XVII JORNADAS DE NUTRICIN EN EL PACIENTE CRTICO

Dedicadas al Hospital del SAS de Jerez en su 50 aniversario (1968 2018)

2018 Libro del ao

La nutricin en Medicina Intensiva

Francisco Valenzuela Snchez Pilar Martnez Garca ngel Snchez Rodrguez

Diseo grfico del libro y maquetacin:

Moiss Buitrago, Francisco Valenzuela

Diseo del logotipo del grupo:

Cayetano Valiente

Nota de los editores

El libro puede incluir indicaciones o pautas posolgicas no incluidas en las fichas tcnicas aprobadas en Espaa para los productos aludidos en esta publicacin. Por favor, antes de prescribir un producto, consulten la Ficha Tcnica actualmente en vigor en Espaa.

Editan Francisco Valenzuela Snchez Pilar Martnez Garca ngel Snchez Rodrguez

por el Grupo de Nutricin Crtica del Sur

ISBN- 978-84-09-01420-0

Imprime:

NDICE ALFABTICO DE AUTORES:

Imad Ben Adellatif

Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba

Alexander Agrifoglio Rotaeche Hospital Universitario La Paz.

Madrid

Tania Amat Serna Hospital Universitario Reina Sofa.

Crdoba

Laura Bentez Muoz Hospital Universitario Puerta del Mar.

Cdiz

Rafael Bohollo de Austria Hospital Universitario del SAS

Jerez de la Frontera

Luca Cachafeiro Fucios Hospital Universitario La Paz.

Madrid

LluisCampins Consorci Sanitari del Maresme. Hospital de

Matar

Mikel Celaya Lpez Hospital Universitario Puerta del Mar.

Cdiz

Isabel Daz Torres Hospital Universitario.

Puerto Real

Mara Inmaculada Domnguez Fernndez Hospital Universitario.

Puerto Real

Mara Jos Domnguez Rivas Hospital Universitario.

Puerto Real

ngel Estella Garca Hospital Universitario del SAS.

Jerez de la Frontera

Juan Francisco Fernndez Ortega Hospital Regional Universitario.

Mlaga

Laura Fernndez Ruiz Hospital Universitario del SAS.

Jerez de la Frontera

Carmen Mara Ferrndiz Milln Hospital Universitario Virgen del Roco.

Sevilla

Abelardo Garca de Lorenzo y Mateos Hospital Universitario La Paz.

Madrid

Olga Gonzlez Alemn Hospital Universitario Puerta del Mar.

Cdiz

Mara Ascensin Gonzlez Garca Hospital Universitario Virgen Macarena.

Sevilla

Joo Antnio Lameiro Gaspar Hospital Universitario Virgen del Roco.

Sevilla

Juan Antonio Mrquez Vcaro Hospital Universitario Virgen del Roco.

Sevilla

Juan Francisco Martn Ruiz Hospital Universitario Reina Sofa.

Murcia

Juan Francisco Martnez Carmona Hospital Regional Universitario.

Mlaga

Pilar Martnez Garca Hospital Universitario.

Puerto Real

Itziar Martnez de la Gran Consorci Sanitari del Maresme. Hospital de

Matar

Mara Morales Navarrete Hospital Juan Ramn Jimnez.

Huelva

Paloma Oliva Fernndez Hospital Juan Ramn Jimnez.

Huelva

Carlos Ortiz Leyba Hospital Quirn Sagrado Corazn.

Sevilla

Miriam Prez Ruiz Hospital Universitario del SAS.

Jerez de la Frontera

Marta Mara Pinilla de Torre Hospital Universitario Virgen Macarena.

Sevilla

Mara Jos Rico Lled Hospital Universitario Reina Sofa.

Murcia

Manuel Rodrguez Carvajal Hospital Juan Ramn Jimnez.

Huelva

Jorge Rodrguez Gmez Hospital Universitario Reina Sofa.

Crdoba

Carmen Snchez lvarez Hospital Universitario Reina Sofa.

Murcia

ngel Custodio Snchez Rodrguez Hospital Universitario Puerta del Mar.

Cdiz

Juana Mara Serrano Navarro Hospital Universitario Reina Sofa.

Murcia

Antonia Tristancho Garzn Hospital Juan Ramn Jimnez.

Huelva

Julin Trivio Hidalgo Hospital Universitario Reina Sofa.

Murcia

Blanca Valenzuela Mndez Hospital Universitario Germans Trias i Pujol.

Badalona

Francisco Valenzuela Snchez Hospital Universitario del SAS.

Jerez de la Frontera

Irene Valiente Alemn Hospital Universitario.

Puerto Real

ngel Vlez Venegas Hospital Universitario Virgen Macarena.

Sevilla

Juan Carlos Ybenes Reyes Consorci Sanitari del Maresme. Hospital de

Matar

Mnica Zamora Elson Hospital Regional Universitario.

Mlaga

NDICE DE CAPTULOS

PRLOGO........................................................................................................................ 11

PRIMERA PARTE:

EL SOPORTE NUTRICIONAL EN LA GRAN AGRESIN Y EN EL FALLO DE RGANOS 13

CAPITULO 1: TRAUMATISMO. POLITRAUMATISMO. TRAUMA CRANEO-ENCEFLICO Antonia Tristancho, Paloma Oliva Fdez, Mara Morales Navarrete, Manuel Rodrguez Carvajal . 15

CAPTULO 2: SEPSIS, SHOCK SPTICO. Francisco Valenzuela Snchez, Blanca Valenzuela Mndez, Rafael Bohollo de Austria .. 25

CAPTULO 3: PACIENTE QUIRRGICO GRAVE Juan Antonio Marquez Vcaro, Joo Antnio Lameiro Gaspar, Carlos Ortiz Leyba . 39

CAPTULO 4: SNDROME DE REALIMENTACIN Juan F Fernndez Ortega, Juan F Martnez Carmona, Mnica Zamora Elson . 53

CAPTULO 5: LESIN PULMONAR AGUDA/SNDROME DE DISTRS RESPIRATORIO AGUDO Tania Amat Serna y Jorge Rodrguez Gmez, Imad Ben Adellatif .... 61

CAPTULO 6: DISFUNCIN INTESTINAL Carmen Snchez lvarez, Juana Mara Serrano Navarro, Mara Jos Rico Lled . 69

CAPTULO 7: INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y CRNICA Irene Valiente Alemn, M.I. Dominguez Fernndez, Isabel Daz Torres, Pilar Martinez Garca 83

CAPTULO 8: PANCREATITIS AGUDA Mikel Celaya Lpez, Olga Gonzlez Alemn, Laura Benitez Muoz, Angel C. Snchez Rodrguez 89

SEGUNDA PARTE:

CURSO BSICO DE NUTRICIN 95

CAPTULO 9: RESPUESTA SISTMICA A LA AGRESIN Laura Fernndez Ruiz, Miriam Prez Ruiz, ngel Estella Garca 97

CAPTULO 10: VALORACIN NUTRICIONAL M.I. Dominguez Fernndez, Irene Valiente Alemn, Isabel Daz Torres, Pilar Martnez Garca.. 109

CAPTULO 11: CLCULO DE NECESIDADES DE NUTRIENTES Juan Francisco Martnez Carmona, Juan Francisco Fernndez Ortega 121

CAPTULO 12: TIPOS DE NUTRIENTES. PRINCIPIOS INMEDIATOS Joo Antnio Lameiro Gaspar, Juan Antonio Marquez Vcaro 131

CAPTULO 13: VAS DE ALIMENTACIN Olga Gonzlez Alemn, Laura Benitez Muoz, Mikel Celaya Lpez, ngel C. Snchez Rodrguez 141

