na, becerra··· dra.johanaklevens····

MORTALIDAD MATERNA EN ELINSTITUTO MATERNOINFANTIL DE BOGOTA

(1976-1980)

l. INTRODUCCION

La tasa de mortalidad materna es unfiel indicador de la calidad de losprogramas que en atención a laembarazada, brinda un pais o unorganismo de salud determinado.Muestra además el grado de desarrollocultural, social, económico, tecnológi-co y científico alcanzados por ellos.

Acorde con las consideraciones ante-riores es fácil entender por qué enpaises desarrollados, donde se dan lascondiciones necesarias para garantizaruna atención integral de la mujergrávida, las tasas de mortalidadmaterna, no sobrepasan en un' 5 por10.000 nacidos vivos, con cifras hastade 0.4 por 10.000, como las encontra-das en Dinamarca (2-3-11-13).

En cambio. en los paises en desarrollo,estas cifras se elevan en formadramática y es así como se encuentrantasas de mortalidad materna que vandesde un 10 a un 42.9 por 10.000nacidos vivos (1-4-8-11).

• Profesor asociado•• Profesor asociado••• Residente de tercer afio•••• Interno Rotatorio

DR.LUIS ARMANDOMU~OZG.·DR.HELIODORO~A~EZ B.··na, EPIFANIOBECERRA···DRA.JOHANAKLEVENS····

En nuestro pais donde existe unsub-registro estadístico importante, setiene, de acuerdo a los trabajosadelantados sobre mortalidad mater-na en diferentes hospitales universita-rios y más recientemente en el"Estudio Cooperativo de MortalidadMaterna" coordinado por la Corpora-ción Centro Regional de Población,cifras comprendidas entre 20 y 42.9por 10.000 nacidos vivos (4-5-6-7-9-10-12).

Es indispensable la revisión periódicade la mortalidad materna por parte delas instituciones encargadas de laatención a la embarazada, con el fin demostrar indicadores que reflejen lascausas que inciden sobre ella; deter-minar los principales factores deriesgo, evaluar la calidad de laatención institucional y médica yestablecer estrategias para prevenir-la.

11.OBJETIVOS GENERALES

El presente trabajo tiene los siguien-tes objetivos:

1. Describir la mortalidad materna enel Instituto Materno Infantil deBogotá en el período comprendidode 1976 a 1980.

332 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

111. METOOOLOGIA2. Determinar las principales causasde mortalidad materna en elInstituto Materno Infantil (1976-1980).

3. Comparar la tasa de mortalidadmaterna y las causas encontradasen el Instituto Materno Infantilcon otras instituciones nacionales;extranjeras.

4. Revisar y comparar los trabajossobre mortalidad materna realiza-dos en el Instituto MaternoInfantil durante el periodo 1976-1980.

5. Analizar la tendencia y las causasde mortalidad materna durante 15años en el Instituto MaternoInfantil (1966-1980).

Objetivos Especificos

1. Establecer la tasa de mortalidad enel Instituto Materno Infantil du-rante el periodo 1976-1980.

2. Determinar las principales causasde mortalidad materna en elInstituto Materno Infantil.

3. Relacionar las principales causasde mortalidad con algunos factorescomo: edad, paridad, periodo degestación y sitio de remisión.

4. Detectar las fallas de atenciónmédica e institucional.

5. Determinar la proporción de muer-tes institucionales.

6. Determinar la distribución demuertes maternas según el riesgoclasificado al ingreso.

A- PoblaciónEl universo del trabajo comprendelas pacientes fallecidas en el Insti-tuto Materno Infantil durante losaños 1976-1980, registradas en elDepartamento de Estadística yPatología del Hospital.

El Instituto Materno Infantil esun Hospital especializado adscritoa la Universidad Nacional deColombia donde la Facultad deMedicina, desarrolla programas depre y post-grado en el campo de laGinecoobstetricia. A esa institu-ción acuden las pacientes de másbajos recursos económicos y es elsitio de referencia de pacientes dealto riesgo, tanto de Bogotá comode poblaciones vecinas.

B- Tipo de Estudio: Descriptivo yretrospectivo.

C- Definición de conceptos y varia-bles:

En el protocolo base del estudio sédeterminaron las siguientes defini-ciones:

1. "Muerte materna es el falleci-miento de cualquier mujer, porcualquier causa, mientras estáembarazada o dentro de ciertoperiodo después de la termina-ción del embarazo, independien-temente de la duración o el sitiodel mismo" .Aunque el intervalodespués de la terminación delembarazo puede ser definido enforma variable, la mayoría delos autores aceptan 42 dias.

Las muertes maternas se clasifican entres grandes grupos causales:

MORTALIDAD MATERNA EN EL IMI 333

a- "Muerte matemaDirecta" (morta-lidad obstétrica), es un fallecimien-to resultante de complicacionesobstétricas del embarazo, trabajode parto y puerperio o de interven-ción, omisión de tratamiento nece-sario, tratamiento incorrecto ocombinación de estas causas.

b- "Muerte materna indirecta"(muerte obstétrica indirecta), es elfallecimiento obstétrico resultantede enferdad previa o enfermedaddesarrollada durante el embarazo,parto o puerperio. No es debidadirectamente a causas obstétricassino que es agravada por losefectos funcionales del embarazo.

e- "Muerte no materna" (no obstétri-ca), es un fallecimiento obstétricoresultante de causas accidentales ocircunstancias no relacionadas conel embarazo o su tratamiento.

