Micosis  Superficiales  Dra.  Kohn  

 

Dermatofitosis    

Sinónimos:  tiñas,  dermatoficias,  epidermofitosis,  epidermofitias.    El  término  tiña  significa  “apolillado”.  

 Las  tiñas  afectan  usualmente  la  piel  y  anexos  (folículos  pilosos  y  uñas).  Las  tiñas  son  producidas  por  hongos  conocidos   como   dermatofitos,   que   son   hongos   queratinofílicos.   De   estos   agentes   etiológicos   tenemos   3  géneros:    

• Microsporum  o M.  canis  

o M.  gypseum  o M.  audini  

• Epidermophyton  o E.  floccosum  

• Trichophyton  o T.  rubrum  (de  los  más  frecuentes)  o T.  mentagrophytes    

 Los  hongos  se  clasifican  en:    

• Geofílicos:  se  encuentran  en  el  suelo.  • Zoofílicos:  provienen  de  los  animales.  Pueden  ser  de  animales  domésticos  o  de  animales  de  granja.  Si  

el  agente  etiológico  proviene  de  animales  de  granja,  la  respuesta  inflamatoria  va  a  ser  mayor  en  el  ser  humano,  debido  a  que  está  menos  adaptado  a  ese  hongo.      

• Antropofílicos:  conviven  con  el  hombre    Esto  es  importante,  porque  de  esto  dependerá  la  respuesta  inflamatoria  del  organismo.  Cuando  el  organismo  está  menos  adaptado  a  ciertos  hongos,  por  ejemplo  los  zoofilicos  y   los  geofílicos,  ocasiona  que  la  respuesta  inflamatoria  del  cuerpo  sea  mucho  más  severa.      Epidemiológicamente   las   tiñas  se  distribuyen  a  nivel  mundial,  en  climas  húmedos  y   tropicales.  La   fuente  de  contagio  es  por  contacto  directo.  Este  puede  suceder  por  contacto  con  animales,  por  contacto  con  fómites  y  objetos   contaminados   por   que   las   esporas   son   aerotransportadas.   Esto   en   tanto   haya   una   solución   de  continuidad  que  favorezca  la  entrada  de  estas  esporas  al  organismo.    En  cuanto  a  la  distribución  por  edad  y  sexo,  afecta  tanto  al  hombre  como  a  la  mujer,  y  afecta  a  todas  las  edades;  pero  hay  ciertas  tiñas  que  afectan  algunos  grupos  más  que  otros  por  ejemplo:  

 • Tiña  capitis:  es  más  frecuente  en  los  niños.  • Onicomicosis:  es  más  frecuente  en  los  adultos.  

• Tiña  inguinal:  es  más  frecuente  en  el  hombre.    La  ocupación  también  tiene   importancia,  por  ejemplo  deportistas  que  utilizan  zapatos  muy  oclusivos  tienen  más  posibilidad  de  padecer  tiña  pedis.  Además  la  gente  que  trabaja  de  oficinista  o  chofer,  al  estar  sentados  por  mucho  tiempo    tienen  mayor  predisposición  de  tener  tiña  inguinal.    Se  mencionan  también  otras  condiciones  predisponentes:    

• Altas  temperaturas  • Humedad  • Malos  hábitos  de  higiene  • Diabetes  mellitus  • Uso  de  esteroides  tópicos  • Inmunosupresión  

 Las  tiñas  se  clasifican  según  el  sitio  anatomo-­‐topográfico  que  afectan:    

• Tiña  capitis:  si  afecta  la  piel  cabelluda  • Tiña  de  la  cara  • Tiña  de  la  barba  • Tiña  del  cuerpo  • Tiña  inguinal  • Tiña  de  la  mano  • Tiña  del  pie  • Onicomicosis/Tiña  ungueal:  afectan  anexos  como  las  uñas  

 1. Tiña  capitis    

 Es  la  parasitación  del  pelo  de  la  cabeza,  de  las  cejas  y  de  las  pestañas  (afecta  la  piel  cabelluda).  Afecta  en  un  97%  de  los  casos  a  niños,  mientras  que  en  los  adultos  afecta  de  un  1  a  3%.  Esto  se  debe  a  que  al   llegar  a  la  adolescencia   hay   un   cambio   en   la   constitución   de   los   ácidos   grasos   de   la   piel   cabelluda,   lo   que   resulta  fungicida  (es  decir  no  permite  la  parasitación  del  pelo  en  la  pubertad).  Por  eso  la  tiña  capitis  es  más  frecuente  en  los  niños.    Los  agentes  etiologícos  son  Microsporum  sp  (M.  canis)  y  Trichophyton  sp   (T.   mentagrophytes).   Además   tenemos   dos   presentaciones  clínicas:      

• Tiña   seca   o   no   inflamatoria:   pueden   ser   producidas   por   2  géneros  Microsporum  y  Trichophyton,  por   lo  que  también  se  denominan:  

§ Microspórica:   se   caracteriza   porque   hay   una   o   pocas  placas   pseudoalopécicas   las   cuales   son   lesiones  circulares,   escamosas,   en   donde   el   pelo   es   corto   y  están   todos   a   un   mismo   nivel.   donde   se   puede  observar  eritema,  escamas;  y  ante   la   fluorescencia  se  

observa   una   coloración   verdosa;   dentro   de   los   agentes   de   este   grupo   están  M.   canis   (en  nuestro  medio)  y  M.  audouinii  

§ Tricofítica:   se  diferencia  porque   las   lesiones  son  más  pequeñas,   son  varias  placas  escamosas,  con   pelos   cortos   que   se   entremezclan   con   los   pelos   sanos   y   dan   una   imagen   en   grano   de  pólvora.  Es  producida  por  T.  tonsurans,  T.  soudanense,  y  T.  violaceum.  

