METABOLISMO DEL AGUA Y METABOLISMO DEL AGUA Y SUS ALTERACIONESSUS ALTERACIONES

Dr. Pedro Salinas Bejarano. 2009

La verdadera integridad consiste en hacer lo La verdadera integridad consiste en hacer lo correcto, aún a sabiendas de que nadie se correcto, aún a sabiendas de que nadie se enterará.enterará.Oprah Winfrey, Good Housekeeping ( Reino Unido)Oprah Winfrey, Good Housekeeping ( Reino Unido)

EL METABOLISMO DEL AGUAEL METABOLISMO DEL AGUA

PROPIEDADES FISICO-QUIMICAS DEL AGUA EN EL ORGANISMOPROPIEDADES FISICO-QUIMICAS DEL AGUA EN EL ORGANISMO

1)1) CONSTITUYE EL MEDIO DE DISOLUCIÓN DE LOS DISTINTOS ESTADOS DECONSTITUYE EL MEDIO DE DISOLUCIÓN DE LOS DISTINTOS ESTADOS DE DISPERSION EN QUE SE ENCUENTRAN LOS COMPONENTES DISPERSION EN QUE SE ENCUENTRAN LOS COMPONENTES

ORGÁNICOSORGÁNICOS..

2)2) POR EL AGUA SE PUEDEN PRODUCIR TODA LA SERIE DE REACCIONES POR EL AGUA SE PUEDEN PRODUCIR TODA LA SERIE DE REACCIONES QUIMICAS QUE CONSTITUYEN LA BASE DEL METABOLISMOQUIMICAS QUE CONSTITUYEN LA BASE DEL METABOLISMO..

3)3) EL AGUA EN LAS DIFERENTES SOLUCIONES PRESENTA UNA EL AGUA EN LAS DIFERENTES SOLUCIONES PRESENTA UNA OSMOLALIDAD O Pº OSMÓTICA DERIVADA DE SU CONCENTRACION EN OSMOLALIDAD O Pº OSMÓTICA DERIVADA DE SU CONCENTRACION EN IONES MINERALES, NECESARIA PARA MANTENER LOS DENOMINADOS IONES MINERALES, NECESARIA PARA MANTENER LOS DENOMINADOS EQUILIBRIOS DE MENBRANA.EQUILIBRIOS DE MENBRANA.

4)4) LOS ELECTROLITOS OH Y H DESENPEÑAN TAMBIEN UN IMPORTANTE LOS ELECTROLITOS OH Y H DESENPEÑAN TAMBIEN UN IMPORTANTE PAPEL EN LAS REACCIONES QUIMICAS Y EN EL EQUILIBRIO PAPEL EN LAS REACCIONES QUIMICAS Y EN EL EQUILIBRIO ELECTROLITICO Y DEL PH.ELECTROLITICO Y DEL PH.

5)5) EL AGUA DA FLUIDEZ Y CONSTITUYE EL FUNDAMENTO DE TODA LA EL AGUA DA FLUIDEZ Y CONSTITUYE EL FUNDAMENTO DE TODA LA MOTILIDADMOTILIDAD INTERNAINTERNA..

6)6) EL AGUA ES INDISPENSABLE PARA LA VIDA.EL AGUA ES INDISPENSABLE PARA LA VIDA.

CONTENIDO DEL ORGANISMO EN AGUACONTENIDO DEL ORGANISMO EN AGUA

RNRN JOVENESJOVENES EDAD > 60 EDAD > 60 AÑOSAÑOS

75-80%75-80% 60% ( H )60% ( H ) 50-52% H50-52% H

50% ( M )50% ( M ) 45-47% M45-47% M

SITUACION Y REPARTO DEL AGUASITUACION Y REPARTO DEL AGUA

1)1) AGUA INTRACELULAR (40% PESO CORPORAL) INTERSTICIAL: 15%AGUA INTRACELULAR (40% PESO CORPORAL) INTERSTICIAL: 15%

2)2) AGUA EXTRACELULAR (20% PESO CORPORAL) INTRAVASCULAR: 5%AGUA EXTRACELULAR (20% PESO CORPORAL) INTRAVASCULAR: 5%

3)3) AGUA DE COMPOSICION QUIMICA (METABOLICA)AGUA DE COMPOSICION QUIMICA (METABOLICA)

