microsoft word - patient_information.doc · web viewen un esfuerzo, para servir mejor a la...
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INFORMACION DEL NUEVO PACIENTE
Nombre Del Paciente: _____________________________________________________________ Fecha: ___/____/____ (Apellido) (Nombre) (Segunda Inicial)
Fecha de Nacimiento: ______/_______/_______ Edad: _______ M F Seguro Social # ____-____-______
Direccion: _____________________________________________________________________________________________ Calle Apartamento Ciudad Estado Codigo Postal
Telefono: Casa: (_____) __________________ Cell: (______) ____________ Trabajo: (______) ____________________
Correo Electronico: _______________________________________________________________________
Nombre de esposo (a): ______________________________Fecha de Nacimiento ___/___/___ Telefono: (___) ____________
Complete si menor de 18 años de edad o un estudiante:
Nombre del tutor legal: _______________________________ Telefono: (______) _________________________
Información de Seguros Seguros primario:
Nombre del subscriptor: ____________________________________________ Fecha de Nacimiento: _____________
Seguro Secundario:Nombre del subscriptor: _____________________________________________ Fecha de Naciemiento: ______________
Seguro de Vision: __________________________________________ Número de póliza # ________________________
Contacto de emergencia: ________________________________ Telefono: (______) ___________ Relacion: ______________
ASIGNACIÓN FINANCIERA / ACUERDO Y OTRAS INFORMACIONES: Se requieren referencias para todos los HMO y los pacientes de compensación del trabajador. Si usted tiene cobertura de seguro, haremos nuestros mejores esfuerzos para coordinar su atención de una manera
rentable. Al firmar este documento, usted reconoce que entiende que usted es financieramente responsable de todos los gastos
incurridos por todos los tratamientos incluyendo cualquier co-pago, saldo deducible o restante después del pago de los posibles beneficios del seguro.
Usted autoriza la divulgación de cualquier información médica necesaria para procesar cualquier reclamo médico. Usted entiende que si usted tiene un HMO, es su responsabilidad obtener todos los referidos por los servicios prestados
a nuestros médicos. En un esfuerzo, para servir mejor a la programación de nuestros pacientes, cualquier visita no cancelada con menos de
24 horas de anticipación tendrá un cargo de $35. Soy consciente de la carga para la refracción (medida de anteojos) es de $ 45.00 y no puede ser cubierto por el seguro. Me permito transmisión de fax de mis registros médicos si es médicamente necesario. Doy mi consentimiento para que mis ojos sean dilatados para mi examen si el médico lo considera necesario. Entiendo
que esto puede afectar mi visión y mi capacidad para conducir un automóvil o realizar otras funciones dependientes de mí.
Firma del paciente o de los padres si Menor
Fecha
Cuestionario de Historia Médica
Nombre Del Paciente: _________________________________________________ Fecha: ________________________
Fecha de Nacimiento: _______/________/________
Idiomas hablados: Ingles Español Otro: ____________________________________________
Quien es su doctor primario? ____________________________________________________________________________
Cuál es la razón de su visita? _______________________________________________________________
Usted está experimentando cualquiera de los siguientes: Ninguno Visión borrosa Crecimiento del parpado Dolores de cabeza Dolor de ojos Deslumbramiento o halos alrededor de las luces Picazón o ardor Lagrimeo frecuente o costras Ojos resecos Flotadores o intermitente Sensación de cuerpo extraño Ojos rojos Visión doble Otro: ____________________________________________________________________________________________
Historial Medico: Ninguno Diabetes Hipertensión Enfermedad del Corazón Enfermedad del pulmón Enfermedad del riñón Enfermedad de tiroides Anemia Colesterol alto Cáncer Sida/ VIH Derrame Cerebral Mareos Artritis Alergias Otro: ________________________________________________________________________________________
Historia Ocular: Ninguno Cataratas Glaucoma Degeneración Macular Estrabismo o el ojo perezoso Grave lesión ocular La iritis o Uveítis Desprendimiento de retina Enfermedad diabética del ojo Otro: ___________________________________________________________________________________________
Cirugías anteriores del ojo: Ninguno Cataratas Glaucoma Pterigión Laser LASIK
Otro: _____________________________________________________________________________________________
Medicamentos Actuales: Ninguno ________________________________________________________________________
Medicamentos para el ojo: Ninguno Lagrimas artificiales Otro: _______________________________________
Alergias a medicamentos: ________________________________________________________________________________
Historia familiar: Ninguno No estoy seguro Cataratas Glaucoma Enfermedad diabética del ojo Degeneración Macular Ceguera la iritis o Uveítis Otro: ___________________________________________________________________________________________
Por favor, indique si utiliza las siguientes sustancias:
Tabaco Nunc a a veces Diario (Cantidad)Alcohol Nunca a veces Diario (Cantidad)Drogas Nunca a veces Diario (Cantidad)
Está buscando por nuevos anteojos? Si No
Le gustaria usar lentes de contacto? Sí No
Cuando fue su último examen de la vista? ____________________________________________
2222 W. Division St. #135Chicago, IL 60622P: 773-376-2020F: 773-376-2227
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD RECONOCIMIENTO DEL PACIENTE&
AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE PARA LA DIVULGACIÓN DE REGISTROS MÉDICOS
Nombre del Paciente: __________________________Fecha de Nacimiento: _____/________/________
He recibido y entendido el Aviso de Privacidad por escrito en un lenguaje sencillo de esta práctica. El anuncio se proporciona en detalle los usos y revelaciones de mi información protegida de la salud que se pueden hacer por esta práctica, mis derechos individuales, cómo pueden ejercer estos derechos y obligaciones legales de la práctica con respecto a mi información. Yo entiendo que esta práctica se reserva el derecho a modificar los términos de su aviso de privacidad y de realizar cambios con respecto a todos los residentes protegiendo información de salud en o controladas por esta práctica. Si se producen cambios en la directiva, esta práctica me proporcionará una Notificación de Prácticas de Privacidad a pedido.
Firma: ____________________________________________
Fecha: ____________/____________/____________
Relación con el paciente (si está firmada por un representante personal del paciente)
☐Esposo (a) ☐Madre ☐Padre ☐Hermana ☐Hermano ☐Otro:________________
Autorizo a Wicker Park Eye Center, Oficina del Dr. Daniel Tepper MD, para obtener todos los registros médicos.
Firma del Paciente: ____________________________________________________
Fecha: ____________/____________/____________