 Es   importante  tener  en  consideración  que  en  CR  el  agente  causal  más  frecuente  de  tiña  capitis,  es  M.  canis,  mientras  que  en  Estados  Unidos  es   el   T.   tonsurans.   Esto   varía   a   nivel   mundial,   se   dice   que  predominantemente  es  el  M.  canis,  sin  embargo  en  algunas  regiones  de  Brazil  es  el  T.  tonsurans.    Aquí  se  ve  la  afección  del  pelo  como  se  corta,  como  el  hongo  consume  la  queratina  del  pelo.  Se  observa  la  imagen  en  “grano  de  pólvora”.      

• Tiña   inflamatoria   (Querion   de   Celso):   los   hongos   que   la  producen,  usualmente  provienen  de  los  animales  o  del  suelo,  por  lo  que  ocurre  una  hiperrespuesta   inmunológica  en  el  organismo.  Lo   que   ocasiona   es   una   lesión   tumoral,   que   drena   material  purulento  y  que  muchas  veces  se  confunde  con  un  absceso  a  nivel  de   piel   cabelluda.     Puede   formarse   una   lesión   tumoral,   con  edema,   la   cual   es   dolorosa,   con   múltiples   pústulas   que   drenan  material  purulento  y  que  pueden  llegar  a  ulcerarse.        

Tener  en   cuenta  que  esta   lesión   se   acompaña  de  adenopatías   retroauriculares   y  que  un  diagnóstico   tardío  conlleva  a  secuelas  irreversibles  como  la  alopecia  cicatrizal.    El  diagnóstico  diferencial  de  la  tiña  seca  sería:  

• Tricotilomanía:  no  hay  eritema  • Sífilis  secundaria:  da  lesiones  en  mordida  de  ratón.  • Dermatitis  seborreica:  no  hay  una  verdadera  alopecia,  pero  si  hay  escamas  gruesas,  suntuosas,  blanco  

amarillentas.    • Psoriasis:  placas  eritematodescamativas,  en  donde  no  hay  una  verdadera  alopecia.  • Alopecia  areata:  la  piel  cabelluda  se  ve  totalmente  limpia,  no  hay  eritema  ni  descamación,  hay  alopecia  

franca.    • Urticaria  

 El  diagnóstico  diferencial  de  la  alopecia  cicatrizal  (en  la  transcri  pasada  decía  tiña  inflamatoria)sería:  

• Lupus   eritematoso   discoide:   tiene   varios   componentes,   eritema,   descamación,   atrofia,   hipo   e  hiperpigmentación.    

• Foliculitis  decalvans:  nos  da  la  salida  del  pelo  de  muñeca,  es  una  foliculitis  que  causa  alopecia  cicatrizal  y  podría  haber  infección  secundaria  en  la  lesión.      

 

2. Tiña  barbae      Sinónimos:   micosis   de   la   barba,  dermatofitosis  de  la  barba    La  tiña  de  la  barba  es  exclusiva  del  hombre.  El  agente  etiológico  es  T.  mentagrophytes  y  M.   canis.   Topográficamente   afecta   a   nivel  del  área  del  bigote,  la  barbilla  y  el  cuello.      La   lesión   se   caracteriza   por   presentar   pápulas   y   por   tener   un   borde   activo.   Este   borde   activo   a   su   vez   se    caracateriza  por  presentar  microvesículas  y  micropápulas  con  descamación  y  eritema.  Inicia  como  una  placa  eritematodescamativa   pruriginosa,   que   puede   progresar   y   producir   una   lesión   tumoral   en   donde   se  observarían  pequeña  vesículas  y  pústulas.  Eventualmente  van  apareciendo  áreas  de  seudoalopecia,  con  pelos  cortos   y   quebradizos;   este   proceso   inflamatorio   se   puede   volver   con   abundantes   fístulas   y   abscesos,   con  costras  serohemáticas.  Al  igual  que  con  el  Querion  de  Celso  se  puede  producir  alopecia  cicatrizal.      Dentro  del  diagnóstico  diferencial  se  incluye:  

• Acné  • Pseudofoliculitis  de  la  barba    • Foliculitis  bacteriana  

 3. Tiña  de  la  cara  

 Ocurre  con  mayor  frecuencia  en   los  niños.  Siempre   indagar  si  hay  una  tiña  de   la  piel   cabelluda,  que  haya  pasado  hacia   la   cara.     Las   lesiones  pueden   ser   únicas   o   múltiples   que   pueden   coalescer.  Característicamente  son  lesiones  de  tipo  anular  con  un  borde  activo.  La  piel  podría  estar  liquenificada  por  rascado  crónico.      “Siempre  hay  que  recordar  que  las  lesiones  con  un  borde  periférico  con  

datos  de  actividad  y  el  centro  de  la  lesión  que  por  el  contrario  no  muestra  un  proceso  de  inflamación  activo  son  lesiones  características  

de  las  tiñas.”    El  diagnóstico  diferencial  incluye:  

• Impétigo  • Granuloma  anular:  generalmente  no  tiene  descamación  • Pitiriasis  rosada  de  Gibert:  es  una  patología  que  se  cree  es  de  origen  viral  (HV6/7).  Es  muy  atípico  que  

aparezcan  lesiones  en  la  cara,  es  más  común  la  afección  en  tronco  y  MS.  Sin  embargo,  puede  afectar  la  cara.        

 

Guía  de  Dermatología  pediátrica:  Médica  Panamericana.  El  resto  de  imágenes  son  del    Fitzpatrick’s.  

