nutrición en cirugía

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Nutrición en el paciente quirúrgico Instituto Politécnico Nacional Escuela Superior de Medicina” Cirugía CONTRERAS VÁZQUEZ ERICKA FLORES GONZAGA EDGAR GÓMEZ ESQUIVEL RODRIGO GONZÁLEZ LARIOS ALMA GALICIA QUINTERO RICARDO CRUZ MARTINEZ BETSABE

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Nutrición en el paciente quirúrgico

Instituto Politécnico Nacional“Escuela Superior de Medicina”

Cirugía

• CONTRERAS VÁZQUEZ ERICKA

• FLORES GONZAGA EDGAR• GÓMEZ ESQUIVEL RODRIGO• GONZÁLEZ LARIOS ALMA• GALICIA QUINTERO RICARDO• CRUZ MARTINEZ BETSABE

• Estado de salud y respuesta a la enfermedad

• Su carencia o exceso provocan alteraciones

características

Nutrición del paciente quirúrgico

Metabolismo basal

Conceptos

Es la energía necesaria para mantener alerta a un individuo sano durante el reposo físico, digestivo y emocional

Mayor porcentaje de la necesidad total Fiebre – incrementa la necesidad de energía en un 10%

Conjunto de procesos involucrados en el desarrollo y mantenimiento de las

funciones orgánicas Anabolismo catabolismo

Metabolismo

Estructura: azúcares simples o monosacáridos Unión glucosídica

Disacárido- 2 Oligosacárido – 10 Polisacárido

Glc + Glc =maltosaGal + Glc = lactosa (azúcar de la leche)Gal + Fru = sacarosa (azúcar de mesa)

Digestión, hidrólisis de uniones glicosídicas por glucosidasasAmilasa salival, amilasa pancreáticaGlucosa - sustrato que utilizan las células para su funcionamientoAporte de 4 a 3.4 kcal/g

Constituyen del 40 al 50% del contenido diario

energético de la dieta

Carbohidratos

Proteínas

• Moléculas formadas por la unión peptídica de 20 aminoácidos

• Síntesis de nuevos tejidos, crecimiento y renovación celular

• Aportan 4 kcal/g

Lípidos

Insolubles en agua y solubles en éter benceno y cloromorfo

30_50% del total de enrgía

1gr de lípido que se metaboliza se aporta 9kcalForman la estructura de membranas celularesAlmacén energéticoCombustible metabólicoComo emulsificantes

Vitaminas

Pequeñas moléculas que no pueden ser sintetizadas en el organismo y que necesariamente necesitan ser ingeridas en la dieta

Nutrición del paciente quirúrgico

Evitar o detener los efectos catabólicos de la enfermedad o la lesión

OBJETIVO

Estimación de la cantidad necesaria de

energíaINTERROGATORIOà Pérdida de pesoà Enfermedades Crónicasà Hábitos dietéticosà Hábitos sociales

EXAMEN FISICO Perdida de tejido muscular,

adiposo Cambios sutiles en la piel,

cabello o función neuromuscular

Datos antropométricos Determinaciones bioquímicas

Estimación de la cantidad necesaria de

energía

à Cumplir con las necesidades de energía que requieren los procesos metabólicos.

à Conservación de la temperatura centralà Reparación de los tejidosà Falta de fuentes energéticas no proteicas / disolución de

depósitos de tejidos magros

Estimación de la cantidad necesaria de

energíaà Medir la cantidad de energía necesaria / CALORIMETRÍA

Estimación del Gasto Basal de Energía (GBE)

ECUACIONES DE HARRIS - BENEDICT:

GBE (varones) = 66.47 + 13.75 (P) + 5.0 (A) – 6.76 (E) kcal/díaGBE (mujeres) = 65.51 + 9.56 (P) + 1.85 (A) – 4.68 (E) kcal/día

P = peso en kgA = Altura en cmE = Edad en años

Estimación de la cantidad necesaria de

energíaFACTOR ACTIVIDAD

Reposos en cama con ventilador

1.01

Reposo en cama 1.15

Actividad normal 1.25

Actividad fisica ligera 1.56 – 1.63

Actividad moderada 1.64 – 1.70

Actividad intensa deportistas 1.62 – 2.0

FACTOR PATOLOGICO

POSOPERADO / EN FEBRIL LEVE 1.40 – 1.20

MODERADO LESIONES IMPORTANTES / INF MODERADAS / FALLAN 1 O 2 APARATOS

1.20 – 1.50

SEVERO, FALLA ORGANICA MULTIPLE / SEPSIS

1.50 – 1.80

INTENSO / QUEMADURAS Y SEPSIS 1.80 – 2.0

GASTO ENERGETICO TOTALGET = GEB x Factor actividad x Factor

patológico

Estimación de la cantidad necesaria de

energíaà Ecuaciones ajustadas según el tipo de estrés quirúrgico.