CAPTULO 14: TIPOS DE NUTRICIN ARTIFICIAL: PARENTERAL/ENTERAL Paloma Oliva Fernndez, Antonia Tristancho Garzn, Mara Morales Navarrete 155

CAPTULO 15: COMPLICACIONES METABLICAS DE LA NUTRICIN Jorge Rodrguez Gmez, Tania Amat Serna, Imad Ben Adellatif . 167

CAPTULO 16: COMPLICACIONES NO METABLICAS DE LA NUTRICIN: ngel Vlez Venegas, Marta Mara Pinilla de Torre, M Ascensin Gonzlez Garca 177

TERCERA PARTE:

TEMAS DE ACTUALIDAD 189

CAPTULO 17: VALORACIN DEL APORTE PROTEICO EN EL PACIENTE CRTICO Carmen Snchez lvarez, Julin Trivio Hidalgo, Juan Francisco Martn Ruiz 191

CAPTULO 18: REALIDADES DE LA TERAPIA METABOLICA EN LA AGRESION DEL SIGLO XXI Abelardo Garca de Lorenzo Mateos, Lucia Cachafeiro Fucios, Alexander Agrifoglio Rotaeche 199

CAPTULO 19: ADECUACIN EN EL APORTE CALRICO-PROTEICO EN NUTRICIN PARENTERAL EN EL PACIENTE CRTICO: CUANDO MS NO ES MEJOR Y MENOS ES MALO. Juan Carlos Ybenes, Itziar Martnez de la Gran, LluisCampins Bernads .. 209

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PRLOGO

Estamos de aniversario: hace 20 aos que comenzamos esta aventura.

Efectivamente, en Junio de 1998, en la histrica Plaza Silos de Jerez de la Frontera frente a los antiguos almacenes del trigo de la ciudad y en un bicentenario casco de bodega, organizamos nuestra primera reunin con los objetivos de desarrollar el programa formativo en nutricin de los residentes de Medicina Intensiva y de una puesta al da de temas de actualidad en nutricin clnica en el tratamiento de los pacientes graves.

Creemos que hemos logrado nuestros objetivos. Los residentes de medicina intensiva de la mayor parte de la comunidad andaluza se han enfrentado precozmente a la posibilidad de explicar conceptos bsicos sobre nutricin y, con un lenguaje afn a la asistencia, expresar de forma sencilla los conceptos bsicos nutricionales. Es posible que para algunos sea la primera vez que se hayan enfrentado a un auditorio, siendo sta la oportunidad de hablar en pblico y de expresar por escrito su visin sobre el tema, utilizando las normas estndares internacionales para las publicaciones. Decamos que estamos de aniversario porque, adems, si bien la primera reunin se hizo en Jerez porque se cumplan 30 aos de la inauguracin de su Residencia Sanitaria, ahora se cumplen 50 aos como Hospital General del SAS, pronto Hospital Universitario de derecho. Nosotros nos hemos querido sumar a esta efemrides dedicndole estas Jornadas a nuestro querido Hospital. Este ao tambin nos enfrentamos a un proceso de renovacin de los especialistas que nos dedicamos a la nutricin en intensivos. Nuestra asociacin Nutricin Crtica del Sur" no solo es una asociacin cientfica sino tambin una filosofa de vida y hemos querido dejar patente que para nosotros no existe la jubilacin integral, el "ya aqu no eres nadie" y queremos que nuestros maestros sigan participando en nuestra actividad. Por ese motivo hemos organizado este ao la mesa-colquio Como aprovechar los conocimientos de nuestros maestros en la que, ademas de escuchar sus aportaciones magistrales, le expresaremos nuestro cario y agradecimiento. En ella intervendrn Carmen Snchez lvarez, Carlos Ortiz Leyba, Rafael Guerrero Pabn y Toms Guzmn Valencia. Tambin queremos mencionar en este sentido a Manuel Rodrguez Carvajal, responsable de la organizacin de la reunin del ao 2011 celebrada en Huelva. El ha sido desde nuestros primeros momentos un entusiasta seguidor y colaborador, participando activamente en nuestras reuniones. Queremos agradecer a la industria su apoyo a nuestro proyecto que estamos seguro contribuir a mejorar la asistencia de los pacientes en nuestras unidades de Medicina Intensiva.

Resaltar un ao ms la inestimable y desinteresada ayuda de Moiss Buitrago en el diseo, maquetacin y correccin del libro; en l ha puesto su generosidad, maestra y tenacidad.

Bienvenidos a las XVII JORNADAS DE NUTRICIN EN MEDICINA INTENSIVA. Bienvenidos a la ciudad de Jerez

Los editores

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PRIMERA PARTE

EL SOPORTE NUTRICIONAL EN LA GRAN AGRESIN Y EN EL FALLO DE RGANOS

.

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CAPTULO 1 El soporte nutricional en el paciente con traumatismo, politraumatismo y traumatismo craneoenceflico. Antonia Tristancho Garzn, Paloma Oliva Fernndez, Mara Morales Navarrete, Manuel Rodrguez Carvajal.

Introduccin. Los traumatismos son la primera causa de muerte en personas menores de 45 aos en los pases desarrollados. La Organizacin Mundial de la Salud estima que para el ao 2020, el traumatismo craneoenceflico (TCE) ser la causa de muerte e incapacidad ms prevalente en el mundo. Muchos de los afectados por traumatismos graves que sobreviven a las primeras 24-48 horas permanecern das o semanas en las UCIs, donde debido a la respuesta inmuno-metablica al trauma, a la ciruga, a la inmovilidad y a los tratamientos, estarn en riesgo de desarrollar prdida de la masa celular corporal, infecciones, sndrome de distress respiratorio agudo, fallos de mltiples rganos y muerte. Hay algunas pruebas de que el soporte metablico y nutricional artificial (nutricin parenteral o enteral por sondas) a los pacientes traumticos les ayuda al restablecimiento y a mejorar el pronstico vital y funcional. Indicacin del soporte nutricional artificial en el paciente traumtico. En general, los pacientes traumticos no estn desnutridos previamente al trauma pero por la gravedad de las lesiones, las intervenciones a las que son sometidos, la respuesta inmuno-metablica a la agresin, la inmovilidad y la imposibilidad de acceso a los alimentos, estn en riesgo de desnutricin y de las consecuencias negativas que esta acarrea. Algunos estudios muestran que los pacientes con TCE grave tienen mayor riesgo de muerte, peor evolucin neurolgica y mayores estancias hospitalarias si no se les instaura relativamente pronto el soporte nutricional o tienen ms dficits energticos

1-4.

Este riesgo va paralelo a la gravedad del trauma y por tanto puede medirse por las escalas anatmicas o fisiolgicas que miden la gravedad como el APACHE II, Injury Severity Score (ISS),Trauma Injury Severity Score(TRISS), Glasgow Coma Scale (GCS), Sequential Organ Failure Assesment (SOFA), etc, o bien con escalas ms especficas de nutricin como el

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Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002), Valoracin Subjetiva Global o mixtas como el NUTRIC score. Este ltimo pone de manifiesto que los pacientes con mayor riesgo se benefician ms que los de menor riesgo del soporte nutricional

5.

