres) como desde la perspectiva del sector salud
En la comunidad los conocimientos y las creencias tradicionales sobre las causas y las implicaciones de la diarrea determinan las actitudes y practicas especificas que conducen a la supresi6n del consumo de alimentos (agravada por la anorexia del niho) asi como al usc de preparaciones antidiarr icas yantibi6ticos con el fin de reducir el volumen de las evacuaciones pues esta es la preocupaci6n mas importante de las madres Dichas practicas han sido reforzadas por profesionalesmddicos que recomiendan dietas prolongadas y el uso de sustancias antidiarreicas
Las limitaciones relacionadas con el sector salud se refieren tanto a la formulaci6n de politicas y planes como a la ejecuci6n de programas y a los conocimientos y desarrollos tecnol6gicos actuales Algunas de las limitaciones en la formulaci6n de politicas y planes son
a Deficiente compromiso politico hacia la APS
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o Baja motivaci6n de los lideres por la salud y la nutrici6n como resultado de poca informaci6n y concientizaci6n
o La planificaci6n convencional de salud ptblica estd basada en el enfoque mddico tradicional de la epidemiologia cldsica enfocada hacia categorias de enfermedad y hacia programas especificos de salud para resolverlas lo cual conduce a la verticalizaci6n de programas aislados de salud y se refleja en la estructura del sector salud como una serie de compartimentos por enfermedades especificas
o Las agencias internacionales han tenido la tendencia a apoyar programas de salud y nutrici6n independientes para la aplicaci6n de tecnologias seleccionadas (enfoques de atenci6n selectiva)
Las limitaciones en la ejecuci6n reflejan lon problemas atrds mencionados las mds importantes son
o Poca concientizaci6n y motivaci6n del personal de salud sobre la importancia de la nutrici6n en la salud y de las acciones alimentarias en el CED
o Sesgo tecnocrdtico en la educaci6n medica hacia la practica clinica curativa enfatizando soluciones tecnol6gicas para problemas de salud derivados de las condiciones sociales y subestimando la atenci6n primaria de salud el contexto social de la enfermedad la atenci6n de salud preventiva comunitaria y las prampcticas tradicionales
o Deficiente ejecuci6n de los programas de salud incluyendo su planificaci6n manejo fjecuci6n supervision control y evaluaci6n e inadecuados servicios ds apoyo administrativo y logistico
o Disponibilidad de pocas opciones suficientemente probadas y orientaciones simples y especificas para el Ianejo alimentario de la diarrea para la prevenci6n de a enfermedad y para lograr modificaciones en el comportamiento de las personas
Algunas de las limitaciones se refieren a la disponibilidad de conocimientos cientificos y ttcnicos basados en investigaci6n seria Los mayores vacios en el conocimiento se relacionan con la comprensi6n del comportamiento en salud y de las prdcticas tradicionales asi como con el desarrollo de esquemas
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alimentarios apropiados y estrategias eficientes para su diseminaci6n y aplicaci6n Esto es debido principalmente a la escasez de recursos tecnicos y econ6micos para el desarrollo local de investigaci6n aplicada u operacional y de tecnologias aut6ctonas
Los enfoques mds promisorios para solucionar las limitaciones arriba mencionadas son
o Promoci6n de un compromiso politico para la ejecuci6nintegral de la estrategia de APS enfatizando la planificaci6n conjunta del sector salud y del desarrollo socioecon6mico la promoci6n de la autosuficiencia en salud hasta donde sea posible la participaci6n activa de la comunidad y la reestructuraci6n del sector salud para apoyar las actividades prioritarias en el nivel primario (tantopreventivs como curativas) de acuerdo con principiosde justicia social mas que siguiendo categorias de enfermedad
o Aumento de la concientizaci6n y motivaci6n de los politicos los grupos dirigentes y los planificadores para asignar mayores prioridades y recursos a la salud y a la nutrici6n
o Promoci6n de legislaci6n relacionada con la APS especialmente el establecimiento de sistemas nacionales de salud la institucionalizaci6n de una efectiva participaci6n comunitaria la democratizaci6n de las decisiones en salud y politicas para mejorar la educaci6n de la mujer y su participaci6n en el desarrollo
o Programacion coordinada a los niveles nacional regionpl y local asi como coordinaci6n o integraci6n de la supervisi6n los sistemas de informaci6n el control y la evaluaci6n
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud asi como de los curanderos tradicionales en aspectosbdsicos de salud y nutrici6n (esto incluye reformas en el curriculum educativo de las escuelas de medicina yde otras ciencias de la salud)
o Educaci6n mas intensa a traves de medios masivos y de tipo interpersonal haciendo mayor uso de las tecnicas de mercadeo social para enfocar conjuntamente los problemas de salud y nutrici6n
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Investigaci6n bdsica adicional en dreas relevantes para el desarrollo de tecnologias e investigaci6n aplicada y operacional para el disefio y aplicaci6n de tecnologias simples y de bajo costo dirigidas a cubrir las necesidades nutricionales de los nifios durante y despuds de la diarrea a traves del uso de alimentos locales El desarrollo de SRO basadas en cereales y de metodolocfias para la capacitaci6n de trabajadores de salud constituyen tambien areas importantes de investigaci6n de campo Todo esto requiere fortalecer la capacidad de investigaci6n de los paises en desarrollo y ofrecer mayor apoyo a la investigaci6n local aplicada y operacional
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LIMITACIONES Y ENFOQUES PARA LA INTEGRACION DE POLITICAS PLANIFICACION Y EJECUCION
El exito de la rehidrataci6n oral en la reducci6n de la mortalidad asociada con la diarrea infecciosa aguda en los nihos ha estimulado cierto descuido en la atenci6n a la necesidad reconocida de mantener un adecuado estado nutricional durante la enferedad A medida que sobreviven mas nifios desnutridos se hace mas importante la necesidad de reforzar los aspectosnutricionales del CED Un enfoque integrado del CED que incluyael componente nutricional requiere tiempo planificaci6n y recursos para asegurar que todos los niveles del sistema de salud esten adecuadamente coordinados con un flujo eficiente de informaci6n y capacidad de retroalimentacion apoyo mutuo yevaluaci6n constante
La integracion del CED con el control de la desnutrici6n se puede hacer mas efectivamente dentro del contexto del plangeneral de salud y particularmente dentro de la APS Se deben resistir las presiones para desarrollar planes especificos de CED que esten por fuera de este contexto En algunos paises las responsabilidades para el control de la diarrea y la desnutricion estan ubicadas en diferentes secciones del Ministerio de Salud o aun en diferentes Ministerios (SeguridadSocial y Salud por ejemplo) qc deben desarrollar metodos apropiados para asegurar una planificaci6n integrada (ointerministerial) en cada caso El primer paso debe ser un reconocimiento conjunto del problema nuevamente la estrategiade APS es la mas adecuada para esta integraci6n El procesomismo de planificaci6n debe estar basado en prioridades reales mas que en los intere~es de los sectores o de los subsectores Si la planificaci6n se enfoca hacia las necesidades y acciones coRunitarias entonces la integraci6n horizontal se torna mas factible
Las acciones para el control de la diarrea y la desnutrici6n no deben supeditarse al progreso econ6mico No es cientificamente valido ni econ6micamente conveniente confiar solamente en el desarrollo ccon6mico en la expectativa de quela diarrea y la desnutrici6n declinaran automaticamente con el crecimiento economico La experiencia indica que en ausencia de programas efectivos de control la declinaci6n en la morbilidad y en la mortalidad es mucho mAs lenta que el crecimiento economico El incremento del ingreso o el aumento de la industrializaci6n por si mismos no necesariamente conducen a una rapida reduccion de la mortalidad infantil o a mejor salud en los nihos
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La integraci6n del control de la desnutrici6n y de la enfermedad diarreica no implica un incremento significativo en los costos de atenci6n de salud Los materiales adicionales que se requieren son muy pocos (es preferible utilizar alimentos disponibles en la familia en vez de alimentos extrahos) Los principales costos adicionales corresponden a la reestructuraci6n de la capacitacion del personal de salud (locual es de relativo bajo costo) y a la educaci6n de la comunidad (la cual debe cubrir otros t6picos adem~s de la diarrea y la desnutrici6n) El costo de la extensi6n de la APS no se relaciona especificamente con el problema de la diarrea y la desnutrici6n sino que tiene beneficios mas amplios como una inversi6n en el mejoramiento de la salud en general
El Cuadro No 1 presenta un esquema de las limitaciones para una integraci6n efectiva de acciones para el control de los problemas interrelacionados de diarrea y desnutrici6n Tambien plantea enfoques generales requeridos para solucionar estas limitaciones Estos ejemplos son necesariamente ilustrativos mas que exhaustivos cada pais deberia elaborar su propia lista de limitaciones y soluciones de acuerdo con las condiciones especificas Muchas de las limitaciones para la integraci6n que se enumeran en el Cuadro se relacionan tambien con otras areas de la APS que no estan adecuadamente cubiertas en muchos de los paises pero se han incluido para ayudar en la definici6n de las limitaciones especificas en cada pais
En los subcapitulos que siguen se discute una serie de enfoques promisorios para solucionaz las limitaciones a dicha integraci6n Las limitaciones a la investigaci6n y los enfoques para solucionarlas ( iltima columna del Cuadro No 1) se consideran en detalle en el siguiente capitulo
1 Focalizaci6n a traves de la atenci6n primaria de salud
En muchos paises el sistema de APS no esta todavia completamente desarrollado ni es funcional AUn es estos casos las medidas para reducir el problema de la diarrea y la desnutrici6n deben ejecutarse sin demora Aun mxns la supervivencia de los niilos y el desarrollo del pais demandan que se acelere la implantaci6n de la APS y que todo programa parael control de la diarrea y la desnutrici6n se desarrolle dentro del contexto de la APS sin permitir que se afecte su expansion Si esto no ocurre el desarrollo se sacrifica porlas ganancias a corto plazo La extensi6n de la infraestructura de los servicios de salud es una prioridad si se quiere obtener un impacto a largo plazo
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CUADRO No 1 - LIMITACIONES Y ENFOCUES PARA LA INTEGRACION DE ACCIONES DE NUTRICION Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD DIARREICA
ECONOMICAS
1 Distribuci6n inadecuada de Los recursos
2 Recursos insuficientes
3 Deficiente utiLizaci6n de Los recursos
1 Cambios de prioridades
2 Incremento de recursos ecomneicos
3 Utitizaci6n mds eficiente
de Los recursos
SOCIALES Y FAMILIARES
1 Pr~cticas y actitudes inadecuadas
2 Pasividad y fatta de
concientizaci6n 3 Deficiente higiene de
Los aLimentos
4 Baja utiLizaci6n de Los servicios de satud
5 Supresi6n de aLimentos en enfermedad
Cambios en patrones de coaportamiento nocivos para La saLud mediante I Educaci6n focaLizada
2 Motivaci6n y participaci6n de La ccrunidad
3 Atenci6n Primaria de Satud
GERENCIALES
Limitaciones Especfficas
1 Inadecuada entrega de servicif
2 Fatta de personaL
3 ProbLenas Logisticos 4 Enfoques verticaLes
seLectivos
Enfoques reccmendados
1 Atenci6n Primaria de Salud
2 Capacitaci6n y motivaci6n
3 Sistemas de informaci6n
4 Gerencia orientada hacia ta soLuci6n de probLemas
Punto especiaLmente importante para acciones integradas de controL
POLITICAS
1 FaLta de concientizaci6n sobre el probterna y sus consecuencias
2 FaLta de concientizaci6n sobre eL enfoque correcto
3 Preferencia por
soLuciones sirmptisticas 4 Falta de inter6s 5 FaLta de copromiso y
participaci6n
1 Creaci6n de conciencia entre Lideres poLiticos a travs informaci6n
2 Demostraci6n de modeLos
exitosos
3 Creaci6n de demanda desde La base manda
comunitaria 4 Promnoci6n y asesoria de
agencias internacionaLes a travs de entidades gubernamentaLes
CIENTIFICAS Y TECNOLOGICAS
1 Escasez de recursos humanos y financieros
2 Poco acceso a informaci6n y
tecnologia 3 Baja prioridad Local a La
investigaci6n
4 Deficientes conunicaci6n y cooperaci6n entre paises en via de desarrolto
5 PoLiticas y prioridades inadecuadas de Las agencias financiadoras
1 Incremento de Los recursos econ6nicos LocaLes
2 Mejoras en La contJnicaci6n 3 Incremento deL personal
capacitado en invesgicaci6n 4 Promoci6n de La cooperaci6n
tdcnica entre paises en via
de desarroLLo 5 Reorientaci6n de Las poLticas
de Las agencias financiadoras
No es beneficioso para las madres y los nihos ni eficiente en relaci6n con su costo desarrollar programas para combatir la diarrea en forma aislada de los programas de nutrici6n yviceversa Ambos deben considerarse en forma conjunta y dentro del contexto de otras medidas dirigidas a mejoramiento de la salud (atenci6n materna vigilancia del crecimientoinmunizaciones etc) Dentro del contexto de su politica de APS cada pais debe tomar las decisiones relacionadas con la integraci6n del control de la diarrea tanto con las actividades de nutrici6n como con otras actividades de salud y con los otros sectores sociales Dichas decisiones implican grandesresponsabilidades y coordinaci6n a los diferentes niveles sin olvidar que la responsabilidad iltima y la coordinaci6n deben concentrarse a nivel de la familia en donde la desnutrici6n yla diarrea amenazan la vida y Ja salud Un enfoque asi integrado debe considerarse como una inversi6n incluyendo los recursos locales m~s que como un gasto
La importancia de la integraci6n de las acciones de apoyonutricional y del control de la enfermedad diarreica es mucho mayor a nivel de campo especialmente dentro del contexto de la APS Esto no implica que los programas deban ser integradosverticalmente desde el nivel central sino que cada nivel de los recursos humanos de salud asi como la comunidad debe participar en su Eormulaci6n y ejecuci6n
2 Compromiso politico
Para que tales decisiones puedan ser adoptadas y ejecutadas se requiere un compromiso politico Este compromiso implicautilizar el poder politico para garantizar que se tomen acciones coordinadas para reducir la mortalidad y la incapacidadasociadas con la diarrea y la desnutrici6n Tambidn implica quelos recursos se distribuyan de acuerdo con este compromiso a travds del proceso de planificaci6n
El compromiso politico puede ser sin embargo un elemento incierto y por si mismo podria ser insuficiente Para tener exito se requiere tambien que la comunidad sea informaa y queparticipe concientemente en la integraci6n y en la continuidad de los programas contra la diarrea y la desnutrici6n Si se desarrolla conjuntamente un compromiso politico y la demanda yparticipaci6n de la comunidad para apoyar un enfoque racional el exito es mas probable
Los cambios necesarios en el estado nutricional y econ6mico de los estratos m~s bajos de los paises en via de desarrollo requieren un compromiso politico por parte de los gobiernosAdems de la determinaci6n politica de estimular las actividades
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generadoras de ingreso en esas comunidades las inversiones en salud son esenciales para alcanzar los objetivos de los programas de control de diarreas y desnutrici6n
3 Participaci6n comunitaria
La participaci6n comunitaria es uno de los elementos claves de la estrategia de APS La concientizaci6n a traves de la educaci6n de la comunidad es un primer paso necesario para asegurar su participaci6n activa esto permitira la identificaci6n conjunta de las necesidades de la comunidad y de sus prioridades y la ejecuci6n de acciones realistas para las condiciones existentes La educaci6n a la comunidad tambien es necesaria para la modificaci6n de los patrones de comportamiento que afectan la salud asi como para estimular su participaci6n en la planificaci6n y ejecuci6n de la APS
El papel de las mujeres en la acci6n comunitaria tiene importancia especial Se sabe que la educaci6n de la mujer es fundamental para la toma de decisiones adecuadas conducentes al mejoramiento de la salud en las familias Asi tanto la educaci6n formal como la educaci6n funcional de la mujer deben tener una alta prioridad Se ha demostrado que el mayor nivel educativo de la mujer se asocia con menores tasas de mortalidad en plusmna infancia A pesar de que la educaci6n de las madres es de importancia especia deberia promoverse la educaci6n de la familia como un todo
4 Integraci6n de rehidrataci6n y nutrici6n
La terapia de rehidrataci6n oral (TRO) es uno de los grandes avances de la medicina en el presente siglo Sin embargo si no existe un compromiso real hacia el desarrollo y una comprensi6n de las causas de la diarrea y de la desnutrici6n la TRO puede convertirse solamente en un medio para prevenir la muerte inmediata a tiempo que se descuida la meta de promover una calidad 6ptima de vida y mejorar el estado de salud de los sobrevivientes Tanto la prevenci6n como la rehabilitaci6n a largo plazo deben ser tan importantes dentro de las politicas y programas contra la diarrea y la desnutrici6n como lo es el tratamiento inmediato
Asi pues la atenci6n nutricional el cambio de actitudes en los trabajadores de salud a traves de su capacitacion antes y durante el servicio en los enfoques apropiados el mejoramiento de las condiciones ambientales y la educaci6n de la comunidad deben ser aspectos importantes de todo programa contra la enfermedad diarreica Puesto que la alimentaci6n continuada durante el tratamiento es vital en todo episodio de diarrea los alimentos deben estar disponibles Estos alimentos con
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frecuencia provienen de los propios recursos de la familia o de lo contrario deben tratar de suministrarse a travds del sistema de salud cuando sea posible
Una de las causas probables de la diferencia que se observa en la ejecuci6n de los dos elementos basicos de la TRO (rehidrataci6n oral y alimentaci6n) es su relativa facilidad deejecuci6n Mientras que los procedimientos para corregir las pdrdidas de liquidos y electrolitos pueden unificarse internacionalmente el manejo nutricional tiene que considerar los factores locales de tipo sociocultural y econ6-ico y por lo tanto no se puede formular universalmente
5 Coordinaci6n informacion control y evaluaci6n
Hay dos problemas importantes presentes en muchos de losactuales servicios de salud que deben ser manejados a nivel de politicas y programas uno es la tendencia hacia un enfoqueselectivo el otro es la falta de informaci6n Los dos se relacionan puesto que la disponibilidad de mejor informaci6n atodos los niveles facilita el rompimiento de las barreras artificiales que impone la especializaci6n La tendencia hacia un enfoque selectivo se puede combatir a traves de la capacitaci6n comprensiva antes y durante el servicio y mediante arreglos administrativos que procuran reunir al personal parasolucionar los problemas conjuntamente
Se necesita difundir cierta informaci6n basica sobre la naturaleza las causas y la magnitud de los problemas de diarrea y desnutrici6n con el objeto de lograr el compromisopolitico y la concientizaci6n de la comunidad sin los cuales muy poco se puede hacer Sin embargo es posible comenzar alln cuando la informaci6n sea insuficiente Es muy importantedesarrollar un sistema de informaci6n eficiente y relativamente simple que asegure un programa efectivo con buena coordinaci6n
El control y evaluaci6n de los programas de nutricion y delas acciones para el control de la diarrea deben planearsecuidadosamente desde el comienzo Se debe recolectar informici6n sobre la prestaci6n de los servicios tal como el nimero de consultas a nifios con deshidrataci6n el nUmero de paquetes de hidrataci6n oral que se distribuyen etc La evaluaci6n del impacto nutricional y de salud de los programasde control de diarreas necesita elaboraci6n mds cuidadosa yalguna investigaci6n operacional Se debe intentar un registrocontinuo simple siempre que sea posible de tal modo que se pueda controlar la ocurrencia de diarrea en la comunidad
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Los datos sobre la vigilancia del crecimiento de los nifios tambidn pueden ser citiles para la evaluaci6n de proceso y de impacto La recolecci6n y tabulaci6n de informaci6n sobre las actividades de vigilancia del crecimiento llevadas a cabo en o por la comunidad puede permitir el seguimiento de la situaci6n en relaci6n con la diarrea y la desnutrici6n Dicha informaci6n debe ponerse rdpidamente a disposici6n de la comunidad y de los trabajadores de salud para mejorar su motivaci6n y reorientar los programas cuando sea necesario Otra opci6n posible que merece explorarse para la evaluaci6n y el control es la posibilidad de utilizar encuestas peri6dicas simples sobre conocimientos actitudes y pr~cticas (CAP) para detectar cambios en el comportamiento de la poblaci6n en relaci6n con la alimentaci6n durante y despuds de la diarrea
La evaluaci6n comprensiva que deben llevar a cabo los equipos nacionales o regionales deberd incluir los datos comunes de mortalidad v morbilidad y las encuestas de tratamiento sugeridas por la Organizaci6n Mundial de la Saludutilizando muestreo por conglomerados u otras tecnicas apropiadas Dichas encuestas podrian ser modificadas parafortalecer aquellos aspectos relacionados con la evaluaci6ni nutricienal Se debe estimular tambien el desarrollo yaplicaci6n de sistemas integrados de vigilancia nutricional y de salud Se puede recolectar informaci6n basal mediante la combinaci6n de las encuestas nutricionales y Oe control de diarreas con el Curso de habilidades de supervisi6n propuesto por la OMS para los supervisores de CED
6 Cambios en el comportamiento
La superaci6n de las barreras sociales y culturales queimpiden el mejoramiento de las practicas de salud constituye uno de los pasos mas importantes para asegurar la integraci6nexitosa de acciones apropiadas de nutrici6n y control de la diarrea Esto se refiere no solamente a la poblaci6n generalsino tambien a los fuxicionarios de salud algunos de los cuales han adquirido actitudes inapropiadas durante la capacitaci6n o pueden tenerlas como resultado de sus antecedentes socioculturales El mensaje mas importante es la necesidad de continuar la alimentaci6n durante la fase aguda de la diarrea independientemente de si se tienen conocimientos detallados sobre las prdcticas locales de alimentaci6n infantil A medida que se dispone de mayor informaci6n se pueden desarrollar mensajes educativos mas especificos y adecuados Posteriormente se harA necesario desarrollar tdcnicas mas focalizadas yelaboradas para la capacitacion del personal de salud Al mismo tiempo se deben desarrollar tecnologias adecuadas para la preparaci6n y el consumo de alimentos que sean aceptables para la poblaci6n
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En un esfuerzo integrado de esta magnitud se deben considerar otras barreras tales como la influencia de las creencias familiares y tradicionales la influencia de la superstici6n los mitos y conceptos mdgicos etc Los curanderos tradicionales deberian ser incorporados al procesointegral de prevenci6n y tratamiento que enfatiza el control conjunto de la diarrea y la desnutrici6n Se debe evitar el uso de medicamentos supuestamente antidiarreicos o de f6rmulas de alimentos especiales no sufiuicntemente probadas y la industria farmaceutica debe suspender el mercadeo de productos de dudosa efectividad
61 Cambios en las actitudes y el comportamiento del personal de salud
Entre los mayores obstaculos para la integraci6n de las acciones de control de la desnutrici6n y la diarrea estd la falta de conocimiento sobre conceptos bdsicos nutricionales dentro de los profesionales de salud asi como la creencia de que nutrici6n significa distribuci6n de alimentos Esta falta de conocimiento es una de las limitaciones mas importantes no obstante que su soluci6n es de costo relativamente bajo Esta incluye disefios curriculares y su introducci6n en la capacitaci6n formal y en servicio y en el reentrenamiento modificando los programas actuales de capacitaci6n yreorientando al personal de salud incluyendo medicos enfermeras trabajadores comunitarios farmaceutas y curanderos tradicionales
La capacitacion en nutrici6n debe ser parte integral del curriculum de las profesiones paramedicas y del personal auxiliar y debe enfocarse no solamente en la nutrici6n terapeftica sino tambien y muy especialmente en los aspectos preventivos que incluyen la lactancia materna las prdcticasadecuadas del destete la alimentaci6n durante y despuds de los episodios de diarrea el tratamiento de los nihos desnutridos la alimentaci6n adecuada durante el embarazo y la lactancia etc Se debe hacer enfasis en la importancia del control de las enfermedades infecciosas como una actividad de promoci6n de la rnutrici6n y viceversa
Una de las bases mds importantes para el exito de estas actividades es el apoyo adecuado de la profesi6n medica Se debe abrir un didlogo positivo para explorar formas de implementaci6n de acciones efectivas para modificar ideas err6neas y para capacit-r y reentrenar el personal Uno de los obstdculos mds serios para convencer a los profesionales mddicos sobre la necesidad de continuar la alimentaci6n durante la diarrea aguda en los nihos son las recomendaciones de las
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sociedades profesionales formuladas en los libros de texto de los paises industrializados Dichas recomendaciones tienen muy poca relevancia para las necesidades de la mayoria de los nifios en los paises en desarrollo quienes estdn mucho mas expuestos a las diarreas infecciosas a tiempo que consumen dietas que pueden ser inadecuadas en cantidad o caiidad
Ademds de la necesidad de cambiar el curriculum de los profesionales de salud con el fin de mejorar los conocimientos nutricionales preventivos y sus habilidades a largo plazo se debe asegurar tambien el apoyo de los profesionales mddicos a estos programas Esto se puede lograr involucrando profesoresde las escuelas de medicina en investigaci6n de campo altamente relevante en revisiones sobre tecnologias actualizadas y en la preparaci6n de manuales de capacitaci6n para pregrado ypostgrado Asi mismo se debe buscar la participaci6n de las sociedades profesionales en la capacitaci6n y recapacitaci6n Las organizaciones internacionales deben prestar apoyo a traves de programas estructurados que incluyan visitas de expertos cursos financiaci6n para investigaciones etc
Con los otros miembros del equipo de salud se puede lograr un enfasis creciente en los aspectos nutricionales del control de la diarrea mediante su capacitaci6n en servicio y a trav~s de cursos de actualizaci6n a i como mediante la adaptaci6n o modificaci6n de los manuales de capacitaci6n actualmente existentes
62 Cambios en el comportamiento de la comunidad
Se pueden lograr cambios positivos en el comportamiento de la comunidad a traves de la educaci6n por medios masivos o de tipo interpersonal El desarrollo de un enfoque educativo de medios masivos podria lograrse mejor utilizando las tecnicas yconocimientos disponibles a traves del llamado mercadeo social Esto implica investigacion de campo para comprenderlas pr~cticas existentes en el tratamiento de la diarrea como un paso importante para el disefio de programas educativos dirigidos a lograr cambios en el comportamiento Con base en estos estudios se puede determinar el contenido de los mensajeseducacionales dando enfasis tanto a la hidrataci6n oral como a los aspectos nutricionales del control de la diarrea Se debe tener cuidado de no confundir a la comunidad o de alguna manera sugerir que la alimentaci6n durante la diarrea puede podria o deberia ser reemplazada por las soluciones de rehidrataci6n oral o viceversa Ningun mejoramiento de las soluciones de rehidrataci6n oral incluyendo las soluciones preparadas con base en alimentos puede ser sustituto para una alimentaci6n adecuada
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La educaci6n interpersonal requiere la capacitaci6n del personal de salud en tdcnicas educativas Con este fin son muydtiles los ejercicios prdcticos enfocados hacia las situaciones que se van a encontrar con mds frecuencia en la poblaci6n de un drea geogrdfica determinada Es importante incorporar a la comunidad en el proceso de prevenci6n y tratamiento de la diarrea aguda y en la prevenci6n de la desnutrici6n Los maestros pueden jugar un papel importante en este sentido ydeberian involucrarse en la popularizaci6n de los conceptos de salud y nutrici6n incluyendo las actividades de promoci6n de la nutrici6n asociadas con el CED Tambien es deseable la cooperaci6n de los lideres civicos y religiosos y en especialde las organizaciones privadas no gubernamentales Mediante esta amplia colaboraci6n se puede crear una situaci6n en la cual la poblaci6n se expone sistematicamente a informaci6n estructurada con el fin de introducir o modificar formas de comportamiento en los grupos objetivo Sobra decir que se debe tener en cuenta que si como resultado de estas campaas se genera una demanda de servicios de salud rehidrataci6n oral o algrn tipo de apoyo nutricional el sistema de salud debe estar preparado para satisfacer esta demanda en las mejores condici6nes posibles
7 Ejecuci6n coordinada
La ejecuci6n coordinada del CED y de las actividades de promoci6n de la nutrici6n a nivel de la APS se ha recomendado en publicaciones tecnicas y manuales de la OMS y de UNICEF En la mayoria de los paises en desarrollo sin embargo el irregulardesarrollo y aplicaci6n de estas orientaciones ha generado la necesidad de restablecer y fortalecer sus aspectos nutricionales mediante la formulaci6n de recomendaciones mas concretas yespecificas sobre el uso de los alimentos localmente disponibles A nivel de campo los esquemas recomendados parael tratamiento de la enfermedad diarreica deben incluir tanto la hidrataci6n oral como los aspectos alimentarios Se deben establecer procedimientos uniformes para ambos teniendo en cuenta las difere)tes situaciones y etapas de la enfermedad los niveles variables le complejidad en los servicios de salud el desarrollo del area o el pals y el estado nutricional y los patrones de alimentaci6n de la poblacion
Las actividades educativas a nivel de la APS deben estimular la hidrataci6n preventiva en el hogar (con las soluciones preempacadas o las tradicionales preparadas en el hogar) y la alimentaci6n continua En casos de deshidrataci6n es necesario el uso de las soluciones de rehidrataci6n oral la lactancia materna debe mantenerse siempre y si no es posible la alimentaci6n continuada debido a la anorexia o al v6mito la
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realimentaci6n debe iniciarse tan pronto como el nifio estd en condiciones de aceptar alimentos Se ha observado que la hidrataci6n oportuna y adecuada reduce o elimina la anorexia y el v6mito facilitando asi la alimentaci6n Tanto las soluciones de rehidrataci6n como los esquemas adecuados de alimentaci6n son importantes en la fase de mantenimiento En la convalescencia se debe enfatizar la necesidad de consumir alimentos en cantidades mayores que las usuales Con el fin de que sean aceptables las recomendaciones alimentarias para el apoyo nutricional durante la diarrea deben ser compatibles con las costumbres y las creencias locales Dichas recomendaciones deben ser no solamente prdcticas sino factibles dentro de las actividades diarias de las madres y para establecerlas se puede requerir alguna investigacion de campo
En las demostraciones prdcticas sobre la administraci6n de las soluciones de rehidrataci6n oral se debe incluir tambien informaci6n sobre acciones relacionadas con el martenimiento de la alimentaci6n Se pueden desarrollar materiales grdficos que faciliten la aplicaci6n integral de la soluci6n de hidrataci6n oral y de las recomendaciones diet4ticas incluyendo la necesidad de continuar la lactancia materna Dichos materiales pueden tambien ayudar a la madre a recordar c6mo debe orientar el tratamiento del nifo en sucesivos episodios de aiarrea Al utilizar las gr~ficas de crecimiento (por ejemplo el camino de la salud) en los programas de control del crecimiento se debe enfatizar el concepto de que las infecciones especialmente las enfermedades diarreicas causan retardo en el crecimiento que puede ser prevenido o corregido mediante practicas alimentarias adecuadas durante y despues de la enfermedad
8 Supervisi6n comprensiva
Es necesario que haya una adecuada articulaci6n y coordinaci6n entre el CED y los programas de nutrici6n en todos los niveles del sistema de salud Se debe evitar la duplicaci6n de sistemas de informaci6n y supervisi6n El fortalecimiento del componente nutricional del CED requiere una capacitaci6n mas intensiva en nutrici6n a todos los niveles del sistema de salud Las habilidades de supervisi6n del personal del CED deben incluir conocimientos nutricionales basicos y viceversa Ain mds el proceso de supervisi6n se debe desar2ollar como una extensi6n y un seguimiento de las actividades de capacitaci6n
9 Prevenci6n de la diarrea y de la desnutrici6n en el hogar
Los esfuerzos educativos no deben concentrarse solamente en lo que se debe hacer cuando el niho tiene diarrea Se debe tambien enfatizar la educaci6n preventiva para reducir la frecuencia de los ataques de diarrea y para mejorar el estado
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nutricional de los nifios Aun cuando las medidas preventivasb~sicas estAri descritas en muchos documentos debido a su importancia se recuerdan aqui brevemente
Lactancia materna y prActicas adecuadas de destete Es bien conocida la protecci6n que la lactancia materna ofrece contra as enfermedades diarreicas Se debe estimular la lactancia exclus-iva durante los cuatro a seis primeros meses de vida A partir de esta -dad se deben introducir mezclas de alimentos localmente disponibles con alta densidad de nutrientes y deenergia para complementar la leche materna La introducci6n dealimentos complementarios debe hacerse sin interrumpir la lactancia materna Es conveniente advertir sobre el riesgo de que los alimentos complementarios puedan transportar agentespat6genos y formular recomendaciones concretas para evitar dicho riesgo
Calidad del aqua y los alimentos Sobra insistir en la necesidad de disponer de suficiente cantidad de agua potable entodos los hogares Siempre que la calidad del agua sea dudosa se debe estimular a las madres para hervir el agua de bebidaespecialmente para los niios pequefios siempre que sea posiblesi no lo es se deberia usar la fuente de agua disponible demejor calidad El agua utilizada para beber o para preparar losalimentos debe almacenarse en forma adecuada Las preparacionesde alimentos para el destete se contaminan facilmente por lo tanto deben suministrarse al niho recien preparadas y protegerseadecuadamente para prevenir su contaminacion Las verduras y lasfrutas deben lavarse o pelarse antes de darselas al niho Tantolos alimentos como los utensilios usados para prepararlos deben protegerse de las moscas y cucarachas y del contacto con animales domesticos
Practicas de higiene personal El lavado de manos (conjab6n siempre que sea posible) despues de hacer deposici6n yantes de la preparaci6n y el consumo de alimentos asi como lalimpieza en el hogar deben enfatizarse sistematicamente en los programas de CED de tal manera que se conviertan en una prActica rutinaria en toda la poblaci6n
Saneamiento ambiental La aplicaci6n de medidas efectivas de control para el manejo de los casos de diarrea y para su prevencion a traves del mejoramiento de las practicashigienicas no debe convertirse en una excusa para subestimar lanecesidad de medidas sanitarias especificas tales como el suministro de agua potable y los sistemas sanitarios de disposici6n de excretas y basuras los cuales pueden tener un impacto mAs permanente en la prevenci6n de la diarrea
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10 El papel de las agencias internacionales bilaterales y multilaterales
Las agencias internacionales estdn cooperando actualmente con los gobiernos en la ejecuci6n de varios programas de intervenci6n a traves de la APS (CED Nutrici6n Inmunizaciones etc) Sin embargo con frecuencia estos programas se ejecutan en forma vertical patrocinados por diferentes agencias o por departamentos separados dentro de las agencias Algunos de los programas de CED se concentran casi exclusivamente en la producci6n y distribuci6n de soluciones de -ehidrataci6n oral Los organismos que estan patrocinando programas de CED deben esforzarse por incluir componentes nutricionales para lograr 6ptimos beneficios y la entrega de estos servicios conjuntos debe considerarse dentro del contexto de la estrategia de APS Son inconvenientes los intentos de promover enfoques de atenci6n selectiva
La cooperaci6n entre los organismos y la formulaci6n de recomendaciones conjuntas serian de gran ayuda a los paises que est~n ejecutando programas integrados Deben organizarse reuniones conjuntas para discutir estos programas por las agencias internacionales con el fin de desarrollar una estrategia integral para el control de la diarrea y la desnutrici6n Estos organismos tambien deberian desarrollar formatos uniformes para la evaluaci6n de programas a nivel de los paises
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NECESIDADES DE INVESTIGACION Y RECOMENDACIONES
Existe actualmente una gran cantldad de conocimientos sobrenutrici6n y enfermedades diarreicas Tambien estan disponiblestecnologias apropiadas relacionadas con los aspectos principalesde la prevenci6n y tratamiento de la diarrea Esto ha permitidoel diseho de actividades exitosas dirigidas a la disminuci6n de la mortalidad por diarrea en la nifiez
Con el fin de que so puedan ejecutar acciones mas efectivas para mejorar el manejo nutricional de la diarrea en los nifios ypara prevenir la desnutrici6n concomitante es posible que se requieran algunos conocimientos adicionales asi como el desarrollo de tecnologias especificas para el manejoalimentario Se necesita especialmente investigaci6noperacional en algunas areas para una mds efectiva integraci6nde las acciones de nutricion y CED
En general la investigaci6n debe seguir la siguientesecuencia desde la generacion del conocimiento basico hasta la ejecuci6n de programas
Investigaci6n bdsica
Desarrollo y prueba de tecnologias(Estudios clinicos y pruebas de campo)
Investigaci6n operacional (Proyectos de demostraci6n)
Ejecuci6n y evaluacion de programas
Con base en esta secuencia a continuaci6n se analizan tres aspectos principales en relaci6n con la investigaci6n en nutrici6n y diarrea en los paises en via de desarrollo
a dreas prioritarias para investigacion adicional
a limitaciones actuales a la investigaci6n en en via de desarrollo
los paises
0 recomendaciones de investigaci6n
1 Areas prioritarias para investigaci6n adicional
Se cuenta actualmente con un gran volumen de conocimientos que ha permitido la formulaci6n de recomendaciones generales y
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algunas especificas para el manejo alimentario de la diarrea aguda en los nifios() Sin embargo se han identificado algunas areas de investigaci6n que son relevantes para el mejoramiento oposterior ejecuci6n de programas de prevenci6n y control La siguiente lista de temas altamente relevantes no debe tomarse como exhaustiva sino como una base itil para la definici6n de las prioridades locales de investigaci6n
o Investigaci6n biomedica
(a) Patofisiologia de la funci6n intestinal en la enfermedad diarreica en nifios bien nutridos y en desnutridos
causas y mecanismos de la anorexia e identificaci6n de metodos para prevenirla o disminuirla
perdidas de nutrientes e implicaciones nutricionales de acuerdo con el tipo de diarrea
(b) Epidemiologia de la diarrea prolongada
- causas e identificaci6n de factores de riesgo
- contribuci6n a la mortalidad y a la desnutrici6n
prevenci6n y tratamiento con dnfasis en el manejo nutricional
o Desarrollo de tecnologias e investigacion operacional
(a) Desarrollo de tecnologia para la alimentaci6n durante y despues de la diarrea
Digestibilidad de alimentos y absorci6n de nutrientes durante y despues de la diarrea
() Ver por ejemplo Nutritional Management of Acute Diarrhea in Infants and Children un informe del Subcomite de Nutrici6n y Control de Enfermedades Diarreicas Comite Internacional de Programas de Nutrici6n Consejo Nacional de Investigaci6nAcademia Nacional de Ciencias WashingtonDC 1985 y Recent Advances in Research on Feeding During
and After Acute Drrhea un informe del Grupo Cientifico de Trabajo sobre esarrollo de Drogas y Manejo de la Diarrea Aguda WHOCDDDL V852l85
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- Composici6n y uso de alimentos locales
Importancia de la intolerancia a la lactosa en la diarrea
Uso y preservaci6n de la leche y los alimentos del destete
Regimenes y tecnicas de alimentaci6n durante y despuds de la diarrea
(b) Determinantes socioculturales de las prdcticas de alimentaci6n habitual y en caso de enfermedad como una base para el desarrollo de programas educativos
(c) Desarrollo de tecnicas educativas para lograr modificaciones del comportamiento dentro de la comunidad y para la capacitaci6n del personal de salud
(d) Terapia de Rehidratacion Oral
Mejoramiento de la actual soluci6n estandar de rehidrataci6n oral para disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de los episodios diarreicos (soluciones de hidrataci6n oral a base de cereales super SRO etc)
Utilidad de las soluciones caseras actualmente en uso
2 Limitaciones actuales a la investigaci6n en paises en via de desarrollo
La investigaci6n en los paises en via de desarrollo enfrenta varios problemas cuya importancia relativa puede variar de un pais o regi6n a otro Los principales son
o Limitaciones relacionadas con recursos humanos y financieros
Son escasos los fondos para investigaci6n en los paises en via de desarrollo Esto hace que los investigadores a menudo dependan de fondos internacionales que tambidn son cada vez mas restringidos
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Hay escasez de personal capacitado en investigaci6n Los profesionales de salud est~n mas motivados para la atenci6n curativa de pacientes que para desarrollar investigaciones
o Dificil acceso a informaci6n y tecnologia Esto se refiere tanto a la literatura cientifica como al conocimiento sobre los recursos disponibles para investigaci6n
o En los paises en desarrollo con frecuencia se subestima la importancia de la investigaci6n Las decisiones en materia de salud muchas veces se toman por razones politicas mas que con criterio cientifico Los resultados y conclusiones de la investigaci6n no siempre se ponen a disposici6n de los planificadores y de quienes deciden sobre politicas y estos asi mismo con frecuencia no utilizan la informaci6n que se les tranrmite
o Hay una alarmante falta de comunicaci6n y cooperaci6n dentro y entre los paises en via de desarrollo para el intercambio y aplicaci6n de informaci6n cientifica y tecnol6gica
o Las politicas y pricridades de algunas agencias internacionales quE patrocinan investigaciones en paises en via de desarrolo no siempre son relevantes para las necesidades locales y con frecuencia no conducen al desarrollo de la capacidad local de investigaci6n y a una transferencia activa de ciencia ytecnologia Esto resulta ser tanto causa como consecuencia de las dificultades previamente mencionadas
3 Recomendaciones de investigaci6n
o Se deben incrementar hasta donde sea posible los zecursos disponibles localmente para investigaci6n incluyendo recursos monetarios Cierta proporci6n del presupuesto para programas de nutrici6n y de control de enfermedades diarreicas se deberia dedicar a la investigaci6n y desarrollo de tecnologias con el fin de avanzar en el conocimiento cientifico fortalecer las capacidades de invstigaci6n y establecer puentes de comunicaci6n entre la investigaci6n y la ejecuci6n de programas
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o La capacitaci6n de personal en investigaci6n debe tener una prioridad mas alta y debe enfocarse hacia areas relevantes a las necesidades del pais asi mismo el personal capacitado debe recibir apoyo tdcnico continuado Se debe hacer enfasis en la capacitaci6n a corto plazo en tdcnicas y metodologias especificas
o Debe promoverse mejor comunicaci6n y cooperaci6n entre los investigadores y las autoridades gubernamentales Esto puede lograrse a traves de la participaci6n conjunta de los investigadores y los administradores de programas en investigaci6n operacional asi como en talleres para la discusi6n y diseminaci6n de los resultados de la investigaci6n y la promoci6n de su aplicaci6n
o Se debe estimular la cooperaci6n tdcnica entre las paises en via de desarrollo para el intercambio de informaci6n cientifica y de tecnologias con el fin de mejorar la calidad relevancia y aplicaci6n de la investigaci6n Los organismos internacionales pueden facilitar y patrocinar esta cooperaci6n a travds de reuniones intercambio de cientificos y expertos y publicaciones
o A tiempo que se reconocen los cambios positivos en las politicas de investigaci6n en paises en via de desarrollo que algunos organismos internacionales han formulado (entre ellos la OMS) se recomienda que otras entidades patrocinadoras consideren el establecimiento de politicas con orientaciones similares dirigidas a promover la investigaci6n local relevante la transferencia activa de ciencia y tecnologia y el fortalecimiento de la capacidad de investigaci6n en los paises en via de desarrollo Este es el enfoque mcs promisoria para solucionar muchas de las actuales limitaciones a la investigaci6n
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ANEXO 1 LISTA DE PARTICIPANTES
Magdalena Araya co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Oscar Brunser co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Chifumbe Chintu Profesor de Pediatria Hospital Universitario Lusaka Zambia
Martin J Forman Director Oficina de Nutrici6n Divisi6n de Ciencia y Tecnologia
Agencia Internacional de Desarrollo de los Estados Unidos
Washington DC 20523 USA
Mamdouh Gabr 162 Tahrir Street El Cairo Egipto
Shanti Ghosh Asesora en Salud Maternoinfantil
Organizaci6n Mundial de la Salud
Oficina Regional del Sudeste Asidtico
ndraprastha Estate New Delhi India Direcci6n Postal Al18 Panchshila Enclave New Delhi India
Rodolgo Giugliano Departamento de Patologia
Tropical Instituto Nacional
Investigaci6n de la Amazonia Caixa Postal 478 68000 Manaus AM Brasil
Michael Gurney Unidad de Nutrici6n Organizaci6n Mundial de la
Salud 1211 Ginebra 27 Suiza
Demissie Habte Profesor y Jefe Departamento de Pediatria
y Salud Infantil Universidad de Addis Ababa PO Box 1176 Addis Ababa Etiopia
Abraham Horwitz Director Emdrito Organizaci6n Panamericana de
la Salud OPSOMS 525 2 rd Street NW Of 1008 Washington DC 20037 USA
Souad Khadraoui Coordinador Nacional de
Programas de Nutrici6n y Rehidrataci6n Oral
Instituto Nacional de Salud Infantil
4 rue de Chypre Mutelleville 1002 Tunis Tunez
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Stephen N Kinoti Director Centro de Investigaciones Mddicas
PO Box 20752 Nairobi Kenya
Claudio Lanata Instituto de Investigaci6n Nutricional
Apt 55 Miraflores Lima 18 Perd
Bjorn G Ljunggvist UNICEF Oficial de Proyectos PO Box 4076 Dar Es Salaam Tanzania
Mambu Ma-Disu Jefe Operaciones Technica Proyecto CCCD PEV - BO 9638 Kinshasa 1 RepUblia de Zaire
Dilip Mahalanabis Programa de Control de Enfermedades Diarreicas
Organizaci6n Mundial de la Salud
1211 Ginebra 27 Suiza
Leonardo Mata Director Instituto de Investigaciones
en Salud Universidad de Costa Rica Ciudad Universitaria
Rodrigo Facio San Jose Costa Rica
Michael Mbvundula Servicios Jefe de Pediatria Hospital Central de Kamuzu Ministerio de Salud PO Box 149 Lilongwe Malawi
Ayesha Molla Centro Internacional de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Majid Molla Centro Internacioral de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Jose 0 Mora Asesor Medico en Nutrici6n Unidad Internacional de
Nutrici6n (LTSOIHDHHS) 121 Congressional Lane 304 Rockville Maryland 20852 USA
Belen de Paredes Director Programa de Nutrici6n Universidad Javeriana Cra 10 No 65-48 Of 409 Bogotd Colombia
Enoch Posanai Oficial Encargado de Nutrici6n Administracion de Servicios de
Salud Departamento de Salud PO Box 3991 Boroko Papua New Guinea
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Abdul Karim Rassa Jefe Control de
Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Replblica Arabe de
Yemen
Vinodini Reddy Director Adjunto (Clinico) Instituto Nacional de Nutrici6n
Jamar Osmania PO Hyderabad 500-007 India
Gaafer M Saeed Director Unidad Tdcnica de Nutrici6n
Direcci6n General de Servicios Mddicos y Salud
Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Repdblica Arabe de Yemen
Walter Santos Rua Visconde de Piraja 156 Sala 605 CEP 20020 Rio de Janeiro Brasil
Paul Sekeito Director Programa de Control
de Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 7047 Kampala Uganda
Observadora
Dra Katherine Elliott Editora Cientifica Di~logo sobre Diarrea The Wellcome Tropical Institute 200 Euston Road Londres NWI Inglaterra
Roger Shrimpton Oficial de Nutrici6n UNICEF Ed Seguradoras 13 Andar SBS Brasilia DF 70072 Brasil
Florentino Solon Director Ejecutivo
Centro de Nutrici6n San Ldzaro Compound Rizal Avenue Manila Filipinas
Puangthong Tantivong Director Divisi6n de Nutrici6n Departamento de Salud Ministerio de Salud PIblica Bangkok 10200 Tailandia
Ignatius Tarwotjo Director de Nutrici6n Divisi6n de Servicios Comunitarios de Salud
Direcci6n General de Salud Comunitaria
Ministerio de Salud Jl Prapatan 10 Jakarta Indonesia
Direcci6n Postal 24 Street Georges Court Gloucester Road Londres SW7 40Z Inglaterra
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ANEXO 2 RESUMENES DE LOS TRABAJOS PRESENTADOS
1 Bases cientificas para la integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Dr Leonardo Mata
Las enfermedades infecciosas especialmente la diarreaconstitvyen una causa primaria o secundaria de desnutrici6n y de retardo en el crecimiento la desnutrici6n a su turno empeorala respuesta clinica a la infecci6n Estd perfectamenteestablecido actualmente que la mayoria de las diarreas en la infancia son de tipo infeccioso y que se adquieren por la ingesti6n de alimentos o agua contaminada con agentespatogenicos entericos o por contacto directo o indirecto con los dedos o con utensilios contaminados con materias fecales
Tas consecuencias metab6licq de la infecci6n mediadas porel interleukin 1 incluyen la presencia de fiebre y anorexiaasi como el catabolismo de masa muscular que conduce a pdrdidasde peso de celulas y de nutrientes depositados en el organismo Las perdidas de nitr6geno son especialmenteimportantes En la diarrea aguda la perdida de agua yelectrolitos conduce a la deshidrataci6n y al desequilibrioelectrolitico con manifestaciones clinicas severas El costo nutricional de la infecci6n es muy serio particularmente en la diarrea tambien es importante en el sarampi6n y en la tos ferina
La diarrea aguda conduce a desnutrici6n severa aguda a traves de las perdidas metab6licas la disminuci6n en la absorci6n de nutrientes el aumento de la excreci6n y la reducci6n en el consumo de alimentos El resultado final de este balance negativo de nutrientes son las alteraciones en el crecimiento y el desarrollo La diarrea produce perdida agudade peso y afecta el crecimiento linear
Se ha demostrado que la diarrea es relativamente rara y el crecimientoes adecuado durante el periodo de lactancia materna exclusiva hasta los cuatro o seis meses pero el destete es con frecuencia un proceso negativo asociado con infecciones especialmente diarrea (hasta nueve episodios por aho entre los seis y los treinta y seis meses) y (on alteraciones en el crecimiento (tanto en peso como en talla) El efecto negativode la diarrea sobre el crecimiento se ha demostrado en muchos estudios los nihos con p~rdida de peso o con retardo en la talla a su vez estdn mds propensos a sufrir de diarrea mas severa y de mayor duraci6n
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El impacto de la infecci6n sobre el crecimiento se puedeminimizar mediante medidas preventivas (educaci6n en saludinmunizaciones) terapia oportuna y adecuada (TROantimicrobianos) y acciones alimentarias (alimentaci6ncontinuada o realimentaci6n temprana y mejoramiento de la cantidad y calidad de la alimentaci6n despues de la diarrea y de otras enfermedades) La alimentaci6n durante las enfermedades infecciosas y en la convalescencia es especialmente importantepuesto que se ha demostrado que es beneficiosa a pesar de las alteraciones en la absorci6n y utilizaci6n de los nutrientes Con frecuencia el consumo alimentario de los nifios sanos en comunidades pobres es adecuado pero disminuye dramaticamente durante las enfermedades infecciosas por lo menos en un 17 Debe evitarse la supresi6n de alimentos y el nifio enfermo debe ser alimentado siempre que su apetito lo permita
La principal limitaci6n para el control y la prevenci6n de la desnutrici6n esta constituida por las altisimas tasas de infecci6n en los paises en via de desarrollo Otra limitaci6n importante es la educaci6n materna inadecuada Los fracasos para alcanzar resultados positivos con la APS parecen ser debidos a la deficiente educaci6n y capacidad de decisi6n de las mujeres y a la poca participaci6n comunitaria Los exitos se pueden atribuir a un considerable mejoramiento en la educaci6n en la tecnologia y en la participaci6n de la mujer El mejoramiento de la educaci6n en la mujer es crucial para la aplicaci6n de intervenciones adecuadas como la rehidrataci6n oral la educaci6n en salud y los programas de alimentaci6n
Muy relacionada con la deficiente educaci6n de la mujer es la falta de conocimiento suficiente sobre que cuando y c6mo se deben alimentar los nifios tanto cuando estan sanos como cuando estdn enfermos especialmente entre las mujeres pobres Se tienen datos insuficientes sobre los alimentos del destete los alimentos locales y su valor nutricional las combinaciones ypreparaciones mas apropiadas las recetas y esquemas con alimentos trddicionales para la alimentaci6n durante la enfermedad y en la convalescencia y las tecnicas para la educaci6n de la mujer urbana y rural pobre en la tecnologia parala alimentaci6n de sus ninos Esta tecnologia materna para la promoci6n de la buena nutrici6n y la salud parece ser la clave del exito y dentro de ella la lactancia materna es imprescindible
El mejoramiento de la nutrici6n se puede lograr mediante el mejor uso de los alimentos del destete localmente disponibles y sus combinaciones en mezclas basicas simples y multimezclas yevitando la contaminaci6n de los alimentos mediante su manipulaci6n preparaci6n y conservaci6n higienicas Las
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intervenciones para la prevenci6n del ciclo de la desnutrici6n y la infecci6n incluyen la planificaci6n familiar y la atenci6n prenatal la lactancia materna la optimizaci6n de las prActicas del destete el tratamiento apropiado de las infecciones la educaci6n materna y el mejoramiento de la tecnologia materna para la alimentaci6n infantil y para la prevenci6n de la infecci6n
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2 Manejo alimentario de la diarrea aguda en los nihos Situaci6n actual Dres A Majid Molla y Ayesha Molla
La diarrea aguda en la nifiez es uno de los problemas de salud mas serios en los paises en via de desarrollo debido a su alta frecuencia (cerca de 15 millones de episodios por aho) y a su contribuci6n a la mortalidad (las muertes por diarrea representan entre 15 y 70 de todas las defunciones en nifios menores de cinco afios)
El resultado directo de la diarrea aguda es la perdida de agua y electrolitos (deshidrataci6n y desequilibrio electrolitico) inducida por una serie de mecanismos quedependen de la etiologia especifica Por consiguiente el reemplazo oportuno del agua y las sales es crucial para prevenirla muerte Este reemplazo se ha facilitado con el descubrimiento de que la glucosa a una cierta concentraci6n incrementa la absorci6n de sales y agua desde la luz intestinal hacia la sangre lo cual constituy6 la base para el desarrollo de las SRO
Se ha continuado la investigaci6n para la simplificaci6n yel mejoramiento de las SRO y se han alcanzado progresos muy importantes Uno de los objetivos es lograr una SRO suficientemente simple para que pueda ser preparada por las madres con ingredientes disponibles facilmente en el hogar En Bangladesh se ha desarrollado una SRO a base de arroz que se ha usado exitosamente para el tratamiento de la diarrea aguda El volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea se han reducido en 50 y el v6mito en 60 a 70 en comparacion con la SRO a base de glucosa El arroz es de bajo costo esta disponible en todos los hogares en los paises consumidores de arroz y siendo un alimento es facilmente aceptable porconsiguiente esto puede incrementar el uso de la SRO
Mediante ensayos clinicos se ha demostrado que la SRO a base de arroz puede ser mas efectiva que la SRO a base de glucosa en la reducci6n de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea y en la promoci6n de la ganancia de peso en los nifios Actualmente se adelantan estudios de campo mas amplios en Bangladesh para evaluar la eficacia aceptabilidadfactibilidad e impacto nutricional de la SRO a base de arroz en comparaci6n con la SRO de glucosa Los resultados hasta ahora disponibles indican que las madres prefieren la SRO preparada en el hogar en comparaci6n con la SRO pre-empacada y que la ganancia de peso mensual de los nihos es mayor cuando se usa la SRO a base de cereales
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Se han iniciado investigaciones similares con otros cereales como el maiz el sorgo el trigo y otros alimentos como el pldtano la yuca y la papa que son la base de la alimentaci6n en muchos paises en desarrollo La SRO a base de cereales tiene un gran potencial Los nifios alimentados con dietas a base de cereales durante periodos de buena salud podrian tomar luego SRO a base de cereales durante la diarrea mientras que coni-inian su patr6n normal de alimentacion
Los principales mecanismos responsables del costo nutricional de la diarrea son disminuci6n de la ingesta de alimentos debido a la anorexia y a las restricciones dieteticas perdidas directas o mala absorci6n de nutrientes y aumento del catabolismo debido a la infecci6n La reducci6n del consumo alimentario se ha demostrado consistentemente y ha sido cuantificada puede oscilar entre 20 y 40 de la ingesta cal6rica total y afecta a los alimentos del destete mucho mas que a la leche materna Tambien se ha demostrado la mala absorci6n de macro y micro nutrientes incluyendo carbohidratos grasas y a~in proteinas
La resistencia a la alimentaci6n durante la diarrea se debe generalmente al temor a la mala absorci6n asi como al aumento del volumen de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea En general la absorci6n de carbohidratos se mantiene a niveles bastante eficientes (80 a 85) mientras que la absorci6n de proteinas y grasas se reduce mas y la de proteinas puede durar varias semanas Sin embargo es claro que a pesar de cierta proporci6n de mala absorcion la alimentaci6n durante la diarrea es beneficiosa desde el punto de vista nutricional y adn puede ayudar a disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea Una alimentaci6n adecuada no debe afectar el volumen de las evacuaciones en forma negativa El aumento del apetito en la fase de recuperaci6n de la diarrea facilita el incremento de la cantidad de ingesta
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3 Integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Principales limitaciones y enfogues promisorios Dr Jose 0 Mora
Se espera que el incremento en la aplicaci6n de la TRO disminuya la tasa de letalidad de la diarrea en los nifios pordebajo de su nivel actual de cerca de 5 por 1000 Asi mismo se espera que aumente el ndmero de sobrevivientes y si estos no se protegen adecuadamente de los efectos de la diarrea sobre el estado nutricional muchos van a estar progresivamentedesnutridos y mas propensos a enfermedades severas y muerte por otras infecciones o por la misma diarrea
La mayoria de los episoios de diarrea no conducen a la muerte sino a la desnutrici6n progresiva Por consiguiente la atenci6n nutricional es tan importante como la rehidrataci6n yel manejo alimentario adecuado durante y despues de la diarrea debe convertirse en un elemento clave en el CED Las intervenciones nutricionales (promoci6n de la lactancia materna mejoramiento de las practicas del destete etc) pueden tambien jugar un papel muy importante en la prevencion de la infecci6n y la diarrea
La integraci6n debe ser posible tanto a nivel preventivo como en el manejo de los casos Sin embargo no siempre se incluyen acciones alimentarias como parte de la TRO y asi la integraci6n de nutrici6n y el CED estd lejos de ser una realidad Se pueden identificar algunas de las limitaciones mds importantes tanto desde el punto de vista de la comunidad (lasfamilias las madres) como desde la perspectiva del sector salud
En la comunidad los conocimientos y las creencias tradicionales sobre las causas y las implicaciones de la diarrea determinan las actitudes y practicas especificas que conducen a la supresi6n del consumo de alimentos (agravada por la anorexia del niho) asi como al usc de preparaciones antidiarr icas yantibi6ticos con el fin de reducir el volumen de las evacuaciones pues esta es la preocupaci6n mas importante de las madres Dichas practicas han sido reforzadas por profesionalesmddicos que recomiendan dietas prolongadas y el uso de sustancias antidiarreicas
Las limitaciones relacionadas con el sector salud se refieren tanto a la formulaci6n de politicas y planes como a la ejecuci6n de programas y a los conocimientos y desarrollos tecnol6gicos actuales Algunas de las limitaciones en la formulaci6n de politicas y planes son
a Deficiente compromiso politico hacia la APS
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o Baja motivaci6n de los lideres por la salud y la nutrici6n como resultado de poca informaci6n y concientizaci6n
o La planificaci6n convencional de salud ptblica estd basada en el enfoque mddico tradicional de la epidemiologia cldsica enfocada hacia categorias de enfermedad y hacia programas especificos de salud para resolverlas lo cual conduce a la verticalizaci6n de programas aislados de salud y se refleja en la estructura del sector salud como una serie de compartimentos por enfermedades especificas
o Las agencias internacionales han tenido la tendencia a apoyar programas de salud y nutrici6n independientes para la aplicaci6n de tecnologias seleccionadas (enfoques de atenci6n selectiva)
Las limitaciones en la ejecuci6n reflejan lon problemas atrds mencionados las mds importantes son
o Poca concientizaci6n y motivaci6n del personal de salud sobre la importancia de la nutrici6n en la salud y de las acciones alimentarias en el CED
o Sesgo tecnocrdtico en la educaci6n medica hacia la practica clinica curativa enfatizando soluciones tecnol6gicas para problemas de salud derivados de las condiciones sociales y subestimando la atenci6n primaria de salud el contexto social de la enfermedad la atenci6n de salud preventiva comunitaria y las prampcticas tradicionales
o Deficiente ejecuci6n de los programas de salud incluyendo su planificaci6n manejo fjecuci6n supervision control y evaluaci6n e inadecuados servicios ds apoyo administrativo y logistico
o Disponibilidad de pocas opciones suficientemente probadas y orientaciones simples y especificas para el Ianejo alimentario de la diarrea para la prevenci6n de a enfermedad y para lograr modificaciones en el comportamiento de las personas
Algunas de las limitaciones se refieren a la disponibilidad de conocimientos cientificos y ttcnicos basados en investigaci6n seria Los mayores vacios en el conocimiento se relacionan con la comprensi6n del comportamiento en salud y de las prdcticas tradicionales asi como con el desarrollo de esquemas
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alimentarios apropiados y estrategias eficientes para su diseminaci6n y aplicaci6n Esto es debido principalmente a la escasez de recursos tecnicos y econ6micos para el desarrollo local de investigaci6n aplicada u operacional y de tecnologias aut6ctonas
Los enfoques mds promisorios para solucionar las limitaciones arriba mencionadas son
o Promoci6n de un compromiso politico para la ejecuci6nintegral de la estrategia de APS enfatizando la planificaci6n conjunta del sector salud y del desarrollo socioecon6mico la promoci6n de la autosuficiencia en salud hasta donde sea posible la participaci6n activa de la comunidad y la reestructuraci6n del sector salud para apoyar las actividades prioritarias en el nivel primario (tantopreventivs como curativas) de acuerdo con principiosde justicia social mas que siguiendo categorias de enfermedad
o Aumento de la concientizaci6n y motivaci6n de los politicos los grupos dirigentes y los planificadores para asignar mayores prioridades y recursos a la salud y a la nutrici6n
o Promoci6n de legislaci6n relacionada con la APS especialmente el establecimiento de sistemas nacionales de salud la institucionalizaci6n de una efectiva participaci6n comunitaria la democratizaci6n de las decisiones en salud y politicas para mejorar la educaci6n de la mujer y su participaci6n en el desarrollo
o Programacion coordinada a los niveles nacional regionpl y local asi como coordinaci6n o integraci6n de la supervisi6n los sistemas de informaci6n el control y la evaluaci6n
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud asi como de los curanderos tradicionales en aspectosbdsicos de salud y nutrici6n (esto incluye reformas en el curriculum educativo de las escuelas de medicina yde otras ciencias de la salud)
o Educaci6n mas intensa a traves de medios masivos y de tipo interpersonal haciendo mayor uso de las tecnicas de mercadeo social para enfocar conjuntamente los problemas de salud y nutrici6n
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Investigaci6n bdsica adicional en dreas relevantes para el desarrollo de tecnologias e investigaci6n aplicada y operacional para el disefio y aplicaci6n de tecnologias simples y de bajo costo dirigidas a cubrir las necesidades nutricionales de los nifios durante y despuds de la diarrea a traves del uso de alimentos locales El desarrollo de SRO basadas en cereales y de metodolocfias para la capacitaci6n de trabajadores de salud constituyen tambien areas importantes de investigaci6n de campo Todo esto requiere fortalecer la capacidad de investigaci6n de los paises en desarrollo y ofrecer mayor apoyo a la investigaci6n local aplicada y operacional
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La integraci6n del control de la desnutrici6n y de la enfermedad diarreica no implica un incremento significativo en los costos de atenci6n de salud Los materiales adicionales que se requieren son muy pocos (es preferible utilizar alimentos disponibles en la familia en vez de alimentos extrahos) Los principales costos adicionales corresponden a la reestructuraci6n de la capacitacion del personal de salud (locual es de relativo bajo costo) y a la educaci6n de la comunidad (la cual debe cubrir otros t6picos adem~s de la diarrea y la desnutrici6n) El costo de la extensi6n de la APS no se relaciona especificamente con el problema de la diarrea y la desnutrici6n sino que tiene beneficios mas amplios como una inversi6n en el mejoramiento de la salud en general
El Cuadro No 1 presenta un esquema de las limitaciones para una integraci6n efectiva de acciones para el control de los problemas interrelacionados de diarrea y desnutrici6n Tambien plantea enfoques generales requeridos para solucionar estas limitaciones Estos ejemplos son necesariamente ilustrativos mas que exhaustivos cada pais deberia elaborar su propia lista de limitaciones y soluciones de acuerdo con las condiciones especificas Muchas de las limitaciones para la integraci6n que se enumeran en el Cuadro se relacionan tambien con otras areas de la APS que no estan adecuadamente cubiertas en muchos de los paises pero se han incluido para ayudar en la definici6n de las limitaciones especificas en cada pais
En los subcapitulos que siguen se discute una serie de enfoques promisorios para solucionaz las limitaciones a dicha integraci6n Las limitaciones a la investigaci6n y los enfoques para solucionarlas ( iltima columna del Cuadro No 1) se consideran en detalle en el siguiente capitulo
1 Focalizaci6n a traves de la atenci6n primaria de salud
En muchos paises el sistema de APS no esta todavia completamente desarrollado ni es funcional AUn es estos casos las medidas para reducir el problema de la diarrea y la desnutrici6n deben ejecutarse sin demora Aun mxns la supervivencia de los niilos y el desarrollo del pais demandan que se acelere la implantaci6n de la APS y que todo programa parael control de la diarrea y la desnutrici6n se desarrolle dentro del contexto de la APS sin permitir que se afecte su expansion Si esto no ocurre el desarrollo se sacrifica porlas ganancias a corto plazo La extensi6n de la infraestructura de los servicios de salud es una prioridad si se quiere obtener un impacto a largo plazo
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CUADRO No 1 - LIMITACIONES Y ENFOCUES PARA LA INTEGRACION DE ACCIONES DE NUTRICION Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD DIARREICA
ECONOMICAS
1 Distribuci6n inadecuada de Los recursos
2 Recursos insuficientes
3 Deficiente utiLizaci6n de Los recursos
1 Cambios de prioridades
2 Incremento de recursos ecomneicos
3 Utitizaci6n mds eficiente
de Los recursos
SOCIALES Y FAMILIARES
1 Pr~cticas y actitudes inadecuadas
2 Pasividad y fatta de
concientizaci6n 3 Deficiente higiene de
Los aLimentos
4 Baja utiLizaci6n de Los servicios de satud
5 Supresi6n de aLimentos en enfermedad
Cambios en patrones de coaportamiento nocivos para La saLud mediante I Educaci6n focaLizada
2 Motivaci6n y participaci6n de La ccrunidad
3 Atenci6n Primaria de Satud
GERENCIALES
Limitaciones Especfficas
1 Inadecuada entrega de servicif
2 Fatta de personaL
3 ProbLenas Logisticos 4 Enfoques verticaLes
seLectivos
Enfoques reccmendados
1 Atenci6n Primaria de Salud
2 Capacitaci6n y motivaci6n
3 Sistemas de informaci6n
4 Gerencia orientada hacia ta soLuci6n de probLemas
Punto especiaLmente importante para acciones integradas de controL
POLITICAS
1 FaLta de concientizaci6n sobre el probterna y sus consecuencias
2 FaLta de concientizaci6n sobre eL enfoque correcto
3 Preferencia por
soLuciones sirmptisticas 4 Falta de inter6s 5 FaLta de copromiso y
participaci6n
1 Creaci6n de conciencia entre Lideres poLiticos a travs informaci6n
2 Demostraci6n de modeLos
exitosos
3 Creaci6n de demanda desde La base manda
comunitaria 4 Promnoci6n y asesoria de
agencias internacionaLes a travs de entidades gubernamentaLes
CIENTIFICAS Y TECNOLOGICAS
1 Escasez de recursos humanos y financieros
2 Poco acceso a informaci6n y
tecnologia 3 Baja prioridad Local a La
investigaci6n
4 Deficientes conunicaci6n y cooperaci6n entre paises en via de desarrolto
5 PoLiticas y prioridades inadecuadas de Las agencias financiadoras
1 Incremento de Los recursos econ6nicos LocaLes
2 Mejoras en La contJnicaci6n 3 Incremento deL personal
capacitado en invesgicaci6n 4 Promoci6n de La cooperaci6n
tdcnica entre paises en via
de desarroLLo 5 Reorientaci6n de Las poLticas
de Las agencias financiadoras
No es beneficioso para las madres y los nihos ni eficiente en relaci6n con su costo desarrollar programas para combatir la diarrea en forma aislada de los programas de nutrici6n yviceversa Ambos deben considerarse en forma conjunta y dentro del contexto de otras medidas dirigidas a mejoramiento de la salud (atenci6n materna vigilancia del crecimientoinmunizaciones etc) Dentro del contexto de su politica de APS cada pais debe tomar las decisiones relacionadas con la integraci6n del control de la diarrea tanto con las actividades de nutrici6n como con otras actividades de salud y con los otros sectores sociales Dichas decisiones implican grandesresponsabilidades y coordinaci6n a los diferentes niveles sin olvidar que la responsabilidad iltima y la coordinaci6n deben concentrarse a nivel de la familia en donde la desnutrici6n yla diarrea amenazan la vida y Ja salud Un enfoque asi integrado debe considerarse como una inversi6n incluyendo los recursos locales m~s que como un gasto
La importancia de la integraci6n de las acciones de apoyonutricional y del control de la enfermedad diarreica es mucho mayor a nivel de campo especialmente dentro del contexto de la APS Esto no implica que los programas deban ser integradosverticalmente desde el nivel central sino que cada nivel de los recursos humanos de salud asi como la comunidad debe participar en su Eormulaci6n y ejecuci6n
2 Compromiso politico
Para que tales decisiones puedan ser adoptadas y ejecutadas se requiere un compromiso politico Este compromiso implicautilizar el poder politico para garantizar que se tomen acciones coordinadas para reducir la mortalidad y la incapacidadasociadas con la diarrea y la desnutrici6n Tambidn implica quelos recursos se distribuyan de acuerdo con este compromiso a travds del proceso de planificaci6n
El compromiso politico puede ser sin embargo un elemento incierto y por si mismo podria ser insuficiente Para tener exito se requiere tambien que la comunidad sea informaa y queparticipe concientemente en la integraci6n y en la continuidad de los programas contra la diarrea y la desnutrici6n Si se desarrolla conjuntamente un compromiso politico y la demanda yparticipaci6n de la comunidad para apoyar un enfoque racional el exito es mas probable
Los cambios necesarios en el estado nutricional y econ6mico de los estratos m~s bajos de los paises en via de desarrollo requieren un compromiso politico por parte de los gobiernosAdems de la determinaci6n politica de estimular las actividades
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generadoras de ingreso en esas comunidades las inversiones en salud son esenciales para alcanzar los objetivos de los programas de control de diarreas y desnutrici6n
3 Participaci6n comunitaria
La participaci6n comunitaria es uno de los elementos claves de la estrategia de APS La concientizaci6n a traves de la educaci6n de la comunidad es un primer paso necesario para asegurar su participaci6n activa esto permitira la identificaci6n conjunta de las necesidades de la comunidad y de sus prioridades y la ejecuci6n de acciones realistas para las condiciones existentes La educaci6n a la comunidad tambien es necesaria para la modificaci6n de los patrones de comportamiento que afectan la salud asi como para estimular su participaci6n en la planificaci6n y ejecuci6n de la APS
El papel de las mujeres en la acci6n comunitaria tiene importancia especial Se sabe que la educaci6n de la mujer es fundamental para la toma de decisiones adecuadas conducentes al mejoramiento de la salud en las familias Asi tanto la educaci6n formal como la educaci6n funcional de la mujer deben tener una alta prioridad Se ha demostrado que el mayor nivel educativo de la mujer se asocia con menores tasas de mortalidad en plusmna infancia A pesar de que la educaci6n de las madres es de importancia especia deberia promoverse la educaci6n de la familia como un todo
4 Integraci6n de rehidrataci6n y nutrici6n
La terapia de rehidrataci6n oral (TRO) es uno de los grandes avances de la medicina en el presente siglo Sin embargo si no existe un compromiso real hacia el desarrollo y una comprensi6n de las causas de la diarrea y de la desnutrici6n la TRO puede convertirse solamente en un medio para prevenir la muerte inmediata a tiempo que se descuida la meta de promover una calidad 6ptima de vida y mejorar el estado de salud de los sobrevivientes Tanto la prevenci6n como la rehabilitaci6n a largo plazo deben ser tan importantes dentro de las politicas y programas contra la diarrea y la desnutrici6n como lo es el tratamiento inmediato
Asi pues la atenci6n nutricional el cambio de actitudes en los trabajadores de salud a traves de su capacitacion antes y durante el servicio en los enfoques apropiados el mejoramiento de las condiciones ambientales y la educaci6n de la comunidad deben ser aspectos importantes de todo programa contra la enfermedad diarreica Puesto que la alimentaci6n continuada durante el tratamiento es vital en todo episodio de diarrea los alimentos deben estar disponibles Estos alimentos con
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frecuencia provienen de los propios recursos de la familia o de lo contrario deben tratar de suministrarse a travds del sistema de salud cuando sea posible
Una de las causas probables de la diferencia que se observa en la ejecuci6n de los dos elementos basicos de la TRO (rehidrataci6n oral y alimentaci6n) es su relativa facilidad deejecuci6n Mientras que los procedimientos para corregir las pdrdidas de liquidos y electrolitos pueden unificarse internacionalmente el manejo nutricional tiene que considerar los factores locales de tipo sociocultural y econ6-ico y por lo tanto no se puede formular universalmente
5 Coordinaci6n informacion control y evaluaci6n
Hay dos problemas importantes presentes en muchos de losactuales servicios de salud que deben ser manejados a nivel de politicas y programas uno es la tendencia hacia un enfoqueselectivo el otro es la falta de informaci6n Los dos se relacionan puesto que la disponibilidad de mejor informaci6n atodos los niveles facilita el rompimiento de las barreras artificiales que impone la especializaci6n La tendencia hacia un enfoque selectivo se puede combatir a traves de la capacitaci6n comprensiva antes y durante el servicio y mediante arreglos administrativos que procuran reunir al personal parasolucionar los problemas conjuntamente
Se necesita difundir cierta informaci6n basica sobre la naturaleza las causas y la magnitud de los problemas de diarrea y desnutrici6n con el objeto de lograr el compromisopolitico y la concientizaci6n de la comunidad sin los cuales muy poco se puede hacer Sin embargo es posible comenzar alln cuando la informaci6n sea insuficiente Es muy importantedesarrollar un sistema de informaci6n eficiente y relativamente simple que asegure un programa efectivo con buena coordinaci6n
El control y evaluaci6n de los programas de nutricion y delas acciones para el control de la diarrea deben planearsecuidadosamente desde el comienzo Se debe recolectar informici6n sobre la prestaci6n de los servicios tal como el nimero de consultas a nifios con deshidrataci6n el nUmero de paquetes de hidrataci6n oral que se distribuyen etc La evaluaci6n del impacto nutricional y de salud de los programasde control de diarreas necesita elaboraci6n mds cuidadosa yalguna investigaci6n operacional Se debe intentar un registrocontinuo simple siempre que sea posible de tal modo que se pueda controlar la ocurrencia de diarrea en la comunidad
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Los datos sobre la vigilancia del crecimiento de los nifios tambidn pueden ser citiles para la evaluaci6n de proceso y de impacto La recolecci6n y tabulaci6n de informaci6n sobre las actividades de vigilancia del crecimiento llevadas a cabo en o por la comunidad puede permitir el seguimiento de la situaci6n en relaci6n con la diarrea y la desnutrici6n Dicha informaci6n debe ponerse rdpidamente a disposici6n de la comunidad y de los trabajadores de salud para mejorar su motivaci6n y reorientar los programas cuando sea necesario Otra opci6n posible que merece explorarse para la evaluaci6n y el control es la posibilidad de utilizar encuestas peri6dicas simples sobre conocimientos actitudes y pr~cticas (CAP) para detectar cambios en el comportamiento de la poblaci6n en relaci6n con la alimentaci6n durante y despuds de la diarrea
La evaluaci6n comprensiva que deben llevar a cabo los equipos nacionales o regionales deberd incluir los datos comunes de mortalidad v morbilidad y las encuestas de tratamiento sugeridas por la Organizaci6n Mundial de la Saludutilizando muestreo por conglomerados u otras tecnicas apropiadas Dichas encuestas podrian ser modificadas parafortalecer aquellos aspectos relacionados con la evaluaci6ni nutricienal Se debe estimular tambien el desarrollo yaplicaci6n de sistemas integrados de vigilancia nutricional y de salud Se puede recolectar informaci6n basal mediante la combinaci6n de las encuestas nutricionales y Oe control de diarreas con el Curso de habilidades de supervisi6n propuesto por la OMS para los supervisores de CED
6 Cambios en el comportamiento
La superaci6n de las barreras sociales y culturales queimpiden el mejoramiento de las practicas de salud constituye uno de los pasos mas importantes para asegurar la integraci6nexitosa de acciones apropiadas de nutrici6n y control de la diarrea Esto se refiere no solamente a la poblaci6n generalsino tambien a los fuxicionarios de salud algunos de los cuales han adquirido actitudes inapropiadas durante la capacitaci6n o pueden tenerlas como resultado de sus antecedentes socioculturales El mensaje mas importante es la necesidad de continuar la alimentaci6n durante la fase aguda de la diarrea independientemente de si se tienen conocimientos detallados sobre las prdcticas locales de alimentaci6n infantil A medida que se dispone de mayor informaci6n se pueden desarrollar mensajes educativos mas especificos y adecuados Posteriormente se harA necesario desarrollar tdcnicas mas focalizadas yelaboradas para la capacitacion del personal de salud Al mismo tiempo se deben desarrollar tecnologias adecuadas para la preparaci6n y el consumo de alimentos que sean aceptables para la poblaci6n
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En un esfuerzo integrado de esta magnitud se deben considerar otras barreras tales como la influencia de las creencias familiares y tradicionales la influencia de la superstici6n los mitos y conceptos mdgicos etc Los curanderos tradicionales deberian ser incorporados al procesointegral de prevenci6n y tratamiento que enfatiza el control conjunto de la diarrea y la desnutrici6n Se debe evitar el uso de medicamentos supuestamente antidiarreicos o de f6rmulas de alimentos especiales no sufiuicntemente probadas y la industria farmaceutica debe suspender el mercadeo de productos de dudosa efectividad
61 Cambios en las actitudes y el comportamiento del personal de salud
Entre los mayores obstaculos para la integraci6n de las acciones de control de la desnutrici6n y la diarrea estd la falta de conocimiento sobre conceptos bdsicos nutricionales dentro de los profesionales de salud asi como la creencia de que nutrici6n significa distribuci6n de alimentos Esta falta de conocimiento es una de las limitaciones mas importantes no obstante que su soluci6n es de costo relativamente bajo Esta incluye disefios curriculares y su introducci6n en la capacitaci6n formal y en servicio y en el reentrenamiento modificando los programas actuales de capacitaci6n yreorientando al personal de salud incluyendo medicos enfermeras trabajadores comunitarios farmaceutas y curanderos tradicionales
La capacitacion en nutrici6n debe ser parte integral del curriculum de las profesiones paramedicas y del personal auxiliar y debe enfocarse no solamente en la nutrici6n terapeftica sino tambien y muy especialmente en los aspectos preventivos que incluyen la lactancia materna las prdcticasadecuadas del destete la alimentaci6n durante y despuds de los episodios de diarrea el tratamiento de los nihos desnutridos la alimentaci6n adecuada durante el embarazo y la lactancia etc Se debe hacer enfasis en la importancia del control de las enfermedades infecciosas como una actividad de promoci6n de la rnutrici6n y viceversa
Una de las bases mds importantes para el exito de estas actividades es el apoyo adecuado de la profesi6n medica Se debe abrir un didlogo positivo para explorar formas de implementaci6n de acciones efectivas para modificar ideas err6neas y para capacit-r y reentrenar el personal Uno de los obstdculos mds serios para convencer a los profesionales mddicos sobre la necesidad de continuar la alimentaci6n durante la diarrea aguda en los nihos son las recomendaciones de las
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sociedades profesionales formuladas en los libros de texto de los paises industrializados Dichas recomendaciones tienen muy poca relevancia para las necesidades de la mayoria de los nifios en los paises en desarrollo quienes estdn mucho mas expuestos a las diarreas infecciosas a tiempo que consumen dietas que pueden ser inadecuadas en cantidad o caiidad
Ademds de la necesidad de cambiar el curriculum de los profesionales de salud con el fin de mejorar los conocimientos nutricionales preventivos y sus habilidades a largo plazo se debe asegurar tambien el apoyo de los profesionales mddicos a estos programas Esto se puede lograr involucrando profesoresde las escuelas de medicina en investigaci6n de campo altamente relevante en revisiones sobre tecnologias actualizadas y en la preparaci6n de manuales de capacitaci6n para pregrado ypostgrado Asi mismo se debe buscar la participaci6n de las sociedades profesionales en la capacitaci6n y recapacitaci6n Las organizaciones internacionales deben prestar apoyo a traves de programas estructurados que incluyan visitas de expertos cursos financiaci6n para investigaciones etc
Con los otros miembros del equipo de salud se puede lograr un enfasis creciente en los aspectos nutricionales del control de la diarrea mediante su capacitaci6n en servicio y a trav~s de cursos de actualizaci6n a i como mediante la adaptaci6n o modificaci6n de los manuales de capacitaci6n actualmente existentes
62 Cambios en el comportamiento de la comunidad
Se pueden lograr cambios positivos en el comportamiento de la comunidad a traves de la educaci6n por medios masivos o de tipo interpersonal El desarrollo de un enfoque educativo de medios masivos podria lograrse mejor utilizando las tecnicas yconocimientos disponibles a traves del llamado mercadeo social Esto implica investigacion de campo para comprenderlas pr~cticas existentes en el tratamiento de la diarrea como un paso importante para el disefio de programas educativos dirigidos a lograr cambios en el comportamiento Con base en estos estudios se puede determinar el contenido de los mensajeseducacionales dando enfasis tanto a la hidrataci6n oral como a los aspectos nutricionales del control de la diarrea Se debe tener cuidado de no confundir a la comunidad o de alguna manera sugerir que la alimentaci6n durante la diarrea puede podria o deberia ser reemplazada por las soluciones de rehidrataci6n oral o viceversa Ningun mejoramiento de las soluciones de rehidrataci6n oral incluyendo las soluciones preparadas con base en alimentos puede ser sustituto para una alimentaci6n adecuada
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La educaci6n interpersonal requiere la capacitaci6n del personal de salud en tdcnicas educativas Con este fin son muydtiles los ejercicios prdcticos enfocados hacia las situaciones que se van a encontrar con mds frecuencia en la poblaci6n de un drea geogrdfica determinada Es importante incorporar a la comunidad en el proceso de prevenci6n y tratamiento de la diarrea aguda y en la prevenci6n de la desnutrici6n Los maestros pueden jugar un papel importante en este sentido ydeberian involucrarse en la popularizaci6n de los conceptos de salud y nutrici6n incluyendo las actividades de promoci6n de la nutrici6n asociadas con el CED Tambien es deseable la cooperaci6n de los lideres civicos y religiosos y en especialde las organizaciones privadas no gubernamentales Mediante esta amplia colaboraci6n se puede crear una situaci6n en la cual la poblaci6n se expone sistematicamente a informaci6n estructurada con el fin de introducir o modificar formas de comportamiento en los grupos objetivo Sobra decir que se debe tener en cuenta que si como resultado de estas campaas se genera una demanda de servicios de salud rehidrataci6n oral o algrn tipo de apoyo nutricional el sistema de salud debe estar preparado para satisfacer esta demanda en las mejores condici6nes posibles
7 Ejecuci6n coordinada
La ejecuci6n coordinada del CED y de las actividades de promoci6n de la nutrici6n a nivel de la APS se ha recomendado en publicaciones tecnicas y manuales de la OMS y de UNICEF En la mayoria de los paises en desarrollo sin embargo el irregulardesarrollo y aplicaci6n de estas orientaciones ha generado la necesidad de restablecer y fortalecer sus aspectos nutricionales mediante la formulaci6n de recomendaciones mas concretas yespecificas sobre el uso de los alimentos localmente disponibles A nivel de campo los esquemas recomendados parael tratamiento de la enfermedad diarreica deben incluir tanto la hidrataci6n oral como los aspectos alimentarios Se deben establecer procedimientos uniformes para ambos teniendo en cuenta las difere)tes situaciones y etapas de la enfermedad los niveles variables le complejidad en los servicios de salud el desarrollo del area o el pals y el estado nutricional y los patrones de alimentaci6n de la poblacion
Las actividades educativas a nivel de la APS deben estimular la hidrataci6n preventiva en el hogar (con las soluciones preempacadas o las tradicionales preparadas en el hogar) y la alimentaci6n continua En casos de deshidrataci6n es necesario el uso de las soluciones de rehidrataci6n oral la lactancia materna debe mantenerse siempre y si no es posible la alimentaci6n continuada debido a la anorexia o al v6mito la
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realimentaci6n debe iniciarse tan pronto como el nifio estd en condiciones de aceptar alimentos Se ha observado que la hidrataci6n oportuna y adecuada reduce o elimina la anorexia y el v6mito facilitando asi la alimentaci6n Tanto las soluciones de rehidrataci6n como los esquemas adecuados de alimentaci6n son importantes en la fase de mantenimiento En la convalescencia se debe enfatizar la necesidad de consumir alimentos en cantidades mayores que las usuales Con el fin de que sean aceptables las recomendaciones alimentarias para el apoyo nutricional durante la diarrea deben ser compatibles con las costumbres y las creencias locales Dichas recomendaciones deben ser no solamente prdcticas sino factibles dentro de las actividades diarias de las madres y para establecerlas se puede requerir alguna investigacion de campo
En las demostraciones prdcticas sobre la administraci6n de las soluciones de rehidrataci6n oral se debe incluir tambien informaci6n sobre acciones relacionadas con el martenimiento de la alimentaci6n Se pueden desarrollar materiales grdficos que faciliten la aplicaci6n integral de la soluci6n de hidrataci6n oral y de las recomendaciones diet4ticas incluyendo la necesidad de continuar la lactancia materna Dichos materiales pueden tambien ayudar a la madre a recordar c6mo debe orientar el tratamiento del nifo en sucesivos episodios de aiarrea Al utilizar las gr~ficas de crecimiento (por ejemplo el camino de la salud) en los programas de control del crecimiento se debe enfatizar el concepto de que las infecciones especialmente las enfermedades diarreicas causan retardo en el crecimiento que puede ser prevenido o corregido mediante practicas alimentarias adecuadas durante y despues de la enfermedad
8 Supervisi6n comprensiva
Es necesario que haya una adecuada articulaci6n y coordinaci6n entre el CED y los programas de nutrici6n en todos los niveles del sistema de salud Se debe evitar la duplicaci6n de sistemas de informaci6n y supervisi6n El fortalecimiento del componente nutricional del CED requiere una capacitaci6n mas intensiva en nutrici6n a todos los niveles del sistema de salud Las habilidades de supervisi6n del personal del CED deben incluir conocimientos nutricionales basicos y viceversa Ain mds el proceso de supervisi6n se debe desar2ollar como una extensi6n y un seguimiento de las actividades de capacitaci6n
9 Prevenci6n de la diarrea y de la desnutrici6n en el hogar
Los esfuerzos educativos no deben concentrarse solamente en lo que se debe hacer cuando el niho tiene diarrea Se debe tambien enfatizar la educaci6n preventiva para reducir la frecuencia de los ataques de diarrea y para mejorar el estado
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nutricional de los nifios Aun cuando las medidas preventivasb~sicas estAri descritas en muchos documentos debido a su importancia se recuerdan aqui brevemente
Lactancia materna y prActicas adecuadas de destete Es bien conocida la protecci6n que la lactancia materna ofrece contra as enfermedades diarreicas Se debe estimular la lactancia exclus-iva durante los cuatro a seis primeros meses de vida A partir de esta -dad se deben introducir mezclas de alimentos localmente disponibles con alta densidad de nutrientes y deenergia para complementar la leche materna La introducci6n dealimentos complementarios debe hacerse sin interrumpir la lactancia materna Es conveniente advertir sobre el riesgo de que los alimentos complementarios puedan transportar agentespat6genos y formular recomendaciones concretas para evitar dicho riesgo
Calidad del aqua y los alimentos Sobra insistir en la necesidad de disponer de suficiente cantidad de agua potable entodos los hogares Siempre que la calidad del agua sea dudosa se debe estimular a las madres para hervir el agua de bebidaespecialmente para los niios pequefios siempre que sea posiblesi no lo es se deberia usar la fuente de agua disponible demejor calidad El agua utilizada para beber o para preparar losalimentos debe almacenarse en forma adecuada Las preparacionesde alimentos para el destete se contaminan facilmente por lo tanto deben suministrarse al niho recien preparadas y protegerseadecuadamente para prevenir su contaminacion Las verduras y lasfrutas deben lavarse o pelarse antes de darselas al niho Tantolos alimentos como los utensilios usados para prepararlos deben protegerse de las moscas y cucarachas y del contacto con animales domesticos
Practicas de higiene personal El lavado de manos (conjab6n siempre que sea posible) despues de hacer deposici6n yantes de la preparaci6n y el consumo de alimentos asi como lalimpieza en el hogar deben enfatizarse sistematicamente en los programas de CED de tal manera que se conviertan en una prActica rutinaria en toda la poblaci6n
Saneamiento ambiental La aplicaci6n de medidas efectivas de control para el manejo de los casos de diarrea y para su prevencion a traves del mejoramiento de las practicashigienicas no debe convertirse en una excusa para subestimar lanecesidad de medidas sanitarias especificas tales como el suministro de agua potable y los sistemas sanitarios de disposici6n de excretas y basuras los cuales pueden tener un impacto mAs permanente en la prevenci6n de la diarrea
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10 El papel de las agencias internacionales bilaterales y multilaterales
Las agencias internacionales estdn cooperando actualmente con los gobiernos en la ejecuci6n de varios programas de intervenci6n a traves de la APS (CED Nutrici6n Inmunizaciones etc) Sin embargo con frecuencia estos programas se ejecutan en forma vertical patrocinados por diferentes agencias o por departamentos separados dentro de las agencias Algunos de los programas de CED se concentran casi exclusivamente en la producci6n y distribuci6n de soluciones de -ehidrataci6n oral Los organismos que estan patrocinando programas de CED deben esforzarse por incluir componentes nutricionales para lograr 6ptimos beneficios y la entrega de estos servicios conjuntos debe considerarse dentro del contexto de la estrategia de APS Son inconvenientes los intentos de promover enfoques de atenci6n selectiva
La cooperaci6n entre los organismos y la formulaci6n de recomendaciones conjuntas serian de gran ayuda a los paises que est~n ejecutando programas integrados Deben organizarse reuniones conjuntas para discutir estos programas por las agencias internacionales con el fin de desarrollar una estrategia integral para el control de la diarrea y la desnutrici6n Estos organismos tambien deberian desarrollar formatos uniformes para la evaluaci6n de programas a nivel de los paises
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NECESIDADES DE INVESTIGACION Y RECOMENDACIONES
Existe actualmente una gran cantldad de conocimientos sobrenutrici6n y enfermedades diarreicas Tambien estan disponiblestecnologias apropiadas relacionadas con los aspectos principalesde la prevenci6n y tratamiento de la diarrea Esto ha permitidoel diseho de actividades exitosas dirigidas a la disminuci6n de la mortalidad por diarrea en la nifiez
Con el fin de que so puedan ejecutar acciones mas efectivas para mejorar el manejo nutricional de la diarrea en los nifios ypara prevenir la desnutrici6n concomitante es posible que se requieran algunos conocimientos adicionales asi como el desarrollo de tecnologias especificas para el manejoalimentario Se necesita especialmente investigaci6noperacional en algunas areas para una mds efectiva integraci6nde las acciones de nutricion y CED
En general la investigaci6n debe seguir la siguientesecuencia desde la generacion del conocimiento basico hasta la ejecuci6n de programas
Investigaci6n bdsica
Desarrollo y prueba de tecnologias(Estudios clinicos y pruebas de campo)
Investigaci6n operacional (Proyectos de demostraci6n)
Ejecuci6n y evaluacion de programas
Con base en esta secuencia a continuaci6n se analizan tres aspectos principales en relaci6n con la investigaci6n en nutrici6n y diarrea en los paises en via de desarrollo
a dreas prioritarias para investigacion adicional
a limitaciones actuales a la investigaci6n en en via de desarrollo
los paises
0 recomendaciones de investigaci6n
1 Areas prioritarias para investigaci6n adicional
Se cuenta actualmente con un gran volumen de conocimientos que ha permitido la formulaci6n de recomendaciones generales y
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algunas especificas para el manejo alimentario de la diarrea aguda en los nifios() Sin embargo se han identificado algunas areas de investigaci6n que son relevantes para el mejoramiento oposterior ejecuci6n de programas de prevenci6n y control La siguiente lista de temas altamente relevantes no debe tomarse como exhaustiva sino como una base itil para la definici6n de las prioridades locales de investigaci6n
o Investigaci6n biomedica
(a) Patofisiologia de la funci6n intestinal en la enfermedad diarreica en nifios bien nutridos y en desnutridos
causas y mecanismos de la anorexia e identificaci6n de metodos para prevenirla o disminuirla
perdidas de nutrientes e implicaciones nutricionales de acuerdo con el tipo de diarrea
(b) Epidemiologia de la diarrea prolongada
- causas e identificaci6n de factores de riesgo
- contribuci6n a la mortalidad y a la desnutrici6n
prevenci6n y tratamiento con dnfasis en el manejo nutricional
o Desarrollo de tecnologias e investigacion operacional
(a) Desarrollo de tecnologia para la alimentaci6n durante y despues de la diarrea
Digestibilidad de alimentos y absorci6n de nutrientes durante y despues de la diarrea
() Ver por ejemplo Nutritional Management of Acute Diarrhea in Infants and Children un informe del Subcomite de Nutrici6n y Control de Enfermedades Diarreicas Comite Internacional de Programas de Nutrici6n Consejo Nacional de Investigaci6nAcademia Nacional de Ciencias WashingtonDC 1985 y Recent Advances in Research on Feeding During
and After Acute Drrhea un informe del Grupo Cientifico de Trabajo sobre esarrollo de Drogas y Manejo de la Diarrea Aguda WHOCDDDL V852l85
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- Composici6n y uso de alimentos locales
Importancia de la intolerancia a la lactosa en la diarrea
Uso y preservaci6n de la leche y los alimentos del destete
Regimenes y tecnicas de alimentaci6n durante y despuds de la diarrea
(b) Determinantes socioculturales de las prdcticas de alimentaci6n habitual y en caso de enfermedad como una base para el desarrollo de programas educativos
(c) Desarrollo de tecnicas educativas para lograr modificaciones del comportamiento dentro de la comunidad y para la capacitaci6n del personal de salud
(d) Terapia de Rehidratacion Oral
Mejoramiento de la actual soluci6n estandar de rehidrataci6n oral para disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de los episodios diarreicos (soluciones de hidrataci6n oral a base de cereales super SRO etc)
Utilidad de las soluciones caseras actualmente en uso
2 Limitaciones actuales a la investigaci6n en paises en via de desarrollo
La investigaci6n en los paises en via de desarrollo enfrenta varios problemas cuya importancia relativa puede variar de un pais o regi6n a otro Los principales son
o Limitaciones relacionadas con recursos humanos y financieros
Son escasos los fondos para investigaci6n en los paises en via de desarrollo Esto hace que los investigadores a menudo dependan de fondos internacionales que tambidn son cada vez mas restringidos
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Hay escasez de personal capacitado en investigaci6n Los profesionales de salud est~n mas motivados para la atenci6n curativa de pacientes que para desarrollar investigaciones
o Dificil acceso a informaci6n y tecnologia Esto se refiere tanto a la literatura cientifica como al conocimiento sobre los recursos disponibles para investigaci6n
o En los paises en desarrollo con frecuencia se subestima la importancia de la investigaci6n Las decisiones en materia de salud muchas veces se toman por razones politicas mas que con criterio cientifico Los resultados y conclusiones de la investigaci6n no siempre se ponen a disposici6n de los planificadores y de quienes deciden sobre politicas y estos asi mismo con frecuencia no utilizan la informaci6n que se les tranrmite
o Hay una alarmante falta de comunicaci6n y cooperaci6n dentro y entre los paises en via de desarrollo para el intercambio y aplicaci6n de informaci6n cientifica y tecnol6gica
o Las politicas y pricridades de algunas agencias internacionales quE patrocinan investigaciones en paises en via de desarrolo no siempre son relevantes para las necesidades locales y con frecuencia no conducen al desarrollo de la capacidad local de investigaci6n y a una transferencia activa de ciencia ytecnologia Esto resulta ser tanto causa como consecuencia de las dificultades previamente mencionadas
3 Recomendaciones de investigaci6n
o Se deben incrementar hasta donde sea posible los zecursos disponibles localmente para investigaci6n incluyendo recursos monetarios Cierta proporci6n del presupuesto para programas de nutrici6n y de control de enfermedades diarreicas se deberia dedicar a la investigaci6n y desarrollo de tecnologias con el fin de avanzar en el conocimiento cientifico fortalecer las capacidades de invstigaci6n y establecer puentes de comunicaci6n entre la investigaci6n y la ejecuci6n de programas
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o La capacitaci6n de personal en investigaci6n debe tener una prioridad mas alta y debe enfocarse hacia areas relevantes a las necesidades del pais asi mismo el personal capacitado debe recibir apoyo tdcnico continuado Se debe hacer enfasis en la capacitaci6n a corto plazo en tdcnicas y metodologias especificas
o Debe promoverse mejor comunicaci6n y cooperaci6n entre los investigadores y las autoridades gubernamentales Esto puede lograrse a traves de la participaci6n conjunta de los investigadores y los administradores de programas en investigaci6n operacional asi como en talleres para la discusi6n y diseminaci6n de los resultados de la investigaci6n y la promoci6n de su aplicaci6n
o Se debe estimular la cooperaci6n tdcnica entre las paises en via de desarrollo para el intercambio de informaci6n cientifica y de tecnologias con el fin de mejorar la calidad relevancia y aplicaci6n de la investigaci6n Los organismos internacionales pueden facilitar y patrocinar esta cooperaci6n a travds de reuniones intercambio de cientificos y expertos y publicaciones
o A tiempo que se reconocen los cambios positivos en las politicas de investigaci6n en paises en via de desarrollo que algunos organismos internacionales han formulado (entre ellos la OMS) se recomienda que otras entidades patrocinadoras consideren el establecimiento de politicas con orientaciones similares dirigidas a promover la investigaci6n local relevante la transferencia activa de ciencia y tecnologia y el fortalecimiento de la capacidad de investigaci6n en los paises en via de desarrollo Este es el enfoque mcs promisoria para solucionar muchas de las actuales limitaciones a la investigaci6n
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ANEXO 1 LISTA DE PARTICIPANTES
Magdalena Araya co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Oscar Brunser co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Chifumbe Chintu Profesor de Pediatria Hospital Universitario Lusaka Zambia
Martin J Forman Director Oficina de Nutrici6n Divisi6n de Ciencia y Tecnologia
Agencia Internacional de Desarrollo de los Estados Unidos
Washington DC 20523 USA
Mamdouh Gabr 162 Tahrir Street El Cairo Egipto
Shanti Ghosh Asesora en Salud Maternoinfantil
Organizaci6n Mundial de la Salud
Oficina Regional del Sudeste Asidtico
ndraprastha Estate New Delhi India Direcci6n Postal Al18 Panchshila Enclave New Delhi India
Rodolgo Giugliano Departamento de Patologia
Tropical Instituto Nacional
Investigaci6n de la Amazonia Caixa Postal 478 68000 Manaus AM Brasil
Michael Gurney Unidad de Nutrici6n Organizaci6n Mundial de la
Salud 1211 Ginebra 27 Suiza
Demissie Habte Profesor y Jefe Departamento de Pediatria
y Salud Infantil Universidad de Addis Ababa PO Box 1176 Addis Ababa Etiopia
Abraham Horwitz Director Emdrito Organizaci6n Panamericana de
la Salud OPSOMS 525 2 rd Street NW Of 1008 Washington DC 20037 USA
Souad Khadraoui Coordinador Nacional de
Programas de Nutrici6n y Rehidrataci6n Oral
Instituto Nacional de Salud Infantil
4 rue de Chypre Mutelleville 1002 Tunis Tunez
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Stephen N Kinoti Director Centro de Investigaciones Mddicas
PO Box 20752 Nairobi Kenya
Claudio Lanata Instituto de Investigaci6n Nutricional
Apt 55 Miraflores Lima 18 Perd
Bjorn G Ljunggvist UNICEF Oficial de Proyectos PO Box 4076 Dar Es Salaam Tanzania
Mambu Ma-Disu Jefe Operaciones Technica Proyecto CCCD PEV - BO 9638 Kinshasa 1 RepUblia de Zaire
Dilip Mahalanabis Programa de Control de Enfermedades Diarreicas
Organizaci6n Mundial de la Salud
1211 Ginebra 27 Suiza
Leonardo Mata Director Instituto de Investigaciones
en Salud Universidad de Costa Rica Ciudad Universitaria
Rodrigo Facio San Jose Costa Rica
Michael Mbvundula Servicios Jefe de Pediatria Hospital Central de Kamuzu Ministerio de Salud PO Box 149 Lilongwe Malawi
Ayesha Molla Centro Internacional de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Majid Molla Centro Internacioral de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Jose 0 Mora Asesor Medico en Nutrici6n Unidad Internacional de
Nutrici6n (LTSOIHDHHS) 121 Congressional Lane 304 Rockville Maryland 20852 USA
Belen de Paredes Director Programa de Nutrici6n Universidad Javeriana Cra 10 No 65-48 Of 409 Bogotd Colombia
Enoch Posanai Oficial Encargado de Nutrici6n Administracion de Servicios de
Salud Departamento de Salud PO Box 3991 Boroko Papua New Guinea
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Abdul Karim Rassa Jefe Control de
Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Replblica Arabe de
Yemen
Vinodini Reddy Director Adjunto (Clinico) Instituto Nacional de Nutrici6n
Jamar Osmania PO Hyderabad 500-007 India
Gaafer M Saeed Director Unidad Tdcnica de Nutrici6n
Direcci6n General de Servicios Mddicos y Salud
Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Repdblica Arabe de Yemen
Walter Santos Rua Visconde de Piraja 156 Sala 605 CEP 20020 Rio de Janeiro Brasil
Paul Sekeito Director Programa de Control
de Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 7047 Kampala Uganda
Observadora
Dra Katherine Elliott Editora Cientifica Di~logo sobre Diarrea The Wellcome Tropical Institute 200 Euston Road Londres NWI Inglaterra
Roger Shrimpton Oficial de Nutrici6n UNICEF Ed Seguradoras 13 Andar SBS Brasilia DF 70072 Brasil
Florentino Solon Director Ejecutivo
Centro de Nutrici6n San Ldzaro Compound Rizal Avenue Manila Filipinas
Puangthong Tantivong Director Divisi6n de Nutrici6n Departamento de Salud Ministerio de Salud PIblica Bangkok 10200 Tailandia
Ignatius Tarwotjo Director de Nutrici6n Divisi6n de Servicios Comunitarios de Salud
Direcci6n General de Salud Comunitaria
Ministerio de Salud Jl Prapatan 10 Jakarta Indonesia
Direcci6n Postal 24 Street Georges Court Gloucester Road Londres SW7 40Z Inglaterra
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ANEXO 2 RESUMENES DE LOS TRABAJOS PRESENTADOS
1 Bases cientificas para la integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Dr Leonardo Mata