4. Tiña  del  cuerpo      Sinónimos:  Herpes  circinado,  carate,  tiña  de  piel  lampiña    La  fuente  de  contagio  puede  ser  por  animales  contaminados  y  por   autoinoculación   (por   rascarse   los   yuyos   y   no   lavarse   las  manos).   Los   agentes   etiológicos   incluyen   al   T.   rubrum,   T.  mentagrophytes   y  M.   canis.  Se   contagia   por   contacto  directo,  por  autoinoculación,  y  por  fómites.    La  lesión  fundamental  es  anular,  con  un  borde  activo  constituido  por  eritema,  micropápulas/microvesículas  y  descamación.  El  borde  activo  sucede  porque  el  hongo  es  queratinofílico,  consume  queratina,  por  lo  que  cada  vez   se  va  expandiendo  buscando  más  queratina  para  consumir.   Las   lesiones  pueden  ser  únicas,  múltiples  y  pueden  coalescer  y  formar  lesiones  extensas.      Las  lesiones  inician  con  una  pápula  que  se  va  expandiendo  gradualmente,  pueden  llegar  a  liquenificar  la  piel  por  el  rascado  crónico.      El  diagnóstico  diferencial  se  hace  con:  

• Granuloma  anular  • Liquen  plano  anular  • Granuloma  actínico  • Tuberculosis  cutánea  • Pitiriasis   rosada   de   Gibert   (VHS   6   y   7):   son   lesiones   pequeñas   distribuidas   a   lo   largo   del   tronco   o  

espalda  y  que  toman  la  forma  de  un  árbol  de  navidad  • Eritema  anular  centrífugo  • Enfermedad  de  Hansen:    las  lesiones  son  bien  infiltradas,  bien  delimitadas,  verrucosas,  además  de  que  

son  lesiones  anestesicas  o  disestesicas  y  no  hay  prurito.  • Psoriasis:  especialmente  las  psoriasis  de  tipo  anular  

 5. Tiña  inguinal    

 Sinónimos:  eritema  marginado  de  Hebra    Afecta  generalmente  a  adultos  entre   la  tercera  y  cuarta  década  de  vida   y   tiene   una   proporción   de   4:1   con   respecto   a   hombres   y  mujeres.  Se  cree  que  es  porque  los  hombres  utilizan  más  pantalón,  aunque  eso  ya  no  es  tan  cierto.  Importante  tener  en  cuenta  que  se  puede  dar  en  niños  (poco  frecuente).      Dentro  de  los  factores  predisponentes  se  incluye:  

• Hiperhidrosis    • Diabetes  mellitus    • Ocupación  del  sujeto:  el  estar  mucho  tiempo  sentado  o  los  choferes  de  bus  donde  se  da  un  aumento  

de  la  temperatura  en  la  región  inguinal.  

 La  fuente  de  contagio  es  el  contacto  directo,  por  fómites,  y  la  autoinoculación.  Dentro  de  los  agentes  causales  se  incluyen  T.  rubrum,  T.  mentagrophytes  y  E.  floccosum.      Clínicamente   afecta   la   cara   medial   de   los   muslos   en   su   parte   superior,   afecta   el   pliegue   inguinal,   el   área  púbica,  periné  y   la   cara  posterior  de   los  muslos  extendiéndose  por   los  glúteos  hasta   la   región  perianal.   Las  lesiones  se  van  a  observar  con  un  borde  activo  eritematoso,  pueden  ser  bilaterales.    Topográficamente  se  dice  que  afecta  más  frecuentemente  los  pliegues  inguinales,  y  con  poco  frecuenta  afecta  los  genitales.  Esto  debido  a  que  tienen  un  pH  más  alcalino.      El  diagnóstico  diferencial  se  da  con:  

• Psoriasis  inversa:  no  tiene  el  borde  activo  • Dermatitis  de  contacto  • Eritrasma:  producido  por  Corynebacterium  minutissimum  • Candidiasis  

 6. Tiña  de  las  manos  

 La  tiña  de  las  manos  puede  ser  uni  o  bilateral  y  se  caracteriza  porque  se  da  una  descamación  que  se  acentúa  en  los  pliegues.  No   hay   borde   activo,   porque   la   capa   de   queratina   es   más  gruesa   en   palmas   y  manos,   por   lo   que   no   se   evidencia.   Está  dada  generalmente  por   infección  con  T.  mentagrophytes  o  T.  rubrum.      Generalmente  afecta  adultos  entre  la  tercera  y  cuarta  década  de  la  vida,  tanto  al  hombre  como  a  la  mujer.  Se  produce  usualmente  por   autoinoculación   (rascado  de   tiña  pedis).  Uno  de   los   factores  predisponentes  es   la  hiperhidrosis.    Topográficamente  afecta   la   zona   tenar  e  hipotenar,   a  nivel  de   la  base  de   los  dedos,  el  dorso  de   la  mano  y  también  la  muñeca.      Hay   forma(sí   tiene   un   borde   activo)   No   es   tan   evidente   la   lesión   cuando   se   da   a   nivel   de   la   zona   palmar,  debido  a  que  ésta  cuenta  con  una  piel  con  capa  córnea  más  gruesa  y  es  más  difícil  que  penetre  el  hongo.    Tenemos  3  formas  clínicas:  

• Hiperqueratósica:  es  la  más  frecuente,  y  solo  implica  el  eritema  leve  y  la  descamación.    • Vesiculosa:  donde  hay  vesículas.    • Interdigital:  usualmente  es  más  producida  por  cándida  que  por  dermatofitos.    

 El  diagnóstico  diferencial  incluye:  

• Dermatisis  atópica    • Dishidrosis    • Psoriasis    

• Dermatitis  de  contacto    

7. Tiña  pedis      Sinónimo:  pie  de  atleta,  dermatofitosis  podálica,  tiña  podal    Es  producida  por  T.   rubrum,  T.  mentagrophytes  y  E.   floccosum;  Dentro  de   los   factores  predisponentes  es   la  humedad,  el  uso  de  baños  públicos,  o  el  contagio  por  fómites  como  zapatos.  Es  una  afección  con  prevalencia  a  nivel  de  adultos,  en  una  relación  hombre-­‐mujer  2:1,  esporádicamente  se  da  en  niños.      Topográficamente  afecta  al  pie  en  sus  bordes  laterales  y  mediales,  el  área  interdigital  y  la  zona  plantar.  Dentro  de  las  formas  clínicas  está:  

• Interdigital  o  intertriginosa:  cursa  con  maceración,  fisuración  y  prurito  a  nivel  interdigital.    Usualmente  afecta   entre   el   4-­‐5º   dedo   del   pie.   Algunas   lesiones   pueden   incluso   llegar   a   ulcerarse.   Es   muy  pruriginosa  (delicioso  rascarse  a  nivel  interdigital).  Hiperqueratósica:  se  compone  de  lesiones  descamativas,  que  muchas  veces  cuando  abarcan  las  caras  laterales  se  le  denomina  la  tiña  en  mocasín.  Pero  no  necesariamente  todas  las  tiñas  hiperqueratosicas  son  en  mocasín.  Cuando  se  afecta  la  cara  lateral  y  dorsal  si  se  puede  apreciar  el  borde  activo.  Mientras  que  a  nivel  plantar  solamente  se  ve  descamación.    