à Adecuadas para estimar las necesidades energéticas en mas del 80% de los pacientes hospitalizados.

Estimación de la cantidad necesaria de

energía

à Suministro de 30 kcal/kg/día.

à Cumplirá adecuadamente las necesidades energéticas en la mayor parte de los pacientes posquirúrgico

à Después de un traumatismo o sepsis aumenta la demanda calórica no proteica

à Suelen aumentar de 1.2 a 2 veces mas, según el tipo de lesión

Vitaminas y mineralesà No se acostumbra administrar vitaminas cuando no existen

carencias preoperatorias

à Los pacientes que se conservan con dietas elementales o hiperalimentación parenteral requieren complementos de vitaminas y minerales

à Las dietas entéricas comerciales contienen cantidades variables de minerales y vitaminas esenciales. Es necesario comprobar que la dieta o los complementos representan una restitución adecuada.

à En el mercado se encuentran múltiple

preparados vitamínicos para uso intravenosos o

intramuscular, aunque la mayor parte no contiene:

à Vitamina K à vitamina B12 o ácido fólico.

à Estos complementos en algunas ocasiones se administran por vía

intravenosa

Vitaminas y minerales

Tipos de apoyo

nutricional

TIPOS DE APOYO NUTRICIONAL

Nutrición Entérica

NUTRICIÓN ENTÉRICA• Es el aporte de nutrientes

empleando la vía natural (digestiva), cuando es imposible o no aconsejable la administración oral

¿Quién requiere nutrición entérica?

• Todos los pacientes con riesgo nutricional y cuyo aporte de alimentación oral es insuficiente para cubrir requerimientos

• Tracto GI funcional

PACIENTE CON RIESGO NUTRICIONAL Desnutrición moderada Albumina 2.9 – 3.5 g/dL. Neurológicos (dificultad

para deglutir o masticar) Disfunción bucofaríngea Fístulas intestinales de bajo

gasto (menor de 500 mL.)

Resección intestinal Pacientes con traumatismo

mayor y recuperación prolongada

JUSTIFICACIÓN

JUSTIFICACIÓN

NUTRICIÓN ENTÉRICA

Solo se retrasa en caso de inestabilidad hemodinámica

Valoración de la diuresis

TIPOS DE DIETAS ENTERALES

FÓRMULAS ENTÉRICAS

• Se determinan en base al estado funcional del tubo digestivo

FACTORES QUE DETERMINAN LA ELECCIÓN DE LA FORMULA ENTÉRICA

FÓRMULAS ISOTONICAS CON RESIDUO BAJO

CONTENIDO

Carbohidratos

Proteínas

Electrólitos

Agua

Grasa

Vitaminas liposolubles

1.0 kcal/ mL.

No contienen volumen por fibra, dejan un residuo mínimo

Son la formulas estándar de primera línea , para pacientes estables con tubo digestivo intacto

FÓRMULAS ISOTONICAS CON FIBRA

• Las soluciones con fibra retrasan el tiempo de tránsito intestinal y disminuyen la incidencia de diarrea

Fibra soluble e insoluble a partir de soya

FÓRMULAS QUE MEJORAN LA INMUNIDAD

CONTENIDO

Glutamina

Arginina

Aa de cadena ramificada

Ácidos grasos omega 3

Nucleótidos

Caroteno beta

Reducen las complicaciones quirúrgicas y mejoran el resultado final

FÓRMULAS DENSAS EN CALORÍAS

• Valor calórico mayor para el mismo volumen

• Son adecuadas para enfermos que requieren restricción de líquidos o quienes no toleran infusiones de gran volumen

• Osmolaridad mas alta, adecuadas para alimentación intragastrica

1.5 – 2 kcal/ mL.

FÓRMULAS CON ALTO CONTENIDO DE PROTEÍNAS

• Tanto en mezclas isotónicas y no isotónicas

• Se recomienda en pacientes graves o traumatizados, cuya necesidad de proteínas es elevada

FORMULAS ELEMENTALES

CONTIENEN NUTRIMENTOS PREDIGERIDOS

Proteínas en forma de péptidos pequeños

Limitadas en carbohidratos complejos

Mínimo el contenido de grasa en forma de triglicéridos de cadena media y triglicéridos de cadena larga

FORMULAS ELEMENTALES

Facilidad de absorciónSe recomienda en pacientes con

malabsorción, deterioro intestinal y pancreatitis

Х Escasez de grasas, vitaminas y oligoelementos limita su uso prolongado

Х Su costo es mayor

FÓRMULAS PARA INSUFICIENCIA RENAL

Volumen mas bajo de líquidos

Concentraciones de potasio, fosforo y magnesio necesarias para cumplir con las necesidades calóricas diarias

