nodulos pulmonares -...
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NODULOSPULMONARESDra.MónicaSaavedraB.Dr.RamiroGonzálezV.
GRUPORESPIRATORIOCLC
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Caso N° 1
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Cuadro clínico
Consultaambulatoria:Ø Niñade17años,previamentesanaØ Historiadedolortorácicode15díasdeevoluciónen
hemitóraxderecho,asociándoseatopeinspiratorio.Ø SinotrossíntomasasociadosØ ExamenLsiconormal.
Ø AntecedentesClínicosØ Disautonomíaentratamiento.EstudionormalØ SinenfermedadesrespiratoriaspreviasØ Alergiasno,Cirugíasno
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Antecedentes
AntecedentesFamiliaresyambientales• Padressanos,noPenehermanos• Sincontactoconpersonasenfermas• Nohaypersonastosiendoencasa• Mascota:perro• ViajóaEcuadorporvacacioneshace2meses
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Rx Tórax
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Rx Tórax comparativas actual 1 año atrás
IMAGENNÓDULARDE1CMAPROXIMADAMENTE,ENLÓBULOSUPERIORDERECHO
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TC tórax
NóduloperiféricoúnicoEnsegmentoanteriordelLSDDensidadhomogénea,sinimpregnaciónconelusodecontrasteendovenosoLeveengrosamientodelapleuraadyacente,sinevidenciasdedestrucciónósea
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nódulo pulmonar
¿Cuál es su hipótesis diagnóstica? ¿cómo continuaría?
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Exámenesdelaboratorio
• Hemogramayperfilbioquímico:normales• CulPvosdeexpectoración;corriente,paraanaerobios,Kochylevaduras:negaPvos
• Baciloscopía:negaPva
• PCRsanguíneaparacitomegalovirusyadenovirus:negaPva
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Evolución
Ø SedecideBiopsiaporvideotoracoscopía:Ø Nódulopulmonaradheridoalapared,conadherenciaslaxas
Ø SerealizaresecciónsubsegmentariaLSD
Ø Biopsiarápida:
Ø Nódulodeaspectogranulomatoso.
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Caso N° 2
IC DE ECUADOR
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CasoClínico• Niñade8años,4ºbásico• MoPvodeconsulta:Tosintermitentede6mesesdeevolución.
• EpisodioscasimensualesdetossecaparoxísPca,acompañadadefiebreydecaimiento.
• EvaluadaenvariasocasionescondiagósPcodebronquiPs,recibiendovariostratamientosanPbióPcosysalbutamol
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Antecedentes
• AntecedentesClínicos:– AsmalevediagnosPcadaalos5añosdeedadtratadaduranteunañoconfluPcasona,luegosintratamientocontrolador.Sólosalbutamolsos.
– Cirugías:no– Alergias:no
• Antecedentesfamiliares:– Padressanos– AbuelamaternaCadeProides
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Antecedentes
• Antecedentesambientales– ViveenQuito– Mascotas:perros– Exposiciónambiental:viveenunacasadeparedesmuyhúmedasyPenenunpalomar.
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ExamenFísico
Normal
• Tº 36.5°C• FC 103x´• FR 19x´• SPO2(%) 95%• Peso 26kg• PA 98/61mmHg
• Pielymucosasanas,• faringeyOtoscopíanormal• Cuello:sinadenopamas• Tórax:sinretracción.• CardíacoRR2Tsinsoplos• Pulmones:MP+sinruidos
agregados.• Abdomen:BDI,RHA+Sin
visceromegalias• Extremidadessinedemani
lesiones.• Restonormal
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RxTórax
¿Hipótesis Diagnóstica? ¿cómo continuaría?
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Exámenes
• Leucocitos 10.230• Neutrófilos 25%• Linfocitos 52%• Eosinofilos 15%• Hemoglobina 12.6• Hematocrito 36.4• Plaquetas 340.000
• PCR10
• Cloro 91• Potasio 4.5• Sodio 139• BUN 27.3• CreaPnina 0.5• AcidoUrico4• Bilitotal 0.55• TGO 25.2• TGP 18.3• LDH 385
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EcograSaabdominal
Normal• Hígadodeforma,tamañoyecogenicidadconservada,sin
evidenciadelesionesfocales.• Vesículabiliardistendida,deparedesdelgadas,sincálculosen
suinterior.Víabiliarnodilatada• Riñonesdesituación,formaytamañonormal,sin
alteracionesecográficas.• Bazodeformaytamañoconservado,sinalteraciones
valorables.• Páncreas,retroperitoneonovalorables.
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TCTórax
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TCTórax
Pequeñosnódulos(<1cm),distribucióngeneralizadayparchesdeopacidadenvidrioesmerilado
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Otrosestudios
• EstudioInmunológico– CD41066– CD81253– Relación0.85
– IgA155– IgE1764
•
• Baciloscopia:negaPva
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¿DiagnósPco?¿quélesparece?
