EOSINOFILIAS PULMONARES

DR. CARLOS GONZALEZ ANDRADE R2 NEUMOLOGIA

CENTRO MEDICO NACIONAL DE OCCIDENTE

• Löffler en 1932 se refirió a un proceso benigno, de causa desconocida, poco sintomático, que se caracterizaba por opacidades radiográficas fugaces y migratorios asociados a una eosinofilia periférica.

• En 1952 Reeder y Goodrich sugieren la denominación de infiltrados pulmonares con eosinofilia (PIE síndrome).

• En el mismo año Crofton y cols. Propusieron otra clasificación:

• Grupo heterogéneo de enfermedades y trastornos de difícil clasificación que constituyen un 1% de todas las neumopatías.

• 1969 Liebow y Carrington: infiltrados pulmonares con o sin esosnofilia periférica. Aspergillus fumigatus.

• 1996 J. Allen propuso definir dos grupos de enfermedades:

• 1) enfermedades en las que los eosinófilos son parte integral y fundamental de la inflamación y además forman parte de la definición de las mismas (eosinofilias pulmonares)

• 2) un grupo de enfermedades que asocian en forma variable concentración elevada de eosinófilos aumentados.

CLASIFICACION DE LAS EOSINOFILIAS PULMONARES

• En el momento actual no hay acuerdo unánime sobre cómo deben clasificarse estos trastornos.

• Para poder establecer el diagnóstico de una eosinofilia pulmonar se exige que estén presentes los dos criterios siguientes:

• a) existencia de infiltrados radiográficos pulmonares de tipo alveolar, constituidos predominantemente por eosinófilos.

• b) existencia de una eosinofilia periférica superior a 1.000 células/mm3 (se estima como normal hasta 400 eosinófilos/mm3).

SINDROME DE LÖEFFLER• Síntomas respiratorios moderados + Eosinofilia en sangre periférica + Opacidades

pulmonares migratorias en Rx.

• Hipersensibilidad inmune a áscaris lumbricoides es la etiología más común.

• Afecta a personas de todas las edades.

• Clínica: febrícula + tos no productiva + disnea (leve-moderada) + ocasionalmente hemoptisis.

• PFP: Restricción leve a moderada con DLco disminuida.

• Los síntomas aparecen entre 9-12 días posterior a la ingesta de A. lumbricoides.

• No son requeridos estudios histológicos pulmonares para el diagnostico.

• Tratamiento: Boncodilatadores pueden ayudar a aliviar los síntomas.

• Mebendazol 100 mg vo c/12 hrs por 3 días en caso de A. Lumbricoides.

• Aguda típicamente cutánea. Forma crónica de reinfección

• Síntomas tipo asma que empeoran con corticoesteroides.

• Hiperinfeccion: forma de reinfección acelerada, pacientes inmunocomprometidos. Se relaciona con SDRA.

• DX: Identificacion de la larva en esputo, LBA, Cepillado bronquial o biopsia trasbronquial.

• TX: Tiabendazol o Ivermectina

ESTRONGILOIDOSIS

SINDROMES EOSINOFILICOS PULMONARES INDUCIDOS POR

FARMACOS/TOXINAS• Los fármacos que pueden

producir una eosinofilia pulmonar son numerosos:

• Los más habituales son el ácido acetilsalicílico y sulfamidas como la sulfasalacina.

• Se han reportado también casos de eosinofilia pulmonar en casos de exposición a:

• Radiación por Ca de mama

• Contrastes con agentes yodados

• Inhalación de cocaína o heroína

• En la radiografía de tórax se observan opacidades alveolares o intersticiales transitorias, periféricas y de predominio basal.

• TAC: Consolidaciones bilaterales con vidrio esmerilado.

• El pronóstico es bueno.

• La supresión del fármaco suele acompañarse de una curación completa en menos de 1 mes.

• Los corticoesteroides sólo son necesarios en los casos más graves (5 a 7 días con dosis de 0,5 mg/kg/día de prednisona).

NEUMONÍA EOSINÓFILA IDIOPATICA AGUDA

• Forma severa de Neumonía eosinofilica.

• Afecta a ambos sexos y cualquier edad, aunque se ha visto mayor incidencia en varones jóvenes alrededor de 30 años.

• Relacionado a pacietes con Lucemia mieloproliferativa o VIH.

• Presentación clínica:• Fiebre• Mialgias• Tos• Disnea• Dolor torácico pleurítico • Hipoxemia (<60 mmHg)

• La duración promedio de los síntomas es de 3 días.

• Estertores crepitantes difusos en el tórax y desarrollo de insuficiencia respiratoria.