AGUA INTRACELULARAGUA INTRACELULAR : “AGUA DE CONSTITUCION” : “AGUA DE CONSTITUCION” (40 % PESO CORPORAL) (40 % PESO CORPORAL)AGUA EXTRACELULARAGUA EXTRACELULAR: (20% PESO CORPORAL): (20% PESO CORPORAL) LIQUIDO INTERSTICIAL , (15% PESO CORPORAL) LIQUIDO INTERSTICIAL , (15% PESO CORPORAL) LIQUIDO INTRAVASCULAR, PLASMA (5% PESO CORPORAL) LIQUIDO INTRAVASCULAR, PLASMA (5% PESO CORPORAL)

AGUA DE COMPOSICION QUIMICA- POTENCIALAGUA DE COMPOSICION QUIMICA- POTENCIAL(300 cm(300 cm33 en 24 h), NO EVIDENCIABLE, SE OBTIENE DE MECANISMOS en 24 h), NO EVIDENCIABLE, SE OBTIENE DE MECANISMOSOXIDATIVOS (HIDRATOS DE CARBONO, GRASAS)OXIDATIVOS (HIDRATOS DE CARBONO, GRASAS)

VARON: 70Kg (PESO CORPORAL) % PESO CORPORALVARON: 70Kg (PESO CORPORAL) % PESO CORPORAL

3.5 lt VOL. EXTRACELULAR = 3.5 lt VOL. EXTRACELULAR = 20%20% PLASMA =5%PLASMA =5%10.5 lt INTERSTICIAL=15%10.5 lt INTERSTICIAL=15%

28 lt 28 lt

VOL. INTRACELULARVOL. INTRACELULAR =40%=40%

AGUA CORPORAL AGUA CORPORAL TOTAL AGUA CORPORAL AGUA CORPORAL TOTAL = 60%= 60% TOTAL: 42 lt.TOTAL: 42 lt.

PLASMA 5%

LIQUIDOINTERSTICIAL 15%

VOL. 40 % INTRACELULAR

REGULACION DEL METABOLISMO ACUOSOREGULACION DEL METABOLISMO ACUOSODEPENDEN DE 3 MECANISMOS:DEPENDEN DE 3 MECANISMOS:

1)1) LA INGESTION DEL AGUA.LA INGESTION DEL AGUA.

2)2) LA SALIDA DEL AGUA.LA SALIDA DEL AGUA.

3)3) LA CAPACIDAD DE REPLECCION O DEPLECCION DEL L. LA CAPACIDAD DE REPLECCION O DEPLECCION DEL L. INTERSTICIAL.INTERSTICIAL.

SED O INGESTION DE LIQUIDOSSED O INGESTION DE LIQUIDOS::

REGULADO POR LA SED Y EL NUCLEO SUPRA OPTICO REGULADO POR LA SED Y EL NUCLEO SUPRA OPTICO

QUE ANTE UN CAMBIO OSMOTICO O ADH.QUE ANTE UN CAMBIO OSMOTICO O ADH.

SALIDA O ELIMINACION DEL HSALIDA O ELIMINACION DEL H22O POR EL ORGANISMOO POR EL ORGANISMO

REGULADA POR EL NUCLEO SUPRAÓPTICO ADH.REGULADA POR EL NUCLEO SUPRAÓPTICO ADH.