• Vesiculosa:  cursa  con  vesículas.  Afecta  usualmente  el  arco  plantar  y  el  área  donde  inician  los  ortejos.  se   caracteriza  por   la   presencia   de   vesículas   pequeñas  que   generalmente   se   rompen   y  producen  un  exudado  que  se  deseca  y  genera  una  costra  melicérica  en  zonas  de  descamación.    

El  diagnóstico  diferencial  se  hace  con:  • Dermatitis  de  contacto  • Psoriasis  palmo-­‐plantar  • Sífilis  secundaria  

 La  afección  a  este  nivel  puede  provocar  complicaciones  como:  

• Dermatitis  de  contacto:  por  uso  constante  de  medicamentos  tópicos  • Impetiginización  secundaria:  por  el  rascado  que  se  puede  infectar.    • IDES:  sensibilización  a  distancia;  es  la  sensibilización  a  los  bioproductos  del  hongo,  por  lo  que  aparecen  

vesículas  a  nivel  de  la  mano,  pruriginosas,  que  son  secundarias  a  una  sensibilización  a  distancia  (ej:  tiña  pedis).    

• Eritema   nodoso:   es   una   dermatosis   reaccional   caracterizada   por   nudosidad   y   que   puede   ser  secuandaria  a  infecciones  y  medicamentos.  La  característica  es  que  se  siente  más  que  lo  que  se  puede  ver  de  la  lesión.      

8. Tiña  ungeum      Sinónimos:  onicomicosis  dermatofítica    Afecta   el   90%  de   las   uñas   de   los   pies   y   un   10%  de   las   uñas   de   las  manos.  Afecta   con   mayor   frecuencia   la   uña   del   primer   ortejo.   Existe   una   relación  hombre-­‐mujer   2:1,   y   es   menos   frecuente   en   los   niños.   A   pesar   de   esa  relación  en  la  consulta  hay  una  mayor  proporción  de  mujeres  que  consultan  por   las   uñas,   porque   es   la  mujer   quien   por   una   cuestión   de   vanidad   suele  acudir  al  médico.      La   fuente   de   contagio   es   casi   siempre   por   autoinoculación   de   una   tiña   de   la  mano,   inguinal   o   del   pie.   La  etiología  es  T.  rubrum  y  T.  mentagrophytes.      Se  tienen  factores  predisponentes:    

• Calzado  muy  cerrado  que  provoque  mucho  calor  y  humedad  en  los  pies.  • Uso  de  baños  públicos.    

 La  afección  se  puede  detectar  al  observar  cambio  en  la  coloración  de  la  uña,  toma  un  color  amarillo  cafesusco,  pierde   el   brillo,   se   forman   unas   estrías   blanquecinas   y   hay   onicolisis   (separación   distal,   con   afectación   del  hiponiquio).    Posteriormente   la  uña  se  engruesa  y  hay  detritos  subunguelas,   lo  que  también  nos   indica  que  hay  una  onicomicosis.    Hay  varias  formas  clínicas  de  onicomicosis:    

• Onicomicosis  subungueal  distal  • Onicomicosis  subungueal  proximal  • Onicomicosis  subungueal  lateral  • Onicomicosis  blanca  superficial  • Onicomicosis  distrófica  total:  se  afecta  todo  el  plato  ungueal,  destruye  toda  la  uña.  

 El  diagnóstico  diferencial  es  con:  

• Psoriasis  ungueal    • Onicolisis  por  trauma    • Liquen  plano  • Infección  bacteriana  por  pseudomona:   la  uña  adquiere  una   coloración  amarillo   verdosa.   Importante  

tener  en  cuenta  que  puede  coexistir  una  infección  por  hongos  con  una  causada  por  bacterias.            

9. Granuloma  dermatofítico    

Sinónimo:  Granuloma  de  Majocchi  El   otro   cuadro   clínico   causado   por   este   tipo   de   hongos   es   el   granuloma  dermatofítico   que   es   producido   por   hongos   antropofílicos,   como   el     T.  rubrum   y   T.   mentagrophytes   var.   Mentagrophytes.   Se   da   en   todas   las  edades,  pero  sobre   todo  en  adultos  entre   la   tercera  y  cuarta  década,  con  predominancia  en  sexo  femenino  en  relación  3:1.  Con  muy  poca  frecuenta  afecta  a  niños.    Condiciones  predisponentes:  

• Tiña  previa  • Diabetes  • Inmunosupresión  • Desnutrición  

 Se  plantea  que   como  el   cuerpo  está   “acostumbrado”  a  estos  hongos  antropofílicos,  permiten  que  pasen   la  primera   barrera   fácilmente,   pero   al   final   le   forma   un   granuloma   y   no   lo   deja   pasar   de   ahí,   a   planos  más  profundos.        Actúan   como   oportunistas,   ya   que   al   no   encontrar   una   respuesta   inmunológica   adecuada,   penetran   a   los  planos  más  profundos,  provocando  una  respuesta  similar  a  un  granuloma  tuberculoide.  Es  decir,  el  organismo  le   permite   entrar   pero   después  monta   una   defensa   contra   el   hongo   formando   granulomas   para   limitar   la  infección.    Se   caracteriza   por   presentar   lesiones   en   placas   circulares   con   un   borde   periférico   eritematoso,   papular   y  descamativo  inicialmente,  luego  se  forman  nódulos  que  se  reblandecen  formando  úlceras  y  fístulas.  Afecta  en  un   60%   de   los   casos   los   miembros   inferiores,   sobre   todo   por   el   rasurado,   el   cual   que   produce   pequeños  traumas   donde   se   favorece   que   el   hongo   causante   de   una   tiña   previa   sea   capaz   de   introducirse.   Es  excepcional  a  nivel  de  la  cabeza  y  cuando  ocurre  el  diagnóstico  diferencial  es  con  el  Querion  de  Celso.        Diagnóstico  diferencial:  

