1. 1. Nutricin en ciruga I Dra. Lorena Mireles R1CG Asesor: Dra. Marcela Oviedo
2. 2. 2 Introduccin Nutricin centrada en trminos de mantener la vida. Primera mitad siglo XX deficiencias de nutrientes Inters Infeccin. Trabajos recientes: Prevencin de enfermedades crnicas Nutricin como parte bsica del tratamiento mdico
3. 3. Nutricin en el paciente quirrgico DESNUTRICIN **Aquel estado en que el dficit nutritivo repercute en la salud. **Trastorno de la composicin corporal caracterizado por exceso de agua extracelular y dficit de masa muscular.
4. 4. Desnutricin 50% de los pacientes crticos 40% de los pacientes ingresados a hospitalizacin Efectos sistmicos de la desnutricin Compromete el sistema inmunolgico Compromete la eficiencia muscular Reduce la funcin cardiaca Heridas sanan lentamente Larga estada en el hospital Mayor morbilidad y mortalidad Nutricin adecuada albumina >4 g/dl Desnutricin leve 2.5-3.5 g/dl Desnutricin moderada 1.5-2.5 g/dl Desnutricin grave < 1.5 g/dl
5. 5. 5 Justificacin Alta frecuencia de desnutricin en pacientes hospitalizados (30 55%) * Desnutricin aumenta morbilidad y mortalidad Altera capacidad inmunitaria y de cicatrizacin Estado nutricional Signo Vital
6. 6. Nutricin en el paciente quirrgico **40 a 70 % de los pacientes en un rea de hospitalizacin, en cualquier momento, tienen desnutricin. **La desnutricin de tipo marasmtico es la mas frecuente.(calrico proteica). **El aporte de nutricin preoperatoria durante 7 a 10 das disminuye morbilidad y mortalidad asociada a ciruga.
7. 7. Incidencia de desnutricin es del 46% en general, distribuida en: ** Ciruga ortopdica (26%). ** Ciruga torcica (38%). ** Ciruga abdominal (59%). Nutricin en el paciente quirrgico
8. 8. Los pacientes quirrgicos presentan tres problemas nutricionales bsicos: ** Malnutricin secundaria a ayuno postoperatorio prolongado, relacionado sobretodo con complicaciones postoperatorias. ** Malnutricin crnica en pacientes candidatos a ciruga que han perdido peso como consecuencia de su enfermedad. ** Altas demandas energeticas, en pacientes politraumatizados y quemados que debido a la gravedad de sus lesiones. Nutricin en el paciente quirrgico
9. 9. ** La mucosa intestinal, el sistema inmune y el metabolismo renal requieren altas cantidades de glutamina. ** Las protenas cumplen con una funcin biolgica insustituible. ** Su consumo para la obtencin de energa corresponde a prdida de funciones especficas. Trascendencia del ahorro de protenas
10. 10. 50 40 30 20 10 % Efecto sobre el resultado Limitado Significativo Serio Amenaza la vida Letal PERDIDA DE PESO COMO FACTOR DE PREDICCION
11. 11. *CAUSAS DE DESNUTRICION EN CIRUGIA 1. Situacin previa y prolongada de ayuno o semiayuno. 2. Aumento no compensado de requerimientos nutricionales impuesto por la enfermedad de base. 3. Desatencin por parte de los profesionales que atienden al paciente. 4. Complicacin del tratamiento mdico/quirrgico de la enfermedad de base. 5. Nutrientes administrados por va inadecuada. Nutricin en el paciente quirrgico
12. 12. CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICION 1. Afecta la musculatura. 2. Afecta la funcin de los msculos respiratorios. 3. Facilita la presencia de anormalidades cardacas (prdida de masa muscular y disminucin del gasto cardaco). 4. Tiene efectos nocivos sobre la masa y funcin del enterocito y colonocito. 5. Retrasa la cicatrizacin de las heridas. 6. Altera la respuesta inmunitaria. Nutricin en el paciente quirrgico
13. 13. CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIN Hipoalbuminemia P. onctica baja. Edema Catabolismo Msculo Trastornos ventilatorios Esqueltico Ulceras por presin Sntesis disminuida Retraso de la cicatrizacin de colgena Catabolismo de Predisposicin a infecciones Inmunoglobulinas Catabolismo de Hiperglucemia AA ramificados Hiperazoemia Deplecin de Glutamina Traslocacin bacteriana Inmunosupresin