REGULACION DEL EQUILIBRIO HIDROSALINO:REGULACION DEL EQUILIBRIO HIDROSALINO:

1. SISTEMA ANTIDIURETICO.- RESORCION DEL H1. SISTEMA ANTIDIURETICO.- RESORCION DEL H22O EN EL RIÑONO EN EL RIÑON

2. SISTEMA ANTINATRIURETICO.- QUE RESORBE Na EN EL TUBULO 2. SISTEMA ANTINATRIURETICO.- QUE RESORBE Na EN EL TUBULO RENAL Y EXCRETA K RENAL Y EXCRETA K

INGRESO DE AGUAINGRESO DE AGUA

INGRESO POR LA VIA ORALINGRESO POR LA VIA ORAL

BEBIDAS Y ALIMENTOS:BEBIDAS Y ALIMENTOS:

Aprox. 50% del ingresoAprox. 50% del ingreso

Regulado principalmente por la sed.Regulado principalmente por la sed.

Líquidos: 1200 a 1400 ml/dLíquidos: 1200 a 1400 ml/d Sólidos (frutas y vegetales): 800 a 1000 ml/díaSólidos (frutas y vegetales): 800 a 1000 ml/día

OXIDACIONOXIDACION 1gr DE1gr DE : :

ml de Hml de H22OO

GrasaGrasa 1.07 ml1.07 ml

ProteínasProteínas 0.41 ml0.41 ml

CarbohidratosCarbohidratos 0.55 ml0.55 ml

Agua Endógena Agua Endógena

BALANCE DE AGUABALANCE DE AGUA

INGRESO DE AGUAINGRESO DE AGUA

AlimentosAlimentos

MetabolismoMetabolismo

EGRESO DE AGUAEGRESO DE AGUA

RenalesRenales

No renalesNo renales

BALANCE DE AGUABALANCE DE AGUA

TENER EN CUENTA:TENER EN CUENTA:

Componentes obligatoriosComponentes obligatorios::

Cantidades mínimas de ingesta y excresiónCantidades mínimas de ingesta y excresión

Componentes facultativosComponentes facultativos::

Margen de seguridad Margen de seguridad

La osmolalidad constante y regulada actua modulando La osmolalidad constante y regulada actua modulando

el ahorro o excresión del aguael ahorro o excresión del agua..

EGRESO DE AGUAEGRESO DE AGUA

PERDIDA NO RENAL:PERDIDA NO RENAL:

INSENSIBLES:INSENSIBLES:

En total: 0.5 ml/Kg/hEn total: 0.5 ml/Kg/h PIELPIEL: 7 ml/Kg/d: 7 ml/Kg/d

Sudor: 400-600 ml. (Actividad fisica intensa:10000 ml)Sudor: 400-600 ml. (Actividad fisica intensa:10000 ml) VIA RESPIRATORIAVIA RESPIRATORIA::

Pérdida por aire espirado: 5 ml/kg/d : 300 a 400 ml/dia.Pérdida por aire espirado: 5 ml/kg/d : 300 a 400 ml/dia.

Pérdida insensible aumenta 13%/ °C por encima de la Pérdida insensible aumenta 13%/ °C por encima de la temperatura normal.temperatura normal.

EGRESO DE AGUAEGRESO DE AGUA

PERDIDA NO RENAL:PERDIDA NO RENAL:

HECES:HECES:

* Elimina 1 ml/100 cal ingeridas* Elimina 1 ml/100 cal ingeridas

* Pérdida de H* Pérdida de H22O fecal: O fecal: 100-200 ml/día100-200 ml/día

Principal controlador: ColonPrincipal controlador: Colon

Balance diario de Agua en un Balance diario de Agua en un Adulto sano sedentario de 70 Kg. Adulto sano sedentario de 70 Kg. de pesode peso

GANANCIASGANANCIAS PERDIDASPERDIDAS

AGUAAGUA

(ml/día)(ml/día)

DIETADIETA

- Líquidos :1400- Líquidos :1400

- Sólidos : 850- Sólidos : 850

METABOLISMOMETABOLISMO: 350: 350

TOTALTOTAL : 2600 : 2600

ORINAORINA : 1500 : 1500

HECESHECES : 200 : 200

INSENSIBLEINSENSIBLE

- Piel : 500- Piel : 500

- Sudor : 400- Sudor : 400

TOTALTOTAL : 2600 : 2600

FUENTE: Farreras. Medicina Interna. 2000

DESHIDRATACIÓNDESHIDRATACIÓN

DEFINICIÓNDEFINICIÓN::

Depleción del volumen EEC, necesaria Depleción del volumen EEC, necesaria para mantener la homeostasis, para mantener la homeostasis, producida por pérdida excesiva de producida por pérdida excesiva de agua y electrolitos.agua y electrolitos.