Las enfermedades infecciosas especialmente la diarreaconstitvyen una causa primaria o secundaria de desnutrici6n y de retardo en el crecimiento la desnutrici6n a su turno empeorala respuesta clinica a la infecci6n Estd perfectamenteestablecido actualmente que la mayoria de las diarreas en la infancia son de tipo infeccioso y que se adquieren por la ingesti6n de alimentos o agua contaminada con agentespatogenicos entericos o por contacto directo o indirecto con los dedos o con utensilios contaminados con materias fecales
Tas consecuencias metab6licq de la infecci6n mediadas porel interleukin 1 incluyen la presencia de fiebre y anorexiaasi como el catabolismo de masa muscular que conduce a pdrdidasde peso de celulas y de nutrientes depositados en el organismo Las perdidas de nitr6geno son especialmenteimportantes En la diarrea aguda la perdida de agua yelectrolitos conduce a la deshidrataci6n y al desequilibrioelectrolitico con manifestaciones clinicas severas El costo nutricional de la infecci6n es muy serio particularmente en la diarrea tambien es importante en el sarampi6n y en la tos ferina
La diarrea aguda conduce a desnutrici6n severa aguda a traves de las perdidas metab6licas la disminuci6n en la absorci6n de nutrientes el aumento de la excreci6n y la reducci6n en el consumo de alimentos El resultado final de este balance negativo de nutrientes son las alteraciones en el crecimiento y el desarrollo La diarrea produce perdida agudade peso y afecta el crecimiento linear
Se ha demostrado que la diarrea es relativamente rara y el crecimientoes adecuado durante el periodo de lactancia materna exclusiva hasta los cuatro o seis meses pero el destete es con frecuencia un proceso negativo asociado con infecciones especialmente diarrea (hasta nueve episodios por aho entre los seis y los treinta y seis meses) y (on alteraciones en el crecimiento (tanto en peso como en talla) El efecto negativode la diarrea sobre el crecimiento se ha demostrado en muchos estudios los nihos con p~rdida de peso o con retardo en la talla a su vez estdn mds propensos a sufrir de diarrea mas severa y de mayor duraci6n
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El impacto de la infecci6n sobre el crecimiento se puedeminimizar mediante medidas preventivas (educaci6n en saludinmunizaciones) terapia oportuna y adecuada (TROantimicrobianos) y acciones alimentarias (alimentaci6ncontinuada o realimentaci6n temprana y mejoramiento de la cantidad y calidad de la alimentaci6n despues de la diarrea y de otras enfermedades) La alimentaci6n durante las enfermedades infecciosas y en la convalescencia es especialmente importantepuesto que se ha demostrado que es beneficiosa a pesar de las alteraciones en la absorci6n y utilizaci6n de los nutrientes Con frecuencia el consumo alimentario de los nifios sanos en comunidades pobres es adecuado pero disminuye dramaticamente durante las enfermedades infecciosas por lo menos en un 17 Debe evitarse la supresi6n de alimentos y el nifio enfermo debe ser alimentado siempre que su apetito lo permita
La principal limitaci6n para el control y la prevenci6n de la desnutrici6n esta constituida por las altisimas tasas de infecci6n en los paises en via de desarrollo Otra limitaci6n importante es la educaci6n materna inadecuada Los fracasos para alcanzar resultados positivos con la APS parecen ser debidos a la deficiente educaci6n y capacidad de decisi6n de las mujeres y a la poca participaci6n comunitaria Los exitos se pueden atribuir a un considerable mejoramiento en la educaci6n en la tecnologia y en la participaci6n de la mujer El mejoramiento de la educaci6n en la mujer es crucial para la aplicaci6n de intervenciones adecuadas como la rehidrataci6n oral la educaci6n en salud y los programas de alimentaci6n
Muy relacionada con la deficiente educaci6n de la mujer es la falta de conocimiento suficiente sobre que cuando y c6mo se deben alimentar los nifios tanto cuando estan sanos como cuando estdn enfermos especialmente entre las mujeres pobres Se tienen datos insuficientes sobre los alimentos del destete los alimentos locales y su valor nutricional las combinaciones ypreparaciones mas apropiadas las recetas y esquemas con alimentos trddicionales para la alimentaci6n durante la enfermedad y en la convalescencia y las tecnicas para la educaci6n de la mujer urbana y rural pobre en la tecnologia parala alimentaci6n de sus ninos Esta tecnologia materna para la promoci6n de la buena nutrici6n y la salud parece ser la clave del exito y dentro de ella la lactancia materna es imprescindible
El mejoramiento de la nutrici6n se puede lograr mediante el mejor uso de los alimentos del destete localmente disponibles y sus combinaciones en mezclas basicas simples y multimezclas yevitando la contaminaci6n de los alimentos mediante su manipulaci6n preparaci6n y conservaci6n higienicas Las
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intervenciones para la prevenci6n del ciclo de la desnutrici6n y la infecci6n incluyen la planificaci6n familiar y la atenci6n prenatal la lactancia materna la optimizaci6n de las prActicas del destete el tratamiento apropiado de las infecciones la educaci6n materna y el mejoramiento de la tecnologia materna para la alimentaci6n infantil y para la prevenci6n de la infecci6n
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2 Manejo alimentario de la diarrea aguda en los nihos Situaci6n actual Dres A Majid Molla y Ayesha Molla
La diarrea aguda en la nifiez es uno de los problemas de salud mas serios en los paises en via de desarrollo debido a su alta frecuencia (cerca de 15 millones de episodios por aho) y a su contribuci6n a la mortalidad (las muertes por diarrea representan entre 15 y 70 de todas las defunciones en nifios menores de cinco afios)
El resultado directo de la diarrea aguda es la perdida de agua y electrolitos (deshidrataci6n y desequilibrio electrolitico) inducida por una serie de mecanismos quedependen de la etiologia especifica Por consiguiente el reemplazo oportuno del agua y las sales es crucial para prevenirla muerte Este reemplazo se ha facilitado con el descubrimiento de que la glucosa a una cierta concentraci6n incrementa la absorci6n de sales y agua desde la luz intestinal hacia la sangre lo cual constituy6 la base para el desarrollo de las SRO
Se ha continuado la investigaci6n para la simplificaci6n yel mejoramiento de las SRO y se han alcanzado progresos muy importantes Uno de los objetivos es lograr una SRO suficientemente simple para que pueda ser preparada por las madres con ingredientes disponibles facilmente en el hogar En Bangladesh se ha desarrollado una SRO a base de arroz que se ha usado exitosamente para el tratamiento de la diarrea aguda El volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea se han reducido en 50 y el v6mito en 60 a 70 en comparacion con la SRO a base de glucosa El arroz es de bajo costo esta disponible en todos los hogares en los paises consumidores de arroz y siendo un alimento es facilmente aceptable porconsiguiente esto puede incrementar el uso de la SRO
Mediante ensayos clinicos se ha demostrado que la SRO a base de arroz puede ser mas efectiva que la SRO a base de glucosa en la reducci6n de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea y en la promoci6n de la ganancia de peso en los nifios Actualmente se adelantan estudios de campo mas amplios en Bangladesh para evaluar la eficacia aceptabilidadfactibilidad e impacto nutricional de la SRO a base de arroz en comparaci6n con la SRO de glucosa Los resultados hasta ahora disponibles indican que las madres prefieren la SRO preparada en el hogar en comparaci6n con la SRO pre-empacada y que la ganancia de peso mensual de los nihos es mayor cuando se usa la SRO a base de cereales
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Se han iniciado investigaciones similares con otros cereales como el maiz el sorgo el trigo y otros alimentos como el pldtano la yuca y la papa que son la base de la alimentaci6n en muchos paises en desarrollo La SRO a base de cereales tiene un gran potencial Los nifios alimentados con dietas a base de cereales durante periodos de buena salud podrian tomar luego SRO a base de cereales durante la diarrea mientras que coni-inian su patr6n normal de alimentacion
Los principales mecanismos responsables del costo nutricional de la diarrea son disminuci6n de la ingesta de alimentos debido a la anorexia y a las restricciones dieteticas perdidas directas o mala absorci6n de nutrientes y aumento del catabolismo debido a la infecci6n La reducci6n del consumo alimentario se ha demostrado consistentemente y ha sido cuantificada puede oscilar entre 20 y 40 de la ingesta cal6rica total y afecta a los alimentos del destete mucho mas que a la leche materna Tambien se ha demostrado la mala absorci6n de macro y micro nutrientes incluyendo carbohidratos grasas y a~in proteinas
La resistencia a la alimentaci6n durante la diarrea se debe generalmente al temor a la mala absorci6n asi como al aumento del volumen de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea En general la absorci6n de carbohidratos se mantiene a niveles bastante eficientes (80 a 85) mientras que la absorci6n de proteinas y grasas se reduce mas y la de proteinas puede durar varias semanas Sin embargo es claro que a pesar de cierta proporci6n de mala absorcion la alimentaci6n durante la diarrea es beneficiosa desde el punto de vista nutricional y adn puede ayudar a disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea Una alimentaci6n adecuada no debe afectar el volumen de las evacuaciones en forma negativa El aumento del apetito en la fase de recuperaci6n de la diarrea facilita el incremento de la cantidad de ingesta
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3 Integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Principales limitaciones y enfogues promisorios Dr Jose 0 Mora
Se espera que el incremento en la aplicaci6n de la TRO disminuya la tasa de letalidad de la diarrea en los nifios pordebajo de su nivel actual de cerca de 5 por 1000 Asi mismo se espera que aumente el ndmero de sobrevivientes y si estos no se protegen adecuadamente de los efectos de la diarrea sobre el estado nutricional muchos van a estar progresivamentedesnutridos y mas propensos a enfermedades severas y muerte por otras infecciones o por la misma diarrea
La mayoria de los episoios de diarrea no conducen a la muerte sino a la desnutrici6n progresiva Por consiguiente la atenci6n nutricional es tan importante como la rehidrataci6n yel manejo alimentario adecuado durante y despues de la diarrea debe convertirse en un elemento clave en el CED Las intervenciones nutricionales (promoci6n de la lactancia materna mejoramiento de las practicas del destete etc) pueden tambien jugar un papel muy importante en la prevencion de la infecci6n y la diarrea
La integraci6n debe ser posible tanto a nivel preventivo como en el manejo de los casos Sin embargo no siempre se incluyen acciones alimentarias como parte de la TRO y asi la integraci6n de nutrici6n y el CED estd lejos de ser una realidad Se pueden identificar algunas de las limitaciones mds importantes tanto desde el punto de vista de la comunidad (lasfamilias las madres) como desde la perspectiva del sector salud
En la comunidad los conocimientos y las creencias tradicionales sobre las causas y las implicaciones de la diarrea determinan las actitudes y practicas especificas que conducen a la supresi6n del consumo de alimentos (agravada por la anorexia del niho) asi como al usc de preparaciones antidiarr icas yantibi6ticos con el fin de reducir el volumen de las evacuaciones pues esta es la preocupaci6n mas importante de las madres Dichas practicas han sido reforzadas por profesionalesmddicos que recomiendan dietas prolongadas y el uso de sustancias antidiarreicas
Las limitaciones relacionadas con el sector salud se refieren tanto a la formulaci6n de politicas y planes como a la ejecuci6n de programas y a los conocimientos y desarrollos tecnol6gicos actuales Algunas de las limitaciones en la formulaci6n de politicas y planes son
a Deficiente compromiso politico hacia la APS
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o Baja motivaci6n de los lideres por la salud y la nutrici6n como resultado de poca informaci6n y concientizaci6n
o La planificaci6n convencional de salud ptblica estd basada en el enfoque mddico tradicional de la epidemiologia cldsica enfocada hacia categorias de enfermedad y hacia programas especificos de salud para resolverlas lo cual conduce a la verticalizaci6n de programas aislados de salud y se refleja en la estructura del sector salud como una serie de compartimentos por enfermedades especificas
o Las agencias internacionales han tenido la tendencia a apoyar programas de salud y nutrici6n independientes para la aplicaci6n de tecnologias seleccionadas (enfoques de atenci6n selectiva)
Las limitaciones en la ejecuci6n reflejan lon problemas atrds mencionados las mds importantes son
o Poca concientizaci6n y motivaci6n del personal de salud sobre la importancia de la nutrici6n en la salud y de las acciones alimentarias en el CED
o Sesgo tecnocrdtico en la educaci6n medica hacia la practica clinica curativa enfatizando soluciones tecnol6gicas para problemas de salud derivados de las condiciones sociales y subestimando la atenci6n primaria de salud el contexto social de la enfermedad la atenci6n de salud preventiva comunitaria y las prampcticas tradicionales
o Deficiente ejecuci6n de los programas de salud incluyendo su planificaci6n manejo fjecuci6n supervision control y evaluaci6n e inadecuados servicios ds apoyo administrativo y logistico
o Disponibilidad de pocas opciones suficientemente probadas y orientaciones simples y especificas para el Ianejo alimentario de la diarrea para la prevenci6n de a enfermedad y para lograr modificaciones en el comportamiento de las personas
Algunas de las limitaciones se refieren a la disponibilidad de conocimientos cientificos y ttcnicos basados en investigaci6n seria Los mayores vacios en el conocimiento se relacionan con la comprensi6n del comportamiento en salud y de las prdcticas tradicionales asi como con el desarrollo de esquemas
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alimentarios apropiados y estrategias eficientes para su diseminaci6n y aplicaci6n Esto es debido principalmente a la escasez de recursos tecnicos y econ6micos para el desarrollo local de investigaci6n aplicada u operacional y de tecnologias aut6ctonas
Los enfoques mds promisorios para solucionar las limitaciones arriba mencionadas son
o Promoci6n de un compromiso politico para la ejecuci6nintegral de la estrategia de APS enfatizando la planificaci6n conjunta del sector salud y del desarrollo socioecon6mico la promoci6n de la autosuficiencia en salud hasta donde sea posible la participaci6n activa de la comunidad y la reestructuraci6n del sector salud para apoyar las actividades prioritarias en el nivel primario (tantopreventivs como curativas) de acuerdo con principiosde justicia social mas que siguiendo categorias de enfermedad
o Aumento de la concientizaci6n y motivaci6n de los politicos los grupos dirigentes y los planificadores para asignar mayores prioridades y recursos a la salud y a la nutrici6n
o Promoci6n de legislaci6n relacionada con la APS especialmente el establecimiento de sistemas nacionales de salud la institucionalizaci6n de una efectiva participaci6n comunitaria la democratizaci6n de las decisiones en salud y politicas para mejorar la educaci6n de la mujer y su participaci6n en el desarrollo
o Programacion coordinada a los niveles nacional regionpl y local asi como coordinaci6n o integraci6n de la supervisi6n los sistemas de informaci6n el control y la evaluaci6n
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud asi como de los curanderos tradicionales en aspectosbdsicos de salud y nutrici6n (esto incluye reformas en el curriculum educativo de las escuelas de medicina yde otras ciencias de la salud)
o Educaci6n mas intensa a traves de medios masivos y de tipo interpersonal haciendo mayor uso de las tecnicas de mercadeo social para enfocar conjuntamente los problemas de salud y nutrici6n
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Investigaci6n bdsica adicional en dreas relevantes para el desarrollo de tecnologias e investigaci6n aplicada y operacional para el disefio y aplicaci6n de tecnologias simples y de bajo costo dirigidas a cubrir las necesidades nutricionales de los nifios durante y despuds de la diarrea a traves del uso de alimentos locales El desarrollo de SRO basadas en cereales y de metodolocfias para la capacitaci6n de trabajadores de salud constituyen tambien areas importantes de investigaci6n de campo Todo esto requiere fortalecer la capacidad de investigaci6n de los paises en desarrollo y ofrecer mayor apoyo a la investigaci6n local aplicada y operacional
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CUADRO No 1 - LIMITACIONES Y ENFOCUES PARA LA INTEGRACION DE ACCIONES DE NUTRICION Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD DIARREICA
ECONOMICAS
1 Distribuci6n inadecuada de Los recursos
2 Recursos insuficientes
3 Deficiente utiLizaci6n de Los recursos
1 Cambios de prioridades
2 Incremento de recursos ecomneicos
3 Utitizaci6n mds eficiente
de Los recursos
SOCIALES Y FAMILIARES
1 Pr~cticas y actitudes inadecuadas
2 Pasividad y fatta de
concientizaci6n 3 Deficiente higiene de
Los aLimentos
4 Baja utiLizaci6n de Los servicios de satud
5 Supresi6n de aLimentos en enfermedad
Cambios en patrones de coaportamiento nocivos para La saLud mediante I Educaci6n focaLizada
2 Motivaci6n y participaci6n de La ccrunidad
3 Atenci6n Primaria de Satud
GERENCIALES
Limitaciones Especfficas
1 Inadecuada entrega de servicif
2 Fatta de personaL
3 ProbLenas Logisticos 4 Enfoques verticaLes
seLectivos
Enfoques reccmendados
1 Atenci6n Primaria de Salud
2 Capacitaci6n y motivaci6n
3 Sistemas de informaci6n
4 Gerencia orientada hacia ta soLuci6n de probLemas
Punto especiaLmente importante para acciones integradas de controL
POLITICAS
1 FaLta de concientizaci6n sobre el probterna y sus consecuencias
2 FaLta de concientizaci6n sobre eL enfoque correcto
3 Preferencia por
soLuciones sirmptisticas 4 Falta de inter6s 5 FaLta de copromiso y
participaci6n
1 Creaci6n de conciencia entre Lideres poLiticos a travs informaci6n
2 Demostraci6n de modeLos
exitosos
3 Creaci6n de demanda desde La base manda
comunitaria 4 Promnoci6n y asesoria de
agencias internacionaLes a travs de entidades gubernamentaLes
CIENTIFICAS Y TECNOLOGICAS
1 Escasez de recursos humanos y financieros
2 Poco acceso a informaci6n y
tecnologia 3 Baja prioridad Local a La
investigaci6n
4 Deficientes conunicaci6n y cooperaci6n entre paises en via de desarrolto
5 PoLiticas y prioridades inadecuadas de Las agencias financiadoras
1 Incremento de Los recursos econ6nicos LocaLes
2 Mejoras en La contJnicaci6n 3 Incremento deL personal
capacitado en invesgicaci6n 4 Promoci6n de La cooperaci6n
tdcnica entre paises en via
de desarroLLo 5 Reorientaci6n de Las poLticas
de Las agencias financiadoras
No es beneficioso para las madres y los nihos ni eficiente en relaci6n con su costo desarrollar programas para combatir la diarrea en forma aislada de los programas de nutrici6n yviceversa Ambos deben considerarse en forma conjunta y dentro del contexto de otras medidas dirigidas a mejoramiento de la salud (atenci6n materna vigilancia del crecimientoinmunizaciones etc) Dentro del contexto de su politica de APS cada pais debe tomar las decisiones relacionadas con la integraci6n del control de la diarrea tanto con las actividades de nutrici6n como con otras actividades de salud y con los otros sectores sociales Dichas decisiones implican grandesresponsabilidades y coordinaci6n a los diferentes niveles sin olvidar que la responsabilidad iltima y la coordinaci6n deben concentrarse a nivel de la familia en donde la desnutrici6n yla diarrea amenazan la vida y Ja salud Un enfoque asi integrado debe considerarse como una inversi6n incluyendo los recursos locales m~s que como un gasto
La importancia de la integraci6n de las acciones de apoyonutricional y del control de la enfermedad diarreica es mucho mayor a nivel de campo especialmente dentro del contexto de la APS Esto no implica que los programas deban ser integradosverticalmente desde el nivel central sino que cada nivel de los recursos humanos de salud asi como la comunidad debe participar en su Eormulaci6n y ejecuci6n
2 Compromiso politico
Para que tales decisiones puedan ser adoptadas y ejecutadas se requiere un compromiso politico Este compromiso implicautilizar el poder politico para garantizar que se tomen acciones coordinadas para reducir la mortalidad y la incapacidadasociadas con la diarrea y la desnutrici6n Tambidn implica quelos recursos se distribuyan de acuerdo con este compromiso a travds del proceso de planificaci6n
El compromiso politico puede ser sin embargo un elemento incierto y por si mismo podria ser insuficiente Para tener exito se requiere tambien que la comunidad sea informaa y queparticipe concientemente en la integraci6n y en la continuidad de los programas contra la diarrea y la desnutrici6n Si se desarrolla conjuntamente un compromiso politico y la demanda yparticipaci6n de la comunidad para apoyar un enfoque racional el exito es mas probable
Los cambios necesarios en el estado nutricional y econ6mico de los estratos m~s bajos de los paises en via de desarrollo requieren un compromiso politico por parte de los gobiernosAdems de la determinaci6n politica de estimular las actividades
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generadoras de ingreso en esas comunidades las inversiones en salud son esenciales para alcanzar los objetivos de los programas de control de diarreas y desnutrici6n
3 Participaci6n comunitaria
La participaci6n comunitaria es uno de los elementos claves de la estrategia de APS La concientizaci6n a traves de la educaci6n de la comunidad es un primer paso necesario para asegurar su participaci6n activa esto permitira la identificaci6n conjunta de las necesidades de la comunidad y de sus prioridades y la ejecuci6n de acciones realistas para las condiciones existentes La educaci6n a la comunidad tambien es necesaria para la modificaci6n de los patrones de comportamiento que afectan la salud asi como para estimular su participaci6n en la planificaci6n y ejecuci6n de la APS
El papel de las mujeres en la acci6n comunitaria tiene importancia especial Se sabe que la educaci6n de la mujer es fundamental para la toma de decisiones adecuadas conducentes al mejoramiento de la salud en las familias Asi tanto la educaci6n formal como la educaci6n funcional de la mujer deben tener una alta prioridad Se ha demostrado que el mayor nivel educativo de la mujer se asocia con menores tasas de mortalidad en plusmna infancia A pesar de que la educaci6n de las madres es de importancia especia deberia promoverse la educaci6n de la familia como un todo
4 Integraci6n de rehidrataci6n y nutrici6n
La terapia de rehidrataci6n oral (TRO) es uno de los grandes avances de la medicina en el presente siglo Sin embargo si no existe un compromiso real hacia el desarrollo y una comprensi6n de las causas de la diarrea y de la desnutrici6n la TRO puede convertirse solamente en un medio para prevenir la muerte inmediata a tiempo que se descuida la meta de promover una calidad 6ptima de vida y mejorar el estado de salud de los sobrevivientes Tanto la prevenci6n como la rehabilitaci6n a largo plazo deben ser tan importantes dentro de las politicas y programas contra la diarrea y la desnutrici6n como lo es el tratamiento inmediato
Asi pues la atenci6n nutricional el cambio de actitudes en los trabajadores de salud a traves de su capacitacion antes y durante el servicio en los enfoques apropiados el mejoramiento de las condiciones ambientales y la educaci6n de la comunidad deben ser aspectos importantes de todo programa contra la enfermedad diarreica Puesto que la alimentaci6n continuada durante el tratamiento es vital en todo episodio de diarrea los alimentos deben estar disponibles Estos alimentos con
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frecuencia provienen de los propios recursos de la familia o de lo contrario deben tratar de suministrarse a travds del sistema de salud cuando sea posible
Una de las causas probables de la diferencia que se observa en la ejecuci6n de los dos elementos basicos de la TRO (rehidrataci6n oral y alimentaci6n) es su relativa facilidad deejecuci6n Mientras que los procedimientos para corregir las pdrdidas de liquidos y electrolitos pueden unificarse internacionalmente el manejo nutricional tiene que considerar los factores locales de tipo sociocultural y econ6-ico y por lo tanto no se puede formular universalmente
5 Coordinaci6n informacion control y evaluaci6n
Hay dos problemas importantes presentes en muchos de losactuales servicios de salud que deben ser manejados a nivel de politicas y programas uno es la tendencia hacia un enfoqueselectivo el otro es la falta de informaci6n Los dos se relacionan puesto que la disponibilidad de mejor informaci6n atodos los niveles facilita el rompimiento de las barreras artificiales que impone la especializaci6n La tendencia hacia un enfoque selectivo se puede combatir a traves de la capacitaci6n comprensiva antes y durante el servicio y mediante arreglos administrativos que procuran reunir al personal parasolucionar los problemas conjuntamente
Se necesita difundir cierta informaci6n basica sobre la naturaleza las causas y la magnitud de los problemas de diarrea y desnutrici6n con el objeto de lograr el compromisopolitico y la concientizaci6n de la comunidad sin los cuales muy poco se puede hacer Sin embargo es posible comenzar alln cuando la informaci6n sea insuficiente Es muy importantedesarrollar un sistema de informaci6n eficiente y relativamente simple que asegure un programa efectivo con buena coordinaci6n
El control y evaluaci6n de los programas de nutricion y delas acciones para el control de la diarrea deben planearsecuidadosamente desde el comienzo Se debe recolectar informici6n sobre la prestaci6n de los servicios tal como el nimero de consultas a nifios con deshidrataci6n el nUmero de paquetes de hidrataci6n oral que se distribuyen etc La evaluaci6n del impacto nutricional y de salud de los programasde control de diarreas necesita elaboraci6n mds cuidadosa yalguna investigaci6n operacional Se debe intentar un registrocontinuo simple siempre que sea posible de tal modo que se pueda controlar la ocurrencia de diarrea en la comunidad
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Los datos sobre la vigilancia del crecimiento de los nifios tambidn pueden ser citiles para la evaluaci6n de proceso y de impacto La recolecci6n y tabulaci6n de informaci6n sobre las actividades de vigilancia del crecimiento llevadas a cabo en o por la comunidad puede permitir el seguimiento de la situaci6n en relaci6n con la diarrea y la desnutrici6n Dicha informaci6n debe ponerse rdpidamente a disposici6n de la comunidad y de los trabajadores de salud para mejorar su motivaci6n y reorientar los programas cuando sea necesario Otra opci6n posible que merece explorarse para la evaluaci6n y el control es la posibilidad de utilizar encuestas peri6dicas simples sobre conocimientos actitudes y pr~cticas (CAP) para detectar cambios en el comportamiento de la poblaci6n en relaci6n con la alimentaci6n durante y despuds de la diarrea
La evaluaci6n comprensiva que deben llevar a cabo los equipos nacionales o regionales deberd incluir los datos comunes de mortalidad v morbilidad y las encuestas de tratamiento sugeridas por la Organizaci6n Mundial de la Saludutilizando muestreo por conglomerados u otras tecnicas apropiadas Dichas encuestas podrian ser modificadas parafortalecer aquellos aspectos relacionados con la evaluaci6ni nutricienal Se debe estimular tambien el desarrollo yaplicaci6n de sistemas integrados de vigilancia nutricional y de salud Se puede recolectar informaci6n basal mediante la combinaci6n de las encuestas nutricionales y Oe control de diarreas con el Curso de habilidades de supervisi6n propuesto por la OMS para los supervisores de CED
6 Cambios en el comportamiento
La superaci6n de las barreras sociales y culturales queimpiden el mejoramiento de las practicas de salud constituye uno de los pasos mas importantes para asegurar la integraci6nexitosa de acciones apropiadas de nutrici6n y control de la diarrea Esto se refiere no solamente a la poblaci6n generalsino tambien a los fuxicionarios de salud algunos de los cuales han adquirido actitudes inapropiadas durante la capacitaci6n o pueden tenerlas como resultado de sus antecedentes socioculturales El mensaje mas importante es la necesidad de continuar la alimentaci6n durante la fase aguda de la diarrea independientemente de si se tienen conocimientos detallados sobre las prdcticas locales de alimentaci6n infantil A medida que se dispone de mayor informaci6n se pueden desarrollar mensajes educativos mas especificos y adecuados Posteriormente se harA necesario desarrollar tdcnicas mas focalizadas yelaboradas para la capacitacion del personal de salud Al mismo tiempo se deben desarrollar tecnologias adecuadas para la preparaci6n y el consumo de alimentos que sean aceptables para la poblaci6n
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En un esfuerzo integrado de esta magnitud se deben considerar otras barreras tales como la influencia de las creencias familiares y tradicionales la influencia de la superstici6n los mitos y conceptos mdgicos etc Los curanderos tradicionales deberian ser incorporados al procesointegral de prevenci6n y tratamiento que enfatiza el control conjunto de la diarrea y la desnutrici6n Se debe evitar el uso de medicamentos supuestamente antidiarreicos o de f6rmulas de alimentos especiales no sufiuicntemente probadas y la industria farmaceutica debe suspender el mercadeo de productos de dudosa efectividad
61 Cambios en las actitudes y el comportamiento del personal de salud
Entre los mayores obstaculos para la integraci6n de las acciones de control de la desnutrici6n y la diarrea estd la falta de conocimiento sobre conceptos bdsicos nutricionales dentro de los profesionales de salud asi como la creencia de que nutrici6n significa distribuci6n de alimentos Esta falta de conocimiento es una de las limitaciones mas importantes no obstante que su soluci6n es de costo relativamente bajo Esta incluye disefios curriculares y su introducci6n en la capacitaci6n formal y en servicio y en el reentrenamiento modificando los programas actuales de capacitaci6n yreorientando al personal de salud incluyendo medicos enfermeras trabajadores comunitarios farmaceutas y curanderos tradicionales
La capacitacion en nutrici6n debe ser parte integral del curriculum de las profesiones paramedicas y del personal auxiliar y debe enfocarse no solamente en la nutrici6n terapeftica sino tambien y muy especialmente en los aspectos preventivos que incluyen la lactancia materna las prdcticasadecuadas del destete la alimentaci6n durante y despuds de los episodios de diarrea el tratamiento de los nihos desnutridos la alimentaci6n adecuada durante el embarazo y la lactancia etc Se debe hacer enfasis en la importancia del control de las enfermedades infecciosas como una actividad de promoci6n de la rnutrici6n y viceversa
Una de las bases mds importantes para el exito de estas actividades es el apoyo adecuado de la profesi6n medica Se debe abrir un didlogo positivo para explorar formas de implementaci6n de acciones efectivas para modificar ideas err6neas y para capacit-r y reentrenar el personal Uno de los obstdculos mds serios para convencer a los profesionales mddicos sobre la necesidad de continuar la alimentaci6n durante la diarrea aguda en los nihos son las recomendaciones de las
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sociedades profesionales formuladas en los libros de texto de los paises industrializados Dichas recomendaciones tienen muy poca relevancia para las necesidades de la mayoria de los nifios en los paises en desarrollo quienes estdn mucho mas expuestos a las diarreas infecciosas a tiempo que consumen dietas que pueden ser inadecuadas en cantidad o caiidad
Ademds de la necesidad de cambiar el curriculum de los profesionales de salud con el fin de mejorar los conocimientos nutricionales preventivos y sus habilidades a largo plazo se debe asegurar tambien el apoyo de los profesionales mddicos a estos programas Esto se puede lograr involucrando profesoresde las escuelas de medicina en investigaci6n de campo altamente relevante en revisiones sobre tecnologias actualizadas y en la preparaci6n de manuales de capacitaci6n para pregrado ypostgrado Asi mismo se debe buscar la participaci6n de las sociedades profesionales en la capacitaci6n y recapacitaci6n Las organizaciones internacionales deben prestar apoyo a traves de programas estructurados que incluyan visitas de expertos cursos financiaci6n para investigaciones etc
Con los otros miembros del equipo de salud se puede lograr un enfasis creciente en los aspectos nutricionales del control de la diarrea mediante su capacitaci6n en servicio y a trav~s de cursos de actualizaci6n a i como mediante la adaptaci6n o modificaci6n de los manuales de capacitaci6n actualmente existentes
62 Cambios en el comportamiento de la comunidad
Se pueden lograr cambios positivos en el comportamiento de la comunidad a traves de la educaci6n por medios masivos o de tipo interpersonal El desarrollo de un enfoque educativo de medios masivos podria lograrse mejor utilizando las tecnicas yconocimientos disponibles a traves del llamado mercadeo social Esto implica investigacion de campo para comprenderlas pr~cticas existentes en el tratamiento de la diarrea como un paso importante para el disefio de programas educativos dirigidos a lograr cambios en el comportamiento Con base en estos estudios se puede determinar el contenido de los mensajeseducacionales dando enfasis tanto a la hidrataci6n oral como a los aspectos nutricionales del control de la diarrea Se debe tener cuidado de no confundir a la comunidad o de alguna manera sugerir que la alimentaci6n durante la diarrea puede podria o deberia ser reemplazada por las soluciones de rehidrataci6n oral o viceversa Ningun mejoramiento de las soluciones de rehidrataci6n oral incluyendo las soluciones preparadas con base en alimentos puede ser sustituto para una alimentaci6n adecuada
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La educaci6n interpersonal requiere la capacitaci6n del personal de salud en tdcnicas educativas Con este fin son muydtiles los ejercicios prdcticos enfocados hacia las situaciones que se van a encontrar con mds frecuencia en la poblaci6n de un drea geogrdfica determinada Es importante incorporar a la comunidad en el proceso de prevenci6n y tratamiento de la diarrea aguda y en la prevenci6n de la desnutrici6n Los maestros pueden jugar un papel importante en este sentido ydeberian involucrarse en la popularizaci6n de los conceptos de salud y nutrici6n incluyendo las actividades de promoci6n de la nutrici6n asociadas con el CED Tambien es deseable la cooperaci6n de los lideres civicos y religiosos y en especialde las organizaciones privadas no gubernamentales Mediante esta amplia colaboraci6n se puede crear una situaci6n en la cual la poblaci6n se expone sistematicamente a informaci6n estructurada con el fin de introducir o modificar formas de comportamiento en los grupos objetivo Sobra decir que se debe tener en cuenta que si como resultado de estas campaas se genera una demanda de servicios de salud rehidrataci6n oral o algrn tipo de apoyo nutricional el sistema de salud debe estar preparado para satisfacer esta demanda en las mejores condici6nes posibles
7 Ejecuci6n coordinada
La ejecuci6n coordinada del CED y de las actividades de promoci6n de la nutrici6n a nivel de la APS se ha recomendado en publicaciones tecnicas y manuales de la OMS y de UNICEF En la mayoria de los paises en desarrollo sin embargo el irregulardesarrollo y aplicaci6n de estas orientaciones ha generado la necesidad de restablecer y fortalecer sus aspectos nutricionales mediante la formulaci6n de recomendaciones mas concretas yespecificas sobre el uso de los alimentos localmente disponibles A nivel de campo los esquemas recomendados parael tratamiento de la enfermedad diarreica deben incluir tanto la hidrataci6n oral como los aspectos alimentarios Se deben establecer procedimientos uniformes para ambos teniendo en cuenta las difere)tes situaciones y etapas de la enfermedad los niveles variables le complejidad en los servicios de salud el desarrollo del area o el pals y el estado nutricional y los patrones de alimentaci6n de la poblacion
Las actividades educativas a nivel de la APS deben estimular la hidrataci6n preventiva en el hogar (con las soluciones preempacadas o las tradicionales preparadas en el hogar) y la alimentaci6n continua En casos de deshidrataci6n es necesario el uso de las soluciones de rehidrataci6n oral la lactancia materna debe mantenerse siempre y si no es posible la alimentaci6n continuada debido a la anorexia o al v6mito la
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realimentaci6n debe iniciarse tan pronto como el nifio estd en condiciones de aceptar alimentos Se ha observado que la hidrataci6n oportuna y adecuada reduce o elimina la anorexia y el v6mito facilitando asi la alimentaci6n Tanto las soluciones de rehidrataci6n como los esquemas adecuados de alimentaci6n son importantes en la fase de mantenimiento En la convalescencia se debe enfatizar la necesidad de consumir alimentos en cantidades mayores que las usuales Con el fin de que sean aceptables las recomendaciones alimentarias para el apoyo nutricional durante la diarrea deben ser compatibles con las costumbres y las creencias locales Dichas recomendaciones deben ser no solamente prdcticas sino factibles dentro de las actividades diarias de las madres y para establecerlas se puede requerir alguna investigacion de campo
En las demostraciones prdcticas sobre la administraci6n de las soluciones de rehidrataci6n oral se debe incluir tambien informaci6n sobre acciones relacionadas con el martenimiento de la alimentaci6n Se pueden desarrollar materiales grdficos que faciliten la aplicaci6n integral de la soluci6n de hidrataci6n oral y de las recomendaciones diet4ticas incluyendo la necesidad de continuar la lactancia materna Dichos materiales pueden tambien ayudar a la madre a recordar c6mo debe orientar el tratamiento del nifo en sucesivos episodios de aiarrea Al utilizar las gr~ficas de crecimiento (por ejemplo el camino de la salud) en los programas de control del crecimiento se debe enfatizar el concepto de que las infecciones especialmente las enfermedades diarreicas causan retardo en el crecimiento que puede ser prevenido o corregido mediante practicas alimentarias adecuadas durante y despues de la enfermedad
8 Supervisi6n comprensiva
Es necesario que haya una adecuada articulaci6n y coordinaci6n entre el CED y los programas de nutrici6n en todos los niveles del sistema de salud Se debe evitar la duplicaci6n de sistemas de informaci6n y supervisi6n El fortalecimiento del componente nutricional del CED requiere una capacitaci6n mas intensiva en nutrici6n a todos los niveles del sistema de salud Las habilidades de supervisi6n del personal del CED deben incluir conocimientos nutricionales basicos y viceversa Ain mds el proceso de supervisi6n se debe desar2ollar como una extensi6n y un seguimiento de las actividades de capacitaci6n
9 Prevenci6n de la diarrea y de la desnutrici6n en el hogar
Los esfuerzos educativos no deben concentrarse solamente en lo que se debe hacer cuando el niho tiene diarrea Se debe tambien enfatizar la educaci6n preventiva para reducir la frecuencia de los ataques de diarrea y para mejorar el estado
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nutricional de los nifios Aun cuando las medidas preventivasb~sicas estAri descritas en muchos documentos debido a su importancia se recuerdan aqui brevemente
Lactancia materna y prActicas adecuadas de destete Es bien conocida la protecci6n que la lactancia materna ofrece contra as enfermedades diarreicas Se debe estimular la lactancia exclus-iva durante los cuatro a seis primeros meses de vida A partir de esta -dad se deben introducir mezclas de alimentos localmente disponibles con alta densidad de nutrientes y deenergia para complementar la leche materna La introducci6n dealimentos complementarios debe hacerse sin interrumpir la lactancia materna Es conveniente advertir sobre el riesgo de que los alimentos complementarios puedan transportar agentespat6genos y formular recomendaciones concretas para evitar dicho riesgo
Calidad del aqua y los alimentos Sobra insistir en la necesidad de disponer de suficiente cantidad de agua potable entodos los hogares Siempre que la calidad del agua sea dudosa se debe estimular a las madres para hervir el agua de bebidaespecialmente para los niios pequefios siempre que sea posiblesi no lo es se deberia usar la fuente de agua disponible demejor calidad El agua utilizada para beber o para preparar losalimentos debe almacenarse en forma adecuada Las preparacionesde alimentos para el destete se contaminan facilmente por lo tanto deben suministrarse al niho recien preparadas y protegerseadecuadamente para prevenir su contaminacion Las verduras y lasfrutas deben lavarse o pelarse antes de darselas al niho Tantolos alimentos como los utensilios usados para prepararlos deben protegerse de las moscas y cucarachas y del contacto con animales domesticos
Practicas de higiene personal El lavado de manos (conjab6n siempre que sea posible) despues de hacer deposici6n yantes de la preparaci6n y el consumo de alimentos asi como lalimpieza en el hogar deben enfatizarse sistematicamente en los programas de CED de tal manera que se conviertan en una prActica rutinaria en toda la poblaci6n
Saneamiento ambiental La aplicaci6n de medidas efectivas de control para el manejo de los casos de diarrea y para su prevencion a traves del mejoramiento de las practicashigienicas no debe convertirse en una excusa para subestimar lanecesidad de medidas sanitarias especificas tales como el suministro de agua potable y los sistemas sanitarios de disposici6n de excretas y basuras los cuales pueden tener un impacto mAs permanente en la prevenci6n de la diarrea
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10 El papel de las agencias internacionales bilaterales y multilaterales
Las agencias internacionales estdn cooperando actualmente con los gobiernos en la ejecuci6n de varios programas de intervenci6n a traves de la APS (CED Nutrici6n Inmunizaciones etc) Sin embargo con frecuencia estos programas se ejecutan en forma vertical patrocinados por diferentes agencias o por departamentos separados dentro de las agencias Algunos de los programas de CED se concentran casi exclusivamente en la producci6n y distribuci6n de soluciones de -ehidrataci6n oral Los organismos que estan patrocinando programas de CED deben esforzarse por incluir componentes nutricionales para lograr 6ptimos beneficios y la entrega de estos servicios conjuntos debe considerarse dentro del contexto de la estrategia de APS Son inconvenientes los intentos de promover enfoques de atenci6n selectiva
La cooperaci6n entre los organismos y la formulaci6n de recomendaciones conjuntas serian de gran ayuda a los paises que est~n ejecutando programas integrados Deben organizarse reuniones conjuntas para discutir estos programas por las agencias internacionales con el fin de desarrollar una estrategia integral para el control de la diarrea y la desnutrici6n Estos organismos tambien deberian desarrollar formatos uniformes para la evaluaci6n de programas a nivel de los paises
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NECESIDADES DE INVESTIGACION Y RECOMENDACIONES
Existe actualmente una gran cantldad de conocimientos sobrenutrici6n y enfermedades diarreicas Tambien estan disponiblestecnologias apropiadas relacionadas con los aspectos principalesde la prevenci6n y tratamiento de la diarrea Esto ha permitidoel diseho de actividades exitosas dirigidas a la disminuci6n de la mortalidad por diarrea en la nifiez
Con el fin de que so puedan ejecutar acciones mas efectivas para mejorar el manejo nutricional de la diarrea en los nifios ypara prevenir la desnutrici6n concomitante es posible que se requieran algunos conocimientos adicionales asi como el desarrollo de tecnologias especificas para el manejoalimentario Se necesita especialmente investigaci6noperacional en algunas areas para una mds efectiva integraci6nde las acciones de nutricion y CED
En general la investigaci6n debe seguir la siguientesecuencia desde la generacion del conocimiento basico hasta la ejecuci6n de programas
Investigaci6n bdsica
Desarrollo y prueba de tecnologias(Estudios clinicos y pruebas de campo)
Investigaci6n operacional (Proyectos de demostraci6n)
Ejecuci6n y evaluacion de programas
Con base en esta secuencia a continuaci6n se analizan tres aspectos principales en relaci6n con la investigaci6n en nutrici6n y diarrea en los paises en via de desarrollo
a dreas prioritarias para investigacion adicional
a limitaciones actuales a la investigaci6n en en via de desarrollo
los paises
0 recomendaciones de investigaci6n
1 Areas prioritarias para investigaci6n adicional
Se cuenta actualmente con un gran volumen de conocimientos que ha permitido la formulaci6n de recomendaciones generales y
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algunas especificas para el manejo alimentario de la diarrea aguda en los nifios() Sin embargo se han identificado algunas areas de investigaci6n que son relevantes para el mejoramiento oposterior ejecuci6n de programas de prevenci6n y control La siguiente lista de temas altamente relevantes no debe tomarse como exhaustiva sino como una base itil para la definici6n de las prioridades locales de investigaci6n
o Investigaci6n biomedica
(a) Patofisiologia de la funci6n intestinal en la enfermedad diarreica en nifios bien nutridos y en desnutridos
causas y mecanismos de la anorexia e identificaci6n de metodos para prevenirla o disminuirla
perdidas de nutrientes e implicaciones nutricionales de acuerdo con el tipo de diarrea
(b) Epidemiologia de la diarrea prolongada
- causas e identificaci6n de factores de riesgo
- contribuci6n a la mortalidad y a la desnutrici6n
prevenci6n y tratamiento con dnfasis en el manejo nutricional
o Desarrollo de tecnologias e investigacion operacional
(a) Desarrollo de tecnologia para la alimentaci6n durante y despues de la diarrea
Digestibilidad de alimentos y absorci6n de nutrientes durante y despues de la diarrea
() Ver por ejemplo Nutritional Management of Acute Diarrhea in Infants and Children un informe del Subcomite de Nutrici6n y Control de Enfermedades Diarreicas Comite Internacional de Programas de Nutrici6n Consejo Nacional de Investigaci6nAcademia Nacional de Ciencias WashingtonDC 1985 y Recent Advances in Research on Feeding During
and After Acute Drrhea un informe del Grupo Cientifico de Trabajo sobre esarrollo de Drogas y Manejo de la Diarrea Aguda WHOCDDDL V852l85
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- Composici6n y uso de alimentos locales
Importancia de la intolerancia a la lactosa en la diarrea
Uso y preservaci6n de la leche y los alimentos del destete
Regimenes y tecnicas de alimentaci6n durante y despuds de la diarrea
(b) Determinantes socioculturales de las prdcticas de alimentaci6n habitual y en caso de enfermedad como una base para el desarrollo de programas educativos
(c) Desarrollo de tecnicas educativas para lograr modificaciones del comportamiento dentro de la comunidad y para la capacitaci6n del personal de salud
(d) Terapia de Rehidratacion Oral
Mejoramiento de la actual soluci6n estandar de rehidrataci6n oral para disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de los episodios diarreicos (soluciones de hidrataci6n oral a base de cereales super SRO etc)
Utilidad de las soluciones caseras actualmente en uso
2 Limitaciones actuales a la investigaci6n en paises en via de desarrollo
La investigaci6n en los paises en via de desarrollo enfrenta varios problemas cuya importancia relativa puede variar de un pais o regi6n a otro Los principales son
o Limitaciones relacionadas con recursos humanos y financieros
Son escasos los fondos para investigaci6n en los paises en via de desarrollo Esto hace que los investigadores a menudo dependan de fondos internacionales que tambidn son cada vez mas restringidos
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Hay escasez de personal capacitado en investigaci6n Los profesionales de salud est~n mas motivados para la atenci6n curativa de pacientes que para desarrollar investigaciones
o Dificil acceso a informaci6n y tecnologia Esto se refiere tanto a la literatura cientifica como al conocimiento sobre los recursos disponibles para investigaci6n
o En los paises en desarrollo con frecuencia se subestima la importancia de la investigaci6n Las decisiones en materia de salud muchas veces se toman por razones politicas mas que con criterio cientifico Los resultados y conclusiones de la investigaci6n no siempre se ponen a disposici6n de los planificadores y de quienes deciden sobre politicas y estos asi mismo con frecuencia no utilizan la informaci6n que se les tranrmite
o Hay una alarmante falta de comunicaci6n y cooperaci6n dentro y entre los paises en via de desarrollo para el intercambio y aplicaci6n de informaci6n cientifica y tecnol6gica
o Las politicas y pricridades de algunas agencias internacionales quE patrocinan investigaciones en paises en via de desarrolo no siempre son relevantes para las necesidades locales y con frecuencia no conducen al desarrollo de la capacidad local de investigaci6n y a una transferencia activa de ciencia ytecnologia Esto resulta ser tanto causa como consecuencia de las dificultades previamente mencionadas
3 Recomendaciones de investigaci6n
o Se deben incrementar hasta donde sea posible los zecursos disponibles localmente para investigaci6n incluyendo recursos monetarios Cierta proporci6n del presupuesto para programas de nutrici6n y de control de enfermedades diarreicas se deberia dedicar a la investigaci6n y desarrollo de tecnologias con el fin de avanzar en el conocimiento cientifico fortalecer las capacidades de invstigaci6n y establecer puentes de comunicaci6n entre la investigaci6n y la ejecuci6n de programas
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o La capacitaci6n de personal en investigaci6n debe tener una prioridad mas alta y debe enfocarse hacia areas relevantes a las necesidades del pais asi mismo el personal capacitado debe recibir apoyo tdcnico continuado Se debe hacer enfasis en la capacitaci6n a corto plazo en tdcnicas y metodologias especificas
o Debe promoverse mejor comunicaci6n y cooperaci6n entre los investigadores y las autoridades gubernamentales Esto puede lograrse a traves de la participaci6n conjunta de los investigadores y los administradores de programas en investigaci6n operacional asi como en talleres para la discusi6n y diseminaci6n de los resultados de la investigaci6n y la promoci6n de su aplicaci6n
o Se debe estimular la cooperaci6n tdcnica entre las paises en via de desarrollo para el intercambio de informaci6n cientifica y de tecnologias con el fin de mejorar la calidad relevancia y aplicaci6n de la investigaci6n Los organismos internacionales pueden facilitar y patrocinar esta cooperaci6n a travds de reuniones intercambio de cientificos y expertos y publicaciones
o A tiempo que se reconocen los cambios positivos en las politicas de investigaci6n en paises en via de desarrollo que algunos organismos internacionales han formulado (entre ellos la OMS) se recomienda que otras entidades patrocinadoras consideren el establecimiento de politicas con orientaciones similares dirigidas a promover la investigaci6n local relevante la transferencia activa de ciencia y tecnologia y el fortalecimiento de la capacidad de investigaci6n en los paises en via de desarrollo Este es el enfoque mcs promisoria para solucionar muchas de las actuales limitaciones a la investigaci6n
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ANEXO 1 LISTA DE PARTICIPANTES
Magdalena Araya co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Oscar Brunser co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Chifumbe Chintu Profesor de Pediatria Hospital Universitario Lusaka Zambia
Martin J Forman Director Oficina de Nutrici6n Divisi6n de Ciencia y Tecnologia
Agencia Internacional de Desarrollo de los Estados Unidos
Washington DC 20523 USA
Mamdouh Gabr 162 Tahrir Street El Cairo Egipto
Shanti Ghosh Asesora en Salud Maternoinfantil
Organizaci6n Mundial de la Salud
Oficina Regional del Sudeste Asidtico
ndraprastha Estate New Delhi India Direcci6n Postal Al18 Panchshila Enclave New Delhi India
Rodolgo Giugliano Departamento de Patologia
Tropical Instituto Nacional
Investigaci6n de la Amazonia Caixa Postal 478 68000 Manaus AM Brasil
Michael Gurney Unidad de Nutrici6n Organizaci6n Mundial de la
Salud 1211 Ginebra 27 Suiza
Demissie Habte Profesor y Jefe Departamento de Pediatria
y Salud Infantil Universidad de Addis Ababa PO Box 1176 Addis Ababa Etiopia
Abraham Horwitz Director Emdrito Organizaci6n Panamericana de
la Salud OPSOMS 525 2 rd Street NW Of 1008 Washington DC 20037 USA
Souad Khadraoui Coordinador Nacional de
Programas de Nutrici6n y Rehidrataci6n Oral
Instituto Nacional de Salud Infantil
4 rue de Chypre Mutelleville 1002 Tunis Tunez
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Stephen N Kinoti Director Centro de Investigaciones Mddicas
PO Box 20752 Nairobi Kenya
Claudio Lanata Instituto de Investigaci6n Nutricional
Apt 55 Miraflores Lima 18 Perd
Bjorn G Ljunggvist UNICEF Oficial de Proyectos PO Box 4076 Dar Es Salaam Tanzania
Mambu Ma-Disu Jefe Operaciones Technica Proyecto CCCD PEV - BO 9638 Kinshasa 1 RepUblia de Zaire
Dilip Mahalanabis Programa de Control de Enfermedades Diarreicas
Organizaci6n Mundial de la Salud
1211 Ginebra 27 Suiza
Leonardo Mata Director Instituto de Investigaciones
en Salud Universidad de Costa Rica Ciudad Universitaria
Rodrigo Facio San Jose Costa Rica
Michael Mbvundula Servicios Jefe de Pediatria Hospital Central de Kamuzu Ministerio de Salud PO Box 149 Lilongwe Malawi
Ayesha Molla Centro Internacional de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Majid Molla Centro Internacioral de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Jose 0 Mora Asesor Medico en Nutrici6n Unidad Internacional de
Nutrici6n (LTSOIHDHHS) 121 Congressional Lane 304 Rockville Maryland 20852 USA
Belen de Paredes Director Programa de Nutrici6n Universidad Javeriana Cra 10 No 65-48 Of 409 Bogotd Colombia
Enoch Posanai Oficial Encargado de Nutrici6n Administracion de Servicios de
Salud Departamento de Salud PO Box 3991 Boroko Papua New Guinea
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Abdul Karim Rassa Jefe Control de
Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Replblica Arabe de
Yemen
Vinodini Reddy Director Adjunto (Clinico) Instituto Nacional de Nutrici6n
Jamar Osmania PO Hyderabad 500-007 India
Gaafer M Saeed Director Unidad Tdcnica de Nutrici6n
Direcci6n General de Servicios Mddicos y Salud
Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Repdblica Arabe de Yemen
Walter Santos Rua Visconde de Piraja 156 Sala 605 CEP 20020 Rio de Janeiro Brasil
Paul Sekeito Director Programa de Control
de Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 7047 Kampala Uganda
Observadora
Dra Katherine Elliott Editora Cientifica Di~logo sobre Diarrea The Wellcome Tropical Institute 200 Euston Road Londres NWI Inglaterra
Roger Shrimpton Oficial de Nutrici6n UNICEF Ed Seguradoras 13 Andar SBS Brasilia DF 70072 Brasil
Florentino Solon Director Ejecutivo
Centro de Nutrici6n San Ldzaro Compound Rizal Avenue Manila Filipinas
Puangthong Tantivong Director Divisi6n de Nutrici6n Departamento de Salud Ministerio de Salud PIblica Bangkok 10200 Tailandia
Ignatius Tarwotjo Director de Nutrici6n Divisi6n de Servicios Comunitarios de Salud
Direcci6n General de Salud Comunitaria
Ministerio de Salud Jl Prapatan 10 Jakarta Indonesia
Direcci6n Postal 24 Street Georges Court Gloucester Road Londres SW7 40Z Inglaterra
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ANEXO 2 RESUMENES DE LOS TRABAJOS PRESENTADOS
1 Bases cientificas para la integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Dr Leonardo Mata
Las enfermedades infecciosas especialmente la diarreaconstitvyen una causa primaria o secundaria de desnutrici6n y de retardo en el crecimiento la desnutrici6n a su turno empeorala respuesta clinica a la infecci6n Estd perfectamenteestablecido actualmente que la mayoria de las diarreas en la infancia son de tipo infeccioso y que se adquieren por la ingesti6n de alimentos o agua contaminada con agentespatogenicos entericos o por contacto directo o indirecto con los dedos o con utensilios contaminados con materias fecales
Tas consecuencias metab6licq de la infecci6n mediadas porel interleukin 1 incluyen la presencia de fiebre y anorexiaasi como el catabolismo de masa muscular que conduce a pdrdidasde peso de celulas y de nutrientes depositados en el organismo Las perdidas de nitr6geno son especialmenteimportantes En la diarrea aguda la perdida de agua yelectrolitos conduce a la deshidrataci6n y al desequilibrioelectrolitico con manifestaciones clinicas severas El costo nutricional de la infecci6n es muy serio particularmente en la diarrea tambien es importante en el sarampi6n y en la tos ferina
La diarrea aguda conduce a desnutrici6n severa aguda a traves de las perdidas metab6licas la disminuci6n en la absorci6n de nutrientes el aumento de la excreci6n y la reducci6n en el consumo de alimentos El resultado final de este balance negativo de nutrientes son las alteraciones en el crecimiento y el desarrollo La diarrea produce perdida agudade peso y afecta el crecimiento linear
Se ha demostrado que la diarrea es relativamente rara y el crecimientoes adecuado durante el periodo de lactancia materna exclusiva hasta los cuatro o seis meses pero el destete es con frecuencia un proceso negativo asociado con infecciones especialmente diarrea (hasta nueve episodios por aho entre los seis y los treinta y seis meses) y (on alteraciones en el crecimiento (tanto en peso como en talla) El efecto negativode la diarrea sobre el crecimiento se ha demostrado en muchos estudios los nihos con p~rdida de peso o con retardo en la talla a su vez estdn mds propensos a sufrir de diarrea mas severa y de mayor duraci6n
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El impacto de la infecci6n sobre el crecimiento se puedeminimizar mediante medidas preventivas (educaci6n en saludinmunizaciones) terapia oportuna y adecuada (TROantimicrobianos) y acciones alimentarias (alimentaci6ncontinuada o realimentaci6n temprana y mejoramiento de la cantidad y calidad de la alimentaci6n despues de la diarrea y de otras enfermedades) La alimentaci6n durante las enfermedades infecciosas y en la convalescencia es especialmente importantepuesto que se ha demostrado que es beneficiosa a pesar de las alteraciones en la absorci6n y utilizaci6n de los nutrientes Con frecuencia el consumo alimentario de los nifios sanos en comunidades pobres es adecuado pero disminuye dramaticamente durante las enfermedades infecciosas por lo menos en un 17 Debe evitarse la supresi6n de alimentos y el nifio enfermo debe ser alimentado siempre que su apetito lo permita
La principal limitaci6n para el control y la prevenci6n de la desnutrici6n esta constituida por las altisimas tasas de infecci6n en los paises en via de desarrollo Otra limitaci6n importante es la educaci6n materna inadecuada Los fracasos para alcanzar resultados positivos con la APS parecen ser debidos a la deficiente educaci6n y capacidad de decisi6n de las mujeres y a la poca participaci6n comunitaria Los exitos se pueden atribuir a un considerable mejoramiento en la educaci6n en la tecnologia y en la participaci6n de la mujer El mejoramiento de la educaci6n en la mujer es crucial para la aplicaci6n de intervenciones adecuadas como la rehidrataci6n oral la educaci6n en salud y los programas de alimentaci6n
Muy relacionada con la deficiente educaci6n de la mujer es la falta de conocimiento suficiente sobre que cuando y c6mo se deben alimentar los nifios tanto cuando estan sanos como cuando estdn enfermos especialmente entre las mujeres pobres Se tienen datos insuficientes sobre los alimentos del destete los alimentos locales y su valor nutricional las combinaciones ypreparaciones mas apropiadas las recetas y esquemas con alimentos trddicionales para la alimentaci6n durante la enfermedad y en la convalescencia y las tecnicas para la educaci6n de la mujer urbana y rural pobre en la tecnologia parala alimentaci6n de sus ninos Esta tecnologia materna para la promoci6n de la buena nutrici6n y la salud parece ser la clave del exito y dentro de ella la lactancia materna es imprescindible
El mejoramiento de la nutrici6n se puede lograr mediante el mejor uso de los alimentos del destete localmente disponibles y sus combinaciones en mezclas basicas simples y multimezclas yevitando la contaminaci6n de los alimentos mediante su manipulaci6n preparaci6n y conservaci6n higienicas Las
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intervenciones para la prevenci6n del ciclo de la desnutrici6n y la infecci6n incluyen la planificaci6n familiar y la atenci6n prenatal la lactancia materna la optimizaci6n de las prActicas del destete el tratamiento apropiado de las infecciones la educaci6n materna y el mejoramiento de la tecnologia materna para la alimentaci6n infantil y para la prevenci6n de la infecci6n
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2 Manejo alimentario de la diarrea aguda en los nihos Situaci6n actual Dres A Majid Molla y Ayesha Molla
La diarrea aguda en la nifiez es uno de los problemas de salud mas serios en los paises en via de desarrollo debido a su alta frecuencia (cerca de 15 millones de episodios por aho) y a su contribuci6n a la mortalidad (las muertes por diarrea representan entre 15 y 70 de todas las defunciones en nifios menores de cinco afios)
El resultado directo de la diarrea aguda es la perdida de agua y electrolitos (deshidrataci6n y desequilibrio electrolitico) inducida por una serie de mecanismos quedependen de la etiologia especifica Por consiguiente el reemplazo oportuno del agua y las sales es crucial para prevenirla muerte Este reemplazo se ha facilitado con el descubrimiento de que la glucosa a una cierta concentraci6n incrementa la absorci6n de sales y agua desde la luz intestinal hacia la sangre lo cual constituy6 la base para el desarrollo de las SRO
Se ha continuado la investigaci6n para la simplificaci6n yel mejoramiento de las SRO y se han alcanzado progresos muy importantes Uno de los objetivos es lograr una SRO suficientemente simple para que pueda ser preparada por las madres con ingredientes disponibles facilmente en el hogar En Bangladesh se ha desarrollado una SRO a base de arroz que se ha usado exitosamente para el tratamiento de la diarrea aguda El volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea se han reducido en 50 y el v6mito en 60 a 70 en comparacion con la SRO a base de glucosa El arroz es de bajo costo esta disponible en todos los hogares en los paises consumidores de arroz y siendo un alimento es facilmente aceptable porconsiguiente esto puede incrementar el uso de la SRO
Mediante ensayos clinicos se ha demostrado que la SRO a base de arroz puede ser mas efectiva que la SRO a base de glucosa en la reducci6n de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea y en la promoci6n de la ganancia de peso en los nifios Actualmente se adelantan estudios de campo mas amplios en Bangladesh para evaluar la eficacia aceptabilidadfactibilidad e impacto nutricional de la SRO a base de arroz en comparaci6n con la SRO de glucosa Los resultados hasta ahora disponibles indican que las madres prefieren la SRO preparada en el hogar en comparaci6n con la SRO pre-empacada y que la ganancia de peso mensual de los nihos es mayor cuando se usa la SRO a base de cereales
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Se han iniciado investigaciones similares con otros cereales como el maiz el sorgo el trigo y otros alimentos como el pldtano la yuca y la papa que son la base de la alimentaci6n en muchos paises en desarrollo La SRO a base de cereales tiene un gran potencial Los nifios alimentados con dietas a base de cereales durante periodos de buena salud podrian tomar luego SRO a base de cereales durante la diarrea mientras que coni-inian su patr6n normal de alimentacion
Los principales mecanismos responsables del costo nutricional de la diarrea son disminuci6n de la ingesta de alimentos debido a la anorexia y a las restricciones dieteticas perdidas directas o mala absorci6n de nutrientes y aumento del catabolismo debido a la infecci6n La reducci6n del consumo alimentario se ha demostrado consistentemente y ha sido cuantificada puede oscilar entre 20 y 40 de la ingesta cal6rica total y afecta a los alimentos del destete mucho mas que a la leche materna Tambien se ha demostrado la mala absorci6n de macro y micro nutrientes incluyendo carbohidratos grasas y a~in proteinas
La resistencia a la alimentaci6n durante la diarrea se debe generalmente al temor a la mala absorci6n asi como al aumento del volumen de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea En general la absorci6n de carbohidratos se mantiene a niveles bastante eficientes (80 a 85) mientras que la absorci6n de proteinas y grasas se reduce mas y la de proteinas puede durar varias semanas Sin embargo es claro que a pesar de cierta proporci6n de mala absorcion la alimentaci6n durante la diarrea es beneficiosa desde el punto de vista nutricional y adn puede ayudar a disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea Una alimentaci6n adecuada no debe afectar el volumen de las evacuaciones en forma negativa El aumento del apetito en la fase de recuperaci6n de la diarrea facilita el incremento de la cantidad de ingesta
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3 Integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Principales limitaciones y enfogues promisorios Dr Jose 0 Mora
Se espera que el incremento en la aplicaci6n de la TRO disminuya la tasa de letalidad de la diarrea en los nifios pordebajo de su nivel actual de cerca de 5 por 1000 Asi mismo se espera que aumente el ndmero de sobrevivientes y si estos no se protegen adecuadamente de los efectos de la diarrea sobre el estado nutricional muchos van a estar progresivamentedesnutridos y mas propensos a enfermedades severas y muerte por otras infecciones o por la misma diarrea
La mayoria de los episoios de diarrea no conducen a la muerte sino a la desnutrici6n progresiva Por consiguiente la atenci6n nutricional es tan importante como la rehidrataci6n yel manejo alimentario adecuado durante y despues de la diarrea debe convertirse en un elemento clave en el CED Las intervenciones nutricionales (promoci6n de la lactancia materna mejoramiento de las practicas del destete etc) pueden tambien jugar un papel muy importante en la prevencion de la infecci6n y la diarrea
La integraci6n debe ser posible tanto a nivel preventivo como en el manejo de los casos Sin embargo no siempre se incluyen acciones alimentarias como parte de la TRO y asi la integraci6n de nutrici6n y el CED estd lejos de ser una realidad Se pueden identificar algunas de las limitaciones mds importantes tanto desde el punto de vista de la comunidad (lasfamilias las madres) como desde la perspectiva del sector salud
En la comunidad los conocimientos y las creencias tradicionales sobre las causas y las implicaciones de la diarrea determinan las actitudes y practicas especificas que conducen a la supresi6n del consumo de alimentos (agravada por la anorexia del niho) asi como al usc de preparaciones antidiarr icas yantibi6ticos con el fin de reducir el volumen de las evacuaciones pues esta es la preocupaci6n mas importante de las madres Dichas practicas han sido reforzadas por profesionalesmddicos que recomiendan dietas prolongadas y el uso de sustancias antidiarreicas
Las limitaciones relacionadas con el sector salud se refieren tanto a la formulaci6n de politicas y planes como a la ejecuci6n de programas y a los conocimientos y desarrollos tecnol6gicos actuales Algunas de las limitaciones en la formulaci6n de politicas y planes son
a Deficiente compromiso politico hacia la APS
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o Baja motivaci6n de los lideres por la salud y la nutrici6n como resultado de poca informaci6n y concientizaci6n
o La planificaci6n convencional de salud ptblica estd basada en el enfoque mddico tradicional de la epidemiologia cldsica enfocada hacia categorias de enfermedad y hacia programas especificos de salud para resolverlas lo cual conduce a la verticalizaci6n de programas aislados de salud y se refleja en la estructura del sector salud como una serie de compartimentos por enfermedades especificas
o Las agencias internacionales han tenido la tendencia a apoyar programas de salud y nutrici6n independientes para la aplicaci6n de tecnologias seleccionadas (enfoques de atenci6n selectiva)
Las limitaciones en la ejecuci6n reflejan lon problemas atrds mencionados las mds importantes son
o Poca concientizaci6n y motivaci6n del personal de salud sobre la importancia de la nutrici6n en la salud y de las acciones alimentarias en el CED
o Sesgo tecnocrdtico en la educaci6n medica hacia la practica clinica curativa enfatizando soluciones tecnol6gicas para problemas de salud derivados de las condiciones sociales y subestimando la atenci6n primaria de salud el contexto social de la enfermedad la atenci6n de salud preventiva comunitaria y las prampcticas tradicionales
o Deficiente ejecuci6n de los programas de salud incluyendo su planificaci6n manejo fjecuci6n supervision control y evaluaci6n e inadecuados servicios ds apoyo administrativo y logistico
o Disponibilidad de pocas opciones suficientemente probadas y orientaciones simples y especificas para el Ianejo alimentario de la diarrea para la prevenci6n de a enfermedad y para lograr modificaciones en el comportamiento de las personas
Algunas de las limitaciones se refieren a la disponibilidad de conocimientos cientificos y ttcnicos basados en investigaci6n seria Los mayores vacios en el conocimiento se relacionan con la comprensi6n del comportamiento en salud y de las prdcticas tradicionales asi como con el desarrollo de esquemas
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alimentarios apropiados y estrategias eficientes para su diseminaci6n y aplicaci6n Esto es debido principalmente a la escasez de recursos tecnicos y econ6micos para el desarrollo local de investigaci6n aplicada u operacional y de tecnologias aut6ctonas
Los enfoques mds promisorios para solucionar las limitaciones arriba mencionadas son
o Promoci6n de un compromiso politico para la ejecuci6nintegral de la estrategia de APS enfatizando la planificaci6n conjunta del sector salud y del desarrollo socioecon6mico la promoci6n de la autosuficiencia en salud hasta donde sea posible la participaci6n activa de la comunidad y la reestructuraci6n del sector salud para apoyar las actividades prioritarias en el nivel primario (tantopreventivs como curativas) de acuerdo con principiosde justicia social mas que siguiendo categorias de enfermedad
o Aumento de la concientizaci6n y motivaci6n de los politicos los grupos dirigentes y los planificadores para asignar mayores prioridades y recursos a la salud y a la nutrici6n
o Promoci6n de legislaci6n relacionada con la APS especialmente el establecimiento de sistemas nacionales de salud la institucionalizaci6n de una efectiva participaci6n comunitaria la democratizaci6n de las decisiones en salud y politicas para mejorar la educaci6n de la mujer y su participaci6n en el desarrollo
o Programacion coordinada a los niveles nacional regionpl y local asi como coordinaci6n o integraci6n de la supervisi6n los sistemas de informaci6n el control y la evaluaci6n
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud asi como de los curanderos tradicionales en aspectosbdsicos de salud y nutrici6n (esto incluye reformas en el curriculum educativo de las escuelas de medicina yde otras ciencias de la salud)
o Educaci6n mas intensa a traves de medios masivos y de tipo interpersonal haciendo mayor uso de las tecnicas de mercadeo social para enfocar conjuntamente los problemas de salud y nutrici6n
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Investigaci6n bdsica adicional en dreas relevantes para el desarrollo de tecnologias e investigaci6n aplicada y operacional para el disefio y aplicaci6n de tecnologias simples y de bajo costo dirigidas a cubrir las necesidades nutricionales de los nifios durante y despuds de la diarrea a traves del uso de alimentos locales El desarrollo de SRO basadas en cereales y de metodolocfias para la capacitaci6n de trabajadores de salud constituyen tambien areas importantes de investigaci6n de campo Todo esto requiere fortalecer la capacidad de investigaci6n de los paises en desarrollo y ofrecer mayor apoyo a la investigaci6n local aplicada y operacional
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No es beneficioso para las madres y los nihos ni eficiente en relaci6n con su costo desarrollar programas para combatir la diarrea en forma aislada de los programas de nutrici6n yviceversa Ambos deben considerarse en forma conjunta y dentro del contexto de otras medidas dirigidas a mejoramiento de la salud (atenci6n materna vigilancia del crecimientoinmunizaciones etc) Dentro del contexto de su politica de APS cada pais debe tomar las decisiones relacionadas con la integraci6n del control de la diarrea tanto con las actividades de nutrici6n como con otras actividades de salud y con los otros sectores sociales Dichas decisiones implican grandesresponsabilidades y coordinaci6n a los diferentes niveles sin olvidar que la responsabilidad iltima y la coordinaci6n deben concentrarse a nivel de la familia en donde la desnutrici6n yla diarrea amenazan la vida y Ja salud Un enfoque asi integrado debe considerarse como una inversi6n incluyendo los recursos locales m~s que como un gasto
La importancia de la integraci6n de las acciones de apoyonutricional y del control de la enfermedad diarreica es mucho mayor a nivel de campo especialmente dentro del contexto de la APS Esto no implica que los programas deban ser integradosverticalmente desde el nivel central sino que cada nivel de los recursos humanos de salud asi como la comunidad debe participar en su Eormulaci6n y ejecuci6n
2 Compromiso politico
Para que tales decisiones puedan ser adoptadas y ejecutadas se requiere un compromiso politico Este compromiso implicautilizar el poder politico para garantizar que se tomen acciones coordinadas para reducir la mortalidad y la incapacidadasociadas con la diarrea y la desnutrici6n Tambidn implica quelos recursos se distribuyan de acuerdo con este compromiso a travds del proceso de planificaci6n
El compromiso politico puede ser sin embargo un elemento incierto y por si mismo podria ser insuficiente Para tener exito se requiere tambien que la comunidad sea informaa y queparticipe concientemente en la integraci6n y en la continuidad de los programas contra la diarrea y la desnutrici6n Si se desarrolla conjuntamente un compromiso politico y la demanda yparticipaci6n de la comunidad para apoyar un enfoque racional el exito es mas probable
Los cambios necesarios en el estado nutricional y econ6mico de los estratos m~s bajos de los paises en via de desarrollo requieren un compromiso politico por parte de los gobiernosAdems de la determinaci6n politica de estimular las actividades
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generadoras de ingreso en esas comunidades las inversiones en salud son esenciales para alcanzar los objetivos de los programas de control de diarreas y desnutrici6n
3 Participaci6n comunitaria
La participaci6n comunitaria es uno de los elementos claves de la estrategia de APS La concientizaci6n a traves de la educaci6n de la comunidad es un primer paso necesario para asegurar su participaci6n activa esto permitira la identificaci6n conjunta de las necesidades de la comunidad y de sus prioridades y la ejecuci6n de acciones realistas para las condiciones existentes La educaci6n a la comunidad tambien es necesaria para la modificaci6n de los patrones de comportamiento que afectan la salud asi como para estimular su participaci6n en la planificaci6n y ejecuci6n de la APS
El papel de las mujeres en la acci6n comunitaria tiene importancia especial Se sabe que la educaci6n de la mujer es fundamental para la toma de decisiones adecuadas conducentes al mejoramiento de la salud en las familias Asi tanto la educaci6n formal como la educaci6n funcional de la mujer deben tener una alta prioridad Se ha demostrado que el mayor nivel educativo de la mujer se asocia con menores tasas de mortalidad en plusmna infancia A pesar de que la educaci6n de las madres es de importancia especia deberia promoverse la educaci6n de la familia como un todo
4 Integraci6n de rehidrataci6n y nutrici6n
La terapia de rehidrataci6n oral (TRO) es uno de los grandes avances de la medicina en el presente siglo Sin embargo si no existe un compromiso real hacia el desarrollo y una comprensi6n de las causas de la diarrea y de la desnutrici6n la TRO puede convertirse solamente en un medio para prevenir la muerte inmediata a tiempo que se descuida la meta de promover una calidad 6ptima de vida y mejorar el estado de salud de los sobrevivientes Tanto la prevenci6n como la rehabilitaci6n a largo plazo deben ser tan importantes dentro de las politicas y programas contra la diarrea y la desnutrici6n como lo es el tratamiento inmediato
Asi pues la atenci6n nutricional el cambio de actitudes en los trabajadores de salud a traves de su capacitacion antes y durante el servicio en los enfoques apropiados el mejoramiento de las condiciones ambientales y la educaci6n de la comunidad deben ser aspectos importantes de todo programa contra la enfermedad diarreica Puesto que la alimentaci6n continuada durante el tratamiento es vital en todo episodio de diarrea los alimentos deben estar disponibles Estos alimentos con
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frecuencia provienen de los propios recursos de la familia o de lo contrario deben tratar de suministrarse a travds del sistema de salud cuando sea posible
Una de las causas probables de la diferencia que se observa en la ejecuci6n de los dos elementos basicos de la TRO (rehidrataci6n oral y alimentaci6n) es su relativa facilidad deejecuci6n Mientras que los procedimientos para corregir las pdrdidas de liquidos y electrolitos pueden unificarse internacionalmente el manejo nutricional tiene que considerar los factores locales de tipo sociocultural y econ6-ico y por lo tanto no se puede formular universalmente
5 Coordinaci6n informacion control y evaluaci6n
Hay dos problemas importantes presentes en muchos de losactuales servicios de salud que deben ser manejados a nivel de politicas y programas uno es la tendencia hacia un enfoqueselectivo el otro es la falta de informaci6n Los dos se relacionan puesto que la disponibilidad de mejor informaci6n atodos los niveles facilita el rompimiento de las barreras artificiales que impone la especializaci6n La tendencia hacia un enfoque selectivo se puede combatir a traves de la capacitaci6n comprensiva antes y durante el servicio y mediante arreglos administrativos que procuran reunir al personal parasolucionar los problemas conjuntamente
Se necesita difundir cierta informaci6n basica sobre la naturaleza las causas y la magnitud de los problemas de diarrea y desnutrici6n con el objeto de lograr el compromisopolitico y la concientizaci6n de la comunidad sin los cuales muy poco se puede hacer Sin embargo es posible comenzar alln cuando la informaci6n sea insuficiente Es muy importantedesarrollar un sistema de informaci6n eficiente y relativamente simple que asegure un programa efectivo con buena coordinaci6n
El control y evaluaci6n de los programas de nutricion y delas acciones para el control de la diarrea deben planearsecuidadosamente desde el comienzo Se debe recolectar informici6n sobre la prestaci6n de los servicios tal como el nimero de consultas a nifios con deshidrataci6n el nUmero de paquetes de hidrataci6n oral que se distribuyen etc La evaluaci6n del impacto nutricional y de salud de los programasde control de diarreas necesita elaboraci6n mds cuidadosa yalguna investigaci6n operacional Se debe intentar un registrocontinuo simple siempre que sea posible de tal modo que se pueda controlar la ocurrencia de diarrea en la comunidad
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Los datos sobre la vigilancia del crecimiento de los nifios tambidn pueden ser citiles para la evaluaci6n de proceso y de impacto La recolecci6n y tabulaci6n de informaci6n sobre las actividades de vigilancia del crecimiento llevadas a cabo en o por la comunidad puede permitir el seguimiento de la situaci6n en relaci6n con la diarrea y la desnutrici6n Dicha informaci6n debe ponerse rdpidamente a disposici6n de la comunidad y de los trabajadores de salud para mejorar su motivaci6n y reorientar los programas cuando sea necesario Otra opci6n posible que merece explorarse para la evaluaci6n y el control es la posibilidad de utilizar encuestas peri6dicas simples sobre conocimientos actitudes y pr~cticas (CAP) para detectar cambios en el comportamiento de la poblaci6n en relaci6n con la alimentaci6n durante y despuds de la diarrea
La evaluaci6n comprensiva que deben llevar a cabo los equipos nacionales o regionales deberd incluir los datos comunes de mortalidad v morbilidad y las encuestas de tratamiento sugeridas por la Organizaci6n Mundial de la Saludutilizando muestreo por conglomerados u otras tecnicas apropiadas Dichas encuestas podrian ser modificadas parafortalecer aquellos aspectos relacionados con la evaluaci6ni nutricienal Se debe estimular tambien el desarrollo yaplicaci6n de sistemas integrados de vigilancia nutricional y de salud Se puede recolectar informaci6n basal mediante la combinaci6n de las encuestas nutricionales y Oe control de diarreas con el Curso de habilidades de supervisi6n propuesto por la OMS para los supervisores de CED
6 Cambios en el comportamiento
La superaci6n de las barreras sociales y culturales queimpiden el mejoramiento de las practicas de salud constituye uno de los pasos mas importantes para asegurar la integraci6nexitosa de acciones apropiadas de nutrici6n y control de la diarrea Esto se refiere no solamente a la poblaci6n generalsino tambien a los fuxicionarios de salud algunos de los cuales han adquirido actitudes inapropiadas durante la capacitaci6n o pueden tenerlas como resultado de sus antecedentes socioculturales El mensaje mas importante es la necesidad de continuar la alimentaci6n durante la fase aguda de la diarrea independientemente de si se tienen conocimientos detallados sobre las prdcticas locales de alimentaci6n infantil A medida que se dispone de mayor informaci6n se pueden desarrollar mensajes educativos mas especificos y adecuados Posteriormente se harA necesario desarrollar tdcnicas mas focalizadas yelaboradas para la capacitacion del personal de salud Al mismo tiempo se deben desarrollar tecnologias adecuadas para la preparaci6n y el consumo de alimentos que sean aceptables para la poblaci6n
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En un esfuerzo integrado de esta magnitud se deben considerar otras barreras tales como la influencia de las creencias familiares y tradicionales la influencia de la superstici6n los mitos y conceptos mdgicos etc Los curanderos tradicionales deberian ser incorporados al procesointegral de prevenci6n y tratamiento que enfatiza el control conjunto de la diarrea y la desnutrici6n Se debe evitar el uso de medicamentos supuestamente antidiarreicos o de f6rmulas de alimentos especiales no sufiuicntemente probadas y la industria farmaceutica debe suspender el mercadeo de productos de dudosa efectividad
61 Cambios en las actitudes y el comportamiento del personal de salud
Entre los mayores obstaculos para la integraci6n de las acciones de control de la desnutrici6n y la diarrea estd la falta de conocimiento sobre conceptos bdsicos nutricionales dentro de los profesionales de salud asi como la creencia de que nutrici6n significa distribuci6n de alimentos Esta falta de conocimiento es una de las limitaciones mas importantes no obstante que su soluci6n es de costo relativamente bajo Esta incluye disefios curriculares y su introducci6n en la capacitaci6n formal y en servicio y en el reentrenamiento modificando los programas actuales de capacitaci6n yreorientando al personal de salud incluyendo medicos enfermeras trabajadores comunitarios farmaceutas y curanderos tradicionales
La capacitacion en nutrici6n debe ser parte integral del curriculum de las profesiones paramedicas y del personal auxiliar y debe enfocarse no solamente en la nutrici6n terapeftica sino tambien y muy especialmente en los aspectos preventivos que incluyen la lactancia materna las prdcticasadecuadas del destete la alimentaci6n durante y despuds de los episodios de diarrea el tratamiento de los nihos desnutridos la alimentaci6n adecuada durante el embarazo y la lactancia etc Se debe hacer enfasis en la importancia del control de las enfermedades infecciosas como una actividad de promoci6n de la rnutrici6n y viceversa
Una de las bases mds importantes para el exito de estas actividades es el apoyo adecuado de la profesi6n medica Se debe abrir un didlogo positivo para explorar formas de implementaci6n de acciones efectivas para modificar ideas err6neas y para capacit-r y reentrenar el personal Uno de los obstdculos mds serios para convencer a los profesionales mddicos sobre la necesidad de continuar la alimentaci6n durante la diarrea aguda en los nihos son las recomendaciones de las
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sociedades profesionales formuladas en los libros de texto de los paises industrializados Dichas recomendaciones tienen muy poca relevancia para las necesidades de la mayoria de los nifios en los paises en desarrollo quienes estdn mucho mas expuestos a las diarreas infecciosas a tiempo que consumen dietas que pueden ser inadecuadas en cantidad o caiidad
Ademds de la necesidad de cambiar el curriculum de los profesionales de salud con el fin de mejorar los conocimientos nutricionales preventivos y sus habilidades a largo plazo se debe asegurar tambien el apoyo de los profesionales mddicos a estos programas Esto se puede lograr involucrando profesoresde las escuelas de medicina en investigaci6n de campo altamente relevante en revisiones sobre tecnologias actualizadas y en la preparaci6n de manuales de capacitaci6n para pregrado ypostgrado Asi mismo se debe buscar la participaci6n de las sociedades profesionales en la capacitaci6n y recapacitaci6n Las organizaciones internacionales deben prestar apoyo a traves de programas estructurados que incluyan visitas de expertos cursos financiaci6n para investigaciones etc
Con los otros miembros del equipo de salud se puede lograr un enfasis creciente en los aspectos nutricionales del control de la diarrea mediante su capacitaci6n en servicio y a trav~s de cursos de actualizaci6n a i como mediante la adaptaci6n o modificaci6n de los manuales de capacitaci6n actualmente existentes
62 Cambios en el comportamiento de la comunidad
Se pueden lograr cambios positivos en el comportamiento de la comunidad a traves de la educaci6n por medios masivos o de tipo interpersonal El desarrollo de un enfoque educativo de medios masivos podria lograrse mejor utilizando las tecnicas yconocimientos disponibles a traves del llamado mercadeo social Esto implica investigacion de campo para comprenderlas pr~cticas existentes en el tratamiento de la diarrea como un paso importante para el disefio de programas educativos dirigidos a lograr cambios en el comportamiento Con base en estos estudios se puede determinar el contenido de los mensajeseducacionales dando enfasis tanto a la hidrataci6n oral como a los aspectos nutricionales del control de la diarrea Se debe tener cuidado de no confundir a la comunidad o de alguna manera sugerir que la alimentaci6n durante la diarrea puede podria o deberia ser reemplazada por las soluciones de rehidrataci6n oral o viceversa Ningun mejoramiento de las soluciones de rehidrataci6n oral incluyendo las soluciones preparadas con base en alimentos puede ser sustituto para una alimentaci6n adecuada
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La educaci6n interpersonal requiere la capacitaci6n del personal de salud en tdcnicas educativas Con este fin son muydtiles los ejercicios prdcticos enfocados hacia las situaciones que se van a encontrar con mds frecuencia en la poblaci6n de un drea geogrdfica determinada Es importante incorporar a la comunidad en el proceso de prevenci6n y tratamiento de la diarrea aguda y en la prevenci6n de la desnutrici6n Los maestros pueden jugar un papel importante en este sentido ydeberian involucrarse en la popularizaci6n de los conceptos de salud y nutrici6n incluyendo las actividades de promoci6n de la nutrici6n asociadas con el CED Tambien es deseable la cooperaci6n de los lideres civicos y religiosos y en especialde las organizaciones privadas no gubernamentales Mediante esta amplia colaboraci6n se puede crear una situaci6n en la cual la poblaci6n se expone sistematicamente a informaci6n estructurada con el fin de introducir o modificar formas de comportamiento en los grupos objetivo Sobra decir que se debe tener en cuenta que si como resultado de estas campaas se genera una demanda de servicios de salud rehidrataci6n oral o algrn tipo de apoyo nutricional el sistema de salud debe estar preparado para satisfacer esta demanda en las mejores condici6nes posibles
7 Ejecuci6n coordinada
La ejecuci6n coordinada del CED y de las actividades de promoci6n de la nutrici6n a nivel de la APS se ha recomendado en publicaciones tecnicas y manuales de la OMS y de UNICEF En la mayoria de los paises en desarrollo sin embargo el irregulardesarrollo y aplicaci6n de estas orientaciones ha generado la necesidad de restablecer y fortalecer sus aspectos nutricionales mediante la formulaci6n de recomendaciones mas concretas yespecificas sobre el uso de los alimentos localmente disponibles A nivel de campo los esquemas recomendados parael tratamiento de la enfermedad diarreica deben incluir tanto la hidrataci6n oral como los aspectos alimentarios Se deben establecer procedimientos uniformes para ambos teniendo en cuenta las difere)tes situaciones y etapas de la enfermedad los niveles variables le complejidad en los servicios de salud el desarrollo del area o el pals y el estado nutricional y los patrones de alimentaci6n de la poblacion
Las actividades educativas a nivel de la APS deben estimular la hidrataci6n preventiva en el hogar (con las soluciones preempacadas o las tradicionales preparadas en el hogar) y la alimentaci6n continua En casos de deshidrataci6n es necesario el uso de las soluciones de rehidrataci6n oral la lactancia materna debe mantenerse siempre y si no es posible la alimentaci6n continuada debido a la anorexia o al v6mito la
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realimentaci6n debe iniciarse tan pronto como el nifio estd en condiciones de aceptar alimentos Se ha observado que la hidrataci6n oportuna y adecuada reduce o elimina la anorexia y el v6mito facilitando asi la alimentaci6n Tanto las soluciones de rehidrataci6n como los esquemas adecuados de alimentaci6n son importantes en la fase de mantenimiento En la convalescencia se debe enfatizar la necesidad de consumir alimentos en cantidades mayores que las usuales Con el fin de que sean aceptables las recomendaciones alimentarias para el apoyo nutricional durante la diarrea deben ser compatibles con las costumbres y las creencias locales Dichas recomendaciones deben ser no solamente prdcticas sino factibles dentro de las actividades diarias de las madres y para establecerlas se puede requerir alguna investigacion de campo
En las demostraciones prdcticas sobre la administraci6n de las soluciones de rehidrataci6n oral se debe incluir tambien informaci6n sobre acciones relacionadas con el martenimiento de la alimentaci6n Se pueden desarrollar materiales grdficos que faciliten la aplicaci6n integral de la soluci6n de hidrataci6n oral y de las recomendaciones diet4ticas incluyendo la necesidad de continuar la lactancia materna Dichos materiales pueden tambien ayudar a la madre a recordar c6mo debe orientar el tratamiento del nifo en sucesivos episodios de aiarrea Al utilizar las gr~ficas de crecimiento (por ejemplo el camino de la salud) en los programas de control del crecimiento se debe enfatizar el concepto de que las infecciones especialmente las enfermedades diarreicas causan retardo en el crecimiento que puede ser prevenido o corregido mediante practicas alimentarias adecuadas durante y despues de la enfermedad
8 Supervisi6n comprensiva
Es necesario que haya una adecuada articulaci6n y coordinaci6n entre el CED y los programas de nutrici6n en todos los niveles del sistema de salud Se debe evitar la duplicaci6n de sistemas de informaci6n y supervisi6n El fortalecimiento del componente nutricional del CED requiere una capacitaci6n mas intensiva en nutrici6n a todos los niveles del sistema de salud Las habilidades de supervisi6n del personal del CED deben incluir conocimientos nutricionales basicos y viceversa Ain mds el proceso de supervisi6n se debe desar2ollar como una extensi6n y un seguimiento de las actividades de capacitaci6n
9 Prevenci6n de la diarrea y de la desnutrici6n en el hogar
Los esfuerzos educativos no deben concentrarse solamente en lo que se debe hacer cuando el niho tiene diarrea Se debe tambien enfatizar la educaci6n preventiva para reducir la frecuencia de los ataques de diarrea y para mejorar el estado
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nutricional de los nifios Aun cuando las medidas preventivasb~sicas estAri descritas en muchos documentos debido a su importancia se recuerdan aqui brevemente
Lactancia materna y prActicas adecuadas de destete Es bien conocida la protecci6n que la lactancia materna ofrece contra as enfermedades diarreicas Se debe estimular la lactancia exclus-iva durante los cuatro a seis primeros meses de vida A partir de esta -dad se deben introducir mezclas de alimentos localmente disponibles con alta densidad de nutrientes y deenergia para complementar la leche materna La introducci6n dealimentos complementarios debe hacerse sin interrumpir la lactancia materna Es conveniente advertir sobre el riesgo de que los alimentos complementarios puedan transportar agentespat6genos y formular recomendaciones concretas para evitar dicho riesgo
Calidad del aqua y los alimentos Sobra insistir en la necesidad de disponer de suficiente cantidad de agua potable entodos los hogares Siempre que la calidad del agua sea dudosa se debe estimular a las madres para hervir el agua de bebidaespecialmente para los niios pequefios siempre que sea posiblesi no lo es se deberia usar la fuente de agua disponible demejor calidad El agua utilizada para beber o para preparar losalimentos debe almacenarse en forma adecuada Las preparacionesde alimentos para el destete se contaminan facilmente por lo tanto deben suministrarse al niho recien preparadas y protegerseadecuadamente para prevenir su contaminacion Las verduras y lasfrutas deben lavarse o pelarse antes de darselas al niho Tantolos alimentos como los utensilios usados para prepararlos deben protegerse de las moscas y cucarachas y del contacto con animales domesticos
Practicas de higiene personal El lavado de manos (conjab6n siempre que sea posible) despues de hacer deposici6n yantes de la preparaci6n y el consumo de alimentos asi como lalimpieza en el hogar deben enfatizarse sistematicamente en los programas de CED de tal manera que se conviertan en una prActica rutinaria en toda la poblaci6n
Saneamiento ambiental La aplicaci6n de medidas efectivas de control para el manejo de los casos de diarrea y para su prevencion a traves del mejoramiento de las practicashigienicas no debe convertirse en una excusa para subestimar lanecesidad de medidas sanitarias especificas tales como el suministro de agua potable y los sistemas sanitarios de disposici6n de excretas y basuras los cuales pueden tener un impacto mAs permanente en la prevenci6n de la diarrea
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10 El papel de las agencias internacionales bilaterales y multilaterales
Las agencias internacionales estdn cooperando actualmente con los gobiernos en la ejecuci6n de varios programas de intervenci6n a traves de la APS (CED Nutrici6n Inmunizaciones etc) Sin embargo con frecuencia estos programas se ejecutan en forma vertical patrocinados por diferentes agencias o por departamentos separados dentro de las agencias Algunos de los programas de CED se concentran casi exclusivamente en la producci6n y distribuci6n de soluciones de -ehidrataci6n oral Los organismos que estan patrocinando programas de CED deben esforzarse por incluir componentes nutricionales para lograr 6ptimos beneficios y la entrega de estos servicios conjuntos debe considerarse dentro del contexto de la estrategia de APS Son inconvenientes los intentos de promover enfoques de atenci6n selectiva
La cooperaci6n entre los organismos y la formulaci6n de recomendaciones conjuntas serian de gran ayuda a los paises que est~n ejecutando programas integrados Deben organizarse reuniones conjuntas para discutir estos programas por las agencias internacionales con el fin de desarrollar una estrategia integral para el control de la diarrea y la desnutrici6n Estos organismos tambien deberian desarrollar formatos uniformes para la evaluaci6n de programas a nivel de los paises
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NECESIDADES DE INVESTIGACION Y RECOMENDACIONES
Existe actualmente una gran cantldad de conocimientos sobrenutrici6n y enfermedades diarreicas Tambien estan disponiblestecnologias apropiadas relacionadas con los aspectos principalesde la prevenci6n y tratamiento de la diarrea Esto ha permitidoel diseho de actividades exitosas dirigidas a la disminuci6n de la mortalidad por diarrea en la nifiez
Con el fin de que so puedan ejecutar acciones mas efectivas para mejorar el manejo nutricional de la diarrea en los nifios ypara prevenir la desnutrici6n concomitante es posible que se requieran algunos conocimientos adicionales asi como el desarrollo de tecnologias especificas para el manejoalimentario Se necesita especialmente investigaci6noperacional en algunas areas para una mds efectiva integraci6nde las acciones de nutricion y CED
En general la investigaci6n debe seguir la siguientesecuencia desde la generacion del conocimiento basico hasta la ejecuci6n de programas
Investigaci6n bdsica
Desarrollo y prueba de tecnologias(Estudios clinicos y pruebas de campo)
Investigaci6n operacional (Proyectos de demostraci6n)
Ejecuci6n y evaluacion de programas
Con base en esta secuencia a continuaci6n se analizan tres aspectos principales en relaci6n con la investigaci6n en nutrici6n y diarrea en los paises en via de desarrollo
a dreas prioritarias para investigacion adicional
a limitaciones actuales a la investigaci6n en en via de desarrollo
los paises
0 recomendaciones de investigaci6n
1 Areas prioritarias para investigaci6n adicional
Se cuenta actualmente con un gran volumen de conocimientos que ha permitido la formulaci6n de recomendaciones generales y
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algunas especificas para el manejo alimentario de la diarrea aguda en los nifios() Sin embargo se han identificado algunas areas de investigaci6n que son relevantes para el mejoramiento oposterior ejecuci6n de programas de prevenci6n y control La siguiente lista de temas altamente relevantes no debe tomarse como exhaustiva sino como una base itil para la definici6n de las prioridades locales de investigaci6n
o Investigaci6n biomedica
(a) Patofisiologia de la funci6n intestinal en la enfermedad diarreica en nifios bien nutridos y en desnutridos
causas y mecanismos de la anorexia e identificaci6n de metodos para prevenirla o disminuirla
perdidas de nutrientes e implicaciones nutricionales de acuerdo con el tipo de diarrea
(b) Epidemiologia de la diarrea prolongada
- causas e identificaci6n de factores de riesgo
- contribuci6n a la mortalidad y a la desnutrici6n
prevenci6n y tratamiento con dnfasis en el manejo nutricional
o Desarrollo de tecnologias e investigacion operacional
(a) Desarrollo de tecnologia para la alimentaci6n durante y despues de la diarrea
Digestibilidad de alimentos y absorci6n de nutrientes durante y despues de la diarrea
() Ver por ejemplo Nutritional Management of Acute Diarrhea in Infants and Children un informe del Subcomite de Nutrici6n y Control de Enfermedades Diarreicas Comite Internacional de Programas de Nutrici6n Consejo Nacional de Investigaci6nAcademia Nacional de Ciencias WashingtonDC 1985 y Recent Advances in Research on Feeding During
and After Acute Drrhea un informe del Grupo Cientifico de Trabajo sobre esarrollo de Drogas y Manejo de la Diarrea Aguda WHOCDDDL V852l85
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- Composici6n y uso de alimentos locales
Importancia de la intolerancia a la lactosa en la diarrea
Uso y preservaci6n de la leche y los alimentos del destete
Regimenes y tecnicas de alimentaci6n durante y despuds de la diarrea
(b) Determinantes socioculturales de las prdcticas de alimentaci6n habitual y en caso de enfermedad como una base para el desarrollo de programas educativos
(c) Desarrollo de tecnicas educativas para lograr modificaciones del comportamiento dentro de la comunidad y para la capacitaci6n del personal de salud
(d) Terapia de Rehidratacion Oral
Mejoramiento de la actual soluci6n estandar de rehidrataci6n oral para disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de los episodios diarreicos (soluciones de hidrataci6n oral a base de cereales super SRO etc)
Utilidad de las soluciones caseras actualmente en uso
2 Limitaciones actuales a la investigaci6n en paises en via de desarrollo
La investigaci6n en los paises en via de desarrollo enfrenta varios problemas cuya importancia relativa puede variar de un pais o regi6n a otro Los principales son
o Limitaciones relacionadas con recursos humanos y financieros
Son escasos los fondos para investigaci6n en los paises en via de desarrollo Esto hace que los investigadores a menudo dependan de fondos internacionales que tambidn son cada vez mas restringidos
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Hay escasez de personal capacitado en investigaci6n Los profesionales de salud est~n mas motivados para la atenci6n curativa de pacientes que para desarrollar investigaciones
o Dificil acceso a informaci6n y tecnologia Esto se refiere tanto a la literatura cientifica como al conocimiento sobre los recursos disponibles para investigaci6n
o En los paises en desarrollo con frecuencia se subestima la importancia de la investigaci6n Las decisiones en materia de salud muchas veces se toman por razones politicas mas que con criterio cientifico Los resultados y conclusiones de la investigaci6n no siempre se ponen a disposici6n de los planificadores y de quienes deciden sobre politicas y estos asi mismo con frecuencia no utilizan la informaci6n que se les tranrmite
o Hay una alarmante falta de comunicaci6n y cooperaci6n dentro y entre los paises en via de desarrollo para el intercambio y aplicaci6n de informaci6n cientifica y tecnol6gica
o Las politicas y pricridades de algunas agencias internacionales quE patrocinan investigaciones en paises en via de desarrolo no siempre son relevantes para las necesidades locales y con frecuencia no conducen al desarrollo de la capacidad local de investigaci6n y a una transferencia activa de ciencia ytecnologia Esto resulta ser tanto causa como consecuencia de las dificultades previamente mencionadas
3 Recomendaciones de investigaci6n
o Se deben incrementar hasta donde sea posible los zecursos disponibles localmente para investigaci6n incluyendo recursos monetarios Cierta proporci6n del presupuesto para programas de nutrici6n y de control de enfermedades diarreicas se deberia dedicar a la investigaci6n y desarrollo de tecnologias con el fin de avanzar en el conocimiento cientifico fortalecer las capacidades de invstigaci6n y establecer puentes de comunicaci6n entre la investigaci6n y la ejecuci6n de programas
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o La capacitaci6n de personal en investigaci6n debe tener una prioridad mas alta y debe enfocarse hacia areas relevantes a las necesidades del pais asi mismo el personal capacitado debe recibir apoyo tdcnico continuado Se debe hacer enfasis en la capacitaci6n a corto plazo en tdcnicas y metodologias especificas
o Debe promoverse mejor comunicaci6n y cooperaci6n entre los investigadores y las autoridades gubernamentales Esto puede lograrse a traves de la participaci6n conjunta de los investigadores y los administradores de programas en investigaci6n operacional asi como en talleres para la discusi6n y diseminaci6n de los resultados de la investigaci6n y la promoci6n de su aplicaci6n
o Se debe estimular la cooperaci6n tdcnica entre las paises en via de desarrollo para el intercambio de informaci6n cientifica y de tecnologias con el fin de mejorar la calidad relevancia y aplicaci6n de la investigaci6n Los organismos internacionales pueden facilitar y patrocinar esta cooperaci6n a travds de reuniones intercambio de cientificos y expertos y publicaciones
o A tiempo que se reconocen los cambios positivos en las politicas de investigaci6n en paises en via de desarrollo que algunos organismos internacionales han formulado (entre ellos la OMS) se recomienda que otras entidades patrocinadoras consideren el establecimiento de politicas con orientaciones similares dirigidas a promover la investigaci6n local relevante la transferencia activa de ciencia y tecnologia y el fortalecimiento de la capacidad de investigaci6n en los paises en via de desarrollo Este es el enfoque mcs promisoria para solucionar muchas de las actuales limitaciones a la investigaci6n
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ANEXO 1 LISTA DE PARTICIPANTES
Magdalena Araya co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Oscar Brunser co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Chifumbe Chintu Profesor de Pediatria Hospital Universitario Lusaka Zambia
Martin J Forman Director Oficina de Nutrici6n Divisi6n de Ciencia y Tecnologia
Agencia Internacional de Desarrollo de los Estados Unidos
Washington DC 20523 USA
Mamdouh Gabr 162 Tahrir Street El Cairo Egipto
Shanti Ghosh Asesora en Salud Maternoinfantil
Organizaci6n Mundial de la Salud
Oficina Regional del Sudeste Asidtico
ndraprastha Estate New Delhi India Direcci6n Postal Al18 Panchshila Enclave New Delhi India
Rodolgo Giugliano Departamento de Patologia
Tropical Instituto Nacional
Investigaci6n de la Amazonia Caixa Postal 478 68000 Manaus AM Brasil
Michael Gurney Unidad de Nutrici6n Organizaci6n Mundial de la
Salud 1211 Ginebra 27 Suiza
Demissie Habte Profesor y Jefe Departamento de Pediatria
y Salud Infantil Universidad de Addis Ababa PO Box 1176 Addis Ababa Etiopia
Abraham Horwitz Director Emdrito Organizaci6n Panamericana de
la Salud OPSOMS 525 2 rd Street NW Of 1008 Washington DC 20037 USA
Souad Khadraoui Coordinador Nacional de
Programas de Nutrici6n y Rehidrataci6n Oral
Instituto Nacional de Salud Infantil
4 rue de Chypre Mutelleville 1002 Tunis Tunez
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Stephen N Kinoti Director Centro de Investigaciones Mddicas
PO Box 20752 Nairobi Kenya
Claudio Lanata Instituto de Investigaci6n Nutricional
Apt 55 Miraflores Lima 18 Perd
Bjorn G Ljunggvist UNICEF Oficial de Proyectos PO Box 4076 Dar Es Salaam Tanzania
Mambu Ma-Disu Jefe Operaciones Technica Proyecto CCCD PEV - BO 9638 Kinshasa 1 RepUblia de Zaire
Dilip Mahalanabis Programa de Control de Enfermedades Diarreicas
Organizaci6n Mundial de la Salud
1211 Ginebra 27 Suiza
Leonardo Mata Director Instituto de Investigaciones
en Salud Universidad de Costa Rica Ciudad Universitaria
Rodrigo Facio San Jose Costa Rica
Michael Mbvundula Servicios Jefe de Pediatria Hospital Central de Kamuzu Ministerio de Salud PO Box 149 Lilongwe Malawi
Ayesha Molla Centro Internacional de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Majid Molla Centro Internacioral de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Jose 0 Mora Asesor Medico en Nutrici6n Unidad Internacional de
Nutrici6n (LTSOIHDHHS) 121 Congressional Lane 304 Rockville Maryland 20852 USA
Belen de Paredes Director Programa de Nutrici6n Universidad Javeriana Cra 10 No 65-48 Of 409 Bogotd Colombia
Enoch Posanai Oficial Encargado de Nutrici6n Administracion de Servicios de
Salud Departamento de Salud PO Box 3991 Boroko Papua New Guinea
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Abdul Karim Rassa Jefe Control de
Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Replblica Arabe de
Yemen
Vinodini Reddy Director Adjunto (Clinico) Instituto Nacional de Nutrici6n
Jamar Osmania PO Hyderabad 500-007 India
Gaafer M Saeed Director Unidad Tdcnica de Nutrici6n
Direcci6n General de Servicios Mddicos y Salud
Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Repdblica Arabe de Yemen
Walter Santos Rua Visconde de Piraja 156 Sala 605 CEP 20020 Rio de Janeiro Brasil
Paul Sekeito Director Programa de Control
de Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 7047 Kampala Uganda
Observadora
Dra Katherine Elliott Editora Cientifica Di~logo sobre Diarrea The Wellcome Tropical Institute 200 Euston Road Londres NWI Inglaterra
Roger Shrimpton Oficial de Nutrici6n UNICEF Ed Seguradoras 13 Andar SBS Brasilia DF 70072 Brasil
Florentino Solon Director Ejecutivo
Centro de Nutrici6n San Ldzaro Compound Rizal Avenue Manila Filipinas
Puangthong Tantivong Director Divisi6n de Nutrici6n Departamento de Salud Ministerio de Salud PIblica Bangkok 10200 Tailandia
Ignatius Tarwotjo Director de Nutrici6n Divisi6n de Servicios Comunitarios de Salud
Direcci6n General de Salud Comunitaria
Ministerio de Salud Jl Prapatan 10 Jakarta Indonesia
Direcci6n Postal 24 Street Georges Court Gloucester Road Londres SW7 40Z Inglaterra
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ANEXO 2 RESUMENES DE LOS TRABAJOS PRESENTADOS
1 Bases cientificas para la integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Dr Leonardo Mata
Las enfermedades infecciosas especialmente la diarreaconstitvyen una causa primaria o secundaria de desnutrici6n y de retardo en el crecimiento la desnutrici6n a su turno empeorala respuesta clinica a la infecci6n Estd perfectamenteestablecido actualmente que la mayoria de las diarreas en la infancia son de tipo infeccioso y que se adquieren por la ingesti6n de alimentos o agua contaminada con agentespatogenicos entericos o por contacto directo o indirecto con los dedos o con utensilios contaminados con materias fecales
Tas consecuencias metab6licq de la infecci6n mediadas porel interleukin 1 incluyen la presencia de fiebre y anorexiaasi como el catabolismo de masa muscular que conduce a pdrdidasde peso de celulas y de nutrientes depositados en el organismo Las perdidas de nitr6geno son especialmenteimportantes En la diarrea aguda la perdida de agua yelectrolitos conduce a la deshidrataci6n y al desequilibrioelectrolitico con manifestaciones clinicas severas El costo nutricional de la infecci6n es muy serio particularmente en la diarrea tambien es importante en el sarampi6n y en la tos ferina
La diarrea aguda conduce a desnutrici6n severa aguda a traves de las perdidas metab6licas la disminuci6n en la absorci6n de nutrientes el aumento de la excreci6n y la reducci6n en el consumo de alimentos El resultado final de este balance negativo de nutrientes son las alteraciones en el crecimiento y el desarrollo La diarrea produce perdida agudade peso y afecta el crecimiento linear
Se ha demostrado que la diarrea es relativamente rara y el crecimientoes adecuado durante el periodo de lactancia materna exclusiva hasta los cuatro o seis meses pero el destete es con frecuencia un proceso negativo asociado con infecciones especialmente diarrea (hasta nueve episodios por aho entre los seis y los treinta y seis meses) y (on alteraciones en el crecimiento (tanto en peso como en talla) El efecto negativode la diarrea sobre el crecimiento se ha demostrado en muchos estudios los nihos con p~rdida de peso o con retardo en la talla a su vez estdn mds propensos a sufrir de diarrea mas severa y de mayor duraci6n
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El impacto de la infecci6n sobre el crecimiento se puedeminimizar mediante medidas preventivas (educaci6n en saludinmunizaciones) terapia oportuna y adecuada (TROantimicrobianos) y acciones alimentarias (alimentaci6ncontinuada o realimentaci6n temprana y mejoramiento de la cantidad y calidad de la alimentaci6n despues de la diarrea y de otras enfermedades) La alimentaci6n durante las enfermedades infecciosas y en la convalescencia es especialmente importantepuesto que se ha demostrado que es beneficiosa a pesar de las alteraciones en la absorci6n y utilizaci6n de los nutrientes Con frecuencia el consumo alimentario de los nifios sanos en comunidades pobres es adecuado pero disminuye dramaticamente durante las enfermedades infecciosas por lo menos en un 17 Debe evitarse la supresi6n de alimentos y el nifio enfermo debe ser alimentado siempre que su apetito lo permita
La principal limitaci6n para el control y la prevenci6n de la desnutrici6n esta constituida por las altisimas tasas de infecci6n en los paises en via de desarrollo Otra limitaci6n importante es la educaci6n materna inadecuada Los fracasos para alcanzar resultados positivos con la APS parecen ser debidos a la deficiente educaci6n y capacidad de decisi6n de las mujeres y a la poca participaci6n comunitaria Los exitos se pueden atribuir a un considerable mejoramiento en la educaci6n en la tecnologia y en la participaci6n de la mujer El mejoramiento de la educaci6n en la mujer es crucial para la aplicaci6n de intervenciones adecuadas como la rehidrataci6n oral la educaci6n en salud y los programas de alimentaci6n
Muy relacionada con la deficiente educaci6n de la mujer es la falta de conocimiento suficiente sobre que cuando y c6mo se deben alimentar los nifios tanto cuando estan sanos como cuando estdn enfermos especialmente entre las mujeres pobres Se tienen datos insuficientes sobre los alimentos del destete los alimentos locales y su valor nutricional las combinaciones ypreparaciones mas apropiadas las recetas y esquemas con alimentos trddicionales para la alimentaci6n durante la enfermedad y en la convalescencia y las tecnicas para la educaci6n de la mujer urbana y rural pobre en la tecnologia parala alimentaci6n de sus ninos Esta tecnologia materna para la promoci6n de la buena nutrici6n y la salud parece ser la clave del exito y dentro de ella la lactancia materna es imprescindible
El mejoramiento de la nutrici6n se puede lograr mediante el mejor uso de los alimentos del destete localmente disponibles y sus combinaciones en mezclas basicas simples y multimezclas yevitando la contaminaci6n de los alimentos mediante su manipulaci6n preparaci6n y conservaci6n higienicas Las
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intervenciones para la prevenci6n del ciclo de la desnutrici6n y la infecci6n incluyen la planificaci6n familiar y la atenci6n prenatal la lactancia materna la optimizaci6n de las prActicas del destete el tratamiento apropiado de las infecciones la educaci6n materna y el mejoramiento de la tecnologia materna para la alimentaci6n infantil y para la prevenci6n de la infecci6n
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2 Manejo alimentario de la diarrea aguda en los nihos Situaci6n actual Dres A Majid Molla y Ayesha Molla
La diarrea aguda en la nifiez es uno de los problemas de salud mas serios en los paises en via de desarrollo debido a su alta frecuencia (cerca de 15 millones de episodios por aho) y a su contribuci6n a la mortalidad (las muertes por diarrea representan entre 15 y 70 de todas las defunciones en nifios menores de cinco afios)
El resultado directo de la diarrea aguda es la perdida de agua y electrolitos (deshidrataci6n y desequilibrio electrolitico) inducida por una serie de mecanismos quedependen de la etiologia especifica Por consiguiente el reemplazo oportuno del agua y las sales es crucial para prevenirla muerte Este reemplazo se ha facilitado con el descubrimiento de que la glucosa a una cierta concentraci6n incrementa la absorci6n de sales y agua desde la luz intestinal hacia la sangre lo cual constituy6 la base para el desarrollo de las SRO
Se ha continuado la investigaci6n para la simplificaci6n yel mejoramiento de las SRO y se han alcanzado progresos muy importantes Uno de los objetivos es lograr una SRO suficientemente simple para que pueda ser preparada por las madres con ingredientes disponibles facilmente en el hogar En Bangladesh se ha desarrollado una SRO a base de arroz que se ha usado exitosamente para el tratamiento de la diarrea aguda El volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea se han reducido en 50 y el v6mito en 60 a 70 en comparacion con la SRO a base de glucosa El arroz es de bajo costo esta disponible en todos los hogares en los paises consumidores de arroz y siendo un alimento es facilmente aceptable porconsiguiente esto puede incrementar el uso de la SRO
Mediante ensayos clinicos se ha demostrado que la SRO a base de arroz puede ser mas efectiva que la SRO a base de glucosa en la reducci6n de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea y en la promoci6n de la ganancia de peso en los nifios Actualmente se adelantan estudios de campo mas amplios en Bangladesh para evaluar la eficacia aceptabilidadfactibilidad e impacto nutricional de la SRO a base de arroz en comparaci6n con la SRO de glucosa Los resultados hasta ahora disponibles indican que las madres prefieren la SRO preparada en el hogar en comparaci6n con la SRO pre-empacada y que la ganancia de peso mensual de los nihos es mayor cuando se usa la SRO a base de cereales
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Se han iniciado investigaciones similares con otros cereales como el maiz el sorgo el trigo y otros alimentos como el pldtano la yuca y la papa que son la base de la alimentaci6n en muchos paises en desarrollo La SRO a base de cereales tiene un gran potencial Los nifios alimentados con dietas a base de cereales durante periodos de buena salud podrian tomar luego SRO a base de cereales durante la diarrea mientras que coni-inian su patr6n normal de alimentacion
Los principales mecanismos responsables del costo nutricional de la diarrea son disminuci6n de la ingesta de alimentos debido a la anorexia y a las restricciones dieteticas perdidas directas o mala absorci6n de nutrientes y aumento del catabolismo debido a la infecci6n La reducci6n del consumo alimentario se ha demostrado consistentemente y ha sido cuantificada puede oscilar entre 20 y 40 de la ingesta cal6rica total y afecta a los alimentos del destete mucho mas que a la leche materna Tambien se ha demostrado la mala absorci6n de macro y micro nutrientes incluyendo carbohidratos grasas y a~in proteinas
La resistencia a la alimentaci6n durante la diarrea se debe generalmente al temor a la mala absorci6n asi como al aumento del volumen de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea En general la absorci6n de carbohidratos se mantiene a niveles bastante eficientes (80 a 85) mientras que la absorci6n de proteinas y grasas se reduce mas y la de proteinas puede durar varias semanas Sin embargo es claro que a pesar de cierta proporci6n de mala absorcion la alimentaci6n durante la diarrea es beneficiosa desde el punto de vista nutricional y adn puede ayudar a disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea Una alimentaci6n adecuada no debe afectar el volumen de las evacuaciones en forma negativa El aumento del apetito en la fase de recuperaci6n de la diarrea facilita el incremento de la cantidad de ingesta
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3 Integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Principales limitaciones y enfogues promisorios Dr Jose 0 Mora
Se espera que el incremento en la aplicaci6n de la TRO disminuya la tasa de letalidad de la diarrea en los nifios pordebajo de su nivel actual de cerca de 5 por 1000 Asi mismo se espera que aumente el ndmero de sobrevivientes y si estos no se protegen adecuadamente de los efectos de la diarrea sobre el estado nutricional muchos van a estar progresivamentedesnutridos y mas propensos a enfermedades severas y muerte por otras infecciones o por la misma diarrea
La mayoria de los episoios de diarrea no conducen a la muerte sino a la desnutrici6n progresiva Por consiguiente la atenci6n nutricional es tan importante como la rehidrataci6n yel manejo alimentario adecuado durante y despues de la diarrea debe convertirse en un elemento clave en el CED Las intervenciones nutricionales (promoci6n de la lactancia materna mejoramiento de las practicas del destete etc) pueden tambien jugar un papel muy importante en la prevencion de la infecci6n y la diarrea
La integraci6n debe ser posible tanto a nivel preventivo como en el manejo de los casos Sin embargo no siempre se incluyen acciones alimentarias como parte de la TRO y asi la integraci6n de nutrici6n y el CED estd lejos de ser una realidad Se pueden identificar algunas de las limitaciones mds importantes tanto desde el punto de vista de la comunidad (lasfamilias las madres) como desde la perspectiva del sector salud
En la comunidad los conocimientos y las creencias tradicionales sobre las causas y las implicaciones de la diarrea determinan las actitudes y practicas especificas que conducen a la supresi6n del consumo de alimentos (agravada por la anorexia del niho) asi como al usc de preparaciones antidiarr icas yantibi6ticos con el fin de reducir el volumen de las evacuaciones pues esta es la preocupaci6n mas importante de las madres Dichas practicas han sido reforzadas por profesionalesmddicos que recomiendan dietas prolongadas y el uso de sustancias antidiarreicas
Las limitaciones relacionadas con el sector salud se refieren tanto a la formulaci6n de politicas y planes como a la ejecuci6n de programas y a los conocimientos y desarrollos tecnol6gicos actuales Algunas de las limitaciones en la formulaci6n de politicas y planes son
a Deficiente compromiso politico hacia la APS
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o Baja motivaci6n de los lideres por la salud y la nutrici6n como resultado de poca informaci6n y concientizaci6n
o La planificaci6n convencional de salud ptblica estd basada en el enfoque mddico tradicional de la epidemiologia cldsica enfocada hacia categorias de enfermedad y hacia programas especificos de salud para resolverlas lo cual conduce a la verticalizaci6n de programas aislados de salud y se refleja en la estructura del sector salud como una serie de compartimentos por enfermedades especificas
o Las agencias internacionales han tenido la tendencia a apoyar programas de salud y nutrici6n independientes para la aplicaci6n de tecnologias seleccionadas (enfoques de atenci6n selectiva)
Las limitaciones en la ejecuci6n reflejan lon problemas atrds mencionados las mds importantes son
o Poca concientizaci6n y motivaci6n del personal de salud sobre la importancia de la nutrici6n en la salud y de las acciones alimentarias en el CED
o Sesgo tecnocrdtico en la educaci6n medica hacia la practica clinica curativa enfatizando soluciones tecnol6gicas para problemas de salud derivados de las condiciones sociales y subestimando la atenci6n primaria de salud el contexto social de la enfermedad la atenci6n de salud preventiva comunitaria y las prampcticas tradicionales
o Deficiente ejecuci6n de los programas de salud incluyendo su planificaci6n manejo fjecuci6n supervision control y evaluaci6n e inadecuados servicios ds apoyo administrativo y logistico
o Disponibilidad de pocas opciones suficientemente probadas y orientaciones simples y especificas para el Ianejo alimentario de la diarrea para la prevenci6n de a enfermedad y para lograr modificaciones en el comportamiento de las personas
Algunas de las limitaciones se refieren a la disponibilidad de conocimientos cientificos y ttcnicos basados en investigaci6n seria Los mayores vacios en el conocimiento se relacionan con la comprensi6n del comportamiento en salud y de las prdcticas tradicionales asi como con el desarrollo de esquemas
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alimentarios apropiados y estrategias eficientes para su diseminaci6n y aplicaci6n Esto es debido principalmente a la escasez de recursos tecnicos y econ6micos para el desarrollo local de investigaci6n aplicada u operacional y de tecnologias aut6ctonas
Los enfoques mds promisorios para solucionar las limitaciones arriba mencionadas son
o Promoci6n de un compromiso politico para la ejecuci6nintegral de la estrategia de APS enfatizando la planificaci6n conjunta del sector salud y del desarrollo socioecon6mico la promoci6n de la autosuficiencia en salud hasta donde sea posible la participaci6n activa de la comunidad y la reestructuraci6n del sector salud para apoyar las actividades prioritarias en el nivel primario (tantopreventivs como curativas) de acuerdo con principiosde justicia social mas que siguiendo categorias de enfermedad
o Aumento de la concientizaci6n y motivaci6n de los politicos los grupos dirigentes y los planificadores para asignar mayores prioridades y recursos a la salud y a la nutrici6n
o Promoci6n de legislaci6n relacionada con la APS especialmente el establecimiento de sistemas nacionales de salud la institucionalizaci6n de una efectiva participaci6n comunitaria la democratizaci6n de las decisiones en salud y politicas para mejorar la educaci6n de la mujer y su participaci6n en el desarrollo
o Programacion coordinada a los niveles nacional regionpl y local asi como coordinaci6n o integraci6n de la supervisi6n los sistemas de informaci6n el control y la evaluaci6n
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud asi como de los curanderos tradicionales en aspectosbdsicos de salud y nutrici6n (esto incluye reformas en el curriculum educativo de las escuelas de medicina yde otras ciencias de la salud)
o Educaci6n mas intensa a traves de medios masivos y de tipo interpersonal haciendo mayor uso de las tecnicas de mercadeo social para enfocar conjuntamente los problemas de salud y nutrici6n
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Investigaci6n bdsica adicional en dreas relevantes para el desarrollo de tecnologias e investigaci6n aplicada y operacional para el disefio y aplicaci6n de tecnologias simples y de bajo costo dirigidas a cubrir las necesidades nutricionales de los nifios durante y despuds de la diarrea a traves del uso de alimentos locales El desarrollo de SRO basadas en cereales y de metodolocfias para la capacitaci6n de trabajadores de salud constituyen tambien areas importantes de investigaci6n de campo Todo esto requiere fortalecer la capacidad de investigaci6n de los paises en desarrollo y ofrecer mayor apoyo a la investigaci6n local aplicada y operacional
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generadoras de ingreso en esas comunidades las inversiones en salud son esenciales para alcanzar los objetivos de los programas de control de diarreas y desnutrici6n
3 Participaci6n comunitaria
La participaci6n comunitaria es uno de los elementos claves de la estrategia de APS La concientizaci6n a traves de la educaci6n de la comunidad es un primer paso necesario para asegurar su participaci6n activa esto permitira la identificaci6n conjunta de las necesidades de la comunidad y de sus prioridades y la ejecuci6n de acciones realistas para las condiciones existentes La educaci6n a la comunidad tambien es necesaria para la modificaci6n de los patrones de comportamiento que afectan la salud asi como para estimular su participaci6n en la planificaci6n y ejecuci6n de la APS
El papel de las mujeres en la acci6n comunitaria tiene importancia especial Se sabe que la educaci6n de la mujer es fundamental para la toma de decisiones adecuadas conducentes al mejoramiento de la salud en las familias Asi tanto la educaci6n formal como la educaci6n funcional de la mujer deben tener una alta prioridad Se ha demostrado que el mayor nivel educativo de la mujer se asocia con menores tasas de mortalidad en plusmna infancia A pesar de que la educaci6n de las madres es de importancia especia deberia promoverse la educaci6n de la familia como un todo
4 Integraci6n de rehidrataci6n y nutrici6n
La terapia de rehidrataci6n oral (TRO) es uno de los grandes avances de la medicina en el presente siglo Sin embargo si no existe un compromiso real hacia el desarrollo y una comprensi6n de las causas de la diarrea y de la desnutrici6n la TRO puede convertirse solamente en un medio para prevenir la muerte inmediata a tiempo que se descuida la meta de promover una calidad 6ptima de vida y mejorar el estado de salud de los sobrevivientes Tanto la prevenci6n como la rehabilitaci6n a largo plazo deben ser tan importantes dentro de las politicas y programas contra la diarrea y la desnutrici6n como lo es el tratamiento inmediato
Asi pues la atenci6n nutricional el cambio de actitudes en los trabajadores de salud a traves de su capacitacion antes y durante el servicio en los enfoques apropiados el mejoramiento de las condiciones ambientales y la educaci6n de la comunidad deben ser aspectos importantes de todo programa contra la enfermedad diarreica Puesto que la alimentaci6n continuada durante el tratamiento es vital en todo episodio de diarrea los alimentos deben estar disponibles Estos alimentos con
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frecuencia provienen de los propios recursos de la familia o de lo contrario deben tratar de suministrarse a travds del sistema de salud cuando sea posible
Una de las causas probables de la diferencia que se observa en la ejecuci6n de los dos elementos basicos de la TRO (rehidrataci6n oral y alimentaci6n) es su relativa facilidad deejecuci6n Mientras que los procedimientos para corregir las pdrdidas de liquidos y electrolitos pueden unificarse internacionalmente el manejo nutricional tiene que considerar los factores locales de tipo sociocultural y econ6-ico y por lo tanto no se puede formular universalmente
5 Coordinaci6n informacion control y evaluaci6n
Hay dos problemas importantes presentes en muchos de losactuales servicios de salud que deben ser manejados a nivel de politicas y programas uno es la tendencia hacia un enfoqueselectivo el otro es la falta de informaci6n Los dos se relacionan puesto que la disponibilidad de mejor informaci6n atodos los niveles facilita el rompimiento de las barreras artificiales que impone la especializaci6n La tendencia hacia un enfoque selectivo se puede combatir a traves de la capacitaci6n comprensiva antes y durante el servicio y mediante arreglos administrativos que procuran reunir al personal parasolucionar los problemas conjuntamente
Se necesita difundir cierta informaci6n basica sobre la naturaleza las causas y la magnitud de los problemas de diarrea y desnutrici6n con el objeto de lograr el compromisopolitico y la concientizaci6n de la comunidad sin los cuales muy poco se puede hacer Sin embargo es posible comenzar alln cuando la informaci6n sea insuficiente Es muy importantedesarrollar un sistema de informaci6n eficiente y relativamente simple que asegure un programa efectivo con buena coordinaci6n
El control y evaluaci6n de los programas de nutricion y delas acciones para el control de la diarrea deben planearsecuidadosamente desde el comienzo Se debe recolectar informici6n sobre la prestaci6n de los servicios tal como el nimero de consultas a nifios con deshidrataci6n el nUmero de paquetes de hidrataci6n oral que se distribuyen etc La evaluaci6n del impacto nutricional y de salud de los programasde control de diarreas necesita elaboraci6n mds cuidadosa yalguna investigaci6n operacional Se debe intentar un registrocontinuo simple siempre que sea posible de tal modo que se pueda controlar la ocurrencia de diarrea en la comunidad
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Los datos sobre la vigilancia del crecimiento de los nifios tambidn pueden ser citiles para la evaluaci6n de proceso y de impacto La recolecci6n y tabulaci6n de informaci6n sobre las actividades de vigilancia del crecimiento llevadas a cabo en o por la comunidad puede permitir el seguimiento de la situaci6n en relaci6n con la diarrea y la desnutrici6n Dicha informaci6n debe ponerse rdpidamente a disposici6n de la comunidad y de los trabajadores de salud para mejorar su motivaci6n y reorientar los programas cuando sea necesario Otra opci6n posible que merece explorarse para la evaluaci6n y el control es la posibilidad de utilizar encuestas peri6dicas simples sobre conocimientos actitudes y pr~cticas (CAP) para detectar cambios en el comportamiento de la poblaci6n en relaci6n con la alimentaci6n durante y despuds de la diarrea
La evaluaci6n comprensiva que deben llevar a cabo los equipos nacionales o regionales deberd incluir los datos comunes de mortalidad v morbilidad y las encuestas de tratamiento sugeridas por la Organizaci6n Mundial de la Saludutilizando muestreo por conglomerados u otras tecnicas apropiadas Dichas encuestas podrian ser modificadas parafortalecer aquellos aspectos relacionados con la evaluaci6ni nutricienal Se debe estimular tambien el desarrollo yaplicaci6n de sistemas integrados de vigilancia nutricional y de salud Se puede recolectar informaci6n basal mediante la combinaci6n de las encuestas nutricionales y Oe control de diarreas con el Curso de habilidades de supervisi6n propuesto por la OMS para los supervisores de CED
6 Cambios en el comportamiento
La superaci6n de las barreras sociales y culturales queimpiden el mejoramiento de las practicas de salud constituye uno de los pasos mas importantes para asegurar la integraci6nexitosa de acciones apropiadas de nutrici6n y control de la diarrea Esto se refiere no solamente a la poblaci6n generalsino tambien a los fuxicionarios de salud algunos de los cuales han adquirido actitudes inapropiadas durante la capacitaci6n o pueden tenerlas como resultado de sus antecedentes socioculturales El mensaje mas importante es la necesidad de continuar la alimentaci6n durante la fase aguda de la diarrea independientemente de si se tienen conocimientos detallados sobre las prdcticas locales de alimentaci6n infantil A medida que se dispone de mayor informaci6n se pueden desarrollar mensajes educativos mas especificos y adecuados Posteriormente se harA necesario desarrollar tdcnicas mas focalizadas yelaboradas para la capacitacion del personal de salud Al mismo tiempo se deben desarrollar tecnologias adecuadas para la preparaci6n y el consumo de alimentos que sean aceptables para la poblaci6n
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En un esfuerzo integrado de esta magnitud se deben considerar otras barreras tales como la influencia de las creencias familiares y tradicionales la influencia de la superstici6n los mitos y conceptos mdgicos etc Los curanderos tradicionales deberian ser incorporados al procesointegral de prevenci6n y tratamiento que enfatiza el control conjunto de la diarrea y la desnutrici6n Se debe evitar el uso de medicamentos supuestamente antidiarreicos o de f6rmulas de alimentos especiales no sufiuicntemente probadas y la industria farmaceutica debe suspender el mercadeo de productos de dudosa efectividad
61 Cambios en las actitudes y el comportamiento del personal de salud
Entre los mayores obstaculos para la integraci6n de las acciones de control de la desnutrici6n y la diarrea estd la falta de conocimiento sobre conceptos bdsicos nutricionales dentro de los profesionales de salud asi como la creencia de que nutrici6n significa distribuci6n de alimentos Esta falta de conocimiento es una de las limitaciones mas importantes no obstante que su soluci6n es de costo relativamente bajo Esta incluye disefios curriculares y su introducci6n en la capacitaci6n formal y en servicio y en el reentrenamiento modificando los programas actuales de capacitaci6n yreorientando al personal de salud incluyendo medicos enfermeras trabajadores comunitarios farmaceutas y curanderos tradicionales
La capacitacion en nutrici6n debe ser parte integral del curriculum de las profesiones paramedicas y del personal auxiliar y debe enfocarse no solamente en la nutrici6n terapeftica sino tambien y muy especialmente en los aspectos preventivos que incluyen la lactancia materna las prdcticasadecuadas del destete la alimentaci6n durante y despuds de los episodios de diarrea el tratamiento de los nihos desnutridos la alimentaci6n adecuada durante el embarazo y la lactancia etc Se debe hacer enfasis en la importancia del control de las enfermedades infecciosas como una actividad de promoci6n de la rnutrici6n y viceversa
Una de las bases mds importantes para el exito de estas actividades es el apoyo adecuado de la profesi6n medica Se debe abrir un didlogo positivo para explorar formas de implementaci6n de acciones efectivas para modificar ideas err6neas y para capacit-r y reentrenar el personal Uno de los obstdculos mds serios para convencer a los profesionales mddicos sobre la necesidad de continuar la alimentaci6n durante la diarrea aguda en los nihos son las recomendaciones de las
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sociedades profesionales formuladas en los libros de texto de los paises industrializados Dichas recomendaciones tienen muy poca relevancia para las necesidades de la mayoria de los nifios en los paises en desarrollo quienes estdn mucho mas expuestos a las diarreas infecciosas a tiempo que consumen dietas que pueden ser inadecuadas en cantidad o caiidad
Ademds de la necesidad de cambiar el curriculum de los profesionales de salud con el fin de mejorar los conocimientos nutricionales preventivos y sus habilidades a largo plazo se debe asegurar tambien el apoyo de los profesionales mddicos a estos programas Esto se puede lograr involucrando profesoresde las escuelas de medicina en investigaci6n de campo altamente relevante en revisiones sobre tecnologias actualizadas y en la preparaci6n de manuales de capacitaci6n para pregrado ypostgrado Asi mismo se debe buscar la participaci6n de las sociedades profesionales en la capacitaci6n y recapacitaci6n Las organizaciones internacionales deben prestar apoyo a traves de programas estructurados que incluyan visitas de expertos cursos financiaci6n para investigaciones etc
Con los otros miembros del equipo de salud se puede lograr un enfasis creciente en los aspectos nutricionales del control de la diarrea mediante su capacitaci6n en servicio y a trav~s de cursos de actualizaci6n a i como mediante la adaptaci6n o modificaci6n de los manuales de capacitaci6n actualmente existentes
62 Cambios en el comportamiento de la comunidad
Se pueden lograr cambios positivos en el comportamiento de la comunidad a traves de la educaci6n por medios masivos o de tipo interpersonal El desarrollo de un enfoque educativo de medios masivos podria lograrse mejor utilizando las tecnicas yconocimientos disponibles a traves del llamado mercadeo social Esto implica investigacion de campo para comprenderlas pr~cticas existentes en el tratamiento de la diarrea como un paso importante para el disefio de programas educativos dirigidos a lograr cambios en el comportamiento Con base en estos estudios se puede determinar el contenido de los mensajeseducacionales dando enfasis tanto a la hidrataci6n oral como a los aspectos nutricionales del control de la diarrea Se debe tener cuidado de no confundir a la comunidad o de alguna manera sugerir que la alimentaci6n durante la diarrea puede podria o deberia ser reemplazada por las soluciones de rehidrataci6n oral o viceversa Ningun mejoramiento de las soluciones de rehidrataci6n oral incluyendo las soluciones preparadas con base en alimentos puede ser sustituto para una alimentaci6n adecuada
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La educaci6n interpersonal requiere la capacitaci6n del personal de salud en tdcnicas educativas Con este fin son muydtiles los ejercicios prdcticos enfocados hacia las situaciones que se van a encontrar con mds frecuencia en la poblaci6n de un drea geogrdfica determinada Es importante incorporar a la comunidad en el proceso de prevenci6n y tratamiento de la diarrea aguda y en la prevenci6n de la desnutrici6n Los maestros pueden jugar un papel importante en este sentido ydeberian involucrarse en la popularizaci6n de los conceptos de salud y nutrici6n incluyendo las actividades de promoci6n de la nutrici6n asociadas con el CED Tambien es deseable la cooperaci6n de los lideres civicos y religiosos y en especialde las organizaciones privadas no gubernamentales Mediante esta amplia colaboraci6n se puede crear una situaci6n en la cual la poblaci6n se expone sistematicamente a informaci6n estructurada con el fin de introducir o modificar formas de comportamiento en los grupos objetivo Sobra decir que se debe tener en cuenta que si como resultado de estas campaas se genera una demanda de servicios de salud rehidrataci6n oral o algrn tipo de apoyo nutricional el sistema de salud debe estar preparado para satisfacer esta demanda en las mejores condici6nes posibles
7 Ejecuci6n coordinada
La ejecuci6n coordinada del CED y de las actividades de promoci6n de la nutrici6n a nivel de la APS se ha recomendado en publicaciones tecnicas y manuales de la OMS y de UNICEF En la mayoria de los paises en desarrollo sin embargo el irregulardesarrollo y aplicaci6n de estas orientaciones ha generado la necesidad de restablecer y fortalecer sus aspectos nutricionales mediante la formulaci6n de recomendaciones mas concretas yespecificas sobre el uso de los alimentos localmente disponibles A nivel de campo los esquemas recomendados parael tratamiento de la enfermedad diarreica deben incluir tanto la hidrataci6n oral como los aspectos alimentarios Se deben establecer procedimientos uniformes para ambos teniendo en cuenta las difere)tes situaciones y etapas de la enfermedad los niveles variables le complejidad en los servicios de salud el desarrollo del area o el pals y el estado nutricional y los patrones de alimentaci6n de la poblacion
Las actividades educativas a nivel de la APS deben estimular la hidrataci6n preventiva en el hogar (con las soluciones preempacadas o las tradicionales preparadas en el hogar) y la alimentaci6n continua En casos de deshidrataci6n es necesario el uso de las soluciones de rehidrataci6n oral la lactancia materna debe mantenerse siempre y si no es posible la alimentaci6n continuada debido a la anorexia o al v6mito la
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realimentaci6n debe iniciarse tan pronto como el nifio estd en condiciones de aceptar alimentos Se ha observado que la hidrataci6n oportuna y adecuada reduce o elimina la anorexia y el v6mito facilitando asi la alimentaci6n Tanto las soluciones de rehidrataci6n como los esquemas adecuados de alimentaci6n son importantes en la fase de mantenimiento En la convalescencia se debe enfatizar la necesidad de consumir alimentos en cantidades mayores que las usuales Con el fin de que sean aceptables las recomendaciones alimentarias para el apoyo nutricional durante la diarrea deben ser compatibles con las costumbres y las creencias locales Dichas recomendaciones deben ser no solamente prdcticas sino factibles dentro de las actividades diarias de las madres y para establecerlas se puede requerir alguna investigacion de campo
En las demostraciones prdcticas sobre la administraci6n de las soluciones de rehidrataci6n oral se debe incluir tambien informaci6n sobre acciones relacionadas con el martenimiento de la alimentaci6n Se pueden desarrollar materiales grdficos que faciliten la aplicaci6n integral de la soluci6n de hidrataci6n oral y de las recomendaciones diet4ticas incluyendo la necesidad de continuar la lactancia materna Dichos materiales pueden tambien ayudar a la madre a recordar c6mo debe orientar el tratamiento del nifo en sucesivos episodios de aiarrea Al utilizar las gr~ficas de crecimiento (por ejemplo el camino de la salud) en los programas de control del crecimiento se debe enfatizar el concepto de que las infecciones especialmente las enfermedades diarreicas causan retardo en el crecimiento que puede ser prevenido o corregido mediante practicas alimentarias adecuadas durante y despues de la enfermedad
8 Supervisi6n comprensiva
Es necesario que haya una adecuada articulaci6n y coordinaci6n entre el CED y los programas de nutrici6n en todos los niveles del sistema de salud Se debe evitar la duplicaci6n de sistemas de informaci6n y supervisi6n El fortalecimiento del componente nutricional del CED requiere una capacitaci6n mas intensiva en nutrici6n a todos los niveles del sistema de salud Las habilidades de supervisi6n del personal del CED deben incluir conocimientos nutricionales basicos y viceversa Ain mds el proceso de supervisi6n se debe desar2ollar como una extensi6n y un seguimiento de las actividades de capacitaci6n
9 Prevenci6n de la diarrea y de la desnutrici6n en el hogar
Los esfuerzos educativos no deben concentrarse solamente en lo que se debe hacer cuando el niho tiene diarrea Se debe tambien enfatizar la educaci6n preventiva para reducir la frecuencia de los ataques de diarrea y para mejorar el estado
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nutricional de los nifios Aun cuando las medidas preventivasb~sicas estAri descritas en muchos documentos debido a su importancia se recuerdan aqui brevemente
Lactancia materna y prActicas adecuadas de destete Es bien conocida la protecci6n que la lactancia materna ofrece contra as enfermedades diarreicas Se debe estimular la lactancia exclus-iva durante los cuatro a seis primeros meses de vida A partir de esta -dad se deben introducir mezclas de alimentos localmente disponibles con alta densidad de nutrientes y deenergia para complementar la leche materna La introducci6n dealimentos complementarios debe hacerse sin interrumpir la lactancia materna Es conveniente advertir sobre el riesgo de que los alimentos complementarios puedan transportar agentespat6genos y formular recomendaciones concretas para evitar dicho riesgo
Calidad del aqua y los alimentos Sobra insistir en la necesidad de disponer de suficiente cantidad de agua potable entodos los hogares Siempre que la calidad del agua sea dudosa se debe estimular a las madres para hervir el agua de bebidaespecialmente para los niios pequefios siempre que sea posiblesi no lo es se deberia usar la fuente de agua disponible demejor calidad El agua utilizada para beber o para preparar losalimentos debe almacenarse en forma adecuada Las preparacionesde alimentos para el destete se contaminan facilmente por lo tanto deben suministrarse al niho recien preparadas y protegerseadecuadamente para prevenir su contaminacion Las verduras y lasfrutas deben lavarse o pelarse antes de darselas al niho Tantolos alimentos como los utensilios usados para prepararlos deben protegerse de las moscas y cucarachas y del contacto con animales domesticos
Practicas de higiene personal El lavado de manos (conjab6n siempre que sea posible) despues de hacer deposici6n yantes de la preparaci6n y el consumo de alimentos asi como lalimpieza en el hogar deben enfatizarse sistematicamente en los programas de CED de tal manera que se conviertan en una prActica rutinaria en toda la poblaci6n
Saneamiento ambiental La aplicaci6n de medidas efectivas de control para el manejo de los casos de diarrea y para su prevencion a traves del mejoramiento de las practicashigienicas no debe convertirse en una excusa para subestimar lanecesidad de medidas sanitarias especificas tales como el suministro de agua potable y los sistemas sanitarios de disposici6n de excretas y basuras los cuales pueden tener un impacto mAs permanente en la prevenci6n de la diarrea
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10 El papel de las agencias internacionales bilaterales y multilaterales
Las agencias internacionales estdn cooperando actualmente con los gobiernos en la ejecuci6n de varios programas de intervenci6n a traves de la APS (CED Nutrici6n Inmunizaciones etc) Sin embargo con frecuencia estos programas se ejecutan en forma vertical patrocinados por diferentes agencias o por departamentos separados dentro de las agencias Algunos de los programas de CED se concentran casi exclusivamente en la producci6n y distribuci6n de soluciones de -ehidrataci6n oral Los organismos que estan patrocinando programas de CED deben esforzarse por incluir componentes nutricionales para lograr 6ptimos beneficios y la entrega de estos servicios conjuntos debe considerarse dentro del contexto de la estrategia de APS Son inconvenientes los intentos de promover enfoques de atenci6n selectiva
La cooperaci6n entre los organismos y la formulaci6n de recomendaciones conjuntas serian de gran ayuda a los paises que est~n ejecutando programas integrados Deben organizarse reuniones conjuntas para discutir estos programas por las agencias internacionales con el fin de desarrollar una estrategia integral para el control de la diarrea y la desnutrici6n Estos organismos tambien deberian desarrollar formatos uniformes para la evaluaci6n de programas a nivel de los paises
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NECESIDADES DE INVESTIGACION Y RECOMENDACIONES
Existe actualmente una gran cantldad de conocimientos sobrenutrici6n y enfermedades diarreicas Tambien estan disponiblestecnologias apropiadas relacionadas con los aspectos principalesde la prevenci6n y tratamiento de la diarrea Esto ha permitidoel diseho de actividades exitosas dirigidas a la disminuci6n de la mortalidad por diarrea en la nifiez
Con el fin de que so puedan ejecutar acciones mas efectivas para mejorar el manejo nutricional de la diarrea en los nifios ypara prevenir la desnutrici6n concomitante es posible que se requieran algunos conocimientos adicionales asi como el desarrollo de tecnologias especificas para el manejoalimentario Se necesita especialmente investigaci6noperacional en algunas areas para una mds efectiva integraci6nde las acciones de nutricion y CED
En general la investigaci6n debe seguir la siguientesecuencia desde la generacion del conocimiento basico hasta la ejecuci6n de programas
Investigaci6n bdsica
Desarrollo y prueba de tecnologias(Estudios clinicos y pruebas de campo)
Investigaci6n operacional (Proyectos de demostraci6n)
Ejecuci6n y evaluacion de programas
Con base en esta secuencia a continuaci6n se analizan tres aspectos principales en relaci6n con la investigaci6n en nutrici6n y diarrea en los paises en via de desarrollo
a dreas prioritarias para investigacion adicional
a limitaciones actuales a la investigaci6n en en via de desarrollo
los paises
0 recomendaciones de investigaci6n
1 Areas prioritarias para investigaci6n adicional
Se cuenta actualmente con un gran volumen de conocimientos que ha permitido la formulaci6n de recomendaciones generales y
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algunas especificas para el manejo alimentario de la diarrea aguda en los nifios() Sin embargo se han identificado algunas areas de investigaci6n que son relevantes para el mejoramiento oposterior ejecuci6n de programas de prevenci6n y control La siguiente lista de temas altamente relevantes no debe tomarse como exhaustiva sino como una base itil para la definici6n de las prioridades locales de investigaci6n
o Investigaci6n biomedica
(a) Patofisiologia de la funci6n intestinal en la enfermedad diarreica en nifios bien nutridos y en desnutridos
causas y mecanismos de la anorexia e identificaci6n de metodos para prevenirla o disminuirla
perdidas de nutrientes e implicaciones nutricionales de acuerdo con el tipo de diarrea
(b) Epidemiologia de la diarrea prolongada
- causas e identificaci6n de factores de riesgo
- contribuci6n a la mortalidad y a la desnutrici6n
prevenci6n y tratamiento con dnfasis en el manejo nutricional
o Desarrollo de tecnologias e investigacion operacional
(a) Desarrollo de tecnologia para la alimentaci6n durante y despues de la diarrea
Digestibilidad de alimentos y absorci6n de nutrientes durante y despues de la diarrea
() Ver por ejemplo Nutritional Management of Acute Diarrhea in Infants and Children un informe del Subcomite de Nutrici6n y Control de Enfermedades Diarreicas Comite Internacional de Programas de Nutrici6n Consejo Nacional de Investigaci6nAcademia Nacional de Ciencias WashingtonDC 1985 y Recent Advances in Research on Feeding During
and After Acute Drrhea un informe del Grupo Cientifico de Trabajo sobre esarrollo de Drogas y Manejo de la Diarrea Aguda WHOCDDDL V852l85
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- Composici6n y uso de alimentos locales
Importancia de la intolerancia a la lactosa en la diarrea
Uso y preservaci6n de la leche y los alimentos del destete
Regimenes y tecnicas de alimentaci6n durante y despuds de la diarrea
(b) Determinantes socioculturales de las prdcticas de alimentaci6n habitual y en caso de enfermedad como una base para el desarrollo de programas educativos
(c) Desarrollo de tecnicas educativas para lograr modificaciones del comportamiento dentro de la comunidad y para la capacitaci6n del personal de salud
(d) Terapia de Rehidratacion Oral
Mejoramiento de la actual soluci6n estandar de rehidrataci6n oral para disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de los episodios diarreicos (soluciones de hidrataci6n oral a base de cereales super SRO etc)
Utilidad de las soluciones caseras actualmente en uso
2 Limitaciones actuales a la investigaci6n en paises en via de desarrollo
La investigaci6n en los paises en via de desarrollo enfrenta varios problemas cuya importancia relativa puede variar de un pais o regi6n a otro Los principales son
o Limitaciones relacionadas con recursos humanos y financieros
Son escasos los fondos para investigaci6n en los paises en via de desarrollo Esto hace que los investigadores a menudo dependan de fondos internacionales que tambidn son cada vez mas restringidos
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Hay escasez de personal capacitado en investigaci6n Los profesionales de salud est~n mas motivados para la atenci6n curativa de pacientes que para desarrollar investigaciones
o Dificil acceso a informaci6n y tecnologia Esto se refiere tanto a la literatura cientifica como al conocimiento sobre los recursos disponibles para investigaci6n
o En los paises en desarrollo con frecuencia se subestima la importancia de la investigaci6n Las decisiones en materia de salud muchas veces se toman por razones politicas mas que con criterio cientifico Los resultados y conclusiones de la investigaci6n no siempre se ponen a disposici6n de los planificadores y de quienes deciden sobre politicas y estos asi mismo con frecuencia no utilizan la informaci6n que se les tranrmite
o Hay una alarmante falta de comunicaci6n y cooperaci6n dentro y entre los paises en via de desarrollo para el intercambio y aplicaci6n de informaci6n cientifica y tecnol6gica
o Las politicas y pricridades de algunas agencias internacionales quE patrocinan investigaciones en paises en via de desarrolo no siempre son relevantes para las necesidades locales y con frecuencia no conducen al desarrollo de la capacidad local de investigaci6n y a una transferencia activa de ciencia ytecnologia Esto resulta ser tanto causa como consecuencia de las dificultades previamente mencionadas
3 Recomendaciones de investigaci6n
o Se deben incrementar hasta donde sea posible los zecursos disponibles localmente para investigaci6n incluyendo recursos monetarios Cierta proporci6n del presupuesto para programas de nutrici6n y de control de enfermedades diarreicas se deberia dedicar a la investigaci6n y desarrollo de tecnologias con el fin de avanzar en el conocimiento cientifico fortalecer las capacidades de invstigaci6n y establecer puentes de comunicaci6n entre la investigaci6n y la ejecuci6n de programas
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o La capacitaci6n de personal en investigaci6n debe tener una prioridad mas alta y debe enfocarse hacia areas relevantes a las necesidades del pais asi mismo el personal capacitado debe recibir apoyo tdcnico continuado Se debe hacer enfasis en la capacitaci6n a corto plazo en tdcnicas y metodologias especificas
o Debe promoverse mejor comunicaci6n y cooperaci6n entre los investigadores y las autoridades gubernamentales Esto puede lograrse a traves de la participaci6n conjunta de los investigadores y los administradores de programas en investigaci6n operacional asi como en talleres para la discusi6n y diseminaci6n de los resultados de la investigaci6n y la promoci6n de su aplicaci6n
o Se debe estimular la cooperaci6n tdcnica entre las paises en via de desarrollo para el intercambio de informaci6n cientifica y de tecnologias con el fin de mejorar la calidad relevancia y aplicaci6n de la investigaci6n Los organismos internacionales pueden facilitar y patrocinar esta cooperaci6n a travds de reuniones intercambio de cientificos y expertos y publicaciones
o A tiempo que se reconocen los cambios positivos en las politicas de investigaci6n en paises en via de desarrollo que algunos organismos internacionales han formulado (entre ellos la OMS) se recomienda que otras entidades patrocinadoras consideren el establecimiento de politicas con orientaciones similares dirigidas a promover la investigaci6n local relevante la transferencia activa de ciencia y tecnologia y el fortalecimiento de la capacidad de investigaci6n en los paises en via de desarrollo Este es el enfoque mcs promisoria para solucionar muchas de las actuales limitaciones a la investigaci6n
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ANEXO 1 LISTA DE PARTICIPANTES
Magdalena Araya co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Oscar Brunser co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Chifumbe Chintu Profesor de Pediatria Hospital Universitario Lusaka Zambia
Martin J Forman Director Oficina de Nutrici6n Divisi6n de Ciencia y Tecnologia
Agencia Internacional de Desarrollo de los Estados Unidos
Washington DC 20523 USA
Mamdouh Gabr 162 Tahrir Street El Cairo Egipto
Shanti Ghosh Asesora en Salud Maternoinfantil
Organizaci6n Mundial de la Salud
Oficina Regional del Sudeste Asidtico
ndraprastha Estate New Delhi India Direcci6n Postal Al18 Panchshila Enclave New Delhi India
Rodolgo Giugliano Departamento de Patologia
Tropical Instituto Nacional
Investigaci6n de la Amazonia Caixa Postal 478 68000 Manaus AM Brasil
Michael Gurney Unidad de Nutrici6n Organizaci6n Mundial de la
Salud 1211 Ginebra 27 Suiza
Demissie Habte Profesor y Jefe Departamento de Pediatria
y Salud Infantil Universidad de Addis Ababa PO Box 1176 Addis Ababa Etiopia
Abraham Horwitz Director Emdrito Organizaci6n Panamericana de
la Salud OPSOMS 525 2 rd Street NW Of 1008 Washington DC 20037 USA
Souad Khadraoui Coordinador Nacional de
Programas de Nutrici6n y Rehidrataci6n Oral
Instituto Nacional de Salud Infantil
4 rue de Chypre Mutelleville 1002 Tunis Tunez
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Stephen N Kinoti Director Centro de Investigaciones Mddicas
PO Box 20752 Nairobi Kenya
Claudio Lanata Instituto de Investigaci6n Nutricional
Apt 55 Miraflores Lima 18 Perd
Bjorn G Ljunggvist UNICEF Oficial de Proyectos PO Box 4076 Dar Es Salaam Tanzania
Mambu Ma-Disu Jefe Operaciones Technica Proyecto CCCD PEV - BO 9638 Kinshasa 1 RepUblia de Zaire
Dilip Mahalanabis Programa de Control de Enfermedades Diarreicas
Organizaci6n Mundial de la Salud
1211 Ginebra 27 Suiza
Leonardo Mata Director Instituto de Investigaciones
en Salud Universidad de Costa Rica Ciudad Universitaria
Rodrigo Facio San Jose Costa Rica
Michael Mbvundula Servicios Jefe de Pediatria Hospital Central de Kamuzu Ministerio de Salud PO Box 149 Lilongwe Malawi
Ayesha Molla Centro Internacional de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Majid Molla Centro Internacioral de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Jose 0 Mora Asesor Medico en Nutrici6n Unidad Internacional de
Nutrici6n (LTSOIHDHHS) 121 Congressional Lane 304 Rockville Maryland 20852 USA
Belen de Paredes Director Programa de Nutrici6n Universidad Javeriana Cra 10 No 65-48 Of 409 Bogotd Colombia
Enoch Posanai Oficial Encargado de Nutrici6n Administracion de Servicios de
Salud Departamento de Salud PO Box 3991 Boroko Papua New Guinea
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Abdul Karim Rassa Jefe Control de
Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Replblica Arabe de
Yemen
Vinodini Reddy Director Adjunto (Clinico) Instituto Nacional de Nutrici6n
Jamar Osmania PO Hyderabad 500-007 India
Gaafer M Saeed Director Unidad Tdcnica de Nutrici6n
Direcci6n General de Servicios Mddicos y Salud
Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Repdblica Arabe de Yemen
Walter Santos Rua Visconde de Piraja 156 Sala 605 CEP 20020 Rio de Janeiro Brasil
Paul Sekeito Director Programa de Control
de Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 7047 Kampala Uganda
Observadora
Dra Katherine Elliott Editora Cientifica Di~logo sobre Diarrea The Wellcome Tropical Institute 200 Euston Road Londres NWI Inglaterra
Roger Shrimpton Oficial de Nutrici6n UNICEF Ed Seguradoras 13 Andar SBS Brasilia DF 70072 Brasil
Florentino Solon Director Ejecutivo
Centro de Nutrici6n San Ldzaro Compound Rizal Avenue Manila Filipinas
Puangthong Tantivong Director Divisi6n de Nutrici6n Departamento de Salud Ministerio de Salud PIblica Bangkok 10200 Tailandia
Ignatius Tarwotjo Director de Nutrici6n Divisi6n de Servicios Comunitarios de Salud
Direcci6n General de Salud Comunitaria
Ministerio de Salud Jl Prapatan 10 Jakarta Indonesia
Direcci6n Postal 24 Street Georges Court Gloucester Road Londres SW7 40Z Inglaterra
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ANEXO 2 RESUMENES DE LOS TRABAJOS PRESENTADOS
1 Bases cientificas para la integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Dr Leonardo Mata
Las enfermedades infecciosas especialmente la diarreaconstitvyen una causa primaria o secundaria de desnutrici6n y de retardo en el crecimiento la desnutrici6n a su turno empeorala respuesta clinica a la infecci6n Estd perfectamenteestablecido actualmente que la mayoria de las diarreas en la infancia son de tipo infeccioso y que se adquieren por la ingesti6n de alimentos o agua contaminada con agentespatogenicos entericos o por contacto directo o indirecto con los dedos o con utensilios contaminados con materias fecales
Tas consecuencias metab6licq de la infecci6n mediadas porel interleukin 1 incluyen la presencia de fiebre y anorexiaasi como el catabolismo de masa muscular que conduce a pdrdidasde peso de celulas y de nutrientes depositados en el organismo Las perdidas de nitr6geno son especialmenteimportantes En la diarrea aguda la perdida de agua yelectrolitos conduce a la deshidrataci6n y al desequilibrioelectrolitico con manifestaciones clinicas severas El costo nutricional de la infecci6n es muy serio particularmente en la diarrea tambien es importante en el sarampi6n y en la tos ferina
La diarrea aguda conduce a desnutrici6n severa aguda a traves de las perdidas metab6licas la disminuci6n en la absorci6n de nutrientes el aumento de la excreci6n y la reducci6n en el consumo de alimentos El resultado final de este balance negativo de nutrientes son las alteraciones en el crecimiento y el desarrollo La diarrea produce perdida agudade peso y afecta el crecimiento linear
Se ha demostrado que la diarrea es relativamente rara y el crecimientoes adecuado durante el periodo de lactancia materna exclusiva hasta los cuatro o seis meses pero el destete es con frecuencia un proceso negativo asociado con infecciones especialmente diarrea (hasta nueve episodios por aho entre los seis y los treinta y seis meses) y (on alteraciones en el crecimiento (tanto en peso como en talla) El efecto negativode la diarrea sobre el crecimiento se ha demostrado en muchos estudios los nihos con p~rdida de peso o con retardo en la talla a su vez estdn mds propensos a sufrir de diarrea mas severa y de mayor duraci6n
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El impacto de la infecci6n sobre el crecimiento se puedeminimizar mediante medidas preventivas (educaci6n en saludinmunizaciones) terapia oportuna y adecuada (TROantimicrobianos) y acciones alimentarias (alimentaci6ncontinuada o realimentaci6n temprana y mejoramiento de la cantidad y calidad de la alimentaci6n despues de la diarrea y de otras enfermedades) La alimentaci6n durante las enfermedades infecciosas y en la convalescencia es especialmente importantepuesto que se ha demostrado que es beneficiosa a pesar de las alteraciones en la absorci6n y utilizaci6n de los nutrientes Con frecuencia el consumo alimentario de los nifios sanos en comunidades pobres es adecuado pero disminuye dramaticamente durante las enfermedades infecciosas por lo menos en un 17 Debe evitarse la supresi6n de alimentos y el nifio enfermo debe ser alimentado siempre que su apetito lo permita
La principal limitaci6n para el control y la prevenci6n de la desnutrici6n esta constituida por las altisimas tasas de infecci6n en los paises en via de desarrollo Otra limitaci6n importante es la educaci6n materna inadecuada Los fracasos para alcanzar resultados positivos con la APS parecen ser debidos a la deficiente educaci6n y capacidad de decisi6n de las mujeres y a la poca participaci6n comunitaria Los exitos se pueden atribuir a un considerable mejoramiento en la educaci6n en la tecnologia y en la participaci6n de la mujer El mejoramiento de la educaci6n en la mujer es crucial para la aplicaci6n de intervenciones adecuadas como la rehidrataci6n oral la educaci6n en salud y los programas de alimentaci6n
Muy relacionada con la deficiente educaci6n de la mujer es la falta de conocimiento suficiente sobre que cuando y c6mo se deben alimentar los nifios tanto cuando estan sanos como cuando estdn enfermos especialmente entre las mujeres pobres Se tienen datos insuficientes sobre los alimentos del destete los alimentos locales y su valor nutricional las combinaciones ypreparaciones mas apropiadas las recetas y esquemas con alimentos trddicionales para la alimentaci6n durante la enfermedad y en la convalescencia y las tecnicas para la educaci6n de la mujer urbana y rural pobre en la tecnologia parala alimentaci6n de sus ninos Esta tecnologia materna para la promoci6n de la buena nutrici6n y la salud parece ser la clave del exito y dentro de ella la lactancia materna es imprescindible
El mejoramiento de la nutrici6n se puede lograr mediante el mejor uso de los alimentos del destete localmente disponibles y sus combinaciones en mezclas basicas simples y multimezclas yevitando la contaminaci6n de los alimentos mediante su manipulaci6n preparaci6n y conservaci6n higienicas Las
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intervenciones para la prevenci6n del ciclo de la desnutrici6n y la infecci6n incluyen la planificaci6n familiar y la atenci6n prenatal la lactancia materna la optimizaci6n de las prActicas del destete el tratamiento apropiado de las infecciones la educaci6n materna y el mejoramiento de la tecnologia materna para la alimentaci6n infantil y para la prevenci6n de la infecci6n
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2 Manejo alimentario de la diarrea aguda en los nihos Situaci6n actual Dres A Majid Molla y Ayesha Molla
La diarrea aguda en la nifiez es uno de los problemas de salud mas serios en los paises en via de desarrollo debido a su alta frecuencia (cerca de 15 millones de episodios por aho) y a su contribuci6n a la mortalidad (las muertes por diarrea representan entre 15 y 70 de todas las defunciones en nifios menores de cinco afios)
El resultado directo de la diarrea aguda es la perdida de agua y electrolitos (deshidrataci6n y desequilibrio electrolitico) inducida por una serie de mecanismos quedependen de la etiologia especifica Por consiguiente el reemplazo oportuno del agua y las sales es crucial para prevenirla muerte Este reemplazo se ha facilitado con el descubrimiento de que la glucosa a una cierta concentraci6n incrementa la absorci6n de sales y agua desde la luz intestinal hacia la sangre lo cual constituy6 la base para el desarrollo de las SRO
Se ha continuado la investigaci6n para la simplificaci6n yel mejoramiento de las SRO y se han alcanzado progresos muy importantes Uno de los objetivos es lograr una SRO suficientemente simple para que pueda ser preparada por las madres con ingredientes disponibles facilmente en el hogar En Bangladesh se ha desarrollado una SRO a base de arroz que se ha usado exitosamente para el tratamiento de la diarrea aguda El volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea se han reducido en 50 y el v6mito en 60 a 70 en comparacion con la SRO a base de glucosa El arroz es de bajo costo esta disponible en todos los hogares en los paises consumidores de arroz y siendo un alimento es facilmente aceptable porconsiguiente esto puede incrementar el uso de la SRO
Mediante ensayos clinicos se ha demostrado que la SRO a base de arroz puede ser mas efectiva que la SRO a base de glucosa en la reducci6n de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea y en la promoci6n de la ganancia de peso en los nifios Actualmente se adelantan estudios de campo mas amplios en Bangladesh para evaluar la eficacia aceptabilidadfactibilidad e impacto nutricional de la SRO a base de arroz en comparaci6n con la SRO de glucosa Los resultados hasta ahora disponibles indican que las madres prefieren la SRO preparada en el hogar en comparaci6n con la SRO pre-empacada y que la ganancia de peso mensual de los nihos es mayor cuando se usa la SRO a base de cereales
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Se han iniciado investigaciones similares con otros cereales como el maiz el sorgo el trigo y otros alimentos como el pldtano la yuca y la papa que son la base de la alimentaci6n en muchos paises en desarrollo La SRO a base de cereales tiene un gran potencial Los nifios alimentados con dietas a base de cereales durante periodos de buena salud podrian tomar luego SRO a base de cereales durante la diarrea mientras que coni-inian su patr6n normal de alimentacion
Los principales mecanismos responsables del costo nutricional de la diarrea son disminuci6n de la ingesta de alimentos debido a la anorexia y a las restricciones dieteticas perdidas directas o mala absorci6n de nutrientes y aumento del catabolismo debido a la infecci6n La reducci6n del consumo alimentario se ha demostrado consistentemente y ha sido cuantificada puede oscilar entre 20 y 40 de la ingesta cal6rica total y afecta a los alimentos del destete mucho mas que a la leche materna Tambien se ha demostrado la mala absorci6n de macro y micro nutrientes incluyendo carbohidratos grasas y a~in proteinas
La resistencia a la alimentaci6n durante la diarrea se debe generalmente al temor a la mala absorci6n asi como al aumento del volumen de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea En general la absorci6n de carbohidratos se mantiene a niveles bastante eficientes (80 a 85) mientras que la absorci6n de proteinas y grasas se reduce mas y la de proteinas puede durar varias semanas Sin embargo es claro que a pesar de cierta proporci6n de mala absorcion la alimentaci6n durante la diarrea es beneficiosa desde el punto de vista nutricional y adn puede ayudar a disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea Una alimentaci6n adecuada no debe afectar el volumen de las evacuaciones en forma negativa El aumento del apetito en la fase de recuperaci6n de la diarrea facilita el incremento de la cantidad de ingesta
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3 Integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Principales limitaciones y enfogues promisorios Dr Jose 0 Mora
Se espera que el incremento en la aplicaci6n de la TRO disminuya la tasa de letalidad de la diarrea en los nifios pordebajo de su nivel actual de cerca de 5 por 1000 Asi mismo se espera que aumente el ndmero de sobrevivientes y si estos no se protegen adecuadamente de los efectos de la diarrea sobre el estado nutricional muchos van a estar progresivamentedesnutridos y mas propensos a enfermedades severas y muerte por otras infecciones o por la misma diarrea
La mayoria de los episoios de diarrea no conducen a la muerte sino a la desnutrici6n progresiva Por consiguiente la atenci6n nutricional es tan importante como la rehidrataci6n yel manejo alimentario adecuado durante y despues de la diarrea debe convertirse en un elemento clave en el CED Las intervenciones nutricionales (promoci6n de la lactancia materna mejoramiento de las practicas del destete etc) pueden tambien jugar un papel muy importante en la prevencion de la infecci6n y la diarrea
La integraci6n debe ser posible tanto a nivel preventivo como en el manejo de los casos Sin embargo no siempre se incluyen acciones alimentarias como parte de la TRO y asi la integraci6n de nutrici6n y el CED estd lejos de ser una realidad Se pueden identificar algunas de las limitaciones mds importantes tanto desde el punto de vista de la comunidad (lasfamilias las madres) como desde la perspectiva del sector salud
En la comunidad los conocimientos y las creencias tradicionales sobre las causas y las implicaciones de la diarrea determinan las actitudes y practicas especificas que conducen a la supresi6n del consumo de alimentos (agravada por la anorexia del niho) asi como al usc de preparaciones antidiarr icas yantibi6ticos con el fin de reducir el volumen de las evacuaciones pues esta es la preocupaci6n mas importante de las madres Dichas practicas han sido reforzadas por profesionalesmddicos que recomiendan dietas prolongadas y el uso de sustancias antidiarreicas
Las limitaciones relacionadas con el sector salud se refieren tanto a la formulaci6n de politicas y planes como a la ejecuci6n de programas y a los conocimientos y desarrollos tecnol6gicos actuales Algunas de las limitaciones en la formulaci6n de politicas y planes son
a Deficiente compromiso politico hacia la APS
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o Baja motivaci6n de los lideres por la salud y la nutrici6n como resultado de poca informaci6n y concientizaci6n
o La planificaci6n convencional de salud ptblica estd basada en el enfoque mddico tradicional de la epidemiologia cldsica enfocada hacia categorias de enfermedad y hacia programas especificos de salud para resolverlas lo cual conduce a la verticalizaci6n de programas aislados de salud y se refleja en la estructura del sector salud como una serie de compartimentos por enfermedades especificas
o Las agencias internacionales han tenido la tendencia a apoyar programas de salud y nutrici6n independientes para la aplicaci6n de tecnologias seleccionadas (enfoques de atenci6n selectiva)
Las limitaciones en la ejecuci6n reflejan lon problemas atrds mencionados las mds importantes son
o Poca concientizaci6n y motivaci6n del personal de salud sobre la importancia de la nutrici6n en la salud y de las acciones alimentarias en el CED
o Sesgo tecnocrdtico en la educaci6n medica hacia la practica clinica curativa enfatizando soluciones tecnol6gicas para problemas de salud derivados de las condiciones sociales y subestimando la atenci6n primaria de salud el contexto social de la enfermedad la atenci6n de salud preventiva comunitaria y las prampcticas tradicionales
o Deficiente ejecuci6n de los programas de salud incluyendo su planificaci6n manejo fjecuci6n supervision control y evaluaci6n e inadecuados servicios ds apoyo administrativo y logistico
o Disponibilidad de pocas opciones suficientemente probadas y orientaciones simples y especificas para el Ianejo alimentario de la diarrea para la prevenci6n de a enfermedad y para lograr modificaciones en el comportamiento de las personas
Algunas de las limitaciones se refieren a la disponibilidad de conocimientos cientificos y ttcnicos basados en investigaci6n seria Los mayores vacios en el conocimiento se relacionan con la comprensi6n del comportamiento en salud y de las prdcticas tradicionales asi como con el desarrollo de esquemas
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alimentarios apropiados y estrategias eficientes para su diseminaci6n y aplicaci6n Esto es debido principalmente a la escasez de recursos tecnicos y econ6micos para el desarrollo local de investigaci6n aplicada u operacional y de tecnologias aut6ctonas
Los enfoques mds promisorios para solucionar las limitaciones arriba mencionadas son
o Promoci6n de un compromiso politico para la ejecuci6nintegral de la estrategia de APS enfatizando la planificaci6n conjunta del sector salud y del desarrollo socioecon6mico la promoci6n de la autosuficiencia en salud hasta donde sea posible la participaci6n activa de la comunidad y la reestructuraci6n del sector salud para apoyar las actividades prioritarias en el nivel primario (tantopreventivs como curativas) de acuerdo con principiosde justicia social mas que siguiendo categorias de enfermedad
o Aumento de la concientizaci6n y motivaci6n de los politicos los grupos dirigentes y los planificadores para asignar mayores prioridades y recursos a la salud y a la nutrici6n
o Promoci6n de legislaci6n relacionada con la APS especialmente el establecimiento de sistemas nacionales de salud la institucionalizaci6n de una efectiva participaci6n comunitaria la democratizaci6n de las decisiones en salud y politicas para mejorar la educaci6n de la mujer y su participaci6n en el desarrollo
o Programacion coordinada a los niveles nacional regionpl y local asi como coordinaci6n o integraci6n de la supervisi6n los sistemas de informaci6n el control y la evaluaci6n
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud asi como de los curanderos tradicionales en aspectosbdsicos de salud y nutrici6n (esto incluye reformas en el curriculum educativo de las escuelas de medicina yde otras ciencias de la salud)
o Educaci6n mas intensa a traves de medios masivos y de tipo interpersonal haciendo mayor uso de las tecnicas de mercadeo social para enfocar conjuntamente los problemas de salud y nutrici6n
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Investigaci6n bdsica adicional en dreas relevantes para el desarrollo de tecnologias e investigaci6n aplicada y operacional para el disefio y aplicaci6n de tecnologias simples y de bajo costo dirigidas a cubrir las necesidades nutricionales de los nifios durante y despuds de la diarrea a traves del uso de alimentos locales El desarrollo de SRO basadas en cereales y de metodolocfias para la capacitaci6n de trabajadores de salud constituyen tambien areas importantes de investigaci6n de campo Todo esto requiere fortalecer la capacidad de investigaci6n de los paises en desarrollo y ofrecer mayor apoyo a la investigaci6n local aplicada y operacional
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frecuencia provienen de los propios recursos de la familia o de lo contrario deben tratar de suministrarse a travds del sistema de salud cuando sea posible
Una de las causas probables de la diferencia que se observa en la ejecuci6n de los dos elementos basicos de la TRO (rehidrataci6n oral y alimentaci6n) es su relativa facilidad deejecuci6n Mientras que los procedimientos para corregir las pdrdidas de liquidos y electrolitos pueden unificarse internacionalmente el manejo nutricional tiene que considerar los factores locales de tipo sociocultural y econ6-ico y por lo tanto no se puede formular universalmente
5 Coordinaci6n informacion control y evaluaci6n
Hay dos problemas importantes presentes en muchos de losactuales servicios de salud que deben ser manejados a nivel de politicas y programas uno es la tendencia hacia un enfoqueselectivo el otro es la falta de informaci6n Los dos se relacionan puesto que la disponibilidad de mejor informaci6n atodos los niveles facilita el rompimiento de las barreras artificiales que impone la especializaci6n La tendencia hacia un enfoque selectivo se puede combatir a traves de la capacitaci6n comprensiva antes y durante el servicio y mediante arreglos administrativos que procuran reunir al personal parasolucionar los problemas conjuntamente
Se necesita difundir cierta informaci6n basica sobre la naturaleza las causas y la magnitud de los problemas de diarrea y desnutrici6n con el objeto de lograr el compromisopolitico y la concientizaci6n de la comunidad sin los cuales muy poco se puede hacer Sin embargo es posible comenzar alln cuando la informaci6n sea insuficiente Es muy importantedesarrollar un sistema de informaci6n eficiente y relativamente simple que asegure un programa efectivo con buena coordinaci6n
El control y evaluaci6n de los programas de nutricion y delas acciones para el control de la diarrea deben planearsecuidadosamente desde el comienzo Se debe recolectar informici6n sobre la prestaci6n de los servicios tal como el nimero de consultas a nifios con deshidrataci6n el nUmero de paquetes de hidrataci6n oral que se distribuyen etc La evaluaci6n del impacto nutricional y de salud de los programasde control de diarreas necesita elaboraci6n mds cuidadosa yalguna investigaci6n operacional Se debe intentar un registrocontinuo simple siempre que sea posible de tal modo que se pueda controlar la ocurrencia de diarrea en la comunidad
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Los datos sobre la vigilancia del crecimiento de los nifios tambidn pueden ser citiles para la evaluaci6n de proceso y de impacto La recolecci6n y tabulaci6n de informaci6n sobre las actividades de vigilancia del crecimiento llevadas a cabo en o por la comunidad puede permitir el seguimiento de la situaci6n en relaci6n con la diarrea y la desnutrici6n Dicha informaci6n debe ponerse rdpidamente a disposici6n de la comunidad y de los trabajadores de salud para mejorar su motivaci6n y reorientar los programas cuando sea necesario Otra opci6n posible que merece explorarse para la evaluaci6n y el control es la posibilidad de utilizar encuestas peri6dicas simples sobre conocimientos actitudes y pr~cticas (CAP) para detectar cambios en el comportamiento de la poblaci6n en relaci6n con la alimentaci6n durante y despuds de la diarrea
La evaluaci6n comprensiva que deben llevar a cabo los equipos nacionales o regionales deberd incluir los datos comunes de mortalidad v morbilidad y las encuestas de tratamiento sugeridas por la Organizaci6n Mundial de la Saludutilizando muestreo por conglomerados u otras tecnicas apropiadas Dichas encuestas podrian ser modificadas parafortalecer aquellos aspectos relacionados con la evaluaci6ni nutricienal Se debe estimular tambien el desarrollo yaplicaci6n de sistemas integrados de vigilancia nutricional y de salud Se puede recolectar informaci6n basal mediante la combinaci6n de las encuestas nutricionales y Oe control de diarreas con el Curso de habilidades de supervisi6n propuesto por la OMS para los supervisores de CED
6 Cambios en el comportamiento
La superaci6n de las barreras sociales y culturales queimpiden el mejoramiento de las practicas de salud constituye uno de los pasos mas importantes para asegurar la integraci6nexitosa de acciones apropiadas de nutrici6n y control de la diarrea Esto se refiere no solamente a la poblaci6n generalsino tambien a los fuxicionarios de salud algunos de los cuales han adquirido actitudes inapropiadas durante la capacitaci6n o pueden tenerlas como resultado de sus antecedentes socioculturales El mensaje mas importante es la necesidad de continuar la alimentaci6n durante la fase aguda de la diarrea independientemente de si se tienen conocimientos detallados sobre las prdcticas locales de alimentaci6n infantil A medida que se dispone de mayor informaci6n se pueden desarrollar mensajes educativos mas especificos y adecuados Posteriormente se harA necesario desarrollar tdcnicas mas focalizadas yelaboradas para la capacitacion del personal de salud Al mismo tiempo se deben desarrollar tecnologias adecuadas para la preparaci6n y el consumo de alimentos que sean aceptables para la poblaci6n
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En un esfuerzo integrado de esta magnitud se deben considerar otras barreras tales como la influencia de las creencias familiares y tradicionales la influencia de la superstici6n los mitos y conceptos mdgicos etc Los curanderos tradicionales deberian ser incorporados al procesointegral de prevenci6n y tratamiento que enfatiza el control conjunto de la diarrea y la desnutrici6n Se debe evitar el uso de medicamentos supuestamente antidiarreicos o de f6rmulas de alimentos especiales no sufiuicntemente probadas y la industria farmaceutica debe suspender el mercadeo de productos de dudosa efectividad
61 Cambios en las actitudes y el comportamiento del personal de salud
Entre los mayores obstaculos para la integraci6n de las acciones de control de la desnutrici6n y la diarrea estd la falta de conocimiento sobre conceptos bdsicos nutricionales dentro de los profesionales de salud asi como la creencia de que nutrici6n significa distribuci6n de alimentos Esta falta de conocimiento es una de las limitaciones mas importantes no obstante que su soluci6n es de costo relativamente bajo Esta incluye disefios curriculares y su introducci6n en la capacitaci6n formal y en servicio y en el reentrenamiento modificando los programas actuales de capacitaci6n yreorientando al personal de salud incluyendo medicos enfermeras trabajadores comunitarios farmaceutas y curanderos tradicionales
La capacitacion en nutrici6n debe ser parte integral del curriculum de las profesiones paramedicas y del personal auxiliar y debe enfocarse no solamente en la nutrici6n terapeftica sino tambien y muy especialmente en los aspectos preventivos que incluyen la lactancia materna las prdcticasadecuadas del destete la alimentaci6n durante y despuds de los episodios de diarrea el tratamiento de los nihos desnutridos la alimentaci6n adecuada durante el embarazo y la lactancia etc Se debe hacer enfasis en la importancia del control de las enfermedades infecciosas como una actividad de promoci6n de la rnutrici6n y viceversa
Una de las bases mds importantes para el exito de estas actividades es el apoyo adecuado de la profesi6n medica Se debe abrir un didlogo positivo para explorar formas de implementaci6n de acciones efectivas para modificar ideas err6neas y para capacit-r y reentrenar el personal Uno de los obstdculos mds serios para convencer a los profesionales mddicos sobre la necesidad de continuar la alimentaci6n durante la diarrea aguda en los nihos son las recomendaciones de las
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sociedades profesionales formuladas en los libros de texto de los paises industrializados Dichas recomendaciones tienen muy poca relevancia para las necesidades de la mayoria de los nifios en los paises en desarrollo quienes estdn mucho mas expuestos a las diarreas infecciosas a tiempo que consumen dietas que pueden ser inadecuadas en cantidad o caiidad
Ademds de la necesidad de cambiar el curriculum de los profesionales de salud con el fin de mejorar los conocimientos nutricionales preventivos y sus habilidades a largo plazo se debe asegurar tambien el apoyo de los profesionales mddicos a estos programas Esto se puede lograr involucrando profesoresde las escuelas de medicina en investigaci6n de campo altamente relevante en revisiones sobre tecnologias actualizadas y en la preparaci6n de manuales de capacitaci6n para pregrado ypostgrado Asi mismo se debe buscar la participaci6n de las sociedades profesionales en la capacitaci6n y recapacitaci6n Las organizaciones internacionales deben prestar apoyo a traves de programas estructurados que incluyan visitas de expertos cursos financiaci6n para investigaciones etc
Con los otros miembros del equipo de salud se puede lograr un enfasis creciente en los aspectos nutricionales del control de la diarrea mediante su capacitaci6n en servicio y a trav~s de cursos de actualizaci6n a i como mediante la adaptaci6n o modificaci6n de los manuales de capacitaci6n actualmente existentes
62 Cambios en el comportamiento de la comunidad
Se pueden lograr cambios positivos en el comportamiento de la comunidad a traves de la educaci6n por medios masivos o de tipo interpersonal El desarrollo de un enfoque educativo de medios masivos podria lograrse mejor utilizando las tecnicas yconocimientos disponibles a traves del llamado mercadeo social Esto implica investigacion de campo para comprenderlas pr~cticas existentes en el tratamiento de la diarrea como un paso importante para el disefio de programas educativos dirigidos a lograr cambios en el comportamiento Con base en estos estudios se puede determinar el contenido de los mensajeseducacionales dando enfasis tanto a la hidrataci6n oral como a los aspectos nutricionales del control de la diarrea Se debe tener cuidado de no confundir a la comunidad o de alguna manera sugerir que la alimentaci6n durante la diarrea puede podria o deberia ser reemplazada por las soluciones de rehidrataci6n oral o viceversa Ningun mejoramiento de las soluciones de rehidrataci6n oral incluyendo las soluciones preparadas con base en alimentos puede ser sustituto para una alimentaci6n adecuada
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La educaci6n interpersonal requiere la capacitaci6n del personal de salud en tdcnicas educativas Con este fin son muydtiles los ejercicios prdcticos enfocados hacia las situaciones que se van a encontrar con mds frecuencia en la poblaci6n de un drea geogrdfica determinada Es importante incorporar a la comunidad en el proceso de prevenci6n y tratamiento de la diarrea aguda y en la prevenci6n de la desnutrici6n Los maestros pueden jugar un papel importante en este sentido ydeberian involucrarse en la popularizaci6n de los conceptos de salud y nutrici6n incluyendo las actividades de promoci6n de la nutrici6n asociadas con el CED Tambien es deseable la cooperaci6n de los lideres civicos y religiosos y en especialde las organizaciones privadas no gubernamentales Mediante esta amplia colaboraci6n se puede crear una situaci6n en la cual la poblaci6n se expone sistematicamente a informaci6n estructurada con el fin de introducir o modificar formas de comportamiento en los grupos objetivo Sobra decir que se debe tener en cuenta que si como resultado de estas campaas se genera una demanda de servicios de salud rehidrataci6n oral o algrn tipo de apoyo nutricional el sistema de salud debe estar preparado para satisfacer esta demanda en las mejores condici6nes posibles
7 Ejecuci6n coordinada
La ejecuci6n coordinada del CED y de las actividades de promoci6n de la nutrici6n a nivel de la APS se ha recomendado en publicaciones tecnicas y manuales de la OMS y de UNICEF En la mayoria de los paises en desarrollo sin embargo el irregulardesarrollo y aplicaci6n de estas orientaciones ha generado la necesidad de restablecer y fortalecer sus aspectos nutricionales mediante la formulaci6n de recomendaciones mas concretas yespecificas sobre el uso de los alimentos localmente disponibles A nivel de campo los esquemas recomendados parael tratamiento de la enfermedad diarreica deben incluir tanto la hidrataci6n oral como los aspectos alimentarios Se deben establecer procedimientos uniformes para ambos teniendo en cuenta las difere)tes situaciones y etapas de la enfermedad los niveles variables le complejidad en los servicios de salud el desarrollo del area o el pals y el estado nutricional y los patrones de alimentaci6n de la poblacion
Las actividades educativas a nivel de la APS deben estimular la hidrataci6n preventiva en el hogar (con las soluciones preempacadas o las tradicionales preparadas en el hogar) y la alimentaci6n continua En casos de deshidrataci6n es necesario el uso de las soluciones de rehidrataci6n oral la lactancia materna debe mantenerse siempre y si no es posible la alimentaci6n continuada debido a la anorexia o al v6mito la
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realimentaci6n debe iniciarse tan pronto como el nifio estd en condiciones de aceptar alimentos Se ha observado que la hidrataci6n oportuna y adecuada reduce o elimina la anorexia y el v6mito facilitando asi la alimentaci6n Tanto las soluciones de rehidrataci6n como los esquemas adecuados de alimentaci6n son importantes en la fase de mantenimiento En la convalescencia se debe enfatizar la necesidad de consumir alimentos en cantidades mayores que las usuales Con el fin de que sean aceptables las recomendaciones alimentarias para el apoyo nutricional durante la diarrea deben ser compatibles con las costumbres y las creencias locales Dichas recomendaciones deben ser no solamente prdcticas sino factibles dentro de las actividades diarias de las madres y para establecerlas se puede requerir alguna investigacion de campo
En las demostraciones prdcticas sobre la administraci6n de las soluciones de rehidrataci6n oral se debe incluir tambien informaci6n sobre acciones relacionadas con el martenimiento de la alimentaci6n Se pueden desarrollar materiales grdficos que faciliten la aplicaci6n integral de la soluci6n de hidrataci6n oral y de las recomendaciones diet4ticas incluyendo la necesidad de continuar la lactancia materna Dichos materiales pueden tambien ayudar a la madre a recordar c6mo debe orientar el tratamiento del nifo en sucesivos episodios de aiarrea Al utilizar las gr~ficas de crecimiento (por ejemplo el camino de la salud) en los programas de control del crecimiento se debe enfatizar el concepto de que las infecciones especialmente las enfermedades diarreicas causan retardo en el crecimiento que puede ser prevenido o corregido mediante practicas alimentarias adecuadas durante y despues de la enfermedad
8 Supervisi6n comprensiva
Es necesario que haya una adecuada articulaci6n y coordinaci6n entre el CED y los programas de nutrici6n en todos los niveles del sistema de salud Se debe evitar la duplicaci6n de sistemas de informaci6n y supervisi6n El fortalecimiento del componente nutricional del CED requiere una capacitaci6n mas intensiva en nutrici6n a todos los niveles del sistema de salud Las habilidades de supervisi6n del personal del CED deben incluir conocimientos nutricionales basicos y viceversa Ain mds el proceso de supervisi6n se debe desar2ollar como una extensi6n y un seguimiento de las actividades de capacitaci6n
9 Prevenci6n de la diarrea y de la desnutrici6n en el hogar
Los esfuerzos educativos no deben concentrarse solamente en lo que se debe hacer cuando el niho tiene diarrea Se debe tambien enfatizar la educaci6n preventiva para reducir la frecuencia de los ataques de diarrea y para mejorar el estado
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nutricional de los nifios Aun cuando las medidas preventivasb~sicas estAri descritas en muchos documentos debido a su importancia se recuerdan aqui brevemente
Lactancia materna y prActicas adecuadas de destete Es bien conocida la protecci6n que la lactancia materna ofrece contra as enfermedades diarreicas Se debe estimular la lactancia exclus-iva durante los cuatro a seis primeros meses de vida A partir de esta -dad se deben introducir mezclas de alimentos localmente disponibles con alta densidad de nutrientes y deenergia para complementar la leche materna La introducci6n dealimentos complementarios debe hacerse sin interrumpir la lactancia materna Es conveniente advertir sobre el riesgo de que los alimentos complementarios puedan transportar agentespat6genos y formular recomendaciones concretas para evitar dicho riesgo
Calidad del aqua y los alimentos Sobra insistir en la necesidad de disponer de suficiente cantidad de agua potable entodos los hogares Siempre que la calidad del agua sea dudosa se debe estimular a las madres para hervir el agua de bebidaespecialmente para los niios pequefios siempre que sea posiblesi no lo es se deberia usar la fuente de agua disponible demejor calidad El agua utilizada para beber o para preparar losalimentos debe almacenarse en forma adecuada Las preparacionesde alimentos para el destete se contaminan facilmente por lo tanto deben suministrarse al niho recien preparadas y protegerseadecuadamente para prevenir su contaminacion Las verduras y lasfrutas deben lavarse o pelarse antes de darselas al niho Tantolos alimentos como los utensilios usados para prepararlos deben protegerse de las moscas y cucarachas y del contacto con animales domesticos
Practicas de higiene personal El lavado de manos (conjab6n siempre que sea posible) despues de hacer deposici6n yantes de la preparaci6n y el consumo de alimentos asi como lalimpieza en el hogar deben enfatizarse sistematicamente en los programas de CED de tal manera que se conviertan en una prActica rutinaria en toda la poblaci6n
Saneamiento ambiental La aplicaci6n de medidas efectivas de control para el manejo de los casos de diarrea y para su prevencion a traves del mejoramiento de las practicashigienicas no debe convertirse en una excusa para subestimar lanecesidad de medidas sanitarias especificas tales como el suministro de agua potable y los sistemas sanitarios de disposici6n de excretas y basuras los cuales pueden tener un impacto mAs permanente en la prevenci6n de la diarrea
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10 El papel de las agencias internacionales bilaterales y multilaterales
Las agencias internacionales estdn cooperando actualmente con los gobiernos en la ejecuci6n de varios programas de intervenci6n a traves de la APS (CED Nutrici6n Inmunizaciones etc) Sin embargo con frecuencia estos programas se ejecutan en forma vertical patrocinados por diferentes agencias o por departamentos separados dentro de las agencias Algunos de los programas de CED se concentran casi exclusivamente en la producci6n y distribuci6n de soluciones de -ehidrataci6n oral Los organismos que estan patrocinando programas de CED deben esforzarse por incluir componentes nutricionales para lograr 6ptimos beneficios y la entrega de estos servicios conjuntos debe considerarse dentro del contexto de la estrategia de APS Son inconvenientes los intentos de promover enfoques de atenci6n selectiva
La cooperaci6n entre los organismos y la formulaci6n de recomendaciones conjuntas serian de gran ayuda a los paises que est~n ejecutando programas integrados Deben organizarse reuniones conjuntas para discutir estos programas por las agencias internacionales con el fin de desarrollar una estrategia integral para el control de la diarrea y la desnutrici6n Estos organismos tambien deberian desarrollar formatos uniformes para la evaluaci6n de programas a nivel de los paises
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NECESIDADES DE INVESTIGACION Y RECOMENDACIONES
Existe actualmente una gran cantldad de conocimientos sobrenutrici6n y enfermedades diarreicas Tambien estan disponiblestecnologias apropiadas relacionadas con los aspectos principalesde la prevenci6n y tratamiento de la diarrea Esto ha permitidoel diseho de actividades exitosas dirigidas a la disminuci6n de la mortalidad por diarrea en la nifiez
Con el fin de que so puedan ejecutar acciones mas efectivas para mejorar el manejo nutricional de la diarrea en los nifios ypara prevenir la desnutrici6n concomitante es posible que se requieran algunos conocimientos adicionales asi como el desarrollo de tecnologias especificas para el manejoalimentario Se necesita especialmente investigaci6noperacional en algunas areas para una mds efectiva integraci6nde las acciones de nutricion y CED
En general la investigaci6n debe seguir la siguientesecuencia desde la generacion del conocimiento basico hasta la ejecuci6n de programas
Investigaci6n bdsica
Desarrollo y prueba de tecnologias(Estudios clinicos y pruebas de campo)
Investigaci6n operacional (Proyectos de demostraci6n)
Ejecuci6n y evaluacion de programas
Con base en esta secuencia a continuaci6n se analizan tres aspectos principales en relaci6n con la investigaci6n en nutrici6n y diarrea en los paises en via de desarrollo
a dreas prioritarias para investigacion adicional
a limitaciones actuales a la investigaci6n en en via de desarrollo
los paises
0 recomendaciones de investigaci6n
1 Areas prioritarias para investigaci6n adicional
Se cuenta actualmente con un gran volumen de conocimientos que ha permitido la formulaci6n de recomendaciones generales y
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algunas especificas para el manejo alimentario de la diarrea aguda en los nifios() Sin embargo se han identificado algunas areas de investigaci6n que son relevantes para el mejoramiento oposterior ejecuci6n de programas de prevenci6n y control La siguiente lista de temas altamente relevantes no debe tomarse como exhaustiva sino como una base itil para la definici6n de las prioridades locales de investigaci6n
o Investigaci6n biomedica
(a) Patofisiologia de la funci6n intestinal en la enfermedad diarreica en nifios bien nutridos y en desnutridos
causas y mecanismos de la anorexia e identificaci6n de metodos para prevenirla o disminuirla
perdidas de nutrientes e implicaciones nutricionales de acuerdo con el tipo de diarrea
(b) Epidemiologia de la diarrea prolongada
- causas e identificaci6n de factores de riesgo
- contribuci6n a la mortalidad y a la desnutrici6n
prevenci6n y tratamiento con dnfasis en el manejo nutricional
o Desarrollo de tecnologias e investigacion operacional
(a) Desarrollo de tecnologia para la alimentaci6n durante y despues de la diarrea
Digestibilidad de alimentos y absorci6n de nutrientes durante y despues de la diarrea
() Ver por ejemplo Nutritional Management of Acute Diarrhea in Infants and Children un informe del Subcomite de Nutrici6n y Control de Enfermedades Diarreicas Comite Internacional de Programas de Nutrici6n Consejo Nacional de Investigaci6nAcademia Nacional de Ciencias WashingtonDC 1985 y Recent Advances in Research on Feeding During
and After Acute Drrhea un informe del Grupo Cientifico de Trabajo sobre esarrollo de Drogas y Manejo de la Diarrea Aguda WHOCDDDL V852l85
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- Composici6n y uso de alimentos locales
Importancia de la intolerancia a la lactosa en la diarrea
Uso y preservaci6n de la leche y los alimentos del destete
Regimenes y tecnicas de alimentaci6n durante y despuds de la diarrea
(b) Determinantes socioculturales de las prdcticas de alimentaci6n habitual y en caso de enfermedad como una base para el desarrollo de programas educativos
(c) Desarrollo de tecnicas educativas para lograr modificaciones del comportamiento dentro de la comunidad y para la capacitaci6n del personal de salud
(d) Terapia de Rehidratacion Oral
Mejoramiento de la actual soluci6n estandar de rehidrataci6n oral para disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de los episodios diarreicos (soluciones de hidrataci6n oral a base de cereales super SRO etc)
Utilidad de las soluciones caseras actualmente en uso
2 Limitaciones actuales a la investigaci6n en paises en via de desarrollo
La investigaci6n en los paises en via de desarrollo enfrenta varios problemas cuya importancia relativa puede variar de un pais o regi6n a otro Los principales son
o Limitaciones relacionadas con recursos humanos y financieros
Son escasos los fondos para investigaci6n en los paises en via de desarrollo Esto hace que los investigadores a menudo dependan de fondos internacionales que tambidn son cada vez mas restringidos
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Hay escasez de personal capacitado en investigaci6n Los profesionales de salud est~n mas motivados para la atenci6n curativa de pacientes que para desarrollar investigaciones
o Dificil acceso a informaci6n y tecnologia Esto se refiere tanto a la literatura cientifica como al conocimiento sobre los recursos disponibles para investigaci6n
o En los paises en desarrollo con frecuencia se subestima la importancia de la investigaci6n Las decisiones en materia de salud muchas veces se toman por razones politicas mas que con criterio cientifico Los resultados y conclusiones de la investigaci6n no siempre se ponen a disposici6n de los planificadores y de quienes deciden sobre politicas y estos asi mismo con frecuencia no utilizan la informaci6n que se les tranrmite
o Hay una alarmante falta de comunicaci6n y cooperaci6n dentro y entre los paises en via de desarrollo para el intercambio y aplicaci6n de informaci6n cientifica y tecnol6gica
o Las politicas y pricridades de algunas agencias internacionales quE patrocinan investigaciones en paises en via de desarrolo no siempre son relevantes para las necesidades locales y con frecuencia no conducen al desarrollo de la capacidad local de investigaci6n y a una transferencia activa de ciencia ytecnologia Esto resulta ser tanto causa como consecuencia de las dificultades previamente mencionadas
3 Recomendaciones de investigaci6n
o Se deben incrementar hasta donde sea posible los zecursos disponibles localmente para investigaci6n incluyendo recursos monetarios Cierta proporci6n del presupuesto para programas de nutrici6n y de control de enfermedades diarreicas se deberia dedicar a la investigaci6n y desarrollo de tecnologias con el fin de avanzar en el conocimiento cientifico fortalecer las capacidades de invstigaci6n y establecer puentes de comunicaci6n entre la investigaci6n y la ejecuci6n de programas
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o La capacitaci6n de personal en investigaci6n debe tener una prioridad mas alta y debe enfocarse hacia areas relevantes a las necesidades del pais asi mismo el personal capacitado debe recibir apoyo tdcnico continuado Se debe hacer enfasis en la capacitaci6n a corto plazo en tdcnicas y metodologias especificas
o Debe promoverse mejor comunicaci6n y cooperaci6n entre los investigadores y las autoridades gubernamentales Esto puede lograrse a traves de la participaci6n conjunta de los investigadores y los administradores de programas en investigaci6n operacional asi como en talleres para la discusi6n y diseminaci6n de los resultados de la investigaci6n y la promoci6n de su aplicaci6n
o Se debe estimular la cooperaci6n tdcnica entre las paises en via de desarrollo para el intercambio de informaci6n cientifica y de tecnologias con el fin de mejorar la calidad relevancia y aplicaci6n de la investigaci6n Los organismos internacionales pueden facilitar y patrocinar esta cooperaci6n a travds de reuniones intercambio de cientificos y expertos y publicaciones
o A tiempo que se reconocen los cambios positivos en las politicas de investigaci6n en paises en via de desarrollo que algunos organismos internacionales han formulado (entre ellos la OMS) se recomienda que otras entidades patrocinadoras consideren el establecimiento de politicas con orientaciones similares dirigidas a promover la investigaci6n local relevante la transferencia activa de ciencia y tecnologia y el fortalecimiento de la capacidad de investigaci6n en los paises en via de desarrollo Este es el enfoque mcs promisoria para solucionar muchas de las actuales limitaciones a la investigaci6n
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ANEXO 1 LISTA DE PARTICIPANTES
Magdalena Araya co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Oscar Brunser co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Chifumbe Chintu Profesor de Pediatria Hospital Universitario Lusaka Zambia
Martin J Forman Director Oficina de Nutrici6n Divisi6n de Ciencia y Tecnologia
Agencia Internacional de Desarrollo de los Estados Unidos
Washington DC 20523 USA
Mamdouh Gabr 162 Tahrir Street El Cairo Egipto
Shanti Ghosh Asesora en Salud Maternoinfantil
Organizaci6n Mundial de la Salud
Oficina Regional del Sudeste Asidtico
ndraprastha Estate New Delhi India Direcci6n Postal Al18 Panchshila Enclave New Delhi India
Rodolgo Giugliano Departamento de Patologia
Tropical Instituto Nacional
Investigaci6n de la Amazonia Caixa Postal 478 68000 Manaus AM Brasil
Michael Gurney Unidad de Nutrici6n Organizaci6n Mundial de la
Salud 1211 Ginebra 27 Suiza
Demissie Habte Profesor y Jefe Departamento de Pediatria
y Salud Infantil Universidad de Addis Ababa PO Box 1176 Addis Ababa Etiopia
Abraham Horwitz Director Emdrito Organizaci6n Panamericana de
la Salud OPSOMS 525 2 rd Street NW Of 1008 Washington DC 20037 USA
Souad Khadraoui Coordinador Nacional de
Programas de Nutrici6n y Rehidrataci6n Oral
Instituto Nacional de Salud Infantil
4 rue de Chypre Mutelleville 1002 Tunis Tunez
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Stephen N Kinoti Director Centro de Investigaciones Mddicas
PO Box 20752 Nairobi Kenya
Claudio Lanata Instituto de Investigaci6n Nutricional
Apt 55 Miraflores Lima 18 Perd
Bjorn G Ljunggvist UNICEF Oficial de Proyectos PO Box 4076 Dar Es Salaam Tanzania
Mambu Ma-Disu Jefe Operaciones Technica Proyecto CCCD PEV - BO 9638 Kinshasa 1 RepUblia de Zaire
Dilip Mahalanabis Programa de Control de Enfermedades Diarreicas
Organizaci6n Mundial de la Salud
1211 Ginebra 27 Suiza
Leonardo Mata Director Instituto de Investigaciones
en Salud Universidad de Costa Rica Ciudad Universitaria
Rodrigo Facio San Jose Costa Rica
Michael Mbvundula Servicios Jefe de Pediatria Hospital Central de Kamuzu Ministerio de Salud PO Box 149 Lilongwe Malawi
Ayesha Molla Centro Internacional de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Majid Molla Centro Internacioral de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Jose 0 Mora Asesor Medico en Nutrici6n Unidad Internacional de
Nutrici6n (LTSOIHDHHS) 121 Congressional Lane 304 Rockville Maryland 20852 USA
Belen de Paredes Director Programa de Nutrici6n Universidad Javeriana Cra 10 No 65-48 Of 409 Bogotd Colombia
Enoch Posanai Oficial Encargado de Nutrici6n Administracion de Servicios de
Salud Departamento de Salud PO Box 3991 Boroko Papua New Guinea
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Abdul Karim Rassa Jefe Control de
Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Replblica Arabe de
Yemen
Vinodini Reddy Director Adjunto (Clinico) Instituto Nacional de Nutrici6n
Jamar Osmania PO Hyderabad 500-007 India
Gaafer M Saeed Director Unidad Tdcnica de Nutrici6n
Direcci6n General de Servicios Mddicos y Salud
Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Repdblica Arabe de Yemen
Walter Santos Rua Visconde de Piraja 156 Sala 605 CEP 20020 Rio de Janeiro Brasil
Paul Sekeito Director Programa de Control
de Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 7047 Kampala Uganda
Observadora
Dra Katherine Elliott Editora Cientifica Di~logo sobre Diarrea The Wellcome Tropical Institute 200 Euston Road Londres NWI Inglaterra
Roger Shrimpton Oficial de Nutrici6n UNICEF Ed Seguradoras 13 Andar SBS Brasilia DF 70072 Brasil
Florentino Solon Director Ejecutivo
Centro de Nutrici6n San Ldzaro Compound Rizal Avenue Manila Filipinas
Puangthong Tantivong Director Divisi6n de Nutrici6n Departamento de Salud Ministerio de Salud PIblica Bangkok 10200 Tailandia
Ignatius Tarwotjo Director de Nutrici6n Divisi6n de Servicios Comunitarios de Salud
Direcci6n General de Salud Comunitaria
Ministerio de Salud Jl Prapatan 10 Jakarta Indonesia
Direcci6n Postal 24 Street Georges Court Gloucester Road Londres SW7 40Z Inglaterra
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ANEXO 2 RESUMENES DE LOS TRABAJOS PRESENTADOS
1 Bases cientificas para la integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Dr Leonardo Mata
Las enfermedades infecciosas especialmente la diarreaconstitvyen una causa primaria o secundaria de desnutrici6n y de retardo en el crecimiento la desnutrici6n a su turno empeorala respuesta clinica a la infecci6n Estd perfectamenteestablecido actualmente que la mayoria de las diarreas en la infancia son de tipo infeccioso y que se adquieren por la ingesti6n de alimentos o agua contaminada con agentespatogenicos entericos o por contacto directo o indirecto con los dedos o con utensilios contaminados con materias fecales
Tas consecuencias metab6licq de la infecci6n mediadas porel interleukin 1 incluyen la presencia de fiebre y anorexiaasi como el catabolismo de masa muscular que conduce a pdrdidasde peso de celulas y de nutrientes depositados en el organismo Las perdidas de nitr6geno son especialmenteimportantes En la diarrea aguda la perdida de agua yelectrolitos conduce a la deshidrataci6n y al desequilibrioelectrolitico con manifestaciones clinicas severas El costo nutricional de la infecci6n es muy serio particularmente en la diarrea tambien es importante en el sarampi6n y en la tos ferina
La diarrea aguda conduce a desnutrici6n severa aguda a traves de las perdidas metab6licas la disminuci6n en la absorci6n de nutrientes el aumento de la excreci6n y la reducci6n en el consumo de alimentos El resultado final de este balance negativo de nutrientes son las alteraciones en el crecimiento y el desarrollo La diarrea produce perdida agudade peso y afecta el crecimiento linear
Se ha demostrado que la diarrea es relativamente rara y el crecimientoes adecuado durante el periodo de lactancia materna exclusiva hasta los cuatro o seis meses pero el destete es con frecuencia un proceso negativo asociado con infecciones especialmente diarrea (hasta nueve episodios por aho entre los seis y los treinta y seis meses) y (on alteraciones en el crecimiento (tanto en peso como en talla) El efecto negativode la diarrea sobre el crecimiento se ha demostrado en muchos estudios los nihos con p~rdida de peso o con retardo en la talla a su vez estdn mds propensos a sufrir de diarrea mas severa y de mayor duraci6n
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El impacto de la infecci6n sobre el crecimiento se puedeminimizar mediante medidas preventivas (educaci6n en saludinmunizaciones) terapia oportuna y adecuada (TROantimicrobianos) y acciones alimentarias (alimentaci6ncontinuada o realimentaci6n temprana y mejoramiento de la cantidad y calidad de la alimentaci6n despues de la diarrea y de otras enfermedades) La alimentaci6n durante las enfermedades infecciosas y en la convalescencia es especialmente importantepuesto que se ha demostrado que es beneficiosa a pesar de las alteraciones en la absorci6n y utilizaci6n de los nutrientes Con frecuencia el consumo alimentario de los nifios sanos en comunidades pobres es adecuado pero disminuye dramaticamente durante las enfermedades infecciosas por lo menos en un 17 Debe evitarse la supresi6n de alimentos y el nifio enfermo debe ser alimentado siempre que su apetito lo permita
La principal limitaci6n para el control y la prevenci6n de la desnutrici6n esta constituida por las altisimas tasas de infecci6n en los paises en via de desarrollo Otra limitaci6n importante es la educaci6n materna inadecuada Los fracasos para alcanzar resultados positivos con la APS parecen ser debidos a la deficiente educaci6n y capacidad de decisi6n de las mujeres y a la poca participaci6n comunitaria Los exitos se pueden atribuir a un considerable mejoramiento en la educaci6n en la tecnologia y en la participaci6n de la mujer El mejoramiento de la educaci6n en la mujer es crucial para la aplicaci6n de intervenciones adecuadas como la rehidrataci6n oral la educaci6n en salud y los programas de alimentaci6n
Muy relacionada con la deficiente educaci6n de la mujer es la falta de conocimiento suficiente sobre que cuando y c6mo se deben alimentar los nifios tanto cuando estan sanos como cuando estdn enfermos especialmente entre las mujeres pobres Se tienen datos insuficientes sobre los alimentos del destete los alimentos locales y su valor nutricional las combinaciones ypreparaciones mas apropiadas las recetas y esquemas con alimentos trddicionales para la alimentaci6n durante la enfermedad y en la convalescencia y las tecnicas para la educaci6n de la mujer urbana y rural pobre en la tecnologia parala alimentaci6n de sus ninos Esta tecnologia materna para la promoci6n de la buena nutrici6n y la salud parece ser la clave del exito y dentro de ella la lactancia materna es imprescindible
El mejoramiento de la nutrici6n se puede lograr mediante el mejor uso de los alimentos del destete localmente disponibles y sus combinaciones en mezclas basicas simples y multimezclas yevitando la contaminaci6n de los alimentos mediante su manipulaci6n preparaci6n y conservaci6n higienicas Las
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intervenciones para la prevenci6n del ciclo de la desnutrici6n y la infecci6n incluyen la planificaci6n familiar y la atenci6n prenatal la lactancia materna la optimizaci6n de las prActicas del destete el tratamiento apropiado de las infecciones la educaci6n materna y el mejoramiento de la tecnologia materna para la alimentaci6n infantil y para la prevenci6n de la infecci6n
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2 Manejo alimentario de la diarrea aguda en los nihos Situaci6n actual Dres A Majid Molla y Ayesha Molla
La diarrea aguda en la nifiez es uno de los problemas de salud mas serios en los paises en via de desarrollo debido a su alta frecuencia (cerca de 15 millones de episodios por aho) y a su contribuci6n a la mortalidad (las muertes por diarrea representan entre 15 y 70 de todas las defunciones en nifios menores de cinco afios)
El resultado directo de la diarrea aguda es la perdida de agua y electrolitos (deshidrataci6n y desequilibrio electrolitico) inducida por una serie de mecanismos quedependen de la etiologia especifica Por consiguiente el reemplazo oportuno del agua y las sales es crucial para prevenirla muerte Este reemplazo se ha facilitado con el descubrimiento de que la glucosa a una cierta concentraci6n incrementa la absorci6n de sales y agua desde la luz intestinal hacia la sangre lo cual constituy6 la base para el desarrollo de las SRO
Se ha continuado la investigaci6n para la simplificaci6n yel mejoramiento de las SRO y se han alcanzado progresos muy importantes Uno de los objetivos es lograr una SRO suficientemente simple para que pueda ser preparada por las madres con ingredientes disponibles facilmente en el hogar En Bangladesh se ha desarrollado una SRO a base de arroz que se ha usado exitosamente para el tratamiento de la diarrea aguda El volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea se han reducido en 50 y el v6mito en 60 a 70 en comparacion con la SRO a base de glucosa El arroz es de bajo costo esta disponible en todos los hogares en los paises consumidores de arroz y siendo un alimento es facilmente aceptable porconsiguiente esto puede incrementar el uso de la SRO
Mediante ensayos clinicos se ha demostrado que la SRO a base de arroz puede ser mas efectiva que la SRO a base de glucosa en la reducci6n de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea y en la promoci6n de la ganancia de peso en los nifios Actualmente se adelantan estudios de campo mas amplios en Bangladesh para evaluar la eficacia aceptabilidadfactibilidad e impacto nutricional de la SRO a base de arroz en comparaci6n con la SRO de glucosa Los resultados hasta ahora disponibles indican que las madres prefieren la SRO preparada en el hogar en comparaci6n con la SRO pre-empacada y que la ganancia de peso mensual de los nihos es mayor cuando se usa la SRO a base de cereales