2. Tasa de muerte matema es elnúmero de muertes maternas(directas, indirectas o no mater-nas) por 10.000 nacimientosvivos para cualquier periodoespecifico.

Nacido vivo es la expulsión oextracción completa del produc-to de la concepción, sin tener encuenta la duración de la gesta-ción, y que después de suseparación de la madre, respirao muestra señales de vida talescomo: latido cardiaco, pulsacióndel cordón o movimiento de losmúsculos voluntarios, antes odespués del pinzamiento delcordón.

3. Causa de muerte: causa especi-ficada en la historia por díag-

nóstico clinico y/o anatomopa-tológico (cuando éste existe).

4. Edad: años cumplidos de lapaciente.

5. Procedencia: Lugar donde vivela paciente

6. Remisión: Institución o personaque envia la paciente.

7. Gestación: Número de embara-zos.

8. Edad gestional: tiempo deembarazo actual expresado ensemanas.

9. riesgo obstétrico: se refiere a laprobabilidad de presentar com-plicaciones durante el embara-zo, parto o puerperio. Seclasifica en: ALTO, MEDIO,BAJO. Este riesgo es determi-nado en el momento del ingresode la paciente al servicio segúnlas normas determinadas por elDepartamento.

Riesgo alto: se denomina emba-razo de alto riesgo aquel endonde la madre, el feto o elrecién nacido están o estaránexpuestos a mayores peligros,en relación con un embarazonormal.

Bajo Riesgo: se clasifica así elembarazo, en el cual la madre,el feto o el recién nacido tienenmenores posibilidades de pre-sentar complicaciones.

10. Muerte institucional: Muertema terna que ocurre después de24 horas de hospitalización.


11. Atención médica: se refiere a lacalidad del manejo dado a lapaciente en cuento hace relaciónal diagnóstico, tratamiento y se-guimiento dispensados por elpersonal médico de la institu-ción. En el Instituto MaternoInfantil, por ser hospital univer-sitario el paciente es manejadopor estudiantes de medicina,internos, residentes de gíneco-obstetricia, profesores del De-partamento y especialistas ad-juntos.

Se clasifica en:

a- Buena: cuando el diagnóstico,tratamiento y seguimiento cum-plen con las normas establecidasen el servicio.

b- Regular: cuando existe un error oretardo en el diagnóstico, trata-miento y seguimiento de la pacien-te, sin tener efecto sobre la evolu-ción de su estado.

e- Mala: cuando existe un error oretardo en el diagnóstico, trata-miento y seguimiento de la pacien-te, con algún efecto desfavorablesobre la evolución de su estado.

12. Atención Institucional: se refie-re a la disponibilidad de recur-sos humanos y fisicos necesa-rios en el diagnóstico, trata-miento y seguimiento de laspacientes que ingresan' al insti-tuto. Se consideran las siguien-tes categorlas:

a- Buena: cuando el hospitalcuenta con personal médico yparamédico suficiente, asícomo disponibilidad de ele-mentos necesarios para un

adecuado diagnóstico, trata-miento y seguimiento de laspacientes que ingresan alservicio.

b. Regular: se clasifica así laatención institucional, cuan-do no existen todos los recur-sos humanos y físicos consi-derados necesarios en elmanejo integral de la paciente.

e- Mala: cuando se carece demedios necesarios para eldiagnóstico, tratamiento yseguimiento de la paciente,situación que contribuye enmayor o menor grado a sumuerte.

D. Fuente de información y métodode recolección

Se revisaron las historias clínicascorrespondientes a cinco años(1976-1980) en donde se obtuvieronlos datos de: edad, procedencia,sitio de remisión, número de gesta-ciones, edad gestacional, médica yquirúrgica presente, estancia en elHospital y detalles sobre el manejode la paciente.

La causa de muerte se estableciópor estudio anatomopatológicocuando se hizo; en los restantes, setomó el díagnéstíco final que apa-rece en la epicrisis de la historiaclínica.

Según la causa, se clasificó comomuerte obstétrica directa, indirec-ta o no obstétrica. En los casos enque había duda sobre la causa demuerte o su clasificación, sediscutió la historia hasta lograr unacuerdo entre el grupo de investi-gadores.


La falla médica e institucional seestableció luego del estudio cuida-doso de la historia clínica por partede los autores.

El número de nacidos vivos poraño se obtuvo de los registros esta-dísticos de la Institución.

Estos datos se transcribieron a unformulario elaborado previamenteque comprendió tres partes: 1.Datos de identificación de lapaciente. 11. Variables a conside-rar y III. Comentarios. (Unamuestra del formulario se encuen-tra en el apéndice).

E. Tabulación y métodos de análisis

La tabulación se hizo manual-mente.

La información obtenida se analizómediante:

a- Tabla de distribución de fre-cuencia para cada variable.

b- Tabulación cruzada por dosvariables.

TABLA 1

c- Gráfica: año/proporción demuertes por causa, sobre el totalde muertes.

IV_ RESULTAIX>S

1. TASA DE MORTALIDAD

Durante los 5 años analizados seatendieron en el Instituto MaternoInfantil 105.005 partos con naci-mientos de niños vivos.