• Leucocitocis moderada, a diferencias de otras EP con ausencia de Eosinofilia periferica

• El LBA muestra un recuento elevado mixto, con Eosinofilia en 50% y con aumento concomitante de linfocitos (20%) y neutrófilos (15%).

• PFP: Patrón restrictivo y DLco aumentada.

• Rx: Opacidades bilaterales, simétricas, de patrón alveolar e intersticial, con vidrio esmerilado o presencia de patrón micronodular.

• TAC: áreas parcheadas de condensación alveolar o de vidrio deslustrado y, en ocasiones, engrosamientos de los septos interlobulares y nódulos mal definidos.

• Tratamiento:

• Fase aguda: Metilprednisolona de 60-125 mg iv c/6 horas.

• Sostén: Prednisona 40-60 mg vo por 3-4 semanas con reducción gradual posterior.

NEUMONÍA EOSINOFILICA CRÓNICA

• Descrita por Carrington en 1969 y es la eosinofilia pulmonar más frecuente en países desarrollados de Occidente.

• Edades pico entre 30-40 años.

• Mujeres/Hombres 2:1, se iguala después de los 60 años.

• 30% tiene historia de atopia, rinitis alérgica o pólipos nasales. 70% presenta asma de inicio adulto.

• Manifestaciones clínicas son bastante inespecíficas• Tos no productiva • Disnea• Dolor torácico• Fiebre o febrícula• Sudoración nocturna• Afectación del estado general • Pérdida de peso

• 90% eosinofilia periférica (mayor del 6%). VSG por encima de 60 mm/hora y la IgE sérica total también suele aumentar ligeramente.

• Rx: opacidades pulmonares bilaterales y periféricas, generalmente no segmentarios, 25% de los casos aparecen constituyendo un patrón que se ha comparado el patrón en alas de mariposa invertido.

• TAC: vidrio esmerilado, que coexisten con otras de condensación alveolar, engrosamiento de los septos, pequeños derrames pleurales (40%) y adenopatías mediastínicas (17%).

• 10% mejora de forma espontánea.

• El tratamiento con corticoesteroides consigue una rápida y espectacular respuesta clínica y radiográfica.

• Dosis de 0,5 a 1 mg/kg/día de prednisona los síntomas mejoran en 24 o 48 horas y las alteraciones radiológicas desaparecen en unos 10 a 30 días.

EOSINÓFILA PULMONAR TROPICAL

• Cuadro clínico comprendido por:

• Fiebre, malestar general, anorexia, perdida de peso, tos intermitente no productiva, con disnea o sibilancias, marcada eosinofilia en sangre periférica y resolución espontanea después de “varias” semanas.

• Secundario a Filariasis Wuchereria bancrofti y Brugia malayi.

• Hombres/Mujeres 4:1. Edad de entre 25-40 años

• Laboratorio: >3,000 eosinofilos x mm y 90% del diferencial de leucocitos.

• IgE normalmente elvada >1000 U/ml.

• Dx definitivo: Identificacion de Filarias en muestras de tejido pulmonar o adenopatías.

• Rx: opacidades retículo-nodulares con patrón moteado son los hallazgos clásicos.

• Tratamiento: Dietilcarbamazina 2 mg/kg de peso 3 veces al día por 14-21 días.

ASPERGILIOSOS BRONCOPULMONAR ALERGICA

• Es un trastorno causado por una compleja respuesta de hipersensibilidad I y III a antigenos fungicos inhalados.

• Comunmente por Aspergillus sp (Aspergillus fumigatus)

• Cuando la etiologia no es Aspergillus se llama Micosis broncopulmonar alergica

• Otras causas:

• Candida. Pseudomonas aeruginosa. Aspergillus terreus. Helminthosporium. Curvularia lunata

• Clínicamente se manifiesta con:

• Disnea • Febrícula• Tos • Expectoración purulenta • Hemoptisis • Dolor torácico

• La exploración física revela espiración alargada y sibilancias en la mayoría de los pacientes, algunos presentan estertores gruesos

• En las pruebas de laboratorio se aprecia eosinofilia en la mayoría de los pacientes, generalmente por encima de 1.000 células/μl.

• Los eosinófilos en esputo también suelen estar presentes y las concentraciones de IgE total y específica están elevadas (IgE total > 800-1.000 μg/ml).

• La determinación de IgE ayuda a distinguir a los asmáticos sensibles al hongo y sin ABPA, y sus concentraciones son el mejor indicador de actividad de la enfermedad, por lo que deben monitorizarse de forma regular.

