investigación de la nutrición en pacientes hospitalizados en el servicio de cirugía...

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ANTEPROYECTO

“NUTRICIÓN HOSPITALARIA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS POR APENDICITIS COMPLICADA EN EL

HOSPITAL III JOSE CAYETANO HEREDIA”

AUTOR:MEZA IBÁÑEZ, FRANKLIN

PIURA – PERU 2014


2FACULTAD DE MEDICINA HUMANA


1. DATOS GENERALES

1.1 Título del proyecto:“Nutrición Hospitalaria En Pacientes Hospitalizados Por Apendicitis

Complicada En El Hospital III José Cayetano Heredia”

1.2 Autor:Meza Ibáñez Franklin

1.3 AsesorDr. Arnaldo Lachira Alban

Médico Infectólogo del Hospital Regional III José Cayetano

Heredia- EsSalud Piura.



Docente de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad

Nacional de Piura

1.4 FacultadFacultad de Medicina Humana

1.5 Departamento AcadémicoMedicina Humana – Área Salud Comunitaria

1.6 Lugar de estudioServicio de Cirugía del Hospital III José Cayetano Heredia - Piura.

1.7 Área de estudioUniversidad Nacional de Piura

2. IntroducciónEntre las situaciones que amenazan la estabilidad del mundo, se encuentra

la Nutrición. Los gobiernos a nivel mundial adjuntos a los diferentes

Organismos que se interesan en velar por la nutrición, trabajan arduamente en

el desarrollo de programas en los cuales el objetivo central es lograr una

nutrición adecuada para todos, pero sobre todo de las poblaciones vulnerables.

Sin embargo, a pesar de los grandes avances que se han logrado en la

prevención y tratamiento de la nutrición, ésta sigue constituyendo un problema

de salud en el mundo. Ya desde las primeras décadas del siglo pasado, el

personal sanitario se interesó por las carencias nutricionales y de su solución

en el hospital.

En los últimos 25 años se han publicado estudios a escala internacional

relacionados con el tema de la desnutrición en los pacientes hospitalizados, y

se ha observado que en algunos, la frecuencia de individuos desnutridos es



considerable, aún en países de elevado desarrollo económico y social. Pero lo

más alarmante es que una proporción significativa de estos enfermos ingresan

con una situación nutricional normal, por lo que determinadas prácticas

realizadas sobre ellos los conducen a un deterioro progresivo del estado

nutricional y metabólico.

En la actualidad, una adecuada Nutrición se considera parte indispensable

en la terapia utilizada en los hospitales. El seguimiento de una alimentación

sana y equilibrada es fundamental para la consecución de un óptimo estado de

salud; por eso los enfermos deben ser atendidos no solo desde el punto de

vista médico sino también con un adecuada supervisión nutricional.

En los hospitales se dispone de los denominados “libros de dietas” que son

unos protocolos dietéticos donde figuran todas y cada una de las dietas orales

disponibles en el Centro.

Estas dietas no son sólo el soporte nutricional de las personas ingresadas

el Centro, son en muchos casos dietas terapéuticas que van a facilitar la

recuperación de pacientes afectados por distintas patologías, por tanto vamos

a encontrar dietas formuladas específicamente para estos enfermos.

3. Planteamiento del Problema:El problema de la desnutrición en pacientes hospitalizados se reveló en 1974

un artículo, "El Esqueleto en el Armario del Hospital", de Charles Butterworth,

Jr., MD, publicado en Nutrition Today, citando varios casos de negligencia en

el cuidado de la nutrición, Butterworth, señaló que los cambios en la práctica

se necesitan con urgencia para diagnosticar y tratar adecuadamente los

pacientes desnutridos y prevenir la malnutrición iatrogénica. En 1976, Bistrian

y sus colegas informaron una prevalencia de 44% de malnutrición en 251

pacientes hospitalizados (Bristian, Blackburn, Vitale, 1979).

La desnutrición es la causa más frecuente de aumento en las tasas de

morbimortalidad a nivel mundial, afectando de forma muy especial a los

pacientes hospitalizados, donde la incapacidad de ingesta y la enfermedad

son comunes, tomando entidad propia bajo la denominación de desnutrición

hospitalaria.



Es un importante problema de salud pública en todas las edades y grupos

diagnósticos, ya que se asocia con prolongación de la estancia hospitalaria,

elevación de los costos, mayor número de complicaciones y estas a su vez

son de mayor gravedad tanto en el paciente médico como quirúrgico.

El estudio multicéntrico ELAN realizado en 13 países de Latinoamérica a 9

348 pacientes hospitalizados, encontró una prevalencia de desnutrición en

pacientes adultos mayores de 53%, la Sociedad Brasileña de Nutrición

desarrolló un estudio de desnutrición hospitalaria, conocido por sus siglas en

portugués IBRANUTRI, considerado el estudio más grande sobre desnutrición

hospitalaria. Involucró a 4,000 pacientes, en 12 estados, y en él se encontró

que el 48.1% de los pacientes padecían desnutrición y 12.6% padecían de

desnutrición grave.

El estado nutricional en los adultos mayores resulta un problema importante

en los pacientes hospitalizados, habiéndose encontrado 68,2% de prevalencia

de malnutrición en un estudio realizado en Perú, la cual concuerda con el

52,8% encontrado en un estudio aún no publicado realizado en el Hospital

Nacional Arzobispo Loayza (Valera y col, 2004).

Se han descrito factores asociados al incremento de la prevalencia de

desnutrición en este grupo poblacional, la ausencia de dentadura, la

inmovilización, el deterioro cognitivo, el insuficiente aporte nutritivo, además

del problema económico que afecta a la mayoría de la población; sin embargo,

un adulto mayor hospitalizado representa un grupo especial ya que la

enfermedad produce un incremento en las necesidades nutricionales,

habiéndose demostrado que el pronóstico hospitalario se encuentra

directamente relacionado con una adecuada valoración nutricional al ingreso y

apoyo nutricional durante la hospitalización (Valera y col, 2004) (Wanden-

Breghe y col, 2006).

En nuestra Región de Piura, no se encuentran investigaciones relacionadas a

la presente.

3.1. Selección del ProblemaA pesar de los enormes avances alcanzados en la medicina, la

nutrición persiste como un problema mundial tanto en los pacientes

hospitalizados como en los ambulatorios, asociándose según diversos

estudios a una alta tasa de morbimortalidad, así como en un incremento en los

días de estancia hospitalaria y costos.



Se espera que los pacientes internados en los diferentes nosocomios

reciban una nutrición favorable que ayude a su pronta recuperación o

simplemente se retire con una valoración nutricional adecuada, sin embargo

existen casos incoherentes a lo que se espera de un periodo de

hospitalización generando pérdida de peso en el paciente y hasta descenso en

su valoración nutricional.

De ello, la importancia que tiene identificar el riesgo nutricional y

valorar la capacidad de este problema para disponer la aparición de

complicaciones, por lo cual este estudio pretende evaluar la nutrición

hospitalaria mediante la herramienta de Cribado Nutricional “Nutrition Risk

Screenig” (2002) en pacientes hospitalizados en el servicio de Cirugía del

Hospital III José Cayetano Heredia”

3.2. Formulación del Problema¿Cuál es la Nutrición Hospitalaria En Pacientes Hospitalizados Por Apendicitis

Complicada En El Hospital III José Cayetano Heredia”?

4. JustificaciónLa valoración nutricional es una circunstancia que se evalúa en un

individuo desde sus primeros meses de vida. La educación en la nutrición que

se brinda a las madres de familia es muy bien dirigida por el personal de salud

a nivel nacional.

Se sabe que la salud peligra cuando esa valoración decae y genera

vulnerabilidad a la adquisición de enfermedades virales u otras. Por ello existe

el seguimiento durante la primera infancia.

