10 nutrición en cirugía

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SOPORTE NUTRICIONALSOPORTE NUTRICIONAL

Carlos Goicochea MancillaCarlos Goicochea Mancilla

2Desnutrición severaDesnutrición severa

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IntroducciónIntroducción

• Nutrición centrada en términos de mantener la vida.Nutrición centrada en términos de mantener la vida.• Primera mitad siglo XX deficiencias de nutrientesPrimera mitad siglo XX deficiencias de nutrientes• Interés Interés Infección.Infección.• Trabajos recientes: Prevención de enfermedades Trabajos recientes: Prevención de enfermedades

crónicascrónicas

NNutrición como parte básica del tratamiento utrición como parte básica del tratamiento médicomédico

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JUSTIFICACIÓNJUSTIFICACIÓN

• Alta frecuencia de desnutrición en pacientes Alta frecuencia de desnutrición en pacientes hospitalizados (30 – 55%) *hospitalizados (30 – 55%) *

• Desnutrición aumenta morbilidad y Desnutrición aumenta morbilidad y mortalidadmortalidad

• Altera capacidad inmunitaria y de Altera capacidad inmunitaria y de cicatrizacióncicatrización

• Estado nutricionalEstado nutricional

Signo VitalSigno Vital* * FELANPE -2003

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Indicación

¿Requieren de soporte nutricional todos los pacientes que serán sometidos a una intervención quirúrgica?

La terapia nutricional debe ser parte integral de la atención a todostodos los

pacientes

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Indicación

Todos requieren una evaluación Todos requieren una evaluación adecuada a su condición clínicaadecuada a su condición clínica

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Evaluación nutricional – Valoración Global Subjetiva (VGS)

DEBE SER ESENCIALMENTE CLÍNICA MULTIFACTORIALDEBE SER ESENCIALMENTE CLÍNICA MULTIFACTORIAL PesoPeso en últimos 6 meses y últimos 15 dias en últimos 6 meses y últimos 15 dias

Cambios en iCambios en ingesta de nutrientesngesta de nutrientes, duración , duración Historia clínicaHistoria clínica Síntomas gastrointestinales > 15 d.Síntomas gastrointestinales > 15 d.

(anamnesis)(anamnesis) Enfermedad (grado de estrés)Enfermedad (grado de estrés)

Estado general – Ex. NutricionalEstado general – Ex. Nutricional

Examen físico específicoExamen físico específico, , dirigido a evaluardirigido a evaluar::- Pérdida de masa muscular y de grasas- Pérdida de masa muscular y de grasas- Presencia de ascitis, edema de tobillos y de región - Presencia de ascitis, edema de tobillos y de región sacra.b sacra.b- Signos carenciales ( queilosis, glositis).- Signos carenciales ( queilosis, glositis).- IMC (Kg/m2) (18.5 – 23.5 - IMC (Kg/m2) (18.5 – 23.5 ♂♂; 19.5 – 24.5 ♀); 19.5 – 24.5 ♀)

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Valoración Global SubjetivaCambios en el peso

•A lo largo de los últimos 6 meses (pérdida ponderal de A lo largo de los últimos 6 meses (pérdida ponderal de 10 % o más)10 % o más)

•En las últimas 2 semanas (pérdida ponderal del 2% o En las últimas 2 semanas (pérdida ponderal del 2% o más)más)

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Valoración Global SubjetivaIngesta dietaria

• Sin cambiosSin cambios• Con cambiosCon cambios

– Duración.Duración.– TipoTipo

• Dieta convencional insuficienteDieta convencional insuficiente• Dieta líquida completaDieta líquida completa• Dieta líquida clara (hipocalórica)Dieta líquida clara (hipocalórica)• AyunoAyuno

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Valoración Global SubjetivaSíntomas gastrointestinales

• NáuseasNáuseas• VómitosVómitos

DESNUTRICIÓNDESNUTRICIÓN• DiarreaDiarrea• AnorexiaAnorexia

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Valoración Global Subjetiva

CAPACIDAD FUNCIONALCAPACIDAD FUNCIONAL

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Enfermedad aguda:Enfermedad aguda:necesidades nutricionalesnecesidades nutricionales