En este periodo fallecieron en laInstitución 286 pacientes obstétri-cas; de este grupo se excluyen 23muertes, por haber ocurrido eldeceso después de los 42 díasestablecidos. Queda así un total de263 muertes maternas. La tasa demortalidad materna correspon-diente al lapso revisado es de 25.04por 10.000 nacidos vivos.

La distribución de las defuncionesmaternas, el número de nacidosnacidos vivos y la tasa de mortali-dad materna correspondientes ca-da año estudiado se presenta en lasiguiente tabla.

MORTALIDAD MATERNA (lMI 1976-1980)tasa por año

AAO 1977 19791976

DefuncionesNacidos vivosTasa x 10.000

5922.27522.57

6020.76928.98

1978 1980

5321.42124.76

4020.86919.23

5119.76126.02

La tasa más baja correspondió a 1979(19.23) Y la más alta a 1977 (28.98).Durante estos años el número de

nacidos vivos permaneció más omenos estable.


2. LUGAR DE REMISION

TABLA 2

MORTALIDAD MATERNA (lMI 1976-1980)REMISION DE PACIENTES

Sitio de Remisión PorcentajeNúmero deCasos

Directamente IMI 160 60.83%Centro de Salud 27 10.27%Hospital Regional 16 6.08%Empírico 14 5.32%Hospital Comunitario 13 4.94%Médico particular 12 4.56%Hospital Universitario 10 3.80%Clínica Privada 7 2.66%Sin dato 4 1.53%

La mayoría de estas mujeres llegarondirectamente al Instituto MaternoInfantil; sin embargo es importanteanotar que alrededor del 40% fueronatendidas en primera instancia enotras instituciones. Es curioso encon-

3. CAUSAS DE MUERTE

trar que 26 pacientes venían remitidasde un hospital universitario o regionaldonde se cuenta con personalespeciali-zado y los recursos necesarios para laatención del alto riesgo obstétrico.

TABLA 3

MORTALIDAD MATERNA (lMI 1976-1980)CAUSAS

DirectaIndirectaNo obstétrica

231266

87.8%9.9%2.3%

En el período estudiado, la mayoría demuertes maternas corresponden a la

categoría de muerte directa, (87.8%)seguida por la indirecta.


4. CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA EN RELACION CON LA EDAD

TABLA 4

MORTALIDAD MATERNA (IMI 1976·1980)CAUSAS SEGUN GRUPOS DE EDAD

DIRECTA INDIRECT. NO OBSTR. TOTAL %15 años o menos 1 1 0.415·19 años 41 1 42 16.020·24 años 73 2 1 76 28.925·29 años 44 5 3 52 19.830·34 años 27 3 30 11.435 años o más 45 15 2 62 23.6

TOTAL 231 26 6 263 100.0

Al analizar globalmente las causas demortalidad materna y la edad de laspacientes, corresponde la mayor incí-dencia al grupo de 20·24 años, seguidopor el de maternas de más de 35 aftoso

En relación con las diferentes causasde muerte y grupo de edad se encontrólo siguiente:

a· En las de causa directa el mayorporcentaje correspondió al grupode 20·24 años.

b- En las de causa indirecta la mayorocurrencia apareció en el grupo demujeres por encima de los 35 años.

e- No existió diferencia significativaen cuanto a edad se refiere, en lasde causas de muerte no obstétrica.

5. MUERTEMATERNADIRECTA

TABLA 5

MORTALIDAD MATERNA (IMI 1976·1980)CAUSA DIRECTA

Infección 161Toxemia 44Hemorragia 18Otras 8

TOTAL 231

69.6919.047.793.46

100.0

Entre las muertes directas, la ínfec-ción ocupa el primer lugar (69.69%);las 2/3 partes atribuibles al abortoprovocado. La toxemia ocupa elsegundo lugar (19.04%) seguida de la

hemorragia (7.79%). Los otros casosde defunción son debidos a embolia deliquido amniótico (5 casos), complica-ciones de embarazo ectópico (2 casos)y coriocarcinoma (1 caso).


TABLA 6

MORTALIDAD MATERNA (lMI 1976-1980)DISTRIBUCION DE LAS CAUSAS DIRECTAS EN RELACION CON

EDAD GESTACIONAL

INFEC. TOXEMIA HEMOR. OTROS TOTAL %

1° Trimestre 99 1 2 102 44.152° Trimestre 6 1 7 3.033° Trimestre 1 41 14 2 58 25.1Puerperio 55 3 3 3 64 27.7

La tabla No. 6 presenta la mortalidadmaterna de causa directa en relacióncon la edad gestacional.

Se observa un mayor número demuertes en el primer trimestre, casitodas debidas a la infección comoconsecuencia de abortos provocados.La mortalidad en el tercer trimestre es

debida en mayor proporción a latoxemia, seguida de la hemorragia.Resalta nuevamente la infección comofactor predominante de muerte en elpuerperio.