• Cabeza:  o Querion  de  Celso  

• Miembros  inferiores:  o Foliculitis  bacteriana  o Eritema  nodoso  

 ¿Cómo  hacemos  el  diagnóstico  de  la  tiña?      El  diagnóstico  se  hace  con   la  clínica,  ya  que  se  observa   la   lesión  anular  con  un  borde  activo,  eritematoso  y  descamativo,  que  obliga  a  pensar  en  una  afección  por  dermatofitos.   Se  comprueba  con  un  examen  directo  con  KOH  y  un  cultivo  Sabouraud/Micosel  en  el  cual  hay  que  esperar  de  15  días  a  1  ½  mes.    

Por   ejemplo  el  M.   canis  da   colonias  blanco-­‐amarillentas,   y   al   hacer  un  extendido   con  azul   de   lactofenol   se  encuentran  macroconidias  del  M.  canis.  El  cultivo  es  importante  hacerlo  para  encontrar  la  fuente,  pues  si  sale  un  niño  con  una  tiña  por  M.  canis  hay  que  preguntar  si  tienen  un  perrito.    

Tratamiento  de  las  Dermatofitosis    

• Tópico:  cuando  la  lesión  de  la  tiña  es  única,   autolimitaada.   Cuando   se  utilizan  estas,  deben  colocarse  en  la  lesión   y   a   1   cm  más   allá   del   borde  activo   para   poder   curar.   Muchas  veces   se   llevan   hasta   6   semanas  para  tratar  de  curar  la  tiña.  

   • Tratamiento  sistémico:    

 o Griseofulvina:   es   el  

tratamiento  de  elección  para  tiña   capitis.   Se   da   en   una  dosis  de  10  a  20  mg/k/día.  Se  tratamiento   hasta   que   cure  clínicamente.    

o Ketoconazol  o Itraconazol    o Fluconazol  o Terbinafina                                                                    **  Las  dosis  se  modifican  dependiendo  de  la  topografía  de  la  tiña  

 • Lacas:  aparte  del  tratamiento  sistémico  se  pueden  usar.  Sin  embargo,  cuando  la  onicomicosis  afecta  la  

matriz  no  sirven,  y  hay  que  dar  tratamiento  sistémico.    • Láser:  sobre  todo  en  hongos  ambientales  (moho),  donde  el  aumento  de  la  temperatura  provoca  lisis  a  

nivel  de  las  membranas  de  los  hongos.  También  puede  funcionar  en  otros  hongos,  pero  predominan  los  otros  tratamientos.    

 **El   tratamiento   sistémico   cura   de   un   60-­‐80%,   o   sea   que   hay   un   20-­‐40%   de   pacientes   que   no   curan  (resistentes).  Esto  toma  aún  mas  importancia  por  ejemplo  en  pacientes  que  van  a  ser  trasplantados,  donde  se  trata   de   curar   la   infección   antes   de   que   vayan   al   trasplante,   sobre   todo   si   es   causado   por   fusarium.   Esto  porque  debido  a  la  inmunosupresión  el  paciente  puede  morir  por  una  fusarioris  de  la  uña.!!!!    Cuando  tenemos  casos  resistentes  NO  se  recomienda   la  remoción  de   la  uña,  pues  estaríamos  quitando  una  protección.  Además  hay  casos  donde  se  ha  confundido  una  onicomicosis  con  un  melanoma.  Entonces  ante  la  duda  mejor  mandar  frotis  y  cultivo,  si  estos  salen  negativos,  como  tercer  paso  se  manda  una  biopsia  de  la  uña.  En  esta  por  tinción  de  pas  se  sabe  si  la  uña  está  positiva  por  hifas  y  blastosporas.        Si  la  infección  es  por  hongos  ambientales  se  de  dice  al  paciente  que  utilice  itraconazol  sistémico  más  una  laca.      

Pitiriasis  versicolor    

Sinónimos:  mal  de  amor.    Descamación   fina   con  varios  colores  (versicolor)    Se   caracteriza   por   lesiones   maculares  ligeramente   descamativas.   Recuerden   que   la  palabra  pitiriasis  significa  descamación  fina.      Generalmente   representa   25%   de   las   micosis  superficiales  y  el  5  %  de  todas   las  micosis.  Es  de  distribución   mundial   de   climas   húmedos   y  tropicales.  Afecta  a   los  adultos  entre   los  18  y  25  años  de  edad.      Hay  factores  predisponentes  como:  

• Calor    • Humedad    • Uso  de  medicamentos  como  esteroides,  cremas  y  bronceadores  grasos    • Malos  hábitos  de  higiene  • Deficiencias  nutricionales    • Embarazo  • Susceptibilidad  genética  

 Las  personas  refieren  haber  ido  a  la  playa  y  regresar  con  esas  manchitas.  Esto  es  porque  el  hongo  es  lipofílico  y  en  la  playa  se  utilizan  bronceadores  grasos  que  aumentan  la  posibilidad  de  que  este  hongo  crezca.      Generalmente   se   ha   atribuido   la   etiología   a   Malassezia   furfur   pero   en   realidad   las   especies   que   están  ocasionando   la   ptiriasis   versicolor   son:  Malassezia   globosa   97%,  Malassezia   sympodialis   30%   y  Malassezia  sloffiae  7%.  La  Malassezia  furfur  se  ha  asociado  mucho  con  malasiosis  sistémicas,  que  dan  en  aquellos  niños  que  reciben  alimentación  parenteral  que  es  grasa.    Las  variedades  clínicas  son   las   formas  hipercromiante  e  hipocromiante.  La  hipocromiante  se  caracteriza  por  lesiones  maculares  que  pueden  ser  únicas  o  múltiples  y  pueden  coalescer;  son  lesiones  con  una  descamación  fina  y  ligeramente  eritematosa.    Pueden  ocupar  grandes  áreas  a  nivel  de  tronco  anterior  y  espalda.      La  variedad  hipercromiante  generalmente   inicia  como  lesiones  eritematosas  que  pueden  cambiar  a   lesiones  café  claras  y  luego  café  oscuras,  también  pueden  coalescer  unas  con  otras  y  tienen  descamación  fina.    El  diagnóstico  se  favorece  con  el  uso  de  la  luz  de  Wood  que  da  una  fluorescencia  amarillo-­‐verdosa,  y  cuando  hacemos   el   examen   directo   vemos   la   clásica   imagen   de  albóndigas   y   espagueti,   que   son   los   blastoporas   y  micelios  cortos.          

