Importante: Distinguido colega, el equipo que construyó esta obra, considera que el beneficio de la misma, se puede ampliar hasta en el ejercicio privado, situación que estará a su libre decisión y que causaría beneplácito entre los autores y prestigio con la institución.

Asimismo, le agradeceremos si nos hace conocer sus opiniones y sugerencias, las que tomaremos en cuenta para la renovación periódica que permita mantener vigente la práctica fundamentada. Para tal efecto podrá dirigirse a: Dirección de Administración de Salud Subdirección de Regulación y Normatividad en Salud Subdirección de Prevención y Protección de la Salud Subdirección de Educación e Investigación Médica Departamento de Normatividad en Procesos de Atención Médica. Departamento de Prevención de la Salud. Avenida Ezequiel Ordóñez Esq. 21 de Marzo Colonia La Merced Centro. Toluca, México C. P. 50 000 Tels. (01-722) conmutador ISSEMyM 215-18-05, 215-10-80

Ext. 1143, 1168, 1216, 1243, 1320, 1322, 1323 FAX (Ext.) 1243.

COORDINACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

GUÍAS CLÍNICO TERAPEUTICAS PARA SERVICIOS DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN MÉDICA: 2005.

ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDAS

“PREVENCIÓN, CONSERVACIÓN Y RECUPERACIÓN, DE LA SALUD PARA NUESTROS DERECHOHABIENTES”

FO-CSSA-DAS-SRNS-02

DIRECTORIO

DR. JOSÉ FRANCISCO ALVEAR NEGRETE. DIRECTOR GENERAL DR. VICTOR MANUEL VILLAGRAN MUÑOZ. COORDINADOR DE SERVICIOS DE SALUD M. en C. ING. BIOM. ANTONIO CHEMOR RUIZ. COORDINADOR DE ADMINISTRACION C. P. ROBERTO ESTRADA HERNÁNDEZ. COORDINADOR DE FINANZAS DR. FRANCISCO JAVIER ROJAS MONROY. COORDINADOR DE OPERACIONES, CALIDAD Y TECNOLOGÍA DE LA INFORMACIÓN C. P. RODOLFO DAVIS CONTRERAS. COORDINADOR DE PRESTACIONES Y SEGURIDAD SOCIAL DR. RAYMUNDO MENDEZ SÁNCHEZ. DIRECTOR DE ADMINISTRACIÓN DE SALUD C.P. ULICES ESCOBEDO DELGADO. DIRECTOR DE CONTROL Y GESTIÓN DR. JUAN MARIO ÁLVAREZ VILCHIS. SUBDIRECTOR DE REGULACIÓN Y NORMATIVIDAD EN SALUD DR. CARLOS MANUEL ALONSO JIMÉNEZ. SUBDIRECTOR DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN MÉDICA. DRA. MARÍA GUADALUPE ARCE DE LEÓN. SUBDIRECTORA DE PREVENCIÓN Y PROTECCIÓN DE LA SALUD DR. H. JUAN PLAZA MONROY. JEFE DEL DEPARTAMENTO DE NORMATIVIDAD EN PROCESOS DE ATENCIÓN MÉDICA DR. JOSE F. VALDES ARCHUNDIA. OFICINA DE PROCESOS NORMATIVOS Y SUPERVISIÓN

EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO.

Dr. Jaime Vargas González. Médico Pediatra. Hospital Materno Infantil. Dr. Pedro Guerrero Solian. Médico Pediatra. Hospital de Concentración Satélite. Dra. Catalina Ferreyra Martínez. Médico General. Clínica de Consulta Externa Alfredo del Mazo. Región I Toluca. Dr. Iván Negrete Santos. Médico General. Clínica Regional Cuautitlán Izcalli. Región II Naucalpan. Dra. Eugenia Novoa Alonso. Médico General. Hospital Regional Nezahualcoyotl Región III Nezahualcoyotl. Dr. Héctor González Piedra. Médico General. Clínica de Consulta Externa San Pedro Limón. Región IV Tejupilco. Dr. Jesús Tenorio Guzmán. Médico General. Consultorio Médico San Felipe del Progreso. Región V Atlacomulco. Dr. Camilo Cancin Victoriano. Médico General. Hospital General de Ixtapan de la Sal. Región VI Ixtapan de la Sal. Dr. José F. Valdés Archundia. Médico Especialista. Departamento de Normatividad en Procesos de Atención Médica. Dra. María Rosa del Carmen Pozadas Medina. Médico del Departamento de Vigilancia Epidemiológica. Revisión: Dra. Ivonne Esteban García: Médico Pediatra del Hospital Materno Infantil.

PRESENTACIÓN

El Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios, a través de la Coordinación de Servicios de Salud, tiene la responsabilidad de otorgar servicios médicos a sus derechohabientes; entre los servicios que debe ofrecer se encuentran la promoción de la salud, la medicina preventiva, la atención curativa para recuperación de la salud, la limitación del daño y la rehabilitación.

Entre las prioridades del Instituto, sobresale el otorgar atención médica de calidad, principalmente en los procesos de enfermedad que más afectan a la población y aquellos que no teniendo alta frecuencia, son de gran trascendencia e impacto en la reproducción de la vida. Para el proceso de mejora continua de la calidad; en especial de la atención médica, en continuidad al establecimiento del Sistema de Gestión de la Calidad ISO 9001, persiste como misión

“ Otorgar a los derechohabientes, las prestaciones que establece la Ley de Seguridad Social para los Servidores Públicos del Estado de México y Municipios, con el objeto de: Preservar su salud, Garantizar su ingreso económico en la etapa de retiro del servidor público, Apoyar la economía familiar, Fortalecer la integración familiar y su bienestar social; con calidad, humanismo y actitud de servicio, trabajando en un ambiente organizacional participativo y de trabajo en equipo, que permita el desarrollo personal y profesional de sus trabajadores”

Y que de acuerdo a las políticas institucionales con la actual administración, la calidad se sustenta en tres pilares importantes; la estandarización de procesos de atención, la capacitación del personal y la satisfacción del usuario. En este sentido y en cuanto a la estandarización de procesos, una de las alternativas para apoyar la mejora de la calidad de la atención médica en el primer nivel, es la creación de Guías Clínico Terapéuticas relacionadas con la identificación de los padecimientos más frecuentes y de los que

impactan en la salud y reproducción de la población derechohabiente.

En una primera etapa, ocurrida en el año 2004, dimos forma y aplicación a las primeras cuatro Guías Clínico Terapéuticas, surgidas en el ISSEMyM: • Atención Prenatal • Diabetes Mellitus • Hipertensión Arterial, e • Infecciones Respiratorias Agudas

Para una segunda fase que ocurrirá durante el año 2005, estaremos aplicando el proceso con certificación ISO 9001, para la Elaboración de seis Guías más: • Cáncer Cérvicouterino • Cáncer de Mama • Depresión • Enfermedades Diarreicas Agudas • Insuficiencia Renal y • Obesidad

Hemos definido desde la primera ocasión, que las Guías Clínico terapéuticas, son instrumentos que indican los pasos a seguir por los profesionistas médicos del primer nivel de atención, para diagnosticar y tratar eficaz y eficientemente los problemas de salud que abordan dichos instrumentos; que al ser elaborados con la participación de sus propios usuarios, los médicos, permitirán lograr su aplicación por convencimiento y mejorar la estandarización de los procedimientos médicos de diagnóstico y tratamiento, así como, mantener actualizados y vigentes a los profesionistas.

