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8/17/2019 Microcap53 Micosis Oportunistas en Pacientes Con SIDA.desbloqueado

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Micosis oportunistas en pacientes con SIDA

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Micosis oportunistas en pacientes

con SIDA

Gerardo Martínez Machín María Teresa Illnait Zaragozí

INTRODUCCIÓN

En las últimas décadas, la incidencia de las micosis y su repercusión como proble-ma de Salud Pública se ha incrementado considerablemente. Son múltiples los factores

que han favorecido este incremento, pero ninguno de ellos ha tenido un impacto tan profundo como el de la epidemia del SIDA, aparecida en los inicios de la década de losaños 80.

La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), se caracteriza por un deterioro progresivo de las funciones del sistema inmunitario, que afecta principal-mente a los linfocitos T CD

4. En la medida que el número de linfocitos CD

4 decrece, los

pacientes seropositivos al VIH se tornan susceptibles a un número creciente de infec-ciones denominadas, generalmente, como infecciones oportunistas.

Estas infecciones producen elevadas tasas de morbilidad y de mortalidad en los pacientes con SIDA, requieren a menudo de la hospi talización para su control, e influ-yen negativamente en la calidad de vida, así como en el costo de la atención médica.

Más de 100 microorganismos, incluidos virus, bacterias, hongos y protozoos, han

sido reportados como causa de infecciones oportunistas en pacientes con SIDA. Peroes mucho menor el número de estos agentes que producen infecciones con periodici-dad y severidad tal que se incluyen entre los eventos que definen un caso como SIDA.En el Cuadro 53.1 se relacionan, por orden de frecuencia, las principales infeccionesoportunistas marcadoras de SIDA en adultos.


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Microbiología y Parasitología Médicas

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Cuadro 53.1. Infecciones oportunistas más frecuentes

Neumonía por Pneumocystis carin iiCandidiasis esofágicaInfección pulmonar por Mycobacterium tuberculosisEnfermedad por Mycobacterium avium, M. intracellu lare o M. kansasiiEnfermedad por virus del herpes simpleToxoplasmosis cerebralRetinitis por CitomegalovirusEnfermedad por Citomegalovirus (excepto retinitis)CriptococosisInfección diseminada por M. tuberculosisCriptosporidiosisCandidiasis de bronquios, tráquea o pulmonesHistoplasmosis

Como se puede apreciar, las micosis representan una parte muy importante de las infec-ciones oportunistas que complican la infección por el VIH. Se ha demostrado que entre el 60y el 80 % de los pacientes con SIDA padecen, en algún momento de su evolución, una o másinfecciones por hongos, y que entre el 10 y el 20 % mueren como resultado directo de lasmismas.

Las infecciones por hongos que afectan a los pacientes seropositivos al VIH y enfermoscon SIDA pueden agruparse, según su importancia y frecuencia de presentación, en: mico-sis oportunistas frecuentes (Cuadro 53.2), muchas de las cuales han adoptado formas de

presentación más severas y agresivas, con manifestaciones clínicas inusuales e inadecuadarespuesta a los esquemas terapéuticos tradicionales; y micosis oportunistas raras o pocofrecuentes producidas por nuevos patógenos emergentes. En relación con su espectroclínico, las infecciones por hongos en esta población incluyen desde las micosis superficia-les con escasa sintomatología y poca repercusión en lo que al aspecto vital se refiere, hastalas infecciones profundas y diseminadas que comprometen la vida.

En Cuba, un estudio de 211 autopsias de pacientes con infección VIH/SIDA realizadasen un período de 10 años, demostró una frecuencia de micosis invasivas del 44,1 %. Lainfección por Pneumocystis carinii fue la más frecuente (32 %), con predominio de afección

pulmonar. La candidiasis le siguió en orden de frecuencia con 31,1 %, predominando lasmanifestaciones orofaríngeas; la criptococosis cerebromeníngea o sistémica resultó un tras-torno grave y común (22,9 %). La histoplasmosis diseminada ocurrió en un 9,6 % y en trescasos (3,2 %) se diagnosticó aspergilosis pulmonar. No se identificaron otras micosis menoscomunes.