FÓRMULAS PARA INSUFICIENCIA HEPÁTICA

Casi el 50 % de las proteínas son aminoácidos de cadena ramificada

Leucina

Isoleucina

Valina

El objetivo es reducir las concentraciones de aminoácidos aromáticos e incrementar las de aminoácidos de cadena ramificada, que tienen posibilidad de revertir la encefalopatía

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE LA VÍA

INTESTINALx Obstrucción

intestinal mecánicax Isquemia intestinalx Peritonitisx Inestabilidad

hemodinámica

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

x Sangrado de tubo digestivo

x Fístulas de alto gasto

x Distensión abdominal

x Pancreatitis aguda severa

x Diarrea

Acceso para el apoyo

nutricional entérico

• Las técnicas y la disponibilidad de estas para el acceso entérico proporcionan múltiples opciones para la alimentación intestinal.

Sonda nasogástrica

• Se reserva para aquellos que tienen un estado mental y reflejos laríngeos intactos a fin de reducir al mínimo los riesgos de aspiración.

• La alimentación nasoyeyunal ocasiona menos complicaciones pulmonares.

• Son muchos y variados los casos en que por algún motivo una persona no puede alimentarse adecuadamente por vía oral:

• Enfermedades que impiden tragar correctamente, situaciones de importante pérdida de apetito, alteraciones neurológicas.

Gastrostomía endoscópica percutánea

Indicaciones • Deterioro mecanismo de

deglución.• Obstrucción bucofaríngea o

esofágica.• Traumatismo facial mayor.• Administración de complementos

calóricos, hidratación y dosificación de medicamentos.

Contraindicaciones • Ascitis.• Coagulopatia.• Varices.• Neoplasia gástrica.

Procedimiento mediante el cual se coloca un tubo flexible de alimentación a través de la pared abdominal hasta el estómago

• Calibre 18-28 F.• Puede utilizarse durante 12-24 meses.• La identificación del sitio de colocación

requiere transiluminacion endoscópica de la parte anterior del estomago contra la pared abdominal.

Gastrostomía yeyunostomia endoscópicas percutáneas y yeyunostomia endoscópica

percutánea directa.• Pacientes que no toleran la alimentación gástrica o tienen

riesgo importante de aspiración deben alimentarse directamente después del píloro.

• Sonda 9-12 F llega al interior del duodeno, después del píloro.

• A largo plazo es mayor de 50% el mal funcionamiento por resultado de la migración retrograda de la sonda al estomago.

Gastrostomía y yeyunostomia quirúrgicas

• Intervención quirúrgica abdominal o traumatismo complejo.

• Contraindicación absoluta de la yeyunostomia para alimentación es una obstrucción intestinal distal.

• Contraindicación relativa edema de la pared intestinal, enteritis por radiación, enfermedad inflamatoria intestinal, ascitis, inmunodeficiencia grave e isquemia intestinal.

• El principal inconveniente suele relacionarse con la obstrucción y enroscamiento de catéter.

• Efectos adversos comunes son distención abdominal y cólico.

Nutrición parenteral

Nutrición Parenteral

• Consiste en administrar de forma continua una solución Hiperosmolar que contiene– Carbohidratos– Proteínas– Grasas– Otros nutrimientos

• Todo lo necesario a través de un catéter permanente insertado en la vena cava superior.

• Beneficio Máximo– Se obtiene con la relación adecuada

entre calorías y nitrógeno (mínimo 100 a 150 kcal/g de nitrógeno)

– Y una administración simultanea de CH y Proteínas

Cuando se administre a diferentes tiempos las calorías y el nitrógeno

hay una disminución significativa del aprovechamiento del nitrógeno.

Se acompaña de índices altos de complicaciones infecciosas

En Px con Ca no se a comprobado el beneficio

pero si un aumento en complicaciones infecciosas

Justificación para instituir la nutrición parenteral

• Px graves con desnutrición • Sepsis• Tx quirúrgico o Accidentados y no es

posible utilizar el tubo digestivo para alimentación

Obejtivo

• Proporcionar suficientes calorías y sustrato nitrogenado para promover la reparación de los tejidos y conservar la integridad o el crecimiento de la masa tisular magra.

Indicaciones• RN con anomalías Gastrointestinales• Lactantes con Sx de talla baja debido a insuficiencia

gastrointestinal• Px adultos con Sx de intestino corto, secundario a recesión

masiva de intestino delgado• Fistulas enteroentericas, enterocolicas, enterovesicales,

enterocutaneas.• Íleo paralitico prolongado secundario a operaciones mayores• Traumatismo abdominal• Sx de mala absorción • EVC• Px con colitis granulomatosa, colitis ulcerosa enteritis tuberculosa• Fracasos en sonda entérica• Px graves hipermetabolicos por mas de 5 días

Contraindicaciones

• Falta de un objetivo especifico en el tx del paciente.