Falta de aporte

Aumento de Perdidas: Por Evaporación Con la Orina Con las Heces

Perdidas por vías Anormales: Vómitos, Aspiración Gástrica, Fístulas, . quemados, etc

CAUSASCAUSAS DE DESHIDRATACION DE DESHIDRATACION

PERDIDAS PATOLOGICASPERDIDAS PATOLOGICAS FIEBREFIEBRE

Ejm: Ejm: En un paciente con 40En un paciente con 40ooC por 4 horas ¿cuánta agua C por 4 horas ¿cuánta agua pierde?pierde?40 – 37 = 340 – 37 = 3ooC C

3 x 1503 x 150= 75ml= 75ml 66

Ileostomía Nueva Ileostomía Nueva 500 – 2000 ml500 – 2000 ml Ileostomía Adaptada Ileostomía Adaptada 400 ml400 ml Cecostomía Cecostomía 400 ml400 ml Colostomía Colostomía 300 ml300 ml Diarrea Diarrea 1000 – 4000 ml1000 – 4000 ml

CAUSAS:CAUSAS:Vómitos, diarreas. Vómitos, diarreas. FiebreFiebreSudoración profusa.Sudoración profusa.IRA; IRC.IRA; IRC.Hipoaldosteronismo.Hipoaldosteronismo.Enf. Suprarrenal.Enf. Suprarrenal.Nefritis intersticial.Nefritis intersticial.Diabetes insípida.Diabetes insípida.Diabetes mellitus.Diabetes mellitus.Tx con diuréticos.Tx con diuréticos.Mieloma.Mieloma.

CLASIFICACIÓN:CLASIFICACIÓN:

Deshidratación Leve: Deshidratación Leve:

3-5% PC.3-5% PC. Deshidratación Moderada: Deshidratación Moderada:

5-10%PC.5-10%PC. Deshidratación Severa: Deshidratación Severa:

> 10% PC.> 10% PC.

CUADRO CLÍNICO:CUADRO CLÍNICO: Signo del pliegue.Signo del pliegue. Disminución de la tensión intraocular.Disminución de la tensión intraocular. Mucosas secas.Mucosas secas. Oliguria o anuria.Oliguria o anuria. Hipotensión.Hipotensión. Taquicardia.Taquicardia. Prolongación del tiempo de llenado Prolongación del tiempo de llenado

capilar >2 seg.capilar >2 seg. Desorientación, yDesorientación, y Shock.Shock.

EVALUACIÓN CLÍNICA DEL ESTADO DE HIDRATACIÓNEVALUACIÓN CLÍNICA DEL ESTADO DE HIDRATACIÓN::AA BB CC

1.-OBSERVE1.-OBSERVE

Estado de conciencia.Estado de conciencia.

OjosOjos

Lágrimas.Lágrimas.

Boca y lengua.Boca y lengua.

SedSed

2.-EXPLORE2.-EXPLORE

Signos de pliegueSignos de pliegue

3.-DECIDA:3.-DECIDA:

4.- TRATE:4.- TRATE:

Bien alerta.Bien alerta.

Normales.Normales.

Presentes.Presentes.

Húmeda.Húmeda.

Bebe normal sin Bebe normal sin sed.sed.

Desaparece Desaparece rapidamente.rapidamente.

No tiene signos de No tiene signos de deshidratación.deshidratación.

Un Plan A.Un Plan A.

Intranquilo Intranquilo irritableirritable

Hundidos.Hundidos.