Cuadro 53.2. Hongos patógenos comunes en el curso de la infección por VIH

Microorganismo Síndrome clínico

Pneumocyst is carinii NeumoníaCandida albicans Esofagitis

Candidiasis orofaríngeasVaginitis

Cryptococcus neoformans Meningitis His toplasma capsula tum Infección diseminadaCoccidioides immitis Infección diseminada

Aspergillus fumigatus Enfermedad pulmonar Penicil lium marne ffei Enfermedad pulmonar

Lesiones cutáneasLinfoadenopatías

PNEUMOCISTOSIS

Pneumocystis carinii es conocido desde antes de la aparición del SIDA como oportu-nista capaz de afectar a pacientes inmunodeprimidos. Con la pandemia ocasionada por elVIH, adquirió un mayor interés clínico por su capacidad de producir neumonías.

Aproximadamente el 75 % de los pacientes con SIDA desarrollan en algún momento desu enfermedad neumonía por P. carinii, llegando a reportarse como la enfermedad pulmonar


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más importante asociada a este síndrome. En algunos países subdesarrollados como Haití yen el África, la incidencia de pneumocistosis parece ser más baja; esto pudiera ser reflejo delas diferencias en los métodos diagnósticos utilizados y de una mayor mortalidad debido aotras infecciones como tuberculosis, criptococosis, toxoplasmosis, etcétera.

Generalmente este agente no se comporta como patógeno, pero las deficiencias delinfocitos auxiliadores proveen la oportunidad para la multiplicación y diseminación. El de-fecto inmunitario específico que permite la infección aguda fue conocido después de laepidemia del SIDA.

Estudios serológicos realizados han demostrado claramente que existe respuesta humo-ral frente a P. carinii; no obstante, la presencia de anticuerpos específicos no necesariamen-te confiere inmunidad para la prevención de esta enfermedad. De otra parte, aunque la

pneumocistosis puede ocurrir en pacientes con alteraciones de linfocitos B, la gran mayoríade los casos presentan severos defectos de la inmunidad celular, ya que los macrófagos ylinfocitos, especialmente CD

4, desempeñan un papel crucial en la defensa del hospedero

contra este microorganismo.El modelo que prevalece para la etiología de esta entidad sugiere que los individuos son

infectados tempranamente (se ha demostrado que la mayoría de las personas poseenanticuerpos anti- P. carinii desde los 2 años) y que los episodios de neumonía se deben a lareactivación de microorganismos latentes. Esto no excluye que algunos casos resulten deuna exposición reciente al microorganismo a partir de una fuente ambiental o de una personacon infección aguda.

Los síntomas y signos de esta enfermedad generalmente se corresponden con los deuna neumonía difusa aguda. Los pacientes que reciben aerosoles de pentamidina suelendesarrollar neumonías atípicas y la fiebre puede presentarse como único dato clínico.

Los cuadros extrapulmonares ya habían sido descritos entre los pacientesinmunodeprimidos antes de la epidemia del SIDA, pero en la actualidad se observan con unamayor frecuencia, lo cual puede obedecer a diversos factores: presencia de un mayor númerode casos de pneumocistosis, mayor expectativa de vida, uso profiláctico de aerosoles de

pentamidina y mejores técnicas diagnósticas. Más de 70 casos de esta enfermedad concompromiso de nódulos linfáticos, hígado, bazo, médula ósea, glándula tiroides ysuprarrenales, páncreas, riñón y corazón, han sido reportados asociados a inmunodepresiónsevera. También puede presentarse como causa de diarrea o masa polipoide sangrante enoído, casi siempre después de un cuadro de neumonía. En la mayoría de los casos, estas

infecciones extrapulmonares por P. carinii son graves y en muy pocos se han obtenidoéxitos en la terapéutica.En los pacientes con SIDA se ha reportado con mayor frecuencia las recaídas, respues-

tas adversas a los medicamentos y ocurrencia simultánea con otros procesos pulmonarescomo el sarcoma de Kaposi y enfermedad por Citomegalovirus.

Las dificultades que ofrece el cultivo de este agente han traído como consecuencia quemuchas de las características biológicas continúen siendo un enigma y que se dificulte eldiagnóstico, así como que no se hayan podido desarrollar los estudios de susceptibilidad invitro. No obstante, el efecto del tratamiento puede ser evaluado de forma indirecta por técnicas de biología molecular. Algunos autores sugieren que las variaciones genéticascapaces de alterar la susceptibilidad a los antimicrobianos pudieran ser responsables de laocurrencia de la enfermedad extrapulmonar.

