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MESAS REDONDAS

FORO PEDIÁTRICO44

Una consulta urgente es aquella que requiere “una acción inmediata para preservar la vida”, y aunque “afortunadamente” este concepto no siempre se ajusta a la realidad de las consultas etiquetadas como URG en nuestra agenda diaria, los profesionales sanitarios debemos ser capaces de responder adecuadamente ante la verdadera demanda urgente. La atención inicial, la adecuada estabilización y el traslado del niño gravemente enfermo, pueden salvar su vida o condicionar el pronóstico y las secuelas del mismo.

Si bien la primera causa de consulta en urgencias de pediatría es el síndrome febril, y la segunda y tercera (con variaciones estacionales) los procesos respiratorios y gastrointestinales, que pueden parecer problemas absolutamente banales, un buen abordaje de los mismos, tanto en atención primaria como en los servicios de urgencias de hospitales de primer nivel, evitará complicaciones, yatrogenia, morbilidad y redundará en beneficio de todos.

Medios materiales:

No es mucho el material necesario en pediatría para solventar una hipotética urgencia vital, pero es imprescindible que todo aquello que podamos necesitar se encuentre cerca de nuestras consultas, revisado y bien localizado en todo momento. En esta lista de material

1,3incluiremos :

·collarín cervical (rígido, tipo Philadelphia) de distintos tamaños, para uso en niños

·cánula orofaríngea (Guedel) (números de 0-5)

·adaptador para bombona de O2, para nebulizaciones

·bolsa autoinflable con reservorio (500 ml para niños y 1600-2000 ml en adultos)

·mascarillas transparentes: triangular (niño) y redonda (lactantes)

REUNIÓN CON EL EXPERTO. ATENCIÓN A LA CONSULTA URGENTE EN PEDIATRÍA

DE ATENCIÓN PRIMARIA.

Mª Agustina Alonso Álvarez.Centro de Salud de Villalegre.

Area Sanitaria III. Asturias. Mail: [email protected]

·cámaras de Hudson

·mascarillas laríngeas (peso en Kg)

·TET y palas de laringoscopio

·sondas de aspiración (6-16 G)

·pinzas de Magill

·cámaras espaciadoras con mascarilla

·kit acceso vascular venoso e intraósea (14-18 G)

·manguitos de tensión arterial

·pulsioxímetro, con sonda de lactantes

·tabla de reanimación

Todo este material debe tener el tamaño y medida adecuada para su uso en el rango de edad 0-14 años.

Fármacos: El botiquín de urgencias en pediatría no es demasiado grande, pero ha de estar también bien localizado en el centro de salud (en el área destinada a la atención de las urgencias), y debe haber una persona responsable de su revisión periódica y de la sustitución de fármacos caducados o utilizados. Incluirá:

·Adrenalina 1:1000 (1ml = 1mg)

·Atropina (1ml = 1mg)

·Salbutamol solución para nebulizar

·Salbutamol en envase presurizado

·Prednisolona ampollas (Urbasón®)

·Hidrocortisona ampollas (Actocortina®)

·Diazepam rectal (Stesolid® 5mg y 10 mg)

·Diazepam ampollas (Valium®)

·Cloruro mórfico 1% (1ml = 10 mg)

·Glucagom ampollas

·Naloxona ampollas (1ml = 0,4 mg)

·Flumacenil ampollas (Anexate®)

·Carbón activado

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·Suero fisiológico, glucosmón R-50 (1ml= 0,5 gr glucosa), ringer-lactato

·Oxígeno

Medidas iniciales ante una consulta urgente en 4,5

Pediatría de Atención Primaria :

Siguiendo el esquema habitual de la Reanimación Cardiopulmonar Básica /Avanzada, ante toda situación urgente, hemos de recurrir a la secuencia clásica del A (Alerta cervical - vía aérea) B (Ventilación) C (Circulación).

La alerta cervical hace referencia a la estabilización del cuello en situaciones que impliquen posibilidad de daño vertebral (accidentes de coche, precipitaciones, caídas no presenciadas...). El primer paso en la asistencia ha de ser la estabilización de raquis cervical, evitando la flexo-extensión del mismo con la aplicación de un collarín rígido de inmovilización completa. No es adecuado el uso de collarines de espuma porque no cumplen adecuadamente esta función. Inmediatamente hemos de asegurar la permeabilidad de la vía aérea, revisando rápidamente ésta para eliminar cuerpos extraños en la orofaringe si es el caso, y colocando una cánula de Guedel de tamaño adecuado a la edad del niño. Estas cánulas tienen un código de colores, que puede varias con la marca, y un código numérico; pero la medida adecuada se obtiene midiendo la distancia entre los incisivos superiores y el ángulo de la mandíbula.

La bolsa autoinflable (ambú) de uso en lactantes sería la que aporta un volumen de 500ml, y para niños mayores se puede utilizar el ambú de 1600ml o 2000ml (según edad); en cualquier caso, un ambú grande nos permite ventilar a un niño pequeño insuflando menor volumen de aire del que puede aportar la bolsa. Hemos de asegurar que la bolsa autoinflable en el momento de su uso se conecta a una fuente de oxígeno y que lleva reservorio y válvula, que evita el paso del aire ambiente e impide la reinspiración del aire exhalado. Según el flujo de oxígeno que queramos administrar podemos disponer de distintas fuentes:

·Flujo bajo de O2:

·Gafas nasales: 1-5 L/mn; FiO2 del 40%

·Mascarilla: 6-10 L/mn; FiO2 del 60%

·Mascarilla con reservorio: 6-15L/mn; FiO del 90%

·Flujo alto de O2:

·Bolsa autoinflable (> 15 L/mn) con reservorio: FiO2 del 100%

·Bolsa autoinflable (> 15 L/mn) sin reservorio: FiO2 del 40%

¿Qué nos preocupa en la atención al niño que 6

consulta de forma urgente?

Analizando los motivos de consulta por sistemas o aparatos, concretaremos para cada uno de ellos los principales riesgos ante los cuáles el pediatra ha de estar alerta.

Infeccioso: el principal síntoma por el cuál consultan los niños es la fiebre; ante un niño febril, siempre debe preocupar la posibilidad de una infección bacteriana potencialmente grave (IBPG), como la sepsis, meningitis, pielonefritis o neumonía; otros cuadros más banales no requerirán diagnóstico o tratamiento urgente.

Digestivo: Los vómitos y/o diarrea y/o dolor abdominal constituyen casi la globalidad de las consultas urgentes dentro del aparato digestivo. Es prioritario prevenir y tratar la deshidratación, y diagnosticar precozmente los cuadros quirúrgicos (invaginación, apendicitis, obstrucción intestinal).

Respiratorio: Si el motivo de consulta es la disnea, ha de preocuparnos sobre todo el tiempo de evolución de la misma, el tratamiento recibido y el estado general del niño, ante la posibilidad de una parada respiratoria o cardiorespiratoria, o bien la posibilidad de que ésta sea un síntoma asociado a una IBPG de origen respiratorio (neumonía, traqueitis...).

Neurológico: Ante un niño que consulta por un signo o síntoma neurológico, como la alteración en el nivel de conciencia, una convulsión prolongada o un traumatismo craneal con focalidad neurológica, siempre debemos tener presente la posibilidad de una evolución desfavorable, que pueda llevar a una parada cardiorespiratoria secundaria o un Glasgow bajo que sea indicativo de medidas de reanimación; la presencia de una infección grave en el SNC (meningitis, encefalitis), un proceso expansivo intracraneal como etiología, o en el caso de un traumatismo craneal, una lesión intracraneal secundaria.

Accidentes (politraumatismo, intoxicación): En este caso, debemos preocuparnos de valorar adecuadamente la situación general del niño siguiendo la secuencia del ABCD de la reanimación cardiopulmonar; estar alerta ante la posibilidad de

REUNIÓN CON EL EXPERTO. ATENCIÓN A LA CONSULTA URGENTE EN PEDIATRÍA DE ATENCIÓN PRIMARIA.