Sin embargo cuando se permanece internado en un nosocomio se

tiene la confianza de que la alimentación prescrita por el médico brindará la

nutrición necesaria, situación que a veces no se refleja en la valoración

nutricional de un paciente dado de alta.

Identificar la valoración nutricional en pacientes hospitalizados brindará

la oportunidad de mejorar la calidad de vida del paciente durante su estancia.

Así también esta investigación tiene relevancia social, pues es un tema

de interés internacional, visto de una población específica. Además brinda la

motivación necesaria para que otros investigadores indaguen en las ramas

con un antecedente local.

5. Marco Referencial:



5.1. Antecedentes5.1.1. Internacionales

Janice Sorensen , Jens Kondrup, Jacek Prokopowicz, Marc

Schiesser, Lukas Krähenbühl, Rémy Meier, Martin Liberda. Estudio

internacional, multicéntrico para implementar la detección de

riesgo nutricional y evaluar el resultado clínico. El objetivo del

estudio fue implementar la detección de riesgo nutricional (NRS-

2002) y para evaluar la asociación entre riesgo nutricional y el

resultado clínico. De los 5.051 pacientes estudiados, el 32,6% se

define como "en riesgo" por NRS-2002. "En riesgo" los pacientes

tenían más complicaciones, mayor mortalidad y estadías más

prolongadas que los pacientes 'no en situación de riesgo y de

estas variables fueron significativamente relacionados con los

componentes de NRS-2002, también cuando se ajustó por

factores de confusión. Componentes de NRS-2002 son predictores

independientes de mala evolución clínica.1

JENS Kondrup , HENRIK Højgaard RASMUSSEN, OLE

Hamberg, ZENO STANGA. Controles nutricionales riesgo (NRS

2002): un nuevo método basado en el análisis de ensayos clínicos

controlados. Determinar los grados de severidad de la enfermedad

y la desnutrición se define como ausente, leve, moderada o grave

de los conjuntos de datos en un número determinado de ensayos

controlados aleatorios (ECA) y se convierte en una puntuación

numérica. Resultados Entre los 75 estudios de pacientes

clasificados como nutricionalmente en riesgo, 43 mostraron un

efecto positivo del apoyo nutricional en el resultado clínico. Entre

53 estudios de pacientes no se consideran nutricionalmente en

riesgo, 14 mostraron un efecto positivo ( P = 0,0006). Esto

corresponde a un cociente de probabilidad (verdaderos positivos /

falsos positivos) de 1,7 (IC del 95%: 2.3 a 1.2). Para 71 estudios

de nutrición parenteral, el cociente de probabilidad fue de 1,4 (1,9-

1,0), y para 56 estudios de nutrición enteral u oral el cociente de

probabilidad fue de 2.9 (5.9 a 1.4). Conclusión El sistema de

selección parece ser capaz de distinguir entre los ensayos con un

efecto positivo vs ningún efecto, y puede, por tanto, probablemente

1 EuroOOPS: un estudio internacional, multicéntrico para implementar la detección de riesgo nutricional y evaluar el resultado clínico Disponible en: http://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(08)00067-8/abstract



también identificar a los pacientes que tienen probabilidades de

beneficiarse del apoyo nutricional2.

Ortiz Saavedra Pedro, Manrique Hurtado Hélard, Solís Villanueva

José, Candiotti Herrera Mario, Ige Afuso Manuel, Torres Ruiz

César. Prevalencia de desnutrición en los servicios de hospitalización de medicina. Determinar la prevalencia de

desnutrición en las salas de hospitalización de medicina de un

Hospital General comparando los métodos objetivos de valoración

del estado nutricional. Al combinar las variables bioquímicas y

antropométricas, se encontró cifras de desnutrición entre 50,5% y

52,8%. Se encontró correlación entre la determinación de

desnutrición con los niveles de albúmina y el cálculo de la

circunferencia media del brazo. La prevalencia de desnutrición en

pacientes hospitalizados se encuentra entre el 50,5% y 52,8%

según el método antropométrico utilizado3

5.2. Marco Teórico

5.2.1. NutriciónI. Concepto

La alimentación en el hospital juega un papel muy importante en la

recuperación del paciente. Infortunadamente, una adecuada alimentación en el

ámbito hospitalario se ve enfrentada a una serie de situaciones que dificultan que

éste sea un proceso exitoso; por ejemplo: las restricciones nutricionales de los

pacientes hacen que los alimentos no sean apetitosos, la preparación de las

comidas para un gran volumen de personas no es fácil, el presupuesto limitado

dificulta la compra de ingredientes de primera calidad, la necesidad de

instalaciones modernas que faciliten la preparación adecuada de los alimentos y,

finalmente, la disponibilidad para transportar los alimentos calientes y que le sean

servidos de esta manera a los pacientes, no es fácil de lograr.

2 Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials Disponible en: http://hinarilogin.research4life.org/uniquesigwww.ncbi.nlm.nih.gov/uniquesig0/pubmed/?term=Nutritional+risk+screening+(NRS+2002)%3A+a+new+method+based+on+an+analysis+of+controlled+clinical+trials3 Prevalencia de desnutrición en los servicios de hospitalización de medicinaDisponible en: http://www.scielo.org.pe/pdf/rspmi/v20n1/a04v20n1



Otra dificultad que se presenta, es aquella descrita por Butterworth en 1974,

quien con su escrito “el esqueleto en el closet del hospital” resaltó que la inanición

de los pacientes es secundaria a la necesidad de practicar diferentes exámenes

diagnósticos y se debía considerar como la causa iatrogénica de la desnutrición

hospitalaria. Sin embargo, existen múltiples indicaciones y justificaciones para

mantener a los pacientes con “nada por vía oral” durante tiempos prolongados y

las causas continúan siendo un misterio. Los pacientes con problemas

gastrointestinales, por obvias razones, son los más afectados; primero, porque de

base su enfermedad primaria les ha impedido cumplir con sus requisitos

nutricionales y, en segundo lugar, cuando se encuentran hospitalizados tienen que

ser sometidos a varios procedimientos diagnósticos, permaneciendo más tiempo

sin la alimentación apropiada.4

La dieta líquida clara es una de las más prescritas después de una cirugía,

independientemente de si su administración es precoz o retardada. La selección

de la misma carece de fundamento y ha sido muy poco estudiada A pesar de que

no existe estudio alguno que muestre el beneficio de las dietas líquidas claras

sobre una dieta corriente posoperatoria, se siguen prescribiendo. Existen

beneficios importantes al comenzar con una dieta corriente; entre ellos están un

mayor aporte calórico y nutricional, menor pérdida tanto de peso como de

catabolismo proteico menor tiempo de hospitalización y una mejor satisfacción del

paciente. Se sabe que, inevitablemente, existe un porcentaje de pacientes que van

a desarrollar una morbilidad gastrointestinal o un íleo prolongado, de manera

independiente de la dieta ordenada.

Una vez que se tienen detectados los pacientes con riesgo nutricional, se

les hace un seguimiento continuo, para establecer su ingestión alimentaria; se les

ofrece el menú del hospital, pero se tienen en cuenta los alimentos que les gusta y

aquéllos que no, para excluirlos del menú. En caso de que el paciente empiece a

dejar de comer, entonces se le ofrece una comida estilo bufé, para que seleccione

sus alimentos de acuerdo con lo que le apetece ese día. Obviamente, se

mantienen todos los principios

para que la comida sea atractiva,

por ejemplo, que esté caliente,

que sea visualmente agradable y

que exista variedad. Un aspecto

limitante es tener una variedad de

recetas agradables para los

4 Desnutrición Hospitalaria: grupos de soporte metabólico y nutricional. REV Colon Cir. 2012; 27:146-157



pacientes, un horario flexible para la administración de las diferentes comidas y un

servicio de alimentos con gente que tenga unas buenas habilidades culinarias,

para que la comida sea apetitosa y variada. Esta cadena de alimentación ha sido

adaptada por Iff, con el objeto de enfatizar las etapas en la provisión de alimentos,

las cuales deben ser adecuadas, principiando por la tamización, continuando con

la planeación y distribución de menús, y finalmente, haciéndoselo llegar al paciente

(figura 1).