La tabla siguiente (No. 7) compara lascausas de mortalidad directa deacuerdo al número de gestaciones

TABLA 7MORTALIDAD MATERNA (lMI 1976-1980)

CAUSAS DE MORTALIDAD DIRECTA EN RELACION AL NUMERO DEGESTACIONES

HEMOEMBARAZOS INFECCION TOXEMIA RRAGIA OTROS TOTAL %

1 32 23 3 1 59 25.542 43 13 3 2 61 26.413-4 54 7 7 4 72 31.17

5ómás 32 1 5 1 39 16.88

La mortalidad de causa directa fuemás frecuente en el grupo de pacientes

que cursaban su primera o segundagestación (51.95%).


A· SEPSIS OBSTETRICA

TABLA 8

MORTALIDAD MATERNA (IMI 1976·1980)DISTRIBUCION DE LAS MUERTES POR INFECCION SEGUN EL EVENTO

CON QUE SE RELACIONA

AbortoPuerperioCesárea

TOTAL

1062827

65.8%17.4%16.8%

161 100%

Aparte de la sepsis por aborto yacomentada, llama la atención elelevado porcentaje de casos, 34.0%, endonde la infección aparece después departo o cesárea en proporción sensible-mente igual.

B· TOXEMIA

A diferencia de trabajos anterioresexistentes en la literatura nacional y

extranjera en este estudio se tuvo encuenta diferenciar los estados clinicoscorrespondientes a la toxemia pura, delos estados hipertensivos crónicos pre-existentes, asociados al embarazo. Enel primer grupo las muertes fueronclasificadas de causa directa; encambio en el segundo grupo lasmuertes se consideran de causaindirecta.

TABLA 9

MORTALIDAD MATERNA (lMI 1976·1980)DISTRIBUCION DE LA TOXEMIA POR A~OS

AñoN° Muertes

19769

19779

19788

197910

19808

La mortalidad por toxemia fuesensiblemen te igual en los cinco añosanalizados. Del total de fallecimientosun 95.45% (42 casos), la complicaciónde la toxemia que produjo la muertefue el accidente cerebro vascular detipo hemorrágico. Esta complicaciónse encontró al ingreso de las pacientesal hospital en el 81.8% (36 casos).

C· HEMORRAGIA

Entre las causas de muerte directa lahemorragia ocupó el tercer lugar. Lasentidades que ocasionaron estas comoplicaciones se observan en la tablasiguiente:


TABLA 10

MORTALIDAD MATERNA (lMI 1976-1980)

CAUSAS DE HEMORRAGIA

Atonía u terina 6 casosRuptura uterina 4 casosPlacenta previa 3 casosAcretismo placentario 3 casosPerforación uterina 2 casos

La hemorragia fue ocasionada espe-cialmente por la atonía y ruptura

6. MUERTE MATERNA INDIRECTA

Se presentaron 26 defunciones clasifi-cadas como muerte materna indirecta.

TABLA 11

u terina como consecuencia del malmanejo en el parto y alumbramiento.

Las causas se señalan en el cuadrosiguiente:

MORTALIDAD MATERNA (lMI 1976-1980)CAUSAS DE MUERTE INDIRECTA

EVHC 17 65.38%TBC 3 11.54%Púrpura trombocitopénica 2 7.69%Cardiopatía 2 7.69%Leucemia linfoide 1 3.85%IRC terminal 1 3.85%

TOTAL 26

La mortalidad en este grupo está dadaespecialmente por la enfermedadvascular hipertensiva crónica, y sus

7. MUERTE NO MATERNA

En 6 casos, la muerte materna no seconsideró relacionada con el embara-

complicaciones. Dentro de las causasglobales de mortalidad materna lecorresponde el 40 lugar.

zo. Las causas de estas muertes seseñalan en el cuadro siguiente:


TABLA 12

MORTALIDAD MATERNA (lMI 1976-1980)CAUSAS DE MUERTES NO MATERNAS

Intoxicación exógena 2Anafilaxia 1Apendici tis 1Pancreatitis 1Coma de etiología no establecida 1TOTAL 6

La intoxicación exógena se debió aingestión de fósforo blanco.

TABLA 13MORTALIDAD MATERNA (lMI 1976-1980)

ESTUDIO ANATOMOPATOLOGICO

AutopsiaPieza quirúrgicaSin estudioMedicina Legal

14464487

54.75%24.33%18.25%2.66%

Fue posible la práctica de la autopsiaen 144casos (54.75%).En 64 pacientes(24.33%), diferentes al grupo anterior,el estudio anatomopatológico quepermitió confirmar el diagnóstico, sebasó en piezas extirpadas durante larealización de acto quirúrgico llevadoa cabo días antes de la muerte.

Los datos anteriores permiten estable-cer que exístió confirmación del diag-nóstico clínico a través de la anatomíapatológica en un 79.18%, cifra de gransignificancia en nuestro medio.

9. ATENCION INSTITUCIONAL

TABLA 14

MORTALIDAD MATERNA (IMI 1976-1980)ATENCION INSTITUCIONAL

BuenaRegularMala

TOTAL

1786124263

67.68%23.19%9.12%

100.0%


En el 32%de las muertes, se consideróque hubo falla en la disponibilidad derecursos necesarios por parte delhospital para la adecuada atención de

10. ATENCION MEDICA

las pacientes; en el 9% esta situaciónincidió de manera desfavorable en elresul tado final.