INDICE

CONTENIDO PÁGINA SECCIÓN A:

1. Introducción. 1 2. Objetivos 2 3. Población Beneficiaria 3 4. Usuarios de la guía 3 5. Definiciones y recomendaciones operativas, 3 relacionadas con el diagnóstico y tratamiento. 6. Clasificación Clínica de la Diarrea 6 7. Identificación de factores predisponentes 6 de riesgo. 8. Factores de mal pronóstico 7 9. Signos de alarma 8 10. Criterios de seguimiento y de referencia. 9

SECCIÓN B:

11. Flujograma para el diagnóstico. 10 12. Flujograma de Diagnóstico y Terapéutica

en niños con Síndrome Disenteriforme. 14 13. Evaluación y clasificación del estado de Hidratación 15 14. Flujograma de tratamiento. 15 15. Flujograma del uso de antimicrobianos. 16

SECCIÓN C:

16. Anexo 1; medidas de control y seguimiento 21 de casos. 17. Anexo II; medidas de educación; capacitación a la madre. 21 18. Anexo III; medidas preventivas y correctivas. En la previsión de Enfermedades Diarreicas. 22 19. Bibliografía. 23

INTRODUCCIÓN: Las Enfermedades Diarreicas Agudas siguen siendo de las más comunes en la población pediátrica en el mundo. Esto se agudiza en los países en desarrollo, como en América Latina donde son más frecuentes y graves, debido a factores sociales, económicos y culturales que condicionan situaciones de pobreza, ignorancia e insalubridad, aunado a la alta prevalencia de desnutrición, constituyendo así una de las principales causas de morbilidad y mortalidad. En su mayoría son causadas por procesos infecciosos y de carácter autolimitante, se transmiten por la vía fecal-oral, o a través de la contaminación del agua, alimentos y fomites. A menudo su principal complicación “La deshidratación” de grado variable, constituye en los casos graves la principal causa de muerte por esta enfermedad, debiendo hacer extensivo el uso de la terapia de hidratación oral como elemento fundamental. Las enfermedades diarreicas en México aún ocupan uno de los primeros lugares como causa de morbilidad en menores de cinco años, generando 20% de la demanda de consulta en los servicios de salud y 10% de las hospitalizaciones pediátricas. Aún considerando los avances que el Estado de México ha logrado en la prevención y control de las Enfermedades Diarreicas Agudas, estas presentan una proporción importante como causa de consulta de atención de primer nivel, principalmente en los menores de cinco años de edad. En el Instituto de Seguridad Social del Estado de México y sus Municipios (ISSEMYM) ocupa el Segundo lugar como causa de demanda de atención, atendiendo 102, 571 consultas por EDAS de un total de 1 356 029 consultas de medicina general, otorgadas en ISSEMYM en el año 2004.

1

A pesar del incremento de la consulta por enfermedades crónicas, las enfermedades diarreicas agudas constituyen el 17º lugar como causa de muerte en la población derechohabiente con 2 defunciones en el año de 2004, de un total de 185 fallecidos, y una tasa del 2 por 10 000 nacidos vivos registrados. Esta plenamente reconocido en México, por diferentes estudios de laboratorio, que de un 50% hasta un 70% la etiología de las enfermedades diarreicas agudas es viral, sin embargo las inconsistencias en el diagnóstico y tratamiento son un problema reconocido y demostrado por el uso excesivo e inadecuado de antimicrobianos, lo que favorece las resistencias bacterianas, propicia que el cuadro natural de evolución de la enfermedad se prolongue y condiciona desperdicio de medicamentos innecesarios. Por ello es necesario un intenso programa de información y educación a la población, así como de capacitación a las madres y en especial de los Trabajadores de la Salud, para mejorar la atención y el cuidado de los pacientes con Enfermedades Diarreicas Agudas, tanto en el hogar como en las unidades médicas. Los beneficios que se esperan obtener con la aplicación de la Guía, son una reducción de la morbilidad y mortalidad que este padecimiento ocasiona.

OBJETIVOS: General: Estandarizar en las Unidades Médicas del ISSEMYM. Los criterios del médico, para el diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado, así como la identificación de factores predisponentes de riesgo, la creación de una cultura educativa, que lleve a prevenir la presencia de Enfermedades Diarreicas Agudas en el derechohabiente, y con ello, mejorar su calidad de vida. Específicos:

1. Lograr diagnósticos congruentes y homogéneos en pacientes que presentan enfermedades diarreicas agudas a través de criterios estandarizados.

2. Tratar adecuada y oportunamente a los pacientes

afectados por EDAS. 3. Coadyuvar a la capacitación del personal de salud de

las unidades médicas, así como de las madres y derechohabientes sobre la preparación y uso de los sobres VSO para atención de las diarreas en el hogar.

4. Reforzar las actividades de los programas de atención

al menor y adulto mayor en relación a EDAS. 5. Contribuir con el abatimiento de complicaciones como

la deshidratación y desnutrición. 6. Disminuir las tazas de morbilidad y mortalidad por

EDAS. 7. Disminuir los costos de la atención y el índice

poblacional hospitalario, por EDAS y sus complicaciones.

2 2

POBLACIÓN BENEFICIARIA:

Derechohabientes de todos los grupos etáreos, con mayor atención en los grupos más vulnerables y de mayor demanda como son los menores de 5 años, y los adultos en plenitud.

USUARIOS DE LA GUÍA: Personal médico general y familiar que proporcione servicios y atención médica ambulatoria, tanto en unidades de primero y segundo niveles de atención, que estén involucrados en los servicios de consulta en las unidades médicas del ISSEMYM.

DEFINICIONES Y RECOMENDACIONES OPERATIVAS: • Ablactación: la incorporación de alimentos diferentes a la leche

materna, por regla general se debe identificar la edad en que sucede.

• Agente etiológico: la etiología con mayor frecuencia

documentada es el Rotavirus de un 12-20% predomina en niños menores de 2 años, seguida de Echerichia Coli del 10-22 % predomina en edad de lactantes y adultos viajeros, en orden descendiente el Campylobacter Jejuni de 12-15% afecta predominantemente a menores de un año y adultos jóvenes, Shigella sp., de 8-12% afecta a lactantes y niños menores de 3 años, adolescentes y adultos, Salmonella sp., de 2-6%, Giardia Lamblia de 2-6% más frecuente en niños, Versinia Enterocolitica 1-3%, Entamoeba Histolytica 1% afecta a adultos jóvenes y poco frecuente en niños menores de 5 años.

• Amilorrea: presencia de azúcares en heces. • Antropometría: a la medición de las dimensiones físicas

del cuerpo humano; longitud, peso y volumen. • Brote: ocurrencia de dos o más casos asociados en forma

epidemiológica entre sí, a excepción de aquellas enfermedades que ya se encuentran erradicadas o eliminadas, en cuyo caso la presencia de un solo caso se considera brote, el brote más reciente ocurrido fue el de cólera.

• Caso: individuo de una población en particular que, en un

tiempo definido, es sujeto de una enfermedad o evento bajo estudio o investigación.

• Cereal: semillas o granos de las plantas gramíneas y que

son fuente de energía (avena, trigo, cebada, arroz y maíz), ayudan como astringente compactando las heces.

• Choque hipovolémico: colapso circulatorio por déficit de

volumen intravascular, debido a su vez por la pérdida de líquidos con las evacuaciones diarreicas.

• Comunicación: proceso social de intercambio de

información entre dos o más personas de manera directa o por otros medios.

• Control: a la aplicación de medidas para la disminución de

la incidencia, en casos de enfermedad, siendo las principales la educación para la salud, a las madres o personal responsable de los pacientes, preventivas y de seguimiento.

• Creatorrea: presencia de proteínas en heces. • Deposiciones: evacuaciones intestinales líquidas.

3

• Deshidratación: se presenta cuando la pérdida de líquidos es superior al ingreso y se han rebasado los mecanismos homeostáticos.

• Desnutrición: al estado patológico inespecífico, sistémico y

potencialmente reversible que se genera por el aporte insuficiente de nutrimentos, o por una alteración en su utilización por las células del organismo.

• Desnutrición aguda: al trastorno de la nutrición que produce

déficit del peso sin afectar la talla (peso bajo, talla normal). • Desnutrición crónica: al trastorno de la nutrición que se

manifiesta por disminución del peso y la talla con relación a la edad.

• Desnutrición leve: al trastorno de la nutrición que produce déficit

de peso entre menos una y menos 1.99 desviaciones estándar, de acuerdo con el indicador de peso para la edad.

• Desnutrición moderada: trastorno de la nutrición que produce

déficit de peso entre menos dos y menos 2.99 desviaciones estándar, de acuerdo con el indicador de peso para la edad.

• Desnutrición grave: trastorno de la nutrición que produce déficit

de peso de tres o más desviaciones estándar, de acuerdo con el indicador de peso para la edad.