II. Malnutrición: generalidades El término “malnutrición” significa alteración en las etapas de la nutrición, tanto por

defecto/déficit que conlleva a la desnutrición; como por exceso o hipernutrición

que trae consigo la obesidad. Es el resultado de un desequilibrio entre las

necesidades corporales y la ingesta de nutrientes. En la práctica clínica, este

término también se utiliza para referirse a las situaciones de desnutrición que

incluyen un amplio espectro de formas clínicas que vienen condicionadas por la

intensidad y duración del déficit, la edad del sujeto y la causa que lo condiciona.

Sin embargo, en la actualidad cuando se habla de malnutrición se expresa como

malnutrición por déficit a la desnutrición y a la obesidad como malnutrición por

exceso.

Según la OMS, “la malnutrición es una emaciación o adelgazamiento morboso y/o

un edema nutricional incluye también las carencias de micronutrientes y el retraso

del crecimiento”. Esta condición clínica a nivel internacional está incluida dentro de

la clasificación de enfermedades denominada CIE-9-MC donde las deficiencias

nutritivas comprenden los códigos del 260-269, la cual fue creada para facilitar la

codificación de morbimortalidad en los hospitales.

III. Métodos de evaluación del estado nutricional El estado nutricional es el reflejo del estado de salud. Aun cuando no existe el

estándar de oro en este sentido, las más utilizadas son la evaluación global

objetiva (VGO) y la valoración global subjetiva (VGS).

1. Evaluación Objetiva: indicada en pacientes desnutridos/en riesgo de

desnutrición y cuando sea necesario para hacer indicaciones nutricionales

precisas con el objeto de corregir alteraciones originadas por la

malnutrición. Se lleva a cabo mediante la aplicación de indicadores de

manejo simple y práctico, i.e. clínicos, antropométricos, dietéticos,

socioeconómicos.



2. Evaluación Global Subjetiva: integra al diagnóstico de la enfermedad que

motiva la hospitalización, parámetros clínicos obtenidos de cambios en el

peso corporal, ingesta alimentaria, síntomas gastrointestinales, y capacidad

funcional. El valor de este método de evaluación es identificar pacientes

con riesgo y signos de desnutrición; se le han realizado modificaciones de

acuerdo con las entidades clínicas adaptándolas a pacientes oncológicos y

renales. La Evaluación global subjetiva presenta una sensibilidad del 96-

98% y una especificidad del 82-83%. No es útil en pacientes con

malnutrición por exceso.

IV. Clasificaciones clásicas cualitativas de la desnutrición 1. Marasmo o Desnutrición calórica: desnutrición crónica por déficit/pérdida

prolongada de energía y nutrientes. Existe importante disminución de peso

por pérdida de tejido adiposo, en menor cuantía de masa muscular y sin

alteración significativa de las proteínas viscerales, ni edemas.

2. Kwashiorkor o Desnutrición proteica: por disminución del aporte proteico

o aumento de los requerimientos en infecciones graves, politraumatismos y

cirugía mayor. El panículo adiposo está preservado, siendo la pérdida

fundamentalmente proteica, principalmente visceral.

3. Desnutrición mixta: o proteico-calórica grave o Kwashiorkor-marasmático.

Disminuye la masa muscular, tejido adiposo y proteínas viscerales. Aparece

en pacientes con desnutrición crónica previa tipo marasmo (generalmente

por enfermedad crónica) que presentan algún tipo de proceso agudo

productor de estrés (cirugía, infecciones).

4. Estados carenciales: deficiencia aislada de algún nutriente

(oligoelementos o vitaminas), por disminución de ingesta o pérdida

aumentada. Generalmente se asocia alguno de los tipos anteriores.

5. Desnutrición oculta: a pesar de acceso a una alimentación saludable,

existe una dieta inadecuada, principalmente dada por un bajo consumo de

vegetales y frutas. En los niños la falta de nutrientes surge cuando los

alimentos ingeridos son hipercalóricos, pero son deficientes en otros

nutrientes fundamentales para el crecimiento, como el hierro, el calcio, el

fósforo o las vitaminas A y C. La predisposición a padecer desnutrición

oculta también se ha observado en las mujeres embarazadas y en los

adultos mayores. Se ha considerado como la desnutrición oculta de

América latina a la deficiencia de hierro.



V. Clasificación cuantitativa de la desnutrición Para esta clasificación se consideran los valores obtenidos del porcentaje de Peso

de Referencia (Peso/peso ideal, P/PI) obtenidos a través de la valoración global

objetiva:

o Normal: P/PI > 90% del normal

o Desnutrición leve: P/PI = 80-90% del normal

o Desnutrición moderada: P/PI = 60-79% del normal

o Desnutrición grave: P/PI < 60% del normal

VI. Indicadores objetivos de diagnóstico del estado nutricional 1. Evaluación Antropométrica: Medición de las dimensiones y composición

global del cuerpo humano, variables éstas que san afectadas por la

nutrición durante el ciclo de vida. Los indicadores antropométricos miden,

por un lado, el crecimiento físico del niño y del adolescente, y por otro las

dimensiones físicas del adulto, a partir de la determinación de la masa

corporal total y de la composición corporal tanto en la salud como en la

enfermedad. Son de fácil aplicación, bajo costo y reproducibilidad en

diferentes momentos y con distintas personas.

Indicadores que evalúan Masa Corporal Total: Índice de Peso para la

Talla (IPT), porcentaje de peso de referencia (%PR), porcentaje de peso

usual o habitual (%PU) y Porcentaje de pérdida reciente de peso

(%PRP).

Indicadores de Masa Grasa o de adiposidad: La masa grasa está

constituida principalmente por el tejido adiposo subcutáneo y

perivisceral, incluye el Índice de masa corporal (IMC), % de grasa

corporal (%GC), circunferencia de cintura (CC), pliegue tricipital (PT),

pliegue subescapular (PSe), pliegue suprailíaco (PSi) y pliegue

abdominal (PAb). En el adulto sano, la masa grasa tiene valores de 10 a

20% en el hombre y de 15 a 30% en la mujer.

Indicadores de Masa Muscular o magra o masa libre de grasa (MLG): representa aproximadamente 80% del peso corporal total,

incluye todos los componentes funcionales del organismo implicados en

los procesos metabólicamente activos. Por ello, las necesidades

nutricionales están generalmente relacionadas con el tamaño de este

compartimiento. Comprende huesos, músculos, agua extracelular, tejido



nervioso y todas las demás células que no son adipocitos o células

grasas. Los métodos que se utilizan para medir la masa muscular son:

a) las áreas musculares de los segmentos corporales,

b) el componente mesomórfico del somatotipo antropométrico de

Health y Carter,

c) los índices de relación peso-talla,

d) la masa libre de grasa del modelo bicompartimental de

fraccionamiento químico de la masa corporal total y

e) las ecuaciones antropométricas para estimar la masa muscular

esquelética total y apendicula.