• Trauma graveTrauma grave• CirugíaCirugía• Infección graveInfección grave

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Valoración Global Subjetiva:examen físico

• Pérdida de grasa subcutáneaPérdida de grasa subcutánea• Pérdida de masa muscularPérdida de masa muscular• Edema de tobillosEdema de tobillos• Edema de región sacraEdema de región sacra• AscitisAscitis

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Valoración Global Subjetiva

MIDE EL NIVEL DE ESTRÉS DEL MIDE EL NIVEL DE ESTRÉS DEL

PACIENTE O GRADO DE PACIENTE O GRADO DE

ENFERMEDAD (DESNUTRICIÓN)ENFERMEDAD (DESNUTRICIÓN)

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Diagnóstico nutricional

• De manera sencilla y rápidaDe manera sencilla y rápida1)Bien nutrido 1)Bien nutrido 2)Moderadamente desnutrido o en riesgo2)Moderadamente desnutrido o en riesgo3)Desnutrido3)Desnutrido

Es muy importante considerar la condición Es muy importante considerar la condición clínica general, patologías asociadas y en curso clínica general, patologías asociadas y en curso (potencial hipercatabolismo secundario(potencial hipercatabolismo secundario)

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Evaluación objetiva

• AntropometríaAntropometría• Masa grasa y pliegues (I.M.C.) Masa grasa y pliegues (I.M.C.) (18.5 – 23.5 (18.5 – 23.5 ♂; 19.5 – 24.5 ♂; 19.5 – 24.5 ♀♀))• Masa muscular (circunferencias)Masa muscular (circunferencias)

• ExámenesExámenes• Proteínas visceralesProteínas viscerales• Albúmina > 3.5 g/dlAlbúmina > 3.5 g/dl• Prealbúmina (18 – 45)Prealbúmina (18 – 45)• Linfocitos > 1500 linfocitos/ mm3Linfocitos > 1500 linfocitos/ mm3• Transferrina > 200 mg/dlTransferrina > 200 mg/dl

* Sólo en pacientes grupos 2 y 3

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Evaluación objetiva

• Cálculo del balance nitrogenadoCálculo del balance nitrogenado• En pacientes hipercatabólicosEn pacientes hipercatabólicos

• QuemadosQuemados• SepsisSepsis• Enfermedades inflamatoriasEnfermedades inflamatorias

• Paciente con aporte teórico adecuado pero sin Paciente con aporte teórico adecuado pero sin mejoría de los parámetrosmejoría de los parámetros

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Balance nitrogenado

• BN = N ingresado - Pérdidas NBN = N ingresado - Pérdidas N• N ingresado = aminoácidos (gr) / 6,25N ingresado = aminoácidos (gr) / 6,25• Pérdidas N Pérdidas N

– NUU + 4 NUU + 4 – NUT + 1 (parenteral)NUT + 1 (parenteral)– NUT + 2 (oral o enteral)NUT + 2 (oral o enteral)

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Paciente quirúrgico

Evaluación nutricional

Subjetiva Objetiva

Bien nutridoMagnitud de cirugíaAyuno proyectado<7 d

Probable desnutriciónEn riesgoDesnutridoCirugía mayor

No requiere soporte Plan de manejo nutricional

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VALORACION NUTRICIONALVALORACION NUTRICIONAL

TERAPIA DE MANTENIMIENTOTERAPIA DE MANTENIMIENTO TERAPIA REPLECIONAL TERAPIA REPLECIONAL

¿VIA GASTROINTESTINAL SEGURA?¿VIA GASTROINTESTINAL SEGURA?

¿ABSORCIÓN GASTROINTESTINAL ADECUADA?¿ABSORCIÓN GASTROINTESTINAL ADECUADA?

SISI NONO

NUTRICIÓN ENTERALNUTRICIÓN ENTERAL NUTRICIÓNNUTRICIÓN PARENTERALPARENTERAL

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Plan de manejo nutricionalPlan de manejo nutricional

• ObjetivoObjetivo• MomentoMomento• Cálculo de requerimientosCálculo de requerimientos• Vía de administraciónVía de administración• Control y optimización de los aportesControl y optimización de los aportes

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Plan de manejo nutricional

• ObjetivoObjetivo

– Conservación del estado nutricionalConservación del estado nutricional

– Recuperación del estado nutricionalRecuperación del estado nutricional

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• MomentoMomento- En pacientes malnutridos: 7-10 días antes - En pacientes malnutridos: 7-10 días antes de cirugía mayor electiva.de cirugía mayor electiva.