Tratamiento:    

• Tópico:  siempre  y  cuando  la  lesión  esté  localizada  (2  o  3  manchitas),  con  ácido  salicílico    o  azufre  al  1-­‐3%  en  cremas  o  jabones.  También  podrían  utilizarse  imidazólicos  tópicos  por  3-­‐4  semanas.  

• Sistémico:  en  lesiones  extensas  siempre  y  cuando  no  tenga  contraindicación.  Lo  que  más  funciona  es  el  ketoconazol  a  dosis  de  200  mg  por  30  días,  y  el  itraconazol  a  dosis  de  100  mg  por  día  por  15  días.  Se  le  sugiere  al  paciente  que  haga  un  ejercicio  como  correr  porque  cuando  suda  el  medicamento  se  va  a  la  capa  córnea,  donde  está  el  hongo.    

 Tiña  negra  palmar  

 Sinónimos:  queratomicosis  negra  palmar,  hialosis  epidérmica    Se  distribuye  en  Centro  y  Sudamérica,  Asia,   las   islas  de   la  Polinesia,   las  costas  de  África.   Es   producido   por   un   hongo   dematiáceo,   el   agente   etiológico   de   esta  enfermedad  es  el  Phaeoannellomyces  werneckii,  y  es  una  entidad  que  afecta  tanto  a  hombres  como  mujeres,  generalmente  a  adultos  jóvenes.    Su   hábitat   son   los   detritos   vegetales   y   la   vía   de   entrada   son   pequeños   traumas  (solución  de  continuidad).    Factores  predisponentes:  

• Hiperhidrosis    Topográficamente  afecta  el  80%  a  nivel  de  las  palmas,  un  20%  a  nivel  de  las  plantas.      Son  lesiones  maculares  color  café  claras,  que  pueden  ser  únicas  o  múltiples  con  una  descamación  fina.  Pueden  ser  lesiones  uni  o  bilaterales,  que  pueden  coalescer.      Diagnóstico  diferencial:  

• Nevus  pigmentados    • Melanoma  maligno  • Dermatitis  de  contacto  • Eritema  pigmentario  fijo:  reacción  medicamentosa  fija  a  drogas  • Pigmentación  por  agentes  externos:  Dermatitis  de  berlocq,  nitrato  de  plata  

 El  diagnóstico  se  hace  por  un  examen  directo,  donde  se  observan  hifas  septadas  ramificadas  de  color  café  y  blastoconidas  en  acúmulos.  En  el  cultivo  en  medio  de  Sabouraud  muestra  a  las  3-­‐4  semanas  colonias  negras  y  brillantes,  que  se  pueden  tornar  verdosas  o  grisáceas.    Tratamiento:  

• Tópico:  con  queratolíticos  o  antimicóticos  • Sistémico:    

o Itraconazol  200  mg/día  x  3  semanas.  En  niños:  3-­‐5  mg/kg  o Ketaconazol  100  mg/día  x  3  semanas.  En  niños:  no  ha  sido  aprobado  en  menores  de  15  años  

     

Piedra  blanca    Sinónimos:  enfermedad  de  Biegelli,  piedra  nostra,  piedra  alba    Afecta  el  pelo,   se  ven  una   lesiones  nodulares  blanquecinas  que  pueden  ser   únicas   o   varias.   El   agente   etiológico   e   Trichosporon   beigelii,   se  encuentra  en  el  suelo.  Se  distribuye  en  Centro  y  Sur  América,  es  decir  en  zonas   tropicales   con   una   precipitación   pluvial   alta.   Afecta   a   los   adultos  jóvenes,  sobre  todo  al  hombre.      Factores  predisponentes    

• Hiperhidrosis  • Malos  hábitos  de  higiene    • Humedad  

 A  su  vez,  la  forma  de  transmisión  es  generalmente  por  medio  de  objetos  contaminados  o  fómites.    Clínicamente  lo  que  se  ven  son  nódulos  blancos  que  se  parecen  a  las  liendres  de  la  pediculosis  capitis.      Diagnóstico  diferencial:  

• Pediculosis  • Tricomicosis  axilar  • Tricorrexis  nodosa  moniletrix:  alteraciones  estructurales  del  pelo  

 El  diagnóstico  se  hace  con  luz  de  Wood  que  tradicionalmente  da  un  color  blanco-­‐amarillento.  En  el  examen  directo  con  KOH,  si  lo  teñimos  con  azul  de  lactofenol  se  observa  los  nódulos  constituidos  por  hifas  y  micelios.      El  cultivo  en  micosel  o  Sabouraud  se  van  a  ver  colonias  de  color  blanco-­‐crema,  lisas,  de  forma  cerebriforme  y  con  una  superficie  brillantes.      El   tratamiento   es   una   higiene   adecuada,   donde   se   recomienda   el   corte   de   cabello   o   rasurado.   Además   se  puede  tratar  con  soluciones  de  ácido  salicílico  al  30  o  50%  y  se  pueden  dar  imidazólicos  en  forma  de  champú  (ketoconazol:  nizoral  champu,  lavados  diarios  por  15  días).    