Aunque ha sido recomendado que las personas con riesgo de adquirir neumonía por P.

carinii no deben cohabitar con pacientes que la padezcan, esta medida resulta insuficiente para evitar la aparición de la enfermedad. Los adultos y adolescentes VIH positivos debenrecibir quimioprofilaxis si presentan conteos de CD

4 < 200 células/mm3, fiebre de origen

desconocido de 2 o más semanas de evolución o historia de candidiasis orofaríngea.

CANDIDIASIS

La candidiasis es la infección oportunista más frecuente que padecen los pacientesseropositivos al VIH. La casi totalidad de ellos están colonizados con Candida y una granmayoría, entre el 90 y el 95 %, desarrollan lesiones clínicas en la medida que la infección viral

progresa.


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Las manifestaciones de esta micosis, en el curso de la infección por VIH, son variadas,aunque con franco predominio de las formas mucocutáneas que involucran orofaringe,vagina y esófago. La candidiasis diseminada o sistémica es, por el contrario, poco frecuentey cuando se presenta, se asocia a neutropenia y(o) uso de catéteres intravenosos. La loca-lización y severidad están estrechamente asociadas al grado de inmunodeficiencia celular,según se constata mediante el conteo de linfocitos CD

4 en sangre periférica.

La candidiasis orofaríngea es el prototipo de la infección por Candida en los pacientesinfectados por el VIH. Se manifiesta cuando el conteo de linfocitos CD

4 es de aproximada-

mente 200 células/mm3 y su incidencia varía de un 62 % en pacientes seropositivos al VIH(previamente asintomáticos), hasta un 95 % en pacientes con SIDA.

Se han descrito tres formas clínicas principales de presentación de la candidiasis oral enesta población: la eritematosa, la pseudomembranosa y la queilitis angular o boquera. Laforma eritematosa es la más frecuente (50 a 75 %), precede generalmente a la

pseudomembranosa y se presenta como lesiones eritematosas, localizadas de preferencia enel paladar y dorso de la lengua. Esta última comienza como placas blanquecinas,semiadherentes, que al confluir dan lugar a una pseudomembrana de color blanquecino-cremoso a grisáceo y puede localizarse en el dorso de la lengua, las encías y mucosa oral deforma conjunta o aislada; si se desprende, deja una superficie eritematosa, exudativa ysangrante. El perleche o boquera afecta la comisura labial y adopta una disposición triangu-lar que se extiende hacia las mejillas con un borde eritematoescamoso en la parte cutánea yuna fisura en la zona semimucosa del pliegue.

La esofagitis por Candida es una de las enfermedades que definen un infectado por VIHcomo caso SIDA; ocurre cuando el conteo de CD

4 es menor que 100 células/mm3, su inciden-

cia es del 15 % y está frecuentemente precedida de un cuadro de candidiasis oral severa.Aunque puede ser asintomática, la mayoría de los casos refieren disfagia, odinofagia y dolor retroesternal acompañados de pérdida de peso y astenia generalizada. Cuando no se esta-

blece un tratamiento preventivo, recurre en más del 90 % de los casos en pocos meses.Estudios tempranos en el curso de la epidemia del SIDA, sugirieron que la candidiasis

vaginal era más frecuente y tenía mayor tendencia a la recurrencia en mujeres VIH positivas;esto no ha podido ser demostrado en estudios bien controlados.

Entre las especies de Candida, C. albicans posee la mayor capacidad patógena, lo cualexplica que sea esta la que se aísla con mayor frecuencia como agente etiológico en lascandidiasis mucocutáneas. Sin embargo, en los últimos años, la presión antifúngica emplea-

da en el tratamiento de los episodios de candidiasis oral, ha inducido una selección de lasespecies implicadas etiológicamente. Esto ha favorecido que otras especies (C. glabrata, C.tropicalis, C. krusei), inherentemente más resistentes a los azoles, se reporten en númerocreciente como agentes etiológicos de cuadros de candidiasis mucocutánea en el curso delSIDA. También han aparecido cepas de C. albicans menos susceptibles a los antifúngicosempleados y aislamientos atípicos que luego se demostró, pertenecían a una nueva especiedenominada Candida dubliniensis.