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un deterioro neurológico o general del niño, por ejemplo por hipovolemia (sangrado en accidentes); y en el caso de las intoxicaciones, evaluar la dosis ingerida, la toxicidad del producto, y evacuar rápidamente y en adecuadas condiciones al niño, en los casos en que sea necesario.

Signos de alerta en la consulta urgente en Pediatría de Atención Primaria:

Fiebre:

· Menores de 3 meses

· Mal estado general

· Postración sin fiebre elevada

· Tª > 39-40º (IBPG)

· Pocas horas de evolución (< 12 horas)

· Presencia de petequias o exantema no filiado

· Sintomatología neurológica

Vómitos/dolor/llanto:

· Vómitos persistentes; riesgo de deshidratación

· Deposiciones con sangre y fiebre elevada: diarrea invasiva

· Dolor cólico en < 5 años, sin fiebre y con a fec tac ión genera l : descar ta r invaginación

· Peritonismo: no olvidar apendicitis en lactantes

Fatiga/tos/fiebre:

· Disnea en lactante: riesgo de apnea

· Disnea prolongada en asmático: riesgo de parada respiratoria

· Disnea y /o tos tras atragantamiento: descartar cuerpo extraño

· Disnea y aspecto séptico: neumonía, traqueitis, epiglotitis

Focalidad neurológica/convulsión:

· Convulsión febril sin foco en lactante o convulsión atípica: descartar infección SNC

· Convulsión afebril: inicio de epilepsia, tumor.

· Focalidad neurológica en contexto traumático o febril: descartar encefalitis, HTIC, meningitis

· Pérdida de conciencia (no vagal): epilepsia, etiología cardiológica

Accidentes:

· TCE: Glasgow bajo, pérdida de conciencia, otorragia, focal idad neurológica: posibilidad de fractura craneal

· Sangrado importante: riesgo de shock

· Fractura supracondílea: urgencia quirúrgica

· Intoxicaciones: quemaduras en mucosa oral y salivación - quemaduras esofágicas; ingestión de opioides (ant i tus ivos) , BZD - depres ión respiratoria

Metabólico:

· Hipoglucemia en lactante sin riesgo de aporte exógeno: valorar metabolopatía

· Deshidratación en lactante pequeño: acidosis metabólica, hipernatremia severa

Miscelánea:

· Exantema petequial febril

· Urticaria con afectación mucosa o respiratoria: anafilaxia

· Lactante con anorexia aguda: valorar infección

· Irritabilidad aguda en lactante: descartar invaginación

Motivos de consulta urgente más frecuentes en 7-13el aparato respiratorio :

Los síntoma/signos más frecuentes dentro de este apartado son la disnea, la fiebre acompañada de sintomatología respiratoria (mocos, tos, disnea) y la tos aisladamente. En este bloque se revisará el abordaje en la consulta urgente de la bronquiolitis, la crisis de asma y la laringitis aguda.

Bronquiolitis: Los criterios clínicos para el diagnóstico de bronquiolitis están bien definidos y son de todos conocidos. No es necesario para el diagnóstico la detección del VSR por métodos


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rápidos (antígeno) ni tampoco estudios de imagen o de laboratorio, ya que no implican cambios en el tratamiento ni el pronóstico de la enfermedad. El manejo de cada caso va a depender de la gravedad y la existencia de factores de riesgo añadidos. La hipoxia (Sat O2 < 94%) es el mejor predictor de la gravedad de la bronquiolitis. Clínicamente ésta se correlaciona con la taquipnea, pero no con las sibilancias o el tiraje. Es importante conocer los factores de riesgo, que son indicativos de derivación al hospital en todos los casos: prematuro con edad gestacional < 35 S; comorbilidad (enfermedad pulmonar crónica y cardiopatía con alteración hemodinámica), edad <3 meses, rápida progresión de síntomas; inmunodeficiencia y alteraciones neurológicas graves.

Coexisten varias guías clínicas para el manejo de la bronquiolitis que son coincidentes en los puntos fundamentales. Ningún fármaco ha demostrado eficacia en el tratamiento de este proceso, salvo el oxígeno. Respecto al controvertido uso de broncodilatadores en estos pacientes, la Academia Americana de Pediatría (AAP) en la Guía de Práctica Clínica para el

9manejo de bronquiolitis (2006) , señala que si bien no deben ser usados rutinariamente, una prueba terapéutica con un alfa o beta-adrenérgico es una opción, continuándose su uso posteriormente sólo si hay una respuesta positiva documentada con una medida objetiva de evaluación. En nuestro país, el Grupo de Vías Respiratorias de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) en su algoritmo de actuación

7(revisado en diciembre de 2009) ante una bronquiolitis en Atención Primaria, aconseja en <6m, sin una situación grave que indique derivación hospitalaria inmediata, una prueba con adrenalina nebulizada (1,5 mg de adrenalina 1:1000) con suero hipertónico (3 %); este suero se prepara disolviendo una ampolla de 10ml de CLNA al 20% en 80 ml de suero fisiológico al 0,9 %; si tras 2 horas de observación el niño ha mejorado, podría ir al domicilio con medidas de observación y control en 24-48 horas; en > 6m se realizaría inicialmente tratamiento con b-adrenérgicos inhalados. En 2007, una nueva Guía publicada en Journal Watch Pediatrics and Adolescent (Evidence - based recommendations for diagnosis and management of bronchiolitis) hace 11 recomendaciones coincidentes con la AAP matizando que no se recomienda de rutina el oxígeno suplementario; sólo si la Saturación de O2 < 90%, ya que puede asociarse a hospitalización

prolongada. Sin embargo, la Guía inglesa (Scottish 10

Intercollegiate Guidelines Network) , también en el 2006, señala que no se recomiendan los b-agonistas inhalados ni la epinefrina nebulizada para el tratamiento de la bronquiolitis en lactantes, con un grado de evidencia B y A respectivamente. Otros fármacos: corticoides orales o inhalados, xantinas, mucolíticos, antitusivos, o antibióticos, no están indicados.

Laringitis aguda: La evidencia ofrece datos más consistentes en cuanto al abordaje de la laringitis aguda. La dexametasona oral es el corticoide más estudiado y ha demostrado eficacia en el tratamiento del crup. En los últimos años se ha establecido una dosis única de 0,15 mg/Kg (independientemente de la gravedad del cuadro), vía oral, con la excepción de las formas más graves, si esta vía de administración no es posible. El preparado comercial de dexametasona se presenta en comprimidos de 1mg que pueden diluirse en 5 ml de agua; no obstante, es posible preparar una fórmula magistral. La budesonida nebulizada ha mostrado igual eficacia, pero es mucho menos coste-eficiente, por lo que el Grupo de Vías Respiratorias de la AEPap no lo menciona en el

12algoritmo de tratamiento en el centro de salud . En los casos graves se asociaría adrenalina nebulizada (1:1000) a la dosis de 3ml, diluida en 2cc de suero fisiológico (4-6 L/mn). No existe evidencia científica de que la humidificación ambiental sea eficaz en el tratamiento de la laringitis, si bien la mayor parte de estudios se han realizado en pacientes que acuden a los servicios de urgencias de los hospitales y no en atención primaria.

Crisis de asma: Los aspectos fundamentales relativos al tratamiento de la crisis de asma en atención primaria pueden concretarse en estos

13puntos :

·El abordaje de la crisis debe hacerse en función de la clasificación de ésta, por sus aspectos clínicos: leve- moderada- grave.

·Se debe utilizar oxígeno en las crisis moderadas y graves, y siempre que exista hipoxemia (Sat O2 < 92%).

·La vía de elección para los broncodilatadores es la inhalada, con una cámara espaciadora adaptada a la edad del niño; reservando la nebulización para las crisis graves, en las que el niño presente trabajo respiratorio importante o signos de agotamiento.

·La vía de elección para la administración de corticoides es la oral; el corticoide debe administrarse precozmente, especialmente en las


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crisis moderadas y graves (en la primera hora).