• Destete: es la suspensión completa de la alimentación materna. • Diarrea: enfermedad intestinal generalmente infecciosa y

autolimitada, caracterizada por evacuaciones disminuidas de consistencia y aumento en la frecuencia, respecto al hábito intestinal, edad y a la dieta de cada individuo.

• Diarrea aguda: tres o más evacuaciones intestinales en 24 horas, anormalmente líquidas o semilíquidas, con o sin sangre, por menos de dos semanas.

• Diarrea persistente: enfermedad intestinal, multifactorial,

caracterizada por evacuaciones disminuidas de consistencia y aumento en la frecuencia, respecto al hábito intestinal, edad y dieta de cada individuo, con duración mayor de 14 días y menor de tres meses.

• Diarrea Crónica: su duración excede a los tres meses,

generalmente se debe a cuadros diarreicos secundarios a mala absorción intestinal.

• Disentería: diarrea aguda con moco y sangre en las

heces, los agentes causales más frecuentes son Shigella y el menos frecuente es Entamoeba Histolytica.

• Educación para la salud: al proceso de enseñanza

aprendizaje que permite mediante el intercambio y análisis de la información, desarrollar conocimientos, habilidades y actitudes, con el propósito de cambiar el comportamiento para cuidar la salud individual, familiar y colectiva.

• Endemia: es la presencia constante entre la población: de

una enfermedad, en determinada región de la que se presentan casos en casi todas las épocas del año.

• Epidemia: presencia de una enfermedad infecciosa, brota

bruscamente en la población de una cierta región y permanece tiempo, afectando a gran número de individuos y después desaparece.

• Epidemiología: rama de la medicina que trata de la

incidencia, distribución y control de las enfermedades en las poblaciones.

4

• Esteatorrea: son grasas no digeridas del alimento, presentes en las heces.

• Factores de mal pronóstico: son variables para identificar que,

una persona, niño o adulto con enfermedad diarreica, tiene mayor probabilidad de desarrollar complicaciones graves y, consecuentemente de morir.

• Febricula: se denomina así la temperatura febril que oscila entre

los 37º a 38º C. • Fiebre: a la elevación anormal de la temperatura corporal, por

encima de los límites normales citados, arriba de 38° C. • Fontanela: punto blando en la parte superior de la cabeza en los

niños menores de 16 meses, también es conocida como mollera, regularmente se identifican dos y cuando se encuentran hundidas se debe a deshidratación.

• Gasto fecal elevado: más de tres evacuaciones por hora ó más

de 10 gramos por kg. de peso por hora. • Gastroclisis: aplicación de un catéter por el esófago para

introducir líquidos al estomago. • Hipertermia: al estado de elevación anormal de la temperatura

del cuerpo por arriba de 40° C, sin intervención del hipotálamo o participación de mecanismos termorreguladores, ejemplo, insolación, golpe de calor.

• Inconsciente: estado en que una persona ha perdido el

conocimiento y no responde a estímulos externos. • Lactancia materna exclusiva: ofrecer a los niños lecha materna

como único alimento, durante los primeros cuatro meses. • Lactante: comprende a los menores de 2 años de edad.

• Leguminosa: soya, lentejas, haba, fríjol y garbanzo entre otras.

• Líquidos caseros recomendados: jugos de frutas, sopas,

tés., atoles, agua de coco verde, entre otros. • Medidas de control: método para resolver o controlar un

problema. • Morbilidad, tasa de: la que tiene como numerador el

número de enfermos en una población, periodo y lugar específico y el denominador representa la población donde ocurrieron los casos.

• Mortalidad, tasa de: a la que tiene como numerador el

total de defunciones producidas en una población en un periodo de tiempo determinado, y el denominador representa la población donde ocurrieron las muertes. Se expresa como una tasa, puede ser general o específica, en el caso de EDAS, nos sirve para identificar el grado de riesgo de presentar la enfermedad en una población.

• Palidez: Tono blanquecino de piel y mucosas. • Signos de alarma: características perceptibles en una

persona que cursa con EDAS y que nos concluyen que su estado de salud se esta deteriorando.

• Símbolos y abreviaturas: THO: Terapia de hidratación oral. Administración, por la boca, de líquidos seguros y efectivos y/o Vida Suero Oral, para prevenir o tratar la deshidratación. VSO: “Vida suero oral”.

5

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA DIARREA:

Para fines prácticos, los cuadros de diarrea se pueden clasificar por el periodo de duración y por las características de las heces.

• Por el tiempo: a. Diarrea Aguda: aquella que dura menos de 14 días. b. Diarrea persistente: si la diarrea dura de 14 días a 3 meses. c. Diarrea crónica: aquella que dura más de 3 meses.

• Por las características de las heces: a. Diarrea acuosa. heces líquidas sin sangre. b. Diarrea disentérica: heces líquidas con sangre.

• Por el estado de hidratación del paciente: a. Sin deshidratación. b. Con deshidratación (leve, moderada o severa). c. Con deshidratación y estado de choque.

• Por el agente etiológico: a. Viral. b. Bacteriana. c. Parasitaria. d. Intoxicaciones alimentarías. e. otras causas. Compañero médico ya que reconoció el padecimiento, Estas clasificaciones deberán incluirse en las siguientes variedades diagnosticas, registrando su interpretación en las descripciones de acuerdo a la clave CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades) y su código correspondiente en el informe diario de actividades.

Enfermedades Infecciosas Intestinales.

A00 Cólera. A01 Fiebre tifoidea y paratifoidea. A02 Infecciones debidas a salmonela. A03 Shigelosis. A04 Otras infecciones intestinales bacterianas (E. coli, etc). A05 Otras intoxicaciones alimentarías bacterianas

(estafilococica, botulismo, etc.) A06 Amebiasis. A07 Otras enfermedades intestinales debidas a protozoarios

(giardiasis, etc.) A08 Infecciones intestinales, debidas a virus y otros

organismos especificados (rota virus, etc.). A09 Diarrea y Gastroenteritis de presunto origen infeccioso. FACTORES PREDISPONENTES DE RIESGO:

Los que contribuyen a la aparición de infecciones gastrointestinales son múltiples y dependen tanto del hospedero como del agente etiológico:

⇒ Inadecuado abastecimiento de agua potable y disposición de excretas; la falta de drenaje propicia la contaminación fecal de agua y alimentos. La presencia de factores ambientales que propician la contaminación fecal de agua y alimentos, determina la mayor exposición a los agentes microbianos que causan la diarrea, lo que a su vez condiciona el permanente riesgo de enfermar y morir.

⇒ Desnutrición; que a su vez, propicia adicionalmente

diferencias en las capacidades personales, tomando como referencia a niños bien nutridos y con desarrollo óptimo.

⇒ Ausencia o prácticas inapropiadas durante la lactancia

materna, el no proporcionar o suspender tempranamente la lactancia materna e iniciar inapropiadamente la ablactación, son factores que influyen al aumentar la frecuencia y gravedad de estas enfermedades al ocasionar mayor susceptibilidad y menor resistencia del individuo.

6

⇒ Bajo peso al nacer; las deficiencias de micronutrientes y los

estados de desnutrición favorecen una mayor susceptibilidad de los niños para padecer cuadros de diarrea, además de que hacen que se incremente el riesgo de morir cuando estos se presentan.

⇒ Esquema de vacunación incompleto; especialmente contra

el sarampión, favorece la presencia de episodios de diarrea más graves.

⇒ Baja educación de la madre o del familiar responsable y/o

la propia persona, especialmente en el reconocimiento de estos factores, propicia que el riesgo de enfermar y morir se incremente, y hace de los niños con estas características, individuos con condiciones especiales que requieren atención cuidadosa. Al identificar, durante la atención de un niño, la presencia de alguno de estos factores, se deberá tener especial cuidado de hacer énfasis en la capacitación de la madre para corregirlos y mantener en observación al niño durante un mayor tiempo. La falta de higiene en el hogar y la mala higiene de manos, en la preparación y mala conservación de alimentos; El lavado de manos con agua y jabón es un procedimiento sencillo y accesible que interrumpe la vía fecal-oral de diseminación de las enfermedades diarreicas. Cuando es deficiente, se convierte en uno de los factores más importantes para la presencia de las diarreas.

⇒ Deficiencia de vitamina A. ⇒ Edad menor de un año. ⇒ Inmunodeficiencia. ⇒ Hacinamiento y convivencia con animales domésticos.