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Metástasispulmonares
15a20%delosrabdomiosarcomas,osteosarcomasysarcomasdeEwing10%delostumoresdeWilmsyhepatoblastoma.Recientementesehareportadoparaneuroblastoma
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Tumormiofibroblás9coinflamatorio
• Seplanteaqueseproducecomorespuestareparadoranoreguladaanteundañopulmonar(trauma,infecciónporVEB,Herpes8oNocardia,Ac4nomicesyKlebsiella)
• Laotrahipótesissugierequeesunaformaciónneoplásica
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Hiperplasianodularlinfoidea
• ProliferaciónlinfoideareacPvadecausadesconocida
• Generalmentenóduloúnico,deaspectosólido,subpleural
• 30%presentaadenopamashiliaresomediasPnales
AlgunoslaconsideranasociadasaenfermedadesporIgG4oenfermedadesautoinmunesOtroslaconsiderancomo"pseudolinfoma”queincluyeallinfomadetejidolinfoideoasociadoamucosa(MALT)
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Tuberculosis
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Histoplasmosis
Coccidiomicosis
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OtrosdiagnósPcosdiferenciales
• EmboliassépPcas• Varicelapreviaconcompromisopulmonar(granulomascalcificados)
• GranulomatosisdeWegener• Papilomatosislaríngea• infeccionesoportunistasenpacientesinmunodeficientes.
• SindromelinfoproliferaPvoposttrasplanteasociadoaEB
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TINCIONDEGIEMSADEBIOPSIAYDELLAVADO
ENAMBOSPACIENTESSEENCONTRARONELEMENTOSCARACTERISTICOSDEHISTOPLASMOSIS
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Histoplasmosis
LASENFERMEDADESTAMBIENSEGLOBALIZAN
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Epidemiología• Micosisendémicamásprevalenteen
USA,brotesepidémicos• PresenteenAméricayÁfrica,enmas
de60países(zonastempladasotropicalesyhúmedas)
• Elnúmerodecasossehaincrementadoentodosloscon]nentes,incluidaEuropa,enlosúl]mosañosrelacionadoconelturismoylasmigraciones
• EnChilesólohasidoreportadoenformaesporádica,enpacientesquehanviajadoazonasendémicas.
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Histoplasmacapsulatum
• ViveenambientesconTºentre22y29°Cyhumedadentre67a87%.ResideenlaPerra,ricaennitrógeno.
• Sudesarrollosefavorececonelguanodeavesdecorral,palomasymurciélagos.
• Seencuentragallineros,cuevasyagujerosdeárbolesenestadodeconidiosqueseinhalanfácilmente.
• HasidoreportadoenunagrancanPdaddeespeciesdeanimalesentodoslosconPnentes
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Histoplasmosis• Losconidiosinhaladossetrasforman
enlevadurasquesonporfagocitadasporlosmacrófagosyescapazdesobrevivirenelmediointracelular
• Sereproducenlocalmente,luegosiguenlavíalinfá]cahacialosganglioshiliaresymedias]nalesyatravésdelconductotorácicoinvadeneltorrentesanguíneodiseminandoenlosdis]ntostejidosyórganos.
• Parasitanespecialmentelosórganosdelsistemare]culoentotelial(pulmón,hígado,bazo,ganglioslinfá]cos,estructuraslinfá]casdelaparatodiges]vo).
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Histoplasmosis• lainmunidadprotectorasebasaenlainteracciónentre
macrófagos,polimorfonucleares,célulasNK,yliberacióndecitoquinas(IFN-γ,TNF-αeIL-12)
• LascélulasNKeliminanelhongoextracelularmenteylapresenciadean]cuerposan]-H.capsulatumincrementasucapacidadfungicida
• LaresolucióndelainfecciónestácondicionadaporeldesarrollodeunarespuestadelinfocitosTespecíficosenalrededorde2semanasLoslinfocitosTHac]vanlosmacrófagos,aumentandosuscapacidadesfungicidas
• Losmacrófagos,linfocitosycélulasepitelialesseorganizanyformangranulomas
• Evolucionanafibrosisycalcificación
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Cuadroclínicopulmonar• EnelhospederonormallaprimoinfecciónsueleserasintomáPca5a10%presentansíntomas.
• Despuésde2semanasdeunaexposiciónimportantesepresentansíntomasrespiratoriosagudos:fiebre,calofríosmalestar,disnea,tosdolortorácicoycompromisopulmonardifuso
• EldiagnosPcoamenudonosesospechahastaquelaterapiahabitualdeneumoníaadquiridaenlacomunidadfallaosepresentanvariossujetosenfermosquecomparPeronunaexposiciónambiental
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Cuadroclínicopulmonar• Puedentenersíntomasreumatológicoscomoartri]sartralgia,
eritemamul]formeonodoso• Signosdediseminación:Hepatoesplenomegalia,adenopahas,
evidenciadelaboratoriodesupresiónmedular,aumentodeenzimashepá]cas
• Hemogramageneralmentenormal.30%leucopeniaoleucocitosis• Ladiseminaciónhabitualmentenoesprogresivayseresuelvecon
laaparicióndelainmunidadcelular• Muchospacientesserecuperanespontáneamenteenpocosdíasa
semanas,quedandosecuelaspulmonaresyextrapulmonarescalcificadas.