Escasa o ausentesEscasa o ausentes

Seca.Seca.

Sediento y bebe Sediento y bebe avidamente.avidamente.

Desaparece Desaparece lentamente.lentamente.

Si presenta dos o Si presenta dos o más signos,TIENE más signos,TIENE DESHIDRATACIÓNDESHIDRATACIÓN

Use PLAN B ,pese Use PLAN B ,pese al pac. Si es al pac. Si es posible.posible.

Comatoso,hipotónico.Comatoso,hipotónico.

Muy hundidos y secos.Muy hundidos y secos.

Ausente.Ausente.

Muy secas.Muy secas.

Bebe mal o no es capaz Bebe mal o no es capaz de beber .de beber .

Desaparece muy Desaparece muy lentamente >2seg.lentamente >2seg.

Si se presenta dos o más Si se presenta dos o más signos incluyendo por lo signos incluyendo por lo menos un signo tiene menos un signo tiene deshidratación y Shock.deshidratación y Shock.

Usar Plan C,pese al pac.Usar Plan C,pese al pac.

TRATAMIENTO DEL PACIENTE TRATAMIENTO DEL PACIENTE DESHIDRATADODESHIDRATADO

Plan APlan A: Es el tratamiento del paciente sin : Es el tratamiento del paciente sin signos de deshidratación, se realiza signos de deshidratación, se realiza generalmente en el hogar.Las 4 reglas de generalmente en el hogar.Las 4 reglas de oro son simples de recordar:oro son simples de recordar:

1.1. Aumentar la ingesta de líquidos Aumentar la ingesta de líquidos adecuados.adecuados.

2.2. Continuar la alimentación.Continuar la alimentación.

3.3. Reconocer cuando el pac. Se empeora, Reconocer cuando el pac. Se empeora, se deshidrata o se complica.se deshidrata o se complica.

4.4. Evitar nuevos episodios de Evitar nuevos episodios de deshidratación (diarrea, etc.)deshidratación (diarrea, etc.)

PLAN B: PLAN B: Es el tratamiento del pac.Con Es el tratamiento del pac.Con deshidratación, se usa la terapia de deshidratación, se usa la terapia de deshidratación Oral(TRO): en 4 Horas, deshidratación Oral(TRO): en 4 Horas, consiste en dar:consiste en dar:1.1. Dar la S.R.O a libre demanda en vaso y con Dar la S.R.O a libre demanda en vaso y con

cucharita.cucharita.2.2. Si a la hora el pac. Mejora, continuar dando la Si a la hora el pac. Mejora, continuar dando la

salvadora.salvadora.3.3. Si vomita suspender la administración por 10 Si vomita suspender la administración por 10

min. Y reiniciar dandola en < Vol. Y más min. Y reiniciar dandola en < Vol. Y más frecuentemente.frecuentemente.Si persiste el vómito administrarle la salvadora Si persiste el vómito administrarle la salvadora por gastroclisis a razón de 5-10 gotas /Kg/ min.por gastroclisis a razón de 5-10 gotas /Kg/ min.

Si pese a ello continua vomitando o si aparece Si pese a ello continua vomitando o si aparece distención abdominal, disminuya el goteo a la distención abdominal, disminuya el goteo a la mitad y evalue el pac.mitad y evalue el pac.

SALVADORA-SOLUCION DE SALES DE SALVADORA-SOLUCION DE SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL.REHIDRATACIÓN ORAL.