·Deben derivarse al hospital en ambulancia medicalizada y con el niño siempre acompañado por un médico, las crisis graves y las moderadas que se acompañan de factores de riesgo; las graves con respuesta incompleta o mala al tratamiento y las moderadas con mala respuesta.

La dosis de los broncodilatadores inhalados va a depender básicamente de la gravedad de la crisis:

·Leve: B2 agonistas de acción rápida (MDI) con cámara espaciadora: 2-4 puff / 20 minutos durante 1 hora; o B2 agonistas en polvo seco: mitad de dosis.

·Moderada: B2 agonistas de acción rápida (MDI) con cámara espaciadora: 4-8 puff /20 minutos durante 1 hora; o B2 agonistas en polvo seco: mitad de dosis (comprobando que el paciente puede hacerlo)

·Grave: B2 agonistas acción rápida (MDI) con cámara espaciadora: 8-10 puff / 2 minutos 1 hora. No se debe utilizar polvo seco. Si el niño esta muy cansado o presenta fatiga importante: salbutamol nebulizado con oxígeno a la dosis de 0,15 mg/Kg (0,03cc/Kg) (mínimo 2 mg y máximo 5 mg), cada 20 minutos durante 1 hora, nebulizando cada dosis con 250-500 mcg de bromuro de ipratropio (según edad del niño) en solución, y completando hasta 2-3 ml con suero fisiológico, con flujo de O2 de 6-8 litros por minuto. Si la situación clínica lo requiere por la gravedad, o a la espera del traslado adecuado, o durante el transporte al hospital se puede utilizar la nebulización continua de salbutamol preparando 10 ml de salbutamol en 140 cc de suero fisiológico, en bomba de perfusión, con un ritmo de 12-15 ml a la hora sobre el depósito de la mascarilla de nebulización.

La dosis de corticoide en la crisis de asma también va a depender de la gravedad de la misma:

·Leve: si el paciente ha recibido recientemente corticoides, se prescribirá una dosis de 0,5- 1mg / Kg de prednisona u otro corticoide equipotente.

·Moderada: prednisona vía oral a 1 mg/Kg u otro corticoide equipotente

·Grave: prednisona a 2 mg/Kg vía oral (máximo 60 mg). Si el paciente no puede tragar o hay alteración del nivel de conciencia se utilizará la vía parenteral.

En la crisis de riesgo vital se añadirá al tratamiento de la crisis grave:

·Solicitar traslado en UVI móvil

·Canalización de vía venosa y monitorización del paciente

·Valorar si precisa adrenalina subcutánea al 1:1000 (1mg= 1ml): 0,01 mg/Kg dosis ( máximo 0,4 mg/dosis y 3 dosis, espaciadas 20 minutos).

·Valorar intubación endotraqueal.

Motivos de consulta urgente más frecuentes en 14-16

el aparato digestivo :

En este apartado se revisará básicamente el abordaje de los vómitos y/o diarrea y del dolor abdominal. Los objetivos primordiales son la prevención de la deshidratación o la rehidratación precoz en el primer caso, y el diagnóstico adecuado en cuadros potencialmente quirúrgicos en el segundo.

Como medidas generales, en las situaciones de vómitos y/o diarrea, debemos evitar: suprimir el pecho, diluir la fórmula adaptada, antieméticos, antidiarreicos, antibióticos, el ayuno prolongado, y el uso de bebidas alternativas a las soluciones de rehidratación oral (SRO). Los riesgos de las bebidas alternativas son: falta de reposición electrolítica (sobre todo sodio) y la persistencia de la diarrea (el exceso de osmolaridad o de glucosa, o la elevada relación glucosa/sodio hace que pase agua a la luz intestinal). La composición adecuada para una SRO debe aproximarse al menos a la siguiente: Na (60mmol/L), K (20mmol/L), Glu (74-110mmol/L), osmolaridad total: (200-250 mOsm/L). Existen en la actualidad múltiples preparados que cumplen esta normativa y que los niños pueden tomar con facilidad.

Se debe recomendar: reposo digestivo (el tiempo dependerá de la edad del niño), y el uso de SRO para la prevención de la deshidratación (DH) y la rehidratación precoz en casos de DH leve o moderada. La cantidad de suero a administrar también debe ajustarse a cada caso, pudiendo ofrecer durante 4 horas 30-50 ml/Kg y un aporte extra de 10ml/kg por cada deposición líquida que haga el niño. También interesa la realimentación precoz que evitará la malnutrición y contribuye a restablecer el enterocito y la función de barrera intestinal.

De forma general, aunque con algunos matices, no se recomiendan los antieméticos, aunque algún estudio reciente recoge que el ondansetrón en algunos casos podría disminuir la tasa de ingresos por vómitos y el uso de terapia intravenosa. Respecto al uso de probióticos en el tratamiento de la diarrea aguda, en el año 2007 la Colaboración Cochrane recoge que podrían ser útiles como complemento al tratamiento de rehidratación. Lactobacillus y Sacharomices


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boulardii parecen acortar la duración de la diarrea secundaria a rotavirus y al uso de antibióticos; el efecto es dosis dependiente y la dosis mínima

6 9eficaz de 10 -10 UFC (Unidades Formadoras de Colonias) /día, durante 5 días. No obstante, es preciso real izar estudios para ampliar conocimientos al respecto.

Dolor abdominal agudo: En pediatría se debe recordar siempre la posibilidad de una invaginación intestinal en niños hasta 5-6 años de edad, con cuadros de dolor cólico intermitente y afectación general. No olvidar que la apendicitis aguda no es exclusiva de niños mayores, y que en los lactantes, aunque poco frecuente, suele motivar diagnósticos muy tardíos.

Motivos de consulta urgente en pediatría por 6procesos metabólicos :

En este apartado mencionaremos el debut diabético y la hipoglucemia.

Debut diabético: poliuria-polidipsia, pérdida de peso, vómitos y dolor abdominal o deshidratación, pueden ser los síntomas de presentación en los niños. En pediatría una glucemia > 200 mg/dl, siempre es indicación de derivación hospitalaria, sin esperar un segundo control. Si el niño está afectado, y presenta síntomas y/o signos de deshidratación se debe realizar el traslado adecuadamente, administrando una expansión con suero salino IV, de 10-20cc/Kg en una hora.

Hipoglucemia: Teniendo en cuenta que el criterio varía con la edad: glucemia < 60 mg/dl en > 2 años; glucemia < 40 mg/dl en lactantes y < 30 mg/dl en recién nacido a término. Si el niño no está consciente se administrará glucagom IM, ampollas 1mg (½ ampolla en < 3 años y 1 ampolla en > 3 años). Si es preciso administrar glucosmón R-50: 1cc/Kg diluido al medio, IV lento, controlando los niveles de glucosa.

Motivos de consulta urgente en pediatría por 17,18

procesos neurológicos :

Convulsiones: El motivo más frecuente de consulta urgente en atención primaria por procesos neurológicos es la convulsión febril (CF). En este caso, el abordaje inicial debe seguir el ABC de la reanimación cardiopulmonar básica, asegurando la vía aérea y la ventilación pulmonar en primer lugar, sin precipitarnos con el uso de fármacos, que no siempre serán necesarios. Si el niño llega al centro postcrítico, simplemente hemos de explorar y monitorizar las constantes vitales. Es importante hacer una anamnesis completa a la familia sobre el episodio actual, otros

previos, antecedentes familiares, toma de fármacos, etc. En procesos febriles, se considera que el niño tiene alto riesgo de presentar una convulsión si presenta 3 o más factores de los siguientes:

·Primer episodio en < 15 meses

·Historia familiar de CF

·Epilepsia en la familia

·Crisis febril compleja

·Episodios febriles frecuentes

En estos niños, un estudio prospectivo, aleatorizado y doble ciego, publicado en 2006 concluye que el uso de diazepam rectal a la dosis de 0,33 mg/Kg cada 8 horas el 1º día y cada 12 horas el 2º (máximo 5 dosis en total) disminuye significativamente el riesgo de convulsiones.