ESTADIOS CLINICOS

RADIOGRAFÍA

• Hallazgos tipicos son opacidades bilaterales y bronquiectasias.

• Predileccion por lobulos superiores

• Opacidades en dedos de guante

• Sombras tubulares o en forma de "vías de tren

• Sombras en anillo de sello

• Consolidación pulmonar

• La tomografía axial computarizada de alta resolución es el mejor método radiológico para mostrar la presencia de bronquiectasias, que suelen ser centrales y afectar la vía aérea proximal.

• En estadios avanzados se observa pérdida de volumen de los lóbulos superiores y signos de fibrosis con extenso “panal de abeja”.

• El tratamiento de elección para la ABPA son los corticoides, que han demostrado lograr la remisión de los síntomas y de las opacidades pulmonares, hacer descender las concentraciones de IgE y controlar la eosinofilia periférica.

• La dosis inicial de prednisona es de 0,5 mg/kg/día durante 2 semanas, para ir disminuyéndola gradualmente.

• Los corticoides inhalados no han demostrado su eficacia a la hora de prevenir la progresión y la lesión pulmonar asociada con la ABPA.

• El tratamiento con itraconazol a dosis de 200 mg durante 16 semanas, que obtuvo buenos resultados en cuanto a la mejoría de los síntomas, de la función pulmonar y de la tolerancia al ejercicio, disminución de las concentraciones de IgE y reducción de las dosis de esteroides.

SINDROME DE CHURG-STRAUSS (GRANULOMATOSIS ALERGICA Y ANGEITIS)

• Es la vasculitis que con más frecuencia se asocia a una eosinofilia pulmonar.

• Su causa es desconocida.

• Afecta a múltiples órganos y sistemas.

• Se considera que su patogenia es de naturaleza inmunoalérgica, con una reacción antígeno-anticuerpo mediada por la IgE.

• Enfermedad poco común que normalmente afecta a personas adultas <65 años (38-50).

• Es una vasculitis necrotizante de vasos de pequeño y mediano calibre que se asocia con asma y eosinofilia.

• Los síntomas generales de la enfermedad son inespecíficos (fiebre, adelgazamiento, artralgias, mialgias, malestar general).

• En la radiografía de tórax se evidencian opacidades pulmonares difusas, transitorias y, en ocasiones, migratorias.

• TAC: áreas en vidrio deslustrado o de consolidación periférica. Los nódulos centrolobulares, el engrosamiento o dilatación bronquial, los septos engrosados y las adenopatías hiliares o mediastínicas son hallazgos menos frecuentes.

• En un 20% de los enfermos existe un derrame pleural muy rico en eosinófi los

SINDROME HIPEREOSINOFILICO IDIOPATICO

• Es un trastorno muy poco frecuente. Predomina en los varones 9:1

• Edad entre los 20 -50 años.

• El síndrome se caracteriza por una eosinofi lia periférica muy persistente, que suele durar más de 6 meses, con recuentos que superan las 1.500 células/mm3 y que a veces llegan hasta los 150.000 eosinófi los/mm3.

• Sintomas similares a AEP: • Fiebre • Sudoración nocturna • Anorexia • Malestar general• Perdida de peso• Prurito• Tos

• Compromiso Respiratorio en 40% (derrame pleural, tromboembolia, pulmonares, tos y opacidades intersticiales.

• Compromiso cardiaco (principal causa de mortalidad: ICC, miocarditis, endocarditis, trombos intravacitarios y fibrosis endocardica.

• SNC: tromboembolias cerebrales, neuropatías periféricas, alteraciones cognitivas y del comportamiento (70%).

• Piel: pápulas eritematosas y pruriginosas, nódulos, urticaria, angioedema.

• Supervivencias hasta de 10 años en un 40% a 70% de los casos.

• Solo 50% de los pacientes responden a terapias con corticoesteroides por si solos.

• Tratamiento:

• Prednisolone 1mg/kg/day tapered

• Hydroxiurea 0.5 to 1.5 g por día

• También pueden utilizarse vincristina, etopósido, la ciclosporina y el interferón alfa.

• El imatinib, un inhibidor de la tirosinacinasa, es un tratamiento nuevo muy prometedor, especialmente en la forma mieloproliferativa.

• Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders, 2008.

• Eosinophilic Lung Diseases Evans R. Fernández Pérez, MD, MSa,Amy L. Olson, MD, MSPHb,d, Stephen K. Frankel, MDc,d

• Eosinophilic Lung Diseases, Vincent Cottin, MD, PhDa,b,*, Jean-François Cordier, MDa,b

BIBLIOGRAFÍA