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Se han iniciado investigaciones similares con otros cereales como el maiz el sorgo el trigo y otros alimentos como el pldtano la yuca y la papa que son la base de la alimentaci6n en muchos paises en desarrollo La SRO a base de cereales tiene un gran potencial Los nifios alimentados con dietas a base de cereales durante periodos de buena salud podrian tomar luego SRO a base de cereales durante la diarrea mientras que coni-inian su patr6n normal de alimentacion
Los principales mecanismos responsables del costo nutricional de la diarrea son disminuci6n de la ingesta de alimentos debido a la anorexia y a las restricciones dieteticas perdidas directas o mala absorci6n de nutrientes y aumento del catabolismo debido a la infecci6n La reducci6n del consumo alimentario se ha demostrado consistentemente y ha sido cuantificada puede oscilar entre 20 y 40 de la ingesta cal6rica total y afecta a los alimentos del destete mucho mas que a la leche materna Tambien se ha demostrado la mala absorci6n de macro y micro nutrientes incluyendo carbohidratos grasas y a~in proteinas
La resistencia a la alimentaci6n durante la diarrea se debe generalmente al temor a la mala absorci6n asi como al aumento del volumen de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea En general la absorci6n de carbohidratos se mantiene a niveles bastante eficientes (80 a 85) mientras que la absorci6n de proteinas y grasas se reduce mas y la de proteinas puede durar varias semanas Sin embargo es claro que a pesar de cierta proporci6n de mala absorcion la alimentaci6n durante la diarrea es beneficiosa desde el punto de vista nutricional y adn puede ayudar a disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea Una alimentaci6n adecuada no debe afectar el volumen de las evacuaciones en forma negativa El aumento del apetito en la fase de recuperaci6n de la diarrea facilita el incremento de la cantidad de ingesta
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3 Integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Principales limitaciones y enfogues promisorios Dr Jose 0 Mora
Se espera que el incremento en la aplicaci6n de la TRO disminuya la tasa de letalidad de la diarrea en los nifios pordebajo de su nivel actual de cerca de 5 por 1000 Asi mismo se espera que aumente el ndmero de sobrevivientes y si estos no se protegen adecuadamente de los efectos de la diarrea sobre el estado nutricional muchos van a estar progresivamentedesnutridos y mas propensos a enfermedades severas y muerte por otras infecciones o por la misma diarrea
La mayoria de los episoios de diarrea no conducen a la muerte sino a la desnutrici6n progresiva Por consiguiente la atenci6n nutricional es tan importante como la rehidrataci6n yel manejo alimentario adecuado durante y despues de la diarrea debe convertirse en un elemento clave en el CED Las intervenciones nutricionales (promoci6n de la lactancia materna mejoramiento de las practicas del destete etc) pueden tambien jugar un papel muy importante en la prevencion de la infecci6n y la diarrea
La integraci6n debe ser posible tanto a nivel preventivo como en el manejo de los casos Sin embargo no siempre se incluyen acciones alimentarias como parte de la TRO y asi la integraci6n de nutrici6n y el CED estd lejos de ser una realidad Se pueden identificar algunas de las limitaciones mds importantes tanto desde el punto de vista de la comunidad (lasfamilias las madres) como desde la perspectiva del sector salud
En la comunidad los conocimientos y las creencias tradicionales sobre las causas y las implicaciones de la diarrea determinan las actitudes y practicas especificas que conducen a la supresi6n del consumo de alimentos (agravada por la anorexia del niho) asi como al usc de preparaciones antidiarr icas yantibi6ticos con el fin de reducir el volumen de las evacuaciones pues esta es la preocupaci6n mas importante de las madres Dichas practicas han sido reforzadas por profesionalesmddicos que recomiendan dietas prolongadas y el uso de sustancias antidiarreicas
Las limitaciones relacionadas con el sector salud se refieren tanto a la formulaci6n de politicas y planes como a la ejecuci6n de programas y a los conocimientos y desarrollos tecnol6gicos actuales Algunas de las limitaciones en la formulaci6n de politicas y planes son
a Deficiente compromiso politico hacia la APS
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o Baja motivaci6n de los lideres por la salud y la nutrici6n como resultado de poca informaci6n y concientizaci6n
o La planificaci6n convencional de salud ptblica estd basada en el enfoque mddico tradicional de la epidemiologia cldsica enfocada hacia categorias de enfermedad y hacia programas especificos de salud para resolverlas lo cual conduce a la verticalizaci6n de programas aislados de salud y se refleja en la estructura del sector salud como una serie de compartimentos por enfermedades especificas
o Las agencias internacionales han tenido la tendencia a apoyar programas de salud y nutrici6n independientes para la aplicaci6n de tecnologias seleccionadas (enfoques de atenci6n selectiva)
Las limitaciones en la ejecuci6n reflejan lon problemas atrds mencionados las mds importantes son
o Poca concientizaci6n y motivaci6n del personal de salud sobre la importancia de la nutrici6n en la salud y de las acciones alimentarias en el CED
o Sesgo tecnocrdtico en la educaci6n medica hacia la practica clinica curativa enfatizando soluciones tecnol6gicas para problemas de salud derivados de las condiciones sociales y subestimando la atenci6n primaria de salud el contexto social de la enfermedad la atenci6n de salud preventiva comunitaria y las prampcticas tradicionales
o Deficiente ejecuci6n de los programas de salud incluyendo su planificaci6n manejo fjecuci6n supervision control y evaluaci6n e inadecuados servicios ds apoyo administrativo y logistico
o Disponibilidad de pocas opciones suficientemente probadas y orientaciones simples y especificas para el Ianejo alimentario de la diarrea para la prevenci6n de a enfermedad y para lograr modificaciones en el comportamiento de las personas
Algunas de las limitaciones se refieren a la disponibilidad de conocimientos cientificos y ttcnicos basados en investigaci6n seria Los mayores vacios en el conocimiento se relacionan con la comprensi6n del comportamiento en salud y de las prdcticas tradicionales asi como con el desarrollo de esquemas
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alimentarios apropiados y estrategias eficientes para su diseminaci6n y aplicaci6n Esto es debido principalmente a la escasez de recursos tecnicos y econ6micos para el desarrollo local de investigaci6n aplicada u operacional y de tecnologias aut6ctonas
Los enfoques mds promisorios para solucionar las limitaciones arriba mencionadas son
o Promoci6n de un compromiso politico para la ejecuci6nintegral de la estrategia de APS enfatizando la planificaci6n conjunta del sector salud y del desarrollo socioecon6mico la promoci6n de la autosuficiencia en salud hasta donde sea posible la participaci6n activa de la comunidad y la reestructuraci6n del sector salud para apoyar las actividades prioritarias en el nivel primario (tantopreventivs como curativas) de acuerdo con principiosde justicia social mas que siguiendo categorias de enfermedad
o Aumento de la concientizaci6n y motivaci6n de los politicos los grupos dirigentes y los planificadores para asignar mayores prioridades y recursos a la salud y a la nutrici6n
o Promoci6n de legislaci6n relacionada con la APS especialmente el establecimiento de sistemas nacionales de salud la institucionalizaci6n de una efectiva participaci6n comunitaria la democratizaci6n de las decisiones en salud y politicas para mejorar la educaci6n de la mujer y su participaci6n en el desarrollo
o Programacion coordinada a los niveles nacional regionpl y local asi como coordinaci6n o integraci6n de la supervisi6n los sistemas de informaci6n el control y la evaluaci6n
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud asi como de los curanderos tradicionales en aspectosbdsicos de salud y nutrici6n (esto incluye reformas en el curriculum educativo de las escuelas de medicina yde otras ciencias de la salud)
o Educaci6n mas intensa a traves de medios masivos y de tipo interpersonal haciendo mayor uso de las tecnicas de mercadeo social para enfocar conjuntamente los problemas de salud y nutrici6n
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Investigaci6n bdsica adicional en dreas relevantes para el desarrollo de tecnologias e investigaci6n aplicada y operacional para el disefio y aplicaci6n de tecnologias simples y de bajo costo dirigidas a cubrir las necesidades nutricionales de los nifios durante y despuds de la diarrea a traves del uso de alimentos locales El desarrollo de SRO basadas en cereales y de metodolocfias para la capacitaci6n de trabajadores de salud constituyen tambien areas importantes de investigaci6n de campo Todo esto requiere fortalecer la capacidad de investigaci6n de los paises en desarrollo y ofrecer mayor apoyo a la investigaci6n local aplicada y operacional
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Los datos sobre la vigilancia del crecimiento de los nifios tambidn pueden ser citiles para la evaluaci6n de proceso y de impacto La recolecci6n y tabulaci6n de informaci6n sobre las actividades de vigilancia del crecimiento llevadas a cabo en o por la comunidad puede permitir el seguimiento de la situaci6n en relaci6n con la diarrea y la desnutrici6n Dicha informaci6n debe ponerse rdpidamente a disposici6n de la comunidad y de los trabajadores de salud para mejorar su motivaci6n y reorientar los programas cuando sea necesario Otra opci6n posible que merece explorarse para la evaluaci6n y el control es la posibilidad de utilizar encuestas peri6dicas simples sobre conocimientos actitudes y pr~cticas (CAP) para detectar cambios en el comportamiento de la poblaci6n en relaci6n con la alimentaci6n durante y despuds de la diarrea
La evaluaci6n comprensiva que deben llevar a cabo los equipos nacionales o regionales deberd incluir los datos comunes de mortalidad v morbilidad y las encuestas de tratamiento sugeridas por la Organizaci6n Mundial de la Saludutilizando muestreo por conglomerados u otras tecnicas apropiadas Dichas encuestas podrian ser modificadas parafortalecer aquellos aspectos relacionados con la evaluaci6ni nutricienal Se debe estimular tambien el desarrollo yaplicaci6n de sistemas integrados de vigilancia nutricional y de salud Se puede recolectar informaci6n basal mediante la combinaci6n de las encuestas nutricionales y Oe control de diarreas con el Curso de habilidades de supervisi6n propuesto por la OMS para los supervisores de CED
6 Cambios en el comportamiento
La superaci6n de las barreras sociales y culturales queimpiden el mejoramiento de las practicas de salud constituye uno de los pasos mas importantes para asegurar la integraci6nexitosa de acciones apropiadas de nutrici6n y control de la diarrea Esto se refiere no solamente a la poblaci6n generalsino tambien a los fuxicionarios de salud algunos de los cuales han adquirido actitudes inapropiadas durante la capacitaci6n o pueden tenerlas como resultado de sus antecedentes socioculturales El mensaje mas importante es la necesidad de continuar la alimentaci6n durante la fase aguda de la diarrea independientemente de si se tienen conocimientos detallados sobre las prdcticas locales de alimentaci6n infantil A medida que se dispone de mayor informaci6n se pueden desarrollar mensajes educativos mas especificos y adecuados Posteriormente se harA necesario desarrollar tdcnicas mas focalizadas yelaboradas para la capacitacion del personal de salud Al mismo tiempo se deben desarrollar tecnologias adecuadas para la preparaci6n y el consumo de alimentos que sean aceptables para la poblaci6n
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En un esfuerzo integrado de esta magnitud se deben considerar otras barreras tales como la influencia de las creencias familiares y tradicionales la influencia de la superstici6n los mitos y conceptos mdgicos etc Los curanderos tradicionales deberian ser incorporados al procesointegral de prevenci6n y tratamiento que enfatiza el control conjunto de la diarrea y la desnutrici6n Se debe evitar el uso de medicamentos supuestamente antidiarreicos o de f6rmulas de alimentos especiales no sufiuicntemente probadas y la industria farmaceutica debe suspender el mercadeo de productos de dudosa efectividad
61 Cambios en las actitudes y el comportamiento del personal de salud
Entre los mayores obstaculos para la integraci6n de las acciones de control de la desnutrici6n y la diarrea estd la falta de conocimiento sobre conceptos bdsicos nutricionales dentro de los profesionales de salud asi como la creencia de que nutrici6n significa distribuci6n de alimentos Esta falta de conocimiento es una de las limitaciones mas importantes no obstante que su soluci6n es de costo relativamente bajo Esta incluye disefios curriculares y su introducci6n en la capacitaci6n formal y en servicio y en el reentrenamiento modificando los programas actuales de capacitaci6n yreorientando al personal de salud incluyendo medicos enfermeras trabajadores comunitarios farmaceutas y curanderos tradicionales
La capacitacion en nutrici6n debe ser parte integral del curriculum de las profesiones paramedicas y del personal auxiliar y debe enfocarse no solamente en la nutrici6n terapeftica sino tambien y muy especialmente en los aspectos preventivos que incluyen la lactancia materna las prdcticasadecuadas del destete la alimentaci6n durante y despuds de los episodios de diarrea el tratamiento de los nihos desnutridos la alimentaci6n adecuada durante el embarazo y la lactancia etc Se debe hacer enfasis en la importancia del control de las enfermedades infecciosas como una actividad de promoci6n de la rnutrici6n y viceversa
Una de las bases mds importantes para el exito de estas actividades es el apoyo adecuado de la profesi6n medica Se debe abrir un didlogo positivo para explorar formas de implementaci6n de acciones efectivas para modificar ideas err6neas y para capacit-r y reentrenar el personal Uno de los obstdculos mds serios para convencer a los profesionales mddicos sobre la necesidad de continuar la alimentaci6n durante la diarrea aguda en los nihos son las recomendaciones de las
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sociedades profesionales formuladas en los libros de texto de los paises industrializados Dichas recomendaciones tienen muy poca relevancia para las necesidades de la mayoria de los nifios en los paises en desarrollo quienes estdn mucho mas expuestos a las diarreas infecciosas a tiempo que consumen dietas que pueden ser inadecuadas en cantidad o caiidad
Ademds de la necesidad de cambiar el curriculum de los profesionales de salud con el fin de mejorar los conocimientos nutricionales preventivos y sus habilidades a largo plazo se debe asegurar tambien el apoyo de los profesionales mddicos a estos programas Esto se puede lograr involucrando profesoresde las escuelas de medicina en investigaci6n de campo altamente relevante en revisiones sobre tecnologias actualizadas y en la preparaci6n de manuales de capacitaci6n para pregrado ypostgrado Asi mismo se debe buscar la participaci6n de las sociedades profesionales en la capacitaci6n y recapacitaci6n Las organizaciones internacionales deben prestar apoyo a traves de programas estructurados que incluyan visitas de expertos cursos financiaci6n para investigaciones etc
Con los otros miembros del equipo de salud se puede lograr un enfasis creciente en los aspectos nutricionales del control de la diarrea mediante su capacitaci6n en servicio y a trav~s de cursos de actualizaci6n a i como mediante la adaptaci6n o modificaci6n de los manuales de capacitaci6n actualmente existentes
62 Cambios en el comportamiento de la comunidad
Se pueden lograr cambios positivos en el comportamiento de la comunidad a traves de la educaci6n por medios masivos o de tipo interpersonal El desarrollo de un enfoque educativo de medios masivos podria lograrse mejor utilizando las tecnicas yconocimientos disponibles a traves del llamado mercadeo social Esto implica investigacion de campo para comprenderlas pr~cticas existentes en el tratamiento de la diarrea como un paso importante para el disefio de programas educativos dirigidos a lograr cambios en el comportamiento Con base en estos estudios se puede determinar el contenido de los mensajeseducacionales dando enfasis tanto a la hidrataci6n oral como a los aspectos nutricionales del control de la diarrea Se debe tener cuidado de no confundir a la comunidad o de alguna manera sugerir que la alimentaci6n durante la diarrea puede podria o deberia ser reemplazada por las soluciones de rehidrataci6n oral o viceversa Ningun mejoramiento de las soluciones de rehidrataci6n oral incluyendo las soluciones preparadas con base en alimentos puede ser sustituto para una alimentaci6n adecuada
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La educaci6n interpersonal requiere la capacitaci6n del personal de salud en tdcnicas educativas Con este fin son muydtiles los ejercicios prdcticos enfocados hacia las situaciones que se van a encontrar con mds frecuencia en la poblaci6n de un drea geogrdfica determinada Es importante incorporar a la comunidad en el proceso de prevenci6n y tratamiento de la diarrea aguda y en la prevenci6n de la desnutrici6n Los maestros pueden jugar un papel importante en este sentido ydeberian involucrarse en la popularizaci6n de los conceptos de salud y nutrici6n incluyendo las actividades de promoci6n de la nutrici6n asociadas con el CED Tambien es deseable la cooperaci6n de los lideres civicos y religiosos y en especialde las organizaciones privadas no gubernamentales Mediante esta amplia colaboraci6n se puede crear una situaci6n en la cual la poblaci6n se expone sistematicamente a informaci6n estructurada con el fin de introducir o modificar formas de comportamiento en los grupos objetivo Sobra decir que se debe tener en cuenta que si como resultado de estas campaas se genera una demanda de servicios de salud rehidrataci6n oral o algrn tipo de apoyo nutricional el sistema de salud debe estar preparado para satisfacer esta demanda en las mejores condici6nes posibles
7 Ejecuci6n coordinada
La ejecuci6n coordinada del CED y de las actividades de promoci6n de la nutrici6n a nivel de la APS se ha recomendado en publicaciones tecnicas y manuales de la OMS y de UNICEF En la mayoria de los paises en desarrollo sin embargo el irregulardesarrollo y aplicaci6n de estas orientaciones ha generado la necesidad de restablecer y fortalecer sus aspectos nutricionales mediante la formulaci6n de recomendaciones mas concretas yespecificas sobre el uso de los alimentos localmente disponibles A nivel de campo los esquemas recomendados parael tratamiento de la enfermedad diarreica deben incluir tanto la hidrataci6n oral como los aspectos alimentarios Se deben establecer procedimientos uniformes para ambos teniendo en cuenta las difere)tes situaciones y etapas de la enfermedad los niveles variables le complejidad en los servicios de salud el desarrollo del area o el pals y el estado nutricional y los patrones de alimentaci6n de la poblacion
Las actividades educativas a nivel de la APS deben estimular la hidrataci6n preventiva en el hogar (con las soluciones preempacadas o las tradicionales preparadas en el hogar) y la alimentaci6n continua En casos de deshidrataci6n es necesario el uso de las soluciones de rehidrataci6n oral la lactancia materna debe mantenerse siempre y si no es posible la alimentaci6n continuada debido a la anorexia o al v6mito la
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realimentaci6n debe iniciarse tan pronto como el nifio estd en condiciones de aceptar alimentos Se ha observado que la hidrataci6n oportuna y adecuada reduce o elimina la anorexia y el v6mito facilitando asi la alimentaci6n Tanto las soluciones de rehidrataci6n como los esquemas adecuados de alimentaci6n son importantes en la fase de mantenimiento En la convalescencia se debe enfatizar la necesidad de consumir alimentos en cantidades mayores que las usuales Con el fin de que sean aceptables las recomendaciones alimentarias para el apoyo nutricional durante la diarrea deben ser compatibles con las costumbres y las creencias locales Dichas recomendaciones deben ser no solamente prdcticas sino factibles dentro de las actividades diarias de las madres y para establecerlas se puede requerir alguna investigacion de campo
En las demostraciones prdcticas sobre la administraci6n de las soluciones de rehidrataci6n oral se debe incluir tambien informaci6n sobre acciones relacionadas con el martenimiento de la alimentaci6n Se pueden desarrollar materiales grdficos que faciliten la aplicaci6n integral de la soluci6n de hidrataci6n oral y de las recomendaciones diet4ticas incluyendo la necesidad de continuar la lactancia materna Dichos materiales pueden tambien ayudar a la madre a recordar c6mo debe orientar el tratamiento del nifo en sucesivos episodios de aiarrea Al utilizar las gr~ficas de crecimiento (por ejemplo el camino de la salud) en los programas de control del crecimiento se debe enfatizar el concepto de que las infecciones especialmente las enfermedades diarreicas causan retardo en el crecimiento que puede ser prevenido o corregido mediante practicas alimentarias adecuadas durante y despues de la enfermedad
8 Supervisi6n comprensiva
Es necesario que haya una adecuada articulaci6n y coordinaci6n entre el CED y los programas de nutrici6n en todos los niveles del sistema de salud Se debe evitar la duplicaci6n de sistemas de informaci6n y supervisi6n El fortalecimiento del componente nutricional del CED requiere una capacitaci6n mas intensiva en nutrici6n a todos los niveles del sistema de salud Las habilidades de supervisi6n del personal del CED deben incluir conocimientos nutricionales basicos y viceversa Ain mds el proceso de supervisi6n se debe desar2ollar como una extensi6n y un seguimiento de las actividades de capacitaci6n
9 Prevenci6n de la diarrea y de la desnutrici6n en el hogar
Los esfuerzos educativos no deben concentrarse solamente en lo que se debe hacer cuando el niho tiene diarrea Se debe tambien enfatizar la educaci6n preventiva para reducir la frecuencia de los ataques de diarrea y para mejorar el estado
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nutricional de los nifios Aun cuando las medidas preventivasb~sicas estAri descritas en muchos documentos debido a su importancia se recuerdan aqui brevemente
Lactancia materna y prActicas adecuadas de destete Es bien conocida la protecci6n que la lactancia materna ofrece contra as enfermedades diarreicas Se debe estimular la lactancia exclus-iva durante los cuatro a seis primeros meses de vida A partir de esta -dad se deben introducir mezclas de alimentos localmente disponibles con alta densidad de nutrientes y deenergia para complementar la leche materna La introducci6n dealimentos complementarios debe hacerse sin interrumpir la lactancia materna Es conveniente advertir sobre el riesgo de que los alimentos complementarios puedan transportar agentespat6genos y formular recomendaciones concretas para evitar dicho riesgo
Calidad del aqua y los alimentos Sobra insistir en la necesidad de disponer de suficiente cantidad de agua potable entodos los hogares Siempre que la calidad del agua sea dudosa se debe estimular a las madres para hervir el agua de bebidaespecialmente para los niios pequefios siempre que sea posiblesi no lo es se deberia usar la fuente de agua disponible demejor calidad El agua utilizada para beber o para preparar losalimentos debe almacenarse en forma adecuada Las preparacionesde alimentos para el destete se contaminan facilmente por lo tanto deben suministrarse al niho recien preparadas y protegerseadecuadamente para prevenir su contaminacion Las verduras y lasfrutas deben lavarse o pelarse antes de darselas al niho Tantolos alimentos como los utensilios usados para prepararlos deben protegerse de las moscas y cucarachas y del contacto con animales domesticos
Practicas de higiene personal El lavado de manos (conjab6n siempre que sea posible) despues de hacer deposici6n yantes de la preparaci6n y el consumo de alimentos asi como lalimpieza en el hogar deben enfatizarse sistematicamente en los programas de CED de tal manera que se conviertan en una prActica rutinaria en toda la poblaci6n
Saneamiento ambiental La aplicaci6n de medidas efectivas de control para el manejo de los casos de diarrea y para su prevencion a traves del mejoramiento de las practicashigienicas no debe convertirse en una excusa para subestimar lanecesidad de medidas sanitarias especificas tales como el suministro de agua potable y los sistemas sanitarios de disposici6n de excretas y basuras los cuales pueden tener un impacto mAs permanente en la prevenci6n de la diarrea
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10 El papel de las agencias internacionales bilaterales y multilaterales
Las agencias internacionales estdn cooperando actualmente con los gobiernos en la ejecuci6n de varios programas de intervenci6n a traves de la APS (CED Nutrici6n Inmunizaciones etc) Sin embargo con frecuencia estos programas se ejecutan en forma vertical patrocinados por diferentes agencias o por departamentos separados dentro de las agencias Algunos de los programas de CED se concentran casi exclusivamente en la producci6n y distribuci6n de soluciones de -ehidrataci6n oral Los organismos que estan patrocinando programas de CED deben esforzarse por incluir componentes nutricionales para lograr 6ptimos beneficios y la entrega de estos servicios conjuntos debe considerarse dentro del contexto de la estrategia de APS Son inconvenientes los intentos de promover enfoques de atenci6n selectiva
La cooperaci6n entre los organismos y la formulaci6n de recomendaciones conjuntas serian de gran ayuda a los paises que est~n ejecutando programas integrados Deben organizarse reuniones conjuntas para discutir estos programas por las agencias internacionales con el fin de desarrollar una estrategia integral para el control de la diarrea y la desnutrici6n Estos organismos tambien deberian desarrollar formatos uniformes para la evaluaci6n de programas a nivel de los paises
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NECESIDADES DE INVESTIGACION Y RECOMENDACIONES
Existe actualmente una gran cantldad de conocimientos sobrenutrici6n y enfermedades diarreicas Tambien estan disponiblestecnologias apropiadas relacionadas con los aspectos principalesde la prevenci6n y tratamiento de la diarrea Esto ha permitidoel diseho de actividades exitosas dirigidas a la disminuci6n de la mortalidad por diarrea en la nifiez
Con el fin de que so puedan ejecutar acciones mas efectivas para mejorar el manejo nutricional de la diarrea en los nifios ypara prevenir la desnutrici6n concomitante es posible que se requieran algunos conocimientos adicionales asi como el desarrollo de tecnologias especificas para el manejoalimentario Se necesita especialmente investigaci6noperacional en algunas areas para una mds efectiva integraci6nde las acciones de nutricion y CED
En general la investigaci6n debe seguir la siguientesecuencia desde la generacion del conocimiento basico hasta la ejecuci6n de programas
Investigaci6n bdsica
Desarrollo y prueba de tecnologias(Estudios clinicos y pruebas de campo)
Investigaci6n operacional (Proyectos de demostraci6n)
Ejecuci6n y evaluacion de programas
Con base en esta secuencia a continuaci6n se analizan tres aspectos principales en relaci6n con la investigaci6n en nutrici6n y diarrea en los paises en via de desarrollo
a dreas prioritarias para investigacion adicional
a limitaciones actuales a la investigaci6n en en via de desarrollo
los paises
0 recomendaciones de investigaci6n
1 Areas prioritarias para investigaci6n adicional
Se cuenta actualmente con un gran volumen de conocimientos que ha permitido la formulaci6n de recomendaciones generales y
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algunas especificas para el manejo alimentario de la diarrea aguda en los nifios() Sin embargo se han identificado algunas areas de investigaci6n que son relevantes para el mejoramiento oposterior ejecuci6n de programas de prevenci6n y control La siguiente lista de temas altamente relevantes no debe tomarse como exhaustiva sino como una base itil para la definici6n de las prioridades locales de investigaci6n
o Investigaci6n biomedica
(a) Patofisiologia de la funci6n intestinal en la enfermedad diarreica en nifios bien nutridos y en desnutridos
causas y mecanismos de la anorexia e identificaci6n de metodos para prevenirla o disminuirla
perdidas de nutrientes e implicaciones nutricionales de acuerdo con el tipo de diarrea
(b) Epidemiologia de la diarrea prolongada
- causas e identificaci6n de factores de riesgo
- contribuci6n a la mortalidad y a la desnutrici6n
prevenci6n y tratamiento con dnfasis en el manejo nutricional
o Desarrollo de tecnologias e investigacion operacional
(a) Desarrollo de tecnologia para la alimentaci6n durante y despues de la diarrea
Digestibilidad de alimentos y absorci6n de nutrientes durante y despues de la diarrea
() Ver por ejemplo Nutritional Management of Acute Diarrhea in Infants and Children un informe del Subcomite de Nutrici6n y Control de Enfermedades Diarreicas Comite Internacional de Programas de Nutrici6n Consejo Nacional de Investigaci6nAcademia Nacional de Ciencias WashingtonDC 1985 y Recent Advances in Research on Feeding During
and After Acute Drrhea un informe del Grupo Cientifico de Trabajo sobre esarrollo de Drogas y Manejo de la Diarrea Aguda WHOCDDDL V852l85
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- Composici6n y uso de alimentos locales
Importancia de la intolerancia a la lactosa en la diarrea
Uso y preservaci6n de la leche y los alimentos del destete
Regimenes y tecnicas de alimentaci6n durante y despuds de la diarrea
(b) Determinantes socioculturales de las prdcticas de alimentaci6n habitual y en caso de enfermedad como una base para el desarrollo de programas educativos
(c) Desarrollo de tecnicas educativas para lograr modificaciones del comportamiento dentro de la comunidad y para la capacitaci6n del personal de salud
(d) Terapia de Rehidratacion Oral
Mejoramiento de la actual soluci6n estandar de rehidrataci6n oral para disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de los episodios diarreicos (soluciones de hidrataci6n oral a base de cereales super SRO etc)
Utilidad de las soluciones caseras actualmente en uso
2 Limitaciones actuales a la investigaci6n en paises en via de desarrollo
La investigaci6n en los paises en via de desarrollo enfrenta varios problemas cuya importancia relativa puede variar de un pais o regi6n a otro Los principales son
o Limitaciones relacionadas con recursos humanos y financieros
Son escasos los fondos para investigaci6n en los paises en via de desarrollo Esto hace que los investigadores a menudo dependan de fondos internacionales que tambidn son cada vez mas restringidos
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Hay escasez de personal capacitado en investigaci6n Los profesionales de salud est~n mas motivados para la atenci6n curativa de pacientes que para desarrollar investigaciones
o Dificil acceso a informaci6n y tecnologia Esto se refiere tanto a la literatura cientifica como al conocimiento sobre los recursos disponibles para investigaci6n
o En los paises en desarrollo con frecuencia se subestima la importancia de la investigaci6n Las decisiones en materia de salud muchas veces se toman por razones politicas mas que con criterio cientifico Los resultados y conclusiones de la investigaci6n no siempre se ponen a disposici6n de los planificadores y de quienes deciden sobre politicas y estos asi mismo con frecuencia no utilizan la informaci6n que se les tranrmite
o Hay una alarmante falta de comunicaci6n y cooperaci6n dentro y entre los paises en via de desarrollo para el intercambio y aplicaci6n de informaci6n cientifica y tecnol6gica
o Las politicas y pricridades de algunas agencias internacionales quE patrocinan investigaciones en paises en via de desarrolo no siempre son relevantes para las necesidades locales y con frecuencia no conducen al desarrollo de la capacidad local de investigaci6n y a una transferencia activa de ciencia ytecnologia Esto resulta ser tanto causa como consecuencia de las dificultades previamente mencionadas
3 Recomendaciones de investigaci6n
o Se deben incrementar hasta donde sea posible los zecursos disponibles localmente para investigaci6n incluyendo recursos monetarios Cierta proporci6n del presupuesto para programas de nutrici6n y de control de enfermedades diarreicas se deberia dedicar a la investigaci6n y desarrollo de tecnologias con el fin de avanzar en el conocimiento cientifico fortalecer las capacidades de invstigaci6n y establecer puentes de comunicaci6n entre la investigaci6n y la ejecuci6n de programas
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o La capacitaci6n de personal en investigaci6n debe tener una prioridad mas alta y debe enfocarse hacia areas relevantes a las necesidades del pais asi mismo el personal capacitado debe recibir apoyo tdcnico continuado Se debe hacer enfasis en la capacitaci6n a corto plazo en tdcnicas y metodologias especificas
o Debe promoverse mejor comunicaci6n y cooperaci6n entre los investigadores y las autoridades gubernamentales Esto puede lograrse a traves de la participaci6n conjunta de los investigadores y los administradores de programas en investigaci6n operacional asi como en talleres para la discusi6n y diseminaci6n de los resultados de la investigaci6n y la promoci6n de su aplicaci6n
o Se debe estimular la cooperaci6n tdcnica entre las paises en via de desarrollo para el intercambio de informaci6n cientifica y de tecnologias con el fin de mejorar la calidad relevancia y aplicaci6n de la investigaci6n Los organismos internacionales pueden facilitar y patrocinar esta cooperaci6n a travds de reuniones intercambio de cientificos y expertos y publicaciones
o A tiempo que se reconocen los cambios positivos en las politicas de investigaci6n en paises en via de desarrollo que algunos organismos internacionales han formulado (entre ellos la OMS) se recomienda que otras entidades patrocinadoras consideren el establecimiento de politicas con orientaciones similares dirigidas a promover la investigaci6n local relevante la transferencia activa de ciencia y tecnologia y el fortalecimiento de la capacidad de investigaci6n en los paises en via de desarrollo Este es el enfoque mcs promisoria para solucionar muchas de las actuales limitaciones a la investigaci6n
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ANEXO 1 LISTA DE PARTICIPANTES
Magdalena Araya co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Oscar Brunser co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Chifumbe Chintu Profesor de Pediatria Hospital Universitario Lusaka Zambia
Martin J Forman Director Oficina de Nutrici6n Divisi6n de Ciencia y Tecnologia
Agencia Internacional de Desarrollo de los Estados Unidos
Washington DC 20523 USA
Mamdouh Gabr 162 Tahrir Street El Cairo Egipto
Shanti Ghosh Asesora en Salud Maternoinfantil
Organizaci6n Mundial de la Salud
Oficina Regional del Sudeste Asidtico
ndraprastha Estate New Delhi India Direcci6n Postal Al18 Panchshila Enclave New Delhi India
Rodolgo Giugliano Departamento de Patologia
Tropical Instituto Nacional
Investigaci6n de la Amazonia Caixa Postal 478 68000 Manaus AM Brasil
Michael Gurney Unidad de Nutrici6n Organizaci6n Mundial de la
Salud 1211 Ginebra 27 Suiza
Demissie Habte Profesor y Jefe Departamento de Pediatria
y Salud Infantil Universidad de Addis Ababa PO Box 1176 Addis Ababa Etiopia
Abraham Horwitz Director Emdrito Organizaci6n Panamericana de
la Salud OPSOMS 525 2 rd Street NW Of 1008 Washington DC 20037 USA
Souad Khadraoui Coordinador Nacional de
Programas de Nutrici6n y Rehidrataci6n Oral
Instituto Nacional de Salud Infantil
4 rue de Chypre Mutelleville 1002 Tunis Tunez
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Stephen N Kinoti Director Centro de Investigaciones Mddicas
PO Box 20752 Nairobi Kenya
Claudio Lanata Instituto de Investigaci6n Nutricional
Apt 55 Miraflores Lima 18 Perd
Bjorn G Ljunggvist UNICEF Oficial de Proyectos PO Box 4076 Dar Es Salaam Tanzania
Mambu Ma-Disu Jefe Operaciones Technica Proyecto CCCD PEV - BO 9638 Kinshasa 1 RepUblia de Zaire
Dilip Mahalanabis Programa de Control de Enfermedades Diarreicas
Organizaci6n Mundial de la Salud
1211 Ginebra 27 Suiza
Leonardo Mata Director Instituto de Investigaciones
en Salud Universidad de Costa Rica Ciudad Universitaria
Rodrigo Facio San Jose Costa Rica
Michael Mbvundula Servicios Jefe de Pediatria Hospital Central de Kamuzu Ministerio de Salud PO Box 149 Lilongwe Malawi
Ayesha Molla Centro Internacional de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Majid Molla Centro Internacioral de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Jose 0 Mora Asesor Medico en Nutrici6n Unidad Internacional de
Nutrici6n (LTSOIHDHHS) 121 Congressional Lane 304 Rockville Maryland 20852 USA
Belen de Paredes Director Programa de Nutrici6n Universidad Javeriana Cra 10 No 65-48 Of 409 Bogotd Colombia
Enoch Posanai Oficial Encargado de Nutrici6n Administracion de Servicios de
Salud Departamento de Salud PO Box 3991 Boroko Papua New Guinea
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Abdul Karim Rassa Jefe Control de
Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Replblica Arabe de
Yemen
Vinodini Reddy Director Adjunto (Clinico) Instituto Nacional de Nutrici6n
Jamar Osmania PO Hyderabad 500-007 India
Gaafer M Saeed Director Unidad Tdcnica de Nutrici6n
Direcci6n General de Servicios Mddicos y Salud
Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Repdblica Arabe de Yemen
Walter Santos Rua Visconde de Piraja 156 Sala 605 CEP 20020 Rio de Janeiro Brasil
Paul Sekeito Director Programa de Control
de Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 7047 Kampala Uganda
Observadora
Dra Katherine Elliott Editora Cientifica Di~logo sobre Diarrea The Wellcome Tropical Institute 200 Euston Road Londres NWI Inglaterra
Roger Shrimpton Oficial de Nutrici6n UNICEF Ed Seguradoras 13 Andar SBS Brasilia DF 70072 Brasil
Florentino Solon Director Ejecutivo
Centro de Nutrici6n San Ldzaro Compound Rizal Avenue Manila Filipinas
Puangthong Tantivong Director Divisi6n de Nutrici6n Departamento de Salud Ministerio de Salud PIblica Bangkok 10200 Tailandia
Ignatius Tarwotjo Director de Nutrici6n Divisi6n de Servicios Comunitarios de Salud
Direcci6n General de Salud Comunitaria
Ministerio de Salud Jl Prapatan 10 Jakarta Indonesia
Direcci6n Postal 24 Street Georges Court Gloucester Road Londres SW7 40Z Inglaterra
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ANEXO 2 RESUMENES DE LOS TRABAJOS PRESENTADOS
1 Bases cientificas para la integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Dr Leonardo Mata
Las enfermedades infecciosas especialmente la diarreaconstitvyen una causa primaria o secundaria de desnutrici6n y de retardo en el crecimiento la desnutrici6n a su turno empeorala respuesta clinica a la infecci6n Estd perfectamenteestablecido actualmente que la mayoria de las diarreas en la infancia son de tipo infeccioso y que se adquieren por la ingesti6n de alimentos o agua contaminada con agentespatogenicos entericos o por contacto directo o indirecto con los dedos o con utensilios contaminados con materias fecales
Tas consecuencias metab6licq de la infecci6n mediadas porel interleukin 1 incluyen la presencia de fiebre y anorexiaasi como el catabolismo de masa muscular que conduce a pdrdidasde peso de celulas y de nutrientes depositados en el organismo Las perdidas de nitr6geno son especialmenteimportantes En la diarrea aguda la perdida de agua yelectrolitos conduce a la deshidrataci6n y al desequilibrioelectrolitico con manifestaciones clinicas severas El costo nutricional de la infecci6n es muy serio particularmente en la diarrea tambien es importante en el sarampi6n y en la tos ferina
La diarrea aguda conduce a desnutrici6n severa aguda a traves de las perdidas metab6licas la disminuci6n en la absorci6n de nutrientes el aumento de la excreci6n y la reducci6n en el consumo de alimentos El resultado final de este balance negativo de nutrientes son las alteraciones en el crecimiento y el desarrollo La diarrea produce perdida agudade peso y afecta el crecimiento linear
Se ha demostrado que la diarrea es relativamente rara y el crecimientoes adecuado durante el periodo de lactancia materna exclusiva hasta los cuatro o seis meses pero el destete es con frecuencia un proceso negativo asociado con infecciones especialmente diarrea (hasta nueve episodios por aho entre los seis y los treinta y seis meses) y (on alteraciones en el crecimiento (tanto en peso como en talla) El efecto negativode la diarrea sobre el crecimiento se ha demostrado en muchos estudios los nihos con p~rdida de peso o con retardo en la talla a su vez estdn mds propensos a sufrir de diarrea mas severa y de mayor duraci6n
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El impacto de la infecci6n sobre el crecimiento se puedeminimizar mediante medidas preventivas (educaci6n en saludinmunizaciones) terapia oportuna y adecuada (TROantimicrobianos) y acciones alimentarias (alimentaci6ncontinuada o realimentaci6n temprana y mejoramiento de la cantidad y calidad de la alimentaci6n despues de la diarrea y de otras enfermedades) La alimentaci6n durante las enfermedades infecciosas y en la convalescencia es especialmente importantepuesto que se ha demostrado que es beneficiosa a pesar de las alteraciones en la absorci6n y utilizaci6n de los nutrientes Con frecuencia el consumo alimentario de los nifios sanos en comunidades pobres es adecuado pero disminuye dramaticamente durante las enfermedades infecciosas por lo menos en un 17 Debe evitarse la supresi6n de alimentos y el nifio enfermo debe ser alimentado siempre que su apetito lo permita
La principal limitaci6n para el control y la prevenci6n de la desnutrici6n esta constituida por las altisimas tasas de infecci6n en los paises en via de desarrollo Otra limitaci6n importante es la educaci6n materna inadecuada Los fracasos para alcanzar resultados positivos con la APS parecen ser debidos a la deficiente educaci6n y capacidad de decisi6n de las mujeres y a la poca participaci6n comunitaria Los exitos se pueden atribuir a un considerable mejoramiento en la educaci6n en la tecnologia y en la participaci6n de la mujer El mejoramiento de la educaci6n en la mujer es crucial para la aplicaci6n de intervenciones adecuadas como la rehidrataci6n oral la educaci6n en salud y los programas de alimentaci6n
Muy relacionada con la deficiente educaci6n de la mujer es la falta de conocimiento suficiente sobre que cuando y c6mo se deben alimentar los nifios tanto cuando estan sanos como cuando estdn enfermos especialmente entre las mujeres pobres Se tienen datos insuficientes sobre los alimentos del destete los alimentos locales y su valor nutricional las combinaciones ypreparaciones mas apropiadas las recetas y esquemas con alimentos trddicionales para la alimentaci6n durante la enfermedad y en la convalescencia y las tecnicas para la educaci6n de la mujer urbana y rural pobre en la tecnologia parala alimentaci6n de sus ninos Esta tecnologia materna para la promoci6n de la buena nutrici6n y la salud parece ser la clave del exito y dentro de ella la lactancia materna es imprescindible
El mejoramiento de la nutrici6n se puede lograr mediante el mejor uso de los alimentos del destete localmente disponibles y sus combinaciones en mezclas basicas simples y multimezclas yevitando la contaminaci6n de los alimentos mediante su manipulaci6n preparaci6n y conservaci6n higienicas Las
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intervenciones para la prevenci6n del ciclo de la desnutrici6n y la infecci6n incluyen la planificaci6n familiar y la atenci6n prenatal la lactancia materna la optimizaci6n de las prActicas del destete el tratamiento apropiado de las infecciones la educaci6n materna y el mejoramiento de la tecnologia materna para la alimentaci6n infantil y para la prevenci6n de la infecci6n
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2 Manejo alimentario de la diarrea aguda en los nihos Situaci6n actual Dres A Majid Molla y Ayesha Molla
La diarrea aguda en la nifiez es uno de los problemas de salud mas serios en los paises en via de desarrollo debido a su alta frecuencia (cerca de 15 millones de episodios por aho) y a su contribuci6n a la mortalidad (las muertes por diarrea representan entre 15 y 70 de todas las defunciones en nifios menores de cinco afios)
El resultado directo de la diarrea aguda es la perdida de agua y electrolitos (deshidrataci6n y desequilibrio electrolitico) inducida por una serie de mecanismos quedependen de la etiologia especifica Por consiguiente el reemplazo oportuno del agua y las sales es crucial para prevenirla muerte Este reemplazo se ha facilitado con el descubrimiento de que la glucosa a una cierta concentraci6n incrementa la absorci6n de sales y agua desde la luz intestinal hacia la sangre lo cual constituy6 la base para el desarrollo de las SRO
Se ha continuado la investigaci6n para la simplificaci6n yel mejoramiento de las SRO y se han alcanzado progresos muy importantes Uno de los objetivos es lograr una SRO suficientemente simple para que pueda ser preparada por las madres con ingredientes disponibles facilmente en el hogar En Bangladesh se ha desarrollado una SRO a base de arroz que se ha usado exitosamente para el tratamiento de la diarrea aguda El volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea se han reducido en 50 y el v6mito en 60 a 70 en comparacion con la SRO a base de glucosa El arroz es de bajo costo esta disponible en todos los hogares en los paises consumidores de arroz y siendo un alimento es facilmente aceptable porconsiguiente esto puede incrementar el uso de la SRO
Mediante ensayos clinicos se ha demostrado que la SRO a base de arroz puede ser mas efectiva que la SRO a base de glucosa en la reducci6n de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea y en la promoci6n de la ganancia de peso en los nifios Actualmente se adelantan estudios de campo mas amplios en Bangladesh para evaluar la eficacia aceptabilidadfactibilidad e impacto nutricional de la SRO a base de arroz en comparaci6n con la SRO de glucosa Los resultados hasta ahora disponibles indican que las madres prefieren la SRO preparada en el hogar en comparaci6n con la SRO pre-empacada y que la ganancia de peso mensual de los nihos es mayor cuando se usa la SRO a base de cereales
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Se han iniciado investigaciones similares con otros cereales como el maiz el sorgo el trigo y otros alimentos como el pldtano la yuca y la papa que son la base de la alimentaci6n en muchos paises en desarrollo La SRO a base de cereales tiene un gran potencial Los nifios alimentados con dietas a base de cereales durante periodos de buena salud podrian tomar luego SRO a base de cereales durante la diarrea mientras que coni-inian su patr6n normal de alimentacion
Los principales mecanismos responsables del costo nutricional de la diarrea son disminuci6n de la ingesta de alimentos debido a la anorexia y a las restricciones dieteticas perdidas directas o mala absorci6n de nutrientes y aumento del catabolismo debido a la infecci6n La reducci6n del consumo alimentario se ha demostrado consistentemente y ha sido cuantificada puede oscilar entre 20 y 40 de la ingesta cal6rica total y afecta a los alimentos del destete mucho mas que a la leche materna Tambien se ha demostrado la mala absorci6n de macro y micro nutrientes incluyendo carbohidratos grasas y a~in proteinas
La resistencia a la alimentaci6n durante la diarrea se debe generalmente al temor a la mala absorci6n asi como al aumento del volumen de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea En general la absorci6n de carbohidratos se mantiene a niveles bastante eficientes (80 a 85) mientras que la absorci6n de proteinas y grasas se reduce mas y la de proteinas puede durar varias semanas Sin embargo es claro que a pesar de cierta proporci6n de mala absorcion la alimentaci6n durante la diarrea es beneficiosa desde el punto de vista nutricional y adn puede ayudar a disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea Una alimentaci6n adecuada no debe afectar el volumen de las evacuaciones en forma negativa El aumento del apetito en la fase de recuperaci6n de la diarrea facilita el incremento de la cantidad de ingesta
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3 Integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Principales limitaciones y enfogues promisorios Dr Jose 0 Mora
Se espera que el incremento en la aplicaci6n de la TRO disminuya la tasa de letalidad de la diarrea en los nifios pordebajo de su nivel actual de cerca de 5 por 1000 Asi mismo se espera que aumente el ndmero de sobrevivientes y si estos no se protegen adecuadamente de los efectos de la diarrea sobre el estado nutricional muchos van a estar progresivamentedesnutridos y mas propensos a enfermedades severas y muerte por otras infecciones o por la misma diarrea
La mayoria de los episoios de diarrea no conducen a la muerte sino a la desnutrici6n progresiva Por consiguiente la atenci6n nutricional es tan importante como la rehidrataci6n yel manejo alimentario adecuado durante y despues de la diarrea debe convertirse en un elemento clave en el CED Las intervenciones nutricionales (promoci6n de la lactancia materna mejoramiento de las practicas del destete etc) pueden tambien jugar un papel muy importante en la prevencion de la infecci6n y la diarrea
La integraci6n debe ser posible tanto a nivel preventivo como en el manejo de los casos Sin embargo no siempre se incluyen acciones alimentarias como parte de la TRO y asi la integraci6n de nutrici6n y el CED estd lejos de ser una realidad Se pueden identificar algunas de las limitaciones mds importantes tanto desde el punto de vista de la comunidad (lasfamilias las madres) como desde la perspectiva del sector salud
En la comunidad los conocimientos y las creencias tradicionales sobre las causas y las implicaciones de la diarrea determinan las actitudes y practicas especificas que conducen a la supresi6n del consumo de alimentos (agravada por la anorexia del niho) asi como al usc de preparaciones antidiarr icas yantibi6ticos con el fin de reducir el volumen de las evacuaciones pues esta es la preocupaci6n mas importante de las madres Dichas practicas han sido reforzadas por profesionalesmddicos que recomiendan dietas prolongadas y el uso de sustancias antidiarreicas
Las limitaciones relacionadas con el sector salud se refieren tanto a la formulaci6n de politicas y planes como a la ejecuci6n de programas y a los conocimientos y desarrollos tecnol6gicos actuales Algunas de las limitaciones en la formulaci6n de politicas y planes son
a Deficiente compromiso politico hacia la APS
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o Baja motivaci6n de los lideres por la salud y la nutrici6n como resultado de poca informaci6n y concientizaci6n
o La planificaci6n convencional de salud ptblica estd basada en el enfoque mddico tradicional de la epidemiologia cldsica enfocada hacia categorias de enfermedad y hacia programas especificos de salud para resolverlas lo cual conduce a la verticalizaci6n de programas aislados de salud y se refleja en la estructura del sector salud como una serie de compartimentos por enfermedades especificas
o Las agencias internacionales han tenido la tendencia a apoyar programas de salud y nutrici6n independientes para la aplicaci6n de tecnologias seleccionadas (enfoques de atenci6n selectiva)
Las limitaciones en la ejecuci6n reflejan lon problemas atrds mencionados las mds importantes son
o Poca concientizaci6n y motivaci6n del personal de salud sobre la importancia de la nutrici6n en la salud y de las acciones alimentarias en el CED
o Sesgo tecnocrdtico en la educaci6n medica hacia la practica clinica curativa enfatizando soluciones tecnol6gicas para problemas de salud derivados de las condiciones sociales y subestimando la atenci6n primaria de salud el contexto social de la enfermedad la atenci6n de salud preventiva comunitaria y las prampcticas tradicionales
o Deficiente ejecuci6n de los programas de salud incluyendo su planificaci6n manejo fjecuci6n supervision control y evaluaci6n e inadecuados servicios ds apoyo administrativo y logistico
o Disponibilidad de pocas opciones suficientemente probadas y orientaciones simples y especificas para el Ianejo alimentario de la diarrea para la prevenci6n de a enfermedad y para lograr modificaciones en el comportamiento de las personas
Algunas de las limitaciones se refieren a la disponibilidad de conocimientos cientificos y ttcnicos basados en investigaci6n seria Los mayores vacios en el conocimiento se relacionan con la comprensi6n del comportamiento en salud y de las prdcticas tradicionales asi como con el desarrollo de esquemas
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alimentarios apropiados y estrategias eficientes para su diseminaci6n y aplicaci6n Esto es debido principalmente a la escasez de recursos tecnicos y econ6micos para el desarrollo local de investigaci6n aplicada u operacional y de tecnologias aut6ctonas
Los enfoques mds promisorios para solucionar las limitaciones arriba mencionadas son
o Promoci6n de un compromiso politico para la ejecuci6nintegral de la estrategia de APS enfatizando la planificaci6n conjunta del sector salud y del desarrollo socioecon6mico la promoci6n de la autosuficiencia en salud hasta donde sea posible la participaci6n activa de la comunidad y la reestructuraci6n del sector salud para apoyar las actividades prioritarias en el nivel primario (tantopreventivs como curativas) de acuerdo con principiosde justicia social mas que siguiendo categorias de enfermedad
o Aumento de la concientizaci6n y motivaci6n de los politicos los grupos dirigentes y los planificadores para asignar mayores prioridades y recursos a la salud y a la nutrici6n
o Promoci6n de legislaci6n relacionada con la APS especialmente el establecimiento de sistemas nacionales de salud la institucionalizaci6n de una efectiva participaci6n comunitaria la democratizaci6n de las decisiones en salud y politicas para mejorar la educaci6n de la mujer y su participaci6n en el desarrollo
o Programacion coordinada a los niveles nacional regionpl y local asi como coordinaci6n o integraci6n de la supervisi6n los sistemas de informaci6n el control y la evaluaci6n
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud asi como de los curanderos tradicionales en aspectosbdsicos de salud y nutrici6n (esto incluye reformas en el curriculum educativo de las escuelas de medicina yde otras ciencias de la salud)
o Educaci6n mas intensa a traves de medios masivos y de tipo interpersonal haciendo mayor uso de las tecnicas de mercadeo social para enfocar conjuntamente los problemas de salud y nutrici6n
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Investigaci6n bdsica adicional en dreas relevantes para el desarrollo de tecnologias e investigaci6n aplicada y operacional para el disefio y aplicaci6n de tecnologias simples y de bajo costo dirigidas a cubrir las necesidades nutricionales de los nifios durante y despuds de la diarrea a traves del uso de alimentos locales El desarrollo de SRO basadas en cereales y de metodolocfias para la capacitaci6n de trabajadores de salud constituyen tambien areas importantes de investigaci6n de campo Todo esto requiere fortalecer la capacidad de investigaci6n de los paises en desarrollo y ofrecer mayor apoyo a la investigaci6n local aplicada y operacional
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En un esfuerzo integrado de esta magnitud se deben considerar otras barreras tales como la influencia de las creencias familiares y tradicionales la influencia de la superstici6n los mitos y conceptos mdgicos etc Los curanderos tradicionales deberian ser incorporados al procesointegral de prevenci6n y tratamiento que enfatiza el control conjunto de la diarrea y la desnutrici6n Se debe evitar el uso de medicamentos supuestamente antidiarreicos o de f6rmulas de alimentos especiales no sufiuicntemente probadas y la industria farmaceutica debe suspender el mercadeo de productos de dudosa efectividad
61 Cambios en las actitudes y el comportamiento del personal de salud
Entre los mayores obstaculos para la integraci6n de las acciones de control de la desnutrici6n y la diarrea estd la falta de conocimiento sobre conceptos bdsicos nutricionales dentro de los profesionales de salud asi como la creencia de que nutrici6n significa distribuci6n de alimentos Esta falta de conocimiento es una de las limitaciones mas importantes no obstante que su soluci6n es de costo relativamente bajo Esta incluye disefios curriculares y su introducci6n en la capacitaci6n formal y en servicio y en el reentrenamiento modificando los programas actuales de capacitaci6n yreorientando al personal de salud incluyendo medicos enfermeras trabajadores comunitarios farmaceutas y curanderos tradicionales
La capacitacion en nutrici6n debe ser parte integral del curriculum de las profesiones paramedicas y del personal auxiliar y debe enfocarse no solamente en la nutrici6n terapeftica sino tambien y muy especialmente en los aspectos preventivos que incluyen la lactancia materna las prdcticasadecuadas del destete la alimentaci6n durante y despuds de los episodios de diarrea el tratamiento de los nihos desnutridos la alimentaci6n adecuada durante el embarazo y la lactancia etc Se debe hacer enfasis en la importancia del control de las enfermedades infecciosas como una actividad de promoci6n de la rnutrici6n y viceversa
Una de las bases mds importantes para el exito de estas actividades es el apoyo adecuado de la profesi6n medica Se debe abrir un didlogo positivo para explorar formas de implementaci6n de acciones efectivas para modificar ideas err6neas y para capacit-r y reentrenar el personal Uno de los obstdculos mds serios para convencer a los profesionales mddicos sobre la necesidad de continuar la alimentaci6n durante la diarrea aguda en los nihos son las recomendaciones de las
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sociedades profesionales formuladas en los libros de texto de los paises industrializados Dichas recomendaciones tienen muy poca relevancia para las necesidades de la mayoria de los nifios en los paises en desarrollo quienes estdn mucho mas expuestos a las diarreas infecciosas a tiempo que consumen dietas que pueden ser inadecuadas en cantidad o caiidad
Ademds de la necesidad de cambiar el curriculum de los profesionales de salud con el fin de mejorar los conocimientos nutricionales preventivos y sus habilidades a largo plazo se debe asegurar tambien el apoyo de los profesionales mddicos a estos programas Esto se puede lograr involucrando profesoresde las escuelas de medicina en investigaci6n de campo altamente relevante en revisiones sobre tecnologias actualizadas y en la preparaci6n de manuales de capacitaci6n para pregrado ypostgrado Asi mismo se debe buscar la participaci6n de las sociedades profesionales en la capacitaci6n y recapacitaci6n Las organizaciones internacionales deben prestar apoyo a traves de programas estructurados que incluyan visitas de expertos cursos financiaci6n para investigaciones etc
Con los otros miembros del equipo de salud se puede lograr un enfasis creciente en los aspectos nutricionales del control de la diarrea mediante su capacitaci6n en servicio y a trav~s de cursos de actualizaci6n a i como mediante la adaptaci6n o modificaci6n de los manuales de capacitaci6n actualmente existentes
62 Cambios en el comportamiento de la comunidad
Se pueden lograr cambios positivos en el comportamiento de la comunidad a traves de la educaci6n por medios masivos o de tipo interpersonal El desarrollo de un enfoque educativo de medios masivos podria lograrse mejor utilizando las tecnicas yconocimientos disponibles a traves del llamado mercadeo social Esto implica investigacion de campo para comprenderlas pr~cticas existentes en el tratamiento de la diarrea como un paso importante para el disefio de programas educativos dirigidos a lograr cambios en el comportamiento Con base en estos estudios se puede determinar el contenido de los mensajeseducacionales dando enfasis tanto a la hidrataci6n oral como a los aspectos nutricionales del control de la diarrea Se debe tener cuidado de no confundir a la comunidad o de alguna manera sugerir que la alimentaci6n durante la diarrea puede podria o deberia ser reemplazada por las soluciones de rehidrataci6n oral o viceversa Ningun mejoramiento de las soluciones de rehidrataci6n oral incluyendo las soluciones preparadas con base en alimentos puede ser sustituto para una alimentaci6n adecuada
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La educaci6n interpersonal requiere la capacitaci6n del personal de salud en tdcnicas educativas Con este fin son muydtiles los ejercicios prdcticos enfocados hacia las situaciones que se van a encontrar con mds frecuencia en la poblaci6n de un drea geogrdfica determinada Es importante incorporar a la comunidad en el proceso de prevenci6n y tratamiento de la diarrea aguda y en la prevenci6n de la desnutrici6n Los maestros pueden jugar un papel importante en este sentido ydeberian involucrarse en la popularizaci6n de los conceptos de salud y nutrici6n incluyendo las actividades de promoci6n de la nutrici6n asociadas con el CED Tambien es deseable la cooperaci6n de los lideres civicos y religiosos y en especialde las organizaciones privadas no gubernamentales Mediante esta amplia colaboraci6n se puede crear una situaci6n en la cual la poblaci6n se expone sistematicamente a informaci6n estructurada con el fin de introducir o modificar formas de comportamiento en los grupos objetivo Sobra decir que se debe tener en cuenta que si como resultado de estas campaas se genera una demanda de servicios de salud rehidrataci6n oral o algrn tipo de apoyo nutricional el sistema de salud debe estar preparado para satisfacer esta demanda en las mejores condici6nes posibles
7 Ejecuci6n coordinada
La ejecuci6n coordinada del CED y de las actividades de promoci6n de la nutrici6n a nivel de la APS se ha recomendado en publicaciones tecnicas y manuales de la OMS y de UNICEF En la mayoria de los paises en desarrollo sin embargo el irregulardesarrollo y aplicaci6n de estas orientaciones ha generado la necesidad de restablecer y fortalecer sus aspectos nutricionales mediante la formulaci6n de recomendaciones mas concretas yespecificas sobre el uso de los alimentos localmente disponibles A nivel de campo los esquemas recomendados parael tratamiento de la enfermedad diarreica deben incluir tanto la hidrataci6n oral como los aspectos alimentarios Se deben establecer procedimientos uniformes para ambos teniendo en cuenta las difere)tes situaciones y etapas de la enfermedad los niveles variables le complejidad en los servicios de salud el desarrollo del area o el pals y el estado nutricional y los patrones de alimentaci6n de la poblacion
Las actividades educativas a nivel de la APS deben estimular la hidrataci6n preventiva en el hogar (con las soluciones preempacadas o las tradicionales preparadas en el hogar) y la alimentaci6n continua En casos de deshidrataci6n es necesario el uso de las soluciones de rehidrataci6n oral la lactancia materna debe mantenerse siempre y si no es posible la alimentaci6n continuada debido a la anorexia o al v6mito la
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realimentaci6n debe iniciarse tan pronto como el nifio estd en condiciones de aceptar alimentos Se ha observado que la hidrataci6n oportuna y adecuada reduce o elimina la anorexia y el v6mito facilitando asi la alimentaci6n Tanto las soluciones de rehidrataci6n como los esquemas adecuados de alimentaci6n son importantes en la fase de mantenimiento En la convalescencia se debe enfatizar la necesidad de consumir alimentos en cantidades mayores que las usuales Con el fin de que sean aceptables las recomendaciones alimentarias para el apoyo nutricional durante la diarrea deben ser compatibles con las costumbres y las creencias locales Dichas recomendaciones deben ser no solamente prdcticas sino factibles dentro de las actividades diarias de las madres y para establecerlas se puede requerir alguna investigacion de campo
En las demostraciones prdcticas sobre la administraci6n de las soluciones de rehidrataci6n oral se debe incluir tambien informaci6n sobre acciones relacionadas con el martenimiento de la alimentaci6n Se pueden desarrollar materiales grdficos que faciliten la aplicaci6n integral de la soluci6n de hidrataci6n oral y de las recomendaciones diet4ticas incluyendo la necesidad de continuar la lactancia materna Dichos materiales pueden tambien ayudar a la madre a recordar c6mo debe orientar el tratamiento del nifo en sucesivos episodios de aiarrea Al utilizar las gr~ficas de crecimiento (por ejemplo el camino de la salud) en los programas de control del crecimiento se debe enfatizar el concepto de que las infecciones especialmente las enfermedades diarreicas causan retardo en el crecimiento que puede ser prevenido o corregido mediante practicas alimentarias adecuadas durante y despues de la enfermedad
8 Supervisi6n comprensiva
Es necesario que haya una adecuada articulaci6n y coordinaci6n entre el CED y los programas de nutrici6n en todos los niveles del sistema de salud Se debe evitar la duplicaci6n de sistemas de informaci6n y supervisi6n El fortalecimiento del componente nutricional del CED requiere una capacitaci6n mas intensiva en nutrici6n a todos los niveles del sistema de salud Las habilidades de supervisi6n del personal del CED deben incluir conocimientos nutricionales basicos y viceversa Ain mds el proceso de supervisi6n se debe desar2ollar como una extensi6n y un seguimiento de las actividades de capacitaci6n
9 Prevenci6n de la diarrea y de la desnutrici6n en el hogar
Los esfuerzos educativos no deben concentrarse solamente en lo que se debe hacer cuando el niho tiene diarrea Se debe tambien enfatizar la educaci6n preventiva para reducir la frecuencia de los ataques de diarrea y para mejorar el estado
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nutricional de los nifios Aun cuando las medidas preventivasb~sicas estAri descritas en muchos documentos debido a su importancia se recuerdan aqui brevemente
Lactancia materna y prActicas adecuadas de destete Es bien conocida la protecci6n que la lactancia materna ofrece contra as enfermedades diarreicas Se debe estimular la lactancia exclus-iva durante los cuatro a seis primeros meses de vida A partir de esta -dad se deben introducir mezclas de alimentos localmente disponibles con alta densidad de nutrientes y deenergia para complementar la leche materna La introducci6n dealimentos complementarios debe hacerse sin interrumpir la lactancia materna Es conveniente advertir sobre el riesgo de que los alimentos complementarios puedan transportar agentespat6genos y formular recomendaciones concretas para evitar dicho riesgo
Calidad del aqua y los alimentos Sobra insistir en la necesidad de disponer de suficiente cantidad de agua potable entodos los hogares Siempre que la calidad del agua sea dudosa se debe estimular a las madres para hervir el agua de bebidaespecialmente para los niios pequefios siempre que sea posiblesi no lo es se deberia usar la fuente de agua disponible demejor calidad El agua utilizada para beber o para preparar losalimentos debe almacenarse en forma adecuada Las preparacionesde alimentos para el destete se contaminan facilmente por lo tanto deben suministrarse al niho recien preparadas y protegerseadecuadamente para prevenir su contaminacion Las verduras y lasfrutas deben lavarse o pelarse antes de darselas al niho Tantolos alimentos como los utensilios usados para prepararlos deben protegerse de las moscas y cucarachas y del contacto con animales domesticos
Practicas de higiene personal El lavado de manos (conjab6n siempre que sea posible) despues de hacer deposici6n yantes de la preparaci6n y el consumo de alimentos asi como lalimpieza en el hogar deben enfatizarse sistematicamente en los programas de CED de tal manera que se conviertan en una prActica rutinaria en toda la poblaci6n
Saneamiento ambiental La aplicaci6n de medidas efectivas de control para el manejo de los casos de diarrea y para su prevencion a traves del mejoramiento de las practicashigienicas no debe convertirse en una excusa para subestimar lanecesidad de medidas sanitarias especificas tales como el suministro de agua potable y los sistemas sanitarios de disposici6n de excretas y basuras los cuales pueden tener un impacto mAs permanente en la prevenci6n de la diarrea
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10 El papel de las agencias internacionales bilaterales y multilaterales
Las agencias internacionales estdn cooperando actualmente con los gobiernos en la ejecuci6n de varios programas de intervenci6n a traves de la APS (CED Nutrici6n Inmunizaciones etc) Sin embargo con frecuencia estos programas se ejecutan en forma vertical patrocinados por diferentes agencias o por departamentos separados dentro de las agencias Algunos de los programas de CED se concentran casi exclusivamente en la producci6n y distribuci6n de soluciones de -ehidrataci6n oral Los organismos que estan patrocinando programas de CED deben esforzarse por incluir componentes nutricionales para lograr 6ptimos beneficios y la entrega de estos servicios conjuntos debe considerarse dentro del contexto de la estrategia de APS Son inconvenientes los intentos de promover enfoques de atenci6n selectiva
La cooperaci6n entre los organismos y la formulaci6n de recomendaciones conjuntas serian de gran ayuda a los paises que est~n ejecutando programas integrados Deben organizarse reuniones conjuntas para discutir estos programas por las agencias internacionales con el fin de desarrollar una estrategia integral para el control de la diarrea y la desnutrici6n Estos organismos tambien deberian desarrollar formatos uniformes para la evaluaci6n de programas a nivel de los paises
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NECESIDADES DE INVESTIGACION Y RECOMENDACIONES
Existe actualmente una gran cantldad de conocimientos sobrenutrici6n y enfermedades diarreicas Tambien estan disponiblestecnologias apropiadas relacionadas con los aspectos principalesde la prevenci6n y tratamiento de la diarrea Esto ha permitidoel diseho de actividades exitosas dirigidas a la disminuci6n de la mortalidad por diarrea en la nifiez
Con el fin de que so puedan ejecutar acciones mas efectivas para mejorar el manejo nutricional de la diarrea en los nifios ypara prevenir la desnutrici6n concomitante es posible que se requieran algunos conocimientos adicionales asi como el desarrollo de tecnologias especificas para el manejoalimentario Se necesita especialmente investigaci6noperacional en algunas areas para una mds efectiva integraci6nde las acciones de nutricion y CED
En general la investigaci6n debe seguir la siguientesecuencia desde la generacion del conocimiento basico hasta la ejecuci6n de programas
Investigaci6n bdsica
Desarrollo y prueba de tecnologias(Estudios clinicos y pruebas de campo)
Investigaci6n operacional (Proyectos de demostraci6n)
Ejecuci6n y evaluacion de programas
Con base en esta secuencia a continuaci6n se analizan tres aspectos principales en relaci6n con la investigaci6n en nutrici6n y diarrea en los paises en via de desarrollo
a dreas prioritarias para investigacion adicional
a limitaciones actuales a la investigaci6n en en via de desarrollo
los paises
0 recomendaciones de investigaci6n
1 Areas prioritarias para investigaci6n adicional
Se cuenta actualmente con un gran volumen de conocimientos que ha permitido la formulaci6n de recomendaciones generales y
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algunas especificas para el manejo alimentario de la diarrea aguda en los nifios() Sin embargo se han identificado algunas areas de investigaci6n que son relevantes para el mejoramiento oposterior ejecuci6n de programas de prevenci6n y control La siguiente lista de temas altamente relevantes no debe tomarse como exhaustiva sino como una base itil para la definici6n de las prioridades locales de investigaci6n
o Investigaci6n biomedica
(a) Patofisiologia de la funci6n intestinal en la enfermedad diarreica en nifios bien nutridos y en desnutridos
causas y mecanismos de la anorexia e identificaci6n de metodos para prevenirla o disminuirla
perdidas de nutrientes e implicaciones nutricionales de acuerdo con el tipo de diarrea
(b) Epidemiologia de la diarrea prolongada
- causas e identificaci6n de factores de riesgo
- contribuci6n a la mortalidad y a la desnutrici6n
prevenci6n y tratamiento con dnfasis en el manejo nutricional
o Desarrollo de tecnologias e investigacion operacional
(a) Desarrollo de tecnologia para la alimentaci6n durante y despues de la diarrea
Digestibilidad de alimentos y absorci6n de nutrientes durante y despues de la diarrea
() Ver por ejemplo Nutritional Management of Acute Diarrhea in Infants and Children un informe del Subcomite de Nutrici6n y Control de Enfermedades Diarreicas Comite Internacional de Programas de Nutrici6n Consejo Nacional de Investigaci6nAcademia Nacional de Ciencias WashingtonDC 1985 y Recent Advances in Research on Feeding During
and After Acute Drrhea un informe del Grupo Cientifico de Trabajo sobre esarrollo de Drogas y Manejo de la Diarrea Aguda WHOCDDDL V852l85
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- Composici6n y uso de alimentos locales
Importancia de la intolerancia a la lactosa en la diarrea
Uso y preservaci6n de la leche y los alimentos del destete
Regimenes y tecnicas de alimentaci6n durante y despuds de la diarrea
(b) Determinantes socioculturales de las prdcticas de alimentaci6n habitual y en caso de enfermedad como una base para el desarrollo de programas educativos
(c) Desarrollo de tecnicas educativas para lograr modificaciones del comportamiento dentro de la comunidad y para la capacitaci6n del personal de salud
(d) Terapia de Rehidratacion Oral
Mejoramiento de la actual soluci6n estandar de rehidrataci6n oral para disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de los episodios diarreicos (soluciones de hidrataci6n oral a base de cereales super SRO etc)
Utilidad de las soluciones caseras actualmente en uso
2 Limitaciones actuales a la investigaci6n en paises en via de desarrollo
La investigaci6n en los paises en via de desarrollo enfrenta varios problemas cuya importancia relativa puede variar de un pais o regi6n a otro Los principales son
o Limitaciones relacionadas con recursos humanos y financieros
Son escasos los fondos para investigaci6n en los paises en via de desarrollo Esto hace que los investigadores a menudo dependan de fondos internacionales que tambidn son cada vez mas restringidos
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Hay escasez de personal capacitado en investigaci6n Los profesionales de salud est~n mas motivados para la atenci6n curativa de pacientes que para desarrollar investigaciones
o Dificil acceso a informaci6n y tecnologia Esto se refiere tanto a la literatura cientifica como al conocimiento sobre los recursos disponibles para investigaci6n
o En los paises en desarrollo con frecuencia se subestima la importancia de la investigaci6n Las decisiones en materia de salud muchas veces se toman por razones politicas mas que con criterio cientifico Los resultados y conclusiones de la investigaci6n no siempre se ponen a disposici6n de los planificadores y de quienes deciden sobre politicas y estos asi mismo con frecuencia no utilizan la informaci6n que se les tranrmite
o Hay una alarmante falta de comunicaci6n y cooperaci6n dentro y entre los paises en via de desarrollo para el intercambio y aplicaci6n de informaci6n cientifica y tecnol6gica
o Las politicas y pricridades de algunas agencias internacionales quE patrocinan investigaciones en paises en via de desarrolo no siempre son relevantes para las necesidades locales y con frecuencia no conducen al desarrollo de la capacidad local de investigaci6n y a una transferencia activa de ciencia ytecnologia Esto resulta ser tanto causa como consecuencia de las dificultades previamente mencionadas
3 Recomendaciones de investigaci6n
o Se deben incrementar hasta donde sea posible los zecursos disponibles localmente para investigaci6n incluyendo recursos monetarios Cierta proporci6n del presupuesto para programas de nutrici6n y de control de enfermedades diarreicas se deberia dedicar a la investigaci6n y desarrollo de tecnologias con el fin de avanzar en el conocimiento cientifico fortalecer las capacidades de invstigaci6n y establecer puentes de comunicaci6n entre la investigaci6n y la ejecuci6n de programas
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o La capacitaci6n de personal en investigaci6n debe tener una prioridad mas alta y debe enfocarse hacia areas relevantes a las necesidades del pais asi mismo el personal capacitado debe recibir apoyo tdcnico continuado Se debe hacer enfasis en la capacitaci6n a corto plazo en tdcnicas y metodologias especificas
o Debe promoverse mejor comunicaci6n y cooperaci6n entre los investigadores y las autoridades gubernamentales Esto puede lograrse a traves de la participaci6n conjunta de los investigadores y los administradores de programas en investigaci6n operacional asi como en talleres para la discusi6n y diseminaci6n de los resultados de la investigaci6n y la promoci6n de su aplicaci6n
o Se debe estimular la cooperaci6n tdcnica entre las paises en via de desarrollo para el intercambio de informaci6n cientifica y de tecnologias con el fin de mejorar la calidad relevancia y aplicaci6n de la investigaci6n Los organismos internacionales pueden facilitar y patrocinar esta cooperaci6n a travds de reuniones intercambio de cientificos y expertos y publicaciones
o A tiempo que se reconocen los cambios positivos en las politicas de investigaci6n en paises en via de desarrollo que algunos organismos internacionales han formulado (entre ellos la OMS) se recomienda que otras entidades patrocinadoras consideren el establecimiento de politicas con orientaciones similares dirigidas a promover la investigaci6n local relevante la transferencia activa de ciencia y tecnologia y el fortalecimiento de la capacidad de investigaci6n en los paises en via de desarrollo Este es el enfoque mcs promisoria para solucionar muchas de las actuales limitaciones a la investigaci6n
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ANEXO 1 LISTA DE PARTICIPANTES
Magdalena Araya co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Oscar Brunser co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Chifumbe Chintu Profesor de Pediatria Hospital Universitario Lusaka Zambia
Martin J Forman Director Oficina de Nutrici6n Divisi6n de Ciencia y Tecnologia
Agencia Internacional de Desarrollo de los Estados Unidos
Washington DC 20523 USA
Mamdouh Gabr 162 Tahrir Street El Cairo Egipto
Shanti Ghosh Asesora en Salud Maternoinfantil
Organizaci6n Mundial de la Salud
Oficina Regional del Sudeste Asidtico
ndraprastha Estate New Delhi India Direcci6n Postal Al18 Panchshila Enclave New Delhi India
Rodolgo Giugliano Departamento de Patologia
Tropical Instituto Nacional
Investigaci6n de la Amazonia Caixa Postal 478 68000 Manaus AM Brasil
Michael Gurney Unidad de Nutrici6n Organizaci6n Mundial de la
Salud 1211 Ginebra 27 Suiza
Demissie Habte Profesor y Jefe Departamento de Pediatria
y Salud Infantil Universidad de Addis Ababa PO Box 1176 Addis Ababa Etiopia
Abraham Horwitz Director Emdrito Organizaci6n Panamericana de
la Salud OPSOMS 525 2 rd Street NW Of 1008 Washington DC 20037 USA
Souad Khadraoui Coordinador Nacional de
Programas de Nutrici6n y Rehidrataci6n Oral
Instituto Nacional de Salud Infantil
4 rue de Chypre Mutelleville 1002 Tunis Tunez
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Stephen N Kinoti Director Centro de Investigaciones Mddicas
PO Box 20752 Nairobi Kenya
Claudio Lanata Instituto de Investigaci6n Nutricional
Apt 55 Miraflores Lima 18 Perd
Bjorn G Ljunggvist UNICEF Oficial de Proyectos PO Box 4076 Dar Es Salaam Tanzania
Mambu Ma-Disu Jefe Operaciones Technica Proyecto CCCD PEV - BO 9638 Kinshasa 1 RepUblia de Zaire
Dilip Mahalanabis Programa de Control de Enfermedades Diarreicas
Organizaci6n Mundial de la Salud
1211 Ginebra 27 Suiza
Leonardo Mata Director Instituto de Investigaciones
en Salud Universidad de Costa Rica Ciudad Universitaria
Rodrigo Facio San Jose Costa Rica
Michael Mbvundula Servicios Jefe de Pediatria Hospital Central de Kamuzu Ministerio de Salud PO Box 149 Lilongwe Malawi
Ayesha Molla Centro Internacional de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Majid Molla Centro Internacioral de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Jose 0 Mora Asesor Medico en Nutrici6n Unidad Internacional de
Nutrici6n (LTSOIHDHHS) 121 Congressional Lane 304 Rockville Maryland 20852 USA
Belen de Paredes Director Programa de Nutrici6n Universidad Javeriana Cra 10 No 65-48 Of 409 Bogotd Colombia
Enoch Posanai Oficial Encargado de Nutrici6n Administracion de Servicios de
Salud Departamento de Salud PO Box 3991 Boroko Papua New Guinea
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Abdul Karim Rassa Jefe Control de
Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Replblica Arabe de
Yemen
Vinodini Reddy Director Adjunto (Clinico) Instituto Nacional de Nutrici6n
Jamar Osmania PO Hyderabad 500-007 India
Gaafer M Saeed Director Unidad Tdcnica de Nutrici6n
Direcci6n General de Servicios Mddicos y Salud
Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Repdblica Arabe de Yemen
Walter Santos Rua Visconde de Piraja 156 Sala 605 CEP 20020 Rio de Janeiro Brasil
Paul Sekeito Director Programa de Control
de Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 7047 Kampala Uganda
Observadora
Dra Katherine Elliott Editora Cientifica Di~logo sobre Diarrea The Wellcome Tropical Institute 200 Euston Road Londres NWI Inglaterra
Roger Shrimpton Oficial de Nutrici6n UNICEF Ed Seguradoras 13 Andar SBS Brasilia DF 70072 Brasil
Florentino Solon Director Ejecutivo
Centro de Nutrici6n San Ldzaro Compound Rizal Avenue Manila Filipinas
Puangthong Tantivong Director Divisi6n de Nutrici6n Departamento de Salud Ministerio de Salud PIblica Bangkok 10200 Tailandia
Ignatius Tarwotjo Director de Nutrici6n Divisi6n de Servicios Comunitarios de Salud
Direcci6n General de Salud Comunitaria
Ministerio de Salud Jl Prapatan 10 Jakarta Indonesia
Direcci6n Postal 24 Street Georges Court Gloucester Road Londres SW7 40Z Inglaterra
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ANEXO 2 RESUMENES DE LOS TRABAJOS PRESENTADOS
1 Bases cientificas para la integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Dr Leonardo Mata
Las enfermedades infecciosas especialmente la diarreaconstitvyen una causa primaria o secundaria de desnutrici6n y de retardo en el crecimiento la desnutrici6n a su turno empeorala respuesta clinica a la infecci6n Estd perfectamenteestablecido actualmente que la mayoria de las diarreas en la infancia son de tipo infeccioso y que se adquieren por la ingesti6n de alimentos o agua contaminada con agentespatogenicos entericos o por contacto directo o indirecto con los dedos o con utensilios contaminados con materias fecales
Tas consecuencias metab6licq de la infecci6n mediadas porel interleukin 1 incluyen la presencia de fiebre y anorexiaasi como el catabolismo de masa muscular que conduce a pdrdidasde peso de celulas y de nutrientes depositados en el organismo Las perdidas de nitr6geno son especialmenteimportantes En la diarrea aguda la perdida de agua yelectrolitos conduce a la deshidrataci6n y al desequilibrioelectrolitico con manifestaciones clinicas severas El costo nutricional de la infecci6n es muy serio particularmente en la diarrea tambien es importante en el sarampi6n y en la tos ferina
La diarrea aguda conduce a desnutrici6n severa aguda a traves de las perdidas metab6licas la disminuci6n en la absorci6n de nutrientes el aumento de la excreci6n y la reducci6n en el consumo de alimentos El resultado final de este balance negativo de nutrientes son las alteraciones en el crecimiento y el desarrollo La diarrea produce perdida agudade peso y afecta el crecimiento linear
Se ha demostrado que la diarrea es relativamente rara y el crecimientoes adecuado durante el periodo de lactancia materna exclusiva hasta los cuatro o seis meses pero el destete es con frecuencia un proceso negativo asociado con infecciones especialmente diarrea (hasta nueve episodios por aho entre los seis y los treinta y seis meses) y (on alteraciones en el crecimiento (tanto en peso como en talla) El efecto negativode la diarrea sobre el crecimiento se ha demostrado en muchos estudios los nihos con p~rdida de peso o con retardo en la talla a su vez estdn mds propensos a sufrir de diarrea mas severa y de mayor duraci6n
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El impacto de la infecci6n sobre el crecimiento se puedeminimizar mediante medidas preventivas (educaci6n en saludinmunizaciones) terapia oportuna y adecuada (TROantimicrobianos) y acciones alimentarias (alimentaci6ncontinuada o realimentaci6n temprana y mejoramiento de la cantidad y calidad de la alimentaci6n despues de la diarrea y de otras enfermedades) La alimentaci6n durante las enfermedades infecciosas y en la convalescencia es especialmente importantepuesto que se ha demostrado que es beneficiosa a pesar de las alteraciones en la absorci6n y utilizaci6n de los nutrientes Con frecuencia el consumo alimentario de los nifios sanos en comunidades pobres es adecuado pero disminuye dramaticamente durante las enfermedades infecciosas por lo menos en un 17 Debe evitarse la supresi6n de alimentos y el nifio enfermo debe ser alimentado siempre que su apetito lo permita
La principal limitaci6n para el control y la prevenci6n de la desnutrici6n esta constituida por las altisimas tasas de infecci6n en los paises en via de desarrollo Otra limitaci6n importante es la educaci6n materna inadecuada Los fracasos para alcanzar resultados positivos con la APS parecen ser debidos a la deficiente educaci6n y capacidad de decisi6n de las mujeres y a la poca participaci6n comunitaria Los exitos se pueden atribuir a un considerable mejoramiento en la educaci6n en la tecnologia y en la participaci6n de la mujer El mejoramiento de la educaci6n en la mujer es crucial para la aplicaci6n de intervenciones adecuadas como la rehidrataci6n oral la educaci6n en salud y los programas de alimentaci6n
Muy relacionada con la deficiente educaci6n de la mujer es la falta de conocimiento suficiente sobre que cuando y c6mo se deben alimentar los nifios tanto cuando estan sanos como cuando estdn enfermos especialmente entre las mujeres pobres Se tienen datos insuficientes sobre los alimentos del destete los alimentos locales y su valor nutricional las combinaciones ypreparaciones mas apropiadas las recetas y esquemas con alimentos trddicionales para la alimentaci6n durante la enfermedad y en la convalescencia y las tecnicas para la educaci6n de la mujer urbana y rural pobre en la tecnologia parala alimentaci6n de sus ninos Esta tecnologia materna para la promoci6n de la buena nutrici6n y la salud parece ser la clave del exito y dentro de ella la lactancia materna es imprescindible
El mejoramiento de la nutrici6n se puede lograr mediante el mejor uso de los alimentos del destete localmente disponibles y sus combinaciones en mezclas basicas simples y multimezclas yevitando la contaminaci6n de los alimentos mediante su manipulaci6n preparaci6n y conservaci6n higienicas Las
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intervenciones para la prevenci6n del ciclo de la desnutrici6n y la infecci6n incluyen la planificaci6n familiar y la atenci6n prenatal la lactancia materna la optimizaci6n de las prActicas del destete el tratamiento apropiado de las infecciones la educaci6n materna y el mejoramiento de la tecnologia materna para la alimentaci6n infantil y para la prevenci6n de la infecci6n
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2 Manejo alimentario de la diarrea aguda en los nihos Situaci6n actual Dres A Majid Molla y Ayesha Molla
La diarrea aguda en la nifiez es uno de los problemas de salud mas serios en los paises en via de desarrollo debido a su alta frecuencia (cerca de 15 millones de episodios por aho) y a su contribuci6n a la mortalidad (las muertes por diarrea representan entre 15 y 70 de todas las defunciones en nifios menores de cinco afios)
El resultado directo de la diarrea aguda es la perdida de agua y electrolitos (deshidrataci6n y desequilibrio electrolitico) inducida por una serie de mecanismos quedependen de la etiologia especifica Por consiguiente el reemplazo oportuno del agua y las sales es crucial para prevenirla muerte Este reemplazo se ha facilitado con el descubrimiento de que la glucosa a una cierta concentraci6n incrementa la absorci6n de sales y agua desde la luz intestinal hacia la sangre lo cual constituy6 la base para el desarrollo de las SRO
Se ha continuado la investigaci6n para la simplificaci6n yel mejoramiento de las SRO y se han alcanzado progresos muy importantes Uno de los objetivos es lograr una SRO suficientemente simple para que pueda ser preparada por las madres con ingredientes disponibles facilmente en el hogar En Bangladesh se ha desarrollado una SRO a base de arroz que se ha usado exitosamente para el tratamiento de la diarrea aguda El volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea se han reducido en 50 y el v6mito en 60 a 70 en comparacion con la SRO a base de glucosa El arroz es de bajo costo esta disponible en todos los hogares en los paises consumidores de arroz y siendo un alimento es facilmente aceptable porconsiguiente esto puede incrementar el uso de la SRO
Mediante ensayos clinicos se ha demostrado que la SRO a base de arroz puede ser mas efectiva que la SRO a base de glucosa en la reducci6n de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea y en la promoci6n de la ganancia de peso en los nifios Actualmente se adelantan estudios de campo mas amplios en Bangladesh para evaluar la eficacia aceptabilidadfactibilidad e impacto nutricional de la SRO a base de arroz en comparaci6n con la SRO de glucosa Los resultados hasta ahora disponibles indican que las madres prefieren la SRO preparada en el hogar en comparaci6n con la SRO pre-empacada y que la ganancia de peso mensual de los nihos es mayor cuando se usa la SRO a base de cereales
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Se han iniciado investigaciones similares con otros cereales como el maiz el sorgo el trigo y otros alimentos como el pldtano la yuca y la papa que son la base de la alimentaci6n en muchos paises en desarrollo La SRO a base de cereales tiene un gran potencial Los nifios alimentados con dietas a base de cereales durante periodos de buena salud podrian tomar luego SRO a base de cereales durante la diarrea mientras que coni-inian su patr6n normal de alimentacion
Los principales mecanismos responsables del costo nutricional de la diarrea son disminuci6n de la ingesta de alimentos debido a la anorexia y a las restricciones dieteticas perdidas directas o mala absorci6n de nutrientes y aumento del catabolismo debido a la infecci6n La reducci6n del consumo alimentario se ha demostrado consistentemente y ha sido cuantificada puede oscilar entre 20 y 40 de la ingesta cal6rica total y afecta a los alimentos del destete mucho mas que a la leche materna Tambien se ha demostrado la mala absorci6n de macro y micro nutrientes incluyendo carbohidratos grasas y a~in proteinas
La resistencia a la alimentaci6n durante la diarrea se debe generalmente al temor a la mala absorci6n asi como al aumento del volumen de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea En general la absorci6n de carbohidratos se mantiene a niveles bastante eficientes (80 a 85) mientras que la absorci6n de proteinas y grasas se reduce mas y la de proteinas puede durar varias semanas Sin embargo es claro que a pesar de cierta proporci6n de mala absorcion la alimentaci6n durante la diarrea es beneficiosa desde el punto de vista nutricional y adn puede ayudar a disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea Una alimentaci6n adecuada no debe afectar el volumen de las evacuaciones en forma negativa El aumento del apetito en la fase de recuperaci6n de la diarrea facilita el incremento de la cantidad de ingesta
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3 Integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Principales limitaciones y enfogues promisorios Dr Jose 0 Mora
Se espera que el incremento en la aplicaci6n de la TRO disminuya la tasa de letalidad de la diarrea en los nifios pordebajo de su nivel actual de cerca de 5 por 1000 Asi mismo se espera que aumente el ndmero de sobrevivientes y si estos no se protegen adecuadamente de los efectos de la diarrea sobre el estado nutricional muchos van a estar progresivamentedesnutridos y mas propensos a enfermedades severas y muerte por otras infecciones o por la misma diarrea
La mayoria de los episoios de diarrea no conducen a la muerte sino a la desnutrici6n progresiva Por consiguiente la atenci6n nutricional es tan importante como la rehidrataci6n yel manejo alimentario adecuado durante y despues de la diarrea debe convertirse en un elemento clave en el CED Las intervenciones nutricionales (promoci6n de la lactancia materna mejoramiento de las practicas del destete etc) pueden tambien jugar un papel muy importante en la prevencion de la infecci6n y la diarrea
La integraci6n debe ser posible tanto a nivel preventivo como en el manejo de los casos Sin embargo no siempre se incluyen acciones alimentarias como parte de la TRO y asi la integraci6n de nutrici6n y el CED estd lejos de ser una realidad Se pueden identificar algunas de las limitaciones mds importantes tanto desde el punto de vista de la comunidad (lasfamilias las madres) como desde la perspectiva del sector salud
En la comunidad los conocimientos y las creencias tradicionales sobre las causas y las implicaciones de la diarrea determinan las actitudes y practicas especificas que conducen a la supresi6n del consumo de alimentos (agravada por la anorexia del niho) asi como al usc de preparaciones antidiarr icas yantibi6ticos con el fin de reducir el volumen de las evacuaciones pues esta es la preocupaci6n mas importante de las madres Dichas practicas han sido reforzadas por profesionalesmddicos que recomiendan dietas prolongadas y el uso de sustancias antidiarreicas
Las limitaciones relacionadas con el sector salud se refieren tanto a la formulaci6n de politicas y planes como a la ejecuci6n de programas y a los conocimientos y desarrollos tecnol6gicos actuales Algunas de las limitaciones en la formulaci6n de politicas y planes son
a Deficiente compromiso politico hacia la APS
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o Baja motivaci6n de los lideres por la salud y la nutrici6n como resultado de poca informaci6n y concientizaci6n
o La planificaci6n convencional de salud ptblica estd basada en el enfoque mddico tradicional de la epidemiologia cldsica enfocada hacia categorias de enfermedad y hacia programas especificos de salud para resolverlas lo cual conduce a la verticalizaci6n de programas aislados de salud y se refleja en la estructura del sector salud como una serie de compartimentos por enfermedades especificas
o Las agencias internacionales han tenido la tendencia a apoyar programas de salud y nutrici6n independientes para la aplicaci6n de tecnologias seleccionadas (enfoques de atenci6n selectiva)
Las limitaciones en la ejecuci6n reflejan lon problemas atrds mencionados las mds importantes son
o Poca concientizaci6n y motivaci6n del personal de salud sobre la importancia de la nutrici6n en la salud y de las acciones alimentarias en el CED
o Sesgo tecnocrdtico en la educaci6n medica hacia la practica clinica curativa enfatizando soluciones tecnol6gicas para problemas de salud derivados de las condiciones sociales y subestimando la atenci6n primaria de salud el contexto social de la enfermedad la atenci6n de salud preventiva comunitaria y las prampcticas tradicionales
o Deficiente ejecuci6n de los programas de salud incluyendo su planificaci6n manejo fjecuci6n supervision control y evaluaci6n e inadecuados servicios ds apoyo administrativo y logistico
o Disponibilidad de pocas opciones suficientemente probadas y orientaciones simples y especificas para el Ianejo alimentario de la diarrea para la prevenci6n de a enfermedad y para lograr modificaciones en el comportamiento de las personas
Algunas de las limitaciones se refieren a la disponibilidad de conocimientos cientificos y ttcnicos basados en investigaci6n seria Los mayores vacios en el conocimiento se relacionan con la comprensi6n del comportamiento en salud y de las prdcticas tradicionales asi como con el desarrollo de esquemas
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alimentarios apropiados y estrategias eficientes para su diseminaci6n y aplicaci6n Esto es debido principalmente a la escasez de recursos tecnicos y econ6micos para el desarrollo local de investigaci6n aplicada u operacional y de tecnologias aut6ctonas
Los enfoques mds promisorios para solucionar las limitaciones arriba mencionadas son
o Promoci6n de un compromiso politico para la ejecuci6nintegral de la estrategia de APS enfatizando la planificaci6n conjunta del sector salud y del desarrollo socioecon6mico la promoci6n de la autosuficiencia en salud hasta donde sea posible la participaci6n activa de la comunidad y la reestructuraci6n del sector salud para apoyar las actividades prioritarias en el nivel primario (tantopreventivs como curativas) de acuerdo con principiosde justicia social mas que siguiendo categorias de enfermedad
o Aumento de la concientizaci6n y motivaci6n de los politicos los grupos dirigentes y los planificadores para asignar mayores prioridades y recursos a la salud y a la nutrici6n
o Promoci6n de legislaci6n relacionada con la APS especialmente el establecimiento de sistemas nacionales de salud la institucionalizaci6n de una efectiva participaci6n comunitaria la democratizaci6n de las decisiones en salud y politicas para mejorar la educaci6n de la mujer y su participaci6n en el desarrollo
o Programacion coordinada a los niveles nacional regionpl y local asi como coordinaci6n o integraci6n de la supervisi6n los sistemas de informaci6n el control y la evaluaci6n
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud asi como de los curanderos tradicionales en aspectosbdsicos de salud y nutrici6n (esto incluye reformas en el curriculum educativo de las escuelas de medicina yde otras ciencias de la salud)
o Educaci6n mas intensa a traves de medios masivos y de tipo interpersonal haciendo mayor uso de las tecnicas de mercadeo social para enfocar conjuntamente los problemas de salud y nutrici6n
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Investigaci6n bdsica adicional en dreas relevantes para el desarrollo de tecnologias e investigaci6n aplicada y operacional para el disefio y aplicaci6n de tecnologias simples y de bajo costo dirigidas a cubrir las necesidades nutricionales de los nifios durante y despuds de la diarrea a traves del uso de alimentos locales El desarrollo de SRO basadas en cereales y de metodolocfias para la capacitaci6n de trabajadores de salud constituyen tambien areas importantes de investigaci6n de campo Todo esto requiere fortalecer la capacidad de investigaci6n de los paises en desarrollo y ofrecer mayor apoyo a la investigaci6n local aplicada y operacional
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sociedades profesionales formuladas en los libros de texto de los paises industrializados Dichas recomendaciones tienen muy poca relevancia para las necesidades de la mayoria de los nifios en los paises en desarrollo quienes estdn mucho mas expuestos a las diarreas infecciosas a tiempo que consumen dietas que pueden ser inadecuadas en cantidad o caiidad
Ademds de la necesidad de cambiar el curriculum de los profesionales de salud con el fin de mejorar los conocimientos nutricionales preventivos y sus habilidades a largo plazo se debe asegurar tambien el apoyo de los profesionales mddicos a estos programas Esto se puede lograr involucrando profesoresde las escuelas de medicina en investigaci6n de campo altamente relevante en revisiones sobre tecnologias actualizadas y en la preparaci6n de manuales de capacitaci6n para pregrado ypostgrado Asi mismo se debe buscar la participaci6n de las sociedades profesionales en la capacitaci6n y recapacitaci6n Las organizaciones internacionales deben prestar apoyo a traves de programas estructurados que incluyan visitas de expertos cursos financiaci6n para investigaciones etc
Con los otros miembros del equipo de salud se puede lograr un enfasis creciente en los aspectos nutricionales del control de la diarrea mediante su capacitaci6n en servicio y a trav~s de cursos de actualizaci6n a i como mediante la adaptaci6n o modificaci6n de los manuales de capacitaci6n actualmente existentes
62 Cambios en el comportamiento de la comunidad
Se pueden lograr cambios positivos en el comportamiento de la comunidad a traves de la educaci6n por medios masivos o de tipo interpersonal El desarrollo de un enfoque educativo de medios masivos podria lograrse mejor utilizando las tecnicas yconocimientos disponibles a traves del llamado mercadeo social Esto implica investigacion de campo para comprenderlas pr~cticas existentes en el tratamiento de la diarrea como un paso importante para el disefio de programas educativos dirigidos a lograr cambios en el comportamiento Con base en estos estudios se puede determinar el contenido de los mensajeseducacionales dando enfasis tanto a la hidrataci6n oral como a los aspectos nutricionales del control de la diarrea Se debe tener cuidado de no confundir a la comunidad o de alguna manera sugerir que la alimentaci6n durante la diarrea puede podria o deberia ser reemplazada por las soluciones de rehidrataci6n oral o viceversa Ningun mejoramiento de las soluciones de rehidrataci6n oral incluyendo las soluciones preparadas con base en alimentos puede ser sustituto para una alimentaci6n adecuada
- 15 shy
La educaci6n interpersonal requiere la capacitaci6n del personal de salud en tdcnicas educativas Con este fin son muydtiles los ejercicios prdcticos enfocados hacia las situaciones que se van a encontrar con mds frecuencia en la poblaci6n de un drea geogrdfica determinada Es importante incorporar a la comunidad en el proceso de prevenci6n y tratamiento de la diarrea aguda y en la prevenci6n de la desnutrici6n Los maestros pueden jugar un papel importante en este sentido ydeberian involucrarse en la popularizaci6n de los conceptos de salud y nutrici6n incluyendo las actividades de promoci6n de la nutrici6n asociadas con el CED Tambien es deseable la cooperaci6n de los lideres civicos y religiosos y en especialde las organizaciones privadas no gubernamentales Mediante esta amplia colaboraci6n se puede crear una situaci6n en la cual la poblaci6n se expone sistematicamente a informaci6n estructurada con el fin de introducir o modificar formas de comportamiento en los grupos objetivo Sobra decir que se debe tener en cuenta que si como resultado de estas campaas se genera una demanda de servicios de salud rehidrataci6n oral o algrn tipo de apoyo nutricional el sistema de salud debe estar preparado para satisfacer esta demanda en las mejores condici6nes posibles
7 Ejecuci6n coordinada
La ejecuci6n coordinada del CED y de las actividades de promoci6n de la nutrici6n a nivel de la APS se ha recomendado en publicaciones tecnicas y manuales de la OMS y de UNICEF En la mayoria de los paises en desarrollo sin embargo el irregulardesarrollo y aplicaci6n de estas orientaciones ha generado la necesidad de restablecer y fortalecer sus aspectos nutricionales mediante la formulaci6n de recomendaciones mas concretas yespecificas sobre el uso de los alimentos localmente disponibles A nivel de campo los esquemas recomendados parael tratamiento de la enfermedad diarreica deben incluir tanto la hidrataci6n oral como los aspectos alimentarios Se deben establecer procedimientos uniformes para ambos teniendo en cuenta las difere)tes situaciones y etapas de la enfermedad los niveles variables le complejidad en los servicios de salud el desarrollo del area o el pals y el estado nutricional y los patrones de alimentaci6n de la poblacion
Las actividades educativas a nivel de la APS deben estimular la hidrataci6n preventiva en el hogar (con las soluciones preempacadas o las tradicionales preparadas en el hogar) y la alimentaci6n continua En casos de deshidrataci6n es necesario el uso de las soluciones de rehidrataci6n oral la lactancia materna debe mantenerse siempre y si no es posible la alimentaci6n continuada debido a la anorexia o al v6mito la
- 16 shy
realimentaci6n debe iniciarse tan pronto como el nifio estd en condiciones de aceptar alimentos Se ha observado que la hidrataci6n oportuna y adecuada reduce o elimina la anorexia y el v6mito facilitando asi la alimentaci6n Tanto las soluciones de rehidrataci6n como los esquemas adecuados de alimentaci6n son importantes en la fase de mantenimiento En la convalescencia se debe enfatizar la necesidad de consumir alimentos en cantidades mayores que las usuales Con el fin de que sean aceptables las recomendaciones alimentarias para el apoyo nutricional durante la diarrea deben ser compatibles con las costumbres y las creencias locales Dichas recomendaciones deben ser no solamente prdcticas sino factibles dentro de las actividades diarias de las madres y para establecerlas se puede requerir alguna investigacion de campo
En las demostraciones prdcticas sobre la administraci6n de las soluciones de rehidrataci6n oral se debe incluir tambien informaci6n sobre acciones relacionadas con el martenimiento de la alimentaci6n Se pueden desarrollar materiales grdficos que faciliten la aplicaci6n integral de la soluci6n de hidrataci6n oral y de las recomendaciones diet4ticas incluyendo la necesidad de continuar la lactancia materna Dichos materiales pueden tambien ayudar a la madre a recordar c6mo debe orientar el tratamiento del nifo en sucesivos episodios de aiarrea Al utilizar las gr~ficas de crecimiento (por ejemplo el camino de la salud) en los programas de control del crecimiento se debe enfatizar el concepto de que las infecciones especialmente las enfermedades diarreicas causan retardo en el crecimiento que puede ser prevenido o corregido mediante practicas alimentarias adecuadas durante y despues de la enfermedad
8 Supervisi6n comprensiva
Es necesario que haya una adecuada articulaci6n y coordinaci6n entre el CED y los programas de nutrici6n en todos los niveles del sistema de salud Se debe evitar la duplicaci6n de sistemas de informaci6n y supervisi6n El fortalecimiento del componente nutricional del CED requiere una capacitaci6n mas intensiva en nutrici6n a todos los niveles del sistema de salud Las habilidades de supervisi6n del personal del CED deben incluir conocimientos nutricionales basicos y viceversa Ain mds el proceso de supervisi6n se debe desar2ollar como una extensi6n y un seguimiento de las actividades de capacitaci6n
9 Prevenci6n de la diarrea y de la desnutrici6n en el hogar
Los esfuerzos educativos no deben concentrarse solamente en lo que se debe hacer cuando el niho tiene diarrea Se debe tambien enfatizar la educaci6n preventiva para reducir la frecuencia de los ataques de diarrea y para mejorar el estado
- 17 shy
nutricional de los nifios Aun cuando las medidas preventivasb~sicas estAri descritas en muchos documentos debido a su importancia se recuerdan aqui brevemente
Lactancia materna y prActicas adecuadas de destete Es bien conocida la protecci6n que la lactancia materna ofrece contra as enfermedades diarreicas Se debe estimular la lactancia exclus-iva durante los cuatro a seis primeros meses de vida A partir de esta -dad se deben introducir mezclas de alimentos localmente disponibles con alta densidad de nutrientes y deenergia para complementar la leche materna La introducci6n dealimentos complementarios debe hacerse sin interrumpir la lactancia materna Es conveniente advertir sobre el riesgo de que los alimentos complementarios puedan transportar agentespat6genos y formular recomendaciones concretas para evitar dicho riesgo
Calidad del aqua y los alimentos Sobra insistir en la necesidad de disponer de suficiente cantidad de agua potable entodos los hogares Siempre que la calidad del agua sea dudosa se debe estimular a las madres para hervir el agua de bebidaespecialmente para los niios pequefios siempre que sea posiblesi no lo es se deberia usar la fuente de agua disponible demejor calidad El agua utilizada para beber o para preparar losalimentos debe almacenarse en forma adecuada Las preparacionesde alimentos para el destete se contaminan facilmente por lo tanto deben suministrarse al niho recien preparadas y protegerseadecuadamente para prevenir su contaminacion Las verduras y lasfrutas deben lavarse o pelarse antes de darselas al niho Tantolos alimentos como los utensilios usados para prepararlos deben protegerse de las moscas y cucarachas y del contacto con animales domesticos