TABLA 15

MORTALIDAD MATERNA (lMI 1976-1980)CLASIFICACION DE ATENCION MEDICA

BuenaRegularMala

TOTAL

1318349

263

49.8%31.5%18.6%

100.0%

En un 50% hubo falla médica en eldiagnóstico de ingreso y en la evalúa-ción o manejo de la paciente. En el

11. MUERTE INSTITUCIONAL

18.6%de los casos esta falla influyó enmayor o menor grado en la muerte.

TABLA 16

MORTALIDAD MATERNA (lMI 1976·1980)MUERTE INSTITUCIONAL

Más de 24 horasMenos de 24 horas

TOTAL

17489

263

66.15%33.85%

100.0%

El cuadro muestra el tiempo depermanencia en la institución de laspacientes fallecidas. En la terceraparte de ellas la defunción ocurrió elmismo día de su hospitalización,hecho que demuestra las pésimascondiciones generales al ingreso.

Al revisar las historias de estasenfermas se encontraron los siguientesdiagnósticos:

Cuadro séptico terminal 28 casosAccidente cerebrovascularmasivo post-eclampsia 36 casosShock irreversible post-hemorragia 18casosEmbolia del líquidoamniótico 5 casosPancreatitis (fase avanzada) 1 caso


12. MORTALIDAD MATERNA Y CLASIFICACION DE RIESGO

TABLA 17

MORTALIDAD MATERNA (IMI 1976-1980)CLASIFICACION DE RIESGO AL INGRESO

Bajo riesgoMedio riesgoAlto riesgo

TOTAL

316

244

263

1.1%6.1%

92.8%

100.0

El 92.8% de las pacientes fallecidasfueron clasificadas a su ingreso comode alto riesgo. Esto muestra unabuena correlación entre el cuadroclinico con la clasificación dada yexplica en parte la evolución posterior.

v.DISCUSION

En un estudio institucional retrospec-tivo la fuente de datos se basa princi-palmente en la historia clínica.Cuando este instrumento presentafallas en su diseño, elaboración,diagnóstico, pautas de manejo, evolu-ción, epicrisis o error en la codificaciónde la causa de muerte, se hace muydificil obtener la información completay detallada que requiere esta clase deinvestigaciones.

En muchas de las historias revisadasse encontró una o más de lassiguientes fallas:

a- Omisiones en el registro dealgunas variables seleccionadas enel formularlo utilizado para lainvestigación; por esta razón no seconsideran en los resultados elcontrol prenatal, estado civil yprocedencia.

b- La falta de diagnóstico de ingresono permitía en ocasiones evaluarel manejo dado a la paciente.

e- El no registrar sistemáticamenteel diagnóstico definitivo en laepicrisis hizo más dificil establecerla causa de muerte.

Con el fin de subsanar los vacioshallados en la historia clinica, cadacaso demortalidad fue analizado porlos investigadores en conjunto, quie-nes revisaron exhaustivamente lainformación registrada, confrontaronlos hallazgos de laboratorio clinico yanatomía patológica y de esta manerase formaron un juicio critico quepermitió establecer la causa de lamuerte y la calidad de atencióninstitucional y médica.

Durante los cinco años analizados(1976-1980)ocurrieron en el InstitutoMaterno Infantil de Bogotá 263muertes durante el estado gravidicopuerperal. Esto corresponde a unatasa de mortalidad materna de 25.04 x10.000 nacidos vivos.

Los datos presentados no contemplan23 muertes por sobrepasar el limitearbitrario de 42 dias; estas defuncio-


nes son todas claramente muertesma ternas de causa directa y suexclusión se hizo para hacer compara-ble este estudio con otros similares.

De ser consideradas, se registrarla unaumento de la tasa de mortalidadmaterna de 25.04 a 27.24 y unincremento en la proporción demuertes por infección debida en sumayor parte al aborto provocado.

1. TASA DE MORTALIDADMATERNA

La tasa encontrada en el presenteestudio es menor a la informada por

otros autores en trabajos realizados enel Instituto Materno Infantil en losúltimos años: Rojas L. y col., 31.10 x10.000 (1966-1970),Sánchez F., 30.47 x10.000 (1971-1975). (7-10).

Al comparar los resultados del presen-te estudio con los de otras institucio-nes universitarias nacionales, dondese atienden pacientes con característi-cas socioeconómicas similares, seobserva que la tasa encontrada ennuestra institución es la más baja(4-6).

TABLA 18

Hospital Univ. Valle (Cali)Hospital San Vicente Paúl (Medellin) 1968-1972Instituto Materno Infantil (Bogotá) 1976-1980

42.0 x 10.00027 x 10.00025.5 x 10.000

En cambio dicha tasa es elevada si lacotejamos con la hallada en hospitalesuniversitarios del área latinoamerica-

na y más aún lo es al compararla conla encontrada en hospitales de paisesdesarrollados. (1-3-8-13).