- Mantener en el postoperatorio de acuerdo - Mantener en el postoperatorio de acuerdo a patología basal y a objetivoa patología basal y a objetivo

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• Cálculo de requerimientosCálculo de requerimientos

– Evitar “sobrealimentación” - aumenta complicaciones metabólicas y sépticas

– Debe ser adecuado

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• Cálculo de requerimientosCálculo de requerimientos– Calorías Calorías

• 20-35 cal/Kg de peso - depende de la condición 20-35 cal/Kg de peso - depende de la condición clínicaclínica

• Balancear aporteBalancear aporte– Hidratos de carbono 50-60%Hidratos de carbono 50-60%– Proteínas 15-20% (calorías x 0.04)Proteínas 15-20% (calorías x 0.04)– Lípidos 20-30%Lípidos 20-30%

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• Cálculo de requerimientos

– Hidratos de carbono• No superar los 5 gr/Kg/díaNo superar los 5 gr/Kg/día• Riesgo de hígado grasoRiesgo de hígado graso

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– ProteinasProteinas• 1-1.5 gr/Kg1-1.5 gr/Kg• Lograr BN equilibradoLograr BN equilibrado• BN positivo (4-8g/d) en desnutridosBN positivo (4-8g/d) en desnutridos

(6.25 g de proteínas = 1 g de Nitrógeno)(6.25 g de proteínas = 1 g de Nitrógeno)

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– Lípidos• Acidos grasos de cadena larga (16-20 C)

incluyen ácidos grasos esenciales• Acidos grasos de cadena mediana (6-12 C)

se utilizan fácilmente

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– Vitaminas y minerales• Agregar de manera proporcional a los

requerimientos y a la condición clínica

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• Vía de administraciónVía de administración

– EnteralEnteral– ParenteralParenteral– MixtaMixta

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NUTRICIÓN ENTERALNUTRICIÓN ENTERAL

POR TIEMPO SUPERIOR A 4 SEMANASPOR TIEMPO SUPERIOR A 4 SEMANAS

SISI NONO

S. DE ENTEROSTOMÍAS. DE ENTEROSTOMÍA S. NASO OROENTÉRICAS. NASO OROENTÉRICA

RIESGO DE BRONCOASPIRACIÓNRIESGO DE BRONCOASPIRACIÓN

SISI NO NO

S. NASODUODENALS. NASODUODENAL S.N.G.S.N.G.

TOLERANCIATOLERANCIA

SISI NONO

CONTINÚACONTINÚA N. PARENTERAL PERIFÉRICAN. PARENTERAL PERIFÉRICA

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• Vía oralVía oral– SimpleSimple– Bajo costoBajo costo– Debe alcanzar los requerimientosDebe alcanzar los requerimientos– Puede requerir suplementos (ADNPuede requerir suplementos (ADN®®, ,

OsmoliteOsmolite®® , Enterex , Enterex®®,Ensure,Ensure®®))

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• Vía enteralVía enteral– Buenos aportesBuenos aportes– Mantiene integridad de barrera intestinalMantiene integridad de barrera intestinal– Menos complicaciones infecciosasMenos complicaciones infecciosas– Fácil administración (Nuevos productos)Fácil administración (Nuevos productos)– Bajo costoBajo costoEn general debe preferirse la vía enteral cada vez que En general debe preferirse la vía enteral cada vez que

sea posiblesea posible

SI EL TRACTO DIGESTIVO ES PERMEABLE.SI EL TRACTO DIGESTIVO ES PERMEABLE. ¡USARLO!¡USARLO!

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NUTRICIÓN ENTERALNUTRICIÓN ENTERAL

INDICACIONESINDICACIONES• MALNUTRIDOS CON TRACTO DIGESTIVO MALNUTRIDOS CON TRACTO DIGESTIVO

INTACTO.INTACTO.• PACIENTES CON TRAUMA ENCEFÁLICO.PACIENTES CON TRAUMA ENCEFÁLICO.• QUEMADOS.QUEMADOS.• ANOREXIA NERVOSA.ANOREXIA NERVOSA.