En los pacientes traumticos que previsiblemente no puedan alimentarse por boca a las 72 horas del traumatismo estara indicado el soporte nutricional, bien nutricin parenteral (NP) o enteral (NE). Esto ocurrir sobre todo en los pacientes que tengan que permanecer en ventilacin mecnica por insuficiencia respiratoria o por TCE grave. Planteamiento del soporte nutricional en el paciente traumtico. Una vez sentada la indicacin de soporte nutricional, como en cualquier paciente crtico, hay que plantearse algunas cuestiones en relacin a ste como cuando empezar, qu cantidad de nutrientes bsicos tenemos suministrar, que va de administracin vamos a utilizar y si hay algn nutriente con otros efectos distintos a los puramente nutricionales, como los que afectan a la respuesta inmuno-inflamatoria o al estado redox, que debamos utilizar.

Cuando iniciamos el soporte nutricional? Iniciar precozmente el soporte nutricional tiene ventajas tericas y fisiolgicas fundamentadas en algunos estudios, como conseguir antes el objetivo de aportes y disminuir los balances energticos y proteicos negativos, mantener la integridad intestinal, disminuir la translocacin de bacterias o de mediadores y atenuar la respuesta inflamatoria /catablica. Si bien el concepto de precocidad es relativo, el tiempo de partida no debe considerarse desde el momento del traumatismo sino desde el final de la reanimacin. Lo primero es fcil de establecer generalmente, pero lo segundo no tanto. Los estudios difieren en ambos sentidos, unos parten desde el trauma, otros desde la admisin en UCI, otros consideran las primeras 24h y otros las primeras 36, 48 o 72 horas. Durante la fase ebb de la respuesta a la agresin existe una situacin hipodinmica e hipometablica con fenotipo de isquemia-reperfusin en la que la utilizacin del oxigeno por los tejidos est tan comprometida que los nutrientes no son procesados convenientemente y su administracin podra ocasionar problemas metablicos e isqumicos graves. Esta fase inicial de la respuesta metablica, que coincide con el perodo de reanimacin y tiene una duracin variable, va seguida de la fase flow hipermetablica e hipercatablica. No olvidemos que estos pacientes estn sujetos a nuevas agresiones (second hit) como ciruga, hemorragias, infecciones, etc, que condicionan la intensidad, la calidad y la duracin de la respuesta metablica e inflamatoria, prolongndola generalmente pero que incluso pueden hacer que el paciente vuelva a una situacin de isquemia e hipometabolismo. En general los estudios clnicos son favorables al inicio precoz (primeras 24 o 48 h, tras la reanimacin) del soporte nutricional en pacientes con trauma y TCE al asociarse a una reduccin de las infecciones, mejora en los resultados neurolgicos y tendencia a menor mortalidad2,3,6-9. Se les debe iniciar lo antes posible, cuando el paciente est hemodinamicamente controlado, es decir ni tenga una hipoxemia ni acidosis incontrolable

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y el cido lctico est estable o en descenso. Preferentemente dentro de las primeras 24 o 48 horas del ingreso en UCI.

Qu cantidad de energa y protenas debe administrarse a los pacientes traumticos?

En los pacientes traumatizados con o sin TCE cabe esperar un aumento del gasto energtico de reposo en relacin al que les correspondera para su talla y peso. Esta situacin hipermetablica es sostenida en el tiempo y puede atenuarse en parte con los cuidados intensivos actuales como la sedacin, analgesia, relajacin muscular, control de temperatura y de los escalofros, etc

10,11. Esto hace difcil que podamos prever el gasto

energtico de un paciente en particular y los cambios que se producen en distintas situaciones

12. El trauma provoca tambin una situacin hipercatablica en las que las

reservas son movilizadas de sus depsitos (glucogenolisis, liplisis y proteolisis) para la obtencin de energa y favorecer la sntesis de protenas de fase aguda. La intensidad de esta respuesta endocrino-metablica puede medirse por la hiperglucemia o las necesidades de insulina, como expresin de la resistencia a la insulina, con calorimetra indirecta para valorar el consumo de O2 y la produccin de CO2 con lo que sabremos el gasto energtico y la utilizacin preferente de sustratos y con la excrecin de nitrgeno ureico como expresin del catabolismo proteico. Este ltimo puede ocasionar prdida grave de la masa muscular, a lo que contribuye tambin la inmovilidad, y puede ser modificado por el aporte exgeno de energa y protenas (concepto de ahorro de protenas endgenas) conforme va disminuyendo el perodo de resistencia anablica13-14. Por diferentes estudios sabemos que tanto la infraalimentacin1,15,16como la sobrealimentacin17 son deletreas para los pacientes crticos en general y para los traumticos en particular. Por tanto podramos asumir que tenemos que suministrar como objetivo una cantidad de nutrientes que proporcione un balance energtico y proteico equilibrado. El balance energtico es posible medirlo o asumirlo12 de una forma ms o menos estandarizada, pero para el balance proteico no disponemos de mtodos que podamos utilizar en la clnica salvo el balance de nitrgeno13que solo tiene en consideracin el catabolismo proteico y no la sntesis de protenas que tambin est aumentada en los pacientes crticos. Esto y el hecho de que en la mayora de los estudios se aprecie que los pacientes crticos no alcanzan el objetivo de aporte, plantea dificultades a la hora de interpretar los estudios en los que se evala el efecto sobre el pronstico del soporte nutricional en estos pacientes y genera dudas sobre cual debera ser el aporte ptimo en cuanto a objetivo, tiempo en alcanzarlo y tipo de soporte17-24. En los pacientes traumticos con indicacin de soporte nutricional, se debe comprobar regularmente el gasto energtico con calorimetra indirecta, estimarlo con frmulas que adems de los datos corporales incluyan parmetros de temperatura y ventilacin

11,12o, en

ltimo trmino, utilizar una cantidad por peso y da para fijar el objetivo de aporte energtico. La mayora de las UCIs no disponen de calorimetra indirecta y si las tienen pocos la utilizan y por ello cada vez se utiliza ms las cantidades por peso y da, pero debemos tener en cuenta que esa cantidad calculada no debe ser fija en el tiempo. Hay autores que recomiendan dar slo el 80% del gasto medido en las primeras 48- 72 horas

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del trauma 47, lo que se denomina infranutricin permisiva, basado en que en la fase aguda del trauma aportar un alto contenido calrico puede ser perjudicial porque inhibimos la autofagia, podemos sobrealimentar y adems ponemos al paciente en riesgo de realimentacin; pero debe ir acompaado de un aporte protico adecuado que debe ser alto para minimizar el balance nitrogenado negativo con la esperanza de atenuar la prdida de masa muscular y en la creencia de que esto se traducir en una mejora de los resultados

22,23. Se recomienda un aporte de 20 Kcal / Kg de peso / da durante la fase

aguda del trauma, seguido de 25 kcal / kg/ da en las fase estable , pudiendo llegar a 30 kcal / kg/ da durante la fase crnica. En el paciente obeso crtico con IMC entre 30-50, utilizar entre 11-14 kcal / kg peso actual/ da y si presenta un IMC > 50, administra 22-25 kcal / kg de peso ideal / da. Y en cuanto al aporte protico se recomienda entre 1.2 1.5 gr / kg/ da en la fase aguda seguido de 1,5 2 gr/ Kg / d en la fase estable, pudiendo alcanzar hasta 2,5 gr por peso ideal al da en pacientes obesos con IMC de 40. Una vez fijado el objetivo deberamos intentar alcanzarlo a las 96 horas del inicio del soporte para atenuar la negatividad de los balances energtico y proteico sobre los resultados clnicos. Cul es la va por la que tenemos que aportar los nutrientes? Una vez que tenemos decidido el soporte nutricional precoz en los pacientes traumticos tenemos que elegir la va de administracin de los nutrientes. La NE es ms fisiolgica, atena la respuesta hormonal e inflamatoria, tiene un efecto trfico sobre el intestino que mejora su inmunidad y disminuye la permeabilidad intestinal a las bacterias y sus productos. Adems es menos costosa. Si nos basamos en sto y no hay contraindicaciones absolutas, deberamos iniciar el soporte por va enteral. Desde los trabajos pioneros de Moore25 y Kudsk26en trauma abdominal abierto o cerrado sabemos que la NE disminuye la incidencia de infecciones con respecto a la NP. La mayora de las guas recomienda la NE frente a la NP por la disminucin de las complicaciones infecciosas a pesar de que algn estudio comparativo en TCE no muestre diferencias entre ambas en cuanto a la respuesta inflamatoria precoz o al resultado clnico y s unas mayores tasas de hiperglucemia con la NP27. La hiperglucemia se ha relacionado con peor evolucin neurolgica en pacientes con TCE grave28,29. Otros estudios que muestran mayores tasas de bacteriemias nosocomiales con la NP no relacionan esto con la hiperglucemia y si con un exceso de aporte calrico

17,30.