TABLA 19

Instituto Materno Infantil Bogotá (C) 1976-1980 25.05H. Concepción Palacios Caracas 1939-1974 15.90H. Veinte de Noviembre México (M) 14.60H. Universitario Maracaibo 1961-1970 14.20H. Central Valencia 1970-1979 10.80ISS México (M) 10.75

TABLA 20

Instituto Materno Infantil Bogotá 1976-1980 25.05 x 10.000Pensilvania E.U.A. 1959-1973 3.4 x 10.000Hutzel Hospital Detroit 1976-1980 2.4 x 10.000Milwaukee Wisconsin 1977 1.86 x 10.000Landesfrane-klínik Wuppeutal 1973-1979 1.6 x 10.000

MORTALIDAD MATERNA EN EL IMI

2. CAUSAS DE MUERTE

345

De acuerdo con la clasificación de lascausas de muerte materna dadas porla FIGO, en el grupo de causa directase presentaron 231 muertes (87.8%),en el de causa indirecta 26 (9.9%),yenel de causa no obstétrica 6 (2.3%).

La secuencia anterior en cuanto hacerelación a prevalencia, en cada uno delos grupos anotados, es similar alencontrado en otros trabajos (6-8).Sinembargo debemos insistir en el hechode no haberse considerado la E.V.R.C.dentro de las causas directas, como silo hacen los autores revisados. Estasituación permite afirmar cómo lamortalidad materna en el IMI, se haelevado a expensas de grupo de causadirecta.

3. MORTALIDAD DE CAUSADIRECTA

El mayor porcentaje de muertesmaternas (87.8%) corresponde algrupo de causa directa, en donde lainfección ocupa el primer lugar(69.6%), seguida en menor proporciónde la toxemia (19%) Y la hemorragia(7%).Este ordenamiento de las causasde muerte directa se presenta en lasdiferentes instituciones nacionales ylatinoamericanas revisadas, con unatendencia ascendente a expensas de lainfección y descendente en las otrasentidades (1-4-6-7-8-10).Situación di-ferente ocurre en paises desarrolladosdonde la infección prácticamente estácontrolada.

A- INFECCION

Llama la atención una vez más en elpresente trabajo, cómo el abortoprovocado es el factor más importante

en la aparición de la sepsis obstétrica(66%), cons ti tuyéndose asi en elevento que más vidas reproductivassiega.

Vale la pena resaltar el incremento dela infección durante el puerperio, lacual se presentó después de un parto ocesárea en proporciones sensiblementeiguales, en pacientes atendidas direc-tamente en el IMI o remitidas de otrosorganismos de salud con la complica-ción ya establecida.

La evolución rápida y tórpida quepresenta la sepsis obstétrica en lainstitución, se ve favorecida por lasbajas condiciones socioeconómicas yculturales de la población que acude aella y que conlleva necesariamente aestados severos de desnutrición yanemia, con la consecuente deficienciainmunitaria para hacer frente a laagresión. La consulta tardia una veziniciada la infección, la falta dediagnóstico oportuno y tratamientoadecuado en ocasiones, o el estadoterminal en que ingresan algunas deestas pacientes permite la progresiónacelerada del proceso séptico.

B- TOXEMIA

Como se comentó al presentar losresultados del estudio, hemos separa-do las muertes ocurridas a causa de latoxemia pura, de aquellas en dondeexistia la enfermedad hipertensivaanterior al embarazo.

Al relacionar la toxemia con otrascausas globales de muerte materna seencontró que ocupa el segundo lugarentre ellas, con un porcentaje del16.73%. A pesar de tenerse unconocimiento mejor de la fisiopatolo-gia de la entidad, una más amplia


cobertura en la atención prenatal através de los diferentes organismos desalud y mejores pautas de tratamien-to, la toxemia y sus complicacionesse mantienen con cifras más o menosestables de muerte en nuestro hos-pital.

La situación anteriormente comenta-da es favorecida entre otras por lafalta de una motivación adecuada através de campañas de salud quedespierten en la embarazada lanecesidad de utilizar los servicios desalud en la etapa prenatal.

Por otra parte la falta de unadetección precoz de los signos ysíntomas de alarma de la toxemia y lano remisión oportuna a serviciosespecializados, determina que estasenfermas ingresen a las institucionesde atención terciaria, con irreparablescomplicaciones materno fetales.

C- HEMORRAGIA

La hemorragia, tanto en el grupo decausa directa como en el grupo globalde causas de mortalidad materna,ocupó el tercer lugar con porcentajesde 7.9% y 6.84% respectivamente. Seencontró que las dos entidades quecon mayor frecuencia desencadenaronla complicación hemorrágica fueron laatonía (33.0%) y la ruptura uterina22.0%).

No compartimos el criterio de conside-rar como diagnóstico de hemorragia laatonía uterina, puesto que ella sepresenta como consecuencia de unapatología preexistente (sobredisten-sión, alumbramiento incompleto, am-nionitis severa, etc.). La razón deconsiderarla como entidad nosológicase debe al hecho de estar consignada

en las historias revisadas y no habersepodido demostrar el factor desencade-nante en esas pacientes.

Con una adecuada conducción deltrabajo, de la atención del parto y delpuerperio, es posible disminuir lamortalidad por esta causa.

4. MUERTE DE CAUSAINDIRECTA

En el grupo de muerte indirecta hubo26 casos, que corresponden al 9.91%del total de ellas, las 2/3 partes sedebieron a procesos crónicos hiperten-sivos agravados por el embarazo, y lasitúa en el cuarto lugar dentro de lascausas globales de mortalidad mater-na (6.46%). El resto se agrupan enlesiones cardiopulmonares y discra-sias sanguíneas.