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO. % Menores de un año con antecedentes de prematurez. % Desnutrición moderada o grave. % Menor de dos meses. % Presencia de alguna inmunodeficiencia. % Muerte de un menor de cinco años en la familia. % Madre analfabeta o menor de 17 años. % Dificultad para el traslado al médico si se agrava el

niño. FACTORES DEPENDIENTES DEL HUÉSPED v Edad. En el humano, los Rotavirus y Escherichia Coli

enteropatógena tienen una tendencia a afectarlo en las primeras etapas de la vida.

v Higiene personal deficiente. El hecho de padecer una

enfermedad diarreica depende de la dosis del inóculo ingerido de agentes patógenos.

7

v Acidez gástrica. Con valores habituales de pH en el jugo

gástrico (pH < 4), 99.9% de los coliformes ingeridos son destruidos en un tiempo de 30 minutos y no alcanzan a llegar al tubo intestinal por no superar la barrera que representa la acidez del jugo gástrico. Al neutralizar la acidez gástrica con el uso de bicarbonato de sodio, algunos agentes parasitarios, víricos o bacterianos, pueden alterar la acidez gástrica y, de esta manera, aumentar la susceptibilidad del hospedero a otros patógenos entéricos.

v Integridad del epitelio intestinal. El moco y la integridad de la

mucosa intestinal actúan como otras barreras físicas, constituyéndose en factores de resistencia importante en el individuo sano; además, actúan en conjunto con la acidez gástrica y la motilidad intestinal para eliminar gérmenes del intestino delgado superior.

v Microflora entérica normal. La pérdida de la flora normal o

una modificación en su composición, como consecuencia de un abuso ó una inadecuada antibióticoterapia, se acompaña frecuentemente de un reemplazamiento por microorganismos de tipo Pseudomonas, Clostridium, Klebsiella y Candida. Cuando estos gérmenes ocupan el espacio intestinal, existe el riesgo de que originen infecciones sistémicas.

v Inmunidad intestinal específica. El tubo intestinal tiene una

gran cantidad de tejido linfoide capaz de desarrollar una respuesta inmunológica local contra el paso de antígenos a través de la barrera epitelial.

Signos de alarma que pueden presentarse por EDAS : Aquellas características perceptibles en una persona que cursa con enfermedades diarreicas y que nos conducen a concluir que su estado de salud se esta deteriorando: L Deposiciones muy frecuentes, más de 3 evacuaciones

por hora. L Vómito de repetición, más de 3 por hora—Intolerancia a

la Vía Oral (No puede beber o amamantarse, poca ingesta de líquidos y alimentos.)

L Sed intensa (más sed de lo común). L Evacuaciones con sangre. L Tiene convulsiones, está letárgico o inconsciente. L Íleo o datos de abdomen agudo. L Persistencia de fiebre por más de 3 días. L Ausencia de Orina por más de 6 horas. L Dificultad de la madre para la atención adecuada del

menor. L Antecedente de patología previa infecciosa y/o con

discapacidad.

8

FACTORES DEPENDIENTES DEL AGENTE v Los diferentes patógenos entéricos son capaces de originar

enfermedad mediante la producción de sustancias tóxicas, denominadas toxinas (entero toxina colérica, citotóxina de Shigella Dysenteriae).

v La capacidad de adherirse y colonizar la mucosa de los

tramos superiores del intestino delgado, que poseen muchos agentes patógenos.

CRITERIOS DE SEGUIMIENTO Y DE REFERENCIA:

6 Pacientes con deshidratación moderada a severa. 6 La gastroenteritis infecciosa que persiste por más de 14

días, a pesar del tratamiento. 6 Cuando no se cumplan los objetivos del tratamiento a

pesar de los hidratantes orales y tratamiento farmacológico.

6 Los casos que requieran plan B como tratamiento,

deberán ser atendidos en clínicas de consulta externa. 6 Los casos que requieran plan C, de inmediato deberán

ser atendidos en CR y HG. 6 En caso de identificarse uno o más de estos signos de

peligro, deberá enviarse al niño, lo mas rápidamente posible, a un hospital. Durante el traslado, administrar Vida Suero Oral (VSO) por vía bucal o por gastroclisis; o líquidos intravenosos.

9

FFLLUUJJOOGGRRAAMMAA DDEE DDIIAAGGNNOOSSTTIICCOO::

¿Qué síntomas y signos tiene? Diagnóstico Primera atención y Referencia Inmediata a Segundo Nivel.

Descripción: La etiología más frecuente es infecciosa e incluye agentes bacterianos, virales y parasitarios; todo cuadro diarreico da lugar a alteraciones en la absorción de líquidos, electrolitos y, en ocasiones, ocurren lesiones en las vellosidades intestinales, lo que origina una deficiente absorción en los hidratos de carbono, principalmente de la lactosa; cabe destacar que este azúcar es el más importante en la nutrición de los niños lactantes, cuando aún no han sido introducidos otros alimentos en su dieta. En México, la diarrea infecciosa es probablemente la primera causa de intolerancia a la lactosa: 77% de los niños internados por gastroenteritis moderada o severa, presentan este problema; por fortuna es una alteración funcional, transitoria y reversible, si se retira este disacárido de la dieta del niño. La intolerancia a los disacáridos, condicionada por alteraciones de las micro vellosidades intestinales, evoluciona por el tiempo de duración a la cronicidad del padecimiento, recomendando sustituir la alimentación con el diseño de formulas de soya, mientras haya disminución transitoria de la lactasa intestinal. Los efectos parecen relacionarse con la recuperación de la integridad del epitelio. Se deberá apoyar y corroborar diagnóstico con el uso adecuado de las tiras reactivas, para medir la presencia de glucosa en heces.

1. Diarrea aguda ocasionada por virus:

En el país, los Rotavirus ocupan el primer lugar como causa de infección intestinal, infectan a más del 90% de los niños de alrededor de dos años, les siguen; los Adenovirus, los Astrovirus y otros. Se estima que estos agentes son responsables del 20 al 70% de las hospitalizaciones pediátricas y, de estas, 20% de las muertes por diarrea son atribuibles a Rotavirus.

Niños < 2 años. Cuadro Clínico 1-10 días. Diarrea acuosa, vómito y deshidratación leve. Ocurrencia mayor en meses fríos del año, se asocia a cuadro de vías respiratorias superiores y febrícula.

Diarrea aguda de etiología Viral (Rotavirus) CIE:

A08.

Niños de 6 meses a 10 años, evacuaciones líquidas, fiebre, malestar general, con o sin alteraciones neurológicas y dolor cólico abdominal, tenesmo, sangre y moco en las heces.

Lactantes; evacuaciones líquidas, abundantes con moco, dolor cólico abdominal nausea, febrícula. Ocurrencia mayor durante el verano.

Diarrea líquida en “agua de arroz”, vómito, evoluciona a rápida deshidratación grave, puede causar epidemias o endemias.

Diarrea aguda e intermitente, heces con sangre y moco, cólicos, pujo y tenesmo rectal, a febril.

Diarrea, vómito, flatulencia y distensión abdominal, mala absorción intestinal; esteatorrea, creatorrea y pérdida de peso.

Diarrea Aguda de etiología Bacteriana (Shigella sp., E. Coli entero invasiva). CIE.

A03.

Diarrea A. bacteriana asociada a E. Coli enterotoxigénica, Entero patógena.

CIE. A04.

Diarrea A. bacteriana por Vibrio cholerae.

Cólera. CIE. A00.

Diarrea Aguda por E. Histolytica.

Amibiasis.. CIE. A06.

Diarrea Aguda por Giardia Lamblia.

Giardiasis. CIE. A07

Con Evac. Intestinales líquidas o semilíquidas, de < de 14 días de evol. con o sin sangre o síndrome infeccioso.

Paciente

Con deshidra-tación?

Diarrea, vómito, malestar general, con antecedente de ingesta de alimento con factor de riesgo.

Diarreas por intoxicaciones alimen.