Un metaanlisis reciente de estudios en TCE9, muestra una ligera tendencia de la NP a reducir la mortalidad, la tasa de infecciones y mejorar el resultado neurolgico frente a la NE, aunque sin significacin estadstica. En cambio en otro ensayo reciente en pacientes crticos generales

31 en los que no se alcanza el objetivo de aporte en la mayora de los

pacientes, no se objetivan diferencias significativas en cuanto al pronstico vital o desarrollo de infecciones de la NP con respecto a la NE. De igual forma en un ensayo grande en pacientes crticos con contraindicacin relativa y transitoria a la NE tampoco se observa ningn resultado pronstico desfavorable ni favorable con la NP instaurada precozmente32. En los pacientes crticos en general y en los traumticos, sobre todo con TCE, son muy frecuentes las complicaciones de la NE, que incluyen retraso en el vaciamiento gstrico con alto residuo, vmitos, regurgitaciones, distensin abdominal, diarreas, aspiracin, neumonitis y neumonas. Esto limita la tolerancia a la NE

33 y retrasa la consecucin del

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objetivo de aporte. El seguimiento de protocolos dinmicos con o sin medida del residuo gstrico, el uso de procinticos, el suministro enteral vs. gstrico y la NP suplementaria, seran las opciones que tendramos para mejorar la eficacia del soporte nutricional y disminuir las complicaciones gastrointestinales e infecciosas de la NE. La utilizacin de procinticos33-35, fundamentalmente eritromicina, mejora la tolerancia de la NE en pacientes con TCE sin modificar la incidencia de neumona, mientras que la nutricin transpilrica disminuye el residuo gstrico, mejora la eficacia del soporte enteral y disminuye la incidencia de neumona adquirida en la UCI con respecto a la NE intragstrica

36 sin variaciones en el pronstico de los pacientes

37. El metaanlisis de Wang X

y cols9, muestra tambin una reduccin de la tasa de neumonas con nutricin por va no

nasogstrica frente a la nutricin por va nasogstrica en pacientes con TCE (RR = 0,41; 95% IC 95%, 0,220,76). Otro estudio en 180 pacientes crticos generales pero con un 37% de pacientes traumticos, no muestra ms eficacia ni menos neumonas en pacientes asignados a nutricin yeyunal que en los asignados a nutricin intragstrica

38. La NP

suplementaria en pacientes traumticos sera una alternativa vlida para mejorar la eficacia del soporte nutricional, pero con cuidado para no aportar por encima del objetivo17,19,30. En pacientes politraumatizados con o sin TCE que requieran soporte nutricional y no tengan contraindicaciones absolutas de NE, debe iniciarse precozmente NE intragstrica junto al uso de procinticos y con un protocolo que intente optimizar la tolerancia y consiga aportar un 90% del objetivo en las primeras 96 h del inicio de la NE. Si esto no se consigue debemos colocar una sonda postpilrica para continuar la NE o bien suplementar con NP para completar al menos el 90% del objetivo. Si la NE precoz no es posible, la NP precoz no se asocia a peores resultados evolutivos y es segura siempre que evitemos la

sobrealimentacin 31,48,.

Qu nutrientes bsicos tenemos que aportar? La dosificacin de carbohidratos, que aportan aproximadamente 4 Kcal/g, en pacientes traumticos debe estar entre 2 y 5 g de glucosa/Kg y da como rango o del 60% al 70% de las caloras no proteicas y no difieren de las de los pacientes crticos en general. Dado que la hiperglucemia es un marcador pronstico desfavorable y tambin empeora el pronstico de los pacientes con TCE y reas de isquemia cerebral, el control de la glucemia debe ser exhaustivo y en NE se deberan utilizar carbohidratos con bajo ndice glicmico. Pero la hipoglucemia tambin es peligrosa y hay estudios que han demostrado que el control estricto de la glucemia como propugnaba Van der Berghe a principios de siglo, aumenta la mortalidad en pacientes adultos crticos 49. Por lo tanto deberamos usar un protocolo de control y uso de insulina para mantener la glucemia menor de 150 mg/ dl, evitando la hipoglucemia y la variabilidad glucmica50, . Las grasas, que aportan aproximadamente 9 Kcal/g, deben constituir del 30 al 40% de las caloras no proteicas y su dosificacin debe estar entre 0,7-1,5 g/Kg/da. Adems de su valor como fuente de energa con lo que se disminuye el aporte de carbohidratos y se mejora el control de la glucemia, aportan cidos grasos esenciales, transportan a las vitaminas liposolubles y tienen efectos no nutricionales sobre la respuesta inflamatoria.

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Los triglicridos de cadena larga (LCT, 6) son los que aportan cidos grasos esenciales y dado que el dficit de estos se desarrolla tarde y que los LCT tienen efectos proinflamatorios, se cuestiona si deben suministrarse emulsiones de aceite de soja (fuente de LCT) como nica fuente lipdica en la primera semana del soporte nutricional. Por ello se prefiere el uso de otro tipo de emulsiones que contengan mezcla de MCT/LCT, suplementos de aceite de pescado (3), aceite de oliva (9) etc, que tienen ventajas en su metabolismo y tienen menos capacidad proinflamatoria. Actualmente no existen recomendaciones para el uso exclusivo de una fuente lpdica en el soporte nutricional de los pacientes traumticos. Las protenas deben suministrarse a dosis de 1,2- 1,5 gr/Kg/da durante la fase aguda del trauma y aumentar a 1,5-2 g/kg/da en la fase estable, lo que equivale a 0,24-0,32 g de Nitrgeno(N)/Kg/da. Aportan 4 Kcal/g y deben suponer el 25%-40% de las Kcal totales. Las fuentes de protenas o pptidos son abundantes en NE. En NP se usan mezclas de aminocidos (AA) que contienen distintas cantidades de AA esenciales y no esenciales. No existe un patrn especfico de AA que haya mostrado un cambio en los resultados clnicos en los pacientes traumticos como tampoco ninguna dosis de ningn AA en particular. Los micronutrientes bsicos (vitaminas y oligoelementos) no tienen una dosificacin especfica para los pacientes traumticos al margen de las indicadas en el soporte nutricional artificial de cualquier paciente crtico, de corregir los dficits, prevenir complicaciones como el sndrome de realimentacin o de indicacin por efectos farmacolgicos.

Farmaconutrientes y adyuvantes al soporte nutricional del paciente traumtico crtico.