• Elnoreconocimientopuedellevaraldesarrollodeunaneumoníaconfallarespiratoriagrave
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Rxtórax
• Patronesradiológicos
variables:infiltradosintersPcialesuniobilaterales,generalmenteparahiliares,oimágenesnodularesúnicasomúlPplesdiseminadas,conadenomegaliashiliaresy/omediasPnales,másnotoriasenniños,conosinderramepleural
• LosnódulossuelencalcificarseenelPempoydaraparienciadeperdigones
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Histoplasmosispulmonar
• Lahistoplasmosispulmonarpuedetambiénsersubagudadespuésdeuninoculopequeñoconsíntomaspulmonareslevesporvariosmeses,deresoluciónespontanea
• LasRxmuestranáreasdecondensaciónenparcheúnicaomúlPplesconadenopamashiliaresomediasPnales
• LahistoplasmosispulmonarcrónicaseveenpacientescondañopulmonarprevioyesconfundidafrecuentementeconTBC
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Histoplasmosismedias]nicas• AdeniPs:granulomaqueeneltacsevecomounamasahomogéneaypuedeobstruiresófago,víaaéreaovasos.RequierecorPcoidesademásdeanPfúngicos
• Granulomatosis:granulomaextensocon,producedolorpermanente,heterogéneoeneltac,comprimeysefistulisa.Requierecirugía
• MediasPniPsfibrosante:delmayorde10añosydeladultomasahomogéneaqueobstruyevíaaérea,esófagoyvasoscavasuperiorarteriasyvenaspulmonares
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Nódulospulmonares
• Lahistoplasmosisesunacausacomúndereseccióndenódulosgranulomatososymasaspulmonaresbenignasenresidentesdeareasendémicas
• LosnódulospulmonaresrepresentanunainfeccioncicatrizadaquenoconPeneorganismosvivos,suhallazgoesaccidentalenrxotac
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Histoplasmosisdiseminada• Factoresderiesgo-lactantes
– Edadesmayores– InmunocompromePdos– VIH– usodeantagonistasdeFNT
• Puedeserporre-exposiciónoreacPvaciónendógena
• RxTóraxen50%delos
casospresentapatrónmiliar
Lesionescalcificadasenbazoohígadoindicandiseminaciónhematógena
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Reinfecciónaguda• Escomúnenáreas
endémicas• Porexposiciónainóculos
altos• Simulauncuadrode
Influenza,dura3días• RxTóraxmuestranódulos
pequeños,difusosenamboscampospulmonares
• Sinadenopamas
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Diagnós]co
• Visióndirectaenmuestras
clínicasoBiopsiadetejido– Seobservanlevaduras
• Aislamientodetejidosofluidos– CulPvosa30º– 3-6semanasdeincubación– Esputo90%(+)– HemoculPvos50%(+)
• reaccionescutáneas:histoplasmina
• Serología
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Diagnos]coserológicoAn]cuerposcontrahistoplasma• DeteccióndepolisacáridodehistoplasmaporInmunoensayoEnsuero,orinauotrosfluidos
• sensibilidadyespecificidad80a90%• FijacióndecomplementoxInmunodifusiónsehaceposiPvaalas3o4semanas
• Falsos(+)coccidiomicosis,blastomicosis,aspergillus• AnPgenuiriaesúPlparaseguimiento• PCRnoestáestandarizado
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Tratamiento
• Lamayoríaseresuelvensintratamientoespecífico.• SeaconsejareposoyanPpiréPcos• Encasosconsíntomaspulmonares,levesamoderadosquepersistenmasde3semanasItraconazol10mgr/kgdia6a12semanasinclusoenlactantes
• Tambiénserecomiendaitraconazolencomplicacionesenelhistoplasmoma,granulomayfibrosismediasPnales
• Casosgravesodiseminadosanfotericinaidealmenteliposomal,asociadaacorPcoidesdisminuyerápidamentelaanPgenemiaespecialmenteenVIH
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Pronós]co
• Cuandolainfeccióndehistoplasmosispulmonaresgraveoempeora,laenfermedadpuededurardeunoaseismesesoproducirdecesosantelafaltadereconocimientooenpacienteinmunocompromePdo
• LahistoplasmosispulmonaragudapuedeconverPrseenhistoplasmosispulmonarcrónica.
• PuedenproducirsereacPvaciones
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FIN
GRUPORESPIRATORIOCLINICALASCONDES