CIE A05

No

Si

10

Fuente de Infección; fecal-oral. Periodo de incubación; de uno a dos días después de la infección. Edad; todos los grupos de edad, más frecuente en menores de dos años. Principales signos y síntomas; cuadro clínico de 1 a 10 días. Diarrea líquida abundante, vómitos frecuentes y deshidratación, con ausencia de fiebre. Modo de transmisión; Consumo de alimentos precocidos y congelados, manipulados por personas enfermas; fomites, mariscos y agua para consumo humano contaminada con aguas residuales y utensilios empleados en la preparación de alimentos. Ocurrencia estacional; Suelen ocurrir durante los meses fríos del año (octubre a marzo), no obstante se presentan durante todo el año. Para el efecto de notificación de casos en el informe diario de las actividades del médico se considerará la décima revisión de la clasificación internacional de enfermedades que incluye la clave A08.

2. Diarreas agudas de etiología bacteriana:

Entre los agentes más frecuentes como causantes de diarrea están Shigellae sp, Escherichia Coli enterotoxigénica, enteropatógena y Campylobacter Jejuni. Otras menos frecuentes son Salmonella sp, Aeromonas Hydrophila, Escherichia Coli enteroinvasora, enteroadherente. Vibrio Cholerae, por su gravedad endémica aparece pero es menos frecuente. Shigelosis; con mayor frecuencia en lactantes y niños menores de 3 años, también afecta a adolescentes y adultos, principalmente a viajeros y ancianos. Signos y síntomas; Se manifiesta por evacuaciones líquidas, fiebre baja, malestar general y dolor tipo cólico. Los casos graves presentan fiebre alta, toxemia, tenesmo, sangre y moco en las heces. Mal estado general. En casos graves produce alteraciones neurológicas; Crisis convulsivas con o sin deshidratación o fiebre. Fuente de infección; fecal oral. Periodo de incubación; de 48 hrs. A 6 días.

Modo de transmisión; consumo de alimentos contaminados y aguas contaminadas. Ocurrencia de brotes; personas viajeras de países industrializados que visitan a otros menos desarrollados. Se deberá apoyar y corroborar diagnóstico con el uso adecuado de las tiras reactivas, para medir la presencia de sangre en heces. Se notificará la clave CIE A03. E. Coli enterotoxigénica; produce diarrea principalmente en los lactantes y en los viajeros. Cuadro clínico; diarrea profusa y acuosa, sin sangre ni moco, dolores abdominales, febrícula, náusea y malestar general. Fuente de infección; El microorganismo se aísla de áreas contaminadas con heces. Es transmitida por vía fecal oral. Se trasmite por uso de alimentos y aguas contaminadas. Actividad estacional; aumenta su incidencia durante los meses de verano. En niños pequeños durante el momento del destete. Se notificará la clave CIE A04. E. Coli enteropatógena; afecta a lactantes menores de un año. Es poco común en niños alimentados al seno materno. Cuadro clínico; diarrea acuosa, aguda o crónica con moco, fiebre y deshidratación. Fuente de infección fecal oral, transmitida por el consumo de alimentos y aguas contaminadas. Actividad estacional; durante el verano. Periodo de incubación; de 9 a 12 hrs. En promedio. Se notificará la clave de la CIE A04. E. Coli enteroinvasiva; afecta principalmente a individuos adultos. Cuadro clínico; Es similar a la disentería bacilar, con fiebre alta, malestar, toxemia, dolores abdominales severos, diarrea seguida de disentería (sangre y moco en heces) y tenesmo rectal

11

Fuente de infección; fecal oral, se transmite por el consumo de alimentos y aguas contaminadas. Sus brotes se presentan durante todo el año. Período de incubación de 10 a 18 horas. Se notificará la clave de la CIE A04. El cólera; enfermedad bacteriana intestinal aguda, causada por la toxina de Vibrio Cholerae, afecta a personas de cualquier edad. Fuente de infección; Agua para uso y consumo humano contaminada con heces, alimentos contaminados como el pescado, mariscos y consumidos sin cocinar o con deficiente cocción; alimentos almacenados sin refrigeración. Frutas y verduras, principalmente hojas verdes regadas con agua contaminada. Cuadro clínico; Puede suceder que el individuo tenga molestias leves o presentar diarrea secretora líquida en “agua de arroz” o diarrea acuosa, generalmente acompañada de vómito y rápida deshidratación. Pronóstico; Tiene un curso rápido, puede ser grave y llevar a la muerte en el lapso de unas horas. Puede condicionar endemia y se presenta cuando la infección se establece en un lugar determinado, la epidemia ocurre cuando la infección se propaga a más personas. El periodo de incubación es variable y oscila entre 2 a 3 días. Se notificará la clave de la CIE A00.

3. Diarreas agudas de etiología parasitaria:

En México las diarreas más frecuentes por parásitos se deben a la Amibiasis, la Giardiasis y en menor frecuencia la Criptosporidiasis. La fuente de infección en todos los casos es la fecal oral. La amibiasis intestinal en México se encuentra dentro de las primeras 20 causas de morbilidad, ocupando el quinto lugar de la morbilidad nacional.

Amibiasis; Su forma invasora (trofozoítos de Entamoeba Hystolitica) ataca a adultos jóvenes. Cuadro clínico; El 90% de los individuos tiene infección en forma de portadores (forma Quística) y el resto tiene infección invasora intestinal, caracterizada por disentería aguda; heces con sangre y moco, cólicos y tenesmo rectal; o bien, por diarrea intermitente, no hay fiebre u otra manifestación sistémica. Modo de transmisión; por el consumo de agua, alimentos y bebidas contaminadas con quistes de Entamoeba Hystolítica. Se deberá apoyar y corroborar diagnóstico con el uso adecuado de las tiras reactivas, para medir la presencia de sangre en heces. Se notificará la clave de la CIE A06. Giardiasis; Giardia Lamblia es el protozoario intestinal que más frecuente se identifica en las heces de los niños con o sin presencia de sintomatología. Cuadro clínico; En la mayoría es asintomático, o con un episodio agudo de diarrea de pocos días de duración, acompañada de vómito, malestar, flatulencia y distensión abdominal. Diarrea por más de una semana, absorción intestinal deficiente (intolerancia a lactosa y pérdida de peso). Se notificará la clave de la CIE A07.

4. Diarreas por intoxicaciones alimentarías:

Las intoxicaciones alimentarías como tales pueden aparecer en varios individuos a la vez, como consecuencia de la ingestión de alimentos cuya composición tiene una serie de sustancias tóxicas de origen químico no bacteriano; o bien por el resultado de la acción de las toxinas microbianas liberadas en el alimento e ingeridas por el individuo; Los microorganismos más frecuentes son; Salmonella Enteriditis, S. Typhymurium, estafilococo, C. Botulinium.

12

Entre los alimentos más frecuentemente implicados, están: La mayonesa, repostería, carne de pollo, queso, pescado o mariscos, conserva casera e industrial, leche, principalmente con alimentos preparados en eventos festivos y para varias personas. Se notificará la clave de la CIE A05. Factores de riesgo que contribuyen a la aparición de brotes: Alimentos preparados varias horas o días antes de consumirlos, Conservación a temperatura ambiente, Manipulación de alimentos por individuos portadores, malas condiciones higiénicas del expendio y de los utensilios de cocina, consumo de alimentos crudos y contaminados. OTRAS CAUSAS DE DIARREA: 1. Antecedentes de consumo de medicamentos inductores de

diarrea, Es posible el empleo subrepticio de laxantes, consumo reciente de antibióticos; por ejemplo cefalosporinas; suspender medicamento. verificar el estudio catártico, descartar crecimiento excesivo bacteriano.

2. Antecedente de diabetes mellitus, esclerodermia, cirugía gástrica

o tratamiento de supresión ácida. 3. Antecedente de diarrea asociada a la dieta. Suspender el

consumo de tratamiento inicial o excesivo de sorbitol, olestra, xilitol o manitol (alimentos dietéticos).

4. Los niños con sarampión o que han tenido la enfermedad

recientemente (cuatro semanas previas) presentan mayor riesgo de desarrollar diarrea grave o disentería. La diarrea que suele acompañar al sarampión es moderada; sin embargo, la que sigue a la enfermedad es particularmente grave y se asocia a un mayor riesgo de morir. La vacuna contra el sarampión suprime hasta en un 22% la mortalidad por diarrea.