En este apartado nos referimos a los inmunonutrientes, antioxidantes y probiticos. Los dos primeros son nutrientes con capacidad para influir en la actividad de las clulas del sistema inmune mejorando su funcin, regulando la inflamacin, manteniendo la funcin de la barrera intestinal y mejorando las defensas antioxidantes. Forman parte de las llamadas dietas inmunomoduladoras, que generalmente tienen varios elementos en su composicin, por lo que los efectos de las mismas no se pueden atribuir a uno en particular, aunque algunos se pueden suministrar al margen del soporte nutricional (frmaconutrientes). Los principales para el soporte nutricional en pacientes crticos son glutamina, arginina , nucletidos, cidos grasos 3 ( EPA o cido eicosapentanico y DHA o cido decosahexaenico), Vit.C, ViT.E, selenio, cobre y zinc. Los probiticos, son microorganismos vivos utilizados como adyuvante del soporte nutricional, que cuando se administran en cantidad adecuada tienen la capacidad de estabilizar la microbiota intestinal y la posibilidad de reducir las infecciones. En algunos ensayos en pacientes traumticos39 o con TCE40 se comprob que este tipo de dieta o de aporte suplementario podra reducir el nmero de infecciones y acortar la estancia en UCI. El meta-anlisis de Wang X y cols.

9 en TCE, para el que utiliza tres estudios

y en uno de ellos la dieta es con glutamina y probiticos40

, muestra que las dietas inmunomoduladoras se asocian a una reduccin significativa de las infecciones (RR= 0,54; IC 95%, 0,350,82; P

21

ningn efecto pronstico favorable de las dietas inmunomoduladoras43 o de la glutamina y del selenio44,45 e incluso de que puedan empeorar el pronstico46, no nos permiten hacer una recomendacin general de este tipo de dietas o farmaconutrientes. Sin embargo las recientes guas americanas51recomiendan el uso de frmulas inmunomoduladoras que contengan arginina y aceite de oliva en pacientes con trauma grave. En el paciente crtico con TCE recomiendan adems del uso de arginina, utilizar agentes como EPA/ DHA, glutamina y cidos nucleicos. Resumen. Debido a una respuesta inmuno-metablica prolongada, muchos de los pacientes con traumatismos graves que sobreviven a las primeras 24-48 horas, estarn en riesgo de desarrollar prdida de la masa celular corporal, infecciones, sndrome de distress respiratorio agudo, fallos de mltiples rganos y muerte. Una vez asegurada la reanimacin de los pacientes y si no hay otras contraindicaciones debe iniciarse lo antes posible el soporte nutricional enteral, ya que esta estrategia ha demostrado atenuar la respuesta inflamatoria y mejorar el pronstico de estos pacientes. Sin embargo, no hay pruebas fehacientes de que el aporte de una cantidad objetivo de energa o protenas sea beneficioso alcanzarla en la primera semana de soporte nutricional, tampoco de que esto sea perjudicial. Por ello y dado que los estudios no experimentales muestran un mejor pronstico de los pacientes con balances energticos y proteicos menos negativos, recomendamos fijar y procurar alcanzar en cuatro das desde el comienzo un objetivo energtico y proteico. Para ello ser necesario un protocolo dinmico de administracin de la NE que favorezca conseguirlo, atene las frecuentes complicaciones gastrointestinales y permita la NP suplementaria, en caso de no conseguirlo, con especial cuidado de evitar la sobrenutricin. Los estudios actuales no son un gran sustento en la recomendacin del uso de la inmunonutricin ni de las dosis farmacolgicas de antioxidantes en pacientes traumticos, no obstante se recomienda el uso de dietas enterales ricas en arginina, antioxidantes y omega 3, adems del uso de dipptidos de glutamina en los que reciben Nutricin parenteral, no estando recomendado su uso enteral, salvo en los pacientes grandes quemados. Bibliografa. 1. Hrtl R, Gerber LM, Ni Q, Ghajar J. Effect of early nutrition on deaths due to severe traumatic brain injury. J Neurosurg 2008;109: 5056.

2. Chiang Y, Chao D, Chu S, Lin H, Huang S, Yeh Y, et al. Early enteral nutrition and clinical outcomes of severe traumatic brain injury patients in acute stage: a multi-center cohort study. J Neurotrauma 2012; 29: 7580.

3. Dhandapani S, Dhandapani M, Agarwal M, Chutani AM, Subbiah V, Sharma BS, et al. The prognostic significance of the timing of total enteral feeding in traumatic brain injury. Surg Neurol Int 2012;3:31.

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CAPTULO 2 Sepsis y shock sptico Francisco Valenzuela Snchez, Blanca Valenzuela Mndez, Rafael Bohollo de Austria

Introduccin

En determinados aspectos trascendentes del tratamiento de los pacientes sptico, hemos evolucionado del dogmatismo a la prctica basada en la evidencia en la actualidad. Sin embargo, las pruebas aportadas por estudios en nutricin no son satisfactorias. Esta insatisfaccin en casi todos los niveles de la nutricin se acenta en los pacientes crticos spticos, sobre todo cuando intentamos incorporarla a la era de la medicina personalizada y de precisin 1.

Los estudios que existen en la literatura sobre el soporte nutricional en los pacientes con sepsis son muy escasos y su calidad presenta importantes deficiencias en esferas importantes como la metodologa, aplicabilidad, independencia editorial, participacin de las partes interesadas y rigor de desarrollo

2

El delicado estado metablico de estos pacientes produce el acumulo de metabolitos por exceso de aporte durante la fase aguda de la enfermedad crtica. Esto motiva que, sorprendentemente, recientes estudios en pacientes con suficiente reserva nutricional muestren ventaja, en la fase aguda de la enfermedad, con aportes nutricionales escasos 3

El uso de la va enteral se considera ms fisiolgica, proporcionando adems de aporte de nutrientes, beneficios no nutricionales, incluido el mantenimiento de la Integridad intestinal estructural y funcional. La desventaja es el delicado mecanismo de circulacin intestinal muy alterado en el paciente sptico y expresado clnicamente por la frecuente intolerancia

4. La nutricin parenteral asegura la relacin prescripcin/aporte de nutrientes

pero se asocia con una mayor cantidad de complicaciones metablicas.

26

Importancia de la nutricin en el paciente con sepsis El tratamiento nutricional no ha sido considerado como una prioridad en el tratamiento global del paciente sptico. Recientemente hemos visto con gran satisfaccin como en la ltima publicacin de guas de tratamiento de la Surviving Sepsis Campaign5 incluye un amplio apartado de recomendaciones nutricionales para los pacientes con sepsis. La imposibilidad de ingerir alimentos por va oral hace necesario la administracin de nutrientes por va enteral o parenteral para las siguientes finalidades

7: a) Proveer de

sustratos para la produccin heptica de protenas de fase aguda, protenas secretoras y glucosa; b) Proveer de sustratos para la produccin heptica de protenas de fase aguda, protenas secretoras y glucosa; c) Incrementar la sntesis de protenas estructurales, necesarias para la reparacin de heridas; d) Aportar los sustratos necesarios para el correcto funcionamiento del sistema inmune y la rpida replicacin de las clulas implicadas en la misma, e) Corregir los desequilibrios metablicos que se producen.

Es necesario valorar al soporte metablico como un objetivo teraputico en estos pacientes una vez estabilizada la situacin de riesgo vital inminente8. Los cambios metablicos producidos durante la sepsis, conllevan una movilizacin de hidratos de carbono, grasas y protenas, con el fin de mantener la respuesta inflamatoria, la funcin inmunitaria y la reparacin de los tejidos. Se produce un deterioro progresivo del metabolismo celular debido fundamentalmente a disfuncin mitocondrial (hipoxia citoptica), disminuyendo la produccin de ATP, a pesar de una concentracin normal o supranormal de oxgeno. Consecuencia de todo esto es una disminucin de la masa magra9. Los mecanismos desencadenados durante la sepsis intentan proteger al organismo, pero conducen a desnutricin aguda postagresiva en corto espacio de tiempo10.