Inicialmente, las pautas de tratamiento antifúngico en estos pacientes son similares a lasempleadas en los pacientes VIH negativos, con la particularidad de que se observan casoscrónicos, junto a una alta tasa de reinfecciones y un elevado número de recurrencias. Se hacomprobado que la erradicación del hongo no es permanente y que aparece una nuevacolonización, casi siempre por la misma cepa, en más del 50 % de los casos a las 2 semanasde finalizar el tratamiento, lo que en muchos de ellos conduce a la recidiva.

La profilaxis de la candidiasis mucocutánea es muy controvertida. La prevención prima-ria de las formas orofaríngea o esofágica es efectiva, pero no se recomienda debido a: la bajatasa de mortalidad por estas patologías, baja incidencia de enfermedad diseminada, riesgo deselección de cepas resistentes, elevado costo y a la disponibilidad de tratamientos rápidos yefectivos para los cuadros agudos. La profilaxis secundaria para prevenir la recurrencia decuadros de candidiasis orofaríngea y vulvovaginal, no es recomendada por la mayoría de losexpertos por las razones expuestas. Sin embargo, en los casos de esofagitis bien documen-tada si estas recurrencias son frecuentes o severas, deben establecerse esquemas de trata-miento profilácticos intermitentes o por largos períodos, con nistatina tópica, o la administra-ción de compuestos azólicos (ketoconazol, fluconazol e itraconazol).


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CRIPTOCOCOSIS

En los últimos años, la criptococosis a nivel mundial ha sufrido un dramático incrementocomo reflejo del número de pacientes inmunocomprometidos, especialmente los afectados

por el VIH. Se ha estimado una incidencia del 5 al 10 % que puede sobrepasar el 30 % enalgunas regiones como África. Esto ha hecho que sea reconocida como una de las principa-les causas de morbilidad y mortalidad en este tipo de pacientes. Los reportes de esta enfer-medad en nuestro país son de 7,2 %, ubicándola después de la pneumocistosis y la candidiasis

como la tercera entre las infecciones de origen fúngico en el curso del SIDA.Hasta 1982 todos los casos de criptococosis asociados al SIDA eran debidos a C.

neoformans, sobre todo a expensas del serotipo A, siendo la var. gattii aislada casi exclusi-vamente en inmunocompetentes. Sin embargo, de esa fecha hasta el momento han sidodescritos al menos nueve casos a causa de esta variedad, y sólo existen escasos reportes decriptococosis por otras especies de este género (C. albidus y C. laurentii) en pacientesinmunodeprimidos. Cuba, a pesar de ser un país tropical donde se han introducido diferentesespecies de Eucaliptus, los estudios realizados han demostrado un franco predominio de lavar. neoformans serotipo A tanto en muestras clínicas como ambientales.

En general, los síntomas y signos de esta enfermedad son similares a los descritos en los pacientes VIH negativos. No obstante, se han podido encontrar algunas diferencias encuanto a la frecuencia de aparición de los mismos en uno y otro grupos. Por ejemplo, laevolución del cuadro suele ser más aguda y fulminante en los pacientes con SIDA, en loscuales la fotofobia y el meningismo se reportan en menor cuantía, quizá como reflejo de unamenor respuesta inflamatoria. La mayor frecuencia de infecciones en sitios extraneurales(pulmón, hueso, tracto genitourinario incluyendo la próstata, etc.), pudieran ser de utilidad

para el diagnóstico en estos pacientes; existe una mayor tendencia a las recidivas y loscasos que logran sobrevivir el episodio inicial, son más propensos a desarrollar otrasinfecciones oportunistas o neoplasias.

En la era pre-SIDA eran considerados como elementos de mal pronóstico lainmunodepresión persistente y determinadas alteraciones del LCR como presión elevada,niveles bajos de glucosa, títulos de antígenos superiores a 1:32, conteo de leucocitos por debajo de 20 células/mm3 y tinta china positiva en el momento del diagnóstico. En los

pacientes con SIDA se considera, además, índice de mal pronóstico, las alteraciones delestado mental.

En los individuos donde se asocian infección viral por VIH y criptococosis, el examendel LCR con tinta china resulta positivo en más del 75 % de los casos, mientras que el restode los parámetros tanto citoquímicos como citológicos pueden hallarse normales o alteradoscon tendencia a presentar conteos bajos de leucocitos (< 20 células/mm 3) y títulos deantígenos más elevados, reportándose cifras de hasta 1:1 000 000.