Practicas de higiene personal El lavado de manos (conjab6n siempre que sea posible) despues de hacer deposici6n yantes de la preparaci6n y el consumo de alimentos asi como lalimpieza en el hogar deben enfatizarse sistematicamente en los programas de CED de tal manera que se conviertan en una prActica rutinaria en toda la poblaci6n
Saneamiento ambiental La aplicaci6n de medidas efectivas de control para el manejo de los casos de diarrea y para su prevencion a traves del mejoramiento de las practicashigienicas no debe convertirse en una excusa para subestimar lanecesidad de medidas sanitarias especificas tales como el suministro de agua potable y los sistemas sanitarios de disposici6n de excretas y basuras los cuales pueden tener un impacto mAs permanente en la prevenci6n de la diarrea
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10 El papel de las agencias internacionales bilaterales y multilaterales
Las agencias internacionales estdn cooperando actualmente con los gobiernos en la ejecuci6n de varios programas de intervenci6n a traves de la APS (CED Nutrici6n Inmunizaciones etc) Sin embargo con frecuencia estos programas se ejecutan en forma vertical patrocinados por diferentes agencias o por departamentos separados dentro de las agencias Algunos de los programas de CED se concentran casi exclusivamente en la producci6n y distribuci6n de soluciones de -ehidrataci6n oral Los organismos que estan patrocinando programas de CED deben esforzarse por incluir componentes nutricionales para lograr 6ptimos beneficios y la entrega de estos servicios conjuntos debe considerarse dentro del contexto de la estrategia de APS Son inconvenientes los intentos de promover enfoques de atenci6n selectiva
La cooperaci6n entre los organismos y la formulaci6n de recomendaciones conjuntas serian de gran ayuda a los paises que est~n ejecutando programas integrados Deben organizarse reuniones conjuntas para discutir estos programas por las agencias internacionales con el fin de desarrollar una estrategia integral para el control de la diarrea y la desnutrici6n Estos organismos tambien deberian desarrollar formatos uniformes para la evaluaci6n de programas a nivel de los paises
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NECESIDADES DE INVESTIGACION Y RECOMENDACIONES
Existe actualmente una gran cantldad de conocimientos sobrenutrici6n y enfermedades diarreicas Tambien estan disponiblestecnologias apropiadas relacionadas con los aspectos principalesde la prevenci6n y tratamiento de la diarrea Esto ha permitidoel diseho de actividades exitosas dirigidas a la disminuci6n de la mortalidad por diarrea en la nifiez
Con el fin de que so puedan ejecutar acciones mas efectivas para mejorar el manejo nutricional de la diarrea en los nifios ypara prevenir la desnutrici6n concomitante es posible que se requieran algunos conocimientos adicionales asi como el desarrollo de tecnologias especificas para el manejoalimentario Se necesita especialmente investigaci6noperacional en algunas areas para una mds efectiva integraci6nde las acciones de nutricion y CED
En general la investigaci6n debe seguir la siguientesecuencia desde la generacion del conocimiento basico hasta la ejecuci6n de programas
Investigaci6n bdsica
Desarrollo y prueba de tecnologias(Estudios clinicos y pruebas de campo)
Investigaci6n operacional (Proyectos de demostraci6n)
Ejecuci6n y evaluacion de programas
Con base en esta secuencia a continuaci6n se analizan tres aspectos principales en relaci6n con la investigaci6n en nutrici6n y diarrea en los paises en via de desarrollo
a dreas prioritarias para investigacion adicional
a limitaciones actuales a la investigaci6n en en via de desarrollo
los paises
0 recomendaciones de investigaci6n
1 Areas prioritarias para investigaci6n adicional
Se cuenta actualmente con un gran volumen de conocimientos que ha permitido la formulaci6n de recomendaciones generales y
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algunas especificas para el manejo alimentario de la diarrea aguda en los nifios() Sin embargo se han identificado algunas areas de investigaci6n que son relevantes para el mejoramiento oposterior ejecuci6n de programas de prevenci6n y control La siguiente lista de temas altamente relevantes no debe tomarse como exhaustiva sino como una base itil para la definici6n de las prioridades locales de investigaci6n
o Investigaci6n biomedica
(a) Patofisiologia de la funci6n intestinal en la enfermedad diarreica en nifios bien nutridos y en desnutridos
causas y mecanismos de la anorexia e identificaci6n de metodos para prevenirla o disminuirla
perdidas de nutrientes e implicaciones nutricionales de acuerdo con el tipo de diarrea
(b) Epidemiologia de la diarrea prolongada
- causas e identificaci6n de factores de riesgo
- contribuci6n a la mortalidad y a la desnutrici6n
prevenci6n y tratamiento con dnfasis en el manejo nutricional
o Desarrollo de tecnologias e investigacion operacional
(a) Desarrollo de tecnologia para la alimentaci6n durante y despues de la diarrea
Digestibilidad de alimentos y absorci6n de nutrientes durante y despues de la diarrea
() Ver por ejemplo Nutritional Management of Acute Diarrhea in Infants and Children un informe del Subcomite de Nutrici6n y Control de Enfermedades Diarreicas Comite Internacional de Programas de Nutrici6n Consejo Nacional de Investigaci6nAcademia Nacional de Ciencias WashingtonDC 1985 y Recent Advances in Research on Feeding During
and After Acute Drrhea un informe del Grupo Cientifico de Trabajo sobre esarrollo de Drogas y Manejo de la Diarrea Aguda WHOCDDDL V852l85
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- Composici6n y uso de alimentos locales
Importancia de la intolerancia a la lactosa en la diarrea
Uso y preservaci6n de la leche y los alimentos del destete
Regimenes y tecnicas de alimentaci6n durante y despuds de la diarrea
(b) Determinantes socioculturales de las prdcticas de alimentaci6n habitual y en caso de enfermedad como una base para el desarrollo de programas educativos
(c) Desarrollo de tecnicas educativas para lograr modificaciones del comportamiento dentro de la comunidad y para la capacitaci6n del personal de salud
(d) Terapia de Rehidratacion Oral
Mejoramiento de la actual soluci6n estandar de rehidrataci6n oral para disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de los episodios diarreicos (soluciones de hidrataci6n oral a base de cereales super SRO etc)
Utilidad de las soluciones caseras actualmente en uso
2 Limitaciones actuales a la investigaci6n en paises en via de desarrollo
La investigaci6n en los paises en via de desarrollo enfrenta varios problemas cuya importancia relativa puede variar de un pais o regi6n a otro Los principales son
o Limitaciones relacionadas con recursos humanos y financieros
Son escasos los fondos para investigaci6n en los paises en via de desarrollo Esto hace que los investigadores a menudo dependan de fondos internacionales que tambidn son cada vez mas restringidos
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Hay escasez de personal capacitado en investigaci6n Los profesionales de salud est~n mas motivados para la atenci6n curativa de pacientes que para desarrollar investigaciones
o Dificil acceso a informaci6n y tecnologia Esto se refiere tanto a la literatura cientifica como al conocimiento sobre los recursos disponibles para investigaci6n
o En los paises en desarrollo con frecuencia se subestima la importancia de la investigaci6n Las decisiones en materia de salud muchas veces se toman por razones politicas mas que con criterio cientifico Los resultados y conclusiones de la investigaci6n no siempre se ponen a disposici6n de los planificadores y de quienes deciden sobre politicas y estos asi mismo con frecuencia no utilizan la informaci6n que se les tranrmite
o Hay una alarmante falta de comunicaci6n y cooperaci6n dentro y entre los paises en via de desarrollo para el intercambio y aplicaci6n de informaci6n cientifica y tecnol6gica
o Las politicas y pricridades de algunas agencias internacionales quE patrocinan investigaciones en paises en via de desarrolo no siempre son relevantes para las necesidades locales y con frecuencia no conducen al desarrollo de la capacidad local de investigaci6n y a una transferencia activa de ciencia ytecnologia Esto resulta ser tanto causa como consecuencia de las dificultades previamente mencionadas
3 Recomendaciones de investigaci6n
o Se deben incrementar hasta donde sea posible los zecursos disponibles localmente para investigaci6n incluyendo recursos monetarios Cierta proporci6n del presupuesto para programas de nutrici6n y de control de enfermedades diarreicas se deberia dedicar a la investigaci6n y desarrollo de tecnologias con el fin de avanzar en el conocimiento cientifico fortalecer las capacidades de invstigaci6n y establecer puentes de comunicaci6n entre la investigaci6n y la ejecuci6n de programas
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o La capacitaci6n de personal en investigaci6n debe tener una prioridad mas alta y debe enfocarse hacia areas relevantes a las necesidades del pais asi mismo el personal capacitado debe recibir apoyo tdcnico continuado Se debe hacer enfasis en la capacitaci6n a corto plazo en tdcnicas y metodologias especificas
o Debe promoverse mejor comunicaci6n y cooperaci6n entre los investigadores y las autoridades gubernamentales Esto puede lograrse a traves de la participaci6n conjunta de los investigadores y los administradores de programas en investigaci6n operacional asi como en talleres para la discusi6n y diseminaci6n de los resultados de la investigaci6n y la promoci6n de su aplicaci6n
o Se debe estimular la cooperaci6n tdcnica entre las paises en via de desarrollo para el intercambio de informaci6n cientifica y de tecnologias con el fin de mejorar la calidad relevancia y aplicaci6n de la investigaci6n Los organismos internacionales pueden facilitar y patrocinar esta cooperaci6n a travds de reuniones intercambio de cientificos y expertos y publicaciones
o A tiempo que se reconocen los cambios positivos en las politicas de investigaci6n en paises en via de desarrollo que algunos organismos internacionales han formulado (entre ellos la OMS) se recomienda que otras entidades patrocinadoras consideren el establecimiento de politicas con orientaciones similares dirigidas a promover la investigaci6n local relevante la transferencia activa de ciencia y tecnologia y el fortalecimiento de la capacidad de investigaci6n en los paises en via de desarrollo Este es el enfoque mcs promisoria para solucionar muchas de las actuales limitaciones a la investigaci6n
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ANEXO 1 LISTA DE PARTICIPANTES
Magdalena Araya co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Oscar Brunser co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Chifumbe Chintu Profesor de Pediatria Hospital Universitario Lusaka Zambia
Martin J Forman Director Oficina de Nutrici6n Divisi6n de Ciencia y Tecnologia
Agencia Internacional de Desarrollo de los Estados Unidos
Washington DC 20523 USA
Mamdouh Gabr 162 Tahrir Street El Cairo Egipto
Shanti Ghosh Asesora en Salud Maternoinfantil
Organizaci6n Mundial de la Salud
Oficina Regional del Sudeste Asidtico
ndraprastha Estate New Delhi India Direcci6n Postal Al18 Panchshila Enclave New Delhi India
Rodolgo Giugliano Departamento de Patologia
Tropical Instituto Nacional
Investigaci6n de la Amazonia Caixa Postal 478 68000 Manaus AM Brasil
Michael Gurney Unidad de Nutrici6n Organizaci6n Mundial de la
Salud 1211 Ginebra 27 Suiza
Demissie Habte Profesor y Jefe Departamento de Pediatria
y Salud Infantil Universidad de Addis Ababa PO Box 1176 Addis Ababa Etiopia
Abraham Horwitz Director Emdrito Organizaci6n Panamericana de
la Salud OPSOMS 525 2 rd Street NW Of 1008 Washington DC 20037 USA
Souad Khadraoui Coordinador Nacional de
Programas de Nutrici6n y Rehidrataci6n Oral
Instituto Nacional de Salud Infantil
4 rue de Chypre Mutelleville 1002 Tunis Tunez
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Stephen N Kinoti Director Centro de Investigaciones Mddicas
PO Box 20752 Nairobi Kenya
Claudio Lanata Instituto de Investigaci6n Nutricional
Apt 55 Miraflores Lima 18 Perd
Bjorn G Ljunggvist UNICEF Oficial de Proyectos PO Box 4076 Dar Es Salaam Tanzania
Mambu Ma-Disu Jefe Operaciones Technica Proyecto CCCD PEV - BO 9638 Kinshasa 1 RepUblia de Zaire
Dilip Mahalanabis Programa de Control de Enfermedades Diarreicas
Organizaci6n Mundial de la Salud
1211 Ginebra 27 Suiza
Leonardo Mata Director Instituto de Investigaciones
en Salud Universidad de Costa Rica Ciudad Universitaria
Rodrigo Facio San Jose Costa Rica
Michael Mbvundula Servicios Jefe de Pediatria Hospital Central de Kamuzu Ministerio de Salud PO Box 149 Lilongwe Malawi
Ayesha Molla Centro Internacional de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Majid Molla Centro Internacioral de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Jose 0 Mora Asesor Medico en Nutrici6n Unidad Internacional de
Nutrici6n (LTSOIHDHHS) 121 Congressional Lane 304 Rockville Maryland 20852 USA
Belen de Paredes Director Programa de Nutrici6n Universidad Javeriana Cra 10 No 65-48 Of 409 Bogotd Colombia
Enoch Posanai Oficial Encargado de Nutrici6n Administracion de Servicios de
Salud Departamento de Salud PO Box 3991 Boroko Papua New Guinea
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Abdul Karim Rassa Jefe Control de
Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Replblica Arabe de
Yemen
Vinodini Reddy Director Adjunto (Clinico) Instituto Nacional de Nutrici6n
Jamar Osmania PO Hyderabad 500-007 India
Gaafer M Saeed Director Unidad Tdcnica de Nutrici6n
Direcci6n General de Servicios Mddicos y Salud
Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Repdblica Arabe de Yemen
Walter Santos Rua Visconde de Piraja 156 Sala 605 CEP 20020 Rio de Janeiro Brasil
Paul Sekeito Director Programa de Control
de Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 7047 Kampala Uganda
Observadora
Dra Katherine Elliott Editora Cientifica Di~logo sobre Diarrea The Wellcome Tropical Institute 200 Euston Road Londres NWI Inglaterra
Roger Shrimpton Oficial de Nutrici6n UNICEF Ed Seguradoras 13 Andar SBS Brasilia DF 70072 Brasil
Florentino Solon Director Ejecutivo
Centro de Nutrici6n San Ldzaro Compound Rizal Avenue Manila Filipinas
Puangthong Tantivong Director Divisi6n de Nutrici6n Departamento de Salud Ministerio de Salud PIblica Bangkok 10200 Tailandia
Ignatius Tarwotjo Director de Nutrici6n Divisi6n de Servicios Comunitarios de Salud
Direcci6n General de Salud Comunitaria
Ministerio de Salud Jl Prapatan 10 Jakarta Indonesia
Direcci6n Postal 24 Street Georges Court Gloucester Road Londres SW7 40Z Inglaterra
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ANEXO 2 RESUMENES DE LOS TRABAJOS PRESENTADOS
1 Bases cientificas para la integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Dr Leonardo Mata
Las enfermedades infecciosas especialmente la diarreaconstitvyen una causa primaria o secundaria de desnutrici6n y de retardo en el crecimiento la desnutrici6n a su turno empeorala respuesta clinica a la infecci6n Estd perfectamenteestablecido actualmente que la mayoria de las diarreas en la infancia son de tipo infeccioso y que se adquieren por la ingesti6n de alimentos o agua contaminada con agentespatogenicos entericos o por contacto directo o indirecto con los dedos o con utensilios contaminados con materias fecales
Tas consecuencias metab6licq de la infecci6n mediadas porel interleukin 1 incluyen la presencia de fiebre y anorexiaasi como el catabolismo de masa muscular que conduce a pdrdidasde peso de celulas y de nutrientes depositados en el organismo Las perdidas de nitr6geno son especialmenteimportantes En la diarrea aguda la perdida de agua yelectrolitos conduce a la deshidrataci6n y al desequilibrioelectrolitico con manifestaciones clinicas severas El costo nutricional de la infecci6n es muy serio particularmente en la diarrea tambien es importante en el sarampi6n y en la tos ferina
La diarrea aguda conduce a desnutrici6n severa aguda a traves de las perdidas metab6licas la disminuci6n en la absorci6n de nutrientes el aumento de la excreci6n y la reducci6n en el consumo de alimentos El resultado final de este balance negativo de nutrientes son las alteraciones en el crecimiento y el desarrollo La diarrea produce perdida agudade peso y afecta el crecimiento linear
Se ha demostrado que la diarrea es relativamente rara y el crecimientoes adecuado durante el periodo de lactancia materna exclusiva hasta los cuatro o seis meses pero el destete es con frecuencia un proceso negativo asociado con infecciones especialmente diarrea (hasta nueve episodios por aho entre los seis y los treinta y seis meses) y (on alteraciones en el crecimiento (tanto en peso como en talla) El efecto negativode la diarrea sobre el crecimiento se ha demostrado en muchos estudios los nihos con p~rdida de peso o con retardo en la talla a su vez estdn mds propensos a sufrir de diarrea mas severa y de mayor duraci6n
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El impacto de la infecci6n sobre el crecimiento se puedeminimizar mediante medidas preventivas (educaci6n en saludinmunizaciones) terapia oportuna y adecuada (TROantimicrobianos) y acciones alimentarias (alimentaci6ncontinuada o realimentaci6n temprana y mejoramiento de la cantidad y calidad de la alimentaci6n despues de la diarrea y de otras enfermedades) La alimentaci6n durante las enfermedades infecciosas y en la convalescencia es especialmente importantepuesto que se ha demostrado que es beneficiosa a pesar de las alteraciones en la absorci6n y utilizaci6n de los nutrientes Con frecuencia el consumo alimentario de los nifios sanos en comunidades pobres es adecuado pero disminuye dramaticamente durante las enfermedades infecciosas por lo menos en un 17 Debe evitarse la supresi6n de alimentos y el nifio enfermo debe ser alimentado siempre que su apetito lo permita
La principal limitaci6n para el control y la prevenci6n de la desnutrici6n esta constituida por las altisimas tasas de infecci6n en los paises en via de desarrollo Otra limitaci6n importante es la educaci6n materna inadecuada Los fracasos para alcanzar resultados positivos con la APS parecen ser debidos a la deficiente educaci6n y capacidad de decisi6n de las mujeres y a la poca participaci6n comunitaria Los exitos se pueden atribuir a un considerable mejoramiento en la educaci6n en la tecnologia y en la participaci6n de la mujer El mejoramiento de la educaci6n en la mujer es crucial para la aplicaci6n de intervenciones adecuadas como la rehidrataci6n oral la educaci6n en salud y los programas de alimentaci6n
Muy relacionada con la deficiente educaci6n de la mujer es la falta de conocimiento suficiente sobre que cuando y c6mo se deben alimentar los nifios tanto cuando estan sanos como cuando estdn enfermos especialmente entre las mujeres pobres Se tienen datos insuficientes sobre los alimentos del destete los alimentos locales y su valor nutricional las combinaciones ypreparaciones mas apropiadas las recetas y esquemas con alimentos trddicionales para la alimentaci6n durante la enfermedad y en la convalescencia y las tecnicas para la educaci6n de la mujer urbana y rural pobre en la tecnologia parala alimentaci6n de sus ninos Esta tecnologia materna para la promoci6n de la buena nutrici6n y la salud parece ser la clave del exito y dentro de ella la lactancia materna es imprescindible
El mejoramiento de la nutrici6n se puede lograr mediante el mejor uso de los alimentos del destete localmente disponibles y sus combinaciones en mezclas basicas simples y multimezclas yevitando la contaminaci6n de los alimentos mediante su manipulaci6n preparaci6n y conservaci6n higienicas Las
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intervenciones para la prevenci6n del ciclo de la desnutrici6n y la infecci6n incluyen la planificaci6n familiar y la atenci6n prenatal la lactancia materna la optimizaci6n de las prActicas del destete el tratamiento apropiado de las infecciones la educaci6n materna y el mejoramiento de la tecnologia materna para la alimentaci6n infantil y para la prevenci6n de la infecci6n
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2 Manejo alimentario de la diarrea aguda en los nihos Situaci6n actual Dres A Majid Molla y Ayesha Molla
La diarrea aguda en la nifiez es uno de los problemas de salud mas serios en los paises en via de desarrollo debido a su alta frecuencia (cerca de 15 millones de episodios por aho) y a su contribuci6n a la mortalidad (las muertes por diarrea representan entre 15 y 70 de todas las defunciones en nifios menores de cinco afios)
El resultado directo de la diarrea aguda es la perdida de agua y electrolitos (deshidrataci6n y desequilibrio electrolitico) inducida por una serie de mecanismos quedependen de la etiologia especifica Por consiguiente el reemplazo oportuno del agua y las sales es crucial para prevenirla muerte Este reemplazo se ha facilitado con el descubrimiento de que la glucosa a una cierta concentraci6n incrementa la absorci6n de sales y agua desde la luz intestinal hacia la sangre lo cual constituy6 la base para el desarrollo de las SRO
Se ha continuado la investigaci6n para la simplificaci6n yel mejoramiento de las SRO y se han alcanzado progresos muy importantes Uno de los objetivos es lograr una SRO suficientemente simple para que pueda ser preparada por las madres con ingredientes disponibles facilmente en el hogar En Bangladesh se ha desarrollado una SRO a base de arroz que se ha usado exitosamente para el tratamiento de la diarrea aguda El volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea se han reducido en 50 y el v6mito en 60 a 70 en comparacion con la SRO a base de glucosa El arroz es de bajo costo esta disponible en todos los hogares en los paises consumidores de arroz y siendo un alimento es facilmente aceptable porconsiguiente esto puede incrementar el uso de la SRO
Mediante ensayos clinicos se ha demostrado que la SRO a base de arroz puede ser mas efectiva que la SRO a base de glucosa en la reducci6n de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea y en la promoci6n de la ganancia de peso en los nifios Actualmente se adelantan estudios de campo mas amplios en Bangladesh para evaluar la eficacia aceptabilidadfactibilidad e impacto nutricional de la SRO a base de arroz en comparaci6n con la SRO de glucosa Los resultados hasta ahora disponibles indican que las madres prefieren la SRO preparada en el hogar en comparaci6n con la SRO pre-empacada y que la ganancia de peso mensual de los nihos es mayor cuando se usa la SRO a base de cereales
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Se han iniciado investigaciones similares con otros cereales como el maiz el sorgo el trigo y otros alimentos como el pldtano la yuca y la papa que son la base de la alimentaci6n en muchos paises en desarrollo La SRO a base de cereales tiene un gran potencial Los nifios alimentados con dietas a base de cereales durante periodos de buena salud podrian tomar luego SRO a base de cereales durante la diarrea mientras que coni-inian su patr6n normal de alimentacion
Los principales mecanismos responsables del costo nutricional de la diarrea son disminuci6n de la ingesta de alimentos debido a la anorexia y a las restricciones dieteticas perdidas directas o mala absorci6n de nutrientes y aumento del catabolismo debido a la infecci6n La reducci6n del consumo alimentario se ha demostrado consistentemente y ha sido cuantificada puede oscilar entre 20 y 40 de la ingesta cal6rica total y afecta a los alimentos del destete mucho mas que a la leche materna Tambien se ha demostrado la mala absorci6n de macro y micro nutrientes incluyendo carbohidratos grasas y a~in proteinas
La resistencia a la alimentaci6n durante la diarrea se debe generalmente al temor a la mala absorci6n asi como al aumento del volumen de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea En general la absorci6n de carbohidratos se mantiene a niveles bastante eficientes (80 a 85) mientras que la absorci6n de proteinas y grasas se reduce mas y la de proteinas puede durar varias semanas Sin embargo es claro que a pesar de cierta proporci6n de mala absorcion la alimentaci6n durante la diarrea es beneficiosa desde el punto de vista nutricional y adn puede ayudar a disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea Una alimentaci6n adecuada no debe afectar el volumen de las evacuaciones en forma negativa El aumento del apetito en la fase de recuperaci6n de la diarrea facilita el incremento de la cantidad de ingesta
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3 Integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Principales limitaciones y enfogues promisorios Dr Jose 0 Mora
Se espera que el incremento en la aplicaci6n de la TRO disminuya la tasa de letalidad de la diarrea en los nifios pordebajo de su nivel actual de cerca de 5 por 1000 Asi mismo se espera que aumente el ndmero de sobrevivientes y si estos no se protegen adecuadamente de los efectos de la diarrea sobre el estado nutricional muchos van a estar progresivamentedesnutridos y mas propensos a enfermedades severas y muerte por otras infecciones o por la misma diarrea
La mayoria de los episoios de diarrea no conducen a la muerte sino a la desnutrici6n progresiva Por consiguiente la atenci6n nutricional es tan importante como la rehidrataci6n yel manejo alimentario adecuado durante y despues de la diarrea debe convertirse en un elemento clave en el CED Las intervenciones nutricionales (promoci6n de la lactancia materna mejoramiento de las practicas del destete etc) pueden tambien jugar un papel muy importante en la prevencion de la infecci6n y la diarrea
La integraci6n debe ser posible tanto a nivel preventivo como en el manejo de los casos Sin embargo no siempre se incluyen acciones alimentarias como parte de la TRO y asi la integraci6n de nutrici6n y el CED estd lejos de ser una realidad Se pueden identificar algunas de las limitaciones mds importantes tanto desde el punto de vista de la comunidad (lasfamilias las madres) como desde la perspectiva del sector salud
En la comunidad los conocimientos y las creencias tradicionales sobre las causas y las implicaciones de la diarrea determinan las actitudes y practicas especificas que conducen a la supresi6n del consumo de alimentos (agravada por la anorexia del niho) asi como al usc de preparaciones antidiarr icas yantibi6ticos con el fin de reducir el volumen de las evacuaciones pues esta es la preocupaci6n mas importante de las madres Dichas practicas han sido reforzadas por profesionalesmddicos que recomiendan dietas prolongadas y el uso de sustancias antidiarreicas
Las limitaciones relacionadas con el sector salud se refieren tanto a la formulaci6n de politicas y planes como a la ejecuci6n de programas y a los conocimientos y desarrollos tecnol6gicos actuales Algunas de las limitaciones en la formulaci6n de politicas y planes son
a Deficiente compromiso politico hacia la APS
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o Baja motivaci6n de los lideres por la salud y la nutrici6n como resultado de poca informaci6n y concientizaci6n
o La planificaci6n convencional de salud ptblica estd basada en el enfoque mddico tradicional de la epidemiologia cldsica enfocada hacia categorias de enfermedad y hacia programas especificos de salud para resolverlas lo cual conduce a la verticalizaci6n de programas aislados de salud y se refleja en la estructura del sector salud como una serie de compartimentos por enfermedades especificas
o Las agencias internacionales han tenido la tendencia a apoyar programas de salud y nutrici6n independientes para la aplicaci6n de tecnologias seleccionadas (enfoques de atenci6n selectiva)
Las limitaciones en la ejecuci6n reflejan lon problemas atrds mencionados las mds importantes son
o Poca concientizaci6n y motivaci6n del personal de salud sobre la importancia de la nutrici6n en la salud y de las acciones alimentarias en el CED
o Sesgo tecnocrdtico en la educaci6n medica hacia la practica clinica curativa enfatizando soluciones tecnol6gicas para problemas de salud derivados de las condiciones sociales y subestimando la atenci6n primaria de salud el contexto social de la enfermedad la atenci6n de salud preventiva comunitaria y las prampcticas tradicionales
o Deficiente ejecuci6n de los programas de salud incluyendo su planificaci6n manejo fjecuci6n supervision control y evaluaci6n e inadecuados servicios ds apoyo administrativo y logistico
o Disponibilidad de pocas opciones suficientemente probadas y orientaciones simples y especificas para el Ianejo alimentario de la diarrea para la prevenci6n de a enfermedad y para lograr modificaciones en el comportamiento de las personas
Algunas de las limitaciones se refieren a la disponibilidad de conocimientos cientificos y ttcnicos basados en investigaci6n seria Los mayores vacios en el conocimiento se relacionan con la comprensi6n del comportamiento en salud y de las prdcticas tradicionales asi como con el desarrollo de esquemas
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alimentarios apropiados y estrategias eficientes para su diseminaci6n y aplicaci6n Esto es debido principalmente a la escasez de recursos tecnicos y econ6micos para el desarrollo local de investigaci6n aplicada u operacional y de tecnologias aut6ctonas
Los enfoques mds promisorios para solucionar las limitaciones arriba mencionadas son
o Promoci6n de un compromiso politico para la ejecuci6nintegral de la estrategia de APS enfatizando la planificaci6n conjunta del sector salud y del desarrollo socioecon6mico la promoci6n de la autosuficiencia en salud hasta donde sea posible la participaci6n activa de la comunidad y la reestructuraci6n del sector salud para apoyar las actividades prioritarias en el nivel primario (tantopreventivs como curativas) de acuerdo con principiosde justicia social mas que siguiendo categorias de enfermedad
o Aumento de la concientizaci6n y motivaci6n de los politicos los grupos dirigentes y los planificadores para asignar mayores prioridades y recursos a la salud y a la nutrici6n
o Promoci6n de legislaci6n relacionada con la APS especialmente el establecimiento de sistemas nacionales de salud la institucionalizaci6n de una efectiva participaci6n comunitaria la democratizaci6n de las decisiones en salud y politicas para mejorar la educaci6n de la mujer y su participaci6n en el desarrollo
o Programacion coordinada a los niveles nacional regionpl y local asi como coordinaci6n o integraci6n de la supervisi6n los sistemas de informaci6n el control y la evaluaci6n
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud asi como de los curanderos tradicionales en aspectosbdsicos de salud y nutrici6n (esto incluye reformas en el curriculum educativo de las escuelas de medicina yde otras ciencias de la salud)
o Educaci6n mas intensa a traves de medios masivos y de tipo interpersonal haciendo mayor uso de las tecnicas de mercadeo social para enfocar conjuntamente los problemas de salud y nutrici6n
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Investigaci6n bdsica adicional en dreas relevantes para el desarrollo de tecnologias e investigaci6n aplicada y operacional para el disefio y aplicaci6n de tecnologias simples y de bajo costo dirigidas a cubrir las necesidades nutricionales de los nifios durante y despuds de la diarrea a traves del uso de alimentos locales El desarrollo de SRO basadas en cereales y de metodolocfias para la capacitaci6n de trabajadores de salud constituyen tambien areas importantes de investigaci6n de campo Todo esto requiere fortalecer la capacidad de investigaci6n de los paises en desarrollo y ofrecer mayor apoyo a la investigaci6n local aplicada y operacional
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La educaci6n interpersonal requiere la capacitaci6n del personal de salud en tdcnicas educativas Con este fin son muydtiles los ejercicios prdcticos enfocados hacia las situaciones que se van a encontrar con mds frecuencia en la poblaci6n de un drea geogrdfica determinada Es importante incorporar a la comunidad en el proceso de prevenci6n y tratamiento de la diarrea aguda y en la prevenci6n de la desnutrici6n Los maestros pueden jugar un papel importante en este sentido ydeberian involucrarse en la popularizaci6n de los conceptos de salud y nutrici6n incluyendo las actividades de promoci6n de la nutrici6n asociadas con el CED Tambien es deseable la cooperaci6n de los lideres civicos y religiosos y en especialde las organizaciones privadas no gubernamentales Mediante esta amplia colaboraci6n se puede crear una situaci6n en la cual la poblaci6n se expone sistematicamente a informaci6n estructurada con el fin de introducir o modificar formas de comportamiento en los grupos objetivo Sobra decir que se debe tener en cuenta que si como resultado de estas campaas se genera una demanda de servicios de salud rehidrataci6n oral o algrn tipo de apoyo nutricional el sistema de salud debe estar preparado para satisfacer esta demanda en las mejores condici6nes posibles
7 Ejecuci6n coordinada
La ejecuci6n coordinada del CED y de las actividades de promoci6n de la nutrici6n a nivel de la APS se ha recomendado en publicaciones tecnicas y manuales de la OMS y de UNICEF En la mayoria de los paises en desarrollo sin embargo el irregulardesarrollo y aplicaci6n de estas orientaciones ha generado la necesidad de restablecer y fortalecer sus aspectos nutricionales mediante la formulaci6n de recomendaciones mas concretas yespecificas sobre el uso de los alimentos localmente disponibles A nivel de campo los esquemas recomendados parael tratamiento de la enfermedad diarreica deben incluir tanto la hidrataci6n oral como los aspectos alimentarios Se deben establecer procedimientos uniformes para ambos teniendo en cuenta las difere)tes situaciones y etapas de la enfermedad los niveles variables le complejidad en los servicios de salud el desarrollo del area o el pals y el estado nutricional y los patrones de alimentaci6n de la poblacion
Las actividades educativas a nivel de la APS deben estimular la hidrataci6n preventiva en el hogar (con las soluciones preempacadas o las tradicionales preparadas en el hogar) y la alimentaci6n continua En casos de deshidrataci6n es necesario el uso de las soluciones de rehidrataci6n oral la lactancia materna debe mantenerse siempre y si no es posible la alimentaci6n continuada debido a la anorexia o al v6mito la
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realimentaci6n debe iniciarse tan pronto como el nifio estd en condiciones de aceptar alimentos Se ha observado que la hidrataci6n oportuna y adecuada reduce o elimina la anorexia y el v6mito facilitando asi la alimentaci6n Tanto las soluciones de rehidrataci6n como los esquemas adecuados de alimentaci6n son importantes en la fase de mantenimiento En la convalescencia se debe enfatizar la necesidad de consumir alimentos en cantidades mayores que las usuales Con el fin de que sean aceptables las recomendaciones alimentarias para el apoyo nutricional durante la diarrea deben ser compatibles con las costumbres y las creencias locales Dichas recomendaciones deben ser no solamente prdcticas sino factibles dentro de las actividades diarias de las madres y para establecerlas se puede requerir alguna investigacion de campo
En las demostraciones prdcticas sobre la administraci6n de las soluciones de rehidrataci6n oral se debe incluir tambien informaci6n sobre acciones relacionadas con el martenimiento de la alimentaci6n Se pueden desarrollar materiales grdficos que faciliten la aplicaci6n integral de la soluci6n de hidrataci6n oral y de las recomendaciones diet4ticas incluyendo la necesidad de continuar la lactancia materna Dichos materiales pueden tambien ayudar a la madre a recordar c6mo debe orientar el tratamiento del nifo en sucesivos episodios de aiarrea Al utilizar las gr~ficas de crecimiento (por ejemplo el camino de la salud) en los programas de control del crecimiento se debe enfatizar el concepto de que las infecciones especialmente las enfermedades diarreicas causan retardo en el crecimiento que puede ser prevenido o corregido mediante practicas alimentarias adecuadas durante y despues de la enfermedad
8 Supervisi6n comprensiva
Es necesario que haya una adecuada articulaci6n y coordinaci6n entre el CED y los programas de nutrici6n en todos los niveles del sistema de salud Se debe evitar la duplicaci6n de sistemas de informaci6n y supervisi6n El fortalecimiento del componente nutricional del CED requiere una capacitaci6n mas intensiva en nutrici6n a todos los niveles del sistema de salud Las habilidades de supervisi6n del personal del CED deben incluir conocimientos nutricionales basicos y viceversa Ain mds el proceso de supervisi6n se debe desar2ollar como una extensi6n y un seguimiento de las actividades de capacitaci6n
9 Prevenci6n de la diarrea y de la desnutrici6n en el hogar
Los esfuerzos educativos no deben concentrarse solamente en lo que se debe hacer cuando el niho tiene diarrea Se debe tambien enfatizar la educaci6n preventiva para reducir la frecuencia de los ataques de diarrea y para mejorar el estado
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nutricional de los nifios Aun cuando las medidas preventivasb~sicas estAri descritas en muchos documentos debido a su importancia se recuerdan aqui brevemente
Lactancia materna y prActicas adecuadas de destete Es bien conocida la protecci6n que la lactancia materna ofrece contra as enfermedades diarreicas Se debe estimular la lactancia exclus-iva durante los cuatro a seis primeros meses de vida A partir de esta -dad se deben introducir mezclas de alimentos localmente disponibles con alta densidad de nutrientes y deenergia para complementar la leche materna La introducci6n dealimentos complementarios debe hacerse sin interrumpir la lactancia materna Es conveniente advertir sobre el riesgo de que los alimentos complementarios puedan transportar agentespat6genos y formular recomendaciones concretas para evitar dicho riesgo
Calidad del aqua y los alimentos Sobra insistir en la necesidad de disponer de suficiente cantidad de agua potable entodos los hogares Siempre que la calidad del agua sea dudosa se debe estimular a las madres para hervir el agua de bebidaespecialmente para los niios pequefios siempre que sea posiblesi no lo es se deberia usar la fuente de agua disponible demejor calidad El agua utilizada para beber o para preparar losalimentos debe almacenarse en forma adecuada Las preparacionesde alimentos para el destete se contaminan facilmente por lo tanto deben suministrarse al niho recien preparadas y protegerseadecuadamente para prevenir su contaminacion Las verduras y lasfrutas deben lavarse o pelarse antes de darselas al niho Tantolos alimentos como los utensilios usados para prepararlos deben protegerse de las moscas y cucarachas y del contacto con animales domesticos
Practicas de higiene personal El lavado de manos (conjab6n siempre que sea posible) despues de hacer deposici6n yantes de la preparaci6n y el consumo de alimentos asi como lalimpieza en el hogar deben enfatizarse sistematicamente en los programas de CED de tal manera que se conviertan en una prActica rutinaria en toda la poblaci6n
Saneamiento ambiental La aplicaci6n de medidas efectivas de control para el manejo de los casos de diarrea y para su prevencion a traves del mejoramiento de las practicashigienicas no debe convertirse en una excusa para subestimar lanecesidad de medidas sanitarias especificas tales como el suministro de agua potable y los sistemas sanitarios de disposici6n de excretas y basuras los cuales pueden tener un impacto mAs permanente en la prevenci6n de la diarrea
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10 El papel de las agencias internacionales bilaterales y multilaterales
Las agencias internacionales estdn cooperando actualmente con los gobiernos en la ejecuci6n de varios programas de intervenci6n a traves de la APS (CED Nutrici6n Inmunizaciones etc) Sin embargo con frecuencia estos programas se ejecutan en forma vertical patrocinados por diferentes agencias o por departamentos separados dentro de las agencias Algunos de los programas de CED se concentran casi exclusivamente en la producci6n y distribuci6n de soluciones de -ehidrataci6n oral Los organismos que estan patrocinando programas de CED deben esforzarse por incluir componentes nutricionales para lograr 6ptimos beneficios y la entrega de estos servicios conjuntos debe considerarse dentro del contexto de la estrategia de APS Son inconvenientes los intentos de promover enfoques de atenci6n selectiva
La cooperaci6n entre los organismos y la formulaci6n de recomendaciones conjuntas serian de gran ayuda a los paises que est~n ejecutando programas integrados Deben organizarse reuniones conjuntas para discutir estos programas por las agencias internacionales con el fin de desarrollar una estrategia integral para el control de la diarrea y la desnutrici6n Estos organismos tambien deberian desarrollar formatos uniformes para la evaluaci6n de programas a nivel de los paises
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NECESIDADES DE INVESTIGACION Y RECOMENDACIONES
Existe actualmente una gran cantldad de conocimientos sobrenutrici6n y enfermedades diarreicas Tambien estan disponiblestecnologias apropiadas relacionadas con los aspectos principalesde la prevenci6n y tratamiento de la diarrea Esto ha permitidoel diseho de actividades exitosas dirigidas a la disminuci6n de la mortalidad por diarrea en la nifiez
Con el fin de que so puedan ejecutar acciones mas efectivas para mejorar el manejo nutricional de la diarrea en los nifios ypara prevenir la desnutrici6n concomitante es posible que se requieran algunos conocimientos adicionales asi como el desarrollo de tecnologias especificas para el manejoalimentario Se necesita especialmente investigaci6noperacional en algunas areas para una mds efectiva integraci6nde las acciones de nutricion y CED
En general la investigaci6n debe seguir la siguientesecuencia desde la generacion del conocimiento basico hasta la ejecuci6n de programas
Investigaci6n bdsica
Desarrollo y prueba de tecnologias(Estudios clinicos y pruebas de campo)
Investigaci6n operacional (Proyectos de demostraci6n)
Ejecuci6n y evaluacion de programas
Con base en esta secuencia a continuaci6n se analizan tres aspectos principales en relaci6n con la investigaci6n en nutrici6n y diarrea en los paises en via de desarrollo
a dreas prioritarias para investigacion adicional
a limitaciones actuales a la investigaci6n en en via de desarrollo
los paises
0 recomendaciones de investigaci6n
1 Areas prioritarias para investigaci6n adicional
Se cuenta actualmente con un gran volumen de conocimientos que ha permitido la formulaci6n de recomendaciones generales y
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algunas especificas para el manejo alimentario de la diarrea aguda en los nifios() Sin embargo se han identificado algunas areas de investigaci6n que son relevantes para el mejoramiento oposterior ejecuci6n de programas de prevenci6n y control La siguiente lista de temas altamente relevantes no debe tomarse como exhaustiva sino como una base itil para la definici6n de las prioridades locales de investigaci6n
o Investigaci6n biomedica
(a) Patofisiologia de la funci6n intestinal en la enfermedad diarreica en nifios bien nutridos y en desnutridos
causas y mecanismos de la anorexia e identificaci6n de metodos para prevenirla o disminuirla
perdidas de nutrientes e implicaciones nutricionales de acuerdo con el tipo de diarrea
(b) Epidemiologia de la diarrea prolongada
- causas e identificaci6n de factores de riesgo
- contribuci6n a la mortalidad y a la desnutrici6n
prevenci6n y tratamiento con dnfasis en el manejo nutricional
o Desarrollo de tecnologias e investigacion operacional
(a) Desarrollo de tecnologia para la alimentaci6n durante y despues de la diarrea
Digestibilidad de alimentos y absorci6n de nutrientes durante y despues de la diarrea
() Ver por ejemplo Nutritional Management of Acute Diarrhea in Infants and Children un informe del Subcomite de Nutrici6n y Control de Enfermedades Diarreicas Comite Internacional de Programas de Nutrici6n Consejo Nacional de Investigaci6nAcademia Nacional de Ciencias WashingtonDC 1985 y Recent Advances in Research on Feeding During
and After Acute Drrhea un informe del Grupo Cientifico de Trabajo sobre esarrollo de Drogas y Manejo de la Diarrea Aguda WHOCDDDL V852l85
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- Composici6n y uso de alimentos locales
Importancia de la intolerancia a la lactosa en la diarrea
Uso y preservaci6n de la leche y los alimentos del destete
Regimenes y tecnicas de alimentaci6n durante y despuds de la diarrea
(b) Determinantes socioculturales de las prdcticas de alimentaci6n habitual y en caso de enfermedad como una base para el desarrollo de programas educativos
(c) Desarrollo de tecnicas educativas para lograr modificaciones del comportamiento dentro de la comunidad y para la capacitaci6n del personal de salud
(d) Terapia de Rehidratacion Oral
Mejoramiento de la actual soluci6n estandar de rehidrataci6n oral para disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de los episodios diarreicos (soluciones de hidrataci6n oral a base de cereales super SRO etc)
Utilidad de las soluciones caseras actualmente en uso
2 Limitaciones actuales a la investigaci6n en paises en via de desarrollo
La investigaci6n en los paises en via de desarrollo enfrenta varios problemas cuya importancia relativa puede variar de un pais o regi6n a otro Los principales son
o Limitaciones relacionadas con recursos humanos y financieros
Son escasos los fondos para investigaci6n en los paises en via de desarrollo Esto hace que los investigadores a menudo dependan de fondos internacionales que tambidn son cada vez mas restringidos
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Hay escasez de personal capacitado en investigaci6n Los profesionales de salud est~n mas motivados para la atenci6n curativa de pacientes que para desarrollar investigaciones
o Dificil acceso a informaci6n y tecnologia Esto se refiere tanto a la literatura cientifica como al conocimiento sobre los recursos disponibles para investigaci6n
o En los paises en desarrollo con frecuencia se subestima la importancia de la investigaci6n Las decisiones en materia de salud muchas veces se toman por razones politicas mas que con criterio cientifico Los resultados y conclusiones de la investigaci6n no siempre se ponen a disposici6n de los planificadores y de quienes deciden sobre politicas y estos asi mismo con frecuencia no utilizan la informaci6n que se les tranrmite
o Hay una alarmante falta de comunicaci6n y cooperaci6n dentro y entre los paises en via de desarrollo para el intercambio y aplicaci6n de informaci6n cientifica y tecnol6gica
o Las politicas y pricridades de algunas agencias internacionales quE patrocinan investigaciones en paises en via de desarrolo no siempre son relevantes para las necesidades locales y con frecuencia no conducen al desarrollo de la capacidad local de investigaci6n y a una transferencia activa de ciencia ytecnologia Esto resulta ser tanto causa como consecuencia de las dificultades previamente mencionadas
3 Recomendaciones de investigaci6n
o Se deben incrementar hasta donde sea posible los zecursos disponibles localmente para investigaci6n incluyendo recursos monetarios Cierta proporci6n del presupuesto para programas de nutrici6n y de control de enfermedades diarreicas se deberia dedicar a la investigaci6n y desarrollo de tecnologias con el fin de avanzar en el conocimiento cientifico fortalecer las capacidades de invstigaci6n y establecer puentes de comunicaci6n entre la investigaci6n y la ejecuci6n de programas
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o La capacitaci6n de personal en investigaci6n debe tener una prioridad mas alta y debe enfocarse hacia areas relevantes a las necesidades del pais asi mismo el personal capacitado debe recibir apoyo tdcnico continuado Se debe hacer enfasis en la capacitaci6n a corto plazo en tdcnicas y metodologias especificas
o Debe promoverse mejor comunicaci6n y cooperaci6n entre los investigadores y las autoridades gubernamentales Esto puede lograrse a traves de la participaci6n conjunta de los investigadores y los administradores de programas en investigaci6n operacional asi como en talleres para la discusi6n y diseminaci6n de los resultados de la investigaci6n y la promoci6n de su aplicaci6n
o Se debe estimular la cooperaci6n tdcnica entre las paises en via de desarrollo para el intercambio de informaci6n cientifica y de tecnologias con el fin de mejorar la calidad relevancia y aplicaci6n de la investigaci6n Los organismos internacionales pueden facilitar y patrocinar esta cooperaci6n a travds de reuniones intercambio de cientificos y expertos y publicaciones
o A tiempo que se reconocen los cambios positivos en las politicas de investigaci6n en paises en via de desarrollo que algunos organismos internacionales han formulado (entre ellos la OMS) se recomienda que otras entidades patrocinadoras consideren el establecimiento de politicas con orientaciones similares dirigidas a promover la investigaci6n local relevante la transferencia activa de ciencia y tecnologia y el fortalecimiento de la capacidad de investigaci6n en los paises en via de desarrollo Este es el enfoque mcs promisoria para solucionar muchas de las actuales limitaciones a la investigaci6n
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ANEXO 1 LISTA DE PARTICIPANTES
Magdalena Araya co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Oscar Brunser co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Chifumbe Chintu Profesor de Pediatria Hospital Universitario Lusaka Zambia
Martin J Forman Director Oficina de Nutrici6n Divisi6n de Ciencia y Tecnologia
Agencia Internacional de Desarrollo de los Estados Unidos
Washington DC 20523 USA
Mamdouh Gabr 162 Tahrir Street El Cairo Egipto
Shanti Ghosh Asesora en Salud Maternoinfantil
Organizaci6n Mundial de la Salud
Oficina Regional del Sudeste Asidtico
ndraprastha Estate New Delhi India Direcci6n Postal Al18 Panchshila Enclave New Delhi India
Rodolgo Giugliano Departamento de Patologia
Tropical Instituto Nacional
Investigaci6n de la Amazonia Caixa Postal 478 68000 Manaus AM Brasil
Michael Gurney Unidad de Nutrici6n Organizaci6n Mundial de la
Salud 1211 Ginebra 27 Suiza
Demissie Habte Profesor y Jefe Departamento de Pediatria
y Salud Infantil Universidad de Addis Ababa PO Box 1176 Addis Ababa Etiopia
Abraham Horwitz Director Emdrito Organizaci6n Panamericana de
la Salud OPSOMS 525 2 rd Street NW Of 1008 Washington DC 20037 USA
Souad Khadraoui Coordinador Nacional de
Programas de Nutrici6n y Rehidrataci6n Oral
Instituto Nacional de Salud Infantil
4 rue de Chypre Mutelleville 1002 Tunis Tunez
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Stephen N Kinoti Director Centro de Investigaciones Mddicas
PO Box 20752 Nairobi Kenya
Claudio Lanata Instituto de Investigaci6n Nutricional
Apt 55 Miraflores Lima 18 Perd
Bjorn G Ljunggvist UNICEF Oficial de Proyectos PO Box 4076 Dar Es Salaam Tanzania
Mambu Ma-Disu Jefe Operaciones Technica Proyecto CCCD PEV - BO 9638 Kinshasa 1 RepUblia de Zaire
Dilip Mahalanabis Programa de Control de Enfermedades Diarreicas
Organizaci6n Mundial de la Salud
1211 Ginebra 27 Suiza
Leonardo Mata Director Instituto de Investigaciones
en Salud Universidad de Costa Rica Ciudad Universitaria
Rodrigo Facio San Jose Costa Rica
Michael Mbvundula Servicios Jefe de Pediatria Hospital Central de Kamuzu Ministerio de Salud PO Box 149 Lilongwe Malawi
Ayesha Molla Centro Internacional de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Majid Molla Centro Internacioral de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Jose 0 Mora Asesor Medico en Nutrici6n Unidad Internacional de
Nutrici6n (LTSOIHDHHS) 121 Congressional Lane 304 Rockville Maryland 20852 USA
Belen de Paredes Director Programa de Nutrici6n Universidad Javeriana Cra 10 No 65-48 Of 409 Bogotd Colombia
Enoch Posanai Oficial Encargado de Nutrici6n Administracion de Servicios de
Salud Departamento de Salud PO Box 3991 Boroko Papua New Guinea
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Abdul Karim Rassa Jefe Control de
Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Replblica Arabe de
Yemen
Vinodini Reddy Director Adjunto (Clinico) Instituto Nacional de Nutrici6n
Jamar Osmania PO Hyderabad 500-007 India
Gaafer M Saeed Director Unidad Tdcnica de Nutrici6n
Direcci6n General de Servicios Mddicos y Salud
Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Repdblica Arabe de Yemen
Walter Santos Rua Visconde de Piraja 156 Sala 605 CEP 20020 Rio de Janeiro Brasil
Paul Sekeito Director Programa de Control
de Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 7047 Kampala Uganda
Observadora
Dra Katherine Elliott Editora Cientifica Di~logo sobre Diarrea The Wellcome Tropical Institute 200 Euston Road Londres NWI Inglaterra
Roger Shrimpton Oficial de Nutrici6n UNICEF Ed Seguradoras 13 Andar SBS Brasilia DF 70072 Brasil
Florentino Solon Director Ejecutivo
Centro de Nutrici6n San Ldzaro Compound Rizal Avenue Manila Filipinas
Puangthong Tantivong Director Divisi6n de Nutrici6n Departamento de Salud Ministerio de Salud PIblica Bangkok 10200 Tailandia
Ignatius Tarwotjo Director de Nutrici6n Divisi6n de Servicios Comunitarios de Salud
Direcci6n General de Salud Comunitaria
Ministerio de Salud Jl Prapatan 10 Jakarta Indonesia
Direcci6n Postal 24 Street Georges Court Gloucester Road Londres SW7 40Z Inglaterra
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ANEXO 2 RESUMENES DE LOS TRABAJOS PRESENTADOS
1 Bases cientificas para la integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Dr Leonardo Mata
Las enfermedades infecciosas especialmente la diarreaconstitvyen una causa primaria o secundaria de desnutrici6n y de retardo en el crecimiento la desnutrici6n a su turno empeorala respuesta clinica a la infecci6n Estd perfectamenteestablecido actualmente que la mayoria de las diarreas en la infancia son de tipo infeccioso y que se adquieren por la ingesti6n de alimentos o agua contaminada con agentespatogenicos entericos o por contacto directo o indirecto con los dedos o con utensilios contaminados con materias fecales
Tas consecuencias metab6licq de la infecci6n mediadas porel interleukin 1 incluyen la presencia de fiebre y anorexiaasi como el catabolismo de masa muscular que conduce a pdrdidasde peso de celulas y de nutrientes depositados en el organismo Las perdidas de nitr6geno son especialmenteimportantes En la diarrea aguda la perdida de agua yelectrolitos conduce a la deshidrataci6n y al desequilibrioelectrolitico con manifestaciones clinicas severas El costo nutricional de la infecci6n es muy serio particularmente en la diarrea tambien es importante en el sarampi6n y en la tos ferina
La diarrea aguda conduce a desnutrici6n severa aguda a traves de las perdidas metab6licas la disminuci6n en la absorci6n de nutrientes el aumento de la excreci6n y la reducci6n en el consumo de alimentos El resultado final de este balance negativo de nutrientes son las alteraciones en el crecimiento y el desarrollo La diarrea produce perdida agudade peso y afecta el crecimiento linear
Se ha demostrado que la diarrea es relativamente rara y el crecimientoes adecuado durante el periodo de lactancia materna exclusiva hasta los cuatro o seis meses pero el destete es con frecuencia un proceso negativo asociado con infecciones especialmente diarrea (hasta nueve episodios por aho entre los seis y los treinta y seis meses) y (on alteraciones en el crecimiento (tanto en peso como en talla) El efecto negativode la diarrea sobre el crecimiento se ha demostrado en muchos estudios los nihos con p~rdida de peso o con retardo en la talla a su vez estdn mds propensos a sufrir de diarrea mas severa y de mayor duraci6n
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El impacto de la infecci6n sobre el crecimiento se puedeminimizar mediante medidas preventivas (educaci6n en saludinmunizaciones) terapia oportuna y adecuada (TROantimicrobianos) y acciones alimentarias (alimentaci6ncontinuada o realimentaci6n temprana y mejoramiento de la cantidad y calidad de la alimentaci6n despues de la diarrea y de otras enfermedades) La alimentaci6n durante las enfermedades infecciosas y en la convalescencia es especialmente importantepuesto que se ha demostrado que es beneficiosa a pesar de las alteraciones en la absorci6n y utilizaci6n de los nutrientes Con frecuencia el consumo alimentario de los nifios sanos en comunidades pobres es adecuado pero disminuye dramaticamente durante las enfermedades infecciosas por lo menos en un 17 Debe evitarse la supresi6n de alimentos y el nifio enfermo debe ser alimentado siempre que su apetito lo permita
La principal limitaci6n para el control y la prevenci6n de la desnutrici6n esta constituida por las altisimas tasas de infecci6n en los paises en via de desarrollo Otra limitaci6n importante es la educaci6n materna inadecuada Los fracasos para alcanzar resultados positivos con la APS parecen ser debidos a la deficiente educaci6n y capacidad de decisi6n de las mujeres y a la poca participaci6n comunitaria Los exitos se pueden atribuir a un considerable mejoramiento en la educaci6n en la tecnologia y en la participaci6n de la mujer El mejoramiento de la educaci6n en la mujer es crucial para la aplicaci6n de intervenciones adecuadas como la rehidrataci6n oral la educaci6n en salud y los programas de alimentaci6n
Muy relacionada con la deficiente educaci6n de la mujer es la falta de conocimiento suficiente sobre que cuando y c6mo se deben alimentar los nifios tanto cuando estan sanos como cuando estdn enfermos especialmente entre las mujeres pobres Se tienen datos insuficientes sobre los alimentos del destete los alimentos locales y su valor nutricional las combinaciones ypreparaciones mas apropiadas las recetas y esquemas con alimentos trddicionales para la alimentaci6n durante la enfermedad y en la convalescencia y las tecnicas para la educaci6n de la mujer urbana y rural pobre en la tecnologia parala alimentaci6n de sus ninos Esta tecnologia materna para la promoci6n de la buena nutrici6n y la salud parece ser la clave del exito y dentro de ella la lactancia materna es imprescindible
El mejoramiento de la nutrici6n se puede lograr mediante el mejor uso de los alimentos del destete localmente disponibles y sus combinaciones en mezclas basicas simples y multimezclas yevitando la contaminaci6n de los alimentos mediante su manipulaci6n preparaci6n y conservaci6n higienicas Las
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intervenciones para la prevenci6n del ciclo de la desnutrici6n y la infecci6n incluyen la planificaci6n familiar y la atenci6n prenatal la lactancia materna la optimizaci6n de las prActicas del destete el tratamiento apropiado de las infecciones la educaci6n materna y el mejoramiento de la tecnologia materna para la alimentaci6n infantil y para la prevenci6n de la infecci6n
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2 Manejo alimentario de la diarrea aguda en los nihos Situaci6n actual Dres A Majid Molla y Ayesha Molla
La diarrea aguda en la nifiez es uno de los problemas de salud mas serios en los paises en via de desarrollo debido a su alta frecuencia (cerca de 15 millones de episodios por aho) y a su contribuci6n a la mortalidad (las muertes por diarrea representan entre 15 y 70 de todas las defunciones en nifios menores de cinco afios)
El resultado directo de la diarrea aguda es la perdida de agua y electrolitos (deshidrataci6n y desequilibrio electrolitico) inducida por una serie de mecanismos quedependen de la etiologia especifica Por consiguiente el reemplazo oportuno del agua y las sales es crucial para prevenirla muerte Este reemplazo se ha facilitado con el descubrimiento de que la glucosa a una cierta concentraci6n incrementa la absorci6n de sales y agua desde la luz intestinal hacia la sangre lo cual constituy6 la base para el desarrollo de las SRO
Se ha continuado la investigaci6n para la simplificaci6n yel mejoramiento de las SRO y se han alcanzado progresos muy importantes Uno de los objetivos es lograr una SRO suficientemente simple para que pueda ser preparada por las madres con ingredientes disponibles facilmente en el hogar En Bangladesh se ha desarrollado una SRO a base de arroz que se ha usado exitosamente para el tratamiento de la diarrea aguda El volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea se han reducido en 50 y el v6mito en 60 a 70 en comparacion con la SRO a base de glucosa El arroz es de bajo costo esta disponible en todos los hogares en los paises consumidores de arroz y siendo un alimento es facilmente aceptable porconsiguiente esto puede incrementar el uso de la SRO
Mediante ensayos clinicos se ha demostrado que la SRO a base de arroz puede ser mas efectiva que la SRO a base de glucosa en la reducci6n de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea y en la promoci6n de la ganancia de peso en los nifios Actualmente se adelantan estudios de campo mas amplios en Bangladesh para evaluar la eficacia aceptabilidadfactibilidad e impacto nutricional de la SRO a base de arroz en comparaci6n con la SRO de glucosa Los resultados hasta ahora disponibles indican que las madres prefieren la SRO preparada en el hogar en comparaci6n con la SRO pre-empacada y que la ganancia de peso mensual de los nihos es mayor cuando se usa la SRO a base de cereales
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Se han iniciado investigaciones similares con otros cereales como el maiz el sorgo el trigo y otros alimentos como el pldtano la yuca y la papa que son la base de la alimentaci6n en muchos paises en desarrollo La SRO a base de cereales tiene un gran potencial Los nifios alimentados con dietas a base de cereales durante periodos de buena salud podrian tomar luego SRO a base de cereales durante la diarrea mientras que coni-inian su patr6n normal de alimentacion
Los principales mecanismos responsables del costo nutricional de la diarrea son disminuci6n de la ingesta de alimentos debido a la anorexia y a las restricciones dieteticas perdidas directas o mala absorci6n de nutrientes y aumento del catabolismo debido a la infecci6n La reducci6n del consumo alimentario se ha demostrado consistentemente y ha sido cuantificada puede oscilar entre 20 y 40 de la ingesta cal6rica total y afecta a los alimentos del destete mucho mas que a la leche materna Tambien se ha demostrado la mala absorci6n de macro y micro nutrientes incluyendo carbohidratos grasas y a~in proteinas
La resistencia a la alimentaci6n durante la diarrea se debe generalmente al temor a la mala absorci6n asi como al aumento del volumen de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea En general la absorci6n de carbohidratos se mantiene a niveles bastante eficientes (80 a 85) mientras que la absorci6n de proteinas y grasas se reduce mas y la de proteinas puede durar varias semanas Sin embargo es claro que a pesar de cierta proporci6n de mala absorcion la alimentaci6n durante la diarrea es beneficiosa desde el punto de vista nutricional y adn puede ayudar a disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea Una alimentaci6n adecuada no debe afectar el volumen de las evacuaciones en forma negativa El aumento del apetito en la fase de recuperaci6n de la diarrea facilita el incremento de la cantidad de ingesta
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3 Integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Principales limitaciones y enfogues promisorios Dr Jose 0 Mora
Se espera que el incremento en la aplicaci6n de la TRO disminuya la tasa de letalidad de la diarrea en los nifios pordebajo de su nivel actual de cerca de 5 por 1000 Asi mismo se espera que aumente el ndmero de sobrevivientes y si estos no se protegen adecuadamente de los efectos de la diarrea sobre el estado nutricional muchos van a estar progresivamentedesnutridos y mas propensos a enfermedades severas y muerte por otras infecciones o por la misma diarrea
La mayoria de los episoios de diarrea no conducen a la muerte sino a la desnutrici6n progresiva Por consiguiente la atenci6n nutricional es tan importante como la rehidrataci6n yel manejo alimentario adecuado durante y despues de la diarrea debe convertirse en un elemento clave en el CED Las intervenciones nutricionales (promoci6n de la lactancia materna mejoramiento de las practicas del destete etc) pueden tambien jugar un papel muy importante en la prevencion de la infecci6n y la diarrea
La integraci6n debe ser posible tanto a nivel preventivo como en el manejo de los casos Sin embargo no siempre se incluyen acciones alimentarias como parte de la TRO y asi la integraci6n de nutrici6n y el CED estd lejos de ser una realidad Se pueden identificar algunas de las limitaciones mds importantes tanto desde el punto de vista de la comunidad (lasfamilias las madres) como desde la perspectiva del sector salud
En la comunidad los conocimientos y las creencias tradicionales sobre las causas y las implicaciones de la diarrea determinan las actitudes y practicas especificas que conducen a la supresi6n del consumo de alimentos (agravada por la anorexia del niho) asi como al usc de preparaciones antidiarr icas yantibi6ticos con el fin de reducir el volumen de las evacuaciones pues esta es la preocupaci6n mas importante de las madres Dichas practicas han sido reforzadas por profesionalesmddicos que recomiendan dietas prolongadas y el uso de sustancias antidiarreicas
Las limitaciones relacionadas con el sector salud se refieren tanto a la formulaci6n de politicas y planes como a la ejecuci6n de programas y a los conocimientos y desarrollos tecnol6gicos actuales Algunas de las limitaciones en la formulaci6n de politicas y planes son
a Deficiente compromiso politico hacia la APS
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o Baja motivaci6n de los lideres por la salud y la nutrici6n como resultado de poca informaci6n y concientizaci6n
o La planificaci6n convencional de salud ptblica estd basada en el enfoque mddico tradicional de la epidemiologia cldsica enfocada hacia categorias de enfermedad y hacia programas especificos de salud para resolverlas lo cual conduce a la verticalizaci6n de programas aislados de salud y se refleja en la estructura del sector salud como una serie de compartimentos por enfermedades especificas
o Las agencias internacionales han tenido la tendencia a apoyar programas de salud y nutrici6n independientes para la aplicaci6n de tecnologias seleccionadas (enfoques de atenci6n selectiva)
Las limitaciones en la ejecuci6n reflejan lon problemas atrds mencionados las mds importantes son
o Poca concientizaci6n y motivaci6n del personal de salud sobre la importancia de la nutrici6n en la salud y de las acciones alimentarias en el CED
o Sesgo tecnocrdtico en la educaci6n medica hacia la practica clinica curativa enfatizando soluciones tecnol6gicas para problemas de salud derivados de las condiciones sociales y subestimando la atenci6n primaria de salud el contexto social de la enfermedad la atenci6n de salud preventiva comunitaria y las prampcticas tradicionales
o Deficiente ejecuci6n de los programas de salud incluyendo su planificaci6n manejo fjecuci6n supervision control y evaluaci6n e inadecuados servicios ds apoyo administrativo y logistico
o Disponibilidad de pocas opciones suficientemente probadas y orientaciones simples y especificas para el Ianejo alimentario de la diarrea para la prevenci6n de a enfermedad y para lograr modificaciones en el comportamiento de las personas
Algunas de las limitaciones se refieren a la disponibilidad de conocimientos cientificos y ttcnicos basados en investigaci6n seria Los mayores vacios en el conocimiento se relacionan con la comprensi6n del comportamiento en salud y de las prdcticas tradicionales asi como con el desarrollo de esquemas
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alimentarios apropiados y estrategias eficientes para su diseminaci6n y aplicaci6n Esto es debido principalmente a la escasez de recursos tecnicos y econ6micos para el desarrollo local de investigaci6n aplicada u operacional y de tecnologias aut6ctonas
Los enfoques mds promisorios para solucionar las limitaciones arriba mencionadas son
o Promoci6n de un compromiso politico para la ejecuci6nintegral de la estrategia de APS enfatizando la planificaci6n conjunta del sector salud y del desarrollo socioecon6mico la promoci6n de la autosuficiencia en salud hasta donde sea posible la participaci6n activa de la comunidad y la reestructuraci6n del sector salud para apoyar las actividades prioritarias en el nivel primario (tantopreventivs como curativas) de acuerdo con principiosde justicia social mas que siguiendo categorias de enfermedad
o Aumento de la concientizaci6n y motivaci6n de los politicos los grupos dirigentes y los planificadores para asignar mayores prioridades y recursos a la salud y a la nutrici6n
o Promoci6n de legislaci6n relacionada con la APS especialmente el establecimiento de sistemas nacionales de salud la institucionalizaci6n de una efectiva participaci6n comunitaria la democratizaci6n de las decisiones en salud y politicas para mejorar la educaci6n de la mujer y su participaci6n en el desarrollo
o Programacion coordinada a los niveles nacional regionpl y local asi como coordinaci6n o integraci6n de la supervisi6n los sistemas de informaci6n el control y la evaluaci6n
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud asi como de los curanderos tradicionales en aspectosbdsicos de salud y nutrici6n (esto incluye reformas en el curriculum educativo de las escuelas de medicina yde otras ciencias de la salud)
o Educaci6n mas intensa a traves de medios masivos y de tipo interpersonal haciendo mayor uso de las tecnicas de mercadeo social para enfocar conjuntamente los problemas de salud y nutrici6n
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Investigaci6n bdsica adicional en dreas relevantes para el desarrollo de tecnologias e investigaci6n aplicada y operacional para el disefio y aplicaci6n de tecnologias simples y de bajo costo dirigidas a cubrir las necesidades nutricionales de los nifios durante y despuds de la diarrea a traves del uso de alimentos locales El desarrollo de SRO basadas en cereales y de metodolocfias para la capacitaci6n de trabajadores de salud constituyen tambien areas importantes de investigaci6n de campo Todo esto requiere fortalecer la capacidad de investigaci6n de los paises en desarrollo y ofrecer mayor apoyo a la investigaci6n local aplicada y operacional
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realimentaci6n debe iniciarse tan pronto como el nifio estd en condiciones de aceptar alimentos Se ha observado que la hidrataci6n oportuna y adecuada reduce o elimina la anorexia y el v6mito facilitando asi la alimentaci6n Tanto las soluciones de rehidrataci6n como los esquemas adecuados de alimentaci6n son importantes en la fase de mantenimiento En la convalescencia se debe enfatizar la necesidad de consumir alimentos en cantidades mayores que las usuales Con el fin de que sean aceptables las recomendaciones alimentarias para el apoyo nutricional durante la diarrea deben ser compatibles con las costumbres y las creencias locales Dichas recomendaciones deben ser no solamente prdcticas sino factibles dentro de las actividades diarias de las madres y para establecerlas se puede requerir alguna investigacion de campo
En las demostraciones prdcticas sobre la administraci6n de las soluciones de rehidrataci6n oral se debe incluir tambien informaci6n sobre acciones relacionadas con el martenimiento de la alimentaci6n Se pueden desarrollar materiales grdficos que faciliten la aplicaci6n integral de la soluci6n de hidrataci6n oral y de las recomendaciones diet4ticas incluyendo la necesidad de continuar la lactancia materna Dichos materiales pueden tambien ayudar a la madre a recordar c6mo debe orientar el tratamiento del nifo en sucesivos episodios de aiarrea Al utilizar las gr~ficas de crecimiento (por ejemplo el camino de la salud) en los programas de control del crecimiento se debe enfatizar el concepto de que las infecciones especialmente las enfermedades diarreicas causan retardo en el crecimiento que puede ser prevenido o corregido mediante practicas alimentarias adecuadas durante y despues de la enfermedad
8 Supervisi6n comprensiva
Es necesario que haya una adecuada articulaci6n y coordinaci6n entre el CED y los programas de nutrici6n en todos los niveles del sistema de salud Se debe evitar la duplicaci6n de sistemas de informaci6n y supervisi6n El fortalecimiento del componente nutricional del CED requiere una capacitaci6n mas intensiva en nutrici6n a todos los niveles del sistema de salud Las habilidades de supervisi6n del personal del CED deben incluir conocimientos nutricionales basicos y viceversa Ain mds el proceso de supervisi6n se debe desar2ollar como una extensi6n y un seguimiento de las actividades de capacitaci6n
9 Prevenci6n de la diarrea y de la desnutrici6n en el hogar
Los esfuerzos educativos no deben concentrarse solamente en lo que se debe hacer cuando el niho tiene diarrea Se debe tambien enfatizar la educaci6n preventiva para reducir la frecuencia de los ataques de diarrea y para mejorar el estado
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nutricional de los nifios Aun cuando las medidas preventivasb~sicas estAri descritas en muchos documentos debido a su importancia se recuerdan aqui brevemente
Lactancia materna y prActicas adecuadas de destete Es bien conocida la protecci6n que la lactancia materna ofrece contra as enfermedades diarreicas Se debe estimular la lactancia exclus-iva durante los cuatro a seis primeros meses de vida A partir de esta -dad se deben introducir mezclas de alimentos localmente disponibles con alta densidad de nutrientes y deenergia para complementar la leche materna La introducci6n dealimentos complementarios debe hacerse sin interrumpir la lactancia materna Es conveniente advertir sobre el riesgo de que los alimentos complementarios puedan transportar agentespat6genos y formular recomendaciones concretas para evitar dicho riesgo
Calidad del aqua y los alimentos Sobra insistir en la necesidad de disponer de suficiente cantidad de agua potable entodos los hogares Siempre que la calidad del agua sea dudosa se debe estimular a las madres para hervir el agua de bebidaespecialmente para los niios pequefios siempre que sea posiblesi no lo es se deberia usar la fuente de agua disponible demejor calidad El agua utilizada para beber o para preparar losalimentos debe almacenarse en forma adecuada Las preparacionesde alimentos para el destete se contaminan facilmente por lo tanto deben suministrarse al niho recien preparadas y protegerseadecuadamente para prevenir su contaminacion Las verduras y lasfrutas deben lavarse o pelarse antes de darselas al niho Tantolos alimentos como los utensilios usados para prepararlos deben protegerse de las moscas y cucarachas y del contacto con animales domesticos
Practicas de higiene personal El lavado de manos (conjab6n siempre que sea posible) despues de hacer deposici6n yantes de la preparaci6n y el consumo de alimentos asi como lalimpieza en el hogar deben enfatizarse sistematicamente en los programas de CED de tal manera que se conviertan en una prActica rutinaria en toda la poblaci6n
Saneamiento ambiental La aplicaci6n de medidas efectivas de control para el manejo de los casos de diarrea y para su prevencion a traves del mejoramiento de las practicashigienicas no debe convertirse en una excusa para subestimar lanecesidad de medidas sanitarias especificas tales como el suministro de agua potable y los sistemas sanitarios de disposici6n de excretas y basuras los cuales pueden tener un impacto mAs permanente en la prevenci6n de la diarrea
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10 El papel de las agencias internacionales bilaterales y multilaterales
Las agencias internacionales estdn cooperando actualmente con los gobiernos en la ejecuci6n de varios programas de intervenci6n a traves de la APS (CED Nutrici6n Inmunizaciones etc) Sin embargo con frecuencia estos programas se ejecutan en forma vertical patrocinados por diferentes agencias o por departamentos separados dentro de las agencias Algunos de los programas de CED se concentran casi exclusivamente en la producci6n y distribuci6n de soluciones de -ehidrataci6n oral Los organismos que estan patrocinando programas de CED deben esforzarse por incluir componentes nutricionales para lograr 6ptimos beneficios y la entrega de estos servicios conjuntos debe considerarse dentro del contexto de la estrategia de APS Son inconvenientes los intentos de promover enfoques de atenci6n selectiva
La cooperaci6n entre los organismos y la formulaci6n de recomendaciones conjuntas serian de gran ayuda a los paises que est~n ejecutando programas integrados Deben organizarse reuniones conjuntas para discutir estos programas por las agencias internacionales con el fin de desarrollar una estrategia integral para el control de la diarrea y la desnutrici6n Estos organismos tambien deberian desarrollar formatos uniformes para la evaluaci6n de programas a nivel de los paises
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NECESIDADES DE INVESTIGACION Y RECOMENDACIONES
Existe actualmente una gran cantldad de conocimientos sobrenutrici6n y enfermedades diarreicas Tambien estan disponiblestecnologias apropiadas relacionadas con los aspectos principalesde la prevenci6n y tratamiento de la diarrea Esto ha permitidoel diseho de actividades exitosas dirigidas a la disminuci6n de la mortalidad por diarrea en la nifiez
Con el fin de que so puedan ejecutar acciones mas efectivas para mejorar el manejo nutricional de la diarrea en los nifios ypara prevenir la desnutrici6n concomitante es posible que se requieran algunos conocimientos adicionales asi como el desarrollo de tecnologias especificas para el manejoalimentario Se necesita especialmente investigaci6noperacional en algunas areas para una mds efectiva integraci6nde las acciones de nutricion y CED
En general la investigaci6n debe seguir la siguientesecuencia desde la generacion del conocimiento basico hasta la ejecuci6n de programas
Investigaci6n bdsica
Desarrollo y prueba de tecnologias(Estudios clinicos y pruebas de campo)
Investigaci6n operacional (Proyectos de demostraci6n)
Ejecuci6n y evaluacion de programas
Con base en esta secuencia a continuaci6n se analizan tres aspectos principales en relaci6n con la investigaci6n en nutrici6n y diarrea en los paises en via de desarrollo
a dreas prioritarias para investigacion adicional
a limitaciones actuales a la investigaci6n en en via de desarrollo
los paises
0 recomendaciones de investigaci6n
1 Areas prioritarias para investigaci6n adicional
Se cuenta actualmente con un gran volumen de conocimientos que ha permitido la formulaci6n de recomendaciones generales y
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algunas especificas para el manejo alimentario de la diarrea aguda en los nifios() Sin embargo se han identificado algunas areas de investigaci6n que son relevantes para el mejoramiento oposterior ejecuci6n de programas de prevenci6n y control La siguiente lista de temas altamente relevantes no debe tomarse como exhaustiva sino como una base itil para la definici6n de las prioridades locales de investigaci6n
o Investigaci6n biomedica
(a) Patofisiologia de la funci6n intestinal en la enfermedad diarreica en nifios bien nutridos y en desnutridos
causas y mecanismos de la anorexia e identificaci6n de metodos para prevenirla o disminuirla
perdidas de nutrientes e implicaciones nutricionales de acuerdo con el tipo de diarrea
(b) Epidemiologia de la diarrea prolongada
- causas e identificaci6n de factores de riesgo
- contribuci6n a la mortalidad y a la desnutrici6n
prevenci6n y tratamiento con dnfasis en el manejo nutricional
o Desarrollo de tecnologias e investigacion operacional
(a) Desarrollo de tecnologia para la alimentaci6n durante y despues de la diarrea
Digestibilidad de alimentos y absorci6n de nutrientes durante y despues de la diarrea
() Ver por ejemplo Nutritional Management of Acute Diarrhea in Infants and Children un informe del Subcomite de Nutrici6n y Control de Enfermedades Diarreicas Comite Internacional de Programas de Nutrici6n Consejo Nacional de Investigaci6nAcademia Nacional de Ciencias WashingtonDC 1985 y Recent Advances in Research on Feeding During
and After Acute Drrhea un informe del Grupo Cientifico de Trabajo sobre esarrollo de Drogas y Manejo de la Diarrea Aguda WHOCDDDL V852l85
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- Composici6n y uso de alimentos locales
Importancia de la intolerancia a la lactosa en la diarrea
Uso y preservaci6n de la leche y los alimentos del destete
Regimenes y tecnicas de alimentaci6n durante y despuds de la diarrea
(b) Determinantes socioculturales de las prdcticas de alimentaci6n habitual y en caso de enfermedad como una base para el desarrollo de programas educativos
(c) Desarrollo de tecnicas educativas para lograr modificaciones del comportamiento dentro de la comunidad y para la capacitaci6n del personal de salud
(d) Terapia de Rehidratacion Oral
Mejoramiento de la actual soluci6n estandar de rehidrataci6n oral para disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de los episodios diarreicos (soluciones de hidrataci6n oral a base de cereales super SRO etc)
Utilidad de las soluciones caseras actualmente en uso
2 Limitaciones actuales a la investigaci6n en paises en via de desarrollo
La investigaci6n en los paises en via de desarrollo enfrenta varios problemas cuya importancia relativa puede variar de un pais o regi6n a otro Los principales son
o Limitaciones relacionadas con recursos humanos y financieros
Son escasos los fondos para investigaci6n en los paises en via de desarrollo Esto hace que los investigadores a menudo dependan de fondos internacionales que tambidn son cada vez mas restringidos
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Hay escasez de personal capacitado en investigaci6n Los profesionales de salud est~n mas motivados para la atenci6n curativa de pacientes que para desarrollar investigaciones
o Dificil acceso a informaci6n y tecnologia Esto se refiere tanto a la literatura cientifica como al conocimiento sobre los recursos disponibles para investigaci6n
o En los paises en desarrollo con frecuencia se subestima la importancia de la investigaci6n Las decisiones en materia de salud muchas veces se toman por razones politicas mas que con criterio cientifico Los resultados y conclusiones de la investigaci6n no siempre se ponen a disposici6n de los planificadores y de quienes deciden sobre politicas y estos asi mismo con frecuencia no utilizan la informaci6n que se les tranrmite
o Hay una alarmante falta de comunicaci6n y cooperaci6n dentro y entre los paises en via de desarrollo para el intercambio y aplicaci6n de informaci6n cientifica y tecnol6gica
o Las politicas y pricridades de algunas agencias internacionales quE patrocinan investigaciones en paises en via de desarrolo no siempre son relevantes para las necesidades locales y con frecuencia no conducen al desarrollo de la capacidad local de investigaci6n y a una transferencia activa de ciencia ytecnologia Esto resulta ser tanto causa como consecuencia de las dificultades previamente mencionadas
3 Recomendaciones de investigaci6n
o Se deben incrementar hasta donde sea posible los zecursos disponibles localmente para investigaci6n incluyendo recursos monetarios Cierta proporci6n del presupuesto para programas de nutrici6n y de control de enfermedades diarreicas se deberia dedicar a la investigaci6n y desarrollo de tecnologias con el fin de avanzar en el conocimiento cientifico fortalecer las capacidades de invstigaci6n y establecer puentes de comunicaci6n entre la investigaci6n y la ejecuci6n de programas
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o La capacitaci6n de personal en investigaci6n debe tener una prioridad mas alta y debe enfocarse hacia areas relevantes a las necesidades del pais asi mismo el personal capacitado debe recibir apoyo tdcnico continuado Se debe hacer enfasis en la capacitaci6n a corto plazo en tdcnicas y metodologias especificas
o Debe promoverse mejor comunicaci6n y cooperaci6n entre los investigadores y las autoridades gubernamentales Esto puede lograrse a traves de la participaci6n conjunta de los investigadores y los administradores de programas en investigaci6n operacional asi como en talleres para la discusi6n y diseminaci6n de los resultados de la investigaci6n y la promoci6n de su aplicaci6n
o Se debe estimular la cooperaci6n tdcnica entre las paises en via de desarrollo para el intercambio de informaci6n cientifica y de tecnologias con el fin de mejorar la calidad relevancia y aplicaci6n de la investigaci6n Los organismos internacionales pueden facilitar y patrocinar esta cooperaci6n a travds de reuniones intercambio de cientificos y expertos y publicaciones
o A tiempo que se reconocen los cambios positivos en las politicas de investigaci6n en paises en via de desarrollo que algunos organismos internacionales han formulado (entre ellos la OMS) se recomienda que otras entidades patrocinadoras consideren el establecimiento de politicas con orientaciones similares dirigidas a promover la investigaci6n local relevante la transferencia activa de ciencia y tecnologia y el fortalecimiento de la capacidad de investigaci6n en los paises en via de desarrollo Este es el enfoque mcs promisoria para solucionar muchas de las actuales limitaciones a la investigaci6n
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ANEXO 1 LISTA DE PARTICIPANTES
Magdalena Araya co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Oscar Brunser co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Chifumbe Chintu Profesor de Pediatria Hospital Universitario Lusaka Zambia
Martin J Forman Director Oficina de Nutrici6n Divisi6n de Ciencia y Tecnologia
Agencia Internacional de Desarrollo de los Estados Unidos
Washington DC 20523 USA
Mamdouh Gabr 162 Tahrir Street El Cairo Egipto
Shanti Ghosh Asesora en Salud Maternoinfantil
Organizaci6n Mundial de la Salud
Oficina Regional del Sudeste Asidtico
ndraprastha Estate New Delhi India Direcci6n Postal Al18 Panchshila Enclave New Delhi India
Rodolgo Giugliano Departamento de Patologia
Tropical Instituto Nacional
Investigaci6n de la Amazonia Caixa Postal 478 68000 Manaus AM Brasil
Michael Gurney Unidad de Nutrici6n Organizaci6n Mundial de la
Salud 1211 Ginebra 27 Suiza
Demissie Habte Profesor y Jefe Departamento de Pediatria
y Salud Infantil Universidad de Addis Ababa PO Box 1176 Addis Ababa Etiopia
Abraham Horwitz Director Emdrito Organizaci6n Panamericana de
la Salud OPSOMS 525 2 rd Street NW Of 1008 Washington DC 20037 USA
Souad Khadraoui Coordinador Nacional de
Programas de Nutrici6n y Rehidrataci6n Oral
Instituto Nacional de Salud Infantil
4 rue de Chypre Mutelleville 1002 Tunis Tunez
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Stephen N Kinoti Director Centro de Investigaciones Mddicas
PO Box 20752 Nairobi Kenya
Claudio Lanata Instituto de Investigaci6n Nutricional
Apt 55 Miraflores Lima 18 Perd
Bjorn G Ljunggvist UNICEF Oficial de Proyectos PO Box 4076 Dar Es Salaam Tanzania
Mambu Ma-Disu Jefe Operaciones Technica Proyecto CCCD PEV - BO 9638 Kinshasa 1 RepUblia de Zaire
Dilip Mahalanabis Programa de Control de Enfermedades Diarreicas
Organizaci6n Mundial de la Salud
1211 Ginebra 27 Suiza
Leonardo Mata Director Instituto de Investigaciones
en Salud Universidad de Costa Rica Ciudad Universitaria
Rodrigo Facio San Jose Costa Rica
Michael Mbvundula Servicios Jefe de Pediatria Hospital Central de Kamuzu Ministerio de Salud PO Box 149 Lilongwe Malawi
Ayesha Molla Centro Internacional de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Majid Molla Centro Internacioral de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Jose 0 Mora Asesor Medico en Nutrici6n Unidad Internacional de
Nutrici6n (LTSOIHDHHS) 121 Congressional Lane 304 Rockville Maryland 20852 USA
Belen de Paredes Director Programa de Nutrici6n Universidad Javeriana Cra 10 No 65-48 Of 409 Bogotd Colombia
Enoch Posanai Oficial Encargado de Nutrici6n Administracion de Servicios de
Salud Departamento de Salud PO Box 3991 Boroko Papua New Guinea
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Abdul Karim Rassa Jefe Control de
Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Replblica Arabe de
Yemen
Vinodini Reddy Director Adjunto (Clinico) Instituto Nacional de Nutrici6n
Jamar Osmania PO Hyderabad 500-007 India
Gaafer M Saeed Director Unidad Tdcnica de Nutrici6n
Direcci6n General de Servicios Mddicos y Salud
Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Repdblica Arabe de Yemen
Walter Santos Rua Visconde de Piraja 156 Sala 605 CEP 20020 Rio de Janeiro Brasil
Paul Sekeito Director Programa de Control
de Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 7047 Kampala Uganda
Observadora
Dra Katherine Elliott Editora Cientifica Di~logo sobre Diarrea The Wellcome Tropical Institute 200 Euston Road Londres NWI Inglaterra
Roger Shrimpton Oficial de Nutrici6n UNICEF Ed Seguradoras 13 Andar SBS Brasilia DF 70072 Brasil
Florentino Solon Director Ejecutivo
Centro de Nutrici6n San Ldzaro Compound Rizal Avenue Manila Filipinas
Puangthong Tantivong Director Divisi6n de Nutrici6n Departamento de Salud Ministerio de Salud PIblica Bangkok 10200 Tailandia
Ignatius Tarwotjo Director de Nutrici6n Divisi6n de Servicios Comunitarios de Salud
Direcci6n General de Salud Comunitaria
Ministerio de Salud Jl Prapatan 10 Jakarta Indonesia
Direcci6n Postal 24 Street Georges Court Gloucester Road Londres SW7 40Z Inglaterra
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ANEXO 2 RESUMENES DE LOS TRABAJOS PRESENTADOS
1 Bases cientificas para la integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Dr Leonardo Mata
Las enfermedades infecciosas especialmente la diarreaconstitvyen una causa primaria o secundaria de desnutrici6n y de retardo en el crecimiento la desnutrici6n a su turno empeorala respuesta clinica a la infecci6n Estd perfectamenteestablecido actualmente que la mayoria de las diarreas en la infancia son de tipo infeccioso y que se adquieren por la ingesti6n de alimentos o agua contaminada con agentespatogenicos entericos o por contacto directo o indirecto con los dedos o con utensilios contaminados con materias fecales
Tas consecuencias metab6licq de la infecci6n mediadas porel interleukin 1 incluyen la presencia de fiebre y anorexiaasi como el catabolismo de masa muscular que conduce a pdrdidasde peso de celulas y de nutrientes depositados en el organismo Las perdidas de nitr6geno son especialmenteimportantes En la diarrea aguda la perdida de agua yelectrolitos conduce a la deshidrataci6n y al desequilibrioelectrolitico con manifestaciones clinicas severas El costo nutricional de la infecci6n es muy serio particularmente en la diarrea tambien es importante en el sarampi6n y en la tos ferina
La diarrea aguda conduce a desnutrici6n severa aguda a traves de las perdidas metab6licas la disminuci6n en la absorci6n de nutrientes el aumento de la excreci6n y la reducci6n en el consumo de alimentos El resultado final de este balance negativo de nutrientes son las alteraciones en el crecimiento y el desarrollo La diarrea produce perdida agudade peso y afecta el crecimiento linear
Se ha demostrado que la diarrea es relativamente rara y el crecimientoes adecuado durante el periodo de lactancia materna exclusiva hasta los cuatro o seis meses pero el destete es con frecuencia un proceso negativo asociado con infecciones especialmente diarrea (hasta nueve episodios por aho entre los seis y los treinta y seis meses) y (on alteraciones en el crecimiento (tanto en peso como en talla) El efecto negativode la diarrea sobre el crecimiento se ha demostrado en muchos estudios los nihos con p~rdida de peso o con retardo en la talla a su vez estdn mds propensos a sufrir de diarrea mas severa y de mayor duraci6n
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El impacto de la infecci6n sobre el crecimiento se puedeminimizar mediante medidas preventivas (educaci6n en saludinmunizaciones) terapia oportuna y adecuada (TROantimicrobianos) y acciones alimentarias (alimentaci6ncontinuada o realimentaci6n temprana y mejoramiento de la cantidad y calidad de la alimentaci6n despues de la diarrea y de otras enfermedades) La alimentaci6n durante las enfermedades infecciosas y en la convalescencia es especialmente importantepuesto que se ha demostrado que es beneficiosa a pesar de las alteraciones en la absorci6n y utilizaci6n de los nutrientes Con frecuencia el consumo alimentario de los nifios sanos en comunidades pobres es adecuado pero disminuye dramaticamente durante las enfermedades infecciosas por lo menos en un 17 Debe evitarse la supresi6n de alimentos y el nifio enfermo debe ser alimentado siempre que su apetito lo permita
La principal limitaci6n para el control y la prevenci6n de la desnutrici6n esta constituida por las altisimas tasas de infecci6n en los paises en via de desarrollo Otra limitaci6n importante es la educaci6n materna inadecuada Los fracasos para alcanzar resultados positivos con la APS parecen ser debidos a la deficiente educaci6n y capacidad de decisi6n de las mujeres y a la poca participaci6n comunitaria Los exitos se pueden atribuir a un considerable mejoramiento en la educaci6n en la tecnologia y en la participaci6n de la mujer El mejoramiento de la educaci6n en la mujer es crucial para la aplicaci6n de intervenciones adecuadas como la rehidrataci6n oral la educaci6n en salud y los programas de alimentaci6n
Muy relacionada con la deficiente educaci6n de la mujer es la falta de conocimiento suficiente sobre que cuando y c6mo se deben alimentar los nifios tanto cuando estan sanos como cuando estdn enfermos especialmente entre las mujeres pobres Se tienen datos insuficientes sobre los alimentos del destete los alimentos locales y su valor nutricional las combinaciones ypreparaciones mas apropiadas las recetas y esquemas con alimentos trddicionales para la alimentaci6n durante la enfermedad y en la convalescencia y las tecnicas para la educaci6n de la mujer urbana y rural pobre en la tecnologia parala alimentaci6n de sus ninos Esta tecnologia materna para la promoci6n de la buena nutrici6n y la salud parece ser la clave del exito y dentro de ella la lactancia materna es imprescindible
El mejoramiento de la nutrici6n se puede lograr mediante el mejor uso de los alimentos del destete localmente disponibles y sus combinaciones en mezclas basicas simples y multimezclas yevitando la contaminaci6n de los alimentos mediante su manipulaci6n preparaci6n y conservaci6n higienicas Las
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intervenciones para la prevenci6n del ciclo de la desnutrici6n y la infecci6n incluyen la planificaci6n familiar y la atenci6n prenatal la lactancia materna la optimizaci6n de las prActicas del destete el tratamiento apropiado de las infecciones la educaci6n materna y el mejoramiento de la tecnologia materna para la alimentaci6n infantil y para la prevenci6n de la infecci6n
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2 Manejo alimentario de la diarrea aguda en los nihos Situaci6n actual Dres A Majid Molla y Ayesha Molla
La diarrea aguda en la nifiez es uno de los problemas de salud mas serios en los paises en via de desarrollo debido a su alta frecuencia (cerca de 15 millones de episodios por aho) y a su contribuci6n a la mortalidad (las muertes por diarrea representan entre 15 y 70 de todas las defunciones en nifios menores de cinco afios)
El resultado directo de la diarrea aguda es la perdida de agua y electrolitos (deshidrataci6n y desequilibrio electrolitico) inducida por una serie de mecanismos quedependen de la etiologia especifica Por consiguiente el reemplazo oportuno del agua y las sales es crucial para prevenirla muerte Este reemplazo se ha facilitado con el descubrimiento de que la glucosa a una cierta concentraci6n incrementa la absorci6n de sales y agua desde la luz intestinal hacia la sangre lo cual constituy6 la base para el desarrollo de las SRO
Se ha continuado la investigaci6n para la simplificaci6n yel mejoramiento de las SRO y se han alcanzado progresos muy importantes Uno de los objetivos es lograr una SRO suficientemente simple para que pueda ser preparada por las madres con ingredientes disponibles facilmente en el hogar En Bangladesh se ha desarrollado una SRO a base de arroz que se ha usado exitosamente para el tratamiento de la diarrea aguda El volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea se han reducido en 50 y el v6mito en 60 a 70 en comparacion con la SRO a base de glucosa El arroz es de bajo costo esta disponible en todos los hogares en los paises consumidores de arroz y siendo un alimento es facilmente aceptable porconsiguiente esto puede incrementar el uso de la SRO
Mediante ensayos clinicos se ha demostrado que la SRO a base de arroz puede ser mas efectiva que la SRO a base de glucosa en la reducci6n de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea y en la promoci6n de la ganancia de peso en los nifios Actualmente se adelantan estudios de campo mas amplios en Bangladesh para evaluar la eficacia aceptabilidadfactibilidad e impacto nutricional de la SRO a base de arroz en comparaci6n con la SRO de glucosa Los resultados hasta ahora disponibles indican que las madres prefieren la SRO preparada en el hogar en comparaci6n con la SRO pre-empacada y que la ganancia de peso mensual de los nihos es mayor cuando se usa la SRO a base de cereales
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Se han iniciado investigaciones similares con otros cereales como el maiz el sorgo el trigo y otros alimentos como el pldtano la yuca y la papa que son la base de la alimentaci6n en muchos paises en desarrollo La SRO a base de cereales tiene un gran potencial Los nifios alimentados con dietas a base de cereales durante periodos de buena salud podrian tomar luego SRO a base de cereales durante la diarrea mientras que coni-inian su patr6n normal de alimentacion
Los principales mecanismos responsables del costo nutricional de la diarrea son disminuci6n de la ingesta de alimentos debido a la anorexia y a las restricciones dieteticas perdidas directas o mala absorci6n de nutrientes y aumento del catabolismo debido a la infecci6n La reducci6n del consumo alimentario se ha demostrado consistentemente y ha sido cuantificada puede oscilar entre 20 y 40 de la ingesta cal6rica total y afecta a los alimentos del destete mucho mas que a la leche materna Tambien se ha demostrado la mala absorci6n de macro y micro nutrientes incluyendo carbohidratos grasas y a~in proteinas
La resistencia a la alimentaci6n durante la diarrea se debe generalmente al temor a la mala absorci6n asi como al aumento del volumen de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea En general la absorci6n de carbohidratos se mantiene a niveles bastante eficientes (80 a 85) mientras que la absorci6n de proteinas y grasas se reduce mas y la de proteinas puede durar varias semanas Sin embargo es claro que a pesar de cierta proporci6n de mala absorcion la alimentaci6n durante la diarrea es beneficiosa desde el punto de vista nutricional y adn puede ayudar a disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea Una alimentaci6n adecuada no debe afectar el volumen de las evacuaciones en forma negativa El aumento del apetito en la fase de recuperaci6n de la diarrea facilita el incremento de la cantidad de ingesta
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3 Integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Principales limitaciones y enfogues promisorios Dr Jose 0 Mora
Se espera que el incremento en la aplicaci6n de la TRO disminuya la tasa de letalidad de la diarrea en los nifios pordebajo de su nivel actual de cerca de 5 por 1000 Asi mismo se espera que aumente el ndmero de sobrevivientes y si estos no se protegen adecuadamente de los efectos de la diarrea sobre el estado nutricional muchos van a estar progresivamentedesnutridos y mas propensos a enfermedades severas y muerte por otras infecciones o por la misma diarrea
La mayoria de los episoios de diarrea no conducen a la muerte sino a la desnutrici6n progresiva Por consiguiente la atenci6n nutricional es tan importante como la rehidrataci6n yel manejo alimentario adecuado durante y despues de la diarrea debe convertirse en un elemento clave en el CED Las intervenciones nutricionales (promoci6n de la lactancia materna mejoramiento de las practicas del destete etc) pueden tambien jugar un papel muy importante en la prevencion de la infecci6n y la diarrea
La integraci6n debe ser posible tanto a nivel preventivo como en el manejo de los casos Sin embargo no siempre se incluyen acciones alimentarias como parte de la TRO y asi la integraci6n de nutrici6n y el CED estd lejos de ser una realidad Se pueden identificar algunas de las limitaciones mds importantes tanto desde el punto de vista de la comunidad (lasfamilias las madres) como desde la perspectiva del sector salud
En la comunidad los conocimientos y las creencias tradicionales sobre las causas y las implicaciones de la diarrea determinan las actitudes y practicas especificas que conducen a la supresi6n del consumo de alimentos (agravada por la anorexia del niho) asi como al usc de preparaciones antidiarr icas yantibi6ticos con el fin de reducir el volumen de las evacuaciones pues esta es la preocupaci6n mas importante de las madres Dichas practicas han sido reforzadas por profesionalesmddicos que recomiendan dietas prolongadas y el uso de sustancias antidiarreicas
Las limitaciones relacionadas con el sector salud se refieren tanto a la formulaci6n de politicas y planes como a la ejecuci6n de programas y a los conocimientos y desarrollos tecnol6gicos actuales Algunas de las limitaciones en la formulaci6n de politicas y planes son
a Deficiente compromiso politico hacia la APS
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o Baja motivaci6n de los lideres por la salud y la nutrici6n como resultado de poca informaci6n y concientizaci6n
o La planificaci6n convencional de salud ptblica estd basada en el enfoque mddico tradicional de la epidemiologia cldsica enfocada hacia categorias de enfermedad y hacia programas especificos de salud para resolverlas lo cual conduce a la verticalizaci6n de programas aislados de salud y se refleja en la estructura del sector salud como una serie de compartimentos por enfermedades especificas
o Las agencias internacionales han tenido la tendencia a apoyar programas de salud y nutrici6n independientes para la aplicaci6n de tecnologias seleccionadas (enfoques de atenci6n selectiva)
Las limitaciones en la ejecuci6n reflejan lon problemas atrds mencionados las mds importantes son
o Poca concientizaci6n y motivaci6n del personal de salud sobre la importancia de la nutrici6n en la salud y de las acciones alimentarias en el CED
o Sesgo tecnocrdtico en la educaci6n medica hacia la practica clinica curativa enfatizando soluciones tecnol6gicas para problemas de salud derivados de las condiciones sociales y subestimando la atenci6n primaria de salud el contexto social de la enfermedad la atenci6n de salud preventiva comunitaria y las prampcticas tradicionales
o Deficiente ejecuci6n de los programas de salud incluyendo su planificaci6n manejo fjecuci6n supervision control y evaluaci6n e inadecuados servicios ds apoyo administrativo y logistico
o Disponibilidad de pocas opciones suficientemente probadas y orientaciones simples y especificas para el Ianejo alimentario de la diarrea para la prevenci6n de a enfermedad y para lograr modificaciones en el comportamiento de las personas
Algunas de las limitaciones se refieren a la disponibilidad de conocimientos cientificos y ttcnicos basados en investigaci6n seria Los mayores vacios en el conocimiento se relacionan con la comprensi6n del comportamiento en salud y de las prdcticas tradicionales asi como con el desarrollo de esquemas
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alimentarios apropiados y estrategias eficientes para su diseminaci6n y aplicaci6n Esto es debido principalmente a la escasez de recursos tecnicos y econ6micos para el desarrollo local de investigaci6n aplicada u operacional y de tecnologias aut6ctonas
Los enfoques mds promisorios para solucionar las limitaciones arriba mencionadas son
o Promoci6n de un compromiso politico para la ejecuci6nintegral de la estrategia de APS enfatizando la planificaci6n conjunta del sector salud y del desarrollo socioecon6mico la promoci6n de la autosuficiencia en salud hasta donde sea posible la participaci6n activa de la comunidad y la reestructuraci6n del sector salud para apoyar las actividades prioritarias en el nivel primario (tantopreventivs como curativas) de acuerdo con principiosde justicia social mas que siguiendo categorias de enfermedad
o Aumento de la concientizaci6n y motivaci6n de los politicos los grupos dirigentes y los planificadores para asignar mayores prioridades y recursos a la salud y a la nutrici6n
o Promoci6n de legislaci6n relacionada con la APS especialmente el establecimiento de sistemas nacionales de salud la institucionalizaci6n de una efectiva participaci6n comunitaria la democratizaci6n de las decisiones en salud y politicas para mejorar la educaci6n de la mujer y su participaci6n en el desarrollo
o Programacion coordinada a los niveles nacional regionpl y local asi como coordinaci6n o integraci6n de la supervisi6n los sistemas de informaci6n el control y la evaluaci6n
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud asi como de los curanderos tradicionales en aspectosbdsicos de salud y nutrici6n (esto incluye reformas en el curriculum educativo de las escuelas de medicina yde otras ciencias de la salud)
o Educaci6n mas intensa a traves de medios masivos y de tipo interpersonal haciendo mayor uso de las tecnicas de mercadeo social para enfocar conjuntamente los problemas de salud y nutrici6n
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Investigaci6n bdsica adicional en dreas relevantes para el desarrollo de tecnologias e investigaci6n aplicada y operacional para el disefio y aplicaci6n de tecnologias simples y de bajo costo dirigidas a cubrir las necesidades nutricionales de los nifios durante y despuds de la diarrea a traves del uso de alimentos locales El desarrollo de SRO basadas en cereales y de metodolocfias para la capacitaci6n de trabajadores de salud constituyen tambien areas importantes de investigaci6n de campo Todo esto requiere fortalecer la capacidad de investigaci6n de los paises en desarrollo y ofrecer mayor apoyo a la investigaci6n local aplicada y operacional
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nutricional de los nifios Aun cuando las medidas preventivasb~sicas estAri descritas en muchos documentos debido a su importancia se recuerdan aqui brevemente
Lactancia materna y prActicas adecuadas de destete Es bien conocida la protecci6n que la lactancia materna ofrece contra as enfermedades diarreicas Se debe estimular la lactancia exclus-iva durante los cuatro a seis primeros meses de vida A partir de esta -dad se deben introducir mezclas de alimentos localmente disponibles con alta densidad de nutrientes y deenergia para complementar la leche materna La introducci6n dealimentos complementarios debe hacerse sin interrumpir la lactancia materna Es conveniente advertir sobre el riesgo de que los alimentos complementarios puedan transportar agentespat6genos y formular recomendaciones concretas para evitar dicho riesgo
Calidad del aqua y los alimentos Sobra insistir en la necesidad de disponer de suficiente cantidad de agua potable entodos los hogares Siempre que la calidad del agua sea dudosa se debe estimular a las madres para hervir el agua de bebidaespecialmente para los niios pequefios siempre que sea posiblesi no lo es se deberia usar la fuente de agua disponible demejor calidad El agua utilizada para beber o para preparar losalimentos debe almacenarse en forma adecuada Las preparacionesde alimentos para el destete se contaminan facilmente por lo tanto deben suministrarse al niho recien preparadas y protegerseadecuadamente para prevenir su contaminacion Las verduras y lasfrutas deben lavarse o pelarse antes de darselas al niho Tantolos alimentos como los utensilios usados para prepararlos deben protegerse de las moscas y cucarachas y del contacto con animales domesticos
Practicas de higiene personal El lavado de manos (conjab6n siempre que sea posible) despues de hacer deposici6n yantes de la preparaci6n y el consumo de alimentos asi como lalimpieza en el hogar deben enfatizarse sistematicamente en los programas de CED de tal manera que se conviertan en una prActica rutinaria en toda la poblaci6n
Saneamiento ambiental La aplicaci6n de medidas efectivas de control para el manejo de los casos de diarrea y para su prevencion a traves del mejoramiento de las practicashigienicas no debe convertirse en una excusa para subestimar lanecesidad de medidas sanitarias especificas tales como el suministro de agua potable y los sistemas sanitarios de disposici6n de excretas y basuras los cuales pueden tener un impacto mAs permanente en la prevenci6n de la diarrea