El abordaje de la crisis debe comenzar con la permeabilización de la vía aérea colocando una cánula orofaringea, y posteriormente oxígeno con un flujo de 4-5 litros. Si la convulsión persiste y no disponemos de vía venosa se administrará diazepam rectal (0,5 mg/Kg), con un máximo de 10 mg o bien midazolam IM 0,2 mg/Kg. Si disponemos de vía venosa el diazepam se administrará por ésta a la dosis de 0,3 mg/ Kg (máximo 10 mg) de forma lenta, y sin diluir. Otra opción es el midazolam IV a 0,1 mg/Kg (máximo 5 mg). Estas dosis se pueden repetir en 5 minutos si la convulsión no cede. No está indicado la realización de EEG en la primera convulsión febril, y tampoco la terapia a largo plazo (Clinical Practice Guideline for the Long-term Management of the Child with Simple Febrile Seizures. Pediatrics 2008).

Alteración nivel conciencia: Cualquier alteración en el nivel de conciencia en un niño es una urgencia que requiere derivación hospitalaria. La escala de Glasgow (puntuación de 3-15, siendo 15 el nivel normal) permite estimar esta alteración en gravedad.

Motivos de consulta urgente en pediatría por 19-22accidentes :

Traumatismo cráneo-encefálico: Cuando la entidad del traumatismo es moderada y la situación clínica del niño satisfactoria en el momento de la exploración, pueden surgir dudas sobre la necesidad de observación hospitalaria o no y sobre la realización de estudios de imagen o no. La radiología simple de cráneo es una técnica de baja especificidad y sensibilidad para la detección de lesiones intracraneales; sólo evalúa el estado de la


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calota, no pudiendo relacionarse este daño con lesión cerebral y viceversa. La presencia de fractura de cráneo aislada tiene poco valor pronóstico y raramente altera el tratamiento. En el caso de los lactantes, las características específicas de éstos aumentan el riesgo de hematomas epidurales y van a requerir un período de observación importante. Se recomienda realizar Rx cráneo en las siguientes situaciones:

-menores 3 meses

-3-12 m con hematoma parietal o temporal

Y sería indicación de TAC craneal y por tanto de derivación desde AP:

Menores de 2 años:

l Caída > 1 m (si < 12 m)

l Focalidad neurológica

l Signos de fractura con hundimiento base cráneo

l Convulsiones o irritabilidad marcada

l Fontanela abombada

l Vómitos persistentes (> 5 vómitos o > 6 horas)

l Glasgow < 14

l Coagulopatía de base

Mayores de 2 años:

l Mecanismo grave o desconocido

l Focalidad SNC

l Signos de fractura con hundimiento

l Convulsiones

l Cefalea progresiva o vómitos persistentes

l Pérdida de conciencia = 5 minutos

l Glasgow < 15

l Coagulopatía de base

Intoxicaciones:

Los agentes que más frecuentemente provocan intoxicación en niños son los fármacos (dentro de este grupo el primero es el paracetamol) y los productos del hogar.

Ante una sospecha de intoxicación, siempre hemos de suponer que ésta ha ocurrido, y actuar inmediatamente para prevenir el daño potencial que el tóxico pueda hacer al organismo. El Instituto de Toxicología dispone de un teléfono de información durante las 24 horas donde pueden

ofrecernos información adicional sobre el tóxico y las medidas inmediatas a realizar. Es preciso identificar bien el tóxico y sus efectos en el tiempo. Este teléfono es: 915620420 (público) y 914112676 (médicos).

Medidas generales antes sospecha de intoxicación:

·Retirar restos del tóxico de la boca. Si ha sido por inhalación exponer al niño al aire libre

·Lavar las superficies expuestas con agua y jabón

·Si se ha ingerido una sustancia química: ofrecer un vaso de agua o leche (limpiar esófago)

·No inducir vómito salvo estar muy seguros porque puede ser contraproducente

·Si el niño presenta ya sintomatología grave: evacuar adecuadamente con medidas de soporte vital: ABCD de la reanimación cardiopulmonar

Es preciso conocer que algunas sustancias ingeridas con cierta frecuencia por los niños no son tóxicos y no es preciso en estos casos realizar ninguna medida de tratamiento ni observación; así por ejemplo: cosméticos en general, pasta de dientes, ambientadores, antibióticos (la mayoría), cerillas y cigarrillos, colas, velas, tinta de boli, tiza... (Manual de Intoxicaciones en Pediatría de Santiago Mintegui. Sociedad Española de Urgencias Pediátricas). Así mismo, otras se comportan como “bombas en el tiempo”, pudiendo aparecer la sintomatología varias horas o días después de la ingestión: paracetamol, hierro, teofil inas, hipoglucemiantes orales, bloqueantes de los canales del calcio... .y algunos fármacos, con escasa ingesta provocan intoxicaciones severas: beta-bloqueantes, bloqueantes de canales del calcio, antidepresivos tricíclicos, hipoglucemiantes orales...

Actitud inicial ante una intoxicación:

·Estabilizar al niño si es preciso.

·No aconsejar métodos físicos inductores de vómito

·No administrar ipecacuana

·Descontaminación gastrointestinal (< 2 horas de intoxicación)

·Carbón activado: 1gr/Kg oral o por sonda nasogástrica.

·Contraindicado : cáusticos, hidrocarburos, vómitos, hemorragia gastrointestinal

·El uso de antídotos en algunos casos puede estar indicado y va a depender del lugar en el que nos encontremos, distancia al hospital, tiempo de evolución del accidente, estado del niño, etc...


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·Biperideno (Akinetón®): 0,1 mg/Kg IV, lento; se puede repetir a los 30 minutos. Para i n t o x i c a c i o n e s p o r n e u r o l é p t i c o s y metoclopramida.

·Flumazenil (Anexate®): 0,01mg/Kg en 30 segundos (dosis máxima 0,2 mg). Si no responde se pueden administrar dosis adicionales cada minuto hasta una dosis total máxima de 1 mg o hasta que desaparezca el coma. Para intoxicaciones por benzodiazepinas.

·Naloxona (Naloxone®): en niños 0,1 mg/Kg/dosis (máximo 2 mg por dosis); en adolescentes: 1-2 mg; por vía IV (preferible), IM, SC, sublingual y endotraqueal. Si no hay respuesta clínica se puede administrar otra dosis cada 2-3 minutos hasta 8-10 mg. En intoxicaciones por opiáceos.

·Glucagom IM, ampollas 1mg: en < 3 años ½ ampolla y 1 ampolla en > 3 años. Glucosa (Glucosmón R-50): 1cc/Kg diluido al medio IV lento. En intoxicaciones por insulina o hipoglucemiantes orales.

·Oxígeno al 100%: en intoxicaciones por monóxido de carbono (CO)

·Vitamina K (Konakion®): 1-5 mg IV lentamente (IM; SC; oral). En intoxicaciones por rodenticidas y anticoagulantes orales.

Es interesante conocer la dosis tóxica de algunos fármacos:

·Paracetamol: 150 mg/Kg (en ingestión aguda). En intoxicación crónica: > 150 mg/Kg/día, más de 2-4 días.

·Salicilatos: > 150 mg/Kg (> 500mg/Kg, potencialmente letal)

·AINES (Ibuprofeno): > 100mg/Kg (> 400mg/Kg, es grave)

· C o d e í n a : 1 m g / K g ( 5 m g / K g : p a r a d a cardiorespiratoria)

·Antidepresivos tricíclicos: > 10 mg/Kg

Derivación inmediata en intoxicaciones:

·En todas aquellas intoxicaciones en las que el niño presente sintomatología

·En todas en las que se hayan ingerido dosis potencialmente tóxicas

·Hidrocarburos, alcalis-caústicos, detergentes, monóxido de carbono, independiente de la situación clínica del niño

Otros motivos de consulta urgente en pediatría de Atención Primaria:

Urticaria: El tratamiento se realizará en función de la gravedad del proceso.