14. 14. 14 Indicacin Requieren de soporte nutricional todos los pacientes que sern sometidos a una intervencin quirrgica? La terapia nutricional debe ser parte integral de la atencin a todos los pacientes
15. 15. 15 Indicacin Todos requieren una evaluacin adecuada a su condicin clnica
16. 16. 16 Evaluacin nutricional Valoracin Global Subjetiva (VGS) DEBE SER ESENCIALMENTE CLNICA MULTIFACTORIAL Peso en ltimos 6 meses y ltimos 15 dias Cambios en ingesta de nutrientes, duracin Historia clnica Sntomas gastrointestinales > 15 d. Enfermedad (grado de estrs) Estado general Ex. Nutricional Examen fsico especfico, dirigido a evaluar: - Prdida de masa muscular y de grasas - Presencia de ascitis, edema de tobillos y de regin sacra - Signos carenciales ( queilosis, glositis). - IMC (Kg/m2) (18.5 23.5 ; 19.5 24.5 )
17. 17. 17 Valoracin Global Subjetiva Cambios en el peso A lo largo de los ltimos 6 meses (prdida ponderal de 10 % o ms) En las ltimas 2 semanas (prdida ponderal del 2% o ms)
18. 18. 18 Valoracin Global Subjetiva Ingesta dietaria Sin cambios Con cambios Duracin. Tipo Dieta convencional insuficiente Dieta lquida completa Dieta lquida clara (hipocalrica) Ayuno
19. 19. 19 Valoracin Global Subjetiva Sntomas gastrointestinales Nuseas Vmitos DESNUTRICIN Diarrea Anorexia
20. 20. 20 Valoracin Global Subjetiva CAPACIDAD FUNCIONAL
21. 21. 21 Valoracin Global Subjetiva: examen fsico Prdida de grasa subcutnea Prdida de masa muscular Edema de tobillos Edema de regin sacra Ascitis
22. 22. 22 Valoracin Global Subjetiva MIDE EL NIVEL DE ESTRS DEL PACIENTE O GRADO DE ENFERMEDAD (DESNUTRICIN)
23. 23. 23 Diagnstico nutricional De manera sencilla y rpida 1)Bien nutrido 2)Moderadamente desnutrido o en riesgo 3)Desnutrido Es muy importante considerar la condicin clnica general, patologas asociadas y en curso (potencial hipercatabolismo secundario
24. 24. MEDIDAS ANTROPOMETRICAS **ndice de Masa Corporal (IMC): peso (Kg) altura (m2) IMC 18-19,9 desnutricin leve IMC 16-18 desnutricin moderada IMC < 16 desnutricin severa Nutricin en el paciente quirrgico
25. 25. 25 Evaluacin objetiva Antropometra Masa grasa y pliegues (I.M.C.) (18.5 23.5 ; 19.5 24.5 ) Masa muscular (circunferencias) Exmenes Protenas viscerales Albmina > 3.5 g/dl Prealbmina (18 45) Linfocitos > 1500 linfocitos/ mm3 Transferrina > 200 mg/dl * Slo en pacientes grupos 2 y 3
26. 26. EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL **Capacidad de sntesis proteica Visceral: prealbumina, transferrina Muscular: antropometra, balance nitrogenado ndices **Inmunidad Cuenta de linfocitos Respuesta a antgenos Marcadores de inflamacin **Reserva orgnica Grasa: antropometra, impedancia Msculo: antropometra, fuerza Nutricin en el paciente quirrgico
27. 27. PROTEINAS VISCERALES **La masa de protenas viscerales se puede valorar apartir de las concentraciones sricas de las protenas de transporte sintetizadas por el hgado. ** De ellas la albmina es fcil de determinar y es un buen marcador epidemiolgico. ** 2,8 y 3,5 g/dl indica desnutricin leve. ** 2,1 y 2,7 g/dl desnutricin moderada. ** Menor de 2,1 g/dl desnutricin severa. Nutricin en el paciente quirrgico
28. 28. APOYO NUTRICIONAL PREOPERATORIO Objetivos: 1.Conservar o mejorar el estado nutricional antes de la agresin 2.Disminuir la morbimortalidad perioperatoria. 3.Prevenir la desnutricin en el postoperatorio. 4.Prevenir la deplecin en estados hipercatabolicos. Nutricin en el paciente quirrgico
29. 29. CONTRAINDICACIONES DEL APOYO NUTRICIONAL 1. Paciente hemodinmicamente inestable. 2. Paciente no recuperable. Nutricin en el paciente quirrgico
30. 30. 31 Evaluacin objetiva Clculo del balance nitrogenado En pacientes hipercatablicos Quemados Sepsis Enfermedades inflamatorias Paciente con aporte terico adecuado pero sin mejora de los parmetros
31. 31. 32 Balance nitrogenado BN = N ingresado - Prdidas N N ingresado = aminocidos (gr) / 6,25 Prdidas N NUU + 4 NUT + 1 (parenteral) NUT + 2 (oral o enteral)
32. 32. 33