5.2.2. Apendicitis Complicada

I. ConceptoEs un proceso inflamatorio focal agudo del apéndice cecal, cuya etiología

específica no se puede establecer en la mayoría de los casos, siendo

generalmente obstructivo5;6

II. Anatomía Del ApéndiceEl apéndice cecal o vermicular morfológicamente representa la parte inferior del

ciego primitivo. Tiene la forma de un pequeño tubo cilíndrico, flexuoso,

implantado en la parte inferior interna del ciego a 2-3 cm por debajo del ángulo 5 BRUMICARDI CHARLES FC, editor. Apèndice. Schwartz manual de cirugía. 9.a ed. D.F MEXICO: McGraw-Hill Interamericana S.L.; 2011. p. 1073-896 HOSPITAL SANTA ROSA. GUIAS CLINICAS SERVICIO CIRUGIA. [Internet]. 2009. Recuperado a partir de: http://www.hsr.gob.pe/gclinicas/pdf/2009/GUIAS_CLINICAS_SERVICIO_CIRUGIA_2009.pdf



iliocecal, exactamente en el punto de confluencia de las tres cintillas del intestino

grueso. Sus dimensiones varían desde 2,5 cm hasta 23 cm, su anchura de 6-8

mm, es mayor a nivel de la base del órgano, la cual a veces (en niños) se

continúa con la extremidad del ciego, sin línea de demarcación bien precisa.

Exteriormente es liso de color gris rosado. Interiormente comprende una cavidad

central que en su extremidad libre termina en fondo de saco y en el otro extremo

se continúa con el ciego, en el que algunas veces se encuentra un repliegue

valvular, llamado válvula de Gerlach, la cual se aplica sobre el orificio cuando el

ciego se distiende, impidiendo así hasta cierto punto que las heces penetren en

la cavidad apendicular. Aparentemente no desempeña ningún papel en la

patogenia de la apendicitis.

Posición.- El apéndice, por estar ligado al ciego, sigue a este órgano en sus

diversas posiciones. De acuerdo a esto el apéndice puede adquirir una posición

normal en fosa ilíaca derecha, pero otras veces puede encontrarse en la región

lumbar derecha delante del riñón o debajo del hígado (posición alta), otras veces

puede localizarse en la cavidad pelviana (posición baja) y muy raras veces en la

fosa ilíaca izquierda (posición ectópica).

Sin embargo, independientemente de la posición del ciego, el apéndice en

relación al mismo ciego presenta una situación que varía mucho según los

casos. Sin embargo, hay un punto de este órgano que ocupa con todo una

situación poco menos que fija, aquél en que aboca la ampolla cecal (base del

apéndice). Si a nivel de ese punto trazamos una línea horizontal y otra vertical,

podemos catalogar a la situación del apéndice en: ascendente, descendente

interna o externa, anterior o posterior (retrocecal) o cualquier otra variedad que

adquiera según la posición con respecto a estas líneas.

Según esto la posición descendente interna es la más frecuente: 44%, le sigue la

posición externa 26%, la posición interna ascendente 17% y después la

retrocecal 13%. Estas distintas situaciones y posiciones que adquiere el

apéndice nos explican la variedad de zonas y puntos dolorosos que a veces

dificultan el diagnóstico de apendicitis aguda.

Fijación.- El apéndice se encuentra fijado en su base al ciego y a la porción

terminal del ileón por el mesoapéndice, sin embargo en algunas oportunidades

puede formar un meso cuyo borde se fija al peritoneo de la fosa ilíaca y en otras

no existe meso y el peritoneo lo tapiza aplicándolo contra el plano subyacente

(apéndice subseroso).

El apéndice está constituido por cuatro túnicas, una serosa, una muscular, la

submucosa y mucosa.



La túnica serosa que recubre a toda la superficie es lo que va a constituir el

meso del apéndice y en cuyo borde libre discurre la arteria apendicular, que es

una de las cuatro ramas de la arteria mesentérica superior y que desciende por

detrás del ángulo iliocecal, cruza la cara posterior del ileón y se introduce en el

mesoapéndice.

La túnica muscular sólo dispone de dos capas de fibras musculares: las

longitudinales y las circulares.

La túnica mucosa y submucosa es igual a la del intestino grueso, presenta un

epitelio cilíndrico, un estroma reticulado, una muscular mucosa y glándulas

tubulares. Sólo se diferencia por el tejido linfoide de gran desarrollo que se ha

comparado a la amígdala o a una vasta placa de Peyer.

Vasos y Nervios.- ya hemos dicho que la arteria apendicular es la que va a irrigar

dicho órgano y está acompañada generalmente de la vena apendicular que va a

unirse a las venas del ciego.

Los linfáticos que se inician en los folículos linfoides atraviesan directamente la

túnica muscular y van a continuarse con los linfáticos subserosos del apéndice,

del ciego, del colon ascendente, del mesenterio, etc.

Los nervios del apéndice proceden, como los del ciego, del plexo solar, por

medio del plexo mesenterio superior7.

III. EpidemiologíaSe considera que la población general es afectada en un 7% y se puede

presentar en todas las edades, sin embargo, es rara en los extremos de la vida,

en donde la mortalidad es mayor por lo dificultoso del diagnóstico y porque el

organismo adolece de un buen sistema de defensa.

Mayor incidencia se encuentra entre 7 y 30 años, el sexo masculino es

comprometido mayormente en un 20% más y es innegable una tendencia

hereditaria.

Se admiten factores predisponentes o asociados con el cuadro apendicular, así:

los excesos alimentarios, las dietas carneas y el estreñimiento deben tenerse en

cuenta.

Etiológicamente se ha considerado como mecanismo principal de inicio de la

apendicitis aguda, la obstrucción de la luz apendicular. Ésta podría ser generada

por múltiples factores, entre ellos el aumento de tamaño de los linfáticos locales,

7 BRUMICARDI CHARLES FC, editor. Apèndice. Schwartz manual de cirugía. 9.a ed. D.F MEXICO: McGraw-Hill Interamericana S.L.; 2011. p. 1073-89



los cuales actuarían igual que las amígdalas faríngeas y sufrirían a su vez el

ataque de gérmenes dando lugar a la inflamación aguda. En los pródromos del

sarampión la hiperplasia linfoide puede obstruir el apéndice y causar apendicitis,

en estos casos, células características multinucleadas (células de Warthin

Finkeldey) son encontradas en los folículos linfoides.

Otro factor desencadenante son los cuerpos extraños localizados en la luz

apendicular, entre ellos el coprolito, que es una masa central orgánica rodeada

de capas de sales de fosfatos y carbonatos, se encuentra en aproximadamente

30% de casos. Aunque es muy común encontrar enterobios vermiculares en

pacientes operados de apendicitis, ellos muy raramente producen obstrucción

apendicular, en cambio los Ascaris lumbricoides son causa frecuente de

obstrucción.

Los cuerpos extraños, acodamientos o bridas en el apéndice pueden producir

obstrucción de la luz, asimismo la tuberculosis peritoneal, así como el tumor

carcinoide, linfomas ocasionalmente pueden causar obstrucción o apendicitis.

Otras causas como arteritis obliterante o embolia son poco frecuentes.

IV. EtiopatogeniaTodo empieza por una obstruccion de la luz apendicular: hiperplasia de los

folículos linfoides, coprolitos, cuerpos extraños, parásitos, acodamientos por

bridas, TBC, tumores, etc., condicionando el medio propicio para la proliferacion

bacteriana que va a desencadenar el proceso inflamatorio infeccioso

(Bacteroides fragilis, E. coli).

La apendicitis es un proceso evolutivo, secuencial, de allí las diversas

manifestaciones clínicas y anatomopatológicas que suele encontrar el cirujano y

que dependerán fundamentalmente del momento o fase de la enfermedad en

que es abordado el paciente, de allí que se consideren los siguientes estadíos:

Apendicitis Congestiva O CatarralCuando ocurre la obstrucción del lumen apendicular se acumula la

secreción mucosa y agudamente distiende el lumen. El aumento de la

presión intraluminal produce una obstrucción venosa, acúmulo de

bacterias y reacción del tejido linfoide, que produce un exudado

plasmoleucocitario denso que va infiltrando las capas superficiales.

Todo esto macroscópicamente se traduce en edema y congestión de la

serosa y se llama apendicitis congestiva o catarra8.