Leve: antihistamínico vía oral

·Hidroxicina: 1-2 mg/Kg/día (3-4 dosis) desde el primer año. (Máximo 25 mg/6 h)

·Dexclorfeniramina: ( en > 2 años) 0,2 mg/Kg/día (3-4 dosis). (Máximo 2 mg/ 6 h)

Moderada: antihistamínico + corticoide oral

·Prednisona o metilprednisolona: 1-2 mg/Kg

Grave: antihistamínico + corticoide + adrenalina

·Adrenalina 1:1000: 0,01 cc/Kg (máximo 0,3cc) IM. Repetir 20 minutos

24Anafilaxia :

·Vía aérea. Oxígeno

·Vía venosa: suero salino fisiológico para expansión: 20cc/Kg

·Adrenalina 1:1000: 0,01 cc/Kg IM. Máximo 0,3-0,5 cc (se puede repetir a los 5-15 minutos, si es necesario)

·Antihistamínico IV: dexclorfeniramina 0,25 mg/Kg. Máx. 5 mg

·Metilprednisolona IV: 2mg/Kg o Hidrocortisona IV: 10 15 mg/kg

·Salbutamol inhalado si broncoespasmo

La adrenalina es el primer fármaco a utilizar en la anafilaxia y el retraso en su utilización puede conllevar grave compromiso respiratorio, colapso cardiovascular o incluso la muerte. Cualquier otro fármaco debe considerarse secundario. La vía de administración debe ser IM, ya que consigue niveles plasmáticos más elevados y más rápidamente que la vía subcutánea.

Urgencia: “cualidad de urgente”. Urgente: “Que urge”. Urge: “la palabra no está en el diccionario” de la Real Academia Española. En fin....


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REUNIÓN CON EL EXPERTO. EL LACTANTE CON FIEBRE

La fiebre es el motivo de consulta más frecuente en la urgencia pediátrica. Por lo general estos niños presentan sobre todo enfermedades víricas. La mayoría son menores de 3 años y llevan menos de 6 horas de evolución. Solamente un pequeño porcentaje de ellos (2-10%) según la edad, van a presentar una Infección Bacteriana Potencialmente Severa (IBPS): Infección del Tracto Urinario (ITU) (8,3%), Sepsis (5,6%), Bacteriemia Oculta (BO) (3,2%), Meningitis (2%), Neumonía (0,3%).

El objetivo que perseguimos los pediatras que atendemos a lactantes febriles es evitar la evolución indeseable de estos niños, que va desde el diagnóstico erróneo, la administración de tratamientos innecesarios y realización de ingresos inadecuados hasta el fallecimiento de lactantes que acuden demasiado tarde en busca de atención médica, o que lo hacen con tanta rapidez que dificultan enormemente su diagnóstico en la primera visita. Los niveles de riesgo IBPS se basan en aspectos como la edad, el tiempo de evolución, cuantía de la fiebre, así como en la información obtenida de una minuciosa anamnesis (ambiente epidémico, inmunizaciones, si va a guardería, si ha recibido tratamiento antibiótico y si el niño habla preguntarle también) y una exploración física completa y sistematizada.

Existen dos corrientes claramente diferenciadas sobre la actuación ante un lactante febril que consulta presentando un buen estado general: los partidarios de elaborar protocolos de actuación estableciendo niveles de riesgo, lo que supone un número inadmisible de test diagnósticos y tratamientos innecesarios; otros opinan que estos pacientes deben ser valorados individualmente y la decisión de realizar o no pruebas complementarias debe basarse en el juicio de un médico experimentado. La rapidez con la que consultan limita la validez de las pruebas complementarias ¿qué papel juegan los test basados en la respuesta inflamatoria si en el momento de la consulta la infección no ha

Ana Isabel Fernández CastroHospital San Agustín. Avilés. Área Sanitaria III de Asturias

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generado respuesta inflamatoria en el huésped? Se pueden clasificar los exámenes complementarios en dos grandes grupos:

-Pruebas específicas (su positividad asegura el diagnóstico de manera que nos permite tomar decisiones): análisis de orina y urinocultivo, Rx de tórax, test de diagnóstico rápido (muchos de los cuales tienen un ámbito claramente circunscrito al laboratorio de microbiología), punción lumbar, hemocultivo...

-Pruebas inespecíficas (nos orientan acerca de la actitud a seguir): proteína C reactiva (PCR), procalcitonina (PCT), recuento leucocitario...

PCT: se eleva de manera precoz en la infección bacteriana grave (a las 3 horas). Los niveles cursan de forma paralela a la evolución del cuadro, disminuyendo al mejorar este. No se elevan en las infecciones víricas, conectivopatías o enfermedades autoinmunes. También aumenta en niños inmunodeprimidos con enfermedades bacterianas graves.

PCR: comienza su elevación a las 6 horas y alcanza valores máximos entre las 36 y las 48 horas. Puede estar aumentado en conectivopatías y procesos autoinmunes.

Sólo tiene sentido solicitar exploraciones complementarias si conocemos de forma precisa su utilidad, las posibles complicaciones iatrogénicas, tanto por las propias pruebas como por los resultados equívocos a que nos pueden llevar y el coste que suponen. Probablemente nunca podremos cargar con la responsabilidad de la toma de una decisión a una sola prueba diagnóstica. Deberíamos pedir aquello, ni más ni menos, que sea relevante.

Nuestro objetivo principal en la evaluación del lactante febril en urgencias es identificar aquellos niños con mayor riesgo de padecer una IBPS.

MESAS REDONDAS

53FORO PEDIÁTRICO

Bacteriemia oculta (BO)

La BO es la presencia de una bacteria patógena en sangre en niños pequeños, con buen estado general y que no produce otros síntomas o signos más que la fiebre. La incidencia global es del 3% en niños de 0-36 meses. Solamente un 0,03% de la BO evolucionan mal. En cuanto a la naturaleza del germen el meningococo (30%) y el H influenzae (7-15%) tienen una mayor tendencia a evolucionar hacia IBPS, mientras que en el caso del neumococo esta es sólo del 2-5%. Además de la naturaleza del germen no se han identificado inequívocamente otros factores que determinen qué niños van a ser colonizados por una bacteria y cuales de ellos van a desarrollar BO. Es importante saber que la prevalencia de BO en niños con otitis es tanto más elevada que en niños sin focalidad a la exploración, mientras que la prevalencia de bacteriemia en caso de neumonía comprobada radiológicamente en lactantes menores de 24 meses es de 1,6% solamente.

La mayoría de los estudios realizados relacionan el riego de BO con la edad, ocurre principalmente en niños menores de 2-3 años (74% S. pneumoniae en niños de 6-24 meses) y es poco probable en menores de 3 meses excepto en los casos de ITU o gastroenteritis aguda (GEA) por salmonella, la magnitud de la fiebre (mayor de 39-39,5ºC), número de leucocitos (mayor de 15.000-18.000), número de neutrófilos (mayor de10.000), PCT (mayor de 0,5-2 ng/mL).

¿Antibioterapia profiláctica en BO?

Los estudios son discrepantes. Parece que existe un mejor curso clínico global con antibióticos vía oral o parenteral. En el caso de neumococo la administración de antibiótico oral disminuye ligeramente la IBPS pero no previene específicamente el desarrollo de meningitis neumocócica. Con la administración de ceftriaxona intramuscular no se detecta bacteriemia en sangre ni LCR.

Sepsis y Meningitis

Todas las IBPS deben ser diagnosticadas lo más precozmente posible pero esto es especialmente importante en el caso de la sepsis y la meningitis.

La fiebre y las petequias están presentes en muchas enfermedades de la infancia generalmente banales. Sugieren benignidad las petequias situadas por encima de las mamilas, las

menores de 2 mm (cuesta verlas), apariencia de enfermedad leve, antecedente de petequias otras veces. Sugieren gravedad las petequias mayores de 2 mm, situadas por todo el cuerpo, distales, varias, apariencia de gravedad.

