METABOLISMO DEL METABOLISMO DEL AGUA y SODIOAGUA y SODIO

BALANCE BALANCE HIDROELECTROLITICOHIDROELECTROLITICO

DEFINICION DE TERMINOS

Mol ( molécula-gramo )

Es una unidad de peso. El mol es el peso molecular expresado en gramos, se usa una unidad mil veces menor: Milimol ( mM ).

La suma de los átomos-gramos es la molécula gramo. Vgs. Peso en gramos Peso en gramos

# moles = ---------------------- Milimoles = ---------------------- x 1000

Peso molecular Peso molecular

Equivalentes ( Eq. ) Es una unidad de actividad química. Resulta de dividir el peso molecular en gramos ( mol ) entre la la valencia. Se usa una unidad mil

veces menor mEq. Para hallar en número de equivalentes de una sustancia:

Peso en gramos Peso en gr. x 1000 x valencia

Eq = ---------------- x valencia mEq = -----------------------------

Peso molecular Peso molecuar

SOLUCIONES ELECTROLITICAS

PREPARACIONES ELECTROLITICAS

La concentración electrolítica puede expresarse en mg/dL o mEq/L

Fórmulas:

mg/dl x Valencia x 10 mEq/L = ----------------------------- Peso molecular

mEq/L x Peso molecular

mg/dl = -------------------------------- Valencia x 10

COMPOSICION DE LOS LIQUIDOS CORPORALES

GENERALIDADESOSMOLALIDAD. Normal: 275 – 290 mosm/ kg.

EQUILIBRIO OSMOTICO: Osm ECF = Osm ICF

Osmoles extracelulares : Na+, Cl- , HCO3-

Osmoles intracelulares : K , fostatos orgánicos: ATP, fosfato decreatina, fosfolípidos

Osmolalidad eficaz ( tonicidad )

Adaptación osmótica y osmolítos

Osmoles ineficaces

El movimiento del agua entre el EVF e IVF está sometido a las fuerzas de Starling y se produce a través de pared capilar.

OSMOSIS

PRESION OSMOTICA

COMPOSICION DE LOS LIQUIDOS CORPORALES

BALANCE DEL AGUA

BALANCE HIDROELECTROLITICO

EGRESOS

3. Pérdidas insensibles ( piel y pulmones ): 15 ml/kg/24 h

Condiciones anormales:

a) Hiperventilación: incrementa 100 ml. Por c/5 resp./24 h b) Fiebre: incrementa en 150 ml./grado temp./24 h c) Sudor: ( 24/h ) vol. Sodio cloro potasio * Moderado e intermitente 500 ml 25 mEq 25 mEq 7 mEq * Moderado continuo 1000 50 50 14 * Profuso 2000 100 100 28 * Paciente operado : Microlaparatomia 50 ml/hora Abdomen abierto 100 ml/hora Torax abierto 150 ml/hora

1. Pérdidas urinarias * volumen: 0.5 – 1.0 ml/kg/hora . En adulto 70 kg.: 1000 a 1500 ml/24 horas. * Contenido de electrolitos: Sodio: 40 – 80 mEq/L Potasio: 40 – 80 mEq/L Cloro : 60 – 120 mEq/L

2. Pérdidas en heces * Volumen : 200 ml * Contenido electrolitos: Sodio : 20 mEq Potasio : 45 mEq Cloro : 15 mEq

REQUERIMIENTO BASALES DE FLUIDOS Y ELECTROLITOS (

INGRESOS )

2. Volumen 30 ml /kg/ 24 horas o 1800 a 2500 ml/ 24 h

3. Electrolitos: Sodio Potasio Magnesio 40 - 150 40 - 80 8 - 12 mEq ( 5 - 9 ) ( 4 - 5 ) ( 1- 3 ) gr.

4. Agua metabólica, produce en:

* Paciente 70 kg. no hipercatabólico : 300 ml

* Paciente 70 kg. hipercatabólico : 600 – 1000 ml

Debe administrarse 100 – 150 gr. glucosa para evitar catabolismo interno incrementado + 30 gr. aminoácidos

BALANCE DEL AGUABALANCE DEL AGUA

GENERALIDADES

El mantenimiento de la tonicidad de los fluidos del cuerpo dentro de estrechos márgenes, es posible por mecanismos homeostáticos que controlan el ingreso y egreso del agua. El punto crítico de este proceso son los osmorreceptores del hipotálamo que controlan la secreción de la hormona antidiurética en respuesta a cambios en la tonicidad.