33. 33. 34 Objetivo Momento Clculo de requerimientos Va de administracin Control y optimizacin de los aportes Plan de manejo nutricional
34. 34. 35 Plan de manejo nutricional Objetivo Conservacin del estado nutricional Recuperacin del estado nutricional
35. 35. 36 Plan de manejo nutricional Momento - En pacientes malnutridos: 7-10 das antes de ciruga mayor electiva. - Mantener en el postoperatorio de acuerdo a patologa basal y a objetivo
36. 36. 37 Plan de manejo nutricional Clculo de requerimientos Evitar sobrealimentacin - aumenta complicaciones metablicas y spticas Debe ser adecuado
37. 37. 38 Plan de manejo nutricional Clculo de requerimientos Caloras 20-35 cal/Kg de peso - depende de la condicin clnica Balancear aporte Hidratos de carbono 50-60% Protenas 15-20% (caloras x 0.04) Lpidos 20-30%
38. 38. 39 Plan de manejo nutricional Clculo de requerimientos Hidratos de carbono No superar los 5 gr/Kg/da Riesgo de hgado graso
39. 39. 40 Plan de manejo nutricional Clculo de requerimientos Proteinas 1-1.5 gr/Kg Lograr BN equilibrado BN positivo (4-8g/d) en desnutridos (6.25 g de protenas = 1 g de Nitrgeno)
40. 40. 41 Plan de manejo nutricional Clculo de requerimientos Lpidos Acidos grasos de cadena larga (16-20 C) incluyen cidos grasos esenciales Acidos grasos de cadena mediana (6-12 C) se utilizan fcilmente
41. 41. 42 Plan de manejo nutricional Clculo de requerimientos Vitaminas y minerales Agregar de manera proporcional a los requerimientos y a la condicin clnica
42. 42. Guas para la provisin y evaluacin del soporte nutricional en los pacientes adultos crticamente enfermos: La NE es preferible por sobre la NP en los pacientes crticos que requieren soporte (Grado B). En la poblacin de pacientes de UTI para la iniciacin de NE, no son requeridas ni la presencia de ruidos hidroareos niel pasaje de flatos o materia fecal (Grado B). Tanto la alimentacin gstrica como yeyunal sonaceptables en Cuidados Intensivos. Los pacientes crticos deberan ser alimentados por va yeyunal si existe alto riesgo de aspiracin o despus de evidenciar intolerancia a la alimentacin gstrica (Grado C).
43. 43. Cuando usar nutricin parenteral? Si la NE no es posible, durante 7 das es admisible no suministrar ningn soporte (Grado C). Ante evidencia de malnutricin calricoproteica y siendo la va enteral imposible, la NP debera iniciarse tan pronto sea posible luego de la admisin y de una adecuada reanimacin (Grado C).
44. 44. Cuando usar nutricin parenteral? Ante ciruga mayor e imposibilidad de utilizar el tubo digestivo la NP debera proveerse en condiciones muy especficas: Si el paciente es un malnutrido la NP debera considerarse en el preoperatorio, por lo menos durante 5-7 das y continuar en el postoperatorio (Grado B). La NP no debera instrumentarse en el postoperatorio inmediato, no antes de 5-7 das (Grado B). La NP administrada por menos de 5-7 das podra esperarse que no influya en los resultados o hasta podra resultar riesgosa para el paciente. Debe iniciarse slo si la duracin de la terapia se anticipa que superar los 7 das (Grado B).
45. 45. Dosis de nutricin enteral? Debemos esforzarnos en proveer el 50% al 65% del objetivo calrico durante la primera semana de hospitalizacin para lograr beneficios clnicos de la NE (Grado C). Si es imposible alcanzar el requerimiento energtico (100% del objetivo) despus de 7-10 das por la ruta enteral exclusiva considere suplementar con NP (Grado E). Iniciar NP suplementaria antes del 7-10 da en el paciente recibiendo NE, no mejora los resultados y puede serperjudicial (Grado C).
46. 46. Dosis de nutricin enteral? En el paciente obeso (IMC> 30) una hipo alimentacin permisiva es recomendable, no debiendo superar el 60- 70% del requerimiento calrico (11-14 kcal/kg del peso actual 22-25 kcal/kg del pesoideal por da). Con un aporte proteico de 2 gr/kg de peso ideal en obesosclase I-II (IMC 30-40), y 2,5 gr/kg de peso ideal en obesos clase III (IMC >40) (Grado D).