La mortalidad del la sepsis meningocócica es del 10-20%. Ante la sospecha de un exantema meningocócico, aunque el paciente esté bien, es importante valorar el nivel de consciencia (Glasgow), vigilar el color de la piel, la temperatura y el tiempo de relleno capilar, buscando signos precoces de shock (palidez, pies y manos frías, tiempo de relleno capilar superior a 2 segundos) y monitorizar las constantes vitales (temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial, saturación de oxígeno). Sólo el 51% de los niños fue enviado al hospital tras la primera consulta, siendo la mediana de tiempo entre el inicio de los síntomas y el ingreso hospitalario de 19 horas. Un 72% presentó en las primeras 8 horas dolor de piernas, manos y pies fríos y color de piel anormal. En el lactante los signos más precoces de sepsis serían alteración de la coloración de la piel o la frialdad de extremidades.

¿Debe administrarse tratamiento antibiótico prehospitalario en la sospecha de sepsis meningocócica?

Aunque no existen claras evidencias científ icas que apoyen la antibioterapia prehospitalaria en la sospecha de enfermedad meningocócica, debido a la extraordinaria gravedad de la enfermedad y su rápida evolución y que el tratamiento no produce perjuicios y probablemente sea beneficioso, es razonable recomendar el inicio del tratamiento antibiótico prehospitalario vía parenteral ante cualquier niño con sospecha de enfermedad meningocócica. El antibiótico será penicilina o una cefalosporina de tercera generación. La vía de elección es la intravenosa debido a la rapidez de acción, pero en Atención Primaria y sobre todo en niños pequeños con signos de hipoperfusión tisular, la canalización de una vía venosa periférica puede ser complicada y retrasar el inicio del tratamiento y por ello en los pacientes que se va a realizar pronto el traslado al hospital es más práctico administrar el antibiótico por vía intramuscular aunque su absorción en pacientes con shock pueda estar disminuida. El antibiótico por vía oral sólo estará indicado en los casos en los que no se pueda administrar por vía parenteral. La administración precoz de antibiótico no debe retrasar el traslado al hospital y el inicio de otras medidas terapéuticas1.

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En cuanto a la meningitis la clínica dependerá de la edad del niño, del tiempo de evolución y de la interacción huésped-germen (respuesta inflamatoria). Cuanto más pequeño sea el niño menos específicos son los síntomas: irritabilidad o letargia, rechazo de tomas, la fiebre puede no ser elevada o estar ausente, hipotonía: convulsiones. Meningitis no siempre implica meníngeos positivos.

Infección del tracto urinario (ITU)

La ITU es la patología bacteriana encontrada con mayor frecuencia en el lactante con fiebre siendo el primer episodio de esta enfermedad mucho más frecuente a esta edad que en ninguna otra época de la vida. En general se acepta que todos los niños y niñas menores de un año con fiebre elevada sin foco, sobre todo si es de más de 48 horas de evolución, deben ser examinados para descartar ITU. La existencia de otro foco infeccioso (una infección respiratoria aguda (IRA) o una otitis) no garantiza la exclusión de una ITU. En España no se conoce con certeza la prevalencia de la ITU en lactantes, esta es variable dependiendo de la edad, el sexo, grado y duración de la fiebre. La prevalencia de ITU en menores de dos años es el 5% de forma que es la IBPS más frecuente en este grupo de edad.

Etiología.IE. Coli (90%), Proteus mirabilis (3%), Klebsiella pneumoniae, Enterococo (<3m: 2%).

Diagnóstico. El diagnóstico de sospecha es mediante el análisis de orina fresca y la confirmación mediante el cultivo. El problema más importante está en relación con la recogida de la orina (bolsa perineal, sondaje uretral, chorro medio, punción suprapúbica). Para un diagnóstico correcto es necesario un método de recogida fiable. Toda muestra positiva recogida por bolsa perineal (debe cambiarse cada 30 minutos) debe confirmarse mediante sondaje uretral o punción suprapúbica. Una alternativa aceptable será la recogida mediante chorro medio. La elección del método requiere considerar la edad del niño, el sexo, el desarrollo del control de esfínteres, la urgencia del diagnóstico, las condiciones técnicas de trabajo y la experiencia individual en la realización de los procedimientos invasivos. El lavado de genitales debe realizarse sin antisépticos ni jabones. El procesado de la muestra debe hacerse antes de 20 minutos si se mantiene a temperatura ambiente y antes de 4

horas si está refrigerada. Nunca se debe congelar. El no procesado rápido de la muestra aumenta el riesgo de contaminación.

En cuanto a la interpretación de los resultados obtenidos mediante tira reactiva o sistemático y sedimento, la leucocituria es un marcador de escasa sensibilidad y especificidad ya que puede observarse en otras situaciones patológicas: deshidratación, síndrome febril agudo, etc. La ausencia de leucocituria inicial no excluye la ITU ya que puede producirse una lisis celular por el retraso en el envío de la muestra, por ello se aconseja si la situación clínica del paciente lo permite repetir el análisis de orina. Los nitritos positivos es una manera indirecta de detectar bacteriuria. Para que los nitritos sean positivos es preciso que la orina tenga nitratos y esté el tiempo suficiente en la vejiga para que los gérmenes lo conviertan en nitritos. Así mismo hay gérmenes como los en te rococos , es t rep tococos , pseudomona, que no convierten los nitratos en nitritos.

Hablamos de ITU cierta en el lactante con fiebre ante la combinación de leucocituria y la presencia directa (gram y urinocultivo) o indirecta (nitritos positivos) de gérmenes en orina. En caso de que sólo exista leucocituria o bacteriuria la postura más sensata, si la situación del paciente lo permite es realizar una observación estrecha, con repetición del análisis urinario y completar el estudio analítico si fuera preciso (hemograma, PCR, PCT y hemocultivo).

Se consideran positivos cultivos de germen único en micción espontánea de más de 100.000 UFC/ml, en sondaje vesical de 10.000 a 50.000 UFC/ml y cualquier recuento en caso de punción suprapúbica.

Tratamiento. El objetivo final del tratamiento de una ITU es evitar la cicatriz renal postinfecciosa y minimizar por tanto el riesgo de hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica. Este riesgo es bajo pero aumenta en las cicatrices renales bilaterales. A corto plazo el tratamiento pretende erradicar el agente etiológico infeccioso y evitar la posible progresión a una sepsis de origen urinario.

Desde hace años la necesidad de tratamiento por vía intravenosa de los pacientes ha quedado reservado para pocos casos. La tendencia actual es el tratamiento de forma ambulatoria de las infecciones no complicadas en pacientes mayores de tres meses de edad. Se ha demostrado que en la mayor parte de los casos no existen diferencias en

55FORO PEDIÁTRICO


el riesgo de cicatriz renal entre el tratamiento por vía parenteral frente a la vía oral. Sin embargo estos pacientes necesitan unas indicaciones precisas en cuanto a su vigilancia domiciliaria y a su seguimiento posterior: valorar a las 24-48 horas y asegurarse de la correcta cumplimentación del tratamiento. La fiebre y las alteraciones de la tira reactiva (TR) desaparecen al tercer-cuarto día. Lo que sí se ha demostrado fundamental es el tratamiento precoz a la hora de minimizar el riesgo de complicaciones.