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10 El papel de las agencias internacionales bilaterales y multilaterales
Las agencias internacionales estdn cooperando actualmente con los gobiernos en la ejecuci6n de varios programas de intervenci6n a traves de la APS (CED Nutrici6n Inmunizaciones etc) Sin embargo con frecuencia estos programas se ejecutan en forma vertical patrocinados por diferentes agencias o por departamentos separados dentro de las agencias Algunos de los programas de CED se concentran casi exclusivamente en la producci6n y distribuci6n de soluciones de -ehidrataci6n oral Los organismos que estan patrocinando programas de CED deben esforzarse por incluir componentes nutricionales para lograr 6ptimos beneficios y la entrega de estos servicios conjuntos debe considerarse dentro del contexto de la estrategia de APS Son inconvenientes los intentos de promover enfoques de atenci6n selectiva
La cooperaci6n entre los organismos y la formulaci6n de recomendaciones conjuntas serian de gran ayuda a los paises que est~n ejecutando programas integrados Deben organizarse reuniones conjuntas para discutir estos programas por las agencias internacionales con el fin de desarrollar una estrategia integral para el control de la diarrea y la desnutrici6n Estos organismos tambien deberian desarrollar formatos uniformes para la evaluaci6n de programas a nivel de los paises
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NECESIDADES DE INVESTIGACION Y RECOMENDACIONES
Existe actualmente una gran cantldad de conocimientos sobrenutrici6n y enfermedades diarreicas Tambien estan disponiblestecnologias apropiadas relacionadas con los aspectos principalesde la prevenci6n y tratamiento de la diarrea Esto ha permitidoel diseho de actividades exitosas dirigidas a la disminuci6n de la mortalidad por diarrea en la nifiez
Con el fin de que so puedan ejecutar acciones mas efectivas para mejorar el manejo nutricional de la diarrea en los nifios ypara prevenir la desnutrici6n concomitante es posible que se requieran algunos conocimientos adicionales asi como el desarrollo de tecnologias especificas para el manejoalimentario Se necesita especialmente investigaci6noperacional en algunas areas para una mds efectiva integraci6nde las acciones de nutricion y CED
En general la investigaci6n debe seguir la siguientesecuencia desde la generacion del conocimiento basico hasta la ejecuci6n de programas
Investigaci6n bdsica
Desarrollo y prueba de tecnologias(Estudios clinicos y pruebas de campo)
Investigaci6n operacional (Proyectos de demostraci6n)
Ejecuci6n y evaluacion de programas
Con base en esta secuencia a continuaci6n se analizan tres aspectos principales en relaci6n con la investigaci6n en nutrici6n y diarrea en los paises en via de desarrollo
a dreas prioritarias para investigacion adicional
a limitaciones actuales a la investigaci6n en en via de desarrollo
los paises
0 recomendaciones de investigaci6n
1 Areas prioritarias para investigaci6n adicional
Se cuenta actualmente con un gran volumen de conocimientos que ha permitido la formulaci6n de recomendaciones generales y
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algunas especificas para el manejo alimentario de la diarrea aguda en los nifios() Sin embargo se han identificado algunas areas de investigaci6n que son relevantes para el mejoramiento oposterior ejecuci6n de programas de prevenci6n y control La siguiente lista de temas altamente relevantes no debe tomarse como exhaustiva sino como una base itil para la definici6n de las prioridades locales de investigaci6n
o Investigaci6n biomedica
(a) Patofisiologia de la funci6n intestinal en la enfermedad diarreica en nifios bien nutridos y en desnutridos
causas y mecanismos de la anorexia e identificaci6n de metodos para prevenirla o disminuirla
perdidas de nutrientes e implicaciones nutricionales de acuerdo con el tipo de diarrea
(b) Epidemiologia de la diarrea prolongada
- causas e identificaci6n de factores de riesgo
- contribuci6n a la mortalidad y a la desnutrici6n
prevenci6n y tratamiento con dnfasis en el manejo nutricional
o Desarrollo de tecnologias e investigacion operacional
(a) Desarrollo de tecnologia para la alimentaci6n durante y despues de la diarrea
Digestibilidad de alimentos y absorci6n de nutrientes durante y despues de la diarrea
() Ver por ejemplo Nutritional Management of Acute Diarrhea in Infants and Children un informe del Subcomite de Nutrici6n y Control de Enfermedades Diarreicas Comite Internacional de Programas de Nutrici6n Consejo Nacional de Investigaci6nAcademia Nacional de Ciencias WashingtonDC 1985 y Recent Advances in Research on Feeding During
and After Acute Drrhea un informe del Grupo Cientifico de Trabajo sobre esarrollo de Drogas y Manejo de la Diarrea Aguda WHOCDDDL V852l85
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- Composici6n y uso de alimentos locales
Importancia de la intolerancia a la lactosa en la diarrea
Uso y preservaci6n de la leche y los alimentos del destete
Regimenes y tecnicas de alimentaci6n durante y despuds de la diarrea
(b) Determinantes socioculturales de las prdcticas de alimentaci6n habitual y en caso de enfermedad como una base para el desarrollo de programas educativos
(c) Desarrollo de tecnicas educativas para lograr modificaciones del comportamiento dentro de la comunidad y para la capacitaci6n del personal de salud
(d) Terapia de Rehidratacion Oral
Mejoramiento de la actual soluci6n estandar de rehidrataci6n oral para disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de los episodios diarreicos (soluciones de hidrataci6n oral a base de cereales super SRO etc)
Utilidad de las soluciones caseras actualmente en uso
2 Limitaciones actuales a la investigaci6n en paises en via de desarrollo
La investigaci6n en los paises en via de desarrollo enfrenta varios problemas cuya importancia relativa puede variar de un pais o regi6n a otro Los principales son
o Limitaciones relacionadas con recursos humanos y financieros
Son escasos los fondos para investigaci6n en los paises en via de desarrollo Esto hace que los investigadores a menudo dependan de fondos internacionales que tambidn son cada vez mas restringidos
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Hay escasez de personal capacitado en investigaci6n Los profesionales de salud est~n mas motivados para la atenci6n curativa de pacientes que para desarrollar investigaciones
o Dificil acceso a informaci6n y tecnologia Esto se refiere tanto a la literatura cientifica como al conocimiento sobre los recursos disponibles para investigaci6n
o En los paises en desarrollo con frecuencia se subestima la importancia de la investigaci6n Las decisiones en materia de salud muchas veces se toman por razones politicas mas que con criterio cientifico Los resultados y conclusiones de la investigaci6n no siempre se ponen a disposici6n de los planificadores y de quienes deciden sobre politicas y estos asi mismo con frecuencia no utilizan la informaci6n que se les tranrmite
o Hay una alarmante falta de comunicaci6n y cooperaci6n dentro y entre los paises en via de desarrollo para el intercambio y aplicaci6n de informaci6n cientifica y tecnol6gica
o Las politicas y pricridades de algunas agencias internacionales quE patrocinan investigaciones en paises en via de desarrolo no siempre son relevantes para las necesidades locales y con frecuencia no conducen al desarrollo de la capacidad local de investigaci6n y a una transferencia activa de ciencia ytecnologia Esto resulta ser tanto causa como consecuencia de las dificultades previamente mencionadas
3 Recomendaciones de investigaci6n
o Se deben incrementar hasta donde sea posible los zecursos disponibles localmente para investigaci6n incluyendo recursos monetarios Cierta proporci6n del presupuesto para programas de nutrici6n y de control de enfermedades diarreicas se deberia dedicar a la investigaci6n y desarrollo de tecnologias con el fin de avanzar en el conocimiento cientifico fortalecer las capacidades de invstigaci6n y establecer puentes de comunicaci6n entre la investigaci6n y la ejecuci6n de programas
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o La capacitaci6n de personal en investigaci6n debe tener una prioridad mas alta y debe enfocarse hacia areas relevantes a las necesidades del pais asi mismo el personal capacitado debe recibir apoyo tdcnico continuado Se debe hacer enfasis en la capacitaci6n a corto plazo en tdcnicas y metodologias especificas
o Debe promoverse mejor comunicaci6n y cooperaci6n entre los investigadores y las autoridades gubernamentales Esto puede lograrse a traves de la participaci6n conjunta de los investigadores y los administradores de programas en investigaci6n operacional asi como en talleres para la discusi6n y diseminaci6n de los resultados de la investigaci6n y la promoci6n de su aplicaci6n
o Se debe estimular la cooperaci6n tdcnica entre las paises en via de desarrollo para el intercambio de informaci6n cientifica y de tecnologias con el fin de mejorar la calidad relevancia y aplicaci6n de la investigaci6n Los organismos internacionales pueden facilitar y patrocinar esta cooperaci6n a travds de reuniones intercambio de cientificos y expertos y publicaciones
o A tiempo que se reconocen los cambios positivos en las politicas de investigaci6n en paises en via de desarrollo que algunos organismos internacionales han formulado (entre ellos la OMS) se recomienda que otras entidades patrocinadoras consideren el establecimiento de politicas con orientaciones similares dirigidas a promover la investigaci6n local relevante la transferencia activa de ciencia y tecnologia y el fortalecimiento de la capacidad de investigaci6n en los paises en via de desarrollo Este es el enfoque mcs promisoria para solucionar muchas de las actuales limitaciones a la investigaci6n
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ANEXO 1 LISTA DE PARTICIPANTES
Magdalena Araya co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Oscar Brunser co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Chifumbe Chintu Profesor de Pediatria Hospital Universitario Lusaka Zambia
Martin J Forman Director Oficina de Nutrici6n Divisi6n de Ciencia y Tecnologia
Agencia Internacional de Desarrollo de los Estados Unidos
Washington DC 20523 USA
Mamdouh Gabr 162 Tahrir Street El Cairo Egipto
Shanti Ghosh Asesora en Salud Maternoinfantil
Organizaci6n Mundial de la Salud
Oficina Regional del Sudeste Asidtico
ndraprastha Estate New Delhi India Direcci6n Postal Al18 Panchshila Enclave New Delhi India
Rodolgo Giugliano Departamento de Patologia
Tropical Instituto Nacional
Investigaci6n de la Amazonia Caixa Postal 478 68000 Manaus AM Brasil
Michael Gurney Unidad de Nutrici6n Organizaci6n Mundial de la
Salud 1211 Ginebra 27 Suiza
Demissie Habte Profesor y Jefe Departamento de Pediatria
y Salud Infantil Universidad de Addis Ababa PO Box 1176 Addis Ababa Etiopia
Abraham Horwitz Director Emdrito Organizaci6n Panamericana de
la Salud OPSOMS 525 2 rd Street NW Of 1008 Washington DC 20037 USA
Souad Khadraoui Coordinador Nacional de
Programas de Nutrici6n y Rehidrataci6n Oral
Instituto Nacional de Salud Infantil
4 rue de Chypre Mutelleville 1002 Tunis Tunez
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Stephen N Kinoti Director Centro de Investigaciones Mddicas
PO Box 20752 Nairobi Kenya
Claudio Lanata Instituto de Investigaci6n Nutricional
Apt 55 Miraflores Lima 18 Perd
Bjorn G Ljunggvist UNICEF Oficial de Proyectos PO Box 4076 Dar Es Salaam Tanzania
Mambu Ma-Disu Jefe Operaciones Technica Proyecto CCCD PEV - BO 9638 Kinshasa 1 RepUblia de Zaire
Dilip Mahalanabis Programa de Control de Enfermedades Diarreicas
Organizaci6n Mundial de la Salud
1211 Ginebra 27 Suiza
Leonardo Mata Director Instituto de Investigaciones
en Salud Universidad de Costa Rica Ciudad Universitaria
Rodrigo Facio San Jose Costa Rica
Michael Mbvundula Servicios Jefe de Pediatria Hospital Central de Kamuzu Ministerio de Salud PO Box 149 Lilongwe Malawi
Ayesha Molla Centro Internacional de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Majid Molla Centro Internacioral de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Jose 0 Mora Asesor Medico en Nutrici6n Unidad Internacional de
Nutrici6n (LTSOIHDHHS) 121 Congressional Lane 304 Rockville Maryland 20852 USA
Belen de Paredes Director Programa de Nutrici6n Universidad Javeriana Cra 10 No 65-48 Of 409 Bogotd Colombia
Enoch Posanai Oficial Encargado de Nutrici6n Administracion de Servicios de
Salud Departamento de Salud PO Box 3991 Boroko Papua New Guinea
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Abdul Karim Rassa Jefe Control de
Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Replblica Arabe de
Yemen
Vinodini Reddy Director Adjunto (Clinico) Instituto Nacional de Nutrici6n
Jamar Osmania PO Hyderabad 500-007 India
Gaafer M Saeed Director Unidad Tdcnica de Nutrici6n
Direcci6n General de Servicios Mddicos y Salud
Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Repdblica Arabe de Yemen
Walter Santos Rua Visconde de Piraja 156 Sala 605 CEP 20020 Rio de Janeiro Brasil
Paul Sekeito Director Programa de Control
de Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 7047 Kampala Uganda
Observadora
Dra Katherine Elliott Editora Cientifica Di~logo sobre Diarrea The Wellcome Tropical Institute 200 Euston Road Londres NWI Inglaterra
Roger Shrimpton Oficial de Nutrici6n UNICEF Ed Seguradoras 13 Andar SBS Brasilia DF 70072 Brasil
Florentino Solon Director Ejecutivo
Centro de Nutrici6n San Ldzaro Compound Rizal Avenue Manila Filipinas
Puangthong Tantivong Director Divisi6n de Nutrici6n Departamento de Salud Ministerio de Salud PIblica Bangkok 10200 Tailandia
Ignatius Tarwotjo Director de Nutrici6n Divisi6n de Servicios Comunitarios de Salud
Direcci6n General de Salud Comunitaria
Ministerio de Salud Jl Prapatan 10 Jakarta Indonesia
Direcci6n Postal 24 Street Georges Court Gloucester Road Londres SW7 40Z Inglaterra
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ANEXO 2 RESUMENES DE LOS TRABAJOS PRESENTADOS
1 Bases cientificas para la integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Dr Leonardo Mata
Las enfermedades infecciosas especialmente la diarreaconstitvyen una causa primaria o secundaria de desnutrici6n y de retardo en el crecimiento la desnutrici6n a su turno empeorala respuesta clinica a la infecci6n Estd perfectamenteestablecido actualmente que la mayoria de las diarreas en la infancia son de tipo infeccioso y que se adquieren por la ingesti6n de alimentos o agua contaminada con agentespatogenicos entericos o por contacto directo o indirecto con los dedos o con utensilios contaminados con materias fecales
Tas consecuencias metab6licq de la infecci6n mediadas porel interleukin 1 incluyen la presencia de fiebre y anorexiaasi como el catabolismo de masa muscular que conduce a pdrdidasde peso de celulas y de nutrientes depositados en el organismo Las perdidas de nitr6geno son especialmenteimportantes En la diarrea aguda la perdida de agua yelectrolitos conduce a la deshidrataci6n y al desequilibrioelectrolitico con manifestaciones clinicas severas El costo nutricional de la infecci6n es muy serio particularmente en la diarrea tambien es importante en el sarampi6n y en la tos ferina
La diarrea aguda conduce a desnutrici6n severa aguda a traves de las perdidas metab6licas la disminuci6n en la absorci6n de nutrientes el aumento de la excreci6n y la reducci6n en el consumo de alimentos El resultado final de este balance negativo de nutrientes son las alteraciones en el crecimiento y el desarrollo La diarrea produce perdida agudade peso y afecta el crecimiento linear
Se ha demostrado que la diarrea es relativamente rara y el crecimientoes adecuado durante el periodo de lactancia materna exclusiva hasta los cuatro o seis meses pero el destete es con frecuencia un proceso negativo asociado con infecciones especialmente diarrea (hasta nueve episodios por aho entre los seis y los treinta y seis meses) y (on alteraciones en el crecimiento (tanto en peso como en talla) El efecto negativode la diarrea sobre el crecimiento se ha demostrado en muchos estudios los nihos con p~rdida de peso o con retardo en la talla a su vez estdn mds propensos a sufrir de diarrea mas severa y de mayor duraci6n
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El impacto de la infecci6n sobre el crecimiento se puedeminimizar mediante medidas preventivas (educaci6n en saludinmunizaciones) terapia oportuna y adecuada (TROantimicrobianos) y acciones alimentarias (alimentaci6ncontinuada o realimentaci6n temprana y mejoramiento de la cantidad y calidad de la alimentaci6n despues de la diarrea y de otras enfermedades) La alimentaci6n durante las enfermedades infecciosas y en la convalescencia es especialmente importantepuesto que se ha demostrado que es beneficiosa a pesar de las alteraciones en la absorci6n y utilizaci6n de los nutrientes Con frecuencia el consumo alimentario de los nifios sanos en comunidades pobres es adecuado pero disminuye dramaticamente durante las enfermedades infecciosas por lo menos en un 17 Debe evitarse la supresi6n de alimentos y el nifio enfermo debe ser alimentado siempre que su apetito lo permita
La principal limitaci6n para el control y la prevenci6n de la desnutrici6n esta constituida por las altisimas tasas de infecci6n en los paises en via de desarrollo Otra limitaci6n importante es la educaci6n materna inadecuada Los fracasos para alcanzar resultados positivos con la APS parecen ser debidos a la deficiente educaci6n y capacidad de decisi6n de las mujeres y a la poca participaci6n comunitaria Los exitos se pueden atribuir a un considerable mejoramiento en la educaci6n en la tecnologia y en la participaci6n de la mujer El mejoramiento de la educaci6n en la mujer es crucial para la aplicaci6n de intervenciones adecuadas como la rehidrataci6n oral la educaci6n en salud y los programas de alimentaci6n
Muy relacionada con la deficiente educaci6n de la mujer es la falta de conocimiento suficiente sobre que cuando y c6mo se deben alimentar los nifios tanto cuando estan sanos como cuando estdn enfermos especialmente entre las mujeres pobres Se tienen datos insuficientes sobre los alimentos del destete los alimentos locales y su valor nutricional las combinaciones ypreparaciones mas apropiadas las recetas y esquemas con alimentos trddicionales para la alimentaci6n durante la enfermedad y en la convalescencia y las tecnicas para la educaci6n de la mujer urbana y rural pobre en la tecnologia parala alimentaci6n de sus ninos Esta tecnologia materna para la promoci6n de la buena nutrici6n y la salud parece ser la clave del exito y dentro de ella la lactancia materna es imprescindible
El mejoramiento de la nutrici6n se puede lograr mediante el mejor uso de los alimentos del destete localmente disponibles y sus combinaciones en mezclas basicas simples y multimezclas yevitando la contaminaci6n de los alimentos mediante su manipulaci6n preparaci6n y conservaci6n higienicas Las
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intervenciones para la prevenci6n del ciclo de la desnutrici6n y la infecci6n incluyen la planificaci6n familiar y la atenci6n prenatal la lactancia materna la optimizaci6n de las prActicas del destete el tratamiento apropiado de las infecciones la educaci6n materna y el mejoramiento de la tecnologia materna para la alimentaci6n infantil y para la prevenci6n de la infecci6n
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2 Manejo alimentario de la diarrea aguda en los nihos Situaci6n actual Dres A Majid Molla y Ayesha Molla
La diarrea aguda en la nifiez es uno de los problemas de salud mas serios en los paises en via de desarrollo debido a su alta frecuencia (cerca de 15 millones de episodios por aho) y a su contribuci6n a la mortalidad (las muertes por diarrea representan entre 15 y 70 de todas las defunciones en nifios menores de cinco afios)
El resultado directo de la diarrea aguda es la perdida de agua y electrolitos (deshidrataci6n y desequilibrio electrolitico) inducida por una serie de mecanismos quedependen de la etiologia especifica Por consiguiente el reemplazo oportuno del agua y las sales es crucial para prevenirla muerte Este reemplazo se ha facilitado con el descubrimiento de que la glucosa a una cierta concentraci6n incrementa la absorci6n de sales y agua desde la luz intestinal hacia la sangre lo cual constituy6 la base para el desarrollo de las SRO
Se ha continuado la investigaci6n para la simplificaci6n yel mejoramiento de las SRO y se han alcanzado progresos muy importantes Uno de los objetivos es lograr una SRO suficientemente simple para que pueda ser preparada por las madres con ingredientes disponibles facilmente en el hogar En Bangladesh se ha desarrollado una SRO a base de arroz que se ha usado exitosamente para el tratamiento de la diarrea aguda El volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea se han reducido en 50 y el v6mito en 60 a 70 en comparacion con la SRO a base de glucosa El arroz es de bajo costo esta disponible en todos los hogares en los paises consumidores de arroz y siendo un alimento es facilmente aceptable porconsiguiente esto puede incrementar el uso de la SRO
Mediante ensayos clinicos se ha demostrado que la SRO a base de arroz puede ser mas efectiva que la SRO a base de glucosa en la reducci6n de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea y en la promoci6n de la ganancia de peso en los nifios Actualmente se adelantan estudios de campo mas amplios en Bangladesh para evaluar la eficacia aceptabilidadfactibilidad e impacto nutricional de la SRO a base de arroz en comparaci6n con la SRO de glucosa Los resultados hasta ahora disponibles indican que las madres prefieren la SRO preparada en el hogar en comparaci6n con la SRO pre-empacada y que la ganancia de peso mensual de los nihos es mayor cuando se usa la SRO a base de cereales
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Se han iniciado investigaciones similares con otros cereales como el maiz el sorgo el trigo y otros alimentos como el pldtano la yuca y la papa que son la base de la alimentaci6n en muchos paises en desarrollo La SRO a base de cereales tiene un gran potencial Los nifios alimentados con dietas a base de cereales durante periodos de buena salud podrian tomar luego SRO a base de cereales durante la diarrea mientras que coni-inian su patr6n normal de alimentacion
Los principales mecanismos responsables del costo nutricional de la diarrea son disminuci6n de la ingesta de alimentos debido a la anorexia y a las restricciones dieteticas perdidas directas o mala absorci6n de nutrientes y aumento del catabolismo debido a la infecci6n La reducci6n del consumo alimentario se ha demostrado consistentemente y ha sido cuantificada puede oscilar entre 20 y 40 de la ingesta cal6rica total y afecta a los alimentos del destete mucho mas que a la leche materna Tambien se ha demostrado la mala absorci6n de macro y micro nutrientes incluyendo carbohidratos grasas y a~in proteinas
La resistencia a la alimentaci6n durante la diarrea se debe generalmente al temor a la mala absorci6n asi como al aumento del volumen de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea En general la absorci6n de carbohidratos se mantiene a niveles bastante eficientes (80 a 85) mientras que la absorci6n de proteinas y grasas se reduce mas y la de proteinas puede durar varias semanas Sin embargo es claro que a pesar de cierta proporci6n de mala absorcion la alimentaci6n durante la diarrea es beneficiosa desde el punto de vista nutricional y adn puede ayudar a disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea Una alimentaci6n adecuada no debe afectar el volumen de las evacuaciones en forma negativa El aumento del apetito en la fase de recuperaci6n de la diarrea facilita el incremento de la cantidad de ingesta
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3 Integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Principales limitaciones y enfogues promisorios Dr Jose 0 Mora
Se espera que el incremento en la aplicaci6n de la TRO disminuya la tasa de letalidad de la diarrea en los nifios pordebajo de su nivel actual de cerca de 5 por 1000 Asi mismo se espera que aumente el ndmero de sobrevivientes y si estos no se protegen adecuadamente de los efectos de la diarrea sobre el estado nutricional muchos van a estar progresivamentedesnutridos y mas propensos a enfermedades severas y muerte por otras infecciones o por la misma diarrea
La mayoria de los episoios de diarrea no conducen a la muerte sino a la desnutrici6n progresiva Por consiguiente la atenci6n nutricional es tan importante como la rehidrataci6n yel manejo alimentario adecuado durante y despues de la diarrea debe convertirse en un elemento clave en el CED Las intervenciones nutricionales (promoci6n de la lactancia materna mejoramiento de las practicas del destete etc) pueden tambien jugar un papel muy importante en la prevencion de la infecci6n y la diarrea
La integraci6n debe ser posible tanto a nivel preventivo como en el manejo de los casos Sin embargo no siempre se incluyen acciones alimentarias como parte de la TRO y asi la integraci6n de nutrici6n y el CED estd lejos de ser una realidad Se pueden identificar algunas de las limitaciones mds importantes tanto desde el punto de vista de la comunidad (lasfamilias las madres) como desde la perspectiva del sector salud
En la comunidad los conocimientos y las creencias tradicionales sobre las causas y las implicaciones de la diarrea determinan las actitudes y practicas especificas que conducen a la supresi6n del consumo de alimentos (agravada por la anorexia del niho) asi como al usc de preparaciones antidiarr icas yantibi6ticos con el fin de reducir el volumen de las evacuaciones pues esta es la preocupaci6n mas importante de las madres Dichas practicas han sido reforzadas por profesionalesmddicos que recomiendan dietas prolongadas y el uso de sustancias antidiarreicas
Las limitaciones relacionadas con el sector salud se refieren tanto a la formulaci6n de politicas y planes como a la ejecuci6n de programas y a los conocimientos y desarrollos tecnol6gicos actuales Algunas de las limitaciones en la formulaci6n de politicas y planes son
a Deficiente compromiso politico hacia la APS
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o Baja motivaci6n de los lideres por la salud y la nutrici6n como resultado de poca informaci6n y concientizaci6n
o La planificaci6n convencional de salud ptblica estd basada en el enfoque mddico tradicional de la epidemiologia cldsica enfocada hacia categorias de enfermedad y hacia programas especificos de salud para resolverlas lo cual conduce a la verticalizaci6n de programas aislados de salud y se refleja en la estructura del sector salud como una serie de compartimentos por enfermedades especificas
o Las agencias internacionales han tenido la tendencia a apoyar programas de salud y nutrici6n independientes para la aplicaci6n de tecnologias seleccionadas (enfoques de atenci6n selectiva)
Las limitaciones en la ejecuci6n reflejan lon problemas atrds mencionados las mds importantes son
o Poca concientizaci6n y motivaci6n del personal de salud sobre la importancia de la nutrici6n en la salud y de las acciones alimentarias en el CED
o Sesgo tecnocrdtico en la educaci6n medica hacia la practica clinica curativa enfatizando soluciones tecnol6gicas para problemas de salud derivados de las condiciones sociales y subestimando la atenci6n primaria de salud el contexto social de la enfermedad la atenci6n de salud preventiva comunitaria y las prampcticas tradicionales
o Deficiente ejecuci6n de los programas de salud incluyendo su planificaci6n manejo fjecuci6n supervision control y evaluaci6n e inadecuados servicios ds apoyo administrativo y logistico
o Disponibilidad de pocas opciones suficientemente probadas y orientaciones simples y especificas para el Ianejo alimentario de la diarrea para la prevenci6n de a enfermedad y para lograr modificaciones en el comportamiento de las personas
Algunas de las limitaciones se refieren a la disponibilidad de conocimientos cientificos y ttcnicos basados en investigaci6n seria Los mayores vacios en el conocimiento se relacionan con la comprensi6n del comportamiento en salud y de las prdcticas tradicionales asi como con el desarrollo de esquemas
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alimentarios apropiados y estrategias eficientes para su diseminaci6n y aplicaci6n Esto es debido principalmente a la escasez de recursos tecnicos y econ6micos para el desarrollo local de investigaci6n aplicada u operacional y de tecnologias aut6ctonas
Los enfoques mds promisorios para solucionar las limitaciones arriba mencionadas son
o Promoci6n de un compromiso politico para la ejecuci6nintegral de la estrategia de APS enfatizando la planificaci6n conjunta del sector salud y del desarrollo socioecon6mico la promoci6n de la autosuficiencia en salud hasta donde sea posible la participaci6n activa de la comunidad y la reestructuraci6n del sector salud para apoyar las actividades prioritarias en el nivel primario (tantopreventivs como curativas) de acuerdo con principiosde justicia social mas que siguiendo categorias de enfermedad
o Aumento de la concientizaci6n y motivaci6n de los politicos los grupos dirigentes y los planificadores para asignar mayores prioridades y recursos a la salud y a la nutrici6n
o Promoci6n de legislaci6n relacionada con la APS especialmente el establecimiento de sistemas nacionales de salud la institucionalizaci6n de una efectiva participaci6n comunitaria la democratizaci6n de las decisiones en salud y politicas para mejorar la educaci6n de la mujer y su participaci6n en el desarrollo
o Programacion coordinada a los niveles nacional regionpl y local asi como coordinaci6n o integraci6n de la supervisi6n los sistemas de informaci6n el control y la evaluaci6n
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud asi como de los curanderos tradicionales en aspectosbdsicos de salud y nutrici6n (esto incluye reformas en el curriculum educativo de las escuelas de medicina yde otras ciencias de la salud)
o Educaci6n mas intensa a traves de medios masivos y de tipo interpersonal haciendo mayor uso de las tecnicas de mercadeo social para enfocar conjuntamente los problemas de salud y nutrici6n
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Investigaci6n bdsica adicional en dreas relevantes para el desarrollo de tecnologias e investigaci6n aplicada y operacional para el disefio y aplicaci6n de tecnologias simples y de bajo costo dirigidas a cubrir las necesidades nutricionales de los nifios durante y despuds de la diarrea a traves del uso de alimentos locales El desarrollo de SRO basadas en cereales y de metodolocfias para la capacitaci6n de trabajadores de salud constituyen tambien areas importantes de investigaci6n de campo Todo esto requiere fortalecer la capacidad de investigaci6n de los paises en desarrollo y ofrecer mayor apoyo a la investigaci6n local aplicada y operacional
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10 El papel de las agencias internacionales bilaterales y multilaterales
Las agencias internacionales estdn cooperando actualmente con los gobiernos en la ejecuci6n de varios programas de intervenci6n a traves de la APS (CED Nutrici6n Inmunizaciones etc) Sin embargo con frecuencia estos programas se ejecutan en forma vertical patrocinados por diferentes agencias o por departamentos separados dentro de las agencias Algunos de los programas de CED se concentran casi exclusivamente en la producci6n y distribuci6n de soluciones de -ehidrataci6n oral Los organismos que estan patrocinando programas de CED deben esforzarse por incluir componentes nutricionales para lograr 6ptimos beneficios y la entrega de estos servicios conjuntos debe considerarse dentro del contexto de la estrategia de APS Son inconvenientes los intentos de promover enfoques de atenci6n selectiva
La cooperaci6n entre los organismos y la formulaci6n de recomendaciones conjuntas serian de gran ayuda a los paises que est~n ejecutando programas integrados Deben organizarse reuniones conjuntas para discutir estos programas por las agencias internacionales con el fin de desarrollar una estrategia integral para el control de la diarrea y la desnutrici6n Estos organismos tambien deberian desarrollar formatos uniformes para la evaluaci6n de programas a nivel de los paises
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NECESIDADES DE INVESTIGACION Y RECOMENDACIONES
Existe actualmente una gran cantldad de conocimientos sobrenutrici6n y enfermedades diarreicas Tambien estan disponiblestecnologias apropiadas relacionadas con los aspectos principalesde la prevenci6n y tratamiento de la diarrea Esto ha permitidoel diseho de actividades exitosas dirigidas a la disminuci6n de la mortalidad por diarrea en la nifiez
Con el fin de que so puedan ejecutar acciones mas efectivas para mejorar el manejo nutricional de la diarrea en los nifios ypara prevenir la desnutrici6n concomitante es posible que se requieran algunos conocimientos adicionales asi como el desarrollo de tecnologias especificas para el manejoalimentario Se necesita especialmente investigaci6noperacional en algunas areas para una mds efectiva integraci6nde las acciones de nutricion y CED
En general la investigaci6n debe seguir la siguientesecuencia desde la generacion del conocimiento basico hasta la ejecuci6n de programas
Investigaci6n bdsica
Desarrollo y prueba de tecnologias(Estudios clinicos y pruebas de campo)
Investigaci6n operacional (Proyectos de demostraci6n)
Ejecuci6n y evaluacion de programas
Con base en esta secuencia a continuaci6n se analizan tres aspectos principales en relaci6n con la investigaci6n en nutrici6n y diarrea en los paises en via de desarrollo
a dreas prioritarias para investigacion adicional
a limitaciones actuales a la investigaci6n en en via de desarrollo
los paises
0 recomendaciones de investigaci6n
1 Areas prioritarias para investigaci6n adicional
Se cuenta actualmente con un gran volumen de conocimientos que ha permitido la formulaci6n de recomendaciones generales y
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algunas especificas para el manejo alimentario de la diarrea aguda en los nifios() Sin embargo se han identificado algunas areas de investigaci6n que son relevantes para el mejoramiento oposterior ejecuci6n de programas de prevenci6n y control La siguiente lista de temas altamente relevantes no debe tomarse como exhaustiva sino como una base itil para la definici6n de las prioridades locales de investigaci6n
o Investigaci6n biomedica
(a) Patofisiologia de la funci6n intestinal en la enfermedad diarreica en nifios bien nutridos y en desnutridos
causas y mecanismos de la anorexia e identificaci6n de metodos para prevenirla o disminuirla
perdidas de nutrientes e implicaciones nutricionales de acuerdo con el tipo de diarrea
(b) Epidemiologia de la diarrea prolongada
- causas e identificaci6n de factores de riesgo
- contribuci6n a la mortalidad y a la desnutrici6n
prevenci6n y tratamiento con dnfasis en el manejo nutricional
o Desarrollo de tecnologias e investigacion operacional
(a) Desarrollo de tecnologia para la alimentaci6n durante y despues de la diarrea
Digestibilidad de alimentos y absorci6n de nutrientes durante y despues de la diarrea
() Ver por ejemplo Nutritional Management of Acute Diarrhea in Infants and Children un informe del Subcomite de Nutrici6n y Control de Enfermedades Diarreicas Comite Internacional de Programas de Nutrici6n Consejo Nacional de Investigaci6nAcademia Nacional de Ciencias WashingtonDC 1985 y Recent Advances in Research on Feeding During
and After Acute Drrhea un informe del Grupo Cientifico de Trabajo sobre esarrollo de Drogas y Manejo de la Diarrea Aguda WHOCDDDL V852l85
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- Composici6n y uso de alimentos locales
Importancia de la intolerancia a la lactosa en la diarrea
Uso y preservaci6n de la leche y los alimentos del destete
Regimenes y tecnicas de alimentaci6n durante y despuds de la diarrea
(b) Determinantes socioculturales de las prdcticas de alimentaci6n habitual y en caso de enfermedad como una base para el desarrollo de programas educativos
(c) Desarrollo de tecnicas educativas para lograr modificaciones del comportamiento dentro de la comunidad y para la capacitaci6n del personal de salud
(d) Terapia de Rehidratacion Oral
Mejoramiento de la actual soluci6n estandar de rehidrataci6n oral para disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de los episodios diarreicos (soluciones de hidrataci6n oral a base de cereales super SRO etc)
Utilidad de las soluciones caseras actualmente en uso
2 Limitaciones actuales a la investigaci6n en paises en via de desarrollo
La investigaci6n en los paises en via de desarrollo enfrenta varios problemas cuya importancia relativa puede variar de un pais o regi6n a otro Los principales son
o Limitaciones relacionadas con recursos humanos y financieros
Son escasos los fondos para investigaci6n en los paises en via de desarrollo Esto hace que los investigadores a menudo dependan de fondos internacionales que tambidn son cada vez mas restringidos
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Hay escasez de personal capacitado en investigaci6n Los profesionales de salud est~n mas motivados para la atenci6n curativa de pacientes que para desarrollar investigaciones
o Dificil acceso a informaci6n y tecnologia Esto se refiere tanto a la literatura cientifica como al conocimiento sobre los recursos disponibles para investigaci6n
o En los paises en desarrollo con frecuencia se subestima la importancia de la investigaci6n Las decisiones en materia de salud muchas veces se toman por razones politicas mas que con criterio cientifico Los resultados y conclusiones de la investigaci6n no siempre se ponen a disposici6n de los planificadores y de quienes deciden sobre politicas y estos asi mismo con frecuencia no utilizan la informaci6n que se les tranrmite
o Hay una alarmante falta de comunicaci6n y cooperaci6n dentro y entre los paises en via de desarrollo para el intercambio y aplicaci6n de informaci6n cientifica y tecnol6gica
o Las politicas y pricridades de algunas agencias internacionales quE patrocinan investigaciones en paises en via de desarrolo no siempre son relevantes para las necesidades locales y con frecuencia no conducen al desarrollo de la capacidad local de investigaci6n y a una transferencia activa de ciencia ytecnologia Esto resulta ser tanto causa como consecuencia de las dificultades previamente mencionadas
3 Recomendaciones de investigaci6n
o Se deben incrementar hasta donde sea posible los zecursos disponibles localmente para investigaci6n incluyendo recursos monetarios Cierta proporci6n del presupuesto para programas de nutrici6n y de control de enfermedades diarreicas se deberia dedicar a la investigaci6n y desarrollo de tecnologias con el fin de avanzar en el conocimiento cientifico fortalecer las capacidades de invstigaci6n y establecer puentes de comunicaci6n entre la investigaci6n y la ejecuci6n de programas
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o La capacitaci6n de personal en investigaci6n debe tener una prioridad mas alta y debe enfocarse hacia areas relevantes a las necesidades del pais asi mismo el personal capacitado debe recibir apoyo tdcnico continuado Se debe hacer enfasis en la capacitaci6n a corto plazo en tdcnicas y metodologias especificas
o Debe promoverse mejor comunicaci6n y cooperaci6n entre los investigadores y las autoridades gubernamentales Esto puede lograrse a traves de la participaci6n conjunta de los investigadores y los administradores de programas en investigaci6n operacional asi como en talleres para la discusi6n y diseminaci6n de los resultados de la investigaci6n y la promoci6n de su aplicaci6n
o Se debe estimular la cooperaci6n tdcnica entre las paises en via de desarrollo para el intercambio de informaci6n cientifica y de tecnologias con el fin de mejorar la calidad relevancia y aplicaci6n de la investigaci6n Los organismos internacionales pueden facilitar y patrocinar esta cooperaci6n a travds de reuniones intercambio de cientificos y expertos y publicaciones
o A tiempo que se reconocen los cambios positivos en las politicas de investigaci6n en paises en via de desarrollo que algunos organismos internacionales han formulado (entre ellos la OMS) se recomienda que otras entidades patrocinadoras consideren el establecimiento de politicas con orientaciones similares dirigidas a promover la investigaci6n local relevante la transferencia activa de ciencia y tecnologia y el fortalecimiento de la capacidad de investigaci6n en los paises en via de desarrollo Este es el enfoque mcs promisoria para solucionar muchas de las actuales limitaciones a la investigaci6n
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ANEXO 1 LISTA DE PARTICIPANTES
Magdalena Araya co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Oscar Brunser co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Chifumbe Chintu Profesor de Pediatria Hospital Universitario Lusaka Zambia
Martin J Forman Director Oficina de Nutrici6n Divisi6n de Ciencia y Tecnologia
Agencia Internacional de Desarrollo de los Estados Unidos
Washington DC 20523 USA
Mamdouh Gabr 162 Tahrir Street El Cairo Egipto
Shanti Ghosh Asesora en Salud Maternoinfantil
Organizaci6n Mundial de la Salud
Oficina Regional del Sudeste Asidtico
ndraprastha Estate New Delhi India Direcci6n Postal Al18 Panchshila Enclave New Delhi India
Rodolgo Giugliano Departamento de Patologia
Tropical Instituto Nacional
Investigaci6n de la Amazonia Caixa Postal 478 68000 Manaus AM Brasil
Michael Gurney Unidad de Nutrici6n Organizaci6n Mundial de la
Salud 1211 Ginebra 27 Suiza
Demissie Habte Profesor y Jefe Departamento de Pediatria
y Salud Infantil Universidad de Addis Ababa PO Box 1176 Addis Ababa Etiopia
Abraham Horwitz Director Emdrito Organizaci6n Panamericana de
la Salud OPSOMS 525 2 rd Street NW Of 1008 Washington DC 20037 USA
Souad Khadraoui Coordinador Nacional de
Programas de Nutrici6n y Rehidrataci6n Oral
Instituto Nacional de Salud Infantil
4 rue de Chypre Mutelleville 1002 Tunis Tunez
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Stephen N Kinoti Director Centro de Investigaciones Mddicas
PO Box 20752 Nairobi Kenya
Claudio Lanata Instituto de Investigaci6n Nutricional
Apt 55 Miraflores Lima 18 Perd
Bjorn G Ljunggvist UNICEF Oficial de Proyectos PO Box 4076 Dar Es Salaam Tanzania
Mambu Ma-Disu Jefe Operaciones Technica Proyecto CCCD PEV - BO 9638 Kinshasa 1 RepUblia de Zaire
Dilip Mahalanabis Programa de Control de Enfermedades Diarreicas
Organizaci6n Mundial de la Salud
1211 Ginebra 27 Suiza
Leonardo Mata Director Instituto de Investigaciones
en Salud Universidad de Costa Rica Ciudad Universitaria
Rodrigo Facio San Jose Costa Rica
Michael Mbvundula Servicios Jefe de Pediatria Hospital Central de Kamuzu Ministerio de Salud PO Box 149 Lilongwe Malawi
Ayesha Molla Centro Internacional de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Majid Molla Centro Internacioral de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Jose 0 Mora Asesor Medico en Nutrici6n Unidad Internacional de
Nutrici6n (LTSOIHDHHS) 121 Congressional Lane 304 Rockville Maryland 20852 USA
Belen de Paredes Director Programa de Nutrici6n Universidad Javeriana Cra 10 No 65-48 Of 409 Bogotd Colombia
Enoch Posanai Oficial Encargado de Nutrici6n Administracion de Servicios de
Salud Departamento de Salud PO Box 3991 Boroko Papua New Guinea
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Abdul Karim Rassa Jefe Control de
Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Replblica Arabe de
Yemen
Vinodini Reddy Director Adjunto (Clinico) Instituto Nacional de Nutrici6n
Jamar Osmania PO Hyderabad 500-007 India
Gaafer M Saeed Director Unidad Tdcnica de Nutrici6n
Direcci6n General de Servicios Mddicos y Salud
Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Repdblica Arabe de Yemen
Walter Santos Rua Visconde de Piraja 156 Sala 605 CEP 20020 Rio de Janeiro Brasil
Paul Sekeito Director Programa de Control
de Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 7047 Kampala Uganda
Observadora
Dra Katherine Elliott Editora Cientifica Di~logo sobre Diarrea The Wellcome Tropical Institute 200 Euston Road Londres NWI Inglaterra
Roger Shrimpton Oficial de Nutrici6n UNICEF Ed Seguradoras 13 Andar SBS Brasilia DF 70072 Brasil
Florentino Solon Director Ejecutivo
Centro de Nutrici6n San Ldzaro Compound Rizal Avenue Manila Filipinas
Puangthong Tantivong Director Divisi6n de Nutrici6n Departamento de Salud Ministerio de Salud PIblica Bangkok 10200 Tailandia
Ignatius Tarwotjo Director de Nutrici6n Divisi6n de Servicios Comunitarios de Salud
Direcci6n General de Salud Comunitaria
Ministerio de Salud Jl Prapatan 10 Jakarta Indonesia
Direcci6n Postal 24 Street Georges Court Gloucester Road Londres SW7 40Z Inglaterra
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ANEXO 2 RESUMENES DE LOS TRABAJOS PRESENTADOS
1 Bases cientificas para la integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Dr Leonardo Mata
Las enfermedades infecciosas especialmente la diarreaconstitvyen una causa primaria o secundaria de desnutrici6n y de retardo en el crecimiento la desnutrici6n a su turno empeorala respuesta clinica a la infecci6n Estd perfectamenteestablecido actualmente que la mayoria de las diarreas en la infancia son de tipo infeccioso y que se adquieren por la ingesti6n de alimentos o agua contaminada con agentespatogenicos entericos o por contacto directo o indirecto con los dedos o con utensilios contaminados con materias fecales
Tas consecuencias metab6licq de la infecci6n mediadas porel interleukin 1 incluyen la presencia de fiebre y anorexiaasi como el catabolismo de masa muscular que conduce a pdrdidasde peso de celulas y de nutrientes depositados en el organismo Las perdidas de nitr6geno son especialmenteimportantes En la diarrea aguda la perdida de agua yelectrolitos conduce a la deshidrataci6n y al desequilibrioelectrolitico con manifestaciones clinicas severas El costo nutricional de la infecci6n es muy serio particularmente en la diarrea tambien es importante en el sarampi6n y en la tos ferina
La diarrea aguda conduce a desnutrici6n severa aguda a traves de las perdidas metab6licas la disminuci6n en la absorci6n de nutrientes el aumento de la excreci6n y la reducci6n en el consumo de alimentos El resultado final de este balance negativo de nutrientes son las alteraciones en el crecimiento y el desarrollo La diarrea produce perdida agudade peso y afecta el crecimiento linear
Se ha demostrado que la diarrea es relativamente rara y el crecimientoes adecuado durante el periodo de lactancia materna exclusiva hasta los cuatro o seis meses pero el destete es con frecuencia un proceso negativo asociado con infecciones especialmente diarrea (hasta nueve episodios por aho entre los seis y los treinta y seis meses) y (on alteraciones en el crecimiento (tanto en peso como en talla) El efecto negativode la diarrea sobre el crecimiento se ha demostrado en muchos estudios los nihos con p~rdida de peso o con retardo en la talla a su vez estdn mds propensos a sufrir de diarrea mas severa y de mayor duraci6n
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El impacto de la infecci6n sobre el crecimiento se puedeminimizar mediante medidas preventivas (educaci6n en saludinmunizaciones) terapia oportuna y adecuada (TROantimicrobianos) y acciones alimentarias (alimentaci6ncontinuada o realimentaci6n temprana y mejoramiento de la cantidad y calidad de la alimentaci6n despues de la diarrea y de otras enfermedades) La alimentaci6n durante las enfermedades infecciosas y en la convalescencia es especialmente importantepuesto que se ha demostrado que es beneficiosa a pesar de las alteraciones en la absorci6n y utilizaci6n de los nutrientes Con frecuencia el consumo alimentario de los nifios sanos en comunidades pobres es adecuado pero disminuye dramaticamente durante las enfermedades infecciosas por lo menos en un 17 Debe evitarse la supresi6n de alimentos y el nifio enfermo debe ser alimentado siempre que su apetito lo permita
La principal limitaci6n para el control y la prevenci6n de la desnutrici6n esta constituida por las altisimas tasas de infecci6n en los paises en via de desarrollo Otra limitaci6n importante es la educaci6n materna inadecuada Los fracasos para alcanzar resultados positivos con la APS parecen ser debidos a la deficiente educaci6n y capacidad de decisi6n de las mujeres y a la poca participaci6n comunitaria Los exitos se pueden atribuir a un considerable mejoramiento en la educaci6n en la tecnologia y en la participaci6n de la mujer El mejoramiento de la educaci6n en la mujer es crucial para la aplicaci6n de intervenciones adecuadas como la rehidrataci6n oral la educaci6n en salud y los programas de alimentaci6n
Muy relacionada con la deficiente educaci6n de la mujer es la falta de conocimiento suficiente sobre que cuando y c6mo se deben alimentar los nifios tanto cuando estan sanos como cuando estdn enfermos especialmente entre las mujeres pobres Se tienen datos insuficientes sobre los alimentos del destete los alimentos locales y su valor nutricional las combinaciones ypreparaciones mas apropiadas las recetas y esquemas con alimentos trddicionales para la alimentaci6n durante la enfermedad y en la convalescencia y las tecnicas para la educaci6n de la mujer urbana y rural pobre en la tecnologia parala alimentaci6n de sus ninos Esta tecnologia materna para la promoci6n de la buena nutrici6n y la salud parece ser la clave del exito y dentro de ella la lactancia materna es imprescindible
El mejoramiento de la nutrici6n se puede lograr mediante el mejor uso de los alimentos del destete localmente disponibles y sus combinaciones en mezclas basicas simples y multimezclas yevitando la contaminaci6n de los alimentos mediante su manipulaci6n preparaci6n y conservaci6n higienicas Las
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intervenciones para la prevenci6n del ciclo de la desnutrici6n y la infecci6n incluyen la planificaci6n familiar y la atenci6n prenatal la lactancia materna la optimizaci6n de las prActicas del destete el tratamiento apropiado de las infecciones la educaci6n materna y el mejoramiento de la tecnologia materna para la alimentaci6n infantil y para la prevenci6n de la infecci6n
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2 Manejo alimentario de la diarrea aguda en los nihos Situaci6n actual Dres A Majid Molla y Ayesha Molla
La diarrea aguda en la nifiez es uno de los problemas de salud mas serios en los paises en via de desarrollo debido a su alta frecuencia (cerca de 15 millones de episodios por aho) y a su contribuci6n a la mortalidad (las muertes por diarrea representan entre 15 y 70 de todas las defunciones en nifios menores de cinco afios)
El resultado directo de la diarrea aguda es la perdida de agua y electrolitos (deshidrataci6n y desequilibrio electrolitico) inducida por una serie de mecanismos quedependen de la etiologia especifica Por consiguiente el reemplazo oportuno del agua y las sales es crucial para prevenirla muerte Este reemplazo se ha facilitado con el descubrimiento de que la glucosa a una cierta concentraci6n incrementa la absorci6n de sales y agua desde la luz intestinal hacia la sangre lo cual constituy6 la base para el desarrollo de las SRO
Se ha continuado la investigaci6n para la simplificaci6n yel mejoramiento de las SRO y se han alcanzado progresos muy importantes Uno de los objetivos es lograr una SRO suficientemente simple para que pueda ser preparada por las madres con ingredientes disponibles facilmente en el hogar En Bangladesh se ha desarrollado una SRO a base de arroz que se ha usado exitosamente para el tratamiento de la diarrea aguda El volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea se han reducido en 50 y el v6mito en 60 a 70 en comparacion con la SRO a base de glucosa El arroz es de bajo costo esta disponible en todos los hogares en los paises consumidores de arroz y siendo un alimento es facilmente aceptable porconsiguiente esto puede incrementar el uso de la SRO
Mediante ensayos clinicos se ha demostrado que la SRO a base de arroz puede ser mas efectiva que la SRO a base de glucosa en la reducci6n de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea y en la promoci6n de la ganancia de peso en los nifios Actualmente se adelantan estudios de campo mas amplios en Bangladesh para evaluar la eficacia aceptabilidadfactibilidad e impacto nutricional de la SRO a base de arroz en comparaci6n con la SRO de glucosa Los resultados hasta ahora disponibles indican que las madres prefieren la SRO preparada en el hogar en comparaci6n con la SRO pre-empacada y que la ganancia de peso mensual de los nihos es mayor cuando se usa la SRO a base de cereales
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Se han iniciado investigaciones similares con otros cereales como el maiz el sorgo el trigo y otros alimentos como el pldtano la yuca y la papa que son la base de la alimentaci6n en muchos paises en desarrollo La SRO a base de cereales tiene un gran potencial Los nifios alimentados con dietas a base de cereales durante periodos de buena salud podrian tomar luego SRO a base de cereales durante la diarrea mientras que coni-inian su patr6n normal de alimentacion
Los principales mecanismos responsables del costo nutricional de la diarrea son disminuci6n de la ingesta de alimentos debido a la anorexia y a las restricciones dieteticas perdidas directas o mala absorci6n de nutrientes y aumento del catabolismo debido a la infecci6n La reducci6n del consumo alimentario se ha demostrado consistentemente y ha sido cuantificada puede oscilar entre 20 y 40 de la ingesta cal6rica total y afecta a los alimentos del destete mucho mas que a la leche materna Tambien se ha demostrado la mala absorci6n de macro y micro nutrientes incluyendo carbohidratos grasas y a~in proteinas
La resistencia a la alimentaci6n durante la diarrea se debe generalmente al temor a la mala absorci6n asi como al aumento del volumen de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea En general la absorci6n de carbohidratos se mantiene a niveles bastante eficientes (80 a 85) mientras que la absorci6n de proteinas y grasas se reduce mas y la de proteinas puede durar varias semanas Sin embargo es claro que a pesar de cierta proporci6n de mala absorcion la alimentaci6n durante la diarrea es beneficiosa desde el punto de vista nutricional y adn puede ayudar a disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea Una alimentaci6n adecuada no debe afectar el volumen de las evacuaciones en forma negativa El aumento del apetito en la fase de recuperaci6n de la diarrea facilita el incremento de la cantidad de ingesta
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3 Integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Principales limitaciones y enfogues promisorios Dr Jose 0 Mora
Se espera que el incremento en la aplicaci6n de la TRO disminuya la tasa de letalidad de la diarrea en los nifios pordebajo de su nivel actual de cerca de 5 por 1000 Asi mismo se espera que aumente el ndmero de sobrevivientes y si estos no se protegen adecuadamente de los efectos de la diarrea sobre el estado nutricional muchos van a estar progresivamentedesnutridos y mas propensos a enfermedades severas y muerte por otras infecciones o por la misma diarrea
La mayoria de los episoios de diarrea no conducen a la muerte sino a la desnutrici6n progresiva Por consiguiente la atenci6n nutricional es tan importante como la rehidrataci6n yel manejo alimentario adecuado durante y despues de la diarrea debe convertirse en un elemento clave en el CED Las intervenciones nutricionales (promoci6n de la lactancia materna mejoramiento de las practicas del destete etc) pueden tambien jugar un papel muy importante en la prevencion de la infecci6n y la diarrea
La integraci6n debe ser posible tanto a nivel preventivo como en el manejo de los casos Sin embargo no siempre se incluyen acciones alimentarias como parte de la TRO y asi la integraci6n de nutrici6n y el CED estd lejos de ser una realidad Se pueden identificar algunas de las limitaciones mds importantes tanto desde el punto de vista de la comunidad (lasfamilias las madres) como desde la perspectiva del sector salud
En la comunidad los conocimientos y las creencias tradicionales sobre las causas y las implicaciones de la diarrea determinan las actitudes y practicas especificas que conducen a la supresi6n del consumo de alimentos (agravada por la anorexia del niho) asi como al usc de preparaciones antidiarr icas yantibi6ticos con el fin de reducir el volumen de las evacuaciones pues esta es la preocupaci6n mas importante de las madres Dichas practicas han sido reforzadas por profesionalesmddicos que recomiendan dietas prolongadas y el uso de sustancias antidiarreicas
Las limitaciones relacionadas con el sector salud se refieren tanto a la formulaci6n de politicas y planes como a la ejecuci6n de programas y a los conocimientos y desarrollos tecnol6gicos actuales Algunas de las limitaciones en la formulaci6n de politicas y planes son
a Deficiente compromiso politico hacia la APS
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o Baja motivaci6n de los lideres por la salud y la nutrici6n como resultado de poca informaci6n y concientizaci6n
o La planificaci6n convencional de salud ptblica estd basada en el enfoque mddico tradicional de la epidemiologia cldsica enfocada hacia categorias de enfermedad y hacia programas especificos de salud para resolverlas lo cual conduce a la verticalizaci6n de programas aislados de salud y se refleja en la estructura del sector salud como una serie de compartimentos por enfermedades especificas
o Las agencias internacionales han tenido la tendencia a apoyar programas de salud y nutrici6n independientes para la aplicaci6n de tecnologias seleccionadas (enfoques de atenci6n selectiva)
Las limitaciones en la ejecuci6n reflejan lon problemas atrds mencionados las mds importantes son
o Poca concientizaci6n y motivaci6n del personal de salud sobre la importancia de la nutrici6n en la salud y de las acciones alimentarias en el CED
o Sesgo tecnocrdtico en la educaci6n medica hacia la practica clinica curativa enfatizando soluciones tecnol6gicas para problemas de salud derivados de las condiciones sociales y subestimando la atenci6n primaria de salud el contexto social de la enfermedad la atenci6n de salud preventiva comunitaria y las prampcticas tradicionales
o Deficiente ejecuci6n de los programas de salud incluyendo su planificaci6n manejo fjecuci6n supervision control y evaluaci6n e inadecuados servicios ds apoyo administrativo y logistico
o Disponibilidad de pocas opciones suficientemente probadas y orientaciones simples y especificas para el Ianejo alimentario de la diarrea para la prevenci6n de a enfermedad y para lograr modificaciones en el comportamiento de las personas
Algunas de las limitaciones se refieren a la disponibilidad de conocimientos cientificos y ttcnicos basados en investigaci6n seria Los mayores vacios en el conocimiento se relacionan con la comprensi6n del comportamiento en salud y de las prdcticas tradicionales asi como con el desarrollo de esquemas
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alimentarios apropiados y estrategias eficientes para su diseminaci6n y aplicaci6n Esto es debido principalmente a la escasez de recursos tecnicos y econ6micos para el desarrollo local de investigaci6n aplicada u operacional y de tecnologias aut6ctonas
Los enfoques mds promisorios para solucionar las limitaciones arriba mencionadas son
o Promoci6n de un compromiso politico para la ejecuci6nintegral de la estrategia de APS enfatizando la planificaci6n conjunta del sector salud y del desarrollo socioecon6mico la promoci6n de la autosuficiencia en salud hasta donde sea posible la participaci6n activa de la comunidad y la reestructuraci6n del sector salud para apoyar las actividades prioritarias en el nivel primario (tantopreventivs como curativas) de acuerdo con principiosde justicia social mas que siguiendo categorias de enfermedad
o Aumento de la concientizaci6n y motivaci6n de los politicos los grupos dirigentes y los planificadores para asignar mayores prioridades y recursos a la salud y a la nutrici6n
o Promoci6n de legislaci6n relacionada con la APS especialmente el establecimiento de sistemas nacionales de salud la institucionalizaci6n de una efectiva participaci6n comunitaria la democratizaci6n de las decisiones en salud y politicas para mejorar la educaci6n de la mujer y su participaci6n en el desarrollo
o Programacion coordinada a los niveles nacional regionpl y local asi como coordinaci6n o integraci6n de la supervisi6n los sistemas de informaci6n el control y la evaluaci6n
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud asi como de los curanderos tradicionales en aspectosbdsicos de salud y nutrici6n (esto incluye reformas en el curriculum educativo de las escuelas de medicina yde otras ciencias de la salud)
o Educaci6n mas intensa a traves de medios masivos y de tipo interpersonal haciendo mayor uso de las tecnicas de mercadeo social para enfocar conjuntamente los problemas de salud y nutrici6n
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Investigaci6n bdsica adicional en dreas relevantes para el desarrollo de tecnologias e investigaci6n aplicada y operacional para el disefio y aplicaci6n de tecnologias simples y de bajo costo dirigidas a cubrir las necesidades nutricionales de los nifios durante y despuds de la diarrea a traves del uso de alimentos locales El desarrollo de SRO basadas en cereales y de metodolocfias para la capacitaci6n de trabajadores de salud constituyen tambien areas importantes de investigaci6n de campo Todo esto requiere fortalecer la capacidad de investigaci6n de los paises en desarrollo y ofrecer mayor apoyo a la investigaci6n local aplicada y operacional
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NECESIDADES DE INVESTIGACION Y RECOMENDACIONES
Existe actualmente una gran cantldad de conocimientos sobrenutrici6n y enfermedades diarreicas Tambien estan disponiblestecnologias apropiadas relacionadas con los aspectos principalesde la prevenci6n y tratamiento de la diarrea Esto ha permitidoel diseho de actividades exitosas dirigidas a la disminuci6n de la mortalidad por diarrea en la nifiez
Con el fin de que so puedan ejecutar acciones mas efectivas para mejorar el manejo nutricional de la diarrea en los nifios ypara prevenir la desnutrici6n concomitante es posible que se requieran algunos conocimientos adicionales asi como el desarrollo de tecnologias especificas para el manejoalimentario Se necesita especialmente investigaci6noperacional en algunas areas para una mds efectiva integraci6nde las acciones de nutricion y CED
En general la investigaci6n debe seguir la siguientesecuencia desde la generacion del conocimiento basico hasta la ejecuci6n de programas
Investigaci6n bdsica
Desarrollo y prueba de tecnologias(Estudios clinicos y pruebas de campo)
Investigaci6n operacional (Proyectos de demostraci6n)
Ejecuci6n y evaluacion de programas
Con base en esta secuencia a continuaci6n se analizan tres aspectos principales en relaci6n con la investigaci6n en nutrici6n y diarrea en los paises en via de desarrollo
a dreas prioritarias para investigacion adicional
a limitaciones actuales a la investigaci6n en en via de desarrollo
los paises
0 recomendaciones de investigaci6n
1 Areas prioritarias para investigaci6n adicional
Se cuenta actualmente con un gran volumen de conocimientos que ha permitido la formulaci6n de recomendaciones generales y
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algunas especificas para el manejo alimentario de la diarrea aguda en los nifios() Sin embargo se han identificado algunas areas de investigaci6n que son relevantes para el mejoramiento oposterior ejecuci6n de programas de prevenci6n y control La siguiente lista de temas altamente relevantes no debe tomarse como exhaustiva sino como una base itil para la definici6n de las prioridades locales de investigaci6n
o Investigaci6n biomedica
(a) Patofisiologia de la funci6n intestinal en la enfermedad diarreica en nifios bien nutridos y en desnutridos
causas y mecanismos de la anorexia e identificaci6n de metodos para prevenirla o disminuirla
perdidas de nutrientes e implicaciones nutricionales de acuerdo con el tipo de diarrea
(b) Epidemiologia de la diarrea prolongada
- causas e identificaci6n de factores de riesgo
- contribuci6n a la mortalidad y a la desnutrici6n
prevenci6n y tratamiento con dnfasis en el manejo nutricional
o Desarrollo de tecnologias e investigacion operacional
(a) Desarrollo de tecnologia para la alimentaci6n durante y despues de la diarrea
Digestibilidad de alimentos y absorci6n de nutrientes durante y despues de la diarrea
() Ver por ejemplo Nutritional Management of Acute Diarrhea in Infants and Children un informe del Subcomite de Nutrici6n y Control de Enfermedades Diarreicas Comite Internacional de Programas de Nutrici6n Consejo Nacional de Investigaci6nAcademia Nacional de Ciencias WashingtonDC 1985 y Recent Advances in Research on Feeding During
and After Acute Drrhea un informe del Grupo Cientifico de Trabajo sobre esarrollo de Drogas y Manejo de la Diarrea Aguda WHOCDDDL V852l85
- 21 shy
- Composici6n y uso de alimentos locales
Importancia de la intolerancia a la lactosa en la diarrea
Uso y preservaci6n de la leche y los alimentos del destete
Regimenes y tecnicas de alimentaci6n durante y despuds de la diarrea
(b) Determinantes socioculturales de las prdcticas de alimentaci6n habitual y en caso de enfermedad como una base para el desarrollo de programas educativos
(c) Desarrollo de tecnicas educativas para lograr modificaciones del comportamiento dentro de la comunidad y para la capacitaci6n del personal de salud
(d) Terapia de Rehidratacion Oral
Mejoramiento de la actual soluci6n estandar de rehidrataci6n oral para disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de los episodios diarreicos (soluciones de hidrataci6n oral a base de cereales super SRO etc)
Utilidad de las soluciones caseras actualmente en uso
2 Limitaciones actuales a la investigaci6n en paises en via de desarrollo
La investigaci6n en los paises en via de desarrollo enfrenta varios problemas cuya importancia relativa puede variar de un pais o regi6n a otro Los principales son
o Limitaciones relacionadas con recursos humanos y financieros
Son escasos los fondos para investigaci6n en los paises en via de desarrollo Esto hace que los investigadores a menudo dependan de fondos internacionales que tambidn son cada vez mas restringidos
- 22 shy
Hay escasez de personal capacitado en investigaci6n Los profesionales de salud est~n mas motivados para la atenci6n curativa de pacientes que para desarrollar investigaciones
o Dificil acceso a informaci6n y tecnologia Esto se refiere tanto a la literatura cientifica como al conocimiento sobre los recursos disponibles para investigaci6n
o En los paises en desarrollo con frecuencia se subestima la importancia de la investigaci6n Las decisiones en materia de salud muchas veces se toman por razones politicas mas que con criterio cientifico Los resultados y conclusiones de la investigaci6n no siempre se ponen a disposici6n de los planificadores y de quienes deciden sobre politicas y estos asi mismo con frecuencia no utilizan la informaci6n que se les tranrmite
o Hay una alarmante falta de comunicaci6n y cooperaci6n dentro y entre los paises en via de desarrollo para el intercambio y aplicaci6n de informaci6n cientifica y tecnol6gica
o Las politicas y pricridades de algunas agencias internacionales quE patrocinan investigaciones en paises en via de desarrolo no siempre son relevantes para las necesidades locales y con frecuencia no conducen al desarrollo de la capacidad local de investigaci6n y a una transferencia activa de ciencia ytecnologia Esto resulta ser tanto causa como consecuencia de las dificultades previamente mencionadas
3 Recomendaciones de investigaci6n
o Se deben incrementar hasta donde sea posible los zecursos disponibles localmente para investigaci6n incluyendo recursos monetarios Cierta proporci6n del presupuesto para programas de nutrici6n y de control de enfermedades diarreicas se deberia dedicar a la investigaci6n y desarrollo de tecnologias con el fin de avanzar en el conocimiento cientifico fortalecer las capacidades de invstigaci6n y establecer puentes de comunicaci6n entre la investigaci6n y la ejecuci6n de programas
- 23 shy
o La capacitaci6n de personal en investigaci6n debe tener una prioridad mas alta y debe enfocarse hacia areas relevantes a las necesidades del pais asi mismo el personal capacitado debe recibir apoyo tdcnico continuado Se debe hacer enfasis en la capacitaci6n a corto plazo en tdcnicas y metodologias especificas
o Debe promoverse mejor comunicaci6n y cooperaci6n entre los investigadores y las autoridades gubernamentales Esto puede lograrse a traves de la participaci6n conjunta de los investigadores y los administradores de programas en investigaci6n operacional asi como en talleres para la discusi6n y diseminaci6n de los resultados de la investigaci6n y la promoci6n de su aplicaci6n
o Se debe estimular la cooperaci6n tdcnica entre las paises en via de desarrollo para el intercambio de informaci6n cientifica y de tecnologias con el fin de mejorar la calidad relevancia y aplicaci6n de la investigaci6n Los organismos internacionales pueden facilitar y patrocinar esta cooperaci6n a travds de reuniones intercambio de cientificos y expertos y publicaciones
o A tiempo que se reconocen los cambios positivos en las politicas de investigaci6n en paises en via de desarrollo que algunos organismos internacionales han formulado (entre ellos la OMS) se recomienda que otras entidades patrocinadoras consideren el establecimiento de politicas con orientaciones similares dirigidas a promover la investigaci6n local relevante la transferencia activa de ciencia y tecnologia y el fortalecimiento de la capacidad de investigaci6n en los paises en via de desarrollo Este es el enfoque mcs promisoria para solucionar muchas de las actuales limitaciones a la investigaci6n
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ANEXO 1 LISTA DE PARTICIPANTES
Magdalena Araya co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Oscar Brunser co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Chifumbe Chintu Profesor de Pediatria Hospital Universitario Lusaka Zambia
Martin J Forman Director Oficina de Nutrici6n Divisi6n de Ciencia y Tecnologia
Agencia Internacional de Desarrollo de los Estados Unidos
Washington DC 20523 USA
Mamdouh Gabr 162 Tahrir Street El Cairo Egipto
Shanti Ghosh Asesora en Salud Maternoinfantil
Organizaci6n Mundial de la Salud
Oficina Regional del Sudeste Asidtico
ndraprastha Estate New Delhi India Direcci6n Postal Al18 Panchshila Enclave New Delhi India
Rodolgo Giugliano Departamento de Patologia
Tropical Instituto Nacional
Investigaci6n de la Amazonia Caixa Postal 478 68000 Manaus AM Brasil
Michael Gurney Unidad de Nutrici6n Organizaci6n Mundial de la
Salud 1211 Ginebra 27 Suiza
Demissie Habte Profesor y Jefe Departamento de Pediatria
y Salud Infantil Universidad de Addis Ababa PO Box 1176 Addis Ababa Etiopia
Abraham Horwitz Director Emdrito Organizaci6n Panamericana de
la Salud OPSOMS 525 2 rd Street NW Of 1008 Washington DC 20037 USA
Souad Khadraoui Coordinador Nacional de
Programas de Nutrici6n y Rehidrataci6n Oral
Instituto Nacional de Salud Infantil
4 rue de Chypre Mutelleville 1002 Tunis Tunez
- 25 shy
Stephen N Kinoti Director Centro de Investigaciones Mddicas
PO Box 20752 Nairobi Kenya
Claudio Lanata Instituto de Investigaci6n Nutricional
Apt 55 Miraflores Lima 18 Perd
Bjorn G Ljunggvist UNICEF Oficial de Proyectos PO Box 4076 Dar Es Salaam Tanzania
Mambu Ma-Disu Jefe Operaciones Technica Proyecto CCCD PEV - BO 9638 Kinshasa 1 RepUblia de Zaire
Dilip Mahalanabis Programa de Control de Enfermedades Diarreicas
Organizaci6n Mundial de la Salud
1211 Ginebra 27 Suiza
Leonardo Mata Director Instituto de Investigaciones
en Salud Universidad de Costa Rica Ciudad Universitaria
Rodrigo Facio San Jose Costa Rica
Michael Mbvundula Servicios Jefe de Pediatria Hospital Central de Kamuzu Ministerio de Salud PO Box 149 Lilongwe Malawi
Ayesha Molla Centro Internacional de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Majid Molla Centro Internacioral de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Jose 0 Mora Asesor Medico en Nutrici6n Unidad Internacional de
Nutrici6n (LTSOIHDHHS) 121 Congressional Lane 304 Rockville Maryland 20852 USA
Belen de Paredes Director Programa de Nutrici6n Universidad Javeriana Cra 10 No 65-48 Of 409 Bogotd Colombia
Enoch Posanai Oficial Encargado de Nutrici6n Administracion de Servicios de
Salud Departamento de Salud PO Box 3991 Boroko Papua New Guinea
- 26 shy
Abdul Karim Rassa Jefe Control de
Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Replblica Arabe de
Yemen
Vinodini Reddy Director Adjunto (Clinico) Instituto Nacional de Nutrici6n
Jamar Osmania PO Hyderabad 500-007 India
Gaafer M Saeed Director Unidad Tdcnica de Nutrici6n
Direcci6n General de Servicios Mddicos y Salud
Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Repdblica Arabe de Yemen
Walter Santos Rua Visconde de Piraja 156 Sala 605 CEP 20020 Rio de Janeiro Brasil
Paul Sekeito Director Programa de Control
de Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 7047 Kampala Uganda
Observadora
Dra Katherine Elliott Editora Cientifica Di~logo sobre Diarrea The Wellcome Tropical Institute 200 Euston Road Londres NWI Inglaterra
Roger Shrimpton Oficial de Nutrici6n UNICEF Ed Seguradoras 13 Andar SBS Brasilia DF 70072 Brasil
Florentino Solon Director Ejecutivo
Centro de Nutrici6n San Ldzaro Compound Rizal Avenue Manila Filipinas
Puangthong Tantivong Director Divisi6n de Nutrici6n Departamento de Salud Ministerio de Salud PIblica Bangkok 10200 Tailandia
Ignatius Tarwotjo Director de Nutrici6n Divisi6n de Servicios Comunitarios de Salud
Direcci6n General de Salud Comunitaria
Ministerio de Salud Jl Prapatan 10 Jakarta Indonesia
Direcci6n Postal 24 Street Georges Court Gloucester Road Londres SW7 40Z Inglaterra
- 27 shy
ANEXO 2 RESUMENES DE LOS TRABAJOS PRESENTADOS
1 Bases cientificas para la integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Dr Leonardo Mata
Las enfermedades infecciosas especialmente la diarreaconstitvyen una causa primaria o secundaria de desnutrici6n y de retardo en el crecimiento la desnutrici6n a su turno empeorala respuesta clinica a la infecci6n Estd perfectamenteestablecido actualmente que la mayoria de las diarreas en la infancia son de tipo infeccioso y que se adquieren por la ingesti6n de alimentos o agua contaminada con agentespatogenicos entericos o por contacto directo o indirecto con los dedos o con utensilios contaminados con materias fecales
Tas consecuencias metab6licq de la infecci6n mediadas porel interleukin 1 incluyen la presencia de fiebre y anorexiaasi como el catabolismo de masa muscular que conduce a pdrdidasde peso de celulas y de nutrientes depositados en el organismo Las perdidas de nitr6geno son especialmenteimportantes En la diarrea aguda la perdida de agua yelectrolitos conduce a la deshidrataci6n y al desequilibrioelectrolitico con manifestaciones clinicas severas El costo nutricional de la infecci6n es muy serio particularmente en la diarrea tambien es importante en el sarampi6n y en la tos ferina
La diarrea aguda conduce a desnutrici6n severa aguda a traves de las perdidas metab6licas la disminuci6n en la absorci6n de nutrientes el aumento de la excreci6n y la reducci6n en el consumo de alimentos El resultado final de este balance negativo de nutrientes son las alteraciones en el crecimiento y el desarrollo La diarrea produce perdida agudade peso y afecta el crecimiento linear
Se ha demostrado que la diarrea es relativamente rara y el crecimientoes adecuado durante el periodo de lactancia materna exclusiva hasta los cuatro o seis meses pero el destete es con frecuencia un proceso negativo asociado con infecciones especialmente diarrea (hasta nueve episodios por aho entre los seis y los treinta y seis meses) y (on alteraciones en el crecimiento (tanto en peso como en talla) El efecto negativode la diarrea sobre el crecimiento se ha demostrado en muchos estudios los nihos con p~rdida de peso o con retardo en la talla a su vez estdn mds propensos a sufrir de diarrea mas severa y de mayor duraci6n
- 28 shy
El impacto de la infecci6n sobre el crecimiento se puedeminimizar mediante medidas preventivas (educaci6n en saludinmunizaciones) terapia oportuna y adecuada (TROantimicrobianos) y acciones alimentarias (alimentaci6ncontinuada o realimentaci6n temprana y mejoramiento de la cantidad y calidad de la alimentaci6n despues de la diarrea y de otras enfermedades) La alimentaci6n durante las enfermedades infecciosas y en la convalescencia es especialmente importantepuesto que se ha demostrado que es beneficiosa a pesar de las alteraciones en la absorci6n y utilizaci6n de los nutrientes Con frecuencia el consumo alimentario de los nifios sanos en comunidades pobres es adecuado pero disminuye dramaticamente durante las enfermedades infecciosas por lo menos en un 17 Debe evitarse la supresi6n de alimentos y el nifio enfermo debe ser alimentado siempre que su apetito lo permita
La principal limitaci6n para el control y la prevenci6n de la desnutrici6n esta constituida por las altisimas tasas de infecci6n en los paises en via de desarrollo Otra limitaci6n importante es la educaci6n materna inadecuada Los fracasos para alcanzar resultados positivos con la APS parecen ser debidos a la deficiente educaci6n y capacidad de decisi6n de las mujeres y a la poca participaci6n comunitaria Los exitos se pueden atribuir a un considerable mejoramiento en la educaci6n en la tecnologia y en la participaci6n de la mujer El mejoramiento de la educaci6n en la mujer es crucial para la aplicaci6n de intervenciones adecuadas como la rehidrataci6n oral la educaci6n en salud y los programas de alimentaci6n
Muy relacionada con la deficiente educaci6n de la mujer es la falta de conocimiento suficiente sobre que cuando y c6mo se deben alimentar los nifios tanto cuando estan sanos como cuando estdn enfermos especialmente entre las mujeres pobres Se tienen datos insuficientes sobre los alimentos del destete los alimentos locales y su valor nutricional las combinaciones ypreparaciones mas apropiadas las recetas y esquemas con alimentos trddicionales para la alimentaci6n durante la enfermedad y en la convalescencia y las tecnicas para la educaci6n de la mujer urbana y rural pobre en la tecnologia parala alimentaci6n de sus ninos Esta tecnologia materna para la promoci6n de la buena nutrici6n y la salud parece ser la clave del exito y dentro de ella la lactancia materna es imprescindible
El mejoramiento de la nutrici6n se puede lograr mediante el mejor uso de los alimentos del destete localmente disponibles y sus combinaciones en mezclas basicas simples y multimezclas yevitando la contaminaci6n de los alimentos mediante su manipulaci6n preparaci6n y conservaci6n higienicas Las
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intervenciones para la prevenci6n del ciclo de la desnutrici6n y la infecci6n incluyen la planificaci6n familiar y la atenci6n prenatal la lactancia materna la optimizaci6n de las prActicas del destete el tratamiento apropiado de las infecciones la educaci6n materna y el mejoramiento de la tecnologia materna para la alimentaci6n infantil y para la prevenci6n de la infecci6n
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2 Manejo alimentario de la diarrea aguda en los nihos Situaci6n actual Dres A Majid Molla y Ayesha Molla
La diarrea aguda en la nifiez es uno de los problemas de salud mas serios en los paises en via de desarrollo debido a su alta frecuencia (cerca de 15 millones de episodios por aho) y a su contribuci6n a la mortalidad (las muertes por diarrea representan entre 15 y 70 de todas las defunciones en nifios menores de cinco afios)
El resultado directo de la diarrea aguda es la perdida de agua y electrolitos (deshidrataci6n y desequilibrio electrolitico) inducida por una serie de mecanismos quedependen de la etiologia especifica Por consiguiente el reemplazo oportuno del agua y las sales es crucial para prevenirla muerte Este reemplazo se ha facilitado con el descubrimiento de que la glucosa a una cierta concentraci6n incrementa la absorci6n de sales y agua desde la luz intestinal hacia la sangre lo cual constituy6 la base para el desarrollo de las SRO
Se ha continuado la investigaci6n para la simplificaci6n yel mejoramiento de las SRO y se han alcanzado progresos muy importantes Uno de los objetivos es lograr una SRO suficientemente simple para que pueda ser preparada por las madres con ingredientes disponibles facilmente en el hogar En Bangladesh se ha desarrollado una SRO a base de arroz que se ha usado exitosamente para el tratamiento de la diarrea aguda El volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea se han reducido en 50 y el v6mito en 60 a 70 en comparacion con la SRO a base de glucosa El arroz es de bajo costo esta disponible en todos los hogares en los paises consumidores de arroz y siendo un alimento es facilmente aceptable porconsiguiente esto puede incrementar el uso de la SRO
Mediante ensayos clinicos se ha demostrado que la SRO a base de arroz puede ser mas efectiva que la SRO a base de glucosa en la reducci6n de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea y en la promoci6n de la ganancia de peso en los nifios Actualmente se adelantan estudios de campo mas amplios en Bangladesh para evaluar la eficacia aceptabilidadfactibilidad e impacto nutricional de la SRO a base de arroz en comparaci6n con la SRO de glucosa Los resultados hasta ahora disponibles indican que las madres prefieren la SRO preparada en el hogar en comparaci6n con la SRO pre-empacada y que la ganancia de peso mensual de los nihos es mayor cuando se usa la SRO a base de cereales
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Se han iniciado investigaciones similares con otros cereales como el maiz el sorgo el trigo y otros alimentos como el pldtano la yuca y la papa que son la base de la alimentaci6n en muchos paises en desarrollo La SRO a base de cereales tiene un gran potencial Los nifios alimentados con dietas a base de cereales durante periodos de buena salud podrian tomar luego SRO a base de cereales durante la diarrea mientras que coni-inian su patr6n normal de alimentacion
Los principales mecanismos responsables del costo nutricional de la diarrea son disminuci6n de la ingesta de alimentos debido a la anorexia y a las restricciones dieteticas perdidas directas o mala absorci6n de nutrientes y aumento del catabolismo debido a la infecci6n La reducci6n del consumo alimentario se ha demostrado consistentemente y ha sido cuantificada puede oscilar entre 20 y 40 de la ingesta cal6rica total y afecta a los alimentos del destete mucho mas que a la leche materna Tambien se ha demostrado la mala absorci6n de macro y micro nutrientes incluyendo carbohidratos grasas y a~in proteinas
La resistencia a la alimentaci6n durante la diarrea se debe generalmente al temor a la mala absorci6n asi como al aumento del volumen de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea En general la absorci6n de carbohidratos se mantiene a niveles bastante eficientes (80 a 85) mientras que la absorci6n de proteinas y grasas se reduce mas y la de proteinas puede durar varias semanas Sin embargo es claro que a pesar de cierta proporci6n de mala absorcion la alimentaci6n durante la diarrea es beneficiosa desde el punto de vista nutricional y adn puede ayudar a disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea Una alimentaci6n adecuada no debe afectar el volumen de las evacuaciones en forma negativa El aumento del apetito en la fase de recuperaci6n de la diarrea facilita el incremento de la cantidad de ingesta
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3 Integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Principales limitaciones y enfogues promisorios Dr Jose 0 Mora
Se espera que el incremento en la aplicaci6n de la TRO disminuya la tasa de letalidad de la diarrea en los nifios pordebajo de su nivel actual de cerca de 5 por 1000 Asi mismo se espera que aumente el ndmero de sobrevivientes y si estos no se protegen adecuadamente de los efectos de la diarrea sobre el estado nutricional muchos van a estar progresivamentedesnutridos y mas propensos a enfermedades severas y muerte por otras infecciones o por la misma diarrea
La mayoria de los episoios de diarrea no conducen a la muerte sino a la desnutrici6n progresiva Por consiguiente la atenci6n nutricional es tan importante como la rehidrataci6n yel manejo alimentario adecuado durante y despues de la diarrea debe convertirse en un elemento clave en el CED Las intervenciones nutricionales (promoci6n de la lactancia materna mejoramiento de las practicas del destete etc) pueden tambien jugar un papel muy importante en la prevencion de la infecci6n y la diarrea
La integraci6n debe ser posible tanto a nivel preventivo como en el manejo de los casos Sin embargo no siempre se incluyen acciones alimentarias como parte de la TRO y asi la integraci6n de nutrici6n y el CED estd lejos de ser una realidad Se pueden identificar algunas de las limitaciones mds importantes tanto desde el punto de vista de la comunidad (lasfamilias las madres) como desde la perspectiva del sector salud
En la comunidad los conocimientos y las creencias tradicionales sobre las causas y las implicaciones de la diarrea determinan las actitudes y practicas especificas que conducen a la supresi6n del consumo de alimentos (agravada por la anorexia del niho) asi como al usc de preparaciones antidiarr icas yantibi6ticos con el fin de reducir el volumen de las evacuaciones pues esta es la preocupaci6n mas importante de las madres Dichas practicas han sido reforzadas por profesionalesmddicos que recomiendan dietas prolongadas y el uso de sustancias antidiarreicas
Las limitaciones relacionadas con el sector salud se refieren tanto a la formulaci6n de politicas y planes como a la ejecuci6n de programas y a los conocimientos y desarrollos tecnol6gicos actuales Algunas de las limitaciones en la formulaci6n de politicas y planes son
a Deficiente compromiso politico hacia la APS
- 33 shy
o Baja motivaci6n de los lideres por la salud y la nutrici6n como resultado de poca informaci6n y concientizaci6n
o La planificaci6n convencional de salud ptblica estd basada en el enfoque mddico tradicional de la epidemiologia cldsica enfocada hacia categorias de enfermedad y hacia programas especificos de salud para resolverlas lo cual conduce a la verticalizaci6n de programas aislados de salud y se refleja en la estructura del sector salud como una serie de compartimentos por enfermedades especificas
o Las agencias internacionales han tenido la tendencia a apoyar programas de salud y nutrici6n independientes para la aplicaci6n de tecnologias seleccionadas (enfoques de atenci6n selectiva)
Las limitaciones en la ejecuci6n reflejan lon problemas atrds mencionados las mds importantes son
o Poca concientizaci6n y motivaci6n del personal de salud sobre la importancia de la nutrici6n en la salud y de las acciones alimentarias en el CED
o Sesgo tecnocrdtico en la educaci6n medica hacia la practica clinica curativa enfatizando soluciones tecnol6gicas para problemas de salud derivados de las condiciones sociales y subestimando la atenci6n primaria de salud el contexto social de la enfermedad la atenci6n de salud preventiva comunitaria y las prampcticas tradicionales
o Deficiente ejecuci6n de los programas de salud incluyendo su planificaci6n manejo fjecuci6n supervision control y evaluaci6n e inadecuados servicios ds apoyo administrativo y logistico
o Disponibilidad de pocas opciones suficientemente probadas y orientaciones simples y especificas para el Ianejo alimentario de la diarrea para la prevenci6n de a enfermedad y para lograr modificaciones en el comportamiento de las personas
Algunas de las limitaciones se refieren a la disponibilidad de conocimientos cientificos y ttcnicos basados en investigaci6n seria Los mayores vacios en el conocimiento se relacionan con la comprensi6n del comportamiento en salud y de las prdcticas tradicionales asi como con el desarrollo de esquemas
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alimentarios apropiados y estrategias eficientes para su diseminaci6n y aplicaci6n Esto es debido principalmente a la escasez de recursos tecnicos y econ6micos para el desarrollo local de investigaci6n aplicada u operacional y de tecnologias aut6ctonas
Los enfoques mds promisorios para solucionar las limitaciones arriba mencionadas son
o Promoci6n de un compromiso politico para la ejecuci6nintegral de la estrategia de APS enfatizando la planificaci6n conjunta del sector salud y del desarrollo socioecon6mico la promoci6n de la autosuficiencia en salud hasta donde sea posible la participaci6n activa de la comunidad y la reestructuraci6n del sector salud para apoyar las actividades prioritarias en el nivel primario (tantopreventivs como curativas) de acuerdo con principiosde justicia social mas que siguiendo categorias de enfermedad
o Aumento de la concientizaci6n y motivaci6n de los politicos los grupos dirigentes y los planificadores para asignar mayores prioridades y recursos a la salud y a la nutrici6n
o Promoci6n de legislaci6n relacionada con la APS especialmente el establecimiento de sistemas nacionales de salud la institucionalizaci6n de una efectiva participaci6n comunitaria la democratizaci6n de las decisiones en salud y politicas para mejorar la educaci6n de la mujer y su participaci6n en el desarrollo
o Programacion coordinada a los niveles nacional regionpl y local asi como coordinaci6n o integraci6n de la supervisi6n los sistemas de informaci6n el control y la evaluaci6n
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud asi como de los curanderos tradicionales en aspectosbdsicos de salud y nutrici6n (esto incluye reformas en el curriculum educativo de las escuelas de medicina yde otras ciencias de la salud)
o Educaci6n mas intensa a traves de medios masivos y de tipo interpersonal haciendo mayor uso de las tecnicas de mercadeo social para enfocar conjuntamente los problemas de salud y nutrici6n
- 35 shy
Investigaci6n bdsica adicional en dreas relevantes para el desarrollo de tecnologias e investigaci6n aplicada y operacional para el disefio y aplicaci6n de tecnologias simples y de bajo costo dirigidas a cubrir las necesidades nutricionales de los nifios durante y despuds de la diarrea a traves del uso de alimentos locales El desarrollo de SRO basadas en cereales y de metodolocfias para la capacitaci6n de trabajadores de salud constituyen tambien areas importantes de investigaci6n de campo Todo esto requiere fortalecer la capacidad de investigaci6n de los paises en desarrollo y ofrecer mayor apoyo a la investigaci6n local aplicada y operacional
- 36 shy
algunas especificas para el manejo alimentario de la diarrea aguda en los nifios() Sin embargo se han identificado algunas areas de investigaci6n que son relevantes para el mejoramiento oposterior ejecuci6n de programas de prevenci6n y control La siguiente lista de temas altamente relevantes no debe tomarse como exhaustiva sino como una base itil para la definici6n de las prioridades locales de investigaci6n
o Investigaci6n biomedica
(a) Patofisiologia de la funci6n intestinal en la enfermedad diarreica en nifios bien nutridos y en desnutridos
causas y mecanismos de la anorexia e identificaci6n de metodos para prevenirla o disminuirla
perdidas de nutrientes e implicaciones nutricionales de acuerdo con el tipo de diarrea
(b) Epidemiologia de la diarrea prolongada
- causas e identificaci6n de factores de riesgo
- contribuci6n a la mortalidad y a la desnutrici6n
prevenci6n y tratamiento con dnfasis en el manejo nutricional
o Desarrollo de tecnologias e investigacion operacional
(a) Desarrollo de tecnologia para la alimentaci6n durante y despues de la diarrea
Digestibilidad de alimentos y absorci6n de nutrientes durante y despues de la diarrea
() Ver por ejemplo Nutritional Management of Acute Diarrhea in Infants and Children un informe del Subcomite de Nutrici6n y Control de Enfermedades Diarreicas Comite Internacional de Programas de Nutrici6n Consejo Nacional de Investigaci6nAcademia Nacional de Ciencias WashingtonDC 1985 y Recent Advances in Research on Feeding During
and After Acute Drrhea un informe del Grupo Cientifico de Trabajo sobre esarrollo de Drogas y Manejo de la Diarrea Aguda WHOCDDDL V852l85
- 21 shy
- Composici6n y uso de alimentos locales
Importancia de la intolerancia a la lactosa en la diarrea
Uso y preservaci6n de la leche y los alimentos del destete
Regimenes y tecnicas de alimentaci6n durante y despuds de la diarrea
(b) Determinantes socioculturales de las prdcticas de alimentaci6n habitual y en caso de enfermedad como una base para el desarrollo de programas educativos
(c) Desarrollo de tecnicas educativas para lograr modificaciones del comportamiento dentro de la comunidad y para la capacitaci6n del personal de salud
(d) Terapia de Rehidratacion Oral
Mejoramiento de la actual soluci6n estandar de rehidrataci6n oral para disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de los episodios diarreicos (soluciones de hidrataci6n oral a base de cereales super SRO etc)
Utilidad de las soluciones caseras actualmente en uso
2 Limitaciones actuales a la investigaci6n en paises en via de desarrollo
La investigaci6n en los paises en via de desarrollo enfrenta varios problemas cuya importancia relativa puede variar de un pais o regi6n a otro Los principales son
o Limitaciones relacionadas con recursos humanos y financieros
Son escasos los fondos para investigaci6n en los paises en via de desarrollo Esto hace que los investigadores a menudo dependan de fondos internacionales que tambidn son cada vez mas restringidos
- 22 shy
Hay escasez de personal capacitado en investigaci6n Los profesionales de salud est~n mas motivados para la atenci6n curativa de pacientes que para desarrollar investigaciones
o Dificil acceso a informaci6n y tecnologia Esto se refiere tanto a la literatura cientifica como al conocimiento sobre los recursos disponibles para investigaci6n
o En los paises en desarrollo con frecuencia se subestima la importancia de la investigaci6n Las decisiones en materia de salud muchas veces se toman por razones politicas mas que con criterio cientifico Los resultados y conclusiones de la investigaci6n no siempre se ponen a disposici6n de los planificadores y de quienes deciden sobre politicas y estos asi mismo con frecuencia no utilizan la informaci6n que se les tranrmite
o Hay una alarmante falta de comunicaci6n y cooperaci6n dentro y entre los paises en via de desarrollo para el intercambio y aplicaci6n de informaci6n cientifica y tecnol6gica
o Las politicas y pricridades de algunas agencias internacionales quE patrocinan investigaciones en paises en via de desarrolo no siempre son relevantes para las necesidades locales y con frecuencia no conducen al desarrollo de la capacidad local de investigaci6n y a una transferencia activa de ciencia ytecnologia Esto resulta ser tanto causa como consecuencia de las dificultades previamente mencionadas
3 Recomendaciones de investigaci6n
o Se deben incrementar hasta donde sea posible los zecursos disponibles localmente para investigaci6n incluyendo recursos monetarios Cierta proporci6n del presupuesto para programas de nutrici6n y de control de enfermedades diarreicas se deberia dedicar a la investigaci6n y desarrollo de tecnologias con el fin de avanzar en el conocimiento cientifico fortalecer las capacidades de invstigaci6n y establecer puentes de comunicaci6n entre la investigaci6n y la ejecuci6n de programas
- 23 shy
o La capacitaci6n de personal en investigaci6n debe tener una prioridad mas alta y debe enfocarse hacia areas relevantes a las necesidades del pais asi mismo el personal capacitado debe recibir apoyo tdcnico continuado Se debe hacer enfasis en la capacitaci6n a corto plazo en tdcnicas y metodologias especificas
o Debe promoverse mejor comunicaci6n y cooperaci6n entre los investigadores y las autoridades gubernamentales Esto puede lograrse a traves de la participaci6n conjunta de los investigadores y los administradores de programas en investigaci6n operacional asi como en talleres para la discusi6n y diseminaci6n de los resultados de la investigaci6n y la promoci6n de su aplicaci6n
o Se debe estimular la cooperaci6n tdcnica entre las paises en via de desarrollo para el intercambio de informaci6n cientifica y de tecnologias con el fin de mejorar la calidad relevancia y aplicaci6n de la investigaci6n Los organismos internacionales pueden facilitar y patrocinar esta cooperaci6n a travds de reuniones intercambio de cientificos y expertos y publicaciones
o A tiempo que se reconocen los cambios positivos en las politicas de investigaci6n en paises en via de desarrollo que algunos organismos internacionales han formulado (entre ellos la OMS) se recomienda que otras entidades patrocinadoras consideren el establecimiento de politicas con orientaciones similares dirigidas a promover la investigaci6n local relevante la transferencia activa de ciencia y tecnologia y el fortalecimiento de la capacidad de investigaci6n en los paises en via de desarrollo Este es el enfoque mcs promisoria para solucionar muchas de las actuales limitaciones a la investigaci6n
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ANEXO 1 LISTA DE PARTICIPANTES
Magdalena Araya co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Oscar Brunser co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Chifumbe Chintu Profesor de Pediatria Hospital Universitario Lusaka Zambia
Martin J Forman Director Oficina de Nutrici6n Divisi6n de Ciencia y Tecnologia
Agencia Internacional de Desarrollo de los Estados Unidos
Washington DC 20523 USA
Mamdouh Gabr 162 Tahrir Street El Cairo Egipto
Shanti Ghosh Asesora en Salud Maternoinfantil
Organizaci6n Mundial de la Salud
Oficina Regional del Sudeste Asidtico
ndraprastha Estate New Delhi India Direcci6n Postal Al18 Panchshila Enclave New Delhi India
Rodolgo Giugliano Departamento de Patologia
Tropical Instituto Nacional
Investigaci6n de la Amazonia Caixa Postal 478 68000 Manaus AM Brasil
Michael Gurney Unidad de Nutrici6n Organizaci6n Mundial de la
Salud 1211 Ginebra 27 Suiza
Demissie Habte Profesor y Jefe Departamento de Pediatria
y Salud Infantil Universidad de Addis Ababa PO Box 1176 Addis Ababa Etiopia
Abraham Horwitz Director Emdrito Organizaci6n Panamericana de
la Salud OPSOMS 525 2 rd Street NW Of 1008 Washington DC 20037 USA
Souad Khadraoui Coordinador Nacional de
Programas de Nutrici6n y Rehidrataci6n Oral
Instituto Nacional de Salud Infantil
4 rue de Chypre Mutelleville 1002 Tunis Tunez
- 25 shy
Stephen N Kinoti Director Centro de Investigaciones Mddicas
PO Box 20752 Nairobi Kenya
Claudio Lanata Instituto de Investigaci6n Nutricional
Apt 55 Miraflores Lima 18 Perd
Bjorn G Ljunggvist UNICEF Oficial de Proyectos PO Box 4076 Dar Es Salaam Tanzania
Mambu Ma-Disu Jefe Operaciones Technica Proyecto CCCD PEV - BO 9638 Kinshasa 1 RepUblia de Zaire
Dilip Mahalanabis Programa de Control de Enfermedades Diarreicas
Organizaci6n Mundial de la Salud
1211 Ginebra 27 Suiza
Leonardo Mata Director Instituto de Investigaciones
en Salud Universidad de Costa Rica Ciudad Universitaria
Rodrigo Facio San Jose Costa Rica
Michael Mbvundula Servicios Jefe de Pediatria Hospital Central de Kamuzu Ministerio de Salud PO Box 149 Lilongwe Malawi
Ayesha Molla Centro Internacional de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Majid Molla Centro Internacioral de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Jose 0 Mora Asesor Medico en Nutrici6n Unidad Internacional de
Nutrici6n (LTSOIHDHHS) 121 Congressional Lane 304 Rockville Maryland 20852 USA
Belen de Paredes Director Programa de Nutrici6n Universidad Javeriana Cra 10 No 65-48 Of 409 Bogotd Colombia
Enoch Posanai Oficial Encargado de Nutrici6n Administracion de Servicios de
Salud Departamento de Salud PO Box 3991 Boroko Papua New Guinea
- 26 shy
Abdul Karim Rassa Jefe Control de
Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Replblica Arabe de
Yemen
Vinodini Reddy Director Adjunto (Clinico) Instituto Nacional de Nutrici6n
Jamar Osmania PO Hyderabad 500-007 India
Gaafer M Saeed Director Unidad Tdcnica de Nutrici6n
Direcci6n General de Servicios Mddicos y Salud
Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Repdblica Arabe de Yemen
Walter Santos Rua Visconde de Piraja 156 Sala 605 CEP 20020 Rio de Janeiro Brasil
Paul Sekeito Director Programa de Control
de Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 7047 Kampala Uganda
Observadora
Dra Katherine Elliott Editora Cientifica Di~logo sobre Diarrea The Wellcome Tropical Institute 200 Euston Road Londres NWI Inglaterra
Roger Shrimpton Oficial de Nutrici6n UNICEF Ed Seguradoras 13 Andar SBS Brasilia DF 70072 Brasil
Florentino Solon Director Ejecutivo
Centro de Nutrici6n San Ldzaro Compound Rizal Avenue Manila Filipinas
Puangthong Tantivong Director Divisi6n de Nutrici6n Departamento de Salud Ministerio de Salud PIblica Bangkok 10200 Tailandia
Ignatius Tarwotjo Director de Nutrici6n Divisi6n de Servicios Comunitarios de Salud
Direcci6n General de Salud Comunitaria
Ministerio de Salud Jl Prapatan 10 Jakarta Indonesia
Direcci6n Postal 24 Street Georges Court Gloucester Road Londres SW7 40Z Inglaterra
- 27 shy
ANEXO 2 RESUMENES DE LOS TRABAJOS PRESENTADOS
1 Bases cientificas para la integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Dr Leonardo Mata
Las enfermedades infecciosas especialmente la diarreaconstitvyen una causa primaria o secundaria de desnutrici6n y de retardo en el crecimiento la desnutrici6n a su turno empeorala respuesta clinica a la infecci6n Estd perfectamenteestablecido actualmente que la mayoria de las diarreas en la infancia son de tipo infeccioso y que se adquieren por la ingesti6n de alimentos o agua contaminada con agentespatogenicos entericos o por contacto directo o indirecto con los dedos o con utensilios contaminados con materias fecales
Tas consecuencias metab6licq de la infecci6n mediadas porel interleukin 1 incluyen la presencia de fiebre y anorexiaasi como el catabolismo de masa muscular que conduce a pdrdidasde peso de celulas y de nutrientes depositados en el organismo Las perdidas de nitr6geno son especialmenteimportantes En la diarrea aguda la perdida de agua yelectrolitos conduce a la deshidrataci6n y al desequilibrioelectrolitico con manifestaciones clinicas severas El costo nutricional de la infecci6n es muy serio particularmente en la diarrea tambien es importante en el sarampi6n y en la tos ferina
La diarrea aguda conduce a desnutrici6n severa aguda a traves de las perdidas metab6licas la disminuci6n en la absorci6n de nutrientes el aumento de la excreci6n y la reducci6n en el consumo de alimentos El resultado final de este balance negativo de nutrientes son las alteraciones en el crecimiento y el desarrollo La diarrea produce perdida agudade peso y afecta el crecimiento linear
Se ha demostrado que la diarrea es relativamente rara y el crecimientoes adecuado durante el periodo de lactancia materna exclusiva hasta los cuatro o seis meses pero el destete es con frecuencia un proceso negativo asociado con infecciones especialmente diarrea (hasta nueve episodios por aho entre los seis y los treinta y seis meses) y (on alteraciones en el crecimiento (tanto en peso como en talla) El efecto negativode la diarrea sobre el crecimiento se ha demostrado en muchos estudios los nihos con p~rdida de peso o con retardo en la talla a su vez estdn mds propensos a sufrir de diarrea mas severa y de mayor duraci6n
- 28 shy
El impacto de la infecci6n sobre el crecimiento se puedeminimizar mediante medidas preventivas (educaci6n en saludinmunizaciones) terapia oportuna y adecuada (TROantimicrobianos) y acciones alimentarias (alimentaci6ncontinuada o realimentaci6n temprana y mejoramiento de la cantidad y calidad de la alimentaci6n despues de la diarrea y de otras enfermedades) La alimentaci6n durante las enfermedades infecciosas y en la convalescencia es especialmente importantepuesto que se ha demostrado que es beneficiosa a pesar de las alteraciones en la absorci6n y utilizaci6n de los nutrientes Con frecuencia el consumo alimentario de los nifios sanos en comunidades pobres es adecuado pero disminuye dramaticamente durante las enfermedades infecciosas por lo menos en un 17 Debe evitarse la supresi6n de alimentos y el nifio enfermo debe ser alimentado siempre que su apetito lo permita
La principal limitaci6n para el control y la prevenci6n de la desnutrici6n esta constituida por las altisimas tasas de infecci6n en los paises en via de desarrollo Otra limitaci6n importante es la educaci6n materna inadecuada Los fracasos para alcanzar resultados positivos con la APS parecen ser debidos a la deficiente educaci6n y capacidad de decisi6n de las mujeres y a la poca participaci6n comunitaria Los exitos se pueden atribuir a un considerable mejoramiento en la educaci6n en la tecnologia y en la participaci6n de la mujer El mejoramiento de la educaci6n en la mujer es crucial para la aplicaci6n de intervenciones adecuadas como la rehidrataci6n oral la educaci6n en salud y los programas de alimentaci6n
Muy relacionada con la deficiente educaci6n de la mujer es la falta de conocimiento suficiente sobre que cuando y c6mo se deben alimentar los nifios tanto cuando estan sanos como cuando estdn enfermos especialmente entre las mujeres pobres Se tienen datos insuficientes sobre los alimentos del destete los alimentos locales y su valor nutricional las combinaciones ypreparaciones mas apropiadas las recetas y esquemas con alimentos trddicionales para la alimentaci6n durante la enfermedad y en la convalescencia y las tecnicas para la educaci6n de la mujer urbana y rural pobre en la tecnologia parala alimentaci6n de sus ninos Esta tecnologia materna para la promoci6n de la buena nutrici6n y la salud parece ser la clave del exito y dentro de ella la lactancia materna es imprescindible
El mejoramiento de la nutrici6n se puede lograr mediante el mejor uso de los alimentos del destete localmente disponibles y sus combinaciones en mezclas basicas simples y multimezclas yevitando la contaminaci6n de los alimentos mediante su manipulaci6n preparaci6n y conservaci6n higienicas Las
- 29 shy
intervenciones para la prevenci6n del ciclo de la desnutrici6n y la infecci6n incluyen la planificaci6n familiar y la atenci6n prenatal la lactancia materna la optimizaci6n de las prActicas del destete el tratamiento apropiado de las infecciones la educaci6n materna y el mejoramiento de la tecnologia materna para la alimentaci6n infantil y para la prevenci6n de la infecci6n
- 30 shy
2 Manejo alimentario de la diarrea aguda en los nihos Situaci6n actual Dres A Majid Molla y Ayesha Molla
La diarrea aguda en la nifiez es uno de los problemas de salud mas serios en los paises en via de desarrollo debido a su alta frecuencia (cerca de 15 millones de episodios por aho) y a su contribuci6n a la mortalidad (las muertes por diarrea representan entre 15 y 70 de todas las defunciones en nifios menores de cinco afios)
El resultado directo de la diarrea aguda es la perdida de agua y electrolitos (deshidrataci6n y desequilibrio electrolitico) inducida por una serie de mecanismos quedependen de la etiologia especifica Por consiguiente el reemplazo oportuno del agua y las sales es crucial para prevenirla muerte Este reemplazo se ha facilitado con el descubrimiento de que la glucosa a una cierta concentraci6n incrementa la absorci6n de sales y agua desde la luz intestinal hacia la sangre lo cual constituy6 la base para el desarrollo de las SRO
Se ha continuado la investigaci6n para la simplificaci6n yel mejoramiento de las SRO y se han alcanzado progresos muy importantes Uno de los objetivos es lograr una SRO suficientemente simple para que pueda ser preparada por las madres con ingredientes disponibles facilmente en el hogar En Bangladesh se ha desarrollado una SRO a base de arroz que se ha usado exitosamente para el tratamiento de la diarrea aguda El volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea se han reducido en 50 y el v6mito en 60 a 70 en comparacion con la SRO a base de glucosa El arroz es de bajo costo esta disponible en todos los hogares en los paises consumidores de arroz y siendo un alimento es facilmente aceptable porconsiguiente esto puede incrementar el uso de la SRO
Mediante ensayos clinicos se ha demostrado que la SRO a base de arroz puede ser mas efectiva que la SRO a base de glucosa en la reducci6n de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea y en la promoci6n de la ganancia de peso en los nifios Actualmente se adelantan estudios de campo mas amplios en Bangladesh para evaluar la eficacia aceptabilidadfactibilidad e impacto nutricional de la SRO a base de arroz en comparaci6n con la SRO de glucosa Los resultados hasta ahora disponibles indican que las madres prefieren la SRO preparada en el hogar en comparaci6n con la SRO pre-empacada y que la ganancia de peso mensual de los nihos es mayor cuando se usa la SRO a base de cereales
- 31 shy
Se han iniciado investigaciones similares con otros cereales como el maiz el sorgo el trigo y otros alimentos como el pldtano la yuca y la papa que son la base de la alimentaci6n en muchos paises en desarrollo La SRO a base de cereales tiene un gran potencial Los nifios alimentados con dietas a base de cereales durante periodos de buena salud podrian tomar luego SRO a base de cereales durante la diarrea mientras que coni-inian su patr6n normal de alimentacion