En la sepsis, se produce un incremento sanguneo de los niveles de hormonas contrarreguladoras (cortisol, ACTH, ADH, catecolaminas y glucagn) y de citoquinas proinflamatorias (IL-1, IL-6 IL-8, TNF-) as como una resistencia perifrica a las hormonas anablicas (insulina, hormona del crecimiento) 11 que va a tener una accin importante sobre el metabolismo de los principios inmediatos.

Metabolismo de las protenas. La proteolisis muscular est aumentada para cubrir las necesidades energticas a travs de la neoglucognesis heptica. El aporte exgeno de glucosa no consigue frenar la neoglucognesis que est utilizando como precursor en los AAs, por ello se aprecia un balance nitrogenado negativo, con prdidas urinarias de nitrgeno no excesivamente elevadas. El patrn de AAs plasmticos cambia, disminuyen los AA de cadena ramificada y aumentan los aromticos, debido a que aumenta la oxidacin de los AA musculares8.

Metabolismo de los lpidos: El cortisol y las catecolaminas provocan una intensa lipolisis, activando la lipasa de los adipositos, consecuencia de ello es un aumento de cidos grasos libres (AGL). Los cidos grasos (AG) resultantes de la lipolisis son oxidados fundamentalmente a nivel del msculo esqueltico, corazn e hgado. El glicerol sirve como sustrato para la neoglucognesis.

27

Metabolismo de los hidratos de Carbono: La sepsis se caracteriza por una hiperglucemia, con aumentos de entre 150-200% de la tasa de produccin de glucosa. La captacin global de glucosa est aumentada, sobre todo en los tejidos ricos en macrfagos como pulmn, bazo, leo e hgado, fenmeno que es mediado por las citoquinas. Esta captacin no se modifica con la hipoglucemia y aumenta mnimamente con la hiperglucemia. La gluclisis est aumentada en el paciente sptico. Las clulas fagocticas (macrfagos y neutrfilos) tienen aumentada la captacin de glucosa, al contrario que el msculo esqueltico que la tiene disminuida, crendose una corriente de sustratos hacia la neoglucognesis heptica. El aumento de la gluclisis, en parte determinada por la hipoxia tisular, provoca un aumento de cido pirvico y consecuentemente de lactato. Habitualmente, en los pacientes con shock sptico severo, los niveles de lactato son superiores a 5 mEq/l y la relacin lctico/pirvico es mayor de 15, con pH normal. En fases menos graves los niveles oscilan entre 2 y 5 mEq/l, con pH normal o ligeramente alcaltico y cociente lctico/pirvico normal. El grado de hiperlactatemia se acompaa de aumento del hipermetabolismo, incremento del consumo de O2, resistencia a la insulina y de aumento de la excrecin urinaria de nitrgeno ureico.

Los pacientes spticos se encuentran en situacin hipermetablica e hipercatablica 9,13. La persistencia de ambas circunstancias puede llevar a los pacientes a una situacin de desnutricin aguda postagresiva en un corto espacio de tiempo, si no se toman las medidas adecuadas10. Las repercusiones de estos cambios dependern, lgicamente, de otros factores como el estado nutricional previo y la gravedad del proceso infeccioso. Los pacientes spticos tienen un gasto energtico (GE) elevado, supone entre un 40-50% sobre el GER. Es de destacar la importancia del factor temperatura en el aumento del GE. Se considera que por cada aumento de 1 C de la temperatura por encima de 37,5C se incrementa el gasto energtico en un 10-15%16. El empleo de frmacos comnmente usados en estos pacientes puede incrementar el GER como la dopamina, la dobutamina y la noradrenalina (4, 6 y 25% respectivamente), pero por otro lado el empleo de sedantes y analgsicos lo disminuye.

Importante el estado nutricional previo del paciente sptico

La valoracin nutricional del paciente sptico, en nada vara de la del paciente crtico. La malnutricin puede ser preexistente, manifestarse al ingreso o ser evolutiva, favorecida por el estado hipercatablico

17. Para la valoracin nutricional del paciente sptico se

recurre normalmente a los mtodos habitualmente empleados en el resto de pacientes crticos, variables antropomtricas, marcadores bioqumicos y pruebas funcionales.

Entre las variables antropomtricas se utilizan el peso, el ndice de masa corporal (IMC), el pliegue del trceps y el rea muscular del brazo. La valoracin subjetiva global es un mtodo clnico basado en la interpretacin clnica de sntomas y parmetros clnicos. No existen estudios sobre la utilidad de las variables antropomtricas, marcadores bioqumicos o de pruebas funcionales en los pacientes crticos, por lo que no puede recomendarse su empleo rutinario en la prctica clnica

18.

28

En pacientes ingresados en UCI, el inicio precoz de la nutricin podra ser realizada con similar seguridad a travs de cualquier va, parenteral o enteral pero los pacientes crticamente enfermos, entre ellos los spticos, pueden presentar importante intolerancia metablica con acumulo de nutrientes en la administracin parenteral, cuyo efecto toxico enmascarara el efecto beneficioso nutricional.

Por eso es importante el estado previo de nutricin. Los pacientes con un buen estado nutricional al ingreso, permitira retrasar durante los primeros cinco a siete das la administracin de NP, iniciando ingesta de NE, incluso hipocalrica, durante estos primeros das de evolucin de la sepsis.

Requerimientos nutricionales de los pacientes spticos.

No existen estudios de metodologa adecuada para mostrar con precisin la cantidad ptima de ingesta de macronutrientes en los pacientes crticos y menos en los pacientes spticos. Los estudios existentes son de muestra pequea y sus resultados son dudosos

2,19.

Basado en stos, extrapolando los datos de estudios en pacientes crticos heterogneos y teniendo en cuenta las particularidades metablicas, inflamatorias, el estado previo nutricional y la tolerancia, las recomendaciones existentes son de poco grado de evidencia.

Aporte total calrico: En los pacientes crticos, durante la fase aguda existe gran variabilidad en las necesidades energticas20, por lo que es importante individualizar el aporte.

Existen diferentes posibilidades para estimar los requerimientos energticos totales: medido por calorimetra indirecta si est disponible y las condiciones clnicas lo permiten20; segn el peso (25 kcal/kg/da), en los pacientes que se aproximan al peso ideal21,22 ; mediante formulas como la de Harris-Benedict, aadiendo un factor de correccin por agresin (x 1,3-1,5), o la ecuacin de Schofield, Ireton Jones o Penn24-26 .

Para los pacientes con buen estado de nutricin se ha demostrado que la administracin hipocalrica denominada "trfica" 10 Kc/Kg/da durante los primeros das de la enfermedad, en la fase aguda, tiene ventajas y se podra retrasar el aporte total calculado , en el caso de que fuera necesario, unos cinco a siete das

27-30. Sin embargo, en los que

estn desnutridos (IMC

29

imposibilidad o contraindicacin de la nutricin enteral y de realizar la NE "trfica" y sobre todo en pacientes spticos con algn grado de desnutricin, se debe iniciar la NP, 24-48 horas una vez conseguida la estabilidad hemodinmica. Siendo recomendada dosis inferiores a las calculadas (15-20 Kc/Kg/da) y aumento progresivo del aporte.