Criterios de hospitalización:

-Lactante < 2-3 meses ( hasta 20% de bacteriemia)

-Patología nefrourológica de base

-Afectación del estado general

-Signos de deshidratación

-Intolerancia oral

-Dudas sobre el adecuado seguimiento

Antibioterapia empírica:

Primera elección: cefalosporinas:

-Cefixima (8 mg/kg/día en 1-2 dosis)

-Cefuroxima (15-30 mg/kg/día en 2 dosis)

-Ceftibuteno (9 mg/kg/día en 2 dosis)

-Amoxicilina-Clavulánico (50-40 mg/kg/día en 3 dosis)

- A l é r g i c o s a p e n i c i l i n a ( r e a c c i ó n tipoI):Gentamicina (si pielonefritis)

-Cotrimoxazol, Fosfomicina (si infección leve)

¿Cuánto tiempo? Entre 7 y 14 días

No hay que olvidar una adecuada hidratación en el tratamiento de la ITU así como que las micciones sean frecuentes. Las cistitis son en ocasiones secundarias a malos hábitos higiénicos e incluso a hábitos miccionales incorrectos. En cuanto al tratamiento de la bacteriuria asintomática está en continua discusión. Está clara la necesidad ante procedimientos invasivos renoureterales o en pacientres con patología renoureteral importante (reflujo vesicoureteral mayor de grado III). Lo primero que hay que plantearse es si la orina ha sido recogida en condiciones adecuadas y si el motivo de la recogida es un síntoma de infección urinaria (IU) o no. En cualquier caso parece que hay indicación en menores de 5-6 años. El tratamiento se hará con los antimicrobianos que utilizamos en IU de vías bajas2.

Neumonía

La neumonía es excepcional en un lactante febril sin foco.

Etiología. Los virus son los agentes causales más frecuentes de neumonía en los lactantes. Dentro de las neumonías bacterianas el agente habitualmente implicado es el neumococo (15-35% en todos los grupos de edad) y es casi el único responsable en la actualidad de las complicaciones o muertes por neumonía en niños sanos en los países desarrollados. No existen pruebas complementarias que permitan diferenciar neumonías víricas de bacterianas. La detección del antígeno del neumococo en orina se correlaciona más con el estado de portador nasofaríngeo que con un proceso patológico activo y se mantiene positivo varias semanas después de pasada la neumonía neumocócica. Mayor tasa de falsos positivos ocurre en población con alta tasa de portadores faríngeos. Más rendimiento tiene su determinación en líquido pleural o en líquido cefalorraquídeo.

Diagnóstico. No se recomienda realizar una radiografía de tórax sistemáticamente en el lactante con fiebre sin foco. El punto más conflictivo radica en la indicación para hacer la radiografía. En los niños menores de 3 meses sólo está justificado solicitarla cuando existe fiebre y algún signo de afectación respiratoria (taquipnea, crepitantes, roncus, tiraje, sibilantes, tos, aleteo nasal). Los niños mayores de 3 meses y menores de 3 años tienen también mucha más probabilidad de tener una neumonía si tienen signos de afectación de vías bajas (distres, taquipnea, crepitantes). Existe una neumonía oculta en el 26% de los niños menores de 5 años con fiebre superior a 39ºC sin signos de afectación respiratoria y leucocitos superior a 20.000.

Criterios de derivación hospitalaria:

-Menores de un año (6 meses)

-Enfermedad subyacente

-Disnea-taquipnea (frecuencia respiratoria > de 70 respiraciones minuto en lactante y >de 50 en niños)

-hipoxia

-dificultad para cumplir el tratamiento

-falta de respuesta en 48-72 horas

-intolerancia oral

-problemática familiar

-alérgicos a penicilina menores de 3 años

¿Cuándo tratar con antibiótico? Está justificado tratar con antibiótico a todos los lactantes con

FORO PEDIÁTRICO56


neumonía y como la bacteria que con mayor frecuencia causa neumonía es el neumococo el tratamiento de elección es amoxicilina a dosis elevadas3.

Tratamiento empírico:¿Beta-lactámico o macrólido?

<3 años:

ß-lactámico: Amoxicilina (80-100 mg/Kg/día)

Amoxicilina-clavulánico 8:1 (60-80 mg/Kg/día)

Alternativa: Cefuroxima axetilo (30-40 mg/Kg /día)

>3 años: Macrólido: Eritromicina (40 mg/Kg/día, máximo 2g) 10 días

Claritromicina (15 mg/kg/día, máximo 1g) 10 días

Azitromicina (10 mg/Kg/día, máximo 500mg) 3-5 días

Azitromicina es mas activa frente a Mycoplasma pneumoniae. Claritromicina es mas activa frente a Chlamydia pneumoniae.

Tratamiento de neumonía en alérgicos a penicilina:

-enfermedad leve (no reacción anafiláctica): macrólido (valorar cefuroxima o cefpodoxima en menores de 3 años).

-enfermedad leve (reacción anafiláctica): macrólido

-enfermedad moderada o grave (no reacción anafiláctica): cefotaxima/ceftriaxona

-enfermedad moderada o grave (reacción anafiláctica): vancomicina

Otras infecciones: Faringoamigdalitis aguda (FAA)

Etiología. El 80% de las FAA son víricas y por tanto es un proceso benigno autolimitado. A pesar de todo ello se debe evitar el riesgo de banalizar la patología y se debe perseguir la mejor praxis posible. El estreptococo beta-hemolítico grupo A (EBHGA) es el causante del 15-30% de las FAA (en función de la época del año y situación epidemiológica).

¿Cómo nos orienta la edad? Es rara en niños menores de dos años ya que los niños pequeños no tienen el receptor para el EBHGA a nivel faríngeo. La mayor incidencia es en niños entre 5 y 15 años (rango 3-18). ¿Es urgente iniciar el tratamiento antibiótico? Se puede

retrasar el tratamiento 9-10 días desde el comienzo de los síntomas. ¿Por qué es necesario tratarla? Para prevenir las complicaciones supurativas (adenitis, absceso periamigdalino, otitis media aguda) y no supurativas (fiebre reumática y g l o m e r u l o n e f r i t i s ) , r o m p e r l a c a d e n a epidemiológica evitando el contagio (a las 48 horas de iniciar el tratamiento desaparece la contagiosidad).

Diagnóstico. El frotis faríngeo es el patrón de oro. El exudado debe tomarse de la parte posterior de la faringe. La saliva está colonizada en parte por bacterias que inhiben el crecimiento del EBHGA. Las Pruebas de diagnóstico rápido detectan antígeno o anticuerpo, son muy específicas (no existen falsos positivos), tienen una sensibilidad inaceptablemente baja y no detecta otros estreptococos (grupos C-G).

Tratamiento. ¿Cuál es el antibiótico de primera elección?. La penicilina V durante 10 días (cada 12 horas) es la de menor espectro y costo. No se ha descrito en el mundo ninguna cepa de EBHGA resistente a la penicilina:

-en niños menores de 12 años (<25 kg) 250 mg

-en niños mayores de 12 años (>25kg) 500 mg

Alternativa: amoxicilina oral 10 días (40 mg/kg/día en 3 tomas) o bien en una sola toma al día (50 mg/kg/día), máximo 750 mg/día).

En cuanto a los tratamientos cortos de 5 días aceptados por la FDA podemos utilizar azitromicina (12 mg/kg/día en una toma); cefpodoxima (10 mg/kg/día en dos tomas). Ante intolerancia o incumplimiento: Penicilina benzatina intramuscular.

¿Y en alérgicos?

Macrólidos de 16 átomos de carbono: Josamicina (50 mg/kg/día en 2-4 dosis), dietilmidecamicina (40 mg/kg/día en 2-4 dosis), eritromicina. (40 mg/kg/día en 2-4 dosis). La clindamicina (25-40 mg/kg/día en 3-4 dosis) sería una alternativa válida.

La resistencia a eritromicina es cruzada con azitromicina y claritromicina. Las pautas cortas consiguen mucha menor erradicación que los tratamientos de 10 días. No es necesario tratar a los pacientes convalecientes asintomáticos con cultivos faríngeos persistentemente positivos ya que se trata generalmente de portadores que no sufren infecciones estreptocócicas recidivantes.

57FORO PEDIÁTRICO


Otitis media aguda (OMA)

La OMA es una de las enfermedades infecciosas más frecuentes en el niño. Se estima que dos de cada tres niños han presentado algún episodio antes del primer año de vida y más del 90% de ellos han tenido una otitis antes de los 5 años.