Los principales mecanismos responsables del costo nutricional de la diarrea son disminuci6n de la ingesta de alimentos debido a la anorexia y a las restricciones dieteticas perdidas directas o mala absorci6n de nutrientes y aumento del catabolismo debido a la infecci6n La reducci6n del consumo alimentario se ha demostrado consistentemente y ha sido cuantificada puede oscilar entre 20 y 40 de la ingesta cal6rica total y afecta a los alimentos del destete mucho mas que a la leche materna Tambien se ha demostrado la mala absorci6n de macro y micro nutrientes incluyendo carbohidratos grasas y a~in proteinas
La resistencia a la alimentaci6n durante la diarrea se debe generalmente al temor a la mala absorci6n asi como al aumento del volumen de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea En general la absorci6n de carbohidratos se mantiene a niveles bastante eficientes (80 a 85) mientras que la absorci6n de proteinas y grasas se reduce mas y la de proteinas puede durar varias semanas Sin embargo es claro que a pesar de cierta proporci6n de mala absorcion la alimentaci6n durante la diarrea es beneficiosa desde el punto de vista nutricional y adn puede ayudar a disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea Una alimentaci6n adecuada no debe afectar el volumen de las evacuaciones en forma negativa El aumento del apetito en la fase de recuperaci6n de la diarrea facilita el incremento de la cantidad de ingesta
- 32 shy
3 Integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Principales limitaciones y enfogues promisorios Dr Jose 0 Mora
Se espera que el incremento en la aplicaci6n de la TRO disminuya la tasa de letalidad de la diarrea en los nifios pordebajo de su nivel actual de cerca de 5 por 1000 Asi mismo se espera que aumente el ndmero de sobrevivientes y si estos no se protegen adecuadamente de los efectos de la diarrea sobre el estado nutricional muchos van a estar progresivamentedesnutridos y mas propensos a enfermedades severas y muerte por otras infecciones o por la misma diarrea
La mayoria de los episoios de diarrea no conducen a la muerte sino a la desnutrici6n progresiva Por consiguiente la atenci6n nutricional es tan importante como la rehidrataci6n yel manejo alimentario adecuado durante y despues de la diarrea debe convertirse en un elemento clave en el CED Las intervenciones nutricionales (promoci6n de la lactancia materna mejoramiento de las practicas del destete etc) pueden tambien jugar un papel muy importante en la prevencion de la infecci6n y la diarrea
La integraci6n debe ser posible tanto a nivel preventivo como en el manejo de los casos Sin embargo no siempre se incluyen acciones alimentarias como parte de la TRO y asi la integraci6n de nutrici6n y el CED estd lejos de ser una realidad Se pueden identificar algunas de las limitaciones mds importantes tanto desde el punto de vista de la comunidad (lasfamilias las madres) como desde la perspectiva del sector salud
En la comunidad los conocimientos y las creencias tradicionales sobre las causas y las implicaciones de la diarrea determinan las actitudes y practicas especificas que conducen a la supresi6n del consumo de alimentos (agravada por la anorexia del niho) asi como al usc de preparaciones antidiarr icas yantibi6ticos con el fin de reducir el volumen de las evacuaciones pues esta es la preocupaci6n mas importante de las madres Dichas practicas han sido reforzadas por profesionalesmddicos que recomiendan dietas prolongadas y el uso de sustancias antidiarreicas
Las limitaciones relacionadas con el sector salud se refieren tanto a la formulaci6n de politicas y planes como a la ejecuci6n de programas y a los conocimientos y desarrollos tecnol6gicos actuales Algunas de las limitaciones en la formulaci6n de politicas y planes son
a Deficiente compromiso politico hacia la APS
- 33 shy
o Baja motivaci6n de los lideres por la salud y la nutrici6n como resultado de poca informaci6n y concientizaci6n
o La planificaci6n convencional de salud ptblica estd basada en el enfoque mddico tradicional de la epidemiologia cldsica enfocada hacia categorias de enfermedad y hacia programas especificos de salud para resolverlas lo cual conduce a la verticalizaci6n de programas aislados de salud y se refleja en la estructura del sector salud como una serie de compartimentos por enfermedades especificas
o Las agencias internacionales han tenido la tendencia a apoyar programas de salud y nutrici6n independientes para la aplicaci6n de tecnologias seleccionadas (enfoques de atenci6n selectiva)
Las limitaciones en la ejecuci6n reflejan lon problemas atrds mencionados las mds importantes son
o Poca concientizaci6n y motivaci6n del personal de salud sobre la importancia de la nutrici6n en la salud y de las acciones alimentarias en el CED
o Sesgo tecnocrdtico en la educaci6n medica hacia la practica clinica curativa enfatizando soluciones tecnol6gicas para problemas de salud derivados de las condiciones sociales y subestimando la atenci6n primaria de salud el contexto social de la enfermedad la atenci6n de salud preventiva comunitaria y las prampcticas tradicionales
o Deficiente ejecuci6n de los programas de salud incluyendo su planificaci6n manejo fjecuci6n supervision control y evaluaci6n e inadecuados servicios ds apoyo administrativo y logistico
o Disponibilidad de pocas opciones suficientemente probadas y orientaciones simples y especificas para el Ianejo alimentario de la diarrea para la prevenci6n de a enfermedad y para lograr modificaciones en el comportamiento de las personas
Algunas de las limitaciones se refieren a la disponibilidad de conocimientos cientificos y ttcnicos basados en investigaci6n seria Los mayores vacios en el conocimiento se relacionan con la comprensi6n del comportamiento en salud y de las prdcticas tradicionales asi como con el desarrollo de esquemas
- 34 shy
alimentarios apropiados y estrategias eficientes para su diseminaci6n y aplicaci6n Esto es debido principalmente a la escasez de recursos tecnicos y econ6micos para el desarrollo local de investigaci6n aplicada u operacional y de tecnologias aut6ctonas
Los enfoques mds promisorios para solucionar las limitaciones arriba mencionadas son
o Promoci6n de un compromiso politico para la ejecuci6nintegral de la estrategia de APS enfatizando la planificaci6n conjunta del sector salud y del desarrollo socioecon6mico la promoci6n de la autosuficiencia en salud hasta donde sea posible la participaci6n activa de la comunidad y la reestructuraci6n del sector salud para apoyar las actividades prioritarias en el nivel primario (tantopreventivs como curativas) de acuerdo con principiosde justicia social mas que siguiendo categorias de enfermedad
o Aumento de la concientizaci6n y motivaci6n de los politicos los grupos dirigentes y los planificadores para asignar mayores prioridades y recursos a la salud y a la nutrici6n
o Promoci6n de legislaci6n relacionada con la APS especialmente el establecimiento de sistemas nacionales de salud la institucionalizaci6n de una efectiva participaci6n comunitaria la democratizaci6n de las decisiones en salud y politicas para mejorar la educaci6n de la mujer y su participaci6n en el desarrollo
o Programacion coordinada a los niveles nacional regionpl y local asi como coordinaci6n o integraci6n de la supervisi6n los sistemas de informaci6n el control y la evaluaci6n
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud asi como de los curanderos tradicionales en aspectosbdsicos de salud y nutrici6n (esto incluye reformas en el curriculum educativo de las escuelas de medicina yde otras ciencias de la salud)
o Educaci6n mas intensa a traves de medios masivos y de tipo interpersonal haciendo mayor uso de las tecnicas de mercadeo social para enfocar conjuntamente los problemas de salud y nutrici6n
- 35 shy
Investigaci6n bdsica adicional en dreas relevantes para el desarrollo de tecnologias e investigaci6n aplicada y operacional para el disefio y aplicaci6n de tecnologias simples y de bajo costo dirigidas a cubrir las necesidades nutricionales de los nifios durante y despuds de la diarrea a traves del uso de alimentos locales El desarrollo de SRO basadas en cereales y de metodolocfias para la capacitaci6n de trabajadores de salud constituyen tambien areas importantes de investigaci6n de campo Todo esto requiere fortalecer la capacidad de investigaci6n de los paises en desarrollo y ofrecer mayor apoyo a la investigaci6n local aplicada y operacional
- 36 shy
- Composici6n y uso de alimentos locales
Importancia de la intolerancia a la lactosa en la diarrea
Uso y preservaci6n de la leche y los alimentos del destete
Regimenes y tecnicas de alimentaci6n durante y despuds de la diarrea
(b) Determinantes socioculturales de las prdcticas de alimentaci6n habitual y en caso de enfermedad como una base para el desarrollo de programas educativos
(c) Desarrollo de tecnicas educativas para lograr modificaciones del comportamiento dentro de la comunidad y para la capacitaci6n del personal de salud
(d) Terapia de Rehidratacion Oral
Mejoramiento de la actual soluci6n estandar de rehidrataci6n oral para disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de los episodios diarreicos (soluciones de hidrataci6n oral a base de cereales super SRO etc)
Utilidad de las soluciones caseras actualmente en uso
2 Limitaciones actuales a la investigaci6n en paises en via de desarrollo
La investigaci6n en los paises en via de desarrollo enfrenta varios problemas cuya importancia relativa puede variar de un pais o regi6n a otro Los principales son
o Limitaciones relacionadas con recursos humanos y financieros
Son escasos los fondos para investigaci6n en los paises en via de desarrollo Esto hace que los investigadores a menudo dependan de fondos internacionales que tambidn son cada vez mas restringidos
- 22 shy
Hay escasez de personal capacitado en investigaci6n Los profesionales de salud est~n mas motivados para la atenci6n curativa de pacientes que para desarrollar investigaciones
o Dificil acceso a informaci6n y tecnologia Esto se refiere tanto a la literatura cientifica como al conocimiento sobre los recursos disponibles para investigaci6n
o En los paises en desarrollo con frecuencia se subestima la importancia de la investigaci6n Las decisiones en materia de salud muchas veces se toman por razones politicas mas que con criterio cientifico Los resultados y conclusiones de la investigaci6n no siempre se ponen a disposici6n de los planificadores y de quienes deciden sobre politicas y estos asi mismo con frecuencia no utilizan la informaci6n que se les tranrmite
o Hay una alarmante falta de comunicaci6n y cooperaci6n dentro y entre los paises en via de desarrollo para el intercambio y aplicaci6n de informaci6n cientifica y tecnol6gica
o Las politicas y pricridades de algunas agencias internacionales quE patrocinan investigaciones en paises en via de desarrolo no siempre son relevantes para las necesidades locales y con frecuencia no conducen al desarrollo de la capacidad local de investigaci6n y a una transferencia activa de ciencia ytecnologia Esto resulta ser tanto causa como consecuencia de las dificultades previamente mencionadas
3 Recomendaciones de investigaci6n
o Se deben incrementar hasta donde sea posible los zecursos disponibles localmente para investigaci6n incluyendo recursos monetarios Cierta proporci6n del presupuesto para programas de nutrici6n y de control de enfermedades diarreicas se deberia dedicar a la investigaci6n y desarrollo de tecnologias con el fin de avanzar en el conocimiento cientifico fortalecer las capacidades de invstigaci6n y establecer puentes de comunicaci6n entre la investigaci6n y la ejecuci6n de programas
- 23 shy
o La capacitaci6n de personal en investigaci6n debe tener una prioridad mas alta y debe enfocarse hacia areas relevantes a las necesidades del pais asi mismo el personal capacitado debe recibir apoyo tdcnico continuado Se debe hacer enfasis en la capacitaci6n a corto plazo en tdcnicas y metodologias especificas
o Debe promoverse mejor comunicaci6n y cooperaci6n entre los investigadores y las autoridades gubernamentales Esto puede lograrse a traves de la participaci6n conjunta de los investigadores y los administradores de programas en investigaci6n operacional asi como en talleres para la discusi6n y diseminaci6n de los resultados de la investigaci6n y la promoci6n de su aplicaci6n
o Se debe estimular la cooperaci6n tdcnica entre las paises en via de desarrollo para el intercambio de informaci6n cientifica y de tecnologias con el fin de mejorar la calidad relevancia y aplicaci6n de la investigaci6n Los organismos internacionales pueden facilitar y patrocinar esta cooperaci6n a travds de reuniones intercambio de cientificos y expertos y publicaciones
o A tiempo que se reconocen los cambios positivos en las politicas de investigaci6n en paises en via de desarrollo que algunos organismos internacionales han formulado (entre ellos la OMS) se recomienda que otras entidades patrocinadoras consideren el establecimiento de politicas con orientaciones similares dirigidas a promover la investigaci6n local relevante la transferencia activa de ciencia y tecnologia y el fortalecimiento de la capacidad de investigaci6n en los paises en via de desarrollo Este es el enfoque mcs promisoria para solucionar muchas de las actuales limitaciones a la investigaci6n
- 24 shy
ANEXO 1 LISTA DE PARTICIPANTES
Magdalena Araya co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Oscar Brunser co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Chifumbe Chintu Profesor de Pediatria Hospital Universitario Lusaka Zambia
Martin J Forman Director Oficina de Nutrici6n Divisi6n de Ciencia y Tecnologia
Agencia Internacional de Desarrollo de los Estados Unidos
Washington DC 20523 USA
Mamdouh Gabr 162 Tahrir Street El Cairo Egipto
Shanti Ghosh Asesora en Salud Maternoinfantil
Organizaci6n Mundial de la Salud
Oficina Regional del Sudeste Asidtico
ndraprastha Estate New Delhi India Direcci6n Postal Al18 Panchshila Enclave New Delhi India
Rodolgo Giugliano Departamento de Patologia
Tropical Instituto Nacional
Investigaci6n de la Amazonia Caixa Postal 478 68000 Manaus AM Brasil
Michael Gurney Unidad de Nutrici6n Organizaci6n Mundial de la
Salud 1211 Ginebra 27 Suiza
Demissie Habte Profesor y Jefe Departamento de Pediatria
y Salud Infantil Universidad de Addis Ababa PO Box 1176 Addis Ababa Etiopia
Abraham Horwitz Director Emdrito Organizaci6n Panamericana de
la Salud OPSOMS 525 2 rd Street NW Of 1008 Washington DC 20037 USA
Souad Khadraoui Coordinador Nacional de
Programas de Nutrici6n y Rehidrataci6n Oral
Instituto Nacional de Salud Infantil
4 rue de Chypre Mutelleville 1002 Tunis Tunez
- 25 shy
Stephen N Kinoti Director Centro de Investigaciones Mddicas
PO Box 20752 Nairobi Kenya
Claudio Lanata Instituto de Investigaci6n Nutricional
Apt 55 Miraflores Lima 18 Perd
Bjorn G Ljunggvist UNICEF Oficial de Proyectos PO Box 4076 Dar Es Salaam Tanzania
Mambu Ma-Disu Jefe Operaciones Technica Proyecto CCCD PEV - BO 9638 Kinshasa 1 RepUblia de Zaire
Dilip Mahalanabis Programa de Control de Enfermedades Diarreicas
Organizaci6n Mundial de la Salud
1211 Ginebra 27 Suiza
Leonardo Mata Director Instituto de Investigaciones
en Salud Universidad de Costa Rica Ciudad Universitaria
Rodrigo Facio San Jose Costa Rica
Michael Mbvundula Servicios Jefe de Pediatria Hospital Central de Kamuzu Ministerio de Salud PO Box 149 Lilongwe Malawi
Ayesha Molla Centro Internacional de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Majid Molla Centro Internacioral de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Jose 0 Mora Asesor Medico en Nutrici6n Unidad Internacional de
Nutrici6n (LTSOIHDHHS) 121 Congressional Lane 304 Rockville Maryland 20852 USA
Belen de Paredes Director Programa de Nutrici6n Universidad Javeriana Cra 10 No 65-48 Of 409 Bogotd Colombia
Enoch Posanai Oficial Encargado de Nutrici6n Administracion de Servicios de
Salud Departamento de Salud PO Box 3991 Boroko Papua New Guinea
- 26 shy
Abdul Karim Rassa Jefe Control de
Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Replblica Arabe de
Yemen
Vinodini Reddy Director Adjunto (Clinico) Instituto Nacional de Nutrici6n
Jamar Osmania PO Hyderabad 500-007 India
Gaafer M Saeed Director Unidad Tdcnica de Nutrici6n
Direcci6n General de Servicios Mddicos y Salud
Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Repdblica Arabe de Yemen
Walter Santos Rua Visconde de Piraja 156 Sala 605 CEP 20020 Rio de Janeiro Brasil
Paul Sekeito Director Programa de Control
de Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 7047 Kampala Uganda
Observadora
Dra Katherine Elliott Editora Cientifica Di~logo sobre Diarrea The Wellcome Tropical Institute 200 Euston Road Londres NWI Inglaterra
Roger Shrimpton Oficial de Nutrici6n UNICEF Ed Seguradoras 13 Andar SBS Brasilia DF 70072 Brasil
Florentino Solon Director Ejecutivo
Centro de Nutrici6n San Ldzaro Compound Rizal Avenue Manila Filipinas
Puangthong Tantivong Director Divisi6n de Nutrici6n Departamento de Salud Ministerio de Salud PIblica Bangkok 10200 Tailandia
Ignatius Tarwotjo Director de Nutrici6n Divisi6n de Servicios Comunitarios de Salud
Direcci6n General de Salud Comunitaria
Ministerio de Salud Jl Prapatan 10 Jakarta Indonesia
Direcci6n Postal 24 Street Georges Court Gloucester Road Londres SW7 40Z Inglaterra
- 27 shy
ANEXO 2 RESUMENES DE LOS TRABAJOS PRESENTADOS
1 Bases cientificas para la integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Dr Leonardo Mata
Las enfermedades infecciosas especialmente la diarreaconstitvyen una causa primaria o secundaria de desnutrici6n y de retardo en el crecimiento la desnutrici6n a su turno empeorala respuesta clinica a la infecci6n Estd perfectamenteestablecido actualmente que la mayoria de las diarreas en la infancia son de tipo infeccioso y que se adquieren por la ingesti6n de alimentos o agua contaminada con agentespatogenicos entericos o por contacto directo o indirecto con los dedos o con utensilios contaminados con materias fecales
Tas consecuencias metab6licq de la infecci6n mediadas porel interleukin 1 incluyen la presencia de fiebre y anorexiaasi como el catabolismo de masa muscular que conduce a pdrdidasde peso de celulas y de nutrientes depositados en el organismo Las perdidas de nitr6geno son especialmenteimportantes En la diarrea aguda la perdida de agua yelectrolitos conduce a la deshidrataci6n y al desequilibrioelectrolitico con manifestaciones clinicas severas El costo nutricional de la infecci6n es muy serio particularmente en la diarrea tambien es importante en el sarampi6n y en la tos ferina
La diarrea aguda conduce a desnutrici6n severa aguda a traves de las perdidas metab6licas la disminuci6n en la absorci6n de nutrientes el aumento de la excreci6n y la reducci6n en el consumo de alimentos El resultado final de este balance negativo de nutrientes son las alteraciones en el crecimiento y el desarrollo La diarrea produce perdida agudade peso y afecta el crecimiento linear
Se ha demostrado que la diarrea es relativamente rara y el crecimientoes adecuado durante el periodo de lactancia materna exclusiva hasta los cuatro o seis meses pero el destete es con frecuencia un proceso negativo asociado con infecciones especialmente diarrea (hasta nueve episodios por aho entre los seis y los treinta y seis meses) y (on alteraciones en el crecimiento (tanto en peso como en talla) El efecto negativode la diarrea sobre el crecimiento se ha demostrado en muchos estudios los nihos con p~rdida de peso o con retardo en la talla a su vez estdn mds propensos a sufrir de diarrea mas severa y de mayor duraci6n
- 28 shy
El impacto de la infecci6n sobre el crecimiento se puedeminimizar mediante medidas preventivas (educaci6n en saludinmunizaciones) terapia oportuna y adecuada (TROantimicrobianos) y acciones alimentarias (alimentaci6ncontinuada o realimentaci6n temprana y mejoramiento de la cantidad y calidad de la alimentaci6n despues de la diarrea y de otras enfermedades) La alimentaci6n durante las enfermedades infecciosas y en la convalescencia es especialmente importantepuesto que se ha demostrado que es beneficiosa a pesar de las alteraciones en la absorci6n y utilizaci6n de los nutrientes Con frecuencia el consumo alimentario de los nifios sanos en comunidades pobres es adecuado pero disminuye dramaticamente durante las enfermedades infecciosas por lo menos en un 17 Debe evitarse la supresi6n de alimentos y el nifio enfermo debe ser alimentado siempre que su apetito lo permita
La principal limitaci6n para el control y la prevenci6n de la desnutrici6n esta constituida por las altisimas tasas de infecci6n en los paises en via de desarrollo Otra limitaci6n importante es la educaci6n materna inadecuada Los fracasos para alcanzar resultados positivos con la APS parecen ser debidos a la deficiente educaci6n y capacidad de decisi6n de las mujeres y a la poca participaci6n comunitaria Los exitos se pueden atribuir a un considerable mejoramiento en la educaci6n en la tecnologia y en la participaci6n de la mujer El mejoramiento de la educaci6n en la mujer es crucial para la aplicaci6n de intervenciones adecuadas como la rehidrataci6n oral la educaci6n en salud y los programas de alimentaci6n
Muy relacionada con la deficiente educaci6n de la mujer es la falta de conocimiento suficiente sobre que cuando y c6mo se deben alimentar los nifios tanto cuando estan sanos como cuando estdn enfermos especialmente entre las mujeres pobres Se tienen datos insuficientes sobre los alimentos del destete los alimentos locales y su valor nutricional las combinaciones ypreparaciones mas apropiadas las recetas y esquemas con alimentos trddicionales para la alimentaci6n durante la enfermedad y en la convalescencia y las tecnicas para la educaci6n de la mujer urbana y rural pobre en la tecnologia parala alimentaci6n de sus ninos Esta tecnologia materna para la promoci6n de la buena nutrici6n y la salud parece ser la clave del exito y dentro de ella la lactancia materna es imprescindible
El mejoramiento de la nutrici6n se puede lograr mediante el mejor uso de los alimentos del destete localmente disponibles y sus combinaciones en mezclas basicas simples y multimezclas yevitando la contaminaci6n de los alimentos mediante su manipulaci6n preparaci6n y conservaci6n higienicas Las
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intervenciones para la prevenci6n del ciclo de la desnutrici6n y la infecci6n incluyen la planificaci6n familiar y la atenci6n prenatal la lactancia materna la optimizaci6n de las prActicas del destete el tratamiento apropiado de las infecciones la educaci6n materna y el mejoramiento de la tecnologia materna para la alimentaci6n infantil y para la prevenci6n de la infecci6n
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2 Manejo alimentario de la diarrea aguda en los nihos Situaci6n actual Dres A Majid Molla y Ayesha Molla
La diarrea aguda en la nifiez es uno de los problemas de salud mas serios en los paises en via de desarrollo debido a su alta frecuencia (cerca de 15 millones de episodios por aho) y a su contribuci6n a la mortalidad (las muertes por diarrea representan entre 15 y 70 de todas las defunciones en nifios menores de cinco afios)
El resultado directo de la diarrea aguda es la perdida de agua y electrolitos (deshidrataci6n y desequilibrio electrolitico) inducida por una serie de mecanismos quedependen de la etiologia especifica Por consiguiente el reemplazo oportuno del agua y las sales es crucial para prevenirla muerte Este reemplazo se ha facilitado con el descubrimiento de que la glucosa a una cierta concentraci6n incrementa la absorci6n de sales y agua desde la luz intestinal hacia la sangre lo cual constituy6 la base para el desarrollo de las SRO
Se ha continuado la investigaci6n para la simplificaci6n yel mejoramiento de las SRO y se han alcanzado progresos muy importantes Uno de los objetivos es lograr una SRO suficientemente simple para que pueda ser preparada por las madres con ingredientes disponibles facilmente en el hogar En Bangladesh se ha desarrollado una SRO a base de arroz que se ha usado exitosamente para el tratamiento de la diarrea aguda El volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea se han reducido en 50 y el v6mito en 60 a 70 en comparacion con la SRO a base de glucosa El arroz es de bajo costo esta disponible en todos los hogares en los paises consumidores de arroz y siendo un alimento es facilmente aceptable porconsiguiente esto puede incrementar el uso de la SRO
Mediante ensayos clinicos se ha demostrado que la SRO a base de arroz puede ser mas efectiva que la SRO a base de glucosa en la reducci6n de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea y en la promoci6n de la ganancia de peso en los nifios Actualmente se adelantan estudios de campo mas amplios en Bangladesh para evaluar la eficacia aceptabilidadfactibilidad e impacto nutricional de la SRO a base de arroz en comparaci6n con la SRO de glucosa Los resultados hasta ahora disponibles indican que las madres prefieren la SRO preparada en el hogar en comparaci6n con la SRO pre-empacada y que la ganancia de peso mensual de los nihos es mayor cuando se usa la SRO a base de cereales
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Se han iniciado investigaciones similares con otros cereales como el maiz el sorgo el trigo y otros alimentos como el pldtano la yuca y la papa que son la base de la alimentaci6n en muchos paises en desarrollo La SRO a base de cereales tiene un gran potencial Los nifios alimentados con dietas a base de cereales durante periodos de buena salud podrian tomar luego SRO a base de cereales durante la diarrea mientras que coni-inian su patr6n normal de alimentacion
Los principales mecanismos responsables del costo nutricional de la diarrea son disminuci6n de la ingesta de alimentos debido a la anorexia y a las restricciones dieteticas perdidas directas o mala absorci6n de nutrientes y aumento del catabolismo debido a la infecci6n La reducci6n del consumo alimentario se ha demostrado consistentemente y ha sido cuantificada puede oscilar entre 20 y 40 de la ingesta cal6rica total y afecta a los alimentos del destete mucho mas que a la leche materna Tambien se ha demostrado la mala absorci6n de macro y micro nutrientes incluyendo carbohidratos grasas y a~in proteinas
La resistencia a la alimentaci6n durante la diarrea se debe generalmente al temor a la mala absorci6n asi como al aumento del volumen de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea En general la absorci6n de carbohidratos se mantiene a niveles bastante eficientes (80 a 85) mientras que la absorci6n de proteinas y grasas se reduce mas y la de proteinas puede durar varias semanas Sin embargo es claro que a pesar de cierta proporci6n de mala absorcion la alimentaci6n durante la diarrea es beneficiosa desde el punto de vista nutricional y adn puede ayudar a disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea Una alimentaci6n adecuada no debe afectar el volumen de las evacuaciones en forma negativa El aumento del apetito en la fase de recuperaci6n de la diarrea facilita el incremento de la cantidad de ingesta
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3 Integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Principales limitaciones y enfogues promisorios Dr Jose 0 Mora
Se espera que el incremento en la aplicaci6n de la TRO disminuya la tasa de letalidad de la diarrea en los nifios pordebajo de su nivel actual de cerca de 5 por 1000 Asi mismo se espera que aumente el ndmero de sobrevivientes y si estos no se protegen adecuadamente de los efectos de la diarrea sobre el estado nutricional muchos van a estar progresivamentedesnutridos y mas propensos a enfermedades severas y muerte por otras infecciones o por la misma diarrea
La mayoria de los episoios de diarrea no conducen a la muerte sino a la desnutrici6n progresiva Por consiguiente la atenci6n nutricional es tan importante como la rehidrataci6n yel manejo alimentario adecuado durante y despues de la diarrea debe convertirse en un elemento clave en el CED Las intervenciones nutricionales (promoci6n de la lactancia materna mejoramiento de las practicas del destete etc) pueden tambien jugar un papel muy importante en la prevencion de la infecci6n y la diarrea
La integraci6n debe ser posible tanto a nivel preventivo como en el manejo de los casos Sin embargo no siempre se incluyen acciones alimentarias como parte de la TRO y asi la integraci6n de nutrici6n y el CED estd lejos de ser una realidad Se pueden identificar algunas de las limitaciones mds importantes tanto desde el punto de vista de la comunidad (lasfamilias las madres) como desde la perspectiva del sector salud
En la comunidad los conocimientos y las creencias tradicionales sobre las causas y las implicaciones de la diarrea determinan las actitudes y practicas especificas que conducen a la supresi6n del consumo de alimentos (agravada por la anorexia del niho) asi como al usc de preparaciones antidiarr icas yantibi6ticos con el fin de reducir el volumen de las evacuaciones pues esta es la preocupaci6n mas importante de las madres Dichas practicas han sido reforzadas por profesionalesmddicos que recomiendan dietas prolongadas y el uso de sustancias antidiarreicas
Las limitaciones relacionadas con el sector salud se refieren tanto a la formulaci6n de politicas y planes como a la ejecuci6n de programas y a los conocimientos y desarrollos tecnol6gicos actuales Algunas de las limitaciones en la formulaci6n de politicas y planes son
a Deficiente compromiso politico hacia la APS
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o Baja motivaci6n de los lideres por la salud y la nutrici6n como resultado de poca informaci6n y concientizaci6n
o La planificaci6n convencional de salud ptblica estd basada en el enfoque mddico tradicional de la epidemiologia cldsica enfocada hacia categorias de enfermedad y hacia programas especificos de salud para resolverlas lo cual conduce a la verticalizaci6n de programas aislados de salud y se refleja en la estructura del sector salud como una serie de compartimentos por enfermedades especificas
o Las agencias internacionales han tenido la tendencia a apoyar programas de salud y nutrici6n independientes para la aplicaci6n de tecnologias seleccionadas (enfoques de atenci6n selectiva)
Las limitaciones en la ejecuci6n reflejan lon problemas atrds mencionados las mds importantes son
o Poca concientizaci6n y motivaci6n del personal de salud sobre la importancia de la nutrici6n en la salud y de las acciones alimentarias en el CED
o Sesgo tecnocrdtico en la educaci6n medica hacia la practica clinica curativa enfatizando soluciones tecnol6gicas para problemas de salud derivados de las condiciones sociales y subestimando la atenci6n primaria de salud el contexto social de la enfermedad la atenci6n de salud preventiva comunitaria y las prampcticas tradicionales
o Deficiente ejecuci6n de los programas de salud incluyendo su planificaci6n manejo fjecuci6n supervision control y evaluaci6n e inadecuados servicios ds apoyo administrativo y logistico
o Disponibilidad de pocas opciones suficientemente probadas y orientaciones simples y especificas para el Ianejo alimentario de la diarrea para la prevenci6n de a enfermedad y para lograr modificaciones en el comportamiento de las personas
Algunas de las limitaciones se refieren a la disponibilidad de conocimientos cientificos y ttcnicos basados en investigaci6n seria Los mayores vacios en el conocimiento se relacionan con la comprensi6n del comportamiento en salud y de las prdcticas tradicionales asi como con el desarrollo de esquemas
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alimentarios apropiados y estrategias eficientes para su diseminaci6n y aplicaci6n Esto es debido principalmente a la escasez de recursos tecnicos y econ6micos para el desarrollo local de investigaci6n aplicada u operacional y de tecnologias aut6ctonas
Los enfoques mds promisorios para solucionar las limitaciones arriba mencionadas son
o Promoci6n de un compromiso politico para la ejecuci6nintegral de la estrategia de APS enfatizando la planificaci6n conjunta del sector salud y del desarrollo socioecon6mico la promoci6n de la autosuficiencia en salud hasta donde sea posible la participaci6n activa de la comunidad y la reestructuraci6n del sector salud para apoyar las actividades prioritarias en el nivel primario (tantopreventivs como curativas) de acuerdo con principiosde justicia social mas que siguiendo categorias de enfermedad
o Aumento de la concientizaci6n y motivaci6n de los politicos los grupos dirigentes y los planificadores para asignar mayores prioridades y recursos a la salud y a la nutrici6n
o Promoci6n de legislaci6n relacionada con la APS especialmente el establecimiento de sistemas nacionales de salud la institucionalizaci6n de una efectiva participaci6n comunitaria la democratizaci6n de las decisiones en salud y politicas para mejorar la educaci6n de la mujer y su participaci6n en el desarrollo
o Programacion coordinada a los niveles nacional regionpl y local asi como coordinaci6n o integraci6n de la supervisi6n los sistemas de informaci6n el control y la evaluaci6n
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud asi como de los curanderos tradicionales en aspectosbdsicos de salud y nutrici6n (esto incluye reformas en el curriculum educativo de las escuelas de medicina yde otras ciencias de la salud)
o Educaci6n mas intensa a traves de medios masivos y de tipo interpersonal haciendo mayor uso de las tecnicas de mercadeo social para enfocar conjuntamente los problemas de salud y nutrici6n
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Investigaci6n bdsica adicional en dreas relevantes para el desarrollo de tecnologias e investigaci6n aplicada y operacional para el disefio y aplicaci6n de tecnologias simples y de bajo costo dirigidas a cubrir las necesidades nutricionales de los nifios durante y despuds de la diarrea a traves del uso de alimentos locales El desarrollo de SRO basadas en cereales y de metodolocfias para la capacitaci6n de trabajadores de salud constituyen tambien areas importantes de investigaci6n de campo Todo esto requiere fortalecer la capacidad de investigaci6n de los paises en desarrollo y ofrecer mayor apoyo a la investigaci6n local aplicada y operacional
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Hay escasez de personal capacitado en investigaci6n Los profesionales de salud est~n mas motivados para la atenci6n curativa de pacientes que para desarrollar investigaciones
o Dificil acceso a informaci6n y tecnologia Esto se refiere tanto a la literatura cientifica como al conocimiento sobre los recursos disponibles para investigaci6n
o En los paises en desarrollo con frecuencia se subestima la importancia de la investigaci6n Las decisiones en materia de salud muchas veces se toman por razones politicas mas que con criterio cientifico Los resultados y conclusiones de la investigaci6n no siempre se ponen a disposici6n de los planificadores y de quienes deciden sobre politicas y estos asi mismo con frecuencia no utilizan la informaci6n que se les tranrmite
o Hay una alarmante falta de comunicaci6n y cooperaci6n dentro y entre los paises en via de desarrollo para el intercambio y aplicaci6n de informaci6n cientifica y tecnol6gica
o Las politicas y pricridades de algunas agencias internacionales quE patrocinan investigaciones en paises en via de desarrolo no siempre son relevantes para las necesidades locales y con frecuencia no conducen al desarrollo de la capacidad local de investigaci6n y a una transferencia activa de ciencia ytecnologia Esto resulta ser tanto causa como consecuencia de las dificultades previamente mencionadas
3 Recomendaciones de investigaci6n
o Se deben incrementar hasta donde sea posible los zecursos disponibles localmente para investigaci6n incluyendo recursos monetarios Cierta proporci6n del presupuesto para programas de nutrici6n y de control de enfermedades diarreicas se deberia dedicar a la investigaci6n y desarrollo de tecnologias con el fin de avanzar en el conocimiento cientifico fortalecer las capacidades de invstigaci6n y establecer puentes de comunicaci6n entre la investigaci6n y la ejecuci6n de programas
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o La capacitaci6n de personal en investigaci6n debe tener una prioridad mas alta y debe enfocarse hacia areas relevantes a las necesidades del pais asi mismo el personal capacitado debe recibir apoyo tdcnico continuado Se debe hacer enfasis en la capacitaci6n a corto plazo en tdcnicas y metodologias especificas
o Debe promoverse mejor comunicaci6n y cooperaci6n entre los investigadores y las autoridades gubernamentales Esto puede lograrse a traves de la participaci6n conjunta de los investigadores y los administradores de programas en investigaci6n operacional asi como en talleres para la discusi6n y diseminaci6n de los resultados de la investigaci6n y la promoci6n de su aplicaci6n
o Se debe estimular la cooperaci6n tdcnica entre las paises en via de desarrollo para el intercambio de informaci6n cientifica y de tecnologias con el fin de mejorar la calidad relevancia y aplicaci6n de la investigaci6n Los organismos internacionales pueden facilitar y patrocinar esta cooperaci6n a travds de reuniones intercambio de cientificos y expertos y publicaciones
o A tiempo que se reconocen los cambios positivos en las politicas de investigaci6n en paises en via de desarrollo que algunos organismos internacionales han formulado (entre ellos la OMS) se recomienda que otras entidades patrocinadoras consideren el establecimiento de politicas con orientaciones similares dirigidas a promover la investigaci6n local relevante la transferencia activa de ciencia y tecnologia y el fortalecimiento de la capacidad de investigaci6n en los paises en via de desarrollo Este es el enfoque mcs promisoria para solucionar muchas de las actuales limitaciones a la investigaci6n
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ANEXO 1 LISTA DE PARTICIPANTES
Magdalena Araya co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Oscar Brunser co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Chifumbe Chintu Profesor de Pediatria Hospital Universitario Lusaka Zambia
Martin J Forman Director Oficina de Nutrici6n Divisi6n de Ciencia y Tecnologia
Agencia Internacional de Desarrollo de los Estados Unidos
Washington DC 20523 USA
Mamdouh Gabr 162 Tahrir Street El Cairo Egipto
Shanti Ghosh Asesora en Salud Maternoinfantil
Organizaci6n Mundial de la Salud
Oficina Regional del Sudeste Asidtico
ndraprastha Estate New Delhi India Direcci6n Postal Al18 Panchshila Enclave New Delhi India
Rodolgo Giugliano Departamento de Patologia
Tropical Instituto Nacional
Investigaci6n de la Amazonia Caixa Postal 478 68000 Manaus AM Brasil
Michael Gurney Unidad de Nutrici6n Organizaci6n Mundial de la
Salud 1211 Ginebra 27 Suiza
Demissie Habte Profesor y Jefe Departamento de Pediatria
y Salud Infantil Universidad de Addis Ababa PO Box 1176 Addis Ababa Etiopia
Abraham Horwitz Director Emdrito Organizaci6n Panamericana de
la Salud OPSOMS 525 2 rd Street NW Of 1008 Washington DC 20037 USA
Souad Khadraoui Coordinador Nacional de
Programas de Nutrici6n y Rehidrataci6n Oral
Instituto Nacional de Salud Infantil
4 rue de Chypre Mutelleville 1002 Tunis Tunez
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Stephen N Kinoti Director Centro de Investigaciones Mddicas
PO Box 20752 Nairobi Kenya
Claudio Lanata Instituto de Investigaci6n Nutricional
Apt 55 Miraflores Lima 18 Perd
Bjorn G Ljunggvist UNICEF Oficial de Proyectos PO Box 4076 Dar Es Salaam Tanzania
Mambu Ma-Disu Jefe Operaciones Technica Proyecto CCCD PEV - BO 9638 Kinshasa 1 RepUblia de Zaire
Dilip Mahalanabis Programa de Control de Enfermedades Diarreicas
Organizaci6n Mundial de la Salud
1211 Ginebra 27 Suiza
Leonardo Mata Director Instituto de Investigaciones
en Salud Universidad de Costa Rica Ciudad Universitaria
Rodrigo Facio San Jose Costa Rica
Michael Mbvundula Servicios Jefe de Pediatria Hospital Central de Kamuzu Ministerio de Salud PO Box 149 Lilongwe Malawi
Ayesha Molla Centro Internacional de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Majid Molla Centro Internacioral de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Jose 0 Mora Asesor Medico en Nutrici6n Unidad Internacional de
Nutrici6n (LTSOIHDHHS) 121 Congressional Lane 304 Rockville Maryland 20852 USA
Belen de Paredes Director Programa de Nutrici6n Universidad Javeriana Cra 10 No 65-48 Of 409 Bogotd Colombia
Enoch Posanai Oficial Encargado de Nutrici6n Administracion de Servicios de
Salud Departamento de Salud PO Box 3991 Boroko Papua New Guinea
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Abdul Karim Rassa Jefe Control de
Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Replblica Arabe de
Yemen
Vinodini Reddy Director Adjunto (Clinico) Instituto Nacional de Nutrici6n
Jamar Osmania PO Hyderabad 500-007 India
Gaafer M Saeed Director Unidad Tdcnica de Nutrici6n
Direcci6n General de Servicios Mddicos y Salud
Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Repdblica Arabe de Yemen
Walter Santos Rua Visconde de Piraja 156 Sala 605 CEP 20020 Rio de Janeiro Brasil
Paul Sekeito Director Programa de Control
de Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 7047 Kampala Uganda
Observadora
Dra Katherine Elliott Editora Cientifica Di~logo sobre Diarrea The Wellcome Tropical Institute 200 Euston Road Londres NWI Inglaterra
Roger Shrimpton Oficial de Nutrici6n UNICEF Ed Seguradoras 13 Andar SBS Brasilia DF 70072 Brasil
Florentino Solon Director Ejecutivo
Centro de Nutrici6n San Ldzaro Compound Rizal Avenue Manila Filipinas
Puangthong Tantivong Director Divisi6n de Nutrici6n Departamento de Salud Ministerio de Salud PIblica Bangkok 10200 Tailandia
Ignatius Tarwotjo Director de Nutrici6n Divisi6n de Servicios Comunitarios de Salud
Direcci6n General de Salud Comunitaria
Ministerio de Salud Jl Prapatan 10 Jakarta Indonesia
Direcci6n Postal 24 Street Georges Court Gloucester Road Londres SW7 40Z Inglaterra
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ANEXO 2 RESUMENES DE LOS TRABAJOS PRESENTADOS
1 Bases cientificas para la integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Dr Leonardo Mata
Las enfermedades infecciosas especialmente la diarreaconstitvyen una causa primaria o secundaria de desnutrici6n y de retardo en el crecimiento la desnutrici6n a su turno empeorala respuesta clinica a la infecci6n Estd perfectamenteestablecido actualmente que la mayoria de las diarreas en la infancia son de tipo infeccioso y que se adquieren por la ingesti6n de alimentos o agua contaminada con agentespatogenicos entericos o por contacto directo o indirecto con los dedos o con utensilios contaminados con materias fecales
Tas consecuencias metab6licq de la infecci6n mediadas porel interleukin 1 incluyen la presencia de fiebre y anorexiaasi como el catabolismo de masa muscular que conduce a pdrdidasde peso de celulas y de nutrientes depositados en el organismo Las perdidas de nitr6geno son especialmenteimportantes En la diarrea aguda la perdida de agua yelectrolitos conduce a la deshidrataci6n y al desequilibrioelectrolitico con manifestaciones clinicas severas El costo nutricional de la infecci6n es muy serio particularmente en la diarrea tambien es importante en el sarampi6n y en la tos ferina
La diarrea aguda conduce a desnutrici6n severa aguda a traves de las perdidas metab6licas la disminuci6n en la absorci6n de nutrientes el aumento de la excreci6n y la reducci6n en el consumo de alimentos El resultado final de este balance negativo de nutrientes son las alteraciones en el crecimiento y el desarrollo La diarrea produce perdida agudade peso y afecta el crecimiento linear
Se ha demostrado que la diarrea es relativamente rara y el crecimientoes adecuado durante el periodo de lactancia materna exclusiva hasta los cuatro o seis meses pero el destete es con frecuencia un proceso negativo asociado con infecciones especialmente diarrea (hasta nueve episodios por aho entre los seis y los treinta y seis meses) y (on alteraciones en el crecimiento (tanto en peso como en talla) El efecto negativode la diarrea sobre el crecimiento se ha demostrado en muchos estudios los nihos con p~rdida de peso o con retardo en la talla a su vez estdn mds propensos a sufrir de diarrea mas severa y de mayor duraci6n
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El impacto de la infecci6n sobre el crecimiento se puedeminimizar mediante medidas preventivas (educaci6n en saludinmunizaciones) terapia oportuna y adecuada (TROantimicrobianos) y acciones alimentarias (alimentaci6ncontinuada o realimentaci6n temprana y mejoramiento de la cantidad y calidad de la alimentaci6n despues de la diarrea y de otras enfermedades) La alimentaci6n durante las enfermedades infecciosas y en la convalescencia es especialmente importantepuesto que se ha demostrado que es beneficiosa a pesar de las alteraciones en la absorci6n y utilizaci6n de los nutrientes Con frecuencia el consumo alimentario de los nifios sanos en comunidades pobres es adecuado pero disminuye dramaticamente durante las enfermedades infecciosas por lo menos en un 17 Debe evitarse la supresi6n de alimentos y el nifio enfermo debe ser alimentado siempre que su apetito lo permita
La principal limitaci6n para el control y la prevenci6n de la desnutrici6n esta constituida por las altisimas tasas de infecci6n en los paises en via de desarrollo Otra limitaci6n importante es la educaci6n materna inadecuada Los fracasos para alcanzar resultados positivos con la APS parecen ser debidos a la deficiente educaci6n y capacidad de decisi6n de las mujeres y a la poca participaci6n comunitaria Los exitos se pueden atribuir a un considerable mejoramiento en la educaci6n en la tecnologia y en la participaci6n de la mujer El mejoramiento de la educaci6n en la mujer es crucial para la aplicaci6n de intervenciones adecuadas como la rehidrataci6n oral la educaci6n en salud y los programas de alimentaci6n
Muy relacionada con la deficiente educaci6n de la mujer es la falta de conocimiento suficiente sobre que cuando y c6mo se deben alimentar los nifios tanto cuando estan sanos como cuando estdn enfermos especialmente entre las mujeres pobres Se tienen datos insuficientes sobre los alimentos del destete los alimentos locales y su valor nutricional las combinaciones ypreparaciones mas apropiadas las recetas y esquemas con alimentos trddicionales para la alimentaci6n durante la enfermedad y en la convalescencia y las tecnicas para la educaci6n de la mujer urbana y rural pobre en la tecnologia parala alimentaci6n de sus ninos Esta tecnologia materna para la promoci6n de la buena nutrici6n y la salud parece ser la clave del exito y dentro de ella la lactancia materna es imprescindible
El mejoramiento de la nutrici6n se puede lograr mediante el mejor uso de los alimentos del destete localmente disponibles y sus combinaciones en mezclas basicas simples y multimezclas yevitando la contaminaci6n de los alimentos mediante su manipulaci6n preparaci6n y conservaci6n higienicas Las
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intervenciones para la prevenci6n del ciclo de la desnutrici6n y la infecci6n incluyen la planificaci6n familiar y la atenci6n prenatal la lactancia materna la optimizaci6n de las prActicas del destete el tratamiento apropiado de las infecciones la educaci6n materna y el mejoramiento de la tecnologia materna para la alimentaci6n infantil y para la prevenci6n de la infecci6n
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2 Manejo alimentario de la diarrea aguda en los nihos Situaci6n actual Dres A Majid Molla y Ayesha Molla
La diarrea aguda en la nifiez es uno de los problemas de salud mas serios en los paises en via de desarrollo debido a su alta frecuencia (cerca de 15 millones de episodios por aho) y a su contribuci6n a la mortalidad (las muertes por diarrea representan entre 15 y 70 de todas las defunciones en nifios menores de cinco afios)
El resultado directo de la diarrea aguda es la perdida de agua y electrolitos (deshidrataci6n y desequilibrio electrolitico) inducida por una serie de mecanismos quedependen de la etiologia especifica Por consiguiente el reemplazo oportuno del agua y las sales es crucial para prevenirla muerte Este reemplazo se ha facilitado con el descubrimiento de que la glucosa a una cierta concentraci6n incrementa la absorci6n de sales y agua desde la luz intestinal hacia la sangre lo cual constituy6 la base para el desarrollo de las SRO
Se ha continuado la investigaci6n para la simplificaci6n yel mejoramiento de las SRO y se han alcanzado progresos muy importantes Uno de los objetivos es lograr una SRO suficientemente simple para que pueda ser preparada por las madres con ingredientes disponibles facilmente en el hogar En Bangladesh se ha desarrollado una SRO a base de arroz que se ha usado exitosamente para el tratamiento de la diarrea aguda El volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea se han reducido en 50 y el v6mito en 60 a 70 en comparacion con la SRO a base de glucosa El arroz es de bajo costo esta disponible en todos los hogares en los paises consumidores de arroz y siendo un alimento es facilmente aceptable porconsiguiente esto puede incrementar el uso de la SRO
Mediante ensayos clinicos se ha demostrado que la SRO a base de arroz puede ser mas efectiva que la SRO a base de glucosa en la reducci6n de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea y en la promoci6n de la ganancia de peso en los nifios Actualmente se adelantan estudios de campo mas amplios en Bangladesh para evaluar la eficacia aceptabilidadfactibilidad e impacto nutricional de la SRO a base de arroz en comparaci6n con la SRO de glucosa Los resultados hasta ahora disponibles indican que las madres prefieren la SRO preparada en el hogar en comparaci6n con la SRO pre-empacada y que la ganancia de peso mensual de los nihos es mayor cuando se usa la SRO a base de cereales
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Se han iniciado investigaciones similares con otros cereales como el maiz el sorgo el trigo y otros alimentos como el pldtano la yuca y la papa que son la base de la alimentaci6n en muchos paises en desarrollo La SRO a base de cereales tiene un gran potencial Los nifios alimentados con dietas a base de cereales durante periodos de buena salud podrian tomar luego SRO a base de cereales durante la diarrea mientras que coni-inian su patr6n normal de alimentacion
Los principales mecanismos responsables del costo nutricional de la diarrea son disminuci6n de la ingesta de alimentos debido a la anorexia y a las restricciones dieteticas perdidas directas o mala absorci6n de nutrientes y aumento del catabolismo debido a la infecci6n La reducci6n del consumo alimentario se ha demostrado consistentemente y ha sido cuantificada puede oscilar entre 20 y 40 de la ingesta cal6rica total y afecta a los alimentos del destete mucho mas que a la leche materna Tambien se ha demostrado la mala absorci6n de macro y micro nutrientes incluyendo carbohidratos grasas y a~in proteinas
La resistencia a la alimentaci6n durante la diarrea se debe generalmente al temor a la mala absorci6n asi como al aumento del volumen de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea En general la absorci6n de carbohidratos se mantiene a niveles bastante eficientes (80 a 85) mientras que la absorci6n de proteinas y grasas se reduce mas y la de proteinas puede durar varias semanas Sin embargo es claro que a pesar de cierta proporci6n de mala absorcion la alimentaci6n durante la diarrea es beneficiosa desde el punto de vista nutricional y adn puede ayudar a disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea Una alimentaci6n adecuada no debe afectar el volumen de las evacuaciones en forma negativa El aumento del apetito en la fase de recuperaci6n de la diarrea facilita el incremento de la cantidad de ingesta
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3 Integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Principales limitaciones y enfogues promisorios Dr Jose 0 Mora
Se espera que el incremento en la aplicaci6n de la TRO disminuya la tasa de letalidad de la diarrea en los nifios pordebajo de su nivel actual de cerca de 5 por 1000 Asi mismo se espera que aumente el ndmero de sobrevivientes y si estos no se protegen adecuadamente de los efectos de la diarrea sobre el estado nutricional muchos van a estar progresivamentedesnutridos y mas propensos a enfermedades severas y muerte por otras infecciones o por la misma diarrea
La mayoria de los episoios de diarrea no conducen a la muerte sino a la desnutrici6n progresiva Por consiguiente la atenci6n nutricional es tan importante como la rehidrataci6n yel manejo alimentario adecuado durante y despues de la diarrea debe convertirse en un elemento clave en el CED Las intervenciones nutricionales (promoci6n de la lactancia materna mejoramiento de las practicas del destete etc) pueden tambien jugar un papel muy importante en la prevencion de la infecci6n y la diarrea
La integraci6n debe ser posible tanto a nivel preventivo como en el manejo de los casos Sin embargo no siempre se incluyen acciones alimentarias como parte de la TRO y asi la integraci6n de nutrici6n y el CED estd lejos de ser una realidad Se pueden identificar algunas de las limitaciones mds importantes tanto desde el punto de vista de la comunidad (lasfamilias las madres) como desde la perspectiva del sector salud
En la comunidad los conocimientos y las creencias tradicionales sobre las causas y las implicaciones de la diarrea determinan las actitudes y practicas especificas que conducen a la supresi6n del consumo de alimentos (agravada por la anorexia del niho) asi como al usc de preparaciones antidiarr icas yantibi6ticos con el fin de reducir el volumen de las evacuaciones pues esta es la preocupaci6n mas importante de las madres Dichas practicas han sido reforzadas por profesionalesmddicos que recomiendan dietas prolongadas y el uso de sustancias antidiarreicas
Las limitaciones relacionadas con el sector salud se refieren tanto a la formulaci6n de politicas y planes como a la ejecuci6n de programas y a los conocimientos y desarrollos tecnol6gicos actuales Algunas de las limitaciones en la formulaci6n de politicas y planes son
a Deficiente compromiso politico hacia la APS
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o Baja motivaci6n de los lideres por la salud y la nutrici6n como resultado de poca informaci6n y concientizaci6n
o La planificaci6n convencional de salud ptblica estd basada en el enfoque mddico tradicional de la epidemiologia cldsica enfocada hacia categorias de enfermedad y hacia programas especificos de salud para resolverlas lo cual conduce a la verticalizaci6n de programas aislados de salud y se refleja en la estructura del sector salud como una serie de compartimentos por enfermedades especificas
o Las agencias internacionales han tenido la tendencia a apoyar programas de salud y nutrici6n independientes para la aplicaci6n de tecnologias seleccionadas (enfoques de atenci6n selectiva)
Las limitaciones en la ejecuci6n reflejan lon problemas atrds mencionados las mds importantes son
o Poca concientizaci6n y motivaci6n del personal de salud sobre la importancia de la nutrici6n en la salud y de las acciones alimentarias en el CED
o Sesgo tecnocrdtico en la educaci6n medica hacia la practica clinica curativa enfatizando soluciones tecnol6gicas para problemas de salud derivados de las condiciones sociales y subestimando la atenci6n primaria de salud el contexto social de la enfermedad la atenci6n de salud preventiva comunitaria y las prampcticas tradicionales
o Deficiente ejecuci6n de los programas de salud incluyendo su planificaci6n manejo fjecuci6n supervision control y evaluaci6n e inadecuados servicios ds apoyo administrativo y logistico
o Disponibilidad de pocas opciones suficientemente probadas y orientaciones simples y especificas para el Ianejo alimentario de la diarrea para la prevenci6n de a enfermedad y para lograr modificaciones en el comportamiento de las personas
Algunas de las limitaciones se refieren a la disponibilidad de conocimientos cientificos y ttcnicos basados en investigaci6n seria Los mayores vacios en el conocimiento se relacionan con la comprensi6n del comportamiento en salud y de las prdcticas tradicionales asi como con el desarrollo de esquemas
- 34 shy
alimentarios apropiados y estrategias eficientes para su diseminaci6n y aplicaci6n Esto es debido principalmente a la escasez de recursos tecnicos y econ6micos para el desarrollo local de investigaci6n aplicada u operacional y de tecnologias aut6ctonas
Los enfoques mds promisorios para solucionar las limitaciones arriba mencionadas son
o Promoci6n de un compromiso politico para la ejecuci6nintegral de la estrategia de APS enfatizando la planificaci6n conjunta del sector salud y del desarrollo socioecon6mico la promoci6n de la autosuficiencia en salud hasta donde sea posible la participaci6n activa de la comunidad y la reestructuraci6n del sector salud para apoyar las actividades prioritarias en el nivel primario (tantopreventivs como curativas) de acuerdo con principiosde justicia social mas que siguiendo categorias de enfermedad
o Aumento de la concientizaci6n y motivaci6n de los politicos los grupos dirigentes y los planificadores para asignar mayores prioridades y recursos a la salud y a la nutrici6n
o Promoci6n de legislaci6n relacionada con la APS especialmente el establecimiento de sistemas nacionales de salud la institucionalizaci6n de una efectiva participaci6n comunitaria la democratizaci6n de las decisiones en salud y politicas para mejorar la educaci6n de la mujer y su participaci6n en el desarrollo
o Programacion coordinada a los niveles nacional regionpl y local asi como coordinaci6n o integraci6n de la supervisi6n los sistemas de informaci6n el control y la evaluaci6n
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud asi como de los curanderos tradicionales en aspectosbdsicos de salud y nutrici6n (esto incluye reformas en el curriculum educativo de las escuelas de medicina yde otras ciencias de la salud)
o Educaci6n mas intensa a traves de medios masivos y de tipo interpersonal haciendo mayor uso de las tecnicas de mercadeo social para enfocar conjuntamente los problemas de salud y nutrici6n
- 35 shy
Investigaci6n bdsica adicional en dreas relevantes para el desarrollo de tecnologias e investigaci6n aplicada y operacional para el disefio y aplicaci6n de tecnologias simples y de bajo costo dirigidas a cubrir las necesidades nutricionales de los nifios durante y despuds de la diarrea a traves del uso de alimentos locales El desarrollo de SRO basadas en cereales y de metodolocfias para la capacitaci6n de trabajadores de salud constituyen tambien areas importantes de investigaci6n de campo Todo esto requiere fortalecer la capacidad de investigaci6n de los paises en desarrollo y ofrecer mayor apoyo a la investigaci6n local aplicada y operacional
- 36 shy
o La capacitaci6n de personal en investigaci6n debe tener una prioridad mas alta y debe enfocarse hacia areas relevantes a las necesidades del pais asi mismo el personal capacitado debe recibir apoyo tdcnico continuado Se debe hacer enfasis en la capacitaci6n a corto plazo en tdcnicas y metodologias especificas
o Debe promoverse mejor comunicaci6n y cooperaci6n entre los investigadores y las autoridades gubernamentales Esto puede lograrse a traves de la participaci6n conjunta de los investigadores y los administradores de programas en investigaci6n operacional asi como en talleres para la discusi6n y diseminaci6n de los resultados de la investigaci6n y la promoci6n de su aplicaci6n
o Se debe estimular la cooperaci6n tdcnica entre las paises en via de desarrollo para el intercambio de informaci6n cientifica y de tecnologias con el fin de mejorar la calidad relevancia y aplicaci6n de la investigaci6n Los organismos internacionales pueden facilitar y patrocinar esta cooperaci6n a travds de reuniones intercambio de cientificos y expertos y publicaciones
o A tiempo que se reconocen los cambios positivos en las politicas de investigaci6n en paises en via de desarrollo que algunos organismos internacionales han formulado (entre ellos la OMS) se recomienda que otras entidades patrocinadoras consideren el establecimiento de politicas con orientaciones similares dirigidas a promover la investigaci6n local relevante la transferencia activa de ciencia y tecnologia y el fortalecimiento de la capacidad de investigaci6n en los paises en via de desarrollo Este es el enfoque mcs promisoria para solucionar muchas de las actuales limitaciones a la investigaci6n
- 24 shy
ANEXO 1 LISTA DE PARTICIPANTES
Magdalena Araya co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Oscar Brunser co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Chifumbe Chintu Profesor de Pediatria Hospital Universitario Lusaka Zambia
Martin J Forman Director Oficina de Nutrici6n Divisi6n de Ciencia y Tecnologia
Agencia Internacional de Desarrollo de los Estados Unidos
Washington DC 20523 USA
Mamdouh Gabr 162 Tahrir Street El Cairo Egipto
Shanti Ghosh Asesora en Salud Maternoinfantil
Organizaci6n Mundial de la Salud
Oficina Regional del Sudeste Asidtico
ndraprastha Estate New Delhi India Direcci6n Postal Al18 Panchshila Enclave New Delhi India
Rodolgo Giugliano Departamento de Patologia
Tropical Instituto Nacional
Investigaci6n de la Amazonia Caixa Postal 478 68000 Manaus AM Brasil
Michael Gurney Unidad de Nutrici6n Organizaci6n Mundial de la
Salud 1211 Ginebra 27 Suiza
Demissie Habte Profesor y Jefe Departamento de Pediatria
y Salud Infantil Universidad de Addis Ababa PO Box 1176 Addis Ababa Etiopia
Abraham Horwitz Director Emdrito Organizaci6n Panamericana de
la Salud OPSOMS 525 2 rd Street NW Of 1008 Washington DC 20037 USA
Souad Khadraoui Coordinador Nacional de
Programas de Nutrici6n y Rehidrataci6n Oral
Instituto Nacional de Salud Infantil
4 rue de Chypre Mutelleville 1002 Tunis Tunez
- 25 shy
Stephen N Kinoti Director Centro de Investigaciones Mddicas
PO Box 20752 Nairobi Kenya
Claudio Lanata Instituto de Investigaci6n Nutricional
Apt 55 Miraflores Lima 18 Perd
Bjorn G Ljunggvist UNICEF Oficial de Proyectos PO Box 4076 Dar Es Salaam Tanzania
Mambu Ma-Disu Jefe Operaciones Technica Proyecto CCCD PEV - BO 9638 Kinshasa 1 RepUblia de Zaire
Dilip Mahalanabis Programa de Control de Enfermedades Diarreicas
Organizaci6n Mundial de la Salud
1211 Ginebra 27 Suiza
Leonardo Mata Director Instituto de Investigaciones
en Salud Universidad de Costa Rica Ciudad Universitaria
Rodrigo Facio San Jose Costa Rica
Michael Mbvundula Servicios Jefe de Pediatria Hospital Central de Kamuzu Ministerio de Salud PO Box 149 Lilongwe Malawi
Ayesha Molla Centro Internacional de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Majid Molla Centro Internacioral de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Jose 0 Mora Asesor Medico en Nutrici6n Unidad Internacional de
Nutrici6n (LTSOIHDHHS) 121 Congressional Lane 304 Rockville Maryland 20852 USA
Belen de Paredes Director Programa de Nutrici6n Universidad Javeriana Cra 10 No 65-48 Of 409 Bogotd Colombia
Enoch Posanai Oficial Encargado de Nutrici6n Administracion de Servicios de
Salud Departamento de Salud PO Box 3991 Boroko Papua New Guinea
- 26 shy
Abdul Karim Rassa Jefe Control de
Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Replblica Arabe de
Yemen
Vinodini Reddy Director Adjunto (Clinico) Instituto Nacional de Nutrici6n
Jamar Osmania PO Hyderabad 500-007 India
Gaafer M Saeed Director Unidad Tdcnica de Nutrici6n
Direcci6n General de Servicios Mddicos y Salud
Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Repdblica Arabe de Yemen
Walter Santos Rua Visconde de Piraja 156 Sala 605 CEP 20020 Rio de Janeiro Brasil
Paul Sekeito Director Programa de Control
de Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 7047 Kampala Uganda
Observadora
Dra Katherine Elliott Editora Cientifica Di~logo sobre Diarrea The Wellcome Tropical Institute 200 Euston Road Londres NWI Inglaterra
Roger Shrimpton Oficial de Nutrici6n UNICEF Ed Seguradoras 13 Andar SBS Brasilia DF 70072 Brasil
Florentino Solon Director Ejecutivo
Centro de Nutrici6n San Ldzaro Compound Rizal Avenue Manila Filipinas
Puangthong Tantivong Director Divisi6n de Nutrici6n Departamento de Salud Ministerio de Salud PIblica Bangkok 10200 Tailandia
Ignatius Tarwotjo Director de Nutrici6n Divisi6n de Servicios Comunitarios de Salud
Direcci6n General de Salud Comunitaria
Ministerio de Salud Jl Prapatan 10 Jakarta Indonesia
Direcci6n Postal 24 Street Georges Court Gloucester Road Londres SW7 40Z Inglaterra
- 27 shy
ANEXO 2 RESUMENES DE LOS TRABAJOS PRESENTADOS
1 Bases cientificas para la integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Dr Leonardo Mata
Las enfermedades infecciosas especialmente la diarreaconstitvyen una causa primaria o secundaria de desnutrici6n y de retardo en el crecimiento la desnutrici6n a su turno empeorala respuesta clinica a la infecci6n Estd perfectamenteestablecido actualmente que la mayoria de las diarreas en la infancia son de tipo infeccioso y que se adquieren por la ingesti6n de alimentos o agua contaminada con agentespatogenicos entericos o por contacto directo o indirecto con los dedos o con utensilios contaminados con materias fecales
Tas consecuencias metab6licq de la infecci6n mediadas porel interleukin 1 incluyen la presencia de fiebre y anorexiaasi como el catabolismo de masa muscular que conduce a pdrdidasde peso de celulas y de nutrientes depositados en el organismo Las perdidas de nitr6geno son especialmenteimportantes En la diarrea aguda la perdida de agua yelectrolitos conduce a la deshidrataci6n y al desequilibrioelectrolitico con manifestaciones clinicas severas El costo nutricional de la infecci6n es muy serio particularmente en la diarrea tambien es importante en el sarampi6n y en la tos ferina
La diarrea aguda conduce a desnutrici6n severa aguda a traves de las perdidas metab6licas la disminuci6n en la absorci6n de nutrientes el aumento de la excreci6n y la reducci6n en el consumo de alimentos El resultado final de este balance negativo de nutrientes son las alteraciones en el crecimiento y el desarrollo La diarrea produce perdida agudade peso y afecta el crecimiento linear
Se ha demostrado que la diarrea es relativamente rara y el crecimientoes adecuado durante el periodo de lactancia materna exclusiva hasta los cuatro o seis meses pero el destete es con frecuencia un proceso negativo asociado con infecciones especialmente diarrea (hasta nueve episodios por aho entre los seis y los treinta y seis meses) y (on alteraciones en el crecimiento (tanto en peso como en talla) El efecto negativode la diarrea sobre el crecimiento se ha demostrado en muchos estudios los nihos con p~rdida de peso o con retardo en la talla a su vez estdn mds propensos a sufrir de diarrea mas severa y de mayor duraci6n
- 28 shy
El impacto de la infecci6n sobre el crecimiento se puedeminimizar mediante medidas preventivas (educaci6n en saludinmunizaciones) terapia oportuna y adecuada (TROantimicrobianos) y acciones alimentarias (alimentaci6ncontinuada o realimentaci6n temprana y mejoramiento de la cantidad y calidad de la alimentaci6n despues de la diarrea y de otras enfermedades) La alimentaci6n durante las enfermedades infecciosas y en la convalescencia es especialmente importantepuesto que se ha demostrado que es beneficiosa a pesar de las alteraciones en la absorci6n y utilizaci6n de los nutrientes Con frecuencia el consumo alimentario de los nifios sanos en comunidades pobres es adecuado pero disminuye dramaticamente durante las enfermedades infecciosas por lo menos en un 17 Debe evitarse la supresi6n de alimentos y el nifio enfermo debe ser alimentado siempre que su apetito lo permita
La principal limitaci6n para el control y la prevenci6n de la desnutrici6n esta constituida por las altisimas tasas de infecci6n en los paises en via de desarrollo Otra limitaci6n importante es la educaci6n materna inadecuada Los fracasos para alcanzar resultados positivos con la APS parecen ser debidos a la deficiente educaci6n y capacidad de decisi6n de las mujeres y a la poca participaci6n comunitaria Los exitos se pueden atribuir a un considerable mejoramiento en la educaci6n en la tecnologia y en la participaci6n de la mujer El mejoramiento de la educaci6n en la mujer es crucial para la aplicaci6n de intervenciones adecuadas como la rehidrataci6n oral la educaci6n en salud y los programas de alimentaci6n
Muy relacionada con la deficiente educaci6n de la mujer es la falta de conocimiento suficiente sobre que cuando y c6mo se deben alimentar los nifios tanto cuando estan sanos como cuando estdn enfermos especialmente entre las mujeres pobres Se tienen datos insuficientes sobre los alimentos del destete los alimentos locales y su valor nutricional las combinaciones ypreparaciones mas apropiadas las recetas y esquemas con alimentos trddicionales para la alimentaci6n durante la enfermedad y en la convalescencia y las tecnicas para la educaci6n de la mujer urbana y rural pobre en la tecnologia parala alimentaci6n de sus ninos Esta tecnologia materna para la promoci6n de la buena nutrici6n y la salud parece ser la clave del exito y dentro de ella la lactancia materna es imprescindible
El mejoramiento de la nutrici6n se puede lograr mediante el mejor uso de los alimentos del destete localmente disponibles y sus combinaciones en mezclas basicas simples y multimezclas yevitando la contaminaci6n de los alimentos mediante su manipulaci6n preparaci6n y conservaci6n higienicas Las
- 29 shy
intervenciones para la prevenci6n del ciclo de la desnutrici6n y la infecci6n incluyen la planificaci6n familiar y la atenci6n prenatal la lactancia materna la optimizaci6n de las prActicas del destete el tratamiento apropiado de las infecciones la educaci6n materna y el mejoramiento de la tecnologia materna para la alimentaci6n infantil y para la prevenci6n de la infecci6n
- 30 shy
2 Manejo alimentario de la diarrea aguda en los nihos Situaci6n actual Dres A Majid Molla y Ayesha Molla
La diarrea aguda en la nifiez es uno de los problemas de salud mas serios en los paises en via de desarrollo debido a su alta frecuencia (cerca de 15 millones de episodios por aho) y a su contribuci6n a la mortalidad (las muertes por diarrea representan entre 15 y 70 de todas las defunciones en nifios menores de cinco afios)
El resultado directo de la diarrea aguda es la perdida de agua y electrolitos (deshidrataci6n y desequilibrio electrolitico) inducida por una serie de mecanismos quedependen de la etiologia especifica Por consiguiente el reemplazo oportuno del agua y las sales es crucial para prevenirla muerte Este reemplazo se ha facilitado con el descubrimiento de que la glucosa a una cierta concentraci6n incrementa la absorci6n de sales y agua desde la luz intestinal hacia la sangre lo cual constituy6 la base para el desarrollo de las SRO
Se ha continuado la investigaci6n para la simplificaci6n yel mejoramiento de las SRO y se han alcanzado progresos muy importantes Uno de los objetivos es lograr una SRO suficientemente simple para que pueda ser preparada por las madres con ingredientes disponibles facilmente en el hogar En Bangladesh se ha desarrollado una SRO a base de arroz que se ha usado exitosamente para el tratamiento de la diarrea aguda El volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea se han reducido en 50 y el v6mito en 60 a 70 en comparacion con la SRO a base de glucosa El arroz es de bajo costo esta disponible en todos los hogares en los paises consumidores de arroz y siendo un alimento es facilmente aceptable porconsiguiente esto puede incrementar el uso de la SRO
Mediante ensayos clinicos se ha demostrado que la SRO a base de arroz puede ser mas efectiva que la SRO a base de glucosa en la reducci6n de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea y en la promoci6n de la ganancia de peso en los nifios Actualmente se adelantan estudios de campo mas amplios en Bangladesh para evaluar la eficacia aceptabilidadfactibilidad e impacto nutricional de la SRO a base de arroz en comparaci6n con la SRO de glucosa Los resultados hasta ahora disponibles indican que las madres prefieren la SRO preparada en el hogar en comparaci6n con la SRO pre-empacada y que la ganancia de peso mensual de los nihos es mayor cuando se usa la SRO a base de cereales
- 31 shy
Se han iniciado investigaciones similares con otros cereales como el maiz el sorgo el trigo y otros alimentos como el pldtano la yuca y la papa que son la base de la alimentaci6n en muchos paises en desarrollo La SRO a base de cereales tiene un gran potencial Los nifios alimentados con dietas a base de cereales durante periodos de buena salud podrian tomar luego SRO a base de cereales durante la diarrea mientras que coni-inian su patr6n normal de alimentacion
Los principales mecanismos responsables del costo nutricional de la diarrea son disminuci6n de la ingesta de alimentos debido a la anorexia y a las restricciones dieteticas perdidas directas o mala absorci6n de nutrientes y aumento del catabolismo debido a la infecci6n La reducci6n del consumo alimentario se ha demostrado consistentemente y ha sido cuantificada puede oscilar entre 20 y 40 de la ingesta cal6rica total y afecta a los alimentos del destete mucho mas que a la leche materna Tambien se ha demostrado la mala absorci6n de macro y micro nutrientes incluyendo carbohidratos grasas y a~in proteinas
La resistencia a la alimentaci6n durante la diarrea se debe generalmente al temor a la mala absorci6n asi como al aumento del volumen de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea En general la absorci6n de carbohidratos se mantiene a niveles bastante eficientes (80 a 85) mientras que la absorci6n de proteinas y grasas se reduce mas y la de proteinas puede durar varias semanas Sin embargo es claro que a pesar de cierta proporci6n de mala absorcion la alimentaci6n durante la diarrea es beneficiosa desde el punto de vista nutricional y adn puede ayudar a disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea Una alimentaci6n adecuada no debe afectar el volumen de las evacuaciones en forma negativa El aumento del apetito en la fase de recuperaci6n de la diarrea facilita el incremento de la cantidad de ingesta
- 32 shy
3 Integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Principales limitaciones y enfogues promisorios Dr Jose 0 Mora
Se espera que el incremento en la aplicaci6n de la TRO disminuya la tasa de letalidad de la diarrea en los nifios pordebajo de su nivel actual de cerca de 5 por 1000 Asi mismo se espera que aumente el ndmero de sobrevivientes y si estos no se protegen adecuadamente de los efectos de la diarrea sobre el estado nutricional muchos van a estar progresivamentedesnutridos y mas propensos a enfermedades severas y muerte por otras infecciones o por la misma diarrea
La mayoria de los episoios de diarrea no conducen a la muerte sino a la desnutrici6n progresiva Por consiguiente la atenci6n nutricional es tan importante como la rehidrataci6n yel manejo alimentario adecuado durante y despues de la diarrea debe convertirse en un elemento clave en el CED Las intervenciones nutricionales (promoci6n de la lactancia materna mejoramiento de las practicas del destete etc) pueden tambien jugar un papel muy importante en la prevencion de la infecci6n y la diarrea
La integraci6n debe ser posible tanto a nivel preventivo como en el manejo de los casos Sin embargo no siempre se incluyen acciones alimentarias como parte de la TRO y asi la integraci6n de nutrici6n y el CED estd lejos de ser una realidad Se pueden identificar algunas de las limitaciones mds importantes tanto desde el punto de vista de la comunidad (lasfamilias las madres) como desde la perspectiva del sector salud
En la comunidad los conocimientos y las creencias tradicionales sobre las causas y las implicaciones de la diarrea determinan las actitudes y practicas especificas que conducen a la supresi6n del consumo de alimentos (agravada por la anorexia del niho) asi como al usc de preparaciones antidiarr icas yantibi6ticos con el fin de reducir el volumen de las evacuaciones pues esta es la preocupaci6n mas importante de las madres Dichas practicas han sido reforzadas por profesionalesmddicos que recomiendan dietas prolongadas y el uso de sustancias antidiarreicas
Las limitaciones relacionadas con el sector salud se refieren tanto a la formulaci6n de politicas y planes como a la ejecuci6n de programas y a los conocimientos y desarrollos tecnol6gicos actuales Algunas de las limitaciones en la formulaci6n de politicas y planes son
a Deficiente compromiso politico hacia la APS
- 33 shy
o Baja motivaci6n de los lideres por la salud y la nutrici6n como resultado de poca informaci6n y concientizaci6n
o La planificaci6n convencional de salud ptblica estd basada en el enfoque mddico tradicional de la epidemiologia cldsica enfocada hacia categorias de enfermedad y hacia programas especificos de salud para resolverlas lo cual conduce a la verticalizaci6n de programas aislados de salud y se refleja en la estructura del sector salud como una serie de compartimentos por enfermedades especificas
o Las agencias internacionales han tenido la tendencia a apoyar programas de salud y nutrici6n independientes para la aplicaci6n de tecnologias seleccionadas (enfoques de atenci6n selectiva)
Las limitaciones en la ejecuci6n reflejan lon problemas atrds mencionados las mds importantes son
o Poca concientizaci6n y motivaci6n del personal de salud sobre la importancia de la nutrici6n en la salud y de las acciones alimentarias en el CED
o Sesgo tecnocrdtico en la educaci6n medica hacia la practica clinica curativa enfatizando soluciones tecnol6gicas para problemas de salud derivados de las condiciones sociales y subestimando la atenci6n primaria de salud el contexto social de la enfermedad la atenci6n de salud preventiva comunitaria y las prampcticas tradicionales
o Deficiente ejecuci6n de los programas de salud incluyendo su planificaci6n manejo fjecuci6n supervision control y evaluaci6n e inadecuados servicios ds apoyo administrativo y logistico
o Disponibilidad de pocas opciones suficientemente probadas y orientaciones simples y especificas para el Ianejo alimentario de la diarrea para la prevenci6n de a enfermedad y para lograr modificaciones en el comportamiento de las personas
Algunas de las limitaciones se refieren a la disponibilidad de conocimientos cientificos y ttcnicos basados en investigaci6n seria Los mayores vacios en el conocimiento se relacionan con la comprensi6n del comportamiento en salud y de las prdcticas tradicionales asi como con el desarrollo de esquemas
- 34 shy
alimentarios apropiados y estrategias eficientes para su diseminaci6n y aplicaci6n Esto es debido principalmente a la escasez de recursos tecnicos y econ6micos para el desarrollo local de investigaci6n aplicada u operacional y de tecnologias aut6ctonas
Los enfoques mds promisorios para solucionar las limitaciones arriba mencionadas son
o Promoci6n de un compromiso politico para la ejecuci6nintegral de la estrategia de APS enfatizando la planificaci6n conjunta del sector salud y del desarrollo socioecon6mico la promoci6n de la autosuficiencia en salud hasta donde sea posible la participaci6n activa de la comunidad y la reestructuraci6n del sector salud para apoyar las actividades prioritarias en el nivel primario (tantopreventivs como curativas) de acuerdo con principiosde justicia social mas que siguiendo categorias de enfermedad
o Aumento de la concientizaci6n y motivaci6n de los politicos los grupos dirigentes y los planificadores para asignar mayores prioridades y recursos a la salud y a la nutrici6n
o Promoci6n de legislaci6n relacionada con la APS especialmente el establecimiento de sistemas nacionales de salud la institucionalizaci6n de una efectiva participaci6n comunitaria la democratizaci6n de las decisiones en salud y politicas para mejorar la educaci6n de la mujer y su participaci6n en el desarrollo
o Programacion coordinada a los niveles nacional regionpl y local asi como coordinaci6n o integraci6n de la supervisi6n los sistemas de informaci6n el control y la evaluaci6n
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud asi como de los curanderos tradicionales en aspectosbdsicos de salud y nutrici6n (esto incluye reformas en el curriculum educativo de las escuelas de medicina yde otras ciencias de la salud)
o Educaci6n mas intensa a traves de medios masivos y de tipo interpersonal haciendo mayor uso de las tecnicas de mercadeo social para enfocar conjuntamente los problemas de salud y nutrici6n
- 35 shy
Investigaci6n bdsica adicional en dreas relevantes para el desarrollo de tecnologias e investigaci6n aplicada y operacional para el disefio y aplicaci6n de tecnologias simples y de bajo costo dirigidas a cubrir las necesidades nutricionales de los nifios durante y despuds de la diarrea a traves del uso de alimentos locales El desarrollo de SRO basadas en cereales y de metodolocfias para la capacitaci6n de trabajadores de salud constituyen tambien areas importantes de investigaci6n de campo Todo esto requiere fortalecer la capacidad de investigaci6n de los paises en desarrollo y ofrecer mayor apoyo a la investigaci6n local aplicada y operacional
- 36 shy
ANEXO 1 LISTA DE PARTICIPANTES
Magdalena Araya co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Oscar Brunser co INTA Casilla 15138 Santiago 11 Chile
Chifumbe Chintu Profesor de Pediatria Hospital Universitario Lusaka Zambia
Martin J Forman Director Oficina de Nutrici6n Divisi6n de Ciencia y Tecnologia
Agencia Internacional de Desarrollo de los Estados Unidos
Washington DC 20523 USA
Mamdouh Gabr 162 Tahrir Street El Cairo Egipto
Shanti Ghosh Asesora en Salud Maternoinfantil
Organizaci6n Mundial de la Salud
Oficina Regional del Sudeste Asidtico
ndraprastha Estate New Delhi India Direcci6n Postal Al18 Panchshila Enclave New Delhi India
Rodolgo Giugliano Departamento de Patologia
Tropical Instituto Nacional
Investigaci6n de la Amazonia Caixa Postal 478 68000 Manaus AM Brasil
Michael Gurney Unidad de Nutrici6n Organizaci6n Mundial de la
Salud 1211 Ginebra 27 Suiza
Demissie Habte Profesor y Jefe Departamento de Pediatria
y Salud Infantil Universidad de Addis Ababa PO Box 1176 Addis Ababa Etiopia
Abraham Horwitz Director Emdrito Organizaci6n Panamericana de
la Salud OPSOMS 525 2 rd Street NW Of 1008 Washington DC 20037 USA
Souad Khadraoui Coordinador Nacional de
Programas de Nutrici6n y Rehidrataci6n Oral
Instituto Nacional de Salud Infantil
4 rue de Chypre Mutelleville 1002 Tunis Tunez
- 25 shy
Stephen N Kinoti Director Centro de Investigaciones Mddicas
PO Box 20752 Nairobi Kenya
Claudio Lanata Instituto de Investigaci6n Nutricional
Apt 55 Miraflores Lima 18 Perd
Bjorn G Ljunggvist UNICEF Oficial de Proyectos PO Box 4076 Dar Es Salaam Tanzania
Mambu Ma-Disu Jefe Operaciones Technica Proyecto CCCD PEV - BO 9638 Kinshasa 1 RepUblia de Zaire
Dilip Mahalanabis Programa de Control de Enfermedades Diarreicas
Organizaci6n Mundial de la Salud
1211 Ginebra 27 Suiza
Leonardo Mata Director Instituto de Investigaciones
en Salud Universidad de Costa Rica Ciudad Universitaria
Rodrigo Facio San Jose Costa Rica
Michael Mbvundula Servicios Jefe de Pediatria Hospital Central de Kamuzu Ministerio de Salud PO Box 149 Lilongwe Malawi
Ayesha Molla Centro Internacional de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Majid Molla Centro Internacioral de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Jose 0 Mora Asesor Medico en Nutrici6n Unidad Internacional de
Nutrici6n (LTSOIHDHHS) 121 Congressional Lane 304 Rockville Maryland 20852 USA
Belen de Paredes Director Programa de Nutrici6n Universidad Javeriana Cra 10 No 65-48 Of 409 Bogotd Colombia
Enoch Posanai Oficial Encargado de Nutrici6n Administracion de Servicios de
Salud Departamento de Salud PO Box 3991 Boroko Papua New Guinea
- 26 shy
Abdul Karim Rassa Jefe Control de
Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Replblica Arabe de
Yemen
Vinodini Reddy Director Adjunto (Clinico) Instituto Nacional de Nutrici6n
Jamar Osmania PO Hyderabad 500-007 India
Gaafer M Saeed Director Unidad Tdcnica de Nutrici6n
Direcci6n General de Servicios Mddicos y Salud
Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Repdblica Arabe de Yemen
Walter Santos Rua Visconde de Piraja 156 Sala 605 CEP 20020 Rio de Janeiro Brasil
Paul Sekeito Director Programa de Control
de Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 7047 Kampala Uganda
Observadora
Dra Katherine Elliott Editora Cientifica Di~logo sobre Diarrea The Wellcome Tropical Institute 200 Euston Road Londres NWI Inglaterra
Roger Shrimpton Oficial de Nutrici6n UNICEF Ed Seguradoras 13 Andar SBS Brasilia DF 70072 Brasil
Florentino Solon Director Ejecutivo
Centro de Nutrici6n San Ldzaro Compound Rizal Avenue Manila Filipinas
Puangthong Tantivong Director Divisi6n de Nutrici6n Departamento de Salud Ministerio de Salud PIblica Bangkok 10200 Tailandia
Ignatius Tarwotjo Director de Nutrici6n Divisi6n de Servicios Comunitarios de Salud
Direcci6n General de Salud Comunitaria
Ministerio de Salud Jl Prapatan 10 Jakarta Indonesia
Direcci6n Postal 24 Street Georges Court Gloucester Road Londres SW7 40Z Inglaterra
- 27 shy
ANEXO 2 RESUMENES DE LOS TRABAJOS PRESENTADOS
1 Bases cientificas para la integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Dr Leonardo Mata
Las enfermedades infecciosas especialmente la diarreaconstitvyen una causa primaria o secundaria de desnutrici6n y de retardo en el crecimiento la desnutrici6n a su turno empeorala respuesta clinica a la infecci6n Estd perfectamenteestablecido actualmente que la mayoria de las diarreas en la infancia son de tipo infeccioso y que se adquieren por la ingesti6n de alimentos o agua contaminada con agentespatogenicos entericos o por contacto directo o indirecto con los dedos o con utensilios contaminados con materias fecales
Tas consecuencias metab6licq de la infecci6n mediadas porel interleukin 1 incluyen la presencia de fiebre y anorexiaasi como el catabolismo de masa muscular que conduce a pdrdidasde peso de celulas y de nutrientes depositados en el organismo Las perdidas de nitr6geno son especialmenteimportantes En la diarrea aguda la perdida de agua yelectrolitos conduce a la deshidrataci6n y al desequilibrioelectrolitico con manifestaciones clinicas severas El costo nutricional de la infecci6n es muy serio particularmente en la diarrea tambien es importante en el sarampi6n y en la tos ferina
La diarrea aguda conduce a desnutrici6n severa aguda a traves de las perdidas metab6licas la disminuci6n en la absorci6n de nutrientes el aumento de la excreci6n y la reducci6n en el consumo de alimentos El resultado final de este balance negativo de nutrientes son las alteraciones en el crecimiento y el desarrollo La diarrea produce perdida agudade peso y afecta el crecimiento linear
Se ha demostrado que la diarrea es relativamente rara y el crecimientoes adecuado durante el periodo de lactancia materna exclusiva hasta los cuatro o seis meses pero el destete es con frecuencia un proceso negativo asociado con infecciones especialmente diarrea (hasta nueve episodios por aho entre los seis y los treinta y seis meses) y (on alteraciones en el crecimiento (tanto en peso como en talla) El efecto negativode la diarrea sobre el crecimiento se ha demostrado en muchos estudios los nihos con p~rdida de peso o con retardo en la talla a su vez estdn mds propensos a sufrir de diarrea mas severa y de mayor duraci6n
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El impacto de la infecci6n sobre el crecimiento se puedeminimizar mediante medidas preventivas (educaci6n en saludinmunizaciones) terapia oportuna y adecuada (TROantimicrobianos) y acciones alimentarias (alimentaci6ncontinuada o realimentaci6n temprana y mejoramiento de la cantidad y calidad de la alimentaci6n despues de la diarrea y de otras enfermedades) La alimentaci6n durante las enfermedades infecciosas y en la convalescencia es especialmente importantepuesto que se ha demostrado que es beneficiosa a pesar de las alteraciones en la absorci6n y utilizaci6n de los nutrientes Con frecuencia el consumo alimentario de los nifios sanos en comunidades pobres es adecuado pero disminuye dramaticamente durante las enfermedades infecciosas por lo menos en un 17 Debe evitarse la supresi6n de alimentos y el nifio enfermo debe ser alimentado siempre que su apetito lo permita
La principal limitaci6n para el control y la prevenci6n de la desnutrici6n esta constituida por las altisimas tasas de infecci6n en los paises en via de desarrollo Otra limitaci6n importante es la educaci6n materna inadecuada Los fracasos para alcanzar resultados positivos con la APS parecen ser debidos a la deficiente educaci6n y capacidad de decisi6n de las mujeres y a la poca participaci6n comunitaria Los exitos se pueden atribuir a un considerable mejoramiento en la educaci6n en la tecnologia y en la participaci6n de la mujer El mejoramiento de la educaci6n en la mujer es crucial para la aplicaci6n de intervenciones adecuadas como la rehidrataci6n oral la educaci6n en salud y los programas de alimentaci6n
Muy relacionada con la deficiente educaci6n de la mujer es la falta de conocimiento suficiente sobre que cuando y c6mo se deben alimentar los nifios tanto cuando estan sanos como cuando estdn enfermos especialmente entre las mujeres pobres Se tienen datos insuficientes sobre los alimentos del destete los alimentos locales y su valor nutricional las combinaciones ypreparaciones mas apropiadas las recetas y esquemas con alimentos trddicionales para la alimentaci6n durante la enfermedad y en la convalescencia y las tecnicas para la educaci6n de la mujer urbana y rural pobre en la tecnologia parala alimentaci6n de sus ninos Esta tecnologia materna para la promoci6n de la buena nutrici6n y la salud parece ser la clave del exito y dentro de ella la lactancia materna es imprescindible
El mejoramiento de la nutrici6n se puede lograr mediante el mejor uso de los alimentos del destete localmente disponibles y sus combinaciones en mezclas basicas simples y multimezclas yevitando la contaminaci6n de los alimentos mediante su manipulaci6n preparaci6n y conservaci6n higienicas Las
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intervenciones para la prevenci6n del ciclo de la desnutrici6n y la infecci6n incluyen la planificaci6n familiar y la atenci6n prenatal la lactancia materna la optimizaci6n de las prActicas del destete el tratamiento apropiado de las infecciones la educaci6n materna y el mejoramiento de la tecnologia materna para la alimentaci6n infantil y para la prevenci6n de la infecci6n
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2 Manejo alimentario de la diarrea aguda en los nihos Situaci6n actual Dres A Majid Molla y Ayesha Molla
La diarrea aguda en la nifiez es uno de los problemas de salud mas serios en los paises en via de desarrollo debido a su alta frecuencia (cerca de 15 millones de episodios por aho) y a su contribuci6n a la mortalidad (las muertes por diarrea representan entre 15 y 70 de todas las defunciones en nifios menores de cinco afios)
El resultado directo de la diarrea aguda es la perdida de agua y electrolitos (deshidrataci6n y desequilibrio electrolitico) inducida por una serie de mecanismos quedependen de la etiologia especifica Por consiguiente el reemplazo oportuno del agua y las sales es crucial para prevenirla muerte Este reemplazo se ha facilitado con el descubrimiento de que la glucosa a una cierta concentraci6n incrementa la absorci6n de sales y agua desde la luz intestinal hacia la sangre lo cual constituy6 la base para el desarrollo de las SRO
Se ha continuado la investigaci6n para la simplificaci6n yel mejoramiento de las SRO y se han alcanzado progresos muy importantes Uno de los objetivos es lograr una SRO suficientemente simple para que pueda ser preparada por las madres con ingredientes disponibles facilmente en el hogar En Bangladesh se ha desarrollado una SRO a base de arroz que se ha usado exitosamente para el tratamiento de la diarrea aguda El volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea se han reducido en 50 y el v6mito en 60 a 70 en comparacion con la SRO a base de glucosa El arroz es de bajo costo esta disponible en todos los hogares en los paises consumidores de arroz y siendo un alimento es facilmente aceptable porconsiguiente esto puede incrementar el uso de la SRO
Mediante ensayos clinicos se ha demostrado que la SRO a base de arroz puede ser mas efectiva que la SRO a base de glucosa en la reducci6n de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea y en la promoci6n de la ganancia de peso en los nifios Actualmente se adelantan estudios de campo mas amplios en Bangladesh para evaluar la eficacia aceptabilidadfactibilidad e impacto nutricional de la SRO a base de arroz en comparaci6n con la SRO de glucosa Los resultados hasta ahora disponibles indican que las madres prefieren la SRO preparada en el hogar en comparaci6n con la SRO pre-empacada y que la ganancia de peso mensual de los nihos es mayor cuando se usa la SRO a base de cereales
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Se han iniciado investigaciones similares con otros cereales como el maiz el sorgo el trigo y otros alimentos como el pldtano la yuca y la papa que son la base de la alimentaci6n en muchos paises en desarrollo La SRO a base de cereales tiene un gran potencial Los nifios alimentados con dietas a base de cereales durante periodos de buena salud podrian tomar luego SRO a base de cereales durante la diarrea mientras que coni-inian su patr6n normal de alimentacion
Los principales mecanismos responsables del costo nutricional de la diarrea son disminuci6n de la ingesta de alimentos debido a la anorexia y a las restricciones dieteticas perdidas directas o mala absorci6n de nutrientes y aumento del catabolismo debido a la infecci6n La reducci6n del consumo alimentario se ha demostrado consistentemente y ha sido cuantificada puede oscilar entre 20 y 40 de la ingesta cal6rica total y afecta a los alimentos del destete mucho mas que a la leche materna Tambien se ha demostrado la mala absorci6n de macro y micro nutrientes incluyendo carbohidratos grasas y a~in proteinas
La resistencia a la alimentaci6n durante la diarrea se debe generalmente al temor a la mala absorci6n asi como al aumento del volumen de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea En general la absorci6n de carbohidratos se mantiene a niveles bastante eficientes (80 a 85) mientras que la absorci6n de proteinas y grasas se reduce mas y la de proteinas puede durar varias semanas Sin embargo es claro que a pesar de cierta proporci6n de mala absorcion la alimentaci6n durante la diarrea es beneficiosa desde el punto de vista nutricional y adn puede ayudar a disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea Una alimentaci6n adecuada no debe afectar el volumen de las evacuaciones en forma negativa El aumento del apetito en la fase de recuperaci6n de la diarrea facilita el incremento de la cantidad de ingesta
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3 Integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Principales limitaciones y enfogues promisorios Dr Jose 0 Mora
Se espera que el incremento en la aplicaci6n de la TRO disminuya la tasa de letalidad de la diarrea en los nifios pordebajo de su nivel actual de cerca de 5 por 1000 Asi mismo se espera que aumente el ndmero de sobrevivientes y si estos no se protegen adecuadamente de los efectos de la diarrea sobre el estado nutricional muchos van a estar progresivamentedesnutridos y mas propensos a enfermedades severas y muerte por otras infecciones o por la misma diarrea
La mayoria de los episoios de diarrea no conducen a la muerte sino a la desnutrici6n progresiva Por consiguiente la atenci6n nutricional es tan importante como la rehidrataci6n yel manejo alimentario adecuado durante y despues de la diarrea debe convertirse en un elemento clave en el CED Las intervenciones nutricionales (promoci6n de la lactancia materna mejoramiento de las practicas del destete etc) pueden tambien jugar un papel muy importante en la prevencion de la infecci6n y la diarrea
La integraci6n debe ser posible tanto a nivel preventivo como en el manejo de los casos Sin embargo no siempre se incluyen acciones alimentarias como parte de la TRO y asi la integraci6n de nutrici6n y el CED estd lejos de ser una realidad Se pueden identificar algunas de las limitaciones mds importantes tanto desde el punto de vista de la comunidad (lasfamilias las madres) como desde la perspectiva del sector salud
En la comunidad los conocimientos y las creencias tradicionales sobre las causas y las implicaciones de la diarrea determinan las actitudes y practicas especificas que conducen a la supresi6n del consumo de alimentos (agravada por la anorexia del niho) asi como al usc de preparaciones antidiarr icas yantibi6ticos con el fin de reducir el volumen de las evacuaciones pues esta es la preocupaci6n mas importante de las madres Dichas practicas han sido reforzadas por profesionalesmddicos que recomiendan dietas prolongadas y el uso de sustancias antidiarreicas
Las limitaciones relacionadas con el sector salud se refieren tanto a la formulaci6n de politicas y planes como a la ejecuci6n de programas y a los conocimientos y desarrollos tecnol6gicos actuales Algunas de las limitaciones en la formulaci6n de politicas y planes son
a Deficiente compromiso politico hacia la APS
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o Baja motivaci6n de los lideres por la salud y la nutrici6n como resultado de poca informaci6n y concientizaci6n
o La planificaci6n convencional de salud ptblica estd basada en el enfoque mddico tradicional de la epidemiologia cldsica enfocada hacia categorias de enfermedad y hacia programas especificos de salud para resolverlas lo cual conduce a la verticalizaci6n de programas aislados de salud y se refleja en la estructura del sector salud como una serie de compartimentos por enfermedades especificas
o Las agencias internacionales han tenido la tendencia a apoyar programas de salud y nutrici6n independientes para la aplicaci6n de tecnologias seleccionadas (enfoques de atenci6n selectiva)
Las limitaciones en la ejecuci6n reflejan lon problemas atrds mencionados las mds importantes son
o Poca concientizaci6n y motivaci6n del personal de salud sobre la importancia de la nutrici6n en la salud y de las acciones alimentarias en el CED
o Sesgo tecnocrdtico en la educaci6n medica hacia la practica clinica curativa enfatizando soluciones tecnol6gicas para problemas de salud derivados de las condiciones sociales y subestimando la atenci6n primaria de salud el contexto social de la enfermedad la atenci6n de salud preventiva comunitaria y las prampcticas tradicionales
o Deficiente ejecuci6n de los programas de salud incluyendo su planificaci6n manejo fjecuci6n supervision control y evaluaci6n e inadecuados servicios ds apoyo administrativo y logistico
o Disponibilidad de pocas opciones suficientemente probadas y orientaciones simples y especificas para el Ianejo alimentario de la diarrea para la prevenci6n de a enfermedad y para lograr modificaciones en el comportamiento de las personas
Algunas de las limitaciones se refieren a la disponibilidad de conocimientos cientificos y ttcnicos basados en investigaci6n seria Los mayores vacios en el conocimiento se relacionan con la comprensi6n del comportamiento en salud y de las prdcticas tradicionales asi como con el desarrollo de esquemas
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alimentarios apropiados y estrategias eficientes para su diseminaci6n y aplicaci6n Esto es debido principalmente a la escasez de recursos tecnicos y econ6micos para el desarrollo local de investigaci6n aplicada u operacional y de tecnologias aut6ctonas
Los enfoques mds promisorios para solucionar las limitaciones arriba mencionadas son
o Promoci6n de un compromiso politico para la ejecuci6nintegral de la estrategia de APS enfatizando la planificaci6n conjunta del sector salud y del desarrollo socioecon6mico la promoci6n de la autosuficiencia en salud hasta donde sea posible la participaci6n activa de la comunidad y la reestructuraci6n del sector salud para apoyar las actividades prioritarias en el nivel primario (tantopreventivs como curativas) de acuerdo con principiosde justicia social mas que siguiendo categorias de enfermedad
o Aumento de la concientizaci6n y motivaci6n de los politicos los grupos dirigentes y los planificadores para asignar mayores prioridades y recursos a la salud y a la nutrici6n
o Promoci6n de legislaci6n relacionada con la APS especialmente el establecimiento de sistemas nacionales de salud la institucionalizaci6n de una efectiva participaci6n comunitaria la democratizaci6n de las decisiones en salud y politicas para mejorar la educaci6n de la mujer y su participaci6n en el desarrollo
o Programacion coordinada a los niveles nacional regionpl y local asi como coordinaci6n o integraci6n de la supervisi6n los sistemas de informaci6n el control y la evaluaci6n
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud asi como de los curanderos tradicionales en aspectosbdsicos de salud y nutrici6n (esto incluye reformas en el curriculum educativo de las escuelas de medicina yde otras ciencias de la salud)
o Educaci6n mas intensa a traves de medios masivos y de tipo interpersonal haciendo mayor uso de las tecnicas de mercadeo social para enfocar conjuntamente los problemas de salud y nutrici6n
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Investigaci6n bdsica adicional en dreas relevantes para el desarrollo de tecnologias e investigaci6n aplicada y operacional para el disefio y aplicaci6n de tecnologias simples y de bajo costo dirigidas a cubrir las necesidades nutricionales de los nifios durante y despuds de la diarrea a traves del uso de alimentos locales El desarrollo de SRO basadas en cereales y de metodolocfias para la capacitaci6n de trabajadores de salud constituyen tambien areas importantes de investigaci6n de campo Todo esto requiere fortalecer la capacidad de investigaci6n de los paises en desarrollo y ofrecer mayor apoyo a la investigaci6n local aplicada y operacional
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Stephen N Kinoti Director Centro de Investigaciones Mddicas
PO Box 20752 Nairobi Kenya
Claudio Lanata Instituto de Investigaci6n Nutricional
Apt 55 Miraflores Lima 18 Perd
Bjorn G Ljunggvist UNICEF Oficial de Proyectos PO Box 4076 Dar Es Salaam Tanzania
Mambu Ma-Disu Jefe Operaciones Technica Proyecto CCCD PEV - BO 9638 Kinshasa 1 RepUblia de Zaire
Dilip Mahalanabis Programa de Control de Enfermedades Diarreicas
Organizaci6n Mundial de la Salud
1211 Ginebra 27 Suiza
Leonardo Mata Director Instituto de Investigaciones
en Salud Universidad de Costa Rica Ciudad Universitaria
Rodrigo Facio San Jose Costa Rica
Michael Mbvundula Servicios Jefe de Pediatria Hospital Central de Kamuzu Ministerio de Salud PO Box 149 Lilongwe Malawi
Ayesha Molla Centro Internacional de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Majid Molla Centro Internacioral de
Investigaci6n en Enfermadades Diarreicas - B
GPO Box 128 Dhaka Bangladesh
Jose 0 Mora Asesor Medico en Nutrici6n Unidad Internacional de
Nutrici6n (LTSOIHDHHS) 121 Congressional Lane 304 Rockville Maryland 20852 USA
Belen de Paredes Director Programa de Nutrici6n Universidad Javeriana Cra 10 No 65-48 Of 409 Bogotd Colombia
Enoch Posanai Oficial Encargado de Nutrici6n Administracion de Servicios de
Salud Departamento de Salud PO Box 3991 Boroko Papua New Guinea
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Abdul Karim Rassa Jefe Control de
Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Replblica Arabe de
Yemen
Vinodini Reddy Director Adjunto (Clinico) Instituto Nacional de Nutrici6n
Jamar Osmania PO Hyderabad 500-007 India
Gaafer M Saeed Director Unidad Tdcnica de Nutrici6n
Direcci6n General de Servicios Mddicos y Salud
Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Repdblica Arabe de Yemen
Walter Santos Rua Visconde de Piraja 156 Sala 605 CEP 20020 Rio de Janeiro Brasil
Paul Sekeito Director Programa de Control
de Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 7047 Kampala Uganda
Observadora
Dra Katherine Elliott Editora Cientifica Di~logo sobre Diarrea The Wellcome Tropical Institute 200 Euston Road Londres NWI Inglaterra
Roger Shrimpton Oficial de Nutrici6n UNICEF Ed Seguradoras 13 Andar SBS Brasilia DF 70072 Brasil
Florentino Solon Director Ejecutivo
Centro de Nutrici6n San Ldzaro Compound Rizal Avenue Manila Filipinas
Puangthong Tantivong Director Divisi6n de Nutrici6n Departamento de Salud Ministerio de Salud PIblica Bangkok 10200 Tailandia
Ignatius Tarwotjo Director de Nutrici6n Divisi6n de Servicios Comunitarios de Salud
Direcci6n General de Salud Comunitaria
Ministerio de Salud Jl Prapatan 10 Jakarta Indonesia
Direcci6n Postal 24 Street Georges Court Gloucester Road Londres SW7 40Z Inglaterra
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ANEXO 2 RESUMENES DE LOS TRABAJOS PRESENTADOS
1 Bases cientificas para la integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Dr Leonardo Mata
Las enfermedades infecciosas especialmente la diarreaconstitvyen una causa primaria o secundaria de desnutrici6n y de retardo en el crecimiento la desnutrici6n a su turno empeorala respuesta clinica a la infecci6n Estd perfectamenteestablecido actualmente que la mayoria de las diarreas en la infancia son de tipo infeccioso y que se adquieren por la ingesti6n de alimentos o agua contaminada con agentespatogenicos entericos o por contacto directo o indirecto con los dedos o con utensilios contaminados con materias fecales
Tas consecuencias metab6licq de la infecci6n mediadas porel interleukin 1 incluyen la presencia de fiebre y anorexiaasi como el catabolismo de masa muscular que conduce a pdrdidasde peso de celulas y de nutrientes depositados en el organismo Las perdidas de nitr6geno son especialmenteimportantes En la diarrea aguda la perdida de agua yelectrolitos conduce a la deshidrataci6n y al desequilibrioelectrolitico con manifestaciones clinicas severas El costo nutricional de la infecci6n es muy serio particularmente en la diarrea tambien es importante en el sarampi6n y en la tos ferina
La diarrea aguda conduce a desnutrici6n severa aguda a traves de las perdidas metab6licas la disminuci6n en la absorci6n de nutrientes el aumento de la excreci6n y la reducci6n en el consumo de alimentos El resultado final de este balance negativo de nutrientes son las alteraciones en el crecimiento y el desarrollo La diarrea produce perdida agudade peso y afecta el crecimiento linear
Se ha demostrado que la diarrea es relativamente rara y el crecimientoes adecuado durante el periodo de lactancia materna exclusiva hasta los cuatro o seis meses pero el destete es con frecuencia un proceso negativo asociado con infecciones especialmente diarrea (hasta nueve episodios por aho entre los seis y los treinta y seis meses) y (on alteraciones en el crecimiento (tanto en peso como en talla) El efecto negativode la diarrea sobre el crecimiento se ha demostrado en muchos estudios los nihos con p~rdida de peso o con retardo en la talla a su vez estdn mds propensos a sufrir de diarrea mas severa y de mayor duraci6n
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El impacto de la infecci6n sobre el crecimiento se puedeminimizar mediante medidas preventivas (educaci6n en saludinmunizaciones) terapia oportuna y adecuada (TROantimicrobianos) y acciones alimentarias (alimentaci6ncontinuada o realimentaci6n temprana y mejoramiento de la cantidad y calidad de la alimentaci6n despues de la diarrea y de otras enfermedades) La alimentaci6n durante las enfermedades infecciosas y en la convalescencia es especialmente importantepuesto que se ha demostrado que es beneficiosa a pesar de las alteraciones en la absorci6n y utilizaci6n de los nutrientes Con frecuencia el consumo alimentario de los nifios sanos en comunidades pobres es adecuado pero disminuye dramaticamente durante las enfermedades infecciosas por lo menos en un 17 Debe evitarse la supresi6n de alimentos y el nifio enfermo debe ser alimentado siempre que su apetito lo permita
La principal limitaci6n para el control y la prevenci6n de la desnutrici6n esta constituida por las altisimas tasas de infecci6n en los paises en via de desarrollo Otra limitaci6n importante es la educaci6n materna inadecuada Los fracasos para alcanzar resultados positivos con la APS parecen ser debidos a la deficiente educaci6n y capacidad de decisi6n de las mujeres y a la poca participaci6n comunitaria Los exitos se pueden atribuir a un considerable mejoramiento en la educaci6n en la tecnologia y en la participaci6n de la mujer El mejoramiento de la educaci6n en la mujer es crucial para la aplicaci6n de intervenciones adecuadas como la rehidrataci6n oral la educaci6n en salud y los programas de alimentaci6n
Muy relacionada con la deficiente educaci6n de la mujer es la falta de conocimiento suficiente sobre que cuando y c6mo se deben alimentar los nifios tanto cuando estan sanos como cuando estdn enfermos especialmente entre las mujeres pobres Se tienen datos insuficientes sobre los alimentos del destete los alimentos locales y su valor nutricional las combinaciones ypreparaciones mas apropiadas las recetas y esquemas con alimentos trddicionales para la alimentaci6n durante la enfermedad y en la convalescencia y las tecnicas para la educaci6n de la mujer urbana y rural pobre en la tecnologia parala alimentaci6n de sus ninos Esta tecnologia materna para la promoci6n de la buena nutrici6n y la salud parece ser la clave del exito y dentro de ella la lactancia materna es imprescindible