5. Diversos estudios de salud publica en el mundo han demostrado que existe una elevada prevalecía de déficit de vitamina A, y un aumento en el número de enfermedades diarreicas agudas. Los efectos parecen relacionarse con la recuperación de la integridad epitelial y con la regulación de la competencia inmunitaria en las poblaciones deficitarias. La mortalidad asociada a la diarrea, desciende y se registran menos casos en aquellos niños que reciben complementos de vitamina A, de 30 000 mcg (100 000 UI) de 6 a 11 meses de edad o de 60 000 mcg (200 000 UI) en niños de 12 meses a 5 años de edad, por vía oral.

COMPLICACIONES: Las dos principales complicaciones de la enfermedad diarreica son deshidratación y desnutrición. Para conocer ampliamente estas dos complicaciones, véase el cuadro 1 Desnutrición de primer grado: cuando el déficit ponderal es menor del 10 al 15 % del peso ideal. Desnutrición de 2º. Grado: cuando el déficit ponderal es del 25 al 40 % menor del peso ideal. Desnutrición de 3er grado: cuando el déficit ponderal es menor del 40 % o más del peso ideal.

13

FLUJOGRAMA DE DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICA EN NIÑOS CON SÍNDROME DISENTÉRICO.

En caso de ser un síndrome disentérico, si se cuenta con exámenes de laboratorio disponibles, es conveniente hacer una citología en el moco fecal, coprocultivo y búsqueda de trofozoitos de E. Histolytica; si el primero muestra abundantes polimorfonucleares o trofozoitos, se justifica iniciar tratamiento con un antibacteriano o antiamibiano, según el caso y continuar el primero cuando se aísla Shigella o suspenderlo si se aísla cualquier otra bacteria. Como el tener un coprocultivo negativo no elimina la posibilidad de Shigelosis, si ya se ha iniciado un antibiótico conviene continuarlo (a completar 5 días) si ha habido una buena respuesta clínica. En caso contrario, una evolución no satisfactoria a las 72 hrs., de iniciado el antibiótico, es de sospechar la infección por una cepa de Shigella resistente y es recomendable cambiar el antibiótico por uno que se prediga que existe mayor posibilidad de que la materia sea sensible usando el antibiótico como alternativa o dependiendo de la evolución de la enfermedad, referir a 2º nivel para su uso por vía parenteral. Si se trata de un síndrome disentérico, pero no se cuenta con la facilidad de un laboratorio, se recomienda iniciar, antibioticoterapia como si se tratara de una Shigellosis. Si a las 72 hrs. No se presentan datos de mejoría habrá de considerarse dos posibilidades:

a) En los menores de 5 años de edad o mayores con fiebre y ataque al estado general, que se trate de una cepa de Shigella resistente al antibiótico utilizado.

b) En mayores de 5 años de edad, sin fiebre, que se trate

de un caso de amibiasis.

Síndrome Disentérico

Con laboratorio: Coprocultivo, examen citológico y búsqueda de E. Histolytica en moco fecal.

Sin laboratorio.

Inicie tratamiento contra Shigella

Sin mejoría en 72 hrs.

. 5 años de edad. Fiebre y ataque al estado general. Antibiótico contra Shigella resistente. + 5 años de edad tratamiento antiamibiano.

Moco fecal, + de 10 leucocitos polimorfonucleares.

Trofozoitos de Entamoeba Histolyica.

Tratamiento contra Shigella.

Tratamiento antimicrobiano.

Otros microorgans; Suspenda antibiótico.

Resultado de coprocultivo (48h)

Sin mejoría en 72 hrs.

Shigella positivo o cultivo negativo

Mejoría

Antibiótico contra Shigella resistente. Referir a 2º. Nivel.

Complete 5 días de tratamiento.

14

EVALUACIÓN Y CLASIFICACION DEL ESTADO DE

HIDRATACIÓN.

Observe: Signos: Estado General Ojos; conjuntivas Mucosas; boca, lengua Respiración Sed.

Alerta Normal Húmedas Normal Normal

Inquieto o irritable Hundidos, sin lágrimas Secas, saliva espesa Rápida Aumentada, bebe con avidez

Inconsciente o hipotónico No puede beber.

Explore: Signos: Elasticidad de la piel; pliegue provocado. Pulso. Llenado capilar. Fontanela (lactantes)

Normal Normal Menor o igual a dos seg. Normal.

Mayor o igual a 2 seg. Rápido 3 a 5 seg. Hundida.

Débil o ausente mayor de 5 seg.

Clasifique: Signos: Estado de Hidratación.

Sin Deshidratación

Con Deshidratación, si presenta 2 o más signos.

Choque hipovolémico, si presenta 2 o más signos.

Trate: Plan “A” Plan “B” Plan “C” Cuadro número 1

FLUJOGRAMA DE TRATAMIENTO:

Medidas Generales: Evaluar el ESTADO DE HIDRATACIÓN. Dar abundantes líquidos. Reconocimiento oportuno de las condiciones que se asocian con la enfermedad diarreica (factores de mal pronóstico). Mantener alimentación adecuada habitual, sin irritantes, no suprimir lactancia. Controlar temperatura por medios físicos. Aliviar la fiebre, el dolor y el malestar general con Paracetamol 10-15 Mg. Dosis cada 6 hrs.

Evaluación del Estado de Hidratación

Sin deshitratac: < de 4 evac. líquidas en 24 hrs. Ausencia de vómito.

Con deshidratac: con 2 o más signos de evaluación.

Choque por deshidratación.

Plan “A” Plan “B” Plan “C”

Capacitación a la Madre

Capacitación a la madre con Evaluación y Observación del Paciente.

No Si Identificación de Factores de mal Pronóst ico.

Sin antibiótico ni antiparasitar

TMP / SMZ o Ampicilina, si no mejora en 3 días se agrega Metronidazol.

No Si Identificación de Sangre en Heces.

CONSULTA SUBSECUENTE, SEGÚN LA IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE MAL PRONÓSTICO.

15

FLUJOGRAMA DEL USO DE ANTIMICROBIANOS

MANEJO Y TRATAMIENTO

El adecuado manejo de la diarrea puede salvar la vida a más de 90% de los niños que generalmente fallecen por deshidratación secundaria a esta causa, el manejo integral reduce el número de muertes por diarrea al promocionar; el rápido y efectivo tratamiento: ü Uso de antimicrobianos, sólo en casos de diarrea con

sangre o en pacientes con cólera.

ü El tratamiento oportuno de las condiciones que se asocian con la diarrea.

ü El mejoramiento del manejo de la diarrea en el hogar.

ü El mejoramiento de las condiciones nutricionales.

ü La no interrupción de la alimentación habitual.

ü La prevención de enfermedades por medio de

vacunación. ü La promoción de la alimentación al seno materno.

ü Para un tratamiento adecuado del paciente con

enfermedad diarreica aguda, en primer lugar se debe evaluar el ESTADO DE HIDRATACIÓN, así como los problemas asociados a la diarrea.

Después de examinar al paciente, se debe clasificar el grado de deshidratación, para seleccionar el plan de tratamiento apropiado. TRATAMIENTO: El manejo de los casos de enfermedades diarreicas se basa en tres planes generales de tratamiento: PLAN A: enfermedad diarreica sin deshidratación. PLAN B: enfermedad diarreica con deshidratación. PLAN C: enfermedad diarreica con choque hipovolémico por deshidratación.

Paciente

Diagnóstico concluido:

MEDIDAS GENERALES:

Medicamento de elección: Alternativa:

Trimetroprim 8 mg/kg/día con sulfametoxazol 40 mg/kg/día, cada 12 hrs. Durante 5 días, vía oral.

Ampicilina 50 a 100 mg/kg/día, cada 6 hrs. Por 5 días, vía oral.

Metronidazol 30 mg/kg/día, cada 8 hrs. Por 10 días, vía oral.

Tinidazol 50 mg/kg/día, una vez al día por 3 días, V.O (adultos). Nitasoxamida 7.5 mg/kg/toma por 3 días, vía oral , adultos tab. 500 gr. Niños susp. 100 mg/5 ml.

Metronidazol 15 mg/kg/día, cada 8 hrs. Por 5 días, vía oral.

Albendazol 400 mg por día, durante 5 días, V.O. Nitasoxamida 7..5 mg/kg/toma por 3 días, vía oral (niños).