8 GONZALES JF. APENDICITIS AGUDA:REVISION BIBLIOGRAFICA. marzo de 2012;29(1):83-90



Apendicitis Flemonosa o SupurativaLa mucosa comienza a presentar pequeñas ulceraciones o es

completamente destruida siendo invadida por enterobacterias,

coleccionándose un exudado mucopurulanto en la luz y una infiltración

de leucocitos neutrófilos y eosinófilos en todas las túnicas incluyendo la

serosa, que se muestra intensamente congestiva, edematosa, de

coloración rojiza y con exudado fibrino-purulento en su superficie si bien

aún no hay perforación de la pared apendicular, se produce difusion del

contenido mucopurulento intraluminal hacia la cavidad libre9.

Apendicitis Gangrenosa o NecróticaCuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestión y rémora

local y la distensión del órgano producen anoxia de los tejidos, a ello se

agrega la mayor virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la

flora anaeróbica, que llevan a una necrobiosis total. La superficie del

apéndice presenta áreas de color púrpura, verde gris o rojo oscuro, con

microperforaciones, aumenta el líquido peritoneal, que puede ser

tenuamente purulento con un olor fecaloideo10.

Apendicitis PerforadaCuando las perforaciones pequeñas se hacen más grandes,

generalmente en el borde antimesentérico y adyacente a un fecalito, el

líquido peritoneal se hace francamente purulento y de olor fétido, en

este momento estamos ante la perforación del apéndice.

Toda esta secuencia debería provocar siempre peritonitis, si no fuera

porque el exudado fibrinoso inicial determina la adherencia protectora

del epiplon y asas intestinales adyacentes que producen un bloqueo del

proceso que, cuando es efectivo, da lugar al PLASTRON

APENDICULAR, y aun cuando el apéndice se perfore y el bloqueo es

adecuado, dará lugar al ABSCESO APENDICULAR, éste tendrá una

localización lateral al ciego, retrocecal, subcecal o pélvico y contiene

una pus espesa a tensión y fétida.

Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, como en el niño que

presenta epiplon corto, la perforación del apéndice producirá una

peritonitis generalizada, que es la complicación más severa de la

apendicitis11.

9 Quevedo Guanche L. Apendicitis aguda: clasificación, diagnóstico y tratamiento. Rev Cuba Cir. 2007;46(2)10 Quevedo Guanche L. Apendicitis aguda: clasificación, diagnóstico y tratamiento. Rev Cuba Cir. 2007;46(2)11 Quevedo Guanche L. Apendicitis aguda: clasificación, diagnóstico y tratamiento. Rev Cuba Cir. 2007;46(2)



V. BacteriologíaLa flora bacteriana que se encuentra en la apendicitis es derivada de los

organismos que normalmente habitan el colon del hombre. El más importante

patógeno encontrado es el Bacteroides fragilis, que es una bacteria anaeróbica

Gram negativa y que en situaciones normales es uno de los menos frecuentes.

Le sigue en importancia una bacteria Gram negativa aeróbica, Escherichia coli;

una variedad de otras especies aeróbicas y anaeróbicas se ven con menos

frecuencia.

En la apendicitis aguda congestiva los cultivos de líquido peritoneal son a

menudo estériles. En los estados flemonosos hay un aumento en los cultivos

aeróbicos positivos, pero los anaeróbicos son raramente vistos. El porcentaje de

complicaciones infecciosas es bajo.

La presencia de apéndice gangrenoso coincide con cambios clínicos y

bacteriológicos dramáticos; el patógeno anaeróbico más comúnmente

encontrado es el Bacteroides fragilis, que hace su aparición en la flora, portando

un incremento alarmante de complicaciones infecciosas tipo abscesos

postoperatorios12.

VI. SíntomasEl síntoma capital de apendicitis es el dolor abdominal, este dolor es de inicio de

localización en la zona inferior del epigastrio o periumbilical independientemente

de la localización del apéndice dentro de la cavidad abdominal. Esto ocurre

debido a que el evento inicial en la apendicitis es la obstrucción con distensión

del lumen; los impulsos dolorosos desde la pared del apéndice distendidos son

llevados por las fibras simpáticas aferentes viscerales por mediación del ganglio

celiaco a T10 y después referido al área umbilical en el dermatoma décimo.

El dolor generalmente se inicia en forma repentina en plena salud, algunos

pacientes amanecen con un malestar epigástrico de inicio gradual y

generalmente persistente, desagradable, un tanto angustioso pero soportable;

este dolor dura aproximadamente 6 horas en que el dolor se localiza en la fosa

ilíaca derecha, concomitantemente con esto se presentan náuseas que algunas

veces llegan al vómito.

El cambio en la localización del dolor es un importante signo diagnóstico e indica

la formación de exudado alrededor del apéndice inflamado. Como la irritación

12 BRUMICARDI CHARLES FC, editor. Apèndice. Schwartz manual de cirugía. 9.a ed. D.F MEXICO: McGraw-Hill Interamericana S.L.; 2011. p. 1073-89



peritoneal aumenta, el dolor localizado se intensifica y suprime el dolor

epigástrico referido.

El paciente refiere el dolor en la fosa ilíaca derecha en el sitio o vecindad del

punto conocido con el nombre de McBurney. Se trata de un reflejo

viscerosensitivo de intensidad mediana, sensación de distensión o desgarro,

más desagradable que insoportable y que hace que el paciente adopte una

posición antálgica de semiflexión, tratando de no realizar movimientos que

acentúen el dolor.

A toda esta secuencia de sintomatología se le llama cronología apendicular de

Murphy.

Aunque la anorexia se encuentra en la mayoría de pacientes operados de

apendicitis, en algunas oportunidades el paciente puede estar seriamente

enfermo y tener hambre.

Las variaciones de los síntomas son generalmente causados por una

localización anatómica inusual del apéndice o la presencia de otra enfermedad.

Cuando el apéndice es retrocecal el dolor puede ser en el flanco o posterior, si la

punta inflamada reposa a nivel del uréter el dolor puede ser referido a la región

inguinal o testicular y síntomas urinarios pueden estar presentes; similarmente,

en apendicitis pélvica con la punta cerca a la vejiga puede haber frecuencia

urinaria o disuria, y si se desarrolla un absceso pélvico los síntomas urinarios

pueden ser más severos e incluso puede haber diarreas, no obstante que al

inicio de la enfermedad el estreñimiento es la regla13;14;15. Signos Clínicos

Los signos clínicos encontrados en un paciente con apendicitis pueden

ser desde levemente sospechosos hasta un estado muy florido de

signos abdominales.

Facies.- Al inicio no presenta nada de particular, aunque algunas

veces la expresión facial refleja disconfort y aprehensión.

Cuando el cuadro es compatible con perforación apendicular y

peritoni-tis, la facies puede ser tóxica pálida y con tinte terroso

(facies peritonítica).

Posición.- En las primeras horas el paciente prefiere el reposo

en posición dorsal; cuando los síntomas se localizan en fosa

ilíaca derecha se va adquiriendo una posición antálgica de

13 BRUMICARDI CHARLES FC, editor. Apèndice. Schwartz manual de cirugía. 9.a ed. D.F MEXICO: McGraw-Hill Interamericana S.L.; 2011. p. 1073-8914 Quevedo Guanche L. Apendicitis aguda: clasificación, diagnóstico y tratamiento. Rev Cuba Cir. 2007;46(2)15 GONZALES JF. APENDICITIS AGUDA:REVISION BIBLIOGRAFICA. marzo de 2012;29(1):83-90



semiflexión del muslo sobre el abdomen, la cual se hace más

ostensible a medida que el proceso avanza.

Pulso.- Muy poco alterado al comienzo, va aumentando a

medida que la temperatura asciende. Ciertas formas

gangrenosas suelen acompañarse de bradicardia.

Temperatura.- En general no es elevada, sin embargo, en

procesos flemonosos agudos o complicados se encuentra

temperatura elevada.