Al analizar en conjunto estos falleci-mientos en relación con la patologíapreexistente se puede deducir queestas pacientes con una asesoríamédica oportuna hubieran desistidotemporal o definitivamente de unnuevo embarazo y en esta forma sehubiera evitado su muerte.

5. ESTUDIO ANATOMO-PATOLOGICO

Idealmente un trabajo de mortalidaddebería estar respaldado por el estudiode Anatomía Patológica en cada unode los casos.

Desafortunadamente este objetivo nofue posible lograrlo a nivel del IMI,entre otras razones por no existir tur-nos de patólogos en los días festivos yfines de semana durante el tiempo quecomprende la presente investigación;oposición de los familiares a la


práctica de la autopsia; diagnósticoclínico confirmado por especimenquirúrgico que no hacia indispensablela práctica de estudio posterior sobrecadáveres en avanzado estado dedescomposición.

El número de autopsias realizado en elpresente estudio, aparentemente esbajo al analizarlo en forma aislada(54.75%); sin embargo si se tiene encuenta que en un grupo diferente alanterior (24.33%)fue posible respaldarel diagnóstico mediante estudio anato-mopatológico, se puede concluir queen el 79.18%de las muertes el diagnós-tico estuvo confirmado por anato-mía patológica.

La cifra anterior da una amplia confia-bilidad a los resultados presentados.

6. ATENCION INSTITUCIONALy MEDICA

Pretender establecer responsabilida-des frente al deceso de un paciente noes cosa fácil, si se tiene en cuenta queen muchos casos se encadenan unaserie de factores que en conjuntopueden contribuir a la muerte. Igual-mente no es de justicia pretenderenjuiciar de manera directa a lainstitución o al médico que atiendeenfermas entregadas a su cuidado enestados precarios de salud y concomplicaciones de por si irreversibles.La consideración anterior es válida enel lapso revisado en el InstitutoMaterno Infantil en donde se encontróun 92.8% de pacientes clasificadascomo de alto riesgo y una tercera partedel total de muertes son consideradascomo no institucionales por tener unapermanencia menor de 24 horas dentrodel hospital. Sin embargo, es necesarioque las instituciones ejerzan algún

grado de auditoria a través deindicadores especificos, que permitandetectar fallas en la asistencia con elfin de buscar soluciones adecuadas.

De acuerdo a la definición de lavariable atención institucional y médi-ca ya establecida, la falla médica en un18.6% y la institucional en un 9.12%,favorecieron en menor o mayor gradoel fallecimiento de las pacientes.

La circunstancia de ser el InstitutoMaterno Infantil un hospital universi-tario permite la participación depersonal de pre y postgrado en elmanejo de las pacientes obstétricas, aquienes no siempre se les puedeofrecer una supervisión permanentedel especialista o docente respectivo.Esta situación explica en ocasionesalgunos de los errores médicos.

Por otra parte las precarias condicio-nes presupuestales de las institucioneshospitalarias del país, impiden contarcon los recursos necesarios y oportu-nos para el manejo adecuado de laspacientes.

7. TENDENCIA DE LAMORTALIDAD MATERNA DEL

IMI (1966-1980)

A. Tasa de Mortalidad

Como ya se comentó anteriormente latasa de mortalidad materna en el IMIen los últimos 15 años muestra unfranco descenso:

Años Tasa

1966-19701971-19751976-1980

31.1030.4725.04


B. Causas de Mortalidad C. Muertes por causa directa

Años Directa Indirecta No. Obsto Año Infección Toxemia y Hemo-% % % % E.V.H.C.% rragia%

1966-70 88.0 5.5 5.0

5.31966-1970 64.0 20.5 6.61971-75 87.3 7.51971-1975 60.9 17.7 5.0

1976-80 87.8 9.9 2.3 1976-1980 61.2 23.2 7.8

A lo largo de los últimos 15 años seaprecia cómo la mortalidad de causadirecta se mantiene sin variacionesimportantes.

Sin embargo, vale la pena anotar queno se consideró en el presente estudiola E.V.H.C. dentro de las causasdirectas, como si los hacen los autoresde los trabajos revisados.

Al seguir la metodología de estosinvestigadores tendríamos que agre-gar al porcentaje de muerte por causadirecta, el correspondiente a E.V.H.C.(6.46%), lo que elevarla los resultadosde causa directa a un 94.26%

Consecuentes con lo anteriormenteexpuesto, para poder comparar lamortalidad de causa indirecta habríaque restar al porcentaje encontradopor nosotros (9.9%) el correspondientea la E.V.H.C. (6.46%), quedando asíuna cifra neta de 3.44%. Este dato nospermitiría afirmar que las causasindirectas de mortalidad descendieronnotoriamente en el quinquenio revi-sado.

La mortalidad de causa no obstétricamuestra una elevación importante enel periodo 1971-1975 en relación conlos cinco años anteriores, pero descien-de abruptamente en el lapso 1976-1980.

Las tres causas principales de morta-lidad por causa directa conservan elmismo orden de frecuencia durante eltiempo considerado (15 años): Infec-ción en primer lugar, toxemia yE.V.H.C. en segundo término y hemo-rragia como tercera causa.

El análisis global del cuadro anteriorpermite apreciar en forma clara comola infección, la toxemia y la hemorra-gia que habían descendido en elperiodo 1971-1975, aumentan notoria-mente en los últimos cinco años, aexpensas de las dos últimas causas.