La inmunidad celular es crucial en la defensa del hospedero contra esta micosis, siendoel principal factor predisponente en el desarrollo de la meningitis por C. neoformans ladisminución del conteo de linfocitos CD

4. El mecanismo específico involucrado y cómo este

es afectado por el SIDA, aún no están totalmente dilucidados. No obstante, se ha podidodemostrar mediante estudios in vitro que esta levadura puede inducir la replicación viral eninfecciones latentes de los monocitos por el VIH, lo cual pudiera empeorar la inmunidad delhospedero y acelerar el curso del SIDA. Por otra parte, se ha demostrado que el virus poseemúltiples efectos en la respuesta inmune del hospedero, provocando alteraciones en la

producción de citoquinas e interfiriendo con la actividad de los monocitos contra C.neoformans.

El tratamiento establecido en la era pre-SIDA no cumplió su cometido en estos pacien-tes, por lo que fue necesario evaluar gran número de esquemas terapéuticos. Uno de los másaceptados ha sido la combinación de anfotericina B (0,7 mg/kg/d) y 5- fluorocitosina (100 mg/kg/d)durante 2 semanas, seguido de fluconazol (200 a 400 mg/d) por 8 semanas. Otro de losesquemas sugiere la utilización de fluconazol asociado a 5-fluorocitosina como terapia deataque y más recientemente se ha empleado con resultados alentadores anfotericina B (> 0,3 mg)combinada con 5-fluorocitosina (150 mg/kg/d) y fluconazol (200 a 400 mg/d). Estudios realizadosin vitro sugieren un mayor efecto inhibidor de anfotericina B cuando se asocia a estas drogasy una rápida disminución de los títulos de antígeno y esterilización del LCR en 1 a 2 semanas.


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Con vista a reducir los riesgos de infección se ha recomendado evitar la exposición asitios con una alta contaminación de C. neoformans como pudieran ser los palomares y laquimioprofilaxis con fluconazol en adolescentes y adultos con conteos de CD

4 < 50 célu-

las/mm3. No obstante, esta no debe ser administrada rutinariamente debido a la posibilidad potencial del desarrollo de resistencia, a las interacciones medicamentosas con otras drogas,ya que los pacientes con SIDA usualmente son politratados, y el costo de la misma. Sinembargo, los pacientes VIH con criptococosis, una vez completada la terapia inicial, debenrecibir de por vida un tratamiento con fluconazol para evitar las recidivas. En el caso de

mujeres embarazadas hay que evitar las dosis elevadas, pues en estudios experimentales seha asociado a muerte fetal y malformaciones congénitas.

Los avances en el estudio de esta importante entidad, han permitido iniciar trabajos enel campo de la inmunoterapia como una vía para mejorar la calidad de vida de los pacientesafectados por el SIDA. Hasta el momento se trabaja en la obtención de inmunógenos y deanticuerpos monoclonales específicos útiles en la inmunización pasiva o como adyuvantesen el tratamiento antifúngico.

HISTOPLASMOSIS

Desde los inicios de la epidemia del SIDA, la histoplasmosis fue reconocida como unaimportante infección oportunista en pacientes seropositivos al VIH que residen en áreas

endémicas. En 1982, se realiza el primer reporte de histoplasmosis y desde 1987 se reconocela forma diseminada como una de las infecciones que definen al paciente con VIH como casoSIDA.

La incidencia de la enfermedad varía en dependencia de la endemicidad en una u otraregión. En algunas zonas endémicas de Estados Unidos, América Central, América del Sur, elCaribe y África, la enfermedad ocurre entre el 4 y el 5 %; mientras que en Indianápolis sereporta hasta en un 25 % de los casos infectados por el VIH. En nuestro país es de aproxima-damente un 4 %.

Cientos de casos de histoplasmosis han sido reportados en el curso del SIDA. En lamayoría de ellos la enfermedad adopta la forma diseminada progresiva (HDP) fulminante queinvolucra al sistema reticuloendotelial.