En < de 5 años: Eritromicina 30 mg/kg/día, repetidos en 3 dosis al día, durante 3 días, vía oral. De 5 a 9 años: Doxiciclina, 100 mg. V.O. dosis única. De 10 a 15 años:Doxiciclina, 200 mg. Dosis única. Adulto: Doxiciclina, 300 mg. Dosis única.

En < de 5 años: Trimetroprim con sulfametoxazol 8-10 mg/kg/día, cada 12 hrs, durante 3 días V.O. De 5 a 9 años: Eritromicina 250 mg. Cada 8 hrs, durante 3 días. De 10 a 15 años:Tetraciclina, 250 mg, cada 6 hrs. , durante 3 días. Adulto: Tetraciclina, 500 mg. cada 6 hrs. durante 3 días.

Disentería por Shigella.

Amibiasis intestinal.

Giardiasis intestinal.

Cólera.

16

FUNDAMENTOS DE LA TERAPIA DE HIDRATACIÓN ORAL La cantidad del agua del organismo, varía según la edad. Al nacimiento representa el 75% del peso corporal y al año de edad llega al 60%. Durante la diarrea, se pierden cantidades variables de agua y sales. La THO (terapia de hidratación oral) consiste en la administración de líquidos por vía oral para prevenir o tratar la deshidratación causada por diarrea. En México la fórmula actual es, en polvo para preparar en un litro de agua la solución recomendada por OMS/UNICEF, se presenta en sobre hermético de aluminio laminado para garantizar su estabilidad y durabilidad con 27.9 g., y recibe el nombre de “Vida Suero Oral”. El sobre contiene: Cloruro de sodio 3.5g Citrato trisódico, dihidratado 2.9g Cloruro de potasio 1.5g Glucosa 20.0g Cuando el sobre de Vida Suero Oral se disuelve en un litro de agua, la mezcla se denomina solución de hidratación oral y contiene en mmol/L: SODIO 90 CLORUROS 80 POTASIO 20 CITRATO 10 GLUCOSA 110 La solución tiene una osmolaridad de 310 mmol/L que es similar a la del plasma humano, por lo que es absorbido rápidamente por el organismo. Cuando un niño se deshidrata por diarrea, la administración de 100 ml/kg de “Vida Suero Oral”, compensa las pérdidas de agua por heces (40 ml/kg), orina (30 ml/kg) sudoración y respiración (12 ml/kg); el volumen restante corrige la deshidratación.

PLAN A: Pacientes con enfermedad diarreica sin deshidratación:

A. Alimentación: Continuar con lactancia materna y la

alimentación habitual con una mayor frecuencia que la acostumbrada.

B. Líquidos: Aumentar la ingesta de los líquidos de uso

regular en el hogar, así como “Vida Suero Oral”. Ofrecer a cucharadas o mediante sorbos pequeños a libre demanda media taza (75 ml) a menores de un año y una entera (150 ml) a mayores de un año, después de cada evacuación. En pacientes de mayor edad, beber todo lo que el paciente acepte a libre demanda, con taza o vaso, después de cada evacuación.

C. Consulta oportuna: capacitar a la madre o al

responsable del cuidado del paciente para reconocer los signos de deshidratación y otros de alarma por enfermedades diarreicas: (sed intensa, poca ingesta de líquidos y alimentos, numerosas heces líquidas, fiebre, vómito y sangre en las evacuaciones), con objeto de que acuda de inmediato o nuevamente a solicitar atención médica.

D. No automedicarse.

17

PLAN B: Paciente con diarrea y deshidratación (con dos o más signos de deshidratación):

A. Ministrar 100 ml / kilo de peso, de “Vida Suero Oral” durante

cuatro horas; dosis fraccionadas cada 30 minutos mediante una taza y cuchara.

B. Evaluar el estado de hidratación del paciente, cada 20

minutos durante la primera hora y posteriormente cada hora. C. Si el paciente presenta vómito, esperar 10 minutos e intentar

nuevamente la hidratación oral de manera más lenta. D. Al mejorar el estado de hidratación pasar al plan “A”, en caso

contrario, repetir el plan “B” durante otras cuatro horas o pasar al plan “C”.

E. Si los vómitos persisten, existe rechazo al suero oral o se

presenta gasto fecal elevado (más de 10 g/kg/hora o más de tres evacuaciones por hora), se hidratará con sonda nasogástrica, a razón de 20-30 ml/kg/hora.

F. Todo el tratamiento debe ser supervisado en la unidad de

salud.

PLAN C: Paciente Con diarrea, deshidratación y en choque hipovolémico:

Referencia inmediata a una unidad medica cercana (a menos de 30 minutos de transporte) con servicio de urgencias y/o hospitalización de segundo o tercer nivel de atención, para administrar líquidos intravenosos, con solución hartman o salina isotónica al 0.9%. Administrando mientras tanto VSO en el trayecto por vía oral o por gastroclisis.

18

USO DE ANTIMICROBIANOS Su uso puede propiciar que la enfermedad se prolongue, además de ocasionar la resistencia bacteriana, enemigo contra el que se continúa librando una tenaz batalla hasta la actualidad. La finalidad del tratamiento con antimicrobianos es escoger un medicamento con actividad selectiva contra el agente patógeno más probable en cada caso, asimismo se deberá minimizar la posibilidad de causar efectos adversos o de promover la resistencia. El uso de cualquier antibiótico debe justificarse a partir del diagnóstico clínico y de los microorganismos infecciosos conocidos o previstos, quedando asentado en el expediente clínico, como marca la NOM 168-SSA1 1998. Hay que usar la dosis correcta; las dosis bajas pueden carecer de eficacia para tratar la infección y fomentar el desarrollo de cepas resistentes. Por otra parte, las dosis excesivas pueden aumentar los efectos adversos y quizá no previenen la resistencia. El TSM, no se recomienda en menores de 4 meses. Los antimicrobianos sólo están indicados en casos de diarrea por: Shigella sp, Vibrio cholerae, Giardia Lamblia y Entamoeba H. La presencia de sangre fresca en las evacuaciones, fiebre elevada y mal estado general (a pesar de haber corregido el estado de hidratación en el paciente) sugiere etiología por Shigella. En estos casos se recomienda como primera elección, el trimetroprim con sulfametoxazol. Es conveniente revisar nuevamente al paciente en dos días, si persiste la disentería, se agregará metronidazol al tratamiento, por la sospecha de que pueda tratarse de Entamoeba Histolytica. ERRORES FRECUENTES: El análisis de las deficiencias debe ser considerado durante el proceso de capacitación al personal de salud a fin de superar los siguientes errores:

% No reconocer los factores de mal pronóstico. % Los médicos prescriben la terapia de hidratación oral

en un deficiente porcentaje de pacientes. % Prescriben medicamentos injustificadamente. % Prescriben ayuno y/o dietas restrictivas. % Usar en forma injustificada y, prolongada, las

venoclisis. % No trasladar al hospital los casos complicados. % No capacitar a la madre para reconocer los signos de

alarma por enfermedades diarreicas.

Control de la fiebre:

Cuando un enfermo presenta fiebre, es conveniente utilizar medios físicos para su control; como hidratar al paciente, mantenerlo con ropa ligera y de ser necesario, darle un baño con agua tibia. Puede emplearse un medicamento antipirético como acetaminofén en dosis de 30 a 40 mg/kg/día en lactantes menores de dos meses o de 40 a 60 mg/kg/día en niños de dos meses a cuatro años, repartidos cada 4 a 6 horas, sin pasar de cinco dosis en 24 horas.

19

Nutrición y Vacunas: La atención de un niño con diarrea en la consulta externa, se acompañará de diagnóstico del estado de nutrición y la aplicación oportuna de las vacunas. En caso de desnutrición igual o mayor al 25% de déficit del peso para la edad, el paciente será incluido en un programa de recuperación nutricional. Asimismo, si el esquema de vacunación está incompleto, se aprovechará la oportunidad para aplicar las vacunas faltantes ya que la presencia de diarrea no las contraindica. Recuerde anotar las dosis aplicadas en la Cartilla Nacional de Salud, así como el peso y la talla.