En los pacientes obesos spticos lo ms apropiado es utilizar la calorimetra indirecta ya que todas las ecuaciones aunque se correlacionan significativamente con el MREE, todas tienen en estos pacientes una precisin predictiva baja, grandes errores y estn sesgadas. Se sugiere que los pacientes con un IMC de 30-50 kg / m2 deben recibir 11-14 kcal / kg / d utilizando el peso real y aquellos con un IMC > 50 kg / m2 deben recibir 22-25 kcal / kg / da usando el peso ideal40.

Los carbohidratos son la principal fuente de caloras. rganos y clulas fundamentales como el cerebro, los nervios perifricos, la mdula renal, los leucocitos, los hemates, y la mdula sea, utilizan la glucosa como principal sustrato oxidativo. En el paciente estresado, la mxima velocidad de oxidacin de la glucosa oscila entre 4-7 mg/Kg/da; de acuerdo con esto, se considera que la dosis mxima de glucosa no debe de exceder los 5 mg/Kg/da ni el 70% de la caloras41,42.

Las emulsiones lipdicas son seguras y bien toleradas. Los cidos grasos constituyen un substrato energtico fundamental en los pacientes spticos. Adems su empleo aporta energa y cidos grasos esenciales, permite reducir el aporte de glucosa y, por tanto, la presencia de hiperglucemias y sus complicaciones derivadas. Deben ser administrados entre 0,7-1,5 gr/Kg/da, sin sobrepasar los 2 gr/Kg/da43,44 .

El aporte proteico: el soporte nutricional en los enfermos crticos se ha centrado en la provisin adecuada de energa para el paciente. La provisin de protena ha sido tratada de manera secundaria. Sin embargo, las protenas son fundamentales para la recuperacin y la supervivencia, no solo preservar la masa activa de los tejidos sino tambin mantener una gran variedad de funciones esenciales45. Con respecto al aporte proteico, las limitaciones son similares al calrico y no se puede determinar las recomendaciones especficas para la sepsis. debe de estar entre 1,2-1,5 gramos por kilogramo de peso y da42-44. Son necesarios estudios enfocados a la valoraracin de la mejora en aspectos clnicos por los de aminocidos administrados, respecto a la cantidad y su distribucin. Hay una necesidad urgente de ensayos clnicos bien diseados para identificar el nivel apropiado de protenas en los pacientes crticos en general y spticos en particular46. En un reciente estudio observacional, sobre 886 pacientes crticos de los que 129 eran spticos, el alcanzar las necesidades calricas y proteicas predeterminadas (1,2 g/kg/da), redujo la mortalidad a los 28 das en un 50% en pacientes crticos sometidos a ventilacin mecnica47. Posteriormente el mismo autor en un en anlisis post hoc concluyo que los pacientes crticamente enfermos no spticos, la ingesta temprana alta de protenas se asoci con una menor mortalidad y el sobre aporte precoz de energa con mayor mortalidad. Sin embargo, en pacientes spticos, la ingesta alta de protena precoz no tuvo ningn efecto beneficioso en la mortalidad

48.

30

Va e inicio de la nutricin de la alimentacin artificial en los pacientes con sepsis Como en otros pacientes crticos, en los pacientes spticos es igualmente aplicable el principio de que la alimentacin por va enteral es preferible a la nutricin parenteral. Entre el 80-90% de estos pacientes podrn ser alimentados usando el intestino, mediante sondaje gstrico o intestinal.77-82 En la literatura cientfica se encuentra abundante informacin acerca de las ventajas que presentan los pacientes tratados con nutricin enteral en comparacin con los que reciben nutricin parenteral. Entre ellas cabe destacar la disminucin de complicaciones infecciosas y otros efectos evolutivos como el descenso en el tiempo de hospitalizacin.

Aunque es cierto que muchas situaciones spticas son de origen abdominal, ello no debera obligar a contraindicar sistemticamente la nutricin enteral. La indicacin y el empleo adecuados de vas de acceso al tubo digestivo diferentes a la sonda nasogstrica (como el catter de yeyunostoma o la sonda transpilrica) permite en muchas ocasiones que los pacientes sean tratados con nutricin enteral.

Existen una serie de circunstancias que condicionan la eficacia del aporte de nutrientes por va digestiva en los pacientes spticos. Aparte de los problemas de tolerancia, comunes en los pacientes graves, condicionados en muchas ocasiones por la existencia de hipoperfusin intestinal, existen datos que sugieren una afectacin funcional en el manejo de substratos en la luz intestinal: disminucin del transporte transluminal de substratos, especialmente aminocidos. No obstante, otros autores han investigado los efectos de la nutricin enteral transpilrica sobre la hemodinmica del territorio esplcnico en pacientes spticos, y han podido apreciar un incremento en el flujo sanguneo entero-heptico en respuesta a la infusin de nutrientes, lo que permite concluir que la respuesta fisiolgica a la infusin enteral de nutrientes se encuentra preservada incluso en casos de sepsis grave que requiere soporte con frmacos vasoactivos.

Un estudio58, publicado recientemente, no encuentra beneficio a la administracin yeyunal de la alimentacin enteral precoz, de forma general, frente a la administracin gstrica, en pacientes en ventilacin mecnica. No hubo diferencias en cuanto a la incidencia de NAVM ni en la administracin de nutrientes. Por tanto cuando se tolera la dieta por sonda gstrca no a porta ningn beneficio la va yeyunal.

El soporte nutricional mixto se ha considerado imprescindible para garantizar el aporte de los requerimientos metablicos y nutricionales en los paciente spticos graves. Los ltimos resultados muestran beneficios contradictorios en los pacientes que se les administran nutricin parenteral suplementaria (NPS) para, de forma precoz, alcanzar las caloras calculadas. Casaer et al59 encontraron, en un extenso ensayo clnico, menos estancias en UCI, menos infecciones, menos das de ventilacin mecnica, menos necesidad de tratamiento de sustitucin renal y por tanto menor coste hospitalario, en el grupo alimentado solo con dieta enteral (NE). Sin embargo, Heidegger et al25 encontr que el grupo con NPS tuvo menor incidencia de infeccin nosocomial comparada con el grupo de solo NE. En ambos estudios no hubo diferencias en la mortalidad. Por tanto sigue sin dilucidarse la recomendacin de la ESPEN de comenzar al 3er da o la de la ASPEN al 8 da si no se con sigue llegar al objetivo nutricional con la NE; aunque podra ser recomendable en los pacientes con importante grado de desnutricin previa y a los bien nutridos que al 8 da de evolucin no lleguen al 80% de las caloras calculadas

61.

31

En el paciente sptico es prioritario iniciar precozmente la administracin de lquidos, la administracin de antibiticos, normalizacin hemodinmica y el abordaje del foco infeccioso. tras las 24 primeras horas en las que el paciente debe estar estabilizado se debe plantear el inicio de la nutricin, enteral siempre que la tolere. Diversas circunstancias pueden dificultar su administracin: la integridad anatmica del aparato digestivo, la imposibilidad de abordaje o el compromiso de la circulacin esplcnica por la situacin de inestabilidad o el tratamientos con aminas. Aunque la relacin de la nutricin esteral y la isquemia intestinal no est establecida y no se considera contraindicada en el shock, se recomienda iniciarla una vez estabilizado el paciente, con dosis decreciente de vasoactivos, normotenso y con niveles de lactato normales. El aumento del residuo gstrico, la distensin abdominal o el aumento de la presin intraabdominal (PIA), son parmetros objetivos que deben modificar el aporte de nutricin enteral.

En las primeras 24 horas debe administrarse unas 500 Kc en forma de suero glucosado al 5-10%. la nutricin enteral debe iniciarse precoz y ser progresiva 250 ml al segundo o tercer da de ingreso, una vez estabilizado, y aumentar el volumen hasta completar en la primera semana los clculos de nutrientes establecidos para el paciente.