Los pacientes con histoplasmosis diseminada presentan un cuadro clínico poco especí-fico caracterizado por fiebre, pérdida de peso y malestar general. La hepatoesplenomegalia,

las linfadenopatías generalizadas y lesiones cutáneas y mucosas (principalmente ulceracionesorofaríngeas), son manifestaciones frecuentes.Las radiografías de tórax muestran alteraciones en más de la mitad de los casos, pero

estas son inespecíficas, con predominio de infiltrados difusos bilaterales similares a los quese observan en las neumonías por Pneumocystis carinii. El compromiso de la médula óseaexplica la anemia, la trombocitopenia y la leucopenia que suele acompañar el cuadro clínico.Manifestaciones menos frecuentes incluyen meningitis, fallo renal, hemorragias digestivasy cuagulopatías.

Un estudio de 12 pacientes con HDP confirmada histopatológicamente en el Instituto deMedicina Tropical “Pedro Kourí”, mostró la fiebre (100 %) y la hepatomegalia (91 %) comolos hallazgos más frecuentes. El rash cutáneo, formado por vesículas y pústulas de color violáceo que ocasionalmente se ulceraba y abarcaba extensas zonas de la superficie corpo-ral, se reportó en una proporción casi cinco veces superior a la reportada en la literatura. Los

infiltrados difusos (50 %) en las radiografías de tórax y la anemia (92 %) fueron tambiénhallazgos usuales en este estudio.

El diagnóstico y tratamiento de la histoplasmosis diseminada progresiva son difíciles yse revisan ampliamente en el capítulo correspondiente a esta enfermedad. En los pacientescon SIDA la recidiva es muy frecuente una vez que concluye la terapia inicial, por lo que sehace necesario imponer tratamiento de por vida. El itraconazol o la administración intermiten-te de anfotericina B han demostrado su eficacia en prevenir las recaídas. El fluconazol esmenos efectivo, pero es una alternativa en pacientes que no toleran el itraconazol.

La HDP en el curso de la infección por el VIH es resultado de una infección aguda o dela reactivación de una infección latente. Se han encontrado evidencias que apoyan ambosmecanismos, pero se desconoce la proporción de casos que resultan de cada uno de ellos.


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Establecer dicha proporción en áreas endémicas, e identificar los factores de riesgo asocia-dos al desarrollo de la misma en estos grupos, es imprescindible para el diseño de adecuadasestrategias de prevención.

COCCIDIOIDOMICOSIS

Aproximadamente 5 años después de la epidemia del SIDA, comenzaron a aparecer reportes en la literatura médica de casos severos diseminados de coccidioidomicosis entrelos pacientes infectados con el VIH. Aunque los primeros que fueron reconocidos procedíande áreas no endémicas, la gran mayoría de los casos diagnosticados posteriormente han sidoreportados entre los pacientes VIH positivos que viven en el sudeste de EUA. Los estudiosrealizados sugieren que aproximadamente un 25 % de los pacientes con SIDA de esta región,

presentan infección concomitante con Coccidioides immitis. La mortalidad en estos pacien-tes puede llegar al 33 %, la cual duplica la de los pacientes VIH positivos sin coccidioidomicosis(15 %) y quintuplica la de los pacientes VIH negativos con esta micosis (7 %).

El principal factor de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad es la inmunodepresiónmanifestada por un conteo bajo de linfocitos T CD4.

Por lo general, los pacientes con coccidioidomicosis presentan en la radiología de tóraxinfiltrado reticular difuso similar al encontrado en la pneumocistosis. Aproximadamente el 70 %de los que muestran este patrón radiológico, mueren en el transcurso de 1 mes a pesar de la

terapia antifúngica.En los portadores del VIH, la diseminación a piel, tejidos blandos, huesos, articulacio-nes y meninges aparece con menor frecuencia que en los pacientes VIH negativos.

Las pruebas serológicas pueden resultar útiles para el diagnóstico, aunque los resulta-dos falsos negativos aparecen más a menudo que en los seronegativos al VIH.

Las personas que viven o visitan áreas endémicas no pueden eludir totalmente laexposición a C. immitis, no obstante, ha sido recomendado evitar las actividades que pudie-ran incrementar el riesgo de padecer esta enfermedad como las excavaciones y la labranza ociertas condiciones como las tormentas de polvo. Al igual que en la criptococosis y lahistoplasmosis, se recomienda la terapia de mantenimiento con compuestos azólicos orales,aunque han sido descritos casos de recaídas a pesar de esta.

ASPERGILOSIS

La aspergilosis diseminada fue considerada originalmente como una infección marcadorade SIDA, pero en 1984 dejó de integrar esta lista, pues sólo se habían diagnosticado trescasos. Sin embargo, en los últimos años se ha producido un dramático incremento en losreportes de aspergilosis invasiva en el curso del SIDA.