En su momento la ADH controla la excreción de agua por su efecto sobre diferentes segmentos del sistema colector renal.

Desórdenes en la homeostasis del agua resultan en hipo o hipernatremia.

BALANCE DEL AGUA

INGESTA DEL AGUA

El estímulo primario es la sed, mediado por incremento de la osmolaridad o la disminución de la volemia o presión arterial que estimulan los osmorreceptores.

EXCRECION DEL AGUA

Es regulada estrictamente por factores fisiológicos. El principal determinante es AVP cuyo mayor estímulo para su secreción es la hiperosmolaridad. Factores no osmóticos que regulan la AVP son: volumen circulante efectivo, stress, nauseas, dolor, hipoglicemia, , embarazo y diversas drogas

CONTROL DEL BALANCE DEL AGUA Y LA CONCENTRACION DEL SODIO SERICO

BALANCE DEL SODIOBALANCE DEL SODIO

BALANCE DEL SODIO

El sodio es activamente bombeado fuera de las células por la bomba Na,K,ATPasa. Como resultado 85- 90 % del sodio es extracelular, y el volumen del ECF es un reflejo del sodio total del cuerpo. Los mecanismos que regulan el volumen normal de los líquidos corporales mantienen el equilibrio entre la pérdida y ganancia de sodio. Si esto no ocurre, condiciones de exceso o déficit de sodio se manifestará por edema o hipovolemia respectivamente.

Cambios en la concentración sérica del sodio generalmente reflejan disturbios de la homeostasis del agua; mientras que alteraciones en el contenido del sodio total del cuerpo se manifiestan como contracción o expansión del ECF.

BALANCE DEL SODIO

Las personas ingieren aproximadamente 150 mmol de NaCl diariamente, cantidad que excede las necesidades basales. La ingesta diaria de sodio produce un incremento del volumen extracelular y esto a su vez estimula la liberación renal de sodio para mantener el equilibrio.

La regulación de la excreción del sodio es multifactorial, y es el mayor determinante del balance del sodio. Un déficit o exceso de sodio se manifiesta como una disminución o incremento del volumen efectivo circulante respectivamente. Cambios en el volumen efectivo circulante tiende a conducir a cambios paralelos en GFR; sin embargo la reabsorción tubular del Na y no GFR es el mayor mecanismo regulatorio que controla la excreción de sodio

REABSORCION TUBULAR DEL SODIO

Casi 2/3 del sodio que se filtra en los glomérulos se reabsorbe en el tubo contorneado proximal fenómeno que es isosmótico e isoeléctrico.

En la porción gruesa del asa ascendente de Henle se absorben entre el 25 – 30 % del Na+ gracias al cotransportador Na+ - K+ - 2Cl- ( proceso activo pero también electroneutro ) .

En el túbulo contorneado distal se reabsorbe el 5 % del Na+ y se verifica mediante el cotransportador Na+, - Cl- sensible a las tiazidas. La reabsorción final del Na+ tiene lugar en los conductos colectores de la corteza y médula renal, y se elimina una cantidad que equivale aproximadamente a la cantidad que se ingiere cada día.

REABSORCION DEL NaCl A NIVEL TUBULO CONTORNEADO PROXIMAL

REABSORCION DEL NaCl A NIVEL DE LA PORCION GRUESA DEL ASA DE HENLE

REABSORCION DEL NaCl A NIVEL DE TUBULO CONTORNEADO DISTAL

REABSORCION DEL SODIO A NIVEL DEL TUBULO COLECTOR CORTICAL

REABSORCION DEL SODIO A NIVEL DEL TUBULO COLECTOR MEDULAR

MECANISMOS DE CONTROL DEL FLUIDO EXTRACELULAR

ERSNA = Actividad Nervio Simpático

Eferente

FF = Fracción de Filtración

RIHP = Presión Hidrostática Renal

Intersticial

ANP = Péptido Atrial Natriurético

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA

SVR = Resistencia Vascular Sistémica

UNaV = Excreción Urinaria de Sodio

HIPOVOLEMIAHIPOVOLEMIA

HIPOVOLEMIA

La verdadera depleción del volumen o hipovolemia, generalmente se refiere a un estado de combinación de pérdida de sal y agua que excede la ingesta, conduciendo a una contracción del ECF. La pérdida de sodio puede ser renal o extrarrenal.