Un estudio reciente62 ha tenido un gran impacto en los ltimos protocolos. En pacientes con lesin pulmonar, La comparacin de dos estrategias de alimentacin: una, llamada nutricin trfica, en la que se le administr enteralmente el 25% de la necesidades calculadas, y la otra el 80% de las necesidades, denominada nutricin total. Duarante 6 das se mantuvo estas estrategias y no se encontr, en la comparacin, diferencia en la mortalidad, das libre de VM, incidencia de infecciones. El grupo de alimentacin total consumi ms caloras (1300 vs 400 Kc) y tuvo mayor incidencia de estreimiento y de residuo gstrico. Los pacientes desnutridos (IMC

32

pueden derivarse beneficios que sobrepasan el mero soporte nutricional. Se han identificado varios substratos que tienen la caracterstica comn de ayudar a la recuperacin del organismo lesionado. Estos substratos, de los que puede decirse que se comportan como frmacos, han sido denominados por ello substratos-frmaco o frmaconutrientes55. Dentro de la lista de farmaconutriente, hay que destacar algunos de ellos, como la arginina, la glutamina, los substratos lipdicos y los micronutrientes.

La arginina, un substrato esencial en la sntesis del xido ntrico, es tambin un aminocido que presenta efectos anablicos e inmunoestimuladores y esta disminuido en los pacientes spticos. En el terreno experimental, el incremento en el aporte enteral de arginina mejora la supervivencia tras sepsis experimental y presenta efectos positivos en la cicatrizacin y en el balance nitrogenado. El empleo de suplementos aislados de este aminocido muestra efectos favorables en la sepsis65,66. El empleo de arginina en estos pacientes es actualmente controvertido

72-78. En la teora se ha argumentado la

improcedencia de utilizar en pacientes spticos un precursor del oxido ntrico (NO). Luiking et al79 infundieron arginina intravenosa en 8 pacientes con shock sptico y aunque se apreci un incremento de la produccin de NO, no hubo repercusin alguna sobre los parmetros hemodinmicos y se mejor el catabolismo proteico secundariamente. En otro estudio80 aleatorizado, doble ciego sobre 30 pacientes crticos mdicos con suplementacin de arginina en la NE, no se observaron efectos deletreos, ni aumento de infecciones ni alteraciones de la inmunidad. Los pacientes spticos se benefician de una nutricin enteral precoz con dietas inmunomoduladoras de alto contenido de arginina (> 12 gr/l) en volmenes superiores a 800 ml por da, si su nivel de gravedad reflejado en puntuacin de APACHE < 2044. Existen estudios que recomiendan la combinacin de 3 con arginina, ya que pueden tener resultados aditivos en estos pacientes55.

La glutamina es un substrato metablico primordial para las clulas del tracto gastrointestinal (enterocitos, colonocitos)82, as como para otros grupos celulares de rpida proliferacin, como las clulas del sistema inmune. En condiciones de estrs, el contenido total de glutamina disminuye rpidamente en el organismo y puede afectar a diferentes funciones corporales53. Los estudios clnicos realizados en pacientes crticos han mostrado resultados contradictorios, aunque pequeos estudios centrados en pacientes spticos han mostrado beneficios en las complicaciones infecciosas83, recuperacin del fallo orgnico84, siendo aparentemente ms beneficiosa parenteralmente que enteralmente. Recientes estudios no han demostrado beneficio alguno, ni administrada parenteralmente85,86. En estos das se ha publicado un extenso ensayo clnico (1.223 pacientes), en ventilacin mecnica, a los que administr suplementos de glutamina, antioxidantes (selenio, zinc, vitamina C, vitamina E), ambos o placebo

87. No se ha encontrado ventaja en la

administracin conjunta de glutamina y antioxidantes. La administracin de glutamina se asoci con un aumento de la mortalidad en los pacientes crticos con fallo multirgano. En este estudio realizado en pacientes crticos en VM, los pacientes spticos representan un 31%. La dosis de glutamina administrada 0,35 g/Kg de peso ideal/da parenteral o 30 gramos da de glutamina enteral.

33

Antioxidantes. El papel de los micronutrientes como frmaconutrientes es cada da ms considerado, ya que pueden influir de manera importante en los procesos de cicatrizacin y en la respuesta inmunitaria, al mismo tiempo que modulan la respuesta oxidativa. De acuerdo con ello, debe prestarse especial atencin al aporte de oligoelementos (especialmente Zn, Cu, Mn, Cr, Se y Mo) y vitaminas (tanto liposolubles como hidrosolubles) en los pacientes spticos. El estudio antes referido, no encuentra beneficios en la administracin de Se, Zn y vitaminas E y C, solos o junto a glutamina

87. Se ha hecho

especial hincapi en el selenio, un reciente meta-anlisis88

no encuentra datos que apoyen que la suplementacin de selenio, en ninguno de estos regmenes teraputicos modifique la evolucin de los pacientes crticos.

cidos grasos omega 3 (3). Una tercera generacin de lpidos se ha desarrollado con el objetivo de modular la respuesta inflamatoria frente a la agresin, para ello se ha aumentado el aporte de cidos grasos 3 con la inclusin de aceite de pescado en las emulsiones 54,70,71 y dietas enterales. Los cidos grasos eicosapentanoico (EPA) y gamma linolenico (GLA) son precursores de prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos, menos potentes que los derivados de los 6, reduciendo el efecto proinflamatorio en la respuesta inmune, con menos efectos deletreos, o incluso beneficiosos, para el paciente. Actualmente la falta de estudios en pacientes spticos y los problemas metodolgicos de los estudios realizados en pacientes crticos con SDRA, no permiten la recomendacin de su uso en los pacientes con sepsis89,90.

RECOMENDACIONES: (basadas en las guas del grupo de trabajo de metabolismo y nutricin de la SEMICYC en el 2018, pendientes de publicacin)

El aporte energtico inicial en sepsis no debe ser superior a 25 kcal/kg/da (Grado de recomendacin: bajo)

En situaciones de shock sptico, el aporte energtico puede ser inferior a dicho valor (15-20 kcal/kg/da)(Grado de recomendacin bajo)

En pacientes spticos sin malnutricin, el aporte energtico hipocalrico es bien tolerado durante los primeros das. (Grado de recomendacin: moderado).

Se recomienda un aporte proteico en los enfermos con sepsis de al menos 1,2 g /kg/da. (Grado de recomendacin: bajo)

Se considera que la administracin de NE precoz, tanto trfica como completa, es segura en el paciente con shock sptico. (Nivel de Recomendacin: Moderado).

La va de aporte ms recomendable es la enteral (Nivel de evidencia: bajo).

La NP puede administrarse como complementaria (Nivel de evidencia: Moderado/bajo).

La NP puede administrarse de forma segura en el paciente sptico (Nivel de evidencia: Moderado)

Las dietas inmunomoduladoras con diferentes substratos no estn recomendadas en el paciente sptico. (Grado de Recomendacin : Moderado)

Los cidos grasos 3 no se recomiendan en el paciente sptico. (Grado de Recomendacin: Bajo) Sin embargo en sepsis menos graves podra haber disminucin de la mortalidad

El aporte de arginina puede considerarse en el paciente con sepsis. (Grado de Recomendacin: bajo)

34

No se recomienda la suplementacin de selenio en el paciente sptico (Recomendacin: Alta)

No se recomienda suplementacin especfica sistemtica de micronutrientes en el paciente sptico. (Recomendacin: Baja)

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