La incidencia de esta enfermedad en pacientes VIH positivos no es bien conocida. Losdatos disponibles varían de 1,9 a 8,6 % en estudios retrospectivos pre-mortem y de 0 a 12 %en series de autopsias. La prevalencia global se ha estimado en un 4 %.

En la mayoría de los casos, se presenta asociada a otras enfermedades oportunistas, en pacientes con avanzado estado de infección viral y con conteos de linfocitos CD4 inferioresa 100 células/mm3. En muchos de los pacientes se constatan factores de riesgo tradicionales

para aspergilosis invasiva como son neutropenia y tratamiento con esteroides al momentodel diagnóstico.

Aspergillus fumigatus es el agente etiológico en más del 80 % de los casos; también hansido reportados A. flavus, A. niger y A. terreus.

La forma clínica de presentación más común es la aspergilosis invasiva pulmonar confiebre, tos, disnea, dolor torácico y hemoptisis. La radiografía de tórax muestra alteracionesvariadas que van desde infiltrado localizado o difuso a lesiones cavitarias. Otros órganosinvolucrados con menor frecuencia incluyen cerebro, páncreas y corazón. Su diagnóstico esen extremo difícil. En cinco series de necropsias que involucraron 900 pacientes, de 41 sólo9 (21 %) fueron diagnosticados pre-mortem.

La forma clínica obstructiva bronquial se ha descrito en un menor número de casos y secaracteriza por alteraciones radiológicas variables y abundante expectoración mucoide quecontiene Aspergillus.


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En todas las series de casos descritos, la tasa de mortalidad es muy elevada a pesar deltratamiento. La anfotericina B ha sido la droga más utilizada, pero la respuesta al tratamientoes pobre. El itraconazol ha sido empleado en un número reducido de pacientes, y se haobtenido una respuesta de corta duración.

PENICILIOSIS

Es una micosis sistémica, que ocupa el tercer lugar entre las infecciones oportunistas enel sudeste asiático después de la tuberculosis y la criptococosis.

Hasta el momento, el principal agente etiológico de esta entidad en pacientes con SIDAes el hongo dimórfico Penicillium marneffei, el cual es aislado por primera vez en 1956 a

partir de los órganos internos de una rata de bambú ( Rhizomys marneffei) en Viet Nam, perono fue hasta 1973 que se reconoce como agente patógeno oportunista.

El primer reporte en un paciente con SIDA se realizó en 1988. A partir de entonces, unnúmero creciente de casos hasta sobrepasar los 100 han aparecido en la literatura médica.

Aunque la distribución geográfica del microorganismo no ha sido bien definida, loscasos publicados sugieren que existen focos endémicos en la región de Chian Mai, dondemás del 20 % de los pacientes VIH positivos desarrollan infecciones sistémicas por P.marneffei.

Debido a que las manifestaciones clínicas de esta enfermedad son comunes a las de las

infecciones fúngicas del sistema reticuloendotelial, frecuentemente el cuadro es confundidocon el de histoplasmosis.Las manifestaciones clínicas de la peniciliosis en el curso del SIDA son muy similares a

las desarrolladas por los pacientes inmunocompetentes, pero suelen ser más intensas y conuna evolución más aguda. Cerca del 80 % de los pacientes presentan manifestaciones cutá-neas (pápulas umbilicadas que recuerdan el Moluscum contagiosum), la fiebre aparece en el95 % y también se reporta con frecuencia pérdida de peso (76 %), anemia (77 %) y candidiasisconcomitante.

No existen datos disponibles sobre la patogénesis de la infección en el humano. Noobstante, ha sido descrito un estado de infección asintomático previo a la inmunosupresiónseguido de reactivación de la infección fúngica, así como el desarrollo de infección clínicamenteactiva 4 a 5 semanas después de la exposición a un área endémica, sugiriendo que el cuadroclínico puede aparecer poco tiempo después de la infección primaria.