ANEXOS

20

ANEXO No. 1; MEDIDAS QUE DEBE PRACTICAR EL PERSONAL DE SALUD, PARA EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DE CASOS: Compañero médico cada oportunidad de consulta deberá aprovecharla y concluirla con un acto educativo, que logre modificar los conocimientos, actitudes y prácticas de las madres o responsables del paciente. Recuerda que las medidas de control y seguimiento efectuadas en cada caso, deberán asentarse en el expediente clínico: ü Orientación y educación a la madre o al responsable del

paciente. ü La participación de la madre durante todo el proceso de

atención del niño, desde el momento mismo en que inicia la enfermedad diarreica. Esta participación debe estar basada en decisiones acertadas respecto al manejo correcto del padecimiento y con ello evitar el daño que, a la nutrición, causan las enfermedades infecciosas, y las complicaciones.

ü El contenido de la capacitación se orienta a tomar en cuenta

los factores predisponentes, los de mal pronóstico y los errores en la atención en el hogar.

ü Recomendaciones generales para la capacitación: Guardar una

actitud de respeto a las madres y a sus conocimientos e ideas, elogiar los conocimientos correctos y los que esté adquiriendo. Recomendar y aconsejar en lugar de culpar, darles confianza para que pregunten sus dudas.

ü Proporcionar cita subsecuente e integración al programa de

Control de Niño Sano.

ANEXO NO. 2. MEDIDAS DE EDUCACIÓN AL DERECHOHABIENTE; CAPACITACION A LA MADRE

Principios básicos que la madre debe conocer: ü La diarrea es un mecanismo de defensa del

organismo ante la enfermedad.

ü Las evacuaciones líquidas en número de 5 a 7, en un niño de una semana a dos meses de edad, alimentado del pecho materno, no constituyen diarrea.

ü La complicación más frecuente es la deshidratación.

Esta se puede prevenir o tratar, en su caso, mediante la Terapia de Hidratación Oral (THO).

ü Un niño deshidratado puede morir en poco tiempo si no

es atendido rápida y adecuadamente. ü En los niños con diarrea no se debe suspender la

alimentación. ü Cuando el niño cure de la diarrea, necesita tomar

una comida más al día, hasta recuperar el peso que tenía antes de enfermar.

ü La atención efectiva del niño con diarrea en el

hogar deberá incluir tres componentes: ofrecer líquidos y Vida Suero Oral; continuar la alimentación habitual y, si no mejora llevarlo a consulta médica.

ü Regresar al servicio de salud si el niño no mejora en tres días, o antes y si presenta signos de alarma: sed intensa, evacuaciones o vómitos frecuentes, no come o bebe, fiebre alta y persistente, o sangre en las evacuaciones.

ü No autoadministrar medicamentos contra la diarrea o el

vómito.

21

ANEXO NO. 3. RECOMENDACIONES PARA APLICACIÓN DE MEDIDAS PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS EN LA PREVISIÓN DE LAS ENFERMEDADES DIARREICAS:

a) VIGILANCIA DE LA CLORACIÓN DEL AGUA Y PROCEDIMIENTOS DE DESINFECCIÓN.

ü Deben mejorarse las fuentes disponibles, por ejemplo:

lavar y desinfectar por lo menos cada seis meses los tanques, tinacos, cisternas y otros depósitos.

ü Los procedimientos recomendables para desinfectar el

agua: hervirla, por lo menos durante 10 minutos, por cloración o yodación, y almacenándola después en recipientes limpios.

b) PROMOCIÓN DE LA HIGIENE EN EL HOGAR, EN LA VÍA

PÚBLICA Y EN LA ESCUELA. ü Lavado de manos. Con agua y jabón antes de comer o

preparar alimentos y después de ir al baño o al cambiarle el pañal a un niño, para evitar contaminación con materia fecal, que provoque enfermedad diarreica.

ü Eliminación adecuada de excretas a través de inodoros,

excusados, letrinas, con desembocadura a drenaje. ü Manejo adecuado de las heces en niños con diarrea. El

manejo adecuado de los pañales y el lavado de manos después del aseo de los niños, son prácticas que se deben llevar a cabo para evitar enfermedades.

c) PROMOCIÓN DE LA LACTANCIA MATERNA; Los niños alimentados con leche materna exclusivamente , enferman dos y media veces menos que los sujetos a fórmulas; además, se facilitan los lazos afectivos entre la madre y el niño.

d) COMPLEMENTAR CON VITAMINA “A”; se ha convertido

en una medida costeable para reducir la mortalidad por enfermedades diarreicas en los niños de poblaciones con deficiencia de este nutrimento.

e) MEJORAR LAS PRÁCTICAS DE ABLACTACIÓN Y DESTETE.

ü La ablactación debe llevarse a cabo hasta después de los 4 a 6 meses de edad, de forma paulatina y con alimentos no contaminados. Es conveniente pasar directamente del pecho materno al uso de taza y la cuchara y no utilizar el biberón. Las malas prácticas de la ablactación, que culminan con el destete, están asociadas a la posibilidad de enfermarse, debido a que existe una mayor exposición a alimentos y utensilios contaminados.

ü Los alimentos deben ser preparados con limpieza por la madre en forma de papillas (verduras y jugos de frutas o cereales precocidos) después de alimentarlo al pecho materno. Al principio una vez al día y después aumentando progresivamente el número de veces y la variedad de alimentos. Incorporando en la alimentación del niño, paulatinamente, los alimentos locales y variados de consumo familiar y en la medida en que el niño crece, ejemplo: frijoles, lentejas, papas, tortillas y pan.

ü Se debe capacitar a las madres tomando en cuenta los siguientes mensajes clave:

ü lavarse las manos antes de preparar los alimentos y dar de comer al niño.

ü Hacer su preparación en un lugar limpio. ü Evitar darle alimentos crudos, en especial al inicio de la

ablactación. Si se hace, lavarlos bien. ü Cocer o hervir adecuadamente los alimentos. Si se

guardaron para consumirlos posteriormente, volverlos a hervir antes de ofrecerlos al niño.

ü Lo ideal es preparar los alimentos inmediatamente antes de consumirlos.

ü Cubrir los alimentos que se van a guardar; manteniéndolos en un lugar fresco, y de preferencia, refrigerarlos.

ü Dar de comer al niño con utensilios limpios.

22

BIBLIOGRAFÍA: 1. Alvarez A. Rafael. Salud Pública y Medicina preventiva. ED.

Manual Moderno, Méx. 1995; 284: 250. 2. Beaudry M, Dufour R, Marcoux S. Relation between infant

feeding and infections during the first six months of life. J Pediatric 1995; 126:191-197.

3. Benson, Abraham S, ED. El control de las enfermedades transmisibles en el hombre. 14ª. Ed. Washington: OPS. 1993. (publicación científica: 507).

4. Brown KH. Dietary management of acute childhood diarrhea: optimal timing of feeding and appropiate use of milks and mixes diets. J. Pediatric. 1991; 118:592-598.

5. Claeson M. Global progress in the Control of Diarrheal Diseases. Pediatric Infect Dis J 1990; 9: 345-355.

6. Dirección General de Epidemiología. Manejo efectivo de casos de diarrea en el hogar 1993. EMECADI, México.

7. ENFERMEDADES DIARREICAS; Programa de Atención a la Salud del Niño, manual de procedimientos técnicos 1998. pag; 7-77.

8. Games E. Juan, Palacios T. Jaime. Introducción a la pediatría. ED. Méndez, Méx., 1995; 273-284.

9. Gutiérrez G. Guiscafré H.:Los errores en el tratamiento médico de padecimientos comunes. Un grave problema de salud pública. Gac Med Méx. 1992; 5:501-503.

10. Kumate J, Gutierrez G, Muñoz O, Santos Jl. Manual de Infectología Clínica. 14ª. ED, México. 1994.

11. Leyva LS, Mota HF. Manual de Consulta Educativa en Diarreas. Ediciones Médicas del Hospital Infantil de México. Primera edición 1994.

12. Martínez E, Marcos A. Antibiotic Associated Diarrhoea. Lancet 1991; 13:911.

13. Maulen Y. Safety and efficacy of rice based oral rehydratation solution in the treatment of diarrhea in infant less than 6 months of age. J Pediatric Gastroenterology and nut 1994; 19: 78-82.

14. Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, para la atención a la salud del niño.

23