47. 47. Monitoreo de la tolerancia y suficiencia de la nutricin enteral Se sugiere minimizar los periodos de ayuno para estudios diagnsticos, el leo es favorecido por el ayuno (Grado C). El uso de protocolos mejora el cumplimiento de los objetivos calricos, por lo que se sugiere su implementacin (Grado C) Considere la infusin continua en los pacientes de alto riesgo o en quienes no toleran la alimentacin gstrica (Grado D)
48. 48. Monitoreo de la tolerancia y suficiencia de la nutricin enteral Se sugiere el uso de agentes prokinticos (metoclopramida y eritromicina) o antagonista de narcticos (naloxonaand alvimopan) cuando es clnicamente posible (Grado C) Considere la infusin post-pilrica (Grado C) El uso de higiene oral con clorohexidina, dos vecesal da, debe considerarse para reducir el riesgo de neumona asociada a VM (Grado C)
49. 49. Seleccin de la frmula apropiada Las formulaciones enterales inmunomoduladoras (suplementadas con arginina, glutamina, cidos nucleicos, cidos grasos -3 o antioxidantes), debieran usarse para poblaciones de pacientes seleccionados (ciruga electiva mayor, quemados, cncer de cabeza y cuello, y pacientes crticos en general con requerimiento de ventilacin mecnica), con precaucin en pacientes con sepsis severa. Los pacientes con sndrome de distrs respiratorio (SDRA) e injuria pulmonar aguda (IPA), debieran recibir formulaciones enterales enriquecidas con lpidos con propiedades antiinflamatorias (cidos grasos con -3; ej aceite de pescado, aceite de borraja) y antioxidantes (Grado A).
50. 50. Terapetica coadyuvante Probiticos? Todos los pacientes crticos que requieran terapia nutricional especializada, debieran recibir entre sus componentes antioxidantes de tipo vitamnicos y elementos traza (especialmente selenio) (Grado B). El agregado de glutamina a la NE (que no la contuviera ya en su formulacin), debe considerarse en pacientes de UTIpolivalentes, quemados y politraumatizados (Grado B). Las fibras solubles son una alternativa para pacientes compensados que desarrollan diarrea con NE. Las fibras insolubles deben ser evitadas en cualquier paciente grave, y en general no se recomienda el uso de fibra en pacientes con sospecha de isquemia intestinal o severas alteraciones de la motilidad (Grado C).
51. 51. Cundo indicar y maximizar la eficacia de la nutricin parenteral Una vez calculados los requerimientos energticos, la NP debiera proveer el 80% de los objetivos de requerimientos (Grado C). No es recomendable suspender NP hasta alcanzar un 60% del objetivo con NE (Grado E)
52. 52. Cundo indicar y maximizar la eficacia de la nutricin parenteral Falla Pulmonar Las formulaciones especiales con alto contenidolipdico y bajo contenido de carbohidratos diseadas para reducir la produccin de CO2 y mejorar el cociente respiratorio, no son recomendadas para usorutinario en pacientes con falla respiratoria aguda (Grado E). (No debe confundirse esta recomendacin con la realizada para SDRA e IPA (E2)). Fallo Renal Los pacientes en hemodilisis o terapia de reemplazo renal continua, deben recibir mayor aporte proteico, hasta un mximo de 2,5 gr/kg/da. No debe restringirse el aporte proteico en pacientes con insuficiencia renal aguda como medio para evitar o retardar la dilisis (Grado C).
53. 53. Cundo indicar y maximizar la eficacia de la nutricin parenteral Fallo Heptico Deben utilizarse formulaciones enterales estndar en pacientes de UTI con enfermedad heptica aguda o crnica. Las formulaciones con aminocidos de cadena ramificada deben ser reservadas para pacientes con encefalopata refractaria al tratamiento estndar con antibiticos luminal y a la lactulosa. (Grado C). Pancreatitis aguda Los pacientes con pancreatitis aguda leve o moderada no requieren teraputica con SN (a menos que se presente una complicacin inesperada o que se no se pueda progresar a la dieta oral dentrode los 7 das) (Grado C). Los pacientes con pancreatitis aguda severa pueden ser alimentados en forma enteral ya sea por va gstrica o yeyunal (Grado C).
54. 54. La tolerancia a la NE en pacientes con pancreatitis aguda severa puede mejorarse con las siguientes medidas: Minimizar el perodo de leo luego de la admisin, iniciando precozmente la NE (Grado D). Administrar la NE ms distalmente en el tracto GI (Grado C). Cambiar el contenido de NE de protenas enteras a pptidos y cidos grasos de cadena larga o a formulaciones elementales bajas en grasas (Grado E). Cambiar de administracin en bolos a infusin continua (Grado C).
55. 55. Terapia Nutricional en situaciones del final de la vida La terapia nutricional especializada no es obligatoria en situaciones de final de la vida. La decisin de proveerla debiera estar basada en la comunicacin efectiva con la familia/paciente, con objetivos realistas y respetando la autonoma del paciente (Grado E).
56. 56. Bibliografa Journal of Parenteral and Enteral Nutrition Volume 33 Number 3 May/June 2009 277-316 Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) F. Charles Brunicardi y cols. Schwarts, Principios de ciruga; octava edicin 2006 FELANPE Federacin Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutricin Clnica y Metabolismo. EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL EN PACIENTE HOSPITALIZADO
57. 57. Gracias!