El diagnóstico clínico de la enfermedad debe realizarse mediante examen microscópicodirecto de aspirado de médula ósea y(o) frotis a partir de muestras de lesiones de pielobtenidas por biopsia teñida con coloración de Wright. El cultivo puede efectuarse a partir de estas mismas muestras y de sangre en medio de Sabouraud con cloranfenicol durante48 a 72 horas. Bajo estas condiciones, P. marneffei crece rápidamente como un hongofilamentoso de aspecto granuloso, al inicio de aspecto blanquecino y luego verde-amarillen-to o verde oscuro, que produce un pigmento rojo difusible. Microscópicamente se observanfiálides ramificadas con aspecto de brocha o pincel. La identificación de este agente puedeser completada por la observación de formas levaduriformes después de resembrada lacolonia en medio agarizado de cerebro-corazón.

Las pruebas de susceptibilidad in vitro realizadas sugieren que P. marneffei es altamen-te sensible al miconazol, itraconazol, ketoconazol y 5-fluorocitosina; mientras que laanfotericina B muestra una actividad antifúngica intermedia y el fluconazol es el agente

menos activo. Estudios de correlación clínico-microbiológica sugieren que el itraconazol(200 a 400 mg/d) y el ketoconazol, deben ser considerados como las drogas de elección en eltratamiento de las infecciones moderadas, en tanto la anfotericina B (1 mg/kg/d) debe ser reservada para casos más severos.

MICOSIS OPORTUNISTAS MENOS FRECUENTES

Un gran número de infecciones oportunistas por hongos poco frecuentes y por patógenos emergentes, han sido descritas en pacientes con SIDA. Las más comunes entreestas incluyen la blastomicosis y la mucormicosis.


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Blastomicosis. Sólo se ha reportado en aproximadamente 25 personas seropositivas alVIH, siendo hasta el momento una enfermedad poco frecuente en inmunodeprimidos. Lamayor serie de casos publicados comprende 15 pacientes, de los cuales, sólo 1 tenía unconteo de CD

4 mayor que 200 células/mm3 y 12 padecieron otras enfermedades oportunistas,

lo cual sugiere que la blastomicosis se presenta tardíamente en el curso del SIDA. Todos los pacientes descritos en la literatura residían o habían vivido en áreas endémicas. Se hanidentificado dos patrones clínicos para la enfermedad, la blastomicosis pulmonar localizaday la diseminada con participación del SNC. Los porcentajes de mortalidad asociados a esta

última, triplican lo reportado para la forma pulmonar localizada.Mucormicosis. Generalmente se presenta como una micosis oportunista en pacientes

debilitados. Se han reportado 16 casos asociados a SIDA y las especies involucradas comoagentes etiológicos incluyen: Rhizopus sp., Absidia corymbifera , Cunninghamella y

Mucor sp. La forma de presentación más frecuente ha sido la mucormicosis cerebral con unaalta tasa de mortalidad. En Cuba sólo se ha reportado un caso de presentación pulmonar, lacual fue diagnosticada en un niño.

Otras micosis raras descritas comprenden fungemia y neumonía por Sacharomycescerevisiae; osteomielitis por Candida glabrata; fungemias por Rhodotorula yTrichosporon;endocarditis y neumonía por Fusarium; infecciones cutáneas debidas a Alternaria alternata,

Emmonsia pasteuriana, Curvularia sp. y Bipolaris sp.

RESUMENLa introducción del tratamiento antirretroviral altamente activo, ha ido modificando

sustancialmente la historia natural de la infección por el VIH y ha inducido cambios en elcurso y pronóstico de la enfermedad al disminuir, hasta en un 50 %, el riesgo de contraer algunas de las enfermedades oportunistas. Sin embargo, más del 90 % de las personasinfectadas con este virus en todo el mundo, viven en sociedades sin recursos financieros

para pagar el precio actual de esos tratamientos; y otros pacientes, de naciones desarrolla-das, carecen de acceso debido a la falta, o a las limitaciones, de un seguro médico. En el

presente capítulo se han discutido las principales micosis oportunistas que afectan a los pacientes con SIDA, lo cual, aún hoy, continúa siendo un grave problema para la salud deestas personas. Es imprescindible que microbiólogos, oncólogos, hematólogos, infectólogos,intensivistas, etc., se adentren en el estudio de estas patologías para elevar el índice de

sospecha clínica y que los laboratorios amplíen sus capacidades diagnósticas, las cuales le permitan brindar respuestas rápidas y confiables, como única vía de establecer tratamientosoportunos que mejoren la calidad de vida de los pacientes que sufren estas enfermedades.

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