La diferencia apreciable entre la temperatura axilar y rectal se

conoce con el nombre de disociación de temperaturas, se le

concede cierto valor cuando es mayor de un grado. Su no

presencia no invalida el diagnóstico.

Escalofríos significan bacteriemia y son propios de los procesos

complicados16;17.

Examen ClínicoEl diagnóstico precoz y por ende la apendicectomía temprana es

esencial en el tratamiento de apendicitis, muchas veces esto es posible

con una historia clínica breve y examen clínico compatible, pero en

otros casos el diagnóstico se hace muy difícil. De todas maneras se

acepta llegar a un diagnóstico correcto confirmado por cirugía en un

90% de casos.

El examen físico debe comprender todo el cuerpo para tratar de

descartar cualquier otra patología que nos pueda hacer confundir con

apendicitis aguda.

Cuando se examina el abdomen es necesario comenzar por las zonas

donde suponemos que existe menos dolor y en forma suave hasta

llegar a los puntos y signos dolorosos del abdomen.

Punto de McBurney.- Se obtiene presionando la fosa ilíaca

derecha en un punto que corresponde a la unión del 1/3 externo

con los 2/3 internos de una línea trazada de la espina ilíaca

anterosupe-rior derecha hasta el ombligo. El dolor producido con

esta maniobra es el encontrado con mayor regularidad.

Signo de Blumberg.- Se obtiene presionando la pared de la fosa

ilíaca derecha con toda la mano y retirándola bruscamente, el

16 BRUMICARDI CHARLES FC, editor. Apèndice. Schwartz manual de cirugía. 9.a ed. D.F MEXICO: McGraw-Hill Interamericana S.L.; 2011. p. 1073-8917 HOSPITAL SANTA ROSA. GUIAS CLINICAS SERVICIO CIRUGIA. [Internet]. 2009. Recuperado a partir de: http://www.hsr.gob.pe/gclinicas/pdf/2009/GUIAS_CLINICAS_SERVICIO_CIRUGIA_2009.pdf



dolor que se produce es la manifestación de la inflamación del

peritoneo apendicular y vecino.

El signo contralateral de Blumberg se realiza de la misma

manera, pero presionando la fosa ilíaca izquierda y despertando

dolor en fosa ilíaca derecha.

Signo de Gueneau de Mussy.- Es un signo de peritonitis, se

investiga descomprimiendo cualquier zona del abdomen y

despertando dolor.

Signo de Rousing.- Se despierta dolor en fosa ilíaca derecha al

presionar la fosa ilíaca izquierda y flanco izquierdo, tratando de

comprimir el sigmoides y colon izquierdo para provocar la

distensión del ciego y compresión indirecta del apéndice

inflamado.

Punto de Lanz.- El dolor se puede obtener al presionar en un

punto situado en la unión del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de

la línea biespinosa. Se obtiene cuando el apéndice tiene

localización pélvica.

Punto de Lecene.- Se obtiene presionando a dos traveses de

dedo por encima y por detrás de la espina ilíaca anterosuperior

derecha. Es casi patognomónico de las apendicitis retrocecales

y ascendentes externas.

Punto de Morris.- Situado en el 1/3 interno de la línea espino-

umbilical derecha. Se observa en apendicitis ascendente interna.

Otras zonas dolorosas se pueden encontrar en casos de

situación ectópica del ciego y apéndice. De ellos los más

frecuentes son los subhepáticos.

Hiperestesia cutánea de Sherren.- Hipersensibilidad superficial

en la zona apendicular.

Prueba del Psoas.- Se coloca al paciente en decúbito lateral

izquierdo e hiperextendiendo la cadera se provoca dolor. Es

positiva cuando el foco inflamatorio descansa sobre este

músculo.

Signo de la Roque.- La presión continua en el punto de Mc

Burney provoca en el varón el ascenso del testículo derecho por

contracción del cremáster.

Tacto rectal.- Es un examen que debe realizarse de rutina.

Aunque en muchas ocasiones éste puede ser negativo, en



algunos casos podemos encontrar un fondo de saco de Douglas

sumamente doloroso, sobre todo cuando hay perforación del

apéndice y derrame purulento, y en otras se puede palpar una

masa dolorosa que podría corresponder a un plastrón o absceso

apendicular. Aparte de esto en muchas oportunidades es útil en

el diagnóstico diferencial de casos ginecológicos18.

VII. Exámenes AuxiliaresPor lo general la apendicitis aguda de pocas horas se caracterizan por

leucocitosis de 10,000 a 15,000, glóbulos blancos con neutrofilia de 70% a 80%

y desviación izquierda por encima de 5% de abastonados, sin embargo no es

raro encontrar apendicitis aguda con leucocitos dentro de límites normales, en

estos casos se observa al paciente por 3-4 horas y se repite el examen, y ante la

duda mejor es la intervencion quirúrgica.

En casos complicados gangrenados o con peritonitis las cifras pueden ser más

elevadas.

La velocidad de sedimentación se modifica muy poco y cuando está muy

acelerada puede ser sinónimo de complicación.

El examen de orina nos orienta en el diagnóstico diferencial con afecciones

urinarias, aunque en algunos casos podemos encontrar orina patológica, sobre

todo cuando el apéndice está cerca de las vías urinarias, y en estos casos

debemos considerar infeccion urinaria cuando encontramos en el sedimento

cilindros granulosos o leucocitarios.

El diagnóstico de apendicitis aguda puede ser hecho generalmente por el cuadro

clínico. Cuando el diagnóstico es dudoso, una radiografía de abdomen simple de

pie podría darnos algunos datos, como un nivel hidroaéreo en el cuadrante

inferior derecho (asa centinela) o un fecalito calcificado que sería una evidencia

de apendicitis, pero esto último sólo es visto en un 20-30% de casos. Otros

signos son: escoliosis derecha, presencia de líquido peritoneal, masa de tejido

blando y edema de pared abdominal, signos que son muy pobres como

diagnóstico.

Una radiografía de tórax es indicada cuando se sospecha peritonitis primaria por

neumonía.

18 BRUMICARDI CHARLES FC, editor. Apèndice. Schwartz manual de cirugía. 9.a ed. D.F MEXICO: McGraw-Hill Interamericana S.L.; 2011. p. 1073-89 HOSPITAL SANTA ROSA. GUIAS CLINICAS SERVICIO CIRUGIA. [Internet]. 2009. Recuperado a partir de: http://www.hsr.gob.pe/gclinicas/pdf/2009/GUIAS_CLINICAS_SERVICIO_CIRUGIA_2009.pdf



La ecografía se usa en casos dudosos, si el apéndice es identificado por

ecografia se le considera inflamado, si no se le puede identificar se excluye la

apendicitis. Es segura en excluir enfermedades que no requieren cirugía

(adenitis mesentérica, ileítis regional, urolitiasis) así como diagnosticar otras

entidades que sí requieren tratamiento quirúrgico, como embarazo ectópico,

quistes de ovario, etc.

La laparoscopía es el único método que puede visualizar el apéndice

directamente, pero tiene la desventaja de invasividad. Esto requiere anestesia y

de hecho es una operación que como cualquier otra tiene sus riesgos y

complicaciones19

En conclusión podemos dividir los cuadros de apendicitis en:

Apendicitis Aguda No Complicada: Síntomas.- Dolor Epigástrico o peri umbilical, que se localiza en

cuadrante inferior derecho, nauseas, vómitos e hiporexia;

habitualmente fiebre ligera, malestar general. Ocasionalmente

diarreas o estreñimiento, disuria. La localización del dolor puede

varias de acuerdo a las variaciones de localización del apéndice en

el ciego, como también la edad.

Signos - Al inicio no se evidencia dolor, al cabo de algunas horas

hiperalgesia progresiva en cuadrante inferior derecho; puede haber

ausencia de temperatura o menor a 38°C, generalmente disociación

de temperatura oral rectal en 1°C; tener presente los signos

positivos de: Mc. Burney, Rovsing, Psoas, Lanz, Lecene, Morris,

Sherren , Blumberg.