• Periodos de inestabilidad hemodinámica o alteración metabólica grave que requieren control

• Posibilidad de alimentación por el tubo digestivo

• Px con buen estado nutricional• Lactantes con menos de 8 cm de intestino

delgado• Px con descerebración irreversible

NPT

NPP

NPP

Alimentación parenteral • Consiste en administrar de forma continua,

proteínas, grasas y otros nutrientes necesarios a través de un catéter

Justificación • Esta justificada en Px que sufren

desnutrición grave, septicemia.• Se puede utilizar para complementar una

ingesta oral inadecuada– Objetivos

• Proveer de suficientes calorías para la reparación de los tejidos

Situaciones

• Rn con anomalías gastrointestinales (fistulas traqueo esofágicas, onfalocele, atresia intestinal)

• Px adultos con reercionmasiva de intestino delgado • Px con íleo paralitico post Qx

Contraindicaciones • Px que con el tratamiento no se consiga una vida

de calidad • Periodos de inestabilidad hemodinámica (shock

hipovolémico)• Alteraciones metabólicas graves (cetoacidosis,

estado hiperosmolar)• Posibilidad de alimentación enteral

Nutrición parenteral total

• Se debe tener acceso a una vena de diámetro grande (vena cava, subclavia)

• Se recomienda en periodos largos• Al contenido de glucosa 15-25%

Nutrición parenteral periférica

• Se administran concentraciones de glucosa de 5-10%

• Se administran proteínas al 3%• No se recomienda por mas de 2 semanas • No es apropiada para px con una

desnutrición grave

Inicio de la nutrición parenteral

• La solución para infiltrar contiene una concentración de 15-25% de glucosa y 3-5% de aa cristaloides

• Se deben administrar preparados vitamínicos • Emulsión de grasas en un índice de 10-15%

de calorías totales

• Existe una resistencia a la insulina por lo que se debe tener en cuenta la administración de complementos insulinicos

• Monitorización de signos vitales y uresis• Medición de electrolitos • Bh• Pruebas de función hepática

Complicaciones

Complicaciones Técnicas

Sepsis sistémica Si existe bacteremia posponer la nueva

inserción del catéter de 12 a 24 h

Otras complicaciones x el mal uso del catéter

Riesgo de infección

Metabólicas Vigilancia de los

valores de glucosa y

electrolíticos

Tx:Restituir el volumen

corrigiendo anormalidades electrolíticas y administrar

insulina

Metabólicas

Atrofia Intestinal

1.- Para evitar estas alteraciones se necesita proporcionar nutrimentos por

vía entérica

2.- Pacientes con N. Parenteral total, se administra cantidades pequeñas de

alimentaciones tróficas a traves del T digestivo

Formulaciones especiales

Glutamina

Beneficios de la Glutamina

Permeabilidad intestinal

Resolución temprana de pancreatitis

Conserva equilibrio nitrogenado

Ayuda a la regeneración del hígado después de la hepatectomía

Restablece la función de IgA de la mucosa

La eliminación de bacterias en peritonitis

Protege la viabilidad de los enterocitos después de una radiación

Restablece la ( ) intracelular de glutatión

La sensibilidad del tumor a quimiterapia y radioterapia

Mejora la función de cel NK y las activadas por linfocinas

Capacidad de absorción intestinal después de una resección intestinal

Arginina

Acidos grasos Omega 3

Nucleótidos

Clinical example

Clinical example

•Male patient, 45 years old, who was

intervened surgically for a minor surgery, the patient has difficulty to swallow, with good

intestinal absorption.

Data

Weight 55 kg

Height 1.75 m

IMC 17.97

Albumin3 g/dL

What kind of nutrition does the patient

require?

a) Enteralb) Parenteralc) He does not require nutritional support

Clinical example

•Calculate the GEB for this

patient:GBE (varones) = 66.47 + 13.75 (P) + 5.0 (A) –

6.76 (E) kcal/día

GBE = [66.47 + 13.75 (55) + 5.0 (175) – 6.76 (45)] kcal/díaGEB = [66.47 + 13.75 (55) + 5.0 (175) – 6.76 (45)] kcal/díaGEB = [66.47 + 756.25 + 875 – 304.2] kcal/día

GEB = 1393.52 kcal/día

Clinical example

The enteral nutrition:

a) Reduce the infections complications in the serious patients

b) Is more expansive than parenteral nutritionc) Induce faster back bowel function in healthy

patients after a gastrointestinal surgeryd) Represents more complications than the

parenteral nutrition

Clinical example

•What are the characteristics for formulated

enteral to liver failure?

a) lower volume of fluid, potassium, magnesium, phosphorus

b) reduction of 50% from carbohydratesc) 50% protein in the form of branched chain amino

acids (leucine, isoleucine and valine)

Clinical example