VI. CONCLUSIONES

1. La tasa de mortalidad materna enel Instituto Materno Infantildurante el periodo de estudio(1976-1980) fue de 25.04 x 10.000nacidos vivos.

2. Durante el periodo de 1976-1980seobserva tendencia hacia el descen-so de la mortalidad en el InstitutoMaterno Infantil.

3. La mayor mortalidad correspondeal grupo de muerte materna porcausa directa.

4. Entre las causas directas de muertematerna la infección ocupa elprimer lugar, seguida de latoxemia y la hemorragia.


5. El aborto provocado constituye enla primer causa de muerte maternapor sepsis.

6. Se registra un alto porcentaje deinfección puerperal (34.0%).

7. Una tercera parte de las pacientesfallecidas no deben ser considera-das como muertes institucionales,por tener una permanencia menorde 24 horas.

8. Existió una relación directa entrela clasificación de riesgo y lamuerte materna (92.8%).

9. La mortalidad materna de causaindirecta se considera evitable enla mayorla de los casos.

10. La atención institucional y médicamostró fallas graves en un 9.1% Yun 18.6% respectivamente.

11. El diagnóstico definitivo de laspacientes fallecidas estuvo confir-mado por estudio anatomopatolé-gico en el 79.18%.

VII. RECOMENDACIONES

En la mortalidad materna incidenmúltiples factores de distinto orden:sociales, económicos, culturales, reli-giosos, institucionales y médicos. Elestudio epidemiológico de cada uno deellos, dará las pautas necesarias paracorregirlos y sólo as! será posiblereducir la incidencia de muertesobstétricas en nuestro medio.

Lo anterior plantea un reto a las ins-tituciones del país, quienes deberán es-tudiar a fondo las soluciones a los pro-blemas plantados, si se quiere mejorarla salud del pueblo colombiano.

Den tro de las condiciones actuales delsistema nacional de salud, se debenimplementar en forma más decididalos diferentes niveles de atención conque cuentan las seccionales del país. Através de ellos, intensificar las campa-ñas de educación sexual, iniciadas anivel de escuelas y colegios, laplanificación familiar y la consultaprenatal.

A nivel de los organismos de saludestablecer sistemas que garanticen laadecuada regionalización en las áreasde influencia de cada una de ellas y laremisión oportuna de las pacientes enrelación con el riesgo obstétricoencontrado.

En las instituciones hospitalarias sedebe garantizar un adecuado presu-puesto que les permita contar con elrecurso humano y la dotación necesa-ria para prestar un servicio eficiente alas usuarias que alli acuden.

Con el fin de mejorar la atenciónmédica es recomendable en los hospi-tales universitarios establecer gruposdocente-asistenciales que permitanutilizar de manera racional el recursohumano. De esta manera se podrágarantizar una supervisión adecuadadel personal en adiestramiento y unamejor asistencia.

Finalmente, es útil recordar la necesi-dad de integrar o mantener loscomités de mortalidad a nivel hospita-lario como lo ha recomendado laFIGO, si se desea una auditorlamédica permanente que permita detec-tar la calidad de la atención obsté-trica dispensada, las fallas encontra-das y se busquen soluciones oportunaspara corregirlas.


Se revisa la mortalidad maternaocurrida en el Instituto MaternoInfantil de Bogotá, Colombia durantecinco años (1976-1980).

Se encontró una tasa de mortalidad de25.04 x 10.000 nacidos vivos. Seobservó una tendencia descendente enla mortalidad de la institución en losúltimos 15 años.

El mayor número de muertes registra-das, se debieron a causa directa(87.8%) a expensas principalmente dela infección ocasionada por el abortoprovocado (66.0%).

Dentro de la infección se anota un altoporcentaje de ella ocurrida en la etapapuerperal (34.0%).

Se considera que una tercera parte delas pacientes fallecidas fue remitida deotros organismos de salud en estadoterminal.

La mortalidad materna de causaindirecta se considera evitable me-

diante una asesoria oportuna a estaspacientes.

La atención institucional y médicatuvo efectos desfavorables en laevolución de las enfermas en un 9.0%yun 18.6% respectivamente.

Dentro de las recomendaciones seplantea la necesidad de intensificarcampañas de educación sexual, de pla-nificación familiar y la consulta prena-tal, a través de los organismos encar-gados de hacerlo.

Se insiste en mejorar los presupuestoshospitalarios destinados a la atenciónmaterno-infantil, conformar verdade-ros equipos docente-asistenciales conel fin de supervisar eficientemente eladiestramiento de pre y post-grado yde esta manera elevar el nivel asisten-cial.

Finalmente integrar o mantener losComités de Mortalidad en los hos-pitales.

SUMMARY

Maternal mortality as occured at theInstituto Materno Infantil during fiveyears (1976-1980) was studied. Therate of birth mortality was 25.04 x10.000. A decreasing tendency inmortality was found. The greatestnumber of deaths was due to directcauses (87.8%), among which, infec-

tion due to provoked abortion, had thehighest percentage (66.0%).

It is proposed that indirect causemortality could be reduced throughtimelyassistance. It is recommendedthat programs of sexual education,family planning and prenatal assistan-ce be intensified.


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