Importancia de la Nutrición en

Cirugía. Prevalencia

Miguel A. Lorenzo Liñán Hospital General Universitario VALENCIA

Paises Emergentes

Paises Desarrollados: ÁMBITO HOSPITALARIO - Cáncer - Enf. GI, hepáticas, renales - TBC, VIH - Traumatismos, Tr. Psiquiátricos

DESNUTRICIÓN ↔ ENFERMEDAD

(Ottery 1994)

DESNUTRICIÓN ENERGÉTICO-NUTRIMENTAL (NED) PROBLEMA UNIVERSAL

1936 Studley

EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL PROBLEMA

Principios del S. XX

<< Experimento Minnesota >>

The Biology of Human Starvation (Keys y cols. 1950)

EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL PROBLEMA

1953 Moore y cols. “Surgical Starvation” Estados de desnutrición calórico-proteica en el paciente quirúrgico: 1. Semiinanición 2. Inanición total 3. Perdida inicial de peso corporal por catabolismo postraumático 4. Desnutrición postraumática tardía sin sepsis 5. Desnutrición con componente séptico

1974 Bistrian 1974 Butterworth 1976 Blackburn 1977 Hills 1978 Sitges Serra 1980 Buzby 1984 Thompson 1994 Ottery y Mc Whirter 1995 Gusmán 1999 Martínez y Cabrera

EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL PROBLEMA

▪ Importancia de la Nutrición MALNUTRICIÓN = MORBILIDAD ▪ Manejo Interdisciplinario -Prevención -Tratamiento ▪ Fisiopatología de la Malnutrición ▪ Terapia Nutricional como soporte metabólico

EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL PROBLEMA ACTUALIDAD

2002 Maíz 2003 Sánchez Medina 2003 Correia y Campos 2005 García et al 2005 Sánchez López

Estado en el que el déficit nutritivo repercute en la salud.

Trastorno de la composición corporal caracterizado por exceso de agua extracelular, déficit de potasio y masa muscular, frecuentemente asociado a disminución del tejido graso e hipoproteinemia, que interfiere en la respuesta normal del huésped a su enfermedad y tratamiento. Sitges Serra (1999)

CONCEPTOS DE DESNUTRICIÓN

Síndromes de Desnutrición

Tipos Déficit Instauración Clínica

Marasmo Calórico Crónica (starvation) Ingesta deficiente Energética

Caquexia Perdida muscular Tejido graso

Kwashiorkor Proteico/ Hipoalbuminémico

Aguda (stress) Agresión Complicación

Edemas Hipoproteinemia Masa muscular

Mixta Calórico Proteico

Crónica + Aguda Más grave

Composición corporal

Déficit carenciales

Vitaminas (A,B,C,E) Oligoelementos (Se,Cu,Zn,Mg)

Crónica Cicatrización Inmunología

Respuesta Metabólica (adaptativa)INSULINA GLUCAGÓN

1ª fase 24-48h

2ª fase 3ª fase 20-40 días

↓ HdC Glucogenolisis

↑ Neoglucogénesis (Glu-Ala, Glicerol y

Lactato)

↑ NUr

↔ Proteinas

↔ NUr

↑ AG (c.c)

Cetoadaptación Cetogénesis

FASE TERMINALAGOTAMIENTO RESERVAS

ATROFIA MUSCULAR METABOLISMO < 30%

Fisiopatología de la DESNUTRICIÓN AYUNO SIMPLE

500gr / 24h

NEUROENDOCRINO GLUCOCORTICOIDES

CATECOLAMINAS GH

Glucocorticoides

Catecolaminas

GH

Neoglucogénesis Lipolísis

Hiperglucemia -Glucogenolisis -RPI ↑ Glucagón

Hiperlipemiante

CATABOLISMO MIXTOHIPERMETABOLISMO

CATABOLISMO PROTEICO RESISTENCIA PERIFÉRICA A LA INSULINA

Fisiopatología de la DESNUTRICIÓN AGRESIÓN/STRESS

Respuesta Metabólica (adaptativa)

Reacción Hipotálamo-Hipofisaria

ACTH

Consecuencias orgánicas PÉRDIDA DE PESO y ALTERACIÓN de la COMPOSICIÓN

CORPORAL Hipoproteinemia y edemas Atrofia muscular, hepática, cardiaca y renal

CICATRIZACIÓN DEFICIENTE Herida y Úlceras Dehiscencia de suturas

APARATO DIGESTIVO y RESPIRATORIO Hipotonía intestinal y atrofia mucosa Traslocación bacteriana, ↓ IgA Hipomovilidad e hiperinsuflación