Tacto rectal: puede ser normal al principio, luego dolor pared lateral

derecho.

Procedimientos Auxiliares:Hemograma:Generalmente leucocitosis moderada con desviación

Izquierda.

Sedimento urinario: Generalmente normal o algunos leucocitos.

Radiografía Simple de abdomen: No existen cambios específicos

Ecografía: No existen cambios específicos

Apendicitis Aguda Complicada: Síntomas: Además de los mencionados, la temperatura puede ser

mayor a 38°C, taquicardia.

19 HOSPITAL SANTA ROSA. GUIAS CLINICAS SERVICIO CIRUGIA. [Internet]. 2009. Recuperado a partir de: http://www.hsr.gob.pe/gclinicas/pdf/2009/GUIAS_CLINICAS_SERVICIO_CIRUGIA_2009.pdf



Signos - Puede haber masa palpable o no en cuadrante inferior

derecho, aumento de resistencia de la pared abdominal (Blumberg

generalizado), posición antálgica.

Tacto rectal: con tumoración a abombamiento palpable a veces

muy doloroso en fondo de saco derecho.

Procedimientos Auxiliares:Hemograma: Puede haber gran leucocitosis con desviación

izquierda, a veces granulaciones tóxicas.

Orina completa: Puede ser normal o presentar leucocitos y cilindros

Granulosos, hematuria.

Radiografía Simple de abdomen: Puede haber presencia de asa

centinelas (asa con nivel hidroaéreo)

Ecografía Abdominal: Puede mostrar líquido libre en cavidad o

imagen tumoral en la fosa iliaca derecha.

6. Objetivos:6.1. General

Identificar la Nutrición Hospitalaria En Pacientes Hospitalizados Por

Apendicitis Complicada En El Hospital III José Cayetano Heredia”

6.2. Específicos6.2.1. Evaluar la nutrición del paciente que ingresa al servicio de cirugía por

Apendicitis Complicada en el Hospital III José Cayetano Heredia.

6.2.2. Evaluar la nutrición del paciente post-cirugía de apendicetomía dado de

alta del servicio de Cirugía del Hospital III José Cayetano Heredia.

7. Hipótesis7.1. General

Desnutrición Hospitalaria en Pacientes Hospitalizados por Apendicitis

Complicada en el Hospital III José Cayetano Heredia

7.2. Específicos7.2.1. Hipótesis 1

Hipótesis de investigación: Nutrición Hospitalaria en Pacientes

Hospitalizados por Apendicitis Complicada en el Hospital III José

Cayetano Heredia, en su evaluación dado de alta.

Hipótesis nula: Desnutrición Hospitalaria en Pacientes Hospitalizados

por Apendicitis Complicada en el Hospital III José Cayetano Heredia, en

su evaluación dado de alta.



8. Variable – Operacionalización

VARIABLES DEFINICIÓN OPERACIONAL INDICADORES

Nutrición

Hospitalaria

La Nutrición será medida

mediante el instrumento de

cribado nutricional Nutrition Risk

Screenig,

Edad

Sexo

Peso

Talla

Antecedentes patológicos.

Apendicitis

ComplicadaDx. Según médico tratante

9. Diseño metodológico.9.1. Tipo de investigación.

9.1.1. Por el periodo de captación de informaciónProspectivo

9.1.2. Por la evolución del tema de estudioLongitudinal

9.1.3. Por la caracterización de eventosDescriptivo

9.1.4. Por la fuente de informaciónObservacional

9.2. Universo y muestra.9.2.1. Universo

Pacientes hospitalizados en el Hospital III José Cayetano Heredia

9.2.2. PoblaciónPacientes hospitalizados en el Servicio de Cirugía del Hospital III José

Cayetano Heredia.

9.2.3. MuestraPacientes > o = a 18 años hospitalizados en el Servicio de Cirugía del

Hospital III José Cayetano Heredia.

9.2.4. Tamaño de la muestraEl tamaño de la muestra se determinó acorde con los siguientes

cálculos:



n=Z2 p qd2 n=

(1.96 )2 (50 ) (50 )52 n=384,15

Para definir el tamaño de muestra se aplicó la fórmula para población

finita, en donde el total de elementos fueron 384 pacientes mayores de

edad, el nivel de confianza utilizado fue del 95%.

Z2= valor crítico de α al 95% (1.96)

p = proporción estimada (50%)

q = 1 – p

d = 5 %

9.3. Criterios de Inclusión y Exclusión9.3.1. Inclusión

9.3.1.1. Pacientes ≥ 18 años que ingresan al servicio de Cirugía en el

Hospital III José Cayetano.

9.3.1.2. Pacientes que acepten participar en el estudio

9.3.2. Exclusión9.3.2.1. Pacientes < 18 años que ingresan al servicio de Cirugía en el

Hospital III José Cayetano Heredia. 9.3.2.2. Pacientes que no acepten participar en el estudio

9.4. Recolección de datos. (breve descripción del instrumento con el que se recogerán los datos)

TÉCNICAS INSTRUMENTOS

Evaluación PsicométricaCribado nutricional Nutrition Risk

Screenig

10. Procedimientos10.1. Ética

10.1.1. Principio de Beneficencia: El presente trabajo respeta este principio

dado que es un estudio prospectivo y descriptivo; por tanto no se

pondrá en peligro el estado de salud del paciente al no existir factores



de riesgo, dentro del estudio, que condicionen la ocurrencia de un daño

a la salud.

10.1.2.Principio de autonomía: El presente estudio no trasgrede este

principio debido a que la persona es libre de decidir si participa en el

presente estudio lo cual será notificado en un consentimiento informado

previamente elaborado.

10.1.3.Principio de Justicia: En este estudio se tratará a cada persona por

igual, se le brindará información a cada una sobre el objetivo del estudio

y los procedimientos a seguir.

10.1.4. Principio de No maleficencia: Lo primero y más importante no hacer

daño,”Primun non nocere”, en todo momento el médico no debe ser

autosuficiente y creerse capaz de poder resolver cualquier problema de

salud pues ante todo debe de procurar siempre no hacer y si no cuenta

con los conocimientos necesarios es mejor no actuar. En el presente

estudio no existe ningún factor que pueda dar origen a algún daño en

los pacientes por lo que no se estará transgrediendo éste principio. Por

lo tanto se respetará su identidad

10.2. Autorización del Estudio Este trabajo es viable porque se cumple con los requisitos legales,

administrativos y académicos exigidos por el reglamento de proyecto tesis

de la UNP. Además, se cuenta con el apoyo del personal a cargo del Área

de Cirugía y la Dirección del Nosocomio José Cayetano Heredia para poder

aplicar los instrumentos de recolección de datos, recopilar otros datos de

interés relacionados con la investigación. También se tiene dominio del tema

y se cuenta con diferentes fuentes de información para profundizarlo aún

más. Finalmente, se dispone de los recursos económicos y humanos

necesarios para lograr los objetivos de investigación.

10.3. Recursos10.3.1.Recursos Humanos

10.3.1.1. Un Investigador.

10.3.1.2. Un Asesor

10.3.1.3. Pacientes hospitalizados del Servicio de Cirugía.

10.3.2.Recursos Materiales10.3.2.1. Papel A4

10.3.2.2. Lapiceros

10.3.2.3. Copias de la encuesta

10.3.3.Presupuesto



Descripción Costo Unitario s/. Cantidad Costo s/.Internet 1.00 50 horas 50.00

Impresiones 0.10 150 hojas 15.00Espiralados 5.00 2 10.00

Copias 0.05 780 39.00Lapiceros 0.50 2 1.00Pasajes 5.00 30 150.00

TOTAL 265.00

10.3.4.Procedimiento10.3.4.1. Se seleccionaran los pacientes teniendo en cuenta con los

criterios de inclusión y exclusión ya señalados.