Piedra  negra    

Es  similar  al  a  piedra  blanca,  pero  los  nódulos  son  negros  y  duros.  Es   producido   por   Piedraia   hortae   que   está   principalmente   en  zonas  tropicales,  Centro  y  Sur  América,  sureste  de  Asia,  Vietnam  del   sur  y   las   islas  de  Pacífico.  Afecta   tanto  al  hombre  como  a   la  mujer,  entre  las  edades  de  18  y  35  años.      

Factores  predisponentes:  • Humedad    • Mal  higiene.    

 Afecta  usualmente  la  piel  cabelluda,  en  el  hombre  la  barba  y  excepcionalmente  el  vello  axilar  y  púbico.    Clinicamente  se  observan  unos  nódulos  pardos  o  negros,  bien  delimitados,  únicas  o  múltiples  con  una  luz  de  Wood  negativa.        En  los  nódulos  es  donde  se  encuentran  las  hifas  septadas  de  paredes  gruesas,  fragmentadas,  además  están  las  estructuras  de  reproducción  que  son  las  ascas  que  contienen  ascosporas.      El  cultivo  es  en  micosel,  donde  se  observan  colonias  de  un  color  café,  negro  o  verde,  lisas  y  ocasionalmente  presenta  una  superficie  aterciopelada.      Tratamiento:  

• Recorte  de  los  pelos  afectados  o  el  rasurado  • Soluciones  tópicas  con  queratolíticos  o  imidazólicos.  

 

Candidiasis      

Sinónimos:  moniliasis,  muguet,  algodoncillo    La   palabra   cándida   significa   en   latín   blanco-­‐brillante   y   fue   denominada   por   Hipócrates   como   estomatitis  aftosa.  En  los  años  de  1844  (Bennet)  y  1855  (Robin)  se  aisla  por  primera  vez  el  hongo  y  lo  propusieron  como  causante  de  la  enfermedad  en  los  pacientes.      Son   levaduras  oportunistas  del  género  Cándida,   y  hay  cerca  100  de  especies,  de   las   cuales  algunas  pueden  producir  enfermedad  en  el  humano  (8  especies).  Este  es  un  hongo  dimorfo,  ya  que  tiene  una  forma  saprófita  unicelular,  y  una  forma  filamentosa  que  forma  pseudomicelios  e  hifas.      Por  lo  tanto,  se  dice  que  tiene  tres  estadios    o  formas  en  que  se  puede  presentar  en  la  piel:  

1. Estadio  saprofítico:  la  levadura  está  en  pequeñas  cantidades  y  está  en  equilibrio  con  la  flora  local  del  individuo  

2. Estadio  de  colonización:  la  blastosporada  se  multiplica  en  cantidad  mayor  si  las  condiciones  locales  lo  permiten  

3. Estadio  de  infección:  el  hongo  es  dimorfo,  es  decir  que  tiene  una  forma  saprófita  y  otra  parásita.  La  forma  parásita   es   cuando   se  desarrollan  pseudomicelios,     que   son  blastosporas   alargadas  que   tiene  capacidad  de  adherirse  e  invadir  a  nivel  tisular.      

Es  de  distribución  mundial,  de  climas  húmedos  y  tropicales.  Conviven  cerca  de  especies  de  cándida  a  nivel  de  la  piel.  Pueden  afectar  todas  las  edades  desde  el  niño  hasta  el  adulto  mayor.      Factores  predisponentes:  

• Ocupación:  sobretodo  en   la  candidiasis   interdigital,  en  aquellas  personas  que  trabajan  en  sodas  y  en  ambientes  muy  húmedos.  

• Embarazo  y  prematuridad  • Diabetes  mellitus  • Desnutrición  • Enfermedades  debilitantes  como:  la  tuberculosis,  inmunodeficiencias  primarias  o  adquiridas  • Factores  iatrogénicos:  corticoesteroides  sistémicos  • Factores  misceláneos  como  tener  una  dermatosis  previa,  por  ejemplo  dermatitis  atópica.  

 En  cuanto  a  la  vía  de  entrada,  pueden  darse  casos  exógenos  por  inoculación  o  casos  endógenos  porque  hay  un  desequilibrio  en  la  flora  bacteriana  o  una  disminución  en  la  respuesta  inmune.    Las  formas  clínicas  incluyen:    

• Candidiasis  cutánea  • Candidiasis  de  mucosas  • Candidiasis  folicular  • Candidiasis  con  localización  particular  • Candidiasis  genitales  • Candidiasis  cutánea  o  de  mucosas  crónica  

 1. Candidiasis  cutáneas  

 Intertrigo:    Dentro   de   las   candidiasis   cutáneas   tenemos   los  intertrigos,   que   pueden   ser   de   pequeños   pliegues  (comisura   bucal,   espacios   interdigitales)   o   de   grandes  pliegues  (abdominal,  interglútea  o  a  nivel  de  ingles).      Clínicamente   se   observa   un   lesión   con   eritema  homogéneo,   hay   una   maceración,   secreción  blanquecina,   no   hay   un   borde   activo   y   hay   pápulas  satélites  (esto  lo  diferencia  de  la  tiña).      

2. Candidiasis  del  lactante  Hay  una  forma  en  el  lactante,  que  generalmente  se  dice  que  es   la   complicación   generalmente   dada   por   el   uso   de  antibióticos,   donde   vamos   a   tener   manifestaciones   de  cándida  alrededor  del  área  genital.      La   lesión   inicia   como   pápulo-­‐pústulas   eritematosas   con   un  exudadativas   y   ulceradas.   Podemos   tener   lesiones  confluentes   y   siempre   se   van   a   ver   las   lesiones   papulares  que  son  zonas  color  rojo  brillantes  y  exudativas.      Puede  darse  otro  tipo  de  afección  en  el  recién  nacido,  donde  

lo  que  hay  es  una  transmisión  intrauterina,  pero  esto  es  poco  frecuente.  Presentan  lesiones  que  inician  como  una  mácula-­‐pápula  que  se  convierte  una  pústula  y  luego  ocurre  una  descamación,  sobre  todo  en  MIs.      Factores  predisponentes:  