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES• INTESTINO CORTO.INTESTINO CORTO.• DIARREA.DIARREA.• FÍSTULAS ENTÉRICAS.FÍSTULAS ENTÉRICAS.• SANGRADO GASTROINTESTINALSANGRADO GASTROINTESTINAL

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NUTRICIÓN PARENTERAL

NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA (NPP)NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA (NPP)

• FÁCIL, RÁPIDA. PARA PACIENTES QUE REQUIEREN FÁCIL, RÁPIDA. PARA PACIENTES QUE REQUIEREN CORTO PERÍODO DE SOPORTE NUTRICIONAL.CORTO PERÍODO DE SOPORTE NUTRICIONAL.

• LAS SOLUCIONES PARA NPP CONTIENEN DEXT. AL 10% LAS SOLUCIONES PARA NPP CONTIENEN DEXT. AL 10% , AMINOÁCIDOS AL 10% Y LÍPIDOS, DE TAL MANERA , AMINOÁCIDOS AL 10% Y LÍPIDOS, DE TAL MANERA QUE PUEDAN PROPORCIONAR 2200Kcal Y 150 GM DE QUE PUEDAN PROPORCIONAR 2200Kcal Y 150 GM DE PROTEÍNAS DIARIAMENTE.PROTEÍNAS DIARIAMENTE.

• PROBLEMAPROBLEMA: TROMBOSIS PERIFÉRICA: TROMBOSIS PERIFÉRICA

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N.P.T.

•PARA PACIENTES QUE REQUIEREN MÁS DE 10 DIAS DE PARA PACIENTES QUE REQUIEREN MÁS DE 10 DIAS DE SOPORTE NUTRICIONAL PARENTERAL.SOPORTE NUTRICIONAL PARENTERAL.•SE INSTALA EN VENAS CENTRALES.SE INSTALA EN VENAS CENTRALES.•CONTIENE TODOS LOS ELEMENTOS NUTRICIOS.CONTIENE TODOS LOS ELEMENTOS NUTRICIOS.•DEBE INICIARSE GRADUALMENTE, ESPECIALMENTE EN DEBE INICIARSE GRADUALMENTE, ESPECIALMENTE EN LOS SEVERAMENTE DESNUTRIDOS (SINDROME DE LOS SEVERAMENTE DESNUTRIDOS (SINDROME DE REALIMENTACIÓN)REALIMENTACIÓN)•ADICIÓN DE FOSFATO DE SODIO A LOS SEVERAMENTE ADICIÓN DE FOSFATO DE SODIO A LOS SEVERAMENTE DESNUTRIDOS.DESNUTRIDOS.•CONTROLARSE LA GLICEMIA, ENZIMAS HEPÁTICAS, CONTROLARSE LA GLICEMIA, ENZIMAS HEPÁTICAS, CREATININA Y HEMOGRAMA DIARIAMENTE.CREATININA Y HEMOGRAMA DIARIAMENTE.

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• Vía parenteralVía parenteral– Buenos aportes de rápido aprovechamiento– Fácil administración (instalación de catéter

por personal entrenado)– No mantiene integridad de barrera intestinal– Más complicaciones infecciosas (incluídas las

sepsis por catéter)– Alto costo

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• Control y optimización de los aportesControl y optimización de los aportes– Balance hidroelectrolítico– BN 1-2 veces por semana– Control de parámetros bioquímicos

El control y optimización se fundamenta El control y optimización se fundamenta en el control y manejo de las enfermedades en el control y manejo de las enfermedades y problemas en cursoy problemas en curso

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““ENFERMO QUE COME, NO MUERE”ENFERMO QUE COME, NO MUERE”

““ENFERMO QUE SE NUTRE NO MUERE”ENFERMO QUE SE NUTRE NO MUERE”

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EL MANTENIMIENTO DE UN ADECUADO EL MANTENIMIENTO DE UN ADECUADO

ESTADO NUTRICIONAL ES PRIORITARIO ESTADO NUTRICIONAL ES PRIORITARIO

PARA EL BUEN CUIDADO DEL PACIENTEPARA EL BUEN CUIDADO DEL PACIENTE

10 nutrición en cirugía

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