El mejoramiento de la nutrici6n se puede lograr mediante el mejor uso de los alimentos del destete localmente disponibles y sus combinaciones en mezclas basicas simples y multimezclas yevitando la contaminaci6n de los alimentos mediante su manipulaci6n preparaci6n y conservaci6n higienicas Las
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intervenciones para la prevenci6n del ciclo de la desnutrici6n y la infecci6n incluyen la planificaci6n familiar y la atenci6n prenatal la lactancia materna la optimizaci6n de las prActicas del destete el tratamiento apropiado de las infecciones la educaci6n materna y el mejoramiento de la tecnologia materna para la alimentaci6n infantil y para la prevenci6n de la infecci6n
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2 Manejo alimentario de la diarrea aguda en los nihos Situaci6n actual Dres A Majid Molla y Ayesha Molla
La diarrea aguda en la nifiez es uno de los problemas de salud mas serios en los paises en via de desarrollo debido a su alta frecuencia (cerca de 15 millones de episodios por aho) y a su contribuci6n a la mortalidad (las muertes por diarrea representan entre 15 y 70 de todas las defunciones en nifios menores de cinco afios)
El resultado directo de la diarrea aguda es la perdida de agua y electrolitos (deshidrataci6n y desequilibrio electrolitico) inducida por una serie de mecanismos quedependen de la etiologia especifica Por consiguiente el reemplazo oportuno del agua y las sales es crucial para prevenirla muerte Este reemplazo se ha facilitado con el descubrimiento de que la glucosa a una cierta concentraci6n incrementa la absorci6n de sales y agua desde la luz intestinal hacia la sangre lo cual constituy6 la base para el desarrollo de las SRO
Se ha continuado la investigaci6n para la simplificaci6n yel mejoramiento de las SRO y se han alcanzado progresos muy importantes Uno de los objetivos es lograr una SRO suficientemente simple para que pueda ser preparada por las madres con ingredientes disponibles facilmente en el hogar En Bangladesh se ha desarrollado una SRO a base de arroz que se ha usado exitosamente para el tratamiento de la diarrea aguda El volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea se han reducido en 50 y el v6mito en 60 a 70 en comparacion con la SRO a base de glucosa El arroz es de bajo costo esta disponible en todos los hogares en los paises consumidores de arroz y siendo un alimento es facilmente aceptable porconsiguiente esto puede incrementar el uso de la SRO
Mediante ensayos clinicos se ha demostrado que la SRO a base de arroz puede ser mas efectiva que la SRO a base de glucosa en la reducci6n de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea y en la promoci6n de la ganancia de peso en los nifios Actualmente se adelantan estudios de campo mas amplios en Bangladesh para evaluar la eficacia aceptabilidadfactibilidad e impacto nutricional de la SRO a base de arroz en comparaci6n con la SRO de glucosa Los resultados hasta ahora disponibles indican que las madres prefieren la SRO preparada en el hogar en comparaci6n con la SRO pre-empacada y que la ganancia de peso mensual de los nihos es mayor cuando se usa la SRO a base de cereales
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Se han iniciado investigaciones similares con otros cereales como el maiz el sorgo el trigo y otros alimentos como el pldtano la yuca y la papa que son la base de la alimentaci6n en muchos paises en desarrollo La SRO a base de cereales tiene un gran potencial Los nifios alimentados con dietas a base de cereales durante periodos de buena salud podrian tomar luego SRO a base de cereales durante la diarrea mientras que coni-inian su patr6n normal de alimentacion
Los principales mecanismos responsables del costo nutricional de la diarrea son disminuci6n de la ingesta de alimentos debido a la anorexia y a las restricciones dieteticas perdidas directas o mala absorci6n de nutrientes y aumento del catabolismo debido a la infecci6n La reducci6n del consumo alimentario se ha demostrado consistentemente y ha sido cuantificada puede oscilar entre 20 y 40 de la ingesta cal6rica total y afecta a los alimentos del destete mucho mas que a la leche materna Tambien se ha demostrado la mala absorci6n de macro y micro nutrientes incluyendo carbohidratos grasas y a~in proteinas
La resistencia a la alimentaci6n durante la diarrea se debe generalmente al temor a la mala absorci6n asi como al aumento del volumen de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea En general la absorci6n de carbohidratos se mantiene a niveles bastante eficientes (80 a 85) mientras que la absorci6n de proteinas y grasas se reduce mas y la de proteinas puede durar varias semanas Sin embargo es claro que a pesar de cierta proporci6n de mala absorcion la alimentaci6n durante la diarrea es beneficiosa desde el punto de vista nutricional y adn puede ayudar a disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea Una alimentaci6n adecuada no debe afectar el volumen de las evacuaciones en forma negativa El aumento del apetito en la fase de recuperaci6n de la diarrea facilita el incremento de la cantidad de ingesta
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3 Integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Principales limitaciones y enfogues promisorios Dr Jose 0 Mora
Se espera que el incremento en la aplicaci6n de la TRO disminuya la tasa de letalidad de la diarrea en los nifios pordebajo de su nivel actual de cerca de 5 por 1000 Asi mismo se espera que aumente el ndmero de sobrevivientes y si estos no se protegen adecuadamente de los efectos de la diarrea sobre el estado nutricional muchos van a estar progresivamentedesnutridos y mas propensos a enfermedades severas y muerte por otras infecciones o por la misma diarrea
La mayoria de los episoios de diarrea no conducen a la muerte sino a la desnutrici6n progresiva Por consiguiente la atenci6n nutricional es tan importante como la rehidrataci6n yel manejo alimentario adecuado durante y despues de la diarrea debe convertirse en un elemento clave en el CED Las intervenciones nutricionales (promoci6n de la lactancia materna mejoramiento de las practicas del destete etc) pueden tambien jugar un papel muy importante en la prevencion de la infecci6n y la diarrea
La integraci6n debe ser posible tanto a nivel preventivo como en el manejo de los casos Sin embargo no siempre se incluyen acciones alimentarias como parte de la TRO y asi la integraci6n de nutrici6n y el CED estd lejos de ser una realidad Se pueden identificar algunas de las limitaciones mds importantes tanto desde el punto de vista de la comunidad (lasfamilias las madres) como desde la perspectiva del sector salud
En la comunidad los conocimientos y las creencias tradicionales sobre las causas y las implicaciones de la diarrea determinan las actitudes y practicas especificas que conducen a la supresi6n del consumo de alimentos (agravada por la anorexia del niho) asi como al usc de preparaciones antidiarr icas yantibi6ticos con el fin de reducir el volumen de las evacuaciones pues esta es la preocupaci6n mas importante de las madres Dichas practicas han sido reforzadas por profesionalesmddicos que recomiendan dietas prolongadas y el uso de sustancias antidiarreicas
Las limitaciones relacionadas con el sector salud se refieren tanto a la formulaci6n de politicas y planes como a la ejecuci6n de programas y a los conocimientos y desarrollos tecnol6gicos actuales Algunas de las limitaciones en la formulaci6n de politicas y planes son
a Deficiente compromiso politico hacia la APS
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o Baja motivaci6n de los lideres por la salud y la nutrici6n como resultado de poca informaci6n y concientizaci6n
o La planificaci6n convencional de salud ptblica estd basada en el enfoque mddico tradicional de la epidemiologia cldsica enfocada hacia categorias de enfermedad y hacia programas especificos de salud para resolverlas lo cual conduce a la verticalizaci6n de programas aislados de salud y se refleja en la estructura del sector salud como una serie de compartimentos por enfermedades especificas
o Las agencias internacionales han tenido la tendencia a apoyar programas de salud y nutrici6n independientes para la aplicaci6n de tecnologias seleccionadas (enfoques de atenci6n selectiva)
Las limitaciones en la ejecuci6n reflejan lon problemas atrds mencionados las mds importantes son
o Poca concientizaci6n y motivaci6n del personal de salud sobre la importancia de la nutrici6n en la salud y de las acciones alimentarias en el CED
o Sesgo tecnocrdtico en la educaci6n medica hacia la practica clinica curativa enfatizando soluciones tecnol6gicas para problemas de salud derivados de las condiciones sociales y subestimando la atenci6n primaria de salud el contexto social de la enfermedad la atenci6n de salud preventiva comunitaria y las prampcticas tradicionales
o Deficiente ejecuci6n de los programas de salud incluyendo su planificaci6n manejo fjecuci6n supervision control y evaluaci6n e inadecuados servicios ds apoyo administrativo y logistico
o Disponibilidad de pocas opciones suficientemente probadas y orientaciones simples y especificas para el Ianejo alimentario de la diarrea para la prevenci6n de a enfermedad y para lograr modificaciones en el comportamiento de las personas
Algunas de las limitaciones se refieren a la disponibilidad de conocimientos cientificos y ttcnicos basados en investigaci6n seria Los mayores vacios en el conocimiento se relacionan con la comprensi6n del comportamiento en salud y de las prdcticas tradicionales asi como con el desarrollo de esquemas
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alimentarios apropiados y estrategias eficientes para su diseminaci6n y aplicaci6n Esto es debido principalmente a la escasez de recursos tecnicos y econ6micos para el desarrollo local de investigaci6n aplicada u operacional y de tecnologias aut6ctonas
Los enfoques mds promisorios para solucionar las limitaciones arriba mencionadas son
o Promoci6n de un compromiso politico para la ejecuci6nintegral de la estrategia de APS enfatizando la planificaci6n conjunta del sector salud y del desarrollo socioecon6mico la promoci6n de la autosuficiencia en salud hasta donde sea posible la participaci6n activa de la comunidad y la reestructuraci6n del sector salud para apoyar las actividades prioritarias en el nivel primario (tantopreventivs como curativas) de acuerdo con principiosde justicia social mas que siguiendo categorias de enfermedad
o Aumento de la concientizaci6n y motivaci6n de los politicos los grupos dirigentes y los planificadores para asignar mayores prioridades y recursos a la salud y a la nutrici6n
o Promoci6n de legislaci6n relacionada con la APS especialmente el establecimiento de sistemas nacionales de salud la institucionalizaci6n de una efectiva participaci6n comunitaria la democratizaci6n de las decisiones en salud y politicas para mejorar la educaci6n de la mujer y su participaci6n en el desarrollo
o Programacion coordinada a los niveles nacional regionpl y local asi como coordinaci6n o integraci6n de la supervisi6n los sistemas de informaci6n el control y la evaluaci6n
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud asi como de los curanderos tradicionales en aspectosbdsicos de salud y nutrici6n (esto incluye reformas en el curriculum educativo de las escuelas de medicina yde otras ciencias de la salud)
o Educaci6n mas intensa a traves de medios masivos y de tipo interpersonal haciendo mayor uso de las tecnicas de mercadeo social para enfocar conjuntamente los problemas de salud y nutrici6n
- 35 shy
Investigaci6n bdsica adicional en dreas relevantes para el desarrollo de tecnologias e investigaci6n aplicada y operacional para el disefio y aplicaci6n de tecnologias simples y de bajo costo dirigidas a cubrir las necesidades nutricionales de los nifios durante y despuds de la diarrea a traves del uso de alimentos locales El desarrollo de SRO basadas en cereales y de metodolocfias para la capacitaci6n de trabajadores de salud constituyen tambien areas importantes de investigaci6n de campo Todo esto requiere fortalecer la capacidad de investigaci6n de los paises en desarrollo y ofrecer mayor apoyo a la investigaci6n local aplicada y operacional
- 36 shy
Abdul Karim Rassa Jefe Control de
Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Replblica Arabe de
Yemen
Vinodini Reddy Director Adjunto (Clinico) Instituto Nacional de Nutrici6n
Jamar Osmania PO Hyderabad 500-007 India
Gaafer M Saeed Director Unidad Tdcnica de Nutrici6n
Direcci6n General de Servicios Mddicos y Salud
Ministerio de Salud PO Box 1330 Sanaa Repdblica Arabe de Yemen
Walter Santos Rua Visconde de Piraja 156 Sala 605 CEP 20020 Rio de Janeiro Brasil
Paul Sekeito Director Programa de Control
de Enfermedades Diarreicas Ministerio de Salud PO Box 7047 Kampala Uganda
Observadora
Dra Katherine Elliott Editora Cientifica Di~logo sobre Diarrea The Wellcome Tropical Institute 200 Euston Road Londres NWI Inglaterra
Roger Shrimpton Oficial de Nutrici6n UNICEF Ed Seguradoras 13 Andar SBS Brasilia DF 70072 Brasil
Florentino Solon Director Ejecutivo
Centro de Nutrici6n San Ldzaro Compound Rizal Avenue Manila Filipinas
Puangthong Tantivong Director Divisi6n de Nutrici6n Departamento de Salud Ministerio de Salud PIblica Bangkok 10200 Tailandia
Ignatius Tarwotjo Director de Nutrici6n Divisi6n de Servicios Comunitarios de Salud
Direcci6n General de Salud Comunitaria
Ministerio de Salud Jl Prapatan 10 Jakarta Indonesia
Direcci6n Postal 24 Street Georges Court Gloucester Road Londres SW7 40Z Inglaterra
- 27 shy
ANEXO 2 RESUMENES DE LOS TRABAJOS PRESENTADOS
1 Bases cientificas para la integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Dr Leonardo Mata
Las enfermedades infecciosas especialmente la diarreaconstitvyen una causa primaria o secundaria de desnutrici6n y de retardo en el crecimiento la desnutrici6n a su turno empeorala respuesta clinica a la infecci6n Estd perfectamenteestablecido actualmente que la mayoria de las diarreas en la infancia son de tipo infeccioso y que se adquieren por la ingesti6n de alimentos o agua contaminada con agentespatogenicos entericos o por contacto directo o indirecto con los dedos o con utensilios contaminados con materias fecales
Tas consecuencias metab6licq de la infecci6n mediadas porel interleukin 1 incluyen la presencia de fiebre y anorexiaasi como el catabolismo de masa muscular que conduce a pdrdidasde peso de celulas y de nutrientes depositados en el organismo Las perdidas de nitr6geno son especialmenteimportantes En la diarrea aguda la perdida de agua yelectrolitos conduce a la deshidrataci6n y al desequilibrioelectrolitico con manifestaciones clinicas severas El costo nutricional de la infecci6n es muy serio particularmente en la diarrea tambien es importante en el sarampi6n y en la tos ferina
La diarrea aguda conduce a desnutrici6n severa aguda a traves de las perdidas metab6licas la disminuci6n en la absorci6n de nutrientes el aumento de la excreci6n y la reducci6n en el consumo de alimentos El resultado final de este balance negativo de nutrientes son las alteraciones en el crecimiento y el desarrollo La diarrea produce perdida agudade peso y afecta el crecimiento linear
Se ha demostrado que la diarrea es relativamente rara y el crecimientoes adecuado durante el periodo de lactancia materna exclusiva hasta los cuatro o seis meses pero el destete es con frecuencia un proceso negativo asociado con infecciones especialmente diarrea (hasta nueve episodios por aho entre los seis y los treinta y seis meses) y (on alteraciones en el crecimiento (tanto en peso como en talla) El efecto negativode la diarrea sobre el crecimiento se ha demostrado en muchos estudios los nihos con p~rdida de peso o con retardo en la talla a su vez estdn mds propensos a sufrir de diarrea mas severa y de mayor duraci6n
- 28 shy
El impacto de la infecci6n sobre el crecimiento se puedeminimizar mediante medidas preventivas (educaci6n en saludinmunizaciones) terapia oportuna y adecuada (TROantimicrobianos) y acciones alimentarias (alimentaci6ncontinuada o realimentaci6n temprana y mejoramiento de la cantidad y calidad de la alimentaci6n despues de la diarrea y de otras enfermedades) La alimentaci6n durante las enfermedades infecciosas y en la convalescencia es especialmente importantepuesto que se ha demostrado que es beneficiosa a pesar de las alteraciones en la absorci6n y utilizaci6n de los nutrientes Con frecuencia el consumo alimentario de los nifios sanos en comunidades pobres es adecuado pero disminuye dramaticamente durante las enfermedades infecciosas por lo menos en un 17 Debe evitarse la supresi6n de alimentos y el nifio enfermo debe ser alimentado siempre que su apetito lo permita
La principal limitaci6n para el control y la prevenci6n de la desnutrici6n esta constituida por las altisimas tasas de infecci6n en los paises en via de desarrollo Otra limitaci6n importante es la educaci6n materna inadecuada Los fracasos para alcanzar resultados positivos con la APS parecen ser debidos a la deficiente educaci6n y capacidad de decisi6n de las mujeres y a la poca participaci6n comunitaria Los exitos se pueden atribuir a un considerable mejoramiento en la educaci6n en la tecnologia y en la participaci6n de la mujer El mejoramiento de la educaci6n en la mujer es crucial para la aplicaci6n de intervenciones adecuadas como la rehidrataci6n oral la educaci6n en salud y los programas de alimentaci6n
Muy relacionada con la deficiente educaci6n de la mujer es la falta de conocimiento suficiente sobre que cuando y c6mo se deben alimentar los nifios tanto cuando estan sanos como cuando estdn enfermos especialmente entre las mujeres pobres Se tienen datos insuficientes sobre los alimentos del destete los alimentos locales y su valor nutricional las combinaciones ypreparaciones mas apropiadas las recetas y esquemas con alimentos trddicionales para la alimentaci6n durante la enfermedad y en la convalescencia y las tecnicas para la educaci6n de la mujer urbana y rural pobre en la tecnologia parala alimentaci6n de sus ninos Esta tecnologia materna para la promoci6n de la buena nutrici6n y la salud parece ser la clave del exito y dentro de ella la lactancia materna es imprescindible
El mejoramiento de la nutrici6n se puede lograr mediante el mejor uso de los alimentos del destete localmente disponibles y sus combinaciones en mezclas basicas simples y multimezclas yevitando la contaminaci6n de los alimentos mediante su manipulaci6n preparaci6n y conservaci6n higienicas Las
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intervenciones para la prevenci6n del ciclo de la desnutrici6n y la infecci6n incluyen la planificaci6n familiar y la atenci6n prenatal la lactancia materna la optimizaci6n de las prActicas del destete el tratamiento apropiado de las infecciones la educaci6n materna y el mejoramiento de la tecnologia materna para la alimentaci6n infantil y para la prevenci6n de la infecci6n
- 30 shy
2 Manejo alimentario de la diarrea aguda en los nihos Situaci6n actual Dres A Majid Molla y Ayesha Molla
La diarrea aguda en la nifiez es uno de los problemas de salud mas serios en los paises en via de desarrollo debido a su alta frecuencia (cerca de 15 millones de episodios por aho) y a su contribuci6n a la mortalidad (las muertes por diarrea representan entre 15 y 70 de todas las defunciones en nifios menores de cinco afios)
El resultado directo de la diarrea aguda es la perdida de agua y electrolitos (deshidrataci6n y desequilibrio electrolitico) inducida por una serie de mecanismos quedependen de la etiologia especifica Por consiguiente el reemplazo oportuno del agua y las sales es crucial para prevenirla muerte Este reemplazo se ha facilitado con el descubrimiento de que la glucosa a una cierta concentraci6n incrementa la absorci6n de sales y agua desde la luz intestinal hacia la sangre lo cual constituy6 la base para el desarrollo de las SRO
Se ha continuado la investigaci6n para la simplificaci6n yel mejoramiento de las SRO y se han alcanzado progresos muy importantes Uno de los objetivos es lograr una SRO suficientemente simple para que pueda ser preparada por las madres con ingredientes disponibles facilmente en el hogar En Bangladesh se ha desarrollado una SRO a base de arroz que se ha usado exitosamente para el tratamiento de la diarrea aguda El volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea se han reducido en 50 y el v6mito en 60 a 70 en comparacion con la SRO a base de glucosa El arroz es de bajo costo esta disponible en todos los hogares en los paises consumidores de arroz y siendo un alimento es facilmente aceptable porconsiguiente esto puede incrementar el uso de la SRO
Mediante ensayos clinicos se ha demostrado que la SRO a base de arroz puede ser mas efectiva que la SRO a base de glucosa en la reducci6n de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea y en la promoci6n de la ganancia de peso en los nifios Actualmente se adelantan estudios de campo mas amplios en Bangladesh para evaluar la eficacia aceptabilidadfactibilidad e impacto nutricional de la SRO a base de arroz en comparaci6n con la SRO de glucosa Los resultados hasta ahora disponibles indican que las madres prefieren la SRO preparada en el hogar en comparaci6n con la SRO pre-empacada y que la ganancia de peso mensual de los nihos es mayor cuando se usa la SRO a base de cereales
- 31 shy
Se han iniciado investigaciones similares con otros cereales como el maiz el sorgo el trigo y otros alimentos como el pldtano la yuca y la papa que son la base de la alimentaci6n en muchos paises en desarrollo La SRO a base de cereales tiene un gran potencial Los nifios alimentados con dietas a base de cereales durante periodos de buena salud podrian tomar luego SRO a base de cereales durante la diarrea mientras que coni-inian su patr6n normal de alimentacion
Los principales mecanismos responsables del costo nutricional de la diarrea son disminuci6n de la ingesta de alimentos debido a la anorexia y a las restricciones dieteticas perdidas directas o mala absorci6n de nutrientes y aumento del catabolismo debido a la infecci6n La reducci6n del consumo alimentario se ha demostrado consistentemente y ha sido cuantificada puede oscilar entre 20 y 40 de la ingesta cal6rica total y afecta a los alimentos del destete mucho mas que a la leche materna Tambien se ha demostrado la mala absorci6n de macro y micro nutrientes incluyendo carbohidratos grasas y a~in proteinas
La resistencia a la alimentaci6n durante la diarrea se debe generalmente al temor a la mala absorci6n asi como al aumento del volumen de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea En general la absorci6n de carbohidratos se mantiene a niveles bastante eficientes (80 a 85) mientras que la absorci6n de proteinas y grasas se reduce mas y la de proteinas puede durar varias semanas Sin embargo es claro que a pesar de cierta proporci6n de mala absorcion la alimentaci6n durante la diarrea es beneficiosa desde el punto de vista nutricional y adn puede ayudar a disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea Una alimentaci6n adecuada no debe afectar el volumen de las evacuaciones en forma negativa El aumento del apetito en la fase de recuperaci6n de la diarrea facilita el incremento de la cantidad de ingesta
- 32 shy
3 Integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Principales limitaciones y enfogues promisorios Dr Jose 0 Mora
Se espera que el incremento en la aplicaci6n de la TRO disminuya la tasa de letalidad de la diarrea en los nifios pordebajo de su nivel actual de cerca de 5 por 1000 Asi mismo se espera que aumente el ndmero de sobrevivientes y si estos no se protegen adecuadamente de los efectos de la diarrea sobre el estado nutricional muchos van a estar progresivamentedesnutridos y mas propensos a enfermedades severas y muerte por otras infecciones o por la misma diarrea
La mayoria de los episoios de diarrea no conducen a la muerte sino a la desnutrici6n progresiva Por consiguiente la atenci6n nutricional es tan importante como la rehidrataci6n yel manejo alimentario adecuado durante y despues de la diarrea debe convertirse en un elemento clave en el CED Las intervenciones nutricionales (promoci6n de la lactancia materna mejoramiento de las practicas del destete etc) pueden tambien jugar un papel muy importante en la prevencion de la infecci6n y la diarrea
La integraci6n debe ser posible tanto a nivel preventivo como en el manejo de los casos Sin embargo no siempre se incluyen acciones alimentarias como parte de la TRO y asi la integraci6n de nutrici6n y el CED estd lejos de ser una realidad Se pueden identificar algunas de las limitaciones mds importantes tanto desde el punto de vista de la comunidad (lasfamilias las madres) como desde la perspectiva del sector salud
En la comunidad los conocimientos y las creencias tradicionales sobre las causas y las implicaciones de la diarrea determinan las actitudes y practicas especificas que conducen a la supresi6n del consumo de alimentos (agravada por la anorexia del niho) asi como al usc de preparaciones antidiarr icas yantibi6ticos con el fin de reducir el volumen de las evacuaciones pues esta es la preocupaci6n mas importante de las madres Dichas practicas han sido reforzadas por profesionalesmddicos que recomiendan dietas prolongadas y el uso de sustancias antidiarreicas
Las limitaciones relacionadas con el sector salud se refieren tanto a la formulaci6n de politicas y planes como a la ejecuci6n de programas y a los conocimientos y desarrollos tecnol6gicos actuales Algunas de las limitaciones en la formulaci6n de politicas y planes son
a Deficiente compromiso politico hacia la APS
- 33 shy
o Baja motivaci6n de los lideres por la salud y la nutrici6n como resultado de poca informaci6n y concientizaci6n
o La planificaci6n convencional de salud ptblica estd basada en el enfoque mddico tradicional de la epidemiologia cldsica enfocada hacia categorias de enfermedad y hacia programas especificos de salud para resolverlas lo cual conduce a la verticalizaci6n de programas aislados de salud y se refleja en la estructura del sector salud como una serie de compartimentos por enfermedades especificas
o Las agencias internacionales han tenido la tendencia a apoyar programas de salud y nutrici6n independientes para la aplicaci6n de tecnologias seleccionadas (enfoques de atenci6n selectiva)
Las limitaciones en la ejecuci6n reflejan lon problemas atrds mencionados las mds importantes son
o Poca concientizaci6n y motivaci6n del personal de salud sobre la importancia de la nutrici6n en la salud y de las acciones alimentarias en el CED
o Sesgo tecnocrdtico en la educaci6n medica hacia la practica clinica curativa enfatizando soluciones tecnol6gicas para problemas de salud derivados de las condiciones sociales y subestimando la atenci6n primaria de salud el contexto social de la enfermedad la atenci6n de salud preventiva comunitaria y las prampcticas tradicionales
o Deficiente ejecuci6n de los programas de salud incluyendo su planificaci6n manejo fjecuci6n supervision control y evaluaci6n e inadecuados servicios ds apoyo administrativo y logistico
o Disponibilidad de pocas opciones suficientemente probadas y orientaciones simples y especificas para el Ianejo alimentario de la diarrea para la prevenci6n de a enfermedad y para lograr modificaciones en el comportamiento de las personas
Algunas de las limitaciones se refieren a la disponibilidad de conocimientos cientificos y ttcnicos basados en investigaci6n seria Los mayores vacios en el conocimiento se relacionan con la comprensi6n del comportamiento en salud y de las prdcticas tradicionales asi como con el desarrollo de esquemas
- 34 shy
alimentarios apropiados y estrategias eficientes para su diseminaci6n y aplicaci6n Esto es debido principalmente a la escasez de recursos tecnicos y econ6micos para el desarrollo local de investigaci6n aplicada u operacional y de tecnologias aut6ctonas
Los enfoques mds promisorios para solucionar las limitaciones arriba mencionadas son
o Promoci6n de un compromiso politico para la ejecuci6nintegral de la estrategia de APS enfatizando la planificaci6n conjunta del sector salud y del desarrollo socioecon6mico la promoci6n de la autosuficiencia en salud hasta donde sea posible la participaci6n activa de la comunidad y la reestructuraci6n del sector salud para apoyar las actividades prioritarias en el nivel primario (tantopreventivs como curativas) de acuerdo con principiosde justicia social mas que siguiendo categorias de enfermedad
o Aumento de la concientizaci6n y motivaci6n de los politicos los grupos dirigentes y los planificadores para asignar mayores prioridades y recursos a la salud y a la nutrici6n
o Promoci6n de legislaci6n relacionada con la APS especialmente el establecimiento de sistemas nacionales de salud la institucionalizaci6n de una efectiva participaci6n comunitaria la democratizaci6n de las decisiones en salud y politicas para mejorar la educaci6n de la mujer y su participaci6n en el desarrollo
o Programacion coordinada a los niveles nacional regionpl y local asi como coordinaci6n o integraci6n de la supervisi6n los sistemas de informaci6n el control y la evaluaci6n
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud asi como de los curanderos tradicionales en aspectosbdsicos de salud y nutrici6n (esto incluye reformas en el curriculum educativo de las escuelas de medicina yde otras ciencias de la salud)
o Educaci6n mas intensa a traves de medios masivos y de tipo interpersonal haciendo mayor uso de las tecnicas de mercadeo social para enfocar conjuntamente los problemas de salud y nutrici6n
- 35 shy
Investigaci6n bdsica adicional en dreas relevantes para el desarrollo de tecnologias e investigaci6n aplicada y operacional para el disefio y aplicaci6n de tecnologias simples y de bajo costo dirigidas a cubrir las necesidades nutricionales de los nifios durante y despuds de la diarrea a traves del uso de alimentos locales El desarrollo de SRO basadas en cereales y de metodolocfias para la capacitaci6n de trabajadores de salud constituyen tambien areas importantes de investigaci6n de campo Todo esto requiere fortalecer la capacidad de investigaci6n de los paises en desarrollo y ofrecer mayor apoyo a la investigaci6n local aplicada y operacional
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ANEXO 2 RESUMENES DE LOS TRABAJOS PRESENTADOS
1 Bases cientificas para la integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Dr Leonardo Mata
Las enfermedades infecciosas especialmente la diarreaconstitvyen una causa primaria o secundaria de desnutrici6n y de retardo en el crecimiento la desnutrici6n a su turno empeorala respuesta clinica a la infecci6n Estd perfectamenteestablecido actualmente que la mayoria de las diarreas en la infancia son de tipo infeccioso y que se adquieren por la ingesti6n de alimentos o agua contaminada con agentespatogenicos entericos o por contacto directo o indirecto con los dedos o con utensilios contaminados con materias fecales
Tas consecuencias metab6licq de la infecci6n mediadas porel interleukin 1 incluyen la presencia de fiebre y anorexiaasi como el catabolismo de masa muscular que conduce a pdrdidasde peso de celulas y de nutrientes depositados en el organismo Las perdidas de nitr6geno son especialmenteimportantes En la diarrea aguda la perdida de agua yelectrolitos conduce a la deshidrataci6n y al desequilibrioelectrolitico con manifestaciones clinicas severas El costo nutricional de la infecci6n es muy serio particularmente en la diarrea tambien es importante en el sarampi6n y en la tos ferina
La diarrea aguda conduce a desnutrici6n severa aguda a traves de las perdidas metab6licas la disminuci6n en la absorci6n de nutrientes el aumento de la excreci6n y la reducci6n en el consumo de alimentos El resultado final de este balance negativo de nutrientes son las alteraciones en el crecimiento y el desarrollo La diarrea produce perdida agudade peso y afecta el crecimiento linear
Se ha demostrado que la diarrea es relativamente rara y el crecimientoes adecuado durante el periodo de lactancia materna exclusiva hasta los cuatro o seis meses pero el destete es con frecuencia un proceso negativo asociado con infecciones especialmente diarrea (hasta nueve episodios por aho entre los seis y los treinta y seis meses) y (on alteraciones en el crecimiento (tanto en peso como en talla) El efecto negativode la diarrea sobre el crecimiento se ha demostrado en muchos estudios los nihos con p~rdida de peso o con retardo en la talla a su vez estdn mds propensos a sufrir de diarrea mas severa y de mayor duraci6n
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El impacto de la infecci6n sobre el crecimiento se puedeminimizar mediante medidas preventivas (educaci6n en saludinmunizaciones) terapia oportuna y adecuada (TROantimicrobianos) y acciones alimentarias (alimentaci6ncontinuada o realimentaci6n temprana y mejoramiento de la cantidad y calidad de la alimentaci6n despues de la diarrea y de otras enfermedades) La alimentaci6n durante las enfermedades infecciosas y en la convalescencia es especialmente importantepuesto que se ha demostrado que es beneficiosa a pesar de las alteraciones en la absorci6n y utilizaci6n de los nutrientes Con frecuencia el consumo alimentario de los nifios sanos en comunidades pobres es adecuado pero disminuye dramaticamente durante las enfermedades infecciosas por lo menos en un 17 Debe evitarse la supresi6n de alimentos y el nifio enfermo debe ser alimentado siempre que su apetito lo permita
La principal limitaci6n para el control y la prevenci6n de la desnutrici6n esta constituida por las altisimas tasas de infecci6n en los paises en via de desarrollo Otra limitaci6n importante es la educaci6n materna inadecuada Los fracasos para alcanzar resultados positivos con la APS parecen ser debidos a la deficiente educaci6n y capacidad de decisi6n de las mujeres y a la poca participaci6n comunitaria Los exitos se pueden atribuir a un considerable mejoramiento en la educaci6n en la tecnologia y en la participaci6n de la mujer El mejoramiento de la educaci6n en la mujer es crucial para la aplicaci6n de intervenciones adecuadas como la rehidrataci6n oral la educaci6n en salud y los programas de alimentaci6n
Muy relacionada con la deficiente educaci6n de la mujer es la falta de conocimiento suficiente sobre que cuando y c6mo se deben alimentar los nifios tanto cuando estan sanos como cuando estdn enfermos especialmente entre las mujeres pobres Se tienen datos insuficientes sobre los alimentos del destete los alimentos locales y su valor nutricional las combinaciones ypreparaciones mas apropiadas las recetas y esquemas con alimentos trddicionales para la alimentaci6n durante la enfermedad y en la convalescencia y las tecnicas para la educaci6n de la mujer urbana y rural pobre en la tecnologia parala alimentaci6n de sus ninos Esta tecnologia materna para la promoci6n de la buena nutrici6n y la salud parece ser la clave del exito y dentro de ella la lactancia materna es imprescindible
El mejoramiento de la nutrici6n se puede lograr mediante el mejor uso de los alimentos del destete localmente disponibles y sus combinaciones en mezclas basicas simples y multimezclas yevitando la contaminaci6n de los alimentos mediante su manipulaci6n preparaci6n y conservaci6n higienicas Las
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intervenciones para la prevenci6n del ciclo de la desnutrici6n y la infecci6n incluyen la planificaci6n familiar y la atenci6n prenatal la lactancia materna la optimizaci6n de las prActicas del destete el tratamiento apropiado de las infecciones la educaci6n materna y el mejoramiento de la tecnologia materna para la alimentaci6n infantil y para la prevenci6n de la infecci6n
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2 Manejo alimentario de la diarrea aguda en los nihos Situaci6n actual Dres A Majid Molla y Ayesha Molla
La diarrea aguda en la nifiez es uno de los problemas de salud mas serios en los paises en via de desarrollo debido a su alta frecuencia (cerca de 15 millones de episodios por aho) y a su contribuci6n a la mortalidad (las muertes por diarrea representan entre 15 y 70 de todas las defunciones en nifios menores de cinco afios)
El resultado directo de la diarrea aguda es la perdida de agua y electrolitos (deshidrataci6n y desequilibrio electrolitico) inducida por una serie de mecanismos quedependen de la etiologia especifica Por consiguiente el reemplazo oportuno del agua y las sales es crucial para prevenirla muerte Este reemplazo se ha facilitado con el descubrimiento de que la glucosa a una cierta concentraci6n incrementa la absorci6n de sales y agua desde la luz intestinal hacia la sangre lo cual constituy6 la base para el desarrollo de las SRO
Se ha continuado la investigaci6n para la simplificaci6n yel mejoramiento de las SRO y se han alcanzado progresos muy importantes Uno de los objetivos es lograr una SRO suficientemente simple para que pueda ser preparada por las madres con ingredientes disponibles facilmente en el hogar En Bangladesh se ha desarrollado una SRO a base de arroz que se ha usado exitosamente para el tratamiento de la diarrea aguda El volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea se han reducido en 50 y el v6mito en 60 a 70 en comparacion con la SRO a base de glucosa El arroz es de bajo costo esta disponible en todos los hogares en los paises consumidores de arroz y siendo un alimento es facilmente aceptable porconsiguiente esto puede incrementar el uso de la SRO
Mediante ensayos clinicos se ha demostrado que la SRO a base de arroz puede ser mas efectiva que la SRO a base de glucosa en la reducci6n de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea y en la promoci6n de la ganancia de peso en los nifios Actualmente se adelantan estudios de campo mas amplios en Bangladesh para evaluar la eficacia aceptabilidadfactibilidad e impacto nutricional de la SRO a base de arroz en comparaci6n con la SRO de glucosa Los resultados hasta ahora disponibles indican que las madres prefieren la SRO preparada en el hogar en comparaci6n con la SRO pre-empacada y que la ganancia de peso mensual de los nihos es mayor cuando se usa la SRO a base de cereales
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Se han iniciado investigaciones similares con otros cereales como el maiz el sorgo el trigo y otros alimentos como el pldtano la yuca y la papa que son la base de la alimentaci6n en muchos paises en desarrollo La SRO a base de cereales tiene un gran potencial Los nifios alimentados con dietas a base de cereales durante periodos de buena salud podrian tomar luego SRO a base de cereales durante la diarrea mientras que coni-inian su patr6n normal de alimentacion
Los principales mecanismos responsables del costo nutricional de la diarrea son disminuci6n de la ingesta de alimentos debido a la anorexia y a las restricciones dieteticas perdidas directas o mala absorci6n de nutrientes y aumento del catabolismo debido a la infecci6n La reducci6n del consumo alimentario se ha demostrado consistentemente y ha sido cuantificada puede oscilar entre 20 y 40 de la ingesta cal6rica total y afecta a los alimentos del destete mucho mas que a la leche materna Tambien se ha demostrado la mala absorci6n de macro y micro nutrientes incluyendo carbohidratos grasas y a~in proteinas
La resistencia a la alimentaci6n durante la diarrea se debe generalmente al temor a la mala absorci6n asi como al aumento del volumen de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea En general la absorci6n de carbohidratos se mantiene a niveles bastante eficientes (80 a 85) mientras que la absorci6n de proteinas y grasas se reduce mas y la de proteinas puede durar varias semanas Sin embargo es claro que a pesar de cierta proporci6n de mala absorcion la alimentaci6n durante la diarrea es beneficiosa desde el punto de vista nutricional y adn puede ayudar a disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea Una alimentaci6n adecuada no debe afectar el volumen de las evacuaciones en forma negativa El aumento del apetito en la fase de recuperaci6n de la diarrea facilita el incremento de la cantidad de ingesta
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3 Integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Principales limitaciones y enfogues promisorios Dr Jose 0 Mora
Se espera que el incremento en la aplicaci6n de la TRO disminuya la tasa de letalidad de la diarrea en los nifios pordebajo de su nivel actual de cerca de 5 por 1000 Asi mismo se espera que aumente el ndmero de sobrevivientes y si estos no se protegen adecuadamente de los efectos de la diarrea sobre el estado nutricional muchos van a estar progresivamentedesnutridos y mas propensos a enfermedades severas y muerte por otras infecciones o por la misma diarrea
La mayoria de los episoios de diarrea no conducen a la muerte sino a la desnutrici6n progresiva Por consiguiente la atenci6n nutricional es tan importante como la rehidrataci6n yel manejo alimentario adecuado durante y despues de la diarrea debe convertirse en un elemento clave en el CED Las intervenciones nutricionales (promoci6n de la lactancia materna mejoramiento de las practicas del destete etc) pueden tambien jugar un papel muy importante en la prevencion de la infecci6n y la diarrea
La integraci6n debe ser posible tanto a nivel preventivo como en el manejo de los casos Sin embargo no siempre se incluyen acciones alimentarias como parte de la TRO y asi la integraci6n de nutrici6n y el CED estd lejos de ser una realidad Se pueden identificar algunas de las limitaciones mds importantes tanto desde el punto de vista de la comunidad (lasfamilias las madres) como desde la perspectiva del sector salud
En la comunidad los conocimientos y las creencias tradicionales sobre las causas y las implicaciones de la diarrea determinan las actitudes y practicas especificas que conducen a la supresi6n del consumo de alimentos (agravada por la anorexia del niho) asi como al usc de preparaciones antidiarr icas yantibi6ticos con el fin de reducir el volumen de las evacuaciones pues esta es la preocupaci6n mas importante de las madres Dichas practicas han sido reforzadas por profesionalesmddicos que recomiendan dietas prolongadas y el uso de sustancias antidiarreicas
Las limitaciones relacionadas con el sector salud se refieren tanto a la formulaci6n de politicas y planes como a la ejecuci6n de programas y a los conocimientos y desarrollos tecnol6gicos actuales Algunas de las limitaciones en la formulaci6n de politicas y planes son
a Deficiente compromiso politico hacia la APS
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o Baja motivaci6n de los lideres por la salud y la nutrici6n como resultado de poca informaci6n y concientizaci6n
o La planificaci6n convencional de salud ptblica estd basada en el enfoque mddico tradicional de la epidemiologia cldsica enfocada hacia categorias de enfermedad y hacia programas especificos de salud para resolverlas lo cual conduce a la verticalizaci6n de programas aislados de salud y se refleja en la estructura del sector salud como una serie de compartimentos por enfermedades especificas
o Las agencias internacionales han tenido la tendencia a apoyar programas de salud y nutrici6n independientes para la aplicaci6n de tecnologias seleccionadas (enfoques de atenci6n selectiva)
Las limitaciones en la ejecuci6n reflejan lon problemas atrds mencionados las mds importantes son
o Poca concientizaci6n y motivaci6n del personal de salud sobre la importancia de la nutrici6n en la salud y de las acciones alimentarias en el CED
o Sesgo tecnocrdtico en la educaci6n medica hacia la practica clinica curativa enfatizando soluciones tecnol6gicas para problemas de salud derivados de las condiciones sociales y subestimando la atenci6n primaria de salud el contexto social de la enfermedad la atenci6n de salud preventiva comunitaria y las prampcticas tradicionales
o Deficiente ejecuci6n de los programas de salud incluyendo su planificaci6n manejo fjecuci6n supervision control y evaluaci6n e inadecuados servicios ds apoyo administrativo y logistico
o Disponibilidad de pocas opciones suficientemente probadas y orientaciones simples y especificas para el Ianejo alimentario de la diarrea para la prevenci6n de a enfermedad y para lograr modificaciones en el comportamiento de las personas
Algunas de las limitaciones se refieren a la disponibilidad de conocimientos cientificos y ttcnicos basados en investigaci6n seria Los mayores vacios en el conocimiento se relacionan con la comprensi6n del comportamiento en salud y de las prdcticas tradicionales asi como con el desarrollo de esquemas
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alimentarios apropiados y estrategias eficientes para su diseminaci6n y aplicaci6n Esto es debido principalmente a la escasez de recursos tecnicos y econ6micos para el desarrollo local de investigaci6n aplicada u operacional y de tecnologias aut6ctonas
Los enfoques mds promisorios para solucionar las limitaciones arriba mencionadas son
o Promoci6n de un compromiso politico para la ejecuci6nintegral de la estrategia de APS enfatizando la planificaci6n conjunta del sector salud y del desarrollo socioecon6mico la promoci6n de la autosuficiencia en salud hasta donde sea posible la participaci6n activa de la comunidad y la reestructuraci6n del sector salud para apoyar las actividades prioritarias en el nivel primario (tantopreventivs como curativas) de acuerdo con principiosde justicia social mas que siguiendo categorias de enfermedad
o Aumento de la concientizaci6n y motivaci6n de los politicos los grupos dirigentes y los planificadores para asignar mayores prioridades y recursos a la salud y a la nutrici6n
o Promoci6n de legislaci6n relacionada con la APS especialmente el establecimiento de sistemas nacionales de salud la institucionalizaci6n de una efectiva participaci6n comunitaria la democratizaci6n de las decisiones en salud y politicas para mejorar la educaci6n de la mujer y su participaci6n en el desarrollo
o Programacion coordinada a los niveles nacional regionpl y local asi como coordinaci6n o integraci6n de la supervisi6n los sistemas de informaci6n el control y la evaluaci6n
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud asi como de los curanderos tradicionales en aspectosbdsicos de salud y nutrici6n (esto incluye reformas en el curriculum educativo de las escuelas de medicina yde otras ciencias de la salud)
o Educaci6n mas intensa a traves de medios masivos y de tipo interpersonal haciendo mayor uso de las tecnicas de mercadeo social para enfocar conjuntamente los problemas de salud y nutrici6n
- 35 shy
Investigaci6n bdsica adicional en dreas relevantes para el desarrollo de tecnologias e investigaci6n aplicada y operacional para el disefio y aplicaci6n de tecnologias simples y de bajo costo dirigidas a cubrir las necesidades nutricionales de los nifios durante y despuds de la diarrea a traves del uso de alimentos locales El desarrollo de SRO basadas en cereales y de metodolocfias para la capacitaci6n de trabajadores de salud constituyen tambien areas importantes de investigaci6n de campo Todo esto requiere fortalecer la capacidad de investigaci6n de los paises en desarrollo y ofrecer mayor apoyo a la investigaci6n local aplicada y operacional
- 36 shy
El impacto de la infecci6n sobre el crecimiento se puedeminimizar mediante medidas preventivas (educaci6n en saludinmunizaciones) terapia oportuna y adecuada (TROantimicrobianos) y acciones alimentarias (alimentaci6ncontinuada o realimentaci6n temprana y mejoramiento de la cantidad y calidad de la alimentaci6n despues de la diarrea y de otras enfermedades) La alimentaci6n durante las enfermedades infecciosas y en la convalescencia es especialmente importantepuesto que se ha demostrado que es beneficiosa a pesar de las alteraciones en la absorci6n y utilizaci6n de los nutrientes Con frecuencia el consumo alimentario de los nifios sanos en comunidades pobres es adecuado pero disminuye dramaticamente durante las enfermedades infecciosas por lo menos en un 17 Debe evitarse la supresi6n de alimentos y el nifio enfermo debe ser alimentado siempre que su apetito lo permita
La principal limitaci6n para el control y la prevenci6n de la desnutrici6n esta constituida por las altisimas tasas de infecci6n en los paises en via de desarrollo Otra limitaci6n importante es la educaci6n materna inadecuada Los fracasos para alcanzar resultados positivos con la APS parecen ser debidos a la deficiente educaci6n y capacidad de decisi6n de las mujeres y a la poca participaci6n comunitaria Los exitos se pueden atribuir a un considerable mejoramiento en la educaci6n en la tecnologia y en la participaci6n de la mujer El mejoramiento de la educaci6n en la mujer es crucial para la aplicaci6n de intervenciones adecuadas como la rehidrataci6n oral la educaci6n en salud y los programas de alimentaci6n
Muy relacionada con la deficiente educaci6n de la mujer es la falta de conocimiento suficiente sobre que cuando y c6mo se deben alimentar los nifios tanto cuando estan sanos como cuando estdn enfermos especialmente entre las mujeres pobres Se tienen datos insuficientes sobre los alimentos del destete los alimentos locales y su valor nutricional las combinaciones ypreparaciones mas apropiadas las recetas y esquemas con alimentos trddicionales para la alimentaci6n durante la enfermedad y en la convalescencia y las tecnicas para la educaci6n de la mujer urbana y rural pobre en la tecnologia parala alimentaci6n de sus ninos Esta tecnologia materna para la promoci6n de la buena nutrici6n y la salud parece ser la clave del exito y dentro de ella la lactancia materna es imprescindible
El mejoramiento de la nutrici6n se puede lograr mediante el mejor uso de los alimentos del destete localmente disponibles y sus combinaciones en mezclas basicas simples y multimezclas yevitando la contaminaci6n de los alimentos mediante su manipulaci6n preparaci6n y conservaci6n higienicas Las
- 29 shy
intervenciones para la prevenci6n del ciclo de la desnutrici6n y la infecci6n incluyen la planificaci6n familiar y la atenci6n prenatal la lactancia materna la optimizaci6n de las prActicas del destete el tratamiento apropiado de las infecciones la educaci6n materna y el mejoramiento de la tecnologia materna para la alimentaci6n infantil y para la prevenci6n de la infecci6n
- 30 shy
2 Manejo alimentario de la diarrea aguda en los nihos Situaci6n actual Dres A Majid Molla y Ayesha Molla
La diarrea aguda en la nifiez es uno de los problemas de salud mas serios en los paises en via de desarrollo debido a su alta frecuencia (cerca de 15 millones de episodios por aho) y a su contribuci6n a la mortalidad (las muertes por diarrea representan entre 15 y 70 de todas las defunciones en nifios menores de cinco afios)
El resultado directo de la diarrea aguda es la perdida de agua y electrolitos (deshidrataci6n y desequilibrio electrolitico) inducida por una serie de mecanismos quedependen de la etiologia especifica Por consiguiente el reemplazo oportuno del agua y las sales es crucial para prevenirla muerte Este reemplazo se ha facilitado con el descubrimiento de que la glucosa a una cierta concentraci6n incrementa la absorci6n de sales y agua desde la luz intestinal hacia la sangre lo cual constituy6 la base para el desarrollo de las SRO
Se ha continuado la investigaci6n para la simplificaci6n yel mejoramiento de las SRO y se han alcanzado progresos muy importantes Uno de los objetivos es lograr una SRO suficientemente simple para que pueda ser preparada por las madres con ingredientes disponibles facilmente en el hogar En Bangladesh se ha desarrollado una SRO a base de arroz que se ha usado exitosamente para el tratamiento de la diarrea aguda El volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea se han reducido en 50 y el v6mito en 60 a 70 en comparacion con la SRO a base de glucosa El arroz es de bajo costo esta disponible en todos los hogares en los paises consumidores de arroz y siendo un alimento es facilmente aceptable porconsiguiente esto puede incrementar el uso de la SRO
Mediante ensayos clinicos se ha demostrado que la SRO a base de arroz puede ser mas efectiva que la SRO a base de glucosa en la reducci6n de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea y en la promoci6n de la ganancia de peso en los nifios Actualmente se adelantan estudios de campo mas amplios en Bangladesh para evaluar la eficacia aceptabilidadfactibilidad e impacto nutricional de la SRO a base de arroz en comparaci6n con la SRO de glucosa Los resultados hasta ahora disponibles indican que las madres prefieren la SRO preparada en el hogar en comparaci6n con la SRO pre-empacada y que la ganancia de peso mensual de los nihos es mayor cuando se usa la SRO a base de cereales
- 31 shy
Se han iniciado investigaciones similares con otros cereales como el maiz el sorgo el trigo y otros alimentos como el pldtano la yuca y la papa que son la base de la alimentaci6n en muchos paises en desarrollo La SRO a base de cereales tiene un gran potencial Los nifios alimentados con dietas a base de cereales durante periodos de buena salud podrian tomar luego SRO a base de cereales durante la diarrea mientras que coni-inian su patr6n normal de alimentacion
Los principales mecanismos responsables del costo nutricional de la diarrea son disminuci6n de la ingesta de alimentos debido a la anorexia y a las restricciones dieteticas perdidas directas o mala absorci6n de nutrientes y aumento del catabolismo debido a la infecci6n La reducci6n del consumo alimentario se ha demostrado consistentemente y ha sido cuantificada puede oscilar entre 20 y 40 de la ingesta cal6rica total y afecta a los alimentos del destete mucho mas que a la leche materna Tambien se ha demostrado la mala absorci6n de macro y micro nutrientes incluyendo carbohidratos grasas y a~in proteinas
La resistencia a la alimentaci6n durante la diarrea se debe generalmente al temor a la mala absorci6n asi como al aumento del volumen de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea En general la absorci6n de carbohidratos se mantiene a niveles bastante eficientes (80 a 85) mientras que la absorci6n de proteinas y grasas se reduce mas y la de proteinas puede durar varias semanas Sin embargo es claro que a pesar de cierta proporci6n de mala absorcion la alimentaci6n durante la diarrea es beneficiosa desde el punto de vista nutricional y adn puede ayudar a disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea Una alimentaci6n adecuada no debe afectar el volumen de las evacuaciones en forma negativa El aumento del apetito en la fase de recuperaci6n de la diarrea facilita el incremento de la cantidad de ingesta
- 32 shy
3 Integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Principales limitaciones y enfogues promisorios Dr Jose 0 Mora
Se espera que el incremento en la aplicaci6n de la TRO disminuya la tasa de letalidad de la diarrea en los nifios pordebajo de su nivel actual de cerca de 5 por 1000 Asi mismo se espera que aumente el ndmero de sobrevivientes y si estos no se protegen adecuadamente de los efectos de la diarrea sobre el estado nutricional muchos van a estar progresivamentedesnutridos y mas propensos a enfermedades severas y muerte por otras infecciones o por la misma diarrea
La mayoria de los episoios de diarrea no conducen a la muerte sino a la desnutrici6n progresiva Por consiguiente la atenci6n nutricional es tan importante como la rehidrataci6n yel manejo alimentario adecuado durante y despues de la diarrea debe convertirse en un elemento clave en el CED Las intervenciones nutricionales (promoci6n de la lactancia materna mejoramiento de las practicas del destete etc) pueden tambien jugar un papel muy importante en la prevencion de la infecci6n y la diarrea
La integraci6n debe ser posible tanto a nivel preventivo como en el manejo de los casos Sin embargo no siempre se incluyen acciones alimentarias como parte de la TRO y asi la integraci6n de nutrici6n y el CED estd lejos de ser una realidad Se pueden identificar algunas de las limitaciones mds importantes tanto desde el punto de vista de la comunidad (lasfamilias las madres) como desde la perspectiva del sector salud
En la comunidad los conocimientos y las creencias tradicionales sobre las causas y las implicaciones de la diarrea determinan las actitudes y practicas especificas que conducen a la supresi6n del consumo de alimentos (agravada por la anorexia del niho) asi como al usc de preparaciones antidiarr icas yantibi6ticos con el fin de reducir el volumen de las evacuaciones pues esta es la preocupaci6n mas importante de las madres Dichas practicas han sido reforzadas por profesionalesmddicos que recomiendan dietas prolongadas y el uso de sustancias antidiarreicas
Las limitaciones relacionadas con el sector salud se refieren tanto a la formulaci6n de politicas y planes como a la ejecuci6n de programas y a los conocimientos y desarrollos tecnol6gicos actuales Algunas de las limitaciones en la formulaci6n de politicas y planes son
a Deficiente compromiso politico hacia la APS
- 33 shy
o Baja motivaci6n de los lideres por la salud y la nutrici6n como resultado de poca informaci6n y concientizaci6n
o La planificaci6n convencional de salud ptblica estd basada en el enfoque mddico tradicional de la epidemiologia cldsica enfocada hacia categorias de enfermedad y hacia programas especificos de salud para resolverlas lo cual conduce a la verticalizaci6n de programas aislados de salud y se refleja en la estructura del sector salud como una serie de compartimentos por enfermedades especificas
o Las agencias internacionales han tenido la tendencia a apoyar programas de salud y nutrici6n independientes para la aplicaci6n de tecnologias seleccionadas (enfoques de atenci6n selectiva)
Las limitaciones en la ejecuci6n reflejan lon problemas atrds mencionados las mds importantes son
o Poca concientizaci6n y motivaci6n del personal de salud sobre la importancia de la nutrici6n en la salud y de las acciones alimentarias en el CED
o Sesgo tecnocrdtico en la educaci6n medica hacia la practica clinica curativa enfatizando soluciones tecnol6gicas para problemas de salud derivados de las condiciones sociales y subestimando la atenci6n primaria de salud el contexto social de la enfermedad la atenci6n de salud preventiva comunitaria y las prampcticas tradicionales
o Deficiente ejecuci6n de los programas de salud incluyendo su planificaci6n manejo fjecuci6n supervision control y evaluaci6n e inadecuados servicios ds apoyo administrativo y logistico
o Disponibilidad de pocas opciones suficientemente probadas y orientaciones simples y especificas para el Ianejo alimentario de la diarrea para la prevenci6n de a enfermedad y para lograr modificaciones en el comportamiento de las personas
Algunas de las limitaciones se refieren a la disponibilidad de conocimientos cientificos y ttcnicos basados en investigaci6n seria Los mayores vacios en el conocimiento se relacionan con la comprensi6n del comportamiento en salud y de las prdcticas tradicionales asi como con el desarrollo de esquemas
- 34 shy
alimentarios apropiados y estrategias eficientes para su diseminaci6n y aplicaci6n Esto es debido principalmente a la escasez de recursos tecnicos y econ6micos para el desarrollo local de investigaci6n aplicada u operacional y de tecnologias aut6ctonas
Los enfoques mds promisorios para solucionar las limitaciones arriba mencionadas son
o Promoci6n de un compromiso politico para la ejecuci6nintegral de la estrategia de APS enfatizando la planificaci6n conjunta del sector salud y del desarrollo socioecon6mico la promoci6n de la autosuficiencia en salud hasta donde sea posible la participaci6n activa de la comunidad y la reestructuraci6n del sector salud para apoyar las actividades prioritarias en el nivel primario (tantopreventivs como curativas) de acuerdo con principiosde justicia social mas que siguiendo categorias de enfermedad
o Aumento de la concientizaci6n y motivaci6n de los politicos los grupos dirigentes y los planificadores para asignar mayores prioridades y recursos a la salud y a la nutrici6n
o Promoci6n de legislaci6n relacionada con la APS especialmente el establecimiento de sistemas nacionales de salud la institucionalizaci6n de una efectiva participaci6n comunitaria la democratizaci6n de las decisiones en salud y politicas para mejorar la educaci6n de la mujer y su participaci6n en el desarrollo
o Programacion coordinada a los niveles nacional regionpl y local asi como coordinaci6n o integraci6n de la supervisi6n los sistemas de informaci6n el control y la evaluaci6n
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud asi como de los curanderos tradicionales en aspectosbdsicos de salud y nutrici6n (esto incluye reformas en el curriculum educativo de las escuelas de medicina yde otras ciencias de la salud)
o Educaci6n mas intensa a traves de medios masivos y de tipo interpersonal haciendo mayor uso de las tecnicas de mercadeo social para enfocar conjuntamente los problemas de salud y nutrici6n
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Investigaci6n bdsica adicional en dreas relevantes para el desarrollo de tecnologias e investigaci6n aplicada y operacional para el disefio y aplicaci6n de tecnologias simples y de bajo costo dirigidas a cubrir las necesidades nutricionales de los nifios durante y despuds de la diarrea a traves del uso de alimentos locales El desarrollo de SRO basadas en cereales y de metodolocfias para la capacitaci6n de trabajadores de salud constituyen tambien areas importantes de investigaci6n de campo Todo esto requiere fortalecer la capacidad de investigaci6n de los paises en desarrollo y ofrecer mayor apoyo a la investigaci6n local aplicada y operacional
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intervenciones para la prevenci6n del ciclo de la desnutrici6n y la infecci6n incluyen la planificaci6n familiar y la atenci6n prenatal la lactancia materna la optimizaci6n de las prActicas del destete el tratamiento apropiado de las infecciones la educaci6n materna y el mejoramiento de la tecnologia materna para la alimentaci6n infantil y para la prevenci6n de la infecci6n
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2 Manejo alimentario de la diarrea aguda en los nihos Situaci6n actual Dres A Majid Molla y Ayesha Molla
La diarrea aguda en la nifiez es uno de los problemas de salud mas serios en los paises en via de desarrollo debido a su alta frecuencia (cerca de 15 millones de episodios por aho) y a su contribuci6n a la mortalidad (las muertes por diarrea representan entre 15 y 70 de todas las defunciones en nifios menores de cinco afios)
El resultado directo de la diarrea aguda es la perdida de agua y electrolitos (deshidrataci6n y desequilibrio electrolitico) inducida por una serie de mecanismos quedependen de la etiologia especifica Por consiguiente el reemplazo oportuno del agua y las sales es crucial para prevenirla muerte Este reemplazo se ha facilitado con el descubrimiento de que la glucosa a una cierta concentraci6n incrementa la absorci6n de sales y agua desde la luz intestinal hacia la sangre lo cual constituy6 la base para el desarrollo de las SRO
Se ha continuado la investigaci6n para la simplificaci6n yel mejoramiento de las SRO y se han alcanzado progresos muy importantes Uno de los objetivos es lograr una SRO suficientemente simple para que pueda ser preparada por las madres con ingredientes disponibles facilmente en el hogar En Bangladesh se ha desarrollado una SRO a base de arroz que se ha usado exitosamente para el tratamiento de la diarrea aguda El volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea se han reducido en 50 y el v6mito en 60 a 70 en comparacion con la SRO a base de glucosa El arroz es de bajo costo esta disponible en todos los hogares en los paises consumidores de arroz y siendo un alimento es facilmente aceptable porconsiguiente esto puede incrementar el uso de la SRO
Mediante ensayos clinicos se ha demostrado que la SRO a base de arroz puede ser mas efectiva que la SRO a base de glucosa en la reducci6n de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea y en la promoci6n de la ganancia de peso en los nifios Actualmente se adelantan estudios de campo mas amplios en Bangladesh para evaluar la eficacia aceptabilidadfactibilidad e impacto nutricional de la SRO a base de arroz en comparaci6n con la SRO de glucosa Los resultados hasta ahora disponibles indican que las madres prefieren la SRO preparada en el hogar en comparaci6n con la SRO pre-empacada y que la ganancia de peso mensual de los nihos es mayor cuando se usa la SRO a base de cereales
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Se han iniciado investigaciones similares con otros cereales como el maiz el sorgo el trigo y otros alimentos como el pldtano la yuca y la papa que son la base de la alimentaci6n en muchos paises en desarrollo La SRO a base de cereales tiene un gran potencial Los nifios alimentados con dietas a base de cereales durante periodos de buena salud podrian tomar luego SRO a base de cereales durante la diarrea mientras que coni-inian su patr6n normal de alimentacion
Los principales mecanismos responsables del costo nutricional de la diarrea son disminuci6n de la ingesta de alimentos debido a la anorexia y a las restricciones dieteticas perdidas directas o mala absorci6n de nutrientes y aumento del catabolismo debido a la infecci6n La reducci6n del consumo alimentario se ha demostrado consistentemente y ha sido cuantificada puede oscilar entre 20 y 40 de la ingesta cal6rica total y afecta a los alimentos del destete mucho mas que a la leche materna Tambien se ha demostrado la mala absorci6n de macro y micro nutrientes incluyendo carbohidratos grasas y a~in proteinas
La resistencia a la alimentaci6n durante la diarrea se debe generalmente al temor a la mala absorci6n asi como al aumento del volumen de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea En general la absorci6n de carbohidratos se mantiene a niveles bastante eficientes (80 a 85) mientras que la absorci6n de proteinas y grasas se reduce mas y la de proteinas puede durar varias semanas Sin embargo es claro que a pesar de cierta proporci6n de mala absorcion la alimentaci6n durante la diarrea es beneficiosa desde el punto de vista nutricional y adn puede ayudar a disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea Una alimentaci6n adecuada no debe afectar el volumen de las evacuaciones en forma negativa El aumento del apetito en la fase de recuperaci6n de la diarrea facilita el incremento de la cantidad de ingesta
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3 Integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Principales limitaciones y enfogues promisorios Dr Jose 0 Mora
Se espera que el incremento en la aplicaci6n de la TRO disminuya la tasa de letalidad de la diarrea en los nifios pordebajo de su nivel actual de cerca de 5 por 1000 Asi mismo se espera que aumente el ndmero de sobrevivientes y si estos no se protegen adecuadamente de los efectos de la diarrea sobre el estado nutricional muchos van a estar progresivamentedesnutridos y mas propensos a enfermedades severas y muerte por otras infecciones o por la misma diarrea
La mayoria de los episoios de diarrea no conducen a la muerte sino a la desnutrici6n progresiva Por consiguiente la atenci6n nutricional es tan importante como la rehidrataci6n yel manejo alimentario adecuado durante y despues de la diarrea debe convertirse en un elemento clave en el CED Las intervenciones nutricionales (promoci6n de la lactancia materna mejoramiento de las practicas del destete etc) pueden tambien jugar un papel muy importante en la prevencion de la infecci6n y la diarrea
La integraci6n debe ser posible tanto a nivel preventivo como en el manejo de los casos Sin embargo no siempre se incluyen acciones alimentarias como parte de la TRO y asi la integraci6n de nutrici6n y el CED estd lejos de ser una realidad Se pueden identificar algunas de las limitaciones mds importantes tanto desde el punto de vista de la comunidad (lasfamilias las madres) como desde la perspectiva del sector salud
En la comunidad los conocimientos y las creencias tradicionales sobre las causas y las implicaciones de la diarrea determinan las actitudes y practicas especificas que conducen a la supresi6n del consumo de alimentos (agravada por la anorexia del niho) asi como al usc de preparaciones antidiarr icas yantibi6ticos con el fin de reducir el volumen de las evacuaciones pues esta es la preocupaci6n mas importante de las madres Dichas practicas han sido reforzadas por profesionalesmddicos que recomiendan dietas prolongadas y el uso de sustancias antidiarreicas
Las limitaciones relacionadas con el sector salud se refieren tanto a la formulaci6n de politicas y planes como a la ejecuci6n de programas y a los conocimientos y desarrollos tecnol6gicos actuales Algunas de las limitaciones en la formulaci6n de politicas y planes son
a Deficiente compromiso politico hacia la APS
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o Baja motivaci6n de los lideres por la salud y la nutrici6n como resultado de poca informaci6n y concientizaci6n
o La planificaci6n convencional de salud ptblica estd basada en el enfoque mddico tradicional de la epidemiologia cldsica enfocada hacia categorias de enfermedad y hacia programas especificos de salud para resolverlas lo cual conduce a la verticalizaci6n de programas aislados de salud y se refleja en la estructura del sector salud como una serie de compartimentos por enfermedades especificas
o Las agencias internacionales han tenido la tendencia a apoyar programas de salud y nutrici6n independientes para la aplicaci6n de tecnologias seleccionadas (enfoques de atenci6n selectiva)
Las limitaciones en la ejecuci6n reflejan lon problemas atrds mencionados las mds importantes son
o Poca concientizaci6n y motivaci6n del personal de salud sobre la importancia de la nutrici6n en la salud y de las acciones alimentarias en el CED
o Sesgo tecnocrdtico en la educaci6n medica hacia la practica clinica curativa enfatizando soluciones tecnol6gicas para problemas de salud derivados de las condiciones sociales y subestimando la atenci6n primaria de salud el contexto social de la enfermedad la atenci6n de salud preventiva comunitaria y las prampcticas tradicionales
o Deficiente ejecuci6n de los programas de salud incluyendo su planificaci6n manejo fjecuci6n supervision control y evaluaci6n e inadecuados servicios ds apoyo administrativo y logistico
o Disponibilidad de pocas opciones suficientemente probadas y orientaciones simples y especificas para el Ianejo alimentario de la diarrea para la prevenci6n de a enfermedad y para lograr modificaciones en el comportamiento de las personas
Algunas de las limitaciones se refieren a la disponibilidad de conocimientos cientificos y ttcnicos basados en investigaci6n seria Los mayores vacios en el conocimiento se relacionan con la comprensi6n del comportamiento en salud y de las prdcticas tradicionales asi como con el desarrollo de esquemas
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alimentarios apropiados y estrategias eficientes para su diseminaci6n y aplicaci6n Esto es debido principalmente a la escasez de recursos tecnicos y econ6micos para el desarrollo local de investigaci6n aplicada u operacional y de tecnologias aut6ctonas
Los enfoques mds promisorios para solucionar las limitaciones arriba mencionadas son
o Promoci6n de un compromiso politico para la ejecuci6nintegral de la estrategia de APS enfatizando la planificaci6n conjunta del sector salud y del desarrollo socioecon6mico la promoci6n de la autosuficiencia en salud hasta donde sea posible la participaci6n activa de la comunidad y la reestructuraci6n del sector salud para apoyar las actividades prioritarias en el nivel primario (tantopreventivs como curativas) de acuerdo con principiosde justicia social mas que siguiendo categorias de enfermedad
o Aumento de la concientizaci6n y motivaci6n de los politicos los grupos dirigentes y los planificadores para asignar mayores prioridades y recursos a la salud y a la nutrici6n
o Promoci6n de legislaci6n relacionada con la APS especialmente el establecimiento de sistemas nacionales de salud la institucionalizaci6n de una efectiva participaci6n comunitaria la democratizaci6n de las decisiones en salud y politicas para mejorar la educaci6n de la mujer y su participaci6n en el desarrollo
o Programacion coordinada a los niveles nacional regionpl y local asi como coordinaci6n o integraci6n de la supervisi6n los sistemas de informaci6n el control y la evaluaci6n
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud asi como de los curanderos tradicionales en aspectosbdsicos de salud y nutrici6n (esto incluye reformas en el curriculum educativo de las escuelas de medicina yde otras ciencias de la salud)
o Educaci6n mas intensa a traves de medios masivos y de tipo interpersonal haciendo mayor uso de las tecnicas de mercadeo social para enfocar conjuntamente los problemas de salud y nutrici6n
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Investigaci6n bdsica adicional en dreas relevantes para el desarrollo de tecnologias e investigaci6n aplicada y operacional para el disefio y aplicaci6n de tecnologias simples y de bajo costo dirigidas a cubrir las necesidades nutricionales de los nifios durante y despuds de la diarrea a traves del uso de alimentos locales El desarrollo de SRO basadas en cereales y de metodolocfias para la capacitaci6n de trabajadores de salud constituyen tambien areas importantes de investigaci6n de campo Todo esto requiere fortalecer la capacidad de investigaci6n de los paises en desarrollo y ofrecer mayor apoyo a la investigaci6n local aplicada y operacional
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2 Manejo alimentario de la diarrea aguda en los nihos Situaci6n actual Dres A Majid Molla y Ayesha Molla
La diarrea aguda en la nifiez es uno de los problemas de salud mas serios en los paises en via de desarrollo debido a su alta frecuencia (cerca de 15 millones de episodios por aho) y a su contribuci6n a la mortalidad (las muertes por diarrea representan entre 15 y 70 de todas las defunciones en nifios menores de cinco afios)
El resultado directo de la diarrea aguda es la perdida de agua y electrolitos (deshidrataci6n y desequilibrio electrolitico) inducida por una serie de mecanismos quedependen de la etiologia especifica Por consiguiente el reemplazo oportuno del agua y las sales es crucial para prevenirla muerte Este reemplazo se ha facilitado con el descubrimiento de que la glucosa a una cierta concentraci6n incrementa la absorci6n de sales y agua desde la luz intestinal hacia la sangre lo cual constituy6 la base para el desarrollo de las SRO
Se ha continuado la investigaci6n para la simplificaci6n yel mejoramiento de las SRO y se han alcanzado progresos muy importantes Uno de los objetivos es lograr una SRO suficientemente simple para que pueda ser preparada por las madres con ingredientes disponibles facilmente en el hogar En Bangladesh se ha desarrollado una SRO a base de arroz que se ha usado exitosamente para el tratamiento de la diarrea aguda El volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea se han reducido en 50 y el v6mito en 60 a 70 en comparacion con la SRO a base de glucosa El arroz es de bajo costo esta disponible en todos los hogares en los paises consumidores de arroz y siendo un alimento es facilmente aceptable porconsiguiente esto puede incrementar el uso de la SRO
Mediante ensayos clinicos se ha demostrado que la SRO a base de arroz puede ser mas efectiva que la SRO a base de glucosa en la reducci6n de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea y en la promoci6n de la ganancia de peso en los nifios Actualmente se adelantan estudios de campo mas amplios en Bangladesh para evaluar la eficacia aceptabilidadfactibilidad e impacto nutricional de la SRO a base de arroz en comparaci6n con la SRO de glucosa Los resultados hasta ahora disponibles indican que las madres prefieren la SRO preparada en el hogar en comparaci6n con la SRO pre-empacada y que la ganancia de peso mensual de los nihos es mayor cuando se usa la SRO a base de cereales
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Se han iniciado investigaciones similares con otros cereales como el maiz el sorgo el trigo y otros alimentos como el pldtano la yuca y la papa que son la base de la alimentaci6n en muchos paises en desarrollo La SRO a base de cereales tiene un gran potencial Los nifios alimentados con dietas a base de cereales durante periodos de buena salud podrian tomar luego SRO a base de cereales durante la diarrea mientras que coni-inian su patr6n normal de alimentacion
Los principales mecanismos responsables del costo nutricional de la diarrea son disminuci6n de la ingesta de alimentos debido a la anorexia y a las restricciones dieteticas perdidas directas o mala absorci6n de nutrientes y aumento del catabolismo debido a la infecci6n La reducci6n del consumo alimentario se ha demostrado consistentemente y ha sido cuantificada puede oscilar entre 20 y 40 de la ingesta cal6rica total y afecta a los alimentos del destete mucho mas que a la leche materna Tambien se ha demostrado la mala absorci6n de macro y micro nutrientes incluyendo carbohidratos grasas y a~in proteinas
La resistencia a la alimentaci6n durante la diarrea se debe generalmente al temor a la mala absorci6n asi como al aumento del volumen de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea En general la absorci6n de carbohidratos se mantiene a niveles bastante eficientes (80 a 85) mientras que la absorci6n de proteinas y grasas se reduce mas y la de proteinas puede durar varias semanas Sin embargo es claro que a pesar de cierta proporci6n de mala absorcion la alimentaci6n durante la diarrea es beneficiosa desde el punto de vista nutricional y adn puede ayudar a disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea Una alimentaci6n adecuada no debe afectar el volumen de las evacuaciones en forma negativa El aumento del apetito en la fase de recuperaci6n de la diarrea facilita el incremento de la cantidad de ingesta
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3 Integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Principales limitaciones y enfogues promisorios Dr Jose 0 Mora
Se espera que el incremento en la aplicaci6n de la TRO disminuya la tasa de letalidad de la diarrea en los nifios pordebajo de su nivel actual de cerca de 5 por 1000 Asi mismo se espera que aumente el ndmero de sobrevivientes y si estos no se protegen adecuadamente de los efectos de la diarrea sobre el estado nutricional muchos van a estar progresivamentedesnutridos y mas propensos a enfermedades severas y muerte por otras infecciones o por la misma diarrea
La mayoria de los episoios de diarrea no conducen a la muerte sino a la desnutrici6n progresiva Por consiguiente la atenci6n nutricional es tan importante como la rehidrataci6n yel manejo alimentario adecuado durante y despues de la diarrea debe convertirse en un elemento clave en el CED Las intervenciones nutricionales (promoci6n de la lactancia materna mejoramiento de las practicas del destete etc) pueden tambien jugar un papel muy importante en la prevencion de la infecci6n y la diarrea
La integraci6n debe ser posible tanto a nivel preventivo como en el manejo de los casos Sin embargo no siempre se incluyen acciones alimentarias como parte de la TRO y asi la integraci6n de nutrici6n y el CED estd lejos de ser una realidad Se pueden identificar algunas de las limitaciones mds importantes tanto desde el punto de vista de la comunidad (lasfamilias las madres) como desde la perspectiva del sector salud
En la comunidad los conocimientos y las creencias tradicionales sobre las causas y las implicaciones de la diarrea determinan las actitudes y practicas especificas que conducen a la supresi6n del consumo de alimentos (agravada por la anorexia del niho) asi como al usc de preparaciones antidiarr icas yantibi6ticos con el fin de reducir el volumen de las evacuaciones pues esta es la preocupaci6n mas importante de las madres Dichas practicas han sido reforzadas por profesionalesmddicos que recomiendan dietas prolongadas y el uso de sustancias antidiarreicas
Las limitaciones relacionadas con el sector salud se refieren tanto a la formulaci6n de politicas y planes como a la ejecuci6n de programas y a los conocimientos y desarrollos tecnol6gicos actuales Algunas de las limitaciones en la formulaci6n de politicas y planes son
a Deficiente compromiso politico hacia la APS
- 33 shy
o Baja motivaci6n de los lideres por la salud y la nutrici6n como resultado de poca informaci6n y concientizaci6n
o La planificaci6n convencional de salud ptblica estd basada en el enfoque mddico tradicional de la epidemiologia cldsica enfocada hacia categorias de enfermedad y hacia programas especificos de salud para resolverlas lo cual conduce a la verticalizaci6n de programas aislados de salud y se refleja en la estructura del sector salud como una serie de compartimentos por enfermedades especificas
o Las agencias internacionales han tenido la tendencia a apoyar programas de salud y nutrici6n independientes para la aplicaci6n de tecnologias seleccionadas (enfoques de atenci6n selectiva)
Las limitaciones en la ejecuci6n reflejan lon problemas atrds mencionados las mds importantes son
o Poca concientizaci6n y motivaci6n del personal de salud sobre la importancia de la nutrici6n en la salud y de las acciones alimentarias en el CED
o Sesgo tecnocrdtico en la educaci6n medica hacia la practica clinica curativa enfatizando soluciones tecnol6gicas para problemas de salud derivados de las condiciones sociales y subestimando la atenci6n primaria de salud el contexto social de la enfermedad la atenci6n de salud preventiva comunitaria y las prampcticas tradicionales
o Deficiente ejecuci6n de los programas de salud incluyendo su planificaci6n manejo fjecuci6n supervision control y evaluaci6n e inadecuados servicios ds apoyo administrativo y logistico
o Disponibilidad de pocas opciones suficientemente probadas y orientaciones simples y especificas para el Ianejo alimentario de la diarrea para la prevenci6n de a enfermedad y para lograr modificaciones en el comportamiento de las personas
Algunas de las limitaciones se refieren a la disponibilidad de conocimientos cientificos y ttcnicos basados en investigaci6n seria Los mayores vacios en el conocimiento se relacionan con la comprensi6n del comportamiento en salud y de las prdcticas tradicionales asi como con el desarrollo de esquemas
- 34 shy
alimentarios apropiados y estrategias eficientes para su diseminaci6n y aplicaci6n Esto es debido principalmente a la escasez de recursos tecnicos y econ6micos para el desarrollo local de investigaci6n aplicada u operacional y de tecnologias aut6ctonas
Los enfoques mds promisorios para solucionar las limitaciones arriba mencionadas son
o Promoci6n de un compromiso politico para la ejecuci6nintegral de la estrategia de APS enfatizando la planificaci6n conjunta del sector salud y del desarrollo socioecon6mico la promoci6n de la autosuficiencia en salud hasta donde sea posible la participaci6n activa de la comunidad y la reestructuraci6n del sector salud para apoyar las actividades prioritarias en el nivel primario (tantopreventivs como curativas) de acuerdo con principiosde justicia social mas que siguiendo categorias de enfermedad
o Aumento de la concientizaci6n y motivaci6n de los politicos los grupos dirigentes y los planificadores para asignar mayores prioridades y recursos a la salud y a la nutrici6n
o Promoci6n de legislaci6n relacionada con la APS especialmente el establecimiento de sistemas nacionales de salud la institucionalizaci6n de una efectiva participaci6n comunitaria la democratizaci6n de las decisiones en salud y politicas para mejorar la educaci6n de la mujer y su participaci6n en el desarrollo
o Programacion coordinada a los niveles nacional regionpl y local asi como coordinaci6n o integraci6n de la supervisi6n los sistemas de informaci6n el control y la evaluaci6n
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud asi como de los curanderos tradicionales en aspectosbdsicos de salud y nutrici6n (esto incluye reformas en el curriculum educativo de las escuelas de medicina yde otras ciencias de la salud)
o Educaci6n mas intensa a traves de medios masivos y de tipo interpersonal haciendo mayor uso de las tecnicas de mercadeo social para enfocar conjuntamente los problemas de salud y nutrici6n
- 35 shy
Investigaci6n bdsica adicional en dreas relevantes para el desarrollo de tecnologias e investigaci6n aplicada y operacional para el disefio y aplicaci6n de tecnologias simples y de bajo costo dirigidas a cubrir las necesidades nutricionales de los nifios durante y despuds de la diarrea a traves del uso de alimentos locales El desarrollo de SRO basadas en cereales y de metodolocfias para la capacitaci6n de trabajadores de salud constituyen tambien areas importantes de investigaci6n de campo Todo esto requiere fortalecer la capacidad de investigaci6n de los paises en desarrollo y ofrecer mayor apoyo a la investigaci6n local aplicada y operacional
- 36 shy
Se han iniciado investigaciones similares con otros cereales como el maiz el sorgo el trigo y otros alimentos como el pldtano la yuca y la papa que son la base de la alimentaci6n en muchos paises en desarrollo La SRO a base de cereales tiene un gran potencial Los nifios alimentados con dietas a base de cereales durante periodos de buena salud podrian tomar luego SRO a base de cereales durante la diarrea mientras que coni-inian su patr6n normal de alimentacion
Los principales mecanismos responsables del costo nutricional de la diarrea son disminuci6n de la ingesta de alimentos debido a la anorexia y a las restricciones dieteticas perdidas directas o mala absorci6n de nutrientes y aumento del catabolismo debido a la infecci6n La reducci6n del consumo alimentario se ha demostrado consistentemente y ha sido cuantificada puede oscilar entre 20 y 40 de la ingesta cal6rica total y afecta a los alimentos del destete mucho mas que a la leche materna Tambien se ha demostrado la mala absorci6n de macro y micro nutrientes incluyendo carbohidratos grasas y a~in proteinas
La resistencia a la alimentaci6n durante la diarrea se debe generalmente al temor a la mala absorci6n asi como al aumento del volumen de las evacuaciones y de la duraci6n de la diarrea En general la absorci6n de carbohidratos se mantiene a niveles bastante eficientes (80 a 85) mientras que la absorci6n de proteinas y grasas se reduce mas y la de proteinas puede durar varias semanas Sin embargo es claro que a pesar de cierta proporci6n de mala absorcion la alimentaci6n durante la diarrea es beneficiosa desde el punto de vista nutricional y adn puede ayudar a disminuir el volumen de las evacuaciones y la duraci6n de la diarrea Una alimentaci6n adecuada no debe afectar el volumen de las evacuaciones en forma negativa El aumento del apetito en la fase de recuperaci6n de la diarrea facilita el incremento de la cantidad de ingesta
- 32 shy
3 Integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Principales limitaciones y enfogues promisorios Dr Jose 0 Mora
Se espera que el incremento en la aplicaci6n de la TRO disminuya la tasa de letalidad de la diarrea en los nifios pordebajo de su nivel actual de cerca de 5 por 1000 Asi mismo se espera que aumente el ndmero de sobrevivientes y si estos no se protegen adecuadamente de los efectos de la diarrea sobre el estado nutricional muchos van a estar progresivamentedesnutridos y mas propensos a enfermedades severas y muerte por otras infecciones o por la misma diarrea
La mayoria de los episoios de diarrea no conducen a la muerte sino a la desnutrici6n progresiva Por consiguiente la atenci6n nutricional es tan importante como la rehidrataci6n yel manejo alimentario adecuado durante y despues de la diarrea debe convertirse en un elemento clave en el CED Las intervenciones nutricionales (promoci6n de la lactancia materna mejoramiento de las practicas del destete etc) pueden tambien jugar un papel muy importante en la prevencion de la infecci6n y la diarrea
La integraci6n debe ser posible tanto a nivel preventivo como en el manejo de los casos Sin embargo no siempre se incluyen acciones alimentarias como parte de la TRO y asi la integraci6n de nutrici6n y el CED estd lejos de ser una realidad Se pueden identificar algunas de las limitaciones mds importantes tanto desde el punto de vista de la comunidad (lasfamilias las madres) como desde la perspectiva del sector salud
En la comunidad los conocimientos y las creencias tradicionales sobre las causas y las implicaciones de la diarrea determinan las actitudes y practicas especificas que conducen a la supresi6n del consumo de alimentos (agravada por la anorexia del niho) asi como al usc de preparaciones antidiarr icas yantibi6ticos con el fin de reducir el volumen de las evacuaciones pues esta es la preocupaci6n mas importante de las madres Dichas practicas han sido reforzadas por profesionalesmddicos que recomiendan dietas prolongadas y el uso de sustancias antidiarreicas
Las limitaciones relacionadas con el sector salud se refieren tanto a la formulaci6n de politicas y planes como a la ejecuci6n de programas y a los conocimientos y desarrollos tecnol6gicos actuales Algunas de las limitaciones en la formulaci6n de politicas y planes son
a Deficiente compromiso politico hacia la APS
- 33 shy
o Baja motivaci6n de los lideres por la salud y la nutrici6n como resultado de poca informaci6n y concientizaci6n
o La planificaci6n convencional de salud ptblica estd basada en el enfoque mddico tradicional de la epidemiologia cldsica enfocada hacia categorias de enfermedad y hacia programas especificos de salud para resolverlas lo cual conduce a la verticalizaci6n de programas aislados de salud y se refleja en la estructura del sector salud como una serie de compartimentos por enfermedades especificas
o Las agencias internacionales han tenido la tendencia a apoyar programas de salud y nutrici6n independientes para la aplicaci6n de tecnologias seleccionadas (enfoques de atenci6n selectiva)
Las limitaciones en la ejecuci6n reflejan lon problemas atrds mencionados las mds importantes son
o Poca concientizaci6n y motivaci6n del personal de salud sobre la importancia de la nutrici6n en la salud y de las acciones alimentarias en el CED
o Sesgo tecnocrdtico en la educaci6n medica hacia la practica clinica curativa enfatizando soluciones tecnol6gicas para problemas de salud derivados de las condiciones sociales y subestimando la atenci6n primaria de salud el contexto social de la enfermedad la atenci6n de salud preventiva comunitaria y las prampcticas tradicionales
o Deficiente ejecuci6n de los programas de salud incluyendo su planificaci6n manejo fjecuci6n supervision control y evaluaci6n e inadecuados servicios ds apoyo administrativo y logistico
o Disponibilidad de pocas opciones suficientemente probadas y orientaciones simples y especificas para el Ianejo alimentario de la diarrea para la prevenci6n de a enfermedad y para lograr modificaciones en el comportamiento de las personas
Algunas de las limitaciones se refieren a la disponibilidad de conocimientos cientificos y ttcnicos basados en investigaci6n seria Los mayores vacios en el conocimiento se relacionan con la comprensi6n del comportamiento en salud y de las prdcticas tradicionales asi como con el desarrollo de esquemas
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alimentarios apropiados y estrategias eficientes para su diseminaci6n y aplicaci6n Esto es debido principalmente a la escasez de recursos tecnicos y econ6micos para el desarrollo local de investigaci6n aplicada u operacional y de tecnologias aut6ctonas
Los enfoques mds promisorios para solucionar las limitaciones arriba mencionadas son
o Promoci6n de un compromiso politico para la ejecuci6nintegral de la estrategia de APS enfatizando la planificaci6n conjunta del sector salud y del desarrollo socioecon6mico la promoci6n de la autosuficiencia en salud hasta donde sea posible la participaci6n activa de la comunidad y la reestructuraci6n del sector salud para apoyar las actividades prioritarias en el nivel primario (tantopreventivs como curativas) de acuerdo con principiosde justicia social mas que siguiendo categorias de enfermedad
o Aumento de la concientizaci6n y motivaci6n de los politicos los grupos dirigentes y los planificadores para asignar mayores prioridades y recursos a la salud y a la nutrici6n
o Promoci6n de legislaci6n relacionada con la APS especialmente el establecimiento de sistemas nacionales de salud la institucionalizaci6n de una efectiva participaci6n comunitaria la democratizaci6n de las decisiones en salud y politicas para mejorar la educaci6n de la mujer y su participaci6n en el desarrollo
o Programacion coordinada a los niveles nacional regionpl y local asi como coordinaci6n o integraci6n de la supervisi6n los sistemas de informaci6n el control y la evaluaci6n
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud asi como de los curanderos tradicionales en aspectosbdsicos de salud y nutrici6n (esto incluye reformas en el curriculum educativo de las escuelas de medicina yde otras ciencias de la salud)
o Educaci6n mas intensa a traves de medios masivos y de tipo interpersonal haciendo mayor uso de las tecnicas de mercadeo social para enfocar conjuntamente los problemas de salud y nutrici6n
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Investigaci6n bdsica adicional en dreas relevantes para el desarrollo de tecnologias e investigaci6n aplicada y operacional para el disefio y aplicaci6n de tecnologias simples y de bajo costo dirigidas a cubrir las necesidades nutricionales de los nifios durante y despuds de la diarrea a traves del uso de alimentos locales El desarrollo de SRO basadas en cereales y de metodolocfias para la capacitaci6n de trabajadores de salud constituyen tambien areas importantes de investigaci6n de campo Todo esto requiere fortalecer la capacidad de investigaci6n de los paises en desarrollo y ofrecer mayor apoyo a la investigaci6n local aplicada y operacional
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3 Integraci6n del control de la desnutrici6n y la enfermedad diarreica Principales limitaciones y enfogues promisorios Dr Jose 0 Mora
Se espera que el incremento en la aplicaci6n de la TRO disminuya la tasa de letalidad de la diarrea en los nifios pordebajo de su nivel actual de cerca de 5 por 1000 Asi mismo se espera que aumente el ndmero de sobrevivientes y si estos no se protegen adecuadamente de los efectos de la diarrea sobre el estado nutricional muchos van a estar progresivamentedesnutridos y mas propensos a enfermedades severas y muerte por otras infecciones o por la misma diarrea
La mayoria de los episoios de diarrea no conducen a la muerte sino a la desnutrici6n progresiva Por consiguiente la atenci6n nutricional es tan importante como la rehidrataci6n yel manejo alimentario adecuado durante y despues de la diarrea debe convertirse en un elemento clave en el CED Las intervenciones nutricionales (promoci6n de la lactancia materna mejoramiento de las practicas del destete etc) pueden tambien jugar un papel muy importante en la prevencion de la infecci6n y la diarrea
La integraci6n debe ser posible tanto a nivel preventivo como en el manejo de los casos Sin embargo no siempre se incluyen acciones alimentarias como parte de la TRO y asi la integraci6n de nutrici6n y el CED estd lejos de ser una realidad Se pueden identificar algunas de las limitaciones mds importantes tanto desde el punto de vista de la comunidad (lasfamilias las madres) como desde la perspectiva del sector salud
En la comunidad los conocimientos y las creencias tradicionales sobre las causas y las implicaciones de la diarrea determinan las actitudes y practicas especificas que conducen a la supresi6n del consumo de alimentos (agravada por la anorexia del niho) asi como al usc de preparaciones antidiarr icas yantibi6ticos con el fin de reducir el volumen de las evacuaciones pues esta es la preocupaci6n mas importante de las madres Dichas practicas han sido reforzadas por profesionalesmddicos que recomiendan dietas prolongadas y el uso de sustancias antidiarreicas
Las limitaciones relacionadas con el sector salud se refieren tanto a la formulaci6n de politicas y planes como a la ejecuci6n de programas y a los conocimientos y desarrollos tecnol6gicos actuales Algunas de las limitaciones en la formulaci6n de politicas y planes son
a Deficiente compromiso politico hacia la APS
- 33 shy
o Baja motivaci6n de los lideres por la salud y la nutrici6n como resultado de poca informaci6n y concientizaci6n
o La planificaci6n convencional de salud ptblica estd basada en el enfoque mddico tradicional de la epidemiologia cldsica enfocada hacia categorias de enfermedad y hacia programas especificos de salud para resolverlas lo cual conduce a la verticalizaci6n de programas aislados de salud y se refleja en la estructura del sector salud como una serie de compartimentos por enfermedades especificas
o Las agencias internacionales han tenido la tendencia a apoyar programas de salud y nutrici6n independientes para la aplicaci6n de tecnologias seleccionadas (enfoques de atenci6n selectiva)
Las limitaciones en la ejecuci6n reflejan lon problemas atrds mencionados las mds importantes son
o Poca concientizaci6n y motivaci6n del personal de salud sobre la importancia de la nutrici6n en la salud y de las acciones alimentarias en el CED
o Sesgo tecnocrdtico en la educaci6n medica hacia la practica clinica curativa enfatizando soluciones tecnol6gicas para problemas de salud derivados de las condiciones sociales y subestimando la atenci6n primaria de salud el contexto social de la enfermedad la atenci6n de salud preventiva comunitaria y las prampcticas tradicionales
o Deficiente ejecuci6n de los programas de salud incluyendo su planificaci6n manejo fjecuci6n supervision control y evaluaci6n e inadecuados servicios ds apoyo administrativo y logistico
o Disponibilidad de pocas opciones suficientemente probadas y orientaciones simples y especificas para el Ianejo alimentario de la diarrea para la prevenci6n de a enfermedad y para lograr modificaciones en el comportamiento de las personas
Algunas de las limitaciones se refieren a la disponibilidad de conocimientos cientificos y ttcnicos basados en investigaci6n seria Los mayores vacios en el conocimiento se relacionan con la comprensi6n del comportamiento en salud y de las prdcticas tradicionales asi como con el desarrollo de esquemas
- 34 shy
alimentarios apropiados y estrategias eficientes para su diseminaci6n y aplicaci6n Esto es debido principalmente a la escasez de recursos tecnicos y econ6micos para el desarrollo local de investigaci6n aplicada u operacional y de tecnologias aut6ctonas
Los enfoques mds promisorios para solucionar las limitaciones arriba mencionadas son
o Promoci6n de un compromiso politico para la ejecuci6nintegral de la estrategia de APS enfatizando la planificaci6n conjunta del sector salud y del desarrollo socioecon6mico la promoci6n de la autosuficiencia en salud hasta donde sea posible la participaci6n activa de la comunidad y la reestructuraci6n del sector salud para apoyar las actividades prioritarias en el nivel primario (tantopreventivs como curativas) de acuerdo con principiosde justicia social mas que siguiendo categorias de enfermedad
o Aumento de la concientizaci6n y motivaci6n de los politicos los grupos dirigentes y los planificadores para asignar mayores prioridades y recursos a la salud y a la nutrici6n
o Promoci6n de legislaci6n relacionada con la APS especialmente el establecimiento de sistemas nacionales de salud la institucionalizaci6n de una efectiva participaci6n comunitaria la democratizaci6n de las decisiones en salud y politicas para mejorar la educaci6n de la mujer y su participaci6n en el desarrollo
o Programacion coordinada a los niveles nacional regionpl y local asi como coordinaci6n o integraci6n de la supervisi6n los sistemas de informaci6n el control y la evaluaci6n
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud asi como de los curanderos tradicionales en aspectosbdsicos de salud y nutrici6n (esto incluye reformas en el curriculum educativo de las escuelas de medicina yde otras ciencias de la salud)
o Educaci6n mas intensa a traves de medios masivos y de tipo interpersonal haciendo mayor uso de las tecnicas de mercadeo social para enfocar conjuntamente los problemas de salud y nutrici6n
- 35 shy
Investigaci6n bdsica adicional en dreas relevantes para el desarrollo de tecnologias e investigaci6n aplicada y operacional para el disefio y aplicaci6n de tecnologias simples y de bajo costo dirigidas a cubrir las necesidades nutricionales de los nifios durante y despuds de la diarrea a traves del uso de alimentos locales El desarrollo de SRO basadas en cereales y de metodolocfias para la capacitaci6n de trabajadores de salud constituyen tambien areas importantes de investigaci6n de campo Todo esto requiere fortalecer la capacidad de investigaci6n de los paises en desarrollo y ofrecer mayor apoyo a la investigaci6n local aplicada y operacional
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o Baja motivaci6n de los lideres por la salud y la nutrici6n como resultado de poca informaci6n y concientizaci6n
o La planificaci6n convencional de salud ptblica estd basada en el enfoque mddico tradicional de la epidemiologia cldsica enfocada hacia categorias de enfermedad y hacia programas especificos de salud para resolverlas lo cual conduce a la verticalizaci6n de programas aislados de salud y se refleja en la estructura del sector salud como una serie de compartimentos por enfermedades especificas
o Las agencias internacionales han tenido la tendencia a apoyar programas de salud y nutrici6n independientes para la aplicaci6n de tecnologias seleccionadas (enfoques de atenci6n selectiva)
Las limitaciones en la ejecuci6n reflejan lon problemas atrds mencionados las mds importantes son
o Poca concientizaci6n y motivaci6n del personal de salud sobre la importancia de la nutrici6n en la salud y de las acciones alimentarias en el CED
o Sesgo tecnocrdtico en la educaci6n medica hacia la practica clinica curativa enfatizando soluciones tecnol6gicas para problemas de salud derivados de las condiciones sociales y subestimando la atenci6n primaria de salud el contexto social de la enfermedad la atenci6n de salud preventiva comunitaria y las prampcticas tradicionales
o Deficiente ejecuci6n de los programas de salud incluyendo su planificaci6n manejo fjecuci6n supervision control y evaluaci6n e inadecuados servicios ds apoyo administrativo y logistico
o Disponibilidad de pocas opciones suficientemente probadas y orientaciones simples y especificas para el Ianejo alimentario de la diarrea para la prevenci6n de a enfermedad y para lograr modificaciones en el comportamiento de las personas
Algunas de las limitaciones se refieren a la disponibilidad de conocimientos cientificos y ttcnicos basados en investigaci6n seria Los mayores vacios en el conocimiento se relacionan con la comprensi6n del comportamiento en salud y de las prdcticas tradicionales asi como con el desarrollo de esquemas
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alimentarios apropiados y estrategias eficientes para su diseminaci6n y aplicaci6n Esto es debido principalmente a la escasez de recursos tecnicos y econ6micos para el desarrollo local de investigaci6n aplicada u operacional y de tecnologias aut6ctonas
Los enfoques mds promisorios para solucionar las limitaciones arriba mencionadas son
o Promoci6n de un compromiso politico para la ejecuci6nintegral de la estrategia de APS enfatizando la planificaci6n conjunta del sector salud y del desarrollo socioecon6mico la promoci6n de la autosuficiencia en salud hasta donde sea posible la participaci6n activa de la comunidad y la reestructuraci6n del sector salud para apoyar las actividades prioritarias en el nivel primario (tantopreventivs como curativas) de acuerdo con principiosde justicia social mas que siguiendo categorias de enfermedad
o Aumento de la concientizaci6n y motivaci6n de los politicos los grupos dirigentes y los planificadores para asignar mayores prioridades y recursos a la salud y a la nutrici6n
o Promoci6n de legislaci6n relacionada con la APS especialmente el establecimiento de sistemas nacionales de salud la institucionalizaci6n de una efectiva participaci6n comunitaria la democratizaci6n de las decisiones en salud y politicas para mejorar la educaci6n de la mujer y su participaci6n en el desarrollo
o Programacion coordinada a los niveles nacional regionpl y local asi como coordinaci6n o integraci6n de la supervisi6n los sistemas de informaci6n el control y la evaluaci6n
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud asi como de los curanderos tradicionales en aspectosbdsicos de salud y nutrici6n (esto incluye reformas en el curriculum educativo de las escuelas de medicina yde otras ciencias de la salud)
o Educaci6n mas intensa a traves de medios masivos y de tipo interpersonal haciendo mayor uso de las tecnicas de mercadeo social para enfocar conjuntamente los problemas de salud y nutrici6n
- 35 shy
Investigaci6n bdsica adicional en dreas relevantes para el desarrollo de tecnologias e investigaci6n aplicada y operacional para el disefio y aplicaci6n de tecnologias simples y de bajo costo dirigidas a cubrir las necesidades nutricionales de los nifios durante y despuds de la diarrea a traves del uso de alimentos locales El desarrollo de SRO basadas en cereales y de metodolocfias para la capacitaci6n de trabajadores de salud constituyen tambien areas importantes de investigaci6n de campo Todo esto requiere fortalecer la capacidad de investigaci6n de los paises en desarrollo y ofrecer mayor apoyo a la investigaci6n local aplicada y operacional
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alimentarios apropiados y estrategias eficientes para su diseminaci6n y aplicaci6n Esto es debido principalmente a la escasez de recursos tecnicos y econ6micos para el desarrollo local de investigaci6n aplicada u operacional y de tecnologias aut6ctonas
Los enfoques mds promisorios para solucionar las limitaciones arriba mencionadas son
o Promoci6n de un compromiso politico para la ejecuci6nintegral de la estrategia de APS enfatizando la planificaci6n conjunta del sector salud y del desarrollo socioecon6mico la promoci6n de la autosuficiencia en salud hasta donde sea posible la participaci6n activa de la comunidad y la reestructuraci6n del sector salud para apoyar las actividades prioritarias en el nivel primario (tantopreventivs como curativas) de acuerdo con principiosde justicia social mas que siguiendo categorias de enfermedad
o Aumento de la concientizaci6n y motivaci6n de los politicos los grupos dirigentes y los planificadores para asignar mayores prioridades y recursos a la salud y a la nutrici6n
o Promoci6n de legislaci6n relacionada con la APS especialmente el establecimiento de sistemas nacionales de salud la institucionalizaci6n de una efectiva participaci6n comunitaria la democratizaci6n de las decisiones en salud y politicas para mejorar la educaci6n de la mujer y su participaci6n en el desarrollo
o Programacion coordinada a los niveles nacional regionpl y local asi como coordinaci6n o integraci6n de la supervisi6n los sistemas de informaci6n el control y la evaluaci6n
o Capacitaci6n y reentrenamiento del personal de salud asi como de los curanderos tradicionales en aspectosbdsicos de salud y nutrici6n (esto incluye reformas en el curriculum educativo de las escuelas de medicina yde otras ciencias de la salud)
o Educaci6n mas intensa a traves de medios masivos y de tipo interpersonal haciendo mayor uso de las tecnicas de mercadeo social para enfocar conjuntamente los problemas de salud y nutrici6n
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Investigaci6n bdsica adicional en dreas relevantes para el desarrollo de tecnologias e investigaci6n aplicada y operacional para el disefio y aplicaci6n de tecnologias simples y de bajo costo dirigidas a cubrir las necesidades nutricionales de los nifios durante y despuds de la diarrea a traves del uso de alimentos locales El desarrollo de SRO basadas en cereales y de metodolocfias para la capacitaci6n de trabajadores de salud constituyen tambien areas importantes de investigaci6n de campo Todo esto requiere fortalecer la capacidad de investigaci6n de los paises en desarrollo y ofrecer mayor apoyo a la investigaci6n local aplicada y operacional
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Investigaci6n bdsica adicional en dreas relevantes para el desarrollo de tecnologias e investigaci6n aplicada y operacional para el disefio y aplicaci6n de tecnologias simples y de bajo costo dirigidas a cubrir las necesidades nutricionales de los nifios durante y despuds de la diarrea a traves del uso de alimentos locales El desarrollo de SRO basadas en cereales y de metodolocfias para la capacitaci6n de trabajadores de salud constituyen tambien areas importantes de investigaci6n de campo Todo esto requiere fortalecer la capacidad de investigaci6n de los paises en desarrollo y ofrecer mayor apoyo a la investigaci6n local aplicada y operacional
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