10.3.4.2. Se pesará con balanza electrónica, calibrada y tallará con

centímetro a pacientes diagnosticados de Apendicitis, ambos

instrumentos certificados por el ministerio de salud.

10.3.4.3. Se aplicaran la ficha de recolección de datos, al ingreso de su

hospitalización y al ser dado de alta.

10.3.4.4. Se le visitará todos los días, durante su estancia hospitalaria

postquirúrgica, para observar la presencia o no de

complicaciones quirúrgicas especificadas.

10.3.4.5. Se analizaras las distribuciones de frecuencias e interpretación

de resultados ya tabulados.

10.3.4.6. Se interpretaran los resultados obtenidos, posteriores al estudio

estadístico.

10.3.4.7. Se construirán las conclusiones del trabajo.

10.3.5.Cronograma de Actividades 10.3.5.1. Duración del estudio : 4 meses

10.3.5.2. Inicio del trabajo : Mayo del 2014

10.3.5.3. Termino del trabajo : Agosto del 2014

10.3.5.4. Etapas del proyecto10.3.5.4.1. Recopilación de Bibliografía : 03 semanas

10.3.5.4.2. Elaboración del anteproyecto : 01 meses

10.3.5.4.3. Aprobación del anteproyecto : 01 meses

10.3.5.4.4. Recolección de datos : 01 meses

10.3.5.4.5. Elaboración del informe : 01 semana



11. Plan de Tabulación y Análisis11.1. Se realizará una tabla con el dato de Índice de Maza Corporal (IMC), que

tendrá el dato obtenido al ingreso y salida del área de hospitalización de

cirugía.

11.2. Se recolectara la información con el instrumento Nutritional Risk Screening

(NRS 2002)

11.3. Se clasificara a los pacientes en la Escala Licker del Instrumento Nutritional

Risk Screening (NRS 2002), para su clasificación en la evaluación

nutricional.

11.4. Las tablas expresaran porcentualmente la cantidad de pacientes en su

respectivo nivel de valoración nutricional.

Tabla 1.Frecuencia de las complicaciones postquirúrgicas en pacientes

operados de Apendicitis. Complicadas No ComplicadasN° % N° %

Apendicetomía

Total

Tabla N° 2Frecuencia de apendicitis complicada según el sexo de los pacientes

hospitalizados en el Hospital III José Cayetano Heredia


Etapas de Investigación Tiempo en mesesMayo Junio Julio Agosto

Recopilación de Bibliografía ☺

Formulación de Anteproyecto ☺ ☺ ☺

Preparación del material ☺

Formulación de Protocolo ☺

Presentación de avances de investigación ☺

Presentación de Informe final ☺


APENDICITIS COMPLICADAN° %

FEMENINOMASCULINO

TOTAL

Tabla N° 3Tabla comparativa de Índice de Masa Corporal de los pacientes

hospitalizados por Apendicitis Complicada en el Hospital III José Cayetano Heredia

N° Paciente IMC (ingreso) IMC (alta)

Tabla N° 4Tabla Descriptiva del Despistaje Final del Estado Nutricional de los

pacientes hospitalizados por Apendicitis Complicada en el Hospital III José Cayetano Heredia

12. Bibliografía12.1. DOMINGUEZ LC, VEGA V, OSORIO C, SERNA A, BERMUDEZ C. Tiempo

de evolución de la apendicitis y riesgo de perforación. REV COLOMB.

2013;28:24-30.

12.2. BRUMICARDI CHARLES FC, editor. Apèndice. Schwartz manual de cirugía.

9.a ed. D.F MEXICO: McGraw-Hill Interamericana S.L.; 2011. p. 1073-89.

12.3. HOSPITAL SANTA ROSA. GUIAS CLINICAS SERVICIO CIRUGIA.

[Internet]. 2009. Recuperado a partir de:

http://www.hsr.gob.pe/gclinicas/pdf/2009/GUIAS_CLINICAS_SERVICIO_CIR

UGIA_2009.pdf


N° de Pacientes

% de Pacientes

Nutritional Risk ScreeningAusente Leve Moderada Severa

http://www.hsr.gob.pe/gclinicas/pdf/2009/GUIAS_CLINICAS_SERVICIO_CIRUGIA_2009.pdf

http://www.hsr.gob.pe/gclinicas/pdf/2009/GUIAS_CLINICAS_SERVICIO_CIRUGIA_2009.pdf


12.4. Quevedo Guanche L. Apendicitis aguda: clasificación, diagnóstico y

tratamiento. Rev Cuba Cir. 2007;46(2).

12.5. GONZALES JF. APENDICITIS AGUDA:REVISION BIBLIOGRAFICA. marzo

de 2012;29(1):83-90.

12.6. Desnutrición hospitalaria: grupos de soporte metabólico y nutricional. Rev

Colomb Cir. 2012;27:146-157. Disponible en:

http://www.ascolcirugia.org/revista/revistaabriljunio2012/12-DESNUTRICI

%D3N.pdf

12.7. The importance of the coding of hospital malnutrition in the health strategy of

the European Union; a Spanish contribution. J. Álvarez, M. León, M. Planas

and A. García de Lorenzo

12.8. Desnutrición hospitalaria . D. L. Waitzberg, G. R. Ravacci y M. Raslan

12.9. Métodos de valoración del estado nutricional. P. Ravasco, H. Anderson, F.

Mardones; Red de Malnutrición en Iberoamérica del Programa de Ciencia y

Tecnología para el Desarrollo (Red Mel-CYTED)

13. Anexos

Cribado de riesgo nutricional [Nutritional Risk Screening (NRS), 2002]

Screening inicial o pre-screening Sí No¿Es el índice de masa corporal (IMC) < 20,5?¿Ha perdido el paciente peso en los últimos 3 meses?¿Ha reducido el paciente su ingesta en la última semana?¿Está el paciente gravemente enfermo? (p. ej., en cuidados intensivos)Sí: si la respuesta es sí a cualquiera de las preguntas, se realizará el screening finalNo: si la respuesta es no a todas las preguntas, el paciente será reevaluado semanalmente


http://www.ascolcirugia.org/revista/revistaabriljunio2012/12-DESNUTRICI%D3N.pdf

http://www.ascolcirugia.org/revista/revistaabriljunio2012/12-DESNUTRICI%D3N.pdf


Screening final Alteración del estado nutricional Gravedad de la enfermedadAusentePuntos: 0

Estado nutricional normal

AusentePuntos: 0

Requerimientos nutricionales normales

LevePuntos: 1

Pérdida de peso > 5% en 3 meses o ingesta < 50-75% de requerimientos en semana previa

LevePuntos: 1

Fractura de cadera, pacientes crónicos con complicaciones agudas (cirrosis, EPOC, hemodiálisis, diabetes, oncología)

ModeradaPuntos: 2

Pérdida de peso > 5% en 2 meses o IMC = 18,5-20,5 + alteración de estado general o ingesta 25- 60% de requerimientosen semana previa

ModeradaPuntos: 2

Cirugía mayor abdominal, ICTUS, neumonía grave,tumor hematológico

GravePuntos: 3

Pérdida de peso > 5% en 1 mes (> 15% en 3 meses) o IMC < 18,5 + alteración de estado general o ingesta 0-25% de requerimientos en semana previa

GravePuntos: 3

Lesión craneal, TMO, pacientes en UCI(APACHE > 10)

Puntos + puntos = puntuación totalEdad: si ≥ 70 años, añadir 1 a la puntuación total = puntos ajustados por edad• Puntuación ≥ 3: el paciente está en riesgo nutricional y se iniciará un plan nutricional• Puntuación < 3: reevaluación semanal del paciente


investigación de la nutrición en pacientes hospitalizados en el servicio de cirugía...

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