La salvadora La salvadora (S.R.O)(S.R.O) con la fórmula de con la fórmula de OMSOMS, contiene en gr/lt, contiene en gr/ltCloruro de sodio Cloruro de sodio 3.5 gr/L 3.5 gr/LCitrato disódico dihidratado 2.9 gr/LCitrato disódico dihidratado 2.9 gr/LCloruro de potasio 1.5 gr/LCloruro de potasio 1.5 gr/LGlucosa 20.0 gr/LGlucosa 20.0 gr/L

Al ser disuelta en 1 litro de agua proporciona,en Mmol/LAl ser disuelta en 1 litro de agua proporciona,en Mmol/LSodio 90 Mmol/LSodio 90 Mmol/LCloro 80 Mmol/LCloro 80 Mmol/LPotasio 20 Mmol/LPotasio 20 Mmol/LCitrato 10 Mmol/LCitrato 10 Mmol/LGlucosa 111 Mmol/LGlucosa 111 Mmol/L

OSMOLARIDAD TOTAL 311 Mmol/LOSMOLARIDAD TOTAL 311 Mmol/L

PLAN C:Tratamiento del pac. Con PLAN C:Tratamiento del pac. Con

deshidratación y Shock.deshidratación y Shock. Inicie rápidamente infusión intravenosa con Inicie rápidamente infusión intravenosa con solución polielectrolítica o lactato de Ringer:solución polielectrolítica o lactato de Ringer:

A 50ml/Kg/hora por 2 horas.A 50ml/Kg/hora por 2 horas.

Según esquemaSegún esquema::

1 hora1 hora 2 hora2 hora 3 3 horahora

50 ml/Kg 25ml/Kg 25 ml/Kg50 ml/Kg 25ml/Kg 25 ml/KgEvaluar continuamente al pac.Evaluar continuamente al pac.

Si no mejora aumentar la velocidad de infusión.Si no mejora aumentar la velocidad de infusión.Iniciar lo más rapido posible la administración de Iniciar lo más rapido posible la administración de S.R.O, apenas el pac. Pueda beber.S.R.O, apenas el pac. Pueda beber.Al terminar el E.V , evalue al pac. Para continuar Al terminar el E.V , evalue al pac. Para continuar con el PLAN A , B o repetir el PLAN C.con el PLAN A , B o repetir el PLAN C.

HIPERHIDRATACIONHIPERHIDRATACION

Predomino de las entradas de Predomino de las entradas de agua sobre las pérdidas.agua sobre las pérdidas.

Intestino absorbe Intestino absorbe

toda agua toda agua ingerida ingerida

Diuresis no Diuresis no aumenta en aumenta en proporción y proporción y rapidezrapidez

Hiperhidratación Hiperhidratación celular (intoxicación celular (intoxicación acuosa)acuosa)

HIPERHIDRATACIONHIPERHIDRATACION

HIPERHIDRATACIONHIPERHIDRATACION

Causas:Causas:

Insuficiencia Renal AgudaInsuficiencia Renal Aguda

Insuficiencia Renal Crónica Fase TerminalInsuficiencia Renal Crónica Fase Terminal

Secresión Inapropiada de ADHSecresión Inapropiada de ADH

HIPERHIDRATACIONHIPERHIDRATACION

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

Aumento de PesoAumento de Peso EdemasEdemas Turgencia de Piel aumentada (marcándose los poros)Turgencia de Piel aumentada (marcándose los poros) No Existe Fovea de EdemaNo Existe Fovea de Edema Lengua Húmeda o Seca (Uremia)Lengua Húmeda o Seca (Uremia) TaquicardiaTaquicardia Disnea (Disnea (estertores en base,tos seca o húmeda,

edema de pulmón,cierto grado de hipertensión con edema de pulmón,cierto grado de hipertensión con sobrecarga izquierda)sobrecarga izquierda)

Sistema Nervioso (apatía, somnolencia,comaSistema Nervioso (apatía, somnolencia,coma

La fuerza social de una persona que La fuerza social de una persona que

tiene convicciones equivale a la de 99tiene convicciones equivale a la de 99

Que sólo tienen intereses Que sólo tienen intereses

John Stuart MillJohn Stuart Mill

La verdadera integridad consiste en La verdadera integridad consiste en hacer lo correcto, aún a sabiendas de hacer lo correcto, aún a sabiendas de que nadie se enterará.que nadie se enterará.

Oprah Winfrey, Good Housekeeping ( Reino Unido)Oprah Winfrey, Good Housekeeping ( Reino Unido)