SISTEMA ENDOCRINO ↑ (ACTH) GH y cortisol ! Catabolismo Disminución Anabolismo ! ↓ T3, T4 e Insulina

ALTERACIONES DE LA ERITROPOYESIS Anemia crónica

ALTERACIONES DE LA CAPACIDAD DE RESPUESTA INMUNE

AUMENTO DE LAS INFECCIONES EN EL POSTOPERATORIO

Consecuencias orgánicas PÉRDIDA DE PESO y ALTERACIÓN de la COMPOSICIÓN

CORPORAL Hipoproteinemia y edemas Atrofia muscular, hepática, cardiaca y renal

CICATRIZACIÓN DEFICIENTE Herida y Úlceras Dehiscencia de suturas

APARATO DIGESTIVO Hipotonía intestinal y atrofia mucosa Traslocación bacteriana Disminución IgA secretora

SISTEMA ENDOCRINO Activación eje H-H-S ! (ACTH) GH y cortisol ! Catabolismo Disminución Anabolismo ! ↓ T3, T4 e Insulina

ALTERACIONES DE LA ERITROPOYESIS Anemia crónica

ALTERACIONES DE LA CAPACIDAD DE RESPUESTA INMUNE

AUMENTO DE LAS INFECCIONES EN EL POSTOPERATORIO

FACTORES

Edad

Enfermedad de base

Grado de desnutrición

Duración de la desnutrición

Grado de agresión

PREVALENCIA1. DESCONOCIDA

2. VARIABLE EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO

Diferentes definiciones de malnutrición

Diferentes medidas de valoración -BQ -Antropométricas -Inmunitarias

Momento de medición -Preoperatorio -Postoperatorio -Ingreso prolongado

Patología de base

Factores hospitalarios

Tipo de cirugía

3. ELEVADA

4. CONSTANTE

PREVALENCIA

Australia, Europa, América y Sudamérica 2002 (SGA) 35% 2003 (SGA) 31% 2007 (SGA) 42%, 15% dietista / (MNA) 30% 2009 (SGA) 23%, 4,5 días, 36% dietista

Alemania: 2006 (SGA) 19%, 4 días Dinamarca: 2006 (NRS) 40% Reino Unido: 2000 y 2003 20%, 3 días

PREVALENCIA

La prevalencia apenas ha disminuido en 40 años, el coste sigue aumentando

PREVALENCIA

La prevalencia apenas ha disminuido en 40 años, el coste sigue aumentando

A. Abdel-lah et al. Guía de actuación: Soporte nutricional en el paciente quirúrgico

PREVALENCIA

3-12% Malnutrición severa (70% complicaciones)

50% algún grado al ingreso 25% deterioro durante el ingreso

PREVALENCIA

N=80 Neoplasia digestiva resecable (SGA) 50% desnutrición *29% moderada *21% severa

Factores Edad Neoplasia gástrica

Objetivo: Determinar y Analizar la verdadera PREVALENCIA e IMPACTO ECONÓMICO de la desnutrición para el SNS

- Muestra representativa nacional Trasversal, multicéntrico y observacional 31 hospitales, n = 1706

- Inclusión: > 18 años, CI y estancia > 48h

- Diferentes medidas de evaluación de la desnutrición (NRS 2002, MNA, antropométricos y BQ) al ingreso y al alta

- Estimación de las consecuencias económicas para el SNS

PREVALENCIA

-Resultados: EM: 63 años IMC ingreso: x=25.4 kg/m2 11.4% < 18.5 kg/m2 Al alta, NRS ≥3: 12% (< 70 a), 38.1% (>70 a), 23% (TOTAL) *1 de cada 4 ingresos *37% de > 70 años *3 ó 4 días más de estancia *50% más coste (1000-1700 €)

PREVALENCIA

PREVALENCIA

- El 9% de pacientes no desnutridos al ingreso ! DN - Sólo el 28% de los desnutridos ! NN al alta

Costes: Desnutridos ingreso 4682 € vs 3671 € no desnutridos Desnutridos alta 5255 € vs 3529 € no desnutridos

Alvarez J. Congreso SENPE 2010