• Humedad    • Maceración  • Traumatismos  mecánicos  o  químicos:  aplicación  de  agentes  limpiadores  • Extensión  de  una  candidiasis  de  la  mucosa  genital  o  digestiva  • Terapia  con  esteroides  tópicos  o  sistémicos  

 3. Candidiasis  de  mucosas  

 A   nivel   de   mucosas   puede   afectar   a  nivel   oral,   afectando   el   paladar,   las  encías,  se  extiende  a   las  amígdalas,  el  resto  de  la  cavidad  bucal  y  orofaringe.      Se  caracteriza  clínicamente  por  placas  blanquecinas   que   están   sobre   áreas  eritematosas;   las   mismas   se   pueden  desplazar   con   una   paleta   y   así   ver   el  fondo   eritematoso.   La   lesión  blanquecina   está   constituida   por  pseudomicielios  y  las  esporas,  y  a  esta  lesión   se   le   llama   Muguet   o  candidiasis   pseudomembranosa.   Uno  lo   diferencia   de   un   liquen   plano,  porque  se  puede  raspar.      Puede  haber  queilitis  angular  asociada  con   las  placas  blanquecinas  o  glositis  con  placas  blanquecinas   (en  el  dorso  de  la  lengua).  También  puede  haber  estomatitis  mostrando  las  placas  pseudomembransosa.    

4. Granuloma  candidiásico    

El   granuloma  candidiásico  es  una   lesión   vegetante  blanquecina  que   se  encuentra   a  nivel   de   la   lengua  o  de  otras  estructuras.  También  se  reconoce  la  lengua  negra  o  marrón,  que  es  una  lesión  por  candida  que  se  suele  asociar  a  una  infección  concomitante  por  VIH.      Factores  predisponentes:  

• Inmadurez  del  sistema  inmunitario  • Desarrollo  incompleto  de  la  flora  simbiótica  • Sequedad  bucal  • Anormalidades  de  los  polimorfonucleares  • Deficiencias  de  inmunoglobulinas  

• Antibióticos  de  amplio  espectro,  corticoides  o  inmunosupresores  • Diabetes  mellitus.  

 5. Candidiasis  genital  

 Dentro   de   la   candidiasis   genital   se   incluye   la   candidiasis  vulvovaginal,   la   cual   provoca   una   leucorrea   blanquecina   (queso  cottage),   donde   la   paciente   cursa   con   secreción,   ardor,   eritema,  disuria  y  dispareunia.      A  nivel  clínico,  se  va  a  ver  eritema,  con  papúlas  satélites,  e   incluso  pueden  haber  fisuras  y  un  exudado  blanquecino.  A  nivel  del  cuello  cervical   se   pueden   ver   pseudomembranas   blanquecinas.   En   la  citología  se  pueden  encontrar  las  hifas  de  cándida  (en  realidad  son  pseudohifas  o  pseudomicelios).    En   el   hombre   puede   sufrir   de   balanitis   o   balanopostitis   por   cándida,   que   se  caracteriza  por  presentar  papulo  pústulas  eritematosas  múltiples  que  pueden  cursar  con  edema  y  eritema.  Puede  haber  también  una  forma  seca  o  descamativas.  Estas  lesiones  usualmente   inician   a  nivel   del   surco  balano  prepucial   y   luego   se  extiende  hacia    el  glande  o  el  cuerpo  del  pene.      Factores  predisponentes:  

• Disfunción  de  la  inmnunidad  celular  • Diabetes  mellitus  • Irritaciones  locales  y  repetidas  

 6. Candidiasis  ungueal  

 En   este   caso   al   contrario   de   las  tiñas,  se  va  a  afectar  en  un  85%  las  uñas   de   las   manos.   Se   diferencia  de   la   onicomicosis   porque   la  cándida   empieza   proximal   y   se  acompaña   de   paroniquia   (eritema  y   edema   en   el   borde   proximal   de  la  uña,  pueden  ser  candidiásicas  o  bacterianas).     Se   afectan   las   uñas  con   un   color   blanco   amarillento,  hay  surcos  transversales  color  amarillo  verdoso,  marrón  e  incluso  negro.        La  onicolisis   inicia  generalmente  a  nivel  proximal,  y  el  agente  más  usual  es  C.  albicans.  El  70%   inicia  a  nivel  proximal  con  paroniquia  y  el  30%  a  nivel  distal.    Factores  predisponentes:  

• Pacientes  diabéticos  • Traumas  en  esa  zona  • Humedad  

 Diagnóstico  diferencial:  (aplican  para  todas  las  cándidas  que  se  explicaron)  

• Dermatitis  de  contacto  • Dermatofitosis  • Eritrasma  • Dermatitis  del  pañal  • Psoriasis  inversa  • Liquen  plano  • Tuberculosis  verrucosa  • Granuloma  dermatofítico:  cándida  granulomatosa  

 En  el  examen  directo  vamos  a  encontrar  células  pequeñas  y  ovaladas  que  presentan  gemaciones  en  pequeños  grupos  y  pseudomicelios.  En  el  cultivo  vamos  a  tener  colonias  blanquecinas,  húmedas,  opacas,  que  a  los  2  o  3  días  pueden  cultivar  en  un  medio  de  Sabouraud.      

Tratamiento  de  la  Candidiasis    

• Tratar  la  condición  predisponente  • Imidazólicos  tópicos  cuando  el  área  afectada  lo  permita  (recordar  que  la  cándida  es  húmeda,  entonces  

uno  combate  humedad  con  humedad,  con  cremas  y  ungüentos)  • Domeboro   (acetato   de   aluminio):   1   sobre   en   un   1   litro   de   agua,   y   con   eso   se   hacen   paños   con  

domeboro   por   10  min,   3   veces   al   día,   por   3   días.   Con   esto   secamos   la   lesión,   luego   se   aplican   las  cremas  (bifonasol).    

• Fluconazol  oral:  cuando  hay  afección  de  las  uñas  y  si  no  hay  se  usa  itraconazol.    • Anfotericina  B:  para  formas  profundas  y  sistémicas