Dos factores tienden a proteger contra el desarrollo de la hipovolemia: * El sodio de la dieta y la ingesta de agua deben estar por encima de las necesidades basales. * El riñón minimiza posterior pérdidas urinarias incrementando la reabsorción de sodio y agua.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Tres grupos de síntomas pueden ocurrir en la hipovolemia:

1) Aquellos debidos a la depleción del volumen que están relacionados con la hipoperfusión tisular. 2) Aquellos relacionados con el tipo de fluido perdido, más a menudo con depleción isoosmótica de sodio y agua en que la mayoría de las pérdidas derivan del fluido extracelular. En aquellos pacientes con pérdidas pura de agua, la elevada osmolaridad causa que el agua se desplace por gradiente osmótica de las células al extracelular ( 2/3 del agua perdida derivan del fluido intracelular. 3)Aquellos debidos a los desórdenes electrolíticos y ácido-básicos acompañantes.

EXAMEN FISICO

a. Alteraciones en la piel y membranas mucosas: sequedad, pérdida de turgencia.

c. Presión arterial: hipotensión postural, y según la gravedad hipotensión independiente de la postura.

d. Sistema renal: bajo volumen urinario con alta osmolaridad. Es deseable un volumen urinario de 40 – 50 ml/hora

• Medida de la presión venosa. Métodos: * Observación de la vena yugular externa * Medición directa de la presión venosa. Valor normal: 1- 8 cm.H2O o 1 – 6 mm. Hg. con catéter yugular con la punta en aurícula derecha. * Medición de la presión en cuña: < 7 mm Hg ( N: 5-12 )

EXAMEN FISICO

Los signos clínicos de depleción de volumen llegarán aparecer cuando la depleción de volumen ha progresado a un grado severo.

El volumen de fluido extracelular debe disminuir a un 25 a 30 % por debajo del valor óptimo antes que los signos clínicos lleguen hacer evidentes.

ALTERACIONES LABORATORIALES

• Concentración del Na urinario: < 20 mEq/L. Algunas veces valores > 20 mEq/L no excluye hipovolemia. El Cl urinario generalmente es similar a la del sodio, excepto cuando el sodio se excreta con otro anión ( bicarbonato en la alcalosis metabólica ). En este caso el cloro es el mejor indicador de la hipovolemia.

• FENa < 1%

d. Osmolalidad urinaria: > 450 mOsmol/kg o una gravedad específica > 1.015

e. Concentración del BUN y creatinina plasmática: en sujetos normales o enfermedad renal no complicada BUN/creatinina es > 10: 1. En hipovolemia puede ser mayor este valor ( 20: 1 ).

ALTERACIONES LABORATORIALES

b. Uroanálisis es generalmente normal en los estados hipovolémicos.

c. Concentración del sodio plasmático: puede estar aumentado o disminuido.

d. Concentración del potasio plasmático: puede haber hipokalemia o hiperkalemia; lo primero es más frecuente en enfermedades gastrointestinales o renales; sin embargo lo segundo puede presentarse en falla renal, hipoaldosteronismo o en la deplesión de volumen mismo.

e. Balance ácido-básico es variable: normal, acidosis o alcalosis

REEMPLAZO DE FLUIDOS EN LA DEPLECION DE VOLUMEN

Consideraciones a tener en cuenta: a) Tipo de fluido administrar b) Volumen y ritmo de infusión

INDICACIONES PARA LEVE A MODERADO DÉFICIT DE FLUIDOS

El tipo de fluido a dar depende del tipo de fluido perdido y del desorden electrolítico. Así: a) En pacientes hipernatrémicos : Solución hipotónica ( sol. medio salino ) cuando se pierde sodio y agua ( diarreas ) o dextrosa en agua en pacientes que han perdido solo agua ( diabetes insípida )

INDICACIONES PARA LEVE A MODERADO DÉFICIT DE FLUIDOS

b) En pacientes hiponatrémicos: Solución isotónica o aun hipertónica.

c) Administrar potasio en pacientes con depleción de K

d) Una solución más compleja puede requerir pacientes con acidosis metabólica. En esta situación puede ser necesario agregar bicarbonato de sodio, particularmente si la acidosis es severa o las pérdidas de bicarbonato persisten como en diarreas severas.