Etiología. Neumococo (30-35%), H. influenzae (27%), S. pyogenes (4%), Moraxella catarrhalis (1%), otros gérmenes (9%), cultivo negativo (24%). El porcentaje de curación espontánea (erradicación) es del 50% para el H. influenzae y solamente del 15% para el neumococo. Los virus parecen influir de forma clara en los fracasos terapéuticos y/o en las curaciones espontáneas aunque su papel como agentes causales en la OMA no está bien establecido. Se acepta universalmente que la infección vírica de las vías respiratorias supone un factor favorecedor de la OMA, pero no todos los autores reconocen a estos agentes como causa exclusiva, más aún cuando no se ha podido demostrar su replicación en la cavidad del oído medio.

Diagnóstico. El diagnóstico no siempre es fácil: síntomas inespecíficos, otoscopia en condiciones poco óptimas, interpretación subjetiva de los hallazgos, etc. El síntoma cardinal es la otalgia, o su equivalente en el lactante (irritabilidad, desvelo, despertar brusco, llanto inconsolable o la irritabilidad diurna injustificada y prolongada). El enrojecimiento como signo aislado no debe considerarse por el elevado porcentaje de falsos positivos. El abombamiento timpánico es el signo más específico con un valor predictivo positivo de 95%.

La opacificación timpánica diferencia la otitis media exudativa (OME) o serosa de la OMA, siendo necesario en estos casos realizar neumatoscopia. El niño se toca con frecuencia la oreja pero no suele aparecer otalgia intensa, sólo sensación de taponamiento o hipoacusia, no suele existir hiperemia importante, ni tiene fiebre alta habitualmente.

Tratamiento. Hoy día prácticamente ningún autor recomienda tratar de manera universal a todos los niños con OMA. La curación espontánea de la enfermedad es inferior en niños menores de dos años y no es igual en los distintos patógenos causales: es alrededor del 80% para M. catarrhalis, del 50% para H. influenzae y del 16% en S. pneumoniae. El objetivo principal del

tratamiento antibiótico debe ser la erradicación de la bacteria en el oído medio. En cuanto a la duración óptima al comparar la pauta de 5 días frente a la de 7-10 días, la pauta larga resulta discretamente más eficaz al final del tratamiento pero a los 20-30 días ambos eran similares. La duración del tratamiento debe contemplar la edad del niño, la historia previa de OMA recurrente y la existencia o no de fracaso terapéutico previo. Se aconseja tratamiento de 10 días en niños de corta edad, en OMA grave o recurrente.

En los últimos años el incremento de las resistencias bacterianas se ha convertido en un problema, especialmente en el caso del neumococo (66% de resistencia a penicilina y 36% de resistencia a eritromicina). El 22% de los H. Influenzae son productores de beta-lactamasas. En los países con una elevada implantación de la vacuna heptavalente contra el neumococo (VCN-7) se ha producido una modificación de la colonización bacteriana de la vía respiratoria de manera que nuevas cepas no vacunales han reemplazado a las anteriores con la particularidad que son más sensibles a los antibióticos.

La analgesia es prioritaria y en la mayoría de los casos es suficiente el ibuprofeno o el paracetamol. En las primeras 24 horas la mejoría es por el analgésico no por el antibiótico. Antibiótico siempre en menores de dos años, caso de gravedad (otalgia intensa y mas de 39ºC de temperatura), antecedente de OMA de repetición, antecedente familiar de sordera por OMA y si tiene hermanos menores que acudan a guardería. Se puede asumir el riesgo de no usar antibióticos en niños mayores de 2 años que no presentan factores de riesgo.

Antibióticos: Beta-lactámicos:

<2 años: amoxicilina, 80-90 mg/kg/día 10 días

>2 años sin factores de riesgo amoxicilina, 80-90 mg/kg/día 1 semana (3-5-7 días?)

Si al cabo de 48-72 horas no ha mejorado la sintomatología:

-si estaba sin tratamiento pautar tratamiento con amoxicilina

-si recibe amoxicilina cambiar a amoxicilina-clavulánico 80 mg/kg/día

El siguiente escalón terapéutico son las cefalosporinas orales y por último considerar la ceftriaxona intramuscular: 50 mg/kg/día durante 3 días.

En alérgicos a beta-lactámicos: azitromicina es el

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más activo frente a H. influenzae; claritromicina es el más activo frente a neumococo. Si la reacción alérgica no es tipo I considerar cefpodoxima o cefuroxima axetilo.

La administración de amoxicilina a dosis elevadas (80-100 mg/kg/día) consigue concentraciones en oído medio que permiten erradicar los neumococos sensibles, intermedios e incluso resistentes a la penicilina. La amoxicilina-clavulánico (8:1) al ser activo frente a neumococo, H. influenzae y M. catarrhalis debe ser el tratamiento de primera elección en los lactantes menores de 6 meses y en niños con antecedentes familiares de secuelas por OMA4.

Estrategia de actuación ante un lactante con fiebre

<3 meses: derivar siempre. La baja sensibilidad de las escalas de observación para identificar las infecciones bacterianas hace obligatorio el uso de pruebas complementarias. El lactante mayor de un mes con criterios clínicos y analíticos de bajo riesgo puede ser controlado de forma ambulatoria si la familia es adecuada y está garantizada la revisión por un pediatra en 24 horas.

Niños de >3meses hasta 3 años

La alteración del estado general tiene mayor sensibilidad y especificidad para detectar infecciones bacterianas. La pauta de actuación estará en función de la fiebre ya que cuanto más elevada sea, mayor es el riesgo de IBPS. La mayoría de publicaciones ponen el punto de corte

oen 39 C, por debajo de este nivel el riesgo de bacteriemia es menor de 1,5%.

-si tienen buen estado general y temperatura < de 39ºC no precisa pruebas complementarias ni tratamiento antibiótico: sólo antitérmicos. Poco riesgo de BO o IBPS. Control si empeora el estado general y revisar si la fiebre dura mas de 2-3 días.

-si tienen buen estado general y temperatura >de o

39 C: análisis de orina

-niños con mal estado general o buen estado general y más de 40º: hemograma, hemocultivo, reactantes de fase aguda, RX tórax?.

Aquellos niños con buen estado general, o

vacunados de VCN-7 y más de 40 C: enviar al domicilio con antitérmicos (sólo realizar sedimento urinario + hemograma)

BIBLIOGRAFÍA

1.López-Herce Cid J. Should antibiotics be given before admission when meningococcal disease is suspected ? Evid Pediatr. 2006; 2: 65

2.Ochoa Sangrador C, Málaga Guerrero S. Panel de Expertos de la Conferencia

de Consenso y Grupo Investigador de la Conferencia de Consenso. Recomendaciones de la Conferencia de Consenso “Manejo Diagnóstico y Terapéutico de las Infecciones del Tracto Urinario en la Infancia”. An Pediatr (Barc). 2007;67(5):517-25.

3.Community Acquired Pneumonia in children 60 days through 17 years of age. 2006. Evidence-Based Care Guideline. Cincinnati Children's.

4.Del Castillo F, Delgado Rubio A, Rodrigo G. de Liria C, Cervera J, Villafruela MA y Picazo JJ. Consenso Nacional sobre otitis media aguda. An Pediatr (Barc.). 2007;66(6):603-10.

Niños mayores de 36 meses

La historia clínica y la exploración proporcionan síntomas y signos más específicos que deben constituir la guía para su diagnóstico y tratamiento, además el riesgo de bacteriemia oculta es muy baja. Las pruebas complementarias se reservan a los pacientes que tienen alteración del estado general, signos meníngeos, puño percusión renal positiva o fiebre sin foco más de 5-7 días.

Independientemente de la causa que origina la situación clínica del paciente, es preciso priorizar las atenciones que debe recibir un niño que impresiona de gravedad (alteración del sensorio, taquicardia y mala perfusión periférica) y la actuación en estos casos debe seguir el esquema habitual de la Reanimación Cardiopulmonar Básica/Avanzada (regla del ABC).

¿Cómo trasladar al hospital? En ambulancia, manteniendo la oxigenación, con adecuada temperatura, con monitorización, asegurando la estabilidad hemodinámica (vía intravenosa y perfusión de líquidos).

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